Acute coronary syndrome

การพยาบาลผูป้ ว่ ยกลมุ่ โรคหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั
(Acute Coronary Syndrome: ACS)

อรสา ไพรรณุ
ทัศนีย์ ชลนากจิ กุล
เกศริน ศรีเพช็ ร
สนุ ษิ า ละดา

ภารกิจด้านการพยาบาล
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์

คานา

โรคหลอดเลือดหัวใจเปนสาเหตุของการเสียชีวิตในอันดับตน ๆ ของคนไทย โดยเฉพาะกลุ่มอาการ
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome: ACS) มีแนวโนมสูงขึ้นทุกป มีความจําเป็น
ตองไดรับการดูแลอย่างเร่งด่วนและตอเน่ืองอยางถูกตองเหมาะสม ดังนั้นเพ่ือใหผู้ปุวยไดรับการดูแลท่ีดีตาม
มาตรฐาน การเพมิ่ ศกั ยภาพการดูแลรักษาพยาบาลที่ครบถ้วน ถกู ตอ้ งและรวดเร็ว จะช่วยลดอัตราการเสียชีวิต
หรือภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจเกิดขึ้นได้อย่างมีประสิทธิภาพ หนังสือการพยาบาลผู้ปุวยกลุ่มโรคหัวใจขาดเลือด
เฉียบพลันนี้รวบรวมข้ึนจากความรู้ทางวิชาการท่ีปรับปรุงให้ทันสมัยและประสบการณ์ของพยาบาลที่ดูแล
ผู้ปุวย เพื่อให้พยาบาลผู้เก่ียวข้องใช้เป็นคู่มือในการพยาบาลและสามารถนําไปประกอบการเรียนการสอน
โดยในเน้ือหาจะครอบคลุมตั้งแต่อุบัติการณ์ คําจํากัดความ พยาธิสภาพ สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง การประเมิน
และการวินิจฉัย แนวทางการรักษา ภาวะแทรกซ้อน ตลอดจนการพยาบาลและการวางแผนจําหน่ายผู้ปุวย
กล่มุ อาการกล้ามเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน

คณะผเู้ รียบเรยี ง ขอขอบคุณ ภารกิจด้านการพยาบาล สถาบนั โรคทรวงอกท่ีสนับสนุนให้เกิดการเรียบ
เรียงหนังสือซึ่งเป็นส่วนหน่ึงในการพัฒนาสมรรถนะการพยาบาลเฉพาะทางโรคหัวใจและหลอดเลือด ของ
พยาบาลในสถาบันโรคทรวงอก และขอบคุณคณะทํางาน สถาบันโรคทรวงอกที่รวมกันให้ความคิดเห็น
ขอ้ เสนอแนะอนั เปน็ ประโยชน์ในการจัดทาํ หนงั สือเล่มน้ี

อรสา ไพรรุณ
22 สงิ หาคม 2563

สารบญั หนา้
1
การพยาบาลผูป้ ่วยกลุ่มอาการกล้ามเน้ือหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลัน
(Acute coronary syndrome: ACS) 1
1
วตั ถุประสงค์ 2
ความเปน็ มาและความสาํ คัญของปัญหา 3
นิยามศพั ทเ์ ฉพาะหรอื คําจํากัดความ 4
พยาธิสภาพกลุ่มอาการกล้ามเนือ้ หวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน 6
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั (Myocardial infarction) 8
สาเหตแุ ละปัจจัยเสี่ยง
ภาวะกลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลอื ดเฉยี บพลันชนดิ ที่มคี ลืน่ ไฟฟ้าหัวใจเอสทยี กสงู 8
(ST-Elevation myocardial infarction: STEMI) 12
การประเมินและการวินจิ ฉัย 13
แนวทางการรกั ษา 16
ภาวะแทรกซ้อน 18
การพยาบาลผู้ปุวย STEMI ในระยะฉุกเฉิน 20
การพยาบาลผ้ปู วุ ย STEMI ในขณะอย่ใู นหอผู้ปวุ ยวกิ ฤต 23
การพยาบาลผู้ปุวย STEMI ในขณะอยใู่ นหอผู้ปุวยพกั ฟืน้ 37
ข้อวินิจฉยั การพยาบาล 43
บรรณานุกรม
การพยาบาลผู้ป่วยโรคกลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลือดเฉียบพลันชนดิ คลนื่ ไฟฟ้าหัวใจไม่ยกสงู 43
(Non ST-Elevation Acute coronary syndrome: NSTE-ACS) 43
วตั ถปุ ระสงค์ 46
บทนํา 47
ลักษณะอาการเจ็บหนา้ อก 48
การตรวจวนิ ิจฉัย 49
การประเมนิ ความเสยี่ ง 53
การรักษา 55
การพยาบาลผู้ปุวย NSTE-ACS ทม่ี ีระดบั ความเสย่ี งสงู (Very high risk & high risk) 59
การพยาบาลผ้ปู ุวย NSTE-ACS ท่มี รี ะดับความเสี่ยงตํ่า (Low risk) 61
การออกกําลังกายสาํ หรับผู้ปวุ ยโรคหลอดเลือดหวั ใจตบี 69
ขอ้ วนิ จิ ฉัยการพยาบาล 71
บรรณานุกรม
รายนามผเู้ รยี บเรียง

1

การพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มอาการกล้ามเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลัน
(Acute coronary syndrome: ACS)

นางสาวอรสา ไพรรณุ
นางเกศรนิ ศรีเพ็ชร นางสาวสนุ ษิ า ละดา

วตั ถปุ ระสงค์
1. เพื่อให้ทราบถงึ พยาธิสภาพกลมุ่ อาการกล้ามเนือ้ หัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน
2. เพ่ือให้ทราบถึงการประเมินและการวนิ จิ ฉัยกลมุ่ อาการกล้ามเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน
3. เพื่อให้ทราบถงึ แนวทางการรักษาผปู้ วุ ยกลุ่มอาการกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลือดเฉียบพลัน
4. เพอื่ ให้ทราบถึงการพยาบาลและการวางแผนจาํ หน่ายผู้ปุวยกลุ่มอาการกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉยี บพลนั

ความเปน็ มาและความสาคัญของปญั หา
กลุ่มอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome: ACS) เป็นปัญหา

ทางด้านสาธารณสุขท่ีสําคัญของประเทศไทยและท่ัวโลก สถิติในประเทศสหรัฐอเมริกา ปี 2016 พบมีอุบัติการณ์
การเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันรายใหม่ 605,000 ราย และกลับมาเป็นซํ้า 200,000 ราย ผู้ปุวยเสียชีวิต
จํานวน 111,777 ราย อัตราการเสยี ชวี ิตคิดเปน็ ร้อยละ 13.88 (Benjamin et al., 2019) สําหรับในประเทศ
ไทย ในปีพ.ศ. 2558 พบผู้ปุวยที่ข้ึนทะเบียนเป็นผู้ปุวยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน จํานวน 81,706 คิดเป็น
อัตรา 125.65 ต่อประชากรแสนคน (สํานักนโยบายและยุทธศาสตร์และแผนงานสํานักโรคไม่ติดต่อ, 2558)
และอัตราการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจมีแนวโน้มเพ่ิมขึ้น ในปี 2561 – 2563 ร้อยละ 31.78 และ
ร้อยละ 31.63 และร้อยละ 32.57 (สํานักนโยบายและยุทธศาสตร์และแผนงานสํานักโรคไม่ติดต่อ, 2563)
ตามลําดบั

ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลนั เป็น กลุ่มอาการทม่ี ีลักษณะแสดงถึงการขาดเลือดอย่างเฉียบพลันของ
กล้ามเนื้อหัวใจ เนื่องจากการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดหัวใจลดลง จําแนกลักษณะทางคลินิกเป็น 3 กลุ่ม
ได้แก่ ภาวะเจ็บเค้นอกไม่คงท่ี (Unstable angina: UA) ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่ไม่มี
คลื่นไฟฟูาหัวใจเอสทียกสูง (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: NSTEMI) และภาวะกล้ามเน้ือ
หัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดท่ีมีคลื่นไฟฟูาหัวใจเอสทียกสูง (ST-Elevation Myocardial Infarction:
STEMI) (Roffi et al., 2016) โดยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ส่วนใหญ่เกิดจากการแตกของคราบไขมัน
บริเวณผนังหลอดเลือดโคโรนารี ทําให้เกิดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด และสร้างลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด
แดงโคโรนารีอย่างเฉียบพลันทําให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Posma, Posthuma, & Spronk, 2016;
ศศิธร โตมอญ, จงจิต เสน่หา, ศรินรัตน์ ศรีประสงค์ และฉัตรกนก ทุมวิภาต, 2562) ดังนั้นผู้ปุวยกลุ่มนี้จึงต้อง
ได้รับการรักษาอย่างรวดเร็วภายหลังเกิดอาการของภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน เพ่ือลดการขาดเลือดหรือ
การตายของกล้ามเนื้อหัวใจ และปูองกันภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง ภาวะ
หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน และภาวะช็อคจากหัวใจท่ีมีความรุนแรงและอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้ (Ibanez et
al., 2018)

การรกั ษาภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน มีเปูาหมายเพ่ือชว่ ยให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงกล้ามเน้ือหัวใจ
ได้มากที่สุด โดยในกลุ่มผู้ปุวยท่ีมีการขาดเลือดหรือมีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจชนิดท่ีไม่มีคล่ืนไฟฟูาหัวใจเอสที
ยกสูง (UA และ NSTEMI) จะได้รับการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet) และยาต้านการแข็งตัว
ของเลือด (Anticoagulant) แต่ในผู้ปุวยที่มีอาการเจ็บหน้าอกอย่างต่อเน่ืองหรือมีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
จะได้รบั การวนิ จิ ฉยั ด้วยการฉดี สีหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary angiography: CAG) และได้รับการขยายหลอด

2

เลือดหัวใจ (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) ภายใน 2 – 72 ชั่วโมง สําหรับผู้ปุวย STEMI
จะต้องได้รับการเปิดหลอดเลือดหัวใจอย่างรวดเร็วโดยการได้รับยาละลายล่ิมเลือด (Fibrinolytic) ภายใน 10
นาทีหรือการขยายหลอดเลือดหัวใจ (Primary Percutaneous Coronary Intervention: PPCI) ภายใน 60
– 90 นาที (Ibanez et al., 2018) ภายหลงั ไดร้ ับการวินจิ ฉัย (STEMI diagnosis) ดงั น้ัน ผปู้ ุวยภาวะหวั ใจขาด
เลอื ดเฉียบพลันทุกชนดิ จึงควรไดร้ บั การรกั ษาท่รี วดเร็วและเหมาะสม

พยาบาลมีบทบาทสําคัญในการดูแลผู้ปุวยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันตั้งแต่แรกรับจนจําหน่ายออก
จากโรงพยาบาล ดังน้ันพยาบาลจึงต้องมีสมรรถนะและความเชี่ยวชาญเฉพาะทาง สามารถให้การพยาบาลผู้ปุวยที่
เป็นแนวทางเดียวกัน เพ่ือให้ผู้ปุวยได้รับการดูแลอย่างมีประสิทธิภาพ ปลอดภัย สามารถกลับบ้านตามแผนการ
จําหน่ายและมีคุณภาพชีวิตท่ีดี ดังน้ันผู้จัดทําจึงได้รวบรวมความรู้จากเอกสารวิชาการที่เก่ียวข้องเพ่ือจัดทําเป็น
คมู่ อื การพยาบาลผู้ปวุ ยกลุ่มอาการกล้ามเน้ือหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลัน (Acute coronary syndrome: ACS) ขนึ้

นิยามศัพทเ์ ฉพาะหรอื คาจากัดความ (Definition)
กลุ่มอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome: ACS) หมายถึง

กลุ่มอาการท่ีมีลักษณะแสดงถึงการขาดเลือดของกล้ามเน้ือหัวใจ เน่ืองจากมีการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือด
หัวใจลดลงอย่างฉับพลัน โดยสามารถจําแนกตามลักษณะคล่ืนไฟฟูาหัวใจได้เป็น 2 ชนิด (สมาคมแพทย์
โรคหัวใจแหง่ ประเทศไทยในพระบรมราชปู ถัมภ์, 2557) ได้แก่

1. ภาวะกล้ามเน้อื หวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลันชนิดที่มีคล่ืนไฟฟูาหัวใจเอสทียกสูง (ST-Elevation acute
coronary syndrome หรอื ST-Elevation myocardial infarction: STEMI)

2. ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่ไม่มีคลื่นไฟฟูาหัวใจเอสทียกสูง ( Non-ST-
Elevation acute coronary syndrome: NSTE-ACS)

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจเอสทียกสูง (ST-Elevation
acute coronary syndrome หรือ ST-Elevation myocardial infarction: STEMI) เป็นภาวะกล้ามเน้ือ
หัวใจตายเฉียบพลันเกิดจากการปริแตกของรอยโรคที่หลอดเลือดโคโรนารีอย่ างรุนแรงและมีล่ิมเลือดจํานวน
มากทําให้อุดตันอย่างสมบูรณ์และถาวร เม่ือตรวจคล่ืนไฟฟูาหัวใจจะมี ST-segment elevation หรือ New
left bundle branch block (LBBB) และตรวจพบ cardiac biomarkers มีค่าสูงกว่าปกติ (Ibanez et al.,
2018)

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่ไม่มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจเอสทียกสูง (Non-ST-
Elevation Acute coronary syndrome: NSTE-ACS) เป็นกลุ่มอาการที่แสดงถึงการขาดเลือดของ
กล้ามเนือ้ หัวใจอย่างรุนแรง แต่ยังไม่มีตายการของกล้ามเนื้อหัวใจหรือยังตายไม่มากนัก โดยจําแนกตามความ
รุนแรงได้ 2 ชนิด ได้แก่ Unstable angina และ NSTEMI โดย Unstable angina เป็นภาวะหัวใจขาดเลือด
เฉียบพลัน แต่ยังไม่เกิดการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งจะพบอาการเจ็บหน้าอกชั่วคราวที่มีระยะเวลาน้อยกว่า
20 นาที เม่ือพักหรือได้รับยาไนโตรกลีเซอรีน (Nitroglycerine) สามารถทําให้อาการดีข้ึนได้ เมื่อตรวจคลื่นไฟฟูา
หัวใจจะไม่พบ ST-segment elevation แต่สามารถพบคล่ืนไฟฟูา ST-segment depression หรือ T-wave
inversion และ Cardiac biomarkers อยู่ในเกณฑ์ปกติ และ NSTEMI เป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
เฉียบพลันชนิดที่ไม่มีคลื่นไฟฟูาหัวใจเอสทียกสูง ซึ่งจะพบอาการเจ็บหน้าอกที่มีระยะเวลามากกว่า 20 นาที
เป็นภาวะที่กล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดแบบรุนแรงจนกระท่ังเกิดการตายของกล้ามเน้ือหัวใจ ทําให้ตรวจพบค่า
Cardiac biomarkers สูงกว่าปกติและจะพบคลื่นไฟฟูาหัวใจ ST-segment depression หรือ T wave
inversion

3

พยาธิสภาพกลมุ่ อาการกลา้ มเน้อื หัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน
กลุ่มอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome: ACS) หมายถึง

กลมุ่ อาการทแ่ี สดงถงึ การขาดเลอื ดของกล้ามเนื้อหัวใจ เนอ่ื งจากมกี ารไหลเวยี นเลือดในหลอดเลือดหัวใจลดลงอย่าง
ฉับพลัน เกิดจากการแตกของคราบไขมัน (Plaque rupture) ซ่ึงเป็นสาเหตุท่ีพบมากที่สุด ทําให้เกิดการ
กระตุ้นการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด (Platelet adhesion) โดย Receptor ของเกล็ดเลือด (Glycoprotein: GP
receptor) จับกับคอลลาเจนและโปรตีน ทําให้เกิดการยึดเกาะของเกล็ดเลือดกับผนังหลอดเลือด และมีการ
เปลี่ยนแปลงรูปร่างของเกล็ดเลือดเพ่ิมพื้นท่ีผิวให้เกิดการเกาะกลุ่ม นอกจากน้ันเกล็ดเลือดมีการหลั่งสาร เช่น
Adenosine diphosphate (ADP) และ Thromboxane A2 (TXA2) เป็นต้น ไปกระตุ้นการเปลี่ยนแปลงของ
โครงสร้าง GP IIb/IIIa บนเกล็ดเลือด (Platelet activation) ทําหน้าท่ีเช่ือมโยงเกล็ดเลือด เกิดการเกาะกลุ่มของ
เกล็ดเลือด (Platelet aggregation) และมีการสร้างลิ่มเลือด (clot) (Posma, Posthuma, & Spronk, 2016)
ไปอุดตันหลอดเลือดหัวใจทําให้เลือดไปเล้ียงกล้ามเน้ือหัวใจลดลงเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (ACS)
(Thygesen et al., 2019) ดงั รูปท่ี 1

ในร่างกายปกติมีกระบวนยับยั้งการแข็งตัวของเลือด และกระบวนการละลายลิ่มเลือดด้วยตนเอง
(Fibrinolytic process) แต่ในผู้ปุวยท่ีมีหลอดเลือดตีบแข็งทําให้ผนังหลอดเลือดชั้น Endothelium สร้างสาร
ยบั ย้ังการแข็งตัวของเลือดได้ลดลง และกระบวนการสลายลิ่มเลือดของร่างกายมีโอกาสเกิดข้ึนน้อย ทําให้เกิด
ล่ิมเลือดเพ่ิมขนาดมากข้ึนไปอุดกั้นการไหลเวียนหลอดเลือดหัวใจ เกิดภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (ACS)
กล้ามเนื้อหัวใจขาดออกซิเจนไปเลี้ยง จึงเกิดการเผาผลาญโดยไม่ใช้ออกซิเจน เกิดกรดแลกติก ระคายเคือง
ระบบประสาท ทําให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก และการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟูาหัวใจแบบ ST segment
depression และ Invert T หากมีการอุดกั้นบางส่วน และร่างกายสามารถสลายล่ิมเลือดได้เอง จะไม่เกิดการ
ตายของกลา้ มเนื้อหวั ใจ ไมม่ ีการหล่ัง Biomarker (Unstable angina) หากมีการอดุ กน้ั ไมส่ มบรู ณ์ เกดิ กลา้ มเน้อื
วใจตายบางส่วน (Non- ST elevate MI: NSTEMI) จะพบการหล่ังของ Biomarker ได้แก่ Troponin T หรือ
I หากล่ิมเลือดอุดตันอย่างสมบูรณ์ ทําให้เลือดไปเล้ียงกล้ามเนื้อหัวใจไม่ได้นานเกิน 20 นาที จะเกิดการตาย
ของกล้ามเนื้อหัวใจ และมีการเปล่ียนแปลงคล่ืนไฟฟูาหัวใจเป็นแบบ ST segment elevation และพบการ
หลัง่ ของ Biomarker เป็นภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลนั ชนิดทีม่ ีคล่ืนไฟฟูาหัวใจเอสทียกสูง (STEMI)
(Thygesen et al., 2019; เกศรนิ ศรเี พช็ ร, จงจิต เสน่หา, ศรนิ รัตน์ ศรีประสงค,์ และเอนก กนกศลิ ป์, 2562)

รูปท่ี 1 แสดงพยาธสิ ภาพกลุ่มอาการกลา้ มเนื้อหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั
ท่ีมา Thygesen et al., 2019

4

ภาวะกล้ามเน้อื หัวใจขาดเลือดเฉียบพลนั (Myocardial infarction)
สมาคมแพทย์โรคหัวใจในยุโรป (European Society of Cardiology) ได้แบ่งภาวะกล้ามเน้ือหัวใจตาย

(Clinical classification of myocardial infarction) ตามสาเหตุของการเกิดเปน็ 5 ชนดิ (Thygesen et al.,
2019) ดงั นี้

1. กล้ามเน้ือหัวใจตายชนิดท่ี 1 (Myocardial infarction type 1) มีสาเหตุมาจากโรคหลอดเลือด
หัวใจ (Coronary artery disease: CAD) เกิดการปริแตกของคราบไขมัน (Plaque rupture or erosion) ทําให้
เกดิ การกระตนุ้ การเกาะกลมุ่ ของเกล็ดเลือด เกดิ ล่ิมเลือด (Clot) ขัดขวางการไหลเวียนของเลือดอุดตันในหลอดเลือด
โคโรนารี โดยการอุดตันน้ันมี 2 แบบ ได้แก่ การอุดตันไม่สมบูรณ์ส่งผลทําให้กล้ามเน้ือหัวใจตายบางส่วน
(Non- ST elevate MI: NSTEMI) และการเกิดลิ่มเลอื ดอดุ ตนั อย่างสมบูรณ์ จะเกดิ การตายของกล้ามเนื้อหัวใจ
การเปล่ียนแปลงคล่ืนไฟฟูาหัวใจเป็นแบบ ST segment elevation และเป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย
เฉยี บพลันชนดิ เอสทียกสงู (STEMI) ดังรูปที่ 2

รปู ที่ 2 แสดงกลา้ มเนื้อหวั ใจตายชนดิ ท่ี 1
ท่มี า Thygesen et al., 2019

2. กล้ามเน้ือหัวใจตายชนิดที่ 2 (Myocardial infarction type 2) กล้ามเนื้อหัวใจตายจาก
การบาดเจ็บ หรือการตายเนื่องมาจากความไม่สมดุลของความต้องการออกซิเจนและการส่งออกซิเจนไปท่ี
กล้ามเน้ือหัวใจ (Oxygen supply and demand imbalance) มีสาเหตุมาจากปัจจัยอื่น ๆ ท่ีไม่ใช่โรคหลอดเลือด
หัวใจ ทาํ ให้กลา้ มเนอ้ื หวั ใจเกดิ การขาดเลอื ดอยา่ งเฉยี บพลัน ไดแ้ ก่ ความผิดปกติของหลอดเลือดและเย่ือบุผนัง
หลอดเลือด หลอดเลือดหัวใจหดเกร็ง ล่ิมเลือดอุดตันหลอดเลือดหัวใจ ซีด การสูญเสียเลือดทําให้ฮีโมโกลบิน
(Hemoglobin) ลดลง ภาวะหัวใจเต้นเร็วหรือช้ากว่าปกติ หัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง (Severe bradyarrhythmia/
Sustained tachyarrhythmia) ทําให้ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง การหดเกร็งของหลอดเลือดหัวใจ
(Coronary spasm) ความดันโลหิตตํ่า (Hypotension) และภาวะช็อก (Shock) เปน็ ต้น ดงั รปู ที่ 3

รปู ที่ 3 แสดงกล้ามเนอื้ หวั ใจตายชนดิ ท่ี 2
ท่มี า Thygesen et al., 2019

5

3. กล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดท่ี 3 (Myocardial infarction type 3) ผู้ปุวยท่ีเสียชีวิตจากโรคหัวใจที่
สงสัยว่าเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Ischemic) หรือตาย (Infarction) โดยการชันสูตรศพ (Autopsy)
จะพบลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดหัวใจท่ีสัมพันธ์กับการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (Fresh or recent
thrombus in the infarct-related artery) ซ่ึงผู้ปุวยอาจจะมีอาการที่แสดงถึงกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดร่วมกับพบ
การเปล่ียนแปลงคลื่นไฟฟูาหัวใจท่ีแสดงถึงภาวะหัวใจขาดเลือด หรือพบหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดหัวใจห้องล่าง
เต้นแผ่วระรัว (Ventricular fibrillation) เป็นสาเหตุให้ผู้ปุวยเสียชีวิตก่อนโดยที่ยังไม่ได้รับการตรวจเลือดหา
เอนไซม์ (Biomarker) ทแ่ี สดงถงึ ภาวะหวั ใจกลา้ มเนอ้ื ตาย

4. กล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดที่ 4 (Myocardial infarction type 4) กล้ามเน้ือหัวใจตายที่เกิด
หลังจากทําหัตถการขยายหลอดเลือดหัวใจ (Myocardial infarction associated with percutaneous
coronary intervention) โดยแบ่งตามลักษณะของการเกิดเป็น 3 ลักษณะ ไดแ้ ก่

4.1 กล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดที่ 4a (Myocardial infarction type 4a: Criteria for PCI-
related MI < 48 hr. after the index procedure) กล้ามเน้ือหัวใจตายท่ีเกิดหลังจากทําหัตถการขยาย
หลอดเลือดหัวใจภายในเวลา 48 ชั่วโมงหลังทํา PCI ซึ่งเกิดจากการปริแตกของหลอดเลือดหัวใจ (Coronary
dissection) การอุดตันของหลอดเลือดหัวใจหรือแขนงของหลอดเลือดหัวใจส่วนปลาย (Occlusion of a major
epicardial artery or a side branch occlusion/thrombus or distal embolization) โดยผู้ปุวยมีอาการและ
อาการแสดงของภาวะหัวใจขาดเลือดหรอื ตาย ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอกหรือเหน่ือยร่วมกับพบการเปล่ียนแปลงของ
คลื่นไฟฟูาหัวใจที่แสดงถึงกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือตาย (ST -T change, new LBBB, new Q wave) และการ
ตรวจหัวใจดว้ ยคลื่นเสียงความถ่ีสูง (Echocardiogram) พบความผดิ ปกติในการบีบตัวของหัวใจบางส่วนเกิดข้ึนใหม่
(New regional wall motion abnormality) การตรวจเลือดหาเอนไซม์ Troponin T เพ่ิมข้ึนมากกว่าร้อยละ
20 ของค่าอา้ งองิ (Baseline)

4.2 กล้ามเน้ือหัวใจตายชนิดท่ี 4b (Myocardial infarction type 4b: Myocardial
infarction related to stent thrombosis) กล้ามเนื้อหัวใจตายหลังการใส่ขดลวดคํ้ายันหลอดเลือดหัวใจ
(Stent) เกิดจากการอุดตันใน Stent ทําให้กล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด โดยลักษณะเหมือนกับ MI type 1 พบ
โดยการตรวจหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiography: CAG) หรือการชันสูตรศพ (Autopsy) การเกิดการ
อุดตนั ในขดลวด (Stent thrombosis) หลังการทาํ PCI แบ่งตามระยะเวลาได้ ดงั รปู ท่ี 4

- Acute stent thrombosis เกดิ ภายในระยะเวลา 0-24 ช่ัวโมง
- Subacute stent thrombosis เกดิ ภายในระยะเวลามากกว่า 24 ชว่ั โมง ถงึ 30 วนั
- Late stent thrombosis เกิดภายในระยะเวลามากกว่า 30 วนั ถึง 1 ปี
- Very late stent thrombosis เกิดภายในระยะเวลามากกวา่ 1 ปี
4.3 กล้ามเน้ือหัวใจตายชนิดท่ี 4c (Myocardial infarction type 4c: Myocardial infarction
related to stent restenosis) กล้ามเน้ือหัวใจตายหลังการตีบซํ้าของหลอดเลือดหัวใจที่ได้รับการขยาย
หลอดเลือดหัวใจไปแล้ว พบโดยการตรวจหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiography: CAG) และพบการตีบ
หรอื ตันซ้ําในขดลวด
5. กล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดท่ี 5 (Myocardial infarction type 5: Myocardial infarction
related to coronary artery bypass grafting (CABG) กล้ามเน้ือหัวใจตายหลังการผ่าตัดทางเบ่ียง
หลอดเลอื ดหวั ใจ

6

รูปท่ี 4 แสดงกลา้ มเนื้อหวั ใจตายชนิดท่ี 4b
ท่ีมา Torrado et al., 2018

สาเหตุและปัจจยั เสย่ี ง
1. เพศ จากการศึกษาพบว่า เพศชายทีม่ ีอายนุ ้อยกวา่ 60 ปี โอกาสเปน็ STEMI มากกว่าเพศหญิง 3 - 4

เทา่ แตเ่ ม่ืออายุมากกวา่ 75 ปี ผู้ชายและผหู้ ญงิ มโี อกาสเป็น STEMI ไดเ้ ท่ากัน (Ibanez, James, et al., 2018)
2. การสูบบุหรี่ ควนั บุหรี่มสี ารเคมีมากกวา่ 7,000 ชนิด มสี ารพิษ 250 ชนิด ที่เป็นสารพิษต่อร่างกาย

ถูกดูดซึมเข้าสู่ร่างกายทําให้ผนังหลอดเลือดอักเสบ ความยืดหยุ่นของหลอดเลือดลดลง เลือดไหลผ่านหลอด
เลือดช้าลงและหลอดเลือดเปราะแตกง่าย ทําให้เกล็ดเลือด (Platelet) เกาะตัวกันง่ายข้ึนเพิ่มความเส่ียงเลือด
จับตวั กันเป็นกอ้ นทาํ ให้มคี วามเสยี่ งต่อการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันได้สูง และการสูบบุหรี่ทําให้
หัวใจเต้นเร็วข้ึนและความดันโลหิตเพ่ิมข้ึน ทําให้ร่างกายต้องการออกซิเจนเพิ่มข้ึน คาร์บอนมอนอกไซด์ใน
เลือดเพิ่มมากขึ้นเลือดนําออกซิเจนได้น้อย จากการศึกษาพบว่า ผู้ปุวย STEMI สูบบุหรี่ ในประเทศเดนมาร์ก
รอ้ ยละ 78.6 ประเทศสวีเดน ร้อยละ 23 (Desta et al., 2015) และประเทศไทยพบ ร้อยละ 41.8 ผู้ท่ีสูบหรี่มี
ความเสี่ยงต่อการเกดิ โรคหลอดเลอื ดหัวใจมากกว่าคนที่ไมส่ ูบหร่ี 2 – 4 เท่า และในผู้ปุวยโรคความดันโลหิตสูง
ไขมนั ในเลอื ดสูง มีความเสย่ี งต่อการเกิดโรคหัวใจสูงข้ึน 8 เท่า และมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจวายจาก
กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลันมากกว่าคนที่ไม่สูบ 10 เท่า โดยเฉลี่ยการสูบหร่ีทําให้หลอดเลือดเสื่อมและ
เกดิ การตบี ตันเร็วกวา่ การที่ไมส่ บู หรี่ 10 – 15 ปี

3. โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension) หมายถึง ระดับความดันโลหิตซิสโตลิก (Systolic blood
pressure: SBP) มากกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือ ความดันโลหิตไดแอสโตลิก (Diastolic blood pressure:
DBP) มากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท (สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย, 2558) โดยโรคความดันโลหิต
สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงของกลา้ มเนือ้ หัวใจตายเฉียบพลัน ซ่ึงการเกิดความดันโลหิตสูงในระยะเวลานาน ๆ ส่งผลให้
เซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดแดงได้รับความเสียหาย ทําให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis)
และเมื่อห ลอดเ ลือดแดงโคโ รน ารีแข็งมีโอกาสเ กิด การ ฉีกขาดของหล อด เลือดและเกิดลิ่มเ ลือดอุดตันใน
หลอดเลือดทําให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ จากการศึกษาพบว่า ผู้ปุวย STEMI มีโรคความดันโลหิตสูงร่วม
ด้วยในประเทศเดนมาร์ก ร้อยละ 33.6 (Pedersen et al., 2014) ประเทศสวีเดน ร้อยละ 47 และประเทศไทย
ร้อยละ 49.8

7

4. โรคไขมันในเลือดสูง เป็นความผิดปกติของไขมันในเลือด โดยค่าคลอเลสเตอรอลรวม (Total
Cholesterol: TC) มากกว่า 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร แอลดีแอล คลอเลสเตอรอล (Low Density Lipoprotein
Cholesterol: LDL) มากกว่า 130 มิลลิกรัม/เดซิลิตร เอชดีแอล คลอเลสเตอรอล (High Density Lipoprotein
Cholesterol: HDL) น้อยกว่า 40 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ไตรกลีเซอร์ไรด์ (Triglycerides) มากกว่า 150 มิลลิกรัม/
เดซลิ ิตร (สมาคมโรคหลอดแดงแห่งประเทศไทย, 2560) โดยเฉพาะไขมัน LDL สูงมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะ
หัวใจขาดเลือด จากการศึกษาพบว่า ผู้ปุวย STEMI มีโรคไขมันในเลือดสูง ในประเทศเดนมาร์ก ร้อยละ 32.3
และประเทศไทยพบ ร้อยละ 8.9

5. โรคเบาหวาน ภาวะนํา้ ตาลในเลือดสูง โดยระดับ HbA1C มากกว่าร้อยละ 7, ระดับน้ําตาลก่อนมื้อ
อาหารน้อยกว่า 130 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และหลังมื้ออาหารน้อยกว่า 180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (ชัยชาญ
ดีโรจนวงศ์, 2559; สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย & สยามบรมราชกุมารี, 2560) ซึ่งส่งผลให้เยื่อบุผนัง
หลอดเลอื ด (Endothelium) เส่ือมและเสียหน้าที่ ทําให้เกิดกระบวนการอักเสบในหลอดเลือดเกิดหลอดเลือดแดง
แข็งและหนาตัวข้นึ ในผปู้ วุ ยเบาหวานมโี อกาสเสยี ชวี ติ ดว้ ยกลุ่มอาการโรคหัวใจ 2 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ปุวยที่ไม่
เป็นเบาหวาน จากการศึกษาพบว่า ผู้ปุวย STEMI มีโรคเบาหวานร่วมด้วย ในประเทศเดนมาร์ก ร้อยละ 15
ประเทศสวีเดน ร้อยละ 22 (Desta et al., 2015) และประเทศไทย รอ้ ยละ 47.6

6. ภาวะอ้วนลงพุง ภาวะอ้วนมีความสัมพันธ์กับภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ผู้ท่ีมีนํ้าหนักเกิน
(ดัชนีมวลกาย 25 – 29.9 กโิ ลกรัมต่อตารางเมตร) และมีภาวะอว้ น (ดัชนีมวลกายต้ังแต่ 30 กิโลกรัมต่อตาราง
เมตร) มคี วามเสีย่ งตอ่ การเกิดโรคหลอดเลือดหวั ใจสงู

7. ความเครียด การเกิดความเครียดสะสมอยู่เป็นระยะเวลานานสมองส่วนไฮโพทาลามัสจะหลั่ง
ฮอร์โมนคอร์ติโคโทรพิน รีลีสซ่ิง (Corticotropin-releasing hormone: CRH) ไปกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้า
ให้หลัง่ ฮอรโ์ มนอะดรโี นคอรต์ โิ คโทรพิก (Adrenocorticotropic hormone: ACTH) ออกมา โดยฮอร์โมนน้ีจะ
กระตุน้ ตอ่ มหมวกไตส่วนนอก (Adrenal cortex) ให้หลั่งคอร์ติซอล (cortisol) เพ่ิมขึ้น ส่งผลให้ร่างกายค่อยๆ
ปรับตัวเพื่อรักษาสภาพของร่างกายให้เป็นปกติ ส่งผลให้ร่างกายเปลี่ยนแปลง เช่น มีความดัน โลหิตสูงขึ้น
กรดอะมิโนในเลือดมีความเข้มข้นมากข้ึน ร่างกายปล่อยกรดไขมันเพิ่มข้ึน สร้างกลูโคสจากสารท่ีไม่ใช่กลุ่ม
คาร์โบไฮเดรตเพ่ิมข้นึ ภูมิคมุ้ กนั ในร่างกายลดลงจงึ เจ็บปุวยได้ง่าย และหากมีคอร์ติซอลในปริมาณมากจะทําให้
เพิ่มความเส่ียงต่อการเกิดหลอดเลือดตีบและภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Lundberg, Jonsson, Stenmark,
Kristenson, & Jonasson, 2016)

นอกจากนี้ยังพบปัจจัยกระตุ้นการเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ได้แก่ ลักษณะของคราบไขมัน
การปรับรูปร่างของคราบไขมัน การหนาตัวของชั้นกล้ามเนื้อในหลอดเลือด และผนังหลอดเลือดเส่ือมสภาพ
(Endothelial dysfunction) การไหลเวียนภายในหลอดเลือดหัวใจ เช่น ความหนืดของเลือด แรงกระแทก (Shear
stress) กระบวนการแข็งตัวของเลือดปริมาณหรือการทําหน้าที่ของเกล็ดเลือด การเปลี่ยนแปลงของจังหวะ
นาฬกิ าชีวภาพ (Circadian rhythms) การขาดปัจจยั การแขง็ ตัวของเลอื ด สิ่งแวดล้อมและยา เช่น สารเสพติด
อาหาร และมลพษิ (Rajagopalan & Al-Kindi, 2020) เปน็ ต้น

8

ภาวะกลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉยี บพลนั ชนดิ ทมี่ ีคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจเอสทยี กสูง (ST-Elevation acute
coronary syndrome หรือ ST-Elevation myocardial infarction: STEMI)

การประเมินและการวินิจฉัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจเอสทียกสูง
(STEMI)

การวินิจฉัยภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดท่ีมีคลื่นไฟฟูาหัวใจเอสทียกสูง (STEMI)
อย่างรวดเร็ว และถูกต้องเป็นส่ิงที่สําคัญเพ่ือนําไปสู่การเปิดหลอดเลือดหัวใจของผู้ปุวยให้เร็วท่ีสุด (Early
reperfusion therapy) ซง่ึ เป็นเปูาหมายท่ีสาํ คัญในการรักษาและลดการตายของกล้ามเน้ือหัวใจ การประเมิน
และการวินิจฉัย ประกอบด้วย

การซักประวัติ ประเมินลักษณะอาการเจ็บหน้าอกดังนี้ แน่นอึดอัด (Squeezing, tightness,
discomfort) แสบร้อนบริเวณหน้าอก (Burning) จุกท้อง (Epigastric pain) และมักจะมีการร้าว (Refer pain)
ไปท่กี ราม ขากรรไกรล่าง ไหล่ สะบกั หรือแขนด้านใน อาการท้องอืดเฟูอแน่นท้องท่ีเกิดข้ึนหลังอาหาร (Post-
prandial angina) อาจพบได้ในผู้ที่มีหลอดเลือดหัวใจตีบมาก เพราะการขาดเลือดท่ีเกิดข้ึนเนื่องจากเลือดไป
เลี้ยงทางเดินอาหารมากขึ้น ร่วมกับมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งบางครั้งอาจทําให้แยกออกจาก Angina
pectoris กับ Reflux esophagitis, Gastritis, Peptic ulcer ได้ นอกจากอาการเจ็บหน้าอก ผู้ปุวยที่มี
ภาวะแทรกซ้อน เกิดเลือดค่ังในปอด จะมีอาการหายใจไม่สะดวก หอบเหน่ือย และอาจมีอาการหน้ามืด เป็นลม
หมดสติ ซ่ึงเกิดจากทั้งหัวใจเต้นช้า (Bradycardia, Heart block) หรือเต้นเร็วผิดปกติ (Ventricular
arrhythmias) และประเมินลักษณะอาการเจ็บหน้าอกใหค้ รอบคลมุ ประเดน็ สาํ คญั โดยใชห้ ลัก OPQRST ดังนี้

- เวลาทเี่ รม่ิ เจ็บหนา้ อก (Onset: O) หมายถงึ เวลาที่เกิดขนึ้ เมื่อใด อาการเกิดขึ้นนานแค่ไหน เปน็
เฉียบพลนั หรือเรื้อรงั

- ปัจจัยที่กระตุ้นให้เจ็บหน้าอกมากข้ึน ปัจจัยท่ีทําให้อาการดีข้ึน (Precipitating cause: P) หมายถึง
สาเหตุชักนําและการทุเลา เชน่ อะไรทําให้อาการดขี ้นึ อะไรทาํ ให้อาการแยล่ ง

- ลักษณะอาการเจ็บหน้าอก (Quality: Q) หมายถึง ลักษณะอาการเจ็บแน่นหน้าอกเป็นอย่างไร
เช่น เจ็บแนน่ เหมอื นมีของหนักมาทับ เจ็บต้ือๆ ทําอย่างไรให้อาการเจ็บอกทุเลาลง เช่น นั่งพัก หรืออมยาแล้ว
อาการดขี ึ้นหรือไม่ดขี ้นึ เป็นต้น

- การเจบ็ รา้ วไปตาํ แหน่งอ่ืน (Region/refer: R) และหรือวิธีการทําให้หายเจ็บหน้าอก (Relieve: R)
หมายถงึ บรเิ วณหรอื ตําแหน่งที่เจ็บให้ผู้ปุวยบอก หรือชี้ตําแหน่งท่ีเจ็บรวมถึงวิธีการทําให้หายหรือบรรเทาอาการ
เจบ็ หนา้ อก ดงั รูปท่ี 5

- ความรุนแรง (Severity: S) หมายถึง ระดับความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นหน้าอก ให้ผู้ปุวยบอก
ระดับความเจ็บปวดด้วยการระบุตัวเลขต้ังแต่ 0-10 โดยท่ี 0 คือ ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก และ 10 คือมีอาการ
เจ็บแน่นหน้าอกมากที่สดุ

- ระยะเวลาที่เปน็ (Timing: T) หมายถงึ เวลาทเ่ี รมิ่ มอี าการเจบ็ หน้าอกจนถึงอาการทเุ ลาลงหรือหายเจบ็
อาการและอาการแสดง ทพี่ บได้บ่อย ไดแ้ ก่ อาการเจบ็ หนา้ อกอยา่ งเดียว พบร้อยละ 62.4 เจ็บหน้าอก
รว่ มกับเหนื่อย พบร้อยละ 53.7 อาการอ่อนเพลีย พบร้อยละ 31 (Rosenfeld et al., 2015) หรืออาจพบอาการ
อึดอดั แนน่ อก ร้าวไปคอ แขน ขากรรไกร ไหล่ และอาการร่วม (Severity symptom) อื่นๆ เช่น อาการหายใจ
ลําบาก (Dyspnea) อาการใจสั่น (Palpitation) อาการหมดสติช่ัวคราว (Syncope) หายใจลําบาก เหน่ือยล้า
(Fatigue) คลนื่ ไส้ อาเจียน เป็นต้น นอกจากน้ีบางรายมีหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรงหรือหัวใจหยุดเต้น หรือวูบ
หมดสตกิ อ่ นมาโรงพยาบาล

9

รปู ที่ 5 แสดงตาแหน่งของอาการเจบ็ แน่นหน้าอกในผปู้ ่วย ACS
ที่มา https://evolve.elsevier.com/objects/apply/RN/CoronaryArteryDisease/RN_7-9.html

การตรวจร่างกาย การประเมินดา้ นร่างกาย ได้แก่
1) ลักษณะท่วั ไป ความไม่สุขสบาย ลักษณะสีหน้า ท่าทาง
2) ระบบประสาท ได้แก่ กระสับกระสา่ ย สับสน ไม่รสู้ ึกตัว
3) ระบบหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ Palpitation, Heart sound, Perfusion เพื่อประเมิน
ภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจไมตรัลรั่วเฉียบพลัน (Acute ischemic mitral regurgitation) หรือจาก Papillary
muscle rupture, ผนังกัน้ หัวใจห้องล่างร่ัวเฉียบพลัน (Ventricular septal rupture) จากกล้ามเนื้อผนังก้ันห้อง
หัวใจ (Septal wall) ตาย รวมท้ังภาวะปรมิ าณเลือดท่ีออกจากหัวใจในหน่ึงนาทลี ดลง (Low cardiac output)
4) ระบบหายใจ ไดแ้ ก่ หายใจเหนอ่ื ย นอนราบไม่ได้ หายใจเร็วตืน้ เสมหะมีลักษณะเปน็ ฟองสีชมพู
เพอื่ ประเมินภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉยี บพลัน (Acute heart failure) รว่ มทงั้ เพ่ือวนิ จิ ฉัยแยกโรค เชน่
Pneumothorax, Acute pericarditis (Roffi et al., 2016)
5) ระบบทางเดินอาหาร ไดแ้ ก่ คลื่นไส้ อาเจียน
6) ประเมนิ และบนั ทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1 ชวั่ โมง เม่ือ
อาการคงที่
การตรวจทางห้องปฏิบัติ
High sensitivity Troponin ประกอบด้วย Troponin T และ I เป็นเอนไซม์ที่ถูกหล่ังเข้าสู่กระแสเลือด
เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจถูกทําลาย ซ่ึงมีความจําเพาะเจาะจงกับกล้ามเนื้อหัวใจใช้วินิจฉัยภาวะกล้ามเน้ือหัวใจตาย
และต้องตรวจทกุ ครงั้ เม่ือแรกรับ หากผลการตรวจไม่พบความผิดปกติให้ตรวจซํ้าหลังจากตรวจคร้ังแรก 2 - 6
ช่ัวโมง (Thygesen et al., 2018) โดยใช้เกณฑ์ High sensitivity Troponin มีค่ามากกว่า 99th percentile
ของค่าอ้างอิงในกลุ่มประชากรปกติ (Roffi et al., 2016; Thygesen et al., 2019) ค่าปกติของ High sensitivity
Troponin T อยู่ระหว่าง 0 -14 พิโคกรัม/มิลลิลิตร ค่าปกติของ Troponin I อยู่ระหว่าง 0 - 0.2 นาโนกรัม/
มลิ ลลิ ิตร
การตรวจพิเศษ
การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiography : EKG)
คลื่นไฟฟูาหัวใจในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดท่ีมีคล่ืนไฟฟูาหัวใจเอสทียกสูง
(STEMI) ดงั รปู ที่ 6

10

Area of myocardial infarction Extensive Anterior wall STEMI

Inferior wall STEMI Inferior wall STEMI with RV infarction

Posterior wall STEMI V7 – V9 Posterior lead

Sgarbossa criteria for diagnosis of STEMI in LBBB

รปู ที่ 6 แสดงลกั ษณะคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจในผู้ป่วยกลา้ มเนื้อหัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน
ชนิดท่ีมีคลนื่ ไฟฟา้ หัวใจเอสทยี กสูง (STEMI)
ท่ีมา Jenna, 2017

11

การเปลย่ี นแปลงคลืน่ ไฟฟาู หัวใจ ในผู้ปุวยกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลันชนดิ ท่ีมีคลน่ื ไฟฟาู
หวั ใจเอสทยี กสงู (STEMI) (Ibanez et al., 2018) พบว่า

- New ST segment elevation > 1 มลิ ลเิ มตร ติดกนั 2 lead ขึ้นไป และ V2-3 ST segment
elevation > 2.5 มิลลิเมตร เพศชาย อายุ <40 ป,ี ST segment elevation > 2.0 มิลลเิ มตร อายุ > 40 ปี,
ST segment elevation > 1.5 มิลลิเมตร เพศหญิง

- ST depress > 0.5 มลิ ลเิ มตร in V1-3 และ STE > 0.5 มลิ ลิเมตร in V7-9
- New LBBB: ดตู าม Sgabossa criteria ดงั นี้

1. Concordant ST-segment elevation ≥ 1 มิลลิเมตร in leads with a positive QRS complex
2. Concordant ST-segment depression ≥ 1 มลิ ลิเมตร in V1-3
3. Discordant ST-segment elevation ≥ 5 มลิ ลเิ มตร in leads with negative QRS complex

การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถ่ีสูง (Echocardiography) พบความผิดปกติในการบีบตัวของ
หัวใจบางส่วนเกิดข้ึนใหม่ (New regional wall motion abnormality) มีลักษณะดังนี้ การบีบตัวได้น้อย
(Hypokinesia) ไม่บบี ตวั (Akinesia) หรือเม่อื หวั ใจบบี ตวั มกี ารปอุ งออกของผนงั กล้ามเน้อื หวั ใจ (Dyskinesia)

การตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-Ray: CXR) เพอ่ื แยกจากโรคปอด (Pulmonary disease)
และประเมนิ ผปู้ วุ ยทม่ี ีภาวะหัวใจลม้ เหลว (Heart failure)

การวินิจฉัยภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดท่มี คี ลื่นไฟฟ้าหัวใจเอสทียกสูง (STEMI)
การวินิจฉัยผู้ปุวยกลุ่มอาการกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ประกอบด้วย อาการและอาการแสดง

การตรวจพบความผิดปกติของคลืน่ ไฟฟาู หัวใจ และการเพิม่ ข้ึนของเอนไซม์ (เกรยี งไกร เฮงรศั มี, 2560) ดงั รปู ท่ี 7
1. ภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีคล่ืนไฟฟ้าหัวใจเอสทียกสูง (STEMI) พบ 2 ใน 3 ข้อ

ตอ่ ไปน้ี
1) อาการและอาการแสดงที่บ่งบอกถงึ ภาวะกลา้ มเน้ือหัวตาย มอี าการเจบ็ หน้าอกมากกว่า 20 นาที
2) ลักษณะคลื่นไฟฟาู หวั ใจเอสทียกสูง (รายละเอยี ดตามที่กล่าวไวข้ า้ งต้น)
3) ค่า Cardiac biomarkers สูงกว่าปกติ

รปู ที่ 7 แสดงการวนิ จิ ฉัยอาการกลา้ มเนือ้ หัวใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั
ทมี่ า Damluji et al, 2021

12

แนวทางการรกั ษาภาวะกล้ามเน้อื หัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั ชนดิ ท่มี คี ลืน่ ไฟฟา้ หัวใจเอสทียกสูง (STEMI)

แนวทางการรักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดท่ีมีคล่ืนไฟฟูาหัวใจเอสทียกสูง ของ
สมาคมแพทย์โรคหัวใจของสหรัฐอเมริกาและยุโรป คือ เปิดหลอดเลือดหัวใจให้เร็วที่สุด (Early revascularization)
ภายใน 3 ชั่วโมงหลังมีอาการเจ็บหน้าอก โดยการใช้ยาละลายล่ิมเลือด (Fibrinolytic agent) การรักษาด้วยการ
ขยายหลอดเลือดหวั ใจ (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) และการผ่าตัดโดยการผ่าตัดทางเบ่ียง
หลอดเลือดหวั ใจ (Coronary artery bypass graft: CABG) (Ibanez et al., 2018)
1. การรกั ษาดว้ ยยาละลายล่ิมเลือด (Fibrinolytic agent)

การรักษาด้วยยาละลายล่ิมเลือด (Fibrinolytic agent) ได้ผลดีถ้าผู้ปุวยมาถึงโรงพยาบาลภายใน 3
ช่ัวโมงแรกหลังเจ็บหน้าอก (Early presenters) และสามารถให้ได้ภายใน 12 ชั่วโมงหลังมีอาการ นอกจากน้ี
ควรได้รับยาละลายลิ่มเลือดภายใน 10 นาทีหลังจากได้รับการวินิจฉัย (Ibanez et al., 2018) ยากลุ่มน้ี
ประกอบด้วย Tenecteplase และ Alteplase (Recombinant tissue- type plasminogen activator) ซึ่ง
ใช้ในต่างประเทศ สําหรับประเทศไทยมีข้อกําจัดด้านการใช้ยาจึงยังคงใช้ Streptokinase (Thrombolytic agent)
เป็นส่วนใหญ่และใช้ Tenecteplase และ Alteplase (Recombinant tissue- type plasminogen activator)
ในบางโรงพยาบาล

Streptokinase: SK เป็นโปรตีนท่ีสังเคราะห์มาจากเชื้อแบคทีเรีย Beta hemolytic Streptococci
group C ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยา (Food and drug administration: FDA) และได้นํามาใช้
ในการรักษาผู้ปุวยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันตั้งแต่ปี 1987 ยามีประสิทธิภาพในการเปิดหลอดเลือดหัวใจ
(Reperfusion) ร้อยละ 60 - 68

Ateplase (recombinant tissue plasminogen activator: rt-PA) เป็นไกลโคโปรตีนซ่ึงเป็น
ตัวกระตุ้นพลาสมิโนเจน (Plasminogen) โดยตรง ทําให้เกิดการละลายล่ิมเลือด ยามีประสิทธิภาพในการเปิด
หลอดเลือดหวั ใจ (Reperfusion) ร้อยละ 73 – 84

Tenecteplase (TNK-tPA) เป็นไกลโคโปนตีนสังเคราะห์ที่ดัดแปลง มาจาก t-PA ธรรมชาติ มี
ความจําเพาะเจาะจงสูงตอส่วนประกอบของ Fibrin โดยเลือกจับเฉพาะ Plasminogen ในก้อนเลือดและ
เปลี่ยนเปน็ Plasmin ซง่ึ จะสลาย Fibrin matrix ในก้อนเลือดทําให้เกิดการละลายลิ่มเลือด ซึ่งยา Tenecteplase
จะถูกกาํ จัดจากกระแสเลือดโดย การจับกับตัวรับที่จําเพาะ (Specific receptor) ที่ตับและถูกเปลี่ยนเป็น
เปปไทด์ขนาดเลก็ ยามีประสิทธิภาพในการเปิดหลอดเลือดหัวใจ (Reperfusion) ร้อยละ 85 ซึ่งในคู่มือฉบับน้ี
จะอธบิ ายเฉพาะ Streptokinase และ Tenecteplase (TNK-tPA) ท่ใี ชใ้ นสถาบนั โรคทรวงอก
2. การรกั ษาด้วยการขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous Coronary Intervention: PCI)

การขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous Coronary intervention: PCI) เป็นหัตถการการขยาย
หลอดเลือดแดงหัวใจ โดยการใส่สายสวนผ่านทางหลอดเลือดแดงใหญ่ท่ีข้อมือ (Radial artery) หรือขาหนีบ
(Femoral artery) และฉีดสารทึบรังสีไปบริเวณหลอดเลือดหัวใจ เพ่ือให้เห็นรอยโรคของหลอดเลือดหัวใจท่ี
เป็นปัญหา (Culprit lesion) หลังจากน้ันใส่สายสวนท่ีมีบอลลูนสวนผ่านหลอดเลือดท่ีอุดตันและถ่างขยาย
หลอดเลอื ดหัวใจด้วยบอลลูน หรือใช้อุปกรณด์ ูดล่ิมเลือด หรอื ใช้ยาละลายลม่ิ เลือดฉีดในหลอดเลือดหัวใจ หรือ
การใส่ขดลวดคํา้ ยนั หลอดเลือด (Stent) ในผู้ปุวย STEMI การรักษาด้วยการทํา PCI ที่ต้องทําในเวลา 60 - 90
นาทหี ลังจากเกดิ เจบ็ หน้าอก กรณผี ู้ปุวยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลท่ีสามารถทํา PCI ได้ แต่ถ้าหากเข้ารับ
การรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่สามารถทํา PCI ได้ต้องสามารถส่งต่อเพ่ือทํา PCI ภายในเวลา 120 นาที แต่หาก
ไม่สามารถส่งต่อเพื่อทํา PCI ผู้ปุวยจําเป็นต้องได้รับยา Thrombolytic/ Fibrinolytic Therapy ก่อนส่งต่อ
(Ibanez et al., 2018)

13

การทาํ PCI ใน STEMI แบ่งตามระยะเวลาและการรักษาได้ 4 วธิ ี ดงั น้ี (IbanezJames, et al., 2018)
1. Primary Percutaneous Coronary Intervention (PPCI) เป็นการขยายหลอดเลือด

หัวใจภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมง หลังจากเร่ิมเจ็บหน้าอก (Onset) โดยไม่ได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่ม
เลือด (Fibrinolytic agent) กอ่ นทําการสวนหัวใจ

2. Rescue PCI เป็นการขยายหลอดเลือดหัวใจในผู้ปุวยที่ได้รับยาละลายล่ิมเลือด แต่ไม่สามารถ
เปิดหลอดเลือดหัวใจสําเร็จ (Fail fibrinolytic) โดยผู้ปุวยยังมีอาการเจ็บหน้าอก และยังพบคลื่นไฟฟูาหัวใจมี
เอสทยี กสูง (ST-segment elevation)

3. Routine early PCI strategy after fibrinolytic เปน็ การขยายหลอดเลือดหัวใจในผู้ปุวย
หลงั ได้รบั ยาละลายลมิ่ เลือดและเปิดหลอดเลือดหัวใจสําเร็จ (Successful fibrinolytic ในระยะเวลา 2 - 24 ช่วั โมง

4. Pharmacoinvasive strategy เป็นการทําหัตถการตรวจหลอดเลือดหัวใจในผู้ปุวยท่ีได้รับ
ยาละลายลิ่มเลือดชนิด Tenecteplase ท้ังที่สามารถเปิดหลอดเลือดหัวใจสําเร็จ (Successful fibrinolytic)
และไม่สาํ เร็จ (Fail fibrinolytic)
3. การผา่ ตดั โดยการผา่ ตดั ทางเบย่ี งหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery bypass graft: CABG)

การผ่าตัดทางเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจเป็นการรักษาผู้ปุวยท่ีมีข้อจํากัดท่ีไม่สามารถทํา PCI ได้ หรือมี
การตายของกล้ามเนื้อหัวใจขนาดกว้างร่วมกับมีภาวะช็อคจากหัวใจ (Ibanez et al., 2018) ศึกษาเพิ่มในการ
พยาบาลผู้ปวุ ยทไ่ี ด้รบั การผา่ ตัดทางเบีย่ งหลอดเลือดหวั ใจ

ภาวะแทรกซอ้ นจากกล้ามเน้อื หัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั ชนิดทีม่ ีคลน่ื ไฟฟ้าหัวใจเอสทียกสูง (STEMI)
ภาวะแทรกซ้อนจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีคล่ืนไฟฟูาหัวใจเอสทียกสูง

(STEMI) ที่พบไดบ้ ่อย สามารถจําแนกได้ 5 กลุ่มหลกั (Harsha S Nagarajarao, 2020) ได้แก่
1. ภาวะหวั ใจขาดเลอื ด (Ischemia)
2. ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ (Arrhythmic)
3. ภาวะแทรกซ้อนจากโครงสรา้ งของหัวใจถูกทําลาย (Mechanical complication)
4. การเกิดลม่ิ เลือด (Thromboembolic)
5. ภาวะเยอื่ หมุ้ หวั ใจอกั เสบ (Pericarditis)

1. ภาวะหัวใจขาดเลอื ด (Ischemia) เป็นภาวะแทรกซ้อนทเี่ กดิ ขึ้นใน 2 – 3 วนั แรกหลังจากเกิดกล้ามเนื้อ
หัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดท่ีมีคล่ืนไฟฟูาหัวใจเอสทียกสูง (STEMI) ได้แก่ การเกิดกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดซ้ํา
(Re infarction) ความผิดปกติของกล้ามเน้ือหัวใจหลังจากเกิด STEMI (Peri infarction) ประเมินได้จากการทํา
MRI ดงั รูปที่ 8

รปู ที่ 8 แสดงความผดิ ปกติของกลา้ มเน้ือหัวใจหลังจากเกิด STEMI (Peri infarction)
ทมี่ า Tsukiji et al., 2006

14

2. การส่งกระแสไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ (Electrical complication) เป็นภาวะแทรกซ้อนจากกล้ามเน้ือ
หัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเกิดจากมีการทําลายของระบบการเหนี่ยวนํากระแสไฟฟูา (Conduction system) ทําให้
รบกวนการส่งคลื่นไฟฟูาหัวใจ ส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmic) ทั้งชนิดหัวใจเต้นเร็ว
และหัวใจเต้นช้า ข้ึนอยู่กับตําแหน่งของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน หากเกิดหัวใจเต้นช้าชนิดรุนแรง
สง่ ผลต่อปรมิ าณเลอื ดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาที (Cardiac output: CO) ลดลง

หัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดหัวใจเต้นเร็วท่ีพบได้บ่อย ได้แก่ หัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดหัวใจห้องล่างเต้น
เร็ว (Ventricular tachycardia: VT) พบ ร้อยละ 7-13 หัวใจห้องล่างเต้นแผ่วระรัว (Ventricular fibrillation:
VF) พบได้ร้อยละ 3 – 5 ซึ่งมักเกิดข้ึนภายใน 4 ชั่วโมงแรกและเกิดได้ถึง 48 ช่ัวโมง เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจห้อง
ล่างขาดเลือดเกิดการตายของกล้ามเนื้อหัวใจและส่งกระแสไฟฟูาหัวใจผิดปกติ(Bhar-Amato, Davies, &
Agarwal, 2017) หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะเปน็ ภาวะคกุ คามต่อชีวติ ที่เปน็ อันตราย โดยเฉพาะใน 24 ช่ัวโมงหลังการเกิด
STEMI และมีอตั ราการเสียชีวติ ในโรงพยาบาล รอ้ ยละ 10-15

หัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดหัวใจเต้นช้าที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะหัวใจห้องบนและห้องล่างทํางานไม่
สัมพันธ์กัน (Atioventricular block Heart block) พบได้ร้อยละ 30 - 40 และ Complete heart block พบ
ได้ร้อยละ 5 – 10 ใน 24 ช่ัวโมงแรก ซ่ึงเกิดจากกล้ามเน้ือหัวใจห้องบนขวา (Right atrium) ขาดเลือด ส่งผลให้
เกิดการตายของกล้ามเนื้อหัวใจบริเวณห้องบนขวาซึ่งเป็นตําแหน่งของจุดกําเนิดกระแสไฟฟูาหัวใจ (Sinoatril
node: SA node) การทําลายของระบบการเหนีย่ วนํากระแสไฟฟาู ทําใหร้ บกวนการส่งคล่ืนไฟฟูาหัวใจ

3. โครงสรา้ งของหวั ใจถูกทาลาย (Mechanical complication)
3.1 ภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart failure) เป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดจากกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด

ส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเซลล์กล้ามเน้ือหัวใจจากการบวมและตายหลังจากขาดเลือดนานมากกว่า
3 ชั่วโมงและภาวะหัวใจล้มเหลวสามารถเกิดข้ึนภายใน 24 ช่ัวโมงแรก ภายหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
เฉียบพลัน (Dominik et al., 2021) จากการศึกษาพบว่า ผู้ปุวยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันร่วมกับ
ภาวะหวั ใจลม้ เหลวมรี อ้ ยละ 12 และผูป้ วุ ยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลันที่มีอาการและอาการแสดงของ
ภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดข้ึนภายหลังนอนโรงพยาบาลถึงร้อยละ 18.7 (Bahit, Kochar, & Granger, 2018) โดย
ผู้ปุวยจะมีอาการและอาการแสดงได้แก่ อาการเหน่ือยหอบ (Dyspnea) นอนราบไม่ได้ (Orthopnea) อาจพบ
เสมหะเป็นฟองสีชมพู (Pink frothy sputum) ฟังปอดพบเสียงแทรก เช่น Crepitation Rhonchi เป็นต้น
นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ปุวยภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน มีภาวะหัวใจล้มเหลวหลังจําหน่ายออกจาก
โรงพยาบาลภายใน 30 วนั และ 1 ปี ร้อยละ 13 และ รอ้ ยละ 20 – 30 ตามลําดับ (Dominik et al., 2021)

3.2. ภาวะช็อกจากหัวใจ (Cardiogenic shock) เป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจ
ขาดเลือดส่งผลต่อปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาที (CO) ลดลงอย่างเฉียบพลัน ทําให้เลือดที่ไปเลี้ยง
เนื้อเย่ือและอวัยวะต่างๆ ลดลง (Tissue hypoperfusion) ผู้ปุวยที่มีภาวะช็อกจากหัวใจจาก STEMI มีระยะเวลา
เฉลี่ยในการเกิดอาการอยู่ที่ประมาณ 6 ช่ัวโมง อาการและอาการแสดงที่พบ ได้แก่ ความดันโลหิตขณะหัวใจ
ห้องล่างบีบตัว (Systolic blood pressure: SBP) น้อยกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท เป็นระยะเวลานานกว่า 30
นาที ระดับความรู้สึกตัวลดลง ปลายมือปลายเท้าเย็น ปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 มิลลิลิตรต่อช่ัวโมง หรือ CO
น้อยกว่า 1.8 ลิตรต่อนาทีต่อตารางเมตร ซ่ึงภาวะช็อกจากหัวใจภายหลังเกิดภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด
เฉียบพลันชนิดท่ีมีคลื่นไฟฟูาหัวใจเอสทียกสูง (STEMI) พบได้ร้อยละ 5 – 10 (Vahdatpour, Collins, &
Goldberg, 2019)

3.3 ภาวะล้ินหัวใจไมตรัลรั่วเฉียบพลัน (Acute mitral regurgitation) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิด
จากกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ส่งผลให้เกิดการฉีกขาดของกล้ามเนื้อยึดบริเวณลิ้นหัวใจ (Papillary

15

muscle rupture) หรือการฉีกขาดของเส้นใยที่ยึดลิ้นหัวใจกับกล้ามเนื้อที่ยึดบริเวณลิ้นหัวใจ (Chordae
tendineae rupture) ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและเกิดภายหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
ในระยะเวลาประมาณ 2 – 7 วัน (Briosa E Gala, Hinton, & Sirohi, 2021) ทําให้ลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วเฉียบพลัน
เลือดจากหัวใจห้องล่างซ้ายย้อนกลับไปในหัวใจห้องบนซ้าย จนเกิดภาวะปอดบวมนํ้าอย่างรุนแรง (Severe
pulmonary edema) หรือเกิดร่วมกับภาวะช็อกจากหัวใจได้ อาการและอาการแสดง ได้แก่ ในผู้ปุวยบางรายฟัง
เสยี งหัวใจพบเสียงฟูุ (Murmur) และอาจมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะช็อกจากหัวใจร่วมด้วย ได้แก่
เหน่ือย นอนราบไม่ได้ ฟังปอดพบเสียงแทรก เช่น Crepitation, Rhonchi เป็นต้น ความดันโลหิตขณะหัวใจห้อง
ลา่ งบีบตัว (SBP) น้อยกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท เป็นระยะเวลานานกว่า 30 นาที ระดับความรู้สึกตัวลดลง ปลายมือ
ปลายเท้าเยน็ ปสั สาวะออกน้อยกว่า 30 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง (Shah et al., 2019) ภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วเฉียบพลัน
ภายหลงั เกดิ กล้ามเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลัน พบได้ร้อยละ 0.05 และพบอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลร้อยละ
10 – 40 (Briosa E Gala, Hinton, & Sirohi, 2021)

3.4 ภาวะผนังกล้ามเน้ือหัวใจห้องล่างซ้ายฉีกขาด (Left ventricular free wall rupture)
เป็นภาวะแทรกซ้อนจากกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่มีอันตรายรุนแรง ส่งผลให้ผู้ปุวยเสียชีวิตได้อย่าง
รวดเร็ว ส่วนใหญ่เกิดภายใน 5 วัน หลังกล้ามเน้ือหัวใจตาย โดยผู้ปุวยจะมีอาการเจ็บหน้าอกอย่างกะทันหัน
ความดนั โลหิตตาํ่ อย่างรวดเรว็ ผู้ปุวยจะหมดสติและเกิดภาวะหัวใจถูกบีบรัดอย่างรุนแรง (Cardiac tamponade)
พบอุบัติการณ์การเกิดภาวะผนังกล้ามเน้ือหัวใจห้องล่างซ้ายฉีกขาดภายหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
เฉียบพลนั พบไดร้ ้อยละ 2 (Matteucci et al., 2019)

3.5 ภาวะผนังก้ันหัวใจห้องล่างฉีกขาด (Ventricular septal rupture) เป็นภาวะแทรกซ้อน
จากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน เกิดจากหลอดเลือดหัวใจที่ไปเล้ียงกล้ามเนื้อหัวใจโคโรนารีด้านซ้ายท่ี
ทอดไปเล้ียงผนังก้ันหัวใจห้องล่าง (Left anterior desending: LAD) อุดตัน ทําให้ผนังกั้นหัวใจห้องล่างขาด
เลอื ดเป็นระยะเวลานาน ส่วนใหญ่ประมาณ 3 – 5 วัน หลังกล้ามเน้ือหัวใจตาย ส่งผลให้เซลล์กล้ามเน้ือผนังก้ัน
หวั ใจหอ้ งลา่ งตาย (Necrosis) และเกดิ การฉกี ขาดของผนังกัน้ หัวใจหอ้ งล่าง ส่งผลให้เลือดจากหัวใจห้องล่างซ้าย
ไหลทน้ ไปหวั ใจห้องล่างขวาขณะหัวใจบีบตัว ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง ฟังเสียงหัวใจ
อาจได้ยินเสียงฟุู (Murmur) และยืนยันด้วยการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (Echocardiography) จะพบ
ภาวะผนังกั้นหัวใจห้องล่างฉีกขาด และหากผนังกั้นหัวใจห้องล่างฉีกขาดบริเวณกว้างมาก ผู้ปุวยจะอาจมีอาการ
ของภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะช็อกจากหัวใจร่วมด้วย ผู้ปุวยจะได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือการใช้อุปกรณ์
ไปปิดผนังก้ันหัวใจห้องล่าง ซึ่งพบอุบัติการณ์ได้ภาวะผนังกั้นหัวใจห้องล่างฉีกขาดหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย พบ
ร้อยละ 0.17 - 0.31 ซ่ึงมีอัตราการเสียชีวิตมากถึงร้อยละ 94 หากผู้ปุวยไม่ได้รับการการผ่าตัดหรือการใช้
อุปกรณ์ไปปิดผนังก้ันหัวใจห้องล่าง นอกจากน้ียังพบว่า ผู้ปุวยมีอัตราการเสียชีวิตได้ ร้อยละ 60 ใน 24 ช่ัวโมง
แรกหลังการผ่าตดั และรอ้ ยละ 10 หลังการผา่ ตัด 21 วัน (Salgado-Pastor et al., 2019)

4. การเกิดล่ิมเลือด (Thromboembolic) พบได้ร้อยละ 2 มักเกิดข้ึนทันทีหรือภายใน 10 วันแรก
โอกาสที่ผู้ปุวยมีล่ิมเลือดในหัวใจห้องล่างซ้าย (Left ventricular mural thrombus) พบประมาณร้อยละ 20
แตใ่ นกรณีที่กล้ามเน้ือหัวใจตายเป็นบริเวณกว้าง โดยเฉพาะบริเวณของหัวใจด้านหน้าส่วนปลาย (Antero apical
infarction) จะมีโอกาสเกิดลิ่มเลือดสูงถึงร้อยละ 60 มักเกิดร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวซึ่งเกิดจากการท่ีเลือดมี
การไหลเวียนช้าลงและเกิดลิ่มเลือดอุดตันภายในหลอดเลือด (Harsha S Nagarajarao, 2020) หากเกิดภายใน
หลอดเลือดแดง เรียกว่า Arterial embolism มีโอกาสเกิดลิ่มเลือดหลุดออกจากห้องหัวใจไปอุดตันอวัยวะต่าง ๆ
โดยเฉพาะหลอดเลือดสมอง เรยี กว่า Ischemic stroke

16

5. ภาวะเย่ือหุ้มหัวใจอักเสบ (Pericarditis) เป็นภาวะแทรกซ้อนจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
เฉียบพลันเกิดการอักเสบเฉพาะที่ของเยื่อหุ้มหัวใจบริเวณที่มีการตายของกล้ามเน้ือหัวใจ พบได้ร้อยละ 10 มัก
เกดิ ขึน้ ใน 24 – 96 ชวั่ โมง และมอี าการอยไู่ มน่ านไมเ่ กนิ 1 สปั ดาห์ ผู้ปุวยมักจะมีอาการเจ็บหน้าอกเหมือนถูก
ของแหลมท่มิ แทง (Sharp pain) เวลาหายใจเข้าแรงๆ หรือนอนหงายและอาจตรวจพบไขต้ าํ่ ๆ

การพยาบาลและการวางแผนจาหน่ายผู้ป่วยกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดท่ีมีคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ
เอสทียกสงู (STEMI)
เปา้ หมายการพยาบาล
1. ประสานงานใหผ้ ้ปู วุ ยได้รบั การรักษาเพื่อจํากดั การตายของกลา้ มเนอื้ หวั ใจ (Perform independent and
collaborative activities that limit infarct size)
2. จดั การอาการเจ็บหน้าอกหรือความไมส่ ุขสบาย (Manage chest pain /discomfort)
3. ประเมนิ และปูองกนั ภาวะแทรกซ้อน (Detect and prevent complications)
4. ส่งเสรมิ และฟน้ื ฟูทั้งในระยะส้ันและระยะยาว (Promote optimal short and long term recovery)
5. ใหค้ วามรู้และสนบั สนนุ การดแู ลสขุ ภาพแก่ผู้ปวุ ยและญาติ (Provide ongoing education and support
for the patient and family)

การพยาบาลผู้ป่วย STEMI ในระยะฉกุ เฉิน
1. ประเมนิ และดูแลในระยะเบื้องตน้ ทันที โดย

1.1 ซกั ประวตั ิ ได้แก่ อาการสําคัญของผปู้ วุ ย อาการเจบ็ ปวุ ยปจั จบุ ัน ประวัติการเจ็บปวุ ยในอดีต ปัจจัยเส่ียง
1.2 ประเมินลักษณะอาการเจบ็ หนา้ อก โดยใชห้ ลกั OPQRST
1.3 การประเมินด้านรา่ งกาย ประกอบด้วย

1) การประเมินด้านร่างกาย ไดแ้ ก่ ลักษณะท่วั ไป ทา่ ทางไม่สุขสบายลกั ษณะสีหน้า ทา่ ทาง เชน่ ใชม้ ือ
กุมออก ขมวดควิ้ เป็นต้น

2) ระบบประสาท ได้แก่ กระสับกระส่าย สบั สน ไม่รูส้ กึ ตัว
3) ระบบหวั ใจและหลอดเลือด ไดแ้ ก่ EKG, Palpitation, BP, Heart sound, Perfusion
4) ระบบหายใจ ไดแ้ ก่ หายใจเหน่อื ย นอนราบไม่ได้ หายใจเร็วต้นื เสมหะมีลกั ษณะเปน็ ฟองสชี มพู
5) ระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ คลน่ื ไส้ อาเจยี น
6) ประเมินและบันทึกสญั ญาณชีพ ทกุ 15 นาที 4 ครงั้ ทุก 30 นาที 2 ครงั้ และทุก 1 ชว่ั โมง เมอ่ื
อาการคงที่
1.4 บันทึกคลื่นไฟฟูาหัวใจ 12 leads และแปลผลคลื่นไฟฟูาหัวใจ ภายในเวลา 10 นาที หากพบ ST
elevation ที่ตําแหน่ง Lead II, III, AVF (Inferior wall) บันทึกคลื่นไฟฟูาหัวใจ V3R, V4R หรือพบ ST depression
ท่ตี าํ แหนง่ Lead V1-V3 บันทกึ คลน่ื ไฟฟาู หัวใจ V7, V8, V9 และรายงานแพทย์ทนั ที (Ibanez et al., 2018)
1.5 ติดตามลักษณะคลื่นไฟฟูาหัวใจอย่างต่อเนื่อง เพื่อประเมินภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดหรือได้รับ
บาดเจ็บและภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ
1.6 เปิดหลอดเลือดดําและส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Cardiac markers, CBC, Coagulation,
BUN, Creatinine, Electrolyte, Anti-HIV, HBsAg, Matching Blood Group และผลเลือดอ่ืนๆ ตามดุลย
พินิจของแพทย์ และตดิ ตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ (กรณีที่สามารถทําได้)

17

1.7 ประสานงานกับหอผู้ปุวยหนักอายุกรรมหัวใจ CCU ท่ีรับดูแลผู้ปุวย ส่งต่อข้อมูลเก่ียวกับอาการและ
อาการแสดง การดูแลรักษาที่ได้รับเพ่ือให้ผู้ปุวยได้รับการรักษาอย่างต่อเน่ืองและนําส่งผู้ปุวยไปยังหอผู้ปุวย
วิกฤต

1.8 เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมใช้ ตามตําแหน่งกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันท่ีตรวจพบจากคลื่นไฟฟูาหัวใจ
เพอ่ื ให้ความชว่ ยเหลือได้อย่างรวดเรว็ จากภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจเกดิ ข้นึ ได้แก่

1) ST elevation ท่ีตําแหน่ง Lead II III AVF (Inferior wall) ผู้ปุวยมีโอกาสเกิดภาวะสัญญาณไฟฟูา
หัวใจถกู ขดั ขวางแบบสมบูรณ์ (Complete heart block: CHB) เตรียม Temporary pacemaker

2) ST elevation ท่ีตําแหน่ง Lead V1-V3 (Anterior wall) ผู้ปุวยมีโอกาสเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
เฉียบพลนั และภาวะช็อกจากหวั ใจ เตรยี มเครอื่ งพยงุ การทาํ งานของหวั ใจและเครื่องช่วยหายใจ
2. วางแผนการดแู ลรักษาเบื้องต้นเพือ่ ช่วยบรรเทาอาการปวด ไม่สขุ สบาย

2.1 ประเมินและติดตามคา่ ความอ่ิมตวั ของออกซเิ จนปลายนิ้ว (Oxygen saturation) อย่างต่อเน่ืองร่วมกับ
สังเกตลกั ษณะสีผิว ความอ่นุ เยน็ ของอวยั วะส่วนปลาย หากต่ํากว่าร้อยละ 90 จัดการให้ผู้ปุวยได้รับออกซิเจนตาม
สภาพอาการของผู้ปุวย (Ibanez et al., 2018)

2.2 ประเมนิ ลักษณะอาการเจบ็ หน้าอก โดยใช้หลัก OPQRST และประเมินซํา้ จนกวา่ อาการจะทเุ ลาลง
2.3 ดแู ลให้ไดร้ บั ยาลดอาการเจ็บหน้าอกตามแผนการรักษา ได้แก่ Morphine และเฝูาระวังผลข้างเคียงที่
อาจจะเกิดขึ้น เช่น ความดันโลหิตต่ํา หายใจช้าลง Isordil SL หรือ Nitroglycerine IV drip โดยใช้เคร่ือง
ควบคุมอัตราการไหลอัตโนมัติ ปรับลดตามสภาพอาการและความดันโลหิต รวมทั้งเฝูาระวังผลข้างเคียงท่ี
อาจจะเกดิ ข้ึน เช่น ความดันโลหิตต่าํ หัวใจเตน้ เร็ว เป็นตน้
2.4 ลดความรูส้ ึกกลัวและวิตกกังวล โดยอธิบายให้ผู้ปุวยและญาติทราบถึงแผนการรักษา การดูแลท่ีได้รับ
ให้กาํ ลังใจผูป้ วุ ยและญาตริ วมทงั้ รับฟังและเปิดโอกาสให้ผู้ปวุ ยไดร้ ะบายความรสู้ ึก
3. จัดการให้มีการไหลเวียนของเลือดสู่กล้ามเนื้อหัวใจใหม่อย่างรวดเร็ว (Early Reperfusion therapy)
โดย พิจารณาการรกั ษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด (Fibrinolytic agent) หรือการรักษาด้วยการขยายหลอดเลือด
หัวใจ (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) ทั้งน้ีขึ้นอยู่กับศักยภาพของโรงพยาบาล ความพร้อม
ของทีมและระยะการเดินทางสง่ ต่อมาถงึ หอ้ งสวนหัวใจ
3.1 พจิ ารณาการรกั ษาดว้ ยยาละลายลิม่ เลือด (Fibrinolytic agent)

1) ดแู ลให้ได้รบั ยา Aspirin 150-300 มิลลกิ รัม เคยี้ วตามแผนการรกั ษา
2) ดแู ลให้ได้รับประทานยาต้านเกลด็ เลือด Clopidogrel 300 มิลลิกรมั ในรายอายุ < 75 ปี และ 75
มลิ ลกิ รมั ในรายอายุ > 75 ปี ตามแผนการรักษา
3) พยาบาลประสานงานกับแพทย์ให้ข้อมูลเก่ียวกับเหตุผลความจําเป็น และภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจ
เกิดขึ้นจากการให้ยาละลายลิ่มเลือดแก่ผู้ปุวย/ญาติทราบ เพ่ือให้ผู้ปุวยและญาติเข้าใจเหตุผล ประโยชน์ของ
การใหย้ าและรับทราบภาวะแทรกซ้อนทีอ่ าจเกิดขึ้นระหว่างและหลงั จากไดร้ บั ยา พร้อมให้ลงนามในใบยินยอม
การรักษาและการทําหตั ถการ
4) ซักประวัติผู้ปุวยเก่ียวกับข้อห้ามและข้อควรระวังตามแบบฟอร์มการซักประวัติก่อนให้ยาละลายล่ิม
เลือด เพ่ือประเมนิ ขอ้ หา้ มและข้อควรระวงั ก่อนการใหย้ า ประกอบการตดั สินใจพิจารณาให้ยาละลายลิม่ เลือด
5) ให้ยาละลายล่ิมเลือดทันทีตามแผนการรักษา โดยมีเปูาหมาย STEMI diagnosis to Fibrinolytic
agent ภายใน 10 นาที (ศึกษาเพิม่ ในการพยาบาลผู้ปุวยท่ไี ดร้ บั ยา Steptokinase/Tenecteplase)
6) เตรียมรถ Emergency, Defibrillator และอุปกรณ์ช่วยชีวิตให้พร้อมใช้ เพื่อสามารถช่วยเหลือ
ผปู้ วุ ยได้ทันท่วงที ลดภาวะแทรกซอ้ นหากผู้ปุวยมภี าวะวิกฤต

18

3.2 พจิ ารณาการรักษาดว้ ยการขยายหลอดเลอื ดหวั ใจ (Percutaneous Coronary Intervention: PCI)
1) ดแู ลให้ไดร้ บั ยา Aspirin 150-300 มิลลิกรมั เคยี้ วตามแผนการรกั ษา
2) ดูแลให้ได้รับยาต้านเกล็ดเลือด Clopidogrel 600 มิลลิกรัม, Ticagrelor 180 มิลลิกรัม หรือ

Prasugrel 60 มิลลิกรัม ทางปาก (ห้ามให้ในกรณีท่ีมีประวัติ Stroke/TIA, น้ําหนัก < 60 กิโลกรัม,อายุ > 75 ปี)
ตามแผนการรักษา

3) อธิบายและใหข้ ้อมลู ผู้ปวุ ยและญาติเก่ียวกับการทําหัตถการ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดข้ึน ประโยชน์ท่ี
ได้รับ แนวทางการรักษาและตอบข้อซักถามของผู้ปุวยและญาติเก่ียวกับหัตถการ การปฏิบัติตัวและการดูแล
ต่อเนื่อง

4) เตรยี มเอกสารต่างๆ สําหรับส่งต่อไปห้องสวนหัวใจ ดังนี้ ใบยินยอมรักษาและทําหัตถการ (Informed
consent) ผลการตรวจคล่ืนไฟฟูาหัวใจ ผลการตรวจภาพถ่ายรังสีทรวงอก ผลการตรวจคล่ืนสะท้อนหัวใจ ผลการ
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ แบบประเมินผู้ปุวยก่อนส่งไปห้องสวนหัวใจ (Nursing checklist pre-cath) และ
ตรวจสอบสิทธบิ ตั รในการรักษา

5) เตรียมความพรอ้ มของผู้ปุวยก่อนทําหตั ถการขยายหลอดเลือดหัวใจ (ศึกษาเพิ่มเติมในมาตรฐานการ
พยาบาลผู้ปุวยท่ไี ด้รบั การทาํ หัตถการรักษาสวนหลอดเลอื ดหวั ใจและเปดิ ขยายหลอดเลือดหวั ใจด้วยบอลลูน)

6) สง่ ต่อผูป้ วุ ยไปหอ้ งสวนหัวใจหรือหอผู้ปวุ ยหนักอายรุ กรรมหัวใจ CCU ในกรณหี ้องสวนหวั ใจไม่พร้อมรบั

การพยาบาลผู้ป่วย STEMI ในขณะอยใู่ นหอผูป้ ่วยวกิ ฤต
1. ประเมินและป้องกันภาวะแทรกซ้อน (Detect and prevent complications) จากภาวะกล้ามเน้ือ
หัวใจตายเฉยี บพลัน (Ibanez et al., 2018) ไดแ้ ก่

1.1 ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว (Acute left ventricular failure) พบได้ร้อยละ 28 โดยประเมิน
อาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว ได้แก่ อาการเหน่ือยหอบ (Dyspnea) เหน่ือยเม่ือนอนราบ
(Orthopnea) ไอและเสมหะเป็นสีชมพู (Pink frothy sputum) ฟังปอดเพ่ือประเมินเสียงผิดปกติ เช่น
Crepitation, Rhonchi (Jessup et al., 2017) ประเมินความเส่ียงของภาวะ Acute heart failure โดยใช้
แบบประเมิน AHF-Super score (Bian et al., 2015) และให้การพยาบาลตามคู่มือการประเมินสัญญาณ
เตือนในผู้ปุวย Acute Heart Failure ของหอผู้ปุวยหนักอายุรกรรมหัวใจ CCU ตามระดับความเส่ียงประเมิน
ได้ (ศกึ ษาเพ่ิมในการพยาบาลผู้ปุวย Heart Failure)

1.2 ภาวะช็อกจากหัวใจ (Cardiogenic Shock) พบได้ร้อยละ 5-10 ในผู้ปุวยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
(Sambola et al., 2020; Van Herck et al., 2015) และเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตในผู้ปุวย STEMI มากถึงร้อยละ
50 (Ibanez et al., 2018) ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเน้ือเย่ือได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ
ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัวลดลง สับสน กระสับกระส่าย ซึม ปลายมือปลายเท้าซีด เย็น Capillary refill time
มากกว่า 3 วินาที ชีพจรส่วนปลายเบาเร็ว ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5-1 ml/kg/hr ดูแลให้สารน้ําอย่างเพียงพอ
เพ่อื ไมใ่ หก้ ารไหลเวยี นโลหิตล้มเหลว หรือดูแลให้ Vasopressor, Inotropic drug ตามแผนการรักษา ปรับยา
เพื่อรักษาระดับความดันโลหิตมากกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอท, MAP มากกว่า 65 มิลลิเมตรปรอท หรือตาม
แผนการรักษาและเฝาู ระวงั ผลข้างเคยี งของยา และดูแลผู้ปุวยใส่เคร่ืองพยุงการทํางานของหัวใจ (Intra aortic
balloon pump: IABP) อย่างมีประสิทธภิ าพ กรณีมขี อ้ บ่งช้ี

1.3 ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น Ventricular dysrhythmia ได้แก่ VT,VF พบในผู้ปุวย STEMI ร้อยละ
5.7 , Supraventricular dysrhythmia ภาวะหัวใจเต้นช้า (Bradycardia) ภาวะหัวใจห้องบนและห้องล่าง
ทํางานไม่สัมพันธ์กัน (Heart block) พบร้อยละ 3.7 ในผู้ปุวย STEMI ท่ีมีผนังห้องหัวใจด้านหลัง (Posterior

19

wall) และด้านล่าง (Inferior wall) ขาดเลือดหรือตาย (Ibanez et al., 2018) ติดตามลักษณะคลื่นไฟฟูา
หัวใจอย่างต่อเนื่องและพักรักษาในหอผู้ปุวยหนักอายุรกกรรมหัวใจ CCU อย่างน้อย 24 ชั่วโมง (Ibanez et al.,
2018) ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาและเฝูาระวังผลข้างเคียงของยา ดูแลผู้ปุวยใส่เคร่ืองกระตุ้นไฟฟูาหัวใจ
(Temporary pacemaker) อย่างมีประสิทธิภาพ กรณีมีข้อบ่งชี้ และเตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมใช้
งาน เช่น Defibrillator รถฉกุ เฉิน
2. ประเมนิ และจดั การดแู ลเพื่อป้องกันอันตรายจากภาวะแทรกซ้อนภายหลังการทา PCI (ศึกษาเพิ่มเติมใน
การพยาบาลผู้ปุวยที่ได้รับการทําหัตถการรักษาสวนหลอดเลือดหัวใจและเปิดขยายหลอดเลือดหัวใจด้วย
บอลลนู )

2.1 ภาวะแทรกซอ้ นตรงจดุ ที่มีการแทงหลอดเลือด (Puncture or Entry Site Complication) เช่น ภาวะ
เลือดออกซํา้ (Bleeding) บริเวณแผล ก้อนเลือดใต้ผิวหนัง (Hematoma) ก้อนเลือดในช่องท้องด้านหลัง
(Retroperitoneal Hemorrhage) แผลทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดํา (Arteriovenous Fistula)
(ศึกษาเพิ่มเติมในการพยาบาลผู้ปุวยท่ีมีภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อนําสายสวนหลอดเลือดแดงบริเวณขาหนีบ
(Femoral Vascular Access Sites) หลงั ทําหัตถการปฏิบัติรกั ษาหลอดเลอื ดโคโรนารี

2.2 ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากสายสวนหรือบอลลูน (Catheter-Induced or Angioplasty Site Complication)
เชน่ การอุดตันของหลอดเลือด (Acute Occlusion) หลอดเลือดแดงปริแตก (Coronary Artery Dissection)
การหดเกร็งของผนังหลอดเลือด (Spasm) และลิ่มเลือดอุดตัน (Thrombosis) ทําให้เกิดกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด
ข้ึนใหม่ได้ โดยติดตามลักษณะคลื่นไฟฟูาหัวใจอย่างต่อเน่ือง ประเมินลักษณะอาการเจ็บหน้าอก โดยใช้หลัก
OPQRST บันทึกคล่ืนไฟฟูาหัวใจ 12 leads และแปลผลคลื่นไฟฟูาหัวใจเม่ือพบความผิดปกติรายงานแพทย์
ทราบทันที ติดตามผลการการตรวจหัวใจด้วยคล่ืนเสียงความถี่สูง (Echocardiography) ซ่ึงอาจพบความ
ผดิ ปกตใิ นการบีบตวั ของหัวใจเกิดขน้ึ ใหม่ หรอื นํ้าในช่องเย่ือหุ้มหัวใจ เตรียมอุปกรณ์ในการดูดน้ําในช่องเย่ือหุ้ม
หัวใจ การสวนหัวใจและฉีดสีดูหลอดเลือดหัวใจซํ้า (Re-Coronary Angiography: Re-CAG) หรือปรึกษา
ศลั ยกรรมหวั ใจเพอื่ ผา่ ตัด

2.3 ภาวะแทรกซ้อนต่อระบบไหลเวียนโลหิต (Systemic Complication) เช่น ภาวะ Vagovagal Reflex
ภาวะความดันโลหิตตา่ํ ภาวะหัวใจเต้นช้าลง (Bradycardia) เป็นต้น โดยประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ
ติดตามลกั ษณะคลื่นไฟฟูาหวั ใจอย่างต่อเนื่อง ดูแลให้ได้รับสารน้ําตามแผนการรักษา ประเมินระดับความเจ็บปวด
ของแผล เฝูาระวังอาการผิดปกติของผู้ปุวย เช่น หน้ามืด กระสับกระส่าย วิงเวียนศีรษะ ใจสั่น แน่นหน้าอก หายใจ
ไม่สะดวก หน้าซีด ปลายมือปลายเท้าซดี เขียว อาการหาวนอน คลา้ ยจะเป็นลม

2.4 ภาวะไตบาดเจ็บจากสารทึบรังสี (Contrast associated acute kidney injury) ภาวะที่การทํางาน
ของไตลดลงเม่ือได้รับสารทึบรังสีเข้าสู่ร่างกาย โดยประเมินสารนํ้าท่ีเข้าออกร่างกาย ดูแลให้ได้รับสารน้ําตาม
แผนการรักษา ส่งเลือดและติดตามผลการตรวจคา่ การทํางานของไต
3. วางแผนการดูแลรักษาต่อเนื่องเพื่อจัดการอาการเจ็บหน้าอก ไม่สุขสบาย (Manage chest pain/
discomfort)

3.1 ประเมินและบันทึกอาการเจ็บหน้าอกโดยใช้หลัก OPQRST ร่วมกับการประเมินด้านร่างกาย ลักษณะ
สหี น้า ทา่ ทาง เช่น ขมวดคว้ิ ใช้มอื กุมออก เหง่ือออก ตัวเย็น คลา้ ยเป็นลม คล่นื ไส้อาเจยี น ทุก 15 นาที 4 คร้ัง
ทกุ 30 นาที 2 คร้งั และทกุ 1 ชัว่ โมงเมื่ออาการคงที่

3.2 ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครัง้ และทุก 1 ชั่วโมงเมื่ออาการคงท่ี

20

3.3 ประเมินและติดตามค่าความอ่ิมตัวของออกซิเจนปลายนิ้ว (Oxygen saturation) อย่างต่อเน่ืองร่วมกับ
สงั เกตลกั ษณะสีผวิ ความอนุ่ เย็น ของอวัยวะส่วนปลาย หากตา่ํ กว่าร้อยละ 90 จัดการให้ผู้ปุวยได้รับออกซิเจน
ตามสภาพอาการของผ้ปู ุวย (Ibanez et al., 2018)

3.4 บันทึกคลื่นไฟฟูาหัวใจ 12 leads ไว้เป็นพื้นฐาน และประเมินผลการรักษาและภาวะแทรกซ้อนจาก
การรกั ษา รวมทั้งบันทึกทกุ คร้งั ท่ีผ้ปู ุวยมีอาการเจ็บหน้าอกหรอื อาการผดิ ปกติทีส่ งสัยภาวะกล้ามเนอื้ หัวใจขาดเลือด

3.5 จัดท่านอนให้สุขสบาย โดยให้ศีรษะสูง 20 -30 องศา ส่งเสริมการแลกเปลี่ยนก๊าซในปอด เพราะลด
ความดนั ในชอ่ งท้องไมใ่ หด้ นั กระบงั ลม และลดการไหลกลับของเลือดดําชว่ ยให้หวั ใจทํางานลดลง

3.6 ดูแลให้ผปู้ ุวยฝกึ หายใจอย่างมีประสทิ ธิภาพ
3.7 ดูแลและแนะนําให้ไดร้ บั ประทานอาหารอ่อน ย่อยงา่ ย มีกากใยสงู
3.8 แนะนําผู้ปุวยไม่กลั้นปัสสาวะ หรือเบ่งถ่ายอุจจาระ เพ่ือหลีกเลี่ยงการเกิด Valsava maneuver เพราะ
ทาํ ใหแ้ รงดันในชอ่ งอกสูงขึ้น ส่งผลให้ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหน่ึงนาทีลดลง และปูองกันอาการท้องผูกโดย
รายงานแพทยเ์ พ่ือพจิ ารณาให้ยาระบาย
3.9 ดูแลให้ผปู้ วุ ยพักผ่อนอย่างเพียงพอ หากผปู้ วุ ยไม่สามารถพักได้รายงานแพทยเ์ พื่อพิจารณาใหย้ านอนหลับ
3.10 ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือดหัวใจหรือยาแก้ปวด ตามแผนการรักษาและสังเกตอาการข้างเคียงของยา
เชน่ NTG เฝูาระวงั ความดันโลหิตตํ่า หน้ามดื จะเปน็ ลม
3.11 ประเมินด้านจิตใจ ได้แก่ วิตกกังวล ปฏิเสธ กลัว โกรธ ท้อแท้ สิ้นหวัง และให้ข้อมูล ให้กําลังใจแก่
ผู้ปุวยและญาติเกี่ยวกับสภาพอาการ สถานการณ์ท่ีเป็นจริงและให้ข้อมูลผู้ปุวยและญาติเกี่ยวกับโรคและแนว
ทางการรักษาเพ่ือให้สามารถปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้อง เหมาะสม เปิดโอกาสให้ผู้ปุวยและญาติซักถามข้อสงสัยเพ่ือ
ความกังวล
4. สง่ เสรมิ และฟืน้ ฟสู มรรถภาพของรา่ งกาย (Promote optimal short and long term recovery)
4.1 ฟื้นฟูสมรรถภาพของหัวใจตามโปรแกรมอย่างรวดเร็ว (Early ambulation) ต้ังแต่วันแรกหลังทํา PCI
ถ้าไม่มีข้อห้าม แต่หากผู้ปุวยที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจล้มเหลว ความดันโลหิตตํ่า หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ดูแลให้ผู้ปุวยพักผ่อนก่อน และประเมินจนอาการคงที่จึงค่อยเร่ิมการฟ้ืนฟูสมรรถภาพหัวใจตามโปรแกรม
(Ibanez et al., 2018)
4.2 จดั ให้ผู้ปุวยไดร้ บั การฟนื้ ฟูสมรรถภาพของหวั ใจโดยแพทยแ์ ละนักกายภาพบาํ บัด
4.3 ให้ความรู้และสนับสนุนผู้ปุวยและญาติเก่ียวกับการปฏิบัติตัวในการดูแลตนเองเม่ือผู้ปุวยอาการคงท่ี
ท้ังเร่ืองการรับประทานอาหาร การรับประทานยา การออกกําลังกายตามโปรแกรม และการสังเกตอาการ
ผิดปกติ

การพยาบาลผู้ป่วย STEMI ในขณะอยูใ่ นหอผ้ปู ่วยพักฟื้น
1. ส่งเสริมและฟ้ืนฟูสมรรถภาพของร่างกายทั้งในระยะส้ันและระยะยาว (Promote optimal short and
long term recovery)

1.1 ประเมินอาการอย่างต่อเนือ่ ง ได้แก่ สญั ญาณชพี อาการเจบ็ หนา้ อก
1.2 ดูแลให้ได้รับยาตามมาตรฐานการรักษาผู้ปุวย STEMI ได้แก่ ASA, Antiplatelet agent, Nitrate, statin,
Beta-blockers, Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs), Calcium channel blocker อย่างตอ่ เนือ่ ง
(ศึกษาเพ่ิมเติมในเอกสารการพยาบาลผู้ปวุ ยที่ได้รับยาในระบบหัวใจและหลอดเลือด)
1.3 ดแู ลฟื้นฟูสมรรถภาพของหวั ใจตามโปรแกรมอย่างต่อเนื่อง ร่วมกับนักกายภาพบาํ บัด

21

2. ให้ความรู้และสนับสนุนการดูแลสุขภาพแก่ผู้ป่วยและญาติ (Provide ongoing education and support
for the patient and family)

การเตรยี มความพร้อมให้กับผู้ดูแลผ้ปู วุ ย STEMI กอ่ นจําหน่ายออกจากโรงพยาบาลเป็นหัวใจสําคัญใน
การจาํ หน่ายผู้ปุวยออกจากโรงพยาบาล เพื่อดํารงไว้ซ่ึงภาวะสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี (รัตนา นิลเลื่อม,
อัญชลี แก้วสระศรี, และพิชฌาย์วีร์ สินสวัสด์ิ, 2560) การวางแผนจําหน่าย (Discharge Planning) เพื่อเพิ่ม
ความรู้และความม่ันใจแก่ผู้ปุวยในการดูแลตัวเองภายหลังจากจําหน่ายออกจากโรงพยาบาล ปูองกันการกลับ
เป็นซํ้า หรือเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ําจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการปฏิบัติตัวหรือดูแลตัวเองไม่
ถกู ต้อง เนอื่ งจาก STEMI เปน็ การเจบ็ ปวุ ยฉกุ เฉนิ ผู้ปุวยส่วนใหญไ่ ม่เคยมีประสบการณ์การเจ็บปุวยมาก่อน ดังนั้น
การให้คาํ แนะกอ่ นการจาํ หน่ายจึงเป็นสงิ่ ทสี่ าํ คญั เปน็ อยา่ งยงิ่ ประกอบด้วย

2.1 การใหค้ วามรูผ้ ู้ปุวย มหี ัวข้อตา่ งๆ ดังนี้
1) การให้ความรู้พื้นฐานการทํางานของหัวใจ และกายวิภาคของหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี เพ่ือให้

ผู้ปุวยมีความเข้าใจลักษณะของหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี สาเหตุและปัจจัยเส่ียงของการเกิด เช่น ความดัน
โลหติ สงู อว้ นเบาหวาน ไมอ่ อกกําลงั กาย การสูบบหุ รี่ ประวัตใิ ชส้ ารเสพติด เป็นตน้ และผลกระทบของโรค

2) สอนให้ผู้ปุวยสามารถประเมินอาการเจ็บหน้าอก หรืออาการผิดปกติอื่นๆ ท่ีต้องมาพบแพทย์ก่อน
วนั นดั ได้แก่ อาการเหนือ่ ยหอบ นอนราบไมไ่ ด้ อาการใจสัน่ วูบหมดสตหิ รือหนา้ มดื

3) แนะนําเร่ืองการใช้ยาอมใต้ล้ิน โดยให้อมยาเมื่อมีอาการเจ็บหน้าอก หรือก่อนการทํากิจกรรมที่จะ
ทําให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก เช่น หลังรับประทานอาหาร ก่อนอาบน้ํา ก่อนการมีเพศสัมพันธ์ เนื่องจากยามี
ระยะเวลาออกฤทธิ์ ประมาณ 1 ชั่วโมง โดยก่อนอมยาให้นั่งพัก อาจจิบนํ้าให้ปากชุ่มช้ืนก่อนและอมยา ในระหว่าง
อมยาไม่กลนื นํ้าลาย

4) แนวทางการรกั ษาและการมาตรวจตามนัดรวมทง้ั อาการผิดปกติทีต่ ้องมาพบแพทย์
2.2 การใหค้ ําแนะนําในการปรับวถิ ีการดําเนนิ ชวี ิต (Life style modification) และการควบคมุ ปจั จยั เสย่ี ง

1) การสูบบุหรี่ (Smoking) หากผู้ปุวยสูบบุหร่ีแนะนําให้เลิกบุหรี่โดยเด็ดขาด ในผู้ปุวยบางรายอาจ
จาํ เป็นตอ้ งส่งปรกึ ษาคลินิกอดบุหรี่ หรือแนะนําให้หลีกเล่ียงสถานที่หรือสิง่ แวดล้อมที่มีควันบุหร่ี

2) การรบั ประทานอาหาร (Diet) แนะนําผู้ปวุ ยให้หลกี เลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีพลังงานสูง เช่น
อาหารท่ีแปูงและนํ้าตาล หรือไขมันสูง เน้นการรับประทานผักและผลไม้ ท่ีมีกากใยอาหารสูง และควบคุม
นํ้าหนักตัวโดย BMI ไม่เกิน 25 กก./ตร.มม. แนะนําให้รับประทานอาหารท่ีมีเกลือน้อยกว่า 5 กรัมต่อวัน
รับประทานอาหารท่ีมีเส้นใย (Fiber) 30 – 45 กรัมต่อวัน ผักและผลไม้อย่างละ 200 กรัมต่อวัน ปลาอย่าง
นอ้ ยสัปดาห์ละ 2 ครัง้ หรอื ปรึกษานกั โภชนากรในการแนะนาํ การรบั ประทานอาหารของผ้ปู วุ ย

3) การออกกําลังกาย (Physical activity) หากไม่มีอาการเจ็บหน้าอก หรือเหน่ือย แนะนําให้ผู้ปุวย
ออกกําลังกายอย่างตอ่ เนือ่ งในระยะเวลานาน 30 นาที และอย่างนอ้ ยจํานวน 3 ครง้ั ตอ่ สปั ดาห์

4) การมีกิจกรรมทางเพศ (Sexual activity) การมีเพศสัมพันธ์เป็นกิจกรรมทางกายท่ีทําให้ระบบ
หัวใจและหลอดเลือดทํางานเพ่ิมขึ้น การหลีกเล่ียงการทํากิจกรรมทางเพศอย่างหักโหม (วินิตย์ หลงละเลิง,
2561) และการมีเพศสัมพันธ์เป็นการออกกําลังที่ต้องใช้พลังงาน 6 METs ซึ่งขณะท่ีมีเพศสัมพันธ์จะทําให้
ความดันโลหิตสูง และหัวใจเต้นเร็วและเป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและเจ็บหน้าอกได้
ดังน้ีการอมยา Nitroglycerine ใต้ลนิ้ กอ่ นการมเี พศสมั พนั ธ์อาจชว่ ยปูองกนั ภาวะหัวใจขาดเลือดได้ นอกจากนี้
ควรแนะนาํ ผ้ปู วุ ยเรื่องความพร้อมของร่างกายทีส่ ามารถมีเพศสัมพันธ์ได้โดยไม่มีอันตราย โดยสามารถประเมิน
จากการท่ีผู้ปุวยสามารถลงบันได 1 ชั้น ก่อนหลังจากนั้นเดินบันได 1 ช้ันต่อเน่ือง (1 ชั้นเท่ากับ 12-15 ข้ัน)
หรือออกกําลังกายได้โดยไม่รู้สึกเหน่ือย หรือไม่มีอาการเจ็บหน้าอก (รัตนา นิลเล่ือม และคณะ, 2560)

22

หลีกเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์หลังรับประทานอาหารทันที ควรพักอย่างน้อย 3 ช่ัวโมงภายหลังการรับประทาน
และหลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ เช่น เหล้า เบียร์หรือไวน์ อย่างน้อย 3 ชั่วโมงก่อนการมี
เพศสัมพันธ์ อย่างไรก็ตามควรจะรับฟังและร่วมวางแผนแก้ปัญหากับผู้ปุวยและคู่ชีวิตด้วยความระมัดระวัง
รวมทง้ั ปรึกษาผเู้ ช่ยี วชาญเมื่อมคี วามจําเป็น

5) การจัดการนํ้าหนัก (Weight management) ผู้ปุวยท่ีมีนํ้าหนักเกินหรือมีภาวะอ้วน จะเพิ่มอัตรา
การเสียชวี ิตในผู้ปุวยโรคหลอดเลือดหัวใจ การแนะนาํ และส่งเสรมิ ให้ผปู้ วุ ยลดนํ้าหนกั จงึ มคี วามสําคัญ

6) กรณีท่ีมีโรครว่ ม ได้แก่ ไขมันสูง เบาหวาน และความดันโลหติ สูง เนน้ ยาํ้ ให้ผู้ปุวยใหค้ วามร่วมมือใน
การรับประทานยาอย่างสม่ําเสมอร่วมกับการควบคุมการรับประทานอาหาร เพื่อปูองกันการกลับเป็นซ้ําของ
ภาวะหัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน

7) การจัดการทางด้านจิตใจ (Psychosocial factor) การเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันผู้ปุวย
ต้องผ่านประสบการณ์การเจ็บปุวยกะทันหัน หรือบางรายมีภาวะวิกฤตต้องได้รับการฟ้ืนคืนชีพหรือได้เข้ารับ
การรกั ษาในหอผ้ปู วุ ยวกิ ฤต ทําให้ผู้ปวุ ยภาวะเครยี ด วติ กกังวล และซมึ เศรา้ (Onose et al., 2015) แนะนําให้
ผูป้ วุ ยหาวธิ ีการผอ่ นคลายความเครียดและกังวล และรายงานแพทยเ์ พอื่ พจิ ารณาให้ไดร้ ับยาคลายความกงั วล

8) การรับประทานยา จากการศึกษาพบว่า การรับรู้ความจําเป็นต่อการรับประทานยาในผู้ปุวยภาวะ
หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลันมีอทิ ธิพลเพ่ิมความร่วมมอื ในการรบั ประทานยา ดงั นนั้ พยาบาลจงึ ควรส่งเสริมการให้
ข้อมลู เรอื่ งความจําเป็นในการรับประทานยา (ปัณฑิตา เพ็ญพิมล, วิชชุดา เจริญกิจการ, ดวงรัตน์ วัฒนกิจไกรเลิศ
และฉัตรกนก ทุมวิภาต, 2559) และให้ความร่วมมือในการรับประทานยาอย่างสม่ําเสมอ (Medication
Adherence)

9) การฟ้ืนสมรรถภาพหัวใจ (Cardiac rehabilitation) ส่งเสริมและแนะนําในเร่ืองการมีกิจกรรม
เท่าท่ีทําได้ ฝึกการออกกําลังกาย โดยปรึกษานักกายภาพบําบัดช่วยแนะนําโปรแกรมในการฟื้นสมรรถภาพ
หัวใจ

10) แนะนาํ และสอนให้ผู้ปุวยนับอัตราการเต้นของหัวใจและวัดความดันโลหิต เพ่ือประเมินอัตราการ
เต้นของหัวใจและคา่ ความดันโลหิตก่อนการรับประทานยา รวมทัง้ สังเกตผลข้างเคยี งของยา ได้แก่ ใจสั่น วิงเวียน
ศีรษะ วูบ เป็นลม เน่ืองจากมียาบางตัวท่ีมีผลต่อการเต้นของหัวใจหากหัวใจเต้นช้ากว่า 50 คร้ังต่อนาที หรือ
SBP นอ้ ยกวา่ 90 มิลลเิ มตรปรอท ใหง้ ดยาม้อื นน้ั และหากอาการไม่ดขี น้ึ ให้มาพบแพทย์เพ่ือปรับแผนการรักษา

11) แนะนําและจัดการให้ผู้ปุวยได้รับวัคซีนปูองกันไข้หวัดใหญ่ (Influenza vaccine) โดยเฉพาะ
ผู้สูงอายุ เพ่ือปูองกันการเป็นไข้หวัดใหญ่ซ่ึงส่งผลให้หัวใจทาํ งานหนัก และเกิดอาการเจ็บหน้าอกและหัวใจ
ขาดเลือด

คาแนะนาในการดูแลผปู้ ่วยสาหรับโรงพยาบาลระดับปฐมภูมิ และระดบั ทุตยิ ภมู กิ ่อนส่งตอ่ (Ibanez et al.,
2018)
1. การจัดการในระยะก่อนมาโรงพยาบาล โดยการประสานงานกับโรงพยาบาลเครือข่าย เพื่อให้ผู้ปุวยได้รับ
การสง่ ต่อในการรักษาเพอ่ื เปดิ หลอดเลือดหวั ใจอย่างมีประสิทธภิ าพ
2. โรงพยาบาลที่มีห้องสวนหัวใจ (PCI-capable centers) ควรจัดให้มีบริการทํา PCI ตลอด 24 ชั่วโมง 7 วันต่อ
สัปดาห์ เพื่อลดการรกั ษาลา่ ชา้
3. ผปู้ วุ ยไดร้ ับการส่งต่อไปห้องสวนหัวใจโดยตรงโดยไม่ผ่านห้องฉุกเฉินหรือหอผปู้ ุวยหนักอายุรกรรมหวั ใจ CCU
4. ทมี ดแู ลฉุกเฉิน (Ambulance teams) ตอ้ งไดร้ ับการฝึกการแปลผลคลน่ื ไฟฟูาหวั ใจท่ีวนิ ิจฉยั วา่ เป็น STEMI
และการเร่ิมบริหารยาละลายลม่ิ เลอื ดเมื่อไดร้ บั การวนิ ิจฉัย

23

5. ทีมดูแลฉุกเฉิน (ห้องฉุกเฉิน, ห้องสวนหัวใจและหอผู้ปุวยหนัก) ต้องทบทวนระบบการส่งต่อผู้ปุวย STEMI
เพอ่ื ให้ผปู้ ุวยไดร้ ับการรักษาตามเปูาหมาย ไม่เกิดความล่าชา้ ในการสง่ ตอ่
6. สง่ ต่อผู้ปวุ ย STEMI ไปโรงพยาบาลท่ีมีห้องสวนหวั ใจ (PCI-capable centers) โดยตรง
7. จดั ทาํ แนวทางและปรบั ปรุงการดูแลผู้ปวุ ย STEMI พร้อมทงั้ เผยแพรใ่ หแ้ กโ่ รงพยาบาลในเครือข่าย
8. ผู้ปวุ ย STEMI ในโรงพยาบาลท่ีไม่มีห้องสวนหัวใจ (Non-PCI capable centers) จะต้องได้รับการส่งต่อไป
โรงพยาบาลในเครือข่ายท่ีมีห้องสวนหัวใจ (PCI-capable centers) เพื่อทํา Primary PCI ภายใน 120 นาที
และหากไมส่ ามารถสง่ ต่อไดภ้ ายใน 120 นาทตี ้องไดร้ บั ยาละลายลมิ่ เลือดกอ่ นสง่ ต่อ

ขอ้ วนิ ิจฉยั /ปญั หาทางการพยาบาลทพ่ี บมีดังตอ่ ไปนี้

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 1 ปริมาณเลือดท่ีออกจากหัวใจต่อนาที (Cardiac output: CO) ลดลงเน่ืองจาก
ประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจลดลงจากพยาธิสภาพท่ีหลอดเลือดหัวใจ/หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือมีโอกาส
เกดิ /มภี าวะเนือ้ เยื่อได้รับเลือดไปเล้ียงไม่เพียงพอเน่ืองจากประสิทธิภาพการบีบตัวของกล้ามเน้ือหัวใจลดลงจาก
พยาธสิ ภาพทหี่ ลอดเลือดหัวใจ/หัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ

ข้อมูลสนบั สนนุ
1) Case…………… (e.g. STEMI, TVD with LM, DVD, SVD, AHF)
2) สัญญาณชีพผิดปกติ ความดันโลหิตตํ่าหรือลดลงอย่างเฉียบพลันมากกว่า 30 mmHg (BP = ………….
mmHg, MAP= …………. mmHg) อัตราการเต้นของหัวใจ EKG พบ ............, หายใจเร็วหรือเหน่ือย RR………
bpm/ or on ventilator setting ……….
3) พบหัวใจเต้นผดิ จังหวะชนิด ............................
4) พบอาการและอาการแสดงของภาวะเนื้อเย่ือของร่างกายได้รับเลือดไปเล้ียงอย่างเพียงพอ (Poor
tissue perfusion) เช่นระดับความรู้สึกตัวลดลง (ลักษณะความรู้สึกตัวของผู้ปุวย) ......, ผิวหนัง ปลายมือ
ปลายเท้า ...... (ซีด เย็น ช้ืน) ระดับความแรงชีพจรส่วนปลาย (เบา เร็ว) ....... (Radial artery pulse &
dorsalis pedis pulse) Capillary refill time (>3 วนิ าที) ……. วนิ าที
5) Echo พบ.......... (e.g. การบบี ตวั ของหัวใจไม่มีประสิทธิภาพ (LVEF= .…. %, (≤40%)), ประสิทธิภาพ
การบีบตัวของหัวใจลดลง (LVEF= 40-60 %), พบความผิดปกติในการบีบตัวของหัวใจบางส่วน (Regional
wall motion abnormalities: RWMA) บรเิ วณ ......., พบล้ินหัวใจรั่ว ....... (Valve ทผ่ี ดิ ปกติ), IVC = …… cm)
6) CAG พบ .............................. PCI …………………….
7) ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 มลิ ลลิ ิตร/กโิ ลกรัม/ชัว่ โมงหรือนอ้ ยกว่า 30 มลิ ลลิ ติ ร/ชวั่ โมง .............
8) ความดนั ในห้องหัวใจบนขวาสงู ขนึ้ CVP = …… mmHg
9) PCWP = ……. mmHg
10) ฟงั ปอดพบเสียง ........
11) Chest X-ray พบ ……….
12) มอี าการของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉยี บพลนั ........ (e.g. บวมท่ขี าท้ัง 2 ข้าง pitting edema, lung:
crepitation, JVP, chest x ray พบ infiltration SpO2 = ……. %)
เปา้ หมายการพยาบาล
1) ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาที (CO) เพยี งพอกบั ความต้องการของรา่ งกาย
2) เนอื้ เย่ือของรา่ งกายได้รับเลือดไปเล้ียงอยา่ งเพียงพอ
3) ปลอดภัยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รบั ยา Vasopressor, Inotropic drug

24

เกณฑก์ ารประเมินผล
1) สัญญาณชพี ปกติหรือไม่เปลยี่ นแปลงจากคา่ ปกตเิ ดิมของผู้ปวุ ย
1.1) ความดนั โลหติ ปกติ SBP/ DBP = 90-140/60-90 mmHg MAP ≥ 65 mmHg
1.2) อัตราการเต้นของหวั ใจ 60-100 bpm /ไมพ่ บหัวใจเต้นผดิ จังหวะ
1.3) อัตราการหายใจ 12-20 bpm /ไมม่ ีหายใจลําบาก
1.4) ค่าความอม่ิ ตวั ของออกซิเจนปลายน้ิว ≥ 95 %
2) ไม่พบอาการและอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อของร่างกายได้รับเลือดไปเล้ียงไม่เพียงพอ (Poor tissue
perfusion)
2.1) ระดับความรูส้ กึ ตวั ดี
2.2) อุณหภมู ิปลายมอื ปลายเท้าอนุ่ ไม่ซีด
2.3) ระดบั ความแรงชีพจรสว่ นปลาย 2+ (Radial artery pulse & dorsalis pedis pulse)
2.4) Capillary refill < 3 วินาที
2.5) Urine output flow 0.5-1 มลิ ลลิ ติ ร/กิโลกรมั /ชั่วโมง
3) CVP 6-12 mmHg
4) PCWP 4-12 mmHg
5) ผล Chest X-ray ปกติ
6) ฟงั เสยี งปอดปกติ
7) ไม่มอี าการ Chest pain

การพยาบาล เหตผุ ล

1) วัดและบนั ทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที x 4 คร้ัง 1) เพื่อประเมินระบบไหลเวยี นโลหติ เฝูาระวงั และ

ทกุ 30 นาที x 2 คร้งั และทุก 1 ชว่ั โมงเม่อื อาการ ติดตามอันตรายจากปริมาตรเลือดท่ีออกจากหัวใจ

คงท่ี หากอาการไม่คงท่ี เชน่ ความดนั โลหิตตา่ํ หัว ต่อนาที (CO) ลดลง เพราะ CO ทีล่ ดลงส่งผลให้

ใจเต้นผดิ จังหวะ บันทกึ ทุก 5 นาที รายงานแพทย์ เลอื ดท่ไี หลเวียนไปยงั เซลลข์ องอวัยวะต่าง ๆ ลดลง

เมื่อ SBP ลดลง 20 mmHg, HR เปล่ยี นแปลง ตาม เกิดภาวะขาดออกซเิ จนของเซลล์ (Cellular

เพิม่ ขนึ้ หรือลดลง 30 bpm, RR เปลีย่ นแปลง hypoxia) โดยเฉพาะอวยั วะสําคญั ไดแ้ ก่ สมอง

เพิม่ ข้นึ หรือลดลง 5 bpm หวั ใจ ไต และความดันโลหติ ตํ่านัน้ สมั พนั ธต์ ่อการที่

เลอื ดไปเลย้ี งสว่ นตา่ ง ๆ ไมเ่ พียงพอ

2) ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะ 2) ปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจต่อนาที (CO) ท่ี

เนอื้ เยอ่ื ไดร้ บั เลือดไปเล้ยี งไมเ่ พียงพอ ได้แก่ ระดับ ลดลง ส่งผลต่อระดับความร้สู ึกตัวเพราะปรมิ าณ

ความรูส้ ึกตัวลดลง สับสน กระสบั กระสา่ ย ซึม เลอื ดท่ีไปเล้ียง Cerebral ลดลง ทําให้การทําหน้าที่

ปลายมือปลายเท้าซดี เย็น บวม ปวดบริเวณนอ่ ง ไมม่ ปี ระสิทธภิ าพ

(Homan’s sign) ขาบวม Capillary refill time > Peripheral pulses ลดลงบ่งบอกถึงการกําซาบ

3 วนิ าที ชีพจรส่วนปลายเบา เรว็ ปัสสาวะออก เลือดของอวยั วะสว่ นปลายลดลง อาการปวดบวมขา

นอ้ ยกวา่ 0.5-1 cc/kg/hr แสดงถึงกล้ามเนอื้ ขาดเลือด บง่ บอกความรุนแรงของ

ภาวะ Low CO

25

การพยาบาล เหตผุ ล

3) ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะภาวะ 3) Ventricle ทบี่ บี ตัวลดลง ทาํ ใหเ้ กดิ ภาวะเหน่ือย

หัวใจล้มเหลวเฉียบพลนั จากภาวะการบบี ตัวของ หอบ หายใจลาํ บาก ไดย้ ินเสยี ง Crepitation ซ่งึ บง่ ชี้

หวั ใจลดลง ไดแ้ ก่ บวมปลายมือปลายเท้า เหน่ือย ถึง Gas exchange ที่ลดลง จากการเกดิ ภาวะนํ้าค่ัง

หอบ นอนราบไม่ได้ lung: crepitation, CVP> 12 ปอด (Pulmonary congestion)

mmHg

4) ประเมินและบันทึกอาการเจ็บหนา้ อกอย่าง 4) อาการเจบ็ หน้าอกบ่งบอกถงึ การขาดเลอื ดไปเล้ียง

ต่อเนือ่ ง โดยประเมนิ อาการเจ็บหน้าอกตามหลัก กลา้ มเน้อื หัวใจ การประเมินตามหลัก OPQRST

OPQRST ชว่ ยให้สามารถแยกไดว้ า่ อาการเปน็ มาก่อนหรอื

เกิดขึ้นใหม่ ชว่ ยใหแ้ ยกภาวะแทรกซ้อนหรอื สาเหตุ

อืน่ ๆ ได้

5) ติดตามคลืน่ ไฟฟาู หัวใจและสงั เกตการ 5) หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะเปน็ ภาวะแทรกซ้อนท่ีพบได้

เปล่ยี นแปลงของคล่นื ไฟฟูาหัวใจท่ีแสดงถงึ หัวใจ บ่อย การติดตามการเปลีย่ นแปลงคลืน่ ไฟฟาู หัวใจ

เต้นผดิ จังหวะ กลา้ มเน้ือหัวใจไดร้ บั บาดเจบ็ (ST ตอ่ เนอื่ งทาํ ใหส้ ามารถวางแผนแก้ไข ปอู งกนั การเกดิ

segment Elevation, new LBBB) อยา่ งต่อเนื่อง ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะได้อย่างรวดเร็ว

อย่างน้อย 24 ชว่ั โมงและบนั ทึกคลื่นไฟฟูาหวั ใจ ST Segment ยกสงู และ new LBBB บง่ บอกถึง

(EKG 12 leads) หลงั จากทาํ หัตถการหลอดเลือด กล้ามเนือ้ หวั ใจถูกทําลาย

หัวใจและเมอ่ื มอี าการเจบ็ หน้าอกหรือคลนื่ ไฟฟาู การทํา EKG 12 leads เพือ่ ดูการเปลี่ยนแปลง

หัวใจเปล่ียนแปลงจากเดมิ คล่นื ไฟฟูาหัวใจ ซงึ่ บ่งบอกถงึ การมี Reperfusion

และประเมนิ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอื ดซาํ้ หรือ

ผิดปกติ

6) ประเมนิ และตดิ ตามค่าความอิม่ ตัวของออกซเิ จน 6) การประเมินอาการและอาการแสดงของ

ปลายนวิ้ อย่างตอ่ เน่ือง ถ้าน้อยกวา่ 90% พจิ ารณา hypoxia รว่ มกบั Peripheral oxygen saturation

ใหอ้ อกซเิ จนตามความเหมาะสมหรอื ดแู ลให้ผู้ปุวย เพ่ือใชป้ ระกอบการตดั สนิ ใจเพิม่ ปริมาณออกซิเจนให้

ใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจแรงดันบวก (BiPAP) และ เพียงพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย เพื่อคงไว้ซ่ึง

รายงานแพทยท์ ราบ Tissue perfusion และ Oxygenation ท่ีเพียงพอ

7) วัดและบนั ทึก CVP หรอื PA ทกุ 1 ช่ัวโมงใน 7) เพื่อประเมินปรมิ าตรของสารน้าํ ในรา่ งกาย ใช้เป็น

ระยะวกิ ฤติและทุก 4 ชว่ั โมง เม่ือคงท่ี PCWP ทกุ Hemodynamic monitoring และพจิ ารณาวาง

4 ชัว่ โมง รายงานแพทย์เม่ือค่าเปลีย่ นแปลงเพ่ือ แผนการรกั ษา หาก CVP >12 mmHg, PA >

ปรบั แผนการรกั ษา 25/12 mmHg, PCWP >18 mmHg แสดงถงึ การ

เกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลว หรือปรมิ าณนาํ้ เกนิ

ประกอบกับประสทิ ธภิ าพการบีบตวั ของกลา้ มเน้ือ

หัวใจลดลงจากกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลอื ด ส่งผลให้

ปริมาตรเลือดท่หี วั ใจส่งออกต่อหนึ่งนาที (Cardiac

out put) น้อยกวา่ 4 l/min และดชั นหี วั ใจ

(Cardiac index) นอ้ ยกว่า 2.5 l/min

26

การพยาบาล เหตุผล
8) กรณีใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครอื่ งชว่ ยหายใจ 8) เม่ือเกิดภาวะ hypoxia ร่วมกับระบบไหลเวยี น
ดแู ลให้เครื่องช่วยหายใจทํางานอย่างมีประสิทธภิ าพ โลหิตไมค่ งที่แพทย์พิจารณาแลว้ จาํ เป็นต้องใส่ท่อ
และเฝาู ระวังภาวะแทรกซ้อนตามมาตรฐานการ ชว่ ยหายใจและใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจเพื่อให้ผูป้ ุวยคงไว้
ดแู ล ซง่ึ Tissue perfusion และ Oxygenation ที่
เพียงพอ
9) ดูแลใหเ้ คร่ือง IABP ทํางานอย่างมีประสทิ ธิภาพ 9) เพื่อลดภาระงานของหัวใจ ลด Afterload เพม่ิ
และเฝูาระวังภาวะแทรกซ้อนตามมาตรฐานการ Cardiac out put และ Coronary blood flow
ดูแล เพอ่ื ใหป้ ริมาณเลือดไปเล้ยี งสว่ นต่าง ๆ ของรา่ งกาย
ไดอ้ ย่างเพียงพอ
10) ดูแลให้ผู้ปุวยได้รับยา Vasopressor, 10) เพื่อเพ่มิ ประสทิ ธิภาพการบีบตัวของกลา้ มเน้ือ
Inotropic drug titrate dose keep SBP > 90 หัวใจ (Myocardial contractility) เพม่ิ ปริมาณ
mmHg หรือ MAP > 65 mmHg ตามแผนการ เลือดออกจากหัวใจ และลดการคัง่ ของเลือดใน
รักษาและเฝาู ระวังผลขา้ งเคียงของยา (ระบชุ นิด Ventricle
ของยาและเพมิ่ การพยาบาลท่ีจาํ เพาะต่อยาแตล่ ะ
ชนดิ ) 11) เพื่อประเมินความสมดลุ ของปริมาณนา้ํ ท่เี ขา้
11) ประเมินและบันทกึ ปริมาณนํา้ ที่เขา้ และออก และออกจากรา่ งกาย ประเมินหน้าทขี่ องไต การ
จากร่างกายทุก 8 ช่ัวโมง ประเมินและบนั ทึก ควบคมุ การให้สารนา้ํ เพ่ือลดภาระของหวั ใจ
ปรมิ าณปสั สาวะทุก 1 ชัว่ โมง นอกจากนี้ปสั สาวะที่ออกน้อยกว่า 0.5-1 cc/kg/hr
ค่า BUN/Cre ทีส่ ูงข้นึ ร่วมกับมีอาการนาํ้ เกิน แสดง
12) ส่งเลอื ดและตดิ ตามผลการตรวจทาง ถึง Renal perfusion หรอื Glomerular filtration
หอ้ งปฏบิ ัตกิ าร ได้แก่ K+, Ca+, Mg+, CKMB, ลดลง (การกาํ ซาบเลือดไปไตลดลง)
troponin T ตามแผนการรกั ษา 12) การเสียสมดุลของเกลอื แรใ่ นรา่ งกาย อาจทาํ ให้
เกดิ ผลกระทบต่อจงั หวะการเต้นของหวั ใจ โดยเฉพาะ
13) ส่งตรวจและติดตามผลการถ่ายภาพรงั สีทรวงอก โปแตสเซียม รวมทัง้ การติดตามเอมไซม์ทอ่ี อกจาก
ตามแผนการรักษา กลา้ มเน้ือหวั ใจซึ่งบง่ บอกถึงภาวะกล้ามเน้ือหัวใจ
ขาดเลือด
13) เพ่ือประเมนิ ภาวะนํ้าค่ังปอด (Pulmonary
congestion)

ข้อวินจิ ฉยั การพยาบาล 2 เจ็บแน่นหน้าอกเน่ืองจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันทําให้ปริมาณเลือดไปเลี้ยง
กล้ามเนื้อหัวใจลดลง เกิดความไม่สมดุลระหว่างความต้องการปริมาณออกซิเจนท่ีไปเล้ียงกล้ามเนื้อหัวใจกับ
ปรมิ าณออกซเิ จนทก่ี ล้ามเน้อื หัวใจได้รบั
ขอ้ มูลสนับสนุน

1) ผลการตรวจคลื่นไฟฟูาหวั ใจ 12 lead พบ ST Elevation ใน lead ............ /หรือ wall ................
(ระบุ Lead/ Wall ท่ีมีการเปลีย่ นแปลง)

27

2) Cardiac enzyme ผล High Sens Trop-T =………………………...
3) ผปู้ ุวยมอี าการเจบ็ แนน่ หน้าอก (Chest pain) (ซักประวตั อิ าการเจ็บหน้าอกและบันทึกตามหลัก
OPQRST) Pain score = …………
4) Echo พบ.......... (e.g. การบบี ตัวของหวั ใจไม่มีประสทิ ธิภาพ (LVEF= .…. %, ≤40%), พบความผดิ ปกติ
ในการบบี ตัวของหัวใจบางส่วน (Regional wall motion abnormalities: RWMA) บริเวณ .........
5) CAG พบ .............................. PCI …………………….
6) สญั ญาณชีพที่ผดิ ปกติ เชน่ ความดันโลหติ เปลย่ี นแปลงมากกวา่ 30 mmHg (BP = …………. mmHg,
MAP= …………. mmHg) อตั ราการเต้นของหวั ใจ EKG พบ ............, ลกั ษณะการหายใจ RR……… bpm

เปา้ หมายการพยาบาล
1) ผู้ปวุ ยไม่มีอาการเจ็บแนน่ หน้าอก หรอื เจ็บหน้าอกลดลง
เกณฑก์ ารประเมนิ ผล
1) ไม่มอี าการเจบ็ แน่นหน้าอก ไมส่ ขุ สบายในอกหรอื ร้าวไปแขนขณะพัก หรือระดับอาการเจบ็ แนน่ หน้าอก
ลดลง ระดับความเจ็บหน้าอก (Pain score) เท่ากับ 0/10
2) ผู้ปุวยไมแ่ สดงสหี น้าหรือท่าทางท่แี สดงออกถึงความเจ็บปวด เช่น ใช้มือกุมหน้าอก ขมวดคว้ิ
3) ผปู้ วุ ยพกั หลบั ได้
4) ไม่พบความเปลี่ยนแปลงของคล่ืนไฟฟูาหัวใจท่ีแสดงถึงภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด ได้แก่ ST
segment elevation, new LBBB or RBBB
5) สัญญาณชพี อยใู่ นเกณฑ์ปกติหรือไม่เปลี่ยนแปลงจากค่าปกตเิ ดมิ ของผู้ปวุ ย
5.1) ความดนั โลหติ ปกติ SBP/ DBP = 90-140/60-90 มลิ ลเิ มตรปรอท ค่าเฉล่ยี ความดันโลหติ (MAP) ≥
65 มิลลิเมตรปรอท
5.2) อัตราการเต้นของหวั ใจ 60 - 100 ครั้งต่อนาที
5.3) อัตราการหายใจ 12 - 20 คร้ังต่อนาที

การพยาบาล เหตุผล
1) ประเมินและบันทึกอาการเจบ็ หนา้ อกของผู้ปวุ ย
โดยสอบถามและสงั เกตอาการ ประเมนิ อาการเจบ็ 1) เพื่อแยกอาการเจบ็ หนา้ อกของผู้ปุวยจาก
หน้าอกโดยใช้หลัก OPQRST อย่างต่อเนอ่ื ง กลา้ มเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ดกบั การเกิดจากสาเหตุอื่น
ระดบั ความรนุ แรง ลักษณะการเจ็บที่แตกต่างไปจาก
2) วดั และบันทึกสญั ญาณชีพทุก 15 นาที x 4 ครง้ั คร้ังก่อนมีความสําคัญเพราะจะบ่งชถ้ี ึงการทําลาย
ทกุ 30 นาที x 2 ครั้งและทุก 1 ช่ัวโมงเม่ืออาการ ของกลา้ มเนื้อหัวใจท่ีมากขึ้น การใชแ้ บบวดั ในการ
คงท่ี หากอาการไม่คงท่ี เชน่ ความดันโลหติ ตาํ่ หัว ประเมินชว่ ยใหก้ ารบอกระดับความเจ็บปวดได้แม่น
ใจเตน้ ผดิ จังหวะ บนั ทกึ ทุก 5 นาที รายงานแพทย์ ตรง การคน้ พบอาการตั้งแต่เริ่มตน้ จะช่วยใหก้ าร
รกั ษาได้ทนั ทว่ งที ลดการทาํ ลายกล้ามเนื้อหวั ใจเพม่ิ
มากข้นึ
2) การประเมินสัญญาณชีพอยา่ งตอ่ เน่ือง ใชเ้ ปน็
Early warning sign เบื้องต้นในการเฝาู ระวงั อาการ
เปลี่ยนแปลงหรืออาการทรุดลงซึ่งสามารถนําไปใชใ้ น
การวางแผนการรักษา

28

การพยาบาล เหตุผล

เมื่อ SBP ลดลง 20 mmHg, HR เปลยี่ นแปลง ความดนั โลหิตทีล่ ดลงร่วมกบั อตั ราการเต้นของ

เพ่มิ ข้ึนหรือลดลง 30 bpm, RR เปล่ยี นแปลง หัวใจและการหายใจอาจเร็วขึ้นอาจเกดิ จากอาการ

เพม่ิ ข้ึนหรือลดลง 5 bpm (สจุ ติ รา ลิ้มอํานวยลาภ ปวด หรอื อาจใช้บง่ ชวี้ ่าใกล้เข้าสู่ภาวะ Cardiogenic

และชวนพิศ ทาํ นอง, 2559) shock และหากฟงั ปอดพบเสียง Crepitation ต้อง

คดิ ถงึ การเกดิ ภาวะหัวใจล้มเหลวและภาวะปวดบวม

น้าํ เฉียบพลันร่วมด้วย นอกจากนี้ความกังวลจะ

กระตุ้นการหล่งั ของ Stress induced catecholamines

ทาํ ใหห้ ัวใจเต้นเร็วขึ้นและความดนั โลหิตสูงขน้ึ

3) ติดตามคลื่นไฟฟาู หวั ใจและสงั เกตการ 3) ผปู้ วุ ยกล้ามเน้ือหวั ใจตายต้องเฝูาระวงั ภาวะ

เปลย่ี นแปลงของคลน่ื ไฟฟูาหัวใจท่แี สดงถึงหัวใจ หวั ใจเต้นผิดจงั หวะทอ่ี ันตราย จนอาจทําให้เสยี ชีวิต

เตน้ ผิดจงั หวะ กลา้ มเนื้อหัวใจไดร้ บั บาดเจบ็ (ST อยา่ งน้อย 24 ชวั่ โมงแรกหลังเกิดอาการ

segment Elevation, new LBBB) และหัวใจเต้น

ผิดจังหวะอย่างต่อเน่ืองอย่างนอ้ ย 24 ช่ัวโมง

4) บนั ทึกคลน่ื ไฟฟาู หัวใจ (EKG 12 leads) หลัง 4) การทํา EKG 12 leads เพื่อดกู ารเปลย่ี นแปลง

จากทาํ การรกั ษาเปิดหลอดเลือดหวั ใจและเม่อื มี คล่ืนไฟฟาู หัวใจ ซง่ึ บง่ บอกถึงการมี Reperfusion

อาการเจบ็ หนา้ อกหรอื คล่นื ไฟฟูาหวั ใจเปล่ยี นแปลง และประเมนิ ภาวะกล้ามเนอื้ หัวใจขาดเลือดซํา้ หรือ

จากเดิม ผดิ ปกติ แยกอาการเจบ็ หน้าอกจากสาเหตุอื่น ช่วย

บ่งบอกความก้าวหนา้ ของโรค และใชเ้ ป็นหลักฐานใน

การหาตําแหน่งทอ่ี าจเกดิ การทําลายกลา้ มเนื้อหัวใจ

ในครงั้ ต่อไป

5) ประเมนิ และติดตามค่าความอิ่มตวั ของออกซเิ จน 5) การประเมนิ อาการและอาการแสดงของ hypoxia

ปลายนวิ้ อย่างตอ่ เน่ือง สังเกตลักษณะสีผวิ ความอุ่น รว่ มกับ Peripheral oxygen saturation เพ่ือใช้

เยน็ ของอวยั วะส่วนปลาย ถา้ นอ้ ยกวา่ 90% พิจารณา ประกอบการตัดสนิ ใจเพ่ิมปริมาณออกซเิ จนให้

ใหอ้ อกซเิ จนตามความเหมาะสมหรือดูแลใหผ้ ้ปู วุ ยใช้ เพียงพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย เพื่อคงไวซ้ ่งึ

เครอื่ งช่วยหายใจแรงดันบวก (BiPAP) และรายงาน Tissue perfusion และ Oxygenation ทเ่ี พยี งพอ

แพทย์ทราบ ควรให้ออกซิเจนเม่ือผู้ปวุ ยมีภาวะ Hypoxemia

เท่าน้ัน (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg) ซง่ึ
หากร่างกายมีภาวะ Hyperoxia จะทาํ ให้เกิด

Vasospasm และ Myocardia injury มากขน้ึ ดังนั้น

ไม่แนะนําให้ Routine oxygen ในผ้ปู วุ ยทม่ี ี SaO2 >
90%

6) ดูแลให้ผู้ปุวยได้รับยาแก้ปวดและประเมินการ 6) ความเจบ็ ปวดทเ่ี กิดขึ้นต้องการการบาํ บัดอย่าง

ตอบสนองของยา (ยาที่นิยมใช้คือ Morphine รวดเรว็ เพราะความเจบ็ ปวดและความวติ กกังวล

Nitroglycerin อมใต้ล้ินและเฝาู ระวงั ผลข้างเคียงที่ ทาํ ใหค้ วามต้องการใชอ้ อกซิเจนของกลา้ มเนื้อหัวใจ

อาจเกิดข้ึน) เพ่มิ มากข้ึนยิ่งทาํ ให้กล้ามเนื้อหวั ใจถูกทาํ ลายมากขนึ้

การใหย้ าจะช่วยลดทงั้ ความวิตกกังวลและความ

เจ็บปวด

29

การพยาบาล เหตุผล

การให้ยา Morphine ทางหลอดเลือดดําจะให้ผล

ทรี่ วดเร็ว ทําให้คนไข้รบั รู้ความเจบ็ ปวดน้อยลง และ

ยืดเวลาการหดตัวของหลอดเลือด

ยา Nitroglycerin ชว่ ยใหก้ ลา้ มเน้อื เรยี บของ

หลอดเลอื ดเลือดดําคลายตัวทําใหเ้ ลอื ดไหลกลบั หัวใจ

ลดลง ลดปรมิ าณเลอื ดในห้องหัวใจ (Preload) ลด

ความตา้ นทานของหลอดเลือด ทําให้แรงบีบของ

หวั ใจลดลง ช่วยลดความต้องการใช้ออกซเิ จน

การอมใต้ลิ้นช่วยให้ยาดูดซึมเข้าหลอดเลือดเร็ว

ย่ิงข้ึน

7) เตรยี มผูป้ วุ ยเปดิ หลอดเลือดดว้ ยการขยายหลอด 7) เพ่ือจดั การใหม้ กี ารไหลเวยี นของเลือดสูก่ ลา้ มเนื้อ

เลอื ดหัวใจ (Primary percutaneous coronary หวั ใจใหม่อย่างรวดเรว็ (Early perfusion therapy)

intervention: PPCI) หรอื รักษาดว้ ยยาละลายลม่ิ

เลอื ด (Fibrinolytic agent) ตามแนวปฏิบัติของ

สถาบนั

8) จัดใหผ้ ปู้ วุ ยนอนพักอย่างสมบรู ณ์บนเตียงใน 12- 8) เพื่อลดความต้องการใชอ้ อกซเิ จนของรา่ งกายและ

24 ชั่วโมงแรกหรือขึ้นอยู่กับอาการ จดั กิจกรรมการ กล้ามเนื้อหัวใจ ส่ิงเร้าตา่ ง ๆ ความเครยี ด จะกระตุ้น

พยาบาลเพื่อให้รบกวนการพักผอ่ นของผปู้ ุวยน้อย Sympathetic nervous system ทําให้หัวใจทํางาน

ทสี่ ุด พรอ้ มทง้ั การชว่ ยเหลือกิจกรรมตา่ ง ๆ อย่าง เพิม่ ข้ึน

เหมาะสมและเร่มิ ให้ผู้ปวุ ยทํากจิ กรรมต่างๆ เมื่อไม่มี

อาการเจบ็ หนา้ อกและคล่นื ไฟฟาู หวั ใจไม่มกี าร

เปล่ยี นแปลงของ ST segment

9) แนะนาํ ผ้ปู วุ ยให้งดทํากจิ กรรมท่ตี ้องออกแรงเกร็ง 9) ในขณะออกแรงเกร็ง เบ่งหรอื กลั้นหายใจ

เบ่งหรือกล้นั หายใจ (Valsalva maneuver) เชน่ (Valsalva maneuver) อากาศจะตา้ นกบั กล่องเสยี ง

การเบ่งถ่ายอุจจาระหรือออกแรงดงึ สงิ่ ของ ทป่ี ดิ อยู่ทาํ ให้ความดันในช่องอกสูงขน้ึ ลดการไหล

กลบั ของเลือดเขา้ สหู่ วั ใจและกระตุน้ ประสาท Valgus

เสยี่ งต่อการเกิดหวั ใจเตน้ ช้ากว่าปกติ และเป็นผลให้

ปรมิ าตรเลือดท่ีออกจากหัวใจในหน่งึ นาทลี ดลง เม่ือ

แรง Valsalva maneuver ลดลง สง่ ผลให้ความดันใน

ชอ่ งอกลดลงเลือดเขา้ สู่หัวใจเพม่ิ ขึ้นทันที ทาํ ใหภ้ าระ

งานของหัวใจเพิ่มขน้ึ มีผลต่อการทําหน้าที่ของหวั ใจ

10) ดูแลให้ผู้ปวุ ยรับประทานอาหารเฉพาะโรค เปน็ 10) การรับประทานอาหารท่ียอ่ ยยากและอ่ิม

อาหารอ่อน ยอ่ ยง่าย ไมร่ ับประทานอาหารจนอ่ิม จนเกินไป ทาํ ให้มีอาการทอ้ งอืดได้ สง่ ผลใหห้ วั ใจต้อง

เกนิ ไป ทํางานเพิ่มขึน้ จากความต้องการปริมาณเลือดมาเลี้ยง

ระบบการย่อยอาหารเพ่ิมข้นึ การให้อาหารอ่อน ย่อย

ง่าย ช่วยลดการออกแรงในขณะเคีย้ วและการย่อย

อาหาร สง่ ผลให้ลดการใช้ออกซเิ จน แคลอร่ีที่ไดร้ บั

30

การพยาบาล เหตุผล

ควรต่าํ กว่า 1,200 -1,500 แคลอรี่ เพราะปริมาตร

เลือดที่ออกจากหัวใจในหน่ึงนาทีจะเพ่ิมขึ้นในระหวา่ ง

การย่อยอาหาร

11) รายงานแพทย์เมื่อมกี ารเปลี่ยนแปลง เช่น 11) เพ่ือให้ผู้ปุวยได้รับการแก้ไขและปรับเปลี่ยน

คล่ืนไฟฟาู หวั ใจ อาการเจ็บหน้าอกท่ไี ม่ดีข้ึน หลัง แผนการรกั ษาอยา่ งทันทว่ งทีและเหมาะสม

เปดิ หลอดเลือดหวั ใจ Hemodynamic เปล่ยี นแปลง

หรอื ปอดมเี สยี ง Crepitation

12) ดูแลให้ผู้ปุวยได้รับยาต้านเกล็ดเลือด (Aspirin, 12) ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดปูองกันการ

Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel) และสังเกต เกิดขดลวดอุดตัน (Stent thrombosis) และการตีบ

อาการขา้ งเคยี งของยา ได้แก่ ภาวะเลอื ดออก ซ้ําของหลอดเลือดหัวใจ โดยต้องรับประทานยาต้าน

(Bleeding) เลอื ดออกในระบบทางเดินอาหาร (GI เกล็ดเลือด 2 ตัวคู่กัน (Dual Antiplatelet Therapy:

Bleeding) จดุ จาํ้ เลือดตามตัว DAPT) ได้แก่ ยา Low dose aspirin คู่กับยา P2Y12

inhibitor (Clopidogrel, Prasugrel, Ticarglelor)

อย่างต่อเนื่อง 12 เดือน และต้องรับประทานยา

aspirin ตลอดชีวิต (Bittl et al., 2016) โดยเฉพาะ

ผู้ปุวยท่ีมีโรคร่วมเป็นเบาหวาน การได้รับยาต้าน

เกล็ดเลือด Prasugrel หรือ Ticarglelor ได้ประโยชน์

แ ล ะ ล ด อั ต ร า ก า ร เ สี ย ชี วิ ต แ ล ะ ก า ร ก ลั บ เ ป็ น ซํ้ า

(Ibanez et al., 2018)

13) ดูแลให้ผู้ปุวยได้รับยากลุม่ Beta-blockers 13) ชว่ ยลดการทํางานของหวั ใจ โดยออกฤทธิ์ในการ

(Carvedilol, Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, ลดการทํางานของ Catecholamines (Epinephrine

Esmolol, Metoprolol, Nebivolol) และสังเกต หรือ adrenaline) และ Norepinephrine หรอื

อาการข้างเคยี งของยา ไดแ้ ก่ Bradycardia, Heart Adrenaline โดยผา่ นทาง β-adrenergic receptors
block จากการกด Sinus-node หรอื AV node) การ การปิดกนั้ beta receptor บรเิ วณกล้ามเน้ือหัวใจ
หดเกรง็ ของหลอดลม (Bronchospasm) ความดัน ลดการบบี ตัวของหวั ใจและอัตราการเต้นของหัวใจ
โลหติ ต่ําเม่ือเปลี่ยนท่า (Postural hypotension) จากการศึกษาพบว่า การให้ยา Beta-blockers ใน

ผู้ปวุ ย AMI หลงั ทํา PCI ทีม่ ปี ระสิทธภิ าพการบบี ตวั

ของหวั ใจห้องล่างซ้าย (LVEF) น้อยกว่าหรือเท่ากบั

รอ้ ยละ 40 และไม่มีภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลัน

หรือหัวเต้นชา้ และช่วยลดอตั ราการเสยี ชวี ิตได้

(Borja et al., 2017; Dézsi & Szentes, 2017)
14) ดูแลให้ผปู้ ุวยไดร้ ับยากลุ่ม Calcium channel 14) ออกฤทธิย์ บั ยัง้ แคลเซียมเข้าไปในเซลล์กลา้ มเน้ือ
blocker: CCB (Verapamil, Nifedipine, Amlodipine, หัวใจ ลดการบบี ตัวของหัวใจ ลดอัตราการเตน้ ของ
Nicardipine, Diltiazem และสงั เกตอาการ
หัวใจ ลดการทํางานของหวั ใจและขยายหลอดเลือด
ขา้ งเคียงของยา ได้แก่ ความดันโลหิตตํ่า หวั ใจเต้น ช่วยเพิ่มออกซิเจนไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ ซึง่ ใชใ้ น
ช้า (bradycardia) กดการบีบรดั ตวั ของกลา้ มเนื้อ ผูป้ ุวยที่มขี อ้ ห้ามในการให้ยา Beta blocker ใน
หวั ใจ (Myocardium contractility depression) ผู้ปุวยท่มี ีปัญหาโรคระบบทางเดนิ หายใจ

31

การพยาบาล เหตุผล
(Obstructive airway disease: Asthma, COPD)
ทาํ ใหม้ ีภาวะหัวใจลม้ เหลว และความดนั โลหิตตาํ่ มีอาการ
คล่นื ไส้อาเจยี น ซึม มนึ งง สับสน ปวดศรี ษะ ข้อเท้าบวม

(Ankle swelling) อ่อนเพลยี หน้าแดง

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 3 ประสิทธิภาพในการแลกเปล่ียนก๊าซลดลง (Impair gas exchange) เนื่องจาก
ปริมาตรเลือดที่หวั ใจสง่ ออกตอ่ หนง่ึ นาทลี ดลงและภาวะนํ้าเกนิ (Volume overload)/หวั ใจล้มเหลว (Heart Failure)

หรือระบบการหายใจล้มเหลว (Respiratory failure) จากประสิทธิภาพในการ
แลกเปลี่ยนก๊าซลงลดลง (Impair gas exchange) เน่ืองจากปริมาตรเลือดที่หัวใจส่งออกต่อหน่ึงนาทีลดลง
และมภี าวะนํ้าเกิน (Volume overload) /หัวใจลม้ เหลว (Heart Failure)
ข้อมูลสนบั สนุน

1) หายใจลาํ บาก เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ หายใจหอบเหน่อื ยหลังนอนหลบั ไอและเสมหะเปน็ สีชมพู
อัตราการหายใจ = ………………, SpO2 = ...................

2) เสียงปอดได้ยนิ เสียง Crepitation
3) Functional class = ………………, HF-Super score = ………, JVP สูง วัด JVP = …………………
เซนตเิ มตร
4) CXR พบ................. (e.g. Cardiomegaly หรือ Pulmonary infiltration)
5) ตรวจรา่ งกายพบมตี ับโต (Hepatomegaly)
6) ขาและเท้าบวมกดบมุ๋ ระดับ ......................
7) Echo พบ................Poor LV dysfunction (e.g. LVEF=.…. %, Valve ที่ผิดปกติ, IVC = …………)
8) ผล LAB Pro-BNP ……………….……pg/ml
9) ผู้ปุวยเหนือ่ ยหอบใส่ทอ่ ช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ
10) ผล ABG …………….
เป้าหมายการพยาบาล
1) การแลกเปล่ยี นก๊าซมีประสิทธิภาพและเน้ือเย่ือส่วนต่างๆ ของร่างกายไดร้ ับออกซเิ จนไปเล้ียงอยา่ งเพียงพอ
2) ผู้ปุวยปลอดภยั จากภาวะหายใจล้มเหลว/จากภาวะนาํ้ เกิน
3) ปลอดภยั จากการใส่ท่อช่วยหายใจและภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
4) สามารถถอดท่อชว่ ยหายใจได้ตามแผนการดูแล
เกณฑก์ ารประเมินผล
1) ผปู้ ุวยไม่มอี าการและอาการแสดงของภาวะหวั ใจลม้ เหลว (Heart Failure) ไดแ้ ก่ อาการเหนื่อยหอบ
(Dyspnea), เหนอ่ื ยเมื่อนอนราบ (Orthopnea), หายใจหอบเหน่ือยหลังนอนหลับ (PND), อ่อนล้า (Fatigue),
บวมกดบุม๋ (Edema), ไอและเสมหะเป็นสชี มพู (Pink frothy sputum) และอาการแสดงของภาวะเนือ้ เยื่อ
ของรา่ งกายไดร้ บั เลือดไปเล้ียงอยา่ งเพียงพอ (Poor tissue perfusion) ไดแ้ ก่ ระดับความรสู้ กึ ตวั ดี, อณุ หภมู ิ
ปลายมือปลายเท้าอ่นุ ไมซ่ ดี , ระดบั ความแรงชพี จรส่วนปลาย 2+ (Radial artery pulse & dorsalis pedis
pulse) Capillary refill < 3 วนิ าที, Urine output flow 0.5-1 มิลลลิ ติ ร/กิโลกรมั /ชว่ั โมง
2) สญั ญาณชีพอยใู่ นเกณฑป์ กติหรือไม่เปลย่ี นแปลงจากคา่ ปกติเดิมของผู้ปุวย
2.1) ความดนั โลหิตปกติ SBP/ DBP = 90 - 140/60 - 90 มิลลิเมตรปรอท ค่าเฉล่ยี ความดนั โลหิต
(MAP) ≥ 65 มลิ ลิเมตรปรอท

32

2.2) อัตราการเตน้ ของหัวใจ 60 - 100 ครั้งต่อนาที
2.3) อัตราการหายใจ 12-20 คร้ังต่อนาที
3) คา่ ความอิม่ ตัวของออกซเิ จนปลายนิ้ว ≥ 95% ไม่มอี าการเขียวคลํา้
4) ฟงั ปอดไมพ่ บเสียง Crepitation
5) ภาพถ่ายรงั สที รวงอก (Chest X - Ray) ปกติ
6) Urine output 0.5-1 cc/kg/hr
7) CVP 6-12 mmHg
8) PCWP 4-12 mmHg
9) ผลตรวจ Lab NT Pro-BNP > 450 pg.ml. (อายุ < 50 ปี)

> 900 pg.ml. (อายุ 50 - 75 ปี)
> 1,800 pg.ml. (อายุ >75 ปี)
10) ABG ปกติ PH = 7.35 – 7.45
PaO2 = 80 - 100 mmHg
PaCO2 = 35 – 45 mmHg
HCO3 = 22 – 26 mEq/L)

การพยาบาล เหตุผล

1) ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหวั ใจ 1) ภาวะหัวใจลม้ เหลวสง่ ผลให้ขัดขวางการ

ล้มเหลว ได้แก่ อาการเหนื่อยหอบ (Dyspnea) แลกเปล่ียนออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ที่ถงุ

เหนื่อยเม่ือนอนราบ (Orthopnea) อ่อนล้า ลมปอด นอกจากน้ีอาการและอาการแสดงสามารถใช้

(Fatigue), บวมกดบุ๋ม (Edema), หายใจเรว็ , ไอและ ประเมินความรุนแรง ความกา้ วหนา้ การตอบสนอง

เสมหะเป็นสชี มพู (Pink frothy sputum) การรกั ษาและพิจารณาปรับแผนการรกั ษา

2) วัดและบนั ทกึ สญั ญาณชพี ประเมนิ และตดิ ตามคา่ 2) เพ่ือประเมินและปูองกนั ภาวะความดนั โลหิตต่าํ

ความอ่ิมตวั ของออกซเิ จนปลายนิว้ อยา่ งต่อเน่ือง จากการทีป่ ริมาตรเลือดทีห่ ัวใจสง่ ออกต่อหนึง่ นาที

สงั เกตลักษณะสีผิว ความอนุ่ เยน็ ของอวยั วะส่วน ลดลง ทําใหก้ ารกําซาบลดลง เนื้อเย่อื ของร่างกาย

ปลาย ทุก 15 – 30 นาที หรอื ถข่ี ้ึน หากมีอาการ ได้รบั เลอื ดไปเลย้ี งไม่เพยี งพอ

ผิดปกติ เช่น เหนื่อยมากข้นึ SpO2 ต่าํ กวา่ 90% เม่ือ ภาวะทร่ี า่ งกายมีออกซเิ จนต่ําทาํ ใหก้ ลไกของ
อาการคงที่ วัดและบนั ทึกทกุ 1 ชั่วโมง ร่างกายเกิดกระบวนการปรบั ชดเชยโดยอตั ราการ

เต้นของหวั ใจและการหายใจจะเพ่ิมขนึ้ หรอื ลดลง

3) ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ 3) ประเมินเพ่ือวางแผนการพยาบาลปูองกนั ความ

เนอ้ื เย่ือของรา่ งกายไดร้ บั ออกซิเจนไม่เพยี งพอ เชน่ รุนแรงของเนื้อเย่ือของรา่ งกายได้รับออกซิเจนไม่

ระดบั ความร้สู ึกตวั เปลีย่ นแปลง กระสับกระสา่ ย เพียงพอ

ความแรงของชพี จรสว่ นปลายลดลง อุณหภมู ิของ

ผิวหนงั เยน็ ชื้น Capillary filling time > 3 วินาที

4) จดั ท่านอนศรี ษะสงู 4) ท่านอนศีรษะสูงทําให้การขยายของปอดดขี นึ้

ส่งเสริมการรบั ออกซเิ จน และช่วยลดปริมาตรเลอื ด

ท่กี ลับเขา้ สูห่ ัวใจ ลดการคง่ั เลือดในปอด

33

การพยาบาล เหตุผล

5) ดแู ลใหผ้ ู้ปวุ ยพักบนเตียงอย่างสมบรู ณ์ (Absolute 5) การพักผ่อนจะลดภาระงานของหัวใจ ลดการบบี

bed rest) จํากดั กจิ กรรมในช่วงที่มอี าการเหน่ือย ตวั ของหัวใจเนอ่ื งจากปจั จัยกระตุ้นตา่ ง ๆ จะกระตนุ้

หายใจเรว็ ช่วยเหลอื ผูป้ วุ ยทาํ กิจกรรมตา่ งๆและให้ การหลง่ั Catecholamine เพม่ิ การทาํ งานของหัวใจ

ผปู้ ุวยเริ่มมกี ิจกรรมได้เมื่อผู้ปุวยไมม่ ีอาการเจ็บ ทําใหค้ วามต้องการใช้ออกซิเจนเพ่มิ มากขึน้

หน้าอกและคลน่ื ไฟฟาู หัวใจไม่มีการเปล่ยี นแปลงของ

ST segment อยา่ งนอ้ ย 12-24 ชว่ั โมง

6) ตรวจร่างกาย ฟังปอด ประเมินเสียงผดิ ปกติ เชน่ 6) การพบเสยี งปอดผดิ ปกตแิ สดงถึง Gas

Crepitation, Rhonchi ประเมนิ อาการบวมแขน ขา exchange ท่ลี ดลงจากการแลกเปลย่ี นกา๊ ซ

ก้นกบ รอบกระบอกตา ออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ผ่านของเหลวใน

ถุงลมปอด

7) ดูแลให้ไดร้ บั ออกซิเจนตามความเหมาะสมหรอื ใช้ 7) เพื่อเพ่ิมปริมาณออกซิเจนทไี่ ปเลีย้ งกล้ามหัวใจ

เคร่ืองช่วยหายใจแรงดันบวก (BiPAP) และรายงาน คา่ ความอมิ่ ตัวของออกซเิ จนปลายน้วิ ต่าํ แสดงถึง

แพทย์ทราบเมื่อ SpO2 ตา่ํ กว่า 90% พร้อมทัง้ เตรียม ภาวะพร่องออกซเิ จน
อปุ กรณ์ฉกุ เฉนิ ในการใสท่ อ่ ช่วยหายใจใหพ้ ร้อมใช้

งานทันที

8) กรณีใส่ท่อชว่ ยหายใจและใช้เครอื่ งช่วยหายใจ 8) เมื่อเกดิ ภาวะ Hypoxia รว่ มกบั ระบบไหลเวียน

ดูแลให้เคร่อื งช่วยหายใจทํางานอย่างมปี ระสิทธภิ าพ โลหิตไม่คงท่ีแพทยพ์ จิ ารณาแลว้ จาํ เป็นตอ้ งใสท่ ่อ

และเฝาู ระวงั ภาวะแทรกซ้อนตามมาตรฐานการดแู ล ช่วยหายใจและใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจเพื่อให้ผปู้ ุวยคงไว้

ซง่ึ Tissue perfusion และ Oxygenation ที่

เพียงพอ

9) ตดิ ตามผลการตรวจวเิ คราะห์กา๊ ซในเลอื ดแดง 9) การตรวจวเิ คราะห์กา๊ ซในเลอื ดแดง (Arterial

(Arterial blood gas: ABG) ตามแผนการรักษา blood gas: ABG) เป็นการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

และรายงานแพทยเ์ พื่อพิจารณาปรบั แผนการรักษา เพ่ือประเมนิ สมรรถภาพการทํางานของปอดในดา้ น

การหายใจ (Ventilation) ภาวะออกซิเจน

(Oxygenation) การแลกเปล่ียนกา๊ ซ (Gas

exchange) และภาวะกรด-ด่างในรา่ งกาย (Acid-

base status)

10) ประเมินและบนั ทกึ ปริมาณปสั สาวะทุก 1 ชัว่ โมง 10) ประเมินหนา้ ท่ีของไต นอกจากนี้ปัสสาวะท่ีออก

หากพบปสั สาวะออกน้อยกวา่ 0.5 ml/kg/hr. นอ้ ยกวา่ 0.5-1 cc/kg/hr. แสดงถึง Renal

รายงานแพทย์เพ่ือพจิ ารณาปรบั แผนการรักษา perfusion หรือ Glomerular filtration ลดลง

(การกาํ ซาบเลอื ดไปไตลดลง)

11) ประเมินและบนั ทกึ ปริมาณนํา้ ท่เี ข้าและออกจาก 11) เพ่ือประเมินความสมดุลของปรมิ าณนา้ํ ทเ่ี ขา้

รา่ งกายทุก 8 ชว่ั โมง ควบคุมการให้สารนาํ้ ทางหลอด และออกจากรา่ งกาย การควบคุมการใหส้ ารนาํ้ เพ่ือ

เลอื ดดาํ (Intake) ไม่เกิน 2 ลติ รตอ่ วัน และจํากดั น้าํ ลดภาระของหวั ใจ ปูองกันภาวะนา้ํ เกนิ ผู้ปุวยและ

ดม่ื ตามแผนการรกั ษาโดยจัดแบ่งปริมาณตามความ ญาติจําเปน็ ต้องรบั รู้แผนการรักษารว่ มกันเพ่ือ

เหมาะสมพร้อมอธบิ ายให้ผปู้ ุวยและญาติทราบถึง ประสิทธิภาพและความสําเรจ็ ของแผนการรกั ษา

ความจําเป็นในการจาํ กัดน้าํ ดื่ม

34

การพยาบาล เหตุผล

12) ดูแลให้ผู้ปุวยได้รับยาตามแผนการรักษา เช่น 12) ยามผี ลตอ่ การทํางานของหัวใจและระบบ

ยาขยายหลอดเลือด ยาขบั ปัสสาวะ ยา Inotropic ไหลเวยี นเลือดจึงต้องประเมนิ การตอบสนองของ

และเฝาู ระวังภาวะแทรกซ้อนจากยา ผู้ปุวย

ยาขยายหลอดเลือดจะช่วยลดภาระด้านหนา้ และ

เพ่มิ เลือดไปเลย้ี งหวั ใจ

ยาขบั ปัสสาวะเพิ่มการขบั น้าํ และโปแตสซยี มออก

จากร่างกาย

ยา Inotropic เพ่มิ ปรมิ าตรเลือดท่ีออกจากหวั ใจ

ในหนง่ึ นาทีโดยเพ่ิมแรงบบี ของหวั ใจ

ยาขยายหลอดลมลดอาการหายใจลาํ บาก

13) ส่งตรวจและติดตามผลการถา่ ยภาพรังสีทรวงอก 13) เพื่อประเมินภาวะน้ําค่ังปอด (Pulmonary

ตามแผนการรักษา congestion)

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 4 มีความวิตกกังวลเก่ียวกับความเจ็บปุวย จากความกลัวตาย/ภาวะคุกคามจาก
กล้ามเน้ือหัวใจตายเฉียบพลัน/ส่ิงแวดล้อมท่ีเปล่ียนไป เช่น ในโรงพยาบาล/สูญเสีย (ศรินรัตน์ ศรีประสงค์,
2561)
ข้อมูลสนบั สนุน

1) นอนไมห่ ลบั ไมส่ ามารถพักได้
2) สหี น้าเคร่งเครียด ค้ิวขมวด เหงอ่ื ออกมาก ตัวส่ัน
3) ผูป้ ุวยบอกว่า “เม่อื คืนฉันฝันรา้ ย” “ฉันต้องเสยี ชวี ิตแนๆ่ ” “ญาตบิ อกเครียดกลวั ว่า ถา้ กลบั ไปอยูบ่ ้าน
ไมท่ ราบว่าจะดแู ลผปู้ วุ ยอยา่ งไร”
4) ผปู้ ุวยบน่ “ปวด แน่นหนา้ อก” “อยากกลับบ้านเพราะไม่อยากเปน็ ภาระของบุตรทตี่ ้องขาดงานมาดูแล
5) ผ้ปู วุ ยสอบถามว่า “ตนเองจะหายเป็นปกติหรือไม่ และจะต้องรักษาไปนานแค่ไหน”
เปา้ หมายการพยาบาล ลดความวติ กกงั วลและความกลวั
เกณฑก์ ารประเมินผล
1) ผ้ปู วุ ยบอกรสู้ กึ กงั วลลดลง
2) ผปู้ วุ ยและครอบครัวระบายวิตกกังวลและความกลวั
3) ผู้ปวุ ยแสดงสหี นา้ สบายใจข้ึน พกั หลบั ได้
4) ผู้ปวุ ยและญาตปิ ฏบิ ตั ติ ามคําแนะนาํ ต่างๆไดด้ ี
5) สามารถทํากิจกรรมต่างๆได้

การพยาบาล เหตุผล

1) ประเมนิ การตอบสนองทางอารมณ์ของผปู้ ุวย 1) สาเหตุของความวิตกกังวลในผู้ปุวยและญาติ ซ่ึงเกิด
โดยการสอบถามถึงระดบั ความวติ กกงั วลและการใช้ จากการเจ็บปุวยเฉียบพลัน การอยู่โรงพยาบาล การ
วธิ กี ารเผชิญกบั ความเจบ็ ปวุ ยของผ้ปู วุ ย (ศรนิ รัตน์ ดําเนินชีวิตประจําวันที่บ้านและที่ทํางานต้องมีการ
ศรีประสงค์, 2561) เปล่ยี นแปลง การเปล่ียนแปลงบทบาท ภาพลักษณ์จาก

35

การพยาบาล เหตผุ ล

อาการปวุ ย นอกจากน้ีความวิตกกังวลของญาติ อาจ

ทาํ ให้ผ้ปู วุ ยเกิดอาการมากขน้ึ ได้ (ศรินรัตน์ ศรี

ประสงค์, 2561)

2) เปิดโอกาสให้ผู้ปวุ ยและครอบครวั ระบายความรู้สึก 2) เพ่ือรบั ฟงั ผู้ปุวยและญาติแลกเปลยี่ นความคดิ อาจ

กลัวและความวิตกกงั วล พดู คุยกับผปู้ วุ ยโดยการฟัง ช่วยลดความเครียดและความวติ กกงั วลของผู้ปุวย

ผู้ปวุ ยและญาติและใหข้ ้อเสนอแนะ

3) ปรับ/ยืดหยนุ่ เวลาในการเขา้ เยย่ี มผปู้ วุ ย 3) เพ่ือใหผ้ ปู้ วุ ยไดม้ ีเวลากบั ญาติที่ผ้ปู ุวยเชอ่ื ว่า

โดยเฉพาะญาติที่สามารถบรรเทาความวติ กกงั วลของ สามารถบรรเทาความวิตกกังวลได้ (ศรินรตั น์

ผู้ปวุ ยได้ (ศรินรัตน์ ศรปี ระสงค์, 2561) ศรีประสงค์, 2561)

4) จัดสงิ่ แวดลอ้ มใหเ้ งยี บสงบ ให้เวลาผู้ปวุ ยไดม้ เี วลา 4) สภาพแวดลอ้ มที่สงบ ช่วยใหผ้ ู้ปวุ ยได้พกั ผ่อน การ

พักผอ่ น ทกุ คร้ังทที่ าํ กิจกรรมการพยาบาลใดๆ หรอื รับทราบถงึ กจิ กรรมท่ีแพทย์และพยาบาลทํา ทําให้

การรกั ษาดว้ ยวธิ ใี ด อธิบายให้ผู้ปุวยเขา้ ใจเสมอ ผู้ปุวยคลายความวติ กกังวลได้ ลดการทาํ งานของ

(ชวนพิศ ทาํ นอง, 2559) หัวใจและการใช้ออกซเิ จน (ชวนพิศ ทาํ นอง, 2559)

5) ดูแลให้ผปู้ วุ ยไดร้ บั ยาลดความวติ กกังวลและสงั เกต 5) เพื่อชว่ ยลดความวติ กกงั วลของผูป้ ุวย

การข้างเคียงตามแผนการรักษา

6) แนะนําเทคนิคการผ่อนคลาย เชน่ การทําสมาธิ 6) เพื่อให้ผูป้ วุ ยสามารถตัดสินใจเลอื กวธิ ีทเ่ี หมาะสม

การฟงั เพลง การสวดมนต์ เป็นต้น โดยให้ผู้ปุวยเป็นผู้ ของแต่ละบุคคลซ่งึ จะช่วยให้สามารถปฏบิ ัติได้และ

ตัดสนิ ใจเลอื ก (เพญ็ จันทร์ แสนประสาน, ดวงกมล การผ่อนคลายจะชว่ ยลดการทาํ งานของหัวใจ ลด

วัตราดุลย์ และกนกพร แจ่มสมบรู ณ์, 2560) ปริมาณการใช้ออกซเิ จนของร่างกาย (เพ็ญจนั ทร์

แสนประสาน, ดวงกมล วัตราดุลย์ และกนกพร

แจ่มสมบรู ณ์, 2560)

ขอ้ วนิ ิจฉยั การพยาบาล 5 ขาดความรู้เกีย่ วกบั การปฏบิ ตั ติ ัวเพือ่ การควบคมุ โรคเม่ือออกจากโรงพยาบาล
ขอ้ มูลสนบั สนนุ

1) ผปู้ วุ ยและญาตซิ กั ถามเกยี่ วกับโรค เป็นระยะ ๆ
2) ผู้ปุวยและญาติถามถึงวธิ ีการปฏบิ ัติ ตวั เม่ือกลบั ไปอยู่บ้าน
เปา้ หมายการพยาบาล

มีความรู้เก่ียวกับการปฏิบัติตัวที่บ้านเพื่อการดูแลตัวเองและควบคุมโรคที่บ้าน เลือกวิถีชีวิตที่
เหมาะสมต่อสภาพหัวใจและสขุ ภาพตามคาํ แนะนํา
เกณฑ์การประเมินผล

ผปู้ วุ ยและครอบครัวสามารถบอกแนวทางการดูแลตนเองได้ เช่น รบั ประทานยาตามแผนการรกั ษา
การรับประทานอาหาร การทํากิจกรรม การมาตรวจตามนัด การจดั การอาการ และการปรบั เปล่ียนพฤติกรรม

36

การพยาบาล เหตผุ ล

1) ประเมินปัจจยั เสี่ยงของการเกดิ ภาวะกล้ามเน้อื 1) เพ่ือเป็นข้อมูลในการวางแผนให้ความรู้แก่ผู้ปุวย

หัวใจตายเฉียบพลัน ได้แก่ โรคความดนั โลหติ สูง และครอบครัวในการปูองกันการกลับเป็นซํ้า ฟ้ืนฟู

เบาหวาน ไขมันในเลือดสงู พฤตกิ รรมดา้ นสุขภาพ สภาพและควบคมุ อาการหลังออกจากโรงพยาบาล

การรบั ประทานอาหาร การรับประทานยา เป็นต้น

2) ประเมนิ ความรู้ ความเขา้ ใจเกย่ี วกับโรค การรักษา 2) เพ่ือหาแนวทางรว่ มกันระหวา่ งผ้ปู วุ ยและครอบครวั

การใช้ยา การรับประทานอาหาร การดาํ เนนิ ชีวิต ในการจัดการตนเองทเ่ี หมาะสมกับการดาํ เนนิ ชวี ติ

สภาพแวดล้อมท่ีบ้านและผู้ดูแล ของผปู้ ุวยและสภาพแวดล้อมที่บ้าน

3) ประเมินสภาพจติ สงั คมของผ้ปู วุ ยและครอบครวั 3) การให้ความหมายต่อโรคของผปู้ วุ ยมีผลตอ่

โดยการสอบถามการให้ความหมายต่อโรควา่ เป็นไปใน พฤติกรรมภายหลงั การเจบ็ ปวุ ย เช่น การปรับเปลีย่ น

ดา้ นบวกหรอื ดา้ นลบ วถิ ชี วี ติ

4) ประเมินความพร้อมของผู้ปุวยท้ังสภาพร่างกาย 4) เม่ือผู้ปุวยมีความพร้อมในการรับข้อมูลด้านการ

และจติ ใจในการฟ้นื ฟูสภาพและการเรยี นรู้ ดูแลตนเองที่บ้านท้ังด้านร่างกายและจิตใจ การให้

ความร่วมมือในการปฏิบัติตัวเม่ือกลับบ้านจะได้

ผลลัพธ์ทดี่ ีกวา่ การให้ความรู้ในขณะที่ผู้ปุวยไม่มีความ

พร้อม

5) เตรยี มความพร้อมด้านความรแู้ ละทักษะการดูแล 5) เพื่อใหผ้ ้ปู วุ ยและครอบครัวมคี วามรใู้ นการดูแล

ตนเองท่ีบ้านในการปรบั เปลีย่ นพฤติกรรม การ ตนเองท่ีบ้านอย่างถกู ตอ้ ง ปฏิบตั ิได้ เพ่ือปูองกันการ

ปรับเปลยี่ นระดับการทํากิจกรรม และการจัดการ กลบั เป็นซํ้า

อาการท่ผี ดิ ปกติ (การเตรยี มความรู้ในการดแู ลตนเอง

เมอ่ื กลับบ้าน)

37

บรรณานกุ รม

เกรยี งไกร เฮงรัศมี. (2560). มาตรฐานการรกั ษาผ้ปู ุวยกลา้ มเนอื้ หัวใจขาดเลือดเฉยี บพลัน. กรุงเทพฯ:
สขุ ุมวทิ ย์การพมิ พ์.

เกศรนิ ศรีเพ็ชร, จงจติ เสน่หา, ศรินรตั น์ ศรปี ระสงค์ และเอนก กนกศิลป์. (2562). ปัจจยั ทม่ี ีอิทธพิ ลต่อความ
รว่ มมือในการรับประทานยาต้านเกล็ดเลือดในผปู้ วุ ยกลา้ มเน้อื หวั ใจตายเฉยี บพลนั ชนิดเอสทยี กสูง
หลงั ได้รับการขยายหลอดเลือดหัวใจ. วารสารพยาบาลโรคหัวใจและทรวงอก, 30(2), 111-125.

ชยั ชาญ ดีโรจนวงศ์. (2559). How to Achive Better Diabetes Control. In อภชิ าติ สุคนธสรรพ์ & ศรณั ย์
ควรประเสริฐ (Eds.), HEADLINES and Deadlines in Cardiology (pp. 25 - 41). เชียงใหม:่ ทรคิ ธงิ ค์.

ปราณี ทู้ไพเราะ. (2555). การพยาบาลอายรุ ศาสตร์ 1. กรุงเทพมหานคร: โครงการตําราคณะพยาบาลศาสตร์.
ปัณฑติ า เพ็ญพิมล, วชิ ชดุ า เจรญิ กจิ การ, ดวงรัตน์ วัฒนกจิ ไกรเลิศ, & ฉัตรกนก ทุมวิภาต. ( 2559 ). อทิ ธิพล

ของการรบั ร้คู วามจําเปน็ ต่อการรบั ประทานยา ความกงั วลจากการรบั ประทานยา การส่อื สารระหวา่ ง
ผู้ปวุ ย และบุคลากรทางการแพทย์ ความซับซอ้ นของการใช้ยาตามแผนการรักษา ต่อความสม่ําเสมอ
ในการรับประทานยาในผปู้ วุ ยภาวะหวั ใจขาดเลอื ด เฉยี บพลันภายหลงั ได้รับการจาํ หน่ายออกจาก
โรงพยาบาล วารสารพยาบาลทหารบก, 17 (3), 149-157.
ปาณกิ เวียงชัย. (2014). การตอบสนองทางสรีรวทิ ยาต่อความเครียด. สืบค้นจาก
http://biology.ipst.ac.th/?p=2767
เพญ็ จนั ทร์ แสนประสาน, ดวงกมล วตั ราดุลย์ และกนกพร แจ่มสมบรู ณ์. (2560). การแปลผลคลน่ื ไฟฟูาหัวใจ
และการพยาบาลผู้ปวุ ยโรคหวั ใจ. กรุงเทพฯ: สขุ ุมวิทย์การพิมพ.์
รตั นา นลิ เลือ่ ม, อญั ชลี แก้วสระศรี และ พชิ ฌายว์ รี ์ สินสวสั ด์.ิ (2560). บทบาทพยาบาลในการเตรียมความ
พร้อมให้ผู้ดแู ลผูป้ ุวยโรคกลา้ มเน้อื หวั ใจตายเฉยี บพลันก่อนจาํ หน่ายออกจากโรงพยาบาล. วารสาร
พยาบาลโรคหัวใจและทรวงอก, 28(2), 28-37.
วนิ ติ ย์ หลงละเลิง. (2561). เพศสมั พนั ธ์ในโรคหัวใจ. วารสารโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ, 3(2), 81-89.
ศรนิ รตั น์ ศรปี ระสงค์. (2561). การพยาบาลผูป้ ุวยภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลนั . ใน วนั ดี โตสขุ ศรี และคณะ.
บรรณาธิการ. การพยาบาลอายุรศาสตร์ 2. ฉบับปรบั ปรงุ . พิมพ์คร้งั ท่ี 4. หจก. เอน็ พเี พรส.
กรงุ เทพฯ. หน้า 52-74.
ศศิธร โตมอญ, จงจิต เสน่หา, ศรินรัตน์ ศรปี ระสงค์, & ฉัตรกนก ทมุ วิภาต. (2562). อทิ ธิพลของ ความวิตก
กงั วล เจตคติ ความเชือ่ และความรูเ้ กี่ยวกบั อาการต่อ ระยะเวลาการตัดสินใจมารับการรักษาในผปู้ วุ ย
ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน. วารสารพยาบาลศาสตร์, 37(2), 60-77.
สมาคมแพทยโ์ รคหวั ใจแหง่ ประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์. (2557). แนวทางเวชปฏบิ ตั ใิ นการดูแลผปู้ วุ ย
โรคหัวใจขาดเลือดในประเทศไทย ฉบับปรับปรุง ปี 2557. สบื คน้ จาก
http://www.thaiheart.org/images/column_1291454908/Guideline%20for%20Ischemic
%20Heart%20Disease%202104.pdf
สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. (2560). แนวทางเวชปฏิบัติ สาํ หรบั โรคเบาหวาน 2560 สบื ค้นจาก
https://www.dmthai.org/attachments/.../guideline-diabetes-care-2017.pdf
สมาคมโรคหลอดแดงแหง่ ประเทศไทย. (2560). แนวทางเวชปฏิบตั ิการใชย้ ารกั ษาภาวะไขมันผิดปกติ เพ่ือ
ปูองกนั โรคหัวใจและหลอดเลือด ปทุมธาน:ี เอ-พลสั พร้นิ .

38

สมาคมความดนั โลหิตสงู แห่งประเทศไทย. (2558). แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบตั ิทว่ั ไป.
สบื ค้นจาก http://www.thaihypertension.org/files/GL%20HT%202015.pdf

สาํ นกั นโยบายและยุทธศาสตร์และแผนงานสํานกั โรคไม่ติดต่อ. (2558). สถิติสาธารณสขุ 2558. สืบคน้ จาก
http://bps.moph.go.th/new_bps/sites/default/files/health_statistic2558.pdf

สาํ นักนโยบายและยุทธศาสตรแ์ ละแผนงานสาํ นักโรคไม่ติดตอ่ . (2563). สถิติสาธารณสขุ ปี 2561. สืบค้นจาก
http://bps.moph.go.th/new_bps/sites/default/files/health_statistic2558.pdf.

สจุ ติ รา ล้ิมอาํ นวยลาภและชวนพศิ ทาํ นอง. (2559). การพยาบาลผู้ปุวยท่ีมภี าวะเจบ็ ปวุ ยวิกฤต. ขอนแก่น:
โรงพมิ พ์คลังนานาวทิ ยา.

Abdulla A. Damluji, Sean van Diepen, Jason N. Katz, Venu Menon, … Joanna Chikwe, (2021).
Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Scientific Statement
from the American Heart Association: Circulation: 144: e16–e35.
doi.org/10.1161/CIR.0000000000000985.

Bahit, M. C., Kochar, A., & Granger, C. B. (2018). Post-Myocardial Infarction Heart Failure. JACC:
Heart Failure, 6(3), 179-186. doi:https://doi.org/10.1016/j.jchf.2017.09.015.

Benjamin, E. J., Muntner, P., Alonso, A., Bittencourt, M. S., Callaway, C. W., Carson, A. P., . . .
Stroke Statistics, S. (2019). Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report
From the American Heart Association. Circulation, 139(10), e56-e528.
doi:10.1161/CIR.0000000000000659.

Bhar-Amato, J., Davies, W., & Agarwal, S. (2017). Ventricular Arrhythmia after Acute Myocardial
Infarction: 'The Perfect Storm'. Arrhythmia & electrophysiology review, 6(3), 134-139.
doi:10.15420/aer.2017.24.1.

Bian, Y., Xu, F., Lv, R. J., Wang, J. L., Cao, L. J., Xue, L., . . . Chen, Y. G. (2015). An early warning
scoring system for the prevention of acute heart failure. Int J Cardiol, 183, 111-116.
doi:10.1016/j.ijcard.2015.01.076.

Briosa E Gala, A., Hinton, J., & Sirohi, R. (2021). Cardiogenic shock due to acute severe
ischemic mitral regurgitation. The American journal of emergency medicine, 43,
292.e291-292.e293. doi:10.1016/j.ajem.2020.10.028.

Damluji, A. A., van Diepen, S., Katz, J. N., Menon, V., Tamis-Holland, J. E., Bakitas, M., . . .
Chikwe, J. (2021). Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A
Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 144(2), e16-
e35. doi:10.1161/cir.0000000000000985.

David A. Morrow. (2017). Myocardial infarction: A companion to Braunwald’s heart Disease.
St.Louis.Missouri: Elsevier.

Desta, L., Jernberg, T., Löfman, I., Hofman-Bang, C., Hagerman, I., Spaak, J., & Persson, H.
(2015a). Incidence, temporal trends, and prognostic impact of heart failure
complicating acute myocardial infarction: the SWEDEHEART registry (Swedish Web-
System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease
Evaluated According to Recommended Therapies): a study of 199,851 patients

39

admitted with index acute myocardial infarctions, 1996 to 2008. JACC: Heart Failure,
3(3), 234-242.
Desta, L., Jernberg, T., Löfman, I., Hofman-Bang, C., Hagerman, I., Spaak, J., & Persson, H.
(2015). Incidence, temporal trends, and prognostic impact of heart failure
complicating acute myocardial infarction: the SWEDEHEART registry (Swedish Web-
System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease
Evaluated According to Recommended Therapies): a study of 199,851 patients
admitted with index acute myocardial infarctions, 1996 to 2008. Jurnal of The
American College of Cardiology: Heart Failure, 3(3), 234-242.
Dominik, J., Vojtech, M., Josef , S., Vladimír, S., Jiri , K., Josef, K., . . . Peter, W. (2021). Heart
failure after myocardial infarction: incidence and predictors. European Society of
Cardiology Heart Failure, 2021(8), 222-237. doi: 10.1002/ehf2.13144.
Gilles Montalescot, Udo Sechtem, Stephan Achenbach, Felicita Andreotti, Chris Arden, A. B.,
Raffaele Bugiardini, . . . Vrints, C. J. M. (2013 ). 2013 ESC guidelines on the
management of stable coronary artery disease. European Heart Journal, 2013(34),
2949–3003. doi:10.1093/eurheartj/eht296.
Goren, B., Blomström Lundqvist, C., Santini, M., Kudaiberdiev, G. a., Richard Tilz, R., Camm, A.
J., . . . Zeymer, U. (2014). Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position
paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force. European Heart Journal -
Acute Cardiovascular Care and EuroIntervention, 2014(10), 1-5.
doi:10.4244/EIJY14M08_19.
Harsha S, Nagarajarao. (2020). Complications of Myocardial Infarction Retrieved from:
https://emedicine.medscape.com/article/164924-overview.
Ibanez, B., James, S., Agewall, S., Antunes, M. J., Bucciarelli-Ducci, C., Bueno, H., . . . Group, E.
S. D. (2018). 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction
in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the
management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 39(2),
119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393
Jenna, E. (2017). EKG Acute Myocardial Infarction Patterns. Retrieved from
https://brilliantnurse.com/ekg-acute-myocardial-infarction-patterns-rn/.
Jessup, M., Drazner, M. H., Book, W., Cleveland, J. C., Jr., Dauber, I., Farkas, S., . . . Vorovich, E.
E. (2017). 2017 ACC/AHA/HFSA/ISHLT/ACP Advanced Training Statement on Advanced
Heart Failure and Transplant Cardiology (Revision of the ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT
2010 Clinical Competence Statement on Management of Patients With Advanced
Heart Failure and Cardiac Transplant): A Report of the ACC Competency Management
Committee. J Am Coll Cardiol, 69(24), 2977-3001. doi:10.1016/j.jacc.2017.03.001.

40

Landsberg, L., Aronne, L. J., Beilin, L. J., Burke, V., Igel, L. I., Lloyd-Jones, D., & Sowers, J.
(2013). Obesity-related hypertension: pathogenesis, cardiovascular risk, and
treatment: a position paper of The Obesity Society and the American Society of
Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich), 15(1), 14-33. doi:10.1111/jch.12049.

Lundberg, A. K., Jönsson, S., Stenmark, J., Kristenson, M., & Jonasson, L. (2016). Stress-
induced release of matrix metalloproteinase-9 in patients with coronary artery
disease: The possible influence of cortisol. Psychoneuroendocrinology, 73, 117-124.
doi:https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2016.07.219.

Evolve. (2019).Coronary artery disease.Retriveed from
https://evolve.elsevier.com/objects/apply/RN/CoronaryArteryDisease/RN_7-9.html.

Matteucci, M., Fina, D., Jiritano, F., Meani, P., Blankesteijn, W. M., Raffa, G. M., . . . Lorusso, R.
(2019). Treatment strategies for post-infarction left ventricular free-wall rupture.
European heart journal. Acute cardiovascular care, 8(4), 379-387.
doi:10.1177/2048872619840876.

Montalescot, G., Sechtem, U., Achenbach, S., Andreotti, F., Arden, C., Budaj, A., . . . Cuisset, T.
(2013). 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease:
the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the
European Society of Cardiology. European Heart Journal, 34(38), 2949-3003.

Onose, T., Nochioka, K., Sakata, Y., Miura, M., Tadaki, S., Ushigome, R., . . . on belf of the, C.-I.
(2015). Predictors and Prognostic Impact of Post-Traumatic Stress Disorder After the
Great East Japan Earthquake in Patients With Cardiovascular Disease– Report From
the CHART-2 Study –. Circulation Journal, 79(3), 664-667. doi:10.1253/circj.CJ-14-1403.

Pedersen, F., Butrymovich, V., Kelbæk, H., Wachtell, K., Helqvist, S., Kastrup, J., . . . Jørgensen,
E. (2014). Short- and Long-Term Cause of Death in Patients Treated With Primary PCI
for STEMI. Journal of the American College of Cardiology, 64(20), 2101-2108.
doi:https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.08.037.

Posma, J. J. N., Posthuma, J. J., & Spronk, H. M. H. (2016). Coagulation and non‐coagulation
effects of thrombin. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 14(10), 1908-1916.
doi:10.1111/jth.13441.

Rajagopalan, S., & Al-Kindi, S. (2020). Getting in Shape for the World's Leading Environmental
Risk Factor. J Am Coll Cardiol, 75(7), 718-721. doi:10.1016/j.jacc.2019.12.029.

Roffi, M., Patrono, C., Collet, J.-P., Mueller, C., Valgimigli, M., Andreotti, F., . . . Chew, D. P.
(2016). 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in
patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the
Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent
ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart
Journal, 37(3), 267-315.

41

Rosenfeld, A. G., Knight, E. P., Steffen, A., Burke, L., Daya, M., & DeVon, H. A. (2015). Symptom
clusters in patients presenting to the emergency department with possible acute
coronary syndrome differ by sex, age, and discharge diagnosis. Heart & Lung, 44(5),
368-375. doi:10.1016/j.hrtlng.2015.05.008.

Salgado-Pastor, S. J., , E. R.-A. M., Rosas-Peralta, Tomás de Jesús Martínez-Jaimes , José Luis
Argüelles-Reynoso, Erick B. Trujillo-Virgen, . . . Gabriela Borrayo-Sánchez. (2019).
Ventricular Septal Rupture Complicating Acute
Myocardial Infarction: Interesting Case and Review. Cardiovascular Thoracic Surgery,
4(1), 1-5. doi:10.15226/2573-864X/4/1/00154.

Sambola, A., Sanchez, M. A., Fernández-Pérez, C., Bernal, J. L., Buera, I., Marin, F., . . . Elola, F.
J. (2020). St-Segment Elevation Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock: Higher
Incidence and Mortality in Women. Journal of the American College of Cardiology,
75(11), 1393. doi:10.1016/s0735-1097(20)32020-9.

Shah, A. H., Puri, R., & Kalra, A. (2019). Management of cardiogenic shock complicating acute
myocardial infarction: A review. Clinical Cardiology, 2019(42), 484-493.
doi:10.1002/clc.23168.

Smith, S. C., Benjamin, E. J., Bonow, R. O., Braun, L. T., Creager, M. A., Franklin, B. A., . . .
Jones, D. W. (2011). AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for
patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a
guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology
Foundation endorsed by the World Heart Federation and the Preventive
Cardiovascular Nurses Association. Journal of the American College of Cardiology,
58(23), 2432-2446.

Swieczkowski, D., & Jaguszewski, M. (2016). Medication adherence in patients after
percutaneous coronary intervention due to acute myocardial infarction: From
research to clinical implications (Vol. 23).

Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., . . . Corbett, S.
(2019). Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart
Journal, 40(3), 237-269. doi:10.1093/eurheartj/ehy462.

Torrado, J., Buckley, L., Durán, A., Trujillo, P., Toldo, S., Valle Raleigh, J., . . . Guzmán, L. A.
(2018). Restenosis, Stent Thrombosis, and Bleeding Complications: Navigating
Between Scylla and Charybdis. Journal of the American College of Cardiology, 71(15),
1676-1695. doi:https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.02.023.

Vahdatpour, C., Collins, D., & Goldberg, S. (2019). Cardiogenic Shock. Journal of the American
Heart Association, 2019(8), 1-12. doi:10.1161/JAHA.119.011991.

Van Herck, J. L., Claeys, M. J., De Paep, R., Van Herck, P. L., Vrints, C. J., & Jorens, P. G. (2015).
Management of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Eur
Heart J Acute Cardiovasc Care, 4(3), 278-297. doi:10.1177/2048872614568294.

42

Zhu, J., Su, X., Li, G., Chen, J., Tang, B., & Yang, Y. (2014). The incidence of acute myocardial
infarction in relation to overweight and obesity: a meta-analysis. Arch Med Sci, 10(5),
855-862. doi:10.5114/aoms.2014.46206.

43

การพยาบาลผู้ปว่ ยโรคกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลนั

ชนดิ คลน่ื ไฟฟา้ หัวใจไม่ยกสงู (NSTE-ACS)

ทศั นยี ์ ชลนากจิ กุล
พยาบาลวิชาชีพชาํ นาญการพิเศษ

สถาบันโรคทรวงอก

วัตถุประสงค์
1. เพือ่ เปน็ มาตรฐานทางการพยาบาลดแู ลผู้ปวุ ยโรคกลา้ มเนื้อหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลันชนิดคล่ืนไฟฟูา

หัวใจไมย่ กสงู (NSTE-ACS)
2. เพื่อเป็นแนวทางในการวางแผนการพยาบาลโดยใชก้ ระบวนการพยาบาล (Nursing Process)

บทนา
โรคหลอดเลือดแดงโคโรนาร่ี (Coronary artery disease; CAD) หมายถึง โรคท่ีเกิดจาก

หลอดเลือดแดงที่เลีย้ งกล้ามเนื้อหัวใจตีบหรือเกิดการอุดตัน เป็นโรคที่เป็นปัญหาสําคัญในประเทศไทยและทั่ว
โลก และเปน็ สาเหตขุ องการเสียชีวติ ทีส่ ําคัญท่สี ดุ ในผปู้ ุวยโรคหัวใจ โรคหลอดแดงโคโรนาร่ี แบ่งตามกลุ่มอาการ
ทางคลินิกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มท่ีมีอาการเจ็บหน้าอก แบบคงท่ี (stable angina) และ กลุ่มอาการกล้ามเน้ือ
หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั (acute coronary syndrome; ACS) ดังนี้

1. กลุ่มที่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบคงท่ี (Stable angina หรือ Chronic stable angina)
เป็นกลมุ่ อาการทีเ่ กิดจากการเปล่ยี นแปลงของผนงั หลอดเลือดโคโรนารี่ท่ีไปเล้ียงกล้ามเน้ือหัวใจ ที่เกิดจากการ
สะสมไขมันบริเวณผนังหลอดเลือดเป็นเวลานานเกิดเป็นคราบไขมันอย่างช้าๆ และมีขนาดใหญ่ขึ้นมีผลทําให้
ผนังหลอดเลอื ดแดงชนั้ ใน (tunica intima) หนาตวั จนเกดิ การตีบตัน หรือเกิดการอุดตันของหลอดเลือด โดย
ผู้ปุวยมีอาการคงท่ีหรือไม่มีอาการเปล่ียนแปลงท้ังลักษณะการเจ็บแน่นหน้าอก (character), ความถี่ของการ
เกดิ อาการ (frequency) ระดบั ความรุนแรง (intensity) และระยะเวลาทีม่ ีอาการ (duration) อาการแสดงมัก
มอี าการเจบ็ แนน่ ตรงกลางหน้าอก หรือคอ่ นมาทางดา้ นซ้ายเมื่อมีการออกแรง (exertion angina) หรือมีภาวะ
เครียด (emotional stress) และจะมีอาการทุเลาลงภายในเวลา 5-10 นาที หลังจากพักหรืออมยาขยาย
หลอดเลอื ดไนโตรกลีเซอรนี (nitroglycerin) ใต้ล้ิน

2. กลุ่มอาการกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome: ACS)
เปน็ กลุ่มอาการโรคหัวใจขาดเลือดที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน เกิดจากการลดลงของการไหลเวียนของหลอดเลือดแดง
โคโรนาร่ี (blood flow) ท่ีไปเลี้ยงกล้ามเน้ือหัวใจทันทีเนื่องจากมีคราบไขมันในหลอดเลือดแดง
(atherosclerotic plaque), การปริแยกของหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ (fissuring) หรือการอุดก้ันของหลอด
เลือดแดงโคโรนาร่ี (erosion) ร่วมกับการเกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดงโคโรนารี่จากลิ่มเลือด
(intracoronary thrombosis) ส่งผลให้ผู้ปุวยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกท่ีรุนแรง แม้ผู้ปุวยอยู่ในขณะพัก หรือ
ขนาดออกแรงเพยี งเล็กน้อย

การจําแนกชนิดของ ACS สามารถจําแนกตามลักษณะของคล่ืนไฟฟูาหัวใจ
(electrocardiogram, ECG หรอื EKG) ได้เปน็ 2 ชนดิ คอื

ก. กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิด คล่ืนไฟฟูาหัวใจมี ST ยกสูง (ST elevation
acute coronary syndrome; STE-ACS) เป็นภาวะหัวใจขาดเลือดที่เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงท่ี
ไปเล้ียงกลา้ มเนอ้ื หวั ใจอย่างเฉียบพลัน (acute total coronary occlusion) ผู้ปุวยกลุ่มนี้จะพบความผิดปกติ
ของคล่นื ไฟฟูาหวั ใจมลี ักษณะ ST-segment ยกขึน้ อยา่ งน้อย 2 leads ทีต่ ่อเนอื่ งกนั หรือเกิดความผิดปกติของ

44

การนําไฟฟูาหัวใจชนิด left bundle branch block (LBBB) ขึ้นมาใหม่ ในที่สุดจะทําให้เกิด ST elevation
myocardial infarction (STEMI หรือ transmural MI) การรักษาผู้ปุวยกลุ่มนี้อยู่ที่การเปิดหลอดเลือดท่ีอุด
ตันโดยเร็วที่สดุ (rapid, complete, and sustained reperfusion)

ข. กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิด คลื่นไฟฟูาหัวใจมี ST ไม่ยกสูง Non ST
elevation (NSTE-ACS) เป็นภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิดที่ไม่พบ ST elevation โดยมักพบลักษณะ
ความผิดปกตขิ องคลนื่ ไฟฟาู หัวใจเป็น persistent หรือ transient ST depression, T-wave inversion, flat
T wave, pseudo-normalization of T waves การรักษาเบื้องตน้ ในผู้ปุวยกลุ่มน้ีจะมุ่งเน้นไปท่ีการบรรเทา
อาการเจ็บแน่นหน้าอก ลดการเกิดกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด (ischemia) คอยติดตามดูแลโดยการประเมิน
กราฟไฟฟาู หัวใจเป็นระยะๆแบบต่อเนื่อง (serial ECGs) และเอ็นไซม์ของกล้ามเนื้อหัวใจ (cardiac enzyme)
ซ่งึ จะปริมาณสงู ข้นึ ในซีรมั่ แสดงถงึ กลา้ มเนอื้ หวั ใจถูกทาํ ลายของกล้ามเน้ือหัวใจ (myocardial necrosis)

ลักษณะทางกายวิภาคท่สี าคญั ของหลอดเลอื ดหัวใจ

หลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery) ทเี่ ลี้ยงกล้ามเน้ือหัวใจ ประกอบดว้ ย
1. หลอดเลือดแดงโคโรนารีย์ซ้าย (Left Coronary Artery) แยกออกเปน็
1.1 หลอดเลือดแดงโคโรนารีย์ด้านหน้า (Left anterior ascending artery) ที่อาจแยก
ออกเปน็ 2 หรือ 3 แขนง

1.1.1 หลอดเลือดล่างซ้ายด้านหน้า (Left Anterior Descending artery; LAD) ทอด
ลงไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจด้านหน้า (antero-apical area), กล้ามเน้ือหัวใจส่วนผนังกั้นห้องหัวใจ (Septum)
และมีหลอดเลอื ด Diagonal branches (DG) เลี้ยงกลา้ มเนือ้ หวั ใจด้านหนา้ และด้านข้างของหัวใจห้องล่างซ้าย
(Left ventricle; LV)

1.1.2 หลอดเลือดที่ออ้ มไปดา้ นขา้ งและแทรกลงไปอย่ใู นช่องระหว่างหัวใจห้องบนและ
ล่าง (Circumflex artery; Cx) เพ่ือให้หลอดเลือด Obtuse marginal branches; OM เพื่อไปเล้ียงกล้ามเนื้อ
หวั ใจด้านข้างและด้านหลังของหัวใจหอ้ งล่างซ้าย (Left ventricle; LV)

1.1.3 แขนงที่ 3 คอื Trifurcation (intermediate) artery (TA) อยูร่ ะหว่าง LAD, Cx
arteries เพอื่ ไปเลี้ยงกล้ามเน้อื หัวใจด้านหน้าและด้านข้าง (anterior, lateral wall)

2. หลอดเลอื ดแดงโคโรนารีย์ขวา (Right Coronary Artery; RCA) ซ่ึงจะแยกต่อไป เปน็
2.1 Conus branch (CB) เลย้ี งกล้ามเนื้อหัวใจหอ้ งล่างขวา (Right ventricular; RV)
2.2 Sinus nodal branch (SN) เล้ียงบริเวณ Sinus node
2.3 Right ventricular branch เลีย้ งกลา้ มเน้ือหวั ใจหอ้ งลา่ งขวา
2.4 Posterior Descending Artery (PDA) เลย้ี งกลา้ มเน้ือหัวใจห้องลา่ งซ้ายด้านขา้ ง
2.5 AV nodal branch (AV) เล้ียงบรเิ วณ AV node
2.6 Postero-lateral (PL) branch เลย้ี ง กล้ามเนือ้ หัวใจด้านข้างและด้านหลงั ของหัวใจ
ห้องล่างซา้ ย
ตรงทางเข้าของ coronary arteries, aorta จะปุองออกเป็นกะเปาะ (aorta sinus) เพื่อ
ช่วยรองรับปริมาณเลือดท่ีจะถูกดูดเข้าไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ หลอดเลือดดังกล่าว จะทอดอยู่ท่ีผิวนอกของ
ผนังหัวใจ และส่งแขนงแทรกลงไปเล้ียงกล้ามเนื้อหัวใจ โดยมีขนาดเล็กลงไปเร่ือยๆ จาก arterioles จนถึง
capillaries ซ่งึ จะเป็นตําแหน่งของการแลกเปลี่ยน oxygen และ carbon dioxide (เลิศลักษณ์ เชาว์ทวี และ
กมั ปนาท วรี กุล, ม.ป.ป.)

45

พยาธกิ าเนดิ ของกลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลัน (Acute Coronary Syndrome; ACS)

กล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน หรือ heart attack มีสาเหตุจาก primary cause
(เกิดจาก plaque rupture, thrombosis) และ secondary cause (จาก spasm, arrhythmia, aortic
dissection, anemia เป็นต้น) สาเหตหุ ลกั ทเ่ี ปน็ ผลทาํ ให้เกิด คือ ผนงั หลอดเลอื ดแดงเสอื่ ม ทําให้ผนังแข็งและ
หนา (Atherosclerrosis) ปัจจัยที่เป็นสาเหตุหลักเกิดผนังหลอดเลือดแดงเส่ือม ได้แก่ พันธุกรรม ไขมันใน
เลือดสูง เบาหวาน การไม่ออกกําลังกาย ทําให้เกิดการเสื่อมของเซลล์ท่ีบุผนังด้านในของหลอดเลือดแดง โดย
ปกติเซลล์ท่ีบุผนังหลอดเลือดแดงสร้างสาร nitric oxide (NO), prostacycline (PG12) มีฤทธิ์ขยายหลอด
เลือด ต้านการอักเสบ ต้านการจับกลุ่มของเม็ดเลือด Heparin-antithrombin, tissue factor pathway
inhibitors (TFPI), thrombomodulin-protein C anticoagulant ที่ต้านการแข็งตัวของเลือดและ t-PA ซึ่ง
สามารถละลายล่ิมเลือดที่เกิดข้ึน การเสื่อมของผนังหลอดเลือดแดง เป็นผลให้เซลล์ท่ีบุเร่ิมบวมและทํางาน
บกพร่องการสร้างสารปูองกันดังกล่าวจะลดลง ทําให้ไขมัน LDL-Cholesterol แทรกเข้าไปสะสมในผนังใต้
endothelial cells มากข้ึนเร่ือยๆ เกิดเป็น lipid pool เล็กๆ และกลายเป็นแอ่งไขมันขนาดใหญ่ข้ึน
necrotic core การอักเสบของหลอดเลือดอย่างเรื้อรัง จนนําไปสู่ผนังหลอดเลือดแดงแข็งและหนา จากผล
ของการเกิดการเส่ือมของผนังหลอดเลือดแดง ทําให้เกิดกระบวนการสะสมของคราบไขมัน (Plaque
progression) จดุ ไขมนั เรม่ิ สะสมในผนังไต้ endothelium และสะสมเป็นแอ่งขนาดใหญ่ขึ้น เป็นผลให้เปลือก
ท่ีหุ้มไขมันบางลง สึกกร่อน (plaque erosion) หรือ ปริแตก (rupture) ไขมันที่สัมผัสกับเม็ดเลือดแดงจะชัก
นําให้เกร็ดเลือดและเม็ดเลือดแดงมาจับเป็นกลุ่ม เกิดลิ่มเลือดอุดตันทันที ถ้ากลไกปูองกันตามธรรมชาติ ท่ี
endothelial เซลล์สร้างข้ึน (t-PA, Urokinase) สามารถละลายล่ิมเลือดท่ีเกิดข้ึนได้ทัน หลอดเลือดจะตีบ
บางส่วน (Incomplete occlusion) แต่อาจทําให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด non- ST elevation
acute coronary syndrome (NSTE-ACS) รวมท้ัง Unstable angina; UA (no cardiac enzyme
leakage) และ NSTE myocardial infarction (positive cardiac marker) โดยจะพบว่า กราฟไฟฟูาหัวใจ
ของผู้ปุวยอาจมี ST-segment ปกติ หรือ depression ได้ แต่หากปริมาณลิ่มเลือดท่ีเกิดข้ึนน้ันมีมาก กลไก
ปูองกันตามธรรมชาติของร่างกายไม่สามารถขจัดได้ ล่ิมเลือดท่ีเกิดจะอุดตันหลอดเลือดนั้นทันที และหากไม่มี
หลอดเลอื ดท่เี ป็น collateral supply ทมี่ ีอย่เู ดิมมาชว่ ย ก็จะเกิดการอุดตันในหลอดเลือดอย่างสมบูรณ์ กราฟ
ไฟฟูาหัวใจของผ้ปู วุ ยอาจมี ST-segment elevation acute coronary syndrome (STE-ACS) ดังน้ันจึงอาจ
กล่าวได้ว่า ท้ัง NSTE-ACS และ STE-ACS สามารถเปล่ียนแปลงไปมาได้ตลอดเวลา และการซ่อมแซมผนัง
ภายหลังที่ plaque แตกซํ้าๆ จะทําให้รูของหลอดเลือดนั้นค่อยๆตีบแคบลงเรื่อยๆ (เลิศลักษณ์ เชาว์ทวี และ
กมั ปนาท วีรกลุ , ม.ป.ป.)

ภาวะแทรกซ้อนของ Acute Coronary Syndrome (ACS)

หลังการอุดตันของหลอดเลือด หากไม่ได้รับการรักษาทันเวลาจะเกิดภาวะแทรกซ้อน ซึ่ง
แบ่งเป็น 2 กลมุ่ ดังนี้

1. Electrical complication จากการเปล่ียนแปลงของศักย์ไฟฟูาภายในและนอกเซลล์
เกิดการเต้นผิดปกติ สาเหตุให้หัวใจห้องล่างซ้ายเต้นเร็วมากจนคลายตัวไม่ทัน (polymorphic ventricular
tachycardia, ventricular fibrillation) ซ่ึงเป็นเหตุสําคัญที่ทําให้ผู้ปุวยเสียชีวิตทันที หากการขาดเลือดเกิด
กับเซลลห์ วั ใจทีท่ ําหนา้ ทน่ี ําไฟฟาู จะเกิดการปดิ กัน้ ของกระแสไฟฟูาหัวใจ ทําให้หัวใจเต้นช้าลง ซ่ึงพบได้ตั้งแต่
sinus bradycardia, SA block, 1st, 2nd, และ 3rddrgree AV block

46

2. Mechanical Complication จากหลอดเลอื ดหวั ใจอุดตนั กลา้ มเนอ้ื หัวใจอาจตายเป็น
บางส่วน แต่หากมีเนื้อตายมากก็จะเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจพิการ (ischemic cardiomyopathy) หัวใจ
ล้มเหลว (Heart failure) ถ้ากล้ามเน้ือหัวใจตายมากกว่าร้อยละ 40 จะทําให้เกิดภาวะช็อคจากหัวใจ
(cardiogenic shock) ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตเกินร้อยละ 60 หรือขาดเลือดเป็นที่ฐานเกาะของล้ินหัวใจ ทําให้
ล้นิ หัวใจปดิ ไมส่ นทิ และรั่ว ผนังกล้ามเน้ือหัวใจท่ีตายจะไม่มีการบีบตัวและผนังจะไม่เรียบ จึงอาจมีล่ิมเลือดมา
เกาะ และอาจหลุดไปอุดหลอดเลือดที่ไปเล้ียงอวัยวะต่างๆ เช่น สมอง ทําให้เกิดอัมพาตหรืออุดหลอดเลือดที่
ไปเล้ียงอวยั วะสว่ นปลายได้ ผนังกล้ามเน้อื ท่ีตายจะเริ่มบางลงจนอาจเกดิ รทู ะลุ ถ้าเกิดบริเวณผนังก้ันหัวใจห้อง
ล่าง จะทําใหเ้ ลอื ดแดงและเลือดดําปนกันทําให้มีปริมาณออกซเิ จนตาํ่ ลง จนทาํ ให้เกดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้

โรคกล้ามเนื้อหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลนั ชนิดคลื่นไฟฟา้ หวั ใจไม่ยกสูง (NSTE-ACS)

ลักษณะอาการเจบ็ หน้าอกของกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดคลื่นไฟฟูาหัวใจไม่
ยกสงู (NSTE-ACS) มลี ักษณะดงั น้ี (ESC, 2015)

1. มอี าการเจ็บหน้าอกนานกว่า 20 นาที
2. ในผู้ปุวยท่ีไม่เคยมีอาการเจ็บหน้าอกมาก่อน และมีอาการเจ็บหน้าอกครั้งแรก ท่ี
ลักษณะอาการเจ็บอกเป็นแบบ angina โดยมีระดับความรุนแรงของการเจ็บหน้าอกอย่างน้อยเทียบเท่ากับ
Canadian Cardiovascular Society (CCS) class II หรือ III (class II; หากทํากิจวัตรประจําวันอย่างเร็วจะ
เจบ็ หน้าอก, class III; ทาํ กิจวัตรประจาํ วันเล็กน้อยจะเจบ็ หนา้ อก)
3. อาการเจ็บหน้าอกแบบ angina ที่มีอาการกําเริบมากขึ้นท้ังในระดับความรุนแรง
ความถแ่ี ละระยะเวลาของการเจบ็ อาการเจ็บหน้าอกเทียบเทา่ อย่างน้อย Canadian Cardiovascular Society
(CCS) class III

ลักษณะอาการเจ็บหนา้ อก

อาการเจ็บหน้าอกมีลักษณะการเจ็บหน้าอกดังนี้ แน่นอึดอัด (squeezing, tightness,
discomfort) แสบร้อนบริเวณหน้าอก (burning) จุกท้อง (epigastric pain) และมักจะมีการร้าว (refer
pain) ไปท่ีกราม ขากรรไกรล่าง ไหล่ สะบัก หรือแขนด้านใน อาการท้องอืดเฟูอแน่นท้องท่ีเกิดขึ้นหลังอาหาร
(post-prandial angina) อาจพบได้ในผู้ท่ีมีหลอดเลือดหัวใจตีบมาก เพราะการขาดเลือดท่ีเกิดข้ึนเนื่องจาก
เลือดไปเล้ียงทางเดินอาหารมากขึ้น ร่วมกับมีอาการคล่ืนไส้ อาเจียน ซ่ึงบางคร้ังอาจทําให้แยกออกจาก
angina pectoris กบั reflux esophagitis, gastritis, peptic ulcer ได้ นอกจากอาการเจ็บหน้าอก ผู้ปุวยท่ีมี
ภาวะแทรกซ้อน เกิดเลือดคั่งในปอด จะมีอาการหายใจไม่สะดวก หอบเหน่ือย และอาจมีอาการหน้ามืด เป็น
ลม หมดสติ ซึ่งเกิดจากทั้งหัวใจเต้นช้า (bradycardia, heart block) หรือเต้นเร็วผิดปกติ (ventricular
arrhythmias)

การซักประวตั ิ
1. NSTE-ACS โดยทั่วไปไมค่ ่อยเกดิ กับผ้ปู วุ ยเพศชายที่มีอายนุ อ้ ยกว่า 40 ปี และเพศหญิง

ท่มี อี ายนุ ้อยกว่า 50 ปี ทไ่ี ม่มีประวัติครอบครวั เปน็ โรคกล้ามเนือ้ หัวใจตีบและไม่มีโรคประจําตัว ไขมันในหลอด
เลือด แต่พบว่าในปัจจุบันเกิดขึ้นในกลุ่มน้ีมากข้ึน NSTEMI-ACS สัมพันธ์กับผู้ปุวยที่มีความเสี่ยงต่อโรคหลอด
เลือดหัวใจตีบ การซักประวัติโรคประจําตัว การเจ็บปุวยในครอบครัว การสูบบุหรี่ และความเส่ียงอ่ืนที่เป็น
ปัจจัยทาํ ให้เกดิ โรคหลอดเลือดหวั ใจตีบได้ (Robert, Giugliano, & Braunwald, 2019)

47

2. ลกั ษณะของอาการเจบ็ หนา้ อกที่มลี ักษณะเฉพาะ คือ แน่นหน้าอกเหมือนมีของหนักมา
ทับ เจ็บต้ือๆ (pressure, tightness, or heaviness) ไม่สามารถบรรเทาได้ด้วยยาอมไต้ลิ้น ไนโตรกลีเซอรีน
(nitroglycerine) อาการปวดรา้ วไปทบี่ ริเวณคอ ขากรรไกร ไหล่ หลงั แขนข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง หรือ
บางคร้ังอาจแสดงอาการที่ยอดอก แสบร้อนหน้าอก คลื่นไส้ อาเจียน ผู้ปุวยบางรายจะมีอาการหายใจไม่เต็ม
อิ่ม อ่อนแรง และในทีส่ ุดอาจหมดสตไิ ด้ (Robert, Giugliano, & Braunwald, 2019)

การตรวจรา่ งกาย
ผู้ปุวยโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดจํานวนหน่ึงจะไม่ปรากฏอาการแต่อย่างใด การ

ประเมินอาการของหัวใจล้มเหลว การเปล่ียนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิต หรืออาการแสดงของความ
ผิดปกติของระบบการนําไฟฟูาหัวใจ ควรมีการประเมินได้ให้อย่างรวดเร็ว การฟังเสียงหัวใจ อาจได้ยินเสียง
systolic murmur เนอ่ื งจากการรวั่ ของลนิ้ หัวใจไมทรลั (Mitral valve regurgitation) อาจมีอาการหายใจเร็ว
ตื้น ฟงั ปอดได้ยินเสียง rhonchi ในรายท่ีมีภาวะหัวใจล้มเหลว ผิวหนังอาจเปียกเย็นและช้ืน หรือมีอาการทาง
ระบบทางเดินอาหาร อาจมีอาการคลน่ื ไส้ อาเจยี น (ESC, 2015)

การตรวจวนิ ิจฉยั (Diagnostic tools)
การตรวจคล่ืนไฟฟา้ หวั ใจ (Electrocardiogram)

การตรวจคลื่นไฟฟูาหัวใจเป็นการตรวจวินิจฉัยภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดได้อันดับ
แรก โดยดจู ากการเปลย่ี นแปลงของคลนื่ ไฟฟูาหวั ใจ ประกอบดว้ ย ST depression และ การเปล่ียนแปลงของ
T wave ดงั น้ี

1. พบ down slop หรอื horizontal ST depression มากกวา่ หรือเท่ากับ 0.05 mV ใน
2 lead ท่ีติดกนั

2. T wave inversion มากกว่าหรือเทา่ กบั 0.01 mV ใน 2 lead ทต่ี ดิ กนั
ผู้ปุวยท่ีมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกต้องได้รับการตรวจคล่ืนไฟฟูาหัวใจ 12 lead อย่าง
เร่งด่วนภายใน 10 นาที นับต้ังแต่ผู้ปุวยมาถึงโรงพยาบาล และอาจต้องได้รับการตรวจซ้ําภายใน 10-20 นาที
หากผลการตรวจยังไม่ชัดเจนและผู้ปุวยยังคงมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกอยู่ (ทรงศักดิ์ เกียรติชูสกุล, 2559;
สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย, 2563)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory test)
การวินิจฉัย acute myocardial infarction (AMI) ตาม third universal definition of

myocardial infarction แนะนําให้ใช้ระดับ cardiac troponin ในการบ่งชี้ถึงกล้ามเนื้อหัวใจถูกทําลาย
(myocardial necrosis) โดยให้ใช้ระดับที่สูงกว่า 99 percentile ของการตรวจในคนปกติและมีการ
เปล่ียนแปลงของระดับท่ีเพิ่มขึ้นและ/หรือลดลง ซ่ึงระบุว่า ระดับท่ีใช้เป็นค่า cut point ในการบ่งว่ามี
กล้ามเนื้อหัวใจถูกทําลาย ในการวินิจฉัย AMI น้ันต้องมีระดับท่ี 99 percentile ของระดับในคนปกติ High-
sensitivity cardiac troponin assay (hs-cTn) เป็นการตรวจหาระดับ cardiac troponin ทีมีความไวมาก
ข้นึ สามารถตรวจหาระดับ cardiac troponins ท่ีมีระดับตํ่า อาจวัดได้ถึง 1 ng/L และเป็นการตรวจท่ีมีความ
แม่นยาํ มากขน้ึ ปัจจุบนั การตรวจ high sense cardiac troponins น้นั มีการตรวจหลายวิธีโดยหลายผู้ผลิตซ่ึง
ให้ค่าต่างกัน ทําให้ค่า cut off ในการวินิจฉัยต่างกัน (อรินทยา พรหมินธิกุล, 2559) แนะนําให้ใช้ค่า cut off
ในรายละเอยี ดของผผู้ ลติ ในสถานพยาบาลทใี่ ช้ในการวนิ ิจฉยั