5 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ทั้งนี้ผู้ป่วยที่มีผิวคล้ำ มี ภาวะโลหิตจางหรือมี ปริมาณเม็ดเลือดแดง มาก จะไม่ปรากฏอาการ เขียวคล้ำให้เห็นชัดเจน ดังนั้นการตรวจไม่พบอาการ เขียวคล้ำไม่ได้หมายความว่า ไม่มีความผิดปกติ -ประเมินระดับความรู้สึกตัว หากผู้ป่วยมีภาวะพร่อง ออกซิเจนจะมีอาการแสดง คือ กระวนกระวาย กระสับกระส่าย หงุดหงิด ปวดศีรษะ สับสน ซึม อาจ ชักหรือหมดสติได้หากเป็น รุนแรง -ประเมินอาการและอาการ แสดงของภาวะพร่อง ออกซิเจน ได้แก่ อาการ หายใจสั้นและตื้น หรือ หายใจลำบาก เหงื่อออก ตา พร่า หัวใจเต้นเร็ว 3.ความสามารถในการ ปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ลดลง 4.ผู้ป่วยและญาติวิตกกังวล จากความเจ็บป่วย 3.ผู้ป่วยได้รับการดูแล เป็นไปตามมาตรฐานการ พยาบาลและการดูแลผู้ป่วย ที่มีภาวะทางเดินหายใจ ส่วนบนอุดกั้น 4.ผู้ป่วยเพื่อลดความวิตก กังวลของผู้ป่วยและญาติ 1.ประเมินความสามารถในการดูแล ตนเองของผู้ป่วย 2.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและอาหาร อย่างเพียงพอ 3.ดูแลช่วยเหลือกิจวัตรประจำวัน เช่น การเข้าห้องน้ำ อาบน้ำ รับประทาน อาหาร 4.จัดเตรียมอุปกรณ์ของใช้ใกล้มือง่ายต่อ การหยิบใช้คอยดูแลช่วยเหลือกรณีที่ ผู้ป่วยไม่สามารถหยิบจับได้ 5.ยกเหล็กกั้นเตียงขึ้นไว้ทั้งสองข้างทุก ครั้งหรือเสร็จสิ้นกิจกรรมการรักษา พยาบาล 6.ประเมินติดตามผู้ป่วยหลังการให้การ พยาบาล+บันทึกผลทางการพยาบาล 1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยด้วย ท่าทีที่เป็นมิตรให้ผู้ป่วยไว้วางใจและ เชื่อมั่นในการพยาบาลให้เกียรติผู้ป่วยใน ฐานะปัจเจกบุคคล 2. จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะกับการ พักผ่อน ให้ข้อมูลทางการดูแลรักษา ปฐมนิเทศแรกรับ สถานที่ เวลาเยี่ยม ให้ 1.ผู้ป่วยมีความสามารถใน การปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ได้อย่างปลอดภัย 1.ผู้ป่วยและญาติรับทราบ และเข้าใจแผนการรักษา
6 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) กระสับกระส่าย สับสน นอน ไม่หลับ ปวดศีรษะ -ประเมินค่าความอิ่มตัวของ ออกซิเจนในเลือดและค่า ก๊าซในหลอดเลือดแดง/ หลอดเลือดดำ/หลอดเลือด ฝอย -ประเมินภาวะหายใจ ลำบาก (dyspnea) จากการที่เสมหะอุดกั้น ทางเดินหายใจ ได้แก่ หายใจเร็ว(tachypnea) ปีก จมูกบาน (nasal flaring) หน้าอกและชายโครงบุ๋ม (suprasternal, sternal, intercostal,subcostal retraction) มีภาวะเขียว คล้ำของปลายมือ ปลายเท้า ในทารกแรกเกิดอาจพบ เสียงหายใจดัง (grunting sound) ซึ่งเกิดจากการปิด ของกล่องเสียงบางส่วน ในช่วงหายใจออก 5.ขาดความรู้เกี่ยวกับโรค และการปฏิบัติตนในการดูแล ตนเองเมื่อจำหน่าย 5.ผู้ป่วยได้รับความรู้และ ความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแล การช่วยเหลือกิจกรรมทั้งหมดด้วยความ เต็มใจอำนวยความสะดวกให้ เกียรติเคารพในความเป็นบุคคลเปิด โอกาสให้ญาติเยี่ยมเป็นกำลังใจเพื่อ ส่งเสริมการหายจากเจ็บป่วย 3.ประเมินความต้องการความพร้อมใน การรับรู้ของผู้ป่วยต่อสถานการณ์ใน ขณะนั้น ให้การพยาบาลที่นุ่มนวลให้ ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจในการรักษา พยาบาลเพื่อให้เกิดความปลอดภัย 4.อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจในการ รักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัย ต่างๆที่แพทย์และพยาบาลปฏิบัติให้แก่ ผู้ป่วยอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ 5. เปิดโอกาสให้ป่วยได้ซักถามเกี่ยวกับ ปัญหาหรือสิ่งที่กงัวลใจรับฟังปัญหาของ ผู้ป่วยด้วยความตั้งใจให้เวลากับผู้ป่วยใน การซักถามและอธิบายชี้แจงข้อสงสัย 1.ผู้ป่วยและญาติมีความรู้ และเข้าใจในการดูแลตนเอง เมื่อจำหน่าย
7 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) -ประเมินเสียงหายใจ (breath sound) และประเมินตำแหน่งของ เสมหะในปอดโดยฟังให้ ครบ 5 ตำแหน่งและ ประเมินเสียงหายใจที่ ผิดปกติ ได้แก่crepitation, rhonchi และ wheezing เพื่อจะได้จัดท่าระบาย เสมหะ เคาะปอด และ สั่นสะเทือนได้อย่างมี ประสิทธิภาพและถูก ตำแหน่งที่มีเสมหะคั่งค้าง 2.การดูแลให้ได้รับออกซิเจน ที่มีความชื้นอย่างเพียงพอ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะพร่อง ออกซิเจน ดูแลให้ผู้ป่วย ได้รับออกซิเจนอย่าง เพียงพอตามแผนการรักษา ของแพทย์เพื่อรักษาภาวะ พร่องออกซิเจน ลดอาการ ของการขาดออกซิเจนเรื้อรัง และลดการทำงานของระบบ ตนเอง และสามารถนำไป ปฏิบัติตนได้ 1.การพยาบาลระยะเตรียมจำหน่ายกลับ บ้าน มีเป้าหมายเพื่อให้ผู้ป่วยและญาติ คลายความวิตกกังวล มีความ รู้ ความเข้าใจและสามารถป้องกันการ กลับเป็นซ้ำของโรคปอดอักเสบ พยาบาลวางแผนการจำหน่ายกลับบ้าน โดยใช้หลัก D-METHOD มีกิจกรรมการ พยาบาล ดังนี้ D-Diagnosis อธิบายผู้ป่วยและญาติ เกี่ยวกับสาเหตุการดำเนินโรค การ รักษา และการปฏิบัติตัวที่ถูกต้องเพื่อ ป้องกันการเกิดกลับเป็นซ้ำของโรค M-Medicine แนะนำการรับประทานยา ที่ผู้ป่วยได้รับ ครอบคลุมถึงสรรพคุณของ ยา ขนาด วิธีใช้ และอาการข้างเคียงที่ อาจพบได้ E-Environment แนะนำผู้ป่วยและญาติ จัดเตรียมสิ่งแวดล้อมภายในบ้านให้ ปลอดภัยจากอุบัติเหตุ ทำความ สะอาดบ้านอย่างสม่ำเสมอและหลีกเลี่ยง จากการไปสัมผัสชุมชนแออัด
8 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) หัวใจและหลอดเลือด โดย ให้ได้รับออกซิเจนที่มี ความชื้นเพียงพอ เพื่อให้ เสมหะอ่อนตัวและขับออก ได้อย่างมีประสิทธิภาพ 3.ประเมินปัญหาความ ต้องการแรกรับตามแบบ บันทึกประวัติและการ ประเมินภาวะสุขภาพโดย รวบรวมข้อมูลอาการ เจ็บป่วยปัจจุบันและอดีต โรคประจำตัว แบบแผนการ ดำรงชีวิตจากผู้ป่วยและ ญาติ ใบส่งต่อการรักษา ผล การตรวจต่าง ๆ 4.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ การประเมินภาวะสุขภาพ (11 แบบแผนกอร์ดอน) ผล การตรวจร่างกาย ผลการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผล การประเมินทางการ พยาบาลให้ครบถ้วนภายใน 24 ชั่วโมงหลังรับผู้ป่วย T-Treatment เปิดโอกาสผู้ป่วยและ ญาติได้ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับแนว ทางการรักษา H-Health แนะนำการป้องกันการกลับ เป็นซ้ำ การฟื้นฟูสุขภาพ เช่น การออก กำลังกาย การหายใจและการไออย่างมี ประสิทธิภาพ เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัว ได้เต็มที O-Out patient แนะนำผู้ป่วยและญาติ เกี่ยวกับสิทธิการรักษา การมาตรวจตาม แพทย์นัดเพื่อติดตามอาการอย่าง ต่อเนื่องและหากมีอาการผิดปกติให้มา ตรวจก่อนแพทย์นัดหรือกรณีฉุกเฉิน สามารถติดต่อขอความช่วยเหลือ โรงพยาบาลใกล้บ้าน D-Diet แนะนำผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับ การรับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย และมีสารอาหารครบ 5 หมู่เพื่อ เสริมสร้างภูมิคุ้มกันโรค การดื่มน้ำอุ่น หรือน้ำสะอาดวันละ 2-3 ลิตร เพื่อช่วยขับเสมหะออกได้ง่าย นอกจากนี้ ควรหลีกเลี่ยงอาหารประเภททอดเพื่อ ป้องกันการกระตุ้นการไอ
9 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 5.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ แบบแผนการดำเนินชีวิต การรับรู้ต่อความเจ็บป่วย ภาวะสุขภาพ ความเชื่อ วัฒนธรรม เศรษฐกิจ 6.การวางแผนจำหน่าย ระยะดูแลต่อเนื่อง 1.ประเมินสังเกตลักษณะ และอาการของภาวะ ทางเดินหายใจอุดกั้นทุกวัน และทุกเวร โดยพบว่าเมื่อ อาการของโรคดีขึ้น 2.ประเมินเกี่ยวกับการดูแล ตนเองของผู้ป่วยและผู้ดูแล การส่งเสริมการมีส่วนร่วม ของครอบครัวในการดูแล ผู้ป่วยเพื่อป้องกันภาวะ ทางเดินหายใจอุดกั้น เพื่อมุ่งหวังให้ครอบครัว สามารถมีส่วนร่วมในการ ดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง และตอบสนองความ ต้องการของผู้ป่วยให้
10 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย ด้านจิตใจ ด้านอารมณ์ และ ด้านสังคม โดยมีการสอน และฝึกทักษะที่จำเป็นใน การดูแลผู้ป่วยที่เมื่อกลับไป อยู่ที่บ้าน เน้นให้เข้าใจใน การเจ็บป่วยและการป้องกัน การกลับเป็นซ้ำโดยจำหน่าย รูปแบบ D-M-E-T-H-O-D โดยมีขั้นตอน ดังนี้ 1) ประเมินปัญหาและความ ต้องการของผู้ป่วยร่วมกับ ครอบครัว 2) นำข้อมูลที่ได้มาวางแผน แก้ไขปัญหาของผู้ป่วยแต่ละ คน 3) วางแผนจำหน่ายโดยมี การกำหนดกิจกรรม ประจำวันในการวางแผน จำหน่ายผู้ป่วย 4) ปฏิบัติตามกิจกรรม ประจำวัน โดยให้ความรู้ และฝึกทักษะที่จำเป็น
11 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ในการดูแลผู้ป่วยที่เพื่อ ป้องกันการเจ็บป่วยซ้ำ 5) การประเมินผลการ ปฏิบัติ 3. ประเมินติดตามการดูแล ตนเองอย่างต่อเนื่อง ระยะจำหน่าย 1.ประเมินผู้ป่วยในการดูแล ตนเองก่อนการจำหน่าย 1.1.ประเมินความพร้อม ด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ 1.2 ประเมินความรู้ เกี่ยวกับการดูแลตนเอง โดย มีการติดตามและประเมิน เป็นระยะ จนถึงจำหน่าย
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดไซนัสผ่านกล้อง กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 11 หน้า แนวปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR - EENT - 110 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดไซนัสผ่านกล้อง วันบังคับใช้ : 9 มกราคม 2566 วันที่ปรับปรุง : 5 มกราคม 2566 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยโสต ศอ นาสิก จักษุ แผนกที่เกี่ยวข้อง : OPD ตา พิเศษตา ผู้จัดทำ : ................................................................ (นางขวัญฤดี พรสุขวิทูร) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผู้ทบทวน .................. .............................................. ( นางธารกมล อนุสิทธิ์ศุภการ ) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลโสต ศอ นาสิก จักษุ ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล
2 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดไซนัสผ่านกล้อง 1. วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยที่มาผ่าตัดไซนัสผ่านกล้องทุกรายได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาล และทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้และความพร้อมในการผ่าตัด 3. เพื่อให้ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด 2. ขอบเขต : แนวการปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยผ่าตัดไซนัสผ่านกล้องทุกรายตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย 3. คำนิยาม : 1. ไซนัสอักเสบ เป็นการอักเสบของเยื่อบุจมูก และไซนัสที่มีอยู่ 4 กลุ่มคือ ไซนัส maxillary , ethmoid, psphenoid, frontal 2. การผ่าตัด Functional endoscopic sinus surgery (FESS) คือการผ่าตัดเพื่อรักษาไซนัสอักเสบโดยใช้กล้องส่อง (Telescope หรือ Endoseope) เป็นการผ่าตัดโดยการคงสรีระวิทยาและกายวิภาคของไซนัสไว้ ให้มากที่สุดการผ่าตัดวิธีนี้สามารถทำการผ่าตัดรักษาได้ทุกไซนัส 4. เอกสารอ้างอิง : ต ำรำ หู คอ จมูก ส ำหรับนักศึกษำแพทย์ โครงกำร ต ำรำ ม.ขอนแก่น:2547. 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : พยาบาลวิชาชีพในหอผู้ป่วยตา หู คอ จมูก 6. เป้าหมาย : ผู้ป่วยที่มาผ่าตัดไซนัสผ่านกล้องทุกรายได้รับการดูแลได้ตามมาตรฐานทางการพยาบาล 7. ตัวชี้วัด : 1. ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เช่น ติดเชื้อและมีเลือดออกมาก 2. ไม่เกิดการ Re- admit จากการปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง 3. ผู้ป่วยมีความพึงพอใจมากกว่า 80 % ขึ้นไป 4. ผู้ป่วยสามารถสวนล้างโพรงจมูกได้ถูกต้อง
3 8.แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดไซนัสโดยผ่านกล้อง การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ 1.จัดให้ผู้ป่วยเข้ารักษาใน หอผู้ป่วย ตา หู คอ จมูก พยาบาลวิชาชีพประเมิน ปัญหาและความต้องการ แรกรับ โดยประเมินอาการ ผู้ป่วย ได้แก่ ประเมินอาการ คัดแน่นจมูก อาการปวด ลักษณะสิ่งคัดหลั่งออกจาก โพรงจมูก เช่น สี ปริมาณ กลิ่น เป็นต้น 2.จำแนกประเภทผู้ป่วยตาม คู่มือของกองการพยาบาล 3.วินิจฉัยตามความรุนแรง ของโรค โดยแบ่งตามอาการ ดังนี้ 3.1) ไซนัสอักเสบ เฉียบพลัน (Acute) มักเกิด ร่วมกับการเป็นไข้หวัด การ อักเสบมักกินเวลาราว 2-4 สัปดาห์ 1.วิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด อาการและการรักษา 1.ผู้ป่วยได้รับข้อมูลที่ถูกต้อง และมีการเปิดโอกาสในการ ซักถามข้อสงสัย หรือเปิด โอกาสให้ครอบครัวได้มีส่วน ร่วมในการดูแลผู้ป่วย ได้รับ กำลังใจที่ดี 1.ประเมินความวิตกกังวล 2.อธิบายเกี่ยวกับการผ่าตัดไซนัสผ่า กล้องและการรักษา 3.เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย 4.ให้กำลังใจผู้ป่วยและให้ข้อมูลการ รักษาอย่างต่อเนื่อง 4.ติดตามประเมินความวิตกกังวล โดย การสังเกตสีหน้า และการซักถาม 1. ผู้ป่วยมีความกังวลลดลง 2. มีสีหน้าแจ่มใสขึ้น 3. ผู้ป่วยได้รับข้อมูลถูกต้อง และครบถ้วน
4 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 3.2) ไซนัสอักเสบกึ่ง เฉียบพลัน (Subacute) การอักเสบจะกินเวลาราว 4-12 สัปดาห์ 3.3) ไซนัสอักเสบ เรื้อรัง (Chronic) การ อักเสบจะเกิดขึ้นต่อเนื่อง ราว 12 สัปดาห์ขึ้นไป มัก พบในผู้ป่วยที่เป็นโรคภูมิแพ้ 3.4) ไซนัสอักเสบ ซ้ำซ้อน (Recurrent) การ อักเสบจะเกิดขึ้นมากกว่า 3 ครั้งใน 1 ปี โดยแต่ละครั้ง จะมีอาการนานกว่า 10 วัน 4.ประเมินปัญหาความ ต้องการแรกรับตามแบบ บันทึกประวัติและการ ประเมินภาวะสุขภาพโดย รวบรวมข้อมูลอาการ เจ็บป่วยปัจจุบันและอดีต โรคประจำตัว แบบแผนการ ดำรงชีวิตจากผู้ป่วยและ
5 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ญาติ ใบส่งต่อการรักษา ผล การตรวจต่าง ๆ 5.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ การประเมินภาวะสุขภาพ (11 แบบแผนกอร์ดอน) ผล การตรวจร่างกาย ผลการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผล การประเมินทางการ พยาบาลให้ครบถ้วนภายใน 24 ชั่วโมงหลังรับผู้ป่วย 6.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ แบบแผนการดำเนินชีวิต การรับรู้ต่อความเจ็บป่วย ภาวะสุขภาพ ความเชื่อ วัฒนธรรม เศรษฐกิจ 7.การวางแผนจำหน่าย ระยะดูแลต่อเนื่อง 1.ประเมินความพร้อมผู้ป่วย ก่อน ขณะและหลังการทำ ผ่าตัด โดยการประเมินความ พร้อมทางด้านร่างกาย เช่น การวัดสายตา ผลการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ การ การพยาบาลก่อนการผ่าตัด 1.อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน ก่อน ขณะผ่าตัด จากร่างกาย ไม่พร้อม 1.ผู้ป่วยได้รับการเตรียม ความพร้อมทั้งร่างกายและ จิตใจในก่อนการทำผ่าตัด 1.ประเมินความพร้อมในการผ่าตัด ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ วัดสายตา 2. ตรวจร่างกายว่ามีโรคอื่นๆและยาที่ใช้ อยู่มียาอะไรบ้าง ควรจะใช้ต่อหรือหยุด ยาบางชนิดก่อนผ่าตัด เช่น การงดยา ละลายลิ่มเลือด/ต้านเกล็ดเลือด 3. คำแนะนำเกี่ยวกับการผ่าตัด และ ความจำเป็นที่ต้องได้รับการผ่าตัดและ 1.ผู้ป่วยมีความพร้อมก่อน และขณะผ่าตัด 2.ขณะผ่าตัดไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัด
6 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ตรวจคลื่นหัวใจ เอ๊กซเรย์ ทรวงอก เป็นต้น 2. ประเมินความพร้อมด้าน จิตใจ เช่นความวิตกกังวลใน การทำผ่าตัด 3.ประเมินติดตามดูแลหลัง การผ่าตัด เช่น ภาวะ เลือดออกหลังการผ่าตัด อาการปวด และ ตาพร่ามัว น้ำตาไหลเอ่อหลังการผ่าตัด 4.ติดตามประเมินสัญญาณ ชีพต่อเนื่อง ทุก 2-4 ชั่วโมง ตามอาการของผู้ป่วย 5. ประเมินติดตามการดูแล ตนเองอย่างต่อเนื่อง เช่น ห้ามสั่งน้ำมูกแรงๆ งด รับประทานอาหารเผ็ดร้อน การประคบเย็น และการ สวนล้างโพรงจมูก การพยาบาลหลังผ่าตัด เซ็นยินยอมผ่าตัด ในแบบฟอร์มที่ โรงพยาบาลกำหนด ให้ถูกต้องและ ครบถ้วน 4. เย็นก่อนวันผ่าตัดให้ผู้ป่วย อาบน้ำ สระผม ทำความสะอาด ร่างกายให้เรียบร้อย ตัดเล็บให้สั้นและ สะอาด เตรียมความพร้อมทางด้าน ร่างกายทั่วไป ตัดขนจมูก (กรณีตาม แผนการรักษา) 5. งดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืน หรือ อย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด หรือตามแผนการรักษาของแพทย์ 6. ในเช้าวันผ่าตัด ให้ผู้ป่วยอาบน้ำ ทำ ความสะอาดร่างกาย ถอดชุดชั้นใน ออก ถอดเครื่องประดับของมีค่าฝาก ญาติไว้ 7. ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตาม แผนการรักษาของแพทย์ 8. ดูแลให้ผู้ป่วยปัสสาวะให้เรียบร้อย ก่อนเข้าห้องผ่าตัด 9.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.เลือดหยุดไหล
7 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 1.เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกจาก โพรงจมูกหลังผ่าตัด 2.อาจเกิดภาวะเนื้อเยื่อพร่อง ออกซิเจนจากการผ่าตัดดม ยาสลบ 1.ผู้ป่วยได้รับการดูแลเมื่อ เกิดเลือดออกจากโพรงจมูก ภายหลังการผ่าตัด 2.ผู้ป่วยได้รับการดูแลไม่เกิด Cyanosis 1.ประเมินอาการ และภาวะเลือดออก จากโพรงจมูก ปริมาณของเลือดที่ซึม จากก๊อสที่ปิดหน้าจมูก 2. ดูแลนำเจลเย็นประคบประเวณจมูก 3. ติดตามปริมาณของภาวะเลือดออก หากมีเลือดออกมากเปลี่ยนก๊อสหน้า จมูกมากกว่า 3แผ่น /เวร ให้รายงาน แพทย์ 4. ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 2 – 4 ชั่วโมงเพื่อติดตามอาการ 5. เปลี่ยนก๊อสบริเวณหน้าโพรงจมูกทุก เวร/ทุกครั้งเมื่อมีเลือดชุ่ม เพื่อประเมิน ปริมาณเลือดที่ออกจากโพรงจมูก 6. บันทึกผลทางการพยาบาล 1. ประเมินติดตามอาการเหนื่อยหอบ ภาวะ Cyanosis จัดท่าศรีษะสูง 2. ประเมินสัญญาณชีพ และออกซิเจน ในเลือด 3. ดูแลให้O2 หากพบว่าผู้ป่วยมีภาวะ พร่องออกซิเจน โดยติดตามประเมิน อาการเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม O2 Sat ≤95% เป็นต้น 2.ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 1.ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะเนื้อเยื่อ พร่องออกซิเจน 2. O2 Sat ≥ 95 %
8 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 3.ไม่สุขสบายจากอาการปวด หลังผ่าตัด 4. เสี่ยงต่อการติดเชื้อหลังการ ผ่าตัด 5. อาจเกิดภาวะท่อน้ำตา อุดตันหลังการทำผ่าตัด 3.ผู้ป่วยได้รับการบรรเทา อาการปวด 4.ผู้ป่วยได้รับการดูแลเพื่อไม่ เกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัด ตามมาตรฐานทางการ พยาบาล 5.ผู้ป่วยได้รับการดูแลตาม มาตรฐานการพยาบาล 4. ติดตามประเมินอาการต่อเนื่อง 5.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.ประเมินติดตามอาการปวด 2. ดูแลให้ยาแก้ปวดตามอาการปวดและ แผนการรักษา 3. ดูแลเบี่ยงแบนความเจ็บปวดโดยหา สิ่งที่ผู้ป่วยชอบ 4. ประเมินอาการปวดซ้ำ 5. บันทึกผลการปวดลงในแบบฟอร์ม 1.ติดตามประเมินสัญญาณชีพทุก 2 – 4 ชั่วโมงโดยเฉพาะ ภาวะไข้ และอัตราการ เต้นของหัวใจ 2.สังเกตสิ่งคัดหลั่งที่ออกจากโพรงจมูก 3.ดูแลให้ยาปฏิชีวะนะตามแผนการ รักษาของแพทย์ 4.ประเมินติดตามผผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง 5.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.ติดตามประเมินเกี่ยวกับตาพร่ามัว/ น้ำตาเอ่อ หลังการทำผ่าตัด 1.ผู้ป่วยปวดตาลดลง Pain scale น้อยกว่า 3 คะแนน 1.ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อ 2.ไม่มีไข้ T< 38 Co 1.ผู้ป่วยไม่เกิดตาพร่ามัว/ น้ำตาเอ่อหลังการผ่าตัด
9 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะจำหน่าย 1.ประเมินผู้ป่วยในการดูแล ตนเองก่อนการจำหน่าย 1.1.ประเมินความพร้อม ด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ 1.2 ประเมินความรู้ เกี่ยวกับการดูแลตนเอง โดย มีการติดตามและประเมิน เป็นระยะ จนถึงจำหน่าย 6. ขาดความรู้เกี่ยวกับการ ปฏิบัติตนในการดูแลตนเอง 6.ผู้ป่วยได้รับความรู้และ ความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแล ตนเอง และสามารถนำไป ปฏิบัติตนได้ 2.วัดสายตาเพื่อเปรียบเทียบการ มองเห็นก่อนและหลังการผ่าตัด 3. ติดตามสังเกตอาการผู้ป่วยต่อเนื่อง 4.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.ประเมินความรู้และความเข้าใจ เกี่ยวกับการดูแลตนเองหลังผ่าตัดไซนัส 2.แนะนำการดูแลตนเองหลังผ่าตัด 2.1.ให้ผู้ป่วยพักผ่อน สังเกตอาการ เลือดออก 2.2.ไม่แคะ หรือแหย่ในจมูก 2.3.ไม่สั่งน้ำมูกแรงๆ 2.4.รับประทานอาหารงดอาหารเผ็ด ร้อน 2.5.หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายและ ยกของหนักอย่างน้อย 10-14 วันหลัง ผ่าตัด 2.6.ห้ามว่ายน้ำ ดำน้ำอย่างน้อย 2 สัปดาห์ 2.7.หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นการระคาย เคือง เช่นบุหรี่ ยานัด ควันรถ ควันไฟซึ่ง อาจระคายเคืองเยื่อบุโพรงจมูกได้ 1.ผู้ป่วยเข้าใจและรับรู้ เกี่ยวกับการดูแลตนเองหลัง ผ่าตัด 2.สามารถสวนล้างโพรงจมูก ได้ถูกต้อง
10 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 3. แนะนำเกี่ยวกับการสวนล้างโพรงจมูก โดยแจกแผ่นพับการสวนล้างโพรงจมูก วิธีการสวนล้างโพรงจมูก ดังนี้ 3.1. ก้มหน้าเล็กน้อย เอนศีรษะไป ข้างใดข้างหนึ่งเล็กน้อย 3.2. กลั้นหายใจหรือหายใจทางปาก (ป้องกันการสำลัก) 3.3. ฉีดน้ำเกลือประมาณ 5-10 ซีซี เข้าไปทางรูจมูกที่อยู่ด้านบน เพื่อให้ น้ำมูกและน้ำเกลือไหลออกทางรูจมูกอีก ข้างหนึ่ง 3.4. สั่งน้ำมูกพร้อมกันทั้งสองข้าง (ไม่ ต้องอุดรูจมูกอีกข้าง) บ้วนน้ำเกลือและ เสมหะในลำคอทิ้งไป 3.5. ทำซ้ำหลายๆ ครั้งในจมูกแต่ละ ข้างจนไม่มีน้ำมูกออกมา 3.6. ล้างอุปกรณ์ด้วยน้ำสบู่หรือน้ำยา ล้างจาน แล้วล้างด้วยน้ำจนสะอาด แล้ว ผึ่งให้แห้ง 4.ติดตามประเมินการสวนล้างโพรงจมูก 5.ประเมินความรู้ความเข้าใจและการ ดูแลตนเอง การปฐมพยาบาลเบื้องต้น
11 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) หากมีเลือดออก ให้ก้มหน้าบีบจมูก และ ประคบเย็น 6.การรับประทานยาตามแผนการรักษา 7.แนะนำการปฏิบัติตน และสังเกต อาการ หากปฐมพยาบาลเบื้องต้นแล้ว เลือดยังไม่หยุดไหล ให้มาร.พ.ใกล้บ้าน 8.บันทึกผลทางการพยาบาล
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกจากโพรงจมูก (Epistaxis) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 9 หน้า แนวปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR - EENT - 009 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกจากโพรงจมูก วันบังคับใช้ : 9 มกราคม 2566 วันที่ปรับปรุง : 5 มกราคม 2566 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยโสต ศอ นาสิก จักษุ แผนกที่เกี่ยวข้อง : OPD ตา พิเศษตา ผู้จัดทำ : ................................................................ (นางขวัญฤดี พรสุขวิทูร) พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผู้ทบทวน .................. .............................................. ( นางธารกมล อนุสิทธิ์ศุภการ ) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลโสต ศอ นาสิก จักษุ ผู้อนุมัติ ......................................................... ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล
2 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกจากโพรงจมูก 1. วัตถุประสงค์ : 1. เพื่อให้ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกจากโพรงจมูกได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาล และทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความปลอดภัย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 2. ขอบเขต : แนวการปฏิบัตินี้ใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกจากโพรงจมูกตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย 3. คำนิยาม : เลือดกำเดา (Epistaxis) หมายถึง ภาวะเลือดออกจากโพรงจมูก เกิดจากการฉีกขาดของหลอดเลือดที่เยื่อบุจมูก อาจเกิดข้างเดียวหรือ 2 ข้าง แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ Anterior epistaxis และ Posterior epistaxis 4. เอกสารอ้างอิง : การพยาบาล หู คอ จมูก สถาบันพระบรมราชชนก 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ : พยาบาลวิชาชีพในหอผู้ป่วยตา หู คอ จมูก 6. เป้าหมาย : ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกจากโพรงจมูกได้รับการดูแลได้ตามมาตรฐานทางการพยาบาล 7. ตัวชี้วัด : 1. เตรียมอุปกรณ์เครื่องมือในการรักษามีประสิทธิภาพ > 90% 2. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย Epistaxis < 5 %
3 8.แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกจากโพรงจมูก การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ 1.จัดให้ผู้ป่วยเข้ารักษาใน หอผู้ป่วย ตา หู คอ จมูก พยาบาลวิชาชีพประเมิน ปัญหาและความต้องการ แรกรับ โดยประเมินอาการ ผู้ป่วย ได้แก่ ประเมิน ปริมาณเลือดที่ออกจาก โพรงจมูก และวัดสัญญาณ ชีพ เพื่อประเมินภาวะช๊อก เช่น หายใจเร็ว ความดันต่ำ ผิวซีด เป็นต้น 2.จำแนกประเภทผู้ป่วยตาม คู่มือของกองการพยาบาล 3.วินิจฉัยตามความรุนแรง ของโรค โดยประเมิน ปริมาณเลือดที่ออก ดังนี้ 3.1 ระดับน้อย หมายถึงมี เลือดออกปริมาณนอยไม สามารถวัดปริมาณไดชัดเจน เชน เปอนผาเช็ดหนา หรือ 1.วิตกกังวลเกี่ยวกับโรค อาการและการรักษา 2.อาจเกิดภาวะช๊อคจากการ สูญเสียเลือด 1.ผู้ป่วยได้รับข้อมูลที่ถูกต้อง และมีการเปิดโอกาสในการ ซักถามข้อสงสัย หรือเปิด โอกาสให้ครอบครัวได้มีส่วน ร่วมในการดูแลผู้ป่วย ได้รับ กำลังใจที่ดี 1.ผู้ป่วยได้รับการรักษาได้ ทันท่วงทีไม่เกิดภาวะช๊อค 1.ประเมินความวิตกกังวล 2.อธิบายเกี่ยวกับภาวะเลือดออกจาก โพรงจมูกและการรักษา 3.เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย 4.ให้กำลังใจผู้ป่วยและให้ข้อมูลการ รักษาอย่างต่อเนื่อง 4.ติดตามประเมินความวิตกกังวล โดย การสังเกตสีหน้า และการซักถาม 1.ประเมินปริมาณของเลือด พร้อม ประเมินภาวะซีด 2.ประเมินสัญญาณชีพแรกรับ หากมี ภาวะช๊อคให้ติดตามทุก 15 นาที 30 นาที และ 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่ 3.ประคบเย็นและติดตามอาการ 4.รายงานแพทย์หากมีภาวะฉุกเฉินและ จำเป็นต้องได้รับการทำ Nasal packing เพื่อห้ามเลือด 5.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เพื่อ ประเมินภาวะซีดและหากจำเป็นต้องให้ เลือดตามแผนการรักษาของแพทย์ 1. ผู้ป่วยมีความกังวลลดลง 2. มีสีหน้าแจ่มใสขึ้น 3. ผู้ป่วยได้รับข้อมูลถูกต้อง และครบถ้วน 1.ผู้ป่วยสัญญาณชีพปกติ 2.ผู้ป่วยได้รับการดูแล ไม่เกิด ภาวะช๊อค
4 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) กระดาษชําระและมักหยุด ไดเอง 3.2 ระดับปานกลาง หมายถึงเลือดออกมากขึ้น และระบุปริมาณได เชน มา กกวา 100 มล. หรือ เปรียบเทียบเป็น ½ แกวน้ำ ดื่ม เป็นต้น สวนสัญญาณ แสดงชีพยังอยูในเกณฑปกติ 3.3 ระดับรุนแรง หมายถึง เลือดออกมากจนมีอาการ แสดงของระดับสารน้ำใน หลอดเลือดต่ำ หรือ ภาวะช็อค เชน ชีพจรเต นเร็ว เบา ความดันโลหิตต่ำ หรือมีหน้ามืด เป็นลมเวลา เปลี่ยนท่า และรวมถึงกลุ่มที่ เลือดไหลไมหยุด แม้วาไดรับ การหามเลือดโดยใชผากอส ใสในโพรงจมูกทั้งทางดานห น้าและหลังแลว 4.ประเมินปัญหาความ ต้องการแรกรับตามแบบ 6.หากได้รับเลือด ติดตามประเมิน Hct หลังเลือดหมด 4 ชั่วโมง 7.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อทดแทนการสูญเสียโลหิต 8.บันทึกผลทางการพยาบาล
5 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) บันทึกประวัติและการ ประเมินภาวะสุขภาพโดย รวบรวมข้อมูลอาการ เจ็บป่วยปัจจุบันและอดีต โรคประจำตัว แบบแผนการ ดำรงชีวิตจากผู้ป่วยและ ญาติ ใบส่งต่อการรักษา ผล การตรวจต่าง ๆ 5.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ การประเมินภาวะสุขภาพ (11 แบบแผนกอร์ดอน) ผล การตรวจร่างกาย ผลการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผล การประเมินทางการ พยาบาลให้ครบถ้วนภายใน 24 ชั่วโมงหลังรับผู้ป่วย 6.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ แบบแผนการดำเนินชีวิต การรับรู้ต่อความเจ็บป่วย ภาวะสุขภาพ ความเชื่อ วัฒนธรรม เศรษฐกิจ 7.การวางแผนจำหน่าย ระยะดูแลต่อเนื่อง 1.เลือดหยุดไหล
6 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 1.ประเมินสังเกตลักษณะ และปริมาณของเลือดที่ออก จากโพรงจมูกทุกวันและทุก เวร โดยพบว่าเมื่ออาการ ของโรคดีขึ้น ปริมาณเลือด จะลดลงหรือไม่มีเลือดออก 2.ประเมินเกี่ยวกับการดูแล ตนเองของผู้ป่วย และผู้ดูแล ถึงการไม่แคะในโพรงจมูก ไม่สั่งน้ำมูกแรงๆ หรือระวัง อุบัติเหตุไม่ให้เกิดการ กระแทก 3.ติดตามประเมินสัญญาณ ชีพต่อเนื่อง ทุก 2-4 ชั่วโมง ตามอาการของผู้ป่วย 4.ประเมินความพร้อมของ ผู้ป่วยทั้งร่างกายและจิตใจ หากต้องทำการใส่ Nasal packing 5. ประเมินติดตามการดูแล ตนเองอย่างต่อเนื่อง 3.เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากมีเลือดออกจาก โพรงจมูก 3.ผู้ป่วยได้รับการดูแล เป็นไปตามมาตรฐานการ พยาบาลและการดูแลผู้ป่วย ที่มีเลือดออกจากโพรงจมูก 1.ประเมินอาการ และภาวะเลือดออก จากโพรงจมูก โดยประเมินจากความ รุนแรงของโรค 2. หากผู้ป่วยมีเลือดออกมาก ปฐม พยาบาลเบื้องต้นไม่หยุดไหล และ จำเป็นต้องช่วยแพทย์ใส่ Nasal packing มี 2 แบบ ดังนี้ 2.1 เตรียมการใส่ Anterior Nasal packing - เตรียม Gauze drain (ชนิดพับม้วน) ตัดขนาดยาว 6 นิ้ว 6-8 ชิ้น ผสม adrenaline กับ sterile water 1:1 ลงในGauze drain แล้วบีบ Tobradex คลุกลงไป ใส่บริเวณด้านหน้าโพรงจมูก 2.2 หากมีเลือดออกบริเวณส่วนหลัง ของโพรงจมูก แพทย์จำทำ Posterior Nasal packing 3. ก่อนการใส่ Nasal packing ทุกครั้ง ให้อธิบายผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยให้ความ ร่วมมือในการใส่ 4. จัดเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม 4.1 เตรียม set Nasal packing 4.2 สาย Foley’s catheter 2.ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
7 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 4.อาจเกิดภาวะเนื้อเยื่อพร่อง ออกซิเจน จากใส่ Nasal packing 5.ไม่สุขสบายจากอาการปวด โพรงจมูก 4.ผู้ป่วยได้รับการดูแลไม่เกิด Cyanosis 5.ผู้ป่วยได้รับการบรรเทา อาการปวด 4.3 Syring 10 cc 4.4 Sterile water 4.5 Adrenaline 4.6 Tobradex 4.7 Artery clamp 4.8 Xylocaine Spray 5. จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านั่ง 6. ช่วยแพทย์ทำหัตถการ 7. ดูแลให้ยาห้ามเลือดตามแผนการ รักษา 8. ประเมินติดตามผู้ป่วยหลังการให้การ พยาบาล 9. บันทึกผลทางการพยาบาล 1. ประเมินติดตามอาการเหนื่อยหอบ ภาวะCyanosis จัดท่าศรีษะสูง 2. ประเมินสัญญาณชีพ และออกซิเจน ในเลือด 3. ดูแล On O2 mask with bag 4. ติดตามประเมินอาการต่อเนื่อง 5.บันทึกผลทางการพยาบาล 1.ประเมินติดตามอาการปวด 1.ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะเนื้อเยื่อ พร่องออกซิเจน 2. O2 Sat ≥ 95 % 1.ผู้ป่วยปวดตาลดลง Pain scale น้อยกว่า 3 คะแนน
8 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะจำหน่าย 1.ประเมินผู้ป่วยในการดูแล ตนเองก่อนการจำหน่าย 1.1.ประเมินความพร้อม ด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ 1.2 ประเมินความรู้ เกี่ยวกับการดูแลตนเอง โดยมีการติดตามและ ประเมินเป็นระยะ จนถึง จำหน่าย 6. ขาดความรู้เกี่ยวกับโรค และการปฏิบัติตนในการดูแล ตนเอง 6.ผู้ป่วยได้รับความรู้และ ความเข้าใจเกี่ยวกับการดูแล ตนเอง และสามารถนำไป ปฏิบัติตนได้ 2. ดูแลให้ยาแก้ปวดตามอาการปวดและ แผนการรักษา 3. ดูแลเบี่ยงแบนความเจ็บปวดโดยหา สิ่งที่ผู้ป่วยชอบ 4. ประเมินอาการปวดซ้ำ 5. บันทึกผลการปวดลงในแบบฟอร์ม 1.ประเมินความรู้เกี่ยวกับภาวะ เลือดออกจากโพรงจมูก 2.ดูแลให้ข้อมูลเกี่ยวกับ สาเหตุ อาการ ของโรค 3.แนะนำการดูแลตนเองหลังการนำ Nasal packing ออก 3.1.ให้ผู้ป่วยพักผ่อน สังเกตอาการ เลือดออก 3.2.ไม่แคะ หรือแหย่ในจมูก 3.3.ไม่สั่งน้ำมูกแรงๆ 4.ติดตามอาการผู้ป่วยจนกว่าเลือดจะ หยุดไหล 5.ติดตามประเมินความรู้และการดูแล ตนเอง การปฐมพยาบาลเบื้องต้น หากมี เลือดออก ให้ก้มหน้าบีบจมูก และ ประคบเย็น 1.ผู้ป่วยเข้าใจและรับรู้ เกี่ยวกับภาวะเลือดออกจาก โพรงจมูก 2.สามารถดูแลตนเองและ ปฐมพยาบาลเบื้องต้นได้
9 การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่ 1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการพยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1, 3, 4, 5, 6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 6.ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการรับประทาน อาหาร การควบคุมความดันโลหิต 7.การรับประทานยาตามแผนการรักษา 8.แนะนำการปฏิบัติตน และสังเกต อาการ หากปฐมพยาบาลเบื้องต้นแล้ว เลือดยังไม่หยุดไหล ให้มาร.พ.ใกล้บ้าน 9.บันทึกผลทางการพยาบาล