เล่มคู่มือ วิชาปฏิบัติ 3-2563 29 มีนาคม 64

48

พยาบาล

ปริญญาโท การพยาบาลแมแ่ ละเด็ก 1 คน

การพยาบาลเดก็ 1 คน

เฉพาะทางการพยาบาลเดก็ และทารกวกิ ฤติ 5 คน

เฉพาะทางการพยาบาลระบบทางเดนิ หายใจเด็ก 1 คน

เฉพาะทางการพยาบาล สาขาโรคเรือ้ รัง 1 คน

เฉพาะทางการพยาบาล สาขาจิตเวชเดก็ และวัยรุน่ 1 คน

เฉพาะทางการพยาบาลเวชปฏบิ ตั วิ ิกฤติ ทารกแรกเกดิ 6 คน

กลุม่ ผูป้ ่วยสาคญั

1. Preterm

2. Pneumonia

3. DHF

4. Sepsis

5. CHD

6. ALL

7. DM

8. FC

9. Epilepsy

หน่วยงานในกลมุ่ งานกมุ ารเวชกรรม

OPD

หัวหนา้ OPD รตท.หญงิ วนั ดี วิสุทธสิ์ ิริ

หัวหน้า OPDเด็ก นางสนุ นั ท์ บญุ นธิ ิ

หัวหนา้ well child clinic นางอ่อนอนงค์ ค้าชูชาติ

มีผู้มารับบริการ เฉลี่ย 120-180 คน/วัน มีการให้บริการคลินิคท่ัวไปและคลีนิคเฉพาะโรค

(โรคหัวใจ , โรคระบบประสาท , โรคระบบทางเดินหายใจ , โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง, Thallassemia , high

risk clinic , โรคไต , Allergy , โรคทางตอ่ มไร้ท่อ , well child clinic)

TOP 5 OPD

1. Common cold

2. Acute Upper respiratory tract infection

3. Fever unspecified

4. Diarrhea and Gastroenteritis

5. Acute Pharyngitis

NICU

50

หวั หนา้ หอ นางสาวชูศรี ต้วิ สกุล พยาบาลวิชาชพี ชานาญการพิเศษ
จานวนเตยี ง 8 เตียง (ขยายเป็น 16 เตยี ง ปี 2564)
รับทารกแรกเกิดด้านอายุรกรรม ตัง้ แต่แรกเกิดถึง 1 เดือน และทารกด้านศัลยกรรมอายุ แรกเกดิ ถึง 2 เดอื น
เกณทก์ าร admit NICU

 ทารกท่ียัง admit ในโรงพยาบาลต้ังแต่แรกเกิด

1. ทารกแรกเกิดทนี่ า้ หนักแรกเกิดน้อยกวา่ 1800 กรัม หรอื อายุครรภ์น้อยกวา่ 34 สัปดาห์ by BS
2. ทารกท่ี unstable หรือตอ้ งการ intensive care
3. ทารกทม่ี ีอาการทางระบบทางเดินหายใจ และตอ้ งการใช้ออกซิเจน เช่น RR > 70/min, grunting, apnea,
central cyanosis เปน็ ตน้
4. Congenital abnormalities ทีไ่ มส่ ามารถมีชวี ติ อยไู่ ดห้ ลังสงั เกตอาการทห่ี ้องคลอด 2 ชว่ั โมง
5. Hemolytic disease ที่ตอ้ งไดร้ บั การทา exchange transfusion
6. Neonatal seizure

 ทารกท่ีกลบั บา้ นแล้ว: ที่นา้ หนกั ขณะนนั้ น้อยกว่า 2000 กรมั และต้องการ intensive care

Sick Newborn
หวั หนา้ หอ นางสาวสุมาลี จรงุ เกียรตขิ จร พยาบาลวชิ าชพี ชานาญการ
จานวนเตียง 16 เตยี ง (แผนขยายเป็น 30 เตียง ปี 2564)
รับทารกที่ต้องสงั เกตอาการ ไม่จากัดจานวน
TOP 5 ในทารกแรกเกดิ

1. Preterm
2. Respiratory Distress
3. RDS
4. Hyperbillirubinemia
5. Birth asphyxia

หอผู้ป่วยกมุ ารเวชกรรม1
หัวหนา้ หอ นางมาลี ทองมี พยาบาลวชิ าชีพชานาญการ
จานวนเตยี งรบั ผ้ปู วุ ย
เตยี งสามญั 30 เตยี ง
ห้องพเิ ศษ 12 เตียง (ปิดใหบ้ ริการชว่ั คราว)
รบั ผู้ปวุ ยอายุรกรรมเด็กอายุถึง15 ปี ด้านระบบทางเดินหายใจติดเชอื้

- Acute pharyngitis
- Acute tonsillitis
- Acute sinusitis

51

- Acute bronchitis
- Acute bronchiolitis
- Viral croup
- Pneumonia
- RSV
- Influenza
- และผูป้ ุวยทต่ี ้องแยกโรคเชน่ Measles, Ckicken pox, Hand foot mouth Syndrome

หอผปู้ ่วยกมุ ารเวชกรรม 2
หวั หนา้ หอ นางอรอนงค์ สาระทา พยาบาลวิชาชพี ชานาญการ
จานวนเตยี งรับผปู้ วุ ย เตยี งสามัญ 30 เตยี ง
รับผ้ปู ุวยอายุรกรรมเด็กอายุ น้อยกวา่ 15 ปี ท่ไี ม่มีอาการติดเชอ้ื ทางเดินหายใจ และศลั ยกรรมเด็กอายตุ ้ังแต่ 2
เดือน ถึง 12 ปี

- Dengue infection
- Acute asthmatic attack
- Epilepsy
- Meningitis
- Anemia
- Thrombocytopenia
- UTI
- Acute gastroenteritis
- Food poisoning
- Neonatal jaundice
- Skin infection
- ผ้ปู ุวยทีต่ อ้ งให้เคมีบาบัด
TOP 5 IPD
1. Respiratory infection (Pneumonia , Bronchitis , Asthma)
2. Diarrhea and Gastroenteritis
3. DF/DHF
4. Febrile Convulsion
5. Hyperbilirubinemia

PICU

52

หวั หน้าหอ นางพชิ ญามณฑน์ มขุ แมน้ เหมือน พยาบาลวชิ าชพี ชานาญการ
จานวนเตียงรบั ผู้ปวุ ย 8 เตยี ง
รบั ผปู้ ุวยอายุรกรรมเด็กถึง 15 ปี และศัลยกรรมเดก็ อายุ 2 เดอื นถงึ 1 ปี ท่ีมภี าวะวิกฤติ
เกณฑ์การรบั ผ้ปู ว่ ยเข้า PICU
1. ผ้ปู วุ ยทารกแรกเกิดน้าหนักมากกวา่ หรือเท่ากับ 2000 กรมั * จนถึงอายุ 15 ปี
2. ผู้ปวุ ยมีภาวะวิกฤตดังตอ่ ไปน้ี

2.1 มีภาวะทางเดินหายใจล้มเหลวจนตอ้ งใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ (invasive and non-invasive ventilator)
2.2 มีภาวะหยดุ หายใจ (apnea)
2.3 มีภาวะพรอ่ งออกซิเจนในเลือดถึงแม้วา่ จะได้ออกซิเจนขนาดสูงแลว้
2.4 มสี ญั ญาณชพี ไม่คงที่ (unstable vital signs)
2.5 ผู้ปุวยท่ีตอ้ งการวดั สญั ญาณชีพทุก 1 ชม.
2.6 มภี าวะ status epilepticus
2.7 มภี าวะทีค่ วามรูส้ กึ ตัวลดลง (decreasing level of consciousness)
2.8 ต้องใชย้ ากระตนุ้ หัวใจ
TOP 5 ใน PICU
1.Pneumonia
2. Sepsis
3. Asthma
4. Febrile convulsion
5. Dengue hemorrhagic fever

เรือ่ งทีต่ อ้ งเตรียมความพรอ้ ม
1.การพยาบาลโรคตา่ งๆในเด็ก
2.การดแู ลผู้ปุวยท่ี On Respirator และ On Non invasive Ventilation (High flow O2, CPAP, BiPAP)
3.การดูแลผปู้ วุ ยท่ีใหย้ าเคมีบาบัด
4.การพยาบาลผปู้ วุ ยในการทาหตั ถการต่างๆ เชน่ เจาะหลัง, เจาะปอด, On C line เปน็ ต้น

53

แบบฟอรม์ ท่ีใชใ้ นการฝึกภาคปฏิบตั ิรายวิชาปฏิบัติการพยาบาลเดก็ และวยั ร่นุ

บ.01

คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ราชภฎั สุราษฎร์ธานี
รายงานการวางแผนการพยาบาล (Nursing Care Plan)
รายวิชา NURNS24 ปฏบิ ัติการพยาบาลเด็กและวัยรนุ่ ภาคเรยี นที่ 3 ปกี ารศึกษา 2563

ชอื่ – สกุล นกั ศกึ ษา ……………………………………………………………..…..……… รหสั นักศกึ ษา ………………………….….
อาจารยน์ ิเทศ ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

การประเมนิ สภาพผปู้ ว่ ย
หอผปู้ วุ ย..…………………………….…………………………….เตียง…………………………………………………………………………
แหลง่ ขอ้ มลู (ผู้ปุวย, ญาติ ระบุ ............... , แฟมู ประวตั หิ รอื อ่นื ๆ ......……...………………………………………….)
1. ขอ้ มูลส่วนบคุ คล

1.1 ผู้ปว่ ยเดก็
ผู้ปวุ ยเดก็ วัย...................... เพศ ……… อายุ ……….… เชอ้ื ชาติ ………… สญั ชาติ …………. ศาสนา ………………
ระดบั การศกึ ษา ………..........…………………………………………

ทารก วันเดอื นปเี กดิ .................................GA….... สปั ดาห์ Preterm Correct Age …….…… สัปดาห์

ที่อยู่ปจั จุบัน……………………….…………………………………..วนั ท่ีรับไวใ้ นโรงพยาบาล ….…………………………………….
วันที่รับผปู้ วุ ยไว้ในความดูแล…………………...…….……………………....

1.2 บิดามารดา/ ผดู้ ูแล
มารดา/ ผู้ดแู ลเกยี่ วข้องเป็น................... อายุ …...........ปี เชอื้ ชาติ ……....…… สญั ชาติ ……..................……….
ศาสนา …………..… ระดบั การศึกษา ………...... สถานภาพ ……......… อาชพี …............…...........…....……………
บิดา อายุ …......... ปี เชอื้ ชาติ ………….. สญั ชาติ ……………. ศาสนา …………..… ระดับการศึกษา ……….........
อาชพี ………....…………… รายไดค้ รอบครวั …………………………..………. บาท/เดอื น

การวินิจฉยั โรคแรกรับ (First Diagnosis) (เขียนตวั เตม็ พร้อมความหมาย)
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
การวนิ ิจฉยั โรคในปจั จบุ นั (เขยี นตัวเต็มพร้อมความหมาย)
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………..........................

วนั ท่ี และการผา่ ตดั ในครัง้ น้ี (เขยี นตัวเต็มพรอ้ มความหมาย)
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................

2. ข้อมูลพน้ื ฐานเกย่ี วกบั สุขภาพของผ้รู บั บรกิ าร
อาการสาคญั ทีม่ าโรงพยาบาล (อาการสาคัญ 2 ถึง 3 อาการ + ระยะเวลาทีน่ ามาโรงพยาบาล)

……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
ประวตั ิการเจ็บป่วยในปัจจุบัน (ประวัติการเจ็บปุวยอยา่ งละเอยี ดท่เี กี่ยวข้องกับการเจบ็ ปุวยในครง้ั น้ี)
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
สรปุ สภาวะผ้ปู ่วยในปัจจุบัน (สรุปอาการและอาการแสดง ตัง้ แต่แรกรับไว้ในโรงพยาบาลถึงวันทีร่ บั ไว้ในการ
ดแู ล)
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................

ประวัติการตั้งครรภแ์ ละการคลอด (เฉพาะทารก ประวตั กิ ารตง้ั ครรภ์ การฝากครรภ์ การดแู ลสขุ ภาพ การไดร้ บั
ภมู คิ ุ้มกนั พฤติกรรมเส่ยี ง การเจ็บปวุ ยและภาวะแทรกซ้อนขณะต้ังครรภ์ การคลอดทารก และสขุ ภาพเด็กหลัง
คลอด )

……………………………………………………………………………………………………………….............................................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
ประวตั ิการเจ็บป่วยในอดตี (การเจบ็ ปวุ ย/ อบุ ตั ิเหตุ/ การผ่าตดั ท่ีไมเ่ กีย่ วขอ้ งกบั การเจ็บปุวยในครง้ั น้ี
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
ประวตั ิการแพ้ยา / โรคประจาตัว
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
แผนผงั ครอบครัว (อย่างน้อย 3 generation, ระบอุ ายุ, การเจ็บปวุ ย/เสยี ชีวติ , อ่นื ๆ ตามวิธกี ารเขยี น)
 = เพศหญิง  = เพศชาย  = เสยี ชวี ติ   = ตวั ผู้ปวุ ย A/W = สุขภาพแข็งแรง

ทอ่ี ยู่อาศัยและสภาพแวดล้อม/ พฤตกิ รรมเส่ียงของบุคคลในครอบครัว (เฉพาะโรคเช่น ไขเ้ ลอื ดออก โรค
ระบบทางเดนิ หายใจ)

……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................

3. ข้อมลู แบบแผนสุขภาพของกอร์ดอน (จากการสังเกต ซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย และผลการตรวจทาง
ห้องปฎิบตั ิการ/ การตรวจพเิ ศษ)
แบบแผนท่ี 1 การรบั รูแ้ ละการดแู ลสุขภาพ
การซักประวัติ (ทารกและเด็กเล็กใชข้ ้อมลู ของบดิ ามารดาร่วมด้วย)

1.1 สขุ ภาพโดยทั่วไปก่อนและขณะเจ็บปวุ ยตามการรับรู้ของผูร้ ับบรกิ าร/ ผูป้ กครอง
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................

1.2 ประวัติการตรวจร่างกาย ...................................................................................................................
1.3 ประวัติการไดร้ ับภมู ิค้มุ กนั .................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
1.6 ประวัตกิ ารแพส้ ารต่าง ๆ อาการ การแก้ไข ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
ข้อมูลท่เี ป็นปัญหา ……………………………………………………………………………..……...................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................

แบบแผนท่ี 2 โภชนาการและการเผาผลาญสารอาหาร
การซักประวัติ

2.1 ชนิด ปรมิ าณอาหาร/นม ทรี่ บั ประทานขณะปวุ ย………………………………………………………………………….
………………..……………………………………………………………………………..………....................................................
2.2 ปริมาณนา้ ดืม่ ท่ีรบั ประทานขณะปุวย......................................................................................................
.................................................................................................................................... .....................................

2.3 ปญั หาเกย่ี วกบั การรบั ประทานอาหาร เชน่ อาการท้องอดื ทอ้ งเฟูอ เบอ่ื อาหาร คลืน่ ไส้ สารอก อาเจยี น
และปญั หาในการเค้ยี ว การดูด การกลนื และการแกไ้ ข ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..…………………………....................................................
2.4 การเปลยี่ นแปลงในน้าหนักในช่วงท่ีผา่ นมา ………………………………………………………………………………….

2.5 (ความรู้สาหรับเดก็ ท่มี ีปัญหาระบบเผาผลาญอาหารและโภชนาการเชน่ โรคเบาหวาน โรคอว้ น ) ความรู้
เกยี่ วกบั อาหารและโภชนาการท่เี ก่ียวข้องกบั การเจ็บปวุ ยในครั้งนี้/ เมอ่ื กลบั บา้ น.................................................

.................................................................................................................................................................... .....
........................................................................................................................ ................................................

การสังเกต/ การตรวจร่างกาย
2.1 พฤติกรรมการดูดกลนื / การรบั ประทานอาหาร ……………………………………………………………………………..
............................................................................................................................. ............................................
2.2 นา้ หนกั ........................ kg., ส่วนสงู /ความยาว......................... m./ cm.
2.3 เส้นรอบศรี ษะ ………… cm. , เส้นรอบอก ……..... cm., เส้นรอบท้อง ….…… cm. (ผู้รบั บริการวัยทารก)
2.4 การประเมินการเจริญเติบโตและภาวะโภชนาการ
การประเมินโดยใช้สตู รคานวณนา้ หนัก...............................................................................................
............................................................................................................................. ............................................
............................................................................................................................. ............................................
การประเมินโดย BMI หรือ Growth Chart พรอ้ มแนบตาราง Growth Chart) ..........................
……………………………….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
2.5 ปรมิ าณพลังงานท่ีเด็กควรได้รับในแต่ละวัน (คานวณ) …………………………………………………………….........
.........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............................................
ขอ้ มูลมารดา (ผู้รับบริการวัยทารก)
2.6 เต้านมและนา้ นมมารดา ..........................................................................................................................

ขอ้ มูลท่เี ป็นปัญหา ……………………………………………………………………………..……...................................................
............................................................................................................................. ...................................................
.......................................................................................................................................................................... ......

แบบแผนท่ี 3 การขับถ่าย กลางคนื ………….. ครั้ง ลกั ษณะสี …………… ปริมาณ……………. ml
การซกั ประวตั ิ

ขณะปุวย
ปสั สาวะกลางวนั ………….. คร้งั

อุจจาระ อุจจาระวันละ …………... คร้ัง ขณะปวุ ย อจุ จาระวนั ละ…………... คร้งั ลกั ษณะสี ……………..
ปริมาณ………………………..ml (กรณเี ด็กเลก็ )
ปญั หาการขบั ถา่ ย ปัสสาวะ อุจจาระ……………………………………………………………………………..……........................
ขอ้ มูลท่เี ป็นปัญหา............................................................................................................................. ....................
............................................................................................................................. ...................................................
แบบแผนที่ 4 กจิ วตั รประจาวันและการออกกาลังกาย
การซักประวัติ

4.1 ความสามารถในการช่วยเหลอื ตนเองในกจิ วตั รประจาวัน ขณะปกติ/ปุวย (การอาบน้า, แตง่ ตวั ,
การรับประทานอาหาร, การดูดนม, การขับถา่ ย, การเดิน/เคล่อื นไหวรา่ งกาย) ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………...................................................
…………………………………………………………………………………………………………................................................
4.2 ประวตั ิอาการหอบเหนื่อย หนา้ มอื เป็นลม และการแกไ้ ข ........................................................................
4.3 ประวัติพฒั นาการ (ตง้ั แตอ่ ดีต-ปจั จบุ ัน และเปรียบเทยี บระหวา่ งผู้ปุวยกับพฒั นาการเดก็ ปกติในวยั
เดียวกัน)
ดา้ นกล้ามเน้ือมดั ใหญ่………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ดา้ นกลา้ มเนื้อมดั เล็ก…………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
ดา้ นภาษา………………………………………………………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
ด้านสงั คมและการชว่ ยเหลอื ตนเอง……………………………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
ข้อมูลที่เป็นปัญหา ……………………………………………………………………………..……...................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
แบบแผนที่ 5 การพกั ผ่อนนอนหลบั
การซกั ประวัติ
นอนหลับประมาณ …………….. ชม./ วนั เวลานอน/ตน่ื ……………….………….......................................
การนอนกลางวนั …….......................................... สงิ่ ทชี่ ว่ ยให้หลับงา่ ย ……………...............………………………..
ปญั หาเก่ยี วกบั การนอนและการแกไ้ ข ………………………………………………………………………………………………..
ข้อมูลทีเ่ ป็นปัญหา …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................

แบบแผนท่ี 6 สติปญั ญาและการรับรู้
การซักประวัติ

6.1 การรบั ความรู้สึกทางประสาทสัมผสั และการตอบสนอง ทง้ั ก่อนและขณะเจบ็ ปุวย (ถ้ามคี วามผดิ ปกติให้
ระบกุ ารแก้ไข)

1) ประวตั ิความผดิ ปกตขิ องสายตา/ การตรวจคดั กรอง ROP (ทารก) ...……………………………….............
2) ประวตั ิความผดิ ปกติของการไดย้ นิ / การตรวจคดั กรอง TEOAE (ทารก) ….…………………………………
3) ประวตั ิความพิการทางสมอง/ การตรวจคัดกรอง TSH, PKU, U/S brain (ทารก) ...……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
4) อืน่ ๆ ……………………………………………………………………………………………………………………………………
6.2 ความสามารถทางสติปัญญา ความรู้ และความจา ท้ังก่อนและขณะเจ็บปุวย
1) การตัดสินใจ …………………………………………………………………………………...........................................
2) ความสามารถในการจา ………………………………………………………………………......................................
3) ความสามารถในการเรียนรู้/ ผลการเรียน …………………………………………………………………..................
การสงั เกต/ การตรวจร่างกาย
ความเจบ็ ปวด ……………………………………….……..............(Pain score โดยใช้ .............................................
ข้อมูลที่เป็นปัญหา……………………………………………………………………………..……............................................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
แบบแผนที่ 7 การรู้จกั ตนเองและอัตมโนทศั น์ (ทารกและเดก็ เล็ก ใหร้ ะบุวา่ ไมส่ ามารถประเมนิ ได้)
การซักประวัติ
ความรู้สกึ นึกคดิ ต่อรปู รา่ ง หน้าตา และความสามารถของตนเอง, ส่ิงทที่ าให้เกิดความภูมิใจในตนเอง,
สิ่งท่ีทาใหค้ วามภาคภมู ิใจลดลง/ ปมด้อย (เฉพาะกรณที ่ีมีปญั หาดา้ นภาพลักษณ์)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ข้อมูลทีเ่ ป็นปัญหา ……………………………………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
แบบแผนที่ 8 บทบาทและสัมพนั ธภาพ
การซกั ประวัติ
พฒั นาการด้านสังคม/ ภาษา ของเด็ก (อายุช่วงวยั 0-6 ปี) …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….......................................................
การสงั เกต/ การตรวจร่างกาย
ผูด้ ูแลเดก็ ขณะเจบ็ ปวุ ย…………………………………………………………….
ข้อมูลท่เี ป็นปัญหา ……………………………………………………………………………..……..................................................
.………………………………………………………………………………………………………………………………...........................

แบบแผนท่ี 9 เพศและการเจริญพันธุ์ (พจิ ารณาตามความเหมาะสมกบั อายุและสถานการณ์)
การซักประวัติ

การพฒั นาการตามเพศและการเจรญิ พนั ธ์
1) เพศหญงิ (ตง้ั แตว่ ยั รนุ่ ขนึ้ ไป) มปี ระจาเดือนคร้ังแรกอายุ ………. ปี
ระยะห่างของการมีปะจาเดือน ………… วนั , จานวนวันที่มปี ระจาเดือน ……….. วัน
อาการผดิ ปกตขิ ณะมปี ระจาเดือนและการแก้ไข …………………………………………………………………………….

ข้อมูลทเี่ ป็นปัญหา ………………………………………………………………………………………………......................................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................

แบบแผนที่ 10 การปรบั ตัว และการเผชญิ กบั ความเครียด (วยั ทารกและเดก็ เล็กถามจากผปู้ กครอง)
การซักประวัติ

10.1 สง่ิ ท่ที าให้ไมส่ บายใจ/ กังวล/ กลวั ในปจั จบุ ัน และวิธีการแก้ไข………………………………..........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
10.2 ผ้ใู ห้ความช่วยเหลือ ให้คาปรึกษาแนะนาในการดแู ลตนเอง/ เด็ก ………………………………………………….
10.3 สง่ิ ท่ีครอบครวั กงั วลเกีย่ วกับความเจ็บปวุ ยของเด็ก ....................…………………………………………………….
การสงั เกต/ การตรวจการสังเกต/ การตรวจร่างกาย
พฤติกรรมท่แี สดงออกถึงความเครยี ด (สหี น้า, ทา่ ทาง, คาพดู พฤตกิ รรม)……………………………......................
……………………………………………………………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ขอ้ มูลที่เป็นปัญหา ……………………………………………………………………………..……...................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
แบบแผนที่ 11 ความเชื่อ (วยั ทารกและเด็กเล็กถามจากข้อมลู ของผปู้ กครอง)
การซักประวัติ

1) ความเชอ่ื เกยี่ วกับสขุ ภาพ และการเจบ็ ปุวยของเด็ก …………………………………….................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ข้อมูลทเ่ี ป็นปัญหา……………………………………………………………………………..……...................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. ผลการตรวจรา่ งกาย (Physical Examinations)
สขุ ภาพท่ัวไป (General appearence) ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
ศีรษะและ ผม (Head and Hair) ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ผวิ หนัง (Skin) ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
ตา หู จมกู ปากและลาคอ (Eyes Ears Nose and Neck) ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
ทรวงอกและปอด (Thoracic and Lung) …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
หัวใจและหลอดเลือด (Heart and Vessels) ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
เต้านมและต่อมน้าเหลอื ง (Breast and Lymphoma) ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
ท้อง (Abdomen) …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
อวยั วะสืบพนั ธุแ์ ละทวารหนกั (Genitalia and Anus) ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
แขน และขา (Extremity) ………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
ระบบประสาท (Nervous system)…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารและการตรวจพเิ ศษต่างๆ (ผลผดิ ปกติเขียนดว้ ยปากกาสแี ดง )
5.1. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร (ระบุ lab ดว้ ยวา่ เป็น blood, sputum, urine, stool เป็นตน้ )

ว/ด/ป ชนิดของ lab ผลการตรวจ คา่ ปกติ เหตุผลของความผิดปกติ

.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… …………………. ………………….. ……………………………………………

5.2 การตรวจพิเศษต่าง ๆ เชน่ EKG, X-ray, U/S, CT, MRI เปน็ ต้น
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. แผนการรักษา (พรอ้ มเหตผุ ล หลังจบ order ใน 1 วันให้ ขดี เสน้ ใต้)

Date Order for one day Order for continue
/progress note

7. ยาที่ผปู้ ่วยไดร้ บั

ชือ่ ยา ขนาด วธิ ใี ห้ เวลา กล่มุ ของยา/กลไกการออกฤทธ์ิ การทาป
ทใี่ ห้

ปฏิกิรยิ ากันระหว่างยา/ ผลขา้ งเคยี ง เหตุผลท่ใี ช้ยาในผ้ปู ่วยรายน้ี
สารละลาย

8. สรุปข้อวนิ จิ ฉัยการพยาบาล (เรยี งตามลาดบั ความสาคัญ และเรียงตามวัน ถ้ามกี ารเปลย่ี นแปลง)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. การวางแผนการพยาบาล วนั ที่…………

ขอ้ วนิ ิจฉัยการพยาบาลข้อที่ ……… ………………………………………………………………

ขอ้ มูลสนบั สนุน วตั ถุประสงค์ กจิ กรรมการพยาบ
และเกณฑก์ ารประเมินผล (เรียงตามลาดบั ความส

………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

บาล เหตผุ ลการพยาบาล การประเมินผล
สาคัญ)

10.สรุปอาการและอาการแสดงปญั หาของผ้ปู ่วย วันท.ี่ ..........เดือน........................................พ.ศ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

11. สรุปและข้อเสนอแนะ (สรุปอาการผปู้ วุ ยตั้งแตร่ ับไวใ้ นความดแู ลถึงวนั สดุ ทา้ ยของการดูแล
สรปุ ข้อวินิจฉัย ข้อใดหมดไป ข้อใดยังคงอยู่ ข้อวินจิ ฉัยทีย่ งั คงอย่ใู ห้วางแผนการดแู ลผู้ปวุ ยรายน้ีตอ่ เน่ือง
รวมถงึ ข้อเสนอแนะอ่ืน ๆ ในการดแู ลผปู้ วุ ยรายน้ี)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. บรรณานุกรม (เขยี นให้ถูกตอ้ งตามหลักการ APA และควรทนั สมยั ภายใน 5 ปี)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
13. ข้อคดิ การเรยี นรู้ หรอื ความร้สู ึกจากการพยาบาลผปู้ ่วยรายนี้
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

บ.02

รายงานการวางแผนการพยาบาลประจาวนั (Daily Care Plan)
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั ราชภัฎสุราษฎร์ธานี

รายวชิ า NURNS24 ปฏบิ ัติการพยาบาลเดก็ และวัยรุ่น ภาคเรยี นท่ี 3 ปกี ารศกึ ษา 2563

ชื่อ – สกุล นกั ศึกษา ……………………………………………………………..…..……… รหัสนักศึกษา ………………………….….
อาจารย์นิเทศ ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

การประเมนิ สภาพผปู้ ว่ ย
หอผปู้ ุวย..…………………………….…………………………….เตียง…………………………………………………………………………
แหลง่ ขอ้ มลู (ผู้ปวุ ย, ญาติ ระบุ ............... , แฟูมประวตั หิ รอื อืน่ ๆ ......……...………………………………………….)
1. ขอ้ มูลส่วนบคุ คล

1.1 ผปู้ ่วยเด็ก
ผูป้ วุ ยเดก็ วยั ...................... เพศ ……… อายุ ……….… เชื้อชาติ ………… สัญชาติ …………. ศาสนา ………………
ระดบั การศกึ ษา ………..........…………………………………………

ทารก วนั เดอื นปเี กิด.................................GA….... สัปดาห์ Preterm Correct Age …….…… สปั ดาห์

ทอ่ี ยู่ปัจจบุ ัน……………………….…………………………………..วนั ที่รับไว้ในโรงพยาบาล ….…………………………………….
วนั ท่ีรับผ้ปู ุวยไวใ้ นความดูแล…………………...…….……………………....

1.2 บิดามารดา/ ผูด้ แู ล
มารดา/ ผู้ดูแลเก่ยี วข้องเป็น................... อายุ …...........ปี เชอ้ื ชาติ ……....…… สญั ชาติ ……..................……….
ศาสนา …………..… ระดบั การศกึ ษา ………...... สถานภาพ ……......… อาชพี …............…...........…....……………
บิดา อายุ …......... ปี เชอ้ื ชาติ ………….. สญั ชาติ ……………. ศาสนา …………..… ระดับการศกึ ษา ……….........
อาชพี ………....…………… รายไดค้ รอบครวั …………………………..………. บาท/เดอื น

การวินิจฉัยโรคแรกรับ (First Diagnosis) (เขยี นตัวเต็มพร้อมความหมาย)
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
การวนิ ิจฉัยโรคในปจั จบุ นั (เขียนตัวเตม็ พร้อมความหมาย)
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................

………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
วนั ท่ี และการผา่ ตัดในครั้งน้ี (เขียนตัวเตม็ พร้อมความหมาย)
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
2. ข้อมูลพนื้ ฐานเกยี่ วกับสุขภาพของผูร้ ับบริการ
อาการสาคัญท่ีมาโรงพยาบาล (อาการสาคัญ 2 ถึง 3 อาการ + ระยะเวลาทนี่ ามาโรงพยาบาล)
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
ประวัติการเจบ็ ป่วยในปัจจุบัน (ประวตั กิ ารเจ็บปวุ ยอยา่ งละเอยี ดที่เก่ียวข้องกับการเจ็บปวุ ยในครงั้ น้ี)
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
ประวัตกิ ารตงั้ ครรภ์และการคลอด (ประวัติการตง้ั ครรภ์ การฝากครรภ์ การดูแลสุขภาพ การไดร้ ับภูมิคุ้มกัน
พฤติกรรมเสย่ี ง การเจ็บปุวยและภาวะแทรกซ้อนขณะตงั้ ครรภ์ การคลอดทารก และสขุ ภาพเด็กหลงั คลอด)
……………………………………………………………………………………………………………................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................

ประวัตกิ ารเจบ็ ปว่ ยในอดีต (การเจ็บปวุ ย/ อบุ ตั ิเหตุ/ การผ่าตัด ท่ไี ม่เกีย่ วข้องกบั การเจบ็ ปวุ ยในครั้งนี้
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
ประวัติการเจบ็ ป่วยในครอบครวั
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
ประวตั ิการแพย้ า / โรคประจาตัว
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
……………………………………………………………………………………………………………………………….............................
3. ผลการตรวจร่างกายในระบบทีเ่ กี่ยวข้องกับโรค (เฉพาะท่ีมคี วามผดิ ปกต)ิ
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
.............................................................................................................................................................. ...................
............................................................................................................... ..................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
........................................................................................................................................ .........................................
.......................................................................................... .......................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................

4. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารและการตรวจพิเศษต่างๆ (เฉพาะทีม่ ีความผดิ ปกต)ิ
ว/ด/ป ชนดิ ของ lab ผลการตรวจ ค่าปกติ เหตผุ ลของความผิดปกติ

.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ………………… ………………… ……………………………………………
.............. ………………………………… ……………….. ………………… ……………………………………………

5. แผนการรักษา Order for one day Order for continue

Date
/progress note

6. สรุปอาการและอาการแสดงในปัจจุบนั พร้อมสญั ญาณชีพ (Vital sign)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. สรุปข้อวินิจฉัยการพยาบาล (เรียงตามลาดบั ความสาคัญ และเรียงตามวัน ถ้ามีการเปลีย่ นแปลง)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8. การวางแผนการพยาบาล วนั ที่…………

ขอ้ วนิ ิจฉัยการพยาบาลข้อที่ ……… ………………………………………………………………

ขอ้ มูลสนบั สนุน วตั ถุประสงค์ กจิ กรรมการพยาบ
และเกณฑก์ ารประเมินผล (เรียงตามลาดบั ความส

………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

บาล เหตผุ ลการพยาบาล การประเมินผล
สาคัญ)

รายงานการประเมนิ การเจรญิ เตบิ โต
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิท

รายวชิ า NURNS24 ปฏิบตั ิการพยาบาลเดก็ และ

ชอ่ื -สกลุ นกั ศึกษา 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
4. .............................................................................

การรวบรวมขอ้ มลู
ชื่อผูป้ วุ ย .......................................................................... อายุ...........

เช้ือชาต.ิ ................. สัญชาต.ิ ................. ศาสนา...................... อาชพี ของบิดา..
รายได้ครอบครัว.................................บาท/เดือน

ประวตั กิ ารคลอด
............................................................................................................................. ............
............................................................................................................................. ............
............................................................................................................................. ............
............................................................................................................................. ............

บ.03

ต พฒั นาการ และการได้รบั วคั ซนี
ทยาลยั ราชภฏั สุราษฎร์ธานี
ะวัยรุ่น ภาคการศึกษาท่ี 3 ปกี ารศึกษา 2563

..............รหสั ................................ .............
..............รหสั .............................................
..............รหสั ................................ .............
..............รหสั .............................................

................... วัน เดือน ปี เกดิ ............................................... เพศ....................
................................... อาชีพของมารดา.....................................

....................................................................... ...........................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

ประวตั กิ ารเจรญิ เตบิ โต (Growth)
............................................................................................................................. ............
....................................................................................................................... ..................
............................................................................................................ .............................
................................................................................................. ........................................
การประเมนิ การเจริญเติบโต

การเจรญิ เตบิ โตตามวัย (ทฤษฎี) การเจริญเตบิ โตจาก Case

....................................................................................................................... ...........
............................................................................................................ ......................
................................................................................................. .................................
...................................................................................... ............................................

ผลการประเมิน คาแนะนาเพือ่ สง่ เสรมิ
(ความแตกตา่ งทีพ่ บ) การเจรญิ เติบโต

การเจรญิ เตบิ โตตามวยั (ทฤษฎี) การเจริญเติบโตจาก Case

การประเมินโดยการใช้สตู รการคานวณนา้ หนักและส่วนสูงแตล่ ะชว่ งอายุ ใช้สูตรการคานวณ
การใช้กราฟการประเมนิ การเจรญิ เติบโตตามวัยและการแปลผล Download ได้ทีเ่ วบ็ ไซด
2564 http://nutrition.anamai.moph.go.th/ewt_news.php?nid=94 และ https://www

ผลการประเมิน คาแนะนาเพ่อื ส่งเสรมิ
(ความแตกต่างทพ่ี บ) การเจรญิ เตบิ โต

ณ
ดข์ อง สานกั โภชนาการ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ,
w.who.int/childgrowth/standards/en/

การประเมินพ

ประวตั พิ ัฒนาการ (Development)

............................................................................................................................. ...........
............................................................................................................................. ...........
............................................................................................................................. ...........
............................................................................................................................. ...........

พฒั นาการตามวัย พัฒนาการจาก Case ที่ศกึ ษา
(โดยรวมและรายดา้ น)

พัฒนาการ

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

ผลการประเมนิ คาแนะนาเพอ่ื สง่ เสรมิ
(ความแตกตา่ งท่ีพบ) พฒั นาการตามวัย

พฒั นาการตามวัย พฒั นาการจาก Case ที่ศกึ ษา
(โดยรวมและรายด้าน)

ผลการประเมิน คาแนะนาเพ่อื สง่ เสรมิ
(ความแตกต่างท่พี บ) พฒั นาการตามวัย

การได้รับว

ประวตั ิการไดร้ ับวัคซีน ชนิดวคั ซนี
อายุ

1 เดือน
2 เดือน
4 เดอื น
6 เดือน
9 เดือน
12 เดือน
18 เดอื น
24 เดือน
30 เดือน
48 เดือน
อน่ื ๆ ระบุ

วคั ซนี

วนั เดอื น ปี ที่ไดร้ บั วคั ซนี
คร้งั ท1่ี ครั้งท2่ี ครัง้ ท3่ี คร้ังท4่ี ครั้งท5่ี

วัคซนี ที่ได้รบั ครั้งนี้ กลไกการออกฤทธ์ิ
(ชนดิ ขนาด วิธีให้ และการเก็บรกั ษา)

ผลขา้ งเคยี งของการไดร้ ับวคั ซนี คาแนะนาการดแู ลหลังไดร้ ับวคั ซนี

บรรณานุกรม (อย่างน้อย 3 เลม่ อา้ งองิ APA ไมเ่ กิน 5 ปี)

............................................................................................................................. ............
............................................................................................................................. ............
............................................................................................................................. ............
...................................................................................................................... ...................
........................................................................................................... ..............................
................................................................................................ .........................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...................................................................................................................................... ...

..................................................................................................................................
...................................................................................................... ............................
...................................................................................................... ............................
...................................................................................................... ............................
................................................................................................ ..................................
..................................................................................... .............................................
.......................................................................... ........................................................
............................................................... ...................................................................
.................................................... ..............................................................................
.......................................... ........................................................................................
............................... ....................................................................... ............................
.................... ..............................................................................................................
......... .........................................................................................................................
...................................................................................................... ............................

รายละเอยี ดการทากรณีศึกษา (Case study) บ.04

รายวิชา NURNS24 ปฏบิ ตั ิการพยาบาลเดก็ และวัยรนุ่ ภาคการศกึ ษาที่ 3 ปีการศกึ ษา 2563

1. นกั ศึกษาเลอื กกรณีศึกษาท่ีสนใจกลุ่มละ 1 ราย ในหอผู้ปวุ ยแรกทีข่ ึ้นฝกึ ปฏบิ ัติ
2. ศกึ ษาและรวบรวมข้อมลู กรณศี ึกษา และติดตาม case จนผปู้ วุ ย Discharge
3. ทารายงาน โดยใชแ้ บบฟอร์ม Nursing Care Plan ในประเดน็ ดังต่อไปน้ี

3.1 ข้อมลู ส่วนบุคคล
3.2 ขอ้ มูลพนื้ ฐานเกย่ี วกับสุขภาพของผูร้ บั บริการ
3.3 ข้อมูลแบบแผนสขุ ภาพของกอรด์ อน (ทมี่ ปี ัญหาหรือเบ่ียงเบน)
3.4 ผลการตรวจรา่ งกาย (Physical Examinations) ในระบบทีเ่ กยี่ วข้องกบั โรค
3.5 ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการและการตรวจพิเศษตา่ งๆ
3.6 สรปุ อาการของผปู้ วุ ย + การรกั ษาและผลของการรกั ษา
3.7 พยาธสิ ภาพ (แผนท่ีแสดงความเช่ือมโยงของขอ้ มลู ผู้ปวุ ย พยาธสิ ภาพ และกระบวนการพยาบาล)
3.8 การวางแผนการพยาบาลทีค่ รอบคลมุ ปญั หาของผู้ปุวย เน้นชว่ งท่ีนกั ศึกษารับไว้ในความดูแล (ช่วงอ่นื ๆ
ติดตามอาการและการรักษา)
4. บรรณานกุ รม
เขยี นตามแบบ APA ควรทันสมัยภายใน 5 ปี อยา่ งน้อย 5 เล่ม
5. ศึกษาบทความวิจยั หรือบทความวจิ ยั ทน่ี ่าสนใจและทนั สมัย (ไม่เกิน 5 ปี) ภาษาไทยอยา่ งน้อย 2 เรือ่ ง และ
ภาษาองั กฤษอยา่ งน้อย 1 เรอ่ื ง พรอ้ มท้ังอธิบายการนามาประยุกต์ใช้กบั กรณีศึกษา
6. แนวทางการศึกษาขอ้ มูลพื้นฐานเกย่ี วกับสุขภาพของผรู้ ับบริการ

ปจั จัยพ้ืนฐาน (Basic conditioning factor)
ระยะพัฒนาการและการเจริญเติบโต ระบพุ ัฒนาการและการเจรญิ เติบโต ต้ังแตว่ ัยเด็กจนถงึ ปจั จบุ ันใน
สว่ นที่เบีย่ งเบนไปจากภาวะปกติ (ถ้ามี) รวมท้ังปจั จยั ทม่ี ีผลกระทบต่อพฒั นาการ เชน่ ไม่มคี นเลี้ยงดใู นวัยเด็ก บิดา
มารดาแยกทางกัน เปน็ ตน้ ประเมินพัฒนาการในปจั จุบนั วา่ สมวยั หรือไม่ ถ้าสมวยั มเี หตุผลอย่างไร ถา้ ไม่สมวัยมีเหตผุ ล
อยา่ งไร ความไมส่ มบรู ณ์ของพัฒนาการในอดตี มีผลตอ่ พัฒนาการในปัจจบุ นั หรือไม่ (ถ้ามใี หอ้ ธิบาย) การเจ็บปวุ ยครัง้ นี้มี
ผลกระทบต่อพัฒนาการและการเจรญิ เตบิ โตของผ้ปู วุ ยหรอื ไม่อย่างไร