case Conference 19B2 NSTEMI

Case Conference

“NSTEMI”

19 B2 (วล)

ข้อมูลทั่วไป

ข้อมูลทั่วไป

ชื่อ : พ.จ.อ.สุธิน ชัยชนะ

เพศ ชาย อายุ : 74 ปี

เชื้อชาติ : ไทย ศาสนา : พุทธ

ที่อยู่ : 4/211 ซ.รามคำแหง 40 แยก 2
แขวง หัวหมาก เขต บางกะปิ กรุงเทพฯ

ระดับการศึกษา : นักเรียนจ่าทหารเรือ

สถานะทางครอบครัว : สมรส ไม่มีบุตร

จำนวนสมาชิกในครอบครัว : 2 คน (ผู้รับบริการและภรรยา)

ข้อมูลทั่วไป

อาชีพเดิม : รับราชการทหารเรือและ
พนักงานบริษัทPro West (ขายปุ๋ ย)
จนถึงอายุประมาณ 65 ปี

ปัจจุบัน : ไม่ได้ประกอบอาชีพ
รายได้หลัก : เงินบำนาญ ประมาณ 10,000 บาท/เดือน

และรายได้จากภรรยาอายุ 43 ปี
ประกอบอาชีพครูรายได้ 10,000 บาท
Diagnosis : NSTEMI
Date of Admission : 22 เม.ย. 2565

ประวัติการเจ็บป่วย

อาการสำคัญ(CC) : เจ็บแน่นหน้าอกไม่ร้าวไปไหน 30 min PTA




ประวัติการเจ็บป่ วยปัจจุบัน(PI) : 5 days PTA รู้สึกเจ็บหน้าอกขณะฟอกไตที่รพ.วิภาราม ส่งตัวมา
รักษาต่อที่ รพ.จุฬาลงกรณ์ Admit 18-20/4/65 ด้วย NSTEMI suspect from graft
ISR ทำ PCI ไป SVD to LAD หลัง Discharge ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก
8 hr PTA รู้สึกเจ็บหน้าอกตอนเช้าขณะนอนตะแคงซ้าย เจ็บบริเวณกลางหน้าอก
รู้สึกเหมือนกรดไกล ย้อนไม่มีร้าวไปไหน pain score 6/10 คะแนน
เป็นประมาณ 10 นาทีแล้วหายเอง ไม่ได้อมยาใต้ลิ้น
3 hr PTA ขณะล้างไตที่รพ.วิภาราม ดึงไป 5 ขีด มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก เหมือนมีลมตี
ขึ้น ไม่มีใจสั่น ไม่มีเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ไม่มีแขนขาบวม pain score 7/10 คะแนน
อมยาใต้ลิ้น 1 เม็ด 40 นาที อาการดีขึ้นและหลังจากนั้นมีอาการเจ็บลักษณะเดิมอีก
จึงหยุดล้างไต และส่งตัวผู้รับบริการมารักษาต่อที่รพ.จุฬาลงกรณ์

Underlying ประวัติการเจ็บป่ วยในอดีต(PH)

-HT 30 ปี BP 130-140/60-70 mmHg รับประทานยาสม่ำเสมอ
-DLP Last Lab 23/4/65 Cholesterol 91 mg/dL, HDL 39 mg/dL, TG 47 mg/dL, LDL 39 mg/dL
-ESRD On HD at Lt. AVF 3 ครั้ง/สัปดาห์ (จันทร์,พุธ,ศุกร์) ที่รพ.วิภาราม
-TVD, Hx. Biventricular heart failure, Hx. AF with RVR Present with unstable angina 17 ปีก่อน
(2548) S/P CABG 16/3/64, S/P PCI หลายครั้ง, last PCI DES at SVG to LAD 19/4/65 Successful,
Last Echo 18/4/65: LVEF 33% (Normal LV size), Mild concentric LVH. Severely impaired LV
systolic function.
-Gout Last lab 28/3/65 Uric 6.1
-BPH รับประทานยาสม่ำเสมอ ปัจจุบันไม่ได้รักษา เนื่องจากไม่มีปัสสาวะ

ประวัติการเจ็บป่ วยในอดีต(PH)

ประวัติการผ่าตัด : S/P CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)
at 16/3/64

: S/P PCI หลายครั้ง, last PCI DES at SVG to LAD 19/4/65
การแพ้ยา :Amoxycillin มีอาการลิ้นไก่บวม
การแพ้อาหาร : ปฏิเสธ
การดื่มสุรา : เคยดื่มสุรา วันละ 1 กลม ปัจจุบันหยุดดื่มสุรามาแล้ว 30 ปี
การสูบบุหรี่ : เคยสูบบุหรี่วันละ 1 ซอง ปัจจุบันหยุดสูบมาแล้ว 30 ปี

ประวัติการเจ็บป่วยครอบครัว(FH)

FH

: ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่ วยของคนในครอบครัว
การตรวจสุขภาพประจำปี : ตรวจสุขภาพเป็นประจำที่รพ.จุฬาลงกรณ์
การใช้ยาต้ม/ยาหม้อ/ยาสมุนไพร : ปฏิเสธการใช้ยาต้ม ยาหม้อ รักษาด้วยยา
แผนปัจจุบัน
ประวัติการได้รับวัคซีน : ได้รับ Vaccine Covid 3 เข็ม :AstraZeneca x 2 และ
Pfizer x1dose last dose ปลายปี 64 ปฏิเสธการได้รับvaccine ไข้หวัดใหญ่ใน
ปี นี้

สิ่งแวดล้อม

ข้อมูลด้านสิ่งแวดล้อม
สภาพแวดล้อมที่บ้าน
และความปลอดภัย

ผู้รับบริการอาศัยอยู่คอนโดชั้น 15เดินทางด้วยการขึ้นลิฟต์
ภายในบ้านมีแสงสว่างส่องถึง ใช้น้ำประปาในการอุปโภค

และกรองน้ำในการบริโภค
ไม่สะดวกในการประกอบอาหาร มักจะซื้ออาหารรับประทาน
จัดของในบ้านเป็นระเบียบ ทำความสะอาดบ้านสม่ำเสมอ

โดยภรรยาระแวกบ้านปลอดภัย ไม่มีสัตว์เลี้ยง

ข้อมูลด้านสิ่งแวดล้อม
สภาพแวดล้อม
ในชุมชน

บ้านของผู้รับบริการอยู่ใกล้กับโรงพยาบาลรามคำแหง
เมื่อมีอาการเจ็บป่วยจะมารักษาที่รพ.จุฬาลงกรณ์

และอยู่ใกล้ห้างสรรพสินค้าเดอะมอลล์บางกะปิ มักจะ
เดินทางไปห้างสรรพสินค้าอยู่เป็นประจำ เมื่อเดินทาง

สามารถขับรถได้เอง ปฏิเสธการออกกำลังกาย

ข้อมูลด้านจิตสังคม

สัมพันธภาพในครอบครัว

ครอบครัวของผู้รับบริการประกอบไปด้วยภรรยา


และผู้รับบริการ ไม่มีบุตร โดยภรรยาประกอบอาชีพครู

และเป็นผู้ดูแลหลักเมื่อผู้รับบริการมีอาการเจ็บป่วย
สถานภาพในครอบครัวรักใคร่ ช่วยเหลือซึ่งกันและกัน
ดีผู้รับบริการมีญาติพี่น้องอยู่ต่างประเทศ สามารถช่วย

เหลือกันได้

ข้อมูลด้านจิตสังคม

สถานภาพในสังคมและเศรษฐกิจ

ผู้รับบริการใช้สิทธิการรักษา ข้าราชการ มีรายได้หลัก


มาจากเงินบำนาญและเงินเดือนของภรรยา มียืมเงิน

จากญาติ 500,000 บาทเพื่อใช้ในการรักษาตัว ใน
สังคมผู้สูงอายุเคยทำงานบริษัทขายปุ๋ ย รับตำแหน่ง
วิทยากร จนถึงอายุประมาณ 65 ปี หลังจากต้องล้างไต
จึงได้ลาออกจากงานประจำ ปฏิเสธการเข้าร่วมกลุ่มเพื่อ

ออกกำลังกาย

ข้อมูลด้านจิตสังคม

ความเชื่อของบุคคลเกี่ยวกับสุขภาพ


ผู้รับบริการเชื่อในยาแผนปัจจุบัน รับ

ประทานยาสม่ำเสมอ ปฏิเสธการรับประทาน
ยาต้ม ยาหม้อ เชื่อว่าถ้าเราดูแลสุขภาพดีจะ

สามารถสู้กับโรคได้ กลัวการเสียชีวิต

ข้อมูลด้านจิตวิญญาณ

ผู้รับบริการนับถือศาสนาพุทธ มองโลกในแง่บอกดี
บอกว่าไม่กังวลว่าจะมีเรื่องที่ไม่ดีหรือเรื่องร้ายๆเกิดขึ้น
คิดว่าตนเองยังดีกว่าอีกหลายคนที่ได้รู้จักในอายุเท่ากัน

และคิดว่าตนเองมีชีวิตอยู่ได้จนถึงตอนนี้เป็นสิ่งที่มี


คุณค่า มีความคิดว่าอยากรักษาตัวให้หายจากโรคและ
ต่อสู้กับโรคได้

สรุปแรกรับ
จนถึงปัจจุบัน

สรุป

ผู้รับบริการชายไทย อายุ 74 ปี มาด้วยเรื่อง
เจ็บแน่นหน้าอกมาขึ้น 30 นาทีก่อนมารพ.
ให้ประวัติ 8ชม.ก่อนมารพ.มีอาการเจ็บแน่น
หน้าอก นอนพักแล้วดีขึ้น ไม่ได้รับประทานยา
3 ชม. ก่อนมารพ.ขณะล้างไต มีอาการเจ็บแน่น
หน้าอก อมยาใต้ลิ้นอาการดีขึ้น 40 นาที หลัง
จากนั้น มีอาการเจ็บหน้าอกขึ้นอีก จึงได้หยุด
ล้างไตและส่งตัวผู้รับบริการมารักษาต่อที่

รพ.จุฬาลงกรณ์

สรุป

At ER ผู้รับบริการรู้สึกตัวดีถามตอบรู้เรื่อง มีเจ็บกลางหน้าอก pain score 7/10 คะแนน
ได้ Isordil (5) 1 tab อมใต้ลิ้น หลังจากนั้น เจ็บหน้าอกลดลง pain score 2/10 คะแนน
เจาะ lab Trop I ได้ 3,762 (0 hr) และ 3,461 (1 hr)และ 2785 (4 hr) Imp. NSTEMI Consult Cardio
ให้ ASA (81) 4 tab oral, Plavix (75) 4 tab oral และ start NTG (1:5) IV rate 15 ml/hr

Vital sign BT 36.2 C, PR 78 bpm, RR 20 bpm, BP 159/74 mmHg, O2sat 99 %

ให้ admit CCU ขณะ admit CCU ผู้รับบริการ รู้สึกตัวดีถามตอบรู้เรื่อง มี Chest pain
ช่วง SLED pain score 2-3/10 คะแนน last chest pain 26/4/65 Off NTG ได้ 26/4/65

ทำ EKG : 1st degree AV block with APC สลับ AF with moderate VR

HR 70-80 bpm นอนราบได้ BP 140-160/70-80 mmHg,
CVT visit case Plan Redo CABG 10/5/65 ให้ Hold Plavix 3/5/65,
ผู้รับบริการ รับประทานอาหารได้ดีแพทย์ visit case ย้าย19B2 (Admit CCU22-29/4/65)

สรุป

At ward ผู้รับบริการรู้สึกตัวดีถามตอบรู้เรื่อง หายใจRoom air O2sat 96-98%
ไม่มีเหนื่อยหอบ No Chest pain ทำ HD ได้ ไม่มีเจ็บแน่นหน้าอก

Hold Plavix งดเจาะเลือดหรือเปิ ดIV แขนซ้าย งดเจาะ ABG Rt. Radial
จำกัดน้ำ 600 ml/day ผู้รับบริการค่อนข้างอ่อนเพลีย ทานอาหารได้น้อย
รับประทานอาหารประเภทธรรมดา โปรตีน 85 gm/day, Low Na, Low K, Low PO4-,
Low Cholesterol งดข้าวต้ม, น้ำแกง, ก๋วยเตี๋ยว, อาหารประเภทน้ำทุกชนิด

มีคลื่นไส้เป็นบางครั้ง ไม่มีอาเจียน สามารถช่วยเหลือตนเองได้
Plan HD วันพฤหัสบดี5/5/65 หากทำได้ No Chest pain หรือมี hemodynamic
deterioration คิดว่าไม่มี indication ในการทำ redo CABG สามารถ discharge แล้วนัด

follow up CVT เดิม 2/6/65 ผู้รับบริการรับทราบ

การประเมินสภาพ
ร่างกายตามระบบ

ศีรษะ ใบหน้า ลำคอ

ซักประวัติ : ผู้รับบริการบอกว่า "ไม่มีอาการบาดเจ็บที่ศีรษะ ผมไม่ขาดหลุดร่วงไม่มีหนังศรีษะลอกไม่คัน"

ตรวจร่างกาย : ดู = ผมสั้นสีดำสลับหงอก กระจายตัวสม่ำเสมอ รูปร่างศีรษะสมส่วน ไม่มีรอยยุบของ

กะโหลกศีรษะ ใบหน้ารูปไข่ แสดงสีหน้าสอดคล้องกับคำพูด มีอาการเคี้ยวปาก
คอรูปร่างสมมาตร อยู่ในMidline ไม่มีแผล กลืนน้ำลายได้ปกติ
คลำ = คลำไม่พบก้อนบริเวณศีรษะ ไม่มีกดเจ็บบริเวณโพรง sinus
คลำ Lymph node ไม่โต คลำไม่พบ Thyroid โต

สรุป: ผู้รับบริการมีผมดำสลับหงอกตามการเปลี่ยนแปลงตามวัย มีอาการเคี้ยวปากและ

มีสั่นเวลาแลบลิ้น

ระบบผิวหนังและเล็บ

ซักประวัติ : ผู้รับบริการบอกว่า "ไม่มีแผลบริเวณผิวหนัง ไม่คัน เริ่มมีจุดด่างที่ผิวหนัง รับสัมผัสได้ปกติ"

ตรวจร่างกาย : ดู = ผิวสีเนื้อ มีสีผิวจางลงเฉพาะที่ มีตกกระ ผิวหนังบางเหี่ยวย่น

ผิวแห้ง ไม่มีผื่น ไม่มีแผล ไม่มีจ้ำเลือดหรือรอยช้ำ ปลายนิ้วมือไม่มี
cyanosis เล็บมือตัดสั้นสะอาด เล็บเท้าหนาแข็งมีสีเหลืองมากขึ้น
คลำ = ไม่มีกดเจ็บ Good skin turgor อุ่นเมื่อสัมผัส
capillary refill 1-2 sec

สรุป: ผู้รับบริการมีสีผิวจางลงเฉพาะที่ มีตกกระบริเวณผิวหนัง มีผิวหนังเหี่ยวและมีรอยย่นตามวัย

ผิวหนังค่อนข้างบาง ผิวหนังแห้ง เล็บเท้าค่อนข้างหนาแข็งสีเหลืองมากขึ้นตามการเปลี่ยนแปลง
ตามวัย

ตา

ซักประวัติ : ผู้รับบริการบอกว่า "เป็นต้อกระจกที่ตาทั้งสองข้างแต่ผ่าตัดแล้ว มีสายตายาว ปัจจุบัน

ใส่แว่นเวลาอ่านหนังสือ ไม่มีเคืองตาหรือแสบตา "

ตรวจร่างกาย :ดู = ระยะของดวงตาบนใบหน้าสมมาตร, ลูกตามีขนาดเล็กลง มีหนังตาตกเหี่ยวย่น

บริเวณรอบกระจกตามีวงสีเทา ไม่มีการอักเสบบวมแดง ไม่มีสิ่งคัดหลั่งออกจากตา,
pupil 2-3 mm Reaction to light both eye, Accommodation both eye
คลำ = คลำบริเวณท่อและต่อมน้ำตาสองข้าง ไม่มีกดเจ็บ

สรุป: ผู้รับบริการมีประวัติเป็นต้อกระจกที่ตาทั้ง 2 ข้าง ได้รับการผ่าตัดเรียบร้อยแล้ว ไม่มีตามัว

บริเวณรอบกระจกตามีวงสีเทา (arcus senilis) ที่เกิดจากการสะสมของสารLipid เมื่ออายุมาก
ขึ้นตามวัย ลูกตามีขนาดเล็กลงและลึกเพราะไขมันของลูกตาลดลง หนังตามีความยืดหยุ่นลดลง
ทำให้มีหนังตาตก หนังตามีการหย่อนยานตามวัย

หู & จมูก

ตรวจร่างกาย : หู ; ดู = ใบหูทั้งสองข้างสมมาตร ส่องรูหูไม่พบก้อนหรือขี้หู ไม่มี Foreign body

ไม่มีHearing loss ถามตอบได้ชัดเจนถูกต้อง ได้ยินเสียงชัดเจน
; คลำ = ไม่มีก้อน ไม่มีกดเจ็บ

จมูก; ดู = จมูกสมมาตรกับใบหน้า ไม่มีแผล สันจมูกตรง ไม่มี Foreign body ทั้ง 2 ข้าง
; คลำ = Frontal & Maxillary sinus ไม่มีกดเจ็บ คลำไม่พบก้อน

สรุป: ผู้รับบริการไม่มีความผิดปกติเกี่ยวกับหูและจมูก

ปาก

ซักประวัติ : ผู้รับบริการบอกว่า "อาการเคี้ยวปากเป็นเอง ไม่สามารถควบคุมได้

ปัจจุบันใส่ฟันปลอม6 ซี่ สามารถถอดได้ ไม่มีปวดฟัน "

ตรวจร่างกาย : ดู = ริมฝีปากชุ่มชื้น สีชมพู ไม่มีบวม ไม่มีแผล ไม่มีก้อน ลิ้นสีชมพู ไม่มีOC

มีฟันหลุดล่วงตามวัย ไม่ปวด มีฟันแท้เป็นส่วนใหญ่ สามารถใช้กัดอาหารได้
มีฟันปลอม 6 ซี่ ถอดได้ สามารถเคี้ยวอาหารได้ มีอาการเคี้ยวปาก

สรุป: มีฟันแท้เป็นส่วนใหญ่ มีฟันหลุดร่วงตามวัย ใส่ฟันปลอมสำหรับเคี้ยวอาหาร 6 ซี่ ชนิดที่ถอด

ได้ ไม่มีปวดฟัน มีอาการเคี้ยวปาก

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

ซักประวัติ : ผู้รับบริการบอกว่า "เป็นความดันโลหิตสูงตั้งแต่อายุ 40 กว่า รักษาโดยทานยาและ

เป็นโรคหัวใจมา 20-30 ปี เคยผ่าตัดทำบายพาส 1 ปีก่อน มักมีอาการวูบบ่อยครั้งเวลา
เปลี่ยนท่าและมีประวัติเจ็บหน้าอก "

ตรวจร่างกาย : ดู = รูปร่างของทรวงอกสมมาตร ไม่มีหอบเหนื่อยขณะพูด มีแผลผ่าตัดบริเวณกลาง

หน้าอกจากการทำ CABG สามารถนอนราบได้ ไม่มีการบวมที่เท้าและข้อเท้า

คลำ = คลำ Pulse ได้ชัดเจน full ดี ทุกตำแหน่ง จังหวะสม่ำเสมอ
PR 78-82 bpm Regular ขาข้างขวามี pitting edema 1+

ฟัง = normal S1S2, No murmur

การตรวจวัดความดัน = BP 108-148/55-88 mmHg

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ hs-Troponinl
3,762
22/4/65 3,461
0 hr 2,785
1 hr
4 hr

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

Investigate: CXR : Cardiomegaly

Echo (18/4/65) : LVEF 33% (normal LV size), Mild concentric LVH.
Severely impaired LV systolic function.

สรุป: ผู้รับบริการมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง 30 ปี ควบคุมโดยการรับประทานยา

BP 140/80 mmHg เป็นโรคหัวใจมา 20-30 ปี เคยผ่าตัดทำ CABG 1 ปีก่อน
มักมีอาการวูบบ่อยครั้ง และทำ PCI หลายครั้ง ขาข้างขวามี pitting edema 1+ no chest pain
Lab (22/4/65) : hs-Troponinl
ได้ 3,762 (0 hr) และ 3,461 (1 hr)และ 2,785 (4 hr), CXR : Cardiomegaly

ระบบโลหิต

ซักประวัติ : ผู้รับบริการบอกว่า "ปฏิเสธการเจ็บป่วยด้วยโรคทางระบบโลหิต ไม่เหนื่อย

ไม่มีหน้ามืดขณะเปลี่ยนท่า "

ตรวจร่างกาย : ท่าทางอ่อนเพลีย เยื่อบุตาไม่ซีด ไม่พบจุดจ้ำเลือดบริเวณร่างกาย ผิวไม่ซีด

เหลือง ไม่มีปลายมือ ปลายเท้าซีด

สรุป: ผู้รับบริการไม่มีความผิดปกติในระบบโลหิต

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC 1/5/65

22/4/65 23/4/65 Hb 10.1 g/dl

Hb 9.5 g/dL Hct 28.6 % PT 16.4 Hct 30.6%
PTT 28.2
Plt 148,000/uL INR 1.46 Plt 174,000/uL

PT 14.7 PTT 40.8

INR 1.30

ระบบทางเดินหายใจ

ซักประวัติ : ผู้รับบริการบอกว่า "เคยหายใจเหนื่อย ล่าสุดเป็นขณะล้างไตที่รพ.วิภาราม ต้องใช้ออกซิเจน

ก่อนมารักษาต่อที่รพ.จุฬาลงกรณ์ เมื่อมาถึงไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ไม่ต้องใช้ออกซิเจน"

ตรวจร่างกาย : ดู = หายใจสม่ำเสมอไม่เหนื่อยหอบ ทรวงอกรูปร่างกลมแบน anteroposterior diameter :

Lateral diameter เท่ากับ 1:2 หายใจ 16-18 bpm สม่ำเสมอ ไม่มีไอ ไม่มีเสมหะ No URI
symptom O2sat 96-98%
คลำ = ไม่พบก้อน ไม่มีกดเจ็บ หน้าอกขยายตัวเท่ากันทั้งสองข้าง Tactile fremitus เท่ากันทั้ง
2 ข้าง

เคาะ = เสียงความโปร่งความทึบของปอดทั้ง 2 ข้าง เท่ากัน

ฟัง = เสียงBreath sound เท่ากันทั้ง 2 ข้าง ไม่มีเสียง secretion ไม่มีเสียงผิดปกติ

Investigate:No infiltration

สรุป: ไม่มีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ

ระบบทางเดินอาหาร

ซักประวัติ : ผู้รับบริการบอกว่า "รับประทานอาหารได้น้อยลงมาก รู้สึกไม่อยากรับประทานอาหาร ไม่อร่อย

รู้สึกคลื่นไส้ ไม่อาเจียน ค่อนข้างอ่อนเพลีย ทานแต่ผลไม้ อาหารที่รพ.แห้ง ไม่น่ารับประทาน มี
อาการท้องอืด ขับถ่าย 2-3 วัน/ครั้ง มีลักษณะแข็ง ถ่ายออกยาก น้ำหนักลด จาก 74 kg เหลือ
69 kg ใน 1 สัปดาห์"

ตรวจร่างกาย : ฟัง = เสียง Bowel sound 8 ครั้ง/นาที

ดู = ฟันมีสีคล้ำขึ้น ใส่ฟันปลอม หน้าท้องค่อนข้างกลม ไม่มีก้อน มีท้องอืด ไม่มีแผล
บริเวณท้อง รอบเอว 93 cm น้ำหนัก 69 กิโลกรัม สูง 168.5 เซนติเมตร BMI 24.30 kg/m2
คลำ = คลำตื้น ปกติ ไม่พบก้อน และคลำลึก ไม่พบก้อน ไม่มีกดเจ็บ

เคาะ= เคาะบริเวณหน้าท้องมีเสียงโปร่งมาก (Hyper resonance) ทั่วท้อง
จากลมในกระเพาะอาหาร มีท้องอืด, fluid thrill negative

ระบบทางเดินอาหาร

CGA : ใช้แบบประเมิน Mini Nutritional Assessment (MNA) : ได้ 23 คะแนน

แปลผล มีความเสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหาร

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ : (22/4/65) : Albumin 3.4 g/dL, Globulin 4.1 g/dL,

SGOT 12 U/L, SGPT 13 U/L, Alk 94 U/L,
TB 0.53 mg/dL, DB 0.22 mg/dL

สรุป: ผู้รับบริการมีฟันมีสีคล้ำขึ้นตามวัย มีฟันหลุดร่วงตามวัย ใส่ฟันปลอมเพื่อช่วยในการบดเคี้ยว

ทานอาหารได้น้อยลง มีน้ำหนักลด 5 kg ใน 1 สัปดาห์ BMI 24.30 kg/m2 รอบเอว 93 cm มี
ท้องอืด เคาะ มี Hyper resonance มีลมในกระเพาะ ทำแบบประเมิน MNA : คะแนนรวมการ
ประเมินได้ 23 คะแนน แปลผล มีความเสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหาร

ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ

ซักประวัติ : ผู้รับบริการบอกว่า "ช่วยเหลือตนเองได้ดี เวลาลุกเดินต้องยืนให้มั่นคงก่อนก้าวเดิน

มีข้อเข่าซ้ายผิดปกติจากการเตะฟุตบอล เคยมีอาการปวดเข่า"

ตรวจร่างกาย : ดู = ไม่มีกระดูกผิดรูป ไม่มีไหล่ติด ไม่มีปวด ไม่มีอักเสบ ไม่มีกดเจ็บ Muscle strain grade

5 all, full ROM, motor power gr. 5 all
คลำ = ไม่มีข้อบวม แดง ร้อน ไม่มีผิดรูป สามารถต้านแรงได้ทั้ง 4 รยางค์ สามารถกำมือ
บีบนิ้วได้แน่น

CGA : Fall score 5 คะแนน (มีความเสี่ยงต่อการเกิดพลัดตกหกล้ม)

Barthel’s Index ได้ 16 คะแนน แปลผล ไม่มีภาวะพึ่งพา ช่วยเหลือผู้อื่นและสังคมได้

สรุป: ผู้รับบริการไม่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ

ระบบประสาท

ซักประวัติ : ผู้รับบริการบอกว่า "ไม่มีชาตามตัว ปลายมือหรือปลายเท้า นอนไม่หลับในเวลากลางคืน

มักจะหลับในเวลากลางวัน ในช่วงกลางคืนนอนไม่หลับแม้รับประทานยานอนหลับไปแล้ว"

ตรวจร่างกาย : CN คู่ที่ VII (Facial Nerve) สามารถยิงฟัน ยักคิ้ว เป่าปาก ได้

CN คู่ที่ VIII (Acoustic Nerve) สามารถบอกตามสิ่งที่ได้ยินได้
CN คู่ที่ XI (Accessory Nerve) สามารถเคลื่อนไหวศีรษะและไหล่ต้านแรงได้

CGA : ใช้แบบประเมิน MMSE-Thai 2002 ผล 29/30 คะแนน แปลผล ไม่มีภาวะรู้คิดบกพร่อง

ใช้แบบประเมิน TGDS-15 ผล 3 คะแนน ไม่มีภาวะซึมเศร้า

สรุป: ผู้รับบริการเริ่มมีอาการหลงลืม ตามวัย มีปัญหา Insomnia

เนื่องจากนอนไม่หลับตอนกลางคืน

ระบบไตและทางเดินปัสสาวะ

ซักประวัติ : ผู้รับบริการบอกว่า "เป็นโรคไตมา 10 ปี เริ่มฟอกไตมา 8 ปีที่รพ.วิภาราม ไม่มีปัสสาวะมา 6 ปี
ตรวจร่างกาย :

ดู = ไม่มีปากแห้ง ไม่มีตาลึกโหล ผู้รับบริการไม่มีปัสสาวะ บวมที่ขาขวาเล็กน้อย
ไม่มีคันตามตัว ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีสับสน ซึมลง

คลำ = Pitting edema 1+ ที่ขาข้างขวา
เคาะ= CVA negative

สรุป: ผู้รับบริการเป็น ESRD on HD Lt. AVF 8 ปี ที่โรงพยาบาลวิภาราม ไม่มีปัสสาวะมา 6 ปี

ค่า creatinine clearance = 6.78

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การส่งตรวจ 22/4/65 3/5/65
BUN 62 mg/dL 49 mg/dL

Creatinin 10.32 mg/dL 9.33 mg/dL
GFR
10.83 11.8

บันทึกสารน้ำเข้า-ออก (I/O)

วัน/เดือน/ปี Intake Out put
2/5/65 400 3,500

3/5/65 550 HD
5/5/65 450
0

3,300
HD

ระบบภูมิคุ้มกัน

ซักประวัติ : ผู้รับบริการปฏิเสธประวัติการติดเชื้อหรือมีไข้
ตรวจร่างกาย : ไม่มีไข้ BT 36.0-37.0 C ไม่มีหนาวสั่น ไม่มีปวดตามตัว คลำ ไม่มีLymph node โต
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ : CBC (22/4/65) : WBC 4,870/uL, N 64.7%, L16.2% mono 10.3%

CBC (1/5/65) : WBC 3,440/uL, N 62%, L18%, Mono 9%

สรุป: ผู้รับบริการไม่มีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน

ระบบสืบพันธุ์

ซักประวัติ : ผู้รับบริการบอกว่า "ปฏิเสธสิ่งคัดหลั่งออกจากอวัยวะเพศ มีภรรยา 1 คน

ปฏิเสธประวัติการเปลี่ยนคู่นอน

สรุป: ผู้รับบริการไม่มีความผิดปกติในระบบสืบพันธุ์

วิเคราะห์

การเปลี่ยนแปลง
ด้านร่างกาย

ระบบผิวหนังผมขนและเล็บ

ผิวหนังบาง เหี่ยว มีรอยย่นและมีตกกระ

- ต่อมเหงื่อลดลง ต่อมไขมันลดประสิทธิภาพลง
- เซลล์สร้างสีมีจำนวนลดลง ทำงานลดลงกระจาย
ตัวไม่สม่ำเสมอ
- มีรงควัตถุสีดำและสีน้ำตาลสะสมบริเวณผิวหนัง

ตา

Arcus senilis ลูกตามีขนาดเล็กลง หนังตาตก

- การสะสมของสารLipid เมื่ออายุมากขึ้นตามวัย
- ไขมันของลูกตาลดลง
- หนังตามีความยืดหยุ่นลดลง

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

ความดันโลหิตสูง

- เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งกระด้าง(Atherosclerosis)
- มีแคลเซียมมาเกาะในหลอดเลือดและลิ้นหัวใจ=>หลอดเลือด
แดงแข็งตัว กล้ามเนื้อหัวใจและผนังหัวใจห้องล่างซ้ายหนา
ประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจและปริมาณเลือดที่ออกจาก
หัวใจใน 1 นาทีลดลง

ระบบทางเดินอาหาร

ฟันหลุดร่วง

- เซลล์สร้างฟันลดลง
- มีเนื้อเยื่อพังผืดเข้ามาแทนที่มากขึ้น

∴-> การสร้างฟันลดลงทั้งปริมาณและคุณภาพ
ผู้สูงอายุจึงมีการใส่ฟันปลอม 6 ซี่

ระบบทางเดินอาหาร

ระบบย่อยอาหาร

-ทานอาหารได้น้อยลง มีน้ำหนักลด 5 kg ใน 1 สัปดาห์
-มีท้องอืด เคาะ มี Hyper resonance มีลมในกระเพาะ ท้อง
อืด เกิดจาก ลำไส้มีการเคลื่อนตัวช้าลง ทำให้ท้องผูกได้ง่าย
-น้ำย่อยจากกระเพาะอาหารลดความเป็ นกรดลง

ระบบประสาท

นอนไม่หลับ

-มีปัญหานอนไม่หลับจากการเปลี่ยนแปลงตามวัย
-การอยู่ในรพ.มีเสียงรบกวนตอนกลางคืน
-ส่วนใหญ่จะนอนเวลากลางวัน

ระบบไตและทางเดินปัสสาวะ

ESRD

-ผู้รับบริการมีโรคประจำตัวเป็น ESRD on HD Lt. AVF 8 ปี ที่
โรงพยาบาลวิภาราม ไม่มีปัสสาวะมา 6 ปี
-การเปลี่ยนแปลง คือจำนวนและขนาดของ nephron ลดลง
ร่วมกับมีการไหลเวียนเลือดไปที่ไต (renal blood flow)
ลดลง

วิเคราะห์

ทฤษฎีสูงอายุ