การตรวจร่างกายผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลัง 27 มค 62

การตรวจร่างกายผ้ปู ่วยที0มีอาการปวดหลงั

ประกอบด้วยการดู คลาํ ตรวจพิสยั การเคลอื0 นไหว(range of motion) ตรวจระบบประสาท(neurologic
examination) การตงึ ตวั ของเส้นประสาท(provocative maneuvers) และทํา Test for illness behavior
and nonorganic signs กบั ตรวจ Sacroiliac joint เมื0อมีความจําเป็น

ขนั` ตอน ตวั อยา่ งการตรวจ
การดู
สภาพทวั0 ไป : ยืนตวั ตรงหรือเอียง
การคลาํ ผิวหนงั : มีรอยแผลผา่ ตดั ที0อาจเก0ียวข้องกบั อาการปวดหลงั หรือไม่ อยา่ งไร
มองด้านหน้า : ศีรษะ ไหล่ iliac crest มีความสมมาตรหรือไม่
มองด้านหลงั :lateral shift, rib hump
มองด้านข้าง : plumb line (1)(

ในทา่ ยืน คลาํ iliac crest วา่ ได้ระดบั เดียวกนั หรือไม่
Spinous process วา่ ได้ระดบั หรือเอียงด้านใดหรือ step-off ที0แสดงถงึ
spondylolisthesis

จดุ กดเจ็บตามกล้ามเนือ` บริเวณหลงั อนั อาจแสดงถงึ ตําแหนง่ ที0บาดเจ็บหรือ
trigger point

การตรวจพิสยั การ การก้มตวั พยายามแตะพืน` แล้ววดั ระยะจากปลายนิว` มือถงึ พืน` (Fingertips-to-

เคลอ0ื นไหวของหลงั floor) ดรู ูปท0ี
คา่ ปกตติ ามตารางที0 Schober test and modification: ตามตารางท0ี

การตรวจระบบ กําลงั กล้ามเนือ` : Hip flexors, Quadriceps, Tibialis anterior, Extensor
ประสาท hallucis longus, Gastrocnemius-soleus

ดใู นตารางที0 lumbar
root syndrome

การรับความรู้สกึ : ตรวจตาม dermatome L1-S1

Reflex examination: knee jerk, ankle jerk

การตงึ ตวั ของ Straight-leg raise test
เส้นประสาท Crossed straight-leg raise test

(Provocative Bowstring sign
maneuvers) Slump test

ดใู นตารางท0ี Ankle dorsiflexion test (Braggard sign)
Femoral nerve stretch test

Cross femoral nerve stretch test

Test for illness Waddle signs
behavior and Hoover test
nonorganic signs
(ดใู นตาราง) Motion test
Palpation
Sacroiliac joint Fortin finger test
(ดใู นตาราง) Provocative test

พิสยั การเคลอื0 นไหวของหลงั สว่ นเอว
คา่ ปกตดิ งั ตารางท0ี หรือสงั เกตได้เมื0อให้คนไข้ก้มตวั เอามือแตะพืน` (finger to floor) แล้ววดั ระยะหา่ งจาก
ปลายนิว` มือถงึ พืน` อนั เป็นผลรวมของพิสยั การเคลอื0 นไหวของกระดกู หลงั สว่ นเอวและสะโพกดงั ภาพท0ี และ
ตรวจโดย Schober test

พิสยั การเคลอ0ื นไหวของกระดกู สนั หลงั สว่ น ชาย ชว่ งคา่ ปกต(ิ องศา)
เอว 73-40 หญิง
29-7
ก้มตวั (Flexion) 28-15 68-40
แอน่ ตวั (Extension) 28-16 28-6
เอนตวั ไปทางขวา ( Right lateral flexion) 7
เอนตวั ไปทางซ้าย ( Left lateral flexion) 7 27-14
หมนุ ตวั ไปทางขวา ( Right axial rotation) 28-18
หมนุ ตวั ไปทางซ้าย ( Left axial rotation)
8

6

ตารางแสดงท0ี range of motion ของ lumbar spine (2)

ตารางแสดง Schober test and modifications(3).

ช0ือ test ภาพประกอบ คําอธิบาย

Schober 1937 จาก S1 spinous process(S1
sp) วดั สงู ขนึ ` ไป 10 ซม. ให้คนไข้
Modified ก้มตวั ในคนปกตริ ะยะนีจ` ะ
Schober 1969 เพิ0มขนึ ` อีก 5 ซม.
หมายเหตุ เป็นการยากท0ีจะคลาํ
Modified- หาวา่ S1 spinous process อยู่
Modified บริเวณใด
Schober test ทา่ ยืน เร0ิมวดั จากเส้นเช0ือม
1973 ระหวา่ งรอยบมุ๋ ใต้ตอ่ iliac crest
(dimples of Venus) (*) วดั
สงู ขนึ ` ไป 10 ซม. และต0ําลงมา 5
ซม. ให้คนไข้ก้มตวั ไปข้างหน้า
วดั ระยะนีอ` ีกครัง` ในคนปกติ
ระยะนีจ` ะเพิ0มขนึ ` อีก 5 ซม.

เชื0อวา่ เป็นตวั แสดง lumbar
spine motion ได้มากกวา่
Schober test
คลาํ หา PSIS สองข้าง ลากเส้น
ตงั` ฉากกงึ0 กลางตาม spinous
process ขนึ ` ไป 15 ซม. วดั เทียบ
กบั เม0ือให้คนไข้ก้มตวั

Provocative test(4)

ช0ือ test ภาพประกอบ คําอธิบาย
ผ้ปู ่วยนอนหงาย แพทย์จบั
Straight-leg raise บริเวณข้อเท้ายกขาข้างท0ีมี
อาการขนึ ` ในทา่ เขา่ เหยียดตรง
Crossed straight- จนกระทง0ั ผ้ปู ่วยมีอาการปวด
leg raise บนั ทกึ ลกั ษณะของความปวด
Bowstring sign และมมุ ท0ียกขนึ `
ถือวา่ เป็นบวกเม0ือมมุ อยรู่ ะหวา่ ง
Slump test 30 ถงึ 70 องศา และอาการปวด
ว0ิงผา่ นลงมาตามต้นขาด้านหลงั
ต0ํากวา่ หวั เขา่
Sensitivity 92%
Specificity 28%

เชน่ เดียวกบั straight leg raise
แตอ่ าการปวดจะเกิดที0ขาข้าง
เดมิ ท0ีเคยตรวจได้ผลบวกขณะที0
ทําการยกขาอีกข้าง
Sensitivity 28%
Specificity 90%
เมื0อตรวจพบ positive straight-
leg raise แล้ว ผ้ตู รวจงอเขา่
ผ้ปู ่วยเพียงเลก็ น้อยจากนนั` ออก
แรงกดท0ี tibial nerve บริเวณ
popliteal fossa
Positive เม0ือเกิดอาการปวด
เชน่ เดมิ ขนึ `
Positive 71% ของคนไข้ท0ีเป็น
lumbar disc herniation

คนไข้นงั0 ห้อยขาบนโต๊ะ ก้มตวั ไป
ข้างหน้าเตม็ ที0โดยให้ sacrum
อยใู่ นแนวตงั` ตรง จากนนั` ผ้ตู รวจ
กดให้ผ้ปู ่วยก้มคอลงพร้อมกบั สง0ั
ให้ผ้ปู ่วยเหยียดเขา่ และกระดก
ข้อเท้าขนึ ` ทงั` สองข้าง
Sensitivity 82.6%
Specificity 54.7%

Ankle dorsiflexion ทําการตรวจเหมือน straight-leg
test (Braggard sign) raise เมื0อยกขาถงึ ระดบั ท0ีทําให้
ผ้ปู ่วยมีอาการปวด ให้ลดระดบั
Femoral nerve ขาลงแล้วทํา dorsiflex ข้อเท้า
stretch test ข้ างนนั `

ให้คนไข้นอนควํ0า แพทย์เอามือ
ข้างหนง0ึ วางไว้ที0 popliteal
fossa แล้วให้คนไข้งอเขา่ ข้างนนั`
ขนึ `
ถือวา่ เป็นบวก หากเกิดอาการ
ปวดที0ต้นขาบริเวณท0ีมีอาการ
ก่อนตรวจ หรือปวดท0ีanterior
aspect ของ back

Crossed femoral เหมือนทํา femoral stretch test
nerve stretch test แตท่ ําการงอเขา่ ข้างท0ีไมม่ ีอาการ
และก่อให้เกิดอาการปวดท0ีต้นขา
หรือหลงั ด้านหน้า ของข้างท0ีมี
อาการ

การตรวจระบบเส้นประสาท(Neurologic examination) เราสามารถเร0ิมตรวจจาก sensory ตาม
dermatome L1 จนถงึ S2 โดยบนั ทกึ วา่ ปกติ ลดลง หรือไมม่ ีความรู้สกึ กําลงั กล้ามเนือ` สามารถตรวจไล่
จาก hip flexors (L2) ไปจนถงึ plantar flexors (S1) โดยบนั ทกึ กําลงั กล้ามเนือ` เป็น grade 0 ถงึ 5 knee
jerk จะ decrease กรณีมีการกดทบั เส้นประสาท L3 สว่ น ankle jerk จะ decrease เม0ือมีการกดทบั
เส้นประสาท S1 แนวทางการตรวจดงั แสดงในตารางท0ี

Lumbar root syndromes (5)

ราก Dermatome / ตําแหนง่ ท0ีมีอาการชาหากมี Myotome / กล้ามเนือ` ที0ออ่ นแรงหากมี
ประสาทที0 การกดทบั การกดทบั

L1 ขาหนีบ(Groin) -

L2 ต้นขาด้านหน้า(Front of thigh) กล้ามเนือ` กลมุ่ ทําหน้าท0ีงอสะโพก(Hip
L3 flexors)
L4
หวั เขา่ และหน้าแข้งด้านใน(Inner knee กล้ามเนือ` กลมุ่ ทําหน้าที0เหยียดเขา่
L5 /anterior-medial lower leg) (Quadriceps)

S1 นอ่ งและข้อเท้าด้านใน(Medial aspect of กล้ามเนือ` กลมุ่ ทําหน้าท0ีกระดกข้อเท้า
calf and ankle) (Tibialis anterior / ankle
S2/ S3/ S4
dorsiflexors)

นิว` เท้าด้านในทงั` สามนิว` (Medial three กล้ามเนือ` กลมุ่ ทําหน้าท0ีกระดกนิว` โปง้

toes) เท้าและนิว` เท้า(Extensor hallucis /
toe extensors)

นิว` เท้าด้านข้างทงั` สองนิว` และฝ่าเท้า(Lateral กล้ามเนือ` กลมุ่ ทําหน้าท0ีจิกปลายเท้าลง
two toes / plantar aspect of foot/ (Plantar flexors)

buttock)

รอบก้น(Saddle area) กล้ามเนือ` หรู ูดทวารหนกั (Bladder /

rectum)

ในบางกรณี หากเรามีข้อสงสยั วา่ อาการปวดหลงั ของคนไข้ อาจมาจาก nonorganic cause เราสามารถ
ตรวจยืนยนั ได้ ดงั นี `

Test for illness behavior and nonorganic signs

ชื0อ test Distraction test คําบรรยาย
Waddell
sign (6) เมื0อตรวจพบ positive finding ในการตรวจที0คนไข้รู้วา่
กําลงั ถกู ตรวจ ต้องทําการตรวจซํา` ขณะที0คนไข้ไมร่ ู้ด้วย
การตรวจพบ Overreaction ในคนไข้กลมุ่ นีก` ารตรวจทงั` สองครัง` จะให้ผลไมเ่ หมือนกนั
ตงั` แต่ 3 ใน 5
ของ เป็นการแสดงออกท0ีเกินสมควรของคนไข้ อาจจะเป็น
คําพดู การแสดงออกทางสีหน้า ทา่ ทาง การเกร็งของ
กล้ามเนือ` เหง0ือออก เป็นลม

categories Regional disturbance การแสดงออก ไมส่ ามารถอธิบายได้ตาม
แสดงถงึ neuroanatomy เชน่ การชาที0ไมเ่ ป็นไปตาม dermatome
Psycological หรือการออ่ นแรงของกล้ามเนือ` ท0ีไมเ่ ป็นไปตาม
distress myotome

Simulation test ในการตรวจปกตกิ ารขยบั บางอยา่ งทําให้คนไข้แจ้งวา่ มี
อาการเจ็บ แตเ่ มื0อมีการขยบั ที0ไมค่ วรจะทําให้มีอาการ
คนไข้กลบั มีอาการ

Tenderness Superficial :อาการเจ็บตามผิวหนงั ท0ีกระจายเป็นวง
กว้างทงั` ท0ีผ้ตู รวจอาจจะสะกิด ผิวหนงั เพียงเลก็ น้อย
Nonanatomic : อาการปวดลกึ ๆ ท0ีรู้สกึ ไมอ่ ยเู่ ฉพาะท0ี
แตก่ ระจายเป็นบริเวณกว้าง เชน่ thoracic spine
sacrum pelvis

hoover test เป็นการทดสอบวา่ คนไข้มีความตงั` ใจจริงท0ีจะออกแรงยกขาหรือไม่ ทําโดยให้คนไข้
(7) นอนหงาย ผ้ตู รวจเอามือรองส้นเท้าทงั` สองข้างของผ้ปู ่วยไว้ จากนนั` สงั0 ให้ยกขาขนึ ` ที
ละข้าง หากคนไข้มีความพยายามท0ีจะทําตามคําสงั0 ผ้ตู รวจจะรู้สกึ ได้วา่ มีแรงกดจาก
ส้นเท้าข้างที0ไมไ่ ด้ยก

Physical exam of sacroiliac joint (8) คําบรรยาย/ หมายเหตุ
Test ภาพประกอบ
Motion Standing flexion test ให้คนไข้ยืนหนั หลงั ให้
ผ้ตู รวจ เท้าสองข้างหา่ ง
Seated flexion test กนั ราว 12 นิว` ผ้ตู รวจ
ใช้นิว` หวั แมม่ ือแตะที0
PSIS แตล่ ะข้างแล้วให้
คนไข้ก้มตวั ไปข้างหน้า
ผ้ตู รวจสงั เกตการขยบั
ขนึ ` ของ PSIS
ควรมีการขยบั ของ
PSIS เทา่ กนั ทงั` สองข้าง

คนไข้นงั0 หนั หลงั ให้
ผ้ตู รวจ วางเท้าทงั` สอง
ข้างบนพืน` ทําการก้ม
ตวั เหมือน Standing
flexion test
ควรมีการขยบั ของ
PSIS เทา่ กนั ทงั` สองข้าง

Gillet test ให้คนไข้ยืนเหมือน
Standing flexion test
Provo Compression test ผ้ตู รวจให้คนไข้งอ
cation สะโพกเข้าหาตวั ทีละ
ข้าง ผ้ตู รวจ
Gapping test สงั เกตการณ์เคลอื0 นของ
Patrick test หรือ PSIS
FABERE ควรมีการขยบั ของ
PSIS เทา่ กนั ทงั` สองข้าง
คนไข้นอนตะแคง
ผ้ตู รวจออกแรงกดที0
ASIS
Positive ถ้ามีอาการ
ปวดที0 sacroiliac joint
หรือท0ี gluteal

คนไข้นอนหงาย ผ้ตู รวจ
ออกแรงกดท0ี ASIS ทงั`
สองข้าง
Positive ถ้ามีอาการ
ปวดท0ี sacroiliac joint
หรือที0 gluteal
คนไข้นอนหงาย จดั
สะโพกข้างท0ีต้องการ
ตรวจ sacroiliac joint
ข้างนนั` อยใู่ นทา่ flexion
abduction external
rotation แล้วผ้ตู รวจใช้

Gaenslen test มือกดที0เขา่ ให้ อยใู่ น
ลกั ษณะ extension อีก
มือกดท0ี PSIS ด้านตรง
ข้าม
Positive เม0ือมีอาการ
ปวดท0ีหลงั

ตรวจได้ทงั` ทา่ นอน
หงายสะโพกข้างท0ี
ต้องการตรวจยื0นจาก
ขอบเตียง ให้เหยียด
สะโพกออกจากขอบ
เตียง หรือให้นอน
ตะแคง ผ้ตู รวจจบั
pelvis ไว้ มืออีกข้างจบั
ต้นขาและทําการ
extend hip
อาการปวดท0ีข้างท0ีตรวจ

หนงั สอื อ้างอิง

1. Le Huec JC1, Charosky S, Barrey C, Rigal J, Aunoble S.Sagittal imbalance cascade for
simple degenerative spine and consequences: algorithm of decision for appropriate treatment.
Eur Spine J 2011 Sep;20 Suppl 5:699-703. doi: 10.1007/s00586-011-1938-8. Epub 2011 Aug 3.

2. Troke M, Moore AP, Maillardet FJ, et al. A normative database of lumbar spine ranges of
motion. Man Ther2005;10:198-206.
3. Castro MP1, Stebbings SM2, Milosavljevic S2, Bussey MD2.Criterion-concurrent validity of
spinal mobility tests in ankylosing spondylitis: a systematic review of the literature.

J Rheumatol 2015 Feb;42(2):243-51. doi: 10.3899/jrheum.140901. Epub 2014 Nov 15.

4. Tabesh H1, Tabesh A2, Fakharian E3, Fazel M4, Abrishamkar S1.The effect of age on result
of straight leg raising test in patients suffering lumbar disc herniation and sciatica.J Res Med
Sci 2015 Feb;20(2):150-3.

5. Maguire JH: Osteomyelitis. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al, editors: Harrison’s
principles of internal medicine, ed 15, New York, 2001, McGraw-Hill.

6. Polatin PB1, Cox B, Gatchel RJ, Mayer TG.A prospective study of Waddell signs in patients
with chronic low back pain. When they may not be predictive.
Spine (Phila Pa 1976).1997 Jul 15;22(14):1618-21.

7. Mehndiratta MM1, Kumar M, Nayak R, Garg H, Pandey S Hoover's sign: Clinical relevance in
Neurology.J Postgrad Med. 2014 Jul-Sep;60(3):297-9. doi: 10.4103/0022-3859.138769.

8. Luis Rafael Moscote-Salazar, Hernando Raphael Alvis-Miranda, Andrei Fernandes
Joaquim,1 Jessica Amaya-Quintero,Huber S. Padilla-Zambrano, and Amit Agrawal2Sacroiliac
Pain: A Clinical Approach for the Neurosurgeon J Neurosci Rural Pract. 2017 Oct-Dec; 8(4):
622–627. doi: 10.4103/jnrp.jnrp_171_17