WI

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุบัติเหตุทางตา กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 14 หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR - EENT - 006 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุบัติเหตุทางตา วันบังคับใช้ : 9 มกราคม 2566 วันที่ปรับปรุง : 5 มกราคม 2566 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยโสต ศอ นาสิก จักษุ แผนกที่เกี่ยวข้อง : OPD ตา พิเศษตา ผู้จัดทำ : (นางสาวจุฑาภรณ์ ประภากร) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผู้ทบทวน ................................................................ ( นางธารกมล อนุสิทธิ์ศุภการ ) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลโสต ศอ นาสิก จักษุ ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล

2 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุบัติเหตุทางตา 1. วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยที่มีภาวะอุบัติเหตุทางตา ได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาล และทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. เพื่อให้ผู้ป่วยภาวะอุบัติเหตุทางตา เกิดความปลอดภัย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 2. ขอบเขต : แนวการปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะอุบัติเหตุทางตาตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย 3. คำนิยาม : หลักการทั่วไปของอุบัติเหตุตอดวงตา คือ คำนึงเสมอวา มีอันตรายต่อชีวิตหรือไม่ถามีตองรับการแกไขในปจจุบันอุบัติเหตุทางตาแบงตาม The American Society of Ocular Trauma: ASOT เป็น closed globe injury และ open globe injury โดยใชคำจำกัดความของ ภาวะบาดเจ็บที่ดวงตาจากอุบัติเหตุทำให้พยาบาลเวชปฏิบัติทางตาสามารถใหคำวินิจฉัยได้ถูกตองและตรงกับจักษุแพทย์ คำจำกัดความที่นิยม ใชสำหรับอุบัติเหตุทางตา คือ Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) Rupture Full- thickness wound of the eyewall, caused by a blunt object.Since the eye is filled with incompressible liquid, the impact results in momentary increase of the IOP. The eyewall yields at its weakest point (at the impact site or elsewhere; example: an old cataract wound dehisces even though the impact occurred elsewhere); the actual wound is produced by an inside- out mechanism

3 4. เอกสารอ้างอิง : American society of ocular trauma. Birming ham Eye Trauma Terminology System. [Internet], [accessed Mar 3, 2012]. Available from: URL: http://www.asotonline.org/. นิลวรรณ ศิริคูณ,ผศ.Ocular emergency.เอกสารการสอน:2552 ศักดิ์ชัย วงศกิตติรักษ, กิตติชัย อัครพิพัฒนกุล, บรรณาธิการ. (2551). ตําราพยาบาล เวชปฏิบัติทางตา. กรุงเทพฯ: สํานักพิมพหมอชาวบาน. ศิริลักษณ กิจศรีไพศาล. (2545). การพยาบาลผูรับบริการที่ผิดปกติทางตา. ปทุมธานี: สํานักพิมพมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร. 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : พยาบาลวิชาชีพในหอผู้ป่วยตา หู คอ จมูก 6. เป้าหมาย : ผู้ป่วยที่มีภาวะอุบัติเหตุทางตาได้รับการดูแลได้ตามมาตรฐานทางการพยาบาล 7. ตัวชี้วัด : 1. ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติการณ์จากอันตรายและภาวะแทรกซ้อนจากการนอนรักษาอยู่ในร.พ.ตั้งแต่แรกรับจนถึงระยะจำหน่าย 2. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยภาวะอุบัติเหตุทางตา < 5 %

4 8.แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุบัติเหตุทางตา การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ 1.จัดให้ผู้ป่วยเข้ารักษาใน หอผู้ป่วย ตา หู คอ จมูก พยาบาลวิชาชีพประเมิน ปัญหาและความต้องการ แรกรับโดยขั้นตอนการดูแล ภาวะอุบัติเหตุทางตา -ดูแลภาวะที่มีความเสี่ยง ตอการสูญเสียชีวิตกอน -ทำการลางผิวดวงตาทันที ในกรณีที่เป็นสารเคมี -ซักประวัติทางตา/ประวัติ รายละเอียดของอุบัติเหตุ -ประวัติอดีต -ตรวจร่างกายและตรวจตา -ใหการรักษาที่ถูกตองและ เหมาะสม เป็นต้น การซักประวัติ 1. การซักประวัติอุบัติเหตุ 1.วิตกกังวลเกี่ยวกับโรค อาการและการมองเห็น 1.ผู้ป่วยได้รับข้อมูลที่ถูกต้อง และมีการเปิดโอกาสในการ ซักถามข้อสงสัย หรือเปิด โอกาสให้ครอบครัวได้มีส่วน ร่วมในการดูแลผู้ป่วย ได้รับ กำลังใจที่ดี 1.ประเมินความวิตกกังวล 2.อธิบายเกี่ยวกับภาวะอุบัติเหตุทางตา และการรักษา 3.เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย 4.ให้กำลังใจผู้ป่วยและให้ข้อมูลการ รักษาอย่างต่อเนื่อง 4.ติดตามประเมินความวิตกกังวล โดย การสังเกตสีหน้า และการซักถาม 1. ผู้ป่วยมีความกังวลลดลง 2. มีสีหน้าแจ่มใสขึ้น 3. ผู้ป่วยได้รับข้อมูลถูกต้อง และครบถ้วน

5 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 1.1 ประวัติของภยันตรายที่ อาจนำไปสู่การสูญเสียชีวิต 1.2 ประวัติของภยันตรายที่ อาจนำไปสู่การสูญเสียการ มองเห็น 1.3 เวลาที่เกิดเหตุ 1.4 มีผู้เกี่ยวของ/คูกรณี 1.5 ลำดับเหตุการณที่ เกิดขึ้นอย่างละเอียด 1.6 ถามเรื่องการใชคอน แทคเลนส แว่นตาหรือ อุปกรณปองกันอันตราย ตอตา 2. การซักประวัติทางตา 2.1 ประวัติการผาตัดตา 2.2 ประวัติการฝังเลนส แกวตาเทียม 2.3 ประวัติการใชยาทางตา 2.4 ประวัติระดับสายตาที่ดี ที่สุดกอนเกิดเหตุ 3. การซักประวัติการใชยา 3.1 ประวัติการใชยา เชน ภาวะผิดปกติของการแข็งตัว 2.ผู้ป่วยมีโอกาสติดเชื้อที่ตา จากภาวะอุบัติเหตุทางตา 3.ผู้ป่วยไมสุขสบายเนื่องจาก ความเจ็บปวดจากภาวะ อุบัติเหตุทางตา 1.ผู้ป่วยไม่เกิด/ไม่ได้รับ อันตรายจากการติดเชื้อ ลุกลามที่ตา 3.ผู้ป่วยได้รับการดูแลเพื่อ บรรเทาอาการเจ็บปวดได้ อย่างถูกต้องและเหมาะสม 1.ประเมินอาการและอาการแสดงที่บ่ง ถึงภาวะติดเชื้อที่ตาเชน เปลือกตาบวม มาก เยื่อบุตาขาว บวมแดง แผลที่ กระจกตากวางมากขึ้น มีหนองในชอง หนามานตา ขี้ตาสีเหลืองหรือเขียว มี อาการปวดตารุนแรง 2.ลางมือใหสะอาดทุกครั้งกอน/หลังให การพยาบาลและใหการพยาบาลโดยยึด หลัก aseptic Technique 3.ดูแลเช็ดตา sterile วันละ 1 ครั้งหรือ เมื่อประเมินอาการทางตาแลวมีขี้ตา 4.ใหขอมูลถึงลักษณะของแผลที่กระจก ตาแนวทางการรักษาของแพทย 5.ดูแลครอบตาดวย eye shield และ แนะนําไมใหผูปวยขยี้ตา 6.แนะนําไมใหน้ำเขาตา โดยเช็ดหน้า แทนการลางหนา 7.ดูแลunit care, hygiene care เพื่อ ลดการสะสมของเชื้อโรค 1.ประเมินอาการปวดหรือระคายเคือง ตา จากคําบอกเลา อาการและอาการ 1.เปลือกตาบวมแดงลดลง ตาแดงลดลง แผลที่กระจกตา ไมกวางขึ้น ขี้ตาลดลง ไมมี หนองในชองหนามานตา 1.ผูปวยเจ็บปวดลดลง/นอน พักผอนได 2.Pain score < 3

6 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ของเลือด การใชยาละลาย ลิ่มเลือด 3.2 ประวัติการแพยา/ สารเคมีต่างๆ 3.3 ประวัติการฉีดวัคซีน บาดทะยัก 4. ประวัติการรักษากอนมา พบแพทย์ 4.1 ได้รับการรักษาอย่างไร มาแล้วบ้าง ล้างตา/หยอด ยาอะไรบ้างและอย่างไร 4.2 ควรจะทราบชนิดของ ยา ขนาดของยาและระยะ เวลาที่ใช โดยเฉพาะยา ปฏิชีวนะ 4.3 ระยะเวลาการงดน้ำ และอาหาร 4.4 ขอมูลการรักษาจาก แพทย์คนกอน 2.จำแนกประเภทผู้ป่วย ตามคู่มือของกองการ พยาบาล 4.ความสามารถในการ ปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ลดลง 4.ผู้ป่วยได้รับการดูแล เป็นไปตามมาตรฐานการ พยาบาลและการดูแลผู้ป่วย ที่มีภาวะอุบัติเหตุทางตา แสดงของผูปวย เชนสีหนาไมสุขสบาย กระสับกระสาย นอนพักผอนไมได 2.ใหขอมูลเกี่ยวกับแผลที่กระจกตา การ รักษา หากมีขี้ตาหรือคราบยาดูแลเช็ด ตาใหกอนหยอดตาทุกครั้ง 3.ใหการพยาบาลดวยความนุมนวล 4.จัดใหอยูในสิ่งแวดลอมใหเงียบและผ อนคลายเพื่อใหผูปวยไดพักผอน 5.แนะนําไมใหขยี้ตาเพราะจะทําใหแผล ขยายวงกวาง สงผลใหปวดตามากขึ้น 6.ดูแลใหยาบรรเทาอาการปวด paracetamol (500mg) 2 tabs oral prn for pain 1.ประเมินความสามารถในการดูแล ตนเองของผู้ป่วย 2.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและอาหาร อย่างเพียงพอ 1.ผู้ป่วยมีความสามารถใน การปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ได้อย่างปลอดภัย

7 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 3.วินิจฉัยโดยประเมินตาม ASOT เป็น closed globe injury และ open globe injury ดังนี้ 3.1 Closed globe injury - เปลือกตา ได้แก เปลือก ตาช้ำ (ecchymosis) อาการมีเลือดออกในเปลือก ตามีรอยเขียวช้ำรอบตา อาจมีกระดูกเบ้าตาแตกร่วม - เบ้าตา ได้แก กระดูก เบ้าตาแตก (fracture orbit) มักมีเปลือกตาบวม ช้ำรวมด้วย ตาบวม มองเห็น ภาพซอน - เยื่อบุตา ได้แก เลือด ออกใตเยื่อบุตา (subconjunctival hemorrhage) อาการ ตา แดง ไม่เคืองตา ไม่มีน้ำตา ไหล สายตาปกติตรวจพบ ใตเยื่อบุตามีเลือดออก 5.ขาดความรู้เกี่ยวกับโรค และการปฏิบัติตนในการดูแล ตนเองเมื่อจำหน่าย 5.ผู้ป่วยได้รับความรู้และ ความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแล ตนเอง และสามารถนำไป ปฏิบัติตนได้ 3.ดูแลช่วยเหลือกิจวัตรประจำวัน เช่น การเข้าห้องน้ำ อาบน้ำ รับประทาน อาหาร 4.จัดเตรียมอุปกรณ์ของใช้ใกล้มือง่ายต่อ การหยิบใช้คอยดูแลช่วยเหลือกรณีที่ ผู้ป่วยไม่สามารถหยิบจับได้ 5.ยกเหล็กกั้นเตียงขึ้นไว้ทั้งสองข้างทุก ครั้งหรือเสร็จสิ้นกิจกรรมการรักษา พยาบาล 6.ประเมินติดตามผู้ป่วยหลังการให้การ พยาบาล+บันทึกผลทางการพยาบาล 1.การพยาบาลระยะเตรียมจำหน่ายกลับ บ้าน มีเป้าหมายเพื่อให้ผู้ป่วยและญาติ คลายความวิตกกังวล มีความ รู้ ความเข้าใจ แผนการจำหน่ายกลับ บ้านโดยใช้หลัก D-METHOD มีกิจกรรม การพยาบาล ดังนี้ 1.ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ และเข้าใจในการดูแลตนเอง เมื่อจำหน่าย

8 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) - กระจกตา ได้แก กระจก ตาถลอก (corneal abrasion) อาการ เคืองตา มาก น้ำตาไหล สู้แสงไม่ได้ สายตาปกติหรือมัวลงขึ้นกับ ตำแหนง - ชองหนาตา ได้แก เลือดออกที่ชองหนาตา (traumatic hyphema) อาการ ตาแดง ตามัวลง ไม่ มีขี้ตาหลังจากถูกกระแทก ตรวจพบ มีเลือดออกที่ชอง หนาตา - เลนส ได้แก ตอกระจก (traumatic cataract) อาการ ตามัวลงเรื่อยๆ ไม่มี ตาแดง ไม่มีขี้ตา ตรวจพบ เลนสขุ่น ระยะแรกคล้ายรูป ดาว ระยะหลังขาวขุน เลนสเคลื่อน (lens dislocation) อาการ ตามัว ลงทันที มีตาแดง ปวดตา D-Diagnosis อธิบายผู้ป่วยและญาติ เกี่ยวกับสาเหตุการดำเนินโรค การ รักษา และการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องเพื่อ ป้องกันการเกิดกลับเป็นซ้ำของโรค M-Medicine แนะนำการรับประทานยา ที่ผู้ป่วยได้รับ ครอบคลุมถึงสรรพคุณของ ยา ขนาด วิธีใช้ และอาการข้างเคียงที่ อาจพบได้ E-Environment แนะนำผู้ป่วยและญาติ จัดเตรียมสิ่งแวดล้อมภายในบ้านให้ ปลอดภัยจากอุบัติเหตุ ทำความ สะอาดบ้านอย่างสม่ำเสมอและหลีกเลี่ยง จากการไปสัมผัสชุมชนแออัด T-Treatment เปิดโอกาสผู้ป่วยและ ญาติได้ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับแนว ทางการรักษา H-Health แนะนำการป้องกันการกลับ เป็นซ้ำ การฟื้นฟูสุขภาพ เช่น การออก กำลังกาย O-Out patient แนะนำผู้ป่วยและญาติ เกี่ยวกับสิทธิการรักษา การมาตรวจตาม แพทย์นัดเพื่อติดตามอาการอย่าง ต่อเนื่องและหากมีอาการผิดปกติให้มา

9 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) - น้ำวุ้นตา ไดแกเลือดออก ที่น้ำวุ้นตา (vitreous hemorrhage)อาการ ตามัว ลงเรื่อยๆหรือทันที ไม่มีตา แดงไมมีขี้ตา - จอประสาทตา ไดแก จอ ประสาทตาบวม (retinal edema), จอประสาทตาฉีก ขาด (retinal tear),จอ ประสาทตาลอก ( RD ) 3.2 Open globe injury -เยื่อบุตา ไดแก การฉีกขาด ของเยื่อบุตาขาว (conjunctival laceration) ในกรณีพบการฉีกขาดของ เยื่อบุตาขาว ใหระวัง perforating injuryของลูก ตาไวโดยสังเกตอาการแสดง ดังนี้ 1ความดันในลูกตาต่ำกว่า ปกติ ตรวจก่อนแพทย์นัดหรือกรณีฉุกเฉิน สามารถติดต่อขอความช่วยเหลือ โรงพยาบาลใกล้บ้าน D-Diet แนะนำผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับ การรับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย และมีสารอาหารครบ 5 หมู่

10 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 2การเปลี่ยนแปลงความลึก ของชองหนาลูกตา 3เลือดออกในน้ำวุ้นตา -กระจกตา ไดแก กระจก ตาฉีกขาด (corneal laceration )อาการ ปวดตา เคืองตา ระดับสายตาลดลง ตรวจพบแผลทะลุที่กระจก ตา อาจจะมีหรือไมมีมานตา มาคาที่รอบแผล ชองหน้า ลูกตาตื้น - เลนส ไดแก เลนสเคลื่อน (lens dislocation)เลนส แตก (rupture lens)อาการ ตามัวลงหลังเกิดอุบัติเหตุ อาจมีอาการปวดตาถามี ความดันตาสูงรวมดวย - น้ำวุนตา ไดแกเลือดออก ที่น้ำวุนตา (vitreous hemorrhage) อาการ ตา มัวลงทันที ไมมีตาแดง ไมมี ขี้ตา

11 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) -จอประสาทตา ไดแก จอ ประสาทตาฉีกขาด(retinal tear) -ขั้วประสาทตา ไดแก เลือดออกที่ขั้วประสาทตา 4.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ การประเมินภาวะสุขภาพ (11 แบบแผนกอร์ดอน) ผลการตรวจร่างกาย ผล การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ผลการ ประเมินทางการพยาบาล ให้ครบถ้วนภายใน 24 ชั่วโมงหลังรับผู้ป่วย 5.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ แบบแผนการดำเนินชีวิต การรับรู้ต่อความเจ็บป่วย ภาวะสุขภาพ ความเชื่อ วัฒนธรรม เศรษฐกิจ 6.การวางแผนจำหน่าย

12 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะดูแลต่อเนื่อง 1.ประเมินสังเกตลักษณะ และอาการของภาวะ อุบัติเหตุทางตาทุกวันและ ทุกเวร โดยพบว่าเมื่ออาการ ของโรคดีขึ้น 2.ประเมินเกี่ยวกับการดูแล ตนเองของผู้ป่วยและผู้ดูแล การส่งเสริมการมีส่วนร่วม ของครอบครัวในการดูแล ผู้ป่วยเพื่อป้องกันภาวะ อุบัติเหตุทางตาเพื่อมุ่งหวัง ให้ครอบครัวสามารถมีส่วน ร่วมในการดูแลผู้ป่วยได้ อย่างถูกต้องและตอบสนอง ความต้องการของผู้ป่วยให้ ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย ด้านจิตใจ ด้านอารมณ์ และ ด้านสังคม โดยมีการสอน และฝึกทักษะที่จำเป็นใน

13 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) การดูแลผู้ป่วยที่เมื่อกลับไป อยู่ที่บ้าน เน้นให้เข้าใจใน การเจ็บป่วยและการป้องกัน การกลับเป็นซ้ำโดยจำหน่าย รูปแบบ D-M-E-T-H-O-D โดยมีขั้นตอน ดังนี้ 1) ประเมินปัญหาและความ ต้องการของผู้ป่วยร่วมกับ ครอบครัว 2) นำข้อมูลที่ได้มาวางแผน แก้ไขปัญหาของผู้ป่วยแต่ละ คน 3) วางแผนจำหน่ายโดยมี การกำหนดกิจกรรม ประจำวันในการวางแผน จำหน่ายผู้ป่วย 4) ปฏิบัติตามกิจกรรม ประจำวัน โดยให้ความรู้ และฝึกทักษะที่จำเป็น ในการดูแลผู้ป่วยที่เพื่อ ป้องกันการเจ็บป่วยซ้ำ 5) การประเมินผลการ ปฏิบัติ

14 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 3. ประเมินติดตามการดูแล ตนเองอย่างต่อเนื่อง ระยะจำหน่าย 1.ประเมินผู้ป่วยในการดูแล ตนเองก่อนการจำหน่าย 1.1.ประเมินความพร้อม ด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ 1.2 ประเมินความรู้ เกี่ยวกับการดูแลตนเอง โดย มีการติดตามและประเมิน เป็นระยะ จนถึงจำหน่าย

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดไทรอยด์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 10 หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR - EENT - 008 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดไทรอยด์ วันบังคับใช้ : 9 มกราคม 2566 วันที่ปรับปรุง : 5 มกราคม 2566 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยโสต ศอ นาสิก แผนกที่เกี่ยวข้อง : OPD ตา พิเศษตา ผู้จัดทำ : ................................................................ (นางขวัญฤดี พรสุขวิทูร) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผู้ทบทวน .................. .............................................. ( นางธารกมล อนุสิทธิ์ศุภการ ) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลโสต ศอ นาสิก จักษุ ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล

2 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดไทรอยด์ 1. วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยที่มาผ่าตัดไทรอยด์ทุกรายได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาล และทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้และความพร้อมในการผ่าตัด 3. เพื่อให้ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด และเกิดความปลอดภัยในการผ่าตัด 2. ขอบเขต : แนวการปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยผ่าตัดไทรอยด์ทุกรายตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย 3. คำนิยาม : การผ่าตัดไทรอยด์ หมายถึง การเอาก้อนของต่อมไทรอยด์ และหรือ ส่วนอื่นของต่อมไทรอยด์ออก ผ่านทางแผลผ่าตัดด้านหน้าของคอ 4. เอกสารอ้างอิง : ศรีสุนทรา เจิมวรพิพัฒน์. การพยาบาล หู คอ จมูก . บทความสุขภาพ. ค าแนะน าส าหรับผู้ป่ วยก่อนและหลังผ่าตัด. โรงพยาบาลรามค าแหง, 2563 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : พยาบาลวิชาชีพในหอผู้ป่วยตา หู คอ จมูก 6. เป้าหมาย : ผู้ป่วยที่มาผ่าตัดไทรอยด์ทุกรายได้รับการดูแลได้ตามมาตรฐานทางการพยาบาล 7. ตัวชี้วัด : 1. ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน UAO หลังผ่าตัด 2.ไม่เกิดภาวะแคลเชี่ยมต่ำหลังผ่าตัด 3.ไม่เกิด bleeding จากแผลผ่าตัด 4.ไม่เกิดการ Re-admit จากการเตรียมไม่พร้อมหลังการจำหน่าย

3 8.แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดไทรอยด์ การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ 1.จัดให้ผู้ป่วยเข้ารักษาใน หอผู้ป่วย ตา หู คอ จมูก พยาบาลวิชาชีพประเมิน ปัญหาและความต้องการ แรกรับ โดยประเมินอาการ ผู้ป่วย ได้แก่ ประเมินขนาด ของก้อนที่คอ อาการจุก แน่นในลำคอ กลืนลำบาก หายใจลำบาก เหนื่อยง่าย ภาวะเสียงแหบ หรืออาการ ชาปลายมือปลายเท้า เป็น ต้น 2.จำแนกประเภทผู้ป่วยตาม คู่มือของกองการพยาบาล 3.วินิจฉัยตามความรุนแรง ของโรค โดยแบ่งตาม ประเภทของกลุ่มโรค 5 กลุ่ม ดังนี้ 3.1) กลุ่มโรคต่อม ไทรอยด์โตแบบเป็นพิษ หรือ 1.วิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด อาการและการรักษา 1.ผู้ป่วยได้รับข้อมูลที่ถูกต้อง และมีการเปิดโอกาสในการ ซักถามข้อสงสัย หรือเปิด โอกาสให้ครอบครัวได้มีส่วน ร่วมในการดูแลผู้ป่วย ได้รับ กำลังใจที่ดี 1.ประเมินความวิตกกังวล 2.อธิบายเกี่ยวกับการผ่าตัดไทรอยด์ และการรักษา 3.เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย 4.ให้กำลังใจผู้ป่วยและให้ข้อมูลการ รักษาอย่างต่อเนื่อง 4.ติดตามประเมินความวิตกกังวล โดย การสังเกตสีหน้า และการซักถาม 1. ผู้ป่วยมีความกังวลลดลง 2. มีสีหน้าแจ่มใสขึ้น 3. ผู้ป่วยได้รับข้อมูลถูกต้อง และครบถ้วน

4 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ทำงานมากเกินไป (Hyperthyroidism) 3.2) โรคต่อมไทรอยด์ ทำงานน้อยเกินไป (Hypothyroidism) 3.3) โรคต่อมไทรอยด์ อักเสบ (Thyroiditis) 3.4) โรคต่อมไทรอยด์ โตแบบไม่เป็นพิษ (Thyroid nodule) 3.5) โรคมะเร็งต่อม ไทรอยด์(thyroid cancer) 4.ประเมินปัญหาความ ต้องการแรกรับตามแบบ บันทึกประวัติและการ ประเมินภาวะสุขภาพโดย รวบรวมข้อมูลอาการ เจ็บป่วยปัจจุบันและอดีต โรคประจำตัว แบบแผนการ ดำรงชีวิตจากผู้ป่วยและ ญาติ ใบส่งต่อการรักษา ผล การตรวจต่าง ๆ

5 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 5.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ การประเมินภาวะสุขภาพ (11 แบบแผนกอร์ดอน) ผล การตรวจร่างกาย ผลการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผล การประเมินทางการ พยาบาลให้ครบถ้วนภายใน 24 ชั่วโมงหลังรับผู้ป่วย 6.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ แบบแผนการดำเนินชีวิต การรับรู้ต่อความเจ็บป่วย ภาวะสุขภาพ ความเชื่อ วัฒนธรรม เศรษฐกิจ 7.การวางแผนจำหน่าย ระยะดูแลต่อเนื่อง 1.ประเมินความพร้อมผู้ป่วย ก่อน ขณะและหลังการทำ ผ่าตัด โดยการประเมินความ พร้อมทางด้านร่างกาย เช่น อาการเหนื่อย จุกแน่นใน ลำคอ เสียงแหบ อาการชา การพยาบาลก่อนการผ่าตัด 1.อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน ก่อน ขณะผ่าตัด จากร่างกาย ไม่พร้อม 1.ผู้ป่วยได้รับการเตรียม ความพร้อมทั้งร่างกายและ จิตใจในก่อนการทำผ่าตัด 1.ประเมินความพร้อมในการผ่าตัด ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ 2. ตรวจร่างกายว่ามีโรคอื่นๆและยาที่ใช้ อยู่มียาอะไรบ้าง ควรจะใช้ต่อหรือหยุด ยาบางชนิดก่อนผ่าตัด เช่น การงดยา ละลายลิ่มเลือด/ต้านเกล็ดเลือด 3. คำแนะนำเกี่ยวกับการผ่าตัด และ ความจำเป็นที่ต้องได้รับการผ่าตัดและ 1.ผู้ป่วยมีความพร้อมก่อน และขณะผ่าตัด 2.ขณะผ่าตัดไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัด

6 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ปลายมือปลายเท้า ผลการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจคลื่นหัวใจ เอ๊กซ เรย์ทรวงอก ผลตรวจอัลตร้า ซาวด์ ผลการตรวจ FOL หรือ IDL เป็นต้น 2. ประเมินความพร้อมด้าน จิตใจ เช่นความวิตกกังวลใน การทำผ่าตัด 3.ประเมินติดตามดูแลหลัง การผ่าตัด เช่น ภาวะ เลือดออกบริเวณแผลหลัง การผ่าตัด อาการปวดแผล อาการเสียงแหบหลังผ่าตัด อาการชาปลายมือปลายเท้า หรือใบหน้ากระตุกหลังการ ผ่าตัด เป็นต้น 4.ติดตามประเมินสัญญาณ ชีพต่อเนื่อง ทุก 2-4 ชั่วโมง ตามอาการของผู้ป่วย 5. ประเมินติดตามการดูแล ตนเองอย่างต่อเนื่อง เช่น การพยาบาลหลังผ่าตัด 1.เสี่ยงต่อภาวะเลือดออก บริเวณแผลผ่าตัด เซ็นยินยอมผ่าตัด ในแบบฟอร์มที่ โรงพยาบาลกำหนด ให้ถูกต้องและ ครบถ้วน 4. เย็นก่อนวันผ่าตัดให้ผู้ป่วย อาบน้ำ สระผม ทำความสะอาด ร่างกายให้เรียบร้อย ตัดเล็บให้สั้นและ สะอาด เตรียมความพร้อมทางด้าน ร่างกายทั่วไป 5. งดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืน หรือ อย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด หรือตามแผนการรักษาของแพทย์ 6. ในเช้าวันผ่าตัด ให้ผู้ป่วยอาบน้ำ ทำ ความสะอาดร่างกาย ถอดชุดชั้นใน ออก ถอดเครื่องประดับของมีค่าฝาก ญาติไว้ 7. ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตาม แผนการรักษาของแพทย์ 8. ดูแลให้ผู้ป่วยปัสสาวะให้เรียบร้อย ก่อนเข้าห้องผ่าตัด 9.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.ประเมินอาการ และภาวะเลือดออก บริเวณแผลผ่าตัด 1.ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน แผลไม่มีเลือดออก

7 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) การดูแลแผลหลังผ่าตัด การ สังเกตอาการ เป็นต้น 2.อาจเกิดภาวะเนื้อเยื่อพร่อง ออกซิเจนจากการผ่าตัดดม ยาสลบ 3.ไม่สุขสบายจากอาการปวด หลังผ่าตัด 1.ผู้ป่วยได้รับการดูแลเมื่อ เกิดเลือดออกจากที่แผล ผ่าตัด 2.ผู้ป่วยได้รับการดูแลไม่เกิด Cyanosis 3.ผู้ป่วยได้รับการบรรเทา อาการปวด 2. ติดตามปริมาณของภาวะเลือดออก หากมีเลือดออกมาก หากออกเกิน 80 ml/8 ช.ม. ให้รายงานแพทย์ 3. ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 2 – 4 ชั่วโมงเพื่อติดตามอาการ 4. บันทึกผลทางการพยาบาล 1. ประเมินติดตามอาการเหนื่อยหอบ ภาวะ Cyanosis จัดท่าศรีษะสูง 2. ประเมินสัญญาณชีพ และออกซิเจน ในเลือด 3. ดูแลให้O2 หากพบว่าผู้ป่วยมีภาวะ พร่องออกซิเจน โดยติดตามประเมิน อาการเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม O2 Sat ≤95% เป็นต้น 4. ติดตามประเมินอาการต่อเนื่อง 5.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.ประเมินติดตามอาการปวด 2. ดูแลให้ยาแก้ปวดตามอาการปวดและ แผนการรักษา 2.เลือดบริเวณท่อระบายออก ไม่เกิน 80 ml/8ช.ม. หรือไม่ เกิน 30 ml/hr 1.ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะเนื้อเยื่อ พร่องออกซิเจน 2. O2 Sat ≥ 95 % 1.ผู้ป่วยปวดตาลดลง Pain scale น้อยกว่า 3 คะแนน

8 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 4. เสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณ แผลหลังการผ่าตัด 5. อาจเกิดภาวะแคลเซี่ยมใน เลือดต่ำ (หลังผ่าตัด Total thyroidectomy) 4.ผู้ป่วยได้รับการดูแลแผล เพื่อไม่เกิดการติดเชื้อหลัง ผ่าตัดตามมาตรฐานทางการ พยาบาล 5.ผู้ป่วยได้รับการดูแล ติดตามประเมินอาการของ ภาวะแคลเซี่ยมในเลือดต่ำ ได้ตามมาตรฐานทางการ พยาบาล 3. ดูแลเบี่ยงแบนความเจ็บปวดโดยหา สิ่งที่ผู้ป่วยชอบ 4. ประเมินอาการปวดซ้ำ 5. บันทึกผลการปวดลงในแบบฟอร์ม 1.ติดตามประเมินสัญญาณชีพทุก 2 – 4 ชั่วโมงโดยเฉพาะ ภาวะไข้ และอัตราการ เต้นของหัวใจ 2.ดูแลทำความสะอาดแผล และสังเกต สิ่งคัดหลั่งที่ออกจากแผลผ่าตัด 3.ดูแลให้ยาปฏิชีวะนะตามแผนการ รักษาของแพทย์ 4.ประเมินติดตามผผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง 5.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.ประเมินอาการผู้ป่วยหลังการผ่าตัด เช่น อาการชาปลายมือปลายเท้า ใบหน้ากระตุก มือจีบเกร็ง เป็นต้น 2.ดูแลติดตามผล Ca ตามแผนการรักษา ของแพทย์โดยเปรียบเทียบผลก่อนและ หลังการผ่าตัด 3. ติดตามสังเกตอาการผู้ป่วยต่อเนื่อง 1.ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อ บริเวณแผลผ่าตัด 2.ไม่มีไข้ T< 38 Co 1.ผู้ป่วยไม่เกิดอาการของ ภาวะแคลเซี่ยมในเลือดต่ำ หลังการผ่าตัด 2. ผล Ca อยู่ในเกณฑ์ปกติ

9 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะจำหน่าย 1.ประเมินผู้ป่วยในการดูแล ตนเองก่อนการจำหน่าย 1.1.ประเมินความพร้อม ด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ 1.2 ประเมินความรู้ เกี่ยวกับการดูแลตนเอง และการดูแลแผลผ่าตัด 6. อาจเกิดการบาดเจ็บ บริเวณเส้นเสียงหลังการทำ ผ่าตัด 7. ขาดความรู้เกี่ยวกับการ ปฏิบัติตนในการดูแลตนเอง และแผลผ่าตัด 6.ผู้ป่วยได้รับการดูแล ติดตามการบาดเจ็บบริเวณ เส้นเสียงได้ตามมาตรฐาน ทางการพยาบาล 7.ผู้ป่วยได้รับความรู้และ ความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแล ตนเอง และการดูแลแผล ผ่าตัด หากมีอาการผิดปกติให้รายงานแพทย์ ทันที 4. ให้ยารับประทานตามแผนการรักษา 5.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.ประเมินอาการเสียงแหบ โดยการ พูดคุยกับผู้ป่วยเพื่อสังเกตภาวะเสียง แหบ 2.ติดตามสังเกตอาการเสียงแหบต่อเนื่อง 3.ติดตามผล FOL หลังการทำผ่าตัด (กรณีแพทย์ตรวจหลังผ่าตัด) 4.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.ประเมินความรู้และความเข้าใจ เกี่ยวกับการดูแลตนเองหลังผ่าตัด ไทรอยด์ 2.แนะนำการดูแลตนเองหลังผ่าตัด 2.1.แนะนำผู้ป่วยดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้ เปียกน้ำ 2.2.แนะนำการทำความสะอาดแผล ที่สถานพยาบาลใกล้บ้านวันละครั้ง 1.ผู้ป่วยไม่มีอาการเสียงแหบ หลังผ่าตัด 1.ผู้ป่วยเข้าใจและรับรู้ เกี่ยวกับการดูแลแผลและการ สังเกตอาการหลังผ่าตัด

10 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) โดยมีการติดตามและ ประเมินเป็นระยะ จนถึง จำหน่าย 2.3.สังเกตลักษณะของแผล หากบวม แดง มีสิ่งคัดหลั่งออกจากบริเวณแผล ผ่าตัด ให้รีบมาพบแพทย์ 2.4.สังเกตอาการชาปลายมือปลาย เท้า ใบหน้ากระตุก มือจีบเกร็ง อาการ เสียงแหบมากขึ้นหลังการผ่าตัด 2.5.ให้รับประทานยาให้ครบตาม แผนการรักษาของแพทย์ 3.ติดตามประเมินเกี่ยวกับความรู้ความ เข้าใจให้การดูแลตนเองและแผลผ่าตัด หลังจากให้คำแนะนำ 4.บันทึกผลทางการพยาบาล

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดทอลซิล (Tonsillectomy) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 10 หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR - EENT - 004 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดทอลซิล (Tonsillectomy) วันบังคับใช้ : 9 มกราคม 2566 วันที่ปรับปรุง : 5 มกราคม 2566 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยโสต ศอ นาสิก จักษุ แผนกที่เกี่ยวข้อง : OPD ตา พิเศษตา ผู้จัดทำ : (นางสาวจุฑาภรณ์ ประภากร) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผู้ทบทวน ( นางธารกมล อนุสิทธิ์ศุภการ ) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลโสต ศอ นาสิก จักษุ ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล

2 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดทอลซิล (Tonsillectomy) 1. วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยผ่าตัดทอลซิล (Tonsillectomy)ได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. เพื่อให้ผู้ป่วยผ่าตัดทอลซิล (Tonsillectomy)เกิดความปลอดภัย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 3. เพื่อใช้เป็นแนวทางในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด tonsillectomy เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างปลอดภัย 2. ขอบเขต : แนวการปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยผ่าตัด tonsillectomyตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย 3. คำนิยาม : -ต่อมทอนซิลประกอบด้วยกลุ่มเนื้อเยื่อน้ำเหลืองและอยู่บริเวณด้านข้างของลําคอส่วนช่อง ปากทั้ง 2 ข้าง จึงมีโอกาสในการอักเสบติดเชื้อได้ง่าย โดยเฉพาะเชื้อเบต้าฮีโมไลติคสเตร็ปโตคอคไคหรือสแตฟฟิโลคอคไค -ความรู้เรื่องกายวิภาคศาสตร์และสรีรวิทยาของต่อมทอนซิล:ช่องคอเป็นส่วนของอวัยวะที่เป็นทางผ่านของอากาศและอาหาร โดยเริ่มต้นตั้งแต่ ส่วนล่างสุดของกะโหลกศีรษะไปจนถึงกล่องเสียง รูปร่างลักษณะคล้ายท่อที่มีความยาวประมาณ 12.5 ซม. โดยแบ่งส่วนช่องคอออกเป็น 3 ส่วน คือ ช่องคอส่วนจมูก (Nasopharynx) ช่องคอส่วนปาก (Oropharynx) และช่องคอส่วน กล่องเสียง (Laryngopharynx) ซึ่งช่องคอส่วนปากเป็น ส่วนของคอที่เริ่มจากเพดานอ่อนที่มีลิ้นไก่ (Uvula) ตั้งอยู่ลงมาจนถึงฝาปิดกล่องเสียง (Epiglottis) อวัยวะที่อยู่ในส่วนนี้ได้แก่ ผนังคอด้านหลัง (Posterior Pharyngeal wall) ต่อมทอนซิล (Palatine Tonsil) และที่โคนลิ้นจะมี Lingual Tonsil คอส่วนนี้จะมองเห็นได้เมื่ออ้าปากและใช้ไม้ กดลิ้น หน้าที่ของคอส่วนนี้คือ เป็นทางผ่านของอาหาร และช่วยในการพูด ซึ่งส่วนสำคัญที่อยู่ในบริเวณช่องคอส่วนปากคือ กลุ่มเนื้อเยื่อน้ำเหลือง (Lymphoid Tissue) ที่เรียกว่า Waldeyer’s ring ทำหน้าที่เป็นด่านกักกันเชื้อโรคด่านแรกของร่างกาย 1. Pharyngeal Tonsil หรือ Adenoid Gland เป็นต่อมที่สำคัญมากในเด็กซึ่งจะฝ่อไปเมื่ออายุเกิน11 ปี 2. Lateral pharyngeal gland อยู่ต่อจาก Adenoid Gland ลงมาจะฝ่อเมื่อ อายุมาก 3. Palatine Tonsil (Or Faucial Tonsils) อยู่บริเวณผนังคอด้านข้าง 2 ข้าง ในวัยเด็กจะเห็นต่อมนี้ชัดเจน เมื่อโตขึ้นจะเล็กลงมาก คน ทั่วไปมักเรียกว่า ต่อมทอนซิล ซึ่งมีความสามารถในการช่วยกักเชื้อโรคได้ 4. Lingual Tonsils อยู่บริเวณโคนลิ้น

3 4. เอกสารอ้างอิง : การพยาบาล หู คอ จมูก สถาบันพระบรมราชชนก พิบูล วชิรลาภไพฑูรย์. การผ่าตัดต่อมทอนซิล, อะดีนอยด์ ในผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะอ้วนและหยุดหายใจขณะหลับ.2552;16:133-4. ปารยะ อาศนะเสน. การผ่าตัดต่อมทอนซิล. คลินิก 2560;33,1277-81. [อินเตอร์เน็ต] วารสารหู คอ จมูก และใบหน้า (ไทย). [เข้าถึงเมื่อ 9มกราคม 2566]. เข้าถึงได้จาก: http://www.rcot.org/2016/People/Detail/44 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : พยาบาลวิชาชีพในหอผู้ป่วยตา หู คอ จมูก 6. เป้าหมาย : ผู้ป่วยผ่าตัดทอลซิล(Tonsillectomy)ได้รับการดูแลได้ตามมาตรฐานทางการพยาบาล 7. ตัวชี้วัด : 1. อัตราผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนก่อนและหลังผ่าตัด 100 % 2. อัตราความพึงพอใจในการรักษา > 85 % 3. อัตรา Readmit = 0 %

4 8.แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดทอลซิล (Tonsillectomy) การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ 1.จัดให้ผู้ป่วยเข้ารักษาใน หอผู้ป่วย ตา หู คอ จมูก พยาบาลวิชาชีพประเมิน ปัญหาและความต้องการ แรกรับ แนะนำสถานที่และ การใช้INTERCOM 2.จำแนกประเภทผู้ป่วยตาม คู่มือของกลุ่มการพยาบาล 3.แบ่งการพยาบาลผู้ป่วย ผ่าตัดทอลซิลได้3ระยะ ดังนี้ 3.1 การพยาบาลก่อนผ่าตัด หมายถึงการพยาบาลผู้ป่วย ก่อนผ่าตัดจะใช้กระบวนการ พยาบาลในการประเมิน สภาพของผู้ป่วยทั้งร่ายกาย จิตใจ อารมณ์และสังคมหลัง จากนั้นจะมีการวางแผนการ พยาบาลให้เป็นไปตามความ ต้องการของผู้ป่วยแต่ละ 1. ผู้ป่วยและครอบครัววิตก กังวลเกี่ยวกับโรคและการทำ ผ่าตัด 2.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะพร่องออกซิเจนและ ทางเดินหายใจอุดกั้น 1.ผู้ป่วยได้รับข้อมูลที่ถูกต้อง และมีการเปิดโอกาสในการ ซักถามข้อสงสัย หรือเปิด โอกาสให้ครอบครัวได้มีส่วน ร่วมในการดูแลผู้ป่วย ได้รับ กำลังใจที่ดี 1. ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดง ของการหายใจลำบาก เช่น การกระสับกระส่าย แน่นอึด อัด หายใจไม่ออก, ค่าความ อิ่มตัวของออกซิเจน ≥ 95% 1.ประเมินความวิตกกังวล 2.อธิบายเกี่ยวกับการผ่าตัดทอล ซิลและการรักษา 3.เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย 4.ให้กำลังใจผู้ป่วยและให้ข้อมูลการ รักษาอย่างต่อเนื่อง 4.ติดตามประเมินความวิตกกังวล โดย การสังเกตสีหน้า และการซักถาม 1. จัดท่านอนให้ศีรษะสูง 2. ตรวจและบันทึกวัดสัญญาณชีพ ค่า ความอิ่มตัวของออกซิเจนในกระแสเลือด 3. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนทางจมูก3 ลิตร/นาที ตามแผนการรักษา หากมีค่า ความอิ่มตัวของออกซิเจน ≤ 95% และรายงานแพทย์ 4. ประคบเย็นที่คอ แนะนำเรื่องการงด ใช้เสียงเช่น ตะโกนดังๆ 5. เฝ้าระวังการหายใจ ความรู้สึกตัว อาการหายใจลำบาก 1. ผู้ป่วยมีความกังวลลดลง 2. มีสีหน้าแจ่มใสขึ้น 3. ผู้ป่วยได้รับข้อมูลถูกต้อง และครบถ้วน 1.ผู้ป่วยสัญญาณชีพปกติ 2.ผู้ป่วยมีค่าความอิ่มตัวของ ออกซิเจน ≥ 95%

5 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) บุคคล ในระยะนี้พยาบาล สามารถสร้างสัมพันธภาพที่ ดีต่อผู้ป่วยได้ถึงแม้การพูด คุยกับผู้ป่วยและญาติจะเป็น เพียงระยะสั้น พยาบาล สามารถสร้างความมั่นใจให้ เกียรติและเคารพในสิทธิ ของผู้ป่วยพร้อมทั้งแสดงถึง ความห่วงใยและเอื้ออาทร จะทำให้ผู้ป่วยเกิดความ อบอุ่นไว้วางใจช่วยให้ผู้ป่วย ได้ผ่านประสบการณ์ในห้อง ผ่าตัดด้วยความมั่นใจ การ ผ่าตัดดำเนินไปอย่างราบรื่น -ซักประวัติโรคประจําตัว การใช้ยาแอสไพรินหรือยาที่ มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด อาการแพ้ต่างๆ ประวัติการ ผ่าตัด -ดูผลตรวจร่างกายผลตรวจ ทางรังสีผลตรวจทางห้อง ปฏิบัติการ สัญญาณชีพ 3.มีภาวะเสี่ยงจากภาวะ แทรกซ้อนจากการทำผ่าตัด ทอลซิล 3.ผู้ป่วยได้รับการป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ ผ่าตัดและได้รับการดูแล เป็นไปตามมาตรฐานการ พยาบาลการดูแลผู้ป่วย ผ่าตัดทอลซิล 6.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.เตรียมความพร้อมของร่างกายก่อน การทำผ่าตัดและการดมยาสลบ 2. ดูแลให้ได้รับการตรวจเลือด การ ทำงานของไต ภาพถ่ายรังสีทรวงอก และการตรวจคลื่นหัวใจก่อนผ่าตัด 3.ดูแลให้ได้รับการตรวจประเมินสภาพ ร่างกายทางเดินหายใจและผลการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการจากวิสัญญีแพทย์ และพยาบาลเพื่อประเมินความพร้อม ของร่างกายและความเสี่ยงในการเข้ารับ การผ่าตัดด้วยวิธีดมยาสลบ 4. ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวก่อนผ่าตัด แก่ผู้ป่วยและครอบครัว - ดูแลให้งดน้ำ-งดอาหารอย่างน้อย6ชม. - แนะนำให้ทำความสะอาดร่างกาย และ ช่องปากเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนเรื่องการ ติดเชื้อ - แนะนำให้รับประทานยาตามแผนการ รักษา 1.ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะ แทรกซ้อนหลังผ่าตัดทอลซิล

6 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) -ตรวจสอบการลงนาม ยินยอมผ่าตัดรายงานการ เตรียมผ่าตัด ใบส่งผ่าตัด -ให้คำแนะนําการปฏิบัติตน ก่อนการผ่าตัด 3.2 การพยาบาลระหว่าง ผ่าตัดหมายถึงตรวจสอบ ความพร้อมของผู้ป่วยด้าน ร่างกายและเอกสาร เคลื่อนย้ายผู้ป่วยสู่เตียง ถูกต้องปลอดภัย เตรียม ผิวหนังบริเวณผ่าตัด เฝ้า ระวังและแก้ไขการปน เปื้อนขณะผ่าตัด สังเกตให้ ความช่วยเหลือ ประเมิน สภาวะเสี่ยงต่ออันตราย วางแผนแก้ไขภาวะวิกฤตได้ ทันท่วงที 3.3 การพยาบาลหลังผ่าตัด หมายถึง ผู้ป่วยไม่สามารถ ช่วยเหลือตนเองได้เต็มที่จึง ต้องดูแลและเฝ้าระวังอย่าง ใกล้ชิด เริ่มต้นตั้งแต่การ 4.ไม่สุขสบายจากจากการ ปวดแผลผ่าตัด 4.ผู้ป่วยมีPain scaleน้อย กว่า 3 และ สามารถนอน หลับพักผ่อนได้ 5.ติดป้ายแจ้งเตือนการงดนาํ้งดอาหาร รอผ่าตัดในบริเวณที่เห็นได้ชัดเจน 6.ดูแลให้ได้รับการตรวจความเข้ากันของ เลือดจองเลือด (whole blood) และมี เลือดสำรองเพียงพอตามแผนการรักษา 7.แนะนำไม่ให้ไอหรือขากเสมหะแรงๆ 8.จัดอาหารเหลวเย็นให้ผู้ป่วยแทนน้ำ ประเภทอาหารให้เหมาะสมตามอาการ 9.สังเกตอาการเลือดออกโดยให้บ้วน น้ำลายใส่ภาชนะที่จัดเตรียมไว้ 10.ถ้ามีเลือดออกให้นอนพักและประคบ เย็น 11.ประเมินติดตามผู้ป่วยหลังการให้การ พยาบาล 12. บันทึกผลทางการพยาบาล 1.ประเมินอาการคลื่นไส้ อาเจียน จัดให้ นอนตะแคง ดูแลความสะอาดช่องปาก 2.ประเมินอาการปวดแผลโดยใช้pain scale 3.จัดสภาพแวดล้อมแวดล้อมให้ เหมาะสม 4.จัดอาหารเหลวเย็น หลีกเลี่ยงอาหาร รสจัด 1.ผู้ป่วยสุขสบายนอนพักได้ 1.ผู้ป่วยปวดตาลดลง Pain scale น้อยกว่า 3 คะแนน

7 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) เคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากเตียง ผ่าตัดไปถึงห้องพักฟื้น คำนึงถึงความปลอดภัย ขณะเคลื่อนย้าย จัดท่า ผู้ป่วยนอนตะแคงด้านใด ด้านหนึ่ง ป้องกันการอุดกั้น ทางเดินหายใจ ประเมิน สภาพผิวด้านที่กดทับ ประเมินภาวะการมี เลือดออกมากผิดปกติจาก แผลผ่าตัด แนะนําการ ปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด คอยสังเกตความผิดปกติของ การติดเชื้อมีอาการปวด บวม ไข้สังเกตลักษณะ จำนวนเลือดถ้าเลือดออก มากให้แจ้งพยาบาลเพื่อ รายงานแพทย์ทราบ แนะนํา ให้รักษาความสะอาดในช่อง ปาก บ้วนปากด้วยน้ำเกลือ ปราศจากเชื้อหรือน้ำยาบ้วน ปากก่อนและหลังรับ 5.ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะติดเชื้อภายหลังผ่าตัด 5.ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อที่ แผลผ่าตัดผ่าตัด 5.ติดตามประเมินอาการต่อเนื่อง 6.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.แนะนำให้ผู้ป่วยบ้วนปาก กลั้วคอเบาๆ ด้วยน้ำเกลือปราศจากเชื้อ หรือน้ำ สะอาดก่อนและหลังรับประทานอาหาร ทุกครั้ง 2.สังเกตความผิดปกติของการติดเชื้อ เช่น อาการปวดบวม แดง ร้อนในช่องคอ มากผิดปกติ อาการไข้ สารคัดหลั่งออก จากแผล 3.แนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตดู ลักษณะช่อง คอบริเวณแผลผ่าตัด สารคัดหลั่งจาก แผลก่อนและหลังรับประทานอาหารทุก ครั้ง 1ผู้ป่วยแผลผ่าตัดไม่มีอาการ อักเสบ ปวด บวมมากขึ้น, อุณหภูมิร่างกาย ≤ 37.5 ºC,ชีพจร ≤120 ครั้ง/นาที

8 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ประทานอาหารทุกครั้ง ใน วันแรกหลังผ่าตัดให้ดื่มน้ำ เย็น อมน้ำแข็ง รับประทาน อาหารเหลวเย็น อ่อนนุ่ม หลีกเลี่ยงการรับประทาน อาหารเปรี้ยว เผ็ด ร้อน งดอาหารแข็ง กากมาก อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเรื่อง แผลผ่าตัดจะมีแผ่นสีขาว หรือเหลืองปกคลุมห้ามเขี่ย หรือแกะออก ทำให้เลือด ออก แผลหายเองใน14–21 วัน ถ้าไม่มีอาการแทรกซ้อน ใดๆ ผู้ป่วยสามารถกลับบ้าน ได้ใน 1 – 2 วันและกลับมา ตรวจหลังผ่าตัดตามนัด หรือ พบสิ่งผิดปกติให้รีบกลับมา พบแพทย์ทันที 4.ประเมินปัญหาความ ต้องการแรกรับตามแบบ บันทึกประวัติและการ ประเมินภาวะสุขภาพโดย รวบรวมข้อมูลอาการ 6. ผู้ป่วยเสี่ยงต่อพร่องสาร น้ำและสารอาหาร 6.ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและ สารอาหารอย่างเพียงพอ 4.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการ รักษาการประเมินผล ผู้ป่วยไม่มีไข้ อุณหภูมิร่างกายอยู่ในช่วง 36.5-36.8ºC ไม่พบอาการแสดงของการติดเชื้อ ที่แผลผ่าตัด 1. ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำแก่ ผู้ป่วยตามแผนการรักษา 2. ปรึกษาโภชนากรจัดอาหารเหลวเย็น ให้ผู้ป่วย 3. ประเมินการได้รับสารน้ำและสาร อาหารในแต่ละวัน ร่วมกับสังเกตอาการ แสดงของภาวะขาดน้ำ 4.ติดตามประเมินอาการต่อเนื่อง 5.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดง ของการขาดน้ำ รับประทาน ตามปริมาณที่จัดให้

9 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) เจ็บป่วยปัจจุบันและอดีต โรคประจำตัว แบบแผนการ ดำรงชีวิตจากผู้ป่วยและ ญาติ ใบส่งต่อการรักษา ผล การตรวจต่าง ๆ 5.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ การประเมินภาวะสุขภาพ (11 แบบแผนกอร์ดอน) ผล การตรวจร่างกาย ผลการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผล การประเมินทางการ พยาบาลให้ครบถ้วนภายใน 24 ชั่วโมงหลังรับผู้ป่วย 6.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ แบบแผนการดำเนินชีวิต การรับรู้ต่อความเจ็บป่วย ภาวะสุขภาพ ความเชื่อ วัฒนธรรม เศรษฐกิจ 7.การวางแผนจำหน่าย 7.ผู้ป่วยและครอบครัว ขาดความรู้ในเรื่องการ ปฏิบัติตนเมื่อกลับบ้าน 7.เพื่อให้ผู้ป่วยและ ครอบครัวมีความรู้ความ เข้าใจ สามารถปฏิบัติตนได้ อย่างถูกต้อง ลดการเกิด ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เมื่อกลับบ้าน 1. แนะนำเรื่องการงดใช้เสียงดัง การร้อง หรือตะโกนให้พูดคุยเท่าที่จำเป็น ในช่วง 7 วันหลังผ่าตัด 2. แนะนำเรื่องการรับประทานอาหาร อ่อน รสจืด อาหารที่มีความเย็น เช่น ไอศกรีม น้ำเย็น ต่อเนื่องอย่างน้อย 7-14 วัน หลังผ่าตัด 3. แนะนำให้กลั้วคอ บ้วนปากทุกครั้ง หลังการรับประทานอาหาร เพื่อป้องกัน การติดเชื้อที่แผลผ่าตัด 4. แนะนำให้ดื่มนํ้าวันละ 2,000 - 3,000มิลลิลิตร 5. แนะนำให้หลีกเลี่ยงจากแหล่งชุมชน สถานที่มีคนแออัด ฝุ่นควัน และผู้ที่ติด เชื้อระบบทางเดินหายใจ 6. อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเรื่องลักษณะ แผลผ่าตัดทอนซิล ว่าอาจจะมีฝ้าขาวปก คลุมที่แผลทั้ง 2 ข้าง ห้ามเขี่ยหรือแกะ 1.ผู้ป่วยและครอบครัวตอบ คำถามเรื่องการปฏิบัติตัวหลัง ผ่าตัดได้ถูกต้องและไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อนเมื่อกลับบ้าน

10 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะจำหน่าย 1.ประเมินผู้ป่วยในการดูแล ตนเองก่อนการจำหน่าย 1.1.ประเมินความพร้อม ด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ 1.2 ประเมินความรู้ เกี่ยวกับการดูแลตนเอง โดยมีการติดตามและ ประเมินเป็นระยะ จนถึง จำหน่าย ออกเพราะจะทำให้เลือดออกได้ ฝ้าแผล จะหายได้เองใน 7-14 วันและแผลผ่าตัด จะหายเป็นปกติใน 14-28 วัน 7. ถ้ามีเลือดออกมาก มีอาการอักเสบ บวมในช่องคอ มีไข้ ให้รีบมาพบแพทย์ 8. แนะนำให้รับประทานยาตามแพทย์ สั่งจนหมด 9. แนะนำเรื่องการคุมน้ำหนัก การเลือก ชนิดอาหารที่ควรรับประทาน และการ ออกกำลังกายเพื่อควบคุมดัชนีมวลกาย ให้เหมาะสม 10. แจ้งวัดนัดตรวจแผล และฟังผลชิ้น เนื้อหลังผ่าตัด เพื่อติดตามผลการรักษา

11 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6)

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูก กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 11 หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR - EENT - 007 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูก วันบังคับใช้ : 9 มกราคม 2566 วันที่ปรับปรุง : 5 มกราคม 2566 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยโสต ศอ นาสิก จักษุ แผนกที่เกี่ยวข้อง : OPD ตา พิเศษตา ผู้จัดทำ : (นางสาวจุฑาภรณ์ ประภากร) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผู้ทบทวน ................................................................ ( นางธารกมล อนุสิทธิ์ศุภการ ) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลโสต ศอ นาสิก จักษุ ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล

2 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูก 1. วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูกได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. เพื่อให้ผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูกเกิดความปลอดภัย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 3. เพื่อใช้เป็นแนวทางในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูกเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างปลอดภัย 2. ขอบเขต : แนวการปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูกตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย 3. คำนิยาม : ผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูก หมายถึงผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ โดยยืนยันผลการตรวจจาก ผลตรวดเลือด ผลตรวจชิ้นเนื้อ 4. เอกสารอ้างอิง : หนังสือมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาลปี 2550, สำนักการพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : พยาบาลวิชาชีพในหอผู้ป่วยตา หู คอ จมูก 6. เป้าหมาย : ผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูกได้รับการดูแลได้ตามมาตรฐานทางการพยาบาล 7. ตัวชี้วัด : 1. อัตราผู้ป่วยและญาติมีความรู้ในเรื่องโรคมะเร็ง หู คอ จมูก 100 % 2. อุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย หู คอ จมูก = 0 3. อัตราความพึงพอใจในการรักษา > 85 %

3 8.แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูก การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ 1.จัดให้ผู้ป่วยเข้ารักษาใน หอผู้ป่วย ตา หู คอ จมูก พยาบาลวิชาชีพประเมิน ปัญหาและความต้องการ แรกรับ แนะนำสถานที่และ การใช้INTERCOM 2.จำแนกประเภทผู้ป่วยตาม คู่มือของกลุ่มการพยาบาล 3.การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูก -ประเมินปัญหาและความ ต้องการของผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูก เบื้องต้นทันทีที่ มาถึงหอผู้ป่วย ได้แก่ เสียงแหบ มักเป็นอาการที่ ผู้ป่วยมาพบแพทย์ โดยเฉพาะรายที่เป็นเนื้องอก ของสายเสียง (Glottic tumor) เนื่องจากเวลาออก เสียงสายเสียงไม่สามารถเข้า มาชิดกันได้พอดีเพราะมี 1.วิตกกังวลเนื่องจากขาด ความรู้ในการปฏิบัติตัว ก่อนผ่าตัด 1.ผู้ป่วยได้รับข้อมูลที่ถูกต้อง และมีการเปิดโอกาสในการ ซักถามข้อสงสัย หรือเปิด โอกาสให้ครอบครัวได้มีส่วน ร่วมในการดูแลผู้ป่วย ได้รับ กำลังใจที่ดี 1.ประเมินความรู้และการรับรู้ต่อความ เจ็บป่วย 2.อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจ เกี่ยวกับโรคและความจำเป็นในการ ผ่าตัดอย่างคร่าวๆ ว่าผู้ป่วยเป็น โรคมะเร็งกล่องเสียงที่จำเป็นต้องให้การ รักษาด้วยวิธีการผ่าตัดเพราะมีการ แพร่กระจายมากขึ้นและให้ความมั่นใจ เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล 3.สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยโดยการ พูดคุยใช้คำพูดที่นุ่มนวล รับฟังปัญหา ของผู้ป่วยด้วยท่าทีที่เต็มใจ 4.อธิบายการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด ดังนี้ - การงดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืน - เจ้าหน้าที่จะให้สารน้ำทางหลอดเลือด ดำแทน - การดูแลทำความสะอาดทั่วไป เช่น อาบน้ำทำความสะอาดในช่องปาก สระผม ตัดเล็บให้สั้นโกนหนวดเคราใน ตอนเย็นก่อนวันผ่าตัดและเช้าวัน 1. ผู้ป่วยมีความกังวลลดลง 2. มีสีหน้าแจ่มใสขึ้น 3. ผู้ป่วยได้รับข้อมูลถูกต้อง และครบถ้วน

4 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ก้อนเนื้องอกขวางอยู่ เสียงที่ เปล่งออกมาจึงแหบ หายใจลำบากเมื่อเนื้องอกมี ขนาดใหญ่ขึ้นทำให้เกิดการ อุดตันของทางเดินหายใจ ส่วนบน อาการปวดหรือเจ็บคอ ผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บหรือร้อนใน คอเป็นเวลานาน ติดต่อกัน อาการเจ็บคอคล้ายกับ ก้างปลาติดคอ ต่อมา มะเร็งจะลุกลามไปยังส่วน ต่างๆของกล่องเสียง ทำให้มีอาการปวดและ บางครั้งอาจปวดร้าวไปถึงหู กลืนลำบากเมื่อเนื้องอก ขนาดใหญ่ขึ้นไปกดทางเดิน อาหาร หลอดอาหาร ทำให้น้ำหนักลดลง อาการไอเนื่องจากน้ำลาย มากกลืนลำบาก ทำให้สำลัก น้ำลายแล้วไอ บางรายไอ เป็นเลือดแสดงว่าเกิดแผล ผ่าตัด โกนขนบริเวณคอ หน้าอก - นอนหลับพักผ่อนให้เต็มที่ก่อนการ ผ่าตัดถ้านอนไม่หลับแจ้งพยาบาล เพื่อหาแนวทางช่วยเหลือ - ก่อนการผ่าตัดให้ผู้ป่วยถอดของมีค่า และเครื่องประดับ 5.อธิบายสภาพหลังผ่าตัดว่า - จะต้องหายใจทางรูเปิดที่คอตลอด ชีวิต เพราะการผ่าตัดเป็นการ ตัดทางเดินหายใจบริเวณกล่องเสียง - แนะนำการปิดแผลแบบพันแน่นเพื่อ ป้องกันการเสียเลือดและมีท่อ ระบายออกจากแผลผ่าตัดประมาณ 2 เส้น เพื่อระบายเลือดและการอุด กั้นทางเดินหายใจซึ่งดูแลไม่ให้เลื่อนหลุด 6.แนะนำให้ผู้ป่วยได้คุยกับผู้ป่วยโรค เดียวกัน ที่ได้รับการผ่าตัดและสภาพ ร่างกายดีขึ้นแล้ว 7.แนะนำให้ผู้ป่วยทราบว่าหลังผ่าตัด ผู้ป่วยอาจจะได้ย้ายเข้าห้องหอผู้ป่วย หนักที่มีพยาบาลคอยดูแลอย่างใกล้ชิด 8.เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัยเกี่ยวกับ โรคการรักษาพยาบาลการเปลี่ยนแปลง

5 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ขึ้นแล้วและเนื้องอกมีขนาด ใหญ่ 4.วินิจฉัยความรุนแรง ความ เร่งด่วนในการแก้ไขปัญหา และตัดสินใจให้การพยาบาล ทันท่วงที 5.ประเมินPPS เพื่อวาง แผนการพยาบาลให้ เหมาะสม 6.ให้การพยาบาลเพื่อลด ความไม่สุขสบายจากอาการ ปวดและให้ยาแก้ปวดตาม แผนการรักษา แนะนำให้ใช้ วิธีผ่อนคลายจากหรือสมาธิ ร่วมกับใช้ยาแก้ปวด 7.ให้การพยาบาลเพื่อลด ความวิตกกังวล โดยให้ ความรู้เรื่องโรคมะเร็ง หู คอ จมูก และการรักษาตาม ความเป็นจริงอย่าง เหมาะสม พยาบาลต้องให้ ข้อมูลแก่ผู้ป่วยตรงกัน ยอมรับความวิตกกังวลของ ที่เกิดขึ้น และความรู้สึกต่อการเจ็บป่วย 9.อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจในการ ปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดดังนี้ - การเตรียมเลือดและผลทาง ห้องปฏิบัติการให้พร้อม เพื่อลดภาวะ แทรกซ้อนขณะผ่าตัดโดยเฉพาะการจอง เลือดเพราะขณะผ่าตัดผู้ป่วยอาจ เสียเลือดได้ - ให้เซ็นใบยินยอมให้การรักษาและดูแล เก็บของมีค่าไว้กับญาติ 9.2 อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงการปฏิบัติ ตนหลังผ่าตัด - แนะนำหลังผ่าตัดผู้ป่วยจะมีแผลผ่าตัด บริเวณคอ พันแผลผ่าตัดไว้และมี ท่อระบายเลือด 2 เส้น ต่อลงขวดระบาย เลือดหากมีอาการปวดแผล นอน ศีรษะสูงจะช่วยบรรเทาอาการปวดแผล ผ่าตัดได้หรือขอรับยาแก้ปวดได้ และแนะนำการทำจิตใจให้สงบนิ่ง ตั้ง สมาธิจะช่วยบรรเทาอาการปวดได้ - ที่แขนจะให้น้ำเกลือไว้เพื่อให้ สารอาหารแก่ร่างกายและจะมีสายสวน

6 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ผู้ป่วยและญาติ ตอบสนอง ต่อการเรียกของผู้ป่วย เสนอ ให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยและ ญาติอย่างเหมาะสม 8.ให้การพยาบาลเพื่อให้ ผู้ป่วยเศร้าโศกเสียใจลดลง โดยวางแผนการรักษา ร่วมกับผู้ป่วยและญาติ ให้ ผู้ป่วยและญาติได้รับทราบ ข้อมูลเกี่ยวกับผลการตรวจ ต่างๆ เป็นระยะ ๆ พร้อม ประเมินการรับรู้เรื่อง โรคมะเร็ง หู คอ จมูก และ การรักษา ให้ข้อมูล ข้อดี- ข้อเสีย ในการรักษาในแต่ละ ด้าน เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยละ ญาติตัดสินใจ และสามารถ เลือกทางเลือกในการรักษา 9.ให้การพยาบาลเพื่อให้การ สื่อสารมีประสิทธิภาพ เช่น การใช้ท่าทางประกอบการ พูด การใช้บัตรคำ การใช้วิธี เขียน โดยเตรียมอุปกรณ์ ปัสสาวะคาไว้เพื่อประเมินความสมดุล ของน้ำในร่างกาย ซึ่งผู้ป่วยอาจรู้สึก ไม่สุขสบายได้แต่ห้ามดึงสายต่าง ๆ ออก เองเพราะอาจจะเป็นอันตรายได้ - สอนการหายใจเข้าลึก ๆ ทางท่อช่วย หายใจ และไอออกมาอย่างมี ประสิทธิภาพ - แนะนำเรื่องภาวะไข้อธิบายว่าหลัง ผ่าตัด อาการไข้เกิดขึ้นได้เนื่องจาก เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับการบาดเจ็บ รวมทั้งการสูญเสียเลือดและสารน้ำใน ระยะผ่าตัด ซึ่งเป็นกลไกธรรมชาติของ ร่างกาย อาการไข้จะลดลงเมื่อได้รับสาร น้ำชดเชยในขนาดเพียงพอและได้รับยา แก้อักเสบตามแผนการรักษา การดูแล เมื่อมีภาวะไข้ทำได้โดยวิธีการเช็ดตัวลด ไข้เพื่อให้ระบายความร้อน สวมเสื้อผ้าที่แห้ง ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อน บนเตียงจัดบรรยากาศข้างเตียงให้ เงียบสงบให้อากาศถ่ายเทได้สะดวกจะ ช่วยให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนเต็มที่และ ร่างกายจะปรับสภาพเข้าสู่ภาวะปกติ

7 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) การเขียนให้พร้อม ไม่แสดง ท่าทีรีบร้อนจนเกินไป พร้อม ทั้งสอบถามผู้ป่วยทุกครั้งว่า เข้าใจตรงกับผู้ป่วยต้องการ สื่อสารหรือไม่ 10.ให้การพยาบาลเพื่อให้ ผู้ป่วยได้รับน้ำและอาหาร อย่างเพียงพอ โดย ประเมิน ภาวะขาดสารน้ำและอาหาร เช่น ปากแห้ง ผิวหนังแห้ง ปากแห้ง น้ำหนักลดลง สี ปัสสาวะ 11.ให้การพยาบาลเพื่อให้ ผู้ป่วยนอนหลับอย่าง เพียงพอโดยประเมินการ นอนและสาเหตุที่ทำให้นอน ไม่หลับ ดูแลจัดสิ่งแวดล้อม ไม่ให้มีสิ่งรบกวนเมื่อผู้ป่วย พักผ่อน 12.ให้การพยาบาลเพื่อให้ การสื่อสารมีประสิทธิภาพ เช่น การใช้ท่าทาง 2.การติดต่อสื่อสารด้วย การพูดบกพร่องเนื่องจาก พูดไม่มีเสียงไม่สามารถ สื่อความหมายกับบุคคล อื่น ๆ ได้ตามปกติ 2.เพื่อการสื่อสารที่มี ประสิทธิภาพ 1.ประเมินความสามารถการรับรู้ของ ผู้ป่วยที่จะใช้วิธีการสื่อสารด้วยวิธีอื่น แทนการพูด 2.จัดวิธีการสื่อสารที่เหมาะสมตามสภาพ ที่สามารถสื่อสารกันได้เข้าใจ โดย จัดดินสอหรือปากกาและกระดาษเขียน บอกความต้องการ 3. จัดกริ่งไว้ใกล้ตัวสำหรับเรียกพยาบาล และเจ้าหน้าที่พร้อมทั้งแนะนำวิธีการใช้ 4. อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึง วิธีการติดต่อสื่อสารที่ใช้และกระตุ้นให้ ญาติพูดคุยกับผู้ป่วยโดย 4.1 แนะนำให้ผู้ป่วยพูดช้า ๆ และให้ สังเกตริมฝีปากผู้ป่วยขณะพูด 4.2 ประสานตากับผู้ป่วยขณะพูด และ พูดช้า ๆ ชัดเจนเป็นประโยค สั้น ๆ 4.3 การใช้กิริยา ท่าทาง เช่นการพยัก หน้าเป็นการตอบรับ หรือการส่าย หน้าเป็นการปฏิเสธ 1.ผู้ป่วยสามารถสื่อสารบอก ความต้องการได้อย่างมี ประสิทธิภาพระหว่างผู้ดูแล และทีมพยาบาล

8 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ประกอบการพูด การใช้บัตร คำ การใช้วิธีเขียน โดย เตรียมอุปกรณ์การเขียนให้ พร้อม ไม่แสดงท่าทีรีบร้อน จนเกินไป พร้อมทั้งสอบถาม ผู้ป่วยทุกครั้งว่าเข้าใจตรง กับผู้ป่วยต้องการสื่อสาร หรือไม่ 13.เมื่อผู้ป่วยมีความพร้อม ในการกลับบ้าน พยาบาล ต้องให้ความรู้ในการดูแล ผู้ป่วยมะเร็ง หู คอ จมูก ที่มี อุปกรณ์ทางการแพทย์ติดตัว ไปด้วยเช่น การดูแลผู้ป่วย มะเร็งกล่องเสียงที่เจาะคอ 14.ในกรณีที่ผู้ป่วยมะเร็งอยู่ ในช่วงระยะสุดท้าย ให้การ พยาบาลที่เตรียมความ พร้อมทั้งผู้ป่วยและญาติ เช่น พิธีทางศาสนา การ เชิญพระมารับสังฆทาน การฟังเทปธรรมมะ 3.เสี่ยงต่อเซลล์ร่างกายได้ รับออกชิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากการแลกเปลี่ยน ก๊าซลดลง 3.ผู้ป่วยไม่ได้อันตรายจาก ภาวะพร่องออกซิเจน 1. จัดท่านอนศีรษะสูง Fowler position 2. ดูแลดูดเสมหะในท่อหลอดลมคอทำ ให้ทางเดินหายใจโล่ง 3. ประเมินสัญญาณชีพโดยสังเกตอัตรา การหายใจ ลักษณะการหายใจ อย่างใกล้ชิด เพื่อให้การช่วยเหลือได้ ทันท่วงที 4. ประเมินภาวะพร่องออกชิเจน สังเกต อาการกระสับกระส่ายหายใจ เหนื่อยหอบ ประเมิน O2 Saturation 5. ดูแลให้tracheal O2 mask 10 L 6. ลดกิจกรรมและจัดสิ่งแวดล้อมให้ ผู้ป่วยพักผ่อนเพื่อลดการใช้ออกชิเจน 1.ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพปกติ 2.ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่อง ออกซิเจน

9 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ตลอดจนการอโหสิกรรม ผู้ป่วยและญาติ และ/หรืออื่นๆตามความ ต้องการของผู้ป่วยและญาติ ที่ไม่ขัดกับแผนการรักษา ของแพทย์ 15.การวางแผนจำหน่าย ระยะจำหน่าย 1.ประเมินผู้ป่วยในการดูแล ตนเองก่อนการจำหน่าย 1.1.ประเมินความพร้อม ด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ 1.2 ประเมินความรู้ เกี่ยวกับการดูแลตนเอง โดย มีการติดตามและประเมิน เป็นระยะ จนถึงจำหน่าย 4.ไม่สุขสบายเนื่องจาก ปวดแผล 4.ผู้ป่วยสุขสบาย นอนพักได้ Pain score < 3 5.ผู้ป่วยและผู้ดูแลมีความรู้ ความสามารถในการดูแล เมื่อจำหน่าย 1. ประเมินระดับความเจ็บปวด อาการ และอาการแสดงที่บอกความเจ็บ ปวด เช่น กระสับกระส่าย หน้านิ่ว เอา นิ้วชี้ที่คอ ส่ายหน้าไปมา ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตสูง 2. จัดท่านอนให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านอนที่สุข สบาย เช่น ศีรษะสูง รองบริเวณ ผ่าตัดด้วยผ้า และกระตุ้นให้มีการพลิก ตะแคงตัว 3. ดูแลสายและท่อระบายต่าง ๆ อย่าให้ ดึงรั้ง และทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ 4. ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวด MO 3 mg. ทุก 6 ชั่วโมงตามแผนการรักษาและ สังเกตอาการ 5. ดูแลความสุขสบายทั่วไป เช่นความ สะอาดของร่างกาย ผ้าปูเตียงสิ่ง แวดล้อมรอบ ๆ เตียง 1.ประเมินการรับรู้สภาวะสุขภาพ ความสามารถในการดูแลตนเอง และ 1.ผู้ป่วยนอนพักได้ สีหน้า สดใส 2.Pain score < 3 1.ผู้ป่วยและผู้ดูแลสามารถ ตอบคำถามได้ร้อยละ90

10 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 5.ผู้ป่วยและญาติมีความ วิตกกังวล เนื่องจากขาด ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติ ตัวที่บ้าน ความต้องการของผู้ป่วยและญาติร่วมกับ ผู้ป่วยและญาติในการวางแผนการดูแล ผู้ป่วยที่บ้าน 2. ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับ บ้าน 3. แนะนำการดูแล tracheostomy care 4. แนะนำให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างน้อย 8 – 10 ชั่วโมงไม่ควรอยู่ในที่แออัดและมี ฝุ่นละอองมาก 5. แนะนำวิธีป้องกันสิ่งแปลกปลอมเข้า ไปในแผลเจาะคอโดยให้ใช้ผ้าบาง ๆ สะอาดปิดบริเวณคอหรือใส่เสื้อคอตั้ง 6. แนะนำป้องกันไม่ให้น้ำเข้าแผลเจาะ คอ โดยเฉพาะเวลาอาบน้ำจึงไม่ควร อาบน้ำฟักบัวหรือว่ายน้ำเด็ดขาด 7. แนะนำวิธีการไออย่างมีประสิทธิภาพ โดยหายใจลึกยาวๆและไอเอาเสมหะ ออกมา โดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง 8. แนะนำเรื่องการรับประทานยาตาม แผนการรักษาอย่างถูกต้องและการมา พบแพทย์ตามนัด การสังเกตอาการ

11 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ก่อน ได้แก่ การมีไข้แผลอักเสบ มีหนอง 9. เน้นให้ผู้ป่วยและญาติเห็นความ สำคัญของการมาติดตามผลการรักษา อย่างต่อเนื่อง

แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น [Upper airway obstruction] กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 12 หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR - EENT - 005 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น วันบังคับใช้ : 9 มกราคม 2566 วันที่ปรับปรุง : 5 มกราคม 2566 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยโสต ศอ นาสิก จักษุ แผนกที่เกี่ยวข้อง : OPD ตา พิเศษตา ผู้จัดทำ : (นางสาวจุฑาภรณ์ ประภากร) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผู้ทบทวน ................................................................ ( นางธารกมล อนุสิทธิ์ศุภการ ) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลโสต ศอ นาสิก จักษุ ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล

2 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น [Upper airway obstruction] 1. วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยที่มีภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น [Upper airway obstruction] ได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาล และทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. เพื่อให้ผู้ป่วยทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น [Upper airway obstruction]เกิดความปลอดภัย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 2. ขอบเขต : แนวการปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น [Upper airway obstruction] ตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย 3. คำนิยาม : ภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น (Upper airway obstruction) เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องให้การรักษาโดยเร็วและเหมาะสม การตัดสินใจที่ ผิดพลาดหรือล่าช้า อาจส่งผลถึงชีวิตของผู้ป่วย 4. เอกสารอ้างอิง : การพยาบาล หู คอ จมูก สถาบันพระบรมราชชนก ธีรพร รัตนาอเนกชัย และ สุภาภรณ์ ศรีร่มโพธิ์ทอง.ตำรา หู คอ จมูก.ขอนแก่น : คลังนานาวิทยา,2547 สุนิสา ฉัตรมงคลชาติ. (บ.ก.). (2552). Respiratory care ความรู้พื้นฐานสำหรับพยาบาลดูแลระบบหายใจ. สงขลา: ชานเมืองการพิมพ์ 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : พยาบาลวิชาชีพในหอผู้ป่วยตา หู คอ จมูก 6. เป้าหมาย : ผู้ป่วยที่มีภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น [Upper airway obstruction]ได้รับการดูแลได้ตามมาตรฐานทางการพยาบาล 7. ตัวชี้วัด : 1. เตรียมอุปกรณ์เครื่องมือในการรักษามีประสิทธิภาพ > 90% 2. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น [Upper airway obstruction] < 5 %

3 8.แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น [Upper airway obstruction] การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ 1.จัดให้ผู้ป่วยเข้ารักษาใน หอผู้ป่วย ตา หู คอ จมูก พยาบาลวิชาชีพประเมิน ปัญหาและความต้องการ แรกรับ โดยประเมินอาการ ผู้ป่วย ได้แก่ สังเกตอาการ แสดง ได้แก่ หายใจลำบาก หายใจมีเสียงดัง (Stridor) กระวนกระวาย เหงื่อออก มาก ซีด เขียว อัตราการเต้น ของชีพจร > 100/min ซึม ลง โดยการวัด V/S และวัด O2 Sat เป็นต้น 2.จำแนกประเภทผู้ป่วยตาม คู่มือของกองการพยาบาล 3.วินิจฉัยตามความรุนแรง ของโรค โดยประเมินภาวะ ทางเดินหายใจอุดกั้น ดังนี้ 3.1การประเมินภาวะพร่อง ออกซิเจน มีแนวทางดังนี้ 1.วิตกกังวลเกี่ยวกับโรค อาการและการรักษา 2.ผู้ป่วยมีภาวะเนื้อเยื่อพร่อง ออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิ ภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซ ลดลง 1.ผู้ป่วยได้รับข้อมูลที่ถูกต้อง และมีการเปิดโอกาสในการ ซักถามข้อสงสัย หรือเปิด โอกาสให้ครอบครัวได้มีส่วน ร่วมในการดูแลผู้ป่วย ได้รับ กำลังใจที่ดี 1.ผู้ป่วยได้รับออกซิเจน เพียงพอต่อความต้องการ ของร่างกาย 1.ประเมินความวิตกกังวล 2.อธิบายเกี่ยวกับภาวะทางเดินหายใจ ส่วนบนอุดกั้นและการรักษา 3.เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย 4.ให้กำลังใจผู้ป่วยและให้ข้อมูลการ รักษาอย่างต่อเนื่อง 4.ติดตามประเมินความวิตกกังวล โดย การสังเกตสีหน้า และการซักถาม 1.สังเกตอาการและอาการแสดงของ ภาวะร่างกายพร่องออกซิเจนคือความ รู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง กระสับกระส่าย สับสน หายใจแรงและเร็วหรือหายใจ ลำบากหัวใจเต้นเร็วผิดปกติผิดจังหวะ ความดันโลหิตที่สูงในช่วงแรกเหงื่อออก ริมฝีปากและปลายมือปลายเท้าเขียว 2.วัดสัญญาณชีพทุก ½-1 ชั่วโมง Monitor EKG, O2 saturation ติดตาม ผล ABG เพื่อประเมินภาวะกรด-ด่าง และผลการรักษาด้วยออกซิเจน 1. ผู้ป่วยมีความกังวลลดลง 2. มีสีหน้าแจ่มใสขึ้น 3. ผู้ป่วยได้รับข้อมูลถูกต้อง และครบถ้วน 1.ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีอาการ เหนื่อยหอบ ไม่มีภาวะ Cyanosis เสียง Wheezing ลดลง จำนวนเสมหะลดลง สี ขาวใสสัญญาณชีพ ชีพจร 90-100 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ16-20 ครั้ง/ นาที ความดันโลหิต 100/60 - 120/90 มิลลิเมตรปรอท O2Sat 99-100%

4 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) -ประเมินและบันทึก สัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง สังเกตการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพเพื่อที่สามารถ ให้การช่วยเหลือได้ทันท่วงที เมื่อเริ่มมีภาวะพร่อง ออกซิเจนจะพบว่าอัตราการ หายใจเร็วขึ้นซึ่งสัมพันธ์กับ การใช้กำลังในการหายใจ อัตราการหายใจที่เพิ่มขึ้น เป็นกลไกชดเชยเพื่อขนส่ง ออกซิเจนไปเลี้ยงร่างกาย -ประเมินภาวะเขียวคล้ำ (cyanosis) ซึ่งแบ่ง ออกเป็นอาการเขียวคล้ำ บริเวณส่วนกลาง (central cyanosis)โดยสังเกตที่เยื่อบุ เมือกบริเวณริมฝีปาก เหงือก เปลือกตา ด้านใน และใต้ลิ้น ส่วนอาการเขียว คล้ำบริเวณส่วนปลาย (peripheral cyanosis) สังเกตที่เล็บมือและเล็บเท้า 3.จัดท่าใหผู้ป่วยSemi Fowler's Position ซึ่งทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำ ลงช่วยให้ปอดขยายได้ดีอากาศกระจาย ไปทั่วทุกส่วนของปอดและยังช่วยให้มี การระบายเสมหะออกจากปอด บางส่วนอีกด้วยและป้องกันการ Aspirate ช่วยพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก2 ชม. โดยจัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงสลับ ซ้ายขวา 4.จัดสภาพแวดล้อมให้เอื้ออำนวยต่อ การพักผ่อน จัดกิจกรรมการพยาบาลให้ เหมาะสม ร่วมปรึกษากบัญญัติหา ข้อตกลงร่วมกบัญญัติในการเข้าเยี่ยม เป็นเวลาไม่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น เพื่อลดการใช้ออกซิเจนในร่างกายของ ผู้ป่วย 5.ติดตามผลFilm chest เพื่อประเมิน ความก้าวหน้า ของโรคและแจ้งแพทย์ทราบเพื่อปรับ แผนการรักษา 6.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการตาม แผนการรักษาของแพทย์ 7.บันทึกผลทางการพยาบาล