Dr Gregor Shepherd ABCDE

Riasztó állapotú beteg felismerése

Dr. Gregor Shepherd

Az előadás végére…

  Megérted, hogy miért fontos a riasztó

tünetek korai felismerése   Megismerkedsz
a vitális paraméterekkel   Megismered az
állapotfelmérés és az ellátás

menetét (ABCDE-elv)   Tudni fogod,
hogy mi az ápoló feladata az

ABCDE során

Az előadás végére…

Képes leszel önállóan felismerni a(z):

  keringésmegállást   sokkos állapotot  
  eszméletlenséget   típusos szívinfarktust
légúti idegentest okozta   stroke-t   alacsony
állapotokat   légzési vércukor tüneteit
nehezítettség képét

Miért fontos a korai észlelés?

„…könnyű a gyógyítás a baj elején,
noha nehéz a felismerés, míg idő
múltával, ha nem ismerik fel és nem
gyógyítják, könnyű lesz a bajt
megállapítani, de sokkalta nehezebb
az egészséget helyreállítani.”

Nicolo Machiavelli: A fejedelem

Mi segít a bajt

felismerni?

  Helyszín: környezet, (baleseti)

mechanizmus   Megérzés: általános

benyomás   Riasztó panasz: beteg és

környezetének

kikérdezése

  Riasztó vitális paraméter: légzésszám,
szaturáció,

pulzusszám, vérnyomás, eszmélet, vércukor,
hőmérséklet észlelése   Riasztó
tünet(együttes): betegvizsgálat

Vitális paraméterek

 vitális funkció = test alapvető funkciója (légzés,
keringés, eszmélet)

 vitális paraméter = vitális funkciót leíró érték

Vitális funkció" Vitális paraméter *

légzés" légzésszám, szaturáció"

keringés" pulzusszám, vérnyomás"

eszmélet" ÉBER-skála, vércukor"

* a felsorolás a tanfolyam oktatóinak közös megegyezésén alapul, más iskoláknál eltérő lehet

Módszerek

VS.

“belgyógyász” “sürgősségi”

“Belgyógyász” módszer

Anamnézis
Fizikális vizsgálat
Differenciál diagnózis
Eszközös vizsgálatok

Diagnózis
Kezelés

“Sürgősségi” módszer (ABCDE)

Exposure & examination A
(áttekintés, vizsgálat)

Breathing
E B (légzés)

DDisability C Circulation
(keringés)
(idegrendszer)

Airway (légút)

Hat kérdést tegyél fel…

  Eszméletén van-e?   Átjárható-e a
légútja?   Kielégítő-e a légzése?  
Kielégítő-e a keringése?   Épek-e az
idegrendszeri funkciói?   Egyebekben
rendben van-e?   Ha bármelyikre NEM a
válasz - avatkozz be!

ABCDE alapelvek

  Végezz teljes elsődleges felmérést (5 perc)  
Ha életveszélyes problémát találsz, kezeld azonnal,
és csak ezután vizsgálj tovább
  Beavatkozás után, vizsgáld újra a beteget   Ha
kész vagy az elsődleges vizsgálattal, végezz egy

részletesebb másodlagos vizsgálatot
  Ha romlik a beteg állapota, végezz új elsődleges

felmérést

Elsődleges felmérés

  ABCDE (max. 5 perc)  
Életveszélyes problémák felismerése
  Gyors beavatkozások:

  Oxigén   Véna (sz.e. folyadékbólus)

  Speciális beavatkozások  
Újraértékelés minden beavatkozás után

Másodlagos felmérés

  Ha a beteg már stabil(abb)
  Fókuszált adatgyűjtés (előzmények és
anamnézis)   Részletes ABCDE   Vizsgálatok

  12-EKG

  Ha a beteg állapota romlik, vissza az elsődleges
vizsgálathoz

Hogyan kezdjük el?

Biztonságban vagyok?

igen

nem Ránézésre él-e a beteg? igen

Gyors észlelés alapján igen Kiterjesztett észlelés
él-e a beteg? és ellátás (ABCDE)

nem

újraélesztés

Gyors észlelés igen

Szólítsd meg, rázd meg

nem Reagál?

Kiálts segítségért igen A beteg él, kezdd el a
kiterjesztett vizsgálatot
Biztosíts légutat
(ABCDE)
Van normális légzése?

nem

A beteg keringésmeg-
állásban van, kezdd el

az újraélesztést

Gyors észlelés 4

1 23

ABCDE   Fuldoklási jel
felismerése  
A - Airway (légút) Szükség esetén száj-,
orr- és garatüreg
Felmérés részei megtekintése Gyakori
problémák
  Eszmélet megítélése
  Beszéd   Eszméletlenség  
megfigyelése   Fuldoklás   Idegentest
Légzési zajok a garatban   Folyadék
a garatban
megfigyelése

ABCDE

Megnyugszunk, ha a beteg…

 eszméleténél van
 képes beszélni

Ilyenkor aktuálisan szabad, átjárható légúttal
rendelkezik, és pillanatnyilag nem áll fenn légúti
elzáródás veszélye

ABCDE

Eszméletlenség

„Minden eszméletlen beteg légútja veszélyeztetett.”

A hátraeső nyelv A kieső garatreflex miatt a
elzárja a garatot folyadék a tüdőbe juthat

ABCDE

Légútbiztosítás

„Elsőként kézi manőverrel biztosítunk légutat.”

Fej hátra – áll előre

Légútbiztosítás folyt.

ABCDE

„A kézi manőver után eszközös légútbiztosítás indokolt.”

Száj-garat tubus Orr-garat tubus

Légútbiztosítás folyt.

„A kézi manőver után eszközös légútbiztosítás indokolt.”

ABCDE

Laryngealis maszk (LMA)

Légútbiztosítás folyt.

„A kézi manőver után eszközös légútbiztosítás indokolt.”

ABCDE Endotrachealis tubus

Laringoszkóp

Intubáció

Fuldoklás

„Minden fuldokló beteg légútja veszélyeztetett.”

ABCDE

  A rosszullét sokszor evés
közben jelentkezik

  Heves köhögés kísérheti
  Típusos jel, ha a beteg a

torkát fogja

Fuldoklás esetén…

„A beszélőképesség alapján tudod
elkülöníteni az enyhe és a súlyos
fuldoklást.”

ABCDE

Fuldoklik? ENYHE, ha tud beszélni

Igen!   Ne avatkozz be, hagyd köhögni!


SÚLYOS, ha nem tud beszélni

  5 háti ütés / 5 hasi lökés felváltva
……   Ha eszméletét veszti, kezdd el

 újraéleszteni!

Idegentest a garatban

„Az idegentest lehet étel, rágó, kitört fog, műfogsor stb.”

ABCDE

  Csak akkor kell betekinteni a szájba, ha felmerül a légúti
idegentest gyanúja

  A szájba benyúlni csak akkor
szabad, ha az idegentest
látható

  Jól rögzülő műfogsort nem
kell eltávolítani

ABCDE

Idegentest eltávolítása a garatból

„kihalászás” ujjal kiemelés Magill-fogóval

ABCDE

Folyadék a garatban

„A folyadék lehet vér, hányadék, nyál, víz, sár stb.”

Légúti folyadékra utal:
  csorgás a szájból-orrból
  zajló hányás  
gurgulázó légzés

Ilyenkor be kell tekinteni a beteg szájába, orrába

ABCDE

Folyadék eltávolítása a garatból

Fej oldalra fordítása Száj-, orr- és garatüreg leszívása

ABCDE

A – tipikus
munkamegosztás

ORVOS

  Eszméletlen beteg
fejének pozicionálása

  Légútba betekintés
  Leszívás és légúti
idegentest eltávolítás
  Száj-garat / orr-garat

tubus behelyezése
  LMA lehelyezése
  Intubálás, tubus-

ABCDE   pozíció Ha nincs kéznél a
  Szükség esetén beteg ellenőrzése leszívó, kocsiból
való felhozatala
fektetésében segédkezés ÁPOLÓ
Tubus
  Leszívó összekészítése   Magyar Máltai Szeretetszolgálat rögzítésében
segédkezés
  Száj-garat / orr-garat Ment
Mentőápolói tanfolyam
tubus előkészítése (esetleg 2011–2012

behelyezése) GÉPÉSZ

  LMA előkészítése    Szükség
Intubáláshoz előkészület és esetén
segédkezés   Tubus
rögzítése fektetésben

segédkezés

B - Breathing

(légzés)

Felmérés részei Gyakori probléma

ABCDE

  Légszomjra történő kérdezés Ritka / szapora
  Légzésszám megállapítása   légzés   Cianózis
Légzési munka megítélése     „Zajos” légzés
Bőrszín megfigyelése   Légzés   Deszaturáció
„zajosságának” megítélése   Fulladás
  Szaturáció mérése  

Tüdők meghallgatása  

Megnyugszunk, ha a beteg…

  eszmélete és légútja kielégítő  
légzése nyugodt, csendes, egyenletes
  hosszú mondatokat is tud beszélni

ABCDE

Ilyenkor légzése kielégítő, és pillanatnyilag nem áll
fenn légzési elégtelenség-, légzésleállás veszélye

Légzésszám

„Normális, ha a beteg percenként 12-20-szor vesz levegőt.” *

  Számold egy percig a mellkas
kitéréseit   Riasztó a 8 / perc* alatti
légzésszám (bradypnoe), ilyenkor
lélegeztetés és oxigén adása indokolt
  Riasztó a 25 / perc* feletti légzésszám

(tachypnoe), ilyenkor oxigén adása
indokolt

ABCDE

* a fenti értékek a tanfolyam oktatóinak közös megegyezésén alapulnak, nem abszolút szabályok

Cianózis

„A bőr, nyálkahártya kékes-lilás elszíneződése.”

  Az oxigénmentes Perifériás c.
hemoglobin túlsúlya és / Centrális c.
vagy érösszehúzódás
okozza

  Oxigénhiányt jelezhet,

ezért oxigén adása lehet
indokolt

ABCDE

Szaturáció

„A hemoglobin oxigéntelítettsége százalékban.”

  A mérés a pulzoximéter által
kibocsájtott fény elnyelődésén alapul

  Mérhető a kéz-, lábujjakon és a fülön
  Normális 96-100 %
  Riasztó jel a deszaturáció (92 % alatti

szaturáció); ilyenkor oxigén adása,
esetleg lélegeztetés indokolt;

ABCDE Nem…kapok…
leve…gőt!
A fulladó beteg orrszárnyi légzés

verejtékezés szapora légzés
(szapora pulzus)
légzési segédizmok alacsony szaturáció
használata

nyaki behúzódás

bordaközi
behúzódás

támaszkodás

ABCDE

Oxigénterápia

„Minden fulladó beteget félülő-ülő testhelyzetbe kell
hozni, és oxigént kell adni neki.”

orrszondán keresztül maszkon keresztül

ABCDE

Lélegeztetés

„Nem kielégítő légzés esetén eszközös lélegeztetést is
kell alkalmazni.”

a) ballon-maszkkal

b) respirátorral

ABCDE

B – tipikus munkamegosztás

ORVOS ÁPOLÓ GÉPÉSZ

  Beteg kikérdezése   Fulladó beteg   Fulladó beteg
  Légzésszámolás pozicionálása   Szaturáció pozicionálása
  Tüdők mérése   O2 adagolása
meghallgatása   O2 orrszondával / maszkkal   Ha nincs kéznél az
igény meghatározása O2-palack, kocsiból
  Ballon-maszkolás   Ballon-maszk előkészítése való felhozatala
  Lélegeztetőgép   Ballon-maszkhoz O2
paramétereinek csatlakoztatása   O2-palack
beállítása összeszerelése
  Lélegeztetőgép
összeszerelésében való
segédkezés

ABCDE

C - Circulation (keringés) Felmérés

részei Gyakori probléma

  Jelentős vérzés észlelése fájdalomra történő kérdezés
  Pulzus számlálása     Szívhangok
Bőrszín megfigyelés   Ujjak meghallgatása
keringésének megítélése     Major vérzés   Lassú
Vérnyomás mérése   Mellkasi / szapora pulzus  
Cianózis   Rossz

ABCDE

perifériás keringés   Alacsony /   Sokk   Típusos

magas szívinfarktus

vérnyomás

Megnyugszunk, ha a beteg…

  eszmélete, légútja és légzése
kielégítő   nem vérzik erőteljesen  
pulzusa és vérnyomása normális  
nem panaszkodik mellkasi fájdalomról

Ilyenkor a keringés stabil, és pillanatnyilag nem áll fenn
keringésmegállás veszélye

ABCDE

Major vérzés

„Artériás vagy erősen folyó vénás vérzés.”

  Teendők:
  Ültetés vagy fektetés
  Direkt nyomás a sebre
  Végtag emelése  
Artériás vérzés esetén
nyomópont keresése

ABCDE

Pulzusszám

„A normális pulzus 60 és 100 / perc közötti.”

  Számold a pulzálást 10 mp-ig, Csuklóartéria
majd szorozd hattal (arteria radialis)

  Riasztó a 60 / perc alatti pulzus
(bradycardia)   Riasztó a 100 /

perc feletti pulzus

(tachycardia)   Mindkét esetben
oxigénadás, vénabiztosítás és
EKGmonitorizálás lehet indokolt

ABCDE

Perifériás keringés

„Rossz perifériás keringés alacsony vérnyomásra utalhat.”

2 másodpercnél hosszabb
Cianózis kapilláris újratelődési idő

ABCDE

Vérnyomás

„A vér által az ér falára kifejtett nyomás, mely normálisan
120/80 Hgmm.”

szisztolés Kopp ér zárva
nyomás Kopp
ér félig
diasztolés Kopp nyitva
nyomás
Kopp ér teljesen
nyitva
Kopp

Kopp

Kopp

Kopp
Kopp

ABCDE

Vérnyomás

  Az alacsony vérnyomás (hypotensio) riasztó, ha
90 Hgmm alatti szisztolés* vérnyomással jár  

A magas vérnyomás (hypertensio) riasztó, ha 120
Hgmm feletti diasztolés* vérnyomással jár
(hypertensiv sürgősség)   Mindkét esetben

oxigén adása, vénabiztosítás
(esetleg 2 véna) és EKG-monitorizálás indokolt

* a fenti értékeknél enyhébb eltérés is lehet riasztó

ABCDE

Sokk

„A szervezet egészét érintő oxigénellátási zavar, mely
kezelés nélkül önmaga romlásához, végül halálhoz vezet.”

szapora + alacsony + rossz periféris pulzus
vérnyomás keringés

ABCDE

Sokk esetén…

Lapos fektetés megemelt

lábakkal   Oxigén adása  

Vénabiztosítás (2 vastag

véna)

Trendelenburg +   EKG-monitor  
Infúzió adása  
Lehülésvédelem

ABCDE

Típusos szívinfarktus

halálfélelem Nyom a mellkasom…
verejtékezés mintha ülnének rajta!
sápadtság
a fájdalom a bal vállba,
bal karba sugárzik

nehézlégzés ökölbe szorított kéz