Kupas Tuntas Anestesia Regional Pediatri

i KUPAS TUNTAS ANESTESIA REGIONAL PEDIATRI Editor: Andi Ade Wijaya Ramlan Komang Ayu Ferdiana

KUPAS TUNTAS ANESTESIA REGIONAL PEDIATRI Editor: Andi Ade Wijaya Ramlan Komang Ayu Ferdiana

Kupas Tuntas Anestesia Regional Pediatri v + 56 halaman 14,8 x 21 cm ISBN : 978-623-333-479-2 E-ISBN: 978-623-333-480-8 (PDF) ©Hak Cipta Dilindungi Undang-Undang Dilarang mengutip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penulis dan penerbit Cetakan 2023 Diterbitkan pertama kali oleh UI Publishing Anggota IKAPI & APPTI, Jakarta Jalan Salemba 4, Jakarta 10430 Tel. +62 21 319-35373; 319-30172; 319-30252 Kompleks ILRC Gedung B Lt. 1 & 2 Perpustakaan Lama Universitas Indonesia Kampus UI, Depok, Jawa Barat 16424 Tel. +62 21 788-88199; 788-88278 E-mail: [email protected] Penulis Gambar dan Ilustrasi Editor Andi Ade Wijaya Ramlan Arif HM Marsaban Christopher Kapuangan Rahendra Raihanita Zahra Komang Ayu Ferdiana Raden Besthadi Sukmono Andi Ade Wijaya Ramlan Komang Ayu Ferdiana Andi Ade Wijaya Ramlan Komang Ayu Ferdiana

iii Puji dan syukur kami naikkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penerbitan buku ini dengan tepat waktu. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang mendukung pembuatan buku ini mulai dari proses penulisan hingga proses penerbitan. Buku ini tidak akan terwujud tanpa kontribusi dari para penulis yang dengan kesungguhan hatinya mencurahkan segala keilmuan dan pemahamannya dalam menjelaskan ilmu anestesi regional pada pasien pediatrik. Buku Kupas Tuntas Anestesia Regional Pediatri ini telah selesai dibuat dengan semaksimal mungkin oleh tim penulis agar menjadi manfaat bagi sejawat para dokter spesialis anestesi, dokter residen anestesi dan terapi intensif, serta dokter umum. Buku Kupas Tuntas Anestesia Regional Pediatri ini dapat digunakan sebagai panduan dan bahan pembelajaran bagi para dokter dalam memahami ilmu anestesi yang terkhusus dibidang regional pediatrik. Buku ini berisi materi anestesi regional pediatrik yang mencakup pengetahuan umum anatomi fisiologis pada pasien pediatrik, panduan dalam mempersiapkan, pelaksanaan dan monitoring anestesi regional pada pasien pediatrik, hingga keamanan dan komplikasinya. Besar harapan penulis agar para dokter dapat memahami ilmu anestesi regional pediatrik secara komprehensif dan berguna dalam praktik pelayanan pasien pediatrik. Akhir kata saya mewakili seluruh staf Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI berharap agar buku ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang menggunakannya. Andi Ade Wijaya Ramlan Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Kata Pengantar

iv Kupas Tuntas Anestesia Regional Pediatri Daftar Isi Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi i iii iv PENGETAHUAN UMUM 1. Anatomi dan Perkembangan 2. Fisiologi 3. Farmakologi 4. Perkembangan Sistem Saraf Perifer dan Kaitannya dengan Anestesia 2 3 5 10 PERSIAPAN ALAT DAN MONITORING STANDAR 1. Pemilihan Teknik, Alat, dan Obat Anestesi Lokal 2. Identifikasi Anatomi 3. Keamanan, Tanda Bahaya, dan Kriteria Rawat Jalan 13 15 18 KEAMANAN DAN KOMPLIKASI 1. Indikasi 2. Kontraindikasi 3. Komplikasi 21 21 23 BLOK SARAF NEURAKSIAL 1. Blok Kaudal 2. Blok Lumbar/Torakal Epidural 3. Blok Paravertebral 4. Blok Subarachnoid (Spinal) 26 30 33 34 BLOK SARAF TEPI 1. Blok Esktremitas Atas (Blok Pleksus Brakialis) 2. Blok Ekstremitas Bawah 3. Blok Saraf pada Batang Tubuh 4. Blok Perifer pada Kepala dan Leher 38 40 43 46 DAFTAR PUSTAKA 54

1 Andi Ade Wijaya Ramlan, Arif HM Marsaban PENGETAHUAN UMUM _

2 PENGETAHUAN UMUM 1. Anatomi dan Perkembangan Perbedaan yang jelas terlihat antara anak dan orang dewasa ialah ukuran tubuh. Neonatus cukup bulan yang sehat dan tanpa kelainan kongenital memiliki berat badan 3-3,5 kg dan panjang badan 50 cm. Dalam 10 sampai 15 tahun, berat badan mereka dapat bertambah hingga 12 kali lipat dan tinggi mereka dapat bertambah hingga 3 kali lipat bila dibandingkan dengan saat lahir. Pada perkembangan awal, seluruh medula spinalis akan memenuhi kanalis spinalis. Seiring dengan perkembangannya, tulang belakang dan kanalis spinalis akan berkembang hingga melebihi medula spinalis dan bahkan nervus spinalis. Saat lahir, duramater akan berakhir pada tingkat S3-S4 dan medula spinalis akan berakhir pada tingkat L3-L4. Selanjutnya pada saat usia 1 tahun, duramater dan medula spinalis akan berakhir pada tingkat yang sama dengan orang dewasa, yaitu L1 untuk konus medularis dan S2 untuk sakus dural. 2 Buku Ajar Anestesi Regional Anak BAB I PENGETAHUAN UMUM 1. Anatomi dan Perkembangan Perbedaan yang jelas terlihat antara anak dan orang dewasa ialah ukuran tubuh. Neonatus cukup bulan yang sehat dan tanpa kelainan kongenital memiliki berat badan 3-3,5 kg dan panjang badan 50 cm. Dalam 10 sampai 15 tahun, berat badan mereka dapat bertambah hingga 12 kali lipat dan tinggi mereka dapat bertambah hingga 3 kali lipat bila dibandingkan dengan saat lahir. Pada perkembangan awal, seluruh medula spinalis akan memenuhi kanalis spinalis. Seiring dengan perkembangannya, tulang belakang dan kanalis spinalis akan berkembang hingga melebihi medula spinalis dan bahkan nervus spinalis. Saat lahir, duramater akan berakhir pada tingkat S3-S4 dan medula spinalis akan berakhir pada tingkat L3-L4. Selanjutnya pada saat usia 1 tahun, duramater dan medula spinalis akan berakhir pada tingkat yang sama dengan orang dewasa, yaitu L1 untuk konus medularis dan S2 untuk sakus dural. Perbedaan anatomi pada bayi dan anak menyebabkan diperlukannya prosedur anestesi regional, peralatan, dan pengetahuan yang berbeda juga untuk dapat melakukan blok regional secara akurat. Beberapa kondisi seperti malformasi genetik dan asfiksia dapat menghambat perkembangan anak dan Gambar 1. 1. Perbandingan perkembangan medula spinalis pada bayi baru lahir dengan orang dewasa menimbulkan deformitas pada tulang, sendi dan struktur neurologis. Oleh karena itu, dibutuhkan pendekatan lebih lanjut dalam melakukan blok regional pada kasus tersebut. Tulang pada neonatus sebagian besar terdiri dari kartilago, tidak terkecuali tulang belakang. Komposisi kartilago yang besar menyebabkan tulang neonatus memiliki resistensi yang rendah dan dapat dengan mudah ditembus oleh jarum. Hal ini dapat menyebabkan gangguan osifikasi nukleus yang pada akhirnya menimbulkan gangguan perkembangan tulang dan sendi. Oleh sebab itu, kontak antara alat medis dengan tulang neonatus sebisa mungkin harus dihindari. Kelenturan tulang belakang dari bayi baru lahir yang dapat terlihat dengan jelas dan kemudahan dalam meretraksi celah intravertebra memberikan keuntungan bagi dokter untuk menjadikan celah intravertebra sebagai petunjuk dalam mengidentifikasi celah epidural pada pasien pediatrik. Retraski dari celah intravertebra pada anak dapat dengan mudah dilakukan dengan cara fleksi maksimal dari tulang belakang. Pertimbangan lain dalam melakukan anestesi regional pada anak yaitu fasia dan selubung perineurovaskular yang terpisah dari struktur lainnya. Hal ini menyebabkan penyebaran anestesi lokal dapat menjadi lebih luas dan blok yang dilakukan dapat menjadi lebih adekuat, namun menyulitkan dalam memperkirakan penyebaran dari anestesi lokal. Gambar 1. 2. Kelenturan tulang belakang bayi dibandingkan dengan dewasa Perbedaan anatomi pada bayi dan anak menyebabkan diperlukannya prosedur anestesi regional, peralatan, dan pengetahuan yang berbeda juga untuk dapat melakukan blok regional secara akurat. Beberapa kondisi seperti malformasi genetik dan asfiksia dapat menghambat perkembangan anak dan Gambar 1. 1. Perbandingan perkembangan medula spinalis pada bayi baru lahir dengan orang dewasa menimbulkan deformitas pada tulang, sendi dan struktur neurologis. Oleh karena itu, dibutuhkan pendekatan lebih lanjut dalam melakukan blok regional pada kasus tersebut. Tulang pada neonatus sebagian besar terdiri dari kartilago, tidak terkecuali tulang belakang. Komposisi kartilago yang besar menyebabkan tulang neonatus memiliki resistensi yang rendah dan dapat dengan mudah ditembus oleh jarum. Hal ini dapat menyebabkan gangguan osifikasi nukleus yang pada akhirnya menimbulkan gangguan perkembangan tulang dan sendi. Oleh sebab itu, kontak antara alat medis dengan tulang neonatus sebisa mungkin harus dihindari. Kelenturan tulang belakang dari bayi baru lahir yang dapat terlihat dengan jelas dan kemudahan dalam meretraksi celah intravertebra memberikan keuntungan bagi dokter untuk menjadikan celah intravertebra sebagai petunjuk dalam mengidentifikasi celah epidural pada pasien pediatrik. Retraski dari celah intravertebra pada anak dapat dengan mudah dilakukan dengan cara fleksi maksimal dari tulang belakang. Pertimbangan lain dalam melakukan anestesi regional pada anak yaitu fasia dan selubung perineurovaskular yang terpisah dari struktur lainnya. Hal ini menyebabkan penyebaran anestesi lokal dapat menjadi lebih luas dan blok yang dilakukan dapat menjadi lebih adekuat, namun menyulitkan dalam memperkirakan penyebaran dari anestesi lokal. Gambar 1. 2. Kelenturan tulang belakang bayi dibandingkan dengan dewasa

3 Bayi hingga anak berusia 6-7 tahun memiliki lemak epidural yang sangat cair dan selubung yang longgar sehingga memudahkan agen anestesi lokal untuk bocor melalui rongga epidural. Oleh karena itu, dibutuhkan agen anestesi dalam jumlah yang lebih besar untuk mencapai level anestesi yang diingikan pada anak, yaitu hingga mencapai 1,25 ml/kgBB. Proses mielinisasi pertama kali terjadi selama periode fetus, imatur pada saat lahir, dan prosesnya baru akan berakhir pada saat anak berusia 12 tahun. Proses ini berlangsung mulai dari neuromer-neuromer servikal dan meluas ke arah sefalad maupun kaudal. Gangguan perkembangan serabut saraf pada tahap ini menjadi alasan utama pasien anak belum dapat berjalan. Seluruh perbedaan anatomi dan perkembangan pada anak memengaruhi peran dan sifat dari agen anestesi lokal. Beberapa perubahan yang terjadi yaitu penetrasi pada serabut saraf yang menjadi lebih mudah, pengenceran obat untuk menghasilkan blok yang sama dengan dewasa menjadi setengah dari pengenceran dewasa, serta onset dan durasi yang menurun akibat dari akumulasi lokal yang tidak menetap. Hal ini pada akhirnya menyebabkan agen anestesi lokal keluar dari jaringan target secara progresif dan absorbsi pembuluh darah yang meningkat pada bayi. 2. Fisiologi Serabut saraf C tidak bermielin merupakan salah satu perantara untuk nyeri somatik yang bersifat perlahan, serta berperan dalam refleks protektif dan reaksi otonom, seperti kontraksi otot dan rigiditas. Respon dari serabut saraf C yang bersifat perlahan diduga terjadi karena pemanjangan durasi depolarisasi di sekitar neuron yang terjadi karena banyaknya produksi substansi P. Respon stimulasi nosiseptif yang berlebihan pada neonatus akan hilang seiring dengan berkurangnya substansi P saat 2 minggu pasca kelahiran. Pada saat lahir, serabut saraf C telah bekerja dengan sempurna, namun koneksinya dengan ganglion dorsalis masih belum matur hingga minggu ke-2 setelah lahir. Jalur inhibisi yang belum matur pada saat lahir berkembang bersamaan dengan ganglion dorsalis. Stimuli nyeri yang diberikan selama periode neonatal memengaruhi respon nyeri anak kedepannya, bergantung pada tingkat perkembangan dari bayi (aterm atau preterm) dan pengalaman kumulatif bayi terhadap rasa nyeri. Neonatus aterm akan berespon dengan lebih aktif, sedangkan neonatus preterm akan berespon dengan lebih pasif terhadap rangsangan nyeri. Respon yang ditimbulkan pada setiap neonatus akan berbeda apabila stimuli nyeri didahului dengan pemberian obat analgesia. Ketidakmampuan anak untuk mengkomunikasikan rasa nyeri yang dialami menjadi kesulitasn tersendiri bagi caregiver. Oleh karena itu, anak cenderung mengekspresikan nyeri dalam bentuk stres dan ketidaknyamanan. Nyeri pada pasien peditarik telah menjadi perhatian pada 2 dekade terakhir. Hal ini ditandai dengan adanya skoring berdasarkan tingkat keparahan nyeri dan efikasi pengobatan. Ruang operasi merupakan lingkungan yang baru bagi anak dan seringkali menjadi faktor yang memengaruhi psikologis anak, seperti rasa takut. Kebanyakan anak-anak tidak dapat mengatasi kecemasan yang dirasakannya. Selain itu, anak cenderung akan merasa diabaikan oleh kedua orang tuanya jika anak dihadapkan dengan orang tidak dikenal yang akan menyuntiknya. Anak yang berusia di bawah 10 tahun tidak memahami tubuhnya secara keseluruhan. Anak dengan usia tersebut cenderung tidak dapat membedakan antara parastesia dan blokade diferensial, seperti membedakan rasa sentuhan atau nyeri, sehingga prosedur anestesi regional yang dilakukan seringkali perlu didahului dengan pemberian sedasi pada anak agar anak menjadi lebih kooperatif. Hal ini berguna untuk menghindari serangan panik dan gerakan yang tidak diinginkan selama prosedur dilakukan. Pembedahan dapat mengaktifkan respon stres neuroendokrin pada neonatus, bayi dan anak, yang menyebabkan perubahan terhadap stasus metabolik dan fungsi imun. Anestesi regional dapat memberikan dampak yang baik terhadap psikologis pasien, seperti tidak adanya nyeri pasca operasi yang pada akhirnya akan memengaruhi perilaku pasien terhadap Pengetahuan Umum

4 keluarga, perawat, dan ahli bedah. Hal ini menyebabkan pasien menjadi lebih kooperatif dan akan memudahakan dokter dalam memeriksa pasien. Disisi lain, efek psikologis negatif dapat terjadi akibat dari blok persisten, baik motorik maupun sensorik, yang seringkali membuat anak menjadi takut, terutama anak yang berusia 3-5 tahun. Selama kunjungan preoperatif, orang tua perlu dijelaskan mengenai kejadian tidak diingikan yang dapat terjadi pasca operasi. Selain itu, diperlukan kondisi lingkungan yang ramah dan penuh empati, ditambah dengan penjelasan mengenai farkmakologi lokal anestesi yang bertujuan untuk menurunkan kejadian cemas pasca operasi. Hubungan perubahan anatomi dan fisiologi pada anak terhadap anestesi regional dapat dilihat dalam tabel 1.1. Anatomi dan Fisiologi Potensial Bahaya Implikasi Letak medula spinalis yang lebih rendah Meningkatkan risiko trauma pada medula spinalis Hindari penyuntikan epidural di atas level L3 Letak sakus duralis yang lebih rendah Peningkatan penyuntikan ke duramater yang tidak disengaja Cek cairan serebrospinal pada saat kaudal Serabut mielin belum berkembang Penetrasi anestesi lokal lebih mudah ke intraneural Onset memendek dan konsentrasi obat anestesi yang diperlukan lebih rendah dibandingkan dengan dewasa Tulang yang sebagian besar tersusun oleh kartilago Mengurangi resistensi saat penetrasi jarum. Hindari penggunaan jarum yang panjang dan tajam Bahaya trauma langsung dan kontaminasi bakteri pada nukleus yang terosifikasi yang dapat menghambat pertumbuhan anak Hindari penyuntikan dengan kuat. Inseri jarum segera dihentikan bila terdapat resistensi Belum adanya fusi pada vertebra sakral Terdapat celah intervertebra pada level sakral Teknik epidural dapat dilakukan pada level sakral Kurvatura tulang belakang yang belum terbentuk dengan sempurna Terdapat servikal lordosis (3-6 bulan) dan lumbal lordosis (8-9 bulan) Orientasi penyuntikan jarum epidural pada anak yang berusia kurang dari 6 bulan menyesuaikan orientasi fleksura spinal Perubahan aksis dari koksigeus dan hiatus sakral yang bertumbuh Hiatus sakralis akan mengecil seiring dengan bertambahnya usia Identifikasi pada hiatus sakral menjadi lebih sulit setelah 6-8 tahun dan meningkatkan risiko terjadinya kegagalan pada anestesi kaudal Osifikasi dan pertumbuhan dari krista iliaka yang belum sempurna Tuffier line (sendi dan prosesus spinosus anterior superior dan iliaka) menandakan L5 atau lebih rendah pada bayi Tuffier line menandakan celah L5-S1 Lemak epidural yang lebih cair Meningkatkan difusi anestesi lokal pada anak usia 6-7 tahun Blok anestesi kaudal yang adekuat dapat dilakukan pada anak berusia 6-7 tahun Tabel 1. 1. Implikasi anestesi regional pada anatomi dan fisiologi anak

5 Anatomi dan Fisiologi Potensial Bahaya Implikasi Enzim masih belum matur Metabolisme obat anestesi lokal menjadi lebih lambat Peningkatan waktu paruh dan waktu tinggal obat dalam tubuh sehingga efek akumulasi harus disesuaikan Peningkatan cairan ekstraseluler Peningkatan volume distribusi dan waktu tinggal obat dalam tubuh Penurunan konsentrasi plasma pada injeksi tunggal dan peningkatan akumulasi pada injeksi berulang Penurunan protein plasma (HAS dan AAG) Kompetisi dengan non HSA binding site. Peningkatan dari toksisitas sistemik Penurunan kapasitas anestesi lokal pada AAG sehingga meningkatkan konsentrasi plasma dan fraksi bebas dari anestesi lokal Peningkatan curah jantung dan laju nadi Peningkatan absorbsi sistemik obat anestesi lokal Durasi dan waktu untuk mencapai konsentrasi plasma maksimal memendek Peningkatan efikasi epinefrin melalui vasokonstriksi yang menyebabkan penurunan absorbsi dan meningkatkan waktu blok Imaturitas saraf simpatis dan adaptasi otonom terhadap jantung dan pembuluh darah yang berkurang Hemodinamik yang stabil saat blok neuraksial Preloading cairan dan penggunaan agen vasoaktif umumnya tidak diperlukan Kecemasan dan ketidak paham akan konsep tubuh Tidak dapat melokalisasi bagian tubuh secara cepat Anestesi regional sering kali memerlukan sedasi atau anestesi umum Tidak mengerti konsep parastesia Tidak kooperatif AAG: Alfa-Acid Glycoprotein; HAS: Human Serum Albumin 3. Farmakologi Dua faktor utama yang memengaruhi farmakologi pada anak ialah enzim yang belum matur dan keterkaitannya dengan jalur biokimia lain, serta luas area tubuh. Perhitungan pemberian dosis obat berdasarkan luas tubuh sama dengan pada dewasa. Akan tetapi, karena pengukuran luas tubuh tidak mudah didapatkan secara praktis, dosis pada anak umumnya dihitung bedasarkan berat badan anak. Oleh karena dibutuhkannya adaptasi terus menerus dalam menghitung dosis pada anak, kesalahan dosis sering terjadi. 3.1. Penyebaran Obat Pada anak-anak, penyebaran obat lokal meningkat dan fiksasi obat menurun dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini terutama terjadi di epidural oleh karena lemak epidural yang bersifat lebih cair dan lebih banyak. Sebagai konsekuensi, pengeluaran sekunder dari daerah lokal menurun yang menyebabkan pemendekan onset dan durasi, serta perluasan obat kearah longitudinal dan sirkumferensial. Penyebaran anestesi lokal menuju target serabut saraf dipengaruhi pada jumlah dan ketebalan dari pembungkus Pengetahuan Umum

6 saraf yang akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Absorbsi Sistemik Anestesi lokal dalam bentuk non-ionisasi dapat dengan mudah melewati kapiler darah yang berada pada tempat injeksi. Anakanak memiliki curah jantung dan aliran darah lokal sebanyak 2 hingga 3 kali lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa, sehingga meningkatkan absorbsi sistemik dari obat anestesi lokal. Pada saat berada dalam darah, anestesi lokal berikatan dengan human serum albumin (HSA) dan α1-acid glycoprotein (AAG), atau orosomucoid. HSA memiliki afinitas yang rendah terhadap anestesi lokal sehingga agen lain dapat dengan mudah berkompetisi dengan obat anestesi lokal. Pada bulan pertama kelahiran, terutama pada bayi dan bayi yang sedang puasa, kadar HSA ditemukan lebih rendah sehingga menurunkan peran proteksi dari HSA. Afinitas AAG dengan anestesi lokal 5.000 hingga 10.000 kali lebih besar bila dibandingkan dengan HSA. Hal ini menjadikan AAG sebagai protein utama yang memberikan proteksi terhadap toksisitas sistemik. Kadar AAG pada anak usia kurang dari 1 tahun sangat rendah (0.2 hingga 0.3 g/L) bila dibandingkan dengan orang dewasa (0.7 hingga 1.0 g/L). Kadar orosmuscoid dalam tubuh dapat bertambah bila terjadi proses infeksi atau operasi gawat darurat, sehingga dapat berperan dalam menurunkan kadar fraksi bebas anestesi lokal dalam plasma. Oleh karena itu, orosmuscoid juga dapat berperan dalam memberikan proteksi terhadap toksisitas sistemik. Penurunan dari enzim tersebut dapat menurunkan dosis maksimal dari anestesi lokal pada anak. Selain dengan protein, sebanyak 20-30% obat anestesi lokal terdistribusi pada sel darah merah. Hal ini menjadi bermakna karena neonatus memiliki makrositosis fisiologis dan kadar hematokrit yang tinggi, yakni lebih dari 70%. Oleh karena itu, terjadi entrapment dari obat anestesi lokal dan penurunan konsentrasi puncak plasma. Hal ini menyebabkan peningkatan pengeluaran sekunder dari obat anestesi lokal yang pada akhirnya meningkatkan waktu paruh dari obat anestesi lokal. Keadaan ini berbanding terbalik dengan bayi yang cenderung mengalami anemia fisiologis. Absorbsi Epidural Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara pasien dewasa dengan anak atau bayi dalam hal absorbsi obat anestesi lokal di celah epidural. Secara umum, pasien dengan usia yang lebih muda memiliki konsentrasi puncak plasma yang lebih tinggi dari obat anestesi lokal. Akan tetapi, waktu untuk mencapai konsentrasi puncak plasma dan waktu penurunan konsentrasi obat bervariasi bergantung pada jenis anestesi lokal yang diberikan. Bupivakain memerlukan 30 menit untuk mencapai konsentrasi puncak plasma dan tidak dipengaruhi oleh usia pasien, sedangkan ropivakain dapat memanjang hingga 2 jam untuk mencapai konsentrasi puncak plasma pada pasien bayi. Hal ini disebabkan oleh karena enzim yang imatur, uptake sistemik yang lebih lambat, dan volume distribusi yang menurun. Pada bayi yang berusia kurang dari 3 bulan, levobupivakain dan ropivakain memiliki pemanjangan waktu yang sama untuk mencapai konsentrasi puncak, yaitu 50 menit. Pemberian injeksi epidural secara berulang memerlukan penurunan dosis untuk dapat menjaga konsentrasi maksimal pada rentang waktu yang sama setelah injeksi yang pertama dilakukan. Dosis pengulangan dapat diberikan sebanyak sepertiga dari dosis inisial dalam rentang waktu minimal 30 menit untuk Lidokain, Mepivakain dan Prilokain atau 45 menit untuk Bupivakain, Levobupivakain, dan Ropivakain. Selain itu, dosis pengulangan dapat juga diberikan sebanyak setengah dari dosis inisial dalam waktu 60 menit untuk untuk Lidokain, Mepivakain, dan Prilokarin atau 90 menit untuk Bupivakain, Levobupivakain, dan Ropivakain. Apabila diperlukan pemberian

7 dosis kembali, dosis dapat diturunkan sebesar setengah dari dosis sebelumnya. Pemberian obat anestesi lokal secara kontinu dapat memberikan konsentrasi yang stabil hingga 24 jam pasca operasi. Untuk pasien remaja, target ini dapat dicapai dengan dosis 0,3 mg/kg/jam untuk bupivakain dan levobupivakain, atau 0,4 mg/kg/jam untuk ropivakain. Dosis maksimal bupivakain pada bayi yang berusia kurang dari 4 bulan yaitu sebesar 0,2 mg/kg/jam, sedangkan bayi yang berusia lebih dari 4 bulan sebesar 0,25 ml/kgBB/jam. Pada bayi yang berusia di bawah 4 bulan, pemberian bupivakain dapat menimbulkan toksisitas sistemik walaupun diberikan sesuai dengan dosis yang telah ditentukan. Hal ini disebabkan oleh karena konsentrasi plasma yang tidak stabil hingga 40 jam pertama setelah pemberian. Oleh karena itu, bayi yang berusia di bawah 4 bulan lebih disarankan untuk mendapatkan levobupivakain atau ropivakain oleh karena konsentrasi plasmanya yang stabil hingga 24 jam setelah pemberian. Absorbsi Lainnya Absorbsi dari obat anestesi lokal secara langsung pada membran mukosa bayi telah lama menjadi kontraindikasi. Hal ini disebabkan karena lidokain topikal dapat memicu laringomalasia. Akan tetapi, pemberian obat anestesi lokal melalui transmucosal patch yang spesifik atau spray dengan lidokain yang encer masih dapat digunakan. Pada penggunaan EMLA (Lidokain dan Prilokain) krim, konsentrasi puncak plasma terjadi dalam 4 jam setelah pemberian dan pada dosis yang rendah (<200ng/mL untuk lidokain dan <131 ng/ml untuk Prilokain) walaupun pada bayi kurang dari 6 bulan. Absorbsi anestesi lokal pada kompartemen blok seperti fasia iliaka, umbilikal, ilioinguinal, dan pundendal mengikuti kurva bifasik seperti absorbsi pada epidural. Pemberian obat dengan konsentrasi yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan dosis yang bersifat toksik, sehingga perlu dilakukan pengenceran sebelum obat anestesi lokal diberikan. Absorbsi dari blok perifer juga mengikuti kurva bifasik, bergantung pada obat anestesi lokal yang digunakan. Pada penggunaan epinefrin, absorbsi akan lebih rendah bila disuntikan pada daerah yang lebih distal. Hal ini serupa dengan absorbsi dari blok perifer pada orang dewasa. 3.2. Volume Distribusi dan Klirens Setelah injeksi intravena, volume distribusi dari seluruh obat anestesi lokal golongan amida berada pada level yang stabil (Vdss), yaitu 1-2 L/ kg. Pada injeksi di daerah lain, volume distribusi seringkali meningkat dengan cepat dan terdapat efek flip flop, terutama pada anestesi lokal yang memiliki kerja panjang. Konsentrasi cairan ekstravaskular yang lebih tinggi pada bayi dan neonatus menyebabkan peningkatkan volume distrubsi bila dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini meningkatkan dosis setiap obat anestesi lokal untuk mencapai konsentrasi puncak, meningkatkan toksistas sistemik, terutama pada teknik single dose, serta menyebabkan akumulasi obat anestesi lokal sewaktu dilakukan reinjeksi. Akumulasi obat pada akhirnya meningkatkan konsentrasi obat dan waktu paruh eliminasi. 3.3. Metabolisme Obat golongan aminoester dapat dihidrolisis oleh plasma kolinesterase dengan cepat. Aktivitas dari enzim ini cenderung lebih rendah pada saat lahir dan akan sama dengan orang dewasa pada saat usia 1 tahun. Walaupun begitu, aktivitas enzim pada saat lahir tidak memiliki perbedaaan yang bermakna secara klinis bila dibandingkan dengan orang dewasa. Selain oleh enzim kolinesterase, metabolisme dari prokain dan kloprokain juga terjadi di hepar. Waktu eliminasi dari obat aminoesterase diurutkan dari yang paling cepat, yaitu klorprokain (4.7 mol/mL/hr), prokain (1.1 mol/mL/hr), dan kokain (0.3 mol/ mL/hr). Obat golongan amida mengalami metabolisme di hepar dan melewati 2 fase reaksi enzim. Reaksi fase I merupakan proses oksidasi yang dilakukan oleh sitokrom enzim P (CYP) 450 saat amida mencapai mikrosom di hepar, Pengetahuan Umum

8 sedangkan reaksi fase II berperan untuk mengubah residu dari asam glukoronat atau asam amino yang merupakan hasil dari reaksi fase I menjadi atoksik dan larut air, sehingga mudah untuk dieliminasi dari tubuh. Aktivitas dari enzim CYP450 sendiri berkurang pada saat 1 bulan setelah lahir. Bupivakain dimetabolisme oleh enzim CYP3A4 pada orang dewasa. Pada bayi, enzim tersebut belum aktif dan perannya digantikan oleh enzim CYP3A7 yang dapat melakukan metabolisme bupivakain dengan sangat aktif. Ropivakain dan levobupivakain dimetabolisme oleh enzim CYP1A2. Aktivitas dari enzim tersebut belum berfungsi dengan sempurna hingga anak berusia 3 tahun, sehingga obat tersebut hanya mengalami metabolisme minor yang dilakukan oleh enzim CYP3A4. Imaturitas dari enzim tersebut menyebabkan penurunan klirens, peningkatan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai konsentrasi puncak plasma, dan peningkatan dosis konsentrasi puncak plasma dari ropivakain. Meskipun begitu, obat-obatan tersebut secara klinis masih diperbolehkan untuk digunakan pada bayi dan neonatus. 3.4. Eliminasi Waktu Paruh 8 Buku Ajar Anestesi Regional Anak sedangkan reaksi fase II berperan untuk mengubah residu dari asam glukoronat atau asam amino yang merupakan hasil dari reaksi fase I menjadi atoksik dan larut air, sehingga mudah untuk dieliminasi dari tubuh. Aktivitas dari enzim CYP450 sendiri berkurang pada saat 1 bulan setelah lahir. Bupivakain dimetabolisme oleh enzim CYP3A4 pada orang dewasa. Pada bayi, enzim tersebut belum aktif dan perannya digantikan oleh enzim CYP3A7 yang dapat melakukan metabolisme bupivakain dengan sangat aktif. Ropivakain dan levobupivakain dimetabolisme oleh enzim CYP1A2. Aktivitas dari enzim tersebut belum berfungsi dengan sempurna hingga anak berusia 3 tahun, sehingga obat tersebut hanya mengalami metabolisme minor yang dilakukan oleh enzim CYP3A4. Imaturitas dari enzim tersebut menyebabkan penurunan klirens, peningkatan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai konsentrasi puncak plasma, dan peningkatan dosis konsentrasi puncak plasma dari ropivakain. Meskipun begitu, obat-obatan tersebut secara klinis masih diperbolehkan untuk digunakan pada bayi dan neonatus. 3.4. Eliminasi Waktu Paruh Waktu paruh eliminasi (t1⁄2β) bergantung pada distribusi dan metabolisme. Hal tersebut dapat dihitung dengan rumus di bawah ini: Cp: klirens plasma Vdss: volume distribusi pada kondisi stabil Waktu paruh pada anak yang berusia 1 tahun sama dengan waktu paruh pada orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena peningkatan volume distribusi pada kondisi yang stabil dapat dikompensasi dengan peningkatan klirens plasma yang terjadi akibat peningkatan aliran darah hepar yang menyumbang 4% dari seluruh berat badan. Hal ini lebih besar bila dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya sebesar 2% dari seluruh berat badan. Sebelum usia 1 tahun, obat anestesi lokal memiliki klirens yang menurun dan eliminasi yang memanjang, sehingga dapat menyebabkan efek akumulasi pada pemberian injeksi berulang. Akan tetapi, penelitian yang dilakukan oleh Briker et al. menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan farmakokinetik yang konsisten pada bayi maupun pada orang dewasa. Anestesi lokal Protein Binding (%) Vdss (L/Kg) Clearance (mL/ Kg/ menit) Paruh waktu eliminasi (jam) Lidokain • Neonatus • Dewasa 25 55 - 65 1.4 - 4.9 0.2 - 1 5 - 19 11 - 15 2.9 -3.3 1.0 – 2.2 Mepivakain • Neonatus • Dewasa 34 75 - 80 1.2 – 2.8 0.6 – 1.5 1.6 – 3 10 - 13 5.3 – 11.3 1.7 – 6.9 Bupivakain • Neonatus • Dewasa 50-70 95 3.9 (±2.01) 0.8 – 1.6 7.1 (±3.2) 7.9 6.0 – 22.0 1.2 – 2.9 Levobupivakain • Bayi • Dewasa 50 - 70 95 2.7 0.7 – 1.4 13.8 28 - 39 4 1.27 ±0.37 Ropivakain • Bayi • Dewasa 94 94 2.4 1.1 ±0.25 6.5 4 - 6 3.9 1.15 ±0.41 Tabel 1. 2. Perbedaan usia pada parameter farmakokinetik aminoamid Waktu paruh eliminasi (t1⁄2β) bergantung pada distribusi dan metabolisme. Hal tersebut dapat dihitung dengan rumus di bawah ini: Cp: klirens plasma Vdss: volume distribusi pada kondisi stabil Waktu paruh pada anak yang berusia 1 tahun sama dengan waktu paruh pada orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena peningkatan volume distribusi pada kondisi yang stabil dapat dikompensasi dengan peningkatan klirens plasma yang terjadi akibat peningkatan aliran darah hepar yang menyumbang 4% dari seluruh berat badan. Hal ini lebih besar bila dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya sebesar 2% dari seluruh berat badan. Sebelum usia 1 tahun, obat anestesi lokal memiliki klirens yang menurun dan eliminasi yang memanjang, sehingga dapat menyebabkan efek akumulasi pada pemberian injeksi berulang. Akan tetapi, penelitian yang dilakukan oleh Briker et al. menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan farmakokinetik yang konsisten pada bayi maupun pada orang dewasa. Anestesi lokal Protein Binding (%) Vdss (L/Kg) Clearance (mL/ Kg/ menit) Paruh waktu eliminasi (jam) Lidokain • Neonatus • Dewasa 25 55 - 65 1.4 - 4.9 0.2 - 1 5 - 19 11 - 15 2.9 -3.3 1.0 – 2.2 Mepivakain • Neonatus • Dewasa 34 75 - 80 1.2 – 2.8 0.6 – 1.5 1.6 – 3 10 - 13 5.3 – 11.3 1.7 – 6.9 Bupivakain • Neonatus • Dewasa 50-70 95 3.9 (±2.01) 0.8 – 1.6 7.1 (±3.2) 7.9 6.0 – 22.0 1.2 – 2.9 Levobupivakain • Bayi • Dewasa 50 - 70 95 2.7 0.7 – 1.4 13.8 28 - 39 4 1.27 ±0.37 Ropivakain • Bayi • Dewasa 94 94 2.4 1.1 ±0.25 6.5 4 - 6 3.9 1.15 ±0.41 Tabel 1. 2. Perbedaan usia pada parameter farmakokinetik aminoamid

9 Adjuvan Opioid Waktu paruh opioid pada neonatus dan bayi akan meningkat bila diberikan secara neuraksial. Morfin yang diberikan secara epidural akan mencapai konsentrasi puncak di plasma dalam waktu 10 menit. Akan tetapi, konsentrasi yang dihasilkan masih sangat rendah, sehingga tidak dapat memberikan efek analgesia yang relevan. Waktu paruh opioid di cairan serebrospinal sama dengan waktu paruh di plasma, namun konsentrasi opioid di cairan serebrospinal yang sangat tinggi setelah injeksi epidural membutuhkan waktu 12-24 jam sebelum turun ke konsentrasi efektif minimal, yaitu 10 ng/mL. Oleh karena itu, pemberian opioid secara neuraksial perlu dimonitoring selama 24 jam dan tidak dapat digunakan pada pasien rawat jalan. Dosis narkotik neuraksial yang umum digunakan dapat dilihat pada tabel 1.3. Opioid larut lemak dengan kerja singkat seperti fentanil dan sufentanil dapat digunakan, namun, seperti pada orang dewasa, obat tersebut tidak memperpanjang efek anti nyeri pasca operasi secara signifikan, kecuali bila diberikan injeksi berulang atau infus kontinu. Efek analgesia yang ditimbulkan secara umum bersifat sistemik dan pasien berisiko mengalami depresi napas akut. Kondisi ini dapat disertai dengan pruritus generalis, sedasi, dan bradypnea. Kejadian ini dapat terjadi terutama setelah pemberian morfin secara epidural dan intratekal dengan dosis yang berlebihan. Adjuvan Lainnya Epinefrin 1:200.000 sering diberikan bersamaan dengan obat anestesi lokal dengan tujuan untuk menurunkan konsentrasi obat anestesi lokal dalam plasma dan meningkatkan durasi blok, terutama pada anak yang berusia dibawah 4 tahun. Selain itu, anak yang masih muda sangat sensitif terhadap agen aritmia seperti epinefrin, sehingga dapat menunjukan gejala awal apabila injeksi tidak sengaja masuk ke dalam intravena. Epinefrin yang diberikan secara neuraksial diduga dapat menyebabkan iskemia pada spinal, sehingga banyak ahli anestesi merekomendasikan penggunaan dosis epinefrin yang lebih rendah untuk Aditif Dosis Rekomendasi Dosis Maksimal Morfin • Epidural • Intratekal 30 μg/kg 10 μg/kg 50 μg/kg 20 μg/kg Fentanil (epidural) 1 – 1.5 μg/kg 2.5 μg/kg Sufentanil (epidural) 0.25 – 0.5 μg/ kg 0.75 μg/kg Klonidin (epidural atau sepanjang saraf perifer) 1 – 1.5 μg/kg 2 μg/kg Ketamin* (epidural atau kadang sepanjang saraf perifer) 0.5 μg/kg 1 μg/kg Tabel 1. 3. Dosis adjuvan anestesi regional pada pediatrik *Ketamin tanpa preservatif (lebih baik ketamin S tanpa preservatif) neonatus dan bayi, yaitu 2,5 mg/L atau 1:400.000. Dengan konsentrasi tersebut, absorbsi sistemik kaudal dari bupivakain mengalami penurunan sebesar 25%. Klonidin, sama seperti epinefrin, memiliki efek agonis alfa-2. Pemberian klonidin secara neuraksial maupun perifer pada anak bila dikombinasikan dengan obat anestesi lokal memiliki beberapa keuntungan, yaitu meningkatkan durasi tanpa menimbulkan gangguan hemodinamik, menurunkan konsentrasi plasma dari anestesi lokal, dan menimbulkan sedasi ringan selama 1-3 jam pasca operasi. Penambahan klonidin seringkali menyebabkan tidak diperlukannya pemasangan kateter anestesi regional untuk tatalaksana nyeri pasca operasi atau pemanjangan waktu operasi, sehingga dapat menurunkan mordibitas dan biaya. Klirens dari klonidin pada neonatus hanya sepertiga dari orang dewasa karena jalur eliminasi pada neonatus yang masih bersifat imatur. Depresi Pengetahuan Umum

10 pernapasan pada neonatus yang sering dilaporkan menjadikan adjuvan ini harus dihindari pada anak yang berusia dibawah 6 bulan. Ketamin, terutama s-ketamine, merupakan adjuvan yang berinteraksi dengan kanal natrium pada anestesi lokal dan bekerja dengan cara melakukan blok pada reseptor n-methyl-d-aspartat (NMDA). Pemberian dosis sebesar 0,25-0,5 mg/ kg dapat memperpanjang efek analgesia dalam hitungan jam tanpa menimbulkan efek samping yang bermakna. Beberapa agen adjuvan lain seperti kortikosteroid, buprenorphine, neostigmine, tramadol, midazolam, dan bupivakain biodegradable dan microsfer polyester menimbulkan efek samping yang signifikan pada kebanyakan pasien, sehingga terdapat kendala etik dan penggunaannya pada pasien anak tidak disetujui. 4. Perkembangan Sistem Saraf Perifer dan Kaitannya dengan Anestesia 4.1. Embriologi Secara embriologi, sistem saraf perifer berasal dari diferensiasi neural crest yang merupakan bagian dari ektoderm. Neural crest merupakan sel yang terdapat pada pinggiran neural tube. Pada bagian tubuh, neural crest juga berperan dalam pembentukan sel saraf perifer (neuron dan glia) yang terdiri dari ganglion sensorik (dorsal root ganglia), gangglion simpatik dan parasimpatik, serta pleksus saraf pada beberapa organ spesifik. Lapisan neural crest awalnya terbentang di sepanjang tabung saraf dan selanjutnya akan bermigrasi ke arah lateral. Beberapa sel ini akan membentuk ganglia sensorik (gangglia radiks dorsalis) saraf spinal. Pada perkembangan selanjutnya, neuroblast dari ganglia sensorik akan membentuk dua buah tonjolan. Tonjolan yang tumbuh ke arah sentral akan menembus bagian dorsal dari tabung saraf. Ujung dari medula spinalis akan berakhir pada kornu dorsalis atau naik menuju salah satu pusat otak yang lebih tinggi. Tonjolan-tonjolan ini dikenal sebagai radiks sensorik dorsalis saraf spinal. Tonjolan yang tumbuh ke arah perifer bergabung dengan serabut radiks motorik ventralis sehingga ikut membentuk trunkus nervus spinalis. Pada akhirnya, tonjolan ini akan berakhir pada organ reseptor sensorik. Selain membentuk ganglia sensorik, neural crest juga berdiferensiasi menjadi neuroblas simpatik, sel-sel Schwann, sel pigmen, sel odontoblas selaput otak, dan mesenkim lengkung faring. Akson diselubungi oleh mielin yang merupakan insulator elektrik yang berfungsi untuk memfasilitasi konduksi pada akson. Pembentukan selubung mielin pada saraf tepi dilakukan oleh sel Schwann. Sel-sel ini berasal dari neural crest yang bermigrasi ke tepi dan kemudian akan menyelubungi akson, sehingga terbentuk selubung neurilema. Mulai pada bulan keempat masa janin, banyak serabut saraf berangsur-angsur menjadi berwarna putih karena penimbunan mielin yang dibentuk oleh gulungan berulang dari sel Schwann pada sekeliling akson. 4.2. Kaitan dengan Anestesi Sensasi nyeri merupakan suatu proses fisiologis kompleks yang dimulai dari transduksi nyeri pada tempat cedera, transmisi, hingga modulasi di sistem saraf pusat. Jalur nyeri ini mulai berfungsi pada usia janin 24 minggu. Proses mielinisasi yang terjadi pada neonatus masih belum lengkap pada saat Gambar 1. 3. Embriologi sistem saraf

11 lahir, sehingga transmisi saraf pada neonatus relatif lebih lambat bila dibandingkan dengan orang dewasa. Akan tetapi, neuron nosiseptif lainnya pada neonatus, seperti serabut saraf C yang merupakan serabut saraf tanpa mielin dan serabut saraf Aγ yang memiliki mielin tipis sudah hampir sama seperti orang dewasa. Jalur nyeri sudah mulai muncul pada saat lahir, namun kebanyakan jalur transmisi saraf tersebut masih bersifat imatur. Akibatnya, terdapat perbedaan yang cukup besar antara respon bayi terhadap cedera bila dibandingkan dengan orang dewasa. Dalam perkembangan sistem saraf, mekanisme penghambatan masukan nosiseptif pada kornu posterior sumsum tulang belakang berkurang bila dibandingkan dengan orang dewasa. Selanjutnya, neuron dari kornu posterior pada bayi baru lahir memiliki ladang reseptif yang lebih luas dan batas rangsang yang lebih rendah bila dibandingkan dengan anak-anak yang lebih tua. Dengan demikian, dibandingkan dengan orang dewasa, bayi memiliki tanggapan refleks berlebihan terhadap rasa sakit. Selain itu, penelitian terbaru pada hewan yang baru lahir telah mengungkapkan bahwa kegagalan untuk memberikan analgesia untuk nyeri yang dialami akan mengakibatkan rewiring jalur saraf yang bertanggung jawab untuk transmisi nyeri pada kornu posterior sumsum tulang belakang dan akan meningkatkan persepsi nyeri untuk sensasi nyeri yang dialami berikutnya di masa depan. Pengetahuan Umum

12 Komang Ayu Ferdiana PERSIAPAN ALAT DAN MONITORING STANDAR _

13 1. Pemilihan Teknik, Alat, dan Obat Anestesi Lokal Prosedur blok dipilih berdasarkan pada konsiderasi anatomi, potensial morbiditas dari teknik, kondisi medis, pasien, posisi pasien, komplikasi akibat teknik, serta daerah blok sensori yang diinginkan, seperti area operasi, kulit atau jaringan bone graft, dan pemasangan kateter atau drain. Antisipasi durasi dari nyeri pasca operasi merupakan faktor penting dalam melakukan teknik anestesi regional, termasuk analgesia minor, sehingga ahli anestesi dapat memilih teknik injeksi tunggal dengan anestesi lokal kerja panjang atau kerja singkat, injeksi lokal anestesi dengan adjuvan, atau pemberian obat anestesi dengan kateter untuk injeksi berulang atau kontinu.5 Anestesi epidural baik sakral, lumbal, atau torakal dilakukan dengan menggunakan jarum Tuohy ukuran 17 sampai 22 Gauge, dengan panjang 50 sampai 90 mm. Jarum Tuohy 25 mm dapat digunakan untuk neonatus dan bayi, namun jarang tersedia. Sebelumnya, anestesi kaudal dapat dilakukan dengan semua tipe jarum. Akan tetapi, saat ini jarum tersebut tidak lagi dapat digunakan dan direkomendasikan penggunaan jarum berbevel pendek, seperti jarum Crawford dengan guide sealing pada lumen atau kanula intravena dengan introducer. 2,3 Anestesi spinal pada bayi prematur dapat menggunakan jarum pungsi lumbal 22 Gauge atau dengan menggunakan jarum spinal yang berukuran kurang dari 50 mm. Pada anak-anak, ujung distal dari jarum tidak sepenting pada orang dewasa oleh karena insidensi postdural puncture headache (PDPH) yang sangat rendah dan tidak dipengaruhi oleh bentuk dari ujung jarum. Hal yang penting untuk diperhatikan yaitu jarak dari ujung jarum dengan orifice. Jarak ini harus dipertahankan sependek mungkin untuk menghindari kebocoran ekstradural yang terjadi apabila jarum belum mencapai duramater. Jarum yang tumpul tidak memiliki keuntungan pada bayi maupun anak usia muda, serta tidak menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih PERSIAPAN ALAT DAN MONITORING STANDAR tinggi, dan bahkan seringkali menurunkan angka kesuksesan dengan menginjeksikan agen anestesi lokal ke dalam ruang subdural. Rangkuman peralatan untuk prosedur anestesi regional dapat dilihat pada tabel 2.1.3 Prosedur Blok Alat yang Direkomendasikan Alat Alternatif Wheal intradermal dan blok metakarpal Jarum intradermal (25 Gauge) Tidak ada Infiltrasi subkutan dan field block Jarum intramuskular standar (21-23 Gauge) Jarum intradermal (25 Gauge) Blok kompartmen (paravertebral toraksik, selubung rektus, ilioinguinaliliohypogastric, pudendal penile) Jarum pendek (25-50 mm) dengan bevel pendek (45-55°) Jarum epidural (blok interkostal) Blok saraf perifer campuran dan blok pleksus Jarum bevel pendek insulated (21-23 Gauge) dengan panjang sesuai yang terhubung dengan stimulator saraf (0.5-1 mA) Jarum sheated pencil-point atau jarum unsheated (hanya pada saat digunakan panduan ultrasound) Kateter spesifik (untuk teknik kontinu) Kateter epidural (untuk teknik kontinu) Anestesi spinal Jarum spinal (24-25 Gauge; 30, 50, 100 mm, bevel Quincke, stylet) Jarum pungsi lumbal neonatus (22 Gauge, 30-50 mm) atau jarum spinal Whitacre Anestesi kaudal Jarum pendek (25-30 mm) dengan bevel pendek (45°) dan stylet Kanula intravena 18-22 Gauge (terutama untuk insersi kateter epidural) atau Jarum epidural (kadang spinal) pediatrik Anestesi epidural Jarum Tuohy (22, 20, dan 19/18 Gauge); jarum suntik loss of resistance (LOR) dan kateter epidural medium Jarum epidural (Crawford, Whitacre, atau Sprotte dengan ukuran yang sesuai) atau jarum suntik LOR dan kateter epidural medium Tabel 2. 1. Peralatan anestesi regional pada pediatri.8 Persiapan Alat dan Monitoring Standar

14 Pemilihan obat anestesi lokal pada anak berbeda dengan dewasa karena anestesi regional pada anak sebagian besar digunakan untuk tujuan analgesia dibandingkan sebagai agen anestesi utama. Faktor yang harus dipertimbangkan yaitu lokasi dan beratnya operasi, durasi untuk analgesia pasca operasi dan kriteria pasien untuk rawat jalan.2,5 Lidokain dan Mepivakain dipilih untuk pasien yang direncakan untuk pelayanan one day care (ODC). Pada kasus pasien yang dirawat inap, ropivakain, levobupivakain, dan bupivakain dapat menjadi obat pilihan. Pada saat ini penggunaan L-enantiomers direkomendasikan untuk diberikan secara kontinu karena memiliki toksisitas kardiak yang lebih rendah bila dibandingkan dengan bupivakain. Karakteristik dari ropivakain ialah dapat mencapai diferensiasi blok saraf perifer dan toksistas otot yang lebih rendah bila dibandingkan dengan bupivakain. Setelah injeksi ekstravaskular, konsentrasi plasma ropivakain mencapai puncak lebih lambat bila dibandingkan dengan bupivakain, terkadang dapat lebih dari 2 jam setelah injeksi, sehingga dapat menurunkan konsentrasi plasma maksimal yang pada akhirnya menurunkan toksistas sistemik pada studi pediatri. Walaupun konsentrasi plasma bebas dan total dosis ropivakain lebih tinggi pada anak usia lebih muda, hasil metabolisme ropivakain tidak dipengaruhi oleh durasi infus. Pada bayi kurang dari 3 bulan, pemberian ropivakain tidak boleh diberikan lebih dari 36 jam. Klirens dari ropivakain meningkat seiring dengan usia. Ropivakain terlihat lebih cocok, lebih terprediksi, dan lebih aman bila dibandingkan dengan bupivakain saat diberikan infus kontinu selama 48 hingga 72 jam. Peningkatan durasi infus dari bupivakain meningkatkan konsentrasi plasma dan menurunkan klirens.2,6 Studi yang meneliti farmakokinetik dari anestesi lokal saat diberikan secara kontinu perineural pada anak sangat jarang dilakukan. Oleh karena itu, dalam rangka keamanan teknik, direkomendasikan penggunaan anestesi lokal dengan konsentrasi rendah untuk menurunkan konsentrasi plasma dan menurunkan toksisitas sistemik. Selain itu, penggunaan klonidin atau ketamin dapat meningkatkan kualitas dan durasi blok tanpa mengurangi waktu bagi pasien untuk dapat dilakukan rawat jalan. Pada banyak kasus, penggunaan adjuvan seringkali dapat menghasilkan anti nyeri pasca operasi yang adekuat sehingga tidak diperlukan pemasangan kateter. Selama bertahun-tahun anestesi epidural secara kontinu menjadi satu-satunya teknik anestesi yang cocok untuk nyeri kronik. Namun pada dekade terakhir, teknik kateter saraf perifer telah menjadi pilihan yang juga efektif dengan morbiditas yang lebih kecil. Hal ini menjadikan teknik tersebut menjadi teknik pilihan bila terdapat limitasi pada blok epidural kontinu. Selain itu, teknik ini bahkan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan yang memerlukan manajemen khusus di rumah. Agen anestesi lokal terbaik dan teraman yang dapat digunakan untuk teknik ini yaitu dengan levobupivakain konsentrasi rendah atau ropivakain 0.1-0.2% yang diberikan menggunakan infus sebanyak 2-5 mL/jam atau injeksi sesuai kebutuhan sebanyak 2-5 mL.2,3 Pemberian secara patient controlled terlihat lebih baik pada anak karena dapat mengurangi dosis anestesi lokal yang dibutuhkan dengan kualitas analgesi yang sama. Penelitian yang dilakukan oleh Duflo dan kolega yaitu membandingkan antara pemberian secara kontinu standard sebanyak 0,1 mL/kg/jam dengan pasien controlled regional analgesia menggunakan ropivakain 0.2% melalui infus sebanyak 0,02 mL/kg/jam dan bolus 0,1 mL/kg setiap 30 menit pada pasien yang menjalankan blok fasia iliaka kompartemen atau sciatic. Hasil dari penelitian ini menunjukan penurunan konsumsi ropivakain pada pasien yang mendapat anestesi lokal secara patient controlled. Level plasma ropivakain juga ditemukan lebih rendah pada kelompok patient controlled dibandingkan dengan pemberian kontinu standard yaitu 0.31 dan 0.86 mg/mL pada 24 jam dan 0.31 dan 0.52 mg/mL pada 48 jam. Penelitian yang membandingkan level plasma ropivakain pada epidural dan psoas kompartemen blok pada anak dengan ropivakain 0.2% sebesar 0.2 mL/ kg/jam menunjukan konsentrasi median plasma ropivakain pada kelompok psoas kompartemen tidak lebih dari 0.59 μg/mL. Nilai tersebut lebih rendah bila dibandingkan dengan kelompok epidural.2

15 Anestesi lokal Konsentrasi yang biasa digunakan (%) Dosis maksimal dengan plain solution (mg/kg) Dosis maksimal dengan epinefrin (mg/kg) Aminoester Prokain Klorprokain 1-2 2-3 7 7 10 10 Aminoamid Lidokain Mepivakain Bupivakain 0.25-2 0.25-2 0.125-0.5 0.125-0.5 5 (atau 400 mg) 5-7 (atau 400 mg) 2 (atau 150 mg) 3 (atau 200 mg) 10 (Atau 700 mg) Tidak ada 3 (atau 200 mg) 4 (atau 250 mg) Levobupivakain Ropivakain 0.1-10 3 (atau 300 mg) Tidak ada (dan tidak direkomendasikan) Tabel 2. 2. Dosis anestesi lokal untuk konduksi blok saraf selain spinal dan blok Bier.8 2. Identifikasi Anatomi Kesuksesan anestesi regional bergantung pada permeabilitas fasial dan jarak antara pemberian anestesi lokal dengan saraf atau ruang pada struktur anatomi. Blok saraf perifer dapat dilakukan dengan pendekatan manual maupun dengan bantuan stimulasi saraf dan ultrasound. Teknik ini dapat dilakukan pada anak yang sedang dalam pengaruh pembiusan umum atau sedasi. Beberapa poin penting dalam melakukan anestesi regional dengan pendekatan manual ialah pengetahuan yang baik mengenai anatomi sesuai dengan umur dan lokasi tempat penyuntikan, pengetahuan mengenai ruang anatomi antara lokasi pemberian anestesi lokal hingga saraf yang dituju, dan kepastian agar tidak terjadi cedera pada struktur sekitar, seperti pembuluh darah, saraf dan organ lainnya. Blok neuraksial merupakan salah satu blok regional yang tidak memerlukan alat teknikal, termasuk ultrasound. Blok epidural dapat dilakukan dengan menggunakan teknik loss of resistance, sedangkan blok spinal ditandai dengan keluarnya cairan serebrospinal, dan blok kaudal ditandai dengan meningkat dan hilangnya resistensi dari jarum ketika mencapai membran sakrokoksigeal. Blok saraf perifer pada ekstremitas bawah dan batang tubuh selain blok penil dengan menggunakan stimulasi saraf dan ultrasound menunujukkan angka keberhasilan yang tinggi dan angka komplikasi yang rendah.3,7 Walaupun penggunaan dari ultrasound meningkat, penggunaan stimulasi listrik pada saraf merupakan standard baku untuk menentukan lokasi saraf pada anak dan dewasa. Walaupun stimulasi saraf memiliki dampak yang besar, namun stimulasi saraf cenderung aman secara klinis. Hal ini terjadi karena penggunaan stimulasi listrik dapat menunjukan lokasi penyuntikan jarum, sehingga mengurangi jumlah percobaan dan mengurangi potensi kerusakan saraf. Terutama untuk blok pleksus dan batang tubuh, ahli anestesi perlu menggunakan stimulator saraf untuk melihat kedutan otot. Elektroda positif dari stimulator dipasang berdekatan dengan lokasi saraf. Stimulator saraf memberikan impuls elektrik sebesar 50-100 microseconds dengan frekuensi 1-5 Hz dan output awal sebesar 2-2,5 mA. Setelah itu, jarum dimasukkan sampai kontraksi muncul. Posisi jarum diarahkan hingga pada posisi dimana terdapat kontraksi otot dengan output sekitar 0,5-0,8 mA, yaitu pada saat ujung jarum berada 1 mm dari saraf atau pada seluruh perineural fasial. Hal ini berbeda dengan dewasa, dimana keberhasilan blok ditandai dengan kontraksi otot pada saat output kurang dari 0,5 mA. Pada anak-anak, apabila kontraksi otot tetap ada pada saat output sebesar 0,5 mA, maka jarum harus ditarik untuk menghindari injeksi intraneural dan kerusakan saraf. Persiapan Alat dan Monitoring Standar

16 Penelitian yang dilakukan Gurnaney dan kolega meneliti besar output yang diperlukan untuk mendapatkan respon motorik, meningkatkan angka keberhasilan dan menghindari insiden komplikasi neurologi pada pasien anak dengan anestesia umum. Hasil dari penelitian tersebut menunjukan keberhasilan yang sama baiknya antara < 0,5 mA dengan 0,5-1 mA. Oleh karena itu, sebagai kesimpulan didapatkan bahwa tidak diperlukan output hingga di bawah 0,5 mA karena dapat meningkatan risiko injeksi intraneural. Hal terpenting dalam melakukan blok perifer pada anak yang teranestesi ialah jarum tidak boleh berada pada intrafasikular. Tidak adanya respon motorik dengan intensitas 0,5 selama 0,1 ms menunjukan bahwa ujung jarum tidak berhubungan dengan akson. Bigelseisen dan kolega meneliti hubungan stimulasi minimal dan penempatan jarum intraneural dengan membandingkan ambang intraneural dan ekstraneural menggunakan stimulasi ultrasound untuk blok supraklavikula pada pasien dewasa. Pada penelitian tersebut didapatkan bahwa stimulasi intraneural terjadi pada 54% pasien yang menerima stimulasi sebesar 0.2-0.5 mA dan 10% pasien yang menerima stimulasi > 0.5 mA. Respon yang timbul pada stimulasi < 0,2 mA selama 0,1 msec berhubungan dengan posisi jarum yang berada pada intrafasikular dan harus dihindari. Saraf perifer pada anak tidak sedalam pasien dewasa sehingga dapat dilokasikan secara perkutaneus. Selain itu, keberhasilan blok saraf perifer pada anak dapat ditingkatkan dengan menggunakan teknik pemetaan saraf. Pemetaan saraf membantu melokasikan tempat penusukan, sehingga mengurangi jumlah percobaan dan menurunkan kemungkinan terjadinya kerusakan saraf. Selain itu, penggunaan stimulasi saraf perifer juga dapat dikombinasikan dengan penggunaan ultrasound. 2,5,7 Hampir seluruh saraf perifer pada anak dapat terlihat seiring dengan perkembangan mesin ultrasound. Walaupun saraf bukan merupakan struktur yang statis, namun saraf dapat berpindah akibat posisi anak, tekanan probe, progresi dari jarum, atau injeksi dari anestesi lokal. Pada anak, untuk mendapatkan gambaran yang baik, dapat digunakan ultrasound probe dengan 25 mm area aktif atau pada anak yang lebih besar dapat digunakan ultrasound probe dengan 38 mm area aktif. Probe dengan frekuensi 8-31 mHz memberikan resolusi yang baik untuk dapat melihat struktur superfisial dari ekstremitas atas, seperti pada blok aksilaris, dan ekstremitas bawah, seperti pada blok popliteal. Frekuensi yang lebih besar dapat memberikan gambaran yang lebih tajam dengan struktur yang lebih dangkal. Jarum yang dapat terlihat pada ultrasound dipengaruhi oleh diameter dan sudut penetrasi. Pengunaan jarum berujung facet untuk blok saraf perifer memberikan penempatan yang akurat dengan nyeri yang minimal, sehingga digemari untuk blok pada anak tanpa sedasi maupun anestesi umum. Ultrasound mudah digunakan pada blok aksilaris, blok femoral, blok kompartemen fasia iliaka, blok kaudal, blok ilioinguinal dan blok paraumbilkal. Keuntungan utama dari penggunaan ultrasound pada anestesi regional yaitu untuk visualisasi perbedaan struktur anatomi dan lokasi dari ujung jarum. Selain itu, keuntungan yang didapatkan anak ialah onset sensorik dan motorik yang lebih cepat, durasi blok sensori yang lebih panjang, peningkatan kualitas blok, dan pengurangan injeksi anestesi lokal. Penggunaan ultrasound pada blok neuraksial memperlihatkan visualisasi struktur yang bebeda, seperti tulang belakang dan isinya. Prosesus spinosus, ligamentum flavum, duramater, konus medularis, dan cairan serebrospinal dapat diidentifikasi untuk memberikan informasi mengenai celah epidural dan kedalamannya. Pada blok kaudal, ultrasound berperan untuk memperlihatkan anatomi dari celah epidural kaudal, terutama hubungan dari hiatus sakralis dengan sakus duralis, untuk dapat menemukan kasus spina bifida yang tersembunyi. Perpindahan saline atau agen anestesi lokal dari posterior ke arah duramater anterior merupakan tanda dalam keberhasilan blok. Penggunaan ultrasound meningkatan efikasi dan keamanan dari blok neuraksial dengan menurunkan jumlah percobaan penyuntikan. Akan tetapi, kualitas gambar dari ultrasound dapat dengan cepat berubah sesuai proses osfikasi yang terjadi pada anak yang lebih tua.2

17 Teknik Kemudahan kinerja Benefit-to-risk ratio Feasibility with ultrasound Pemasangan kateter Blok sentral • Blok spinal • Blok kaudal • Anestesi epidural lumbal • Anestesi epidural toraksik • Anestesi epidural sakral • Anestesi epidural servikal ++ +++ +++ +++ ++ Hindari +++ ++++ +++ +++ ++ Sangat rendah Ringan Mudah Sulit Sulit Sulit Hindari Tidak Kadang Ya Ya Ya Hindari Pleksus ekstremitas dan blok konduksi saraf perifer • Blok interskalenus • Blok paraskalenus • Blok subklavikular • Blok aksila • Blok kompartmen psoas • Blok femoral • Blok sciatic proksimal • Blok sciatic subgluteal • Blok sciatic popliteal • Blok distal ++ +++ +++ ++++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ ++++ +++ ++++ ++ ++++ +++ ++++ ++++ +++ Ringan Ringan Ringan Mudah Sulit Mudah Ringan Mudah Mudah Tidak Kadang Ya Ya Kadang Kadang Ya Ya Ya Ya Tidak (kecuali saraf tibial pada ankle) Blok kompartmen trunkus • Blok interkostal • Blok intrapleural • Blok toraksik paravertebral • Blok selubung rektus • Blok saraf ilioinguinaliliohipogastrik • Blok transabdominis plane • Blok penile • Blok saraf pudendal ++ ++++ ++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++ + - / + + +++ +++ +++ ++++ +++ Tidak Tidak Sulit Mudah Mudah Mudah Ringan Sulit Kadang Ya Ya Tidak Kadang Kadang Tidak Tidak Blok Fasial • Blok trigeminal superfisial • Blok saraf suprazigomatik maksilaris • Blok saraf mandibular ++++ +++ +++ ++++ +++ +++ Ringan Ringan Sulit Tidak Kadang Tidak Teknik lain • Blok bier • Infiltrasi luka • Anestesi topikal ++ ++++ ++++ + +++ ++++ (kulit) Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tabel 2. 3. Pertimbangan umum penggunaan anestesi regional pada pediatri8 Persiapan Alat dan Monitoring Standar

18 2. Keamanan, Tanda Bahaya, dan Kriteria Rawat Jalan Anestesi Regional hanya boleh dilakukan di tempat yang memiliki perlengkapan anestesi, monitoring, dan resusitasi lengkap, termasuk anestesi umum dan obat kegawatdaruratan. Selain itu, ahli anestesi harus memliliki anggota yang dapat membantu selama dilakukannya anestesi regional yang berperan untuk melakukan dan antisipasi bila terdapat situasi gawat darurat. Ruang operasi merupakan tempat terbaik untuk dilakukannya anestesi regional. Prosedur anestesi regional mudah dilakukan pada pasien dewasa yang sadar dan kooperatif, baik dengan atau tanpa sedasi. Selain itu, anestesi regional pada orang dewasa jarang sampai membutuhkan anestesi umum. Hal ini berbeda dengan pasien pediatri yang sebagian besarnya membutuhkan sedasi atau anestesi umum untuk membantu dalam prosedur blok. Jika anestesi umum tidak dikontraindikasikan, penggunaan anestesi umum ringan secara umum diperbolehkan. Walaupun anestesia umum tidak selalu digunakan pada teknik anestesia regional, ahli anestesi harus melakukan monitoring rutin selama operasi, seperti elektrokardiografi, tekanan darah, temperatur, laju napas, dan saturasi oksigen. Akses intravena harus dipasang sebelum anestesi lokal diinjeksikan. Tanda-tanda vital, teknik, dan dosis obat yang diberikan harus dicatat di pada lembar status anestesi.2,3 Teknik penyuntikan anestesi regional pada anak tidak berbeda dengan orang dewasa. Selain efek dari anestesi lokal, ahli anestesi juga harus mengevaluasi efek dari pemberian epinefrin 0,1 mL/kg sampai dengan 3 mL yang berisi 0.5-1 μg/kg selama 30-60 detik, yaitu berupa elevasi dari segmen ST atau peningkatan amplitudo gelombang T yang diikuti dengan peningkatan tekanan darah dan takikardi. Hal ini menandakan bahwa telah terjadi injeksi intravena dan prosedur harus diberhentikan. Pemberian isoproterenol 0.05-0.1 μg/kg dapat dilakukan apabila terdapat kontraindikasi dari pemberian epinefrin.2,3 Setelah pemberian anestesi regional dan anestesi umum, seluruh anak harus diobservasi di post anesthesia care unit (PACU), baik status respirasi dan hemodinamiknya seperti observasi pada pasien dengan anestesi umum. Selain itu, perlu juga diperiksa kembali untuk daerah yang telah teranestesi sebelumnya. Blok motorik setelah anestesi umum selesai harus dihindari karena dapat memberikan stress tersendiri bagi anak dan orang tuanya. Posisi pasien selama operasi juga harus diperhatikan, terutama pada daerah yang menjadi fokus penekanan. Selain itu, kemungkinan terjadinya sindroma kompartemen, status hemodinamik pada ekstremitas, serta kualitas analgesia harus terus di evaluasi. Retensi urin sering kali menjadi perhatian setelah dilakukannya blok neuraksial. Banyak institusi yang tidak memperbolehkan pasiennya untuk pulang sebelum dapat berkemih. Hal tersebut dapat dicapai dengan menjaga anak di PACU sampai mereka bisa berkemih atau periksa isi kandung kemih mereka dengan menggunakan mesin ultrasound, terutama setelah operasi repair hipospadia karena insidensi retensi urin yang lebih banyak ditemukan pada kasus pembedahan ini.2 Pasien dewasa seringkali langsung diantar ke ruang perawatan atau rawat jalan setelah prosedur anestesi regional dilakukan. Pada anak, walaupun anestesi regional diberikan tanpa sedasi, tidak disarankan untuk mengembalikan pasien tanpa diobservasi di PACU terlebih dahulu. Setelah prosedur blok dilakukan, efek yang tidak dinginkan seringkali tidak terlihat di awal oleh karena kompensasi hemodinamik dan respirasi. Beberapa obat seperti Ropivakain dan Levobupivakain memiliki waktu untuk konsentrasi puncak yang lebih panjang, hingga mencapai 2 jam. Hal ini menyebabkan pasien dapat meninggalkan ruang operasi sebelum konsentrasi puncak tercapai apabila operasi berjalan dengan dengan durasi yang singkat. Oleh karena itu juga menyebabkan monitoring anak direkomendasikan untuk dilakukan hingga 2 jam setelah prosedur blok dilakukan.2,5 Kriteria yang dapat digunakan untuk memulangkan pasien anak dari PACU setelah anestesi umum yaitu adaptasi skor aldrete pediatrik. Berdasarkan kriteria ini, seorang anak dapat meninggalkan PACU 30 menit setelah blok motorik hilang. Pada kasus rawat jalan, kriteria pemulangan anak dari PACU bergantung pada

19 perilaku anak itu sendiri. Anak yang tidak gaduh dapat dipulangkan meskipun fungsi motorik baru kembali setengahnya, sedangkan anak yang gaduh tidak diperbolehkan meninggalkan PACU sebelum blok motorik kembali dengan sempurna. Blok sensori yang belum pulih bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukannya rawat jalan awal apabila kondisi anak kondusif. Medikasi nyeri harus secara langsung diberikan pada anak untuk mencegah terjadinya nyeri di rumah pada saat blok sensori hilang. Kebanyakan adjuvan yang digunakan tidak menganggu pasien untuk dilakukan rawat jalan keculi penggunaan opioid epidural atau intratekal terutama morfin yang menyebabkan pasien harus di rawat inap.2,7 Anak dengan infus epidural kontinu atau intermiten harus mendapat monitoring ketat di dalam rumah sakit. Umumnya, beberapa pasien Gambar 2. 1. Rekomendasi keselamatan dasar untuk semua jenis anestesi regional atau lokal yang diperbolehkan pulang ke rumah dengan kateter epidural ialah pasien dengan nyeri kronik atau pasien kanker yang sudah berada pada tahap terminal. Pasien dewasa dengan teknik kateter blok perifer dapat pulang kerumah tanpa perlu rawat inap. Teknik kontinu ini jarang dilakukan pada pasien anak, akan tetapi operasi ortopedi cocok untuk analgesia tipe ini. Studi yang dilakukan pada anak dengan blok saraf perifer dilaporkan memiliki komplikasi rendah dan kualitas analgesia yang baik. Terdapat institusi yang memasang kateter saraf perifer pada anak dengan sindroma nyeri regional kompleks yang rawat jalan. Penggunaan elastometric disposable device untuk memberikan anestesi lokal meringankan manajemen perawatan anak di rumah. Manajemen seperti ini mungkin akan dilakukan di masa mendatang, namun saat ini masih dalam tahap evaluasi.2,4 • Evaluasi dengan hati-hati status fisik pasien dan tanyakan hasil laboratorium, radiologi, atau pemeriksaan lain bila perlu. • Memilih teknik yang paling tidak berbahaya • Berikan penjelasan secara rinci mengenai manajemen anestesi yang telah dijadwalkan, termasuk manfaatnya dan juga efek yang berpotensi merugikan, bahkan dalam situasi darurat. • Diskusikan kemungkinan gagal blok dan jelaskan prosedur alternatif yang akan dilakukan. • Dapatkan persetujuan tertulis untuk perawatan anestesi. • Kelola pasien dengan cara yang sama dan dengan prosedur pemantauan seperti yang direkomendasikan pada prosedur bedah dengan anestesi umum. • Isi bagan anestesi yang merinci mengenai prosedur pemantauan, parameter vital, teknik dan dosis yang digunakan, dan efek samping jika ada. • Atasi semua komplikasi dan berikan detail lengkap dengan tepat waktu. • Pindahkan semua pasien anak ke unit perawatan akut anak, meminta pemantauan fungsi vital yang tepat dan mengulangi evaluasi ekstensi dan kualitas blokade. Data harus dilaporkan pada bagan post anestesi, dan pasien hanya diizinkan pulang ketika tandatanda pemulihan obyektif terpenuhi. • Tetap dirawat di rumah sakit setidaknya dalam semalam setiap pasien yang diberi morfin epidural atau intratekal di unit dimana fungsi pernapasan mereka akan dipantau secara teratur atau terus menerus (setiap jam selama 6 jam pertama, kemudian setiap 2 jam) Persiapan Alat dan Monitoring Standar

20 Raihanita Zahra KEAMANAN DAN KOMPLIKASI _

21 1. Indikasi Indikasi anestesi regional pada anak berbeda dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena kondisi patologi yang mendasari dan tujuan dilakukannya anestesi regional pada anak. Anestesi regional yang dilakukan pada anak berperan sebagai agen analgesia pada anak yang sebelumnya telah teranestesi. Hal ini berbeda dengan orang dewasa dimana anestesi regional dapat digunakan saat pasien dalam keadaan sadar atau tersedasi ringan. Pada beberapa anak dan remaja, anestesi regional dapat dilakukan dalam keadaan sadar. Beberapa syarat dari tindakan ini yaitu apabila blok yang dilakukan dapat memberikan analgesia yang adekuat, serta tidak terdapat alasan bagi dokter untuk tidak melakukan anestesi regional. Operasi yang dapat dipertimbangkan terutama untuk operasi dengan durasi pendek, seperti operasi torsio testis atau hernia inkarserata pada anak yang tidak puasa, repair hernia inguinalis pada bayi preterm kurang dari 60 minggu usia pasca konsepsi yang memiliki risiko apnea pasca operasi, insufisensi pernapasan berat yang bersifat akut ataupun kronis, kondisi darurat pada anak dengan gangguan metabolik dan endokrin, serta gangguan neuromuskular seperti miastenia gravis, sindrom polimalfomatif dan deformitas tulang. Anestesia regional dapat menurunkan morbiditas dan menjadi alternatif pada beberapa kondisi seperti instabilitias servikal, pasien dengan penyulit jalan napas atau hal lain yang menyebabkan intubasi menjadi faktor risiko untuk terjadinya tetraplegia. Penggunaan blok perifer memberikan keuntungan yang besar pada kasus trauma dengan lesi pada ekstremitas karena dapat meringankan nyeri tanpa menyebabkan gangguan hemodinamik. Akan tetapi, blok perifer dapat menyamarkan gejala dari sindrom kompartmen yang dialami oleh pasien tersebut.7 Selain sebagai anestesi utama, anestesi regional juga dapat digunakan sebagai suplementasi analgesia selama dan pasca KEAMANAN DAN KOMPLIKASI operasi, bergantung pada keuntungan dan risiko yang akan diterima oleh pasien. Indikasi dari pemasangan kateter perineural bergantung pada durasi nyeri pasca operasi yang diinginkan atau pada operasi dengan nyeri pasca operasi yang tinggi. Perlu menjadi perhatian bahwa pemasangan kateter tidak boleh menganggu hasil operasi. Selain untuk operasi, blok regional juga dapat digunakan untuk meringankan nyeri yang disebabkan oleh sebab lain seperti herpes zoster, AIDS, lesi mukosa ataupun lesi kutaneus. Anak dengan penyakit anemia sel sabit mendapatkan keuntungan dari analgesia epidural pada saat krisis oklusi vaskular atau sindrom torakal dengan nyeri yang menetap.5 Pada kasus nyeri kronik, dapat dilakukan teknik anestesi regional seperti anestesia epidural, blok ganglion stelata, dan blok kontinu saraf perifer, terutama untuk meminimalkan nyeri, memfasilitasi fisioterapi, merehabilitasi fungsional, atau pada kasus seperti phantom limb pain dan complex regional pain syndrome. Beberapa contoh prosedur yang penggunaannya telah terbukti yaitu kateter perineural sebagai terapi nyeri kronik akibat dislokasi panggul, analgesia epidural pada kasus eritromelalgia, dan anestesi regional pada nyeri kanker akibat tumor primer ataupun metastasis. Semua teknik anestesi regional telah dilaporkan sebagai manajemen nyeri yang baik untuk anak, mulai dari blok epidural, infus intratekal, sampai blok celiac atau pleksus brakialis.6 Selain analgesia, keuntungan lain dari penggunaan anestesia regional yaitu blok pada saraf simpatis yang berperan dalam memproteksi dan menambah aliran darah pada ekstremitas yang mengalami trauma. Selain itu, blok epidural kontinu terbukti dapat menangani insufisiensi vaskular pada Kawasaki disease, injeksi intraarterial aksidental dari obat anestesi, blok penile akibat epinefrin, dan frobsbite berat. Penggunaan blok aksilaris dan blok ganglion stelata juga dapat digunakan untuk mengatasi insufisensi vaskular akut pada ekstremitas atas.4 2. Kontraindikasi Kontraindikasi dari blok neuraksial pada anak ialah gangguan koagulasi berat; hemofilia; DIC akibat obat-obatan, infeksi berat seperti septicemia atau menigitis; hidrosefalus dan Keamanan dan Komplikasi

22 proses tumor intrakranial; alergi pada anestesi lokal; kemoterapi yang menyebabkan lesi subklinis neurologi yang dapat menganggu prosedur blok; hipovolemia yang belum terkoreksi; lesi kutaneus atau subkutan (infeksi, angioma, distrofik atau tumor, tattoo) pada tempat penyuntikan; dan penolakan orang tua. Beberapa blok regional dapat dilakukan meski terdapat kontraindikasi, bergantung pada kondisi pasien dan kondisi pasien untuk sembuh. Setelah koreksi hipovolemia, injeksi faktor VIII pada anak hemofilia, atau anbiotik pada pasien sepsis, maka keuntungan dan kerugian dari blok regional dapat dipertimbangkan kembali. Pada blok saraf perifer, kontraindakasi yang mutlak adalah alergi pada anestesi lokal, gangguan koagulasi berat, septikemia, infeksi pada tempat penyuntikan, dan penolakan dari orang tua pasien. Keadaan hipovolemia tidak menjadi kontraindikasi dari prosedur blok, namun akan lebih baik apabila kondisi tersebut dikoreksi terlebih dahulu.2 Nyeri merupakan tanda penting dari sindrom kompartemen. Oleh karena itu, terapi nyeri sering kali menjadi kontraindikasi karena dapat menyamarkan tanda ini dan pada akhirnya dapat menunda penyelamatan. Akan tetapi, penundaan dari terapi nyeri tidak diperbolehkan, baik secara medis maupun secara etik. Fraktur yang sering kali terjadi pada populasi pediatri sangat jarang menyebabkan sindroma kompartemen. Akan tetapi, apabila terjadi sindroma kompartemen, maka akan disertai dengan nyeri yang konstan. Terapi nyeri yang adekuat, termasuk epidural kontinu tidak mempengaruhi diagnosis, data yang terkonfirmasi oleh National Pediatric Epidural Audit in Great Britain, nyeri yang hebat bukan manifestasi klinis yang penting karena sering baru muncul pada sindroma kompartemen yang sudah lanjut. Pasien harus dimonitor dengan adekuat, dimana hal tersebut jarang dilakukan pada rumah sakit universitas dan pencegahan perlu dilakukan seperti plaster yang terlalu kencang, imobilisasi siku lebih dari 90 derajat untuk reduksi tertutup fraktur suprakondiler dari humerus, evaluasi berulang dari perfusi distal dan oksigenisasi dari ekstremitas dan monitoring dari tekanan intracompartmental. Jika resiko relatif tinggi, seperti fraktur displace humerus, fiksasi intramedular baik tibia atau radius, tekanan intrakompartemental dari sisi fraktur dianjurkan penggunaan monitoring invasif menggunakan kanula vena dan pressure gauge untuk monitoring tekanan vena.2,4,6 Pada anak dengan penyakit anemia sel sabit, terjadi hemolisis pada kasus darurat dan episode berulang nyeri yang ekstrim akibat mikrotrombosis pada aliran darah lokal yang berkurang seperti pada kondisi hemokonsentrasi, syok dan pengunaan turniket. Sehingga seringkali pada kondisi seperti ini anestesi regional memiliki peran yang penting. Pada kasus dengan bahaya hipoksemia atau gangguan hemodinamik teknik regional terutama neuraksial harus dihindari.2,5 Tidak semua malformasi minor dan dislokalisasi dari tulang belakang menjadi kontraindikasi mutlak untuk dilakukan blok neuraksial, namun malformasi vertebrae, myelonmenigocele, spina bifida terbuka dan spondilolistesis menjadi kontraindikasi. Blok neuraksial dapat meningkatkan morbiditas karena dapat mengakibatkan ekstensi atau pengikatan medulla spinalis dan menyebabkan kerusakan medulla spinalis secara permanen. Walaupun beberapa sumber mengatakan kondisi tersebut tidak menjadi kontraindikasi, lebih baik melakukan teknik analgesia lain dibandingkan blok epidural. Banyak sindroma pediatri seperti serebral palsy dan kifoskoliosis dengan deformitas tulang dan sendi membuat teknik regional menjadi lebih sulit dilakukan.7 Epilepsi yang terkontrol bukan merupakan kontraindikasi melakukan teknik anestesia regional termasuk blok neuraksial. Gangguan sistem saraf pusat dan penyakit degenerasi akson sering dipertimbangkan sebagai kontraindikasi, namun belum ada data yang menunjang anestesi regional dapat memperburuk kondisi neurologis. Penelitian terakhir yang dilakukan pada 139 pasien dengan penyakit neurologis yang telah ada sebelumnya dan dilakukan blok neuraksial tidak menunjukkan perburukan kondisi.2

23 3. Komplikasi Komplikasi dari anestesi regional pada anak serupa dengan dewasa. Berdasarkan studi epidemiologi, didapatkan 12 komplikasi dari 100 kasus dengan 2 faktor risiko utama yaitu usia dan blok sentral. Komplikasi anestesi regional dibagi menjadi komplikasi lokal dan sistemik.7 Komplikasi lokal yang dapat terjadi pada anestesi regional yaitu kerusakan saraf dan struktur anatomi sekitar akibat kesalahan penusukan jarum atau injeksi solusi yang bersifat neurotoksik, seperti pada kesalahan syringe atau injeksi epinefrin yang terlalu dekat dengan arteri terminal. Masuknya jaringan inti pada jaringan lain yang bukan tempatnya, dapat menjadi tumor kompresif pada daerah tersebut terutama kanalis spinalis. Selain itu, kebocoran yang terjadi pada lokasi penusukan, terutama pada penggunaan kateter, dapat menyebabkan kegagalan blok dan kontaminasi bakteri. Komplikasi ini dapat dihindari dengan menggunakan peralatan yang adekuat dan melakukan pencegahan seperti asepsis dan antisepsis, serta melakukan tunneling kateter dan dressing komprehensif yang dapat mencegah terjadinya kebocoran. Mielin merupakan pelindung yang efektif bagi akar saraf dan jarang ditemukan pada anak. Oleh karena itu, penggunaan anestesi lokal yang bersifat neurotoksik dapat meningkatkan risiko terjadinya kerusakan saraf. Penelitian pada hewan membuktikan bahwa sensitivitas serat saraf terhadap anestesi lokal berbanding terbalik dengan usia. Pada sebagian besar kasus, injeksi perineural dilakukan diantara otot. Toksisitas anestesi lokal terhadap otot dilaporkan terjadi akibat dari kerusakan mitokondrial. Penelitian yang membandingkan bupivakain perineural kontinu oleh tikus dewasa dan tikus muda menunjukan bahwa kerusakan otot, mitokondrial dan struktural secara signifikan lebih besar ditemukan pada kelompok juvenil, sehingga disarankan menggunakan dosis yang lebih rendah pada pasien dengan usia yang lebih muda.2,4 Komplikasi sistemik umumnya terjadi akibat injeksi anestesi lokal ke dalam intravena yang tidak disengaja atau pemberian dosis anestesi lokal yang berlebihan. Toksisitas sistemik dapat menyebabkan kelainan neurologi dan gagal jantung akibat blok dari kanal kalium dan natrium. Gejala awal yang ditimbulkan oleh toksistas neurologi ialah tinitus, malaise, dan rasa metal pada mulut. Gejala tersebut seringkali tidak terdeteksi apabila pada pasien dilakukan anestesi umum. Oleh karena itu, gejala yang dapat terlihat yaitu gangguan konduksi jantung, aritmia (bradikarida atau takikardia), blok atrioventricular, pemanjangan QRS, torsade de pointes, yang dilanjukan dengan fibrilasi ventrikular, asistol atau keduanya. Tanda-tanda toksisitas jantung dan neurologi tidak jarang muncul pada penggunaan bupivakain dan ropivakain dengan konsentrasi plasma yang rendah. Toksisitas ini disebabkan oleh karena penurunan dari protein binding alfa 1 glycoportein acid sehingga meningkatkan proporsi anestesi lokal bebas. Konsentrasi plasma dari protein ini rendah saat lahir, meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dan nilainya sama dengan dewasa pada usia 10 bulan, sehingga diperlukan monitoring yang lebih ketat saat pemberian injeksi secara kontinu dan penurunan dosis anestesi lokal, terutama pada anak yang berusia muda atau pemberian anestesi lokal yang lebih dari 48 jam. Komplikasi sistemik dapat mengancam nyawa dan harus segera ditangani seperti pada orang dewasa. Berbeda dengan orang dewasa, komplikasi kardiovasukular pada anak tidak didahului oleh tanda neurologi, tetapi bersamaan dengan toksisitas serebral. Oleh karena faktor farmakokinetik, peningkatan laju jantung pada anak dapat meningkatkan toksisitas kardiovaskular yang terjadi akibat pemberian anestesi lokal. Walaupun kejadian toksisitas muncul pada pemberian ropivakain, epinefrin dosis kecil dapat mempercepat penyembuhan. Gangguan konduksi dari ventrikular ialah manifestasi primer dari toksisitas anestesi lokal. Terapi yang dapat diberikan termasuk oksigenisasi, pemijatan jantung, dan epinefrin 1-2 μg/kg. Apabila fibrilasi ventrikel tidak membaik, maka dapat dilakukan defibrilasi 2-4 J/kg. Walaupun resusitasi harus langsung dilakukan, direkomendasikan pemberian injeksi 20% intralipid dengan dosis 2-5 mL/kg IB bolus hingga 10mL/kg jika fungsi kardiovaskular tidak kembali.2,7 Keamanan dan Komplikasi

24 1. Identifikasi Tanda toksisitas berat • Perubahan kesadaran secara mendadak, dapat berupa agitasi berat atau kehilangan kesadaran, dengan atau tanpa kejang tonik-klonik • Kolaps kardiovaskular: sinus bradikardi, blok konduksi, asistol dan takiaritmia dapat muncul • Toksisitas anestesi lokal dapat muncul beberapa waktu setelah injeksi 2. Manajemen Segera • Hentikan injeksi anestesi lokal • Panggil bantuan • Jaga jalan napas dan, bila perlu amankan dengan trakeal tube • Berikan oksigen 100% dan pastikan ventilasi paru adekuat (hiperventilasi dapat membantu dengan meningkatkan pH plasma pada keadaan asidosis metabolik) • Konfirmasi adanya atau pasang akses intravena • Kontrol kejang: berikan benzodiazepine, thiopental atau propofol dalam dosis naik bertahap • Nilai status kardiovaskular selama tatalaksana • Pertimbangkan pengambilan darah untuk analisis tanpa menunda tatalaksana definitif 3. Tatalaksana Pada terhentinya sirkulasi • Mulai resusitasi jantung paru menggunakan protokol standar • Tangani aritmia menggunakan protokol yang sama, harus diketahui bahwa aritmia dapat refraktori terhadap pengobatan • Pertimbangkan penggunaan bypass kardio pulmoner Berikan emulsi intravena lipid • Teruskan pijat jantung selama pengobatan dengan emulsi lipid • Pemulihan dari henti jantung yang diinduksi anestesi lokal dapat terjadi setelah 1 jam • Propofol kurang cocok untuk menjadi pengganti emulsi lipid • Lidokain tidak dapat digunakan sebagai terapi anti aritmia Tanpa terhentinya sirkulasi Gunakan terapi konvensional untuk mengobati: • Hipotensi • Bradikardi • takiaritmia Pertimbangkan emulsi lipid intravena • Propofol tidak cocok sebagai pengganti emulsi lipid • Lidokain tidak dapat digunakan sebagai terapi anti aritmia Tabel 3. 1. Identifikasi, Manajemen Segera, dan Tatalaksana Komplikasi Anestesi Regional Anak Berikan dosis awal bolus intravena injeksi 20% emulsi lipid 1,5 ml/kg dalam 1 menit SEGERA DAN Mulai infus intravena 20% emulsi lipid 1,5 ml/kg/jam Berikan maksimal 2 kali pengulangan bolus (dosis sama), bila: • Stabilitas kardiovaskular belum tercapai • Sirkulasi yang awalnya adekuat menjadi memburuk Jarak 5 menit antar bolus Maksimal tiga bolus dapat diberikan (termasuk dosis inisial) DAN Infus kontinyu pada kecepatan yang sama, tapi: Tingkatkan kecepatan menjadi 30ml/kg/jam kapanpun setelah 5 menit, jika: • Stabilitas kardiovaskular belum tercapai • Sirkulasi yang awalnya adekuat menjadi memburuk Lanjutkan infus sampai sirkulasi adekuat dan stabil atau dosis emulsi lipid telah mencapai maksimal Jangan melebihi dosis maksimal kumulatif 12ml/kg SETELAH 5 MENIT AAGBI 2010 Gambar 3. 1. Regimen Emulsi Lipid Intravena

25 Christopher Kapuangan BLOK SARAF NEURAKSIAL _

26 Blok neuraksial adalah tindakan untuk menghambat hantaran impuls saraf pada susunan saraf pusat. Blok kaudal merupakan blok neuraksial yang paling sering dilakukan pada anak. Bagi yang sudah berpengalaman dalam anestesia pediatri dan yang berada di rumah sakit pendidikan lebih sering menggunakan blok neuraksial lainnya, yaitu spinal, epidural, dan paravertebral blok. 1. Blok Kaudal Anestesia blok kaudal memiliki keuntungan yang sama, baik saat dilakukan diawal atau akhir operasi, sehingga lebih sering digunakan oleh dokter anestesi. Tidak adanya lemak diatas sakrum menyebabkan anatomi sakrum cukup jelas pada bayi dan anak dibandingkan dewasa, sehingga teknik blok kaudal lebih mudah dilakukan. Prosesus spinosus S5 tidak menyatu, sehingga terdapat hiatus sakralis yang melengkung diantara dua kornu sakralis, yang dilapisi oleh membran elastis. Blok kaudal mudah dikerjakan dan merupakan metode tatalaksana nyeri pasca operasi yang efektif pada bayi dan anak. Kaudal ‘single shot’ sering dilakukan setelah induksi anestesi pada anak untuk operasi di bawah diafragma. Sakrum pada anak lebih pipih dan sempit dibandingkan dewasa. Pada anak, sacral plate yang dibentuk oleh 5 tulang sacral yang belum sepenuhnya terosifikasi dan terus melebur sampai usia 8 tahun (walaupun dapat sampai usia 21 tahun). Terdapat banyak variasi dari hiatus sakralis. Pada anak yang lebih muda, hiatus sakralis terletak lebih sefalad, dan dural sac terletak lebih kaudal (S4 pada anak dibawah 1 tahun; S2 pada anak yang lebih dewasa). Oleh karena itu, anestesia kaudal pada bayi perlu lebih berhati-hati karena memiliki resiko pungsi dural. Pada pasien anak, berat badan berperan dalam memperkirakan penyebaran obat anestesia lokal setelah blok kaudal. Konsentrasi obat anestesia lokal yang tinggi (0.5% bupivakain atau 0.5% ropivakain) jarang digunakan pada pasien anak. Volume yang besar dengan konsentrasi obat BLOK SARAF NEURAKSIAL anestesia lokal yang rendah digunakan untuk mencapai ketinggian dermatom yang diinginkan. Blok kaudal telah terbukti andal memblok dermatom dibawah level umbilikus (T10- S5) pada anak < 20 kg (6 tahun usia). Oleh karena itu cocok untuk semua jenis operasi di bawah umbilicus pada anak-anak (misalnya herniotomi inguinal, orkidopeksi, dan repair hipospadia). Pada anak yang lebih tua, hanya dermatom sakral yang bloknya andal. Blok saraf peripheral (misalnya ilioinguinal) atau kompartemen (misalnya pembungkus rektus) mungkin lebih menguntungkan pada anak-anak. Anatomi Kanal sakralis dibentuk oleh foramen vertebra sacral dan berbentuk segitiga. Kanal ini merupakan kelanjutan dari kanal tulang belakang lumbal. Setiap dinding lateral menyajikan empat foramina intervertebral, di mana kanal berdekatan dengan foramen sakralis panggul dan dorsal. Foramen sakral posterior lebih kecil dari rekan anteriornya. Kanalis sakralis mengandung kauda equina (termasuk filum terminale) dan meninges tulang belakang. Batas terendah dari filum terminale muncul pada hiatus sacral dan melintasi permukaan dorsal vertebra sakral kelima dan sendi sacrococcygeal untuk mencapai coccyx. Saraf tulang belakang kelima juga muncul melalui hiatus medial ke kornu sakralis. Kanal sakralis mengandung pleksus vena epidural, yang umumnya berakhir pada S4, tetapi dapat berlanjut lebih ke kaudal. Sebagian besar pembuluh darah ini terkonsentrasi di bagian anteriolateral kanal. Sisa kanal sakralis mengandung jaringan adiposa yang mengalami penurunan kepadatan sesuai dengan usia. Perubahan ini berperan dalam prediksi penyebaran anestesi lokal dan segmental yang terbatas pada anestesi kaudal yang dilakukan pada anak-anak. Indikasi Anestesi epidural kaudal pada anak-anak dapat digunakan dalam: 1. Pembedahan perut bagian bawah: (sayatan di bawah tingkat sensorik umbilicus -T10) terutama pembedahan perineum, genitourinari atau ilioinginual. 2. Lower extremity surgery (hip, leg, and foot): meskipun prosedur ini sulit untuk mencapai blok ke 1/3 kaki bagian distal.

Blok Saraf Neuraksial 27 3. Bayi baru lahir dan prematur: Jika digunakan sebagai anestetik tunggal, anestesi epidural kaudal mengurangi risiko depresi pernafasan dari blokade neuromuskular residual (pancuronium) dan anestesi inhalasi. Anestesi epidural dapat mengurangi kejadian apnea pasca operasi akibat dari anestesi umum. 4. Penyakit neuromuskular seperti distrofi otot. Ada insiden tinggi kegagalan pernafasan pasca operasi karena kombinasi anestesi umum dan kelemahan otot. Anestesi epidural kaudal diindikasikan untuk operasi ekstremitas bawah (sangat umum pada pasien ini). 5. Hipertermia maligna: semua agen anestesi lokal dianggap aman. Kontraindikasi Kontraindikasi untuk anestesi epidural kaudal mirip dengan anestesi epidural spinal atau lumbar, yaitu: 1. Gangguan koagulasi Kelainan perdarahan merupakan kontraindikasi absolut terhadap anestesi epidural kaudal. Kelainan ini dapat disebabkan oleh gangguan aktivitas faktor koagulasi (seperti Hemofilia, ITP, tumor, atau DIC dari sepsis) atau dari pemberian antikoagulan seperti Heparin atau Warfarin. 2. Infeksi Anestesi epidural kaudal tidak boleh digunakan jika ada infeksi aktif di tempat suntikan baik di permukaan kulit atau di bawah, termasuk selulitis aktif, abses pilonidal / perirectal, dan meningitis. Bahkan dengan tidak adanya infeksi lokal, wilayah kaudal memiliki jumlah bakteri yang lebih tinggi daripada ruang epidural lumbal. 3. Tekanan darah dan/atau detak jantung yang tidak stabil 4. Pasien atau orang tua menolak 5. Anomali anatomis kongenital dari sumsum tulang belakang atau tubuh vertebral - dalam kasus Spina Bifida, anestesi epidural kaudal tidak boleh dilakukan karena sumsum tulang belakang mungkin terlambat di dalam kanalis spinalis. 6. Skoliosis bukan merupakan kontraindikasi absolut meskipun skolisis menyulitkan tindakan anestesi epidural kaudal. 7. Dosis bupivacaine harus dikontrol secara hati-hati pada pasien dengan penurunan fungsi jantung, seperti yang sering terjadi pada pasien dengan distrofi otot. Pemilihan Jarum Berbagai jarum tersedia untuk prosedur anestesi epidural kaudal. Ukuran atau jenis jarum yang ada tidak berpengaruh pada tingkat keberhasilan atau insiden komplikasi blok kaudal. Jarum short- bevel 22 G (panjang <4 cm) dengan stylets dipercaya dapat memberikan sensasi sentuhan yang lebih baik saat penusukan ligament sacrococcygeal. Regimen dan Dosis Obat yang sering digunakan dalam prosedur anestesi epidural kaudal adalah Lidocaine 1% dan Bupivakain 0.25%. Bupivakaine memiliki durasi kerja yang lebih lama dibandingkan Lidocaine sehingga lebih sering digunakan. Dosis obat yang digunakan dapat menggunakan Armitage Formula, yaitu: 1. 0,5 ml / kg untuk blok lumbosakral 2. 1 ml / kg untuk blok thoraco - lumbal 3. 1,25 ml / kg untuk blok mid-thoracic 4. 0,25% Bupivakain hingga maksimal 20ml 5. Dosis maksimal 2.5-3 mg/kgbb Berat badan (Kg) Umur dalam tahun Dosis (ml) 0.25% Bupivakain untuk blok T12 Dosis (ml) 0.25% Bupivakain untuk blok T7 12.5 2 4 6 15 3 5 7.5 16 4 5.5 8 17.5 5 6 9 20 6 7 10.5 22.5 7 8 12 25 8 9 13.5 27.5 9 10 15 30 10 11 16.5 Tabel 4. 1. Dosis anestesi lokal berdasarkan ketinggian blok

28 Bupivacain dengan dosis 1 cc/kg sampai maksimum 20cc dengan konsentrasi 0.125% atau 0.25% digunakan untuk anestesi kaudal. Menggunakan agen yang lebih encer menguntungkan karena blok motorik yang minimal, memudahkan anak untuk memenuhi kriteria pemulangan pada pasien rawat sehari. Bila kateter urin dipertahankan post OP, opioid ditambahkan untuk memberikan analgesia tambahan. Konsentrasi optimal bupivacaine 0.125% - 0.175% Infus kontinyu ropivacaine 0.1% 0.2 mg/kg/hr pada bayi dan 0.4 mg/kg/hr pada anak selama 48 jam Obat tambahan untuk memperpanjang durasi analgesia tanpa meningkatkan efek samping • Clonidine 1-2 mcg/kg (8 jam) • Ketamine (PF) 0.5 mg/kg (12 jam) ‘single-shot’ 1 ml/kg ropivacaine 0.2% Teknik Penentuan Letak Anestesi Epidural Kaudal 1. Identifikasi hiatus sakral. Hiatus sakralis terletak di bawah ligament sacrococcygeal (perpanjangan ligamentum flavum) dan terletak diatara kornu sakralis. Untuk mempermudah penandaan posisi hiatus sakralis, digunakan garis khayal berbentuk segitiga sama sisi dari spina iliaka posterior superior. Bagian tengah dari bidang tersebut adalah lokasi hiatus sakralis. 2. Setelah hiatus sakral diidentifikasi, lakukan palpasi dengan jari telunjuk dan jari tengah pada kornu sakralis, lalu masukan jarum kaudal pada sudut 45° ke sakrum. Saat jarum memasuki kanal kaudal, penurunan resistensi jarum harus dinilai. Jarum didorong hingga tulang bagian dorsal dari plat ventral sakrum, setelah menyentuh tulang tersebut lalu jarum sedikit ditarik dan diarahkan sehingga membentuk sudut penyisipan relatif terhadap permukaan kulit. Pada pasien pria, sudut ini hampir sejajar dengan bidang koronal. Sedangkan pada pasien wanita, sudut yang sedikit lebih curam (15°). Saat jarum diarahkan dan menemukan kehilangan resistensi kembali, jarum dimasukkan sedalam 1 hingga 2 cm ke kanal kaudal. Tusukan tidak boleh terlalu dalam karena akan mengakibatkan jarum masuk ke dural dan terjadi kanulasi intravaskular. Salah satu metode untuk meningkatkan kemungkinan penempatan jarum kaudal adalah dengan menyuntikkan 5 mL saline secara cepat melalui jarum kaudal sambil meraba kulit di atas sakrum. Jika tidak ada tonjolan pada garis tengah, jarum diposisikan dengan benar. Sebaliknya, jika terdapat tonjolan garis tengah selama injeksi saline, jarum salah diposisikan. 27 Bupivacain dengan dosis 1 cc/kg sampai maksimum 20cc dengan konsentrasi 0.125% atau 0.25% digunakan untuk anestesi kaudal. Menggunakan agen yang lebih encer menguntungkan karena blok motorik yang minimal, memudahkan anak untuk memenuhi kriteria pemulangan pada pasien rawat sehari. Bila kateter urin dipertahankan post OP, opioid ditambahkan untuk memberikan analgesia tambahan. Konsentrasi optimal bupivacaine 0.125% - 0.175% Infus kontinyu ropivacaine 0.1% 0.2 mg/kg/hr pada bayi dan 0.4 mg/kg/hr pada anak selama 48 jam Obat tambahan untuk memperpanjang durasi analgesia tanpa meningkatkan efek samping • Clonidine 1-2 mcg/kg (8 jam) • Ketamine (PF) 0.5 mg/kg (12 jam) ‘single-shot’ 1 ml/kg ropivacaine 0.2% Teknik Penentuan Letak Anestesi Epidural Kaudal 1. Identifikasi hiatus sakral. Hiatus sakralis terletak di bawah ligament sacrococcygeal (perpanjangan ligamentum flavum) dan terletak diatara kornu sakralis. Untuk mempermudah penandaan posisi hiatus sakralis, digunakan garis khayal berbentuk segitiga sama sisi dari spina iliaka posterior superior. Bagian tengah dari bidang tersebut adalah lokasi hiatus sakralis. 2. Setelah hiatus sakral diidentifikasi, lakukan palpasi dengan jari telunjuk dan jari tengah pada kornu sakralis, lalu masukan jarum kaudal pada sudut 45° ke sakrum. Saat jarum memasuki kanal kaudal, penurunan resistensi jarum harus dinilai. Jarum didorong hingga tulang bagian dorsal dari plat ventral sakrum, setelah menyentuh tulang tersebut lalu jarum sedikit ditarik dan diarahkan sehingga membentuk sudut penyisipan relatif terhadap permukaan kulit. Pada pasien pria, sudut ini hampir sejajar dengan bidang koronal. Sedangkan pada pasien wanita, sudut yang sedikit lebih curam (15°). Saat jarum diarahkan dan menemukan kehilangan resistensi kembali, jarum dimasukkan sedalam 1 hingga 2 cm ke kanal kaudal. Tusukan tidak boleh terlalu dalam karena akan mengakibatkan jarum masuk ke dural dan terjadi kanulasi intravaskular. Salah satu metode untuk meningkatkan kemungkinan penempatan jarum kaudal adalah dengan menyuntikkan 5 mL saline secara cepat melalui jarum kaudal sambil meraba kulit di atas sakrum. Jika tidak ada tonjolan pada garis tengah, jarum diposisikan dengan benar. Sebaliknya, jika terdapat tonjolan garis tengah selama injeksi saline, jarum salah diposisikan. Gambar 4. 1. Insersi anestesi kaudal Pemilihan Teknik Anestesi Epidural Kaudal Blok kaudal bisa diberikan sebagai single shot atau infus kontinu. Berguna pada pembedahan yang dilakukan di abdomen bagian bawah atau ekstremitas bawah (mulai dari dermatom thorax bagian bawah, lumbal sampai sacral). Anestesi kaudal single shot banyak digunakan pada bayi-bayi prematur untuk menurunkan insidensi apnea post operasi, serta mengurangi penggunaan anestesi umum dan narkotik. 1. Teknik single shot Anestesi epidural kaudal dapat menggunakan teknik ‘single shot’. Teknik ini memberikan durasi anestesi lokal yang terbatas dan dapat diulang di akhir operasi untuk memperpanjang durasi analgesik hingga periode pasca operasi. Satu suntikan anestesi ini memiliki tingkat keberhasilan hingga 90%. Blok Saraf Neuraksial Gambar 4. 1. Insersi anestesi kaudal Pemilihan Teknik Anestesi Epidural Kaudal Blok kaudal bisa diberikan sebagai single shot atau infus kontinu. Berguna pada pembedahan yang dilakukan di abdomen bagian bawah atau ekstremitas bawah (mulai dari dermatom thorax bagian bawah, lumbal sampai sacral). Anestesi kaudal single shot banyak digunakan pada bayi-bayi prematur untuk menurunkan insidensi apnea post operasi, serta mengurangi penggunaan anestesi umum dan narkotik. 1. Teknik single shot Anestesi epidural kaudal dapat menggunakan teknik ‘single shot’. Teknik ini memberikan durasi anestesi lokal yang terbatas dan dapat diulang di akhir operasi untuk memperpanjang durasi analgesik hingga periode pasca operasi. Satu suntikan anestesi ini memiliki tingkat keberhasilan hingga 90%.

29 dari garis tengah yang terpisah kira-kira satu sentimeter, Hiatus sakralis dirasakan sebagai cekungan antara dua tulang prominen dari kornu sakralis. 5. Dalam kondisi steril, jarum dimasukkan dan dimajukan ke hiatus sakralis sekitar 60 -70 derajat dari kulit sampai dirasakan sensasi “pop” sebagai tanda tertusuknya ligamentum sacrococcygeal. 6. Setelah ligamentum sacrococcygeal tertusuk, sudut jarum harus dikurangi menjadi sekitar 20-30° sambil jarum dimajukan 2-4 mm dalam kanal kaudal. 7. Anestetik lokal yang telah diencerkan konsentrasinya bersama adjuvant (morphine) dalam spuit 10ml disuntikan melalui jarum yang telah di ada secara perlahan-lahan sambil merasakan sensai masuknya. Sebelum di suntikan spuit di aspirasi untuk menyingkirkan masuk ke pembuluh darah atau adanya CSF, jika tidak ada maka boleh disuntikan sambil merasakan sensasi, jika di daerah tempat suntikan saat dimasukkan bengkak, maka kemungkinan jarum tersebut tidak diposisi hiatus sacralis, lalukan lagi penusukan ulang hingga berhasil. 8. Setelah selesai memasukan anestesi lokal ke kanal kaudal, jarum dicabut dan tempat suntikan dibersikan lagi dengan kassa betadin. 9. Pasien diposisikan kembali ke posisi supine dengan memperhatikan jalan nafas tetap terfiksasi dengan baik. setelah diposisi supine. Dilakukan pengecekan jalan nafas kembali, dengan memperhatikan pengembangan dada dan auskultasi ulang apakah ETT masih diposisi yang benar. 10.Selama intraoperatif tanda vital diperhatikan untuk menyingkirkan tanda-tanda intoksikasi dari lokal anestetik dan kerja blok kaudal 2. Teknik Continuous/catheter Teknik ini menggunakan kateter yang ditempatkan di dalam untuk memberikan durasi anestesi yang lebih lama. Keuntungan lain adalah dapat menyalurkan agen anestesi ke lokasi yang lebih tinggi menggunakan kateter sehingga dapat melokalisir blok yang lebih tinggi dengan dosis anestesi yang lebih rendah. Kerugiannya adalah karena jarak kateter dengan perineum yang dekat sehingga akan meningkatkan kemungkinan infeksi. Untuk menghindari hal tersebut, kateter tidak boleh dibiarkan di dalam lebih dari 36-48 jam. Persiapan Persiapan dan teknik untuk melakukan kaudal blok, yaitu: 1. Persiapan alat-alat untuk melakukan blok kaudal antara lain; Betadine cair sebagai antiseptik, kassa steril, duk steril, sarung tangan steril, spuit 10 mL, larutan saline sebagai pelarut, anestetik lokal (bupivacain), adjuvant (morphin). 2. Setelah dilakukan induksi dengan anestesi umum, jalan napas dipastikan telah terfiksasi dengan baik, maka tindakan blok kaudal dapat dilakukan. 3. Pasien ditempatkan dengan baik dalam posisi lateral decubitus dengan lutut ditarik ke dada atau dalam posisi prone dengan gulungan di bawah pinggul untuk penempatan blok kaudal, pastikan jalan nafas terfiksasi dengan baik dengan mengecek kembali dan auskultasi ulang lapang dada. 4. Setelah pengaturan posisi, landmark untuk kaudal blok dengan mudah diidentifikasi pada anak-anak. Pada awalnya kita identifikasi tulang ekor (coccyx) dan terus meraba pada garis tengah ke arah sefalad, kornu sakralis dapat dirasakan di kedua sisi Gambar 4. 2. Persiapan teknik blok kaudal Gambar 4. 3. Teknik blok kaudal Blok Saraf Neuraksial

30 berhasil atau tidak. Jika selama operasi saat dilakukan insisi dan manuver lainnya tanda vital seperti nadi dan tekanan darah normal (tidak peningkatan), maka kerja blok kaudal berhasil. Perubahan EKG yang melebar, diikuti tekanan darah yang turun serta nadi yang turun harus menjadi perhatian penting akan tanda-tanda intoksikasi anestetik lokal. Pengawasan Pasca Operasi Prinsip pengawasan sama seperti pasien yang dilakukan anestesi spinal dan anestesi epidural, pengawasan secara keseluruhan, baik itu kesadaran, tanda vital, hingga respon motorik dari pasien, pengawasan kemungkinan adanya komplikasi dari blok kaudal sangat penting selama di ruangan seperti adanya tidaknya hematom di daerah bekas penyuntikan, pergerakan anggota gerak bawah, respon kesadaran, tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pola pernafasan dan suhu), serta nyeri post operasi harus dipantau hingga 12 sampai 24 jam post-operasi. 2. Blok Lumbar/Torakal Epidural Anestesi epidural umum digunakan untuk prosedur operasi daerah abdomen tengah atau atas dan thorax yang tidak tercakup oleh anestesi kaudal kontinus. Anestesi epidural pada anak juga dikatakan dapat menurunkan komplikasi pasca operasi, lamanya perawatan di rumah sakit, dan penurunan respon stress operasi yang bermakna. Epidural pada daerah lumbal sering digunakan, sementara epidural pada daerah torakal sebaiknya hanya digunakan oleh praktisi yang berpengalaman dan sebaiknya hanya digunakan untuk anakanak dengan penyakit paru atau yang akan menjalani prosedur daerah thorax atau abdomen atas dengan nyeri pasca operasi yang tinggi. Anatomi Epidural lumbal umumnya dipasang pada celah L3-L4, dimana pada anak umumnya berada pada pertengahan garis di antara dua krista iliaka. Penanda anatomi berbedabeda sesuai peningkatan usia. Hal ini terjadi karena perubahan pada perkembangan korda spinalis dan posisi kantung dura. Memasang kateter epidural di bawah garis interkrista dapat menurunkan risiko “wet tap” pada neonatal atau bayi. Tekanan epidural berbeda-beda tergantung pada usia. Bayi memiliki ruang epidural yang lebih sempit dan cenderung untuk menyebabkan kebocoran pada kateter epidural dari aliran balik larutan jika diinjeksikan terlalu cepat. Bahkan pada kecepatan injeksi yang lambat, tekanan epidural pada anak lebih tinggi dibanding dewasa. Anatomi pada tulang belakang thoraks sama dengan lumbal dengan beberapa perubahan. Prosesus spinosus pada daerah thorax lebih panjang dan celah interspinosus lebih sempit. Sehingga jarum epidural harus ditempatkan pada sudut yang lebih tajam kearah sefalad. Dan yang paling penting, korda spinalis hampir menempati seluruh kanalis spinalis pada daerah thoraks, meninggalkan celah sempit yang dapat di tembus jarum epidural pada ruang epidural. Kedalaman ruang epidural pada ketinggian L2-L3 kira‐kira 10 mm pada saat lahir, dan kedalaman ini meningkat berbanding lurus sesuai dengan usia. Jarak dari kulit ke ruang epidural pada anak-‐anak berusia 6 bulan Usia Garis diantara krista iliaka Anak yang lebih besar L4 Remaja L4-5 Anak secara umum L3-4 Neonatus L5-S1 Infant (<1 tahun) L4-5 Tabel 4. 2. Garis diantara krista iliaka berdasarkan usia 29 dilakukan insisi dan manuver lainnya tanda vital seperti nadi dan tekanan darah normal (tidak peningkatan), maka kerja blok kaudal berhasil. Perubahan EKG yang melebar, diikuti tekanan darah yang turun serta nadi yang turun harus menjadi perhatian penting akan tanda-tanda intoksikasi anestetik lokal. Pengawasan Pasca Operasi Prinsip pengawasan sama seperti pasien yang dilakukan anestesi spinal dan anestesi epidural, pengawasan secara keseluruhan, baik itu kesadaran, tanda vital, hingga respon motorik dari pasien, pengawasan kemungkinan adanya komplikasi dari blok kaudal sangat penting selama di ruangan seperti adanya tidaknya hematom di daerah bekas penyuntikan, pergerakan anggota gerak bawah, respon kesadaran, tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pola pernafasan dan suhu), serta nyeri post operasi harus dipantau hingga 12 sampai 24 jam post-operasi. 2. Blok Lumbar/Torakal Epidural Anestesi epidural umum digunakan untuk prosedur operasi daerah abdomen tengah atau atas dan thorax yang tidak tercakup oleh anestesi kaudal kontinus. Anestesi epidural pada anak juga dikatakan dapat menurunkan komplikasi pasca operasi, lamanya perawatan di rumah sakit, dan penurunan respon stress operasi yang bermakna. Epidural pada daerah lumbal sering digunakan, sementara epidural pada daerah torakal sebaiknya hanya digunakan oleh praktisi yang berpengalaman dan sebaiknya hanya digunakan untuk anakanak dengan penyakit paru atau yang akan menjalani prosedur daerah thorax atau abdomen atas dengan nyeri pasca operasi yang tinggi. Anatomi Epidural lumbal umumnya dipasang pada celah L3-L4, dimana pada anak umumnya berada pada pertengahan garis di antara dua krista iliaka. Penanda anatomi berbedabeda sesuai peningkatan usia. Hal ini terjadi karena perubahan pada perkembangan korda spinalis dan posisi kantung dura. Memasang kateter epidural di bawah garis interkrista dapat menurunkan risiko “wet tap” pada neonatal atau bayi. Tekanan epidural berbeda-beda tergantung pada usia. Bayi memiliki ruang epidural yang lebih sempit dan cenderung untuk menyebabkan kebocoran pada kateter epidural dari aliran balik larutan jika diinjeksikan terlalu cepat. Bahkan pada kecepatan injeksi yang lambat, tekanan epidural pada anak lebih tinggi dibanding dewasa. Anatomi pada tulang belakang thoraks sama dengan lumbal dengan beberapa perubahan. Prosesus spinosus pada daerah thorax lebih panjang dan celah interspinosus lebih sempit. Sehingga jarum epidural harus ditempatkan pada sudut yang lebih tajam kearah sefalad. Dan yang paling penting, korda spinalis hampir menempati seluruh kanalis spinalis pada daerah thoraks, meninggalkan celah sempit yang dapat di tembus jarum epidural pada ruang epidural. Kedalaman ruang epidural pada ketinggian L2-L3 kira‐kira 10 mm pada saat lahir, dan kedalaman ini meningkat berbanding lurus sesuai dengan usia. Jarak dari kulit ke ruang epidural pada anak-‐anak berusia 6 bulan hingga 10 tahun diperkirakan 1 mm/kgBB. Usia Garis diantara krista iliaka Anak yang lebih besar L4 Remaja L4-5 Anak secara umum L3-4 Neonatus L5-S1 Infant (<1 tahun) L4-5 Tabel 4. 2. Garis diantara krista iliaka berdasarkan usia Gambar 4. 2. Tingkat konus medularis dan sakus duralis pada anak dibandingkan dengan dewasa Blok Saraf Neuraksial Gambar 4. 4.

31 hingga 10 tahun diperkirakan 1 mm/kgBB. Indikasi Beberapa indikasi dari teknik anestesi epidural, yaitu: 1. Manajemen nyeri pasca operatif untuk operasi daerah thoraks, abdominal, dan operasi orthopedi. 2. Kondisi medis tertentu dimana anestesi regional lebih menguntungkan, misalnya anak yang hipotonik, riwayat apnea, displasia bronkopulmoner, cystic fibrosis, dan riwayat hipertermia maligna. 3. Manajemen nyeri kronis. Kontraindikasi Kontraindikasi relatif dari teknik anestesi epidural, yaitu: 1. Orang tua tidak setuju 2. Anak (umur >12 tahun) tidak setuju 3. Infeksi di lokasi penyuntikan 4. Kelainan anatomi tulang belakang 5. Sepsis 6. Koagulopati 7. Instabilitas hemodinamika 8. Kejang yang tidak terkontrol 9. Sulit airway 10.Penyakit neuromuskular 11. Hidrosefalus yang menggunakan VP shunt Teknik Epidural pada Anak 1. Anak diposisikan lateral, dengan lutut dan panggul diflexikan 2. Persiapan steril dan draping 3. Jarum di tempatkan pada garis tengah diantara prosesus spinosus yang paling dekat dengan garis yang melewati krista iliaka, dan sedikit diarahkan ke sefalad tapi kebanyakan tegak lurus dengan kulit. 4. Jarum ditusukkan perlahan‐lahan, dengan 1 tangan memegang punggung anak dan menahan jarum dari dimasukkan terlalu cepat. 5. Jarum akan melewati: a. Kulit b. Jaringan subkutan c. Ligamen supraspinosum d. Ligamen interspinosum e. Ligamentum flavum 6. Untuk epidural pada daerah thorakal, jarum sebaiknya pada sudut 45-60 derajat, arahkan ke sefalad hingga resistensi terasa dan ligament spinosum ditemukan. 7. Bila kateter sudah di dalam ruang epidual dan aspirasi negative, berikan inisial test dose berupa anestesi lokal yang dicampur dengan epinefrin. 8. Cairan epidural dinjeksikan dengan kecepatan lambat yaitu 0.5 ml/menit. 30 Buku Ajar Anestesi Regional Anak Indikasi Beberapa indikasi dari teknik anestesi epidural, yaitu: 1. Manajemen nyeri pasca operatif untuk operasi daerah thoraks, abdominal, dan operasi orthopedi. 2. Kondisi medis tertentu dimana anestesi regional lebih menguntungkan, misalnya anak yang hipotonik, riwayat apnea, displasia bronkopulmoner, cystic fibrosis, dan riwayat hipertermia maligna. 3. Manajemen nyeri kronis. Kontraindikasi Kontraindikasi relatif dari teknik anestesi epidural, yaitu: 1. Orang tua tidak setuju 2. Anak (umur >12 tahun) tidak setuju 3. Infeksi di lokasi penyuntikan 4. Kelainan anatomi tulang belakang 5. Sepsis 6. Koagulopati 7. Instabilitas hemodinamika 8. Kejang yang tidak terkontrol 9. Sulit airway 10.Penyakit neuromuskular 11. Hidrosefalus yang menggunakan VP shunt Teknik Epidural pada Anak 1. Anak diposisikan lateral, dengan lutut dan panggul diflexikan 2. Persiapan steril dan draping 3. Jarum di tempatkan pada garis tengah diantara prosesus spinosus yang paling dekat dengan garis yang melewati krista iliaka, dan sedikit diarahkan ke sefalad tapi kebanyakan tegak lurus dengan kulit. 4. Jarum ditusukkan perlahan‐lahan, dengan 1 tangan memegang punggung anak dan menahan jarum dari dimasukkan terlalu cepat. 5. Jarum akan melewati: a. Kulit b. Jaringan subkutan c. Ligamen supraspinosum d. Ligamen interspinosum e. Ligamentum flavum 6. Untuk epidural pada daerah thorakal, jarum sebaiknya pada sudut 45-60 derajat, arahkan ke sefalad hingga resistensi terasa dan ligament spinosum ditemukan. 7. Bila kateter sudah di dalam ruang epidual dan aspirasi negative, berikan inisial test dose berupa anestesi lokal yang dicampur dengan epinefrin. 8. Cairan epidural dinjeksikan dengan kecepatan lambat yaitu 0.5 ml/menit. Gambar 4. 3. Anestesi epidural. A, Anatomi rongga epidural. B, Tindakan blok epidural. IC, Illiac crest; SP, spinous process. Gambar 4. 5. Kedalaman dari rongga perineural, epidural, dan subarachnoid berdasarkan usia Peralatan Jarum touhy dengan ukuran yang lebih kecil dan lebih pendek tersedia. Kerugian menggunakan kateter dengan ukuran gauge yang lebih kecil adalah peningkatan resistensi terhadap infus kontinus anestesi lokal. Post operatif, hal ini sering menyebabkan kinking dan alarm syringe pump yang sering berbunyi. Set epidural anak yang sering digunakan di RSCM adalah Perifix ONE Paed yang isinya terdiri atas: Gambar 4. 5. Anestesi epidural. A, Anatomi rongga epidural. B, Tindakan blok epidural. IC, Illiac crest; SP, spinous process. Gambar 4. 6. Kedalaman dari rongga perineural, epidural, dan subarachnoid berdasarkan usia Peralatan Jarum touhy dengan ukuran yang lebih kecil dan lebih pendek tersedia. Kerugian menggunakan kateter dengan ukuran gauge yang lebih kecil adalah peningkatan resistensi terhadap infus kontinus anestesi lokal. Post operatif, hal ini sering menyebabkan kinking dan alarm syringe pump yang sering berbunyi. Set epidural anak yang sering digunakan di RSCM adalah Perifix ONE Paed yang isinya terdiri atas: B A Blok Saraf Neuraksial

32 1. Jarum epidural, dengan bevel Tuohy, ukuran 18/20G dengan penanda 5 mm. Pemasangan Kateter Epidural 1. Setelah Puncture dilakukan dan ruang epidural diidentifikasi, gunakan guide dan masukan kateter epidural melalui jarum epidural hingga posisi yang diinginkan. 2. Tarik jarum epidural melalui kateter. 3. Fiksasi epidural diposisi yang diinginkan. 4. Masukan kateter ke dalam kateter connector yang bekerja dengan prinsip “click dan ready”. 5. Hilangkan air dari filter dengan cairan salin, hubungkan filter dengan kateter. Dosis Obat Epidural Ujung tip dari kateter epidural sebaiknya proksimal mendekati ketinggian dari pembedahan. Bolus inisial dari anestesi lokal yang dibutuhkan pada anestesi epidural, baik di lumbal maupun torakal, lebih kecil (0.3-0.5 ml/kg) ketimbang volume yang dibutuhkan untuk injeksi kaudal. 90 menit setelah bolus inisial diberikan, infus kontinus epidural dapat mulai diberikan dengan dosis maksimal yang diperbolehkan sesuai rekomendasi tabel dibawah ini. Tambahan anestesi lokal pada anestesi epidural dapat diberikan klonidin, opioid (fentanyl atau sulfentanyl atau morfin), atau epinefrin. Gambar 4. 7. Jarum epidural dengan bevel Touhy 2. Kateter epidural • Dengan panjang penanda 1 strip (marking) mulai dari 2 cm dan setiap 1 cm • Tanda strip 2: 10 cm • Tanda strip 3: 15 cm • Tanda strip 4: 20 cm 31 1. Jarum epidural, dengan bevel Tuohy, ukuran 18/20G dengan penanda 5 mm. Pemasangan Kateter Epidural 1. Setelah Puncture dilakukan dan ruang epidural diidentifikasi, gunakan guide dan masukan kateter epidural melalui jarum epidural hingga posisi yang diinginkan. 2. Tarik jarum epidural melalui kateter. 3. Fiksasi epidural diposisi yang diinginkan. 4. Masukan kateter ke dalam kateter connector yang bekerja dengan prinsip “click dan ready”. 5. Hilangkan air dari filter dengan cairan salin, hubungkan filter dengan kateter. Dosis Obat Epidural Ujung tip dari kateter epidural sebaiknya proksimal mendekati ketinggian dari pembedahan. Bolus inisial dari anestesi lokal yang dibutuhkan pada anestesi epidural, baik di lumbal maupun torakal, lebih kecil (0.3-0.5 ml/kg) ketimbang volume yang dibutuhkan untuk injeksi kaudal. 90 menit setelah bolus inisial diberikan, infus kontinus epidural dapat mulai diberikan dengan dosis maksimal yang diperbolehkan sesuai rekomendasi tabel dibawah ini. Tambahan anestesi lokal pada anestesi epidural dapat diberikan klonidin, opioid (fentanyl atau sulfentanyl atau morfin), atau epinefrin. Gambar 4. 6. Jarum epidural dengan bevel Touhy 2. Kateter epidural • Dengan panjang penanda 1 strip (marking) mulai dari 2 cm dan setiap 1 cm • Tanda strip 2: 10 cm • Tanda strip 3: 15 cm • Tanda strip 4: 20 cm Gambar 4. 7. Kateter epidural 3. Kateter connector 4. Filter 5. Pinpad 6. LOR syringe 7. Omnifix (spuit) 8. Labet kateter Gambar 4. 8. Peralatan epidural Anestesi Lokal Single Dose Continuous Infusion Rate Continuous Infusion Rate in Infants (< 6 mo) Bupivacaine 3 mg/kg 0.4-0.5 mg/ kg/hr 0.2-0.25 mg/kg/hr Levobupivacaine 3 mg/kg 0.4-0.5 mg/ kg/hr 0.2-0.25 mg/kg/hr Ropivacaine 3 mg/kg 0.4-0.5 mg/ kg/hr 0.2-0.25 mg/kg/hr Lidocaine 5 mg/kg 1.6 mg/kg/hr 0.8 mg/kg/hr Lidocaine dengan epinefrin 7 mg/kg NA NA Tabel 4. 3. Anestesi lokal: pedoman untuk dosis maksimal yang diizinkan Blok Saraf Neuraksial Gambar 4. 8. Kateter epidural 3. Kateter connector 4. Filter 5. Pinpad 6. LOR syringe 7. Omnifix (spuit) 8. Labet kateter 31 1. Jarum epidural, dengan bevel Tuohy, ukuran 18/20G dengan penanda 5 mm. Pemasangan Kateter Epidural 1. Setelah Puncture dilakukan dan ruang epidural diidentifikasi, gunakan guide dan masukan kateter epidural melalui jarum epidural hingga posisi yang diinginkan. 2. Tarik jarum epidural melalui kateter. 3. Fiksasi epidural diposisi yang diinginkan. 4. Masukan kateter ke dalam kateter connector yang bekerja dengan prinsip “click dan ready”. 5. Hilangkan air dari filter dengan cairan salin, hubungkan filter dengan kateter. Dosis Obat Epidural Ujung tip dari kateter epidural sebaiknya proksimal mendekati ketinggian dari pembedahan. Bolus inisial dari anestesi lokal yang dibutuhkan pada anestesi epidural, baik di lumbal maupun torakal, lebih kecil (0.3-0.5 ml/kg) ketimbang volume yang dibutuhkan untuk injeksi kaudal. 90 menit setelah bolus inisial diberikan, infus kontinus epidural dapat mulai diberikan dengan dosis maksimal yang diperbolehkan sesuai rekomendasi tabel dibawah ini. Tambahan anestesi lokal pada anestesi epidural dapat diberikan klonidin, opioid (fentanyl atau sulfentanyl atau morfin), atau epinefrin. Gambar 4. 6. Jarum epidural dengan bevel Touhy 2. Kateter epidural • Dengan panjang penanda 1 strip (marking) mulai dari 2 cm dan setiap 1 cm • Tanda strip 2: 10 cm • Tanda strip 3: 15 cm • Tanda strip 4: 20 cm Gambar 4. 7. Kateter epidural 3. Kateter connector 4. Filter 5. Pinpad 6. LOR syringe 7. Omnifix (spuit) 8. Labet kateter Gambar 4. 8. Peralatan epidural Anestesi Lokal Single Dose Continuous Infusion Rate Continuous Infusion Rate in Infants (< 6 mo) Bupivacaine 3 mg/kg 0.4-0.5 mg/ kg/hr 0.2-0.25 mg/kg/hr Levobupivacaine 3 mg/kg 0.4-0.5 mg/ kg/hr 0.2-0.25 mg/kg/hr Ropivacaine 3 mg/kg 0.4-0.5 mg/ kg/hr 0.2-0.25 mg/kg/hr Lidocaine 5 mg/kg 1.6 mg/kg/hr 0.8 mg/kg/hr Lidocaine dengan epinefrin 7 mg/kg NA NA Tabel 4. 3. Anestesi lokal: pedoman untuk dosis maksimal yang diizinkan Blok Saraf Neuraksial Gambar 4. 10. Peralatan epidural Anestesi Lokal Single Dose Continuous Infusion Rate Continuous Infusion Rate in Infants (< 6 mo) Bupivacaine 3 mg/kg 0.4-0.5 mg/ kg/hr 0.2-0.25 mg/kg/hr Levobupivacaine 3 mg/kg 0.4-0.5 mg/ kg/hr 0.2-0.25 mg/kg/hr Ropivacaine 3 mg/kg 0.4-0.5 mg/ kg/hr 0.2-0.25 mg/kg/hr Lidocaine 5 mg/kg 1.6 mg/kg/hr 0.8 mg/kg/hr Lidocaine dengan epinefrin 7 mg/kg NA NA Tabel 4. 3. Anestesi lokal: pedoman untuk dosis maksimal yang diizinkan Gambar 4. 9. Kateter connector

Blok Saraf Neuraksial 33 Komplikasi Epidural Risiko infeksi sama halnya seperti kateter kaudal, yaitu sangat rendah risiko. Terdapat laporan kasus terjadinya abses epidural. Epidural postoperatif jangka pendek tidak memiliki risiko infeksi yang sama bila dibandingkan epidural untuk tatalaksanya nyeri kronik. Dari systematic review terhadap risiko infeksi dari penggunaan kateter epidural jangka panjang diperkiraan terjadinya infeksi adalah 1 dari 35 orang. Populasi yang terkena umumnya adalah pasien dewasa dengan kanker dan dengan rata‐rata durasi penggunaan epidural 74 hari. 3. Blok Paravertebral Blok paravertebral (PVB) lebih populer di operasi anak, sebagai alternatif analgesia epidural dan kaudal. Prosedur ini dianggap lebih unggul dalam mengendalikan rasa sakit daripada opioid parenteral, obat anti inflamasi non steroid (NSAID) dan setara dengan analgesia epidural pada prosedur torakotomi. Hal ini dapat dilakukan dengan aman pada operasi jantung dengan penggunaan heparin karena tidak ada risiko hematoma neuraksial seperti pada epidural. Anatomi Lumbar Plexus Block, juga dikenal sebagai blok kompartemen psoas, terdiri dari injeksi anestesi lokal pada bidang fasia dalam aspek posterior otot psoas mayor, biasanya di level L3–4 (kadang-kadang pada level L2–3 atau L4–5). Karena akar pleksus lumbalis terletak di bidang ini, injeksi anestesi lokal dalam jumlah yang cukup di kompartemen posteromedial otot psoas menghasilkan blok sebagian besar pleksus (nervus femoralis, kutaneus femoralis lateral) saraf, dan saraf obturator. Batas anterior bidang fasia yang mengandung pleksus lumbalis dibentuk oleh fasia antara dua pertiga anterior kompartemen otot psoas yang berasal dari aspek anterolateral korpus vertebra dan sepertiga posterior otot yang berasal dari aspek anterior prosesus transversus. Batas lateral dan punggung otot psoas mayor masing-masing terdiri dari otot quadratus lumborum dan otot erector spinae. Daerah lumbal paravertebral kaya akan vaskularisasi, seperti dari cabang arteri lumbal. Hal tersebut merupakan pertimbangan penggunaan jarum yang lebih kecil dan kontraindikasi pada pasien dengan riwayat penggunaan antikoagulan. Selain itu, pasien dengan LBP dan obesitas merupakan salah satu tantangan dari prosedur ini. Indikasi • Torakotomi (ligasi PDA dan koarktasio aorta) • Video-assisted thoracoscopy • Laparotomi • Pectus excavatum • Ileostomi/ Colostomi/ Colostomy take down • Laparoskopi • Open nephrectomy/ pyeloplasty • Rib graft harvest/ resection • Hernia ventral • Transplantasi ginjal • Transplantasi paru • Hernia inguinalis Teknik Konsentrasi Dosis Kemungkinan aditif Kaudal dosis tunggal 0.175-0.5% 0.75- 1.25 mL/ kg, tidak melebihi 3 mg/kg Epinefrin 2.5-5 mcg/mL, Klonidin 1-2 mcg/kg, Morfin 30-70 mcg/kg Kaudal kontinu atau kateter epidural lumbal 0.1-0.25% 0.4 mL/kg/ jam atau 0.2-0.4 mg/ kg/jam Fentanyl 2-5 mcg/mL, Hydromorphone 5-10 mcg/mL Epidural torakal kontinu 0.1-0.25% 0,3 mL/kg/ jam atau 0.1-0.2 mg/ kg/jam Fentanyl 2-5 mcg/mL, Hydromorphone 5-10 mcg/mL Tabel 4. 3. Rekomendasi dosis untuk blok kaudal dan epidural Gambar 4. 11. Penandaan anatomis pada pasien dengan posisi lateral kiri Gambar diatas menggunakan sistem ultrasonografi (GE Venue 40) dalam mode anestesi, dengan probe linier frekuensi tinggi

34 (L-12), dengan footprint 35 mm untuk anakanak dengan berat lebih dari 3 kg dan probe tongkat hoki 25 mm untuk anak-anak dengan berat kurang dari 3 kg .”Pendekatan dalam bidang” digunakan untuk blok sisi kanan dan “pendekatan di luar bidang” untuk blok sisi kiri. Pasien diposisikan pada posisi lateral kiri lalu identifikasi vertebra T3 (tulang belakang skapula) dan vertebra T7 (sudut skapula). Kedalaman disesuaikan dengan usia pasien (kebanyakan 2-4 cm). Probe dipindahkan secara lateral untuk mengidentifikasi prosesus transversal T4. Doppler warna digunakan untuk mengidentifikasi struktur vaskular di jalur tersebut. Titik masuk jarum adalah 0,5 cm lateral Dengan proses memiringkan dan memajukan jarum ini, ujung jarum yang memasuki ruang paravertebral dikonfirmasi oleh hilangnya resistensi dan dorongan anterior pleura dengan uji saline. Setelah penempatan jarum ke dalam ruang paravertebral dikonfirmasi, obat disuntikkan ke area target. Teknik cardiopulmonary bypass (CPB) distandardisasi dan semua anak menjalani operasi CPB dan menjalani ultrafiltrasi yang dimodifikasi setelah pemisahan dari CPB. Efek Samping PVB tidak mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik pada pasien mana pun. Insiden muntah pasca operasi rendah. Komplikasi • Vascular puncture (blood aspiration) • Kardiovaskular (aritmia/hipotensi/henti jantung) • Pulmonar (pneumothorax) • Neurologi (seizure/ paresthesia) 4. Blok Subarachnoid (Spinal) Anestesi spinal merupakan bentuk regional anestesia yang pertama kali dianggap berguna pada pasien-pasien anak. Sejak saat itu, spinal anestesia, menjadi suatu teknik anestesia yang penting untuk mengurangi insidensi dari apnea pasca operasi pada bayi prematur, atau pasca prematur. Anestesi spinal juga mengurangi kebutuhan ventilasi mekanik pasca operasi pada bayi-bayi kurang dari 60 minggu postconceptual age, setelah mengalami operasi repair hernia. Kemampuan spinal anestesia untuk secara baik memblok dermatom yang terlibat pada repair hernia, membuat teknik regional anestesia ini populer. Seringkali, pada spinal anestesia dapat diberikan cairan jernih 2 jam sebelum operasi, dan dapat juga digunakan dot (empeng) untuk membuat bayi merasa nyaman selama prosedur operasi berlangsung. Meskipun spinal anestesia dapat digunakan pada berbagai kelompok umur, namun masih relatif sedikit indikasi mutlak pada anak yang lebih besar. Anak yang lebih besar, dapat dihubungkan dengan kejadian postdural puncture headache. Gambar 4. 12. a. Visualisasi entri jarum dengan bantuan USG b. Deposisi obat pada celah paravertebra probe [Gambar 2b]. Jarum (pajunksonoplex) 5 atau 10 cm masing-masing digunakan untuk <5 kg dan >5 kg. Jarum dimajukan untuk menembus ligamen costotransverse dan memberi jalan untuk memasuki ruang paravertebral. Selanjutnya, obat diendapkan setelah aspirasi negatif. Penyebaran yang diinginkan ditunjukkan oleh pleura parietal yang terdorong ke anterior. Untuk teknik “out-of-plane”, probe ditempatkan melintang pada tulang belakang T4 dan dipindahkan ke lateral untuk mengidentifikasi ruang segitiga. Titik masuk jarum kira-kira berjarak sama dari probe dengan jarak dari kulit ke ligamen costotransverse. Probe dimiringkan ke arah jarum dan jarum dimajukan sampai ujungnya terlihat di layar sebagai titik. Probe kemudian dimiringkan dan jarum dimajukan lagi sampai ujungnya divisualisasikan sebagai titik.

Blok Saraf Neuraksial 35 Anatomi Anatomi antara bayi dengan anak-anak atau orang dewasa merupakan suatu hal yang penting, dan harus dijadikan pertimbangan saat melakukan tindakan spinal anesthesia. Sakus dural pada bayi baru lahir, berakhir pada ketinggian S3, dan konus medularis, dapat terletak pada L3. Untuk menghindari penusukan pada medula spinalis pada pasien neonatus, tempat penyuntikkan harus terletak pada celah L4-5. Setelah tahun-tahun pertama kehidupan, medula spinalis sudah berada pada posisi seperti pada orang dewasa, yaitu posisi dural sac dan konus medularis pada ketinggian L1. Teknik Pemasangan Untuk melakukan spinal anestesia, pasien dapat diposisikan lateral, dengan posisi fleksi, namun untuk daerah kepala tetap ekstensi, utnuk menjaga patensi jalan nafas di daerah atas. Beberapa orang menyukai neonatus dalam keadaan sadar dan dalam posisi duduk. Pada posisi apapun, sangat penting bagi asisten untuk memegangi pasien dengan hati-hati dan tidak menyakiti pada saat tindakan dilakukan. Hal ini dapat mengurangi komplikasi, dan meningkatkan angka keberhasilan. Perlengkapan yang dipersiapkan adalah: • duk steril, untuk membuat steril daerah sekitar tempat penusukan. • Jarum spinal 1,5 Inchi dan jarum no 22 Jarum spinal dimasukkan pada sela L4-5 dengan menggunakan jarum ukuran tersebut, maka akan dapat dirasakan sensasi jarum menembus ligamentum flavum, dan rasa “pop” akan dirasakan saat sudah menembus dura. Pada anak usia lebih dari 2 tahun, ukuran jarum yang lebih panjang dengan ukuran lebih kecil dapat digunakan. Ukuran jarum yang lebih kecil dapat mengurangi insidens terjadinya PDPH, namun dapat menambah kesulitan jarum saat menembus ligamentum flavum. Setelah posisi jarum pada ruang sub araknoid, yang ditandai dengan keluarnya CSF, anestetik lokal di injeksikan secara perlahan. Dosis Total volume CSF neonatus adalah 4 mL/Kg, dibandingkan dengan pada dewasa yaitu sekitar 2 mL/kg. Tekanan hidrostatik pada CSF anak berkisar antara 30-40 mmH2O lebih rendah dari dewasa. Sebagai tambahan, hampir setengah dari jumlah CSF itu berada pada ruang sub araknoid, berbeda bila dibandingkan dewasa yang hanya sekitar seperempat jumlah CSF yang berada pada sub araknoid. Faktor-faktor ini yang berperan penting mengapa bayi maupun anak memerlukan dosis yang lebih besar dibanding orang dewasa. Meskipun terdapat beberapa regimen dosis yang telah diteliti selama bertahun-tahun, penggunaan tetrakain baik dengan epinefrin atau tanpa epinefrin, menjadi anestetik lokal yang sering digunakan pada spinal anestesia. Infants memerlukan volume yang lebih banyak berdasarkan berat badan, tetapi durasi spinal lebih singkat dibandingkan dewasa. Ketika menggunakan bupivakain untuk spinal, dosis 0,5-0,6 mg/kgBB harus dikurangi untuk infants dan anak-anak dengan berat badan lebih dari 5 kg karena perubahan volume CSF. Untuk anak-anak dengan berat badan 5-15 kg, dosis bupivakain hiperbarik adalah 0,4 mg/kgBB, sementara pada anak-anak dengan berat badan lebih dari 15 kg, dosis bupivakain adalah 0,3 mg/ kgBB. Komplikasi Komplikasi selama anestesia spinal pada anak tidaklah jarang. Jenis-jenis komplikasi yang dapat terjadi adalah: 1. Injeksi intravaskular Gambar 4. 13. Teknik spinal pada neonatus

36 2. Postdural Puncture Headache (PDPH) 3. Total Spinal Anestesia 4. Bradikardia 5. Henti Jantung 6. Hipotensi Obat Anestesi Konsentrasi Dosis Bupivacaine hiperbarik 5mg/ml 0.3 cc/kgbb Levobupivacaine 5mg/ml 0.2 – 0.5 cc/kg Ropivacaine 5mg/ml 0.5 cc/kg Clonidine 1 mcg/kg Tabel 4. 4. Dosis obat anestesia lokal untuk anestesi spinal

37 Rahendra, Raden Besthadi Sukmono BLOK SARAF TEPI _

38 1. Blok Esktremitas Atas (Blok Pleksus Brakialis) 1.1. Teknik Aksilar (Blok C5-T1) Pendekatan aksilaris untuk blok pada regio pleksus brakialis merupakan pendekatan yang paling aman karena menurunkan risiko terhadap organ lain disekitarnya, seperti insidensi blok saraf frenikus dan/ atau pneumotoraks. Akan tetapi, risiko umum seperti penyuntikan agen anestesi intravaskular dan intraneural masih mungkin terjadi oleh karena blok ini. Blok aksilaris dapat dilakukan untuk prosedur operasi dari daerah siku hingga tangan, anestesia kutaneus untuk prosedur superfisial pada lengan bagian dalam, seperti nervus kutaneus dan nervus interkostobrakial, ataupun sebagai tatalaksana untuk nyeri kronik. Inervasi Pleksus brakialis menginervasi ekstremitas atas dan dibentuk oleh ramus ventralis dari nervus servikalis setinggi C5 hingga nervus torakalis setinggi T1. Ramus ventralis dari C5 hingga T1 menyatu dan membetuk 3 cabang utama yaitu upper, middle, dan lower trunk. Ketika mencapai klavikula, setiap cabang kembali terbagi dengan masing masing cabang membentuk divisi anterior dan posterior. Divisi anterior dari upper dan middle trunk bersatu membetuk lateral cord, divisi anterior dari lower trunk berlanjut membentuk middle cord, dan divisi posterior dari setiap cabang bersatu membentuk posterior cord. Selanjutnya setelah mencapai tepi lateral dari otot pektoralis minor, ketiga kord bercabang menjadi saraf-saraf terminal dari pleksus brakialis, yaitu saraf muskulokutaneus, medianus, ulnaris, radialis, aksilaris, medial cutaneus nerve of arm (MCNA), dan medial cutaneus nerve of forearm (MCNF). Masing masing saraf yang telah disebutkan menginervasi daerah lengan seperti pada gambar 1. BLOK SARAF TEPI Teknik Agen anestesi yang digunakan untuk blok aksilaris yaitu bupivacaine 0,25-0,5% atau ropivacain 0.2-0,5% dengan dosis 0,1-0,2 mL/KgBB. Blok aksilar dilakukan dengan menggunakan jarum sepanjang 1-2 inci. Teknik blok aksilar dengan satu kali penyuntikan dapat dilakukan dengan atau tanpa bantuan dari peripheral nerve stimulation. Pada teknik ini, jarum dimasukan di bagian superior dari arteri aksilaris yang berada dekat dengan aksila. Jarum dimasukan dengan membentuk sudut 45°, lubang yang menghadap ke atas, dan masuk menuju titik tengah klavikula hingga terlihat efek dari stimulasi saraf pada bagian ekstremitas yang lebih distal. Tanpa peripheral nerve stimulator, blok aksilar dilakukan dengan cara memasukan jarum hingga menembus selubung peripleksus yang ditandai dengan suara “pop”. Sedangkan pada teknik blok dengan bantuan peripheral nerve stimulator, stimulator saraf diatur pada 1-1,2mA dan frekuensi 2Hz. Setelah respon otot terlihat, tegangan diturunkan menjadi kurang dari 0,5 mA dan ujung jarum disesuaikan agar respon otot yang ditimbulkan masih memadai, namun tidak intens. Penggunaan peripheral nerve stimulation pada anak yang dibius menyebabkan suntikan intraneural sulit untuk dideteksi, sehingga perlu memerhatikan tanda-tanda lain seperti peningkatan denyut jantung atau respons otot yang intens pada tegangan yang sangat rendah. Gambar 5. 1. Daerah inervasi pleksus brakialis

Blok Saraf Tepi 39 Blok aksilar dengan menggunakan ultrasound dapat dilakukan dengan cara: 1. Pencukuran rambut aksila pasien karena dapat menjebak udara dan menciptakan gelembung yang mengganggu gambar pencitraan ultrasound. 2. Posisikan pasien dengan lengan dalam keadaan abduksi 80-90° dan siku ditekuk 90°. 3. Identifikasi nervus median, muskulokutaneus, radial, dan ulna dengan menggunakan probe ultrasound yang ditempatkan melintang pada lengan atas di sekitar aksila. 4. Blok saraf dilakukan berurutan dari dalam ke arah luar, mulai dari radial, ulna, median, dan muskulokutaneus. Hal ini bertujuan agar penyuntikan agen anestesi tidak mendistorsi gambaran struktur pada daerah yang lebih superfisial. 5. Penyuntikan agen anestesi pada saraf median, ulna, dan radial perlu dilakukan beberapa kali oleh karena adanya septa pada daerah tersebut yang dapat mencegah penyebaran dari agen anestesi yang disuntikan. Komplikasi Komplikasi dari blok aksilaris jarang terjadi dan umumnya bersifat lokal. Komplikasi yang terjadi dapat berupa hematoma, infeksi pada daerah penusukan, nyeri pada kulit, cedera saraf, ataupun injeksi agen anestesi kedalam intravaskular. Komplikasi ini dapat dikurangi insidensinya dengan melakukan blok dengan panduan ultrasound. 1.2. Teknik Interskalenus (Blok C4-T1, terutama C4-C7) Blok interskelanus diindikasikan untuk prosedur mencakup bahu dan lengan atas. Root C5-7 paling padat diblok dengan cara ini; dan saraf ulnaris yang berasal dari C8 dan T1 dapat terhindar. Oleh karena itu, blok interskalenus tidak sesuai untuk operasi pada atau distal siku. Untuk anestesi bedah yang utuh mulai bahu, cabang kulit C3 dan C4 mungkin perlu dilengkapi dengan blok pleksus serviks superfisial atau infiltrasi lokal. Kontraindikasi • Infeksi local • Koagulopati berat • Alergi anetesi lokal • Pasien menolak dilakukan anestesi metode ini Efek Samping • Parese hemidiafragmatik: apnea, dipsnea, hiperkapnia, dan hipoksemia. • Sindrom Horner: miosis, ptosis, anhidrosis • Kelumpuhan n. frenicus kontralateral: gangguan pernapasan • Injeksi pada arteri vertebralis: kejang Teknik 1. Pasien diposisikan supine dengan leher yang sedikit diputar ke sisi kontralateral. 2. Probe USG diletakan pada sisi lateral dari otot sternokleidomastoideus setinggi kartilago krikoid dengan posisi tranverseoblik. 3. Identifikasi lekuk interskalenus yang berada diantara muskulus skalenus anterior dan tengah, posterior dari muskulus sternokleidomastoideus, dan lateral dari arteri skalenus. 4. Lekuk interskalenus dapat dipastikan dengan ditemukannya struktur hiperekoik yang merupakan kumpulan dari akar saraf C5, C6, dan C7. 5. Penyuntikan agen anestesi selanjutnya dapat dituntun dengan bantuan dari nerve stimulator untuk menemukan pleksus brakialis secara langsung. Komplikasi Teknik interskalenus dapat berisiko menyebabkan pneumotoraks ataupun kesalahan injeksi secara intratekal maupun intravaskular, terutama pada arteri vertebral. Beberapa kondisi seperti paralisis hemidiafragma, recurrent laryngeal nerve block, dan sindrom Horner merupakan efek samping dari blok interkalenus yang seringkali disalahartikan sebagai suatu komplikasi. 1.3. Teknik Supraklavikular Setelah digambarkan sebagai “spinal of the arm” blok supraklavikula menawarkan anestesi

40 padat pleksus brakialis untuk prosedur bedah pada atau distal siku. Secara riwayat, blok supraklavikula tidak disukai karena tingginya insiden komplikasi (yaitu, pneumotoraks) yang terjadi dengan teknik parestesia dan stimulator saraf. Ini telah ditelaah dalam beberapa tahun terakhir karena penggunaan panduan ultrasound secara teoritis telah meningkatkan keamanan. Blok supraklavikula tidak andal membius saraf aksila dan supraskapular, dan dengan demikian tidak ideal untuk operasi bahu. Hemat cabang distal, terutama saraf ulnaris, dapat terjadi. Kateter perineural supraklavikula memberikan analgesia inferior dibandingkan dengan infus infraklavikula dan sering dipindahkan karena kurangnya massa otot untuk membantu retensi kateter. Teknik 1. Pasien diposisikan supine dengan bantal berbentuk cincin yang diletakan dibawah kepala dan gulungan kecil yang diletakan di antara skapula. Posisi kepala pasien dimiringkan ke sisi kontralateral. 2. Probe USG diletakan tepat pada sisi superior dari mid klavikula dan dengan posisi koronal-oblik untuk mengidentifikasi arteri subklavian. Arteri subklavian pada alat USG ditandai sebagai struktur hipoekoik yang pulsatil. 3. Insersi jarum dilakukan pada sisi medial ke arah pleksus brakialis yang berada pada sisi superior dan lateral dari arteri subklavian. Komplikasi Komplikasi utama dari teknik supraklavikular yaitu pneumotoraks, diikuti dengan hematoma, infeksi, dan injeksi intravaskular. Kejadian pneumotoraks dapat terjadi dikarenakan lokasi parenkim paru yang berada tepat pada sisi medial dari tulang iga pertama. 1.4. Teknik Coracoid Blok pleksus brakialis setinggi medula spinalis memberikan anestesi yang sangat baik untuk prosedur pada atau distal siku (Gambar 46-16). Lengan atas dan bahu tidak dibius dengan pendekatan ini. Seperti blok pleksus brakialis lainnya, saraf intercostobrachial (dermatom T2) terhindar. Risiko spesifik lokasi dari pendekatan infraklavikula termasuk tusukan vaskular dan pneumotoraks (walaupun lebih jarang dibandingkan dengan blok supraklavikula). Seringkali bijaksana untuk menghindari pendekatan ini pada pasien dengan kateter vaskular di daerah subklavia, atau pasien dengan alat pacu jantung ipsilateral. Saat pleksus brakialis melintasi di luar tulang rusuk pertama dan masuk ke aksila, korda disusun di sekitar arteri aksilaris menurut posisi anatomisnya: medial, lateral, dan posterior. Gambar 5. 2. Perkiraan kedalaman saraf femoral dari kulit 2. Blok Ekstremitas Bawah 2.1. Blok Saraf Femoral Blok femoral dapat digunakan pada semua tindakan operasi ekstremitas bawah yang berokasi di atas lutut. Blok ini mudah dilakukan, baik dengan atau tanpa menggunakan nerve stimulator, tetapi nerve stimulator sebaiknya tidak digunakan pada anak yang mengalami fraktur femur dan masih dalam keadaan sadar penuh karena nyeri yang dapat timbul akibat kontraksi otot yang disebabkan nerve stimulator. Saraf femoral berasal dari L1-3, memasuki bokong pada segitiga femoral dibawah l i g a m e n t u m inguinal. Perkiraan kedalaman saraf femoral dari kulit dapat dilihat dari grafik di bawah ini. Saraf femoral tepat terletak di lateral dari arteri femoral dan ditutupi oleh fascia lata dan fascia iliaka.

Blok Saraf Tepi 41 Teknik 1. Anak diposisikan pada posisi terlentang dengan kaki eksorotasi 2. Dilakukan perabaan a.femoralis tepat di bawah ligamentum inguinal 3. Insersi jarum dilakukan dengan posisi sudut sedikit sefalad pada 0,5-1 cm di bawah ligamentum inguinal dan 0,5-1 cm lateral dari a.femoralis. 4. Saat jarum menembus fascia lata, akan dirasakan sensasi “pop”. Jika menggunakan nerve stimulator akan menimbulkan kontraksi pada otot mid quadriceps yang mengakibatkan terjadinya “patellar kick”. Jika kontraksi terjadi pada medial dari mid patella, jarum diarahkan sedikit ke lateral, begitu pula sebaliknya. 5. Karena letak saraf femoral yang berdekatan dengan pembuluh darah femoral, maka aspirasi sebaiknya dilakukan terlebih dahulu sebelum pemberian obat untuk memastikan obat tidak masuk ke dalam intravaskular. Modifikasi dari blok femoral adalah blok 3 in 1 dimana teknik ini meliputi blok terhadap saraf kutaneus femoral lateral dan saraf obturator. Lokasi dan insersi jarum sama seperti blok femoral, kecuali dalam hal jumlah volume zat anestetik lokal yang lebih banyak dan dilakukan tekanan di bagian distal agar terjadi penyebaran anestetik lokal ke arah sefalad. Blok femoral dengan bantuan USG dapat meningkatkan kualitas dan memperpanjang durasi kerja blok sementara mengurangi dosis anestetik lokal yang digunakan dibandingkan dengan teknik yang menggunakan nerve stimulator. Komplikasi Komplikasi dari blok femoral atau blok 3 in 1 sangat jarang. Bila mengenai a.femoralis maka diberikan tekanan pada area yang terkena selama minimal 5 menit untuk menghindari terjadinya hematom. 2.2. Blok Saraf Skiatik Saraf skiatik, saraf terbesar yang berasal dari pleksus sakral, menginervasi tungkai atas posterior dan hampir seluruh kaki di bawah lutut. Dengan menggunakan nerve stimulator, akan terlihat gerakan. Indikasi paling umum untuk blok saraf skiatik adalah anestesi dan analgesia untuk operasi tungkai bawah dan pergelangan kaki. Gambar 5. 3. Blok saraf femoral 40 Buku Ajar Anestesi Regional Anak Teknik 1. Anak diposisikan pada posisi terlentang dengan kaki eksorotasi 2. Dilakukan perabaan a.femoralis tepat di bawah ligamentum inguinal 3. Insersi jarum dilakukan dengan posisi sudut sedikit sefalad pada 0,5-1 cm di bawah ligamentum inguinal dan 0,5-1 cm lateral dari a.femoralis. 4. Saat jarum menembus fascia lata, akan dirasakan sensasi “pop”. Jika menggunakan nerve stimulator akan menimbulkan kontraksi pada otot mid quadriceps yang mengakibatkan terjadinya “patellar kick”. Jika kontraksi terjadi pada medial dari mid patella, jarum diarahkan sedikit ke lateral, begitu pula sebaliknya. 5. Karena letak saraf femoral yang berdekatan dengan pembuluh darah femoral, maka aspirasi sebaiknya dilakukan terlebih dahulu sebelum pemberian obat untuk memastikan obat tidak masuk ke dalam intravaskular. Modifikasi dari blok femoral adalah blok 3 in 1 dimana teknik ini meliputi blok terhadap saraf kutaneus femoral lateral dan saraf obturator. Lokasi dan insersi jarum sama seperti blok femoral, kecuali dalam hal jumlah volume zat anestetik lokal yang lebih banyak dan dilakukan tekanan di bagian distal agar terjadi penyebaran anestetik lokal ke arah sefalad. Blok femoral dengan bantuan USG dapat meningkatkan kualitas dan memperpanjang durasi kerja blok sementara mengurangi dosis anestetik lokal yang digunakan dibandingkan dengan teknik yang menggunakan nerve stimulator. Komplikasi Komplikasi dari blok femoral atau blok 3 in 1 sangat jarang. Bila mengenai a.femoralis maka diberikan tekanan pada area yang terkena selama minimal 5 menit untuk menghindari terjadinya hematom. 2.2. Blok Saraf Skiatik Saraf skiatik, saraf terbesar yang berasal dari pleksus sakral, menginervasi tungkai atas posterior dan hampir seluruh kaki di bawah lutut. (Lihat gambar 5.3). Dengan menggunakan nerve stimulator, akan terlihat gerakan. Indikasi paling umum untuk blok saraf skiatik adalah anestesi dan analgesia untuk operasi tungkai bawah dan pergelangan kaki. Gambar 5. 3. Blok saraf femoral. A. persarafan saraf femoral. B. pembuluh darah dan saraf femoral C. Tindakan blok saraf femoral. IL, ___; FA, ___; U, ___. Gambar 5. 4. Inervasi saraf skiatik Gambar 5. 4. A. Inervasi saraf skiatik, B. Blok saraf skiatik A B

42 Pendekatan teknik blok saraf siatik 1. Pendekatan klasik Labat Gaston Labat pertama kali mendeskripsikan blok saraf skiatik yang sekarang disebut sebagai pendekatan Klasik Labat pada awal abad ke-20. Pendekatan ini menggunakan garis hubungan dari posterior superior iliac spine (PSIS) dan trokanter mayor dengan pasien diposisikan dalam posisi Sims yang dimodifikasi. Jarum disuntikkan pada pertengahan garis tersebut. Tingkat keberhasilan yang dilaporkan dari pendekatan ini sangat bervariasi mulai dari 33% hingga 95%. 2. Raj menggambarkan pendekatan terlentang ke saraf skiatik dalam posisi kaki yang menekuk dalam keadaan terlipat. Jarum disuntikkan pada titik tengah antara trokanter mayor femur dan tuberositas iskia. Posisi pasien dianggap menguntungkan dibandingkan dengan pendekatan klasik Labat dengan menipiskan otot gluteus maximus, membuat saraf skiatik lebih superfisial. Namun posisi pasien membutuhkan personel tambahan untuk mempertahankannya. Mengidentifikasi penanda tulang pada pasien yang sangat gemuk terkadang menyulitkan, sehingga seringkali diperlukan alat bantu USG untuk dapat mengidentifikasi saraf ischiadicus. 2.3. Blok Saraf Popliteal Blok popliteal merupakan salah satu teknik peripheral nerve block pada saraf sciatic yang berada pada fossa popliteal. Nervus sciatic sendiri menginervasi hampir seluruh daerah pada tungkai bawah. Blok popliteal dapat dilakukan untuk mengontrol nyeri perioperatif atau pascaoperasi di bawah patela, dua pertiga distal ekstremitas bawah, terutama pergelangan kaki atau kaki, betis, dan tendon achiless. Kontraindikasi absolut dari blok popliteal yaitu infeksi pada tempat penyuntikan, sedangkan kontraindikasi relatifnya yaitu koagulopati atau adanya infeksi sistemik. Inervasi Saraf sciatic berasal dari serabut saraf L4-S3 dan menginervasi paha bagian posterior dan bagian distal tungkai mulai dari lutut, kecuali pada sisi medial. Serabut saraf dari L4-S3 keluar melalui foramen skiatik dan berjalan di bawah otot gluteus maximus ke arah distal, melewati fossa poplitea posterior yang selanjutnya bercabang menjadi saraf tibialis dan saraf peroneus komunis. Inervasi dari saraf skiatik dapat dilihat pada gambar 5.4. Teknik 1. Pasien diposisikan pronasi atau pada anak yang lebih kecil dapat dilakukan pada posisi supinasi, dengan kaki diangkat serta lutut dan paha dalam posisi fleksi. 2. Identifikasi popliteal fossa triangle yang ditandai dengan tendon bisep femoris pada sisi lateral dan tendon semimembranous dan tendon semitendinous pada sisi medial. Bagi popliteal fossa triangle menjadi 2 bagian, yaitu sisi medial dan lateral. 3. Masukan jarum 1 cm lateral dari garis tengah popliteal fossa triangle, 1-2 cm proksimal dari lipatan popliteal, dan lateral dari arteri popliteal tegak lurus dengan kulit. 4. Injeksikan agen anestesi lokal, yaitu 0.25-0.5% bupivacaine atau 0.2-0.5% ropivacaine dengan dosis 0.2-0.3 ml/KgBB dan dosis maksimal 15 ml. Gambar 5. 5. Landmark blok popliteal SMST PA TN BF SMST: Muskulus semitendinosus semimembranosus; PA: Arteri poplitea; TN: Nervus tibialis; BF: Musculus biceps femoris

Blok Saraf Tepi 43 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada blok popliteal serupa dengan teknik peripheral nerve block lainnya, yaitu infeksi pada lokasi penusukan, hematoma akibat penusukan pada pembuluh darah, dan toksisitas agen anestesi lokal yang diberikan. 3. Blok Saraf pada Batang Tubuh 3.1. Blok Ilioinguinal dan Iliohipogastrik Anatomi Nervus ilioinguinalis (L1) dan iliohipogastrikus (T12, L1) berasal dari pleksus torakolumbaris dan menginervasi daerah sekitar inguinal.8 Nervus iliohipogastrikus menginervasi regio gluteal dan kulit di area simfisis pubis. Nervus ilioinguinal mengineravi kulit di bawah daerah yang diinervasi oleh nervus iliohipogastrikus dan bagian anterior skrotum. Kedua nervus ini melewati TAP (transversus abdominis plane). TAP adalah ruang potensial yang terletak di antara otot internal oblique abdominis dan otot transversus abdominis.1 Nervus iliohipogastrikus akan menembus otot internal oblique abdominis dan berjalan di bawah otot external oblique abdominis superior terhadap kanalis inguinalis. Nervus ilioinguinalis akan melewati kanalis inguinalis. Indikasi Hernia repair, hydrocele repair, orchidopexy, pembedahan di area inguinal. Teknik Pasien diposisikan terbaring dalam posisi supinasi. Lakukan teknik asepsis pada bagian bawah abdomen pasien, termasuk kulit di atas SIAS (spina iliaca anterior superior). Ambil dosis anestesi lokal secukupnya.8 Jarum ditusukkan pada titik yang dekat dengan SIAS, kira-kira 2-5 mm medial dari SIAS pada garis imajiner antara SIAS dan umbilikus. Ada beberapa saran untuk menggunakan satu jari pasien (bukan jari operator) untuk menjadi patokan jarak dari SIAS ke titik injeksi. Masukkan jarum hingga ke jaringan subkutan hingga terasa ada bunyi “klik” atau ada tahanan yang hilang. Bunyi “klik” menandakan aponeurosis dari otot external oblique abdominis telah ditembus. Aspirasi dan injeksikan anestesi lokal. Tidak perlu melakukan “fanning” karena akan meningkatkan risiko komplikasi. Ultrasonografi Prosedur ini menggunakan probe linear dengan frekuensi tinggi. Probe diletakkan pada titik tertinggi pada iliac crest (SIAS) dengan aksis yang menghadap umbilikus. Lakukan identifikasi struktur anatomi dari dalam ke luar. Nervus iliohipogastrikus dan nervus ilioinguinalis akan tampak dekat satu sama lain sebagai struktur hipoekoik berbentuk lingkaran. Jarum dimasukkan ke arah nervus ilioinguinalis dan iliohipogastrikus (dari medial ke lateral) yang terletak di antara otot internal oblique dan TAP. Pastikan ujung jarum selalu terlihat selama proses blok. Setelah aspirasi, 1 hingga 2 mL anestesi lokal diinjeksikan. Beberapa penelitian farmakodinamik menunjukkan efikasi dari anestesi lokal dosis rendah pada USG-guided ilioinguinalis block untuk manajemen nyeri pada anak-anak cukup baik. Komplikasi Risiko untuk terjadi pungsi usus (dapat dihindari dengan menggunakan USG), gagal blok, paresis nervus femoralis transien dan injeksi intravaskular anestesi lokal. Artikel terkait • Ultrasound-guided erector spinae block (ESP) ditemukan lebih superior dibandingkan ilioinguinal-iliohypogastric block (IIN) untuk nyeri pasca operasi area inguinal pada pasien pediatrik. Kelompok IIN memiliki nilai FLACC pada jam ke-4 dan jam ke-6 yang lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan kelompok ESP. Gambar 5. 6. Gambar USG dari nervus ilioinguinalis

44 • Transversus abdominis plane (TAP) block lebih superior dibandingkan dengan ilioinguinal-iliohypogastric (IIH) block dengan infiltrasi luka pada pasien yang menjalani open unilateral hernia repair. Jumlah waktu hingga diberikan rescue analgesia pada grup TAP lebih tinggi signifikan dibandingkan dengan kelompok IIH dengan infiltrasi luka. Pain score pada grup IIH ditemukan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok TAP. • General anesthesia ditambah dengan illioinguinal-iliohypogastric block ditemukan lebih baik dibandingkan anestesi spinal saja pada pasien yang menjalani herniorrhaphy. Nyeri pada jam kedua pasca pembedahan dan ketika pulang lebih rendah secara signifikan pada kelompok GA+blok dibandingkan dengan kelompok spinal anesthesia. Penggunaan analgesia pasca pembedahan, waktu hingga mampu mobilisasi, dan lama rawat juga lebih rendah pada kelompok GA+blok secara signifikan. • Penggunaan ropivacaine bersama dexmedetomidine pada IIB (ilioinguinaliliohypogastric block) memberikan efek analgesia pasca pembedahan yang lebih panjang pada pasien anak yang menjalani hernia repair. • Caudal epidural dan IIB dengan dexmedetomidine memberikan efek analgesia pasca pembedahan yang tidak berbeda signifikan pada pasien anak yang menjalani pembedahan di regio inguinal. • GA+IIB memberikan efek analgesia yang lebih baik dibandingkan GA saja pada pasien kanker serviks yang menjalani pembedahan radikal. Awake time, operative time, penggunaan propofol dan sulfentanil pada kelompok GA+IIB lebih rendah secara signifikan dibandingkan dengan GA saja. • Caudal dan TAP block lebih efektif dibandingkan dengan IIB pada periode awal pasca pembedahan unilateral abdomen bawah. Penggunaan analgesia pasca operasi pada kelompok IIB lebih tinggi secara signifikan dibandingkan kelompok kaudal dan kelompok TAP. Skor nyeri pada jam ke-1, 4, dan 8 pada kelompok IIB lebih tinggi secara signifikan pada kelompok IIB dibandingkan kelompok kaudal dan kelompok TAP. 3.2. Blok Saraf pada Rectus Sheath Blok rectus sheath pada populasi dewasa ditargetkan untuk upaya relaksasi dari otot dinding abdominal. Blok ini sering digunakan pada operasi-operasi ginekologi, laparoscopy, prosedur digestif sederhana seperti repair hernia umbilical dan prosedur lain dengan insisi midline. Pada kondisi pasien dengan insisi lebih luas atau kondisi ketidakmampuan konsumsi analgetik peroral, blok rectus sheath dapat memfasilitasi analgetik pascaoperatif melalui blok continuous dengan menggunakan kateter. m. rectus abdominis terpisah dari midline oleh linea alba dan terpisah dari m. lateral abdominal oleh linea semilunaris. N. Abdominal berjalan dari bidang tranversus abdominis dan menembus selubung rectus sheath pada batas lateral dikedua sisinya, menembus otot dan berakhir di cabang anterior yang mempersarafi umbilikus. Daerah umbilikus dipersarafi oleh T10, dermatom pada daerah tersebut (sisi superior dan posterior) dapat dengan sukses terblok melalui regional anestesi. Teknik 1. Anak diposisikan pada posisi supine setelah dilakukan pembiusan umum 2. Landmark insersi jarum pada perpotongan garis umbilikus dan linea semilunaris (batas dari m. rectus abdominis) Lihat gambar… 3. Lakukan marking pada kedua sisi abdomen. Dilanjutkan dengan asepsis dan antisepsis, pemasangan duk steril. Lakukan insersi jarum pada titik pertemuan tersebut Gambar 5. 7. Landmark blok rectus sheath

Blok Saraf Tepi 45 4. Arahkan jarum 60’ kearah umbilical hingga merasakan sensasi “pop” atau “loss of resistance” . Hal ini menandakan pungsi dari anterior rectus sheath 5. Lakukan pada kedua sisi 6. Rekomendasi anestesi lokal: a. Usia < 7 tahun: Ropivacaine 0.2% dengan dosis 0.2ml/kgBB setiap sisi b. Usia > 7 tahun: Levobupivacaine 0.5% dengan dosis 0.2-0.3ml/kgBB setiap sisi 7. Pendekatan dengan USG: dengan menggunakan probe linear (posisi longitudinal) pada dinding abdominal anterior. a. Struktur subkutan dari rectus sheath berada di level L3-4 b. Lakukan scanning kesisi lateral untuk mengidentifikasi persimpangan otot rectus dengan ketiga otot abdomen lateral yaitu eksternal obliq, internal obliq, dan transvesus abdominis. Perpotongan tersebut menandakan linea semilunaris dan akhir dari rectus sheath. Pada fascia mengandung m. rectus abdominis. c. Insersi jarum dengan posisi in-plane dengan probe USG langsung dari sisi lateral ke medial, kedalaman berkisar antara 2-4cm (namun bervariasi pada setiap kondisi lapisan subkutan pasien). d. Target injeksi adalah sisi dalam lateral dari rectus sheath (nervus keluar dari selubung transvesus abdominis) tidak dapat tervisualisasi, namun berada diantara lapisan internal obliq dan transvesus abdominis e. Injeksi pada titik tersebut akan menyebabkan gambaran hypoechoic f. Diperlukan multiple injeksi untuk mendapatkan blok yang adekuat Komplikasi Dikarenakan target blok otot terletak cukup dalam dan berada dekat dengan peritoneum, maka kemungkinan untuk terjadi perforasi gastrointestinal dapat terjadi. Komplikasi ini meningkat pada teknik blok tanpa USG sebagai penuntun. Selain itu injeksi intravaskular tetap dapat terjadi, hal ini dikarenakan a. epigastrica inferior berada dekat dengan daerah insersi jarum. 3.3. Blok Interkostalis Blok interkostalis dapat memfasilitasi analgesia intraoperatif dan pascaoperatif. Blok interkostalis sering digunakan pada operasi dengan pendekatan torakotomi, pemasangan WSD (chest tube), dan operasi abdominal sisi atas. Blok interkostalis pada pasien pediatrik pernah dilaporkan perannya dalam operasi koreksi pectus excavatum pada tahun 2012. Efek analgesia yang didapatkan dari blok interkostalis berasosiasi langsung dengan dermatom yang dipersarafi oleh N. Intercostalis, hal ini berkebalikan dengan blok paravertebral yang dimana penyebaran obat anestesi lokal setelah injeksi menyebar ke arah sefalad dan kaudal. Pemilihan teknik blok interkostalis dilaporkan memiliki efek penurunan konsumsi opioid intravena secara signifikan dengan menaikan fungsi pernapasan dan menurunkan kemungkinan atelektasis dan terjadinya pneumonia. Selain itu, blok interkostalis juga dapat digunakan pada prosedur operasi abdomen seperti kolesistektomi dan hepatektomi sebagai kombinasi analgesia bersama pembiusan umum. N. Intercostalis (T1-T12) berjalan melewati ruang paravertebral dan menjalar dalam alur lengkung dari masing-masing kostalis bersama dengan arteri dan vena. N. Interkostalis mempersarafi kulit dan otot toraks dan abdomen, dimana dermatom dan otot yang respon bergantung dari ketinggian level blok yang dilakukan. Komplikasi yang sering terjadi antara lain pneumotoraks, pungsi arteri atau vena, dan toksisitas anestesia lokal pada penggunaan volume besar. Gambar 5. 8. Blok rectus sheath dengan pendekatan USG