48 9. บทเรียนที่ได้รับ: 1. ปัญหาที่เกิดขึ้นในระหว่างด าเนินโครงการ พบว่า ยังคงพบ Processing error เพิ่มขึ้น เนื่องจากปัญหาการคืนยา ฉลากยายังพบปัญหาชื่อยาคล้ายกัน เช่น NorgesicvsCodigesicท าให้จัดยาผิด พบปัญหาการจัดวางยา1ตัวต่อ1shelfยา ยังท าไม่ครอบคลุมทั้งหมด เนื่องจากสถานที่จัดเก็บไม่เพียงพอ มีเจ้าหน้าที่มาปฏิบัติงานใหม่ขาดความช านาญ ท าให้มีการจัดยาผิดเพิ่มขึ้นมีแผนเพิ่มเนื้อหา ในการ train เจ้าหน้าที่ใหม่เพิ่มขึ้น ยังพบการไม่ท าตามแนวทาง มีการน ายาควบคุมที่ใช้บ่อยออกมานอกตู้เพื่อให้หยิบยาง่ายขึ้น ท าให้หยิบยาผิดกับที่คล้ายกัน/อยู่ใกล้กัน 2. โอกาสพัฒนา มีแผนการปฎิบัติงานล่วงเวลาคืนยาและทบทวนระบบการคืนยาใหม่เพื่อลดความคลาดเคลื่อน ในการคืนยา มีแผนปรับฉลากยาใหม่ในยา LASA ปี 2566มีแผนขยายห้อง ขยายสถานที่จัดเก็บยา และจัดท าป้ายชื่อยาที่shelfวางยาให้ตรงกับ ฉลากยาในยาทุกตัว มีแผนจัดเวรตรวจสอบการท างานตามแนวทางอย่างเคร่งครัดโดยเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบตู้ยา มีแผนใช้Robot จัดยา 10. สมาชิกทีม : เจ้าหน้าที่งานบริการจ่ายยาผู้ป่วยใน 11. การติดต่อกับทีมงาน : นางสาวโศภนิศ ชูแก้ว งานบริการจ่ายยาผู้ป่วยใน โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต E-mail: [email protected] เบอร์โทรศัพท์: 076-361234 ต่อ 2801,2802
49 “ใบปะหน้า 3 พ. พาความถูกต้อง” 2. ชื่อและที่อยู่ขององค์กร : ห้องผ่าตัด แผนกสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต 3. ค าส าคัญ : 1. ใบส่งตรวจชิ้นเนื้อ (Pathology Requisition Form) 2. ชื้นเนื้อส่งตรวจ (Specimens) 4. สรุปผลงานโดยย่อ:การน าใบปะหน้า มาใช้ยืนยันต าแหน่งชิ้นเนื้อที่ทีมผ่าตัดระบุไว้ข้างภาชนะบรรจุชิ้นเนื้อ ร่วมกับแพทย์ผ่าตัดที่ระบุในใบส่งตรวจชิ้นเนื้อก่อนการส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในแผนกสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา ระหว่างวันที่ 1 มิถุนายน พ.ศ. 2565 ถึง 31 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 สามารถแก้ไขปัญหาความผิดพลาดของการระบุ ต าแหน่งชิ้นเนื้อไม่ตรงกันได้ เหลือ 0 ราย 5. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ: ด้วยลักษณะงานของการผ่าตัดที่มีการตัดชิ้นเนื้อผู้ป่วย เพื่อส่งตรวจทาง พยาธิวิทยานั้น เมื่อชิ้นเนื้อออกจากตัวผู้ป่วย ต้องรีบแช่ฟอร์มาลีนทันที ทีมผ่าตัดจึงจัดการน าชิ้นเนื้อบรรจุในถุง หรือขวดที่เหมาะสมกับชิ้นเนื้อนั้น พร้อมกับมีการระบุชื่อผู้ป่วย HN อายุ วันเดือนปี และต าแหน่งของชิ้นเนื้อ (โดยการสอบถามแพทย์ที่ผ่าตัด) และน าชิ้นเนื้อที่จัดการเรียบร้อยแล้ว ใส่กล่องส าหรับส่งแผนกพยาธิวิทยาทันที ป้องกันการสูญหาย เมื่อเวลาผ่านไปแพทย์ผ่าตัดเสร็จสิ้น จึงมาเขียนใบส่งตรวจชิ้นเนื้อ แต่ทีมงานมักพบปัญหา การระบุต าแหน่งชิ้นเนื้อที่ระบุข้างภาชนะบรรจุ ไม่ตรงกัน กับการระบุต าแหน่งในใบส่งตรวจชิ้นเนื้อของแพทย์ ถึงแม้หน่วยงานจะมีขั้นตอนก่อนส่งชิ้นเนื้อไปแผนกพยาธิวิทยา โดยให้มีการตรวจสอบว่าชิ้นเนื้อครบ ใบส่งตรวจครบ แต่ด้วยลักษณะการเขียนใบส่งตรวจ ลายมือที่ยากต่อการอ่านของแพทย์ และทีมผ่าตัด ท าให้หน่วยงาน ได้รับการติดต่อจากกลุ่มงานพยาธิวิทยาว่าการระบุต าแหน่งไม่ตรงกัน ในช่วงเดือนตุลาคม พ.ศ. 2564 ถึง เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2565 พบ 20 ราย ดังนั้นทีมจึงคิดให้มีใบปะหน้ามาใช้เพื่อเป็นเอกสารในการสื่อสารระหว่างการระบุต าแหน่งชิ้นเนื้อ ที่ข้างภาชนะบรรจุของทีมผ่าตัด ให้แพทย์รับทราบและยืนยันความถูกต้องอีกครั้งก่อนแพทย์จะระบุต าแหน่ง ของชิ้นเนื้อในใบส่งตรวจชิ้นเนื้อ เพื่อให้ชิ้นเนื้อของผู้ป่วยได้รับการตรวจตรงตามเวลาที่เหมาะสม 6. เป้าหมาย : การระบุต าแหน่งของชิ้นเนื้อข้างภาชนะบรรจุ และใบส่งตรวจทางพยาธิตรงกัน 7. กิจกรรมการพัฒนา ก่อนเริ่มใช้ใบปะหน้า ขั้นตอนการส่งสิ่งส่งตรวจทางพยาธิวิทยา 1. เมื่อแพทย์ได้ผ่าตัดและมีชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา พยาบาลช่วยรอบนอก (Circulating nurse) จัดเตรียมภาชนะใส่สิ่งส่งตรวจ พร้อมติดฉลากด้านข้างที่มีชื่อ-นามสกุล HN.(Hospital Number) ของผู้ป่วย พร้อมทั้งระบุชื่อและต าแหน่งของชิ้นเนื้อส่งตรวจ 2. เมื่อแพทย์ผ่าตัด ผ่าตัดเสร็จเรียบร้อย จะต้องกรอกข้อมูลผู้ป่วยในแบบฟอร์มใบส่งตรวจชิ้นเนื้อ (Pathology Requisition Form) และรายละเอียดของชิ้นเนื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งชื่อ และ ต าแหน่งของชิ้นเนื้อให้ถูกต้อง Phase I (เดือน มิถุนายน พ.ศ. 2565) เริ่มมีการน าใบปะหน้ามาใช้งาน ซึ่งจะเริ่มทดลองใช้งานที่แผนกสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา เมื่อมีการผ่าตัดและส่งตรวจชิ้นเนื้อ พยาบาลช่วยรอบนอก (Circulating nurse) จะน าใบปะหน้า มาเย็บติดกับใบส่งตรวจชิ้นเนื้อ ยืนยันชื่อและต าแหน่งชิ้นเนื้อที่จะระบุข้างขวดกับแพทย์ผ่าตัด ก่อนเขียนในใบปะหน้าตามล าดับของชิ้นเนื้อที่ได้รับ เมื่อแพทย์ท าการผ่าตัดเสร็จเรียบร้อย แพทย์จะเขียนใบส่งตรวจชิ้นเนื้อโดยระบุชื่อและ ต าแหน่งของชิ้นเนื้อตามล าดับที่ได้ระบุไว้ในใบปะหน้า หากแพทย์ต้องการแก้ไขชื่อหรือต าแหน่ง
50 ชิ้นเนื้อที่จะส่งตรวจ ให้แพทย์ท าการแก้ไขในใบปะหน้าให้ตรงกับใบส่งตรวจชิ้นเนื้อพร้อมลงชื่อ ก ากับทุกครั้ง หลังจากนั้นชิ้นเนื้อจะถูกส่งไปยังกลุ่มงานพยาธิวิทยาพร้อมกับใบปะหน้าที่เย็บติดกับ ใบส่งตรวจชิ้นเนื้อ Phase II (เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2565) หลังจากที่ได้มีการใช้งานใบปะหน้าไปแล้วระยะหนึ่ง พบว่าข้อความที่ระบุไว้ในใบปะหน้ายังขาด ความชัดเจน ดังนั้นจึงมีการปรับข้อความเพื่อให้ชัดเจนและง่ายต่อการใช้งานมากยิ่งขึ้น โดยการเพิ่ม ข้อความที่ระบุล าดับของชิ้นเนื้อ และข้อความเน้นย้ าแพทย์ผ่าตัดหากมีการแก้ไขชื่อของชิ้นเนื้อ ที่จะส่งตรวจให้ลงชื่อก ากับด้วยทุกครั้ง ใบปะหน้า ใบปะหน้าเย็บติดกับใบส่งตรวจชิ้นเนื้อ ใบปะหน้าฉบับปรับปรุง ใบปะหน้าฉบับปรับปรุง เย็บติดกับใบส่งตรวจชิ้นเนื้อ
51 8. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง หลังจากได้ใช้งานใบปะหน้ามาเป็นระยะเวลา 2 เดือน พบว่าในรายที่ท าการผ่าตัดในแผนกสูติศาสตร์- นรีเวชวิทยา และใช้ใบปะหน้าคู่กับการส่งชิ้นเนื้อ จ านวนทั้งหมด 194 ราย ไม่พบการประสานงานกลับจาก หน่วยพยาธิวิทยา ในกรณีการระบุต าแหน่งที่ไม่ตรงกันของบรรจุภาชนะที่บรรจุ กับใบส่งตรวจชิ้นเนื้อ 9. บทเรียนที่ได้รับ : การมีช่องทางการสื่อสารที่ดี ช่วยลดอุบัติการณ์ของความผิดพลาดได้ 10. สมาชิกทีม 1. พว.พัชรี ประทีปไพศาลกุล พยาบาลวิชาชีพระดับช านาญการพิเศษ ที่ปรึกษา 2. พว.อัญชนา เสมอภาค พยาบาลวิชาชีพระดับช านาญการพิเศษ ที่ปรึกษา 3. พว.บัซรีย์ โต๊ะยิ พยาบาลวิชาชีพระดับช านาญการ 4. พว.จิรภัทร์ นวลแก้ว พยาบาลวิชาชีพ 11. การติดต่อกับทีมงาน พว.จิรภัทร์ นวลแก้ว ห้องผ่าตัด โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต เบอร์โทร 076-361234
52 ยุทธการพิทักษ์เส้น-ไม่เป็น Phlebitis 2. ชื่อและที่อยู่ขององค์กร : หอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาท 3. ค าส าคัญ : หลอดเลือดด าอักเสบ (Phlebitis), ยา Nicardipine 4. สรุปผลงานโดยย่อ: เป็นการพัฒนาแนวทางการประเมินและเฝ้าระวังการเกิด Phlebitis ในผู้ป่วยที่ให้ยา Nicardipine โดยก าหนดให้มีการติดตามเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด และเปลี่ยนต าแหน่งเข็มใน 24 ชั่วโมงส่งผล ให้อัตราการเกิด Phlebitis จากการให้ยา Nicardipine ลดลง 5. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตกหรือตีบมักมีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วยเสมอซึ่งต้องได้รับการ ควบคุมระดับความดันโลหิตไม่ให้สูงเกิน เพื่อป้องกันการหลอดเลือดแตกส่งผลท าให้ผู้ป่วยมีอาการวิกฤต และเสียชีวิตได้ โดยแนวทางเวชปฏิบัติล่าสุดของสมาคมโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมองแห่งอเมริกา (AHA/ASA) เสนอแนะให้ควบคุมความดันโลหิต systolic blood pressure (SBP) ของผู้ป่วยไห้ไม่เกิน 140 mmHg ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีภาะหลอดเลือดสมองแตกหรือตีบในระยะวิกฤติฉุกเฉิน จึงต้องได้รับยา ลดความดันโลหิตทางหลอดเลือดด าทันที เพื่อควบคุมระดับความดันดังกล่าว ยานิคาร์ดิปีน (Nicardipine) เป็นยาในกลุ่มยาปิดกั้นแคลเซียม (calcium channel blocker) ท างานโดยการขยายหลอดเลือด ท าให้ความดันเลือดลดลงเห็นผลชัดเจน จึงเป็นยาที่นิยมใช้มากที่สุดในปัจจุบัน โดยการบริหารยาชนิดนี้ต้องให้ทางหลอดเลือดด า พร้อมทั้งต้องปรับอัตราการไหลของยาตามระดับความดันโลหิต ของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง ซึ่งยา Nicardipine จะมีความเข้มข้นสูง ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดภาวะหลอดเลือดด าอักเสบ (phlebitis)ตามมาภายหลังมากขึ้นได้ง่ายส่งผลให้ผู้ป่วยเจ็บต าแหน่งแทงเข็ม ในรายที่รุนแรงจะส่งผลให้เกิด กล้ามเนื้อบริเวณนั้นตาย อาจก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท เส้นเอ็น และข้อได้ ทั้งนี้จากการ ทบทวนวรรณกรรมพบว่า เกิด phlebitisในผู้ป่วยที่ได้รับยา Nicardipineได้มากกว่าร้อยละ 40 ซึ่งปัจจัยที่เกี่ยวข้อง คือระดับความรู้สึกตัว ( Glasgow Coma Scale:GCS) ระยะเวลาที่ให้ยา nicardipine โดส อัตราเฉลี่ยของยา ความเข้มข้นของยา ค่า MAP และระดับความดัน systolic ครั้งแรกที่ให้ยา (Yokoi, Minagawa, & Tamura, 2019) จากสถิติหอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาท มีอุบัติการณ์การเกิดหลอดเลือดด าอักเสบปี 2563 - 2564 คิดเป็น ร้อยละ12.08และ 0.75ตามล าดับ ซึ่งพบว่าสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากยา Nicardipine ถึงร้อยละ 65.21 และ 56 ตามล าดับ โดยหอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาทได้พัฒนาคุณภาพการบริหารยานี้มาอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ ปี 2563 จากการค้นหาสาเหตุการเกิดอุบัติการณ์ดังกล่าว พบว่า เกิดในผู้ป่วยที่ได้รับยา Nicardipine ที่มีความเข้มข้นสูง การให้ยาผ่านเส้นเลือดด าที่แขนไม่ได้เปลี่ยนต าแหน่งให้ยาเมื่อครบ 12 ชั่วโมง การให้ยา ผ่านทางเส้นเลือดใหญ่ไม่ได้เปลี่ยนต าแหน่งในการให้ยาเมื่อครบ 24 ชั่วโมง เป็นต้น ทั้งนี้หน่วยงานได้มีการเฝ้าระวัง การเกิดภาวะหลอดเลือดด าอักเสบ โดยใช้แบบประเมินของคณะกรรมการ QA ฝ่ายการพยาบาลในผู้ป่วยร่วมกับ แบบเฝ้าระวังของหน่วยงานจากการพัฒนางาน CQI ก่อนหน้านี้ แต่ยังพบว่า การเกิดภาวะหลอดเลือดด าอักเสบ จากการให้ยา Nicardipine แม้จะมีอัตราการเกิดลดลง แต่ยังถือว่าสูงเมื่อเทียบกับมาตรฐานทางการพยาบาล ดังนั้น ผู้ศึกษาจึงสนใจพัฒนาแนวทางการประเมินการเกิดภาวะหลอดเลือดด าอักเสบจากการให้ยา Nicardipine เพื่อให้มีการเฝ้าระวัง ติดตามได้ครอบคลุมและมีประสิทธิภาพมากขึ้นกว่าเดิม 6. เป้าหมาย 1. อัตราการน าใช้แนวทางการประเมินการเกิดภาวะหลอดเลือดด าอักเสบในผู้ป่วยที่ให้ยา Nicardipine ที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะหลอดเลือดด าอักเสบร้อยละ 100 2. อัตราการเกิดภาวะหลอดเลือดด าอักเสบจากการให้ยา Nicardipine ลดลง 7. กิจกรรมการพัฒนา (process) : มีขั้นตอนการด าเนินงานตามกระบวนการ FOCUS PDCA
53 กระบวนการ FOCUS PDCA การด าเนินงาน (1) F : find a process to improve ค้นหากระบวนการในการปรับปรุงคุณภาพ ศึกษาปัญหาและอุปสรรคที่เกิดขึ้นโดยการสนทนากลุ่มร่วม เพื่อให้ได้เรื่องที่สนใจเรื่องนี้ (2) O : organize a team that knows the process จัดตั้งทีมพัฒนา (3) C: clarify current knowledge of the process ท าคว ามเข้ าใจสถ านก า รณ์ปัจจุบัน เกี่ยวกับปัญหาการศึกษานั้น วิเคราะห์สาเหตุปัญหาโดยท า RCAพบว่า 1. ใบเฝ้าระวัง Phlebitisเดิม เป็นการเฝ้าระวังในยาทั่วไป ไม่ได้เฉพาะเจาะจงส าหรับยาที่มีความเข้มข้นสูง 2. ไม่สามารถมองภาพต าแหน่งที่ให้ยาได้ชัดเจน (4) U: understand causes of process variation - เลือกวิธีการแก้ปัญหา (5) S: select the process improvement จัดท าแบบเฝ้าระวังขึ้นมาใหม่ ดังนี้ 1. ใบเฝ้าระวังในผู้ป่วยที่ให้ยาที่ Nicardipineมีความเสี่ยงที่ จะเกิด Phlebitis 2. ระบบการติดตามและรายงานการเกิด Phlebitisในผู้ป่วยที่ ให้ยาที่ Nicardipineโดยมอบหมายผู้ประเมินในแต่ลละเวร ชัดเจนขึ้น Version 1ปี 2564 Version 1ปี 2565 เพิ่มเนื้อหาการระบุตัวผู้ป่วยต าแหน่งวัน เวลาในการแทงเส้นและวันเวลา EXP
54 กระบวนการ FOCUS PDCA การด าเนินงาน (6) P : plan the improvement - จัดท าแนวทางการประเมินและเฝ้าระวังการเกิด Phlebitis ในผู้ป่วยที่ให้ยา Nicardipineที่มีความเสี่ยงในการเกิด ภาวะหลอดเลือดด าอักเสบและทดลองน าใช้ - ปรับแบบฟอร์มเพิ่มเนื้อหาการระบุตัวผู้ป่วยต าแหน่งวันเวลา ในการแทงเส้นและวันเวลา EXP - การติดป้ายวันเวลาที่ต้องเปลี่ยนต าแหน่งภายใน 24 ชั่วโมง บริเวณที่ให้ยาผลการประเมินการเกิด Phlebitis แต่ละเวร ลงชื่อผู้ประเมินโดยการแขวนป้าย“ดูเส้นฉันหน่อย ฉันไม่อยากเกิด Phlebitis”ไว้บริเวณเตียงที่มีการยาNicardipine (7) D : do the improvement to the process - ชี้แจงแนวทางการประเมินและเฝ้าระวังการเกิด Phlebitis ในผู้ป่วยที่ให้ยา Nicardipineที่มีความเสี่ยงในการเกิด ภาวะหลอดเลือดด าอักเสบในที่ประชุมหน่วยงาน - น าใช้แบบประเมินเป็นระยะเวลา 3 เดือน (8) C : check the result, data collection and analysis ติดตามและวิเคราะห์ผลของจ านวนการน าใช้แบบประเมินและ เฝ้าระวังการเกิด Phlebitisในผู้ป่วยที่ให้ยา Nicardipineทุก สัปดาห์ใน 1 เดือนแรก - สรุปผลการเกิด Phlebitis ในผู้ป่วยที่ให้ยา Nicardipine
55 กระบวนการ FOCUS PDCA การด าเนินงาน - วิเคราะห์เปรียบเทียบกับการรายงานอุบัติการณ์ในแต่ละเดือน การปฏิบัติตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วย (WI) (9) A: act to hold the gain and continue improvement - น าผลที่ได้จากการประเมินมาวิเคราะห์เพื่อน าไปปรับปรุง หรือพัฒนาแบบประเมินและเฝ้าระวังการเกิด Phlebitis ตั้งแต่เริ่มจนสิ้นสุดการด าเนินการ 8. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง (performance) : โดยระบุ ระยะเวลาด าเนินงาน ระยะที่ 1 ตุลาคม 2564-พฤษภาคม2565 ระยะที่ 2 มิถุนายน- ธันวาคม 2565 ผลของผลลัพธ์ที่แสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น 1. อัตราการน าใช้แนวทางการประเมินและเฝ้าระวังการเกิดภาวะหลอดเลือดด าอักเสบในผู้ป่วยที่ให้ ยา Nicardipine ที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะหลอดเลือดด าอักเสบร้อยละ 100 เดือน จ านวนครั้ง การให้ยา Nicardipine จ านวนครั้ง การใช้แบบประเมินฯ ร้อยละ มิถุนายน 2565 5 5 100 กรกฎาคม 2565 15 15 100 สิงหาคม 2565 5 5 100 กันยายน 2565 27 27 100 ตุลาคม 2565 21 21 100 พฤศจิกายน2565 18 18 100 2. อัตราการเกิด Phlebitis ในผู้ป่วยที่ให้ยา Nicardipine วงรอบที่ 1 พบว่าอัตราการเกิด Phlebitis จากการให้ยาและสารน้ าทางหลอดเลือดด าลดลง จากปี 2563 ร้อยละ12.08 เป็น 0.75 และ 0.49 ตามล าดับ (ข้อมูลเป็นอัตราการเกิด Phlebitis รวมทั้งหมด ยังไม่ได้แยกเก็บเฉพาะยา Nicardipine) วงรอบที่ 2 พบอัตราการเกิด Phlebitisตั้งแต่มิถุนายน – พฤศจิกายน 2565พบว่าอัตราการ เกิด Phlebitis มีแนวโน้มลดลง ตามกราฟ
56 9. บทเรียนที่ได้รับ : เขียนบทเรียนที่ได้รับในลักษณะของ bullet ในประเด็นต่อไปนี้ ปัญหาและอุปสรรค 1. ในผู้ป่วยวิกฤติต้องให้สารน้ าหลายชนิด จึงต้องให้หลอดเลือดส่วนปลายหลายต าแหน่งท าให้ไม่ สามารถเปลี่ยนต าแหน่งเมื่อครบ 24 ชั่วโมงตามแนวทางได้ 2. แนวทางระบุให้เฝ้าระวังภาวะPhlebitisหลังหยุดยา Nicardipine ต่อไปอีก 3 วัน แต่พบว่า ไม่ได้ประเมินเนื่องจากไม่เข้าใจแนวทาง การจัดการ 1. กระตุ้นให้ทุกคนในทีมตื่นตัวกับปัญหาดังกล่าวเสมอ และเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่องโดยการน าผล การเฝ้าระวังมาเสนอต่อที่ประชุมทุกเดือน 2. ร่วมกันวิเคราะห์สาเหตุของปัญหา (RCA) ทุกรายที่เกิด Phlebitis เพื่อได้หาแนวทางแก้ไขที่หลากหลาย 3. แจ้งปัญหาให้กับประสาทศัลยแพทย์ทราบ เพื่อหาวิธีการแก้ปัญหาในอนาคต เช่น เปลี่ยนยาตัว ใหม่ที่อุบัติการณ์การเกิด Phlebitis น้อย เช่น Labactoral 10. สมาชิกทีม 1. พว.อุษณีย์ วงทิตย์ 2. พว.ศศิประภา ศรีไชยวงศ์ 11. การติดต่อกับทีมงาน สุพรพรรณ์กิจบรรยงเลิศ หอผู้ป่วยศัลยกรรมประสาท E-mail: [email protected] 14.28 10 40 0 25 0 13.33 0 3.7 9.5 11.11 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ม.ค.-65 ก.พ.-65 มี.ค.-65 เม.ย.-65 พ.ค.-65 มิ.ย.-65 ก.ค.-65 ส.ค.-65 ก.ย.-65 ต.ค.-65 พ.ย.-65 อัตราการเกิด Phlebitis ในผู้ป่วยที่ให้ยา Nicardipine CQI
57 ตัดสินใจเร็ว เรียนรู้ด้วยสื่อ ลด VAP save life 2. ชื่อและที่อยู่ขององค์กร : หอผู้ป่วยวิกฤตระบบทางเดินหายใจ (RCU) โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต 3. ค ำส ำคัญ : การเจาะคอ (tracheostomy) 4. สรุปผลงำนโดยย่อ : ผู้ป่วยวิกฤตที่ได้รับการรักษาด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ และใส่ท่อช่วยหายใจเป็น ระยะเวลานาน รวมทั้งผู้ป่วยที่ไม่สามารถไอขับเสมหะได้เอง แพทย์อาจจะเสนอแนวทางแผนการรักษา ด้วยการท าผ่าตัดเจาะคอ การร่วมให้ข้อมูลเบื้องต้นจึงมีความจ าเป็นต่อการตัดสินใจ เพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจเป็นระยะนาน 5. ปัญหำและสำเหตุโดยย่อ : การเจาะคอ(tracheostomy) เป็นการรักษาที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤต ที่ไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ รวมทั้งผู้ป่วยที่ไม่สามารถไอขับเสมหะได้เอง เมื่อถึงระยะเวลาที่ต้อง เอาท่อช่วยหายใจออก ภาวะแทรกซ้อนที่มักพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ใส่ท่อหายใจเป็นระยะเวลานาน คือ การติดเชื้อ ทางเดินหายใจจากการใส่ท่อช่วยหายใจ การให้ข้อมูลและการวางแผนร่วมกับครอบครัวหรือผู้ดูแลจึงมีความส าคัญ ต่อการตัดสินใจของญาติ โดยพยาบาลมีบทบาทส าคัญ ในการให้ข้อมูลข้อบ่งชี้และประโยชน์ของการเจาะคอ ของผู้ป่วย หอผู้ป่วยวิกฤตระบบทางเดินหายใจ (RCU) โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต เป็นหอผู้ป่วยที่ดูแลผู้ป่วย กลุ่มวิกฤตที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งมีผู้ป่วยเพิ่มขึ้นทุกปี อัตราการหย่าเครื่องช่วยหายใจส าเร็จ ในปี 2563 คิดเป็น 79.23% และในปี2564 คิดเป็น 75.91% มีอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจใหม่เพิ่มขึ้น ในปี 2563 คิดเป็น 0.25% ในปี2564 คิดเป็น 0.46% และผู้ป่วยบางรายใช้เวลาในการหย่าเครื่องช่วยหายใจนานกว่า 14 วัน รวมทั้งผู้ป่วยที่ไม่สามารถไอขับเสมหะได้เอง แพทย์อธิบายแนวทางแผนการรักษาด้วยการท าเจาะคอ เฉลี่ย 6 คนต่อเดือน ญาติตัดใจรับการรักษา เฉลี่ย 2 คนต่อเดือน คิดเป็น 33.33% ในปี 2563 และในปี 2564 ได้มีการพัฒนาแนวปฏิบัติการวางแผนเจาะคอในหน่วยงานหอผู้ป่วยวิกฤตระบบทางเดินหายใจขึ้น (WI การวางแผนการเจาะคอ) ท าให้อัตราความส าเร็จในการร่วมตัดสินใจของญาติเพิ่มขึ้น คิดเป็น 66.66% แม้การเจาะคอจะเป็นการผ่าตัดเล็ก และมีความส าคัญต่อผู้ป่วย แต่พบว่าครอบครัวหรือผู้ดูแลยังมีความวิตกกังวล ไม่เข้าใจแนวทางแผนการรักษาท าให้เกิดการตัดสินใจล่าช้า ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อ จากการใส่ท่อช่วยหายใจเป็นระยะเวลานาน จากข้อมูลพบว่าอัตราการติดเชื้อต่อการใช้เครื่องช่วยหายใจเพิ่มขึ้น ในปี 2563 คิดเป็น 4.90% ในปี 2564คิดเป็น 5.90% ส่งผลให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลนานขึ้น เพิ่มค่าใช้จ่าย ในการรักษา พยาบาลในหอผู้ป่วยวิกฤตระบบทางเดินหายใจจึงมีบทบาทส าคัญ ในการร่วมให้ข้อมูลเบื้องต้น ถึงความจ าเป็น ประโยชน์และภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจากเจาะคอ รวมถึงการให้ข้อมูล การเข้าถึง ข้อมูลในรูปแบบการให้ความรู้ในการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน เพื่อให้สอดคล้องกับนโนบายของการพัฒนา “ไทยแลนด์4.0” ได้มีการพัฒนารูปแบบสื่อออนไลน์การแนะน า เรื่อง การวางแผนการเจาะคอ เพื่อให้ง่าย ต่อการเข้าถึงข้อมูลมากขึ้น ตัดสินใจพิจารณาได้ง่าย และรวดเร็วมากขึ้น 6. เป้ำหมำย 1. เพื่อเป็นข้อมูลให้ญาติเข้าใจ แผนการรักษา ร่วมพิจารณาตัดสินใจเจาะคอได้รวดเร็วขึ้น 2. เพื่อลดอัตราการติดเชื้อทางเดินหายใจจากการใส่ท่อช่วยหายใจเป็นระยะเวลานาน 3. เพื่อให้ทีมสุขภาพ เข้าใจแผนการรักษา มีแนวทางปฏิบัติในการให้ข้อมูลกับญาติในทิศทางเดียวกัน
58 7. กิจกรรมกำรพัฒนำ : จากแนวคิดของเชปป์ ((Schepp, 1995)อ้างจาก กิ่งกาญจน์ ชุ่มจ ารัส และเพชรน้อย สิงห์ช่างชัย, 2561) เป็นการดูแลแบบองค์รวมที่ครอบคลุมประกอบด้วยกิจกรรม 4 ด้าน คือ 1)ด้านกิจกรรม การแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างครอบครัวกับพยาบาล 2)ด้านกิจกรรมการตัดสินใจในการรักษาและการดูแลผู้ป่วย 3)ด้านกิจกรรมการดูแลผู้ป่วย และ 4)ด้านกิจกรรมการพยาบาล มาประยุกต์ใช้ในการวางแผนในการเจาะคอ ของผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตโดยให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ และดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม ทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคมร่วมกับทีมสหวิชาชีพ โดยจะเริ่มโปรแกรมการวางแผนการเจาะคอ เมื่อทีมสุขภาพร่วมประเมิน แล้วว่าผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจนานเกิน 14 วัน และมีข้อบ่งชี้ในการเจาะคอ ร่วมกับการพัฒนาการเข้าถึง ประชาชนให้สอดคล้องกับนโยบายในยุคการพัฒนาการปรับเปลี่ยนโครงสร้างไปสู่ “Value-based Economy” หรือเศรษฐกิจที่ขับเคลื่อนด้วยนวัตกรรม ให้สอดคล้องกับนโนบายของการพัฒนา “ไทยแลนด์4.0”จึงได้มีการ ท าสื่อออนไลน์การแนะน า เรื่อง การวางแผนการเจาะคอ เพื่อให้ง่ายต่อการเข้าถึงข้อมูลมากขึ้นตาม แนวคิดของการเรียนรู้ด้วยตัวเอง Brockett and Hiemstra((1991,pp.24-25)อ้างจาก ชณวรรต ศรีลาค, พัฒนา สอดทรัพย์, 2561) 8. กำรประเมินผลกำรเปลี่ยนแปลง 1. จากการใช้โครงการวางแผนการเจาะคอในผู้ป่วยวิกฤตพบว่า ญาติตัดสินใจเจาะคอตามแนวทาง แผนการรักษาเพิ่มขึ้น คิดเป็น 69.96% ในปี 2565 (ตุลาคม 2564 - สิงหาคม 2565) 2. จากการใช้โครงการวางแผนการเจาะคอในผู้ป่วยวิกฤตพบว่าอัตราการติดเชื้อทางเดินหายใจ จากการใส่ท่อช่วยหายใจเป็นระยะเวลานาน (อัตราการเกิดการติดเชื้อทางเดินหายใจ ค านวณ เฉพาะใน Case ที่มีข้อบ่งชี้ในการเจาะคอ) มีจ านวนลดลงคิดเป็น 4.90% ในปี 2564(ตุลาคม 2564- สิงหาคม 2565) 3. จากการใช้โครงการวางแผนการเจาะคอในผู้ป่วยวิกฤตพบว่าทีมสุขภาพ เข้าใจแผนการรักษา มีแนวทางปฏิบัติในการให้ข้อมูลกับญาติในทิศทางเดียวกัน โปรแกรมกำรวำงแผนเจำะคอ 1.ด้านกิจกรรมการแลกเปลี่ยนข้อมูล - สร้างสัมพันธภาพ - แผ่นพลิกให้ความรู้และรูปภาพประกอบ - ก าหนดแนวทางปฏิบัติในหน่วยงาน (WI) 2.ด้านกิจกรรมการตัดสินใจผู้ดูแล - ให้ข้อมูลสรุป - เปิดโอกาสให้ซักถาม - เสริมแรงบวกให้ก าลังใจ - ประสานงานกับทีมสหวิชาชีพ 3.ด้านกิจกรรมการดูแลผู้ป่วย - อธิบายโดยใช้รูปภาพประกอบ/สื่อออนไลน์ การแนะน า - ให้ความรู้เรื่องการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ควำมรู้ควำมสำมำรถ และควำมพึงพอใจ ด้านการเตรียมอุปกรณ์ท าแผล ด้านการล้างมือ ด้านการท าความสะอาดแผล ด้านการสังเกตอาการผิดปกติ ด้านการเตรียมอุปกรณ์/ขอความช่วยเหลือกรณีฉุกเฉิน ด้านแหล่งสนับสนุน/สถานบริการสาธารณสุขใกล้บ้าน
59 9. บทเรียนที่ได้รับ 1. การใช้แนวทางวางแผนการเจาะคอในผู้ป่วยวิกฤตช่วยให้ทีมสุขภาพ เข้าใจแนวทางแผนการรักษา ให้ข้อมูลกับญาติ และปฏิบัติไปในทิศทางเดียวกัน 2. ญาติหรือผู้ดูแลเข้าถึงข้อมูล เรื่อง การวางแผนการเจาะคอมากขึ้น ร่วมตัดสินใจเจาะคอได้รวดเร็วขึ้น 3. อัตราการติดเชื้อทางเดินหายใจจากการใส่ท่อช่วยหายใจเป็นระยะเวลานาน มีจ านวนลดลงคิดเป็น 4.90% ในปี 2564 (ตุลาคม 2564 - สิงหาคม 2565 อัตราการเกิดการติดเชื้อทางเดินหายใจ ค านวณเฉพาะใน Case ที่มีข้อบ่งชี้ในการเจาะคอ) 10. สมำชิกทีม นางสาวจุฑามาศ กิ่งทอง พยาบาลศาสตรบัณฑิต พยาบาลวิชาชีพช านาญการ นางสาวสุนิสา แซ่หลีพยาบาลศาสตรบัณฑิต พยาบาลวิชาชีพช านาญการ นางสาวเอมมิกา เรืองรัตน์ พยาบาลศาสตรบัณฑิต พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ นางสาวนภสร แก้วสวัสดิ์วงศ์พยาบาลศาสตรบัณฑิต พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ 11. กำรติดต่อกับทีมงำน : นางสาวจุฑามาศ กิ่งทอง หอผู้ป่วยวิกฤตระบบทางเดินหายใจ Tel. 098-015-3398 E-mail [email protected] 12. เอกสำรอ้ำงอิง กิ่งกาญจน์ ชุ่มจ ารัส และเพชรน้อย สิงห์ช่างชัย. (2561). ผลของโปรแกรมการวางแผนจ าหน่ายร่วมกับให้ ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยเจาะคอ ต่อความรู้ความสามารถของผู้ดูแลผู้ป่วยเจาะคอ และความพึงพอใจของผู้ดูแลในหอผู้ป่วย ตา หู คอ จมูก โรงพยาบาลสงขลา. วารสารเครือข่าย วิทยาลัยพยาบาลและสาธารณสุขภาคใต้, 5(1); 124-134. ชุติมา โรจนศิริพงษ์ และวทัญญู พาราพิบูลย์. (2562). การเพิ่มความพร้อมของผู้ป่วยในการส่งปรึกษาเพื่อ ผ่าตัดเจาะคอโดยใช้แบบฟอร์มปรึกษาเจาะคอรายการตรวจสอบในโรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา. Naresuan Uiversity Journal, 26(1); 1-7. ชณวรรต ศรีลาค า , พัฒนา สอดทรัพย์. (2561). ทิศทางการเรียนรู้ด้วยตนเองตามนโยบายประเทศไทย 4.0, วารสารมนุษยศาสตร์ ฉบับบัณฑิตศึกษา, 61; 49-62. สุภาณี แก้วธ ารง และนุจรี ฮะค่อม. (2563). บทบาทของพยาบาลในการดแลผู้ป่วยวิกฤตที่ได้รับการเจาะ คอและใส่ท่อหลอดลมคอในหอผู้ป่วยไอซียู. วารสารคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยบูรพา, 28(4); 114-123. Mitchell et al. (2012). Clinical Consensus Statement: Tracheostomy Care. American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery, 48(1); 6-20.
60 พัฒนาการระบุตัวผู้ป่วย (Check before Not error) 2. ชื่อและที่อยู่ขององค์กร/ภาควิชา : หน่วยไตเทียม 3. ค าส าคัญ: Identification, Error, Check 4. สรุปผลงานโดยย่อ : การพัฒนาคุณภาพบริการมีความส าคัญอย่างยิ่งในการดูแลผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับบริการที่ดี มีคุณภาพ และความปลอดภัย การระบุตัวผู้ป่วย (Patient identification) เป็นอีกกระบวนการหนึ่งของการพัฒนาคุณภาพ ที่มีความส าคัญในทุกกิจกรรมของการบริการพยาบาลและต้องกระท าทุกขั้นตอนโดยเน้นให้ผู้บริการมีความรับผิดชอบ ในการตรวจสอบ Identify ผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่ถูกต้อง ถูกคน ลดผลกระทบ หรือ ความเสี่ยงต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้น จากการระบุตัวผู้ป่วยผิดได้ หน่วยไตเทียมได้ตระหนักถึงความส าคัญในการระบุตัวผู้ป่วย จึงได้พัฒนาคุณภาพ ในเรื่องการระบุตัวผู้ป่วย (Check before Not error) โดยมีการปรับแนวทางการเตรียมตัวกรองเลือดเพื่อการใช้งาน ให้มีความเข้าใจตรงกัน และชัดเจนขึ้น ก าหนดแนวทางการตรวจสอบตัวกรองเลือด น้ ายาล้างไต (Dialysate Fluid) และ ป้ายชื่อ-สกุล ผู้ป่วยให้ถูกต้องก่อนท าการฟอกเลือด มีแนวทางปฏิบัติให้ลงชื่อก ากับบนตัวกรอง และใบบันทึก Hemodialysis record ที่ชนิดน้ ายาล้างไต (Dialysate Fluid) ทุกครั้ง จากอุบัติการณ์ตั้งแต่ เดือนตค.พ.ศ.2562 –เดือน มิ.ย.พ.ศ.2565 พบอุบัติการณ์ ความคลาดเคลื่อน ในเรื่องการระบุตัวผู้ป่วย จ านวน 52 ครั้ง โดยแบ่งเป็น 3ประเภท 1. Dialysate ผิดชนิด ความรุนแรงระดับ B 22 ครั้ง ความรุนแรงระดับ C 6 ครั้ง 2. ตัวกรอง ผิด ความรุนแรงระดับ B 13 ครั้ง ความรุนแรงระดับ D 6 ครั้ง 3. ป้ายชื่อผิดคน ความรุนแรงระดับ B 7 ครั้ง จากปัญหาดังกล่าวทางหน่วยงานได้มาวิเคราะห์สาเหตุของปัญหาเกิดจาก การไม่ปฏิบัติตามแนวทาง ปฏิบัติงานที่มีอยู่ ไม่มีการตรวจสอบซ้ าก่อนท าการฟอกเลือด ไม่ตระหนักถึงความส าคัญหรือผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น 5. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ หน่วยไตเทียมพบว่าอุบัติการณ์ความผิดพลาดในการระบุตัวผู้ป่วยเพิ่มขึ้นทุกๆ ปีสาเหตุจาก ด้านบุคลากร 1. บุคลากรขาดความตระหนัก ไม่เห็นความส าคัญในกระบวนการระบุตัวผู้ป่วย 2. ขาดการปฏิบัติตามแนวทางเดิมที่ก าหนด ไม่มีการตรวจสอบก่อนท าการฟอกเลือด 3. เร่งรีบในการท างาน 4. มีการสลับเตียงผู้ป่วย แต่ไม่ได้ย้ายป้ายชื่อผู้ป่วย และน้ ายาล้างไต (Dialysate Fluid) กระบวนการท างาน 1. แนวทางปฏิบัติยังไม่ชัดเจน 2. เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานไม่มีความเข้าใจในเรื่องการระบุตัวผู้ป่วย ผู้ป่วย 1. ชื่อ ผู้ป่วย ซ้ ากันมากกว่า 2 คน ขึ้นไป
61 6. เป้าหมาย 1. จ านวนอุบัติการณ์ระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด = 0 ครั้ง 2. ผู้ป่วยมีความปลอดภัย พึงพอใจ จากการได้รับบริการที่ถูกต้อง ถูกคน 3. พัฒนาระบบการตรวจสอบซ้ า recheck / doublecheckในการระบุตัวผู้ป่วย 7. กิจกรรมการพัฒนา (process) 1. เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานร่วมกันวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหาในการระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด ในเรื่อง ตัวกรองผิดคน น้ ายาล้างไตผิดชนิด ป้ายชื่อผู้ป่วยผิดคน พบว่า สาเหตุเกิดจากปัจจัย 3 ด้าน ได้แก่ บุคลากร กระบวนการท างาน และผู้ป่วย ตามแผนภูมิก้างปลา
62 2. พัฒนาแนวทางการแก้ปัญหา โดยก าหนดแนวทางปฏิบัติ ดังนี้ ปัญหาการระบุ ตัวผู้ป่วย แนวทางแบบเดิม แนวทางปรับปรุง ตัวกรองเลือด 1. ตัวกรองใช้ครั้งเดียวและใช้ครั้งแรก ที่เปิดใช้งาน ไม่ได้เขียนชื่อ – สกุลผู้ป่วย 2. ตัวกรองที่มีชื่อผู้ป่วยซ้ ามากกว่า 2 คนขึ้นไป ติดแถบ กระดาษกาว เขียนปากกาเคมีสีแดงเฉพาะ ชื่อผู้ป่วย (ไม่ได้เขียนที่ตัวกรอง ชื่อซ้ า ทุกตัว) 3. ก าหนดแนวทางปฏิบัติให้พยาบาลที่เข้าฟอกเลือด ผู้ป่วย มีการตรวจสอบ ชื่อ – สกุล ผู้ป่วยที่ตัวกรอง เลือดและ เซ็นชื่อก ากับที่ตัวกรองทุกครั้ง พบปัญหา พยาบาลไม่มีการตรวจสอบก่อนเข้า ฟอกเลือด ไม่มีการเซ็นชื่อที่ตัวกรองเลือดโดยส่วนใหญ่ 1. ตัวกรองใช้ครั้งเดียวและใช้ครั้งแรก ที่เปิดใช้งาน ให้เขียนชื่อ –สกุลผู้ป่วยบนตัวกรองด้วยปากกาเคมี 2. ตัวกรองที่มีชื่อผู้ป่วยซ้ ามากกว่า 2 คนขึ้นไป ติดแถบกระดาษกาว เขียนชื่อ –สกุลผู้ป่วยบนตัวกรอง ด้วยปากกาเคมีสีแดง ตั้งแต่ตัวกรองตัวแรกถึง ตัวกรองตัวสุดท้ายที่มีชื่อนั้น 3. ก าหนดแนวทางปฏิบัติให้พยาบาลที่เข้าฟอก เลือดผู้ป่วย มีการตรวจสอบ ชื่อ – สกุล ผู้ป่วยที่ ตัวกรองเลือด และ ลงชื่อก ากับที่ตัวกรองทุกครั้ง (โดยเพิ่มข้อตกลง ถ้าไม่ปฏิบัติตามแนวทาง ปรับเงินครั้งละ 10 บาท) มีการตรวจสอบโดย พยาบาลหัวหน้าทีม ทุก 1 อาทิตย์ น ายาล้างไต 1. ก าหนดแนวทางปฏิบัติให้มีการตรวจสอบ ชนิด ของน้ ายาให้ตรงกับ Prescription ของผู้ป่วยทุก ครั้งก่อนเข้าฟอกเลือดผู้ป่วย พบปัญหา พยาบาลไม่มีการตรวจสอบก่อนเข้า ฟอกเลือด พบน้ ายาล้างผิดชนิด ไม่ตรงกับ Prescription ของผู้ป่วย 1. ก าหนดแนวทางปฏิบัติให้มีการตรวจสอบ ชนิด ของน้ ายาให้ตรงกับ Prescription ของผู้ป่วยทุก ครั้งก่อนเข้าฟอกเลือดผู้ป่วย (โดยเพิ่มแนวปฏิบัติ หลังมีการตรวจสอบน้ ายาล้างไต ให้ถูกต้องตามPrescription ของผู้ป่วย ให้ ลงชื่อ ก ากับในใบ Hemodialysis Record ที่ชนิดของ น้ ายาล้างไต ทุกครั้ง ถ้าไม่ปฏิบัติตามแนวทาง ปรับเงินครั้งละ 10 บาท) 8. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง หลังจากการน าแนวทางปฏิบัติในการระบุตัวผู้ป่วย (Patient identification) โดยมีการตรวจสอบซ้ า ก่อนเข้าฟอกเลือด ร่วมกันในทีมทั้ง พยาบาล ผู้ช่วยเหลือคนไข้ พนักงานประจ าหอ พบว่า ไม่พบอุบัติการณ์ใช้ ตัวกรองผิดคน อุบัติการณ์น้ ายาล้างไตผิดชนิดลดลง เนื่องจากพยาบาลมีการตรวจสอบก่อนเข้าฟอกเลือดมากขึ้น
63 ตารางแสดงการระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด ชนิดการระบุตัวผิดพลาด ปีพ.ศ. จ านวนอุบัติการณ์ รวม ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565( 6 เดือน) 1. น้ ายา Dialysate ผิด 2 3 4 19 28 2. ตัวกรองผิด 3 11 - 3 17 4. ป้ายชื่อผิด 2 1 1 3 7 กราฟแสดงจ านวนอุบัติการณ์ในหน่วยไตเทียม ตั งแต่ปี พ.ศ.2562-2565 (6เดือน) จากกราฟจะเห็นได้ว่าในช่วงปีพ.ศ.2562-2564 จะเห็นได้ว่าการเก็บข้อมูลไม่เสถียร จนเกิดอุบัติการณ์ ระดับ D มีการทบทวนพร้อมทั้งระดมสมองหาสาเหตุ และกระตุ้นให้มีการรายงานอุบัติการณ์ จึงท าให้ ปีพ.ศ.2565 ในระยะเวลา 6เดือน ที่ผ่านมาจึงมีการรายงานอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้น 9. บทเรียนที่ได้รับ เนื่องจากปัญหาการระบุตัวผู้ป่วย เป็นปัญหาเชิงตัวบุคคล Human error ซึ่งต้องพยายามสร้างความตระหนัก ให้แก่เจ้าหน้าที่ ให้มีความรอบคอบและมีการตรวจสอบก่อนเข้าฟอกเลือดทุกครั้งและต้องมีการเฝ้าระวัง อุบัติการณ์อย่างต่อเนื่อง 10. สมาชิกทีม ทีมงานไตเทียม โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต 11. การติดต่อกับทีมงาน : หน่วยไตเทียม โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต โทร 2402-3 0 5 10 15 20 25 2562 2563 2564 2565 (6เดือน) จ ำนวนอบุัติกำรณ ์ จ ำนวนอุบัติกำรณ์
64 รูปแบบการบริหารจัดการเมื่อการเกิดการระบาดโควิด-19 ภายในหอผู้ป่วยโรงพยาบาลวชิระภูเก็ต (Management of Spreading Covid-19 in Departments of VachiraPhuket Hospital) 2. ชื่อและที่อยู่ขององค์กร:งานควบคุมและป้องกันการติดเชื้อโรงพยาบาล โรงพยาบาลวิชระภูเก็ต อ.เมือง จ.ภูเก็ต 3. ค าส าคัญ : การระบาด, โควิด-19, การบริหาร,หอผู้ป่วย, โรงพยาบาล 4. สรุปผลงานโดยย่อ : รูปแบบการบริหารจัดการเมื่อการเกิดการระบาดโควิด-19ภายในหอผู้ป่วย เป็น โมเดลส าหรับหอผู้ป่วยที่เกิดการระบาดโควิด-19 ช่วยลดและตัดวงจรการแพร่กระจายเชื้อใน โรงพยาบาลจากบุคลากรสู่ผู้ป่วย หรือผู้ป่วยสู่บุคลากร ส่งเสริมความปลอดภัย 2P Safety ท าให้ไม่ เกิดการระบาดโควิด-19 ซ้ าภายในหอผู้ป่วย และเกิดการระบาดโควิด-19 ในโรงพยาบาลลดลง 5. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ: โควิด-19 เริ่มต้นพบการติดเชื้อที่ประเทศจีนในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2562 และในประเทศไทย เริ่มพบมกราคม 2563 จนถึงปัจจุบัน ในด้านการแพร่กระจายเชื้อพบว่าเชื้อแพร่จากคนสู่คนผ่านทาง ฝอยละอองจากทางจมูก หรือปากเมื่อผู้ป่วยหรือผู้มีเชื้อไอ หรือจาม หรือจากการสัมผัสกับสารคัดหลั่ง ระยะเวลาฟักตัวนับจากการติดเชื้อและแสดงอาการตั้งแต่ 1-14 วัน งานควบคุมและป้องกันการติด เชื้อโรงพยาบาลวชิระภูเก็ต รับผิดชอบเฝ้าระวังติดตามเจ้าหน้าที่และผู้ป่วยที่สงสัยและหรือเป็นโควิด-19 ตั้งแต่ มกราคม พ.ศ 2563 -สิงหาคม 2565 มีจ านวนผู้ป่วยโควิด-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลวชิระภูเก็ต ข้อมูล ณ วันที่ 30 สิงหาคม พ.ศ.2565 จ านวน 22,606 ราย บุคลากรติดเชื้อสะสม 1.210 ราย สถานการณ์ แพร่ระบาดดังกล่าว ส่งผลให้พบผู้ติดเชื้อในหอผู้ป่วย Non cohort ward แล้วแพร่กระจายสู่ผู้ป่วย หรือบุคลากรอื่นหลายครั้ง ยกตัวอย่างเช่น สถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ในเดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2565 พบการระบาดของโควิด-19 ณ หอผู้ป่วย A สรุปการติดเชื้อ 47 ราย แบ่งเป็น บุคลากร 21 ราย ผู้ป่วย26 รายส่งผลกระทบ เช่น การขาดก าลังงาน ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการตรวจวินิจฉัย และความปลอดภัยตามนโยบาย 2P Safety เป็นต้น ดังนั้น ICN จึงมีแนวคิดในการพัฒนารูปแบบการ บริหารจัดการเมื่อการเกิดการระบาดโควิด-19 ภายในหอผู้ป่วย น าไปสู่ 2P safety ที่เป็นระบบ 6. เป้าหมาย: 1. เพื่อพัฒนารูปแบบการบริหารจัดการเมื่อการเกิดการระบาดโควิด-19 ภายในหอผู้ป่วยรวมทั้ง บุคลากรและผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยงโควิด-19 ที่สามารถป้องกันการแพร่กระจายเชื้อในโรงพยาบาลและ ส่งเสริมความปลอดภัย 2P Safety ในโรงพยาบาลวชิระภูเก็ต 2. ไม่เกิดการระบาดโควิด-19 ซ้ าภายในหอผู้ป่วย และเกิดการระบาดโควิด-19 ในโรงพยาบาลลดลง 7. กิจกรรมการพัฒนา : (เอกสารแนบ) 8. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง : (เอกสารแนบ) 9. บทเรียนที่ได้รับ : การหยุดการระบาดต้องปฏิบัติตามมาตรการอย่างเคร่งครัด ดังต่อไปนี้ ผู้ป่วย - ต้องได้รับการซักประวัติและคัดกรองทุกราย - แยกโซน และดูแลให้ผู้ป่วยและญาติสวมหน้ากากอนามัยตลอดเวลา - ผู้ป่วยและญาติสังเกตอาการที่ผิดปกติ เมื่อพบให้แจ้งพยาบาลหรือแพทย์ทันที - การล้างมือและการดูแลสิ่งแวดล้อมข้างเตียง
65 บุคลากร - การล้างมือสม่ าเสมอ - เมื่อสงสัยหรือมีอาการ พบแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย และรายงานหัวหน้างานทุกครั้ง - งดการรวมกลุ่มเพื่อรับประทานอาหารหรือ พูดคุยขณะรับประทานอาหาร - การเลือกใช้ PPE ให้เหมาะสมกับหัตถการและปฏิบัติอย่างเคร่งครัด - การท าความสะอาดสิ่งแวดล้อมที่ใช้อุปกรณ์ร่วมกันทุกวัน - การกักตัวไม่น้อยกว่า 7 วัน 10. สมาชิกทีม : 1. น.ส.สมฤดี ชัชเวช พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ 2. น.ส.ยุวดี รัตนคช พยาบาลวิชาชีพช านาญการ 3. นาง ชุติกาญจน์ เสงี่ยม พยาบาลวิชาชีพช านาญการ 11. การติดต่อกับทีมงาน : น.ส.ยุวดี รัตนคช พยาบาลวิชาชีพช านาญการ งานควบคุมและป้องกันการติดเชื้อโรงพยาบาล โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต โทรศัพท์ 0850991941 Email : [email protected]
7. กิจกรรมการพัฒนา รายที่ 1 รายที่ รายที่ รายที่ รายที่ - ร เจ้าหน้าที่ทั งหมด 1ราย 1 มิ.ย. 1 มิ.ย. มิ.ย. มิ.ย. วัน มิ.ย. รายที่ 1- 1 ผู้ป่วยทั งหมด ราย มิ.ย. ร แพทย์ นัก ก าแพทย์ 7 คน ส Patient - อายุ , ประ - ญาติไม่ได้คั - ความไวแล 1 วัน 1 วัน 11 วัน 1 วัน การระบาดโควิด-19 ในหอผู้ป่วย A ไม่ทราบสาเหตุ พบผู้ป่วย ATK บวก /PCR Detected ทุกล็อค การระบาดโควิด-19 ในบุคลากร ในหอผู้ป่วย A เริ่มต้น จากชุมชนและน าเชื อเข้าสู่หอผู้ป่วย บุคลากรสัมผัส สิ่งแวดล้อม พูดคุยกัน รับประทานอาหารร่วมกันท าให้ มีการแพร่กระจายเชื อในหอผู้ป่วย การระบาดโควิ Swab ,ENV cleaning , PP ATK , ย้าย Cohort ward กิจกรรมการพัฒนาและการวิเคราะห์สาเหตุ
รายที่ 9-1 รายที่ 1 รายที่ 1 -1 รายที่ 17-1 รายที่ 19- 1 (หอผู้ป่วย A,B,C) รายที่ - รายที่ 7 มิ.ย. มิ.ย. 9 มิ.ย. มิ.ย. 1 ก.ค. 7 มิ.ย. 9 มิ.ย. วัน เสียชีวิต คน - Covid Pneumonia 1 คน - สาเหตุอื่น 1 คน Host การระบาด โควิด-19 Agent SAR CoV สารคัดหลั่งบนพื นผิว การท าความสะอาด HCW - PPE - รับประทานอาหารร่วมกัน - พูดคุย - สัมผัสสิ่งแวดล้อม - การล้างมือ ENV จ าตัว คัดกรอง ละความจ าเพาะของ ATK 1 วัน 1 วัน 1 วัน 1 วัน ไม่พบการระบาด าในหอผู้ป่วย A วิด-19 หอผู้ป่วย A PE , Hand Hygiene , ระยะห่าง , สังเกตอาการ d , สังเกตอาการ 66
8. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง สรุปผลกา เมื่อเกิดกา เป นไปได้ โดยข้อที่ได้ 1. รวบรวม 2. จัดท าผัง 3. ดูแลจัดก 4. ควบคุม 5. บริหารจั
รตอบแบบสอบ ามความเป นไปได้ของรูปแบบการบริหารการจัดการ ารระบาดโควิด-19 ภายในหอผู้ป่วย โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต % อาจเป นไปได้ 1 % ด้คะแนนมากที่สุด มรายชื่อผู้ป่วย งเตียง HRC ส่ง ICN ประเมินความเสี่ยง การ swab เจ้าหน้าที่และผู้ป่วยหรือญาติ ตามความเสี่ยง ตามวันที่ก าหนด ก ากับการสวม PPE ตามข้อบ่งชี้ จัดการอัตราก าลัง การระบาดโควิด-19 ในหอผู้ป่วยลดลง 67
ขั นตอนการปฏิบัติเมื่อพบก เจ้าหน้าที่ป่วย/สงสัย PCR / ATK HI /โรงแรม สังเกตอาการ สอบ เฝ้าระวั Positive Negative Lab หอผู้ป่วย 9.การวัดผลและการเปลี่ยนแปลง ICN หอผู้ป่วย / ห - รวบรวมรายชื่ - จัดท าผังเตียง - swab ตามควา - ท าความสะอา - การท าความส - การสวมใส่ PP - ควบคุมก ากับใ - บริหารจัดการอ - ทบทวนหาสาเ - รายงานผู้บังคับบัญชา ตามสายงาน - สอบสวนหาสาเหตุ - ดูแล ติดตามก ากับการ ท าความสะอาดสิ่งแวดล้อม - คัดกรองผู้ป่วย - ประสานหน่วยงานต่าง เช่น Lab , Cohort ward หน่วยเบิกเวชภัณฑ์ - เยี่ยมหน้างาน แนะน า ดูแล และให้ก าลังใจ
ปรับปรุง 31 ส.ค.65 ารระบาดโควิด-19 ในหอผู้ป่วย โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต ICN ามอาการ /สาเหตุ วังหอผู้ป่วย/หน่วยงาน ระบาด มากกว่า คน หน่วยงาน เจ้าหน้าที่ทุกคน ผู้ป่วยทุกคน /HRC อ ามเสี่ยง ดสิ่งแวดล้อม ะอาดมือ PE ให้มีระยะห่าง อัตราก าลัง เหตุ ATK 0,5,10 สังเกตอาการหรือ ตามนโยบาย HI / โรงแรม Positive Negative Positive Negative -Consult Med พิจารณาย้ายไป -Cohort ward เสียชีวิต รัก าหาย ATK 0,5,10 สังเกตอาการหรือ ตามนโยบาย 68
หัวข้อ เป นไปได้ อาจเป นไปได้ เป นไปไม่ได้ 1. จัดท ารวบรวมรายชื่อเจ้าหน้าที่ตามฟอร์มสอบสวน ส่ง ICN 80% 20% 0% 2. รวบรวมรายชื่อผู้ป่วย 90% 10% 0% 3. จัดท าผังเตียง HRC ส่ง ICN ประเมินความเสี่ยง 90% 10% 0% 4. ดูแลจัดการ swab เจ้าหน้าที่และผู้ป่วยหรือญาติ ตามความเสี่ยง ตามวันที่ก าหนด 90% 10% 0% 5. ท าความสะอาดสิ่งแวดล้อมในหน่วยงานภายในเวรนั้น 80% 20% 0% 6. ควบคุมก ากับการท าความสะอาดมือ ตามข้อบ่งชี้ 80% 20% 0% 7. ควบคุมก ากับการสวม PPE ตามข้อบ่งชี้ 90% 10% 0% 8. ควบคุมก ากับให้มีระยะห่างในการรับประทานอาหาร 80% 20% 0% 9. บริหารจัดการอัตราก าลัง 90% 10% 0% 10. ทบทวนหาสาเหตุ 80% 20% 0% รวม 85% 15% 0% 69
70 Sheath จ๋า พี่มา Off แล้ว 2. ชื่อและที่อยู่องค์กร : หอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต 3. คําสําคัญ 1. การสวนหัวใจ (cardiac catheterization) หมายถึง การใส่สายสวนขนาดประมาณ 2-3 มิลลิเมตร ผ่านทางหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบหรือข้อมือ ผ่านขึ้นไป ตามหลอดเลือดแดงใหญ่จนถึงหลอดเลือดหัวใจ มีการฉีดสารทึบรังสีเอกซ์เรย์เข้าทางสายสวน เพื่อวินิจฉัยว่า หลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงหัวใจตีบ แคบมากน้อยเพียงใด และพิจารณาทําการรักษาต่อไป 2. การขยายหลอดเลือดผ่านทางผิวหนัง ( percutaneous coronary intervention: PCI) หมายถึงการ ทําการรักษาตําแหน่งที่ตีบตันของหลอด เลือดหัวใจ โดยใส่สายสวนเพื่อถ่างขยายหลอดเลือดแดง ที่ตีบตัน ที่ปลายสายมีลักษณะเหมือนลูกโป่งหรือ บอลลูน (balloon) เมื่อฉีดความดันเข้าไป ลูกโป่งจะขยายดันส่วนที่ตีบให้ขยายออกเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจเพิ่มขึ้นเมื่อเอาสายออกรูที่ถ่าง จะคงขยายอยู่และ แพทย์อาจใส่ขดลวด (stent) เพื่อค้ํายันไว้ป้องกันไม่ให้ หลอดเลือดตีบซ้ํา 3. Off Sheath คือ การถอดท่อนําสายสวนที่คาไว้ในหลอดเลือดแดงหลังจากทําหัตถการสวนหัวใจ โดยจะต้องทําการกดห้ามเลือดจนกว่าเลือดจะหยุดไหล 4. ผู้ป่วยที่ได้รับการสวนหัวใจหมายถึง ผู้ป่วย โรคหลอดเลือดหัวใจที่ได้รับการรักษาด้วยการสวนหัวใจ ผ่านทางเส้นเลือดแดงบริเวณขาหนีบหรือบริเวณ ข้อมือภายหลังทําหัตถการต้องสังเกตอาการ ที่หอผู้ป่วย หลังทําหัตถการหัวใจ หอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต 5. ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดหมายถึง ความผิดปกติที่เกิดขึ้นบริเวณหลอดเลือดแดงของผู้ป่วย ภายหลังได้รับการตรวจสวนหัวใจและหลอดเลือด ภายหลังได้รับการกดห้ามเลือดจนหยุดไหลภายใน ระยะเวลาที่รับการรักษาในโรงพยาบาล 4. สรุปผลงานโดยย่อ พัฒนาแนวทางปฏิบัติการพยาบาลการถอดท่อนําสายสวนคาหลอดเลือดแดง 5. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ หอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต เป็นสถานบริการที่ให้บริการดูแลผู้ป่วยหลังหัตถการ สวนหัวใจ ซึ่งผู้ป่วยที่อยู่ในเขตเครือข่ายฝั่งอันดามัน (ภูเก็ต พังงา และกระบี่) จํานวนผู้ป่วยที่เข้ารับบริการ CAG และ PCI ในแต่ละปีมีจํานวนเพิ่มมากขึ้น ในปี 2562 จํานวน 760 ราย, ปี 2563 จํานวน 804 ราย, ปี2564 จํานวน 780 ราย และปี 2565 (ต.ค. 2564-สิงหาคม 2565) จํานวน 546 ราย จากปัญหาที่พบ ผู้ป่วยเกิดภาวะ Hematoma หลัง off sheath โดยในปี 2562 จํานวน 27 ราย คิดเป็น 3.55% แบ่งเป็น ระดับ D 26 ราย และระดับ E 1 ราย, ปี 2563 จํานวน 40 ราย คิดเป็น 4.97% แบ่งเป็นระดับ D 35 ราย และ ระดับ E 4 ราย, ปี 2564 จํานวน 52 ราย คิดเป็น 7.18% แบ่งเป็นระดับ D 52 ราย, ระดับ E 2 ราย และ ระดับ F 2 ราย, ปี 2565 จํานวน 36 ราย คิดเป็น 6.59% แบ่งเป็นระดับ D 35 ราย และระดับ E 1 ราย ต่อมาคือในหน่วยงานมีจํานวนพยาบาลระดับ NOVICE จํานวน 4 รายซึ่งยังไม่มีความรู้ความเข้าใจในการ
71 ท่อนําสายสวนที่ถูกต้องแม้จะได้รับการฝึกปฏิบัติโดยตรงจากพยาบาลที่มีประสบการณ์แต่ก็ยังขาดความมั่นใจ และความชํานาญ ในการถอดท่อนําสายสวน และ หอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจมีจํานวนเตียงเพียง 8 เตียง ซึ่งไม่เพียงพอต่อการรองรับ ผู้ป่วยที่มาสวนหัวใจผู้ป่วยหลังสวนหัวใจต้องมานอนเตียงเสริมกลางหอผู้ป่วย หลายครั้ง ทางโรงพยาบาลจึงได้ขยายหน่วยงานเพื่อรองรับผู้ป่วย 1 หน่วยงานคือหอผู้ป่วยกึ่งวิกฤติโรคหัวใจ (ICCU) มีพยาบาลระดับ Novice 7 รายซึ่งยังไม่มีขาดความรู้และทักษะการถอดท่อนําสายสวนอย่างถ่องแท้ พยาบาลจากหอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ ซึ่งมีจํานวนพยาบาลเฉพาะทางโรคหัวใจคิดเป็น 38.88% มีความรู้และทักษะ จําเป็นต้องให้ความรู้ในหน่วยงาน ICCU นั้น เพื่อยกระดับสมรรถภาพการทํางาน เพิ่มความมั่นใจแก่ทีมสหวิชาชีพ ในการดูแลผู้ป่วยหลังสวนหัวใจ ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน และลดอัตราการเสริมเตียงใน CCU 6. เป้าหมายและตัวชี้วัดของโครงการ 1. ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังถอดท่อนําสายสวน ร้อยละ 0 2. พยาบาลมีความรู้และทักษะ ร้อยละ 100 3. การนําใช้แนวทางปฏิบัติในหน่วยงานร้อยละ 85 7. กิจกรรมการพัฒนา 1. ประชุมทีมงานพยาบาลใน CCUและสมาชิกทีม 2. กําหนดกลุ่มเป้าหมาย : หอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ, หอผู้ป่วยกึ่งวิกฤติโรคหัวใจ 3. กําหนดทํากิจกรรมให้ความรู้แก่บุคลากรพยาบาลเรื่องการถอดท่อนําสายสวนคาหลอดเลือดแดง บริเวณขาหนีบในผู้ป่วยหลังทําหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ - จัดทําข้อสอบ Pre testและ Post test เรื่องการถอดท่อนําสายสวนคาหลอดเลือดแดง บริเวณขาหนีบ ในผู้ป่วยหลังทําหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจสําหรับใช้ในการสอบบุคลากรพยาบาล - จัดทํา Power point เนื้อหาการสอน ให้ความรู้ 4. กําหนดตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้อง 5. ดําเนินงานตามแผน ในเดือนพฤษภาคม- ตุลาคม 2565 6. ติดตามประเมินผลลัพธ์การดําเนินงาน
7. กิจกรรมการพัฒนา กิจกรรม สัปดาห์ที่ 1. แบ่งกลุ่มทําโครงการ 2. หาโครงการที่จะทํา 3. ประชุมหารือถึงปัญหาและสรุปชื่อโครงการ 4. ส่งหัวข้อเรื่องที่ทําโครงการ 5. วางแผนการดําเนินงาน 6. สืบค้นข้อมูล อุปกรณ์ที่ใช้ งานวิจัย บทความทางการศึกษา 7. ส่งแผนการดําเนินงานโครงการพร้อมหน้าที่รับผิดชอบ 8. ดําเนินโครงการ -จัดสอบ Pre%Post Test การ off sheath - ให้ความรู้ในหน่วยงาน - จัดทําสื่อการสอน ได้แก่ Power point และ Video 9. สรุปผลการดําเนินการ 10. นําเสนอโครงการ
ระยะเวลาในการดําเนินการ พฤษภาคม มิถุนายน กรกฏาคม สิงหาคม กันยายน 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 72
73 แนวทางการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยหลังทําหัตถการสวนหัวใจ (Post-procedural care) ระยะก่อน การนําสายสวนหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบออก 1. การประเมินภาวะเลือดออกที่แผล (bleeding) 2. การประเมินก้อนเลือดใต้ผิวหนัง (hematoma) 3. การประเมินการไหลเวียนเลือด (circulation assessment) 4. จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงายศีรษะสูง 15-30 องศา 5. อธิบายผู้ป่วยห้ามเคลื่อนไหวขาข้างที่คาท่อนําสายสวนหลอดเลือดแดง ในลักษณะที่ทําให้เกิดการงอ หรือพับของบริเวณขาหนีบ 6. ให้แจ้งพยาบาลทันที หากรู้สึกผิดปกติบริเวณตําแหน่งที่ทําหัตถการ 7. ให้หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่เสี่ยงต่อการเกิด bleeding , hematoma ได้ง่าย เช่น การไอ การอาเจียนการเบ่งถ่าย 8. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยที่มีภาวะเสี่ยง ดังนี้ - Hct < 40% - อายุ > 60 ปี - BMI > 25 kg/m2 - SBP ≥ 160 mmHg ก่อนทําหัตถการ - แทงเข็มหลายครั้ง - เคยได้รับการสวนหลอดเลือดหัวใจมาก่อน - ได้รับ Anticoagulation , Antiplatelet - เพศหญิง - เป็นโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน - ขนาดของเข็มใหญ่กว่า 6 French (2 mm) ระยะขณะการนําสายสวนหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบออก 1. เตรียมความพร้อมของผู้ป่วยโดยอธิบายวิธีการและระยะเวลาที่นําสายสวนหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบออก 2. อธิบายอาการที่อาจเกิดและการปฏิบัติตัวขณะกดหยุดเลือดเช่น vaso-vagal reflex , อาการปวด 3. แนวทางการถอดท่อนําสายสวนหัวใจออก (off sheath) 1.) เตรียมอุปกรณ์ในการถอดท่อนําสายสวน - Set dressing - ผ้าเจาะกลาง - 2% Xylocaine (w/o) - Syringe 10 ml. 1 อัน - Blade no.11 (ตัดไหม) - Gauze off sheath 2 อัน - พลาสเตอร์เหนียว - 2% chlohexidine/Povidine - ถุงมือ sterile - เครื่อง monitor EKG - สารน้ํา - ยา Atropine 0.6 mg (ในกรณี vasovagal Reflex) 2.) ขั้นตอนการ Off sheath (1.) เปิดแผลดูสังเกตว่าตําแหน่งที่มีท่อนําสายสวนหัวใจ (Sheath) มีเลือดออกหรือ hematoma หรือไม่
74 (2.) จัดท่าให้นอนหงายราบ (3.) ดูดเลือดออกจาก sheath ก่อน off sheath (4.) กดเหนือแผลประมาณ 2 cm. ขณะดึง sheath ออก (5.) การกดแผลขึ้นอยู่กับตําแหน่งที่แทง sheath ด้วย แบบที่ 1 ใช้นิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนาง มือข้างซ้าย กดวางฉากแนบกับเส้นเลือด เหนือปาก แผลห่าง 1 cm ระหว่างการกดไม่ควรเปิดดูปากแผล ใช้เวลากดห้ามเลือดนาน ประมาณ 15-30 นาที โดยกดอย่างต่อเนื่อง จนแน่ใจว่าเลือดหยุด แบบที่ 2ใช้ส้นมือข้างที่ถนัดกดลงน้ําหนัก ตามเทคนิคของพยาบาลแต่ละ ท่านใช้แรงกด ที่ไม่ทําให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดส่วนปลาย (6.) ประเมินสัญญาณชีพทุก 5 นาที ขณะกดหยุดเลือด monitor EKG และสังเกต อาการเปลี่ยนแปลง ดังนี้ -ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เช่น Bradycardia - ความดันโลหิต - อาการของผู้ป่วย เช่น หน้ามืด กระสับกระส่าย วิงเวียนศีรษะ ใจสั่น แน่น หน้าอก หายใจไม่สะดวก หน้าซีด ปลายมือปลายเท้าซีดเขียว อาการหาวนอน คล้ายจะเป็นลม ซึ่งเป็นอาการที่อาจเกิดขึ้นได้จาก Vasovagal Reflex - สังเกตลักษณะแผลว่ามี Echymosis หรือ Hematoma หรือไม่ ระยะหลังการนําสายสวนหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบออก 1. ทําความสะอาดแผลโดยใช้ 2% Chlohexidine ปิดแผลโดยใช้ gauze วางกดทับบนปากแผล และ ใช้พลาสเตอร์เหนียวปิดพันทับรอบแผลให้เกิด dressing pressure เพื่อช่วยในการห้ามเลือด โดยไม่ต้องวาง หมอนทรายทับ 2. ในระยะหลังการนําสายสวนหลอดเลือดออก ประเมิน bleeding, hematoma ทุก 15 นาที x 4 ครั้ง, ทุก 30 นาที x 2 ครั้ง, ทุก 1 ชม. จนถึงเวลาครบเหยียดขา หลังจากนั้นประเมินทุก 8 ชม. จน D/C 3. ให้ผู้ป่วยนอนหงายศีรษะสูง 15-30 องศา ห้ามเคลื่อนไหวขาข้างที่ทําหัตถการ ในลักษณะที่ทํา ให้เกิดการงอหรือพับของบริเวณขาหนีบเป็นเวลา 6 ชั่วโมง 4. แนะนําผู้ป่วยหากรู้สึกผิดปกติบริเวณตําแหน่งที่ทําหัตถการ ให้แจ้งพยาบาลทันที 5. เมื่อพบมีเลือดซึมจากตําแหน่งดังกล่าวหรือมีการเซาะของเลือดใต้ผิวหนัง ให้กดหยุดเลือดทันทีตาม ขั้นตอนที่ 2 พร้อมทั้งแจ้งแพทย์ผู้ดูแลรับทราบทันที
75 ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมาก (Major vascular complication) และ ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงน้อย (Minor vascular complication) 1. ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง (Major vascular complication) 1.1 ภาวะเลือดออก (Bleeding) จากบริเวณใส่ท่อนําสายสวนตําแหน่งหลอดเลือดที่ขา (Femoral artery) ทั้งภายในและภายนอก จนระดับ hemoglobin ลดลงมากกว่า 3 g/dl ขณะหรือหลัง การตรวจสวนหัวใจและ/ขยายหลอดเลือด จนกระทั่งจําหน่ายออกจากโรงพยาบาล 1.2 เลือดออกในช่องท้อง (Retroperitoneal Bleeding ) หมายถึง การเกิด ภาวะแทรกซ้อน ที่ได้รับการ วินิจฉัยจากแพทย์ว่ามีเลือดออกมากในช่องท้อง โดยตรวจพบอาการปวดหลัง อย่างรุนแรง ปวดบริเวณ ขาหนีบ สีข้าง หรือหน้าท้องส่วนล่าง รวมทั้งจํานวนเลือดในช่องท้อง มีผลต่อการ กดเส้นประสาทบริเวณขา ทําให้เกิดอัมพาตของขา ผู้ป่วยเกิดอาการช็อก ซีด จํานวนเลือด ลดลงอย่างรวดเร็ว ความดันโลหิตลดลง 1.3 retroperitoneal hematoma หมายถึง การเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ได้รับการ วินิจฉัย จากแพทย์ว่ามี ก้อนเลือดขนาดใหญ่ในช่องท้อง เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เป็นชนิดหนึ่ง ของ hematoma โดยผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลัง ปวดบั้นเอว หรือปวดท้อง, ความดันโลหิตต่ํา, ความเข้มข้นเลือดต่ํา การแก้ไขเมื่อ เกิด retroperitoneal hematoma คือการให้สารน้ําทาง หลอดเลือด และพักบน เตียง ภาวะแทรกซ้อนนี้ อาจร้ายแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ถ้าหากวินิจฉัยได้ช้า 1.4 ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดแดง (arterial occlusion) หมายถึงการเกิด ภาวะแทรกซ้อน ที่ได้รับ การวินิจฉัยจากแพทย์ว่า ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดแดง หลังการตรวจสวนหัวใจและ หลอดเลือด คือ ปวดชา ผิวหนังเย็นและซีด คลําชีพจรบริเวณขา (popliteal pulse) และเท้า (dorsalis pedis & posterior tibial pulse) ไม่ได้ 2. ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงน้อย (Minor vascular complication) 2.1 การเกิดก้อนเลือด (hematoma) หมายถึง กลุ่มของเลือดใน soft tissue ตรงตําแหน่ง หลอดเลือดที่ขา (Femoral artery) ขนาดกว้างและยาวเป็นเซนติเมตร ขนาดตั้งแต่ 1 เซนติเมตรขึ้น ไป การแก้ไข เมื่อเกิด hematoma คือใช้แรงกดที่ขาหนีบ ให้พักต่อบนเตียง และเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด 2.2 การเกิดจ้ําเลือด (ecchymosis) หมายถึง การเกิดลักษณะของจ้ําเลือดบริเวณขาหนีบ ขนาดตั้งแต่ 1 เซนติเมตรขึ้นไป 2.3 การไหลซึมของเลือด (Oozing) ออกรอบบริเวณท่อนําสายสวน แก้ปัญหาได้ด้วยการใช้ manual compression จนกระทั่ง oozing หยุด 2.4 ผนังหลอดเลือดโป่งเทียม (Pseudoaneurysm) หมายถึง การเกิดภาวะแทรกซ้อน ที่ได้รับการ วินิจฉัย จากแพทย์ว่าผนังหลอดเลือดโป่งเทียม สาเหตุเกิดจากการใส่ท่อนําสายสวนที่ตําแหน่งหลอดเลือดแดง ด้านบน (superficial femoral artery) หรือ หลอดเลือดแดงที่อยู่ลึก ผนัง หลอดเลือด บริเวณเหล่านี้ มีลักษณะบางกว่าหลอดเลือดแดง femoral เลือดไหลออกจากหลอดเลือด เข้าสู่เนื้อเยื่อรอบหลอดเลือด ผู้ป่วยจะมีอาการปวดแผลมาก ตรงตําแหน่งที่แทง sheath, a pulsatile mass, bruit หรือ thrill ตรงบริเวณขาหนีบ ปวดหลัง ตรวจพบก้อนบริเวณขาหนีบมีhematoma ขนาดใหญ่รักษาโดยการ ผ่าตัดซ่อมแซม, กดโดยใช้เครื่อง ultrasound guide, หรือใช้เครื่อง ultrasound guide ในการ ฉีด thrombin
76 2.5 การมีรูรั่วระหว่างหลอดเลือดดําและแดง (Arteriovenous fistula) หมายถึง การเกิดภาวะแทรกซ้อน ที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเกิดการมีรูรั่วระหว่างหลอดเลือดดํา และหลอดเลือดแดง ซึ่งเกิดจากการ แทงเข็มผ่านทั้งหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดํา ทําให้เกิดทางเชื่อมระหว่างกัน อาการ แสดงคือ ขา หนีบบวม การปวดร้าวตามขาพร้อมกับมีอาการชา (claudication) ฟังเสียงดังฟู่ (continuous bruit ) ใช้เครื่อง ultrasound เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและกดโดยใช้เครื่อง ultrasound guide, การผ่าตัดเพื่อ ซ่อมแซมและวาง stent (Dressler & Dresser, 2006; Lins, Guffey, VanRiper, & KlineRogers, 2006; Shoulders-Odom, 2008) 2.6 Infection ตรงตําแหน่งที่แทงเข็มที่ขาหนีบ ภาวะแทรกซ้อนที่ได้รับการวินิจฉัยจาก แพทย์ว่ามีการ ติดเชื้อตรงตําแหน่งที่แทงเข็มที่ขาหนีบ อาการและอาการแสดง แดง ร้อน ไม่สุขสบาย มีหนอง อัตราการเกิด infection 1.5 % การประเมินภาวะแทรกซ้อนหลัง off sheath 1. การประเมินและดูแลตําแหน่งที่ทําหัตถการ (site assessment) 1.1 ภาวะเลือดออกที่แผล (bleeding) 1.2 ก้อนเลือดใต้ผิวหนัง (hematoma) เกิดจากการมีเลือดออกในตําแหน่งที่แทงสายสวนออก มาสะสมรอบ ๆ หลอดเลือดทําให้เห็น เป็นก้อนนูนใต้ผิวหนัง แบ่งได้เป็น 5 ระดับตามขนาดของก้อนเลือด ระดับที่ 1 – 3 ก้อนเลือด จะอยู่บริเวณตําแหน่ง ที่สอดใส่สายสวน ระดับที่ 1 (grade I) ก้อนมีขนาดกว้างน้อย กว่า 5 เซนติเมตร ระดับที่ 2 (grade II) ก้อนมีขนาด 5-10 เซนติเมตรและระดับที่ 3 ก้อนมีขนาดมากกว่า 10 เซนติเมตร ระดับที่ 4 (grade IV) ขนาดของก้อน เลือดใต้ผิวหนังลามขยายและระดับที่ 5 (grade IV) เกิดภาวะความ ดันกล้ามเนื้อผิดปกติ (compartment syndrome) ทําให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อ ส่วนปลายลดลงหากปล่อย ไว้นานจะทําให้กล้ามเนื้อบริเวณนั้นตายได้ 2. การประเมินการไหลเวียนเลือด (circulation assessment) 2.1 การประเมินการไหลเวียนเลือด ที่หัวใจ เพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาด เลือดหรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยเฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG monitoring) ประเมิน อาการเจ็บ แน่น หน้าอก หายใจไม่อิ่ม ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว หน้ามืด เป็นลม วัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที x 4 ครั้ง ทุก 30 นาที x 2 ครั้ง หลังจากนั้นทุก 1 ชั่วโมงจนกว่า สัญญาณชีพจะคงที่ 2.2 การประเมินการไหลเวียนเลือด ที่สมอง การเกิดลิ่มเลือด (thrombus) หรือก้อนไขมัน (fat embolism) อุดตันหลอดเลือดสมองทําให้เกิด ภาวะสมองขาดเลือด (ischemic stroke) พบอุบัติการณ์การเกิดการอุดตันในหลอดเลือดสมองหลังการ ทําหัตถการวินิจฉัยสวนหัวใจร้อยละ 0.05– 0.1 และสูงขึ้นเป็น ร้อยละ 0.18 - 0.4 ในกลุ่มที่ทําการ สวนหัวใจเพื่อการรักษา (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) พยาบาลจึงต้องเฝ้าระวังและ ประเมินทางระบบประสาท โดยใช้แบบ ประเมินกลาสโกว์โคมาสเกลทุก 30 นาที- 1 ชั่วโมงได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว ความสามารถในการลืม ตา การพูด และ การเคลื่อนไหว
77 2.3 การประเมินการไหลเวียนเลือด ที่อวัยวะส่วนปลาย การอุดตันในหลอดเลือดแดง (atheroembolism) เช่น ที่เท้า ทําให้ผิวหนังที่นิ้วมี สีม่วงคล้ํา(blue toe) พยาบาลจึงต้องคลําชีพจร บริเวณขาได้แก่ตําแหน่ง popliteal artery, posterior tibial artery และ dorsalis pedis artery โดยคลําเปรียบเทียบกันทั้งสองข้างในตําแหน่งต่าง ๆเพื่อเปรียบเทียบอัตรา จังหวะและความแรง ของชีพจรโดยเปรียบเทียบกับ ก่อนทําหัตถการ 3. การเฝ้าระวังการเกิดปฏิกิริยาการแพ้ (allergic reactions) อุบัติการณ์พบได้ ร้อยละ 1 พยาบาลต้องเฝ้าระวังและประเมินอาการคลื่นไส้ อาเจียน มีผื่น หายใจหอบเหนื่อยและ ความดันโลหิตต่ําในกรณีเกิด การแพ้ที่รุนแรงจะแก้ไขด้วยการให้ยา epinephrine ทางหลอดเลือดดํา เหมือนกับการรักษา การแพ้ชนิด anaphylaxis ทั่วไป 4. การระวังการเกิดภาวะไตวายเฉียบ พลัน (acute kidney injery) ภาวะไตวายเฉียบพลัน จากการ ได้รับสารทึบรังสี (Contrast Induce Acute Kidney Injury: CI-AKI) พบได้ ร้อยละ 3.3 – 16.5 วิธีการป้องกันทําได้โดยการให้น้ํา (pre -hydration) ทั้งชนิดที่ให้ทางหลอดเลือดดําและทางปากที่ เพียงพอ ก่อนการ ทําหัตถการ ใช้สารทึบรังสีชนิด iso-osmolar agent และใช้เทคนิคในการสวนหัวใจ เพื่อลดปริมาณ สารทึบ รังสีที่ร่างกายได้รับ 25 หลังสวนหัวใจพยาบาล ต้องแนะนําและ กระตุ้นให้ผู้ป่วยที่ไม่มีข้อจํากัดในการ ดื่มน้ํา ดื่มน้ําามาก ๆ และให้สารน้ําทางหลอดเลือดดํา ต่อเนื่องตามแผนการรักษา ประเมินและบันทึกสารน้ําเข้า-ออก ในร่างกาย สังเกตอาการและ อาการแสดงของภาวะน้ําเกิน ติดตามค่า serum Cr และ eGFR ตามแผนการรักษาเพื่อ ติดตามการทํางานของ ไต โดยทั่วไปแล้วจะมีการเจาะเลือดเพื่อประเมินการ ทํางานของไต ใน 48 และ 72 ชั่วโมง ภายหลังการ สวนหัวใจ 5. การให้ความรู้ในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน (discharge instruction) ให้คําแนะนําการปฏิบัติตัว ก่อนกลับบ้านประกอบด้วย 5.1 ให้คําแนะนําเรื่องการดูแลแผล ได้แก่ - ดูแลปิดแผลให้สนิทใน 24 ชั่วโมงแรก - ภายใน 7 วันแรก ห้ามแผลแช่น้ํา เพราะจะทําให้เกิดการติดเชื้อ - ทําความสะอาดแผลด้วยเบต้าดีน - ดูแลแผลไม่ให้อับชื้น - หากปวดแผล หรือแผลบวม ให้ประคบด้วยความเย็น หากไม่ทุเลาให้ไปพบแพทย์ ทันที - หากพบแผลมีเลือดออก ให้ทําการกดบริเวณเหนือแผล จนเลือดหยุด หากเลือดยังไม่หยุด ให้รีบไปพบแพทย์ทันที - สังเกตลักษณะแผลมีการติดเชื้อหรือไม่ เช่น ปวด บวม แดง ร้อน มีเลือด มีหนอง หรือก้อนบวม นูน กดเจ็บ ให้รีบไปพบแพทย์ 5.2 งดการขับรถทุกชนิด 7 วันหลังทําหัตถการ 5.3 ภายใน 7 วันแรก งดการยกของหนักที่มีน้ําหนักมากกว่า 5 กิโลกรัม 5.4 ภายใน 7 วันแรก ห้ามยกของหนักมากกว่า 5 กิโลกรัม
78 5.5 ภายใน 7 วันแรก ห้ามเดินขึ้นบันได ห้ามวิ่ง ห้ามปั่นจักรยาน ห้ามออกกําลังกายที่ใช้กําลังขา หรือออกแรงมาก จนรู้สึก 5.6 ภายใน 7 วันแรกห้ามเบ่งถ่าย 5.7 ภายใน 7 วันแรก ห้ามแผลแช่น้ํา เพราะจะทําให้เกิดการติดเชื้อ 5.8 แนะนํารับประทานยาตามที่แพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด ห้ามปรับยาหรือหยุดยาเอง 5.9 แนะนํามาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง 8. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง (performance) พยาบาลมีความรู้ความเข้าใจในประเมิน ดูแล และถอดท่อนําสายสวน ร้อยละ 100 กราฟแสดงการเปรียบเทียบคะแนน Pre-testและPost-testของพยาบาลในแต่ละหน่วยงาน จากผลการสอบวัดระดับความรู้ของของพยาบาลในแต่ละหน่วยงาน ผลคะแนนเฉลี่ยความรู้ Pre-test = 91.6% (ตั้งเกณฑ์ 70%) และผลคะแนนเฉลี่ยความรู้ Post-test = 91.6% (ตั้งเกณฑ์ 85%) ซึ่งถือว่าผ่านเกณฑ์ ที่ได้ตั้งเป้าหมายไว้ 1. ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังถอดท่อนําสายสวน ร้อยละ 80 1.1 หน่วยงานหอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ(CCU)
79 กราฟแสดงจํานวนผู้ป่วยทั้งหมดที่ได้รับการฉีดสีสวนหัวใจในเดือน สิงหาคม-กันยายน 2565 และ การเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนชนิดก้อนเลือดใต้ผิวหนัง หลังถอดท่อนําสายสวนหลอดเลือด โดยเกิดระดับที่ 1 (grade I) ก้อนมีขนาดกว้างน้อยกว่า 5 เซนติเมตร เดือนสิงหาคม 2565 ดังนี้รายที่ 1 CAD มีhematoma RFA ก่อนoff sheath at CCU ขนาด 7x11 cms หลังoff sheath ขนาดลดลง 2x3รายที่2Case NSTEMI มีhematoma RFA ก่อนoff sheath at CCU ขนาด 1x2 cms หลังoff sheath ขนาดเท่าๆเดิมไม่เพิ่มขึ้นรายที่ 3Case CAD มีhematoma RFA ก่อนoff sheath at CCU ขนาด 2x3 cms หลังoff sheath ขนาดเท่าๆเดิมไม่เพิ่มขึ้น เดือนกันยายน 2565 ดังนี้รายที่ 1 Case STEMI มีhematoma RRA 1x2 cms หลังoff sheath รายที่ 2Case TVD with LM มีhematoma RFA ก่อนoff sheath จากcath lab ขนาด 3x4 cms หลัง off sheath ขนาดเท่าๆเดิมรายที่ 3Case NSTEMI มีhematoma RFA ก่อนoff sheath จากcath lab ขนาด 4x2 cms หลังoff sheath ขนาดเท่าๆเดิม 1.2 หน่วยงานหอผู้ป่วยกึ่งวิกฤติโรคหัวใจ( ICCU ) กราฟแสดงจํานวนผู้ป่วยทั้งหมดที่ได้รับการฉีดสีสวนหัวใจในเดือน สิงหาคม-กันยายน 2565 และการเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนชนิดก้อนเลือดใต้ผิวหนัง หลังถอดท่อนําสายสวนหลอดเลือด เดือนสิงหาคม 2565จํานวนผู้ป่วยทั้งหมด 12 ราย เกิด Hematoma ก่อน off sheath 1 ราย มีขนาด ของ Hematoma 3x4 cm หลังจาก off sheath ไม่มี hematoma แต่ยังมีรอย ecchymosis ขนาด 3x4 cm เดือนกันยายน 2565จํานวนผู้ป่วยทั้งหมด 33 ราย เกิด Hematoma ก่อน off sheath 1 ราย ขนาด 2x3 cm หลังจาก off sheath ไม่มีก้อน hematoma มี ecchymosis ขนาด 2x2 cm
80 9. บทเรียนที่ได้รับ 1. การที่จะลดภาวะแทรกซ้อนหลังการoff sheath นั้นมีความสําคัญและจําเป็นมากโดยใช้หลักการ ความปลอดภัย 2P Safety คือทั้งผู้ป่วยและผู้ให้บริการปลอดภัย ดังนั้นพยาบาลจึงต้องมีทักษะ ความรู้และความเชี่ยวชาญในการ off sheath ในทุกๆขั้นตอน 2. ความสามัคคีเกื้อกูลกันและกันระหว่างหน่วยงาน การส่งเสริมสนับสนุน และการช่วยชี้แนะ จากผู้บริหารหน่วยงาน ส่งผลต่อกําลังใจในการทํางานนํามาซึ่งการทํางานที่มีความสุข 3. การได้สัญจรไปตามหน่วยงานต่างๆ ทําให้เกิดสัมพันธภาพที่ดีต่อกัน 4. แผนการพัฒนาในอนาคต - โครงการพัฒนาเพิ่มศักยภาพการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจหลังถอดสายสวนหลอดเลือดที่ได้รับการฉีดสี สวนหัวใจให้หน่วยงานอื่นๆ ภายในโรงพยาบาลวชิระภูเก็ต - ใบ check list ก่อน ขณะ และหลัง off sheath 10. สมาชิกทีมทีม : งานหอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ ผู้นําเสนอผลงาน 1. นางสาวรุจิกาญจน์ แซ่ภู่ พยาบาลวิชาชีพปฎิบัติการ 2. นางสาวอัมภิกา ทองน้ํา พยาบาลวิชาชีพปฎิบัติการ 11. การติดต่อกับทีมงาน : นางวิลาวัลย์ หลีสกุล หอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจโรงพยาบาลวชิระภูเก็ต โทรศัพท์ติดต่อE-mail : [email protected]
81 ภาพกิจกรรมดําเนินงานหน่วยงานหอผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ( CCU )
82 ภาพกิจกรรมดําเนินงานหน่วยงานหอผู้ป่วยกึ่งวิกฤติโรคหัวใจ( ICCU ) Powerpoint สอน Off Sheath Pre-Post Test และแบบประเมินความพึงพอใจ
83 Expired Drug Plaza for Good Medical Care ตลาดนัดแลกเปลี่ยนยาใกล้หมดอายุ 2. ชื่อและที่อยู่ขององค์กร : ห้องจ่ายยาผู้ป่วยนอก ชั้น 1 โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต 3. ค าส าคัญ : Expired Drug , ยาหมดอายุ 4. สรุปผลงานโดยย่อ จัดตลาดนัดและก าหนดเกณฑ์การแลกเปลี่ยนยาใกล้หมดอายุระหว่างห้องยาต่างๆ เพื่อให้สามารถ จัดการแลกเปลี่ยนยาเป็นระบบท าให้ลดอุบัติการณ์การจ่ายยาหมดอายุให้แก่ผู้ป่วยเป็น 0 (zero expired drug) และ เกิดระบบดักจับยาใกล้หมดอายุภายใน 6 เดือน เพื่อลดการสูญเสียมูลค่าทางยา โดยสามารถน าไปแลกเปลี่ยน กับบริษัทยาลดลง 50% และรายการยาที่ไม่สามารถคืนคลังได้ตามก าหนดเป็น 0 รายการ 5. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ ยาหมดอายุยาเสื่อมสภาพ ก่อให้เกิดปัญหาทางคลินิก ผู้ป่วยได้รับอันตรายจากการบริโภคยาหมดอายุ และผลกระทบต่อแผนการรักษาโรค ปี2564 พบปัญหายาหมดอายุ3ครั้งดังนี้ 6. เป้าหมาย ● จ านวนรายการยาหมดอายุ ภายในปี 2565 = 0 (zero expired drug) ● ลดรายการและมูลค่ายาใกล้หมดอายุที่ต้องแลกเปลี่ยนกับบริษัทยาลง 50% ภายในปี 2565 ● รายการยาที่ไม่สามารถคืนคลังได้ทันเวลาตามที่ก าหนด = 0 รายการ
84 7. กิจกรรมและการพัฒนา กระบวนการพัฒนามีการทบทวน 12 กิจกรรมเพื่อหาสาเหตุวิเคราะห์ปัญหาและหาทางแก้ไข ทั้งระบบเพื่อลดความเสี่ยงการจ่ายยาหมดอายุให้กับผู้ป่วย 7.1 กิจกรรมการพัฒนาระยะที่ 1 เดือนธันวาคม 2564 – เดือนมีนาคม 2565 ● จัดศูนย์รวมตลาดนัดยาและก าหนดขั้นตอนการตรวจสอบยาใกล้หมดอายุสร้างกลุ่มไลน์ ● หน่วยงานต่างๆส ารวจรายการยาและวันหมดอายุ รวมทั้งบันทึกข้อมูลจ านวนยาใกล้หมดอายุของแต่ละ แผนกลงใน google sheet ● ประชุมกลุ่มไลน์ อย่างเป็นระบบ ด้วยข้อมูลรายการยาและวันหมดอายุที่บันทึกลงใน google sheetซึ่งมี เภสัชกรคลังยาเป็นผู้ดูแลระบบ ● เจ้าพนักงานทุกคนที่ส ารวจยาหมดอายุตาม station เข้าในไลน์กลุ่มยาใกล้หมดอายุของกลุ่ม งานเภสัชกรรม และติดตามการประชุมไลน์กลุ่มเพื่อรับทราบข้อมูลเชิงระบบ การท างานเชิงรุกภายในของแผนกห้องยาผู้ป่วยนอก ● เพิ่มความถี่การเช็คยาใกล้หมดอายุ เนื่องจากยาเตรียมจากแผนกผลิตมีอายุสั้น (อายุน้อยกว่า 3 เดือน) โดยให้เจ้าหน้าที่ประจ าstation ที่มียาเตรียมจากแผนกผลิต ( A , D , E ) เช็คยาทุกวันศุกร์ และเจ้าพนักงาน ที่รับผิดชอบเช็คซ้ าทุกวันจันทร์ ● วิเคราะห์และปรับอัตราการเบิกยาประจ าชั้นวางยาให้สอดคล้องกับอัตราการใช้ยาโดย อัตราการ ใช้ยาเพิ่มมากขึ้นให้รายงานเภสัชกรที่รับผิดชอบทบทวนอัตราการเบิกยา ● การเบิกยาและรับยาเตรียมจากแผนกผลิตขึ้นชั้นวางยาไม่รับยาที่มีอายุน้อยกว่า 10 วัน ยกเว้นใน บางกรณีที่จ าเป็นและต้องแจ้งเภสัชกรที่รับผิดชอบก่อนเสมอ 7.2 กิจกรรมการพัฒนาระยะที่ 2 เดือนเมษายน 2565 – เดือนกันยายน 2565 ● ให้เภสัชกรผู้ดูแลระบบไลน์ตลาดนัดยาแจ้งรายการยาที่ถึงก าหนดวัน เก็บคืนยาคลัง ตามมติของที่ประชุม ในไลน์กลุ่มยาใกล้หมดอายุ เพื่อให้เจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องทราบรายการที่ต้องเก็บคืนคลังเพื่อให้สามารถ แลกเปลี่ยนยากับบริษัทยาก่อน 6 เดือน ลดการสูญเสียมูลค่าทางยา ● ทบทวนแนวทางการแลกเปลี่ยนยาในตลาดนัดยา และระบบการตรวจสอบยาหมดอายุกับเจ้าหน้าที่ทุกจุดบริการ เน้นย้ าเจ้าพนักงานเภสัชกรรมที่เกี่ยวข้องในการดูแลยาหมดอายุในแต่ละจุดบริการถ้ามีการแลกเปลี่ยนยา ต้อง ผ่านการพิจารณาจากเจ้าหน้าที่คลังย่อย และเภสัชกรหัวหน้างานเพื่อพิจารณาอัตราการใช้ว่าเหมาะสมหรือไม่
85 ● เพิ่มระบบการเฝ้าระวังยาใกล้หมดอายุ โดยติดสติ๊กเกอร์ “ใช้ก่อน”ตรงกล่องยาทั้งหมด ในกรณีมีอายุ น้อยกว่า 6 เดือน ● ให้แต่ละจุดบริการส ารวจและตอบกลับทุกครั้งที่ได้รับแจ้ง เรื่องการเก็บยาคืนคลังว่ารายการยาดังกล่าวมีใน แผนกของที่อยู่ในความดูแลมียานี้หรือไม่ หรือใช้หมดแล้ว ท าให้ทุกคนที่เกี่ยวข้อง รับทราบข้อมูล ● ก าหนดการแลกเปลี่ยนยาในแต่ละแผนก ในการประชุมไลน์ตลาดนัดยาใกล้หมดอายุทุก 2 เดือน เพื่อส ารวจ รายการยาที่แต่ละจุดบริการจะท าการแลกเปลี่ยนยาเหล่านั้นไปยังจุดบริการที่มีอัตราการใช้ มากกว่า เพื่อลดปริมาณยาที่ใกล้หมดอายุให้เหลือน้อยสุด ● ทบทวน FE FO ( first expired date first out) และประชุมทีมเจ้าหน้าที่ทบทวนกิจกรรมการป้องกันใน การดูแลยาใกล้หมดอายุแจ้งให้ทราบว่าช่วงเวลานี้มียาตัวใดที่ใกล้หมดอายุในแต่ละ Station และให้ เจ้าหน้าที่ได้ประชุมกลุ่มแสดงความคิดเห็นร่วมกันเพื่อดูแลยาใกล้หมดอายุ ของห้องยาผู้ป่วยนอก ทั้งระบบ ภาพกิจกรรม ภาพที่ 1 ภาพแสดงการสื่อสารจากเภสัชกรดูแลระบบในการก าหนด link บันทึกข้อมูลรายการยาและวันหมดอายุ ใน Google sheet ผ่านกลุ่มไลน์
86 ภาพที่ 2,3,4 ภาพแสดงห้องยาทุกแผนก บันทึกข้อมูลใน Google sheet และมีการสื่อสารเรื่องยาใกล้ หมดอายุในกลุ่มไลน์ ภาพที่5 แสดงกิจกรรมการพัฒนางานป้องกันยาหมดอายุของแผนกห้องยาผู้ป่วยนอก 8. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง : ตารางการวัดผลการเปลี่ยนแปลงจากการท ากิจกรรมพัฒนาครั้งที่ 1 และครั้งที่ 2 ดังนี้
87 มีการแลกเปลี่ยนยากับบริษัทยาตามข้อตกลงการแลกเปลี่ยนยาก่อน 6 เดือน ในปีงบประมาณ 2565 เป็นจ านวน 19 รายการ มูลค่ายารวม 158,527 บาท เปรียบเทียบได้จากรายการยาแลกเปลี่ยนในปีงบประมาณ 2564 เป็นจ านวน 26 รายการ 392,382 บาท ซึ่งในปีงบประมาณ 2565 มีรายการยาแลกเปลี่ยนลดลง คิดเป็นร้อยละ 26.92% และมูลค่ายาลดลง คิด เป็นร้อยละ 59.59 % 0 1 2 3 3 2 0 0 แผนภมูิแสดงจำ นวนรำยกำรยำหมดอำยุและรำยกำรยำท่ีคืนคลังไม่ ทันเวลำตั้งแต่ ปี 2564 และปี 2565 2564 2565
88 9. บทเรียนที่ได้รับ - ยาหมดอายุที่เกิดขึ้นนั้นมีหลายสาเหตุดังนี้ 1. เป็นยาที่มีอัตราการใช้น้อยมาก แต่จ าเป็นต้องมีส ารอง เช่น เซรุ่มงู ยา Antidote และยา บริจาคจากหน่วยงานอื่น เช่น สภากาชาดไทย 2. ยาบางรายการ ถ้ามีการแกะกล่องยาหรือกล่องยามีสภาพไม่สมบูรณ์ จะไม่สามารถคืนบริษัทได้ 3. ยาบางรายการ บริษัทยาก าหนดอายุสั้นมาก เช่น 1 ปีเมื่อแพทย์เปลี่ยนแผนการรักษา ยาจะคงค้าง stock เมื่อปล่อยไว้จะท าให้ยาหมดอายุ ดังนั้น การวางแผนการบริหารยาจ าเป็นต้องมีกระบวนการท างานเชิงรุกและท างานเป็นทีม มีการ แลกเปลี่ยนยาในแต่ละแผนกอย่างเป็นระบบ การระดมสมองและความร่วมมือจากบุคลากร ในกลุ่มงานเภสัช กรรมในการวิเคราะห์ปัญหาและหาสาเหตุโดยจัดท า12 กิจกรรม เพื่อศึกษาและติดตามการบริหารยาไม่ให้มียา หมดอายุถึงผู้ป่วย แล้วท าให้ผู้ป่วยได้รับอันตรายจากยาหมดอายุรวมถึงการบริหารยา เพื่อลดภาระการ สูญเสียมูลค่าทางยาจากยาหมดอายุ ลดภาระการสิ้นเปลืองงบประมาณของโรงพยาบาล และการใช้ทรัพยากรให้คุ้มค่า มากที่สุด ตามนโยบายของโรงพยาบาลวชิระภูเก็ต 10. สมาชิกในทีม : เจ้าหน้าที่งานจ่ายยาผู้ป่วยนอกชั้น 1 11. การติดต่อกับทีมงาน นางสมหมาย ประกอบกิจ ต าแหน่ง เจ้าพนักงานเภสัชกรรมช านาญงาน กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต เบอร์โทร 076- 361234 ต่อ (1183, 1180) E-mail ; [email protected]
89 ลดเวลาท างาน - เพิ่มประสิทธิภาพของงาน 2. ชื่อและที่อยู่ขององค์กร : กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต 3. ค าส าคัญ : ฟังก์ชั่นจดหมายเวียน ใน โปรแกรม Microsoft word 4. สรุปผลงานโดยย่อ : การปรับปรุงวิธีการจัดท าสมุดตรวจสุขภาพ โดยใช้โปรแกรมใน Microsoft word 5. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ 6. เป้าหมาย : เพื่อลดขั้นตอนการท างานและระยะเวลาการจัดท าสมุดตรวจสุขภาพ 7. กิจกรรมการพัฒนางาน : - ออกตรวจสุขภาพตามปัจจัยเสี่ยงพนักงานสถานประกอบการ - บันทึกข้อมูลผลตรวจสุขภาพในแบบฟอร์ม (Google drive) - ตรวจสอบข้อมูลผลตรวจสุขภาพจากแบบฟอร์ม เป็นไฟล์ Excel - สร้างแบบฟอร์มสมุดตรวจสุขภาพ (ฟังก์ชั่นจดหมายเวียน) ในไฟล์ Word และ Link ข้อมูลผลตรวจ จากไฟล์ Excel - จัดท า (ปริ้น) สมุดตรวจสุขภาพ เพื่อส่งให้กับสถานประกอบการ 8. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง : ตารางแสดงขั้นตอนการท างาน เวลาที่ด าเนินการจัดท าและเวลาหลังปรับปรุง (ต่อพนักงาน 1 คน)
90 9. บทเรียนที่ได้รับ - การเรียนรู้ การใช้ฟังก์ชั่นจดหมายเวียน ใน โปรแกรม Microsoft word - ความพร้อมหรือยอมรับในการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการท างานที่แตกต่างจากเดิม 10. สมาชิกทีม 1. นางสาวรสริน หัวสิงห์ นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ 2. นายเสกสิทธิ์ สียางนอก นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ 11. การติดต่อกับทีมงาน นางสาวรสริน หัวสิงห์ โทร : 084-0510694 E-mail : [email protected] ที่อยู่ กลุ่มงานอาชีวเวชกรรม โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต 353 ถนนเยาวราช ต าบลตลาดใหญ่ อ าเภอเมืองภูเก็ต จังหวัดภูเก็ต
91 อย่าเป็นลมนะ....ฉันจะเจอเธอก่อน 2. ชื่อและที่อยู่ขององค์กร : หอผู้ป่วยสูติกรรมหลังคลอด 3. ค าส าคัญ : เป็นลมหลังคลอด / อุบัติเหตุหกล้ม 4. สรุปผลงานโดยย่อ : เป็นการพัฒนาแนวทางการประเมินภาวะเป็นลมหลังคลอดในมารดาหลังคลอด 4-6 ชั่วโมงแรก เพื่อให้สามารถคัดกรองมารดาที่มีความเสี่ยงและเฝ้าระวัง ให้การรักษาได้อย่างถูกต้องและ เหมาะสม เกิดความปลอดภัยในมารดาหลังคลอดและไม่เกิดอุบัติเหตุ 5. ปัญหาและสาเหตุโดยย่อ : หอผู้ป่วยสูติกรรมหลังคลอด มีศักยภาพในการดูแลมารดาหลังคลอด ทั้งคลอดเอง ใช้เครื่อง สุญญากาศ และผ่าตัดคลอด ท าให้เกิดการมุ่งเน้นการดูแลมารดาหลังคลอดกลุ่มนี้ตั้งแต่การเข้าถึงบริการ การประเมิน การให้การดูแล การสอนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การวางแผนการจ าหน่ายอย่างมี ประสิทธิภาพทุกขั้นตอน ปีงบประมาณ 64 จ านวน 1,374 ราย แต่ทั้งนี้ผู้รับบริการพบอุบัติการณ์เป็นลม หลังคลอด จ านวน 17 ราย และเกิดอุบัติเหตุได้รับบาดเจ็บบริเวณศีรษะ จ านวน 1 ราย จึงร่วมกัน ออกแบบแนวปฏิบัติเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุและลดอุบัติการณ์ดังกล่าว 6. เป้าหมาย : มารดาเป็นลมหลังคลอดและไม่เกิดอุบัติเหตุ=0 ราย 7. กิจกรรมพัฒนา : แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันมารดาเป็นลมหลังคลอด 1. หลังรับย้ายมารดา ดูแลให้มารดานอนพักบนเตียงอย่างน้อย 4-6 ชั่วโมง 2. แนะน ามารดาดื่มน้ าหวานทันที 1 ขวด และ รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ 3. แขวนป้ายห้ามลุกอย่างน้อย 6 ชั่วโมง เน้นย้ ามารดาถึงอาการเป็นลมหลังคลอด ได้แก่ เหงื่อ ออก ตัวเย็น หน้ามืด ใจสั่น ซึ่งอาจจะก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ เนื่องจากสูญเสียเลือดขณะคลอด 4. ดูแลให้สารน้ าตามแผนการรักษา จนกว่ามารดาจะปัสสาวะ 5. กรณีที่มารดาปวดปัสสาวะภายใน 6 ชั่วโมงให้แจ้งเจ้าหน้าที่หรือญาติ น ากระโถนมาปัสสาวะบน เตียงกั้นม่านให้มิดชิด หากมารดาไม่มีอาการหน้ามืดเป็นลมและครบ 6 ชั่วโมง มารดาสามารถปฏิบัติ กิจวัตรประจ าวันได้ 6. มีระบบเฝ้าระวังติดตาม AE ทุกเดือน 8. การประเมินผลการเปลี่ยนแปลง 8.1 มารดาเป็นลมหลังคลอด ได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติป้องกันการเป็นลมของทาง หน่วยงาน 8.1.1 ข้อมูลทั่วไป ในปีงบประมาณ 62 มารดาคลอดทางช่องคลอด จ านวน 2,175 ราย เกิดอุบัติการณ์ เป็นลมล้ม ข้างเตียงศีรษะฟกช้ า จ านวน 2 ราย ดูแลประคบน้ าแข็ง อาการมารดาดีขึ้นและจ าหน่ายเมื่อครบ 48
92 ชั่วโมง จากการทบทวนแบบ RCA ได้ข้อสรุปร่วมกันคือการเน้นย้ าเจ้าหน้าที่ขณะรับลงเตียงดูแลมารดาให้ ได้รับน้ าหวานทันที 1 ขวด ให้การดูแลมารดาต่อเนื่องโดยการเฝ้าระวังและตระหนักเพื่อป้องกันการ อุบัติการณ์ดังกล่าว ในปีงบประมาณ 63 มารดาคลอดทางช่องคลอด จ านวน 1,859 ราย มารดาเป็นลมหลังคลอดและไม่เกิด อุบัติเหตุ 0 ราย และในปีงบ 2564 มารดาที่คลอดทางช่องคลอด จ านวน 1374 ราย เกิดอุบัติการณ์เป็น ลมหลังคลอดศีรษะได้รับบาดเจ็บ 1 ราย มารดามีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นลม ล้มลง ศีรษะฟาดกับ ขอบประตูไม้ห้องประกันสังคม เบื้องต้นพบแผลฉีกขาด บริเวณศีรษะด้านบนขวา ประมาณ 2 cm. ลึก 0.5 cm มีแผนการรักษา Suture wound 3 stitch , Dressing wound O.D ให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อป้องกันการ ติดเชื้อและจ าหน่าย RO 2 วัน ตารางที่ 1 ข้อมูลทั่วไป ปีงบประมาณ มารดาคลอดทาง ช่องคลอด (ราย) เป็นลมไม่เกิด อุบัติเหตุ(ราย ) เกิดอุบัติเหตุ (ราย) 2562 2,175 10 2 2563 1,859 7 0 2564 1374 17 1 8.1.1 ป้ายเตือนห้ามลุกจากเตียง แขวนบริเวณปลายเตียง ขณะรับย้ายผู้ป่วยลงเตียง
93 แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันมารดาเป็นลมหลังคลอด แนวปฏิบัติเพื่อป้องกันมารดาเป็นลมหลังคลอด หลังรับย้ายมารดา ดูแลให้มารดานอนพักบนเตียงอย่างน้อย 6- 8 ชั่วโมง แนะน ามารดาดื่มน าหวานทันที 1 ขวด และ รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ แขวนป้ายห้ามลุกอย่างน้อย 6 ชั่วโมง เน้นย ามารดาถึงอาการเป็นลม หลังคลอด ได้แก่ เหงื่อออก ตัวเย็น หน้ามืด ใจสั่น ซึ่งอาจจะ ก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ เนื่องจากสูญเสียเลือดขณะคลอด ดูแลให้สารน าตามแผนการรักษา จนกว่ามารดาจะปัสสาวะ กรณีที่มารดาปวดปัสสาวะภายใน 6 ชั่วโมงให้แจ้งเจ้าหน้าที่หรือญาติ น า กระโถนมาปัสสาวะบนเตียงกั นม่านให้มิดชิด หากมารดาไม่มีอาการหน้ามืด เป็นลมและครบ 6 ชั่วโมง มารดาสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันได้ มีระบบเฝ้าระวังติดตาม AE ทุกเดือน