Acute coronary syndrome

48

1. Troponin-T เป็นโปรตีนที่มีค่าจําเพาะ (Specific) สูงสําหรับกล้ามเน้ือหัวใจมี 2
รูปแบบ คอื Troponin-T และ Troponin-I มีความไวในการตรวจพบในผู้ปุวยท่ีมีกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด ใน
กรณีที่ค่า cardiac troponins คร้ังแรกอยู่ในเกณฑ์ปกติ พิจารณาได้ว่าผู้ปุวยได้รับการตรวจ cardiac
troponins ห่างจากตอนเริ่มมีอาการ (onset) มาไม่เกินเกิน 6 ชั่วโมง และถ้าสูงเกินค่าปกติไม่มาก ร่วมกับ
อาการปุวยของผู้ปุวยไม่ชัดเจน อาจพิจารณาส่งตรวจ cardiac troponins อีกคร้ังโดยห่างจากการตรวจคร้ัง
แรกประมาณ 3 ช่ัวโมง ถ้าพบว่าค่าที่สองเพิ่มข้ึนอย่างมีนัยสําคัญ การวินิจฉัยผู้ปุวยเป็น NSTE-ACS (สมาคม
แพทยโ์ รคหวั ใจแห่งประเทศไทย, 2563) โดยระดับ Troponin-T จะสูงขึ้นภายใน 3-5 ชั่วโมงและจะคงอยู่ใน
กระแสเลอื ดตอ่ ไปอกี 10-14วัน

การตรวจคล่นื สะทอ้ นหัวใจ (Echocardiography)
การตรวจด้วยคลื่นสะท้อนหัวใจในผู้ปุวยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจะพบการบีบตัวของ

หัวใจที่ลดลง เห็นความหนาตัวในช่วงหัวใจบีบตัว (Systole) ท่ีบางลง (systolic wall thinning) และตามมา
ด้วยการเคล่ือนไหวท่ีลดลงเร่ือยๆ ของผนังด้านน้ัน (regional wall motion abnormalities; RWMA) โดย
อาจเปน็ การบบี ตัวลดลง (hypokinesia) หรอื กล้ามเนือ้ ไมบ่ บี ตัว (akinesia) ซึง่ อาจเกิดในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจ
ขาดเลือดรุนแรง (acute myocardial infarction: AMI) การตรวจพบ RWMA สามารถบ่งชี้ถึงการมีหลอด
เลือดโคโรนารีตีบในผู้ปุวยท่ีมาด้วยอาการเจ็บหน้าอก โดยมีความไวร้อยละ 93 และความแม่นยําร้อยละ 91
(อรินทยา พรหมินธิกุล, 2557) นอกจากนี้ การตรวจคล่ืนสะท้อนหัวใจยังสามารถตรวจหาสาเหตุอื่นๆของ
อาการเจ็บหน้าอกได้ เช่น acute pulmonary embolism, aortic dissection, cardiac tamponade,
acute pericarditis เป็นต้น

การประเมินความเสี่ยงของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่ยกสูง (Risk score
Assessment)

ใน NSTE-ACS การประเมินความเส่ียง The GRACE risk score เพื่อประเมินความเส่ียง
ตอ่ การเสียชวี ิตในขณะอยู่โรงพยาบาล, ท่ี 6 เดือน, ท่ี 1 ปีและ 3 ปี คะแนนประกอบด้วย อายุ ความดันโลหิต
ขณะหัวใจบีบตัว (systolic blood pressure) อัตราการเต้นของหัวใจ ผลการตรวจค่าครีอะตินิน
(Creatinine) อาการเหนื่อยเทียบเท่าของ killip class ภาวะหัวใจหยุดเต้นขณะนอนพักในโรงพยาบาล ค่า
เอนไซมก์ ลา้ มเน้อื หวั ใจ (Troponin-T และ Troponin-I) การตรวจคล่ืนไฟฟูาหัวใจมีการเปลี่ยนแปลงของ ST
wave ซงึ่ จะคาํ นวณเป็นคะแนนได้เปน็ คา่ ของความเสย่ี ง (Hall, et.al, 2018)

- คะแนน < 109 ระดับ low ความเส่ียงต่ออัตราการเสียชีวิต <1.0% ขณะผู้ปุวยอยู่
ในโรงพยาบาล

- คะแนน ≥109 ถึง ≤140 ระดับ intermediate ความเสี่ยงต่ออัตราการเสียชีวิต
≥1.0% ถึง <3.0% ขณะผปู้ วุ ยอยใู่ นโรงพยาบาล

- คะแนน>140 ระดับ high ความเส่ียงต่ออัตราการเสียชีวิต >3.0% ขณะผู้ปุวยอยู่ใน
โรงพยาบาล

การประเมนิ ความเสีย่ งภาวะเลอื ดออก (Bleeding Risk)
การประเมินความเส่ียงต่อภาวะเลือดออกในผู้ปุวย NSTE-ACS มีความจําเป็น เนื่องจาก

การรักษาของผู้ปุวย กลุ่มยาส่วนใหญ่ท่ีให้การรักษามีฤทธิ์ข้างเคียงของยา ได้แก่เลือดออกง่าย ดังน้ันนอกจาก

49

การประเมินความเส่ียงของกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด GRACE Risk score แล้ว ให้ประเมินความเส่ียงต่อภาวะ
เลือดออก CRUSADE คาํ นวณคะแนนจาก คุณลักษณะของผู้ปุวย (เพศ, มีโรคประจําตัวเบาหวาน, ประวัติโรค
ของหลอดเลือด ; peripheral vascular disease), อาการแสดงขณะเข้ารักษาในโรงพยาบาล (อัตราการเต้น
ของหัวใจ, systolic blood pressure, sign of heart failure) และผลการตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ
(Hematocrit, calculate creatinine clearance)

การรักษาโดยยา
1. การใหย้ าตา้ นเกรด็ เลือด 2 ชนิด รว่ มกัน กลุ่ม aspirin ร่วมกับ กลุ่ม P2Y12 receptor

inhibitor โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ปุวยอาการกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน และผู้ปุวยท่ีได้รับการรักษาด้วย
การขยายหลอดเลือดผ่านทางสายสวนหัวใจ (Percutaneous Coronary Artery Intervention: PCI) ยาใน
กลุ่มนไี้ ดแ้ ก่ Clopidogrel, prosugrel, และ ticagrelor, cangrelor, และ elinogrel

2. ยา unfractionated heparin หรือ low molecular weight heparin เช่น Enoxaprin
เป็นเวลา 3-5 วัน และในกรณีท่ีไม่มีแผนจะทําการขยายหลอดเลือดหัวใจ (PCI) อาจพิจารณาใช้ factor Xa
inhibitor ชนดิ ฉดี เช่น Fondaparinux เป็นเวลา 5-8 วัน (สมาคมแพทยโ์ รคหวั ใจแห่งประเทศไทย, 2563)

3. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors เป็นกลุ่มยาท่ีให้ทางหลอดเลือดดํา ในกลุ่มผู้ปุวย
ภาวะหัวใจขาดเลือด ท่ีมีความเส่ียงสูง (Eptifibatide และ Tirofiban) ผู้ปุวยภาวะหัวใจขาดเลือดท่ีจะขยาย
หลอดเลือดหัวใจ (Abciximab) ยาในกลุ่มนี้ มีประโยชน์ในผู้ปุวยที่ได้รับการรักษาด้วยการขยายหลอดเลือด
ผา่ นทางสายสวนหวั ใจ (Percutaneous Coronary Artery Intervention: PCI)

4. ยากลุ่ม Nitrate ยากลมุ่ น้ีทําให้เกดิ การขยายตัวของหลอดเลอื ดดาํ ทําให้เลือดไหลกลับ
เข้าสหู่ วั ใจลดลง (preload) และขยายหลอดเลือดแดงจึงลดแรงต้านการบีบตัวของหัวใจ (afterload) ซ่ึงส่งผล
ลดความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ ขยายหลอดเลือดโคโรนาร่ี เพิ่มการไหลเวียนของเลือดให้
กล้ามเนื้อหัวใจ ช่วยบรรเทาอาการเจ็บแน่นหน้าอก และลดความดันโลหิตในผู้ปุวยที่มีความดันโลหิตสูง และ
ไม่ให้ nitrate ในผู้ปุวยท่ีได้รับยากลุ่ม phosphodiesterase type 5 inhibitor ได้แก่ sildenafil หรือ
vardenafil เนอ่ื งจากทําใหค้ วามดนั โลหิตตา่ํ ได้

5. Beta-Adrenergic Blockers เป็นยาท่ีให้การรักษาโดยช่วยลดอาการเจ็บหน้าอกโดย
ลดความต้องการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ (reduce myocardial consumption) โดยช่วยลดอัตรา
การเต้นของหัวใจ ลดความดันโลหิต ลดการบีบตัวของหัวใจ ในกลุ่มผู้ปุวย NSTE-ACS พบว่ายา Beta-
blocker ช่วยลดอัตราการเสียชวี ติ ได้

6. Ivabradine มีผลลดอัตราการเต้นของหัวใจในผู้ปุวยที่มีจังหวะการเต้นของหัวใจปกติ
โดยท่ยี านไี้ มม่ ผี ลต่อลดความดันโลหิตหรือการบีบตวั ของกล้ามเนอ้ื หวั ใจ สามารถลดอาการเจ็บหนา้ อกในผู้ปุวย
เจ็บหน้าอกแบบคงท่ี และสามารถลดการเกิดกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน จึงพิจารณาใช้ร่วมกับกลุ่ม
beta-blocker หรือใชใ้ นรายท่มี ขี ้อหา้ มในการใชย้ ากลุม่ beta-blocker (ววิ รรณ ทังสบุ ุตร, 2556)

7. Ranolazine ปจั จุบันแนะนําให้ใช้สําหรับอาการเจ็บหน้าอกจากโรคหลอดเลือดแดงโร
โรนาร่ี เม่ือใช้ยามาตรฐานไม่ได้ผลหรือมีข้อห้ามในการใช้ยามาตรฐาน โดยแนะนําให้เร่ิมยาท่ีขนาด 350
มิลลิกรัมวันละ 2 คร้ังและสามารถปรับเพ่ิมยาตามอาการจนถึงขนาด 750 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง และ
สามารถปรับลดขนาดของยาลงในกรณที ีผ่ ้ปู วุ ยเกดิ ผลข้างเคยี ง

50

การรักษาด้วยการทาหัตถการสวนขยายหลอดเลือดหัวใจ (Percutaneous coronary intervention;
PCI)

การรักษาโดยการใสส่ ายสวนหวั ใจผ่านทางผิวหนังเข้าสู่หลอดเลือดหัวใจ เพ่ือรักษาหลอด
เลอื ดหัวใจตีบด้วยการถา่ งขยายหรอื กรอคราบไขมันที่อุดตันหลอดเลือด ออก ทําให้เลือดสามารถไหลเวียนไป
เลย้ี งกล้ามเนือ้ หัวใจได้มากขึ้น เน่ืองจากการรักษาด้วยการสวนขยายหลอดเลือดหวั ใจด้วยบอลลูนอย่างเดียวมี
โอกาสเกดิ การตบี ซํา้ ที่รอยโรคตําแหน่งเดิมสูงถงึ ร้อยละ 30-40 โดยมักเกิดภายใน 6 เดือนแรกหลังจากการทํา
จึงได้มกี ารใสข่ ดลวดโครงตาขา่ ย (stent) ถา่ งขยายหลอดเลือดไว้ ถ้าใช้ bare metal stent (BMS) โอกาสเกิด
การตีบซ้ําลดลงเป็นร้อยละ 20 ปัจจุบันมีขดลวด (stent) ท่ีเคลือบยา drug eluting stent (DES) ซึ่งจะลด
การเกิดการตีบซํ้าได้ดีที่สุดเหลือเพียงร้อยละ 10 อย่างไรก็ตาม การใช้ DES ไม่ได้ลดการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจ
ขาดเลือดเฉียบพลัน หรือการเสียชีวิต เมื่อเทียบกับ BMS เม่ือเกิด การอุดตันในขดลวด (stent thrombosis)
ผ้ปู ุวยมักเกดิ กล้ามเน้อื หวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน และโอกาสเสียชีวิตสูง ถึงร้อยละ 20-45 จึงต้องมีการปูองกัน
ด้วยการให้ผู้ปุวยรับประทานยาต้านเกร็ดเลือด 2 ตัวควบคู่กัน คือ aspirin และยากลุ่ม P2Y12 receptor
inhibitor (วิวรรณ ทังสุบุตร, 2556) การรักษาเป็นการลดอัตราการเสียชีวิต และอาการเจ็บหน้าอก โดย
สมาคมแพทย์โรคหวั ใจในยโุ รป ESC Guideline ปี ค.ศ. 2020 แนะนาํ ดงั น้ี
ในสถานพยาบาลที่เปน็ PCI Center

1. ผู้ปุวยที่จําเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการทําหัตถการสวนขยายหลอดเลือดหัวใจ
ภายใน 2 ชว่ั โมง (<2ช่ัวโมง) ทม่ี เี กณฑ์ดงั น้ี (very-high-risk criteria) - มภี าวะระบบการไหลเวียนของร่างกาย
ไม่คงท่ี หรอื มีภาวะ cardiogenic shock

- มอี าการเจ็บหนา้ อกอยู่ ในขณะทไ่ี ด้รับการรกั ษาด้วยยาตามมาตรฐานการรักษา
- มภี าวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะชนิดรนุ แรง หรือ มปี ระวตั ิหัวใจหยุดเต้น (Cardiac arrest)
- มีภาวะแทรกซอ้ นจากการเกดิ กล้ามเนอ้ื หวั ใจขาดเลือดเฉียบพลัน
- มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันร่วมกับอาการเจ็บหน้าอก หรือ ร่วมกับคลื่นไฟฟูาหัวใจ
ST segment มกี ารเปลย่ี นแปลงจากของเดมิ
- พบการเปล่ียนแปลงของคลื่นไฟฟูาหัวใจ ST-segment depression >1 mm/6 leads
รว่ มกับ ST-segment elevation aVr, และ/หรอื V1
2. ผู้ปุวยที่จําเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการทําหัตถการสวนขยายหลอดเลือดหัวใจ
ภายใน 24 ชั่วโมง (<24ช่ัวโมง) ที่อย่างน้อยมีเกณฑ์อย่างใดอย่างหนึ่งดังนี้ (high-risk criteria) (class I,
Level A)
- วินิจฉัยโรค NSTEMI เมือ่ แรกรับ
- คลื่นไฟฟูาหัวใจ ST-segment มีการเปลี่ยนแปลง (ผู้ปุวยอาจมีอาการหรือไม่มีอาการ
แสดง)
- ผู้ปุวยมี ROSC หลัง Cardiac arrest ที่ไม่ปรากฏหลักฐานว่ามี ST-elevation หรือ
cardiogenic shock
- ค่าคะแนนความเส่ยี งของ GRACE score >140

ในสถานพยาบาลทีไ่ ม่ใช่ PCI Center
1. ในกลมุ่ ทเี่ ป็น very-high-risk criteria ใหส้ ง่ ต่อสถานพยาบาลทเ่ี ป็น PCI Center ทันที

51

2. ในกลุ่มท่ีเป็น high-risk criteria ให้ส่งต่อสถานพยาบาลท่ีเป็น PCI Center ภายใน
วนั ทผ่ี ู้ปุวยเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล

3. ในกลุม่ ท่ีเป็น low-risk criteria วนิ ิจฉัย รักษา ด้วย N0n invasive or Invasive
ผู้ปุวยท่ีจําเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการทําหัตถการสวนขยายหลอดเลือดหัวใจ ภายใน 72 ช่ัวโมง
(<72ชั่วโมง) ทอ่ี ย่างนอ้ ยมเี กณฑอ์ ย่างใดอยา่ งหน่งึ ดังนี้ (intermediate-risk criteria) (class I, Level A)

- ผู้ปุวยเบาหวาน
- ผ้ปู ุวยทีม่ ีค่าการทาํ งานของไตอยู่ในเกณฑ์ต่าํ กวา่ ปกติ (eGFR<60 Ml/min/1.73m2 )
- ผู้ปวุ ยท่ีมคี า่ การทํางานของหัวใจห้องลา่ งซ้ายนอ้ ย (LVEF<40%) หรือมีหวั ใจลม้ เหลว
- ผู้ปวุ ยทม่ี ีประวตั ิเคยเกิดกล้ามเนอ้ื หัวใจขาดเลือดในชว่ งเร็วๆนี้
- ผู้ปวุ ยหลงั การรักษาทําหัตถการสวนขยายหลอดเลอื ดหวั ใจในชว่ งเร็วๆนี้
- ผู้ปุวยมปี ระวตั ผิ า่ ตัดทางเบ่ยี งหลอดเลอื ดหวั ใจ
- คา่ คะแนนความเสย่ี งของ GRACE score >109 และ < 140
สาํ หรบั ผ้ปู ุวยทไ่ี มไ่ ด้อยใู่ นเกณฑ์ดงั น้ี การทําหัตถการสวนขยายหลอดเลือดหัวใจ และไม่มี
อาการเจบ็ หน้าอก ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจจาการตรวจวินิจฉัยอ่ืนๆ ข้ึนอยู่กับการตัดสินใจ
ของแพทย์ผู้ให้การรกั ษา

การพยาบาล (2)
การประเมนิ

1. ลักษณะอาการเจ็บหน้าอก ลักษณะของอาการเจ็บแน่นหน้าอกจะมีลักษณะแบบแน่น
หน้าอกเหมือนมีของหนักมาทับ เจ็บตื้อๆ (pressure, tightness, or heaviness) อาการปวดร้าวไปที่คอ
กรามทง้ั สองข้าง ไหล่ หลัง และทแี่ ขนข้างใดข้างหน่ึงหรือท้ังสองข้าง บางรายจะมีอาการแสบร้อนในอก อาจมี
อาการอน่ื ร่วมด้วย ไดแ้ ก่ คลน่ื ไส้ อาเจยี น หายใจไมเ่ ตม็ อม่ิ (shortness of breath) อ่อนเพลีย มึนเวียนศีรษะ
สัมพันธ์กับอาการไม่สุขสบายในอก อาการเจ็บแน่นหน้าอกมักเป็นขณะพักหรือออกแรงเพียงเล็กน้อย และ
เป็นอยู่นานมากกวา่ 20 นาที (อัจฉรา นุตตะโร, และคณะ; ESC, 2020; Housholder-Hughes, 2011)

รปู ภาพท่ี 1. แสดงตําแหน่งของอาการเจ็บแนน่ หน้าอกในผปู้ วุ ย ACS
ทม่ี า https://za.pinterest.com/clso0388/

52

การประเมินอาการเจ็บหน้าอกโดยซักประวัติผู้ปุวยอาจใช้แนวทางตามตัวอักษรย่อ
OPQRST ดังน้ี (ชวนพศิ ทาํ นอง, 2559)

O: Onset หมายถึง ระยะเวลาท่ีเกิดอาการ เช่น อาการเกิดขึ้นอย่างไร ขณะเกิดอาการ
ผ้ปู วุ ยกําลังทาํ อะไร เพอ่ื ให้ทราบวา่ อาการเกิดขึ้นนานแคไ่ หน เป็นเฉยี บพลันหรอื เร้อื รัง

P: Precipitating หมายถึง สาเหตุชักนําและการทุเลา เช่น อะไรทําให้อาการดีข้ึน อะไร
ทาํ ให้อาการแยล่ ง

Q: Quality หมายถึง ลักษณะอาการเจ็บแน่นหน้าอกเป็นอย่างไร เช่น เจ็บแน่นเหมือนมี
ของหนกั มาทับ เจ็บตื้อๆ ทาํ อย่างไรใหอ้ าการเจ็บอกทเุ ลาลง เชน่ นงั่ พัก หรืออมยาแล้วอาการดีขึ้นหรือไม่ดีข้ึน
เป็นตน้

R: Region หมายถงึ บรเิ วณหรอื ตําแหน่งทเี่ จบ็ ให้ผู้ปุวยบอก หรอื ชตี้ ําแหนง่ ท่เี จบ็
S: Severity หมายถึง ระดับความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นหน้าอก ให้ผู้ปุวยบอกระดับ
ความเจ็บปวดด้วยการระบุตัวเลขตั้งแต่ 0-10 โดยที่ 0 คือ ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก และ 10 คือมีอาการ
เจบ็ แนน่ หนา้ อกมากที่สุด
T: Timing เวลาทมี่ อี าการเจ็บหน้าอกเร่ิมมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกต้ังแต่เวลาเท่าไหร่และ
นานถึงเวลาเท่าไหร่จึงทุเลาลงหรือหายเจ็บ เน่ืองจากเวลาเร่ิมมีอาการเจ็บหน้าอกมีความสําคัญมากเพราะจะ
เปน็ ขอ้ มลู ท่ีใช้ในการพจิ ารณาให้การรกั ษาผูป้ ุวย
A: Associated symptoms อาการแสดงอ่ืนท่ีเกิดร่วมด้วย เช่น หายใจไม่เต็มอิ่ม ไข้ ตัว
รอ้ น4
2. ระบบไหลเวียนของเลือดและการหายใจ ระดับความรู้สึกตัว อาการแสดงท่ีผิดปกติ ใช้
แนวทางการประเมนิ ABCD (Adapted from Thim et al, 2012 in Norton, 2017)3

A: Airway ประเมนิ ทางโลง่ ของทางเดินหายใจ โดยการฟังสียงหายใจและประเมิน
การแลกเปลย่ี นกา๊ ซในร่างกาย

B: Breathing ประเมินลักษณะการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ ปริมาณ
ออกซิเจน ในรา่ งกาย โดยวัดออกซเิ จนปลายน้วิ (Oxygen situation)

C: Circulation ประเมินอัตราการเต้นและจังหวะการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต
การคืนกลับของเลือดส่วนปลาย (Capillary refill time) ผวิ หนังอุน่ หรอื เย็นช้ืนหรอื มเี หง่ือออก สผี ิวซดี หรอื ไม่

D: Disability ระดบั ความรูส้ ึกตัว (Glasgow coma scale)
E: Eeposure วดั อณุ หภมู ิ สงั เกตอาการผิดปกตติ า่ งๆ ท่เี กดิ ข้ึน
3. การตรวจร่างกายผู้ปวุ ย NSTE-ACS อาจพบอาการแสดงของการทาํ งานของหัวใจลดลง
(LV dysfunction) ฟงั เสียงหัวใจ พบ S3 gallop หรอื พบ mitral valve regurgitation
4. การซักประวตั กิ ารเจบ็ ปุวยท่ีเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ได้แก่ ประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจ ประวัติการผ่าตัดทางเบ่ียงหลอดเลือดหัวใจ (CABG) สวนหัวใจและขยาย
หลอดเลือดหัวใจ (PCI) มีประวัติเคยมีโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด ไขมันในหลอดเลือดสูง ความดันโลหิตสูง
เบาหวาน สูบบุหรี่ ประวัติการเจบ็ ปวุ ยในครอบครัว ยาโรคประจําตัวทใ่ี ช้ต่อเน่ือง ในบางกล่มุ ที่ต้องระวังคือ ใน
ผู้หญิงอาจจะไม่แสดงอาการเจ็บหน้าอกที่เป็นลักษณะเฉพาะเหมือนผู้ชาย ผู้หญิงจะมีอาการปวดร้าวบริเวณ
ไหล่ คลน่ื ไสอ้ าเจียน เหงอื่ แตก ใจสั่นมากกวา่ ผูช้ าย (Noureddine., et al, 2008) ผู้ปุวยเบาหวานบางครั้งจะ
ไมม่ ีอาการเจ็บหนา้ อกเน่ืองจากระบบปลายประสาทถูกทําลายจากเบาหวาน ผู้ปุวยสูงอายุจะมีอาการแสดงได้
ตา่ งๆไป เชน่ อ่อนเพลีย เป็นลม หมดสติ การเปล่ยี นแปลงทางด้านอารมณ์ (Housholder- Hughes, 2011)

53

5. การตรวจและการแปลผลคลื่นไฟฟูาหัวใจ (Electrocardiography: EKG) ตามเกณฑ์
มาตรฐานตอ้ งตรวจคลืน่ ไฟฟาู หัวใจและแปลผล ภายใน 10 นาที โดยการเปล่ียนแปลงของ NSTE-ACS ดังนี้ มี
การเปลี่ยนแปลงของ ST ≥0.5 mm (0.05 mV) EKG precordial lead T-wave inversion ≥2 mm (0.2
mV) แสดง ถึงภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด (ischemia) ในผู้ปุวยที่ตรวจคล่ืนไฟฟูาหัวใจปกติ แต่มีอาการ
แสดงของกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด อาจเกิดข้ึนได้ 1-6% ควรตรวจคล่ืนไฟฟูาหัวใจซํ้าภายใน 15-30 นาที
(AHA/ACC, 2014)

6. การตรวจเลือดหาระดับ Cardiac marker ที่มีความไวและจําเพาะต่อการเกิด
กล้ามเนื้อ หัวใจตาย ได้แก่ Cardiac troponin T (cTnT) หรือ Cardiac troponin I (cTcI) โดยท่ีมีความไวท่ี
เวลา 3-6 ชั่วโมง หลังจากผู้ปุวยมีอาการเจ็บหน้าอก และควรตรวจซ้ําใน 6 ชั่วโมงหลังจากเร่ิมมีอาการใน
ผ้ปู วุ ยทตี่ รวจครงั้ แรกค่า troponin ปกติ (ACC/AHA, 2014)

7. การประเมินความเส่ียงของกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด (Ischemic Risk Assessment)
โดยใช้การประเมิน GRAC Risk score เพื่อประเมินความเส่ียงของอัตราการเสียชีวิตของผู้ปุวยในขณะนอน
โรงพยาบาล และเม่ือกลับบ้าน แบ่งประเภทผู้ปุวยเป็นระดับ ความเส่ียงต่ํา (คะแนน < 109) ปานกลาง
(คะแนน ≥109 ถึง ≤140) ความเส่ียงสูง (คะแนน>140) ในทางการรักษาของแพทย์ จะเป็นเคร่ืองมือในการ
ประกอบการตัดสนิ ใจให้การรักษาร่วมกับอาการและอาการแสดงตา่ งๆแสดงของผู้ปุวยร่วมด้วย ในบทบาทของ
พยาบาล เพือ่ วางแผนให้การพยาบาลในผ้ปู ุวยท่ีมีความเสยี่ งในระดับที่แตกต่างกนั เป็นรายบุคคล

8. การประเมินความเส่ียงภาวะเลือดออก ใช้การประเมิน CRUSADE bleeding score
เน่ืองจากผู้ปุวยกลุ่ม NSTE-ACS การให้ยาละลายล่ิมเลือด มีบทบาทสําคัญในการรักษาในระยะแรก และการ
ทําหัตถการสวนหลอดเลือดและขยายหลอดเลอื ดหวั ใจ มีความเส่ียงต่อภาวะเลือดออก การประเมินความเส่ียง
ภาวะเลอื ดออก เพื่อนาํ มาวางแผนใหก้ ารพยาบาลตามความเสยี่ งของผู้ปวุ ยเปน็ รายบคุ คล

การพยาบาลผ้ปู ว่ ยทีม่ ีระดับความเสี่ยงสูง (Very high risk & high risk)
ข้อบ่งชี้ผู้ปุวยทมี่ ีลกั ษณะข้อใดขอ้ หน่งึ ในต่อไปน้ี (ESC, 2020) (IC)

1. ผู้ปุวยทม่ี คี วามดนั ไม่คงที่ หรอื อยใู่ นภาวะช๊อก
2. ผู้ปุวยมอี าการเจ็บหนา้ อกไมด่ ขี น้ึ หลงั จากไดร้ บั การรักษาดว้ ยยาแล้ว
3. หัวใจเต้นผดิ จังหวะชนดิ ท่อี าจนําไปสกู่ ารเสียชีวติ ได้ หรอื มีภาวะหวั ใจหยดุ เต้น
4. ผ้ปู ุวยมีภาวะแทรกซ้อนชนดิ mechanical complication
5. ภาวะหัวใจลม้ เหลวเฉียบพลัน ร่วมกับมีอาการเจ็บหน้าอก หรือพบว่ามี ST deviation จากการตรวจ

คลน่ื ไฟฟาู หวั ใจ
6. มี intermittent ST elevation

กจิ กรรมการพยาบาล

1. ประเมนิ สญั ญาณชีพ ประเมนิ คา่ ความดันโลหิต ถา้ ค่าความดันโลหิต Systolic BP >90 mmHg และ/
หรือ มีผลต่างของความดัน Systolic BP และ Diastolic BP (pulse pressure) แคบ รายงานแพทย์
ทนั ที และคา่ ความอ่ิมตวั ออกซิเจนท่ีปลายนวิ้ (Oxygen oximetry) (อนุแสง จิตสมเกษม, ม.ป.ป.)

2. ประเมินระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนแปลง ภาวะสับสน เวียนศีรษะ อาการเหน่ือย นอนราบไม่ได้ ไอมี
เสมหะเปน็ ฟอง รยางค์ส่วนปลายเย็น (อนแุ สง จติ สมเกษม, ม.ป.ป.) บันทึก รายงานแพทย์

54

3. ประเมินอาการเจ็บหน้าอก ลักษณะแบบแน่นหน้าอกเหมือนมีของหนักมาทับ เจ็บตื้อๆ (pressure,
tightness, or heaviness) อาการปวดร้าวไปท่ีคอ กรามท้ังสองข้าง ไหล่ หลัง และที่แขนข้างใดข้าง
หนึ่งหรือทั้งสองข้าง บางรายจะมีอาการแสบร้อนในอก อาจมีอาการอื่นร่วมด้วย ได้แก่ คลื่นไส้
อาเจียน หายใจไม่เต็มอิ่ม (shortness of breath) อ่อนเพลีย มึนเวียนศีรษะ สัมพันธ์กับอาการไม่สุข
สบายในอก อาการเจบ็ แน่นหน้าอกมกั เป็นขณะพกั หรอื ออกแรงเพยี งเล็กนอ้ ย และเป็นอยู่นานมากกว่า
20 นาที (อัจฉรา นตุ ตะโร., และคณะ; ESC, 2020; Housholder-Hughes, 2011)

4. ฟงั เสียงปอดทั้งสองขา้ ง ถ้าตรวจพบเสียง pulmonary crackles หรอื อาจมี wheezing ร่วมกับ
ลกั ษณะการหายใจทีผ่ ิดปกติ และอัตราการหายใจ และตดิ ตามผลภาพถา่ ยรงั สีทรวงอก เม่อื มีแผนการ
รกั ษา

5. ดแู ลให้ผูป้ ุวยได้รับออกซิเจนตามแผนการรกั ษา เพื่อเพม่ิ ปริมาณออกซิเจนในรา่ งกาย โดยค่าระดบั
ออกซเิ จน มากกวา่ 94%

6. ตดิ ตามคลื่นไฟฟูาหัวใจ monitoring ถ้าพบคลื่นไฟฟูาหวั ใจท่แี สดงถงึ กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ด หรอื
ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะ ทาํ EKG 12 Leads และรายงานแพทย์ทันที

7. เปิดหลอดเลือดดําผปู้ ุวยทนั ที เพอ่ื เตรียมความพร้อมในการใหย้ าและสารน้าํ ทางหลอดเลือดดาํ พร้อม
เกบ็ เลอื ดเพอื่ ส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการตามแผนการรักษา

8. ตดิ ตามและบันทกึ จํานวนปสั สาวะทกุ 1 ช่ัวโมง เพอ่ื ประเมินภาวะไตวายเฉียบพลันและปรมิ าณเลอื ด
ไปเลี้ยงที่ไต ถา้ ปริมาณปสั สาวะนอ้ ยกวา่ 30 ซซี ี/ชัว่ โมง รายงานแพทย์

9. ติดตามผลการตรวจเลือดทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารตามแผนการรกั ษา เช่น คา่ เอนไซม์ cardiac troponin,
NT-pro BNP, BUN, Creatinine, Electrolyte, Liver function Test, CBC, Coagulation เป็นต้น
(อนแุ สง จิตสมเกษม, ม.ป.ป.)

10. บริหารการใหย้ ากระตนุ้ ความดนั โลหติ และยากระต้นุ การบีบตวั ของหัวใจ (vasopressors and
inotropes) ตามมาตรฐานการพยาบาลใหย้ า เพื่อให้ผ้ปู ุวยคงภาวะการไหลเวยี นโลหติ กลบั สู่ปกติ
สามารถส่งออกซเิ จนเล้ียงเนอ้ื เยอ่ื ได้อยา่ งต่อเน่ือง (อนแุ สง จิตสมเกษม, ม.ป.ป.)

11. การให้สารนํ้าทางหลอดเลือดดํา เพื่อเพิ่มปริมาณการไหลเวียนโลหิตในร่างกาย โดยยึดหลักตาม
แผนการรกั ษา และ ลักษณะของภาวะนา้ํ เกินหรอื น้าํ ขาดในร่างกายของผปู้ วุ ย ดังน้ี (การพิจารณาให้ยา
เพื่อรักษาอยใู่ นภาคผนวก)
11.1 ผู้ปุวยมีนํ้าเกินและตัวเย็น (wet and cold) เนื่องจาก คนไข้มีภาวะ cardiac
index ต่ํา และมีความต้านทานหลอดเลือด (Systemic vascular resistance)
สูง การใหส้ ารน้าํ มคี วามจาํ กดั ปริมาณ
11.2 ผู้ปุวยมีปริมาณนํ้าในร่างกายปกติแต่ตัวเย็น (euvolemic cold and dry)
เนื่องจากผู้ปุวยกลุ่มนี้มีความดันในห้องหัวใจล่างซ้ายช่วงคลายตัว (LV and
diastolic pressure: LVED) นอ้ ยกว่าปกติ สามารถใหส้ ารนาํ้ ได้
11.3 ผู้ปุวยมีภาวะช็อก แต่ตัวอุ่นและมีภาวะนํ้าเกิน (vasodilatory warm and
wet or mix cardiogenic and vasodilatory) ให้ประเมินภาวะการไหลเวียน
ของโลหิตอยา่ งใกล้ชิด เม่อื จาํ เปน็ ในการใหส้ ารนา้ํ
11.4 ผู้ปุวยมีภาวะช็อกจากสาเหตุห้องหัวใจด้านขวา เพ่ือรักษาภาวะการไหลเวียน
ของโลหิต การให้สารน้ําอย่างเพียงพอ และลด แรงต้านของหัวใจห้องล่างขวา
(RV after load)

55

12. การเตรยี มผ้ปู วุ ยทําหตั ถการเปิดหลอดเลอื ดหัวใจ (early invasive strategy) ทนั ที (มาตรฐานการ
เตรยี มผปู้ ุวยทาํ หัตถการเปิดหลอดเลือดหวั ใจ)

กจิ กรรมการพยาบาลผูป้ ว่ ยทม่ี ีระดับความเส่ยี งตา่ (Low risk)
หมายถงึ ผ้ปู วุ ยทไี่ มม่ ขี อ้ บ่งชี้ของข้อบง่ ช้รี ะดบั ความเสีย่ งสูง

1. การดูแลให้ออกซิเจนผู้ปุวยอย่างเพียงพอ การให้ออกซิเจนแก่ผู้ปุวยให้พิจารณา
ดังต่อไปนี้ ให้ออกซิเจนในผู้ปุวยท่ีมีค่าปริมาณออกซิเจนในร่างกายท่ีวัดได้จากปริมาณออกซิเจนท่ีปลายนิ้ว
(Oxygen saturation; SO2) ได้ระดับที่ตํ่ากว่า 90%, มีอาการแสดงของอาการหายใจลําบาก (respiratory
distress), ผู้ปุวยที่มีความเสี่ยงต่อการขาดออกซิเจน (Oxygen hypoxia), และผู้ปุวยท่ีมีภาวะหัวใจล้มเหลว
และติดตาม เฝูาระวังปริมาณออกซิเจนในร่างกายตลอดเวลา จนกว่าอาการของผู้ปุวยอยู่ในระยะคงที่
(ACC/AHA, 2014: ESC 2015) เนื่องจากการให้ออกซิเจนผู้ปุวย NSTE-ACS ทุกราย (routine use of
supplemental oxygen) อาจเป็นอันตรายเน่ืองจากทําให้แรงต้านของหลอดเลือดเพ่ิมข้ึน (coronary
vascular resistance) การไหลเวยี นของเลือดในหลอดเลอื ดลดลง (reduced coronary blood flow)

2. ติดตามการทํางานของหัวใจและระบบการไหลเวียนของเลือด วัดสัญญาณชีพ หรือค่า
ความดันส่วนกลางในผปู้ ุวยทไ่ี ดร้ บั การใสเ่ ครอ่ื งมือการวดั ในหลอดเลอื ด (Central line invasive) เพ่ือประเมิน
การทํางานของหัวใจและหลอดเลอื ด และอาการแสดงของปริมาณเลือดออกจากห้องหัวใจต่อนาทีลดลง ได้แก่
สญั ญาณชพี ความดันโลหิตต่าํ ลง อัตราการเต้นของหวั ใจทผ่ี ดิ ปกติ สผี วิ ซีด เยน็ ชนื้ หรือเหงื่อแตก ปัสสาวะออก
น้อยลง แสดงถึงปริมาณเลอื ดไมเ่ พยี งพอต่อความต้องการของรา่ งกาย ผ้ปู วุ ยอาจเกิดอาการชอ็ กหมดสตไิ ด้

3. ติดตามคลื่นไฟฟูาหัวใจ (EKG Monitoring) และแปลผลคล่ืนไฟฟูาหัวใจได้ เมื่อพบ
คล่นื ไฟฟูาหัวใจทผ่ี ิดปกติ ใหบ้ ันทกึ คลน่ื ไฟฟาู หวั ใจ 12 lead และรายงานแพทยท์ กุ ครั้ง

ตารางท่ี 1. แสดงการแนะนําการติดตามคลื่นไฟฟาู หวั ใจ (EKG Monitoring) (แปลจากESC, 2015)

อาการแสดง Unit EKG

Monitoring

Unstable angina หอผูป้ วุ ย -

NSTEMI ความเสย่ี งของการเกิดหัวใจเตน้ Intermediate care unit <24 ชัว่ โมง
ผดิ จังหวะระดับตํ่า a

NSTEMI ความเส่ยี งของการเกดิ หวั ใจเต้น Intensive/coronary care units or >24 ชวั่ โมง
ผดิ จังหวะระดบั สูง b
intermediate care unit

a: ผปู้ วุ ยไม่มีอาการแสดงดังต่อไปน้ี ระบบการไหลเวยี นของร่างกายไมค่ งท่ี (hemodynamic unstable), มี

ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะชนิดรนุ แรง (major arrhythmias), การทํางานของหัวใจห้องล่างซ้ายนอ้ ยกวา่ 40%
(LVEF<40%), การเปดิ หลอดเลือดหัวใจยังไม่สําเร็จ (failed reperfusion), มพี ยาธิสภาพการตีบตนั ของหลอด

เลอื ดหวั ใจทร่ี นุ แรงหรือเกดิ ภาวะแทรกซ้อนหลังการรกั ษาขยายหลอดเลือดหัวใจทางสายสวน

b: มอี าการแสดง 1 หรือมากกว่า 1 ขนึ้ ไป ตามอาการ a

4. ติดตามผลเลือด Cardiac Troponin T, Troponin I เพ่ือเป็นการประเมินอาการขาด
เลือดของกล้ามเน้ือหัวใจ รายงานแพทย์เม่ือค่าผิดปกติ และผลเลือดอ่ืนๆทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ BUN, Cr,
electrolyte, CBC, PT, PTT ประเมินการทํางานของหัวใจและปริมาณเกลือแร่ในร่างกาย ประเมินค่าการ

แข็งตวั ของเลือด เน่อื งจากผู้ปวุ ยไดร้ บั ยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ดและเกรด็ เลอื ด

56

5. การจัดการอาการเจ็บหน้าอก ให้การดูแลผู้ปุวยติดตามอาการเจ็บหน้าอกอย่างใกล้ชิด
ดูแลให้ผู้ปุวยจํากัดกิจกรรมและพักผ่อนบนเตียงอย่างสมบูรณ์ (absolute bed rest) ในระยะแรกที่ผู้ปุวยมี
อาการเจ็บหน้าอก เพ่ือลดการทํางานของหัวใจ และเป็นการลดอาการเจ็บหน้าอกซึ่งเกิดจากกล้ามเน้ือหัวใจ
ขาดเลอื ด จัดให้ผปู้ วุ ยนอนท่าศีรษะสูง 45 องศา เพ่ือลดการทํางานของหัวใจ (Maryati, & Dioso, 2017) การ
ประเมินอาการเจ็บหน้าอกโดยการประเมินใช้แนวทางตามตัวอักษรย่อ OPQRST และบันทึก รายงานแพทย์
เพื่อให้ยาลดอาการเจ็บหน้าอกและการรักษา การบริหารยาทางการพยาบาลเพ่ือลดอาการเจ็บแน่นหน้าอก
(administration of anti-ischemic and analgesic medication)

5.1 Nitroglycerine ชนิดใช้อมไต้ล้ิน เพ่ือลดอาการเจ็บแน่นหน้าอก โดยให้ผู้ปุวย
อมยาไต้ลิ้นทันทีเม่ือมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ให้ซ้ําคร้ังละ 1 เม็ดได้ทุก 5 นาที ถ้าอาการเจ็บหน้าอกไม่หาย
อมไดถ้ ึง 3 เม็ด ถ้าอาการไมด่ ีขน้ึ แพทย์อาจพิจารณาให้ยา nitroglycerine ทางหลอดเลือดดํา ถ้าไม่มีข้อห้าม
ในการใช้ยา (Level of Evidence: C)

5.2 Nitroglycerine ชนิดให้ทางหลอดเลือดดํา แพทย์พิจารณาให้ในผู้ปุวย
NSTEMI-ACS ที่ยังมีอาการเจ็บหน้าอก มีอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว หรือ ความดันโลหิตสูง (Level of
Evidence: B)

ในขณะที่มีการให้ยา ให้ติดตามและบันทึก ความดันโลหิต อาการปวดศีรษะ
เนื่องจากเป็นฤทธิ์ข้างเคียงของยา และให้ซักประวัติการรับประทานยา กลุ่ม phosphodiesterase inhibitor
(เช่นSidennafil, verdenafil เป็นต้น) ถ้าผู้ปุวยรับประทานยากลุ่มนี้อยู่ให้รายงานแพทย์ก่อนการรักษา และ
ห้ามใช้ยาnitroglycerine สําหรับผูป้ วุ ยท่ีมี RV Infarctionคงที่ (ACC/AHA, 2014)

5.3 Morphine sulfate ในกรณีที่ผู้ปุวยไม่มีข้อห้าม เพื่อลดอาการเจ็บหน้าอกใน
ผู้ปุวยที่ยังมีอาการเจ็บหน้าอกอยู่ ให้ติดตามและบันทึก ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจและอัตราการ
หายใจ อาการข้างเคียงได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ถ้ามีอาการผิดปกติ รายงานแพทย์ (ACC/AHA, 2014) การ
พยาบาลให้ยาMorphine (2-4 mgs) ให้เจือจางกับสารนํ้าอย่างน้อย 10 มิลลิลิตร ฉีดทางหลอดเลือดดําอย่าง
ชา้ ๆ ใหซ้ ํา้ ได้ทุก 5-10 นาทีจนกวา่ จะหาย ปวด ควรหลีกเลี่ยงถา้ ความดันโลหติ SBP <90/60 mmHg

6. การบริหารยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Antithrombotic Therapies) กลุ่มยาต้าน
การแข็งตัวของเลือด ผู้ปุวย NSTEMI-ACS ได้แก่ยา unfractionated heparin หรือ low molecular
weight heparin เช่น Enoxaparin (มาตรฐานการพยาบาลใหย้ า Enoxaparin CCU)

7. จดั สิ่งแวดลอ้ มให้เงียบสงบ แนะนําลดการรบกวนผู้ปวุ ย เพ่ือให้ผู้ปุวยได้พักผ่อน ไม่เกิด
ความเครยี ด ลดความวิตกกังวล ซึ่งอาจส่งผลให้กล้ามเน้ือหัวใจมีความต้องการปริมาณเลือดเพ่ิมขึ้น ทําให้เกิด
ความไม่สมดุลของปรมิ าณของเลือดท่ีไปเลยี้ งกล้ามเน้ือหัวใจได้ (Chummun, & et al., 2009)

8. ให้ผู้ปุวยพักบนเตียงอย่างสมบูรณ์ (absolute bed rest) ช่วยเหลือผู้ปุวยทํากิจกรรม
ต่างๆและเริ่มให้ผู้ปุวยเร่ิมมีกิจกรรมได้ตามความเหมาะสมได้เมื่อผู้ปุวยไม่มีอาการเจ็บหน้าอกและคล่ืนไฟฟูา
หวั ใจไม่มกี ารเปล่ียนแปลงของ ST segmentอย่างนอ้ ย 12-24 ชัว่ โมง (Marc, & et al., 2019)

9. แนะนําผู้ปุวยห้ามทํากิจกรรมที่ต้องออกแรงเกร็ง ออกแรงเบ่ง หรือกล้ันหายใจ เช่น
การเบ่งถ่ายอุจจาระหรือ ออกแรงดึงสิ่งของ เพราะจะเป็นการเพ่ิมการทํางานของหัวใจทันที ความดันในช่อง
อกเพ่ิมขึ้น ปริมาณเลือดท่ีกลับเข้าสู่หัวใจจะลดลง เม่ือผู้ปุวยหยุดเกร็งเลือดจํานวนมากจะไหลเข้าหัวใจทันที
หัวใจจึงต้องทํางานหนักทันที หยุดหรือห้ามทํากิจกรรมทันที ปูองกันอาการท้องผูก โดยให้ผู้ปุวยได้รับยา
ระบายตามแผนการรักษา เพ่อื ช่วยใหผ้ ู้ปุวยขบั ถา่ ยอจุ จาระได้สะดวก (ชวนพิศ ทํานอง, 2559)

57

10. ดูแลให้ผู้ปุวยรับประทานอาหารเฉพาะโรค เป็นอาหารอ่อน ย่อยง่าย ไม่รับประทาน
อาหารจนอิ่มเกินไป เน่ืองจากการรับประทานอาหารท่ีย่อยยากและอิ่มจนเกินไป ทําให้มีอาการท้องอืดได้ ทํา
ใหห้ วั ใจต้องทํางานเพิม่ ขึ้นจากความตอ้ งการปรมิ าณเลอื ดมาเลย้ี งระบบการยอ่ ยอาหารเพ่มิ ขึ้น

11. ดูแลสารนํ้าเข้าออกในร่างกาย ผู้ปุวยบางรายอาจมีอาการของหัวใจล้มเหลว เพ่ือ
ควบคุมความสมดุลของนํา้ เปน็ การปูองกนั และประเมินภาวะน้ําในร่างกาย (ชวนพิศ ทํานอง, 2559)

12. ลดความวติ กกงั วล ความกลวั จากการเจ็บปุวย พยาบาลให้การพยาบาลอย่างใกล้ชิด
ในระยะท่มี อี าการเปลี่ยนแปลง ให้คาํ อธบิ ายและให้กําลังใจ ให้ความรู้เก่ียวกับโรคและการรักษา โดยทุกคร้ังที่
ทํากิจกรรมการพยาบาลหรือการรักษา อธิบายให้ผู้ปุวยและญาติเข้าใจเสมอ เน่ืองจากความวิตกกังวลจะ
กระตุน้ ให้หวั ใจทํางานเพิ่มข้ึน (ชวนพศิ ทํานอง, 2559; Jarvis, 2017)

13. การเตรยี มความพรอ้ มผู้ปุวยเพอื่ ทาํ หตั ถการรกั ษาขยายหลอดเลือดหัวใจทางสายสวน
(Coronary angiography and revisualization) การทําหัตถการรักษาเป็นมาตรฐานการรักษาในผู้ปุวย
NSTEMI เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ปุวย โดยการประเมินจากระดับความรุนแรงของความเสี่ยง (GRACE
Risk score) หรอื พิจารณาจาก อาการแสดงของผู้ปุวยที่ยังคงมีอาการเจ็บหน้าอก มีภาวะหัวใจล้มเหลว ระบบ
การไหลเวยี นของรา่ งกายผดิ ปกติ เกดิ ภาวะชอ๊ ค พยาบาลเตรียมผปู้ วุ ยสําหรับการทําหัตถการเพ่ือให้ผู้ปุวยได้มี
ความพร้อมด้านร่างกายและจิตใจ และลดความเส่ียงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการทําหัตถการรักษา
ขยายหลอดเลือดหัวใจทางสายสวนได้ (ESC, 2015; Robert, & et al., 2019) ให้การพยาบาลตามมาตรฐาน
การพยาบาลผู้ปุวยทําหัตถการสวนและขยายหลอดเลือดหัวใจ (งานการพยาบาลผู้ปุวยในอายุรกรรม สถาบัน
โรคทรวงอก, 2563)

14. ผู้ปุวยท่ีแพทย์วางแผนให้กลับบ้านได้ การเตรียมความรู้ในการดูแลตนเองเมื่อกลับ
บ้านให้แกผ่ ้ปู วุ ยและญาติ ใหค้ ําแนะนําในเร่อื งตา่ งๆ ดงั ต่อไปน้ี

14.1 การให้ความร้กู บั ผู้ปุวยเกี่ยวกับการเจ็บปุวย ได้แก่ ผู้ปุวยเป็นโรคหลอดเลือด
หัวใจ และการรักษาที่ได้รับ สาเหตุของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ประเมินผลกระทบต่อการเปล่ียนแปลง
ทางด้านจติ ใจ ฐานะ เศรษฐกจิ และสงั คม เปน็ ตน้

14.2 แนะนําการเลิกสูบบุหรี่ เร่ิมต้ังแต่การประเมินผู้ปุวยว่ายังสูบบุหรี่อยู่หรือไม่
ถ้ายังสูบบุหรี่อยู่ ต้องให้ผู้ปุวยเลิกสูบบุหรี่ โดยให้ความช่วยเหลือเพื่อผู้ปุวยเลิกสูบบุหรี่ ปรึกษาคลินิกอดบุหร่ี
(ในกรณีท่มี คี ลินิกอดบหุ รี่) การติดตามผู้ปุวยเม่อื กลับบ้าน รวมทง้ั การสบู อย่างอ่ืนที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับบุหรี่
เชน่ ยาเส้น ยาสบู บุหร่ีไฟฟาู เป็นตน้ และหลีกเลี่ยงการเป็นผูร้ บั บุหรี่มือสองดว้ ย (ESC, 2016)

14.3 การรับประทานอาหาร แนะนาํ ผู้ปุวยใหเ้ ลอื กรับประทานอาหารผักและผลไม้
ท่ีมีไฟเบอร์มาก (ให้มีผัก 30-45 กรัมต่อวัน) นอกจากประเภทไฟเบอร์มากแล้ว ควรรับประทานผัก-ผลไม้ให้
มาก ประเภทข้าวไม่ขัดผิว-ข้าวกล้อง ข้าวโอ๊ต ขนมปังโฮลเกรน ขนมปังโฮลวีต ถั่ว เมล็ดพืช ธัญพืช ผลไม้
ประเภท แอปเปิ้ล ส้ม ลูกแพร์ และผลไม้ต่างๆ เป็นต้น (เฉลียว ปิยะชน, 2554) รับประทานไขมันต่ํา
หลีกเลยี่ งไขมนั อ่ิมตวั และไขมันทรานส์-ทรานสแฟต (hydrogenated or trans-fat) รัปประทานโซเดียมน้อย
กว่า 5 กรัมต่อวัน รับประทานเน้ือปลา 1-2 คร้ังต่อสัปดาห์ ลดอาหารหรือเครื่องดื่มท่ีมีปริมาณน้ําตาลสูง
หลีกเลี่ยงเครอ่ื งด่มื ท่ีมแี อลกอฮอล์ (ESC, 2016) คําแนะนําด้านโภชนาการสําหรับผู้ปุวยที่มีความเส่ียงต่อคาร์ดิ
โอเมตาบอลคิ (ผกาวลี ประกานสทิ ธ์ิ, 2563) สรุปได้ดังน้ี

1. ลดการบริโภคไขมันอิ่มตัว (trans fat) น้อยกว่าร้อยละ 7 ของพลังงานทดแทน
ดว้ ยไขมันประเภทไมอ่ ม่ิ ตวั และ/หรอื คาร์โบไฮเดรตจากธญั พืชที่ไมผ่ ่านการขัดสี

2. หลกี เล่ยี งไขมันอม่ิ ตัว

58

3. บริโภคไขมัน น้อยกว่า 200 มิลลิกรัมต่อวัน จํากัดไข่แดงไม่เกิน 3 ฟองต่อ
สัปดาห์

4. จํากัดการบริโภคนํ้าตาลทราย 24 กรัมต่อวันสําหรับผู้หญิง และ 36 กรัมต่อวัน
สําหรับผ้ชู าย

5. เลอื กบริโภคคาร์โบไฮเดรตทผี่ ่านกระบวนการขดั สนี ้อย เชน่ ผัก ผลไม้ ธัญพืชไม่
ขดั สี และพืชตระกูลถัว่

6. บรโิ ภคใยอาหาร มากกว่า 10 กรมั ต่อวนั
7. บริโภคปลาหรืออาหารทะเล 2 ถึง 4 ออนซ์ต่อสัปดาห์ โดยเฉพาะปลาท่ีมีกรด
ไขมนั โอเมกา้ สงู เชน่ ปลาทนู ่า ปลาซาร์ดีน ปลาแซลมอน
8. ผู้ท่ีดื่มแอลกอฮอลล์อยู่ แนะนําให้งดหรือลดการด่ืม คือ 1 drink ต่อวันสําหรับ
ผู้หญิง หรือ 2 drink ต่อวันสําหรับผู้ชาย (1drink=ปริมาณแอลกอฮอลล์จํานวน 10-14 กรัมท่ีผสมอยู่ในเบียร์
ไวน์ เหลา้ หรือเครื่องดมื่ ท่ผี สมแอลกอฮอลล์ทกุ ชนดิ )
14.4 การควบคุมหรอื ลดน้าํ หนัก โดยตั้งเปูาหมายให้ผู้ปุวยควบคุมนํ้าหนักตัวให้อยู่
ในเกณฑ์ปกติ คือ ค่าดัชนีมวลกาย (BMI) อยู่ระหว่าง 20 ถึง 25 kg/m2 เส้นรอบเอวระหว่าง 80-90
เซนติเมตร (cm) หรอื 32-36 นว้ิ (อว้ นลงพงุ คือ เส้นรอบเอว >94 cm ในผชู้ าย และ >80 cm ในผู้หญิง)
14.5 การออกกําลังกาย ผู้ปุวยอาจได้รับการประเมินสมรรถภาพร่างกาย เช่น 6-
minute walk test เป็นต้น เพื่อประโยชน์ในด้านการพิจารณาโปรแกรมการออกกําลังกายท่ีบ้าน หรือการ
ประเมนิ ข้นึ -ลงบันได โดยทั่วไป ให้คําแนะนําเฉพาะเป็นรายบุคคล ซึ่งประกอบด้วยเร่ืองต่อไปน้ี การมีกิจวัตร
ประจําวันและทํางานบ้าน ควรออกกําลังกายอย่างไร กลับไปทํางานได้เม่ือไหร่ การมีเพศสัมพันธ์ได้เมื่อไหร่
อ่ืนๆเช่น การขับรถ ข้อควรระวังต่างๆ เช่น เม่ือไหร่ไม่ควรออกกําลังกาย อาการผิดปกติขณะออกกําลังกาย
เป็นตน้ (ฉตั รชนก รุง่ รตั น์มณมี าศ, 2558)
14.6 การมีเพศสัมพันธ์ ในผู้ปุวยหลังกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด 3 ถึง 6 สัปดาห์
สําหรับผู้ปุวยที่มีอาการคงท่ีแล้ว ระวังไม่ให้ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ทันทีหรือก่อนมีเพศสัมพันธ์ 1 ถึง 3
ชว่ั โมง ควรพกั ผ่อนกอ่ นการมเี พศสัมพันธ์ เช่นช่วงเช้าอาจเป็นเวลาท่ีดีท่ีสุด หลีกเล่ียงการเปล่ียนท่วงท่าใหม่ๆ
ในการมเี พศสมั พันธ์ (ศรนิ รัตน์ ศรปี ระสงค,์ 2561) การใช้ยาอมไต้ล้ิน ไนโตรกลีเซอรีน (Nitroglycerine) ก่อน
อาจปูองกันการเกิดอาการเจ็บหน้าอกได้ แต่ควรระวัง ห้ามให้คนไข้ใช้ยา Viagra (sildenafil) พร้อมกับ ไน
โตรกลเี ซอรนี เพราะทัง้ สองตัวเป็นยาขยายหลอดเลือด (นภาพร วาณิชย์กุล, 2553) ทําจิตใจให้ไม่เครียด วิตก
กงั วล พกั ผ่อนใหเ้ ต็มทก่ี ่อนการมีเพศสัมพนั ธ์
14.7 คนไข้บางรายสามารถกลับมาทํางานได้หลัง 8 ถึง 9 สัปดาห์ ถ้าไม่มีอาการ
ใดๆหรือ พิจารณาจากการทําหน้าท่ีของหัวใจ (LVEF) การรักษาหลอดเลือดหัวใจท่ีได้มีการขยายหลอดเลือด
แล้ว โดยผู้ปุวยท่ีมีลักษณะงานท่ีใช้ร่างกายน้อยบางคร้ังให้ตารางเวลาท้ังหมดกลับไปสู่สิ่งเดิมๆ แตกต่างจาก
กลุ่มท่ีต้องใช้แรงงาน การให้คําแนะนําให้เหมาะสมกับลักษณะงานของอาชีพผู้ปุวย (นภาพร วาณิชย์กุล,
2553; ESC, 2017)
14.8 การควบคุมความดันโลหิตสูง โดยให้คําแนะนําเรื่องการรับประทานอาหาร
การออกกําลังกาย การรับประทานยา เพ่ือควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือระดับความดันซิสโตลิค
(systolic blood pressure, SBP) การลดความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ปกติจะส่งผลดีต่อการลดความเสี่ยง
และอัตราตายจากโคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ปัจจุบัน Current ACC-AHA hypertension guidelines

59

กําหนดให้วินิจฉัยความดันโลหิตสูงเม่ือระดับ systolic ≥ 130 mmHg หรือ diastolic ≥ 80 mmHg (อ้างใน
ภรู ิทัต เมืองบญุ , กัมปนาท วีรกลุ , 2563)

Blood Pressure Category SBP DBP

Normal < 120 mmHg and < 80 mmHg

Elevate 120-129 mmHg and < 80 mmHg

Hypertension

Stage 1 130-139 mmHg and 80-89 mmHg

Stage 2 ≥ 140 mmHg and ≥ 90 mmHg

ตารางท่ี 2. Category of Blood Pressure
14.9 การรับประทานยาตามแผนการรกั ษาอยา่ งถกู ตอ้ งและสมํ่าเสมอ ไม่ให้ขาดยา

รบั ประทาน ให้รายการยาทผ่ี ู้ปุวยรับประทานต่อเนื่องติดตัวผู้ปุวยก่อนกลบั บ้านและแนะนําผู้ปุวยแจ้งเรื่องยาที่
รับประทานทุกคร้ังท่ีไปพบแพทย์หรือสถานพยาบาล มาพบแพทย์ตามนัด และเม่ือมีอาการผิดปกติให้มาพบ
แพทยก์ อ่ นนัด

14.10 ให้ข้อมูลแก่ผู้ปุวยและครอบครัว ในการเฝูาระวังสังเกตอาการเจ็บแน่น
หน้าอกและจัดการอาการโดยการใช้ยาอมไต้ลิ้นถ้าอาการไม่ดีข้ึน ภายใน 15 นาที ให้โทรเบอร์ฉุกเฉิน 1669
และแจง้ อาการเจ็บหนา้ อกแก่เจา้ หน้าทท่ี ันที เพอ่ื นําสง่ โรงพยาบาล (ศรนิ รัตน์ ศรีประสงค,์ 2561)

การออกกาลังกายสาหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (Exercise in Cardiovascular Disease) (ฉัตรชนก
รุ่งรัตน์มณมี าศ, 2558)

การประเมนิ ผปู้ ว่ ยกอ่ น และในขณะออกกาลังกาย: ระยะอยู่โรงพยาบาล เร่ิมออกกําลังกายเมื่อ
ผปู้ ุวยมอี าการทางคลินกิ ที่คงที่ โดยพจิ ารณาจาก

1. ไม่มี angina หรอื angina like ภายใน 8 ช่ัวโมง
2. ไมม่ กี ารเพิ่มขึน้ ของระดบั CK หรอื Troponin
3. ไมม่ ีอาการหรอื อาการแสดงของ uncompensated heart failure
4. ไมม่ ี EKG ที่เปลย่ี นแปลงใน 8 ชั่วโมง
พจิ ารณาเพ่ิมระดับการออกกาลังกาย: เม่ือมีอาการตอบสนองของร่างกายในเกณฑ์ที่เหมาะสม
ในขณะออกกาํ ลงั กาย คือ
1. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเพิ่มขึ้น 5-20 ครง้ั ตอ่ นาที เม่ือเทยี บกบั ขณะพัก
2. ความดนั Systolic เพมิ่ ขน้ึ 10-40 mmHg เม่อื เทียบกับขณะพัก
3. ไม่มีการเปลี่ยนแปลงท่ผี ดิ ปกตขิ องคลนื่ ไฟฟาู หัวใจ
4. ไม่มีอาการที่บ่งบอกถึงการทํางานของหัวใจที่ผิดปกติ เช่น เจ็บหน้าอก ใจสั่น หายใจ
หอบ หรือเหน่อื ยมาก

หยุดออกกาลงั กายเม่ือมขี ้อบง่ ชี้ ได้แก่
1. อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 120 คร้ัง/นาที หรือเพ่ิมมากกว่า 20 ครั้ง/นาที เม่ือ

เทียบกบั อัตราการเตน้ ของหัวใจขณะพักในผปู้ ุวยหลังเกดิ ภาวะกล้ามเนื้อหวั ใจตาย

60

2. มีการลดของความดัน Systolic >10 mmHg
3. ความดนั Diastolic >110 mmHg
4. Significant ventricular หรอื atrial arrhythmia
5. เกิด second or third-degree heart block
6. มีอาการท่ีบ่งชี้ความผิดปกติของหัวใจ เช่น เหนื่อย เจ็บหน้าอก หรือ EKG มีการ
เปลย่ี นแปลงในลกั ษณะท่ีเกดิ ischemia
การประเมินผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน การตรวจสมรรถภาพการทํางานของหัวใจ ในกรณีถ้า
เป็นไปได้ หรอื การฝกึ ผู้ปวุ ยลง-ขนึ้ บันได เพราะการลง-ขึน้ บันไดจะใชพ้ ลังงานประมาณ 5 METs เทียบกับการ
มีกิจกรรมท่ีบ้าน (ยกเว้นการยกหรือผลักดันของหนัก) รวมถึงการมีเพศสัมพันธ์ ผู้ปุวยทุกรายก่อนกลับบ้าน
ควรไดร้ บั คาํ แนะนําเฉพาะบุคคล ซ่ึงประกอบดว้ ย
1. ความรูเ้ รื่องโรคและปัจจยั เส่ียงรวมท้งั การแนะนาํ ในการปฏบิ ัตติ ัว เช่น เรอ่ื ง อาหาร
2. ขอ้ ควรระวังตา่ งๆ เช่น อาการท่ีควรรีบมาพบแพทย์
3. การมกี จิ วตั รประจําวนั และทาํ งานบ้าน
4. มีเพศสัมพนั ธ์ไดเ้ มื่อไหร่
5. กลบั ไปทํางานไดเ้ ม่อื ไหร่
6. ควรออกกําลังกายอยา่ งไร
7. อ่ืนๆ เช่น การขบั รถ
8. คําแนะนาํ ในการฟ้นื ฟูหวั ใจต่อเน่ือง ซึง่ อาจเปน็ ลักษณะผ้ปู ุวยนอก หรือปฏิบตั ทิ ่บี ้าน

การออกกาลังกายเมอ่ื ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลแล้ว
เปูาหมายของการออกกําลังกายที่แนะนําคือ ≥ 500-1,000 MET-min/wk หรือออกกําลังกาย

ด้วยความหนักระดับปานกลาง 1,000 kcal/wk โดยออกกําลังกายประมาณ 150 นาที/สัปดาห์ หรือ เดิน ≥
5,400-7,900 กา้ วตอ่ วัน

การอบอุ่นรา่ งกายกอ่ นออกกาลังกายและการทาให้รา่ งกายเยน็ ลงหลังออกกาลงั กาย
ทุกคร้ังท่ีออกกําลังกายต้องเร่ิมต้นด้วยการอบอุ่นร่างกาย โดยดารออกกําลังกายอย่างช้าๆและ

สบายๆ หากมอี าการเจบ็ หน้าอก หายใจไมท่ นั หรือเวียนศีรษะ ควรหยุดออกกําลังกายและแจ้งให้แพทย์ทราบ
เมอื่ ออกกาํ ลังกายเสร็จแลว้ ควรทําใหร้ า่ งกายเยน็ ลงดว้ ยการลดความเรว็ และความหนักในการออกกําลังกายลง
อย่าหยุดหรือนั่งพักโดยทันที การนั่ง ยืนนิ่งกับที่ หรือนอนลงหลังจากออกกําลังกายทันที จะทําให้มีอาการ
เวยี นศีรษะ หน้ามดื หรอื ใจสน่ั ได้

อาการเตือนและข้อควรระวัง
1. เจบ็ หนา้ อก
2. แขนขาออ่ นแรง
3. เวยี นศรี ษะ หน้ามืด
4. นาํ้ หนกั ขึ้นหรือรา่ งกายบวมข้ึน
5. เจบ็ แน่นหน้าอก คอ แขน กรามหรอื ไหล่

61

ขอ้ วินจิ ฉยั หรอื ปัญหาทางการพยาบาลที่พบมีดังต่อไปนี้

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 1 เส่ียง/มีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง เน่ืองจากการทําหน้าที่ของหัวใจไม่มี

ประสิทธภิ าพ (อรชมุ า นากรณ,์ 2559) หรือ

ขอ้ มลู สนับสนนุ

- มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น sinus tachycardia, bradycardia, Supraventricular

tachycardia, ventricular tachycardia เป็นต้น

- การบบี ตัวของหวั ใจไมม่ ีประสทิ ธิภาพ (EF≤40%)

- ระดับความรู้สึกตัวเปล่ียนแปลง สัญญาณชีพผิดปกติ เช่น อัตราการเต้นของหัวใจเร็วหรือช้า

กวา่ ปกต…ิ อตั ราการหายใจเร็ว…… ความดนั โลหติ ตาํ่ …… (ระบคุ ่าผิดปกติ)

- ปลายมอื ปลายเทา้ เย็น capillary refill >3 วนิ าที

- ปริมาณปสั สาวะออกนอ้ ยกว่า 0.5 มิลลลิ ติ ร/กโิ ลกรมั /ชว่ั โมง

เปูาหมายของการพยาบาล

เพื่อให้ปริมาณเลือดที่บีบตัวออกจากหัวใจเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย โดยคงไว้ซ่ึง

ปรมิ าณเลือดท่ีบีบตวั ออกจากหัวใจ และปริมาณออกซิเจนให้เพยี งพอกับความต้องการของร่างกาย

เกณฑก์ ารประเมนิ ผล

- ระดับความรู้สกึ ตวั ปกติ ไมม่ อี าการสับสน

- SBP ไม่เปล่ียนแปลงจากค่าปกติเดิมของผู้ปุวย 20 mmHg, อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100

ครง้ั /นาที จังหวะสม่าํ เสมอ

- ปลายมอื ปลายเทา้ อนุ่ capillary refill <3 วินาที

- ปริมาณปัสสาวะออกอยา่ งน้อย 0.5 มิลลลิ ิตร/กิโลกรัม/ชว่ั โมง

การพยาบาล เหตผุ ล

1. ประเมนิ ระดับความรสู้ ึกตัว การเปลย่ี นแปลงของ 1. เนอื่ งจากปรมิ าณเลอื ดไปเลีย้ งสมองลดลง ผ้ปู ุวย
ความรสู้ กึ ตัว ประเมนิ ความอุ่นชื้นของผิวหนงั จะมีระดับความร้สู ึกตัวท่ีเปลีย่ นแปลงไป สับสน
กระสบั กระสา่ ย ซมึ ลง เปน็ ต้น
2. ติดตามคลื่นไฟฟูาหัวใจตลอดเวลา ประเมนิ จังหวะ 2. เพือ่ ประเมินความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ
อตั ราการเตน้ และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
3. ประเมินและวดั สัญญาณชีพทกุ 4 ชวั่ โมง หรอื ตาม 3. เน่อื งจากเป็นการประเมินความสามารถในการบีบ
อาการเปลยี่ นแปลงของผ้ปู วุ ยโดยการใช้ Early ตัวของหวั ใจลดลงหรือปริมาณออกซเิ จนไมเ่ พยี งพอ
warning sign (MEWS) ตอ่ ความต้องการของรา่ งกาย
4. ให้ผู้ปวุ ยพกั บนเตียง (bedrest) จดั ทา่ ให้ผปู้ วุ ย 4. เพ่ือลดปริมาณความต้องการของออกซิเจนของ
นอนศีรษะสูง 30 องศา ใน 24-48 ช่ัวโมงแรก กล้ามเน้อื หวั ใจ
(Christensen, B, 2011)
5. การประเมินความสมดุลของสารนํ้าในร่างกาย โดย 5. เพื่อประเมินปรมิ าณเลอื ดท่บี ีบตัวออกจากหวั ใจ
การบันทึกสารนา้ํ เข้าออก ทกุ 8 ช่ัวโมงหรอื ตาม ไหลเวยี นไปเล้ยี งสว่ นตา่ งๆของรา่ งกายอยา่ งเพยี งพอ
อาการเปล่ยี นแปลงของผปู้ วุ ยโดยการใช้ Early โดยเฉพาะไตซง่ึ เปน็ อวยั วะท่ีมีความสาํ คัญตอ่ การ
warning sign (MEWS) และติดตามผล BUN ทํางานของร่างกาย โดยปกติปรมิ าณปสั สาวะออกไม่
Creatinine ถา้ ผดิ ปกติควรรายงานแพทย์ นอ้ ยกว่า 0.5 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/ชัว่ โมง

62

การพยาบาล เหตุผล

6. ดแู ลใหผ้ ปู้ วุ ยไดร้ บั ยาท่ีมีฤทธ์กิ ระตนุ้ การทาํ หนา้ ที่ 6. เพอื่ เพิม่ ประสิทธภิ าพการบบี ตวั ของหัวใจ ให้

ของหวั ใจ (inotropic drug) เชน่ Dopamine, ปริมาณเลอื ดท่อี อกจากหวั ใจได้เพยี งพอต่อความ

Dobutamine และยาในกลุม่ norepinephine โดย ตอ้ งการของรา่ งกาย

ในขณะให้ผู้ปุวย ให้เฝูาระวงั ฤทธขิ์ า้ งเคียงของยาดว้ ย

7. ลดปริมาณความต้องการออกซิเจนของร่างกาย 7. เพอ่ื คงไวซ้ งึ่ ปริมาณเลือดท่ีบบี ตวั ออกจากหัวใจ

การพยาบาลควรใหผ้ ้ปู ุวยนอนพกั บนเตยี ง (absolute และปรมิ าณออกซิเจนให้เพยี งพอกับความต้องการ

bed rest) ทาํ กจิ กรรมเบาๆ ไมท่ ํากจิ กรรมทต่ี ้องการ ของร่างกาย

ปรมิ าณออกซเิ จนเพิ่มข้ึน

ข้อวินจิ ฉยั การพยาบาล 2 เสี่ยง/มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกเนื่องจากปริมาณเลือดไปเล้ียงกล้ามเน้ือหัวใจลดลง

ทาํ ใหเ้ กดิ ความไม่สมดุลระหวา่ งความตอ้ งการปริมาณออกซิเจนที่ไปเล้ียงกล้ามเนื้อหัวใจ กับปริมาณออกซิเจน

ที่กลา้ มเนื้อหัวใจไดร้ บั (เพญ็ จันทร์ แสนประสาน, ดวงกมล วัตราดุลย์, กนกพร แจ่มสมบรู ณ์, 2560)

ขอ้ มลู สนับสนุน

- ผู้ปุวยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก (ระบุถ้ามีอาการปวดร้าวไปท่ี……) pain score….. (ระบุค่า

pain score)

- ผลการตดิ ตามคลน่ื ไฟฟาู หวั ใจตลอดเวลา/ผลการตรวจคลื่นไฟฟูาหัวใจ 12 lead ท่ีบันทึกขณะ

ผู้ปุวยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก พบว่า ST depress in…….. และ/หรือ ST inverted in ……….. (ระบุ lead ท่ี

มกี ารเปลย่ี นแปลง)

- ระดับความรู้สึกตัวเปล่ียนแปลง สัญญาณชีพผิดปกติ เช่น อัตราการเต้นของหัวใจเร็วหรือช้า

กว่าปกต…ิ อตั ราการหายใจเรว็ …… ความดนั โลหิตต่ํา…… (ระบุคา่ ผิดปกติ)

เปูาหมายของการพยาบาล

เพ่ือให้อาการเจ็บแน่นหน้าอกลดลงหรือไม่มอี าการ โดยให้ปรมิ าณเลอื ดไปเลย้ี งกล้ามเนื้อหัวใจได้อย่างเพียงพอ

กับความต้องการ และลดความต้องการของปริมาณเลือดไปเลี้ยงกล้ามเน้ือหัวใจจากการทํางานของหัวใจ

เพิ่มข้นึ

เกณฑ์การประเมนิ ผล

- ผูป้ วุ ยไมม่ อี าการเจบ็ แนน่ หนา้ อก ระดบั pain score เปาู หมายท่ี 0

- ผลการติดตามคลื่นไฟฟูาหัวใจ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ ST depress in…….. และ/หรือ ST

inverted in ………..

- SBP ไม่เปลี่ยนแปลงจากค่าปกติเดิมของผู้ปุวย 20 mmHg, อัตราการเต้นของหัวใจ 60-100

คร้งั /นาที จังหวะสมํา่ เสมอ

การพยาบาล เหตุผล

1. ประเมนิ อาการเจ็บแน่นหน้าอก โดยประเมินตาม 1. เพ่อื แยกอาการเจ็บหนา้ อกของผู้ปุวยจากกลา้ มเน้ือ
เกณฑ์การใช้ OPQRST หวั ใจขาดเลอื ดกบั การเกดิ จากสาเหตอุ ื่น ถ้าเปน็
O= ระยะเวลาทเี่ กิดอาการ อาการเจ็บหนา้ อกจากกลา้ มเนือ้ หัวใจขาดเลือด
P= สาเหตุชักนาํ และการทเุ ลา พยาบาลประเมินตาม OPQRST จะทาํ ใหก้ ารประเมิน
Q= ลกั ษณะอาการเจ็บแน่นหนา้ อกเปน็ อย่างไร คลอบคลมุ เพอ่ื รายงานแพทย์ใหแ้ ผนการรักษาได้
R= บรเิ วณหรอื ตําแหนง่ ทเ่ี จ็บ ทนั ท่วงที

63

การพยาบาล เหตผุ ล

S= ระดบั ความรุนแรงของอาการเจบ็ แนน่ หน้าอก

T= เวลาทมี่ อี าการเจ็บหนา้ อกเริ่มมีอาการเจบ็ แน่น

หน้าอก

2. ตดิ ตามคลน่ื ไฟฟูาหวั ใจ ตลอดเวลาและบันทกึ ทุก 2. คล่นื ไฟฟาู หัวใจทมี่ ีการเปล่ียนแปลงของ ST

คร้งั ท่ีพบความผดิ ปกตหิ รอื ผู้ปวุ ยมีอาการเจบ็ แน่น Segment และ T wave แสดงว่ากลา้ มเนื้อหัวใจ

หน้าอก เพอ่ื ประเมนิ ST Segment และ T wave มี ไดร้ บั ปรมิ าณเลือดมาเล้ียงไม่เพยี งพอ และอาจทาํ ให้

การเปล่ียนแปลงหรือไม่ เกดิ การบาดเจบ็ และการตายของกลา้ มเน้ือหัวใจได้

โดยมีการเปลี่ยนแปลงของ ST Segment และ T

wave

3. การพยาบาลใหย้ าขยายหลอดเลอื ด ไนโตรกลเี ซอ 3. อาการเจ็บแนน่ หน้าอก อาจไปกระตุ้นใหร้ ะบบ

รีน (nitroglycerine) รว่ มกบั การประเมินสญั ญาณชีพ ประสาทอัตโนมตั ิ sympathetic ในระยะแรกความ

และอาการเจ็บแนน่ หนา้ อกอยา่ งใกลช้ ิด ดันโลหิตและอัตราการเต้นของหวั ใจอาจสงู ข้นึ ยา ไน

โตรกลีเซอรีน (nitroglycerine) เปน็ ยาขยายหลอด

เลือด มีผลตอ่ ความดันโลหติ อาจทาํ ให้ความดันโลหติ

ตํ่าได้

4. ประเมินและวัดสัญญาณชีพทกุ 4 ช่ัวโมง หรอื ตาม 4. เนื่องจากเปน็ การประเมนิ ความสามารถในการบีบ

อาการเปล่ียนแปลงของผ้ปู วุ ยโดยการใช้ Early ตัวของหวั ใจลดลงหรือปริมาณออกซเิ จนไมเ่ พียงพอ

warning sign (MEWS) ต่อความต้องการของร่างกาย

5. การพยาบาลให้ออกซิเจน เมื่อปริมาณออกซเิ จนใน 5. เพื่อเพ่มิ ปรมิ าณออกซเิ จนให้เพยี งพอต่อความ

ร่างกายทว่ี ัดไดจ้ ากปริมาณออกซิเจนทปี่ ลายนิ้ว ตอ้ งการของร่างกายอยา่ งเพยี งพอ ลดการทําลายของ

(Oxygen saturation; SO2) ไดร้ ะดับทต่ี าํ่ กว่า 90%, กลา้ มเนอ้ื หัวใจจากการบีบตัวของหวั ใจเพ่ิมข้ึนและ

มอี าการแสดงของอาการหายใจลําบาก (respiratory เพมิ่ ออกซิเจนให้รา่ งกาย

distress), ผูป้ ุวยที่มคี วามเส่ยี งตอ่ การขาดออกซิเจน

(Oxygen hypoxia), และผปู้ ุวยทีม่ ีภาวะหัวใจ

ลม้ เหลว และติดตาม เฝูาระวังปริมาณออกซิเจนใน

รา่ งกายตลอดเวลา จนกวา่ อาการของผปู้ ุวยอย่ใู น

ระยะคงที่ (ACC/AHA, 2014: ESC 2015)

6. การพยาบาลให้ยาปูองกันการอุดตนั ของหลอด 6. เพอ่ื ปูองกันการอุดตันของหลอดเลอื ดหวั ใจ และ

เลือดหวั ใจ ได้แก่ยา Enoxaparin SQ ตามแผนการ เลือดไปเลีย้ งกล้ามเนื้อหัวใจเพม่ิ ข้นึ การพยาบาลให้

รกั ษาของแพทย์ (มาตรฐานการพยาบาลใหย้ า ยา Enoxapain เพ่ือปอู งกนั การเกดิ ภาวะแทรกซ้อน

Enoxaparin) จากยา และการบริหารใหย้ าอยา่ งถูกต้อง

7. ให้ผปู้ ุวยพักบนเตียงอยา่ งสมบูรณ์ (absolute bed 7. เพอ่ื ลดความต้องการใชอ้ อกซเิ จนของร่างกาย

rest) ชว่ ยเหลือผ้ปู ุวยทาํ กจิ กรรมตา่ งๆและเร่มิ ให้ หัวใจมีการบบี ตัวลดลง ปรมิ าณเลอื ดไปเล้ียง

ผู้ปวุ ยเร่ิมมีกจิ กรรมไดต้ ามความเหมาะสมไดเ้ มื่อ กล้ามเนื้อหวั ใจได้มากขึ้นในชว่ งทีห่ วั ใจมกี ารคลายตัว

ผูป้ ุวยไม่มีอาการเจ็บหนา้ อกและคลน่ื ไฟฟูาหวั ใจไม่มี

การเปลย่ี นแปลงของ ST segmentอย่างนอ้ ย 12-24

ช่ัวโมง (Marc, Bonaca, Maec, & Sabatine, 2019)

64

การพยาบาล เหตุผล
8. แนะนาํ ผูป้ ุวยห้ามทาํ กจิ กรรมทีต่ อ้ งออกแรงเกร็ง
ออกแรงเบง่ หรือกลั้นหายใจ เช่น การเบ่งถ่ายอจุ จาระ 8. เพราะจะเปน็ การเพิ่มการทาํ งานของหัวใจทนั ที
หรือ ออกแรงดึงส่งิ ของ ความดนั ในช่องอกเพ่ิมข้นึ ปริมาณเลอื ดท่กี ลบั เขา้ สู่
หวั ใจจะลดลง เมอ่ื ผปู้ ุวยหยุดเกรง็ เลอื ดจํานวนมากจะ
9. ดูแลใหผ้ ู้ปวุ ยรับประทานอาหารเฉพาะโรค เป็น ไหลเขา้ หวั ใจทันที หัวใจจงึ ต้องทํางานหนักทันที
อาหารอ่อน ยอ่ ยง่าย ไมร่ ับประทานอาหารจนอ่ิม 9. เน่อื งจากการรบั ประทานอาหารทย่ี ่อยยากและอิ่ม
เกนิ ไป จนเกนิ ไป ทําใหม้ ีอาการทอ้ งอืดได้ ทําให้หัวใจต้อง
ทาํ งานเพ่ิมข้ึนจากความต้องการปรมิ าณเลือดมาเลี้ยง
ระบบการย่อยอาหารเพิ่มข้นึ

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 3 มีโอกาสเกิด/เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เนื่องจากกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดไป

เล้ียงหรือกล้ามเน้ือหัวใจตายเฉียบพลัน ทําให้ประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจลดลง การนําไฟฟูาของหัวใจ
ผิดปกติ (Gulanick, Myers, 2011)
ข้อมูลสนบั สนุน

- คล่ืนไฟฟูาหัวใจผิดปกติ เป็นชนิด Atrial fibrillation, sinus tachycardia, ventricular
tachycardia, bradycardia, junctional bradycardia, heart block เป็นตน้

- ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง สัญญาณชีพผิดปกติ เช่น อัตราการเต้นของหัวใจเร็วหรือช้า

กวา่ ปกต…ิ อัตราการหายใจเรว็ …… ความดนั โลหิตตา่ํ …… (ระบคุ า่ ผิดปกต)ิ
- มอี าการเหนื่อย ใจส่นั หนา้ มืด เวยี นศรี ษะ เป็นลม หมดสติ

เปูาหมายการพยาบาล

เพ่ือให้ปริมาณเลือดที่บีบตัวออกจากหัวใจเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย โดยคงไว้ซ่ึง
ปรมิ าณเลอื ดทีบ่ ีบตัวออกจากหวั ใจ และปริมาณออกซเิ จนใหเ้ พยี งพอกับความต้องการของร่างกาย

เพอ่ื ปอู งกนั หัวใจเต้นผดิ จงั หวะชนดิ รนุ แรงเพิ่มขึน้

เกณฑ์การประเมนิ ผล
- คลื่นไฟฟาู หวั ใจไมแ่ สดงภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะชนิดรนุ แรง
- ไมม่ ีอาการและอาการแสดงของปริมาณเลอื ดออกจากห้องหัวใจต่อนาทลี ดลง

- ระดับความรู้สึกตัวไม่เปลี่ยนแปลงจากเดิม SBP ไม่เปลี่ยนแปลงจากค่าปกติเดิมของผู้ปุวย 20
mmHg, อตั ราการเต้นของหวั ใจ 60-100 ครั้ง/นาที จงั หวะสมา่ํ เสมอ

การพยาบาล เหตผุ ล

1. ตดิ ตามคลืน่ ไฟฟาู หวั ใจตลอดเวลา (Monitor EKG) 1. การติดตามคล่นื ไฟฟาู หัวใจตลอดเวลา ทําให้
และอยา่ งใกลช้ ดิ ถา้ พบคลน่ื ไฟฟูาหวั ใจท่ผี ิดปกติ สามารถค้นพบความผิดปกตขิ องคลน่ื ไฟฟูาหวั ใจได้

รายงานแพทย์เพื่อให้การรักษา และการบันทึกคลื่นไฟฟูาหัวใจเม่ือผดิ ปกติ เพ่ือให้
แพทย์ไดว้ างแผนการรกั ษาผู้ปวุ ยอยา่ งถูกตอ้ ง

โดยเฉพาะในกรณีทผี่ ปู้ ุวยบางคนไม่มีอาการแสดง

2. ประเมนิ อาการและอาการแสดงของปริมาณเลอื ดท่ี 2. ภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ ทําให้ปริมาณเลือดทอ่ี อก
ออกจากหัวใจต่อนาทีลดลง เช่น ระดบั ความรู้สกึ ตัวท่ี จากหัวใจต่อนาทลี ดลง ตอ้ งให้การรักษาใหก้ ารทาํ งาน

เปล่ียนไป ความดันโลหิตตาํ่ ชีพจรเบาเรว็ ปลายมือ ของหัวใจกลบั มาเป็นปกติให้ทันที เพื่อรักษาให้

ปลายเทา้ เย็น เหง่ือออก ปัสสาวะออกน้อยกวา่ 0.5-1 ปรมิ าณเลอื ดทอี่ อกจากห้องหัวใจตอ่ นาทเี พยี งพอกับ

65

การพยาบาล เหตุผล

ซซี ี/ชั่วโมง/กโิ ลกรมั ความต้องการของร่างกาย

3. การพยาบาลผู้ปวุ ยให้ออกซิเจน ในกรณที ผี่ ูป้ วุ ยมี 3. การเพิ่มปริมาณออกซเิ จนเพือ่ ลดการทาํ ลายของ

ภาวะพรอ่ งออกซเิ จน ได้แก่ ปรมิ าณออกซิเจนปลาย เซลล์หัวใจและลดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากพร่อง

น้ิว<90%, มีอาการแสดงของอาการหายใจลาํ บาก ออกซเิ จนได้

4. ตดิ ตามสญั ญาณชีพ อยา่ งใกลช้ ดิ ในกรณีท่ีผ้ปู ุวยมี 4. เพื่อประเมนิ ภาวะแทรกซ้อนจากหวั ใจเตน้ ผดิ

อาการเปลีย่ นแปลงของคล่นื ไฟฟาู หวั ใจ อยา่ งน้อยทกุ จังหวะ และอากรแสดงของปริมาณเลอื ดออกจากหอ้ ง

1 ชวั่ โมงหรอื บ่อยกว่าน้ีตามอาการเปล่ียนแปลง หวั ใจต่อนาทีลดลง

5. พยาบาลการใหย้ า antiarrhythmias ตามแผนการ 5. เพื่อติดตามหลังการได้รับยา ถา้ คลน่ื ไฟฟูาหวั ใจยัง

รักษา และติดตามอาการผู้ปุวยหลังได้รับยา ไม่กลบั เปน็ ปกติหรือไม่ตอบสนองต่อการรกั ษา

รายงานแพทยเ์ พ่ือวางแผนการรกั ษาต่อไป

6. เตรียมอุปกรณ์Transcutaneous Pacemaker 6. หัวใจเตน้ ผิดจังหวะชนดิ ท่ีรนุ แรง และไม่ตอบสนอง

และเครื่องเคร่ืองช๊อคไฟฟูาหัวใจ (Defibrillator) ให้ ตอ่ การรักษาดว้ ยยารบั ประทานหรอื ทางหลอดเลือด

พรอ้ มใช้ พรอ้ มปรับต้ังคา่ เครื่อง Defibrillator ให้อยู่ ดาํ จาํ เปน็ ต้องใชก้ ารรกั ษาด้วย การใชเ้ คร่อื ง

ที่ Mode Pacemaker เมื่อผู้ปุวยมคี วามจําเปน็ ต้อง Defibrillator เพ่อื ปูองกนั การเกิดภาวะหัวใจเตน้ ผดิ

ไดร้ บั การรักษาดว้ ยเครื่องกระตนุ้ ไฟฟูาหัวใจ จังหวะชนิดรนุ แรง การเตรยี มอุปกรณ์ใหพ้ ร้อมใช้

(Pacemaker) (ศุภชยั ไตรอุโฆษ, 2561) เพ่ือใหก้ ารรักษาได้ทันทีถ้าจําเปน็ ต้องให้ในระยะวกิ ฤต

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 4 มีความวิตกกังวลเก่ียวกับความเจ็บปุวย จากความกลัวตาย/ภาวะคุกคามจาก
กล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด/ส่ิงแวดล้อมที่เปลี่ยนไป เช่น ในโรงพยาบาล/สูญเสีย (ศรินรัตน์ ศรีประสงค์, 2561;

Gulanick, Myers, 2011, Christensen, B, 2011)
เปูาหมายการพยาบาล เพ่อื ลดความวิตกกังวลและความกลวั
เกณฑ์การประเมินผล ผู้ปุวยบอกรู้สึกกังวลลดลง ผู้ปุวยและครอบครัวระบายความกังวลและความกลัวตาย

ทา่ ทางความกังวลลดลง โดยดสู งบ อัตราการหายใจปกติ อัตราการเตน้ ของหวั ใจ<100 ครั้ง/นาที ไม่มีภาวะหัวใจเต้น
ผิดจังหวะ ความดันโลหิตอยู่ในช่วงปกติ ผิวหนังอุ่นและแห้ง พักผ่อน และทํากิจกรรมต่างๆได้ (ศรินรัตน์
ศรปี ระสงค,์ 2561)

การพยาบาล เหตุผล

1. ประเมินการตอบสนองทางอารมณ์ของผูป้ วุ ย โดย 1. สาเหตขุ องความวติ กกังวลในผู้ปุวยและญาติ ซ฿ง

การสอบถามถึงระดบั ความรสู้ ึกความวติ กกังวลและ เกิดจากการเจ็บปวุ ยเฉยี บพลนั การอยู่โรงพยาบาล

การใช้วธิ กี ารเผชญิ กับความเจ็บปุวยของผ้ปู วุ ย (ศรนิ รัตน์ การดําเนนิ ชวี ิตประจาํ วันท่ีบ้านและทีท่ าํ งานต้องมี

ศรีประสงค์, 2561) การเปลย่ี นแปลงบทบาท ภาพลกั ษณ์จากอาการปุวย

นอกจากนีค้ วามวิตกกงั วลของญาติ อาจทําให้ผปู้ วุ ย
เกดิ อาการมากขนึ้ ได้ (ศรินรัตน์ ศรีประสงค์, 2561)

2. เปิดโอกาสให้ผู้ปุวยและครอบครัวระบายความรูส้ กึ 2. เพื่อรบั ฟังผูป้ ุวยและญาติแลกเปลีย่ นความคิดอาจ

กลัวและความวิตกกังวล พดู คุยกับผูป้ วุ ยโดยการฟัง ชว่ ยลดความเครยี ดและความวติ กกงั วลของผู้ปวุ ย
ผ้ปู ุวยและญาตแิ ละให้ข้อเสนอแนะ

66

การพยาบาล เหตุผล
3. เพ่ือใหผ้ ปู้ ุวยได้มเี วลากับญาติที่ผู้ปุวยเช่ือว่าสามารถ
3. ปรับ/ยดื หยนุ่ เวลาในการเข้าเย่ยี มผปู้ วุ ย บรรเทาความวติ กกงั วลได้ (ศรินรัตน์ ศรีประสงค์, 2561)
โดยเฉพาะญาติท่สี ามารถบรรเทาความวติ กกงั วลของ
ผู้ปวุ ยได้ (ศรนิ รัตน์ ศรปี ระสงค์, 2561) 4. สภาพแวดลอ้ มทส่ี งบ ชว่ ยใหผ้ ปู้ ุวยได้พกั ผ่อน การ
4. จดั สิง่ แวดลอ้ มให้เงียบสงบ ให้เวลาผปู้ วุ ยได้มีเวลา รับทราบถึงกิจกรรมทแ่ี พทย์และพยาบาลทํา ทําให้
พกั ผ่อน ทุกครั้งทีท่ าํ กิจกรรมการพยาบาลใดๆ หรือ ผู้ปวุ ยคลายความวติ กกงั วลได้ ลดการทํางานของ
การรักษาดว้ ยวธิ ใี ด อธิบายให้ผ้ปู ุวยเข้าใจเสมอ (ชวน หวั ใจและการใช้ออกซเิ จน (ชวนพศิ ทํานอง, 2559)
พิศ ทาํ นอง, 2559) 5. เพ่อื ช่วยลดความวิตกกังวลของผ้ปู วุ ย
5. ดูแลใหผ้ ูป้ ุวยได้รับยาลดความวิตกกงั วลตาม
แผนการรกั ษา 6. เพอื่ ให้ผปู้ วุ ยสามารถตัดสินใจเลือกวิธที ่ีเหมาะสม
6. แนะนาํ เทคนิคการผ่อนคลาย เช่น การทาํ สมาธิ ของแตล่ ะบคุ คลซง่ึ จะชว่ ยใหส้ ามารถปฏิบัติได้และ
การฟงั เพลง การสวดมนต์ เป็นต้น โดยให้ผู้ปวุ ยเปน็ ผู้ การผ่อนคลายจะชว่ ยลดการทาํ งานของหัวใจ ลดปรมิ าณ
ตัดสินใจเลอื ก (เพ็ญจันทร์ แสนประสาน, ดวงกมล การใช้ออกซเิ จนของรา่ งกาย (เพญ็ จันทร์ แสนประสาน,
วตั ราดุลย์, กนกพร แจ่มสมบูรณ์, 2560) ดวงกมล วัตราดลุ ย์, กนกพร แจม่ สมบูรณ์, 2560)

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 5 ความสามารถในการทํากิจกรรมลดลงเน่ืองจากประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจ

ลดลง/กล้ามเน้อื หวั ใจขาดเลอื ด
เปาู หมายการพยาบาล เพือ่ ให้ผปู้ ุวยสามารถทาํ กจิ กรรมไดโ้ ดยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนใดๆ ต่อหวั ใจ
เกณฑ์การประเมินผล

- คลื่นไฟฟูาหัวใจไม่แสดงภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง หรือแสดงถึงกล้ามเน้ือหัวใจขาด
เลอื ดและไม่มีอาการเจบ็ แนน่ หนา้ อก

- ไมม่ อี าการและอาการแสดงของปริมาณเลือดออกจากห้องหวั ใจตอ่ นาทลี ดลง

- ระดับความรู้สึกตัวไม่เปล่ียนแปลงจากเดิม SBP ไม่เปล่ียนแปลงจากค่าปกติเดิมของผู้ปุวย 20
mmHg, อตั ราการเต้นของหัวใจ 60-100 คร้งั /นาที จงั หวะสมาํ่ เสมอ

การพยาบาล เหตผุ ล

1. วัดสัญญาณชพี สังเกตอาการหอบเหนื่อย อาการ 1. เพ่ือประเมนิ ความสมดุลระหวา่ งความต้องการ
เจ็บแนน่ หน้าอก และปริมาณออกซิเจนในร่างกาย ปริมาณออกซเิ จนทรี่ ่างกายต้องการกับปรมิ าณ

ในกรณีทีเ่ ป็นกิจกรรมทคี่ ่อยๆเริม่ ใหม้ กี ารออกกาํ ลัง ออกซิเจนทรี่ ่างกายไดร้ บั ในการทาํ กิจกรรมใดๆ โดย

ให้ประเมนิ ก่อนทจ่ี ะใหผ้ ปู้ ุวยทํากิจกรรมนัน้ และหลัง ถ้าไม่มคี วามสมดลุ จะเกดิ การเปล่ยี นแปลงโดยวัดได้

ทาํ กิจกรรม จากสัญญาณชีพ และอาการหอบเหนือ่ ย อาการเจบ็

แน่นหนา้ อก เปน็ ต้น
2. ให้ผปู้ ุวยได้พกั จาํ กัดการทํากิจกรรมตามความ 2. เพือ่ ใหม้ ีความสมดุลระหว่างความต้องการปริมาณ

เหมาะสม ชว่ ยเหลือผปู้ ุวยทํากิจกรรมต่างๆโดยการให้ ออกซเิ จนท่ีร่างกายต้องการกับปรมิ าณออกซเิ จนที่

ผู้ปุวยคอ่ ยๆเริ่มมีกิจกรรมได้เมอ่ื ไม่มีอาการเจ็บแนน่ ร่างกายได้รับในขณะทํากิจกรรม
หนา้ อก ไม่มีการเปล่ียนแปลงของอาการและอาการ

แสดงของกลา้ มเนื้อหวั ใจขาดเลือด

67

การพยาบาล เหตผุ ล

3. แนะนําผปู้ วุ ยหา้ มทาํ กจิ กรรมท่ตี อ้ งออกแรงเกร็ง 3. เนือ่ งจากการออกแรงเหลา่ นจ้ี ะทาํ ให้ความดนั ใน

ออกแรงเบง่ หรือกล้นั หายใจ ออกแรงดึงจะเปน็ การ ชอ่ งอกเพ่ิมขึน้ จึงลดเลือดไหลกลับเข้าหัวใจเมื่อผู้ปวุ ย

เพิ่มการทาํ งานของหวั ใจทันที รวมทง้ั การออกแรงเบ่ง หยุดการเกรง็ หรือเบ่งเลือดจํานวนมากจะไหลเข้าสู่

ถา่ ยอุจจาระ ใน 24-48 ช่ัวโมงแรกใหผ้ ูป้ วุ ยขบั ถา่ ยที่ หวั ใจทันที ทาํ ใหซ้ ่งึ เป็นการเพ่มิ preload ขนึ้ อย่าง

เตียงหรอื ขา้ งเตียงโดยใชร้ ถนั่งถา่ ย ควรให้ผู้ปุวยได้รับ รวดเรว็ และหลงั จากนั้นเม่อื เข้าสภู่ าวะการหายใจ

ยาระบายตามแผนการรักษา เพอื่ ชว่ ยใหผ้ ู้ปุวยขับถา่ ย ปกติจะมีการหดตวั ของหลอดเลอื ดแดงซ่ึงเปน็ การ

อุจจาระได้สะดวก ไมต่ ้องออกแรงเบ่งถา่ ย เพิ่ม afterload การเพม่ิ ขึน้ ของ preload และ

afterload มีผลตอ่ การทํางานของหวั ใจได้

(Braunwald, 2001)

4. ภายหลัง 24-48 ชัว่ โมง และผปู้ ุวยมีอาการคงท่ี ไม่ 4. การมกี ิจกรรมทางกายเปน็ การส่งเสรมิ ใหห้ ัวใจเริม่

มีอาการเจบ็ แน่นหน้าอก สง่ เสริมใหผ้ ้ปู ุวยเริ่มมี มกี ารทาํ งานโดยเร่มิ จากการใช้กิจกรรมทางกายที่

กจิ กรรมทางกาย (Activity daily living) ขนึ้ อยู่กบั ต้องการพลังงานจากน้อยไปมากตามความเหมาะสม

พยาธิสภาพของกล้ามเนอื้ หวั ใจ (Christensen, B, โดยต้องคํานึงถงึ ความสามารถของการทํางานของ

2011) หวั ใจ เพือ่ เปน็ การเพ่ิมสมรรถนะของหวั ใจหลังการ

เกดิ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

ขอ้ วนิ จิ ฉยั การพยาบาล 6 มโี อกาสเกดิ ภาวะแทรกซ้อนจากการไดร้ ับยาละลายล่ิมเลือด Enoxaparin/Fundaparinux

เปาู หมายการพยาบาล สามารถปอู งกนั และประเมินภาวะแทรกซ้อนทอ่ี าจเกิดขึน้ ได้อย่างรวดเร็ว

เกณฑ์การประเมนิ ผล
ไม่พบภาวะแทรกซอ้ นท่รี นุ แรงจากการได้รับยาละลายลิ่มเลือด ได้แก่ เลือดออกไต้ผิวหนัง ภาวะ

เลอื ดออกในสมอง หรือสว่ นตา่ งๆของร่างกาย ปรมิ าณค่าความเขม้ ข้นของเลือดไม่ลดลง Hematocrit เกินร้อย
ละ 3 หรือค่า Hemoglobin ไมล่ ดลงจากเดิม 3-5 gm/dl

การพยาบาล เหตผุ ล

1. ประเมนิ และซักประวตั ิผูป้ ุวย เร่ืองเลือดออกงา่ ย 1. เพื่อให้ผ้ปู วุ ยปลอดภัยจากการได้รับยาละลายล่มิ
หยุดยาก ไดแ้ ก่ ประวตั ิการได้รับยาละลายลิ่มเลือด เลอื ด เนือ่ งจากผปู้ วุ ยท่มี ีประวัตคิ วามเส่ยี งตอ่ การเกิด

โรคประจําตวั แผลในกระเพาะอาหาร โรคทางสมอง เลอื ดออกง่ายหยุดยาก การได้รบั ยาละลายลม่ิ เลือด
เกร็ดเลือดและค่าความเข้มขน้ ของเลือดต่ํา (เพ็ญจนั ทร์ Enoxaparin/Fundaparinux อาจทําให้ผปู้ ุวยมคี วามเสีย่ งต่อ
แสนประสาน, ดวงกมล วตั ราดลุ ย,์ กนกพร แจ่มสมบรู ณ,์ เร่ืองเลอื ดออกง่ายหยุดยากเพ่ิมขึ้น

2560) 2. การติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ คา่
2. ตดิ ตามผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร ทุก 4-6 Hematocrit หรอื Hemoglobin เพอ่ื ค้นหาภาวะ
ชว่ั โมงหรือตามแผนการรักษา ถ้าค่า Hematocrit

ลดลง เกินร้อยละ 3 หรอื คา่ Hemoglobin ลดลงจาก เลือดออกในรา่ งกาย คา่ ทลี่ ดลงหมายความว่ามีการ
เดิม 3-5 gm/dl รายงานแพทยเ์ พอื่ ใหก้ ารรกั ษา สญู เสยี เลอื ดในรา่ งกาย
(ธนษิ ฐา สมยั , 2561)

68

การพยาบาล เหตุผล

3. การประเมนิ ความเสี่ยงต่อเลือดออกง่าย โดย 3. เพือ่ ทราบระดับความรนุ แรงของภาวะเลือดออก

ประเมิน CRUSADE Bleeding score รายงานแพทย์ งา่ ยหยดุ ยาก นาํ มาวางแผนการพยาบาลระหว่างการ

ในกรณีที่แพทย์เร่ิมให้การรักษาดว้ ยยาละลายล่มิ เลือด ให้ยาและการเฝาู ระวังอย่างใกล้ชิด

4. การบริหารใหย้ า Enoxaparin (ตามมาตรฐานการ

ใหย้ า Enoxaparin CCU)

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล 7 ขาดความรู้เก่ียวกับการปฏิบัติตัวเพื่อการควบคุมโรคเมื่อออกจากโรงพยาบาล
(ศรนิ รัตน์ ศรีประสงค,์ 2561)
เปาู หมายการพยาบาล

มีความรู้เก่ียวกับการปฏิบัติตัวที่บ้านเพื่อการดูแลตัวเองและควบคุมโรคท่ีบ้าน เลือกวิถีชีวิตท่ี
เหมาะสมตอ่ สภาพหวั ใจและสขุ ภาพตามคําแนะนํา
เกณฑก์ ารประเมนิ ผล

ผู้ปุวยและครอบครัวสามารถบอกแนวทางการดูแลตนเองได้ เช่น รับประทานยาตามแผนการรักษา
การรับประทานอาหาร การทํากจิ กรรม การมาตรวจตามนดั การจัดการอาการ และการปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรมได้

การพยาบาล เหตผุ ล

1. การประเมินปัจจยั เสีย่ งของการเกดิ ภาวะกล้ามเนื้อ 1. เพอ่ื เป็นข้อมลู ในการวางแผนให้ความร้แู ก่ผ้ปู วุ ย
หัวใจขาดเลอื ด ได้แก่ โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน และครอบครัวในการปูองกนั การกลบั เป็นซาํ้ ฟืน้ ฟู

ไขมันในเลือดสูง พฤติกรรมด้านสุขภาพ การ สภาพและควบคุมอาการหลงั ออกจากโรงพยาบาล

รับประทานอาหาร การรับประทานยา เปน็ ต้น

2. ประเมนิ ความรู้ ความเข้าใจเกยี่ วกบั โรค การรักษา 2. เพือ่ หาแนวทางรว่ มกันระหว่างผู้ปวุ ยและ

การใชย้ า การรับประทานอาหาร การดาํ เนนิ ชวี ติ ครอบครวั ในการจัดการตนเองท่เี หมาะสมกับการ
สภาพแวดล้อมทีบ่ ้านและผู้ดูแล ดาํ เนนิ ชวี ิตของผปู้ ุวยและสภาพแวดลอ้ มทีบ่ า้ น
3. ประเมนิ สภาพจิตสังคมของผปู้ ุวยและครอบครัว 3. การใหค้ วามหมายตอ่ โรคของผปู้ ุวยมีผลต่อ

โดยการสอบถามการให้ความหมายตอ่ โรควา่ เป็นไปใน พฤติกรรมภายหลงั การเจบ็ ปวุ ย เช่น การปรบั เปลี่ยน

ด้านบวกหรือดา้ นลบ วถิ ชี ีวิต

4. ประเมนิ ความพร้อมของผู้ปวุ ยท้ังสภาพรา่ งกาย 4. เมอื่ ผูป้ วุ ยมคี วามพรอ้ มในการรบั ข้อมูลด้านการ

และจิตใจในการฟ้ืนฟูสภาพและการเรยี นรู้ ดูแลตนเองท่ีบ้านทงั้ ด้านร่างกายและจติ ใจ การให้
ความร่วมมือในการปฏบิ ตั ิตวั เม่อื กลับบ้านจะได้ผลลัพธ์
ท่ีดีกวา่ การใหค้ วามร้ใู นขณะท่ผี ้ปู วุ ยไม่มีความพร้อม

5. การเตรียมความพรอ้ มในด้านความรแู้ ละทกั ษะใน 5. เพ่อื ใหผ้ ู้ปวุ ยและครอบครวั มีความรู้ในการดูแล
การดแู ลตนเองที่บ้านในการปรับเปล่ยี นพฤติกรรม ตนเองท่ีบ้านอย่างถูกต้อง ปฏิบตั ิได้ เพ่ือปูองกนั การ
การปรบั เปล่ยี นระดับการทาํ กิจกรรม และการจดั การ กลับเป็นซํา้

อาการทีผ่ ิดปกติ (การเตรยี มความร้ใู นการดูแลตนเอง
เมื่อกลับบ้าน)

69

บรรณานุกรม

ฉตั รชนก รงุ่ รตั น์มณมี าศ. (2558). การออกกําลังกายสาํ หรบั ผปู้ ุวยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ. ใน วีระ สถิรอังกูร.
บรรณาธิการ. คู่มือการออกกาลังกายและการฟื้นฟูสมรรถนะ เล่ม 1 สาหรับแพทย์และบุคคลากร
ทางการแพทย.์ เท็กซ์ แอนด์ เจอร์นัลพับลเิ คช่ัน จํากัด. กรุงเทพฯ (หน้า 82-92)

ฉตั รชนก รงุ่ รตั น์มณีมาศ. (2558). การออกกาํ ลังกายสาํ หรับผ้ปู วุ ยโรคความดนั โลหติ สูงและผูป้ ุวยทก่ี ล้ามเน้ือ
หวั ใจ

ขาดเลือด. ใน วีระ สถิรอังกรู . บรรณาธกิ าร. การออกกาลงั กายและการฟนื้ ฟสู มรรถนะ เล่ม 2
สาหรบั

ประชาชน. เท็กซ์ แอนด์ เจอร์นัลพับลิเคช่นั จํากัด. กรุงเทพฯ (หนา้ 237-241)
เฉลียว ปิยะชน. (2554). หลอดเลือดแข็งตีบตันป้องกันได้. พิมพ์ครั้งที่ 7. สายส่งสุขภาพใจ บริษัท บุ๊ค ไทม์

จํากดั . กรุงเทพฯ. หน้า 251-272)
นราวุฒ ประเสริฐวิทยากิจ. (2557). Risk Stratification in Acute Coronary Syndrome. ใน อภิชาต สุ

คนธสรรพ์ และ ศรันย์ ควรประเสริฐ (บรรณาธิการ). Di;emmars in Cardiovascular Diease
Volume 1. ทริค ธงิ ค์: เชียงใหม.่ (161-182).
ธนิษฐา สมัย. (2561). การพยาบาลผู้ปุวยท่ีมีความผิดปกติเก่ียวกับระบบหัวใจและการไหลเวียนที่ได้รับการ
รักษาด้วยยา. ใน วันดี โตสุขศรี และคณะ. บรรณาธิการ. การพยาบาลอายุรศาสตร์ 2. ฉบับ
ปรบั ปรงุ . พิมพ์ครั้งท่ี 4. หจก. เอน็ พเี พรส. กรงุ เทพฯ. หนา้ 75-86.
ภูริต เมืองบุญ และ กัมปนาท วีรกุล. (2563). ความรู้เบื้องต้นเก่ียวกับยาคาร์ดิโอเมตาโบลิค. ใน กัมปนาท วัร
กุล, ชัยยศ และ เลิศลักษณ์ เชาวน์ทวี. (บรรณาธิการ). คู่มือเวชศาสตร์ปูองกันโรคหัวใจ 2563.
บริษัทกรุงเทพดสุ ติ เวชการ จาํ กดั (มหาชน). (159-188).
วรรณวรางค์ วงศ์เจริญ. (2559). Ranolazine: New anti-angina drug. ใน อภิชาต สุคนธสรรพ์ และ ศรันย์
ควรประเสริฐ (บรรณาธิการ). Headlines and deadlines in cardiology. ทริค ธิงค์: เชียงใหม่.
(185-189).
ศรนิ รตั น์ ศรปี ระสงค.์ (2561). การพยาบาลผู้ปุวยภาวะหัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลัน. ใน วนั ดี โตสุขศรี และคณะ.
บรรณาธิการ. การพยาบาลอายุรศาสตร์ 2. ฉบับปรับปรุง. พิมพ์ครั้งท่ี 4. หจก. เอ็นพีเพรส.
กรุงเทพฯ. หนา้ 52-74.
ผกาวลี ประกายสิทธิ์. (2563). การประเมินและให้คาํ แนะนําด้านโภชนาการสําหรบั ผปู้ ุวยที่มีความเส่ียงต่อคาร์
ดิโอเมตาโบลิค. ใน กัมปนาท วัรกุล, ชัยยศ และ เลิศลักษณ์ เชาวน์ทวี. (บรรณาธิการ). คู่มือเวช
ศาสตรป์ ูองกันโรคหัวใจ 2563. บรษิ ทั กรงุ เทพดุสติ เวชการ จาํ กัด (มหาชน). (151-158).
อรินทยา พรหมธิกุล. (2559). Rule-in/Rule out algorithm using high sensitive cardiac troponin. ใน
อภิชาต สุคนธสรรพ์ และ ศรันย์ ควรประเสริฐ (บรรณาธิการ). Headlines and deadlines in
cardiology. ทริค ธงิ ค์: เชยี งใหม่. (135-141).
อรินทยา พรหมธิกุล. (2557). New Biomarker in Acute Coronary Syndromes. ใน อภิชาต สุคนธสรรพ์
และ ศรันย์ ควรประเสริฐ (บรรณาธิการ). Di;emmars in Cardiovascular Diease Volume 1.
ทริค ธิงค:์ เชียงใหม.่ (149-160).
อนุแสง จิตสมเกษม. (ม.ป.ป). ภาวะช็อกจากเหตุหัวใจ. วารสารเวชบําบัดวิกฤต. 10-23. http://he02.tci-
thaijio.orgสืบคน้ เม่ือ 26 มีนาคม 2565.

70

Christensen, L, Barbara. (2011). Care of the patient with a cardiovascular or a peripheral
vascular disorder. In Christensen, L, Barbara & Kockrow, O, Elaine. (edt.). Adult
health nursing. 6th Edition. Mosby, Inc. Missouri. (pp. 303-372)

Chummun, H., Gopaul, K., & Lutchman, A. (2009). Current guideline on the management of
acute coronary syndrome. British Journal of Nursing, (18)21, pp. 1292-1298.

Hall M, et.al. (2018). Guideline-indicated treatments and diagnostics, GRACE risk score, and
survival for non-ST elevation myocardial infarction. European Heart Journal. 39,
3798-3806.

Housholder-Hughes, S. (2011). Non–ST-Segment elevation acute coronary syndrome impact
of nursing care on optimal outcomes. AACN Advanced Critical Care. (22) 2.,
pp.113–124.

Norton, C. (2017). Acute coronary syndrome: assessment and management. Nursing
Standard, 13(29). 61-70.

Noureddine, S., Arevian, M., Adra, M., & Puzantian, H. (2008). Reponse to sign and symptoms
of acute coronary syndrome: difference between lebaness men and women.
American journal of critical care. (17)1. pp.26-35.

71

รายนามผู้เรียบเรียง

ชื่อ สกลุ อรสา ไพรรุณ
วุฒิการศกึ ษา ประกาศนยี บัตรพยาบาลศาสตร์ วทิ ยาลยั พยาบาลลาํ ปาง
สาธารณสุขศาสตรบัณฑติ (บรหิ ารสาธารณสุข) มหาวิทยาลัยสุโขทยั ธรรมาธิราช
ประวัตกิ ารทาํ งาน รัฐประศาสนศาสตรมหาบณั ฑิต เกยี รตินยิ ม สถาบันบัณฑติ พฒั นบริหารศาสตร์
พยาบาลวิชาชีพชํานาญการพิเศษ หวั หน้างานการพยาบาลผปู้ วุ ยหนัก
ภารกจิ ด้านการพยาบาล สถาบันโรคทรวงอก

ชื่อ สกลุ ทัศนยี ์ ชลนากิจกุล
วุฒิการศึกษา ประกาศนยี บัตรพยาบาลศาสตร์และผดุงครรภช์ น้ั สงู วทิ ยาลัยพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์
วุฒบิ ัตรพยาบาลผชู้ าํ นาญการเฉพาะสาขา (APN) สาขาอายุศาสตร์ –ศัลยศาสตร์ สภาการ
ประวตั กิ ารทาํ งาน พยาบาลแหง่ ประเทศไทย
พยาบาลศาสตรมหาบณั ฑิต สาขาการพยาบาลผใู้ หญ่ มหาวทิ ยาลัยมหดิ ล
พยาบาลวิชาชีพชํานาญการพิเศษ หวั หนา้ หอผู้ปวุ ยในอายุรกรรมและก่ึงวกิ ฤต 7/8
ภารกจิ ดา้ นการพยาบาล สถาบันโรคทรวงอก

ชอ่ื สกุล เกศรนิ ศรีเพ็ชร
วฒุ ิการศึกษา พยาบาลศาสตรบัณฑิต วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นครลาํ ปาง
พยาบาลศาสตร์มหาบัณฑิต สาขาการพยาบาลผูใ้ หญ่ มหาวิทยาลัยมหดิ ล
ประวัติการทํางาน พยาบาลวิชาชพี ชาํ นาญการ หัวหน้าหอผปู้ วุ ยหนักอายรุ กรรมหวั ใจและหลอดเลือด CCU
ภารกิจด้านการพยาบาล สถาบนั โรคทรวงอก

ชอ่ื สกลุ สนุ ิษา ละดา
วุฒกิ ารศึกษา พยาบาลศาสตรบัณฑติ วทิ ยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จนั ทบุรี
ประวัตกิ ารทํางาน พยาบาลวชิ าชพี ชาํ นาญการ หอผปู้ ุวยหนกั อายรุ กรรมหวั ใจและหลอดเลือด CCU
ภารกจิ ด้านการพยาบาล สถาบันโรคทรวงอก

72