รวมไฟล์คัดกรองนักเรียนยากจน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองขอ้ มูล

ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนุนนกั เรียนยากจนฉบบั น้ี เปน็ ข้อมูลของขา้ พเจา้ จริง
9. ข้อมลู สว่ นบคุ คล

ขา้ พเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อขอ้ มูลสว่ นบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพือ่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ีไดป้ ระกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญงิ สวุ ภัทร ฉมิ ออ่ น ลงช่ือ................................................................ผปู้ กครอง
ลงช่อื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ป...ัท..ม...า...บ...ร..ร..ด..ษิ...ฐ........................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ส..วุ ..ภ...ัท..ร....ฉ..ิม..อ...่อ..น......................)

นกั เรียนทมี่ ีอายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนี้ด้วย หากไม่ถงึ ใหผ้ ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรบั รองข้อมลู โดยเจา้ หน้าท่ขี องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3801600507571
ข้าพเจา้ นายสายันต์ แก้วมณี
ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บา้ น

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนักเรียนจรงิ
ไม่ขอรับรอง เนือ่ งจาก -

ข้าพเจ้า นางสทุ ธริ า สมเนยี ม ลงช่อื ................................................................เจา้ หนา้ ที่ของรฐั
ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ย..ส...า..ย..ัน...ต..์ .แ...ก..ว้ ..ม...ณ...ี ...........................)

ผู้อำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลิก

ลงช่อื ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)

ครผู ้เู ย่ยี มบา้ น/สำรวจขอ้ มลู
ไดม้ กี ารแจ้งวตั ถุประสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อดุ หนุนนกั เรยี นยากจนแก่ผใู้ หข้ ้อมูลเรียบร้อยแล้ว

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ย..ก...นั ..ต...ภ..ณ.....แ..ก...้ว..น..พ...ร..ัต...น..์...................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผู้บันทกึ ข้อมูล นายอาทร แก้วยวน บนั ทกึ ขอ้ มลู วนั ท่ี 30 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จัดต้ังขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตั้งอยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรียนยากจน

โรงเรียน วดั ควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3
สุขชว่ ย ช้ัน ประถมศึกษาปีที่ 6 / 1
1. ขอ้ มลู นักเรยี น ชือ่ นักเรียน เด็กหญิง หยาดทพิ ย์ นามสกลุ

เลขประจำตัวประชาชน 1 1 0 4 1 0 0 0 5 3 9 0 5

สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อยู่ดว้ ยกนั พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสยี ชีวติ /สาบสญู แมเ่ สียชีวิต/สาบสูญ เสยี ชีวติ ท้งั ค/ู่ สาบสญู พอ่ /แมท่ อดทงิ้
นกั เรียนอาศัยอยกู่ บั พอ่ /แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบัน

ชอื่ ผปู้ กครองนักเรียน นาง นงลักษณ์ นามสกลุ สขุ ชว่ ย ความสัมพันธก์ บั นกั เรยี น ยา่
การศกึ ษาสูงสุด ประถมศึกษา อาชพี เกษตรกร (ทำไร/่ ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนที่ตดิ ตอ่ ได้ 0948804839

เลขประจำตวั ประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 5 1 0 3 2 6 ไม่มีบัตรประจำตวั ประชาชน

ได้สวัสดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน)

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตัวนกั เรียน) รวม 3 คน (หากอาศยั อย่ใู นครวั เรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ที่ 4)

(สมาชิกในครัวเรือนหมายถงึ สมาชกิ ทมี่ ีค่าใช้จ่ายร่วมกัน)

คน ชื่อ-นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉล่ยี ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม
บัตรท่ีทางราชการ กับนักเรยี น สงู สดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่
า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชพี สว่ นตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ,เบ อื่นๆ(เงนิ
สติปญั ญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ี้ยผู้สูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 0.00 (หลังหกั ครอบครวั 3,000.00
เครื่อง 0.00 คา่ ใชจ้ า่ ย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เช่า
หมาย /) อุดหนนุ และอืน่ ๆ) 0.00
อๆ่ื จาก,
- รฐั บาล) 0.00 3,000.00
1,000.00
1 เด็กหญงิ หยาดทิพย์ 1104100053905 นกั เรยี น ตำ่ กวา่ ประถ 11 - 0.00 0.00 0.00
สุขชว่ ย มศกึ ษา
-
2 นางนงลกั ษณ์ สขุ ชว่ ย 3801600510326 ยา่ ประถมศกึ ษ 59 3,000.00 0.00 0.00 0.00
า

3 นายนโิ รจ สขุ ชว่ ย 3900700378878 ตา ปริญญาตรี 59 0.00 0.00 0.00 0.00
หรอื สงู กวา่

4

5

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครวั เรอื นเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากขอ้ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เครื่องหมาย หนา้ ขอ้ ทต่ี รงกบั ความเป็นจรงิ เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรือนมีภาระพ่ึงพิง ดงั น้ี
มคี นพกิ าร/เจ็บป่วยเรือ้ รัง มีผู้สูงอายเุ กินกวา่ 60 ปี
3.2 การอย่อู าศัย
3.3 ลกั ษณะท่อี ยอู่ าศัย (บันทึกสิ่งท่เี ห็น) เปน็ พอ่ /แมเ่ ลีย้ งเดีย่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไมใ่ ช่ นกั เรยี น/นักศึกษา)

วสั ดุทใ่ี ช้ทำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ นุ บ้าน) ครัวเรือนไม่มีภาวะพง่ึ พงิ
วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน
วัสดุท่ใี ชท้ ำหลงั คา อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยูบ่ า้ นเชา่ จ่ายคา่ เช่าเดือนละ - บาท

อยู่กบั ผูอ้ ่ืน/อยฟู่ รี หอพกั

กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
อน่ื ๆ
ไวนลิ /กระเบอ้ื งยาง/เส่อื นำ้ มัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน
ดนิ ไวนิล และอื่นๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อฐิ บลอ็ ค สงั กะสี

ไม้อัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนต์บอร์ด ไม่ไผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้

โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหล็ก/อลมู ิเนียม) กระเบ้ือง/เซรามคิ ไม้กระดาน

ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อ่นื ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2

มหี อ้ งสว้ มอยทู่ อ่ี ยอู่ าศยั /บริเวณ มี ไม่มี

3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี นิ น้อยกวา่ 1 ไร่ มีท่ีดนิ 1 ถึง 5 ไร่ มีทีด่ ินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดม่ื
3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำด่มื บรรจุขวด/ตูห้ ยอดนำ้ น้ำประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใชง้ านได้)
ไมม่ ีไฟฟ้า/ไมม่ ีเครอ่ื งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนดิ อน่ื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ที่ใช้งานได้)
มีไฟฟ้า [ เครอ่ื งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมเิ ตอร์ ]

รถยนตน์ งั่ สว่ นบคุ คล [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถปิกอพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพ้ืนบ้าน (ขนาดเล็ก) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรอื น

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผา้ ตู้เย็น ไมม่ ีของใช้ดังกล่าว

4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยใู่ นครวั เรอื นสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพักนอน อนื่ ๆ
ประเภทสถาบนั มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบยี น)
จงั หวดั -
ชือ่ สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ -

ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบันตงั้ แต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทติ ย/์ ชว่ งปิดภาคเรยี น
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลอื แกน่ ักเรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

ใหเ้ งนิ สด ใหส้ งิ่ ของ ใหท้ ีพ่ ักอาศยั ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลดา้ นการศึกษา ดแู ลด้านสุขภาพ

สถาบนั มรี ายจ่ายเฉลีย่ ในการดูแลนกั เรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี

สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ นั จำนวน - คน

สถาบันรับการสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงินและสิง่ ของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี

สถาบันมที ด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะทีใ่ ช้งานได้ - คนั

สถาบันมีความประสงค์รบั เงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเง่ือนไขการรบั ทนุ สำหรับนักเรยี น รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ ้องการ
5. การเดินทางจากท่พี ักอาศัยไปโรงเรียน

ระยะทาง 3 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 15 นาที ค่าใชจ้ า่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน

วธิ ีเดนิ ทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตวั

เรอื ส่วนตัว จกั รยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นักเรียนในปัจจุบัน บา้ นเลขที่ 76 หมทู่ ่ี 5 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หวั ไทร จังหวดั นครศรธี รรมราช รหสั ไปรษณยี ์ 80170

7. ภาพถ่ายที่พกั อาศยั ของนกั เรียนในปจั จบุ ัน

ภาพท่พี กั อาศยั ของนกั เรียนได้มากจาก คณุ ครลู งเยย่ี มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยที่พกั อาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนักเรียนค่กู ับปา้ ยโรงเรยี น

ท่พี กั อาศยั อยู่ตา่ งจงั หวัด ทีพ่ กั อาศยั อยูต่ ่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถา่ ยภาพทพ่ี กั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ หลงั คาและฝาผนังของทพี่ ักอาศัยทัง้ หลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน
(กรณุ าถ่ายให้เหน็ พนื้ และบริเวณภายในของทพ่ี ักอาศัย)

หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบ้านอย่ตู า่ งอำเภอ/ต่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ให้ถา่ ยภาพนกั เรยี นคู่กบั ป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองขอ้ มลู

ข้าพเจ้าขอให้การรบั รองวา่ ข้อมลู ในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อุดหนุนนกั เรียนยากจนฉบับนี้ เป็นขอ้ มลู ของข้าพเจา้ จริง
9. ขอ้ มูลสว่ นบคุ คล

ข้าพเจ้ารับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ข้อมูลสว่ นบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ท่ไี ดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญิง หยาดทิพย์ สุขชว่ ย ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชื่อ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..น..ง..ล...ัก..ษ...ณ...์.ส...ขุ ..ช..ว่..ย............................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....ห..ย..า..ด...ท..ิพ...ย...์ .ส..ขุ...ช..ว่..ย.................)

นักเรียนท่มี อี ายเุ กิน 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนีด้ ้วย หากไม่ถึงใหผ้ ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจ้าหน้าที่ของรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3900700680876
ขา้ พเจา้ นายสายนั ต์ แกว้ มณี
ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บา้ น

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนกั เรยี นจริง
ไม่ขอรบั รอง เน่ืองจาก -

ขา้ พเจ้า นางสุทธิรา สมเนยี ม ลงชือ่ ................................................................เจ้าหนา้ ทข่ี องรัฐ
ขอรับรองวา่ ข้อมูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มูลของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..ส...า..ย..นั ...ต..์ .แ...ก..ว้ ..ม...ณ...ี ...........................)

ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน วัดควนชะลิก

ลงชื่อ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)

ครผู เู้ ยีย่ มบ้าน/สำรวจขอ้ มูล
ได้มีการแจง้ วัตถุประสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรับ
เงนิ อุดหนุนนักเรยี นยากจนแกผ่ ใู้ หข้ อ้ มูลเรียบร้อยแลว้

ลงชอื่ ................................................................
(....น...า..ย..ก...ัน..ต...ภ..ณ.....แ..ก...ว้ ..น..พ...ร..ตั...น..์...................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผบู้ ันทกึ ข้อมลู นายอาทร แก้วยวน บนั ทึกขอ้ มลู วันที่ 30 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จดั ตง้ั ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยูเ่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ช้นั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]