dengan menggunakan alat bantu pengisap (pengisap manual portabel, pengisap dengan sumber listrik) Membersihkan benda asing padat dalam jalan napas: Bila pasien tidak sadar dan terdapat sumbatan benda padat di daerah hipofaring yang tidak mungkin diambil dengan sapuan jari, maka digunakan alat bantuan berupa: - Laringoskop - Alat pengisap (suction) - Alat penjepit (forceps) CARA MEMBEBASKAN JALAN NAPAS Tanpa alat Chin lift Jaw thrust Head tilt Dengan alat Nasopharyngeal tube Oropharyngeal tube Endotracheal tube Laryngeal mask airway – tracheostomy tube TANPA ALAT : Membuka jalan napas ; dapat dilakukan dengan : Head-tilt (dorong kepaia ke belakang) Chin-lift manuver (perasat angkat dagu) Jaw-thrust manuver (perasat tolak rahang) Tetapi pada pasien dengan dugaan cedera leherdan kepala, hanya dilakukan jawthrust dengan hati-hati dan mencegah gerakan leher. DENGAN ALAT : Membuka jalan napas dengan menggunakan alat: Cara ini dilakukan bila pengelolaan tanpa alat tidak berhasil sempurna. A. Pemasangan pipa (tube) Dipasang jalan napas buatan (pipa orofaring, pipa nasofaring). Bila dengan pemasangan jalan napas tersebut pernapasan belum juga baik, dilakukan pemasangan pipa endotrakhea.
Pemasangan pipa endotrakhea akan menjamln jalan napas tetap terbuka, menghindari aspirasI dan memudahkan tindakan bantuan pernapasan. B. Ventilasi dengan Sungkup Muka TEKNIK Sungkup muka dipegang pada wajah pasien dengan jari tangan kiri mengangkat mandibula (chin lift, jaw thrust). Ibu jari dan telunjuk tangan kiri memberikan counterpressure. Tekanan ventilasi < 20 cmH20, teknik dengan dua atau tiga tangan
KESEIMBANGAN ASAM BASA Asam (asidosis) : substansi yang dapat melepaskan ion H + Basa (alkalosis) : substansi yang dapat menerima ion H+ Bila gangguan di Respiratorik = PCO2 Bila gangguan di Metabolik = BE/HCO3 GANGGUAN RESPIRATORIK: pH berbanding terbalik dengan PCO2 (pH↑, PCO2↓) GANGGUAN METABOLIK: pH berbanding lurus dengan BE/HCO3 (pH↓, BE/HCO3↓) Analisa Gas Darah Tujuan: menilai kemampuan fungsi sistem respirasi menyediakan O2 dan mengeluarkan CO2 serta menilai status asam basa cairan tubuh Nilai normal Analisa Gas Darah PH 7.35 - 7.45 PaCO2 35 - 45 mm Hg PaO2 75 - 100 mm Hg HCO3- 22 - 26 mmol/L standard base excess (BE) 0 + 3 mmol/L O2 saturation 95% - 100% RANGKUMAN GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA KELAINAN pH HCO3-/ BE pCO2 Terapi ASIDOSIS METABOLIK murni Kompensasi sebagian Kompensasi penuh ↓ ↓ N ↓ ↓ ↓ N ↓ ↓ BICNAT ALKALOSIS METABOLIK Murni Kompensasi sebagian Kompensasi penuh ↑ ↑ N ↑ ↑ ↑ N ↑ ↑ DIURETIK ASIDOSIS RESPIRATORIK Murni Kompensasi sebagian ↓ ↓ N ↑ ↑ ↑ SMNR
Kompensasi penuh N ↑ ALKALOSIS RESPIRATORIK Murni Kompensasi sebagian Kompensasi penuh ↑ ↑ N N ↑ ↓ ↓ ↑ ↓ SMR Alkalosis repiratorik + metabolik ↑ ↑ ↓ Asidosis respiratorik + metabbolik ↓ ↓ ↑ ALKALOSIS METABOLIK Gangguan sistemik peningkatan primer kadar bikarbonat plasma dan peningkatan pH Efek: - Hipoventilasi - Hipokalsemia (tanda Chvostek dan Trousseau positif, tetani) Penyebab : Sensitif klorida Gastrointestinal Muntah Drainase lambung Diare klorida Adenoma vilus Ginjal Diuretik Post hiperkapnik Ambilan klorida yang rendah Keringat Fibrosis kistik Resisten klorida Peningkatan aktivitas mineralokortikoid Hiperaldosteronism primer Gangguan edema (hiperaldosteronism sekunder) Sindrom Cushing Menelan licorice
Sindrom Bartter Hipokalemia berat Lain-lain Transfusi darah massif Larutan koloid yang mengandung asetat Pemberian basa pada insufisiensi ginjal Terapi biasa Terapi kombinasi antasid dan resin pertukaran kation Hiperkalsemia Sindrom milk-alkali Metastasis tulang Penisilin sodium Pemberian glukosa pada kelaparan Terapi : 1. Ringan mengganti kekurangan ECF dengan larutan garam isotonik parenteral ditambah KCl 2. Berat Larutan HCl IV dengan kadar 0,1-0,2 atau (kadang) NH4Cl (amonium klorida) IV atau HCl arginin. 3. Alkalosis metabolik resisten klorida atasi kelainan yang mendasarinya 4. Pasien dengan kelebihan volume cairan inhibitor karbonikanhidrase yang menlngkatkan ekskresi bikarbonat ASIDOSIS METABOLIK Gangguan sistemik : ↓primer kadar bikarbonat plasma ↓ pH disebabkan karena: 1. Kelebihan produksi asam 2. Kurangnya cadangan penyangga 3. Kurangnya ekskresi asam Efek: Hiperventilasi (pernapasan Kussmaul) Pengeluaran epinefrin Hiperkalemia/normal Reabsorbsi kalsium pada tubulus menurun Mual, muntah Penyebab:
Selisih anion meningkat Peningkatan produksi asam volatil endogen - Gagal ginjal - Ketoasidosis (Diabetik,Kelaparan) Asidosis laktat - Campuran (Koma hiperosmolar ketotik, Alkoholik) - Inborn errors of metabolism - Menelan toksin - Salisilat, Methanol, Etilen glikol - Paraldehide - Toluene - Sulfur - Rabdomiolisis Selisih anion normal (hiperkloremik) Peningkatan kehilangan HCO3 - melalui gastrointestinal - Diare - Resin pertukaran anion (kolestiramin) - Menelan CaCl2, MaCl2 - Fistula (pankreatik, blliari, atau usus halus) - Ureterosigmoidostomi atau obstrusi lingkaran ileus Peningkatan kehilangan HC03 - melalui ginjal - Asidosis tubular ginjal - Inhibitor karbonik anhydrase - Hipoaldosteronism Dilusi Jumlah cairan bebas-bikarbonat yang sangat banyak. Nutrisi parenteral total Peningkatan ambilan asam yang mengandung klorida (Ammonium klorida, Lisin hidroklorida, Arginin hidroklorida) Terapi : 1. Mengganti kekurangan basa, pada umumnya saat pH < 7,20 Pilihan utama NaHCO3 Na-laktat atau asetat THAM 2. Larutan IV Ringer laktat biasanya merupakan cairan pilihan pada asidosis dengan selisih anion normal. ASIDOSIS RESPIRATORIK
Peningkatan primer PaC02 (hiperkapnia) penurunan pH Peningkatan bikarbonat serum diperkirakan sekitar 1 mEq/L untuk setiap peningkatan CO2 10 mmHg Efek: - Hipoksemia - Perubahan tingkat kesadaran - Gejala peningkatan tekanan intracranial Penyebab Hipoventilasi alveoli Depresi sistem saraf pusat - Dipicu obat - Gangguan tidur - Sindrom hipoventilasi karena kegemukan (Pickwickian) - Iskemia otak - Trauma otak Gangguan neuromuscular - Miopati - Neuropati Abnormalitas dinding dada - Flail chest - Kifoskoliosis Abnormalitas pleura - Pneumotoraks - Efusi pleura Obstruksi jalan nafas - Jalan nafas atas (Benda asing, Tumor, Spasme laring, Gangguan tidur) - Jalan nafas bawah (Asma berat, Penyakit paru obstruktif kronik, Tumor) Penyakit parenkim paru - Edema paru (Kardiogenik, non kardiogenik) - Emboli paru - Pneumonia - Aspirasi - Penyakit paru intersititial - Malfungsi ventilator Peningkatan produksi C02 Kelebihan karbohidrat dalam jumlah besar Hipertermia malignan Menggigil Aktivitas kejang yang memanjang
Thyroid strom Trauma panas yang luas (luka baker) Terapi: 1. Tujuan - memulihkan ventilasi efektif secepatnya & mengatasi penyebab yg mendasari 2. Obat-obatan bronkodilator 3. Intubasi endotrakea & bantuan ventilasi mekanik 4. Natrium bikarbonat hanya pada keadaan asidemia yang mengancam jiwa yaitu pH 7,1 ALKALOSIS RESPIRATORIK Penurunan primer PaCO2 (hipokapnia) peningkatan pH Disebabkan oleh: 1. Penyakit atau gangguan pada susunan saraf pusat 2. Kelainan atau penyakit pada paru. 3. Kelainan kardiovaskular Efek: 1. Alkalemia kepala terasa ringan, mual, muntah, parestesia sirkum-oral dan digital, spasme karpopedal dan tetani 2. Kelelahan, berdebar-debar, cemas dan susah tidur 3. Pada keadaan berat ketidakmampuan konsentrasi Penyebab: Stimulasi sentral Nyeri Cernas Iskemia Stroke Tumor Infeksi Demam Induksi obat Salisilat progresteron (pada kehamilan) Analeptik (doxapram) Stimulasi perifer Hipoksemia Tinggal di tempat yang tinggi Penyakit paru
Gagal jantung kongestif Edema paru non kardiogenik Asma Emboli paru Anemia berat Mekanisme yang tidak diketahui Sepsis Ensefalopati metabolic Iatrogenik Dipicu oleh ventilator Terapi : Pasien tanpa gejala dengan pH < 7,55 terapi ditujukan pada kelainan primer yang menyebabkan hipokarbia Pasien yang menunjukkan gejala alkalosis: 1. Simple rebreathing device untuk menaikkan PCO2 2. Gunakan udara pernapasan dengan campuran gas O2 95% dan CO2 5% 3. Keadaan berat penggunaan asetazolamid (diamox), HCI atau NH4CI secara intravena dan penggunaan alat bantu napas mekanik. AKIBAT DARI ASIDOSIS BERAT Kardiovaskular Gangguan kontraksi otot jantung Dilatasi arteri, konstriksi vena, dan sentralisasi volume darah Peningkatan tahanan vaskular paru Penurunan curah jantung, tekanan darah arteri, dan aliran darah hati dan ginjal Sensitif thd reentrant arrhythmia dan penurunan ambang fibrilasi ventrikel Menghambat respon kardiovaskular terhadap katekolamin Respirasi Hiperventilasi Penurunan kekuatan otot nafas dan menyebabkan kelelahan otot Sesak Metabolik Peningkatan kebutuhan metabolisme Resistensi insulin Menghambat glikolisis anaerob Penurunan sintesis ATP Hiperkalemia
Peningkatan degradasi protein Otak Penghambatan metaboiisme dan regulasi volume sel otak Koma AKIBAT DARI ALKALOSIS BERAT Kardiovaskular Konstriksi arteri Penurunan aliran darah coroner Penurunan ambang angina Predisposisi terjadinya supraventrikel dan ventrikel aritmia yg refrakter Respirasi Hipoventilasi yang akan menjadi hiperkarbi dan hipoksemia Metabolic Stimulasi glikolisis anaerob dan produksi asam organic Hipokalemia Penurunan konsentrasi Ca terlonlsasi plasma Hipomagnesemia and hipophosphatemia Otak Penurunan aliran darah otak Tetani, kejang, lemah delirium dan stupor
VENTILASI MEKANIK Suatu alat bantu mekanik yang memberikan bantuan nafas dengan cara membantu sebagian atau mengambil alih semua fungsi ventilasi guna mempertahankan hidup Tujuan Memberikan bantuan nafas dengan cara memberikan tekanan positif melalui jalan nafas buatan Indikasi 1. Gagal nafas akut disertai asidosis respiratorik yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan biasa 2. Hipoksemia yang teiah mendapat terapi oksigen maksimal, namun tidak ada perbaikan 3. Apneu 4. Secara fisiologis memenuhi kriteria : Volume tidak < 5 ml/kgBB Tekanan inspirasi maksimal < 25 cmH20 RR > 35 x/mnt PaO2 < 60 mmHgdengan pemberian FiO2 > 60% PaCO2 > 60mmHg Ruang rugi : Tidal Volume > 0,6 Jenis Ventilator Ventilator tekanan negatif Ventilator ini tidak membutuhkan konecktor ke jalan nafas (ETT) karena ventilator ini membungkus tubuh, sekarang sudah ditinggalkan Ventilator tekanan Positif Ventilator ini memberikan tekanan positif ke jaian nafas melalui ETT Ventilator tekanan positif dibedakan menjadi a. Volume Aliran gas inspirasi dari ventilator akan berhenti bila volume yang telah ditetapkan tercapai (tidal volume tatap) sedangkan ekspirasi dibiarkan secara pasif Keuntungan: tidak menyebabkan hipo/hiperventilasi karena pemberian secara konstan meski ada sumbatan atau kelainan paru Kerugian : dapat menimbulkan barotrauma b. Pressure
Aliran gas inspirasi dari ventilator akan berhenti bila tekanan yang ditetapkan telah tercapai (peak Inspiratory pressure tetap) sedangkan ekspirasi dibiarkan secara pasif c. Flow Aliran gas Inspirasi dari ventilator akan berhenti bila flow yang ditetapkan telah tercapai (flow rate tetap) d. Time Aliran gas inspirasi dari ventilator akan berhenti bila waktu yang ditetapkan telah tercapai (inspiratory time tetap). PARAMETER SETTING VENTILATOR Mode pada ventilator mekanik 1. Respiratory Rate (RR) Adalah jumlah nafas yang diberikan kepada pasien setiap menitnya, setting RR tergantung dari tidal volume, jenis kelainan paru, target PaCO2, setting awal 8-12x/mnt. Jika RR di set 10 x/mnt, berarti siklus respirasinya adalah 60/10 = 6 dtk sekali. Usia: < 2 tahun = 20-25 breaths/min. 2-10 tahun = 15 - 20 breaths/min. > 10 tahun = 10-15 breaths/min. 2. Tidal Volume Adalah jumlah volum yang diberikan oleh ventilator kepada pasien setiap kali nafas Tve & Tvi jml nya harus sama bila tdk ada kebocoran Tidal Volume : Pediatrik = 7-8 ml/kg Dewasa = 9 -10 ml/kg. Dead space volume = 2 ml/kg. Compressible Volume adalah volume gas dari ventilator yang berada pada pipa penyalur, yang tidak ikut dalam pertukaran gas. Besarnya 1-2 ml/cmH2O pada pediatric dan 2-4 ml/cmH2O pada dewasa (pertekanan tekanan gas inspirasi). Agar ventilasi alveolar adekuat, maka tidal volume minimal = 15-20 ml/kg (TVpasien+ dead space volume + compressible volume).
Maksimal yang masih aman sulit ditentukan, dipengaruhi oleh: - Komplian paru - PEEP yang diberikan Pegangan: - Aman bila tekanan statis akhir inspirasi ≤ 25 cm H2O - Bahaya bila tek.statis akhir inspirasi > 30 cm H2O 3. Fraksi Oksigen (FiO2) Adalah jumlah konsentrasi oksigen yang diberikan oleh ventilator kepada pssien, berkisar antara 21% - 100%, pemberian FiO2 100% pada awal pemasangan selama 15 - 30 mnt terlalu larna bisa menyebabkan intoxikasi oksigen, selanjutnya diturunkan secepatnya jadi < 50% menyesuaikan respon dari pasien. 4. Inspiratory Time dan I: E ratio. Inspiratory time adalah waktu yang dibutuhkan oleh aliran gas dari ventilator untuk masuk ke dalam paru-paru. Expiratory time adalah waktu yang diperlukan oleh aliran gas untuk keluar dari paru-paru, yang dimulai pada akhir inspirasi sampai inspirasi berikutnya. rasio I: E Dws = 1:2 anak anak = 1: 1,5 bayi = 1 : 1 Bila sebaliknya disebut I : E ratio terbalik. Bila i : E ratio terbalik terlalu besar akan terjadi : retensi CO2, venous return. terganggu, barotrauma. Inspiratory time normal = 0,3 - 1,5 detik, dengan rata-rata = 0,75 detik. Siklus respirasi terdiri dari : inspirator/ time + inspiratory pause + expiratory time I : E ratio = ( Ti + Tp ) : Te. Inspiratory Pause Selesai phase inspirasi, ventilator dapat menahan aliran gas di dalam paru-paru selama beberapa saat untuk memberi kesempatan difusi oksigen dari alveoli ke dalam kapiler fase pause 10% 5. Pressure limite/ Pressure inspirasi Mengatur atau membatasi jumlah pressure yang diberikan dari volume cycle ventilator, sebab pressure yang terlalu tinggi bisa menyebabkan barotrauma.
Setting pressure tidak boleh > 35 cmH20, jika limit sudah tercapai maka secara automatis ventilator akan menghentikan hantarannya dan alarm akan berbunyi. Pressure limit dicapai blasanya dlsebabkan oleh tandanya sumbatan, obstruksi jalan nafas, retensi sputum dl ETT. Akumulasi penguapan air di sirkuit ventilator, ETT Itergigit, pasien batuk, pasien fighting, kinking pada tubing ventilator. Peak Inspiratory Pressure Nilai normal : Bayi = 5-10 cmH2O Anak – anak = 10-15 cmH2O Dewasa = 15-35 cmH2O 6. Minute Volume Normal= 6-8 L/mnt Minute Volume = TV x RR 7. Flow rate/Peak Flow Adalah kecepatan gas untuk menghantarkan tidal volume yang di set, biasanya setting berkisar antara 40-100 lt/mnt Batas aliran gas terendah adalah 2 kali minute ventilation. Sebagian besar ventilator bayi dapat bekerja dengan flow rate gasses 4-10 L/min. Maka pada flow cycle diberikan flow = 2-3 L/kg Rumus: I. Time insp Tidal volume x 60 II. Time insp Minute volume x waktu satu sikusrespirasi Contoh soal: RR = 10 x/mnt, TV = 600 ml 1 siklus respirasi = 60/10 = 6 detik I : E (l : 2) = T insp = 2 dtk T eksp = 4 dtk Minute volume = TV x RR = 600 x 10 = 6000 ml/mnt (6 L/mnt) Flow rate = T insp Mv x 1kalisiklusrespirasi
= 18 L/mnt 2 6 x 6 8. Trigger/sensitivity Menentukan jumlah upaya nafas pasien yang diperlukan untuk memulai/ mentriger inspirasi pada ventilator. Trigger tidak diberikan bila ventilator dalam modus control Bila di setting rendah sedikit usaha nafas pasien akan terdeteksi 9. Positive End Expiratory Pressure Berguna untuk mempertahankan tekanan jalan nafas pada akhir ekspirasi, sehingga mampu meningkatkan pertukaran gas di dalam alveoli, PEEP berfungsi untuk meredistribusikan cairan ekstravaskuler paru, meningkatkan volume alveoli, mengembangkan alveoli yang kolaps, dan meningkatkan kapasitas residu fungsional. Nilai PEEP berkisar 5-15 cmH2O, jika PaO2 masih rendah sedangkan FiO2 sudah 60% maka peningkatan PEEP merupakan pilihan yang utama Ventilator memberikan tekanan positive pada akhir ekspirasi. PEEP fisiologis: Pediatrik = 2-3 cmH2O Dewasa = 3-5 cm H2O Pada umumnya PEEP dinaikkan antara 5-15 cmH2O, untuk memperbaiki oksigenasi. Pemberian PEEP Pemberian PEEP awal sebesar 5 cm H2O dan dititrasi secara bertahap 2-3 cm H2O. Pengaruh pemberian PEEP tidak akan terlihat dalam waktu beberapa jam. Monitor blood pressure, heart rate dan PaO2 selama pemberian PEEP secara titrasi dan pada interval waktu tertentu seiama terapi pemberian PEEP. 10. Sigh function (nafas dalam) Diberikan untuk mencegah collapse alveoli. Besarnya 1,5 - 2 kali TV normal, frekuensi diatur berapa kail per jam. Pola nafas control dlberikan dalam 2 x dalam 3 mnt dengan tekanan sesuai yang di sight ditambah tekanan pada PEEP.
11. Flow ACC Bila di set rendah kurvenya landai artinya TV masuk pelan Bila di set tinggi kurvenya akan runcing TV masuk lebih cepat. 12. Acito Flow Harus di-on-kan artinya bila terjadi kebocoran TV tetap sesuai yg diset karena mesin akan kompensasi secara otomatis. 13. Pasien melawan mesin (fighting): Antara pasien dengan mesin tidak sinkron, hal ini bisa disebabkan oleh pasien sadar, nyeri, hipoksia dll, atau disebabkan oleh setting ventilator yang keliru/ salah. Jika hal tersebut terjadi maka lakukan ambil alih ventilasi dengan pompa napas (ambu bag), sambil mencari dan mcngatasi kausa misalnya dengan memberi sedatif/analgetik, memeriksa analisa gas darah, atau melakukan setting ulang ventilator. 14. Setting Alarm Alarm Low Exhaled Volume Sebaiknya diset 100 cc di bawah tidal volume ekspirasi, jika alarm berbunyi berarti tidal volume pasien tidak adekuat Alarm tekanan rendah berguna untuk mendeteksi kebocoran system atau terlepasnya sirkuit pada ventilator Alarm Low Inspiratory Pressure Sebaiknya diset 10-15 cmH2O di bawah PIP (Peak Inspiratory Pressure), akan berbunyi jika pressure pasien turun, alarm: tekanan tinggi berguna untuk mendeteksi menandakan adanya, peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dll. 15. Pelembaban dan suhu Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh untuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan dengan suatu alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang terlalu tinggi
dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan. MODE VENTILATOR 1. Controlled Mechanical Ventilation Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu pernafasan paslen.ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontroi pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada frekuensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Pernafasan pasien diatur sepenuhnya oleh ventilator, tergantung frekuensi yang ditetapkan. Digunakan pada pasien yang tidak dapat bernafas spontan dan diberikan Trigger of sensitivity = - 20 cmH2O, sehingga pasien tidak dapat membuka katup inspirasi pada ventilator. Pada umumnya diberi muscle relaxant dan sedasi. a. VOLUME CONTROL - Banyaknya udara yang ditiup (TV) sesuai dengan setting mesin - Tekanan di jalan nafas bervariasi. - Inspirasi berakhir setelah TV tercapai. b. PRESSURE CONTROL - Banyaknya udara yang ditiup (TV) bervariasi - Tekanan di jalan nafas sesuai dengan setting mesin - Inspirasi berakhir setelah pressure tercapai
2. Assist Ventilation Pasien menerima volume dari mesin dan bantuan nafas, tetapi hanya sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk bernafas spontan, jumlah pernafasan dan volume semenit ditentukan pasien, dibedakan menjadi assist volume mode dan assist pressure mode Bantuan nafas diberikan atas dasar pacuan nafas pasien. Trigger of sensitivity = - 2 cmH2O. 3. Assist Control Mode Ventilation (ACMV) Pasien sudah mempunyai inisiatif (triggering) untuk bernafas sehingga merangsang mesin - sensitivity - .Triggering : - Pressure - Flow Bila pasien tidak merangsang mesin CMV 4. Intermittent Mandatory Ventilation Menerima volume dan RR dari ventilator, diantara pernafasan yang diberikan ventilator, pasien diberi kesempatan untuk bernafas sendiri. Dengan modus ini, ventilator memberikan bantuan nafas dimana saja pada saat siklus pasien bernafas sendiri, akibatnya sering terjadi benturan antara pernafasan pasien dengan ventilator. IMV merupakan campuran antara nafas spontan pasien dan kontrol ventilator. Trigger of sensitivity = - 2 cmH2O. Frekuensi nafas ventilator harus lebih rendah dari frekuensi nafas spontan pasien.
5. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV berbeda dari IMV karena mandatory breath disinkronisasi. Ventilator memberikan bantuan inspirasi sesuai dengan frekuensi nafas yang ditetapkan, tetapi bantuan inspirasi jatuh tepat pada saat pasien memulai usaha nafas spontan sehingga tidak terjadi benturan antara pernafasan pasien dengan ventilator Frekuensi nafas SIMV di mulai dari 10 kali/min, respiratory rate pasien sesuai kemampuan (mis: 20 x/mln). Trigger of sensitivity = -2cmH2O Jika setting SIMV rate 6 berarti SIMV 60/6 =10 dtk Jika RR yang muncul pada pasien 20 berarti 60/20 = 3 dtk Jadi periode spontannya adalah 10 - 3 = 7 dtk Frekuensi SIMV : 6 x/menit dan frekuensi respirasi : 15 x/menit 6. ASB / PSV: (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport Ventlilasi) Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi tidal volumenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan. (PS: 3,5-14,5 cm H2O) PEEP + Tekanan Inspiras i< 30 cmH2O
7. SIMV + Pressure Support. Ventilator bekerja untuk SIMV dengan volume cycle sedangkan untuk PS dengan pressure cycle. Di mulai dengan PS = 15 cmH2O (pressure limit = IS cmH2O), SIMV disini sebagai back up, bila dengan PS terjadi apnea. 8. CPAP : Continous Positive Air Pressure. Memberikan tekanan positif pada jalan nafas untuk membantu ventilasi selama siklus pernafasan, RR dan volume tidal ditentukan oleh pasien. Pasien bernafas spontan, tetapi ventilator memberikan bantuan tekanan positive yang kontinyu sepanjang siklus respirasi. Tekanan positive yang diberikan antara 2-7 cmH20, tekanan yang terlalu tinggi akan mengganggu venous return. CPAP dapat meningkatkan FRC dan memperbaiki oksigenasi Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat. Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otototot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator. 9. PEEP: Positive End Expiratory Pressure Sangat mirip dengan CPAP kecuali tekanan konstan hanya diberikan selama ekspirasi. 10. T- PIECE
Merupakan suatu cara pemberlan therapy O2 dan Humidifikasi dalam proses akhir penyapihan pasien dari penggunaan alat bantu nafas di mana untuk beberapa saat ETT masih harus dipertahankan Mode spontan PET (menggunakan cateter suction nomor 10 dimasukkan ± ¼ dari selang suction JENIS-JENIS PENGATURAN : A. Volume Cycle Modes: - Controlled Mechanical Ventilation - Assist Controle Ventilation - Intermittent Mandatory Ventilation - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - Continuous Positive Airway Pressure Setting Awal Ventilator pada Dewasa. Tidal Volume : 10-12 ml/kg Respiratory rate : 10 -12 Breath / min Minimum Inspiratory flow rate : 30 L/min I: E ratio : 1: 2 FlO2 : 50% PEEP : 5 cmH2O Modes: CMV trigger of sensitivity = - 20 cm H2O SIMV trigger of sensitivity = - 2 cm H2O SIMV rate = 10 breaths/min RR pasien = 20 breaths/min SIMV + PS PS = 10 cm H2O B. Pressure Cycle Modes : Pressure controle dan Pressure support Pressure limit : 15-30cmH2O Trigger of sensitivity : -20cmH2O or -2cmH2O Respiratory rate : 10-15 breaths/min Digunakan pada anak-anak. Setting Awal Ventilator pada Anak-anak :
Ventilatory frequency: infant = 20 - 25 breatholder child = 15-20 breaths/min Tidal volume : 10 - 15 ml/kg I : E ratio : 1 : 2 PEEP : 2-3cmH20 Pressure limit : < 20 m.bar FiO2 : 50 % C. Flow Cycle Digunakan pada bayi dengan berat badan lebih kecil atau sama dengan 10 kg. Ventilatory rate : 20 - 25 breaths/min Inspiratory time : 0,6 - 0,7 sec PEEP : 2-3cmH20 I: E ratio : 1:1 Setting Awal Ventilator pada Bayi. Inspiratory time : 0,6 -0,8 sec Expiratory time : 1,0 - 1,2 sec Respiratory rate : 30-40 breaths/min I : E ratio : 1: 1 and 1: 2 Inspiratory flow ( v ) : 5-10 L/min.(3 x MV) Inspiratory pressure limit : < 20 m.bar PEEP : 3 cmH2O F1O2 : 50% SYARAT-SYARAT WEANING VENTILATOR 1. Penentuan penyapihan pasien dari ventilator merupakan keputusan medis PaO2/FiO2 > 150 & PEEP < 10 cmH2O 2. Tidak ada kontra indikasi penyapihan Tekanan intrakranial tidak stabil (tunda penyapihan jika terdapat TIK) Memerlukan sedasi dalam (cth.obstruksi jalan nafas atas) Ketidakstabilan hemodinamik Bronkospasme yang signifikan Kerja nafas yang berat
3. Berikan latihan ventilasi dengaan mode PS setiap hari pada pasien dg kriteria : Rasio PaO2/Fi02 > 150 Pasien dapat bernafas spontan jika frekuensi nafas pd mode SIMV dikurangi s/d 8 4. Protocol penyapihan Lihat diagram alur pada halaman berikut Tentukan tekanan inisial untuk menjaga volume tidal yang adekuat a. Mulai pada 10 cmH2O dan sesuaikan dengan - Volume tidal ≤ 6 ml/kgBB pada pasien dalam proses penyembuhan dari ARDS - Volume tidal ≤ 8 ml/kgBB pada pasien yang lain - BB ideal laki -laki = 0,91 x (tinggi badan (cm) -152,4) + 50 - BB ideal perempuan = 0,91 x (tinggi badan (cm) - 152,4) + 45,5 b. Alternatif lain gunakan target volume tidal 80-100 % dari volume tidal pada mode SIMV c. Range PS yang dapat diterima = 5-25 cmH2O Jika volume tidal tidak dapat tercapai pada tekanan 25 cmH2O tunda percobaan Lakukan penilaian pada menit ke 15 dan 30 untuk kriteria penyapihan yang sukses Lakukan penilaian tiap jam untuk kesesuaian penyapihan PS Jika PS telah mencapai nilai minimum (5 cmH2O) lakukan penyapihan PEEP menjadi 5 cmH2O Jika PS dan PEEP = 5 cmH2O lakukan ekstubasi 5. Kriteria penyapihan sukses RR < 30 mnnt SpO2 > 90% (dapat disetting rendah pada pasien COPD, cth > 86-88) FlO2 < 0,5 Range Ps yg diijinkan ( 5-25 cmH2O ) Tidak ada distress nafas sebagai mana ditunjukkan oleh dua atau lebih gejala di bawah ini : - HR > 20% baseline - Penggunaan otot asesoris - Berkeringat dingin - Pergerakan abdomen paradoxical - Dispneu yang bermakna
Controlled/assist controle SIMV + PS/PS CPAP extubation O2 dengan masker.
MENGHITUNG FRAKSI OKSIGEN Rumus : I. PAO2 = FiO2 (Pb – PH2O) – (PaCO2 : RQ) II. FiO2 = 760 AaDO2 100x100% PAO2 = ( Pb – PH2O ) x FiO2 – PCO2 AaDO2 = PAO2 – PO2 III. 760 ( 2 ) ( 2 2) 100 100% 2 Pb PH O PO PCO x FlO Keterangan : PAO2 = tek.parsial O2 dlm alveolus PaO2 = tek.parsial O2 dlm arteri Pb = tekanan barometrik (760 mmHg) PH2O = tek.air dlm paru (47 mmHg) RQ = quesien respirasi (0,8) AaDO2 = FiO2 = fraksi oksigen yg diberikan pd vent. PaCO2 = tek.parsial CO2 dim arteri Misal px mendapat FiO2 100% hasil AGD = Ph 7,40 PO2 = 150 PCO2 = 40 perhitungan: Rumus I. PAO2 = FiO2 (Pb – PH2O) – (PaCO2 : RQ) = 1,00 (760 – 47) – (40 : 0,8) = 1,00 (713) – (50) = 663 mmHg Persamaan AGD 2 90 2 X PO PAO (90 = PO2 yang diharapkan) 150 90 663 X X = 397,8 150 663 90 x
PAO2 = FiO2 (Pb – PH2O) – (PaCO2 : RQ) 397,8 = FiO2 (713) – (50) 397,8 = 663 FiO2 FiO2 = 0,6 663 397 atau 60% Jadi untuk mendpatkan target PO2 90 dibutuhkan FlO2 60% FiO2 = 760 AaDO2 100x100% PAO2 = (Pb – PH2O) x 100% - PCO2 = (760 – 47) x 100% - 40 = 713 – 40 = 673 AaDO2 = PAO2 – PO2 = 673 – 150 = 523 FiO2 = 760 AaDO2 100x100% = 760 523100x100% = 81% Pemakaian Ventilator - Usia muda = 72 jam - Tua = 2 x 24 jam - PPOK = 1 x 24 jam Ventilator di pakai pada BB 10 - 20 kg - BB < 10 kg = sirkuit anak - BB > 10 kg = sirkuit dewasa Penyetingan alarm - Alarm atas = 20 % x 500 ( TV ) + 500 = 600 ml - Alarm bawah = 500 - (20% x 500 (TV)) = 400 ml - Low TV = lepas sirkuit - High TV/pressure = tahanan / tekanan Tinggi penyebab secret/plak bronchial washing
- Flow = cek flow sensor - Mv Flow / Volume = cek sirkuit ( adanya bocor, kurang kencang pemasangan ) Istilah – istilah: Hipoksemia = O2 turun dalam darah Hipoksia = O2 turun dalam jaringan Hiperventilasi ( PO2 ↑ ) Hipokarbia (PCO2 ↓ ) Turunkan fraksi Hipoventilasi ( PO2 ↓ ) Hiperkarbia ( PCO2 ↑ ) Naikkan RR,TV Derajat Shunting Rasio derajat shunting 600 tidak ada 300 minimal 250 ringan 200 moderate 150 berat 100 sangat berat Besar derajat shunting ditentukan dengan PO2: FiO2 Parameter Assist control Pressure control Pressure support FiO2 √ √ √ √ Fekwensi Nafas √ √ √ Volume Tidal √ √ Tekanan Inspirasi √ √ √ Inspirasi Flow √* √* I : E ratio √* √ √* Inspirasi Pause √* √* Periode SIMV √ PEEP √ √ √ √ Trigger √ √ √ √ PASB (Pressure Assisted Spontanius Breathing) : Saat ada trigger diberikan bantuan sesuai yang di setting ditambah PEEP PASB = 6 PEEP = 5
Saat ada trigger di berikan pressure 6 + 5 = 11 BIPAP TV tidak disetting (pasien menerima TV sesuai kemampuan) PC BIPAP Yang diset pada mesin artinya RR = 12, T insp= 1,8 , PEEP = 5, P insp = 20, ASB = 12, FiO2 = 40% P insp - ASB = 20-12 = 8 ( bantuan dari mesin ) ORAL HYGIENE PADA PASIEN DENGAN PEMASANGAN VENTILATOR Gelas kumur berisi air bersih atau NaCl 0,9%. Handuk Bengkok Kapas deppers. Arteri klem atau pinset. Cairan Chlorhexidlne 0,2%.
VENTILATOR DAN SEPSIS BUNDLE Tujuan mengurangi resiko terjadinya VAP pada pasien di ICU Elemen : Elevasi tempat tidur di bagian kepala Interupsi sedasi harian untuk menilai kesadaran dan kesiapan untuk "weaning" Profilaksis peptic ulcer Profilaksis DVT Daily Oral Care dengan chlorhexidine Sepsis Care Bundle terdiri dan 7 elemen yang harus diimplementasikan 100% dalam waktu 6 jam pertama pada pasien sepsis berat atau shock septik. Elemen tersebut antara lain: 1. Kultur darah 2. Pengukuran laktat 3. Pemberian antibiotik awal 4. Resusitasi cairan 5. Terapi vasopressor dan inotrope 6. Pertahankan CVP yang adekuat 7. Pertahankan saturasl oksigen vena sentral. Setelah menjalankan 7 elemen tersebut yang harus dicapai dalam 6 jam, dilanjutkan dengan 4 elemen yang ditargetan diimplementasikan dalam 24 jam: 1. Recombinant human activated protein C (rhAPC) 2. Kontrol gula darah 3. Strategi ventilasi mekanik 4. Steroid Dengan implementasi Sepsis care bundle ini didapatkan initial resusitasi untuk paslen sepsis lebih cepat tercapai antara lain : Tekanan Vena Sentral (CVP) 8-12 mmHg ( 12-15 mmHg jika diventilasi) MAP > 65 mmhg atau SBP > 90 mmhg Urine output > 0.5mL/kg Saturasi vena campur ScVO2 > 70%
SYOK dan EARLY GOAL-DIRECTED THERAPHY (EGDT) Manifestasi klinis syok adalah gambaran hipoferfusi organ: perubahan status mental, dingin, ekstremitas pucat, tekanan darah rendah, melemahnya nadi dan oligouria. Dari perspektif fisiologi sirkulasi syok dapat didefinisikan sebagai suatu sindroma terjadi penurunan perfusi jaringan sehingga aliran darah tidak adekuat mencukupi keperluan metabolisme seluler. Mixed Venous Oxygen Saturation (SvO2) Adalah saturasi oksigen dari darah vena atau darah yang kembali ke jantung kanan Hal ini merefleksikan, jumlah dari oksigen yang ter"sisa" setelah digunakan oleh jaringan (tissue). SvO2: Dapat dihitung dengan faktor – faktor penentu SvO2 dapat didefinisikan berdasarkan persamaan modifikasi Fick: SvO2 = SaO2 - (VO2 / [CO x 1.38 x Hgb]) Jadi, SvO2 dipengaruhi oleh saturasi oksigen arteri, konsumsi oksigen sel, curah jantung (cardiac output) dan hemoglobin mengukur SvO2 : Oximetric Swan Two wavelength systems Three wavelength systems Pengukuran langsung: Sampel darah diambil dari PA cath distal, dan dianalisa dengan mesin Analisa Gas Darah (AGD) Sampel darah diambil dari lumen distal kateter vena sentra (CVC) dan dianalisa dengan mesin AGD, notifikasinya menjad Scava-veinO2 (ScvO2) Nilai normal adalah SvO2 berkisar antara 68% to 77% Nilai kurang dari 50% = berbahaya (syok terkompensasi) Nilai kurang dari 30% = menunjukkan adanya metabolisme anaerob (oxygen debt = syok tidak terkompensasi)
Shock adalah suatu sindrom dimana terjadi ketidak seimbangan antara kebutuhan oksigen tissue (VO2) dengan delivery oksigen (DO2) Sebagai konsekuensi dari ketidak seimbangan ini adalah terjadinya peningkatan kadar laktat darah atau penurunan SvO2, yg menandakan mulai terjadinya kerusakan sel (metabolisme anaerob) SIRS SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK - temperature - 38oC - 36oC - HR > 90 bpm - RR > 20 x/min - WBC > 12000 /mm3 or < 4000 / mm3 or >10% immature neutrophils SIRS plus / with a presumed or confirmed infectious process (blood culture or procalcitonin proven) - Organ dysfunction - Hypotension (SBP < 90 of or SBP drop > 40 mmHg of normal) - Hypoperfusion (lactice acidosis, oligouria, or mental disorder) - Severe sepsis with hypotension, despite adequate fluid resuscitation - Multiple organ dysfunction syndrome criteria - Evidence of > 2 organ failing SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
Overview of Patient Enrollment and Hemodynamic Support
Protocol for Early Goal – Directed Theraphy
TERAPI NUTRIS1 Jalur vena : 1. Jalur perifer (larutan < 800 mOsm) 2. Vena sentral (larutan > 800 mOsm) Kebutuhan air dewasa : 40 ml/kgBB Bayi atau anak : 0 - 10 Kg = 100 ml/kgbb 10 - 20 Kg = 1000 ml + (Nx50ml/kgbb) 20 - 30 Kg = 1500 ml+ (Nx20ml/kgbb) KEBUTUHAN KALORI Sumber kalori : 1. Karbohidrat : 3-5 gram/kgBB/hari 2. Lemak : minimal 10% dari kebutuhan kalori, maksimal 1.5 gram/kgBB/hari - Ratio Karbohidrat : Lemak = 2 : 1 - Kebutuhan kalori normal : 30-50 kcal/kgBB/hari Kebutuhan kalori saat istirahat : 25 kcal/kgBB/hari 3. Kebutuhan protein normal : 0,8 - 1,0 Gram/KgBB/Hari Dalam keadaan stress (pasca bedah, trauma, sepsis, dan luka bakar) kebutuhan meningkat : 1.5 – 2.0 gr/kgBB/hari NITROGEN = hasil metabolisme protein yang digunakan sebagai parameter pemantauan 1 Gram nitrogen = 6,25 Gram PROTEIN Ratio nitrogen : kalori = 1: 200 sampai 1: 100 CONTOH PERHITUNGAN UNTUK PASIEN BB 50 KG Komposisi larutan nutrisi parenteral : PROTEIN = 50 x l,5-2,0gr = 75-100 gr KALORl NON PROTEIN = 50 x 30 kcal = 1500 kcal Macam sumber kalori = KH : LEMAK = 2:1 Volume cairan : 2000 - 2500 ml terdiri dari:
ASAM AMINO 10% =1000 ml GLUKOSA 25% = 1000 ml (1000 kcal) LEMAK 20% = 250 ml ( 450 kcal) ELEKTROLIT NATRIUM = 50 - 100 mEq FOSFAT = 5 - 30 mEq KALIUM = 50 - 75 mEq KALSIUM = 5 - 10 mEq MAGNESIUM = 5 -10 mEq NUTRISI PARENTERAL CARA PEMBERIAN : Melalui vena perifer - Tungkai, kepala < 1 minggu - Jumlah nutrisi yang dapat diberikan terbatas - Infeksi < - ≠ nutrisi osmolaritas tinggi Melalui vena perifer – sentral - V. Safena magna atau V. Cubiti - Memenuhi kebutuhan kalori lebih tepat Melalui vena sentral - V. Subklavia atau V. Jugularis - Dapat diberikan nutrisi dengan osmolaritas tinggi - Pada anak-anak jarang NUTRISI ENTERAL CARA: - NASOGASTRIK - NASODUODENAL - FARINGOSTOMI GASTRIK - FARINGODUODENAL - GASTROSTOMI - GASTROSTOMI DUODENAL - YEYUNOSTOMI BOLUS & DRIP KONTINYU NUTRISI ENTERAL (BOLUS): Resiko aspirasi Intoleransi terhadap bolus KH, lemak, dan protein
Terjadwal NUTRISI ENTERAL DRIP KONTINYU : Resiko tumbuhnya bakteri > besar Tidak boleh > 12 jam Kantong nutrisi dan selang diganti tiap hari Untuk yang langsung ke usus halus atau jejunum sebaiknya drip (porsi sedikit tapi sering)
NUTRISI ENTERAL Jenis Produk Ener gi (Kka l) Protei n (gram ) Lema k (gram ) Karb ohidr at (gra m) Natriu m (mg) Kaliu m (mg) Keterangan Entramix 260 10 8 38 130 110 Nutri seimbang (serat pangan / fiber, selenium 12,1mg, prebiotik inulin, bebas laktosa, bebas gluten) Nutrisol 262,7 11,25 7,5 38,75 237,5 450 Nutrisi seimbang (MUFA, prebiotik FOS, omega 3 dan 6, mengandung gula, selenium) Ensure 250 9,8 7,6 35,8 206,5 391,3 Nutrisi seimbang (prebiotik FOS, tinggi kalsium, rendah kolesterol, asam linoleat dan linolenat, bebas laktosa) Nutrien Optimum 260 10,8 10,8 31,52 135,8 326 Nutrisi seimbang (bebas laktosa, bebas gluten, probiotik, prebiotik, MUFA, PUFA, protein whey, rendah residu) Panentera l 250 7,6 12,8 27 112,5 281,2 Nutrisi seimbang (MCT, bebas laktosa, linolenat dan linoleat, tinggi lemak MCT, L:P:Kh=44%:12%:44%) Peptiosol 250 14 3 42 130 130 Nutrisi tinggi protein Nephrisol 270 5 6 48 95 60 Nutrisi untuk penyakit ginjal (rendah protein) Diabetaso l 250 10 8 39 95 210 Nutrisi untuk diabetes (serat pangan, kromium picolinat, low GI) Hepatosol 230 9 2,5 47 130 80 Nutrisi untuk gangguan fungsi hati Hepatosol LOLA 250 12 2,5 44 135 80 Nutrisi untuk gangguan fungsi hati berat Nutrican 330 19 7 51 54 180 Nutrisi untuk kanker (tinggi energi, protein BCAA, omega 3, serat pangan) Pediasure 250 7,7 12,25 27,7 119 239 Nutrisi lengkap seimbang untuk anak (rendah laktosa) Proten 265 10 7,25 34,6 3,1 461 Nutrisi seimbang dari soya atau kedelai (bebas laktosa, +Zinc, +Fe) Peptamen 250 10 10 31,2 200 312,5 Nutrisi elemental / jejunostomi (peptida bebas laktosa, isotonik, sangat rendah residu, bebas gluten, MCT 70%) Peptamen Junior 250 8 10 35 180 330 Nutrisi elemental untuk gangguan pencernaan anak, jejunostomi (peptida) Neomune 250 15,6 7,2 31,2 200 263,75 Imunonutrisi (arginin, glutamin, omega 3, MCT)
Nutrisi Parenteral Jenis Produk Kalor i (Kkal /L) Karbo hidrat (gram) Prot ein (gra m) Lem ak (gra m) Osmol aritas (mOsm /L) Kandungan Ssedi aan (ml) Keterang an Glutiven 800 20 AA 100 Aminofusion 400 50 50 Kalbamin 400 100 800 AA 500 Amiparen 400 100 911 Clinoleic 20% 2000 200 Olive oil, tinggi MUFA, rendah PUFA dan SAF 100/2 50/50 0 Menekan stres oksidatif Lipofundin MCT/LCT 20% 100/2 50/50 0 Ivelip 20% 2000 200 Lipid 100/2 50/50 0 Nutriflex lipid peri AA + Glucosa + Lipid MCT/LCT + E 1250/ 1875 Nutriflex lipid special AA + Glucosa + Lipid MCT/LCT + E 625 / 1250 Aminoplasma 5% 200 50 590 AA Aminoplasma 10% AA Kalbamin 10% AA 500 Aminofusion Paed 5% AA 250 Benutrion VE 200 AA + Vit E 500 Aminofusion L600 600 100 50 1100 AA 500 Panamin G 320 50 30 507 Aminovel 600 600 100 50 1160 Aminofluid 420 75 30 817 AA + E + Glukosa Aminoleban 320 80 768 500 Kidmin 500 Renxamin 360 90 860 200 Hipoprotei
9% nemia + gagal ginjal Aminofusion Hepar 400 50 50 800 AA + Kh + E Insufiensi hepar Comafusion Hepar 400 50 50 800 AA + Kh + E + Vit Insufiensi hepar EAS Pfimmer 360 20 69 700 Menurunk an uremia Combiplex peri 480 80 40 900 AA + Glukosa 1000 Clinimix N9G15E 412 75 28 845 AA + Kh + E 1000 Clinimix N9G20E 512 100 28 980 AA + Kh + E 1000 Triofusin 500 500 123 700 Fruktosa + Glukosa + Xylitol 500 Triofusin 1000 1000 246 1400 Fruktosa + Glukosa + Xylitol 500 Triofusin 1600 1600 410 2500 Fruktosa + Glukosa + Xylitol 500 Triofusin E1000 1000 246 1600 Fruktosa + Glukosa + Xylitol + E 500 Tutofusin OPS 200 50 4,75 Gula Alkohol 500 Tutofusin LC 219 50 AA + Kh + E + Vit Futrolit Gula Alkohol Martos 10 Maltosa Infumal Maltosa
Solution pH Na+ Cl- K+ Ca++ Lactate Glucose Osmolality Other0,9% normal saline 5.0 154 154 0 0 0 0 308 0 Hartmann/CSL 5-7 131 112 5 2 28 0 255 0 Plasma lyte 7.4 140 98 5 0 0 0 294 27mmAceta23mmGluco5% dextrose inwater (D5W) 4.0 0 0 0 0 0 50 g/L 252 0 .45% normal saline with dextrose (D5 ½ NS) 4.5 77 77 0 0 0 50 g/L 406 0 Albumin (4%) 6.7 – 7.3 140 128 0 0 0 0 260 40 g/LalbumAlbumin (20%) 6.4 – 7.3 48 – 100 130 – 160 0 0 0 0 130 200 g/albumHetastarch 6% 5.5 154 154 0 0 0 0 310 60 g/LstarchPentastarch 10% 5.0 154 154 0 0 0 0 326 100 g/starchDextran – 40 (10% solution) 3.5 – 7.0 154 154 0 0 0 0 311 100 g/dextraDextran – 70 (6% solution) 3.0 – 7.0 154 154 0 0 0 0 310 60 g/LdextraHaemaccel 3.5% 7.4 145 145 5 6.25 0 0 293 35 g/LgelatinGelofusine 7.4 154 125 0 0 0 0 308 40 g/Lgelatin
F.A.S.T.H.U.G F = Feeding A = Analgesik S = Sedasi T = tromboemboli profilaksis H = Head of bed elevasi U = Ulcer proteksi G = Glucose control FEEDING Berikan nutrisi – segera mungkin setelah resusitasi stabil Ideal < 72 jam Nutrisi dini menurunkan angka kematian secara signifikan Lebih dipilih darpada parenteral ANALGESIA Dasar: nyeri adalah vital sign yang ke – 5 Pasien dalam kondisi apapun tidak boleh nyeri Rangsangan nyeri tersebut dapat mempengaruhi pemulihan fisiologis dan psikologis kurang tidur, disfungsi paru dan respon stress, imunosupresi, hiperkoagulabilitas, katabolisme protein meningkatkan oksigen Miokard consumption Pain Rating Scale : Visual Analogue Scale Numeric Rating Scale
Faces Scale McGill Pain Questionnare
SEDASI TROMBOEMBOLI PROFILAKSIS Cara Mekanik: Perubahan posisi berbaring secara berkala, Pijat rutin pada tungkai bawah Early mobilisasi pada pasien sadar Graduated compression stocklngs (GCS), Intermitent pneumaccompression (IPC) devices
Venous foot pump (VFP). Terap imedikamentosa: Heparin 5000Unit setiap 8 – 12 jam Enoxaparin 30 Unit setiap l2 jam Dalteparin 2500 – 5000 Unit setiap 24 jam Fondaparinux 2,5mg setiap 24 Jam HEAD OF THE BED ELEVATION Head of the bed Dibuat untuk menghindari reflux dan regurgitasi isi lambung ke rongga mulut dan saluran napas Prinsip gravitasi Termasuk dalam VAP Kemiringan 30 – 45 derajat Dikarenakan seringnya penggunaan Nasogastric tube pa da banyak kasus critical Penggunaan H2 Blocker, PPI, Antasida yang berhubungan dgn penggunaan tromboprofilaksis ULCER PROFILAKSIS H2 Antagonists seperti Cimetidine 300 mg oral atau lV setiap 6 – 8 jam Famotidine 20 mg oral atau lV setiap l2jam, Ranitidine 5mg lV setiap l2 jam Penghambat pompa proton seperti Lanzoprazole 30 mg setiap 24 jam, Omeperazole 20 mg setiap 24jam Pantoprazole 40 mg setiap 24jam, Sucralfat10 mg setiap 6 Jam GLUCOSE CONTROL Hyperglycemia meningkatkan morbiditas, mortalitas dan biaya perawatan. Dengan mengontrol gula darah akan menurunkan insidens penyembuhan luka yang lama, resiko infeksi gangguan motilitas usus, gangguan performa kardiovaskuler, resiko polineuropati dan resiko gagal ginjal akut Target gula darah idealnya dipertahankan di level l40—180 mg/dL. Strategi mempertahankan gula darah : lnsulin Continuous dapat dijalankan setelah 2 kali pemeriksaan denga n interval 1 jam, masih menunjukkan > 180mg/dL
EKG Elektrokardiografi: llmu yang mempelajari aktifitas listrik jantung Elektrokardiogram: Grafik hasil pencatatan aktivitas listrik jantung Elektrokardiograf: Alat untuk mencatat aktivitas listrik jantung yang dihubungkan dengan waktu KEGUNAAN EKG , Menentukan: 1. Kelainan irama jantung (Aritmia) 2. Kelainan myokardium (Hipertrofi atrium & ventrikel, Iskemia/lnfark otot jantung) 3. Efek dari beberapa obat-obatan (Digitalis, Antiaritmia) 4. Kelainan elektrolit (Kalium, Calsium, Natrium) 5. Menilai fungsi pacu jantung Kertas EKG Kecepatan kertas 25mm/dtk Garis horizontal : Tiap 1 mm = 1/25 = 0,04 dtk Garis vertical : Tiap 1mm = O.l Mv Kotak kecil 1 mm x 1 mm Kotak besar 5 mm x 5 mm SANDAPAN EKG Terdapat 2 Jenis Sandapan pada EKG 1. SANDAPAN BIPOLAR (I, II, III) 2. SANDAPAN UNIPOLAR Sandapan unipolar ekstermitas (aVR, aVL, aVF)
Sandapan unipolar prekordial (V1, V2, V3, V4, V5, V6) 1. SANDAPAN BIPOLAR Merekam perbedaan potensial dari 2 elektroda: Sandapan I : merekam beda potensial antara tangan kanan dgn tangan kiri, dimana tangan kanan bermuatan (-) dan tangan kiri bermuatan (+) Sandapan II : merekam beda potensial antara tangan kanan dgn kaki kiri, dimana tangan kanan bermuatan (-) dan kaki kiri bermuatan (+) Sandapan III : merekam beda potensial antara tangan kiri (LA) dengan kaki kiri (LL), dimana tangan kiri bermuatan (-) dan kaki kiri bermuatan 2. SANDAPAN UNIPOLAR Sandapan unipolar ekstremitas Dinamakan sandapan unipolar ekstremitas karena merekam besar potensial listrik pada satu ekstremitas, elektroda eksplorasl diletakkan pada ekstermitas yang akan diukur, gabungan elektroda-elektroda pada ekstremitas lain membentuk elektroda indiferen (potensial 0) Sandapan aVR : merekam potesial listrik pada tangan kanan (RA) dimana tangan kanan bermuatan (+) tangan dan kaki kiri membentuk elektroda indiferen. Sandapan aVL : merekam potensial iistrik pada tangan kiri (LA) dimana tangan kiri bermuatan (+) tangan kanan dan kaki kiri membentuk elektroda indiferen.
Sandapan aVF : merekam potensial listrik pada kaki kiri (LL) dimana tangan kanan dan tangan kiri membentuk elektroda indiferen Sandapan unipolar precordial Sandapan V1 : ICS IV garis sternal ka Sandapan V2 : ICS IV garis sternal kl Sandapan V3 : antara V2 dan V4 Sandapan V4 : ICS V MCL ki Sandapan V5 : setinggi V4 garis aksila anterior kiri Sandapan V6 : setinggi V4 garis aksila media kiri KURVA EKG 8 LANGKAH MEMBACA EKG 1. IRAMA Irama EKG normal : IRAMA SINUS (SR) (Irama yang ditentukan oleh SA Node) Ciri – cirinya: HR : 60 – 100 x /mnt Irama teratur / regular Gel P normal dan selalu diikuti oleh complex QRS & gel T PR interval antara 0,12 – 0,20 detik Komplex QRS normal (0,060 – 0,12) Semua gelombang sama 2. HEART RATE
Tentukan frekuensi (heart rate) caranya : - 300 dibagi kotak besar antara R – R - 1500 dibagi kotak kecil antara R – R, - Lead panjang 6 detik – jml gel QRS dikali 100 Bila Heart Rate > 100 x / mnt = sinus Tachycardi < 60 x / mnt = sinus Bradycardi 3. AXIS Cara; Amplitudo QRS dihitung pada lead I dan AVF: Amplitudo gel R - amplitude gel S
Bila: - Gel R, nilalnya lebih tinggi dari gel S = positif - Gel S, nilainya lebih tinggi dari gel R = negative 4. GELOMBANG P Depolarisasi Atrium Sinus Ritme : + di II Sinus Ritme ; - di avR N : lebar <0,12dtk N : tinggi < 0,3 mV 5. PR INTERVAL Rentang waktu dari awal P sampai dengan awal QRS Normal: 0.12 - 0.20 detik (3 -5 kotak) PR: >0.20 detik pada AV blok 6. Komplex QRS Gelombang QRS Depolarisasi ventrikel Lebar 0,05 – 0,12 dtk (1 ½ kk) Bila > 0,12 dtk Bundle Brach Block (BBB) Tinggi tergantung lead