FRAX
normaali
osteopenia
osteoporoosi
FRAX-major op fx total. (%, SD)
12,1 (7,7)
15,2 (8,2)
18,4 (10,7)
FRAX-hip fx (%, SD)
4,2 (5,2)
6,3 (6,4)
8,9 (9,0)
n
249
381
92
sekä lantion ja ristiluun murtumissa. Matalimmat pisteet olivat sääriluun ja nilkan alueen murtumis- sa. Miehillä vastaavasti korkeimmat FRAX-pisteet olivat nikaman, polvilumpion ja reisiluun kaulan murtumissa. Alhaisimmat pisteet miehillä todettiin sääriluun murtumissa sekä trokanteerisissa reisiluun yläosan murtumissa.
53.4 % murtumapotilaista oli osteopenisiä, 14.0 % osteoporoottisia ja 32.6 %:lla oli normaali luunti- heys. Normaalin luuntiheyden osuus trokanteerisissa lonkkamurtumissa oli 11.1 %, reisiluun kaulan mur- tumissa 13.4 %, nikamamurtumissa 19.4 % ja ranne- murtumissa 33.3 %. Normaali luuntiheys oli yleisintä nilkan (46.6 %) ja kyynärpään (46.5 %) murtumissa. Trokanteerisissa lonkkamurtumissa osteoporoottisen luuntiheyden osuus oli suurin (55.6 %) (Taulukko 2).
Reisiluun kaulan BMD arvoja tarkasteltaessa ma- talimmat luuntiheydet todettiin lonkkamurtumapo- tilailla (mitattu vastakkainen lonkka) sekä nikama- murtuman saaneilla.
Mitatun luuntiheyden ja FRAX-pisteiden välillä on käänteinen yhteys. Osteoporoottisilla potilailla FRAX-pisteet olivat 18.4 %, osteopenisilla 15.2 % ja 12,1 %, mikäli luuntiheys oli normaali (Taulukko 3).
Pohdinta
Tutkimuksemme osoittaa, että suurimmassa osassa pienienergiaisia murtumia luuntiheys on alen- tunut. Alhaisimmat luuntiheydet olivat lonkan alueen murtumissa, nikamamurtumissa ja sääri- luun alueen murtumissa. Trokanteerisissa lonk- kamurtumissa yli puolet murtumista on osteopo- roottisia. Lonkan ja lantion alueen murtumissa FRAX-pisteet olivat suurimmat. Nilkan ja kyynär- pään murtumissa FRAX-pisteet olivat alhaiset ja luuntiheydet korkeimmat.
Aiempien tutkimusten mukaisesti lonkan ja nikaman murtumissa todetaan yleensä alentunut luuntiheys (1). Aikaisempien tutkimusten vastaisesti ranteen ja lantion alueen murtumissa suurimmalla osalla luunti- heys oli osteopeninen ja normaali eikä osteoporootti- nen (8,11). Trokanteeristen lonkkamurtumien osalta tulokset ovat yhteneväisiä aiemman julkaistun tut- kimuksen kanssa, jossa lonkkamurtumista 60%:lla luuntiheys oli osteoporoottinen (4).
Tutkimuksen vahvuutena on aineiston koko ja otanta neljän vuoden ajalta koko vuoden ympäri. Tiedot on kerätty luotettavasta lähteestä ja aineis- to on tarkasteltu läpi ilman ennakkoseulontaa. Tut- kimuksen muuttujat ovat numeerisia ja tulkinta selkeää. Tutkimuksen heikkoutena on se, että joi- denkin murtumaluokkien lukumäärät jäivät pienik- si, 38 tapausta jäi analyyseistä pois epäselvän mur- tumatapahtuman vuoksi. FRAX-pisteiden määritys laskurin avulla ei ole ollut täysin luotettava ja yhte- näinen joka potilaan kohdalla.
Erityisesti vanhempien lonkkamurtumapotilai- den haastattelussa on voinut olla vaikeuksia. Luun- tiheysmittausten virhelähteet ja luotettavuus arvioi- tiin visuaalisesti DXA-tulosteista.
Tutkimuksessa ei huomioitu muita tekijöi- tä murtuman ja murtumariskin taustalla DXA:lla mitatun luuntiheyden ja FRAXin lisäksi.
FRAX-murtumariskipisteiden keskiarvo on sitä suurempi, mitä alhaisempi luuntiheys on. Alhaisem- missa luuntiheyksissä keskihajonta kasvaa viitaten suurempaan variaatioon potilasjoukoissa. Yleisel- lä tasolla FRAX-pisteet ennustavat hyvin alentu- nutta luuntiheyttä ja osteoporoottisilla potilailla FRAX-pisteet olivat korkeimmat.
Tutkimus lisää tietoamme eri murtumatyyppien luuntiheyksistä. Tulosten avulla voidaan tarkemmin kohdentaa seulontaa murtumiin, joihin liittyy alen-
Taulukko 3. FRAX murtumariskipisteet (%, SD) reisiluun kaulan T-arvon mukaan luokitelluissa luuntiheyksissä (nor- maali, osteopenia, osteoporoosi). Ryhmien välillä p < 0.001.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45 2 • 2022 SOT 153
tunut luuntiheys. Tämän myötä osteoporoosin hoito ja ennaltaehkäisy saadaan kohdistettua tarkemmin korkean riskin potilaisiin. Toisaalta lonkkamurtu- missa alentunut luuntiheys on hyvin yleistä, joten osteoporoosin hoitoa voidaan harkita komplianteille lonkkamurtumapotilaille ilman luuntiheysmittaus- ta, mikäli maligniteetti ja muut sekundaariset osteo- poroosin syyt ovat riittävällä tasolla poissuljettu.
Viitteet
1. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Statement 2000;17(1): 1-36
2. https://www.nhs.uk/conditions/osteoporosis/
3. Mustajoki P.: Osteoporoosi (luukato). Terveyskirjasto. Duodecim 2021;dlk00053 (032.030)
https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_ar- tikkeli=dlk00053
4. Binkley N, Morin SN, Martineau P, Lix LM, Hans D, Leslie WD: Frequency of normal bone measurement in postmeno- pausal women with fracture: a registry-based cohort study. Osteoporosis Int 2020:31:2337–2344
5. Mackey DC, Lui LY, Cawthon PM, Bauer DC, Nevitt MC, Cauley JA et al.: High-trauma fractures and low bone mineral density in older women and men. JAMA 2007;298(20):2381-2388
6. Leslie WD, Schousboe JT, Morin SN, Martineau P, Lix LM, Johansson H: Fracture risk following high-trauma versus low trauma fracture: a registry-based cohort study. Osteoporosis Int. 2020:31:1059-1067
7. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Geriatrit ry:n asettama työryhmä. Osteoporoosi. Käypä hoito –suositus. Duodecim, 2020
8. Warriner AH, Patkar NM, Curtis JR, Delzell E, Gary L, Kilgore M et al: Which fractures are most attributable to osteoporo- sis? J Clin Epidemiol 2011;64:46-53
9. Bone Mass Measurement: What the Numbers Mean, NIH Pub. No. 18-7877-E
https://www.bones.nih.gov/health-info/bone/bone-health/ bone-mass-measure.
10. FRAX tool. University of Sheffield www.sheffield.ac.uk/ FRAX/.
11. Melton III LJ, Thamer M, Ray NF, Chan JK, Chesnut III CH, Einhorn TA et al: Fractures Attributable to Osteoporosis: Report from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1997;12:16-23.
154 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Nilkkamurtumaleikkausten jälkeiset alkuvaiheen komplikaatiot Suomessa vuosina 1998–2019
Ville Happonen, Reijo Sund, Heikki Kröger
Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, Kuopion yliopistollinen sairaala. Kuopio Musculoskeletal Research Unit (KMRU), Itä-Suomen yliopisto (UEF)
Ankle fracture is one of the most common fractures requiring operative treatment. The aim of this registry study was to analyze short-term (≤ 120 days) complications after operatively treated ankle fractures during a period of 22 years using the comprehensive nationwide register data (HILMO). A total of 90,682 ankle fractures were treated operatively between 1998 and 2019 in Finland. Of these lateral malleolar fractures were 34%, medial malleolar fractures 6%, bi- or trimalleolar fractures 49% and other fractures were 11%. The mean age was 46 years and 51% were women. The prevalence of uncompli- cated diabetes was 2%, complicated diabetes was 1% and 0,6% of the patients had associated peripheral vascular disease. The proportion of short-term com- plications (within 4 months) was low in total 7,4% and there was an association between increasing age and higher incidence of complications (OR = 1.74 [univariate] 1.55 [multivariable], p<0.001). Infection complications occurred in 4,5%, thromboembolic complications in 1,6%, mechanical complications in 0,4% and other complications in 0,9% of cases. Mortality during first four months after the fracture was 0,6%. Short-term complications after operatively treated ankle fractures were more common in patients with diabetes (with or without complications), chronic pulmonary disease, chronic kidney or chronic liver disease and peripheral vascular disease.
Johdanto
Nilkkamurtumat ovat yksi yleisimmistä ortopedisis- tä vammoista, jotka tarvitsevat operatiivista hoitoa (1). Tavoitteena nilkkamurtuman hoidossa ovat anatominen reduktio ja tukeva fiksaatio, varhainen mobilisointi ja nilkkanivelen liikkuvuuden palautu- minen. Epävakaat nilkkamurtumat suositetaan hoi- dettavan operatiivisesti. Nilkkamurtumaleikkausten jälkeen komplikaatioita ilmaantuu 5–40 %:lla po- tilaista (2). Murtumatyyppi ja potilaskohtaiset ris- kitekijät (ikä, tupakointi, perifeerinen valtimotauti, diabetes, ylipaino, tupakointi ja alkoholin käyttö) voivat kohottaa riskiä saada komplikaatio (3, 4). Ta-
vallisimpia varhaisvaiheen komplikaatioita ovat haa- vaongelmat mukaan lukien infektiot, malreduktio tai asennon pettäminen ja tromboemboliset komp- likaatio (5, 6).
Halusimme selvittää rekisteritutkimuksessamme nilkkamurtumaleikkausten jälkeisiä varhaisvaiheen (<120vrk) komplikaatioita ja kuolleisuutta.
Menetelmät
Kyseessä on koko Suomen väestön kattava rekisteri- tutkimus vuosilta 1998–2019.
Keräsimme kaikkien operatiivisesti hoidettu- jen nilkkamurtumapotilaiden tiedot 1.1.1998–
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 155
31.12.2019 väliseltä ajalta Terveyden ja hyvinvoin- nin laitoksen ylläpitämästä hoitoilmoitusrekisteristä (HILMO, ent. poistoilmoitusrekisteri).
Käytimme haussa ICD10- diagnoosikoodeja (S82.3-S82.9), jotka viittaavat nilkkamurtumiin yhdessä NOMESCO toimenpidekoodien (NHJ10 nilkan murtuman sisäinen kiinnitys, NHJ12 nilkan murtuman sisäinen kiinnitys bioimplantilla ja NGJ70 säären murtuman ulkoinen kiinnitys) kanssa.
Rekisteridatasta varhaisvaiheen (<120vrk) komp- likaatiot jaoimme viiteen luokkaan: 1. infektiot; ICD10 koodit T81.4 (muualla luokittamaton leik- kauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infek- tio), T84.68 (sisäisestä kiinnityslaitteesta aiheutunut infektio ja/tai tulehdusreaktio), A41 (septikemiat A41.0–41.9), M86.1 (akuutti osteomyeliitti), M86.9 (määrittämätön osteomyeliitti) ja T79.3 (muualla luokittamaton vamman jälkeinen haavainfektio). 2. tromboemboliset komplikaatiot; I82.88 (muun laski- mon veritulppa tai tukos), I82.9 (määrittämättömän laskimon veritulppa tai tukos), I26.0 (keuhkoveri- tulppa ja akuutti keuhkosydänsairaus), I26.9 (keuh- koveritulppa ilman akuuttia keuhkosydänsairaut- ta), I80.29 (muun tai määrittämättömän alaraajojen syvän laskimon laskimotulehdus tai laskimontukko- tulehdus), I80.3 (määrittämätön alaraajan laskimo- tulehdus tai laskimontukkotulehdus). 3. mekaani- set komplikaatiot (sis. luutumisen ongelmat); T84.4 (muusta ortopedisestä sisäisestä laitteesta, istutteesta tai siirteestä aiheutunut mekaaninen komplikaatio), T84.1 (raajaluiden sisäisestä fiksaatiolaitteesta aiheu- tunut mekaaninen komplikaatio), M84.0 (murtu- man virheellinen paraneminen), M84.1 (murtuman luutumattomuus), M84.2 (murtuman viivästynyt luutuminen). 4. muut komplikaatiot; T93.2 (muun alaraajamurtuman myöhäisvaikutukset), T81.0 (toi- menpidettä komplisoinut verenvuoto/verenpur- kauma), T81.3 (muualla luokittamaton leikkaus- haavan repeäminen), G57.4 (säärihermon sairaus), G57.5 (nilkkakanavaoireyhtymä) ja M89.0 (algoneu- rodystrofia). 5. kuolleisuus.
Tarkastelimme rekisteristä kerättyä tietoa ikäryh- mittäin (≤50, 51-75 ja >70-vuotiaat), murtumatyy- pin perusteella (mediaali, lateraali ja bi/trimalleolaa- riset murtumat sekä muut) ja sukupuolen mukaan. Potilaiden sairastavuuden arviointiin käytimme Charlsonin komorbiditeetti-indeksin (CCI) (7) sai- rausluokkia. CCI on adaptoitu ja validoitu toimi- maan suomalaisten rekisteridatan kanssa (8).
Tulokset
Vuosina 1998–2019 Suomessa hoidettiin 90 682 nilkkamurtumaa operatiivisesti. Näistä lateraalimal- leolin murtumia oli 34 %, mediaalimalleolin 6 %, bi- tai trimalleolaarisia 49 % ja muita murtumia 11 %. Potilaiden keski-ikä oli 46 vuotta ja heistä 51 % oli naisia. Komplisoitumattoman diabetes oli 2 % potilaista, komplisoitunutta diabetesta sairasti 1 % ja 0,6 %:lla potilaista oli perifeerinen verisuonisai- raus. Komplikaatioiden riski oli korkeimmillaan en- simmäisten 4 kuukauden aikana (kuva 1).
Varhaisvaiheen komplikaatioiden kumulatiivi- nen insidenssi oli 120 päivän seurannassa 7,4 % ja ikääntymisen sekä komplikaatioiden ilmaantumisen välillä oli merkittävä yhteys (OR = 1.74 [univariate] 1.55 [multivariable], p<0.001). Neljän kuukauden kuolleisuus oli 0,6 %. Infektiokomplikaatioita esiin- tyi 4,5 %:lla, tromboembolisia komplikaatioita 1,6 %:lla, mekaanisia 0,4 %:lla ja muita 0,9 %:lla poti- laista. Varhaisvaiheen komplikaatiot olivat yleisem- piä vanhuksilla, diabeetikoilla (komplikaatioiden kanssa tai ilman) ja potilailla, joilla oli krooninen keuhkosairaus, krooninen munuaissairaus, krooni- nen maksasairaus tai perifeerinen verisuonisairaus (taulukko 1).
Pohdinta
Aikaisempien tutkimustemme perusteella operatii- vista hoitoa vaativien nilkkamurtumien määrät ovat tasaantuneet tai jopa alkaneet vähentyä, mutta iäk- käiden potilaiden (erityisesti naisten) ja sairaampien potilaiden määrät ovat kasvaneet.
Onneksi operatiivisesti hoitoa vaativien nilkka- murtumien jälkeiset komplikaatiot ovat varsin har- vinaisia, mutta tietyt potilaskohtaiset riskitekijät näyttäisivät kohottavan merkittävästi riskiä saada varhaisvaiheen komplikaatio. Leikkauskomplikaa- tiot aiheuttavat tunnetutusti merkittäviä taloudelli- sia ja erityisesti potilaskohtaisia haittoja, joten olisi entistä tärkeämpää tunnistaa riskipotilaat.
Rekisteritutkimuksemme on kattava ja sen tiedot ovat kerätty koko suomen käsittävästä luotet- tavasta rekisteristä (9).
Tutkimuksemme perusteella nilkkamurtu- maleikkauksen varhaisvaiheen komplikaatioille ovat alttiita vanhukset, diabeetikot, perifeeristä valtimo- tautia sairastavat sekä kroonista keuhko-, munuais-,
156 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Kuva 1. Nilkkamurtumapotilaiden komplikaatioiden päivittäinen todennäköisyys (vaara) leikkauksen jälkeisenä aikana
Taulukko 1. Operatiivisesti hoidettujen nilkkamurtumapotilaiden komplikaatioriskittaustamuuttujittain logistisen regression monimuuttujamallin perusteella
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45 2 • 2022 SOT 157
maksasairautta sairastavat potilaat. Näiden potilai- den nilkkamurtuman hoitomuotoa ja leikkaustek- niikkaa valittaessa tulisi huomioida myös kompli- kaatioiden mahdollisuus.
Viitteet:
1 Jennison T, Brinsden M. Fracture admission trends in England over a ten-year period. Ann R Coll Surg Engl. England:2019;101:208-214.
2 Leyes M, Torres R, Guillén P. Complications of open reduction and internal fixation of ankle fractures. Foot Ankle Clin 2003;8:131-47, ix.
3 Zaghloul A, Haddad B, Barksfield R, Davis B. Early compli- cations of surgery in operative treatment of ankle fractures in those over 60: a review of 186 cases. Injury 2014;45:780- 783
4 Cavo MJ, Fox JP, Markert R, Laughlin RT. Association Between Diabetes, Obesity, and Short-Term Outcomes Among Patients Surgically Treated for Ankle Fracture. J Bone Joint Surg Am 2015;97:987-994.
5 SooHoo NF, Krenek L, Eagan MJ, Gurbani B, Ko CY, Zingmond DS. Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 2009;91:1042-1049.
6 Danilkowicz RM, Grimm NL, Kim J, O'Donnell JA, Allen NB, Adams SB. Increasing age and modifiable comorbidities are associated with short-term complications after open reduction and internal fixation of ankle fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol 2022;32:113-119.
7 Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitu- dinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-383.
8 Pylväläinen J, Talala K, Murtola T, Taari K, Raitanen J, Tammela TL, Auvinen A. Charlson Comorbidity Index Based On Hospital Episode Statistics Performs Adequately In Predicting Mortality, But Its Discriminative Ability Diminishes Over Time. Clin Epidemiol 2019;11:923-932.
9 Sund R. Quality of the Finnish Hospital Discharge Register: a systematic review. Scand J Public Health 2012;40:505-515.
158 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Use of Trochanteric Fixation Nail Advanced (TFNA) increases the risk for nail breakage and early breakage time compared to other frequently used implants
Leevi Karjalainen MD 1, Antti A. Ylitalo MD 1, Miika Lähdesmäki MD 1, Antti Eskelinen MD, PhD 2, Ville V Mattila, MD, PhD 1, Jussi P. Repo MD, PhD 1
1Unit of Musculoskeletal Surgery, Department of Orthopaedics and Traumatology, Tampere University Hospital and University of Tampere, Tampere, Finland
2Coxa hospital for joint replacement, Tampere, Finland
Background
Cephallomedullary nails are widely used for fixation of instable pertrochan- teric fractures. In 2018, Depuy Synthes Trochanteric Fixation Nail - Advanced (TFNA) system was introduced and replaced older models in a swift manner in a level I academic trauma center. Later clinical concerns rose for the use of the TFNA due to multiple reports of fixation failures and nail breakage. The aim was to investigate whether the TFNA has a higher frequency for brakeage and faster time to failure compared to other implant models. Long-term outcomes were also assessed.
Methods
Original data consisted of 2392 patients who had proximal femoral hip procedures done during 2014-2021. Data was handpicked from patient records and after exclusion 1666 patients were accepted for further analyses. TFNA nail breakage, breakage time and long-term outcomes were compared to Titanium Trochanteric Fixation Nail System (TNF), Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA), Gamma Trochanteric Nail 3 (GTN3) and Intertan. Oxford hips scores were collected to evaluate long term outcomes.
Results
A total of 1193 patients were women (71.6%). Mean (SD) age was 80 (37). Numbers for cephallomedullary nails were TNFA 753 (45.2%), GTN3 462 (27.7%), PNFA 236 (14.2%), TFN 211 (12.7%) and four Intertans (0.2%). Total of 23 nails broke during follow up period with mean (SD) age 70.3 (17.0). From 23 nail breakages 19 were women (82.6%) TNFA broke the most with 15 cases (2%), GTN3 in five cases (1.1 %) and PFNA in three cases (1.3%). No other implant showed breakage during follow up. Total risk for nail breaking was 1.4%. The mean (SD) time for nail breaking was 233 (147.8) days and for TFNA, PNFA and GTN3 mean breakage times were 176.8 days (109.9), 419 days (108.6) and 291.8 (153.4). All expect one patient had revision surgery. Revision procedures used were nine total hip arthroplasties (THA) (39.1%), five pediatric LCP hip plates (LCPs) (21.7%), five renailings (21.7%) and one less invasive stabilization system (LISS) (4.35%).
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 159
Conclusion
In our findings TNFA had a higher absolute risk of breakage compared to PNFA and GTN3 with 0,7% and 0,9%. On average TNFA broke nearly four months prior to GTN3 and over eight months prior to PNFA.
Level of evidence: Level III
160 SOT 2 • 2022 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Intramedullaarinaulauksella hoidettujen trokanteeristen murtumien komplikaatiot TAYSissa vuosina 2014-2020
Miika Lähdesmäki 1, Leevi Karjalainen 1, Antti Ylitalo 1, Mikko Uimonen 2, Ville V. Mattila 1, Jussi P. Repo 1
Unit of Musculoskeletal Surgery, Department of Orthopaedics and Traumatology, Tampere University Hospital and University of Tampere, Tampere, Finland
Department of Surgery, Hospital Nova, Jyväskylä, Finland
Trochanteric fractures are often treated using intramedullary nailing. The aim of this study was to study the rates of postoperative complications and the association between patient related factors and major complications following the intramedullary nailing of proximal femur fractures. A retrospective cohort study was performed using handpicked data from a patient record database of Tampere University Hospital, Finland. The study sample comprised of all patients who were treated with intramedullary nail for a trochanteric or basal collum fracture after a low energy injury between 2014 and 2020. The rates of major complications were examined. To examine the association of implant to major complications, logistic regression analysis was performed with implant as independent variable and occurrence of any major complication as dependent variable. Additionally, rates of major complications leading to reoperation were compared between implants. Lastly, univariable logistic regression analysis was performed to examine the association between patient related factors and major complications.
Altogether 2398 patient records were reviewed of which 1315 patients were approved for the analysis after exclusion. The overall rate of major complications was 197 (15.0%). The most common complication was postoperative pneumonia (2.6%), followed by acute myocardial ischemia (2.4%) and cutout (2.3%). The rates of major complications leading to reoperation (implant failure, cutout and wound infection) varied between the used implants, which were Trochanter- ic Fixation Nail Advanced (TFNA), Gamma3, Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) and Trochanteric Fixation Nail (TFN), however, statistical significance was not found (p > 0.05). Anticoagulation, cardiac insufficiency, hypertonia arterialis and peripheral vascular disease showed a statistically significant (p=0.012, p=0.009, p=0.029, p=0.014, respectively) association with a major complication. To conclude, intramedullary nailing for a trochanteric hip fracture is a safe method with a reasonably low complication rate. The most common complications were pneumonia, myocardial infarction and cut-out. There was variation between implants with the rates of major complications, such as wound infection, cut-out and implant breakage, however statistical significance was not found.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 161
Johdanto
Trokanteeriset lonkan murtumat ovat yksi yleisim- min leikatuista murtumatyypeistä vanhemmassa vä- estössä1. Orthopedic Trauma Association (OTA) määritelmän mukaisesti trokanteerinen murtuma on intertrokanteerisen linjan alapuolelle ja trokanter minorin yläpuolelle keskittyvä reisiluun murtuma2. Trokanteerinen murtuma voidaan hoitaa kirurgisesti intramedullaarinaulalla, liukuruuvi-leyvyfiksaatiolla, L-raudalla tai artroplastialla.
Intramedullaarisen naulauksen käytössä on kuvattu kasvavaa trendiä trokanteeristen murtumien hoidossa verrattuna liukuruuvimenetelmään3. Nau- lauksen etuja ovat varhainen painon varaaminen ja mobilisointi. Tähän menetelmään liittyen on rapor- toitu kuitenkin myös laaja joukko postoperatiivisia komplikaatioita4. Trokanteerisen murtuman naula- ukseen liittyvät komplikaatiot voidaan jakaa systeemi- siin ja kirurgisiin komplikaatioihin. Yleisiä systeemisiä komplikaatioita ovat esimerkiksi pneumonia, kardio- vaskulaariset ongelmat, keuhkoembolia ja sepsis5,6. Mekaaniset komplikaatiot, haavainfektiot ja hematoo- mat edustavat yleisiä kirurgisia komplikaatioita4,5,7. Cut-out ja implantin katkeaminen ovat keskeisiä me- kaanisia komplikaatioita4,5. Myös trokanteerinen kipu, luutumattomuus, luutuminen väärään asen- toon, iatrogeeninen murtuma ja reisiluunpään kuolio ovat kirjallisuudessa raportoituja komplikaatioita4.
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Tam- pereen yliopistollisessa sairaalassa vuosien 2014 ja 2020 välillä hoidettujen trokanteeristen lonkkamur- tumien naulauksen jälkeen esiintyviä vakavia komp- likaatioita ja niiden määriä. Toisena tavoitteena oli selvittää implantin ja uusintaleikkaukseen johtavien komplikaatioiden välistä yhteyttä logistisen regres- sioanalyysin avulla. Kolmantena tavoitteena oli yksi- muuttujaisen logistisen regressioanalyysin suorittami- nen potilaiden taustatekijöiden ja komplikaatioiden välisten tilastollisten yhteyksien määrittämiseksi.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimus suoritettiin retrospektiivisenä kohorttitut- kimuksena potilasteksteistä ja radiologisista kuvista kerätyn aineiston perusteella. Aineisto koostui vuosina 2014-2020 TAYSissa leikatuista reisiluun murtuman saaneista potilaista. Ensimmäisen haun jälkeen aineiston koko oli 2398 potilasta.
Kerätty data sisälsi potilaiden iän, sukupuolen, ICD-10 diagnoosikoodin, implanttitiedon, toi- menpiteeseen lliittyvät tiedot (avo- vai sulkeinen reduktio, vaijerin käyttö), komplikaatiotyypin sekä mahdolliset potilaiden komorbiditeetit ja riskiteki- jät (Charlson Comorbidity index (CCI) ja siihen kuuluvat riskitekijät, ASA-arvo, antikoagulaatio, tupakointi, alkoholin vaikutuksen alaisena synty- nyt lonkkamurtuma sekä tieto aiemmista lonkka- murtumista). Myös aika murtumasta leikkaukseen ja aika leikkauksesta mahdolliseen komplikaatioon kerättiin. Trauma kategorisoitiin matala- tai kor- keaenergiseksi riippuen traumamekanismista. Ma- talaenergisen murtuman mekanismiksi määriteltiin kaatuminen samalla tasolla, kaatuminen portaissa tai putoaminen sängystä. Muut mekanismit määri- teltiin korkeaenergisiksi.
Tutkimukseen sisällytettiiin intramedullaarisella naulauksella hoidetut matalaenergisen trokanterin tai reisiluunkaulan murtuman (ICD-10 diagnoosi koodi S72.0 or S72.1) saaneet potilaat. Tutkimuksesta pois- suljettiin potilaat, joista saatava tieto oli vajavaista.
Tilastollinen analyysi
Komplikaatioille laskettiin määrät ja osuudet. Haavainfektio, implantin katkeaminen ja cut-out määriteltiin uusintaleikkaukseen johtaviksi komp- likaatioiksi. Uusintaleikkaukseen johtaville komp- likaatioille laskettiin implanttikohtaiset määrät ja yleisyyttä verrattiin eri implanttien välillä.
Lisäksi, implantin ja uusintaleikkaukseeen joh- tavien komplikaatioiden yhteyden selvittämisek- si suoritettiin logistinen regressioanalyysi, jossa implantti oli riippumaton muuttuja ja uusinta- leikkkaukseen johtava komplikaatio oli riippu- va muuttuja. Trocanteric Fixation Nail Advanced (TFNA) asetettiin vertailuimplantiksi.
Lopuksi, yksimuuttujainen logistinen regres- sioanalyysi suoritettiin potilaiden taustatekijöiden ja komplikaatioiden välisten tilastollisten yhteyk- sien määrittämiseksi. Vakioidut muuttujat olivat: sydämen vajaatoiminta, aiempi sydäninfarkti, ää- reisverisuonten sairaus, aiempi aivotapahtuma, hemipareesi, dementia, diabetes, maksan vajaa- toiminta, sidekudostauti, COPD, maligniteetti, munuaisten vajaatoiminta, verenpainetauti, osteo- poroosi, psyykesairaus, tupakointi, antikoagulaatio, ikä, sukupuoli, kotona asuminen (kyllä/ ei) ja tieto
162 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
siitä, oliko murtuma syntynyt alkoholin vaikutuk- sen alaisena kaatumisesta.
Tilastollinen analyysi suoritettiin R (4.0.3) -ohjelmalla.
Tulokset
Lopulliseen aineistoon hyväksyttiin 1315 potilasta al- kuperäisestä 2398 potilaasta. Keskimääräinen ikä oli 82.3 vuotta (SD 10.0) ja 72.8% potilaista oli naisia. 190 potilaalla (14.4%) oli ollut jo aiemmin elämäs- sään lonkkamurtuma. Murtumasta operaatioon kului keskimäärin 1.7 päivää (SD 1.7). Kahdella potilaalla murtuma oli molemmissa reisiluissa (0.2%).
Kaikenkaikkiaan 606 (46.0 %) murtumaa hoi- dettiin TFNA-implantilla, 380 (28.9 %) Gam- ma3-implantilla, 179 (13.6 %) Titanium Trochan- teric Fixation Nail System (TFN) -implantilla, 149 (11.3 %) Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) -implantilla ja kaksi Intertan-implantilla (0.2 %). Collum-ruuvia käytettiin 999 (75.9 %) leikkauk- sessa ja helikaaliruuvia 316 (24.1 %) leikkauksessa.
Kuva 1. Komplikaatioiden määrät kaikilla 1315 potilaalla.
Avoin reduktio suoritettiin 255 (19.4 %) operaa- tiossa. Vaijeria käytettiin 46 (3.5 %) operaatiossa.
Komplikaatioiden kokonaismäärä oli 197 (15.0 %). Mediaaniaika alkuperäisestä operaatiosta komplikaation diagnoosiin oli 16 päivää (vaihtelu- väli 0–925 päivää). Komplikaatioista 89 ilmaantui kahden viikon sisällä leikkauksesta ja 12 kompli- kaatiota ilmaantui yli vuoden päästä operaatiosta. Yleisimmät komplikaatiot olivat pneumonia (2.6 %), akuutti sydäninfarkti (2.4 %), cut-out (2.3 %), hematooma (1.3 %) ja haavainfektio (1.3 %). (Kuva 1).
Eri implanttien välillä ei havaittu tilastollis- ta merkitsevyyttä uusintaoperaatioon johtavien komplikaatioiden yleisyydessä (p > 0.05).
Cut-out komplikaatioita ilmaantui suhteellises- ti eniten Gamma3:lla (3.2%), implantin katkeami- sia TFNA:lla (1.3 %). (Kuva 2)
Antioagulaatiolääkityksellä, sydämen vajaatoi- minnalla, verenpainetaudilla ja perfieerisellä veri- suonitaudilla havaittiin tilastollinen yhteys komp- likaatioon (p=0.012, p=0.009, p=0.029, p=0.014).
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 163
Kuva 2. Uusintaleikkaukseen johtavien komplikaatioiden määrät implanteittain.
Pohdinta
Yhteenvetona toteamme, että trokanteeristen mur- tumien intramedullaarinen naulaus on potilaiden ikä huomioiden turvallinen menetelmä suhteellisen matalalla komplikaatioesiintyvyydellä. Aineistos- samme yleisimmät komplikaatiot olivat pneumonia, sydäninfarkti ja cut-out. Käytettyjen implanttien välillä todettiin eroja komplikaatioiden kuten cut- out, haavainfektio ja naulan katkeaminen suhteelli- sissa määrissä, mutta nämä erot eivät olleet tilastol- lisesti merkitseviä.
Viitteet
1. Gromov K, Brix M, Kallemose T, Troelsen A. Early results and future challenges of the Danish Fracture Database. Dan Med J. 2014;61(6):A4851.
2. Meinberg E, Agel J, Roberts C, et al. Fracture and 164 SOT 2 • 2022
Dislocation Classification Compendium—2018. J Orthop Trauma. 2018;32(1; Supplement).
3. Werner BC, Fashandi AH, Gwathmey FW, Yarboro SR. Trends in the management of intertrochanteric femur fractures in the United States 2005-2011. Hip Int. 2015;25(3):270-276. doi:10.5301/hipint.5000216
4. Mavrogenis AF, Panagopoulos GN, Megaloikono- mos PD, et al. Complications After Hip Nailing for Fractures. Orthop Thorofare NJ. 2016;39(1):e108-e116. doi:10.3928/01477447-20151222-11
5. Bojan AJ, Beimel C, Speitling A, Taglang G, Ekholm
C, Jönsson A. 3066 consecutive Gamma Nails. 12 years experience at a single centre. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11(1):133-133. doi:10.1186/1471-2474-11-133
6. Belmont PJ, Garcia EJ, Romano D, Bader JO, Nelson
KJ, Schoenfeld AJ. Risk factors for complications and in-hospital mortality following hip fractures: a study using the National Trauma Data Bank. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(5):597-604. doi:10.1007/s00402-014-1959-y
7. Remily EA, Mohamed NS, Wilkie WA, et al. Hip Fracture Trends in America Between 2009 and 2016. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020;11:2151459320929581. doi:10.1177/2151459320929581
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Olkaluun yläosan murtumien ilmaantuvuus ja hoito Suomessa 1997–2019
Oskari Leino, Kaisa Lehtimäki, Ville Äärimaa, Keijo Mäkelä, Elina Ekman Turun Yliopistollinen keskussairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka
Proximal humerus fractures (PHF) are common injuries. There is increasing evidence promoting a more conservative approach to their treatment. This has not yet seemed to affect choice of treatment as recent studies on the subject have shown increasing operative treatment rates. The aim of this study was to determine the trends in incidence and treatment methods of PHFs in Finland. The study included all Finnish inhabitants aged 16 and older between 1997 and 2019. All records with diagnosis codes for PHFs and all combined surgical procedure codes were identified from two national registers. Data exclusion was performed to identify only acute PHFs, and surgical operations performed for PHFs. During the 23-year study period, 79.676 PHFs were diagnosed, and 14.941 surgical operations were performed for PHFs. The incidence of PHFs steadily increased. In 2019, the overall incidence was 105 per 100000 per- son-years (105), the sex-adjusted incidence for females was 147.1 per (105), and the age-adjusted incidence for patients eighty years and older was 407.1 per (105). The incidence of operative treatment for PHFs rose in the first half of the study period and decreased in the latter half. In 2019, the incidence of operative treatment for PHFs was 13.2 per (105) with 604 surgical operations. Especially the use of plate osteosynthesis decreased. The incidence of PHFs is steadily increasing and their operative treatment is now decreasing, which is in line with current literature regarding their treatment.
Johdanto
Olkaluun yläosan murtumat ovat lonkkamurtumien tapaan tyypillisesti iäkkäiden potilaiden vammoja, jotka usein ennustavat laitostumiskierrettä ja lähes- tyvää kuolemaa (1,2). Kansainvälisissä julkaisuissa murtumien ilmaantuvuus on ollut pääosin lisään- tyvä (3-6). Huonoasentoisia olkaluun yläosan mur- tumia on pidetty hankalahoitoisina, sillä hoitotavas- ta riippumatta olkaan usein jää murtuman jäljiltä liike- ja toiminnanvajausta (7). Kansainvälisiä tren- dejä myötäillen Ruotsissa ja Suomessa raportoitiin lisääntyviä osteosynteesimääriä 2000-luvun ensim- mäisellä kymmenyksellä (6,8). Olkaluun yläosan
murtumien hoitoa on tutkittu viimeisen kahden vuosikymmenen aikana ja satunnaistettua vertai- levaa näyttöä on kertynyt konservatiivisen hoidon eduksi (9). Tämän tutkimuksen tavoitteena oli päi- vittää tiedot olkaluun yläosan murtumien ilmaantu- vuudesta Suomessa ja selvittää, miten nykyhoitolin- jat noudattavat uusinta tutkimusnäyttöä.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimus perustuu THL:n ylläpitämän hoitoilmoi- tusjärjestelmän Hilmo- ja Avohilmo-rekistereihin. Vuodesta 1967 käytössä ollut Hilmo-rekisteri kerää tiedot koskien jokaista hoitojaksoa Suomen sairaa-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 165
loissa. Rekisteriä on hyödynnetty laajasti suomalai- sessa epidemiologisessa tutkimuksessa (10). Vuodesta 2011 käytössä ollut Avohilmo-rekisteri kerää vastaa- vat tiedot koskien julkisen avoterveydenhuollon eli terveyskeskusten hoitotapahtumia. Rekisteriin rapor- toidaan mm. potilaan ikä ja sukupuoli, hoitojakson pää- ja sivudiagnoosit, mahdolliset vammojen ulko- puolisen syyn koodit, sekä sairaalahoitojakson puit- teissa tehdyt pää- ja sivutoimenpiteet.
Hilmo- ja Avohilmo –tietokannoista tehtiin haku käsittäen 1997–2019 kaikki hoitotapahtumat, joissa oli pää- tai sivudiagnoosina kirjattu olkaluun yläosan murtuma (S42.2). Hilmo-tietokannasta ke- rättiin lisäksi näihin hoitojaksoihin mahdollisesti lii- tetyt toimenpidekoodit NBJ60 (olkaluun naulaus), NBJ62 (olkaluun levytys), NBJ64 (olkaluun ruuvi-, naula tai muu fiksaatio), NBJ91 (muu ol- kaluun murtumaleikkaus), NBB10 (olan osatekoni- vel), NBB15 (olan bipolaari osatekonivel), NBB20 (olan kokotekonivel). Aineistosta rajattiin pois alle 16-vuotiaiden hoitotapahtumat, murtumadiagnoo- sista vuoden sisään kirjatut hoitotapahtumat, ja hoi- totapahtumat, joissa liitännäisdiagnoosien, käynti- tietokoodien tai toimenpidetietojen perusteella ei ollut kyse tuoreesta murtumasta tai tämän leikkauk- sesta. Ilmaantuvuustiedot laskettiin Tilastokeskuk-
sen aikuisväestön keskiväkilukutietojen perusteella. Päätemuuttujia olivat olkaluun yläosan murtumien ilmaantuvuus ja olkaluun yläosan murtumaleik- kausten ilmaantuvuus jaoteltuna iän ja sukupuolen mukaan ajan funktiona.
Tulokset
Aineistosta tunnistettiin yhteensä 79676 olkaluun yläosan murtumaa ja 14941 murtumaleikkausta 1997–2019. Murtumista 8032 hoidettiin avoter- veydenhuollossa. Murtumien ilmaantuvuus lisään- tyi n. 60:sta 105:een 100000 henkilövuotta kohden (per 105). Nousua tapahtui molempien sukupuol- ten osalta, mutta naisten ilmaantuvuus oli miehiä suurempi(147vs.62per105vuonna2019),jayli 79-vuotiailla ilmaantuvuus oli ikävakioimattomaan väestön ilmaantuvuuteen verrattuna lähes nelinker- tainen (405 vs. 105 per 105 vuonna 2019) (Kuva 1a). Leikkaushoidon ilmaantuvuus lisääntyi tutki- muskauden ensimmäisellä puoliskolla ja väheni toi- sella, ollen 13,2 per 105 vuonna 2019 (Kuva 1b). Sama ilmiö toistui kummallakin sukupuolella ja kai- kissa ikäryhmissä, joskin selvimmin yli 59-vuotiail- la, ja erityisesti levyosteosynteesin osalta (Kuva 2a). Tekonivelratkaisuissa yli 59-vuotiailla olan osateko-
166 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
S
nivelen käyttö lisääntyi tutkimuskauden ensimmäi- sellä puoliskolla huomattavasti, mutta olan koko- tekonivel syrjäytti osatekonivelen tutkimuskauden toisella puoliskolla (kuva 2b). Nuoremmilla potilail- la tekonivelratkaisujen käyttö säilyi hyvin vähäisenä.
Pohdinta
Olkaluun yläosan murtumien ilmaantuvuus lisään- tyi ja samanaikaisesti operatiivisen hoidon ilmaan- tuvuus kääntyi laskuun. Lisääntyvää murtumien ilmaantuvuutta on raportoitu muissakin kehit- tyneissä maissa (3-6), ja vastaava leikkaushoidon laskeva trendi on osoitettu esim. Ruotsissa (6). Ai- kaisemmassa suomalaisessa leikkaushoidon katsauk- sessa leikkaushoidon ja levyosteosynteesin käyttö on ollut vielä lisääntyvä (8).
Kyseessä on ensimmäinen tutkimus, joka yhdistää Hilmo- ja Avohilmo -rekistereiden tietoja. 2011 käyt- töön otetun Avohilmon aineistosta käy ilmi, että mer- kittävä osa murtumista hoidetaan kokonaisuudessaan avoterveydenhuollossa. Aiemmat sairaaloiden hoitoil- moitusjärjestelmiin perustuvat rekisteritutkimukset todennäköisesti aliarvioivat näiden sekä muiden avo- hoidossa hoituvien vammojen ilmaantuvuutta.
2000-luvun alussa olkaluun yläosan murtu- mien hoidon näytön astetta pidettiin vaatimatto- mana (11) ja sittemmin aihetta on tutkittu laajas-
ti. Satunnaistetuissa vertailevissa tutkimuksissa ei ole osoitettu murtumien operatiivisen hoidon joh- tavan konservatiivista hoitoa parempiin tuloksiin (12-16). Tämä pätee operatiivisen hoidon osalta sekä osteosynteesiin että hoitoon osatekonivelellä (17,18). Tekonivelratkaisuja vertaillessa olan kään- teistekonivelen tulokset vaikuttavat ennustettavim- malta osatekoniveleen verrattuna ja käänteistekoni- veliin on liitetty vähemmän komplikaatioita, mikä voi osaltaan selittää olan käänteistekonivelen käytön lisääntyvää suosiota (19-22).
Suomessa käytetty toimenpidekoodi NBB20 olan käänteistekonivelelle ja olan anatomiselle ko- kotekonivelelle ei erottele tekonivelmalleja toisis- taan. Todennäköisesti Suomessa ei juurikaan käytetä anatomista tekoniveltä murtumien hoidossa, mutta tämän asian varmistaminen vaatisi tutkimuksen tu- losten vertailua Suomen tekonivelrekisterin tietoi- hin, mikä ei tullut kyseeseen tutkimussuunnitelman puitteissa. Tekonivelrekisterin kattavuus olan teko- nivelten osalta on tutkimusjakson aikaan ollut vaa- timaton, mutta Suomessakin käänteistekonivelen käyttö on moninkertaistunut viime vuosina ja osa- tekonivelen käyttö vähentynyt huomattavasti (23).
Kyseessä on kuvaileva epidemiologinen tutki- mus, johon liittyy lisäksi hallinnollisten rekisterien käyttöön liittyviä rajoituksia. Rekistereihin ei rutii- nisti kirjata murtuman puolisuustietoja, ja vamman
uomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 167
ulkoisen syyn koodit ja hoitotapahtumalajikoodit olivat usein puutteelliset. Tehtyjen rajausten vuoksi toisen puolen tuoreita murtumia todennäköisesti karsiutui aineistosta. Toisaalta käytetty valtakunnan- laajuinen aineisto ja pitkä tutkimusajanjakso paran- tavat tutkimustulosten luotettavuutta.
Edellä viitattujen tutkimusten sekä 2015 päi- vitetyn Cochrane-katsauksen (9) valossa olkaluun yläosan murtumien konservatiivinen hoito ja (kään- teis)tekonivelratkaisun suosiminen osteosynteesin sijaan vaikuttavat hyvin perustelluilta. Suomen hoi- tokäytännöt vaikuttavat tulostemme perusteella kul- kevan tähän suuntaan.
Satunnaistetut vertailevat tutkimukset -lääke- tieteellisen tutkimuksen kultastandardi- sekä niistä johdetut systemaattiset katsaukset muodostavat pohjan nykyaikaiselle näyttöön perustuvalle lääke- tieteelle. Tutkimustyöllä lienee merkitystä vain, jos tulokset välittyvät lopulta kliiniseen käytäntöön.
Viitteet
1. Palvanen M, Kannus P, Niemi S, Parkkari J. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res. 2006;(442):87–92.
2. Bergdahl C, Wennergren D, Ekelund J, Möller M. Mortality after a proximal humeral fracture. Bone Joint J. 2020 Nov 1;102-B(11):1484–90.
3. Kannus P, Niemi S, Sievänen H, Parkkari J. Stabilized Incidence in Proximal Humeral Fractures of Elderly Women: Nationwide Statistics from Finland in 1970-2015. Journals Gerontol - Ser A Biol Sci Med Sci. 2017 Oct 1;72(10):1390–3.
4. Court-Brown CM, Duckworth AD, Clement ND, McQueen MM. Fractures in older adults. A view of the future? Injury. 2018 Dec 1;49(12):2161–6.
5. Kim SH, Szabo RM, Marder RA. Epidemiology of humerus fractures in the United States: Nationwide emergency department sample, 2008. Arthritis Care Res. 2012 Mar;64(3):407–14.
6. Sumrein BO, Huttunen TT, Launonen AP, Berg HE, Felländer-Tsai L, Mattila VM. Proximal humeral fractures in Sweden—a registry-based study. Osteoporos Int. 2017 Mar 1;28(3):901–7.
7. Maier D, Jaeger M, Izadpanah K, Strohm PC, Suedkamp NP. Current concepts review proximal humeral fracture treatment in adults. Vol. 96, Journal of Bone and Joint Surgery - Series A. Journal of Bone and Joint Surgery Inc.; 2014. p. 251–61.
8. Huttunen TT, Launonen AP, Pihlajamäki H, Kannus P, Mattila VM. Trends in the surgical treatment of proximal humeral fractures - A nationwide 23-year study in Finland. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13(261).
9. Handoll HH, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;CD000434.pub4.
10. Sund R. Quality of the Finnish Hospital Discharge Register: A systematic review. Scand J Public Health. 2012;40(6):505–15.
11. Gibson JN, Handoll HH, Madhok R. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane database Syst Rev. (2001):CD000434.pub4.
12. Fjalestad T, Hole M, Hovden IAH, Blücher J, Strømsøe K. Surgical treatment with an angular stable plate for complex displaced proximal humeral fractures in elderly patients:
A randomized controlled trial. J Orthop Trauma. 2012 Feb;26(2):98–106.
13. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: A randomized controlled trial. J Shoulder Elb Surg. 2011 Jul;20(5):747–55.
14. L. Jefferson, s. Brealey, h. handoll, A. Keding, L. Kottam,
I. sbizzera AR. Impact of the pRoFHeR trial findings on surgeons’ clinical practice. Bone Jt Res. 2017;Oct;6(10):590–9.
15. Rangan A, Handoll H, Brealey S, Jefferson L, Keding A, Martin BC, et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus the PROFHER randomized clinical trial. JAMA - J Am Med Assoc. 2015 Mar 10;313(10):1037–47.
16. Handoll HH, Keding A, Corbacho B, Brealey SD, Hewitt C, Rangan A. Five-year follow-up results of the PROFHER trial comparing operative and non-operative treatment of adults with a displaced fracture of the proximal humerus. Bone Jt J. 2017;99-B:383-9.
17. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark
J. Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients: A randomized controlled trial. J Shoulder Elb Surg. 2011;20(7):1025–33.
18. Boons HW, Goosen JH, Van Grinsven S, Van Susante
JL, Van Loon CJ. Hemiarthroplasty for humeral four-part fractures for patients 65 years and older a randomized controlled trial. Clin Orthop Relat Res. 2012;470(12):3483– 91.
19. Cuff DJ, Pupello DR. Comparison of hemiarthroplasty and reverse shoulder arthroplasty for the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients. J Bone Jt Surg - Ser A. 2013 Nov 20;95(22):2050–5.
20. Sebastiá-Forcada E, Cebrián-Gómez R, Lizaur-Utrilla A, Gil-Guillén V. Reverse shoulder arthroplasty versus hemiar- throplasty for acute proximal humeral fractures. A blinded, randomized, controlled, prospective study. J Shoulder Elb Surg. 2014;23(10):1419–26.
21. McLean AS, Price N, Graves S, Hatton A, Taylor FJ. Nationwide trends in management of proximal humeral fractures: an analysis of 77,966 cases from 2008 to 2017. J Shoulder Elb Surg. 2019 Nov 1;28(11):2072–8.
22. Villacis D, Sivasundaram L, Pannell W, Heckmann N, Omid R, Hatch G. Complication rate and implant survival for
168 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
reverse shoulder arthroplasty versus total shoulder arthro- plasty: results during the initial 2 years. J shoulder Elb Surg. 2016 Jun 1;25(6):927–35.
23. Harjula JNE, Paloneva J, Haapakoski J, Kukkonen J, Äärimaa V, Honkanen P, et al. Increasing incidence of primary shoulder arthroplasty in Finland - A nationwide registry study. BMC Musculoskelet Disord. 2018 Jul 21;19(245).
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 169
Cost-Effectiveness of Operative Versus Non-Operative Treatment for Two-part Proximal Humerus Fracture
Joni Hirsimäki, Antti P. Launonen, Aleksi Reito, Bakir O. Sumrein, Minna K. Laitinen, Ville M. Mattila, on behalf of the NITEP-Group.
Tampere University Hospital, Tampere, Finland
Introduction
Proximal humerus fractures are the third most common fracture in patients who are 65 years or older and make up to 5% of all fractures. Approximately 20% to 30% of proximal humerus fractures are 2-part surgical neck fractures. There is a lack of studies regarding the cost-effectiveness of the treatment of humeral fractures. The few studies that have been published have had short-time follow-up and showed conflicting results.
Aims and Objectives
The aim of this study is to investigate the cost-effectiveness of operative and non-operative treatment in 2-part proximal humerus fractures. It could be hy- pothesized that operative treatment is more expensive and increases the hos- pitalization time causing even higher expenses.
Material and Methods
This PHF trial was a superiority, multicenter NITEP (Nordic Innovative Trial to Evaluate osteoporotic fractures) group trial. The subgroup of patients for this study were enrolled in two large hospitals in Finland: Tampere University Hospital (Tampere) and Central Finland Central Hospital (Jyväskylä). Patients aged 60 years or over with displaced 2-part low-energy PHF (in which the fracture line emerges through the surgical or anatomical neck) occurring less than 2 weeks before allocation and treatment onset were eligible for inclusion. Eligible patients were randomly assigned in a 1:1 ratio to undergo operative treatment with a locking plate or non-operative treatment. The primary outcome in this secondary analysis was the EuroQol Group’s 5-dimension self-reported questionnaire EQ-5D (-3L) (with normal values from Finland) measured at 2-year follow-up. Other outcomes were the number of complications, the number of surgical interventions, the number of visits not related to protocol, the difference in hospitalization time and the difference in costs of the treatment.
Results
In total, 35 patients were assigned to the operative group and 38 to the non-op- erative group. The mean 24-month total health-care costs were € 8692 for the surgical group including hospitalization cost € 1675. For the conservative group total costs were € 2356 and the cost of hospitalization was € 764. Two patients wanted operation in the conservative group and two patients needed re-oper- ation in the operative group. Both groups have the same 2-year Eq-5D median (0,863) therefore cost of QALY was not possible to calculate.
170 SOT 2 • 2022 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Conclusions
There is a lack of studies regarding the cost-effectiveness of the treatment of humeral fractures. The few studies that have been published have had short-time perspectives and showed conflicting results. This PHF trial was a multicenter trial with a 2-year follow-up. There was a major difference in total healthcare cost between the operative and non-operative groups without difference in quality of life.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 171
Non-Operative treatment Versus Operative treatment with, Open Reduction And Internal Fixation With Locking Plate or, Hemiarthroplasty After Displaced Three-, Four-Part Proximal Humeral Fractures In The Elderly. A Prospective, Randomized Controlled, Study Of 160 Patients With A Minimum Of Two- Year Follow-Up
Antti P. Launonen, Bakir O. Sumrein, Aleksi Reito, Ville M. Mattila, Minna K. Laitinen, on behalf of the NITEP-Group
Tampere University Hospital
Introduction
The incidence of proximal humeral fractures has shown to be the highest in the ≥60-year-old female population. Operative treatment of proximal humeral fractures in the older patients is common. However, evidence of its efficacy is uncertain.
Aims and Objectives
To assess, whether operative treatment with locking plate or hemiarthroplasty yields better functional outcome than non-operative treatment of displaced three-, four-part proximal humeral fractures among patients aged 60 years or more.
Material and Methods
We conducted a multinational, multicenter, ran- domized control trial (RCT) study of 160 pa- tients, ≥60-year-old with a displaced (displacement of more than 1 cm or 45 degrees) three-, four-part proximal humerus fracture. Patients were rando- mized to non-operative or operative treatment with either a locking plate or hemiarthroplasty using a random number matrix in an age dependent block allocation fashion. A physiotherapist, blinded to the treatment, performed a research examinati- on at 6 months, 1 year and 2 years. The primary
outcome measure was the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score and the secon- dary outcome measures included the Oxford Shoul- der Score (OSS), Visual Analog Scale (VAS), Cons- tant-Murley Shoulder Score, EuroQol-5D (EQ-5D) value and 15D quality of life questionnaire.
Our hypothesis was that operative treat- ment of displaced three- and four-part proxi- mal humerus fractures with a locking plate or he- miarthroplasty would achieve better functional outcome and patient satisfaction compared to non-operative treatment in terms of the DASH.
Results
Recruitment was completed on December 2019 and all included patients completed two year follow-up by December 2021. A total of 160 patients were re- cruited with 106 patients randomized to operative treatments and 54 patients to non-operative treat- ment. The study was funded by the Academy of Finland.
Conclusions
Consensus on the optimal treatment method for three- and four-part proximal humerus fracture in the older patients has been weak and the debate is continued. This is the first trial to compare operati-
172 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
ve treatment with locking plate or hemiarthroplasty and non-operative treatment with early mobilizati- on for displaced three-, four-part proximal humerus fractures in the patients aged 60 years or more.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45 2 • 2022 SOT 173
Monivammapotilaiden luokittelu – miten ryhmät eroavat kuolleisuuden suhteen
Joonas Kuorikoski LLac, Tim Söderlund LT, Dos.b
a Kirurgian yksikkö, Keski-Suomen keskussairaala, Hoitajantie 3, 40620 Jyväskylä, Suomi b Päivystysalue, Tukielin- ja plastiikkakirurgia, HUS, Helsinki, PL 266, 00029 HUS, Suomi
c Helsingin yliopisto, Helsinki, Suomi
Introduction
There are no published results of differences in short- and long-term mortality of severely injured patients when they are subcategorized as polytrauma patients by different criteria. In this study, we evaluated the differences in mortality between different groups of severely injured patients.
Material and Methods
Helsinki Trauma Registry (HTR) was used for patient identification from 1.1.2006 to 31.12.2015. Penetrating trunk injuries and children <16 years are not included in the registry. Pediatric major trauma patients with head injury were included in the HTR until 1.9.2015. The inclusion criteria for the HTR were ISS ≥16 in 2006 to 2011 and NISS ≥16 from 2012 onwards. In this study, we included patients with NISS ≥16 and blunt injury mechanism. Spinal injuries were excluded. Different groups were identified, and Kaplan-Meier survival curves were calculated to estimate the differences in mortality between different groups.
Results
We identified 3557 patients from HTR. One patient with stab and two patients with burn injury mechanism were excluded as well as 193 spinal injuries were also excluded. A total of 3359 trauma patients were included for the analyses.
In Kaplan-Meier analysis we see that Berlin polytrauma patients have significant- ly (Log Rank p<0.001) higher mortality in short-term (30 d to 1 year) compared to other groups but the difference in cumulative mortality gradually levels out compared to severely injured patient group and in the end of the follow-up the difference turns other way around. Patients in Polytrauma group without Berlin criteria have the lowest mortality throughout the observation time.
Discussion
Berlin definition polytrauma patients had the highest NISS-scores, while polytrauma patients had the second highest NISS-scores. However, patients in these groups were the youngest. Therefore, one might think that young patients have a capability to recover better from a severe trauma.
Conclusion
Polytrauma patients by Berlin definition have high short-term mortality compared to other severely injured patients. However, in long-term the
174 SOT 2 • 2022 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
mortality difference diminishes. Therefore, it is important to use all resources available in the early treatment of these patients.
Johdanto
Vamman vakavuutta kuvaavat luokittelut alkavat elinkohtaisesta AIS-luokittelusysteemistä (1,2), jossa jokainen vamma luokitellaan asteikolla 1-6, 1 ollessa lievin ja 6 vakavin vamma. Luokittelua on päivitetty tämän jälkeen perusperiaatteen pysyessä samana (3).
Vammojen luokittelu on edennyt kohti koko kehon vamman vakavuutta kuvaavaa luokittelua. Injury severity score (ISS) (4) oli virstanpylväs tällä saralla ja myöhemmin se on päivitetty New Injury Severity Scoreksi (NISS) (5), nämä muodostavat vammapisteet kehonosien AIS-pisteistä. Vamman vakavuutta kuvaavat luokittelut ovat tarpeellisia, kun tutkitaan eroja potilaiden kuolleisuudessa eri sairaa- loiden välillä, etenkin jos potilasmateriaalit eroavat sairaaloiden välillä (6). Myöhemmin, vuonna 1987, Major Trauma Outcome -tutkimuksesta kehitet- ty Trauma Injury Severity score (TRISS), huomioi myös fysiologiset muuttujat ISS-luokituksen ja po- tilaan iän lisäksi ja mittarilla voidaan ennustaa poti- laan kuolleisuutta (7). Uudemman aineiston avulla tehdyn ennustemallin, RISCII, avulla päästään tar- kempaan ennusteeseen ja puuttuvat tiedot eivät estä ennustemallin käyttöä (8). Päivitetty versio on todettu toimivaksi ja siinä on kiinnitetty erityisesti huomiota yleensä ongelmalliseen puuttuvan datan huomioimiseen (8,9).
Polytrauma, tai monivamma, potilaalle ei ole kir- jallisuudessa validoitua määritelmää. Butcher et al. julkaisema review-artikkeli vuodelta 2009 löysi 47 määritelmää monivammapotilaalle (10). Traumaki- rurgien kesken vallitsi yhteisymmärrys, että yhtei- nen sovittu kriteeri monivammapotilaalle tarvitaan. Kansainvälisiin asiantuntijakokouksiin, kirjallisuus- hakuun ja data-analyysiin Saksan kansallisesta trau- marekisteristä perustuen asiantuntijaryhmä suositte- li monivammapotilaan määritelmäksi niin kutsuttua Berliinin kriteeristöä: huomattava vamma kahdella tai useammalla anatomisella alueella (AIS kolme tai enemmän), jonka lisäksi yksi tai useampi viidestä
fysiologisesta muuttujasta. Fysiologiset muuttujat ovat: hypotensio (systolinen verenpaine ≤ 90 mm Hg), Glasgow Coma Scale (GCS) pisteet ≤ 8, asi- doosi (BE ≤ -6.0), koagulopatia (international nor- malized ratio (INR) ≥ 1.4/PTT ≥ 40 s), ja ikä (≥70 vuotta) (11).
Traumarekisteihin kerättävä data on rekisterin- pitäjän itse päätettävissä. Datan vertailua eri sairaa- loiden välillä helpottamaan on laadittu Utsteinin kriteerit, jotka ovat suositus niin kutsutuista pakol- lisista suositelluista kerättävistä muuttujista. Yksi näistä muuttujista on lyhyen ajan (30 vrk) kuollei- suus trauman hoidon tuloksen mittarina (12,13). Kuitenkin vaikean loukkaantumisen aiheuttaman vaikutuksen kuolleisuuteen on todettu jatkuvan sel- västi yhtä kuukautta pidempään(14–19).
Tässä tutkimuksessa halusimme arvioida eroja kuolleisuudessa vaikeasti vammautuneilla trau- mapotilailla jakaen potilaat ryhmiin monivam- makriteeristöä käyttäen.
Aineisto ja menetelmät
Etelä-Suomessa Töölön sairaala on vastuussa vai- keasti vammautuneiden potilaiden hoidosta Level I -tason traumakeskuksena. Töölön sairaalan vas- tuualue on noin 1,8 miljoonaa potilasta, tehden siitä suurimman traumakeskuksen Pohjoisessa Eu- roopassa. Töölön sairaalan traumarekisteri, Helsin- ki Trauma Registry (HTR), on muodostettu Töölön sairaalassa hoidettavista potilaista, jotka täyttävät inkluusiokriteerit.
Potilaat identifioitiin HTR:stä 1.1.2006 – 31.12.2015 väliltä. HTR inklusoi vain potilaat, jotka on hoidettu Töölön sairaalassa. Lävistäviä vammoja ja lapsia (alle 16 vuotta) ei oteta rekiste- riin, sillä niiden hoito on keskitetty muuhun yksik- köön. Kuitenkin vaikeasti vammautunut lapsipo- tilas, jolla on päänvamma tai sen epäily on otettu rekisteriin mukaan 1.9.2015 asti. Inkluusiokritee- rit HTR:in olivat ISS > 15 vuodesta 2006 vuoteen
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 175
2011 ja NISS > 15 vuodesta 2012 eteenpäin. Jaoimme potilaat kolmeen ryhmään: vaikeasti vammautuneisiin potilaisiin, (NISS > 15); moni- vammapotilaisiin, joilla on AIS vähintään kolme tai enemmän kahdella eri anatomisella alueella; ja mo- nivammapotilaisiin Berliinin kriteerien mukaisesti, monivamma ja lisäksi fysiologinen komponentti. Poissuljimme potilaat, joilla oli spinaalivamma, tai joiden pääasiallinen vammamekanismi oli palovam-
ma, tai terävävamma (”Stab”).
Jaetuille ryhmille tehtiin Kaplan-Meier selviyty-
misanalyysi ja Kaplan-Meier käyrät piirrettiin ku- mulatiivisen kuolleisuuden arviointia varten.
Tämä oli retrospektiivinen rekisterityö, joten eettisen toimikunnan lupaa ei tarvittu Suomen lain mukaan. HUSin tieteellinen lautakunta hyväksyi tutkimuksen.
Tulokset
Tunnistimme 3557 potilasta HTR:stä vuosien 2006 ja 2015 välillä. Yksi potilas terävän vammamekanis- min ja kaksi palovammapotilasta suljettiin ulos tut- kimuksesta, kuten myös 193 spinaalivammapotilasta. Lopullisiin analyyseihin jäi 3359 traumapotilasta.
Miessukupuoli oli yliedustettuna kaikissa ryhmis- sä. Potilaat monivamma- ja Berliinin kriteerein mää- ritetyssä monivammaryhmässä olivat nuorempia kuin vakavasti vammautuneissa ei monivamma-ryhmässä. NISS oli korkeampi monivammaryhmissä. Monivam- maryhmien potilaita ventiloitiin pidempään, heidän sairaalahoitojaksonsa pituus (length of stay, LOS) oli pidempi, samoin kuin teho-osastolla (intensive care unit,ICU)vietettyjävuorokausiaolienemmän.Tau- lukossa 1. on tarkemmat tiedot potilaista.
Kaplan-Meier analyysissä näemme, että Berli- nin kriteerien monivammapotilailla on selvästi kor- keampi kuolleisuus lyhyellä ajanjaksolla verrattuna muihin ryhmiin, tämä on linjassa kriteerin tavoit- teen kanssa (11). Ero kumulatiivisessa kuolleisuu- dessa tasoittuu verrattuna vaikeasti vammautunei- siin potilaisiin, jotka eivät ole monivammapotilaita. Seuranta-ajan lopussa ero kääntyy toisinpäin. Mo- nivammapotilailla, jotka eivät täytä Berliinin kri- teereitä, on matalin kumulatiivinen kuolleisuus koko tarkastelujakson ajan. Kuuvaja 1.:ssä nähdään Kaplan-Meier kuvaaja.
Isoloituja aivovammoja oli luonnollisesti ainoas- taan vaikeasti loukkaantuneiden ei monivammapo-
tilaiden ryhmässä. Tässä ryhmässä isoloitujen aivo- vammojen osuus oli 72%. Aivovammoja oli tässä ryhmässä 79%:lla. Berliinin kriteerien monivamma- ryhmässä aivovamma oli osana vammakokonaisuut- ta 77%:ssa, kun taas monivammaryhmässä ilman Berliinin kriteeriä 55%:ssa
Pohdinta
Tämä on tietääksemme potilasmäärällisesti suurin tutkimus, jossa arvioidaan trauman seurauksena vaikeasti vammautuneiden potilaiden pitkäaikais- kuolleisuutta käyttäen jakoa monivammapotilaisiin, uuden Berliinin kriteerin mukaisiin monivammoi- hin ja vaikeasti loukkaantuneisiin potilaisiin ilman monivammakriteerejä. Berliinin kriteerin potilail- la oli korkein lyhyen ajan kuolleisuus, mutta seu- ranta-ajan loppua kohden tämän ryhmän kumu- latiivinen kuolleisuus pieneni verrattuna vaikeasti loukkaantuneisiin potilaisiin ilman monivammakri- teerejä. Monivammaryhmällä ilman Berliinin kri- teeriä oli matalin kumulatiivinen kuolleisuus koko seurantajakson ajan.
Berliinin kriteerien mukaisilla monivammapo- tilailla oli korkeimmat NISS-pisteet, monivam- mapotilailla ilman Berliinin kriteeriä oli seuraavaksi korkeimmat. Potilaat monivammapotilasryhmissä olivat nuorimpia. Tämän pohjalta voisi ajatella osoit- tavan nuorten potilaiden kykyä parantua vaikeasta traumasta huolimatta vaikeammista vammoista.
Aivovammoja esiintyi kaikissa ryhmissä. Iso- loituja aivovammoja esiintyi luonnollisesti ainoas- taan vaikeasti vammautuneiden traumapotilaiden ryhmässä. Tutkimuksen sisäänottokriteerinä on NISS ≥ 16. Isoloidun aivovammapotilaan Head AIS pitää olla siis vähintään kolme tai neljä (42=16, tai 32+32=18), että potilas saa riittävät vammapis- teet inkluusioon. Kuten Pfeirer et al. on aiemmin todennut, keskushermostovamma on yksi johtavis- ta kuolinsyistä traumapotilailla (20). Ei monivam- ma -ryhmässä yhden kehonalueen vammat ovat AIS 3-6 ja muilla alueilla 1–2. AIS 1-2 vammat ovat niin lieviä, että niiden merkitys kuolleisuuteen on erit- täin pieni. Täten vaikeimmin vammautuneen ke- honalueen vamma on todennäköisesti merkitsevin mortaliteettiin vaikuttava tekijä vammaan liittyvistä seikoista. Uskomme, että isoloitujen aivovammojen osuus vaikeasti loukkaantuneiden potilaiden ryh- mässä, jotka eivät täytä monivammapotilaan kritee-
176 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Vaikeasti vammautunut potilas, ei monivamma
Monivamma
Berliinin kriteerien mukainen monivamma
Sukupuoli
Nainen
674
28.3%
111
22.2%
147
30.6%
Mies
1706
71.7%
388
77.8%
333
69.4%
Ikä
Mean±SD
54
±20
40
±17
46
±24
Median
56
41
44
Range
98
67
95
NISS
Mean±SD
29
±10
31
±9
41
±13
Median
26
29
41
Range
59
58
58
Vrk ventiloitu
Mean
3
3
7
LOS
Mean
11
13
15
ICU
Mean
4
6
10
GCS_luokittain
GCS 13-15
1591
67.2%
435
87.2%
188
39.2%
GCS 9-12
254
10.7%
52
10.4%
33
6.9%
GCS 5-8
220
9.3%
12
2.4%
82
17.1%
GCS 3-4
301
12.7%
0
0.0%
176
36.7%
Kuvaaja 1 Kaplan-Meier Survival Curves, (Log Rank p<0.001)
Kuvaaja 1 Kaplan-Meier Survival Curves, (Log Rank p<0.001)
Taulukko 1. Perustiedot potilaista
NISS, New injury severity score; LOS, length of stay, osastolla vietetyt vuorokaudet; ICU, intensive care unit, teho-osastolla vietetyt vuorokaudet; GCS, Glascow Coma Scale
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45 2 • 2022 SOT 177
rejä, voisi ainakin osittain selittää eroja kumulatiivi- sessa kuolleisuudessa.
Johtopäätökset
Monivammapotilailla Berliinin kriteerien mukaises- ti oli korkein lyhyen ajan kuolleisuus, mutta pitkällä aikavälillä ero tasoittuu. On tärkeää käyttää riittä- västi resursseja näiden erittäin vaikeasti vammautu- neidenkin potilaiden alkuvaiheen hoitoon.
Refrences
1. Rating the Severity of Tissue Damage: I. The Abbreviated Scale. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1971;
2. States JD. The abbreviated and the comprehensive research injury scales. In: SAE Technical Papers. 1969.
3. T. Gennarelli, e. Woodzin E. Association for the Advancement of Automotive Medicine. (2016). Abbreviated Injury Scale (c) 2005 Update 2008. . Chicago, Illinois; 2016.
4. Baker SP, O’Neill B, Jr WH, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974 Mar;14(3):187–96.
5. Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma. 1997 Dec;43(6):922–6.
6. Trunkey DD, Siegel J, Baker SP, Gennarelli TA. Panel: Current status of trauma severity indices. Journal of Trauma - Injury, Infection and Critical Care. 1983;23(3).
7. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma. 1987 Apr;27(4):370–8.
8. Lefering R, Huber-Wagner S, Nienaber U, Maegele M, Bouillon B. Update of the trauma risk adjustment model of the TraumaRegister DGU: the Revised Injury Severity Classi- fication, version II. Crit Care. 2014 Sep;18(5):472–6.
9. Hung KCK, Lai CY, Yeung JHH, Maegele M, Chan PSL, Leung M, et al. RISC II is superior to TRISS in predicting 30-day mortality in blunt major trauma patients in Hong Kong. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2022;48(2).
10. Butcher N, Balogh ZJ. The definition of polytrauma: the need for international consensus. Injury. 2009;40(SUPPL. 4).
11. Pape HC, Lefering R, Butcher N, Peitzman A, Leenen L, Marzi I, et al. The definition of polytrauma revisited:
An international consensus process and proposal of the new “Berlin definition.” Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2014;77(5).
12. Brinck T, Heinänen M, Handolin L, Söderlund T. Trauma-registry survival outcome follow up: 30 days is mandatory and appears sufficient. Injury. 2020;
13. Ringdal KG, Coats TJ, Lefering R, Bartolomeo S di,
Steen PA, Roise O, et al. The Utstein template for uniform reporting of data following major trauma: a joint revision by SCANTEM, TARN, DGU-TR and RITG. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2008 Aug;16:7.
14. Mullins RJ, Mann NC, Hedges JR, Worrall W, Helfand M, Zechnich AD, et al. Adequacy of hospital discharge status as a measure of outcome among injured patients. JAMA. 1998 Jun;279(21):1727–31.
15. Claridge JA, Leukhardt WH, Golob JF, McCoy AM, Malangoni MA. Moving beyond traditional measurement of mortality after injury: evaluation of risks for late death. J Am Coll Surg. 2010 May;210(5):786–8.
16. Davidson GH, Hamlat CA, Rivara FP, Koepsell TD, Jurkovich GJ, Arbabi S. Long-term survival of adult trauma patients. JAMA. 2011 Mar;305(10):1001–7.
17. Gabbe BJ, Simpson PM, Cameron PA, Ponsford J, Lyons RA, Collie A, et al. Long-term health status and trajectories of seriously injured patients: A population-based longitudi- nal study. PLoS Med. 2017 Jul;14(7):e1002322.
18. Kuorikoski J, Brinck T, Willa K, Heinänen M, Handolin L, Söderlund T. Major blunt trauma causes increased mortality up to 12 years: Long-term survival in 3 557 patients compared to 35 502 control persons. Injury. 2020;
19. Laupland KB, Svenson LW, Grant V, Ball CG, Mercado M, Kirkpatrick AW. Long-term mortality outcome of victims of major trauma. Injury. 2010 Jan;41(1):69–72.
20. Pfeifer R, Tarkin IS, Rocos B, Pape HC. Patterns of mortality and causes of death in polytrauma patients--has anything changed? Injury. 2009 Sep;40(9):907–11.
178 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Yleisimpien tuki- ja liikuntaelinvammojen ilmaantuvuudet - Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi
Ville Ponkilainen1, Ilari Kuitunen2, Rasmus Liukkonen3, Matias Vaajala3, Aleksi Reito4, Mikko Uimonen1
1 Keski-Suomen keskussairaala, Jyväskylä 2 Itä-Suomen yliopisto, Kuopio
3 Tamperen yliopisto
4 Tampereen yliopistollinen sairaala
Musculoskeletal injuries cause a major societal burden in the form of increased costs due to treatment, disability, sick leaves, and impaired quality of life worldwide. The aim of this systematic review and meta-analysis was to gather epidemiological information on selected musculoskeletal injuries and to provide pooled injury-specific incidence rates. Search was conducted by using Pubmed and Scopus databases. Articles were eligible for inclusion if they reported incidence rate (or count with population at risk), contained data on adult population, and were written in English language. The most common fractures in the whole adult population based on the pooled incidence rates were distal radius fractures (212.0 CI: 178.1–252.4 per 100,000 person-years), finger fractures (117.1 CI: 105.3–130.2 per 100,000 person-years), and hip fractures (112.9 CI: 82.2–154.9 per 100,000 person-years). The most common sprains and dislocations were ankle sprains (429.4 CI: 243.0–759.0 per 100,000 person-years) and first-time patellar dislocations (32.8 CI: 21.6–49.7 per 100,000 person-years). The most common injuries being anterior cruciate ligament (17.5 CI: 6.0–50.2 per 100,000 person-years) and Achilles (13.7 CI: 9.6–19.5 per 100,000 person-years) ruptures. The presented pooled incidence estimates serve as important references in assessing the global economic and social burden of musculoskeletal injuries.
Johdanto
Tuki- ja liikuntaelimistön vammat aiheuttavat vuosittain huomattavia yhteiskunnallisia kuluja hoidon, sairaspoissaolojen ja heikentyneen elä- mänlaadun muodossa (1, 2). Vaikka tuki- ja lii- kuntaelimistön vammoista aiheutuvat kulut ovat valtavat, niiden ehkäisyyn ja hoitoon ohjatut re- surssit ovat kansainvälisellä tasolla minimaaliset verrattuna muihin maailmanlaajuisiin ongelmiin, kuten AIDSin ja muiden infektioiden ehkäisyyn (2). Tämän katsauksen tavoitteena oli koota epi-
demiologiset tutkimukset tuki- ja liikuntaelimis- tön vammoista, ja laskea tutkimusten perusteella ilmaantuvuudet yleisimmille vammoille.
Aineisto ja menetelmät
Kirjallisuushaku tehtiin PubMed ja Scopus – tie- tokannoista ilman aikarajausta syyskuussa 2021. Kirjallisuushaut tehtiin jokaiselle vammalle erik- seen, ja mukaan valittiin vammat, on aiemmissa tutkimuksissa todettu yleisimmiksi murtumiksi, sijoiltaanmenoiksi ja jännerepeämiksi (3, 4).
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 179
PubMed -hakualgoritmi rajattiin koskemaan vain otsikkoa, ja Scopus haku rajattiin otsikkoon käyt- tämällä hakupalvelun tarjoamaa filtteriä. Hakual- goritmi koostettiin sisältämään vammaan liittyvien termien (fracture* OR injur*, sprain*, ruptur* tai dislocation* OR luxation*) lisäksi ilmaantuvuutta kuvaavat hakutermit (incidence, prevalence tai epi- demiolog*).
Hakutulokset ladattiin Covidence -katsausohjel- maan, jolla poistettiin tuplajulkaisut. Tutkimukset seulottiin kahden toisiltaan sokeutetun kirjoittajan toimesta. Sisäänottokriteereinä oli: 1) Ilmaantuvuus raportoitu tapauksina per asukasluku 2) Tutkimuksen aineisto sisälsi koko aikuisväestön 3) Artikkeli oli eng- lanninkielinen. Poissulkukriteereinä olivat: 1) Sisältää vain lapsipotilaita 2) Rajattu tiettyyn kohderyhmään, kuten urheilijoihin, osteoporoottisiin murtumiin, ma- talaenergisiin murtumiin tai tiettyyn ikäryhmään. Jul- kaisuvuosi rajattiin lonkkamurtumilla vuoteen 2015, sillä lonkkamurtumien ilmaantuvuutta on tutkittu huomattavan paljon, ja näin saimme laskettua ajanta- saisimman ilmaantuvuuden. Muiden vammojen koh- dalla julkaisuvuotta ei rajattu.
Aineisto kerättiin kahden toisiltaan sokkoutetun kirjoittajan toimesta, epäselvissä tilanteissa yhteisym- märrys katsottiin kolmannen kirjoittajan toimesta. Tutkimuksista kerättiin yleisiä tietoja, kuten otsikko, kirjoittajien nimet, julkaisuvuosi, lehti. Lisäksi tutki- muksista kerättiin tutkimusjakson kesto, vamman il- maantuvuus, tapausten määrä, väestön koko. Jos il- maantuvuus puuttui, se laskettiin tapausten ja väestön koon perusteella. Jos ilmaantuvuus ilmoitettiin per sukupuoli, yhteisilmaantuvuus laskettiin määrän ja väestön koon perusteella.
Yhdistetyt ilmaantuuvuudet sekä 95% luottamus- välit laskettiin käyttämällä random effects -mallia. Kaikki analyysit tehtiin käyttämällä R version 4.0.3 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria), ja ilmaantuvuudet laskettiin funktiolla me- tarate.
Tulokset
Otsikkojen ja abstraktien seulonta tuotti yhteensä 206 artikkelia. Näistä 173 (84%) artikkelia sisälsi riittävästi tietoa ilmaantuvuuslukujen laskemiseksi. Suurin osa tutkimuksista oli tehty Euroopassa (n = 140, 68%). Mediaanijulkaisuvuosi oli 2015 (kvartii- liväli 2006 to 2017).
Murtumien ilmaantuvuutta tutkittiin 160 tutki- muksessa. Yleisimmät murtumat ilmaantuvuus- lukujen perusteella oli distaaliset rannemurtumat (212.0 CI: 178.1–252.4), sormimurtumat (117.1 CI: 105.3–130.2), ja lonkkamurtumat (112.9 CI: 82.2–154.9 100,000 henkilövuotta kohden) (Kuva 1, Taulukko 1).
Nyrjähdyksiä ja sijoiltaanmenoja tutkittiin 16 tutkimuksessa. Yleisimmät vammat olivat nilkan nyr- jähdykset (429.4 CI: 243.0–759.0) ja patellan sijoil- taanmeno (32.8 CI: 21.6–49.7 per 100,000 henkilö- vuotta kohden) (Kuva 1, Taulukko 1).
Nivelside- ja jännerepeämiä tutkittiin 31 tutki- muksessa. Yleisimmät vammat olivat käden ojen- tajajänteiden (17.9 CI: 14.6–21.9), eturistisiteen (17.5 CI: 6.0–50.2), sekä akillesjänteen (13.7 CI: 9.6–19.5 100,000 henkilövuotta kohden) repeämät (Kuva 1, Taulukko 1).
Pohdinta
Tämän systemaattisen katsauksen päätuloksena ovat yhdistetyt ilmaantuvuusluvut, joita voidaan hyödyn- tää jatkotutkimuksissa, sekä resurssien jakamisessa. Nämä luvut kuvastavat eri tuki- ja liikuntaelimistön vammojen aiheuttamaa kuormaa kansainvälisesti, ja niitä voidaan hyödyntää, kun suunnitellaan, kuinka varoja jaetaan tutkimus- sekä kliiniseen työhön. Aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että matalae- nergiset osteoporoottiset murtumat ovat lisäänty- neet voimakkaasti viime vuosien aikana (5-8). Myös tämän katsauksen perusteella iäkkäiden tyyppimur- tumat (distaalinen radius, lonkka, humerus, nilkka) ovat katsauksen mukaan mukana viiden yleisimmän murtuman joukossa myös koko väestö mukaan las- kettuna. Kyseiset vammat aiheuttavat huomatta- van määrän yhteiskunnallisia kuluja, joten kyseisten vammojen ennaltaehkäisyyn olisi hyvä priorisoida yhteiskunnallisella tasolla.
Tiettyjen tutkittujen vammojen ilmaantuvuut- ta oli tutkittu yllättävän vähän. Lähes kaikista vam- moista löytyi joitakin epidemiologisia julkaisuja, mutta useissa tilanteissa väestö oli rajattu niin, ettei ilmaantuvuuksia pystytty laskea. Esimerkiksi polven sijoiltaanmenojen tai hamstring repeämien ilmaan- tuvuutta ei ollut tutkittu yhdessäkään artikkelissa. Ainoastaan yksi tutkimus löytyi varvasmurtumista (3) ja kaularangan murtumista (9), sekä vain kaksi tutkimusta tutki Lisfrancin vammoja (10, 11), sormi-
180 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Taulukko 1. Ilmaantuuvudet vammatyyppeihin jaettuna
Murtumat
Distaalinen radiusmurtuma Sormimurtuma
Lonkkamurtuma Humerusmurtuma (kaikki) Nilkkamurtuma Jalkaterämurtuma Metatarsaaliluun murtuma Proksimaalihumeruksen murtuma Varvasmurtuma Metakarpaaliluun murtuma Solisluun murtuma
Kämmenluun murtuma Lantion murtuma
Ranteen veneluun murtuma Proksimaalinen tibiamurtuma Tibian diafyysimurtuma Kaularangan murtuma Humeruksen diafyysimurtuma Patellan murtuma
Femurin diafyysimurtuma Lisfranc murtuma
Kantaluun murtuma Distaalinen femurmurtuma Selkärangan murtuma Distaalinen humerusmurtuma
Sijoiltaanmenot ja nyrjähdykset
Nilkan nyrjähdys
Patellan sijoiltaanmeno Olkapään sijoiltaanmeno Kyynärpään sijoiltaanmeno Polven sijoiltaanmeno
Nivelside- ja jännerepeämät Käden ojentajajänteen repeämä ACL repeämä
Akillesjänteen repeämä
Käden koukistajajänteen repeämä PCL repeämä
Hauisjänteen repeämä
Quadricepsrepeämä
Hamstringrepeämä
Käden ojentaja- sekä koukistajajän- teen repeämä
Artikkelien määrä Ilmaantuvuus
N Yhdistetty* Rate
12 12 212.0 2 2 117.1 28 10 112.9 1 1 97.7 9 9 94.0 3 3 91.2 2 2 71.2 10 7 55.6 1 1 55.5 8 8 50.3 12 10 33.0 9 9 23.0 2 2 22.5 6 6 20.8 1 1 15.0 4 4 14.9 5 5 13.4 9 9 12.2 2 2 11.4 5 5 10.0 6 5 8.4
3 1 7.5 4 3 7.4 4 4 7.4 6 6 5.7
95% CI
178.1 - 252.4 105.3 - 130.2 82.2 - 154.9 93.9 - 101.7 65.3 - 135.3 50.9 - 163.2 65.6 - 77.3 38.3 - 80.6 49.5 - 62.2 25.9 - 97.8 24.8 - 43.9 9.7 - 54.4 11.0 – 46.0 14.4 - 29.8 14.0 - 16.1 13.0 – 17.0 10.4 - 17.3 10.1 - 14.8 8.5 - 15.4
7.9 - 12.6 6.0 - 11.8 5.5 - 10.2 6.2 - 8.7 4.8 - 11.2 3.3 - 9.7
I2
98.7 92.5 100.0 - 99.9 99.1 62.0 99.9 - 100.0 99.9 100.0 98.6 98.6
- 88.7 97.5 94.0 84.7 93.8 85.2 - 24.5 85.3 98.9
I2
100.0 90.0 97,4 32,1 -
- 98.9 99.2 25.1 89.4 91.7
73.2
-
Artikkelien määrä Ilmaantuvuus
N Yhdistetty* Rate
3 3 429.4 2 2 32.8 8 5 23.9 3 3 5.5
0 0 -
1 1 17.9 3 2 17.4 12 12 13.6 2 2 5.4 4 3 5.3 4 4 3.1
2 2 2.7
0 0 -
95% CI
243.0 – 759.0 21.6 - 49.7 17.6 - 32.4 4.9 - 6.2
-
14.6 - 21.9 6.0 - 50.2 9.6 - 19.4 4.0 - 7.3 2.9 - 9.7 2.1 - 4.5
2.2 - 3.2
-
*Artikkelien määrä joka sisällytettiin yhdistettyjen ilmaantuvuuslukujen laskemiseen
10---
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45 2 • 2022 SOT 181
Kuva 1. Ilmaantuuvudet vammatyyppeihin jaettuna
182 SOT 2 • 2022 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
murtumia (3, 12), metatarsaalimurtumia (3, 13) ja proksimaalisia tibiamurtumia (3, 14). Yllättäen vain kolme tutkimusta löytyi kaikista yleisimmästä urhei- luvammasta, ACL-repeämästä. Osaltaan tutkimusten vähäisyyttä selittää se, että useissa tutkimuksissa kes- kitytään alaryhmiin, kuten urheiluvammoihin tai os- teoporoottisiin murtumiin, jotka poissuljettiin tästä tutkimuksesta ennalta määriteltyjen sisäänottokritee- rien perusteella. Toisaalta monia vammoja hoidetaan perusterveydenhuollossa tai yksityisellä sektorilla, joten ne jäävät pois isompien traumakeskusten rekis- tereistä, ja tämän vuoksi luotettavaa epidemiologista tutkimusta ei pystytä tekemään.
Tässä katsauksessa julkaistut ilmaantuvuuslu- vut olivat pääasiassa johdonmukaisia tutkimusten välillä. Varsinkin nyrjähdysten ja sijoiltaanmenojen kohdalla vaihtelua havaittiin, joka selittyy osittain hieman vaihtelevilla vammamääritelmillä, ja sillä että osa tutkimuksista jätti vammat määrittelemättä tarkasti. Suuri osa tutkimuksista oli tehty länsimais- sa, kun taas tutkimusten määrä kehittyvistä maista oli matala. Näin ollen tutkimuksen tulokset ovat pa- remmin yleistettävissä länsimaihin.
Tutkimuksen vahvuutena on kattava hakuproto- kolla, jolla jokainen vamma on haettu, seulottu ja aineisto kerätty erikseen kahden toisiltaan sokkoute- tun tutkijan toimesta. Tutkimuksen heikkoutena oli tutkimusten heterogeenisyys, joka voi vaikuttaa yh- distettyjen ilmaantuvuuslukujen tarkkuuteen. Osa ensimmäisistä tutkimuksista oli julkaistu -80 ja -90 luvulla, joten ilmaantuvuudet ovat voineet muuttua ajan myötä. Osa vammoista (nilkan nyrjähdykset ja sormi/varvasmurtumat) hoidetaan pääasiassa pe- rusterveydenhuollossa, ja voivat siten puuttua tut- kimuksista, jotka on tehty suuremmissa sairaalois- sa. Tästä johtuen näiden vammojen ilmaantuvuudet voivat todellisuudessa olla korkeampia kuin mitä tässä katsauksessa on esitelty.
Viitteet
1. Norton R, Kobusingye O. Injuries. N Engl J Med. 2013;368(18):1723-30.
2. Mock C, Cherian MN. The global burden of musculoskel- etal injuries: challenges and solutions. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(10):2306-16.
3. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006;37(8):691-7.
4. Clayton RA, Court-Brown CM. The epidemiology of musculoskeletal tendinous and ligamentous injuries. Injury. 2008;39(12):1338-44.
5. Kannus P, Parkkari J, Koskinen S, Niemi S, Palvanen M, Järvinen M, et al. Fall-induced injuries and deaths among older adults. JAMA. 1999;281(20):1895-9.
6. Korhonen N, Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Sievänen H. Rapid increase in fall-induced cervical spine injuries among older Finnish adults between 1970 and 2011. Age Ageing. 2014;43(4):567-71.
7. Kannus P, Niemi S, Palvanen M, Parkkari J. Continuously increasing number and incidence of fall-induced, frac- ture-associated, spinal cord injuries in elderly persons. Arch Intern Med. 2000;160(14):2145-9.
8. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Järvinen M. Stabilizing incidence of low-trauma ankle fractures in elderly people: Finnish statistics in 1970–2006 and prediction for the future. Bone. 2008;43(2):340-2.
9. Fredø HL, Bakken IJ, Lied B, Rønning P, Helseth E. Incidence of traumatic cervical spine fractures in the Norwegian population: a national registry study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;22:78.
10. Ponkilainen VT, Laine H-J, Mäenpää HM, Mattila VM, Haapasalo HH. Incidence and characteristics of midfoot injuries. Foot Ankle Int. 2019;40(1):105-12.
11. Stødle AH, Hvaal KH, Enger M, Brøgger H, Madsen JE, Husebye EE. Lisfranc injuries: incidence, mechanisms of injury and predictors of instability. Foot Ankle Surg. 2019.
12. Karl JW, Olson PR, Rosenwasser MP. The epidemiology of upper extremity fractures in the United States, 2009. Journal of orthopaedic trauma. 2015;29(8):e242-e4.
13. Petrisor BA, Ekrol I, Court-Brown C. The epidemiology of metatarsal fractures. Foot Ankle Int. 2006;27(3):172-4.
14. Vestergaard V, Pedersen AB, Tengberg PT, Troelsen A, Schrøder HM. 20-year trends of distal femoral, patellar, and proximal tibial fractures: a Danish nationwide cohort study of 60,823 patients. Acta Orthop. 2020;91(1):109-14.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 183
Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisen verenvuodon aiheuttama reisihermon ja lihasten vaurio – harvinainen mutta hoidettavissa oleva komplikaatio
Martti Vastamäki
Tieteellinen tutkimus ORTON, Helsinki
Damage of the femoral nerve and muscles caused by bleeding after hip replacement surgery - a rare but treatable complication
A rare complication associated with hip replacement surgery has been described after surgery muscle and / or nerve damage caused by bleeding. We describe the case of the femoral nerve and thigh lateral muscles were damaged when heavy postoperative bleeding after hip replacement surgery was treated too conservatively. The pressure caused by the extensive haematoma resulted in partial damage to the femoral nerve and permanent destruction of the lateral part of the quadriceps femoris muscle and the tensor fasciae.
Reisihermon vaurio lonkan primaarin tekonivel- leikkauksen jälkeen on harvinainen komplikaatio. Kirjallisuuden mukaan esiintyvyys leikkauspotilail- la on 0.1-2.4 % (1). Hermovaurion mekanismeina on kuvattu instrumentin aiheuttama suora vamma (veitsi, haka, automaattilevittäjä), tekonivelleik- kaukseen liittyvän raajan liiallisen pidennyksen ai- heuttama liian voimakas hermon venytys, semen- tin aiheuttama kuumuus ja leikkauksessa syntynyt puutteellisesti hoidettu verenvuoto, joka aiheuttaa ympäristön iskemiaa (2, 3). Verenohennuspotilailla myös spontaani iliopsoaslihaksen sisäinen verenvuo- to voi aiheuttaa tuhoisaa iskemiaa (4).
Oma tapaus
Eläkeikäiselle edelleen työssä käyvälle hyväkuntoi- selle miehelle suoritettiin vasemman lonkan tavan- omaisen nivelrikon takia tekonivelleikkaus yliopis- tosairaalassa. Leikkausta edeltävästi mitattu Hb oli 157. Tekonivelleikkaus toteutettiin käyttäen lateraa- lista Hardingen avausta. Leikkauksen aikana vuotoa oli 300 ml. Leikkauksen kestoaika oli 39 minuuttia.
Leikkauksen jälkeen tromboosiprofylaksi toteutet- tiin rivaroksabaanilla. Heräämössä alkoi runsas ve- renvuoto, johon anestesiologi antoi suonensisäises- ti traneksaamihappoa 1000 mg. Dreeniä ei käytetty. Runsas verenvuoto kuitenkin jatkui ja sitä alettiin hoitaapainesiteillä.Verentahrimataluslakanatvaih- dettiin kahdesti, ensin heräämössä ja sitten osastol- la. Hoitoa jatkettiin osastolla painesiteillä ja kipuun annettiin oksikodonia. Ulkoinen verenvuoto saatiin loppumaan, mutta reisi turposi aiheuttaen kovan kivun. Voimakas kipu vaikeutti leikkauksen jälkeis- tä mobilisaatiota, myös virtsakatetri jouduttiin asen- tamaan. Potilaan kotiutuessa hemoglobiini oli 114. Viikon kuluttua kotona alaraaja oli kuvan 1. osoitta- man näköinen. Painesiteillä hoidettu verenvuoto oli levinnyt reidestä laajalle alueelle.
Verenvuodon tyrehdyttämiseksi tarvittava uusin- taleikkaus ei toteutunut, koska ulkoinen verenvuoto saatiin painesiteillä loppumaan ja vitaalitoiminnat olivat hallinnassa. Tilannetta pidettiin normaalina eikä apua hälytetty. Potilaalla todettiin myöhem- min reisihermon vaurio sekä nelipäisen reisilihaksen lateraalisen osan ja tensor fasciae lataen tuhoutumi-
184 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
nen todennäköisesti laajan hematooman ja painesi- teiden aiheuttamasta paineesta johtuen. ENMG:ssä 8 kuukautta leikkauksen jälkeen todettiin reisiher- mon hermottamassa vastus lateralis -lihaksessa koh- talaiset ja vastus medialis -lihaksessa lievät inaktiivi- sen hermovaurion merkit. Muut tutkitut vasemman alaraajan L3-S1 –tason lihakset olivat intakteja. EN- MG-löydös sopi tutkijan mukaan asteeltaan kohta- laiseen nyt jo vanhaan nervus femoralis -vaurioon, joka anamneesi huomioiden on ilmeisesti kompres- siomekanismilla syntynyt.
ENMG 21⁄2 v leikkauksen jälkeen osoitti reisi- hermon hermottamissa vastus lateralis, vastus me- dialis ja rectus femoris lihaksissa lievän/kohtalai- sen inaktiivisen neurogeenisen vaurion jälkitilaan sopivat löydökset. Muiden hermojen hermottamat lihakset olivat kunnossa. Löydös sopi regeneraation jälkitilaksi ja verrattuna edelliseen 11⁄2 vuotta sitten suoritettuun tutkimukseen tilanne oli ennallaan. Hermovaurio ja lihasvaurio eivät toiveista huolimat- ta korjaantuneet itsestään, vaan jäivät pysyviksi. Nyt
7 vuoden kuluttua reiden atrofiat ovat edelleen sel- keästi nähtävissä kuten kuvassa 2. kolme vuotta leik- kauksen jälkeen.
Pohdinta
Leikkauksen jälkeiseen verenvuotoon ja hermovam- man epäilyyn on suhtauduttava vakavasti (5). Kirur- gien koulutukseen kuuluu leikkauksen jälkeisen ve- renvuodon ongelmien arviointi ja hoito. Runsaatkin vuodot ovat mahdollisia. Onneksi nämä valtaosin pa- ranevat ongelmitta. Tilanne pitää kuitenkin arvioida tapauskohtaisesti, eli onko leikkausalueella jatkuva poikkeavan voimakas kipu, hallitsematon vuoto, jossa Hb laskee eikä tilanne korjaudu punasolusiirroilla tai onko hermojen toiminnassa puutteita (tunto ja mo- toriiikka). Löydöksistä riippuen tilanne hoidetaan seurannalla, punasolukorvauksilla, angiografia+em- bolisaatiollataileikkausalueenavaamisella.
Pelkkä runsas vuoto ei ole aina uusintaleikkauk- sen aihe ja on tiedostettava, että uusintaleikkaus
Kuva 1. Eläkeikäisen miehen vasen alaraaja viikko lonkkaproteesileikkauksen jälkeen.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45 2 • 2022 SOT 185
Kuva 2. Saman potilaan vasen reisi 3 vuotta lonkkaproteesileikkauksen jälkeen.
altistaa mahdollisille muille ongelmille, erityises- ti tekonivelleikkauksissa infektiolle ja tarpeettomia leikkauksia tulisi tämän takia välttää. Jälkikäteen arvioituna on kuitenkin ilmeistä, että nyt kuvatus- sa tapauksessa uudelleen leikkaamalla hermovaurio olisi mahdollisesti ollut estettävissä tai rajoitettavis- sa. Hoitohenkilökunta on myös koulutettu herää- mössä/valvomossa seuraamaan potilaan toipumista leikkauksesta. Tässä kuvatussa tapauksessa vuoto on ollut poikkeavaa ja asiasta olisi tullut ottaa yhteyttä potilaan leikanneeseen lääkäriin tai virka-ajan ulko- puolella päivystävään kirurgiin.
Potilaalle annettiin tekonivelleikkauksen jäl- keinen tromboosiprofylaksia-lääkitys. Profylaksian aloittamisen ehtona on, että potilaalla ei ole poikke- avaa vuotoa. Valitettavasti tätä ehtoa ei usein huomi- oida ja toimitaan ”protokollan” mukaan. Kuvatussa tapauksessakin profylaksia aloitettiin ”talon tapaan” leikkauksen jälkeen. Potilaalla ei ollut verenohen- nuslääkettä käytössään, joten spontaani iliopsoas- vuoto on epätodennäköinen (1). Vuoto on ollut varsin suuri päätellen hemoglobiinin laskusta, synty-
neestä turvotuksesta ja alaraajan väristä muutaman päivän kuluttua. Elopaino nousi osastolla 5 kg. Li- hasten ja hermon vaurioitumismekanismina on to- dennäköisesti ollut hematooman ja painesiteiden ai- heuttama suora reisihermon ja kärsineiden lihasten kompressio. Nelipäisen reisilihaksen lateraalinen osa vastus lateralis on reisihermon hermottama, mutta leveän peitinkalvon jännittäjälihas tensor fasciae latae taas iskiashermosta tulevan ylimmän gluteaa- lihermon hermottama.
Reisihermon vaurio ei onneksi ollut täydellinen, jolloin polven ojennus olisi menetetty kokonaan. Näyttäisi siltä, että kysymyksessä oli ainakin tensor fasciae latae -halvauksen osalta akuutti aitiopai- nesyndrooma, koska tämä lihas saa hermotuksensa takaa päin eikä edestä kuten vastus lateralis -lihas ja kyseinen hermo oli ENMG:ssä todettu terveek- si. Kreatiinikinaasitutkimusta ei otettu, joten asia jää epäselväksi. Reiden alueen akuutti aitiopaineoi- reyhtymä tunnetaan lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen varsinkin, jos potilaalla on samanaikainen verenohennuslääkitys (6). Tällä potilaalla ei ollut ve-
186 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
renohennuslääkitystä, mutta leikkauksen jälkeisenä tromboosiprofylaksina käytettiin rivaroksabaania. Reisihermon vaurio todennettiin, joten vastus late- ralis -vamma voi siten olla hermoperäinenkin.
Alkuvaiheessa Potilasvahinkokeskus (PVK) totesi, ettei kyseessä ole korvattava potilasvahinko. Asian käsittely kesti useita vuosia. PVK:n päätök- sentekoa ei helpottanut sairaalan epikriisi, johon oli kirjattu: “Toipuu operaatiosta säännönmukaisesti ja kotiutuu hyväkuntoisena, leikkaushaava on siisti.” Lopulta PVK korvasi tapauksen potilasvahinkona ja arvioi leikkauksesta seuranneen pysyvän liikunta- rajoitteen haittaluokaksi 3/20. PVK:n asiantuntijoi- den arvion mukaan potilasvahingon taustatekijänä oli informaatiokatkos leikanneelle ortopedille, joka arveli kaiken olevan kunnossa, kun mitään ei kuulunut.
Tämän tapausselostuksen tarkoitus on tehdä asia paremmin tunnetuksi niin lääkäreille kuin sairaan- hoitajille. Runsaan verenvuodon ja hematooman hoito lonkkaleikkauksen jälkeen pelkästään pai- nesiteillä voi johtaa merkittäviin kudosvaurioihin. Lääkäreiden tulee huomioida, mitä arviointeja voi siirtää leikkaavalta lääkäriltä sairaanhoitajille heidän osaamisalueensa huomioiden. Myös potilasasiakir- jojen kirjausten laatuun on syytä kiinnittää erityis- tä huomiota. Kun potilaan leikkausalue on lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen poikkeuksellisen kipeä ja asiaan liittyy huomattava painesiteillä hillitsemä- tön verenvuoto, on syytä konsultoida leikannutta tai päivystävää lääkäriä.
Kirjallisuutta
1. Fox AJ, Bedi A, Wanivenhaus F, Sculco TP, Fox JS. Femoral neuropathy following total hip arthroplasty: review and management guidelines. Acta Orthop Belg. 2012; 78: 145–51. PMID: 22696981
2. Fleischman AN, Rothman RH, Parvizi J. Femoral Nerve Palsy Following Total Hip Arthroplasty: Incidence and Course of Recovery. J Arthroplasty. 2018 Apr;33(4):1194-9. doi: 10.1016/j. arth.2017.10.050. Epub 2017 Nov 4. PMID: 29239773.
3. Hoshino C, Koga D, Koyano G, Yamauchi Y, Sakai T, Okawa A, et al. (2019) Femoral nerve palsy following primary total hip arthroplasty with the direct anterior approach. PLoS ONE 14(5): e0217068. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0217068
4. Gogus A, Ozturk C, Sirvanci M, Aydogan M, Hamzaoglu A. Femoral nerve palsy due to iliacus hematoma occurred after primary total hip arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128:657–60.
5. Vastamäki M. Hermovaurio leikkauksen jälkeen vaatii nopean ja asiantuntevan hoidon. Lääkärilehti 2020;75 (13) 811-7.
6. Hogerzeil DP, Muradin I, Zwitser EW, Jansen JA. Acute compartment syndrome of the thigh following hip replacement by anterior approach in a patient using oral an- ticoagulants. World J Orthop. 2017;8(12):964-7. doi:10.5312/ wjo.v8.i12.964
Kiitos: LT Pekka Ylinen on tarkistanut käsikirjoituksen ja ohjannut tarpeellisiin korjauksiin.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 187
Polven tekonivelleikkauksen riski aiemman sääriluun yläosan murtuman jälkeen operatiivisesti ja konservatiivisesti hoidetuilla potilailla - 7841 potilaan rekisteritutkimus
Tapper Valtteri1, Pamilo Konsta2, Haapakoski Jaason3, Toom Alar1, Paloneva Juha1,4 1 Central Finland Health Care District, Department of Surgery, Jyväskylä,
2 Coxa Hospital for Joint Replacements, Tampere,
3National Institute for Health and Welfare (THL),
4 University of Eastern Finland, Kuopio, Finland
Background and purpose
Post-traumatic knee osteoarthritis following proximal tibia fracture (PTF) is a common complication that may lead to total knee replacement as secondary treatment (TKRS). We determined the risk for TKRS following PTF, whether treated non-operatively or operatively, and compared the results with a 38-fold control group without prior PTF.
Patients and methods
We identified all patients over 18 years of age in Finland with PTF treated during the period 2009-2018 from the Finnish Hospital Discharge Register (FHDR) and Finnish Arthroplasty Register (FAR). Age, sex, treatment method, follow-up time and possible TKRS were recorded.
Results
7 841 patients were treated for PTF during the period 2009-2018. Over the 5.1-year (SD 3.1) follow-up, TKRS was performed in 340 (4.3%) patients with a prior PTF after a mean of 2.1 (SD 2.0) years post fracture. TKRS was needed in 138 (3.7%, HR 1.8) patients in the non-operative treated group and in 202 (5.0%, HR 3.2) patients in the operatively treated group. Operative treatment, female sex and high age were identified as risk factors for TKRS. The incidence of TKRS was highest during the first 2 years after fracture and remained elevated throughout the follow-up.
Discussion
Patients with a prior PTF had a 1.8- to 3.2-fold higher risk for TKRS compared to controls during the first 5 years post fracture. Risk for TKRS was associated with an operatively treated PTF, female sex and high age. The patients in the operative group likely sustained more complex fractures, while female sex and age may be explained by more osteoporotic bone quality.
188 SOT 2 • 2022 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Johdanto
Sääriluun yläosan murtumien esiintyvyydeksi eri tutkimuksissa on esitetty 10-27/100 000/v, ja esiin- tyvyyden on todettu nousevan iän myötä(1–3). Riippumatta sääriluun yläosan murtuman hoito- tavasta, on nivelrikon kehittyminen mahdollista. Leikkauksella hoidetuista sääriluun yläosan mur- tumapotilaista 21-75% kehittyy nivelrikko(4,5). Konservatiivisesti hoidettujen sääriluun yläosan murtumien jälkeisestä nivelrikon kehittymisestä ei ole tutkittua tietoa. Riskitekijät nivelrikon kehitty- miselle ovat korkea ikä, osteoporoottinen luuaines, murtuman pirstaleisuus, nivelpinnan painuma sekä luutuminen virheasentoon (4,6,7).
Nivelrikon kehittyminen tekonivelleikkausta vaa- tivaksi on kuitenkin harvinaista, vain 2.2-7.5% leik- kauksella hoidetuista sääriluun murtumista päätyy myöhemmin tekonivelleikkaukseen, keskimäärin 2-5 vuotta murtumaleikkauksen jälkeen (7–10). Nor- maaliväestöön verrattuna sääriluun yläosan murtu- man saaneilla potilailla on 3.5-5.3-kertainen riski te- konivelleikkaukseen joutumiselle (7,8)
Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää teko- nivelleikkaukseen joutumisen riski sääriluun yläosan murtuman jälkeen ja verrata riskiä väestöverrokki- ryhmään. Lisäksi selvitettiin sukupuolen ja iän vai- kutus tekonivelleikkaukseen joutumiselle.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimusaineisto kerättiin kansallisesta HILMO-re- kisteristä sekä kansallisesta tekonivelrekisteristä. Kerätty aineisto sisälsi tiedot potilaiden iästä, su- kupuolesta, sääriluun yläosan murtuman ajankoh- dasta, hoitomenetelmästä toimenpidekoodin pe- rusteella, mahdollisesta tekonivelleikkauksesta, sekä potilaan mahdollisesta kuolemasta. Seuranta-aika laskettiin murtumasta potilaan mahdolliseen teko- nivelleikkaukseen, kuolemaan tai tutkimuksen seu- ranta-ajan loppumiseen maaliskuuhun 2020.
Tutkimukseen otettiin kaikki yli 18-vuotiaat po- tilaat, joilla HILMO rekisteriin oli merkitty sääri- luun yläosan murtuman diagnoosikoodi (ICD-10: S82.1) sekä mahdollinen toimenpidekoodi leikka- ushoitoon liittyen (NOMESCO -koodi, ICD-10: NGJ62, NGJ64, NGJ70, NGJ99, NGB20, NGB30, NGB40, NGB50, NGB99) vuosien 2009- 2018 aikana. Tämän jälkeen tekonivelrekisteristä
haettiin tiedot kaikista em. potilaista henkilötunnuk- sen perusteella myöhemmän tekonivelleikkauksen selvittämiseksi. HILMO rekisteri ei sisältänyt luotet- tavaa tietoa kumman puolen murtumasta oli kyse, ai- heuttaen riskin tekonivelleikkauksen tarpeen yliarvi- oinnille, mikäli potilaalle oli tehty tekonivelleikkaus toiseen polveen, kuin missä aiempi säärimurtuma oli ollut.TämänriskinarvioimiseksimuodostettiinKes- ki-Suomenkeskussairaalastavuosilta1998-2019620 potilaan aineisto, joilla sekä murtuman puoli, että mahdollinen tekonivelleikkaus oli tiedossa.
Potilaat, joilla oli HILMO-rekisterissä merkitty- nä jokin em. toimenpidekoodi kuukauden kulues- sa murtumasta, muodostivat operatiivisesti hoide- tun sääriluun yläosan murtuma-ryhmän. Vastaavasti potilaat, joilla ei ollut toimenpidekoodia merkitty- nä kuukauden kuluessa murtumasta, muodostivat konservatiivisen hoidon ryhmän. Mikäli potilaalle oli tehty tekonivelleikkaus kahden viikon kuluessa murtumasta, luokiteltiin tekonivelleikkaus murtu- man primaarihoidoksi(n=140), eikä näitä potilaita otettu mukaan tutkimukseen. Tekonivelleikkaus 2 viikkoa murtuman jälkeen luokiteltiin sekundaa- riseksi tekonivelleikkaukseksi. Tutkimuksen ver- rokkiryhmäksi muodostettiin HILMO-rekisteristä määrittämätön vatsakipu - diagnoosikoodin avulla (NOMESCO -koodi, ICD-10: R10.4) 298 397 potilaan ryhmä, johon aiemman sääriluun yläosan murtuman saaneiden potilaiden riskiä päätyä teko- nivelleikkaukseen verrattiin.
Kapplan-Meier analyysiä käytettiin kuvaamaan tekonivelleikkauksen riskiä tapaus ja verrokkiryh- män välillä. Stratifioimatonta Coxin monimuuttu- jamallia käytettiin vertaamaan tapaus ja verrokki- ryhmien keskinäistä riskiä tekonivelleikkaukseen, huomioiden potilaiden ikä (jatkuva muuttuja), su- kupuoli(mies/nainen) ja säärimurtuman hoitotapa (leikkaus/konservatiivinen hoito). Tarkemmin tut- kimuksessa käytetyt menetelmät on julkaistu toi- saalla(11).
Tulokset
Hilmo-rekisterin mukaan 7841 potilasta oli saanut sääriluun yläosan murtuman vuosina 2009-2018. Vuosittainen sääriluun yläosan murtuman esiinty- vyysoli18/100000/v.Keskimääräinenseurantaika tutkimuksessa oli 5.1 vuotta (SD3.1). 340 (4.4%) aiemmin sääriluun yläosan murtuman saaneista po-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 189
tilaista päätyi myöhemmin tekonivelleikkaukseen tutkimuksen seuranta-aikana. Tutkimuksen ja ver- rokkiryhmän potilaat on esitetty taulukossa 1. 140 potilaan tapauksessa murtuma hoidettiin primaaris- ti tekonivelellä.
Tekonivelleikkauksen riski Kaplan–Meier mal- lilla on esitetty kuvaajassa 1. Coxin monimuut- tujamallin mukainen riski tekonivelleikkaukseen joutumiselle oli 3.2-kertainen (HR 3.2, CI 2.8- 3.7) leikkauksella hoidetuilla potilailla ja 1.8 ker- tainen (HR 1.8, CI 1.6-2.2) konservatiivisesti hoi- detuilla potilailla verrattuna verrokkiryhmään. Ikä (HR1.05, CI 1.05-1.05) sekä naissukupuoli (HR 1.4, CI 1.3-1.4) todettiin riskitekijöiksi sekundaa- riselle tekonivelleikkaukselle verrokkiryhmään ver- rattuna. Tekonivelleikkauksen riski oli suurin en- simmäisen kahden vuoden aikana murtumasta, pienentyen sen jälkeen, mutta pysyen koholla seu- ranta-ajan loppuun asti. Keskimääräinen aika mur- tumasta tekonivelleikkaukseen oli 2.2 vuotta (SD 2.0) operatiivisesti hoidetuilla sääriluun murtumilla ja 2.0 vuotta (SD 2.1) konservatiivisesti hoidetuilla potilailla. Keskimääräinen ikä tekonivelleikkauksen päädyttäessä oli aiemman sääriluun murtuman saa- neilla potilailla 65 vuotta (SD 12) ja verrokkiryh- mässä 68 vuotta (SD 9.9).
Pohdinta
Tehdyn rekisteritutkimuksen perusteella tekoni- velleikkaukseen joutumisen riski sääriluun yläosan murtuman jälkeen on 3.2- kertainen leikkauksella hoidetuilla sääriluun yläosan murtuman saaneilla potilailla ja 1.8- kertainen konservatiivisesti hoide- tuilla potilailla verrokkiryhmään verrattuna.
Tekonivelleikkaukseen joutumisen riskiä on tut- kittu useassa aiemmassa tutkimuksessa, mutta po- tilasmäärä valtaosassa näistä tutkimuksista on ollut pieni (7–10,12,13). Näistä luotettavimmissa tut- kimuksissa Wasserstein esitti omassa tutkimukses- saan tekonivelleikkauksen riskiksi 7.3% vastaten 5.3 kertaista riskiä verrokkiväestöön verrattuna. Tässä tutkimuksissa potilasaineisto koostui vain operatii- visesti levyllä hoidetuista sääriluun yläosan nivel- pinnan murtumapotilaista, mikä selittänee omaa tutkimustamme suuremman riskin tekonivelleik- kaukseen joutumiselle (7). Tanskalaisessa rekiste- ritutkimuksessa tekonivelleikkaukseen joutumisen
riski oli samaa luokkaa nyt tekemämme tutkimuk- sen kanssa, ollen 5.7% ja vastaten 3.5 kertaista riskiä tekonivelleikkaukselle verrokkiväestöön verraten (8). Myös matalampia lukuja tekonivelleikkaukseen joutumisen riskille on esitetty (2.1%) (10).
Tutkimuksessamme riskitekijät tekonivelleik- kaukselle olivat operatiivinen hoito, naissukupuoli ja korkea ikä. Operatiivisen hoidon suurentunut riski konservatiiviseen hoitoon verrattuna selittyy leikka- ushoitoon valikoituvilla vaikeammilla murtumilla ja hankalammilla nivelpinnan vaurioilla, joiden on ai- emminkin raportoitu olevan riskitekijöitä tekoni- velleikkaukselle (16). Naissukupuolen on niin ikään aiemmin todettu olevan yhteydessä suurentuneeseen tekonivelleikkauksen tarpeeseen sääriluun yläosan murtuman jälkeen (8,9). Mahdollisesti syynä on os- teoporoottisempi luuaines johtaen pirstaleisempiin nivelpinnan murtumiin miehiin verrattuna, ja siten suurempi nivelrikon kehittymisen riski. Tutkimuk- sessamme totesimme iän lisäävän riskiä tekonivel- leikkaukseen joutumiselle, aiemmin iän vaikutukses- ta tekonivelleikkauksen riskiin on esitetty ristiriitaisia tuloksia (7–9). Suurentuneeseen riskiin iäkkäillä on selitykseksi esitetty osteoporoottinen luu jo edellä mainituin perusteluin, sekä se, että iäkkäämmille po- tilaille luultavasti tarjotaan tekonivelleikkausta nivel- rikon hoitoon nuoria potilaita herkemmin. Toisaalta tekonivelleikkauksen tarpeen vähenemistä iän lisään- tyessä on myös selitetty iäkkäämpien vähäisemmällä liikkumisella ja pienemmillä toimintakykyvaatimuk- silla nuoriin verrattuna.
Tutkimuksemme vahvuudeksi voidaan lukea koko Suomen kattanut väestö ja suuri verrokkiryh- mä. Lisäksi seuranta-aika oli pitkä. Aiemmin teko- nivelleikkauksen riskiä ei ole raportoitu erikseen leikkauksella ja konservatiivisesti hoidetuilla poti- lailla. Tutkimuksemme heikkouksia ovat potilaiden terveystietojen ja murtuman tarkemman luokituk- sen puute, jotka luultavasti vaikuttavat potilaan te- konivelen tarpeeseen ikää tai sukupuolta enemmän. Lisäksi Hilmo- rekisteri ei sisältänyt tietoa murtu- man puolesta, joskin tästä aiheutuva tekonivelen tarpeen yliarvio lienee vähäinen, oman Keski-Suo- men Keskussairaalan aineistomme mukaan vain 0.6% sääriluun murtuman saaneista potilaista oli joutunut myöhemmin tekonivelleikkaukseen mur- tumattoman puolen takia. Tekonivelen tarpeen ali- arviointia aiheuttaa 1454 (19%) potilaan kuolema
190 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Kuvaaja 1. Tekonivelleikkaukseen joutumisen riski (TKRS) sääriluun yläosan murtuman jälkeen Kaplan-
Kuvaaja 1. Tekonivelleikkaukseen joutumisen riski (TKRS) sääriluun yläosan murtuman jälkeen Kaplan-Meier ku-
Meier kuvaajalla esitettynä verrattuna verrokkiryhmään a) leikkauksella ja ilman leikkausta hoidetuilla
vaajalla esitettynä verrattuna verrokkiryhmään a) leikkauksella ja ilman leikkausta hoidetuilla potilailla,
potilailla, b) leikkauksella ja ilman leikkausta hoidetuilla yli- ja alle 60-vuotiailla potilailla ja c) leikkauksella ja
b) illemikaknaluekikskealluasjtailhmoiadnetlueilklakamuisethailhläojiadentauisilillalay. li- ja alle 60-vuotiailla potilailla ja c) leikkauksella ja ilman leikkaus- ta hoidetuilla miehillä ja naisilla.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45 2 • 2022 SOT 191
Taulukko 1.
seuranta-aikana kilpailevan riskin muodossa. Viimei- simmät potilaat tutkimukseen otettiin joulukuussa 2018, eikä kaikilla näistä viimeisempänä tutkimuk- seen otetuista potilaista välttämättä ehditty havaita tekonivelleikkausta vaativan nivelrikon kehittymistä tutkimuksen seuranta-ajan 3/2020 loppuun men- nessä. Lopuksi mainittakoon vielä tekonivelrekisterin 94% kattavuus, tarkoittaen osan tekonivelleikatuista potilaista jäämistä mahdollisesti havaitsematta.
Johtopäätökset
5.1 vuoden seurana-ajan kuluessa 2.5-6.5% potilaille kehittyi tekonivelleikkausta vaativa nivelrikko, vasta- ten 1.8-3.2 kertaista riskiä verrokkiryhmään verrat- tuna. Vaikka kirjallisuuden mukaan nivelrikon ke- hittyminen on yleistä sääriluun yläosan murtuman jälkeen, voidaan tekonivelleikkaukseen joutumisen riskiä kaiken kaikkiaan pitää pienenä, joskin riski pysyi koholla koko seuranta-ajan ollen suurimmillaan ensimmäisen kahden vuoden ajan murtumasta.
Viitteet:
1 Somersalo A, Paloneva J, Kautiainen H, Lönnroos E, Heinänen M, Kiviranta I. Incidence of fractures requiring inpatient care. Acta Orthop 2014;85:525–30.
2 Elsoe R, Larsen P, Nielsen NPH, Swenne J, Rasmussen S, Ostgaard SE. Population-based epidemiology of tibial plateau fractures. Orthopedics 2015;38:e780–6.
3 D W, C B, J E, H J, M S, M M. Epidemiology and incidence of tibia fractures in the Swedish Fracture Register. Injury 2018;49:2068–74.
4 Rademakers M V, Kerkhoffs GMMJ, Sierevelt IN, Raaymakers ELFB, Marti RK. Operative Treatment of 109
Tibial Plateau Fractures: Five- to 27-Year Follow-up Results. J Orthop Trauma 2007;21:5–10.
5 Schenker ML, Mauck RL, Ahn J, Mehta S. Pathogenesis and Prevention of Posttraumatic Osteoarthritis After In- tra-articular Fracture. J Am Acad Orthop Surg 2014;22:20–8.
6 Parkkinen M, Madanat R, Mustonen A, Koskinen SK, Paavola M, Lindahl J. Factors predicting the development of early osteoarthritis following lateral tibial plateau fractures: Mid-term clinical and radiographic outcomes of 73 operatively treated patients. Scand J Surg 2014;103:256–62.
7 Wasserstein D, Henry P, Paterson JM, Kreder HJ, Jenkinson R. Risk of total knee arthroplasty after operatively treated tibial plateau fracture a matched-population-based cohort study. J Bone Jt Surg - Ser A 2014;96:144–50.
8 Elsoe R, Johansen MB, Larsen P. Tibial plateau fractures are associated with a long-lasting increased risk of total knee arthroplasty a matched cohort study of 7,950 tibial plateau fractures. Osteoarthr Cartil 2019;27:805–9.
9 Oladeji L, Dreger T, Pratte E, et al. Total Knee Arthro- plasty versus Osteochondral Allograft: Prevalence and Risk Factors following Tibial Plateau Fractures. J Knee Surg 2018;doi: 10.1055/s-0038-1641593.
10 Pinter Z, Jha AJ, McGee A, et al. Outcomes of knee replacement in patients with posttraumatic arthritis due to previous tibial plateau fracture. Eur J Orthop Surg Traumatol 2020;30:323–8.
11 Tapper VS, Pamilo KJ, Haapakoski JJ, Toom A, Paloneva J. Risk of total knee replacement after proximal tibia fracture: a register-based study of 7,701 patients. Acta Orthop 2022;93:179–84.
12 Mehin R, O’Brien P, Broekhuyse H, Blachut P, Guy P. Endstage arthritis following tibia plateau fractures: average 10-year follow-up. Can J Surg 2012;55:7–94.
13 Scott CEH, Davidson E, Macdonald DJ, White TO, Keating JF. Total knee arthroplasty following tibial plateau fracture: A matched cohort study. Bone Jt J 2015;97-B:532– 8.
192 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Trendit lonkkatekonivelen uusintaleikkauksissa tekonivelinfektion seurauksena vuosien 2008–2021 välillä Tekonivelsairaala Coxassa
Rasmus Liukkonen, Meeri Honkanen, Aleksi Reito, Eerik Skyttä, Matti Karppelin, Antti Eskelinen Tekonivelsairaala Coxa, Tampereen yliopistollinen sairaala
Comorbidity burden in THA patients has increased, and this increase is expected to continue. PJI is one of the most devastating complications after THA, and co- morbidities increase the risk for PJI. The purpose of this study was to examine whether there has been a temporal change in the demographics, especially regarding comorbidities, of PJI patients who were treated over a 13-year study period at a high-volume academic joint replacement center. In addition, the surgical methods used and the microbiology of the PJIs were assessed. Revisions (n=423, 418 patients) due to PJI of the hip joint performed at our institution between 2008 and September 2021 were identified. All the PJIs were confirmed using the 2013 International Consensus Meeting diagnostic criteria. The surgeries were categorized into one of the following categories: debridement, antibiotics, and implant retention, one-stage revision, and two-stage revision. Infections were classified as early, acute hematogenous and chronic infections. Patient demographics, surgeries and causative pathogens were compared in a longitudinal setting. There was no change in the median age of the patients, but the proportion of ASA-class 4 patients increased from 10.5% to 20%. The incidence of early infections increased from 0.11 per 100 primary-THAs in 2008 to 1.09 in 2021. No trends in the incidences of acute hematogenous or chronic infections were observed. The incidence of one-stage revisions increased the most, from 0.10 per 100 primary-THAs in 2010 to 0.91 per 100 primary-THAs in 2021. Further, the proportion of infections caused by Staphylococcus aureus increased from 26.3% in 2008–2009 to 40% in 2020–2021. In conclusion, the comorbidity burden of PJI patients increased during the study period. This increase may present a treatment challenge, as comorbidities are known to have a negative effect on PJI treatment outcomes. In addition, the incidence of revisions due to early infections increased remarkably over the study period. Perhaps reflecting this, the proportion of PJIs caused by Staphylococcus aureus also increased.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 193
Johdanto
Tekonivelinfektio on yksi vakavimmista lonkan te- konivelleikkauksen komplikaatiosta. Tekonivelin- fektio aiheuttaa suuria haittoja sekä yksittäiselle po- tilaalle että koko terveydenhuoltojärjestelmälle, sillä se on liitetty toistuviin uusintaleikkauksiin, lisäänty- neeseen kuolleisuuden riskiin sekä huonompiin po- tilaiden raportoimiin lopputuloksiin (1–3).
Lonkkatekonivelleikkausten jälkeisten tekonive- linfektioiden ilmaantuvuus on arvioitu olevan noin 0.5–0.7% yhden vuoden seuranta-ajalla. Myöhäis- ten infektioiden kumulatiivinen ilmaantuvuus on puolestaan raportoitu olevan noin 0.04–0.06% pro- teesivuotta kohden (4–6). Tekonivelinfektioiden il- maantuvuuden on kuitenkin huomattu kasvaneen viimeisten vuosikymmenten aikana (6–10). Tällä ajanjaksolla myös primaaristen tekonivelpotilaiden sairaustaakan on huomattu kasvaneen, ja on oletet- tavissa, että sairaustaakan kasvu jatkuu entisestään (11,12). Esimerkiksi diabeteksen sekä ylipainon vallitsevuus on lisääntynyt huomattavasti (13,14), mikä voi jo itsessään johtaa tekonivelinfektioiden il- maantuvuuden kasvuun tulevaisuudessa (11).
Tekonivelinfektioita on hoidettu perinteisesti hoitoalgoritmeihin perustuen, joissa varhaisia infek- tioita on hoidettu puhdistusleikkauksella ja viiväs- tyneitä infektioita kaksivaiheisella uusintaleikkauk- sella (15,16). Varhaiset sekä akuutit hematogeeniset infektiot ovat useimmiten Staphylococcus aureuk- sen aiheuttamia, kun taas viivästyneet infektiot koagulaasinegatiivisten stafylokokkien aiheutta- mia (17,18). Koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja on kuitenkin havaittu esiintyvän suurissa määrissä myös varhaisissa infektioissa (19). Viljelynegatii- visten infektioiden osuudeksi on raportoitu noin 5–15% (19,20). Etenkin viljelynegatiiviset infektiot voiva olla hoidon kannalta haasteellisia, sillä antimi- krobiaalista hoitoa ei pystytä kohdentamaan.
Aiemmat tutkimukset eivät ole käsitelleet, miten tekonivelinfektiopotilaiden potilaslähtöiset tekijät (esimerkiksi sairaustaakka), tekonivelinfektion hoi- dossa köytettävät kirurgiset tekniikat tai patogeenien jakauma ovat muuttuneet viime vuosikymmenten aikana. Siten, tavoitteenamme oli 1) Selvittää, onko tekonivelinfektiopotilaiden sairaustaakassa havaitta- vissa kasvua? 2) Onko kirurgisten tekniikoiden käyt- töjakaumissa havaittavissa muutoksia? sekä 3) Onko patogeenien jakaumassa havaittavissa muutoksia?
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksemme aineistona toimi kaikki 1.1.2008– 12.7.2021 välillä Tekonivelsairaala Coxassa tekoni- velinfektion takia leikatut potilaat. Potilaskohort- ti muodostettiin kahdessa osassa. Ensimmäisessä vaiheessa Coxan tietoaltaasta identifioitiin kaikki ICD-10 T84.5 takia leikatut potilaat, ja toisessa vaiheessa kaikkien näiden potilaiden infektio var- mistettiin vuoden 2013 ICM tekonivelinfektion diagnostisilla kriteereillä (21). Pinnalliset infektiot sekä kaksivaiheiset leikkaukset, joiden ensimmäis- tä vaihetta ei ollut leikattu Coxassa, suljettiin pois. Lisäksi ainoastaan ensimmäiset uusintaleikkaukset tekonivelinfektion takia sisällytettiin aineistoomme. Jos potilaalta oli uusintaleikattu molemmat lonkat tekonivelinfektion vuoksi, sisällytettiin molemmat leikkaukset erillisinä aineistoon.
Potilasdata muodostettiin Coxan tietoallas- ta sekä potilasasiakirjoja hyödyntäen. Tietoaltaasta sekä potilasasiakirjoista keräsimme potilaan iän, su- kupuolen, painoindeksin, ASA-luokituksen sekä ko- morbiditeetit. Charlsonin komorbiditeetti-indeksit laskettiin erikseen jokaiselle potilaalle. Lisäksi pri- maarileikkauksen ajankohta, viimeisimmän asepti- sen revisioleikkauksen ajankohta sekä arvio oireiden kestosta kerättiin potilastiedoista. Leikkauskerto- muksista keräsimme tiedon fistelistä. Laboratoriotu- loksista keräsimme tiedon intraoperatiivisten kudos- näytteiden tuloksista.
Leikkaukset kategorisoitiin puhdistusleikkauk- siin,yksivaiheisiinuusintaleikkauksiinsekäkaksivai- heisiin uusintaleikkauksiin. Infektiot kategorisoitiin varhaisiin (≤90 päivää viimeisimmästä leikkaukses- ta), akuutteihin hematogeenisiin (>90 päivää viimei- simmästä leikkauksesta JA oireiden kesto <28 päivää) sekä kroonisiin infektioihin (>90 päivää viimeisim- mästä leikkauksesta JA oireiden kesto ≥28 päivää).
Analysoimme potilaslähtöisiä tekijöitä sekä mi- krobiologisia löydöksiä pitkittäisessä asetelmassa. Vähentääksemme valintaharhan riskiä analyysit to- teutettiin kahden vuoden jaksoihin ryhmiteltynä vuosittaisten analyysien sijaan. Koska Tekonivelsai- raala Coxan kaikki uusintaleikatut potilaat eivät ole potilaita, joiden primaarinen tekonivel on asennettu Coxassa, laskimme tekonivelinfektioiden ilmaantu- vuudet käyttäen vain infektioita, joiden primaari- nen tekonivelleikkaus oli tehty Coxassa. Myöskään tekonivelinfektioita, jotka saivat alkunsa uusinta-
194 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
leikkauksen jälkeen, ei otettu huomioon ilmaan- tuvuuslaskuissa. Kaikki analyysit suoritettiin ohjel- mointikieli R:llä (version 4.1.2; R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).
Tutkimus sai rahoitusta Päivikki ja Sakari Sohl- bergin säätiöltä sekä Pirkanmaan Sairaanhoitopiirin VTR-rahoituksesta. Rahoituksella ei ollut vaikutus- ta tutkimuksen tai esitettävien tulosten sisältöön.
Tulokset
Yhteensä 423 uusintaleikkausta (418 potilasta) suori- tettiin tutkimusjaksomme aikana. Näistä 288 (68.1%) olivat varhaisia infektioita, 75 (17.7%) akuutteja he- matogeenisia infektioita, ja 60 (14.2%) kroonisia in- fektioita. Yhteensä 150 (35.5%) puhdistusleikkausta, 141 (33.3%) yksivaiheista uusintaleikkausta, ja 132 (31.2%) kaksivaiheista uusintaleikkausta suoritettiin. Suurin osa puhdistusleikkauksista (n=117, 78%) sekä yksivaiheisista uusintaleikkauksista (n=119, 84.4%) suoritettiin varhaisten infektioiden vuoksi. Kaksivai- heisista uusintaleikkauksista suurin osa tehtiin joko varhaisen (n=52, 39.4%) tai kroonisen infektion vuoksi (n=48, 36.4%). Potilaiden mediaani-ikä oli 72 vuotta ja 53.9% (n=226) oli naisia.
Potilaiden mediaani-ikä ei muuttunut tutkimus- jakson aikana, mutta sairaustaakka kasvoi huomat- tavasti; potilaiden, joiden ASA-luokka on 4 osuus kasvoi vuosien 2008–2009 10.5%:sta yli 20%:iin vuosiin 2016–2017 mennessä, ja pysyi tällä tasolla tutkimusjakson loppuun saakka. Tekonivelinfek- tioiden ilmaantuvuus kasvoi myös merkittävästi: vuonna 2008 ilmaantuvuus oli 0.11/100 primaari- leikkausta, kun taas vuonna 2021 ilmaantuvuus oli 1.34/100 primaarileikkausta. Suurin kasvu havait- tiin varhaisten infektioiden kohdalla, sillä niiden ilmaantuvuus kasvoi 0.11/100:sta vuonna 2008 1.09:ään vuonna 2021. Tutkimusjakson aikana yk- sivaiheisesta uusintaleikkauksesta tuli eniten käytet- ty leikkaustapa. (Kuvaja 1, Kuvaaja 2)
S. aureus oli useimmiten eristetty patogeeni, kä- sittäen 157 (37.1%) infektiota. Lisäksi 107 (25.3%) infektiota oli koagulaasinegatiivisten stafylokokkien aiheuttamia. Yhteensä 75 (17.7%) viljelynegatii- vista infektiota havaittiin, niiden ollessa yleisimpiä akuuttien hematogeenisten infektioiden keskuudes- sa (19.7%, n=15/75). Tutkimusjakson aikana S. au- reuksen suhteellinen osuus kasvoi eniten, sen ollessa vuosina 2008–2009 26.3%, mutta tutkimusjakson
lopussa vuosina 2020–2021 osuus oli 40%. Vilje- lynegatiivisten infektioiden osuus laski samana ajan- jaksona 31.6%:sta 16.5%:iin.
Pohdinta
Tuloksemme paljastivat, että tekonivelinfektiopo- tilaiden sairaustaakka on kasvanut merkittävästi tutkimusjaksomme aikana. Kaksivaiheinen uusin- taleikkaus oli eniten käytetty leikkaustapa tutkimus- jaksomme alussa, mutta tutkimusjakson lopussa yk- sivaiheisesta uusintaleikkauksesta oli tullut kaikista käytetyin leikkaustapa. Havaitsimme myös yli kym- menkertaisen kasvun varhaisten infektioiden ilmaan- tuvuudessa, ja mahdollisesti tämän vuoksi myös S. aureuksen osuus infektioista kasvoi huomattavasti.
Potilaiden mediaani-ikä ei muuttunut tutkimus- jakson aikana, mutta ASA 4 -potilaiden suhteellinen osuus kasvoi noin 10%:sta noin 20%:iin. Samanlai- nen havainto voidaan tehdä myös ASA 3 tai suurem- pi potilaiden keskuudessa, sillä tämän ryhmän osuus kasvoi 57.9%:sta noin 75%:iin. O’Toole ja kump- panit ovat raportoineet samankaltaisia tuloksia, sillä he havaitsivat että diabeteksen sekä ylipainon val- litsevuus tekonivelleikkaukseen tulevilla potilailla on kasvanut (11). Löydöksemme lisääntyneestä sai- raustaakasta voikin osittain selittyä sillä, että myös meidän potilaskohortissamme diabeteksen sekä yli 35 BMI -potilaiden osuus kasvoi tutkimusjakson aikana. Lisäksi, koska suurempi sairaustaakka lisää tekonivelinfektion riskiä (6,13,14,22), voimme olettaa että tällä on myös ollut vaikutusta havaitse- maamme ilmaantuvuuden kasvuun.
Yksivaiheisten uusintaleikkausten osuuden huo- mattavaa kasvua ja samanaikaista puhdistusleikkaus- ten osuuden pienentymistä voidaan pitää jokseen- kin yllättävänä löydöksenä, sillä puhdistusleikkausta pidetään mahdollisena ja jopa suositeltuna hoitona varhaisiin sekä akuutteihin hematogeenisiin infekti- oihin (16,23). Tämä muutos selittyy Tekonivelsai- raala Coxan hoitovalinnoilla, sillä yksivaiheinen uu- sintaleikkaus on myös tehokas tapa hoitaa varhaisia sekä akuutteja hematogeenisia infektioita (16,23). Pyrimmekin tekemään yksivaiheisen leikkauksen mahdollisimman monelle potilaalle, sillä vaikka hintaero ei ole merkittävä puhdistusleikkauksen ja yksivaiheisen uusintaleikkauksen välillä, ovat yksi- vaiheisen leikkauksen tulokset parempia infektion poistamisen suhteen (23). Lisääntynyt sairaustaak-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 195
Kuvaaja 1. Tekonivelinfektioiden ilmaantuvuus jaoteltuna infektiotyypin mukaan.
Kuvaaja 2. Tekonivelinfektioiden ilmaantuvuus jaoteltuna leikkaustekniikan mukaan.
196 SOT 2 • 2022 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
ka voi myös osaltaan vaikuttaa siihen, että yksivai- heisia leikkauksia tehdään enemmissä määrin myös varhaisten infektioiden kohdalla.
S. aureuksen on aiemmin raportoitu aiheuttavan noin 24–28% tekonivelinfektioista, ja varhaisten infektioiden kohdalla jopa kolmannes olisi S. au- reuksen aiheuttama (17–19,24). Tuloksemme olivat vastaavia, sillä S. aureus oli useimmiten eristetty pa- togeeni ja kaikista yleisin varhaisten sekä akuuttien hematogeenisten infektioiden kohdalla. Krooniset infektiot olivat useimmiten koagulaasinegatiivis- ten stafylokokkien aiheuttamia. S. aureuksen osuus kasvoi myös tutkimusjaksomme aikana. Varhais- ten infektioiden osuus kasvoi myös 36.8%:sta noin 83%:iin, mikä todennäköisesti selittyy ainakin osit- tain S. aureuksen lisääntyneellä osuudella.
Viljelynegatiivisten infektioiden osuus pieneni noin puoleen tutkimusjaksomme aikana. Tämä luultavimmin selittynee tarkemmalla diagnostiikal- la. Tutkimusjaksomme alussa keskimääräinen ku- dosnäytteiden määrä oli 5.26 näytettä leikkausta kohden, kun taas lopussa vastaava luku oli 5.90 näy- tettä leikkausta kohden, mikä kiistämättä pienentää “väärien negatiivisten” riskiä. Pienentynyt akuut- tien hematogeenisten infektioiden osuus voi myös osaltaan selittää viljelynegatiivisten infektioiden osuuden pienentymistä, sillä usein akuuttien infek- tioiden taudinkuva on septinen ja täten antibiootti- hoito on voitu aloittaa jo ennen leikkauksenaikais- ten kudosnäytteiden ottamista.
Yhteenvetona, tekonivelinfektiopotilaiden saira- ustaakka kasvoi huomattavasti tutkimusjaksomme aikana. Tämä voi tulevaisuudessa näyttäytyä haas- teena hoidossa, sillä lisäsairaudet kiistämättä heiken- tävät potilaan ennustetta ja lisäävät infektion relap- soitumisen riskiä.
Viitteet
1. Premkumar A, Kolin DA, Farley KX, Wilson JM, McLawhorn AS, Cross MB, ym. Projected Economic Burden of Periprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee in the United States. J Arthroplasty. 2021;36:1484-1489.e3.
2. Natsuhara KM, Shelton TJ, Meehan JP, Lum ZC. Mortality During Total Hip Periprosthetic Joint Infection. J Arthroplas- ty. 2019;347:S337–342.
3. Wildeman P, Rolfson O, Söderquist B, Wretenberg P,
Lindgren V. What Are the Long-term Outcomes of Mortality, Quality of Life, and Hip Function after Prosthetic Joint Infection of the Hip? A 10-year Follow-up from Sweden. Clin Orthop. 2021;479:2203–2213.
4. Gundtoft PH, Pedersen AB, Schønheyder HC, Møller JK, Overgaard S. One-year incidence of prosthetic joint infection in total hip arthroplasty: a cohort study with linkage of the Danish Hip Arthroplasty Register and Danish Microbiology Databases. Osteoarthritis Cartilage. 2017;25:685–693.
5. Huotari K, Peltola M, Jämsen E. The incidence of late prosthetic joint infections. Acta Orthop. 2015;86:321–325.
6. Kurtz SM, Lau EC, Son MS, Chang ET, Zimmerli W, Parvizi J. Are We Winning or Losing the Battle With Periprosthetic Joint Infection: Trends in Periprosthetic Joint Infection and Mortality Risk for the Medicare Population. J Arthroplasty. 2018;33:3238–3245.
7. Lenguerrand E, Whitehouse MR, Beswick AD, Jones SA, Porter ML, Blom* AW. Revision for prosthetic joint infection following hip arthroplasty. Bone Jt Res. 2017;6:391–398.
8. Dale H, Hallan G, Espehaug B, Havelin LI, Engesæter LB. Increasing risk of revision due to deep infection after hip arthroplasty. Acta Orthop. 2009;80:639–645.
9. Dale H, Høvding P, Tveit SM, Graff JB, Lutro O, Schrama JC, ym. Increasing but levelling out risk of revision due to infection after total hip arthroplasty: a study on 108,854 primary THAs in the Norwegian Arthroplasty Register from 2005 to 2019. Acta Orthop. 92:208–214.
10. Chang CH, Lee SH, Lin YC, Wang YC, Chang CJ, Hsieh PH. Increased periprosthetic hip and knee infection projected from 2014 to 2035 in Taiwan. J Infect Public Health. 2020;13:1768–1773.
11. O’Toole P, Maltenfort MG, Chen AF, Parvizi J. Projected Increase in Periprosthetic Joint Infections Secondary to Rise in Diabetes and Obesity. J Arthroplasty. 2016;31:7–10.
12. Carender CN, Glass NA, DeMik DE, Elkins JM, Brown TS, Bedard NA. Projected Prevalence of Obesity in Primary Total Hip Arthroplasty: How Big Will the Problem Get? J Arthro- plasty. 2022;37:874–879.
13. Kunutsor SK, Whitehouse MR, Blom AW, Beswick AD. Pa- tient-Related Risk Factors for Periprosthetic Joint Infection after Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. 2016;11:e0150866.
14. Collaborative (MAC)1a* TMA. Risk Factors for Peripros- thetic Joint Infection Following Primary Total Hip Arthro- plasty: A 15-Year, Population-Based Cohort Study. J Bone Joint Surg. 2020;102:503–509.
15. Izakovicova P, Borens O, Trampuz A. Periprosthetic joint infection: current concepts and outlook. EFORT Open Rev. 2019;4:482–494.
16. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-Joint Infections. N Engl J Med. 2004;351:1645–1654.
17. Benito N, Mur I, Ribera A, Soriano A, Rodríguez-Pardo D, Sorlí L, ym. The Different Microbial Etiology of Prosthetic Joint Infections according to Route of Acquisition and Time after Prosthesis Implantation, Including the Role of Multid-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 197
rug-Resistant Organisms. J Clin Med. 2019;8:673.
18. Triffault-Fillit C, Ferry T, Laurent F, Pradat P, Dupieux C, Conrad A, ym. Microbiologic epidemiology depending on time to occurrence of prosthetic joint infection:
a prospective cohort study. Clin Microbiol Infect. 2019;25:353–358.
19. Tai DBG, Patel R, Abdel MP, Berbari EF, Tande AJ. Micro- biology of hip and knee periprosthetic joint infections: a database study. Clin Microbiol Infect. 2022;28:255–259.
20. Palan J, Nolan C, Sarantos K, Westerman R, King R, Foguet P. Culture-negative periprosthetic joint infections. EFORT Open Rev. 2019;4:585–594.
21. Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection. J Orthop Res. 2014;32:S98–107.
22. Ren X, Ling L, Qi L, Liu Z, Zhang W, Yang Z, ym. Patients’ risk factors for periprosthetic joint infection in primary total hip arthroplasty: a meta-analysis of 40 studies. BMC Muscu- loskelet Disord. 2021;22:776.
23. Karachalios T, Komnos GA. Management strategies for prosthetic joint infection: long-term infection control rates, overall survival rates, functional and quality of life outcomes. EFORT Open Rev. 2021;6:727–734.
24. Tsaras G, Osmon DR, Mabry T, Lahr B, St Sauveur J, Yawn B, ym. INCIDENCE, SECULAR TRENDS AND OUTCOMES OF PROSTHETIC JOINT INFECTION (PJI): A POPULATION BASED STUDY, OLMSTED COUNTY, MINNESOTA, 1969 – 2007. Infect Control Hosp Epidemiol Off J Soc Hosp Epidemiol Am. 2012;33:1207–1212.
198 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Tekonivelinfektion riskitekijät ensivaiheen lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen
Valtteri Panulaa,*; Kasperi Alakyläa,*; Mikko Venäläinenb; Jaason Haapakoskic; Antti Eskelinend; Mikko Manninene; Jukka Kettunenf; Ari-Pekka Puhtog; Anna Vasarah; Laura Elob; Keijo Mäkeläa
a Turun yliopistollinen keskussairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka, Turun yliopisto b Turun biotiedekeskus, Turun yliopisto ja Åbo Akademi
c Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
d Tekonivelsairaala Coxa, Tampere
e Sairaala Orton, Helsinki
f Kuopion yliopistollinen keskussairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka
g Oulun yliopistollinen keskussairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka, operatiivinen vastuualue h Helsingin yliopistollinen keskussairaala
*Kyseiset henkilöt ovat osallistuneet työntekoon yhdenvertaisesti
The most common reason for a revision operation after primary total hip ar- throplasty (THA) is prosthetic joint infection (PJI). Total of 33,337 primary THAs performed between May 2014 and January 2018 were extracted from the Finnish Arthroplasty Register (FAR) and included to our analyses. We found that patients with advanced American Society of Anesthesiologist (ASA) clas- sification (ASA class II and III-IV), bleeding over 500 ml during the operation, and for the first three postoperative weeks both long duration of the operation (>120 min) and simultaneous bilateral operation had an increased risk of revision due to PJI after primary THA in the multivariable analysis. Ce- ramic-on-ceramic bearing couple had a decreased risk of revision due to PJI in the multivariable analysis. Further, in the univariable analysis advanced body mass index (BMI) of 31–35 kg/m2 and >35 kg/m2 had an increased PJI risk. From the clinical point of view patients with advanced BMI may even have higher PJI risk than previously assessed.
Johdanto
Tekonivelinfektio on yleisin syy uusintaleikkauksel- le lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen (1). Dale ym. (2012) mukaan kaikista leikatuista lonkan tekonive- listä 0,6% uusintaleikattiin infektion vuoksi. Samassa Pohjoismaiseen tekonivelrekisteridataan v. 1995–2009 perustuvassa tutkimuksessa todettiin infektioriskin kasvavan ajan myötä. (2) Huotarin ym. (2015) teke-
mässä tutkimuksessa, jossa analysoitiin lonkan tekoni- velleikkauksia vuosilta 1998–2009, todettiin infektio- riskin olevan Suomessa 0,92% (3). Tekonivelinfektio aiheuttaa aina kipua ja kärsimystä, sekä heikentää po- tilaan fyysistä toimintakykyä ja elämänlaatua (4,5). Pahimmassa tapauksessa tekonivelinfektio voi johtaa potilaan kuolemaan. Onkin tärkeää tunnistaa infek- tioriskiin myötävaikuttavat tekijät, jotta todennäköi- syyttä infektiolle pystyttäisiin pienentämään.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 199
Tekonivelinfektion riskitekijät voidaan jaotella potilas- ja leikkausriippuvaisiin tekijöihin. Potilas- riippuvaisia riskitekijöitä ovat mm. liitännäissairau- det, sairaalloinen lihavuus, miessukupuoli ja leik- kaukseen johtanut diagnoosi. Leikkausriippuvaisiin riskitekijöihin on puolestaan luokiteltu kuuluvaksi esimerkiksi pitkittynyt leikkausaika. (6–8) Suomen Endoproteesirekisterin vuonna 2014 uusittua tie- tosisältöä ei ole aikaisemmin hyödynnetty infek- tioiden riskitekijöiden selvittämiseksi. Tietosisäl- töön kuuluu nykyisin mm. potilaan painoindeksi, ASA-luokka ja leikkauksen kesto (1). Tämän tut- kimuksen tarkoituksena oli selvittää, mitkä tekijät ovat yhteydessä tekonivelinfektioriskiin lonkan te- konivelleikkauksen jälkeen maassamme.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimusaineisto sisälsi 33 337 ensivaiheen lonkan tekonivelleikkausta Suomen Endoproteesirekisteris- tä vuosilta 2014–2018. Näille potilaille tehtiin 350 infektion takia tehtyä uusintaleikkausta (ensimmäi- nen uusintaleikkaus). Aineisto sisälsi yhteensä 2 839 potilasta (5 678 leikkausta), joilta oli leikattu mo- lemmat lonkat. Saman anestesian yhteydessä mo- lemmat lonkat oli leikattu yhteensä 456 potilaalta. Mikäli potilaalta oli leikattu molemmat lonkat, kä- siteltiin nämä kahtena erillisenä tapauksena, koska on osoitettu, että bilateraalisuudella ei ole merkit- tävää vaikutusta lopputulokseen (9). Tutkimuksen päätetapahtumana oli uusintaleikkaus, jossa mikä tahansa tekonivelen osa poistettiin tai vaihdettiin infektion vuoksi. Uusintaleikkaukset mistä tahansa muusta syystä kuin infektiosta sensuroitiin. Päätös uusintaleikkauksesta perustui leikkaavan ortope- din kliiniseen arvioon sekä ennen leikkausta teh- tyihin tutkimuksiin. Suomen Endoproteesirekisteri ei toistaiseksi sisällä tietoa leikkauksen aikana ote- tuista bakteerinäytteistä. Tekonivelinfektiodiagnoo- sin tulee perustua kansainvälisiin ohjeistuksiin (10). Tutkimuksen seuranta-aika oli 0–3,7 vuotta. Suurin osa infektion vuoksi tehdyistä uusintaleikkauksista (334/350) tehtiin ensimmäisen vuoden aikana en- sivaiheen leikkauksesta. Tästä syystä koko seuran- ta-aika ja kaikki tapaukset sisällytettiin mukaan tut- kimukseen. Seuranta-aikana 2,4% potilaista kuoli. Kuolemaa voidaan pitää kilpailevana riskinä infek- tiolle, mikä voi johtaa infektioesiintyvyyden yliarvi- ointiin. Kuolleiden potilaiden määrä oli kuitenkin
suhteellisen pieni. Tämän takia emme katsoneet tar- peelliseksi käyttää competing risk-menetelmää, vaan Coxin regressioanalyysi oli mielestämme riittävä.
Coxin yksi- ja monimuuttujamallien avulla sel- vitimme, mitkä tekijät olivat yhteydessä infektioris- kiin. Hyödynsimme directed acyclic graph (DAG) -analyysia tunnistaaksemme riskianalyyseissä käytet- tävien muuttujien oletetut yhteydet toisiinsa ja uu- sintaleikkauksiin. DAG-analyysin muodostamisessa käytimme apuna aikaisempaa tutkimustietoa sekä kliinistä käytännön tietoa. Otimme Coxin moni- muuttujamalliin ne muuttujat, joilla oli mahdollisia sekoittavia tekijöitä DAG-analyysin perusteella. Se- koittavia tekijöitä oli seuraavilla kahdeksalla muut- tujalla: 1. ASA-luokka (vakioitu iän suhteen), 2. leikkauksenaikainen verenvuodon määrä (vakioitu: painoindeksi, aikaisemmat leikkaukset, leikkauk- senaikaiset komplikaatiot, kirurgin koulutustaso), 3. leikkauksen kesto (vakioitu: aikaisemmat leikkauk- set, kirurgin koulutustaso, leikkauksenaikainen ve- renvuoto, painoindeksi, leikkauksen aikaiset komp- likaatiot), 4. käytetty anestesiamuoto (vakioitu: ikä, ASA-luokka), 5. liukupintamateriaali (vakioitu: ikä, ASA-luokka), 6. fiksaatiomenetelmä (vakioitu: su- kupuoli, ikä), 7. bilateraaliset samassa anestesiassa tehdyt leikkaukset (vakioitu: ikä, ASA-luokka) ja 8. komplikaatiot leikkauksen aikana (vakioitu: pai- noindeksi).
Monimuuttujamallissa yli 120 minuuttia kes- tänyt leikkaus ei täyttänyt proportional hazards (PH)-olettamusta. Vastaavasti yksimuuttujamalis- sa paikallispuudutus (local infiltrative anesthesia, LIA), molemminpuolinen samassa anestesiassa lei- katut lonkan tekonivelleikkaukset ja komplikaatiot leikkauksen aikana eivät täyttäneet PH-olettamusta. Tästä syystä jaoimme seuranta-ajan kahteen osaan ja suoritimme sekä yksi- että monimuuttujamallin analyysit kyseisille muuttujille erikseen.
Tulokset
Suurin osa tutkittavista oli 66–75-vuotiaita (12 399; 37%), naisia (19 002; 57%), kuuluivat ASA-luok- kaan II (16 117; 49%) ja BMI-luokkaan 26–30 kg/ m2 (12 450; 41%). Nivelrikko oli yleisin syy teko- nivelleikkaukselle (27 965; 87%). Suurimassa osassa tapauksia potilaat leikattiin spinaalipuudutukses- sa (30 119; 92%) ja leikkaus kesti 60–89 minuut- tia (13 498; 49%). Suurimassa osassa leikkauksis-
200 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
ta käytettiin sementitöntä fiksaatiomenetelmää (18 655; 62%), metalli-UHXLPE-liukupintamateriaalia (12 652; 50%) ja 36 mm:n nuppikokoa (23 958; 74%). Kaplan-Meier pysyvyysanalyysin perusteella 98,8%:a (95% CI: 98,7–98,9) lonkista ei revidoitu infektion takia 3,7 vuoden seurannan aikana.
Potilaat, joilla oli korkea ASA-luokka, olivat merkittävästi suuremmassa riskissä joutua infektio- revisioon verrattuna potilaisiin, joiden ASA-luokka oli I. Tämä havainto tuli esille sekä yksi- [ASA II vs. ASA I riskitiheyssuhde (HR) 1,7 (95% luottamus- väli (CI) 1,1–2,7, P=0,02) ja ASA III–IV vs. ASA I HR 2,5 (95% CI 1,6–3,9, P<0.001)] (Taulukko 1.) että monimuuttujamallin [ASA II vs. ASA I HR 2,0 (95% CI 1,3–3,2, P=0,003) ja ASA III–IV vs. ASA I HR 3,2 (95% CI 2,0–5,1, P<0,001)] (Taulukko 2.) analyyseissä.
Leikkauksenaikainen verenvuodon määrä yli 500 ml oli yhteydessä suurentuneeseen tekonive- linfektioriskiin verrattaessa alle 500 ml:n verenvuo- don määrään leikkauksessa. Tämä havaittiin sekä yksi- [HR 1,5 (95% CI 1,2–1,9, P<0,001)] (Tau- lukko 1.) että monimuuttujamallin [HR 1,4 (95% CI 1,1–1,7, P=0,008)] (Taulukko 2.) analyyseissä.
Potilaat, jotka saivat keraami-keraami-liukupin- taisen tekonivelen tai luokkaan ”muu” kuuluvan liukupintamateriaalin olivat pienemmässä riskis- sä tekonivelinfektiolle verrattaessa metalli-UHXL- PE-liukupintamateriaaliin. Tämä oli todettavissa sekä yksi- [keraami-keraami vs. metalli-UHXLPE HR 0,4 (95% CI 0,2–0,7, P<0,001) ja ”muu” vs. me- talli-UHXLPE HR 0,1 (95% CI 0,0–0,6, P=0,006)] (Taulukko 1.) että monimuuttujamallin [keraa- mi-keraami vs. metalli-UHXLPE HR 0,4 (95% CI 0,2–0,7, P=0,003) ja ”muu” vs. metalli-UHXLPE HR 0,1 (95% CI 0,0–0,6, P=0,007)] (Taulukko 2.) analyyseissä.
Epiduraalipuudutuksen ja yleisanestesian käyttö lisäsi potilaan riskiä joutua infektiorevisioon. Vastaa- vasti spinaalipuudutuksessa tehdyssä toimenpiteessä oli pienempi riski tekonivelinfektiolle. Kaikki nämä olivat todettavissa sekä yksi- [epiduraalipuudutus: HR 2,2 (95% CI 1,4–3,5, P=0,001), yleisaneste- sia: HR 1,7 (95% CI 1,2–2,3, P=0,002) ja spinaa- lipuudutus: HR 0,6 (95% CI 0,4–0,8, P<0,001)] (Taulukko 1.) että monimuuttujamallin [epiduraa- lipuudutus: HR 2,1 (95% CI 1,3–3,4, P=0,002), yleisanestesia: HR 1,6 (95% CI 1,2–2,3, P=0,003) ja spinaalipuudutus: HR 0,6 (95% CI 0,4–0,8,
P<0,001)] (Taulukko 2.) analyyseissä.
Havaitsimme suurentuneen riskin tekonivelin-
fektiolle yksimuuttujamallissa seuraavilla muuttu- jille: leikkaukseen johtanut diagnoosi ”muu” HR 1,6 (95% CI 1,1–2,2, P=0,006), korkea painoin- deksi [BMI 31–35 kg/m2 vs. BMI 21–25 kg/m2 HR 2,3 (95% CI 1,7–3,3, P<0,001) ja BMI >35 kg/m2 vs. BMI 21–25 kg/m2 HR 5,0 (95% CI 3,5–7,1, P<0,001)], korkean volyymin sairaala vs. matalan volyymin sairaala HR 1,3 (95% CI 1,0– 1,7, P=0,05), aikaisemmat leikkaustoimenpiteet HR 1,8 (95% CI 1,0–3,2, P=0,05), antitromboot- tinen lääkitys ei käytössä HR 2,8 (95% CI 1,5–5,3, P=0,001), 36 mm nuppikoko vs. 32 mm nuppiko- ko HR 1,9 (95% CI 1,4–2,6, P<0,001) ja 28 mm nuppikoko vs. 32 mm nuppikoko HR 2,8 (95% CI 1,2–6,5, P=0,02). Vastaavasti yksimuuttujamallissa havaittiinnaisillaolevanpienempiriskitekonivelin- fektiolle verrattaessa miehiin HR 0,6 (95% CI 0,5– 0,7, P<0,001). (Taulukko 1.)
Ensimmäisten kolmen viikon aikana leikkauk- sesta havaitsimme suurentuneen riskin infektio- revisiolle potilailla, joiden molemmat lonkat oli leikattu saman anestesian aikana. Tämä todettiin sekä yksi- [HR 2,2 (95% CI 1,2–4,2, P=0,01)] että monimuuttujamallin [HR 2,6 (95% CI 1,4–4,9, P=0,004)] analyyseissä. Leikkauksen keston ollessa yli 120 minuuttia suurensi tämäkin potilaan riskiä tekonivelinfektiolle ensimmäisten kolmen viikon aikana leikkauksesta. Tämä havaittiin sekä yksi- [HR 3,3 (95% CI 1,8–6,0, P<0,001)] että monimuuttu- jamallin [HR 3,0 (95% CI 1,6–5,6, P<0,001)] ana- lyyseissä.
Pohdinta
Havaitsimme suurentuneen infektiorevisioriskin po- tilailla, joilla oli korkea painoindeksi ja ASA-luokka. Lisäksi infektioriskin todettiin olevan suurentunut potilailla, joiden toimenpiteessä käytettiin epidu- raalipuudutusta tai yleisanestesiaa ja joiden leik- kauksenaikainen verenvuodon määrä oli yli 500 ml. Keraami-keraami-liukupintamateriaalin ja spinaa- lipuudutuksen käyttö vastaavasti pienensivät riskiä infektiorevisiolle. Ensimmäisten kolmen viikon aikana leikkauksesta havaitsimme suurentuneen in- fektioriskin potilailla, joiden molemmat lonkat oli leikattu saman anestesian aikana tai joiden leikkaus kesti yli 120 minuuttia.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 201
Taulukko 1. Yksimuuttujamallin tulokset: infektiorevision riskitekijät lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen.
Muuttuja
ASA-luokka
Riskitiheyssuhde
(95% luottamusväli)
P arvo
Sukupuoli
<0.001
Mies
Referenssi
Nainen
0.6
(0.5–0.7)
<0.001
<0.001
ASA I
21–25
Referenssi
ASA II
1.7
(1.1–2.7)
0.02
ASA III–IV
2.5
(1.6–3.9)
<0.001
Painoindeksi (kg/m2)
<0.001
Referenssi
£ 20
0.7
(0.2–2.1)
0.5
26–30
1.3
(0.9–1.8)
0.2
31–35
2.3
(1.7–3.3)
<0.001
Leikkaukseen johtanut syy
> 35
Ei
5.0
(3.5–7.1)
<0.001
0.07
Nivelrikko
Referenssi
Murtuma
1.0
(0.6–1.7)
0.9
Niveltulehdus
1.3
(0.7–2.7)
0.4
Muu
1.6
(1.1–2.2)
0.006
Leikkauksenaikainen verenvuoto
<0.001
< 500 ml
Referenssi
Spinaalipuudutus
> 500 ml
1.5
(1.2–1.9)
<0.001
Referenssi
Epiduraalipuudutus
Kyllä
Ei
0.6
(0.4–0.8)
<0.001
Referenssi
Kyllä
2.2
(1.4–3.5)
0.001
Yleisanestesia
Ei
Referenssi
Antitromboottinen lääkitys
Kyllä
1.7
(1.2–2.3)
0.002
0.003
Enoksapariini
Referenssi
Varfariini
2.7
(0.9–8.4)
0.09
Rivaroksabaani
Muu
0.8
(0.6–1.0)
0.07
Tintsapariini
0.6
(0.3–1.2)
0.1
Ei
2.8
(1.5–5.3)
0.001
0.6
(0.3–1.2)
0.2
Liukupintamateriaali
<0.001
Metalli-UHXLPE
Referenssi
Keraami-keraami
0.4
(0.2–0.7)
<0.001
Keraami-UHXLPE
0.9
(0.6–1.1)
0.3
Keramisoitu metalli-UHXLPE
0.9
(0.5–1.5)
0.8
Muu
0.1
(0.0–0.6)
0.006
Nuppikoko (mm)
<0.001
32
Referenssi
28
36
2.8
(1.2–6.5)
0.02
1.9
(1.4–2.6)
<0.001
>36
2.1
(0.7–5.7)
0.2
ASA-luokka = American Society of Anesthesiology classification, UHXLPE = ultra-highly crosslinked polyethylene
202 SOT 2 • 2022 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search