แนวปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยตามหลัก SIMPLE

98

Process

1. ทีมผู้บริหารในโรงพยาบาล ประกาศนโยบายความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรตามหลัก 2P safety โดย
เนน้ การดูแลผูป้ ว่ ยทรดุ ลงในโรงพยาบาลอยา่ งปลอดภัย
2. กำหนดให้มีทีม EMS และระบบการดูแลรักษาผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะแทรกซ้อนทางกายมีอาการทรุดลงใน
โรงพยาบาล รวมทงั้ ผ้ปู ว่ ยจิตเวชทมี่ ีอาการทางจติ รนุ แรงมากขนึ้ จนเป็นอนั ตรายต่อตนเองและผู้อ่ืน
3. จัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยจิตเวชท่ีมีโรคร่วมทางกาย เพื่อจัดการผู้ป่วยจิตเวชที่มีภาวะแทรกซ้อนทางกาย
อย่างมีประสิทธภิ าพที่ดยี ิ่งขึน้
4. กำหนดให้มีศูนย์ส่งต่อเพื่อประสานข้อมูล และประสานการจัดเตรียมความพร้อมของทีม EMS/ ทีม refer และ
เคร่ืองมืออุปกรณ์ ยา เวชภัณฑ์ เครื่องมือช่วยชีวิต การสื่อสารประสานงานโรงพยาบาลเครือข่ายที่มีศักยภาพใน
การดแู ลผูป้ ่วยทางกายเพ่อื ให้การดูแลช่วยชวี ติ ผูป้ ว่ ยไดท้ นั ทว่ งที และความปลอดภัย

Training

1. บุคลากรทุกคนในโรงพยาบาลต้องได้รับการอบรมการดูแลรักษาผู้ป่วยทรุดลงในโรงพยาบาลและ การใช้
เครอื่ งมอื ประเมนิ ภาวะวกิ ฤติ/ฉุกเฉิน เชน่ Coma score เปน็ ตน้
2. แพทย์ พยาบาล และผู้เกี่ยวข้องใน EMS Team ของโรงพยาบาล ผ่านการ ฝึกอบรมและฝึกปฏิบตั ิการชว่ ยชีวิต
ในภาวะฉุกเฉนิ

Monitoring

อตั ราการชว่ ยฟ้ืนคนื ชีพ (CPR) สำเรจ็

Pitfall

1. นโยบายการสร้างระบบการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยทรดุ ลงในโรงพยาบาลไม่ชดั เจน
2. ยังไม่มีโรงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสุขท่ีเป็นต้นแบบในการสร้างระบบการดูแลรักษาผู้ป่วย ทรุดลงใน
โรงพยาบาล
3. เครอื่ งมอื ทรพั ยากรและระบบสารสนเทศ ทสี่ นับสนนุ การดแู ลรักษาผู้ป่วยทรุดลงใน โรงพยาบาลยงั ไมเ่ พียงพอ
4. บคุ ลากรในโรงพยาบาลขาดความรู้ความเข้าใจในการสรา้ งระบบการดูแลรกั ษาผ้ปู ว่ ยทรดุ ลงใน โรงพยาบาล
5. การสื่อสารในทมี การดูแลรกั ษาผู้ป่วยทรุดลงในโรงพยาบาล ยงั ไม่มปี ระสิทธิภาพทด่ี ีพอ

99

E 2: ER Safety
E 2.1: Effective Triage

Definition

การคัดแยก (Triage) หมายถึง การประเมินเพื่อจำแนกประเภทผู้รับบริการและจัดลำดับการให้บริการ
ตามความเร่งด่วน โดยใช้เกณฑ์การจำแนกประเภทผู้ป่วยจิตเวช และในช่วงสถานการณ์ Covid -19 เพิ่มการคัด
กรองเพ่ือป้องกนั การแพรก่ ระจายเชื้อ จำแนกผูป้ ่วยตามเขตพน้ื ท่ีควบคุมตามคำสั่งศคบ.เพอ่ื แบ่งโซนการให้บริการ
และจดั ลำดับการให้บริการตามความเรง่ ดว่ น

Goal

เพื่อเพ่ิมประสิทธิภาพของการคัดแยกและจัดลำดับการบริการภายในคลินิกจติ เวชฉุกเฉิน และหน่วยอ่ืนๆ
ทใ่ี หบ้ รกิ ารดา่ นหน้า

Why

เพ่ือเพิ่มประสิทธภิ าพในการคัดแยกและจัดลำดับการบริการผู้ป่วยจิตเวชที่มอี าการรนุ แรง หรอื เร่งด่วนให้
ได้รับการบริการทีร่ วดเรว็ ตรงตามสภาพปญั หาและความต้องการ ผู้รับบรกิ ารปลอดภยั และพงึ พอใจ

Process

1. กำหนดจุดคัดกรองท่ีแผนกผู้ป่วยนอก โดยผู้ป่วยทุกรายท่มี ารับบริการจะผา่ นการประเมินคัดแยกประเภท
โดยพยาบาลจุดคดั กรอง และผ่านเครอ่ื งตรวจอาวธุ

2. ผู้ป่วยถูกประเมินคัดกรองเบ้ืองต้น (primary survey) ตามแบบคัดกรองเข้ารับบริการในคลินิกจิตเวช
ฉุกเฉิน (QF-OPD-02.12) กรณีมีข้อบ่งชี้เข้าเกณฑ์ พยาบาลจุดคัดกรองนำผู้ป่วยส่งเข้ารับบริการคลินิก
จติ เวชฉกุ เฉิน

3. ในช่วงสถานการณ์ Covid -19 พยาบาลจุดคัดกรองและพยาบาลประจำคลินิกจิตเวชฉุกเฉินร่วมกัน
ประเมินผู้ป่วย เพ่ิมการคัดกรองเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเช้ือ จำแนกผู้ป่วยตามเขตพื้นที่ควบคุมตาม
คำส่งั ศคบ.เพอื่ แบ่งโซนการให้บริการ

100

4. พยาบาลคลินิกจิตเวชฉุกเฉินประเมินอาการ Secondary survey ผู้ป่วยจะได้รับการประเมิน รวบรวม
ข้อมูล ซักประวัติ ประเมินสัญญาณชพี และพิจารณาระดับความรนุ แรงของสภาวะความเจ็บป่วย ตามข้อ
บ่งช้ี ตามเกณฑ์การจำแนกประเภทผปู้ ่วยจติ เวช เพือ่ จัดลำดบั การบริการ

5. ติดป้ายชื่อ-สกุลผู้ป่วย เวลาเข้ามารบั บริการ ชื่อแพทย์ ลำดับการรอคอย และประเภทผู้ป่วย (ตามเกณฑ์
การจำแนกประเภท ที่เตียง พร้อมให้ข้อมูลญาติและผู้รับบริการทราบข้อมูลการจัดลำดับความรุนแรง
และระยะเวลารอคอย ข้นั ตอนการบรกิ าร

6. พยาบาลคลนิ ิกจิตเวชฉุกเฉินทำ Triage round ผู้ปว่ ยเป็นระยะ ขณะที่รอแพทยต์ รวจ มกี ารบันทึกข้อมูล
การคัดแยกลงในระบบ HIS และแบบบันทึกขอ้ มลู ผปู้ ่วยคลนิ ิกจติ เวชฉุกเฉนิ

7. จัดสถานท่ีรอคอยให้ญาติ หรือผู้นำส่ง แนะนำระเบียบการใช้สถานที่ และจุดอำนวยความสะดวกภายใน
คลนิ ิกจติ เวชฉกุ เฉิน เช่น จดุ บรกิ ารน้ำด่ืม สขุ า เปน็ ตน้

หมายเหตุ - กรณีผู้ป่วยประเภทฉุกเฉิน/วิกฤต ให้การช่วยเหลือเบื้องต้น และรายงานแพทย์ในทันที ส่วน
กรณผี ู้ปว่ ยประเภทอ่ืน จะไดร้ ับบริการตามลำดบั ความเร่งด่วน และระยะเวลารอคอยทก่ี ำหนดให้บริการตามลำดับ
ตามเกณฑก์ ารจำแนกประเภทฯ โดยคลินิกจิตเวชฉุกเฉนิ จัดระบบการบรกิ ารแบบ One stop service

Training

บุคลากรคลนิ ิกจิตเวชฉกุ เฉินและจดุ คดั กรองท่ีมีหน้าที่ในการคัดแยกควรได้รบั การฝกึ อบรมดงั น้ี

1. วิธีการปฏบิ ัตกิ ารคัดแยกและจัดลำดับการบรกิ ารในคลนิ กิ จิตเวชฉกุ เฉนิ

2. ทบทวนหลักการส่ือสารกับผู้ป่วย โดยใช้รูปแบบการสื่อสารแบบ "AIDET" เป็นแนวทางการสื่อสารท่ี
แสดงออกใหผ้ ู้รับบริการรบั รู้ถึงความใส่ใจ การแนะนำตัว การใช้คถามปลายเปิด การจัดลำดับความเร่งด่วนในการ
ให้บริการ การอธบิ ายรายละเอียดใหผ้ รู้ บั บริการรบั ทราบ และการแสดงถึงความเอาใจใส่ในการใหบ้ ริการ

3. การประเมินประสิทธิภาพการคดั แยกและการทำ triage audit

4. วธิ กี ารคดั แยกผู้ป่วยตามเขตพื้นที่ควบคุมตามคำสัง่ ศคบ.

5. ทบทวนการให้บริการตามหลักป้องกันการติดเช้ือ เช่นแนวปฏิบัติการให้บริการผู้ป่วยในสถานการณ์
Covid-19

101

Monitoring

1. การเกบ็ ขอ้ มูลเพ่ือประเมนิ ประสทิ ธภิ าพระบบการคัดแยก เช่น จำนวน ผู้รบั บรกิ าร (ER visit) แยกตาม
ระดับการคัดแยก, ระยะเวลาบริการในคลินิกจิตเวชฉกุ เฉนิ (Length of Stay) แยกตามระดบั การคัดแยก

2. ทำ triage audit ในกรณีดงั ต่อไปนี้ พบการคัดแยกผปู้ ่วยไม่เหมาะสม, ผ้ปู ่วยท่ีไม่รอแพทย์, length of
stay เกนิ เวลาท่กี ำหนด

3. ตวั ชวี้ ัด
• under triage นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 5
• Over triage นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 15
• ระยะเวลารอคอยแพทยแ์ ยกตามระดับการคัดแยก

Pitfall

พบการคดั แยกผู้ป่วยเข้าคลินิกจติ เวชฉกุ เฉนิ ไมเ่ หมาะสม

E 2.2: Effective Diagnosis and Initial Management of High risk Presentation

Definition

1. การวินิจฉัยผิดพลาด (Diagnostic Error) หมายถึง การไม่สามารถอธิบายปัญหาสุขภาพของ ผู้ป่วยได้
อยา่ งถกู ต้องและทันเวลา หรอื การไม่สามารถสอ่ื สารและอธิบายปญั หาดังกลา่ วได้

2. อาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสูงในห้องฉุกเฉิน หมายถึง อาการ/อาการแสดง/โรคท่ีมี โอกาส
เกิดการวินิจฉัยผิดพลาดสูงในห้องฉุกเฉิน ประกอบไปด้วย 25 อาการ/อาการแสดง/โรค ได้แก่ Chest pain,
acute coronary syndrome, pulmonary embolism, thoracic aortic dissection, acute abdominal
pain, abdominal aortic aneurysm, appendicitis, headache, subarachnoid hemorrhage, stroke,
meningitis, pediatric fever, airway, trauma, traumatic brain injury, spinal injury, wound, fractures,
testicular torsion, ectopic pregnancy, sepsis, necrotizing fasciitis, upper GI hemorrhage,
pneumonia

102

Goal

ลดความผิดพลาด/ล่าช้าในการวินจิ ฉยั ผู้ป่วยกลุ่มอาการ/อาการแสดง/โรคท่มี คี วามเสย่ี งสงู ในหอ้ งฉุกเฉนิ

Why

การวินิจฉัยผิดพลาด (Diagnostic Error) เป็นความเสี่ยงสำคัญท่ีพบบ่อยในสถานพยาบาล โดยเฉพาะ
ห้องฉกุ เฉิน จากการประมาณการพบว่า 1 ใน 10 ของการวินิจฉยั มแี นวโน้มผดิ พลาด และในทกุ 1000 ครั้ง บรกิ าร
ผู้ป่วยนอกจะมีความเส่ียงต่อการวินิจฉัยผิด นอกจากน้ันมีการประเมินว่าการวินิจฉัย ผิดพลาดเกี่ยวข้องการ
เสียชีวิตในประเทศสหรัฐอเมริกา 40,000 ถึง 80,000 รายต่อปี3 จากการศึกษา ของข้อมูล4 บริษัทประกัน
ประเทศสหรัฐอเมริกา พบว่า 79 จาก 122 Malpractice หรือประมาณ 65% ในห้องฉุกเฉินเกี่ยวข้องกับการ
วินจิ ฉัยผดิ พลาด ข้นั ตอนท่ีผิดพลาดได้แก่

1) การส่งตรวจห้องปฏบิ ตั ิการไมถ่ กู ตอ้ ง (56%)

2) การซักประวตั แิ ละตรวจรา่ งท่ีไม่เหมาะสม (42%)

3) การแปลผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารที่ไม่ถกู ตอ้ ง (37%)

4) การไมไ่ ดส้ ่งปรึกษา/รบั ปรกึ ษาโดยผู้เชยี่ วชาญ (33%)

ส่วนสาเหตุความผิดพลาดเกิดจาก 1)องค์ประกอบด้านความคิด (Cognitive Factors) 96% 2) ปัจจัย
ด้านผู้ป่วย 34% 3) ขาดการแนะนำโดยผู้เช่ียวชาญ 30% 4) การส่ือสารและส่งต่อข้อมูลท่ีไม่เหมาะสม 24% 5)
ภาระงานท่มี ากเกนิ ไป 23%

Process

1. มีการระบุผู้ป่วยกลุ่มอาการ /โรคทมี่ ีความเสี่ยงสูงและมกี ารจัดทำแนวทาง ในการวินิจฉัยโรคในกลุมอา
การ/อาการแสดงทมี่ ีความเส่ียงสงู กำหนดไดจาก

- ทบทวนความสอดคล้องการวินิจฉัยระหว่างห้องฉุกเฉินกับโรงพยาบาลปลายทางท่ีรับ refer, หอผู้ป่วย
หรือ การวนิ ิจฉยั เมื่อผูปวยจำหนา่ ย (Emergency Diagnosis vs. Final Diagnosis)

- ใช้trigger tool เพ่ือค้นหาเวชระเบียนท่ีมีโอกาสพบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เก่ียวข้องกับ Diagnostic
Error หรือไม่โดย trigger เช่น ผู้ป่วยเสียชีวิตท่ีห้องฉุกเฉิน, ผู้ป่วยกลุ่มที่ refer หลัง admit ภายใน 48 ชั่วโมง,
ผปู้ ว่ ย ER ทกี่ ลับมารักษาซำ้ ใน 48 ช่วั โมง เปน็ ตน้

103

2. จัดทำแนวทางในการวนิ จิ ฉัยโรคในกลมุ่ อาการ/อาการแสดงที่มคี วามเส่ยี งสูงในหอ้ ง ฉุกเฉนิ รว่ มกัน
- จัดทำรายการ Life-threatening Diagnosis หรือ Must-Not-Missed Diagnosis ในกลุ่มอาการ/
อาการแสดงที่มีความเสี่ยงสูง เช่น เจ็บหน้าอก (chest pain) , การเกิด acute myocardial infarction ในผู้ป่วย
สูงอายุ หรือมปี ระวัติใชส้ ารเสพติดกลมุ่ Amphetamine เป็นตน้
- กำหนด early warning symptom/sign ท่ีต้องซักประวตั ิ ตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร
เพ่ือค้นหาว่าผู้ป่วยมีภาวะ Life- threatening Diagnosis หรือ Must-Not-Missed Diagnosis หรอื ไม่เพ่ือวนิ ิจฉัย
แยกโรคกลุ่มดังกลา่ ว
3. การส่งตรวจและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ และ X-ray ต้องสามารถรายงานผลและ เข้าถึงในเวลาที่
เหมาะสม ในผูป้ ว่ ยกลุม่ อาการ/อาการแสดงทีม่ คี วามเสีย่ งสงู
- กำหนดการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ และ X-ray ท่ีจำเป็นในผู้ป่วยกลุ่มอาการ / อาการแสดงที่มี
ความเสี่ยงสงู
- การประกันเวลาในการสง่ ตรวจและระยะเวลาในการรายงานผลตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารและ X-ray
- มีการสื่อสารกันระหว่างคลินิกจิตเวชฉุกเฉินกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ห้อง ปฏิบัติการในเวลาท่ีเหมาะสม
ตามทกี่ ําหนด เช่น การรายงานผล lab คา่ วิกฤต
4. มีระบบใหค้ ำปรกึ ษา/ระบบส่งต่อ ในผ้ปู ่วยกล่มุ อาการ/อาการแสดงท่มี ีความเสีย่ งสงู
5. ทบทวนการวนิ จิ ฉยั ประเมินสัญญาณชพี ผลตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการกอ่ นจำหน่าย จากห้องฉกุ เฉิน

Training (การฝกึ อบรม)
1.แนวทางการวนิ ิจฉัยอาการ/อาการแสดง/โรคท่ีมีความเส่ียงสงู ในห้องฉุกเฉนิ
2. Critical Thinking in Emergency Room
3. การสอื่ สารกบั ญาตแิ ละผปู้ ่วยในหอ้ งฉกุ เฉนิ

Monitoring

1. รอ้ ยละความสอดคลอ้ งการวินิจฉัยท่ีห้องฉกุ เฉินกบั การวนิ ิจฉัยสุดทา้ ยในผูป้ ่วยวกิ ฤตฉุกเฉนิ
2. ผปู้ ว่ ยท่ี refer หลัง admit ภายใน 48 ชั่วโมง,
3. ผู้ปว่ ย ER ท่กี ลบั มารักษาซำ้ ใน 48 ชั่วโมง

104

Pitfall

การซกั ประวัติ ตรวจร่างกายไม่ครอบคลมุ
การแปลผลตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารคลาดเคล่ือน

เกณฑภ์ าวะ/โรคทม่ี คี วามเส่ยี งสงู เกณฑ์
ข้อบ่งช้ี

Body Temperature มีไข้ (Fever, Pyrexia)BT>38.5◦C ติดต่อกันมากกว่า 2 วัน โดยไม่ทราบสาเหตุหรือ >
41.0◦C ไมว่ ่าจากสาเหตใุ ดกต็ าม หรอื มภี าวะ Hypothermia BT < 35◦C
กรณีผู้ป่วยมีไข้ >40◦C แพทย์ต้องให้ Impression หรือ Diagnosis สาเหตุของไข้
มิฉะนั้นแพทย์ต้อง Refer ไปรักษาโรงพยาบาลทางกาย Urgency แพทย์ประเมิน W/U
ให้การรักษาเบื้องตน้

Blood Pressure มีภาวะ Hypertension SBP > 200 หรือ Diastolic BP > 120 หรือ BP > 180/110
mmHg และมี TOD หรอื มีภาวะ Hypotension BP < 80/50 mmHg

หมายเหตุ TOD = Target Organ Damage เช่น ตามัว(จาก Myocardial infarction)
ป วดศี รษ ะรุน แรง คล่ืน ไส้อาเจียน ชัก สับ สน Consciousness เลวลง (จาก
Hypertensive encephalopathy) ปั ส ส า ว ะ เ ป็ น เ ลื อ ด ( จ า ก Malignant
nephrosclerosis) หายใจลำบาก (จาก Pulmonary edema Urgency แพทย์ประเมิน
W/U ให้การรักษาเบ้ืองต้นหากมี TOD Emergency แพทย์มาดูผู้ป่วย ให้การรักษา
เบื้องต้น กอ่ นสง่ ตอ่ รพ. ทางกาย

Pulse Rate มีภาวะ Tachycardia PR >120 min (ไม่วุ่นวาย) หรือ >150 /min (วุ่นวาย) หรือมี
ภาวะ Bradycardia PR<60/min *ยกเว้นกรณี baseline สูงหรือต่ำคงที่โดยปราศจาก
อาการ แตต่ ้องอยูใ่ นชว่ ง 40-150/min
Emergency แพทยม์ าดผู ปู้ ่วย ให้การรกั ษาเบือ้ งต้น ก่อนส่งต่อ รพ.ทางกาย

Respiratory Rate มภี าวะ Bradyapnea PR < 15/min ร่วมกับหายใจหอบเหน่ือยหรือหายใจผิดปกติ หรือ
ภาวะ Tachyapnea RR>24/min ร่วมกับหายใจหอบเหนื่อย หรือหายใจผิดปกติ
Emergency แพทย์มาดูผู้ปว่ ย ใหก้ ารรักษาเบอ้ื งตน้ กอ่ นส่งต่อรพ.ทางกาย

105

ข้อบ่งชี้ เกณฑ์
Neuro sign
Oxygen Saturation GCS น้อยกว่า 12 คะแนน หรือ ซึมลง ไม่รู้สึกตัว แขน ขา อ่อนแรงมากข้ึน หน้า
Electro Cardiogram เบี้ยว Pupil 2 ข้าง ไม่เท่ากัน (≤1 mm ≥4 mm) การตอบสนองต่อแสงต่างกัน
CBC Emergency แพทย์มาดูผู้ป่วย ให้การรักษาเบอ้ื งต้น ก่อนสง่ ต่อ รพ. ทางกาย
มีภาวะพร่องก๊าซออกซิเจน O2 sat < 95% หรือมีอาการทางกาย เช่น หอบเหนื่อย
Electrolytes Urgency แพทย์ประเมนิ W/U ใหก้ ารรักษาเบื้องตน้
มีผล EKG abnormal ท่ีต้องการการักษาอย่างรวดเร็ว เช่น ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
(arrhythmia)

Urgency แพทย์ประเมิน W/U ใหก้ ารรกั ษาเบื้องต้น

HCT <25,>54(ค่าปกติ ผู้ชาย 40-54% ผู้หญิง 37-47%) เว้นมี baseline เดิมและต้อง
ไม่มีอาการทางกาย

WBC<4000 cu.mmหรือ >12000 cu.mm

Urgency แพทย์ประเมนิ W/U ให้การรกั ษาเบื้องต้น

Plt con. < 50,000 หรอื <100,000 และมอี าการเลอื ดออก

Emergency แพทย์มาดผู ู้ป่วยใหก้ ารรกั ษาเบอ้ื งต้นก่อนสง่ ต่อ รพ.ทางกาย

มีภ าวะ hyponatremia : sodium<120 ห รือ < 130mmole/l แต่มี อาการขอ ง
hyponatremia (n/v ปวดหวั ออ่ นแรง สับสน กระสบั กระสา่ ย ซมึ ชัก หมดสต)ิ

มีภาวะ hypernatremia : sodium > 150 mmole/l

มีภาวะ Hypokalemia : potassium < 2.5 mmole/l

หรอื Hyperkalemia: potassium > 5 mmole/l

Urgency แพทยป์ ระเมนิ W/U ให้การรกั ษาเบอื้ งต้น

ยกเวน้ มอี าการ ออ่ นแรง กระสับกระส่าย ซมึ ชัก หมดสติ

Emergency แพทย์มาดผู ู้ปว่ ย ใหก้ ารรักษาเบอื้ งตน้ กอ่ นส่งตอ่ รพ.ทางกาย

ขอ้ บ่งช้ี 106
Blood Sugar
เกณฑ์
LFT
BUN, Cr มีภาวะ Hyperglycemia ; BS > 300 mg% หรือ >250 mg% และมีอาการของ
การตรวจร่างกาย Hyperglycemia (กระหายน้ำ ปากแห้งฉ่ีบ่อย ตามัว คันตามตัว แผลหายยาก ใจสั่น ซึม
ชกั หมดสต)ิ

Urgency แพทยป์ ระเมิน W/U ใหก้ ารรักษาเบ้ืองต้น

Hypoglycemia ;ผู้ปว่ ยDM ท่ีมี BS <45mg% ต้ังแต่ 2 ครัง้ ข้ึนไป

Urgency แพทย์ประเมนิ W/U ใหก้ ารรักษาเบ้อื งต้น

หมายเหตุ 1) พยาบาลสามารถเจาะ Dextro stick ในรายที่สงสัยอาจมี Hypoglycemia
โดยไมต่ ้องรอคำส่ังแพทย์

2) ผู้ป่วยท่ีสงสัยหรือมีประวัติว่าเป็น DM ก่อน Admitted ทุกรายต้องเจาะ Dextro
stick stat

ยกเวน้ มีอาการ ซมึ ชกั หมดสติ

Emergency แพทย์มาดูผปู้ ว่ ย ให้การรกั ษาเบ้อื งต้น กอ่ นส่งต่อรพ.ทางกาย

สภาวะของเซลล์ตับ : Liver enzyme (SGPT,SGOT และ Alkaline phosphatase)
มากกว่าสามเท่าของค่าปกติ

Urgency แพทย์ประเมิน W/U ให้การรักษาเบ้อื งต้น

Cr > 1.3

Urgency แพทยป์ ระเมิน W/U ใหก้ ารรกั ษาเบอื้ งต้น

HEENT:FX of active bleeding, wound ท่ีลึกถึง skull รวมทั้งแผลที่จำเป็นต้อง
Suture หรือhyphema

Heart: ฟงั ได้ murmur, irregular HR

Lungs: dyspnea, crepitation, wheezing, decrease breath sound

107

ขอ้ บ่งชี้ เกณฑ์

Abdomen: bruise, ecchymosis, guarding, ascites

Extremities: new deformities, edema

Neuro sign: alteration of conscious, weakness, delirium

Skin: บาดแผลขนาดใหญ่ที่เกนิ กว่าขดี ความสามารถในการดแู ล

Emergency แพทย์มาดผู ปู้ ว่ ย ให้การรกั ษาเบอื้ งต้น ก่อนส่งต่อรพ.ทางกาย

อ่ื น ๆ *(ห า ก แ ร ก รั บ Delirium: สับสนตอ่ สถานท่ี บุคคล เวลา

ผู้ป่วยมีประวัติเหล่าน้ี Alcohal: ดม่ื สรุ า รว่ มกับ jaundice/ascites/edema/anemia (Hct<25%)
แต่ไม่มีอาการที่ต้อการ Thrombocytopenia (Plt<50,000) อาเจียนเปน็ เลอื ด, ชักในขณะน้นั
ความช่วยเหลือเร่งด่วน

เช่น อาการโรคกำลัง Epilepsy: Status epileptics (ชัก > 30นาที หรือชักต่อเนื่องมากกว่า 1 ครั้ง โดยตอน

ก ำ เ ริ บ ห รื อ v/s ชักผปู้ ่วยไมร่ ู้สึกตัว) หรอื ชักท่มี ีประวตั คิ อนโทรลชักไม่ได้

change ตามเกณฑ์ ให้ Acute Psychosis: เปน็ ครง้ั แรกอายุ ≥60 ปี และไมผ่ ่านการตรวจประเมินทางกาย
พยาบาล advice คนไข้

ไปตรวจโรงพยาบาลทาง Head injury: มีอาการทางจติ ครงั้ แรกภายใน 3 เดือน หลงั อุบตั ิเหตุที่ศรี ษะจนสลบ

กายทนั ที) Fracture: มีประวตั ิบาดเจ็บร่วมกบั อาการบวมผิดรูปบริเวณทเ่ี จ็บ ต้องส่ง X-Ray หรือส่ง

ตรวจ รพ.ทางกาย กอ่ น admit

Wound: บาดแผลบรเิ วณperineum หรอื เปดิ ลกึ ถึงช้ันกลา้ มเนอ้ื

Rape: ประวตั ิโดยข่มขืน

ผู้ป่วย suicide: ที่มีประวัติ ingestion, hanging ส่งไป work up ก่อนและ observe
อาการ 48 ชวั่ โมง

ผู้ป่วย Drug overdose: ต้องประเมินขนาดท่ีใช้เกิน อาการทางคลินิกและระดับความ
รู้สึกตัว โดยอาจโทรศัพท์ปรึกษาศูนย์พิษวิทยา โรงพยาบาลรามาธิบดี โทร 1367 (24
ชว่ั โมง)/โรงพยาบาลศิริราช โทร 02-4197007 (24 ชว่ั โมง)

ประวัตหิ รอื อาการทางกายอ่นื ๆ ที่จำเป็นต้องได้รับการ work up หรือต้องใช้ยาฝ่ายกาย

108

ขอ้ บ่งชี้ เกณฑ์

ในการรักษาอย่างเร่งด่วนเช่น ภาวะไตวาย, ภาวะตับวาย. Acute stroke, Hematoma,
Sepsis ฯลฯ

Emergency แพทย์มาดูผู้ป่วย ให้การรักษาเบ้ืองต้น ก่อนส่งต่อรพ.ทางกาย(ควรประเมิน
ตัง้ แตห่ อ้ งฉกุ เฉนิ )

Emergency Referral Cardiac Arrest (CPR)

Respiratory Failure หยดุ หายใจ, O2 Sat < 90%

Airway obstruction เสมหะมากในปาก หายใจดังโครกครากSevere respiratory
distress ตอ้ งลุกนง่ั หรอื ใช้กลา้ มเนือ้ หายใจหายใจเรว็ แรงลกึ

Shock SBP<90mmHg รว่ มกบั 2 อาการ คือเหงอ่ื ทว่ ม ซีด ผิวเยน็ หมดสติ

GCS <7, Stroke (อาการตามหมวด Neurosign)

Anaphylaxis

Coma, semicoma

Status Epilepticus

Severe Chestpain

Severe Hemorrhage

109

E 2.3 : Effective Teamwork and Communication
(ประสิทธิภาพของทีมปฏบิ ตั ิงาน และการส่ือสาร)

Definition

ทีม (team) หมายถึงบุคคล 2 คน หรือมากกว่า ที่มีความรู้ และทักษะปฏิบัติงาน ร่วมกันเพ่ือให้บรรลุ
เป้าหมายท่วี างแผนไวรว่ มกัน

Goal

เพิ่มประสทิ ธิภาพของการทำงานเป็นทมี (teamwork) และการสอ่ื สารในห้องฉกุ เฉิน (communication)

Why

เพื่อเพิ่มประสทิ ธิภาพของการทำงานเป็นทีมและการสื่อสารในห้องฉุกเฉิน สามารถลดอุบตั ิการณ์ การเกิด
เหตุการณ์ท่ีไม่พงึ ประสงค์ เพม่ิ ประสทิ ธภิ าพ การดแู ลผู้ปว่ ยและเพมิ่ ทัศนคตขิ องบคุ ลากรท่ที ีต่อการทำงานเป็นทีม

Process

- กำหนดโครงสร้างและสมาชิกในทมี มีบทบาทหน้าที่ตามอัตรากำลังในแตล่ ะเวรชัดเจน มีการ assign งาน
In charge leader member และ EMS ที่ออกปฏิบัติงาน ณ จุดเกิดเหตุ กำหนดทีม CPR มีการส่ือสาร
(communication) มกี ารตดิ ตาม morning conference ทุกวนั ตอนเชา้ ขณะท่มี กี ารรับส่งเวร

- ใ ช้ ก า ร สื่ อ ส า ร ที่ เป็ น รู ป แ บ บ ISBAR (identify, Situation, Background, Assessment,
Recommendation) ใช้ในกรณีสื่อสารข้อมูลผู้ป่วยสำคัญและเร่งด่วน จำเป็นต้องได้รับการดูแลต่อเน่ืองระหว่าง
แผนก

- มีระบบ Call-Out ใช้กรณีจะสอ่ื สารข้อมูลที่สำคัญและวิกฤต (critical information) เช่น มีผ้ปู ่วยที่ตอ้ ง
CPR ในหอผู้ป่วย หรือเหตุการณ์ที่ต้องการอัตรากำลังสนับสนุน เพื่อให้สมาชิกในทีมรับทราบสถานการณ์ได้อย่าง
รวดเรว็

- มีกระบวนการติดตามสถานการณ์ (situation monitoring) โดยติดตาม การ ทำงานและประสิทธิภาพ
ของสมาชิกแตล่ ะคนในทีม และ ประสิทธิภาพการรกั ษาซึง่ จะทำให้ลด error ท่ีอาจจะเกิดขึน้ ได้

- มีทีมสนับสนุนบริการนอกเวลาราชการ เช่น การเปิดบริการตรวจทางห้องปฏิบัติการนอกเวลาราชการ
เปน็ ตน้

110

- มีการรายงานผล Lab ค่าวกิ ฤติ เม่ือห้องLab ตรวจพบค่าวิกฤติจะมีการโทรศัพท์รายงานมายังคลินิกจิต
เวชฉุกเฉิน พร้อมช่ือผู้รับ และบันทึกเวลา และแจ้งแพทย์ เพื่อพิจารณาการรักษา พร้อมบันทึกเวลาท่ีแจ้ง และ
ผูป้ ว่ ยได้รับการรักษา

- มีกระบวนการติดตามสถานการณ์ (situation monitoring)โดยติดตาม การ ทำงานและประสิทธิภาพ
ของสมาชิกแต่ละคนในทีม และ ประสิทธภิ าพการ รักษา เพื่อตรวจสอบการทำงาน และประเมินตนเองของสมาชิก
ในทมี

Training

1. ทบทวนแนวทางการช่วยเหลือผปู้ ่วยจติ เวชทมี่ ีภาวะวิกฤตทางกาย/บทบาทของทีม EMS
2. ทบทวนเทคนคิ การสือ่ สารที่มีประสทิ ธภิ าพ

Monitoring

อุบตั ิการณ์การเกดิ เหตกุ ารณ์ไมพ่ ึงประสงค์ในการดูแลผ้ปู ว่ ย

Pitfall

- การสอื่ สารไม่มปี ระสิทธภิ าพ
- การไม่ปฏิบตั ิตามแนวปฏบิ ตั ิ หรือการไม่ปฏบิ ตั ติ ามบทบาทหน้าทขี่ องทีม

E 2.4 : Effective Patient Flow
Definition

Patient Flow หมายถึง หมายถึงกระบวนการไหลของผู้ป่วยในแต่ละจุดบริการ ภายในสถานบริการ
สุขภาพ ดังนั้น patient flow ในห้องฉุกเฉินหมายถึงกระบวนการไหลของผู้ป่วยตั้งแต่มาถึงห้องฉุกเฉิน (door)
ผ่านกระบวนการดูแลรกั ษา (care process) จนถงึ ผู้ป่วยออกจากห้องฉุกเฉิน (departure)

Goal

เพิม่ ประสทิ ธิภาพ patient flow

111

Why

- Emergency Room Crowding หรือภาวะหองฉุกเฉินแออัดเปน ปญหาท่ีสําคัญ ของห้องฉุกเฉินส่วน
ใหญ่เป็นผูป่วยกลุมไมฉุกเฉิน ท่ีสามารถให การรักษาท่ีหน่วยบริการอ่ืนได้ เช่น OPD เปนตน เมื่อเทียบกับ
อัตรากำลังแพทยและ พยาบาลท่ีไม่เพียงพอต่อการบรกิ ารทำให้เกิดภาวะห้องฉุกเฉินแออัด ส่งผลต่อผู้ป่วยฉุกเฉิน
ไดรับการรักษาท่ีลา่ ช้า

ห้องฉกุ เฉินแออัด หมายถึง การท่ีมีจำนวนผปู้ ว่ ยในห้องฉกุ เฉินมีมากกว่าความสามารถ ในการให้บริการ ณ
ชวงเวลาใดเวลาหน่ึง ภาวะหองฉุกเฉินแออัด (ER crowding) สงผลใหคุณภาพลดลง ค่าใชจ่ายบริการสูงขึ้น และ
ความพงึ พอใจของผูใชบรกิ ารลดลง

Process

- กำหนดนโยบาย 2-4-hour target คือ กำหนดให้ผปู้ ่วยท่ดี แู ลในคลินิกจิตเวชฉุกเฉิน มีระยะเวลาบริการ
รวม ไม่เกิน 2-4 ชัว่ โมง

- วิเคราะห์ข้อมลู หากระบวนการท่ีเป็นคอขวด (bottleneck) และหาสาเหตุท่ีทําให้เกิดภาวะห้องฉุกเฉิน
แออัดโดยใช้ “The input-throughput-output conceptual model of ED crowding”

ลด input หมายถึง การลดจำนวนผู้ป่วยที่มาใช้บริการที่ ER โดยพัฒนาระบบการคัดแยกผู้ป่วยให้มี
ประสทิ ธิภาพ และกำหนดช่องทางด่วนตรวจทแี่ ผนก OPD สำหรบั ผู้ป่วยก่ึงเร่งดว่ น

เพิ่ม throughput หมายถงึ การเพิ่มประสิทธภิ าพการบริการในห้องฉุกเฉนิ โดยการคดั กรองท่ีรวดเร็วเพ่ือ
ได้รับการตรวจรักษาตามระดับความรุนแรงถูกต้องเหมาะสม รวมถึงการกำหนด guideline/protocol/standing
order ท่ีชัดเจนทำไดก้ ่อนพบแพทย์ เช่น จัดทำชอ่ งทางพิเศษสำหรบั กลุม่ ทีต่ อ้ งรับบรกิ ารทค่ี ลนิ กิ จิตเวชฉกุ เฉิน

- วางแผนการพัฒนาร่วมกันระหว่างห้องฉุกเฉิน ห้อง lab/X-ray หอผู้ป่วยในและแพทย์ โดยเลือก
กระบวนการคอขวดทีส่ ่งผลต่อ patient flow

Training

ทบทวนกระบวนการท่เี ป็นคอขวด (bottleneck) ร่วมกนั ระหว่างหน่วยงาน

112

Monitoring

- ร้อยละของผู้ป่วยจิตเวชฉุกเฉินได้พบแพทย์ในเวลาที่กำหนด (ตามเกณฑ์การจำแนกประเภทผู้ป่วยจิต
เวชฉุกเฉนิ 5-10นาที)

Pitfall

พบอบุ ตั ิการณ์ระยะเวลาบริการรวมในคลนิ ิกจติ เวชฉกุ เฉนิ เกิน 4 ช่วั โมง

E 2.5 : Effective Hospital Preparedness for Emergencies
Definition

ตามพระราชบัญญัติป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย พ.ศ. 2550 สาธารณภัย หมายถึง อัคคีภัย วาตภัย
อุทกภยั ภัยแลง้ โรคระบาดในมนษุ ย์ โรคระบาดสัตว์ โรคระบาดสัตว์นํ้า การระบาดของศัตรพู ืช ตลอดจนภัยอ่ืน ๆ
อันมีผลกระทบต่อสาธารณชน ไม่ว่าเกิดจากธรรมชาติ มีผู้ทำให้เกิดขึ้น อุบัติเหตุ หรือเหตุอ่ืนใด ซ่ึงก่อให้เกิด
อันตรายแก่ชีวิตร่างกายของประชาชน หรือความเสียหาย แก่ทรัพย์สินของประชาชนหรือของรัฐ และให้
หมายความรวมถึงภัยทางอากาศและ การก่อวินาศกรรมด้วย แผนการป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยแห่งชาติได้
กำหนดขอบเขต สาธารณภัยไว้ดังน้ี 1) ด้านสาธารณภัย 14 ประเภทภัย 2) ด้านความม่ันคงประกอบด้วย 4
ประเภทภยั

Goal

เพิ่มประสทิ ธิภาพการเตรยี มความพร้อมรบั ภาวะฉุกเฉิน สาธารณภยั ในโรงพยาบาล

Why

ประเทศไทยมีความเส่ียงต่อภาวะฉุกเฉินและสาธารณภัย เช่น ภาวะอุทกภัย วาตภัย ภัยแล้ง ภัยจากดิน
โคลนถล่ม แผ่นดินไหวและสึนามิ อัคคีภัย ภัยจากไฟป่าและหมอกควัน โรคระบาดและภัยจากคมนาคม เป็นต้ น
สถานพยาบาลหรือโรงพยาบาลมีบทบาทในการ ให้การรกั ษาผู้ป่วยจากโรคและภัยสุขภาพ ในอีกด้านโรงพยาบาล
สวนสราญรมย์เคยมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือผู้ประสบภัยพิบัติจากอุทกภัย หรือภาวะโรคระบาด เป็นต้น ดังน้ัน
การเตรียมความพร้อมการจัดการสาธารณภัยของโรงพยาบาลจึงเป็นเร่ืองที่สำคัญอย่างย่ิงโดยเป้าหมายมีดังน้ี 1)
ลดความเส่ียงของภาวะฉุกเฉิน สาธารณภัยในโรงพยาบาล2) การจัดการภาวะฉุกเฉิน สาธารณภัยในโรงพยาบาล
อยา่ งมีประสิทธิภาพ 3) การเพมิ่ ประสิทธภิ าพการฟืน้ ฟู (Build Back Better) โดยเฉพาะทางดา้ นสุขภาพจิต

113

Process

ระยะก่อนเกดิ ภาวะฉุกเฉนิ /สาธารณภัย
1. จัดต้ังคณะกรรมการการเตรียมความพรอ้ มรับภาวะฉกุ เฉิน เช่น คณะกรรมการเฝ้าระวังและตอบโต้ภาวะฉุกเฉิน
ทางสาธารณสุข
2. ค้นหาและประเมินความเส่ียงในการเตรียมความพร้อมรับภาวะฉุกเฉิน โดยใช้เกณฑ์ Hospital Safety Index
หรือเกณฑท์ ีเ่ ปน็ มาตรฐาน
3. จดั ทำแผนการเตรยี มความพรอ้ มรบั ภาวะฉกุ เฉินระดับโรงพยาบาลตามความเส่ียงทีป่ ระเมินได้

3.1. จัดทำผงั บญั ชาการเหตกุ ารณ์ระดับโรงพยาบาล
3.2. จัดทำ Job Action Sheet
3.3. รวบรวมศักยภาพข้อมลู ศกั ยภาพโรงพยาบาลท่สี ำคญั ดังรายละเอยี ดใน Hospital profile
3.4. แผนในการให้ขอ้ มลู กบั ประชาชนและผ้สู ื่อขา่ ว (Planning for Public Information)
3.5. แผนความปลอดภยั ของโรงพยาบาล (Hospital Security)
3.6. แผนด้าน Logistic ประกอบดว้ ย

3.6.1. ระบบการส่อื สารภายในและภายนอกโรงพยาบาล
3.6.2. การเคล่อื นย้ายผปู้ ว่ ยภายในและส่งผปู้ ว่ ยไปยงั สถานพยาบาลอน่ื
3.6.3. คลังวสั ดุ ครุภัณฑ์ เวชภณั ฑ์การแพทย์ ยา
3.6.4. อัตรากำลัง ทงั้ ที่เกยี่ วกับดา้ นการแพทยแ์ ละด้านอื่น ๆ
3.6.5. การเงนิ และการคลัง
3.7. แผนส่วนการปฏบิ ัตกิ าร (Operation Section)
3.7.1. จัดทำแผนการปฏิบัติการและประคองกิจการ ระดับโรงพยาบาลและหน่วยงานทุก
หนว่ ยงาน โดยกำหนดตามระดบั ความรนุ แรงของภาวะฉุกเฉนิ ทเ่ี กิดข้ึน
3.8. แผนอพยพผปู้ ว่ ย (Hospital evacuation plan)
4. มกี ารซ้อมแผนทงั้ แบบ Table-top exercise และ Field exercise

ระยะเกิดภาวะฉุกเฉนิ /สาธารณภยั
1. ประเมนิ สถานการณ์และประกาศใชแ้ ผน (Activation)
2. ประเมินความต้องการด้านการแพทย์ (Health Need Analysis)
3. จดั ต้ังศูนย์ปฏบิ ตั กิ ารฉุกเฉนิ ทางการแพทยร์ ะดบั โรงพยาบาล (Hospital Emergency
Operation Center)
4. ผู้อำนวยการหรือผ้แู ทนทีไ่ ด้รับมอบหมายตอ้ งส่ังการใหป้ ฏิบัติการตามแผนทว่ี างไว้
โดยกำหนดผรู้ บั ผดิ ชอบตามผงั Hospital Incident Command System
5. วางแผนและเป้าหมาย (Strategic Planning) ในการเผชิญภาวะฉกุ เฉินและสาธารณภัย
6. ประกาศยุตกิ ารเผชญิ เหตุ (Deactivation) กรณีทป่ี ระเมินสถานการณ์แล้วมน่ั ใจวา่
ภาวะฉกุ เฉนิ และสาธารณภยั สามารถควบคุมได้

114

ระยะฟน้ื ฟู
1. Debrief หรือ After Action Review
2. ประเมนิ ความต้องการด้านการแพทยห์ ลงั เกดิ สาธารณภยั (Post-Disaster Need Assessment)
3. ฟ้ืนฟดู า้ นการบรกิ าร อาคาร สถานที่ ทด่ี ีกวา่ และปลอดภยั กว่าเดมิ (Build Back Better and Safer)
4. นำข้อเสนอจาก Debrief หรือ After Action Review มาปรบั ปรุงแผน

Training

1. อบรมหลกั สตู ร Hospital Preparedness for Emergencies (HOPE)
2. อบรมหลักสูตรการจดั ทำแผนเตรียมความพร้อมรบั ภาวะฉกุ เฉนิ แผนประคองกจิ การ แผนอพยพผปู้ ว่ ย
3. การซ้อมแผนทง้ั แบบ Table-top exercise และ Field exercise

Monitoring

1. แผนเตรยี มความพร้อมรบั ภาวะฉกุ เฉิน แผนประคองกิจการ แผนอพยพผ้ปู ว่ ย
2. มีการซอ้ มแผนทง้ั แบบ Table-top exercise และ Field exercise

Pitfall

กรณีเกิดเหตุภาวะฉุกเฉินในโรงพยาบาล ข้อผิดพลาดท่ีพบบ่อยได้แก่ การประสานงานระหว่างหน่วยงาน
ภายในโรงพยาบาล และภายนอกโรงพยาบาลท่ีซ้ำซ้อน รวมทั้งช่องทางการส่ือสารท่ีมีประสิทธิภาพน้อย และ
ขอ้ มลู บางส่วนไม่ครบถว้ น