SOT 2/2022 vol. 45

Muuttuja Riskitiheyssuhde (95% luottamusväli) P-arvo
ASA-luokka <0.001
ASA I Referenssi
ASA II 2.0 (1.3–3.2) 0.003
ASA III–IV 3.2 (2.0–5.1) <0.001
Leikkauksenaikainen verenvuoto 0.009
< 500 ml Referenssi
> 500 ml 1.4 (1.1–1.7) 0.008
Spinaalipuudutus 0.002
Ei Referenssi
Kyllä 0.6 (0.4–0.8) 0.001
Epiduraalipuudutus 0.005
Ei Referenssi
Kyllä 2.1 (1.3–3.4) 0.002
Yleisanestesia 0.005
Ei Referenssi
Kyllä 1.6 (1.2–2.3) 0.003
Liukupintamateriaali <0.001
Metalli-UHXLPE Referenssi
Keraami-keraami 0.4 (0.2–0.7) 0.003
Keraami-UHXLPE 0.9 (0.7–1.2) 0.5
Keramisoitu metalli-UHXLPE 0.9 (0.5–1.6) 0.7
Muu 0.1 (0.0–0.6) 0.007
Fiksaatio 0.4
Sementitön Referenssi
Sementillinen 1.1 (0.7–1.7) 0.7
Hybridi 1.3 (0.9–1.7) 0.1
Käänteishybridi 0.9 (0.5–1.5) 0.6
ASA-luokka vakioitu iän suhteen. Leikkauksenaikainen verenvuodon määrä vakioitu painoindeksin, aikaisempien leikkausten, leikkauksenaikaisten komplikaatioiden ja kirurgin koulutustason suhteen. Spinaalipuudutus, epiduraalipuudutus, yleisaneste- sia ja liukupintamateriaalit vakioitu iän ja ASA-luokan suhteen. Fiksaatiomenetelmä vakioitu sukupuolen ja iän suhteen. ASA-luokka = American Society of Anesthesiology classification
UHXLPE = ultra-highly crosslinked polyethylene
S
Taulukko 2. Monimuuttujamallin tulokset: infektiorevision riskitekijät lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen.
Useissa aikaisemmissa tutkimuksissa korkean ASA-luokan on todettu olevan yhteydessä infekti- oriskiin (7,11–13). Tutkimustuloksemme vahvis- tavat tätä käsitystä. Potilaat, joilla on paljon liitän- näissairauksia ja joiden fyysinen toimintakyky on alentunut, kuuluvat korkeaan ASA-luokkaan. Nämä tekijät altistavat tekonivelinfektioille.
Ylipainon ja infektioriskin välillä on todettu olevan selkeä yhteys (7,8,12–16). Tutkimuksessamme po- tilaat, jotka oli luokiteltu painoindeksiluokkiin 31–35 kg/m2 ja yli 35 kg/m2 olivat suurentunees- sa riskissä infektiorevisiolle. Riskitiheyssuhde (HR) oli 5,1 potilailla, joiden painoindeksi oli yli 35 kg/ m2. Tämä löydös infektioriskin ja ylipainon välillä
uomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 203


on merkittävämpi kuin mitä aikaisemmissa tutki- muksissa on raportoitu (8). Tästä syystä korkeaan painoindeksiin tulee jatkossa kiinnittää erityistä huomiota riittävän ajoissa.
Tutkimuksessamme yli 500 ml leikkauksenai- kainen verenvuodon määrä oli riskitekijä infektiolle. Toistaiseksi emme ole tietoisia tutkimuksista, joissa olisi todettu samanlainen yhteys verenvuodon määrän ja infektioriskin välillä. On kuitenkin tutkimuksia, joissa verensiirrot on yhdistetty infektioriskiin (17).
Epiduraalipuudutuksen ja yleisanestesian käyttö leikkauksessa suurensivat tekonivelinfektioriskiä, kun taas spinaalipuudutus pienensi riskiä. Myös ai- kaisemmissa tutkimuksissa, joissa on verrattu puu- dutuksessa tehtyä toimenpidettä yleisanestesiassa tehtyyn toimenpiteeseen, on todettu, että puudu- tuksessa leikatuilla potilailla on pienempi riski infek- tiolle (13,18–21). Emme ole tietoisia aikaisemmista tutkimuksista, joissa epiduraalipuudutuksen käyttö olisi yhdistetty infektioriskiin. Epiduraalipuudutus- takäytetäänuseintoimenpiteissä,joissaleikkausaika yllättäen pitkittyy esimerkiksi leikkauksessa ilmene- vän komplikaation seurauksena.
Ensimmäisten kolmen viikon aikana leikkauk- sesta havaitsimme suurentuneen infektioriskin po- tilailla, joiden leikkausaika oli yli 120 minuuttia. Tämä löydös on linjassa aikaisemmin julkaistujen tutkimusten kanssa (6,22). Pedersenin ym. (2010) julkaisemassa tutkimuksessa todettiin suurentu- nut infektioriski leikkausajan ollessa kaksi tuntia tai enemmän (6). Namba ym. (2012) toisaalta totesi, ettei leikkausaika olisi itsenäinen riskitekijä infek- tiolle (12). Ortopedit, jotka ovat erikoistuneet teko- nivelkirurgiaan, leikkaavat enemmän tekonivelpoti- laita ja siten myös leikkausajat ovat usein kestoltaan lyhyempiä. Suomen Endoproteesirekisteri sisältää leikkaajakohtaisen tiedon, mutta sitä ei ole tois- taiseksi hyödynnetty. Tutkimuksessamme korkean leikkausvolyymin sairaalat yhdistettiin suurentunee- seen infektioriskiin.
Potilaat, joilla leikattiin molemmat lonkat saman anestesian yhteydessä, olivat suurentuneessa riskissä tekonivelen infektoitumiselle ensimmäisten kolmen viikon aikana leikkauksesta. Sama löydös on tehty myös aikaisemmissa tutkimuksissa, mutta ilman yhteyttä tiettyyn ajanjaksoon (7,12). Kolmen en- simmäisen viikon jälkeen kohonnut infektioriski ei kuitenkaan tullut tutkimuksessamme esiin. Jatkos- sa kannattaa kuitenkin kiinnittää erityistä huomio-
ta potilaisiin, joiden molemmat lonkat on tarkoitus leikata saman anestesian yhteydessä.
Monissa aikaisemmissa tutkimuksissa keraa- mi-keraami-liukupintamateriaalin on todettu mah- dollisesti pienentävän riskiä tekonivelinfektioille (13,23–25). Kurtz ym. vuonna 2017 julkaisemassa tutkimuksessa infektioriskin todettiin olevan pie- nempi keraami-keraami- ja keraami-muovi-liuku- pintamateriaaleilla verrattuna metalli-muovi-liu- kupintamateriaaliin (25). Lenguerrand ym. (2018) havaitsivat tutkimuksessaan, että liukupintamate- riaalit ovat yhteydessä infektioriskiin ja kyseinen yhteys vaihtelee seuranta-ajan kuluessa. Varhaisessa seurannassa liukupintamateriaalien välisiä eroja ei todettu. Pitkällä seuranta-ajalla havaittiin pienen- tynyt riski uusintaleikkaukselle infektion johdosta keraami-keraami- ja keraami-muovi-liukupintama- teriaaleille verrattuna metalli-muovi-liukupintama- teriaaliin. Keraami-keraami-liukupintamateriaalilla infektioriski pieneni ensimmäisen vuoden jälkeen leikkauksesta, kun taas keraami-muovi-liukupin- tamateriaalilla infektioriski pieneni toisen vuoden jälkeen leikkauksesta. (13) Aikaisemmista tutki- muksista poiketen tutkimuksessamme keraami-ke- raami-liukupintamateriaaliin yhdistetty pienentynyt riski infektiolle havaittiin jo varhaisessa seuran- nassa. Tutkimuksessamme keraami-UHXLPE-liu- kupintamateriaalin ei todettu olevan yhteydessä uusintaleikkaukseen infektion takia. Keraami-ke- raami-liukupintamateriaalia käytetään usein vali- koiduille potilasryhmille, joissa potilaat ovat yleensä nuoria, terveitä ja heillä on vähän liitännäissairauk- sia. Tämän vuoksi kyseisen liukupintamateriaalin potilaat eivät välttämättä ole suoraan verrattavissa muiden liukupintamateriaalien potilaisiin. Lisäksi kokeneet tekonivelortopedit käyttävät usein keraa- mi-keraami-liukupintamateriaalia.
Yhteenvetona voidaan todeta, että tutkimuk- semme perusteella tunnistettiin useita muuttujia, jotka joko suurensivat tai pienensivät riskiä uusin- taleikkaukselle lonkan tekonivelinfektion takia. Jat- kossa erityistä huomiota tulee kiinnittää potilaiden painoindekseihin suunniteltaessa lonkan tekonivel- leikkausta, koska havaitsimme korkean painoindek- sin olevan merkittävämpi riskitekijä tekonivelinfek- tiolle kuin mitä aikaisemmin on todettu.
204 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


Kirjallisuusviitteet
1. FAR. Finnish Arthroplasty Register [Internet]. Finnish institute for Health and Welfare [Internet]. 2021 [cited 2021 Apr 10]. Available from: https://thl.fi/far/#index
2. Dale H, Fenstad AM, Hallan G, Havelin LI, Furnes O, Overgaard S, et al. Increasing risk of prosthetic joint infection after total hip arthroplasty. Acta Orthop. 2012;83(5):449–58.
3. Huotari K, Peltola M, Jämsen E. The incidence of late prosthetic joint infections. Acta Orthop. 2015;86(3):321–5.
4. Cahill JL, Shadbolt B, Scarvell JM, Smith PN. Quality of life after infection in total joint replacement. J Orthop Surg (Hong Kong). 2008;16(1):58–65.
5. Moore AJ, Blom AW, Whitehouse MR, Gooberman-Hill R. Deep prosthetic joint infection: A qualitative study of the impact on patients and their experiences of revision surgery. BMJ Open. 2015;5(12).
6. Pedersen AB, Svendsson JE, Johnsen SP, Riis A, Overgaard S. Risk factors for revision due to infection after primary total hip arthroplasty: A population-based study of 80,756 primary procedures in the danish hip arthroplasty registry. Acta Orthop. 2010;81(5):542–7.
7. Kong L, Cao J, Zhang Y, Ding W, Shen Y. Risk factors for periprosthetic joint infection following primary total hip or knee arthroplasty: a meta-analysis. Int Wound J. 2017;14(3):529–36.
8. Smith JO, Frampton CMA, Hooper GJ, Young SW. The Impact of Patient and Surgical Factors on the Rate of Postoperative Infection After Total Hip Arthroplas- ty—A New Zealand Joint Registry Study. J Arthroplasty. 2018;33(6):1884–90.
9. Ranstam J, Robertsson O. Statistical analysis of arthro- plasty register data. Vol. 81, Acta Orthopaedica. 2010. p. 10–4.
10. Parvizi J, Fassihi SC, Enayatollahi MA. Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection Following Hip and Knee Arthroplasty. Vol. 47, Orthopedic Clinics of North America. 2016. p. 505–15.
11. Dale H, Skråmm I, Løwer HL, Eriksen HM, Espehaug B, Furnes O, et al. Infection after primary hip arthroplasty: A comparison of 3 Norwegian health registers. Acta Orthop. 2011;82(6):646–54.
12. Namba RS, Inacio MCS, Paxton EW. Risk factors associated with surgical site infection in 30 491 primary total hip replacements. J Bone Jt Surg - Ser B. 2012;94 B(10):1330–8.
13. Lenguerrand E, Whitehouse MR, Beswick AD, Kunutsor SK, Burston B, Porter M, et al. Risk factors associated with revision for prosthetic joint infection after hip replacement: a prospective observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2018;18(9):1004–14.
14. Kunutsor SK, Whitehouse MR, Blom AW, Beswick AD, INFORM Team. Patient-Related Risk Factors for Periprosthet- ic Joint Infection after Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(3):e0150866.
15. Kurtz SM, Lau EC, Son M-S, Chang ET, Zimmerli W,
Parvizi J. Are We Winning or Losing the Battle With Peripros- thetic Joint Infection: Trends in Periprosthetic Joint Infection and Mortality Risk for the Medicare Population. J Arthro- plasty. 2018;33(10):3238–45.
16. Triantafyllopoulos GK, Soranoglou VG, Memtsoudis SG, Sculco TP, Poultsides LA. Rate and Risk Factors for Peri- prosthetic Joint Infection Among 36,494 Primary Total Hip Arthroplasties. J Arthroplasty. 2018;33(4):1166–70.
17. Kim JL, Park J-H, Han S-B, Cho IY, Jang K-M. Allogeneic Blood Transfusion Is a Significant Risk Factor for Surgi- cal-Site Infection Following Total Hip and Knee Arthroplasty: A Meta-Analysis. J Arthroplasty. 2017;32(1):320–5.
18. Helwani MA, Avidan MS, Ben Abdallah A, Kaiser DJ, Clohisy JC, Hall BL, et al. Effects of regional versus general anesthesia on outcomes after total hip arthroplasty: A retrospective propensity-matched cohort study. Vol. 97, Journal of Bone and Joint Surgery - American Volume. 2015. p. 186–93.
19. Johnson RL, Kopp SL, Burkle CM, Duncan CM, Jacob AK, Erwin PJ, et al. Neuraxial vs general anaesthesia for total hip and total knee arthroplasty: A systematic review of compar- ative-effectiveness research. British Journal of Anaesthesia 2016 p. 163–76.
20. Memtsoudis SG, Cozowicz C, Bekeris J, Bekere D, Liu J, Soffin EM, et al. Anaesthetic care of patients undergoing primary hip and knee arthroplasty: consensus recommen- dations from the International Consensus on Anaesthe- sia-Related Outcomes after Surgery group (ICAROS) based on a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2019;123(3):269–87.
21. Scholten R, Leijtens B, Hannink G, Kamphuis ET, Somford MP, van Susante JLC. General anesthesia might be associated with early periprosthetic joint infection: an observational study of 3,909 arthroplasties. Acta Orthop. 2019;90(6):554–8.
22. Engesaeter LB, Espehaug B, Lie SA, Furnes O, Havelin LI. Does cement increase the risk of infection in primary total hip arthroplasty? Revision rates in 56,275 cemented and uncemented primary THAs followed for 0-16 years in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2006;77(3):351–8.
23. Lee YK, Yoon BH, Choi YS, Jo WL, Ha YC, Koo KH. Metal on Metal or Ceramic on Ceramic for Cementless Total Hip Arthroplasty: A Meta-Analysis. Vol. 31, Journal of Arthroplas- ty. 2016. p. 2637-2645.e1.
24. Pitto RP, Sedel L. Periprosthetic Joint Infection in Hip Arthroplasty: Is There an Association Between Infection and Bearing Surface Type? Clin Orthop Relat Res. 2016;474(10):2213–8.
25. Kurtz SM, Lau E, Baykal D, Springer BD. Outcomes of Ceramic Bearings After Primary Total Hip Arthroplasty in the Medicare Population. J Arthroplasty. 2017;32(3):743–9.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 205


Ongelmasta ratkaisuun, sairausmallista sairauden hoitoon: Robotiikan rooli tekonivelkirurgiassa – kerronnallinen katsaus
Aleksi Reito, Teemu Moilanen, Antti Eskelinen Tekonivelsairaala Coxa, Tampere
The joint replacement surgery aims to restore joint motion, relieve pain and improve quality of life. Robotic-assisted surgery (RAS) has become more popular, and the industry heavily markets it. Evidence is clear that computer or robotic-assisted surgery improves the radiological outcome in total joint ar- throplasties, but this has little, if any, clinical relevance. The main indications for revision surgery are patient-related, and RAS cannot influence these. Future evidence regarding the advantages of RAS is needed, but in publicly funded healthcare system, RAS should only be used in clinical trials.
Johdanto
Tekonivelkirurgian tarkoitus on palauttaa nivelen toimintakyky sekä potilaan elämänlaatu paranta- malla voimakkaan kuluman aiheuttama kipu ja jäyk- kyys. Leikkaustekniikassa keskeistä on hyvin kiin- nittyvien implanttien käyttö sekä asianmukainen pehmytkudosten käsittely, jolla säästetään nivelen viereiset hermo- ja verisuonirakenteet, ja pyritään aiheuttamaan mahdollisimman vähän lihasvauriota. Perinteisesti tekonivelkirurgiassa on erityisesti pai- notettu komponenttien oikean asennon merkitystä hyvän leikkaustuloksen kannalta.
Robotiikka on yleistynyt voimakkaasti teko- nivelkirurgiassa viime vuosien aikana (1). Vuosi- kymmeniä tekonivelkirurgian kultainen standardi oli polvessa ns. sahausohjainten avulla tehdyt ni- velpintojen poistot ja sahaukset, ja lonkassa käy- tännössä vapaan käden tekniikalla tehdyt reisiluun raspaustyöstöt ja lonkkamaljakon riimaaminen. Molemmissa nivelissä implanttien asentojen mää- rittäminen on perustunut anatomisiin maamerk- keihin ja ortopedin kykyyn hahmottaa anatomia oikein. Robotiikan lähtöajatuksena on ollut, että sitä hyödyntäen kirurgi pystyisi tekemään kompo- nenttienasetuksentarkemminsekäkudoksiasääs-
tävämmin verrattuna yllä kuvattuun perinteiseen tek- niikkaan (1,2).
Robotiikka ei ole suinkaan ensimmäinen te- konivelkirurgian teknologinen innovaatio, jota on pyritty tuomaan laajamittaisesti markkinoille kor- vaamaan perinteinen leikkaustekniikka. Vuosi- tuhannen alussa suosiossa oli ns. navigointi, joka tarkoitti, että tietokoneavusteisesti määritetään sa- hauslinjat ja komponenttien asennot (1,2). Robotii- kassa on mukana sama navigoinnin periaate, mutta lisäyksenä navigointitekniikkaan on se, että robotti avustaa myös fyysisessä luuntyöstössä. Pelkkää na- vigointia voidaan kutsua passiiviseksi tietokonea- vusteiseksi kirurgiaksi. Robottiavusteista tekniikka voidaan kutsua aktiiviseksi tai semiaktiiviseksi tie- tokoneavusteiseksi kirurgiaksi. Lukuisissa satun- naistetuissa tutkimuksissa on todettu, että vaikka navigoinnilla päästään kiistatta tarkemmin preope- ratiivisen suunnitelman mukaisiin sahauksiin (esim. vähemmän outliereita mekaanisessa akselissa), niin siitä huolimatta navigoinnin käyttö ei johda parem- paan leikkaustulokseen PROM-mittareilla arvioi- tuna, eikä myöskään vähennä komplikaatioita tai parannan tekonivelen pidemmän ajan pysyvyystu- loksia (2–6). Tämä kiistaton ja laaja evidenssi asiasta johtikin siihen, että navigointitekniikan käyttö
206 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


hiipui globaalisti ja kalliit navigointilaitteet jäivät pölyttymään sairaaloiden varastoihin.
Robotiikan tavoitteet
Komponenttien asento lonkan ja polven tekonivel- kirurgiassa on ehdottoman tärkeää hyvän leikkaus- tuloksen saavuttamiseksi. Lonkan tekonivelen osalta tärkeitä mekaanisia parametreja ovat raajan pituuden muutos, varren offset, pehmytkudosbalanssi (nk. te- leskooppitonus), kuppikomponentin asento ja myös komponenttien yhteenlaskettu anteversio. Alaraa- jan pituuden muutos leikkauksen jälkeen vaikuttaa koko kävelyn mekaniikkaan (7). Offset puolestaan vaikuttaa gluteus-lihasten toimintaan ja nivelen sta- biliteettiin (7). Kupin asento vaikuttaa erityisesti nivelen stabiliteettiin. Kaikissa näissä parametreissa on olemassa tietyt suositukset ja kirjallisuudessa on melko selkeästi kuvattu, että parametrien ääripäät tai reilut poikkeamat altistavat mekaanisille komp- likaatioille sekä uusintaleikkauksille (7–9).
Polven osalta keskeistä on reisi- ja sääriluukom- ponenttien koronaali- ja sagittaalisuunan kallistuk- set ja kiertymä, mekaaninen akseli, sekä muovili- nerin paksuus. Näiden parametrien ääriasennot ja poikkeavat arvot saattavat altistaa komplikaatioille sekä uusintaleikkauksille. Tutkimusnäyttö ei ole kui- tenkaan yhtä vahvaa kuin lonkan osalta ja todennä- köisesti nämä vaikutukset ovat yhteisvaikutuksellisia (10–12).
Tekonivelkirurgian teknistä laatua voidaan mitata yksinkertaistettuna siitä näkökulmasta, kuinka toistettavasti komponentin saadaan hyväk- syttävään asentoon. Keskeinen tavoite tekonivelki- rurgiassa on leikkausten toistettavuus, koska kom- ponenteille on määritetty tietyt tavoiteasennot leikkausta edeltävässä suunnittelussa. On kuitenkin muistettava, että komponenttien asennoille on tietyt toleranssit, ja kokonaisuus ratkaisee, eikä yksittäisen komponentin yksittäinen asento. Robotiikalla on sinällään selkeä tavoite, eli saada komponentit tois- tettavasti hyvään ja hyväksyttävään asentoon sekä vähentää vaihtelua verrattuna perinteiseen vapaan käden tekniikkaan. Olennaisia kysymyksiä kaikkea tekonivelkirurgiaan liittyvää teknologiaa arvioitaes- sa on kuitenkin se, miten jokin menetelmä vaikut- taa leikkausten vaikuttavuuteen (PROMeilla arvioi- tuna), uusintaleikkauksen riskiin ja mikä on uuden menetelmän kustannusvaikuttavuus.
Ongelmasta ratkaisuun eikä päinvastoin
Ihannetilanteessa tieteellinen tutkimus tuottaa vas- tauksia selkeästi määriteltyihin ongelmiin ja kysy- myksiin. Käytännön elämässä kuitenkin usein saa- tetaan tarjota ensin vastausta ja miettiä sitten vasta mikä itse asiassa olisi sellainen ongelma, joka vaatisi ratkaisua. Tekonivelkirurgiassa on tärkeää lähteä siitä tarkastelusta, kuinka hyvä ennuste on modernilla lonkan ja polven tekonivelellä ja mitkä ovat niiden kohdalla ajankohtaisia ongelmia.
Takaristisiteen säästäviä CR-tekoniveliä käyte- tään yleisimmin polven ensitekonivelleikkauksissa, ja Suomessa käytetyimmät mallit ovat olleet Triathlon CR, NexGen CR Flex sekä PFC Sigma (13). Uu- sintaleikkausriski Suomen tekonivelrekisterissä 10 vuoden seurannassa on näitä tekoniveliä käytettäes- sä 3,9 - 5,2%, ja 15 vuotta ensileikkauksen jälkeen- kin vain 4,5 - 6,3% potilaista on tarvinnut uusin- taleikkauksen. Karkeasti arvioituna siis yksi potilas kahdestakymmenestä joutuu uusintaleikkaukseen 15 vuoden aikana, kun käytetään perinteistä leikka- ustekniikkaa ja nykyaikaisia polven tekonivelmalleja. Viime vuosina infektio on ollut yleisin uusintaleik- kauksen syy ja noin kolmasosa uusintaleikkauksista on tehty infektion vuoksi. Epäselvä kipu on ollut toi- seksi yleisin syy.
Lonkan ensitekonivelten osalta Australian rekiste- rissä 15 vuoden kiinnipysyvyys vaihtelee leikkausindi- kaation mukaan 90 ja 94%:n välillä (14). Implanttien osaltaesimerkiksiCorail-Pinnacle-implantinuusinta- leikkausosuusoli8%jaExeter-Trident-yhdistelmällä 5.7% 15 vuoden kohdalla. Yleisimmät uusintaleikka- ukset syyt meillä ja Australian rekisterissä ovat infek- tio, sijoiltaanmeno sekä periproteettinen murtuma (13,14).
Robotiikan kannalta on oleellista miettiä, kuinka suuri osuus uusintaleikkauksista on potilaslähtöistä, ja kuinka paljon uusintaleikkauksista johtuu kirur- gin epätarkkuudesta tai itse tekonivelen ongelmista ja miten näihin voidaan robotiikan keinoin vaikuttaa. Tekonivelen pysyvyyden lisäksi tekonivelkirurgian laatua mitataan PROM-mittareilla, eli potilaan ko- kemalla terveyshyödyllä (vaikuttavuus). Sekä lonkan että polven osalta ensileikkausten vaikuttavuus on erinomaisella tasolla Suomessa, mitä viime vuosien OECD-vertailut todistavat (15). Lisäksi on huomi- oitava, että viimeaikaisten tutkimusten mukaan esi- merkiksi polven tekonivelleikkauksissa merkittävä
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 207


riskitekijä huonolle leikkaustulokselle ja potilaan tyy- tymättömyydelle leikkaustulokseen on lievä röntge- nologinen nivelrikko ennen leikkausta (16,17). Poti- laslähtöisiin tekijöihin vaikuttaminen robotiikalla ei ole mahdollista. Myös tekonivelinfektio on monisyi- nen prosessi ja kliinisten ennustetekijöiden vaikutus on heikkoa (18). Kirurgi- ja leikkauslähtöisistä teki- jöistä ainoastaan mekaaniset luun työstöön ja kom- ponenttien asemointiin liittyvät tekijät ovat sellaisia, joihin voidaan ajatella pystyä vaikuttavan robotiikalla.
Näyttö robotiikasta
Robotiikankin osalta päätöksenteko pitää pohjata satunnaistettuihin vertailututkimuksiin. Takautuvat vertailevat potilassarjat, tapaus-verrokkitutkimukset ja puhtaasti havainnoivat tutkimukset ovat hyvin alt- tiita harhalle ja jäännössekoittuneisuudelle. On pe- rusteltua olettaa, että robottiavusteisiin leikkauksiin liittyy vahva lume- ja hoivavaikutus.
Skottilaiset ortopedit ovat tehneet laadukasta tutkimusta robottiavusteisesta tekonivelkirurgiasta. Huomioitavaa heidän tutkimuksissaan on kuitenkin se, että MAKO-robotin valmistaja Stryker on ollut ra- hoittamassa näitä tutkimusprojekteja.
Kyseisen työryhmän 2016 julkaistussa tutkimuk- sessa oli mukana 120 potilasta, joista puolelle oli tehty perinteinen polven osatekonivel (UKA) ja puolelle osatekonivel robottiavusteisesti (rUKA) (19). Tut- kimuksen päätulosmuuttujana oli keskimääräinen virhe alkuperäisen leikkaussuunnitelman ja lopullisen komponentin asennon välillä. rUKA ryhmässä luvut olivat tilastollisesti pienempiä. Perinteisessä UKA:ssa virheen mediaanit olivat 2,7 - 5,4 astetta. rUKA ryh- mässä vastaava väli oli 1,0 - 2,2. Robotiikan etuna oli siis 1,1 - 3,7 astetta tarkemmat komponenttien asennot mediaaniluvuilla tarkasteltuna.
Työryhmä julkaisi samasta aineistosta myöhem- min myös kliiniset tulokset (20). Robottiavusteises- ti leikatut potilaat olivat nopeammin kivuttomampia mutta vuoden kohdalla kivun mediaanissa ei ollut kliinisesti merkitsevää eroa (rUKA 4.5/10 vs UKA 5/10). OKS-pisteet sekä aktiivisuus olivat niinkään samanlaiset (OKS: rUKA 40 vs UKA 39, UCLA: rUKA 5/10 vs. UKA 5/10).
Sama työryhmä teki myöhemmin toisen RCT:n, jossa he vertailivat tavallista polven kokotekoni- velta robottiavusteiseen kahden kompartmen- tin-UKA-protetisointiin (rbiUKA) eli mediaali- ja la-
teraalipuolelle laitettiin erilliset UKA-implantit (21). Tämä on mielenkiintoinen asetelma myös sen vuoksi, että bi-UKA-protetisointi säästää eturistisiteen ja tällä lähestymisellä on ehdotettu olevan suotuisia vaiku- tuksia potilaiden toipumiseen paremman proprio- septiikan vuoksi. Tutkimuksessa oli yhteensä 80 po- tilasta, joka on varsin pieni määrä RCT-asetelmaan. Päätulosmuuttuja tutkimuksessa oli kävelyn biome- kaniikan toipuminen vuoden kohdalla leikkauksesta tarkoittaen kaksivaiheista nelipäisen reisilihaksen ak- tivaatiota kävelyn aikana. biIUKA-ryhmässä kävely palautui hieman useammin (64.5%) kuin verrokki- ryhmässä (51.4%). Terveeseen iän mukaan kaltaistet- tuun kohorttiin (88.2%) verrattuna kumpikin ryhmä oli kuitenkin selkeästi huonompi eli leikkauksenkin jälkeen potilailla on selkeä vaje kävelyn biomekanii- kassa. Monimuuttujamallin perusteella ennusteellisin tekijä lopputuloksen suhteen oli leikkausta edeltävä toiminnallinen tilanne.
Kahdessa muussa julkaisussa työryhmä raportoi 1 vuoden toissijaiset kliiniset sekä biomekaaniset tulok- set (22). Yhdessäkään kliinisessä päätemuuttujassa ei ollut ryhmien välillä kliinisesti tai tilastollisesti mer- kitsevää eroa 3 tai 12 kuukauden kohdalla. 1 vuoden kohdalla OKS (rbiUKA 39 vs TKA 37), FJS-12 (rbiUKA 19.0 vs TKA 20.5), liikeala (rbiUKA 107 vs TKA 110) sekä UCLA-pisteet (rbiUKA 5.5 vs TKA 5) olivat vertailukelpoisia. Tyytyväisyydessä oli ero rBIUKA-ryhmän eduksi (88% vs 78%), mutta ero ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä.
Toisessa tutkimuksessa verrattiin polven sagittaa- li-, koronaali- ja aksiaalisuunnan muutoksia 3 kuu- kauden kohdalla verrattuna lähtötilanteeseen (23). Alle kahden asteen eroa lähtötilanteeseen missä tahansa suunnassa pidettiin merkityksellisenä. rbiU- KA-ryhmässä tähän päästiin 47%:lla potilaista ja ver- rokkiryhmässä 24%:lla. Erotus saavutti raja-arvoisesti tilastollisen merkitsevyyden. Muutos koronaalisuun- nan lonkka-polvi-nilkka-kulmassa oli myös tilastolli- sesti pienempi rbiUKA-ryhmässä.
Muita RCT-tutkimuksia uusien robottien osalta ei ole julkaistu.
St Mart ym. julkaisivat robottiavusteisen UKA-leikkauksen tuloksia Australian rekisteristä vuo- silta 2015-2018 (24). Verrokkina MAKO-avusteisel- le UKA:lle oli ZUK-implantti. Robottiavusteiseen leikkaukseen liittyi suhteellisesti pienempi uusinta- leikkausriski, joskin eroa 1 vuoden kohdalla ei ollut (MAKO 1.5% vs ZUK 1.4%) ja 3 vuoden kohdal-
208 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


lakin absoluuttinen ero oli 1.1 %-yksikköä (MAKO 2.6% vs 3.7%). Mielenkiintoinen havainto oli se, että robottiavusteiseen leikkaukseen liittyi kolminkertai- nen infektioriski. Tämä on uskottava löydös ottaen huomioon, että robottiavusteisen leikkauksen kesto on aina pidempi kuin perinteisellä tekniikalla. Syvä infektio on tekonivelkirurgian kalleimpia komplikaa- tioita ja jos tämä havainto alkaa toistua useissa aineis- toissa, robottitekniikan kustannusvaikuttavuus on entistäkin kyseenalaisempi.
Lonkan kokotekonivelten osalta tutkimusnäyttö on erittäin vaatimatonta. Yhtäkään kunnollista RCT- tutkimusta - edes teollisuuden rahoittamana - ei ole julkaistu MAKO-robotin osalta (25,26). Vanhem- pien robottien osalta on muutamia yksittäisiä pieniä tutkimuksia. Takautuvissa tutkimuksissa on todettu, että kupin asennon vaihtelu on pienempää ja raajan pituus saattaa palautua tarkemmin robottiavusteises- ti kuin perinteisellä tekniikalla (26). Nämä löydök- set ovat todennäköisesti toistettavissa isossa RCT:ssa, mutta niiden vaikutus kliinisiin päätemuuttujiin lienee lähes olematon.
Robottiteknologian ksutannusvaikuttavuudesta on muutamia tutkimuksia. Maldonadon ym. tutki- muksessa todettiin, että robottiavusteinen lonkan tekonivelleikkaus oli perinteistä THAta kustannus- tehokkaampi (27). Ilmeisenä ongelmana tässä tutki- muksessa oli se, että kustannusanalyysi perustui ta- kautuvaan, yhden keskuksen potilasaineistoon, jossa on ilmeinen jäännösekoittuneisuuden ongelma. Lisäksi iso haaste on, että tutkimuksen päätutkijalla, joka oli myös leikannut kaikki potilaat, oli raskaat ta- loudelliset sidonnaisuudet robottiteollisuuteen.
Rajan ym. julkaisivat vastaavanlaiset tutkimuksen polven kokotekonivelten osalta ja totesivat niin ikään, että jos leikkausmäärä sairaalassa on yli 24 potilaista vuodessa, robottitekniikalla on saavutettavissa olevia hyötyjä (28). Tässäkin tutkimuksessa taustaoletukset nojasivat aineistoihin, joissa on ongelma harhan ja se- koittuneisuuden kanssa. Kirjoittajilla oli myös raskaat sidonnaisuudet teollisuuteen.
Sairausmallit ja uskottava vaikutusmekanismi
Johtuen edistyneestä materiaalitekniikasta ja tribolo- gian kehityksestä, nykyaikaisen tekonivelen ongelmat ovat vahvasti potilaslähtöisiä eli komplikaatiot liitty- vät potilaslähtöisiin syihin. Näihin ei voida robotii-
kalla vaikuttaa, joten kriittisesti pohdittava kysymys on se, mitä robotiikalla itse asiassa voidaan saavuttaa. Komplikaatioiden lisäksi toinen olennainen vaikutta- vuuden mittari ovat PROM tulokset ja potilastyyty- väisyys. Kiistatonta on, että robotiikalla saavutetaan parempia radiologisia tuloksia, kun kyse on kompo- nenttien asennoista – aivan kuten jo hylätyllä navi- gaatiotekniikallakin. Toinen kriittisesti pohdittava kysymys on se, onko muutaman asteen parannus komponenttien asennoissa sellainen, jolla voidaan olevan uskottava vaikutusmekanismi kliinisiin tu- loksiin. Eli miten muutaman asteen muutos koro- naalisuunnan asennossa voisi vaikuttaa potilaan ko- kemaan hoitotulokseen. Kiistatonta on, että potilaan minäpystyvyys, mieliala ja yleinen elämänasenne sekä polvinivelrikon aste ennen leikkausta ovat voimak- kaasti tulosta ennustavia muuttujia. Näihin ei voida vaikuttaa robotiikalla ja näin ollen robotiikalla ei ole uskottavaa vaikutusmekanismia, jolla parempi radio- loginen tulos parantaisi kliinisiä tuloksia.
Robotiikka on myös tuotu tilanteeseen, jossa meillä ei ole riittävää tutkimustietoa perusasioista liittyen tekonivelkirurgiaan ja niihin sairausmallei- hin, joiden ympärille kliiniset ongelmat rakentuvat. Meidän tulisi tutkia aktiivisemin, miksi potilaat ovat tyytymättömiä ja mikä selittää kliinistä tulosta. Pelkät riskitekijät eivät selitä riittävästi mitään sairausko- konaisuutta tai sairauden mekanismeja. Lisäksi kes- keistä olisi tutkia, mitä potilaat itse asiassa arvottavat, koska OKS 43 pistettä voi olla toiselle huono loppu- tulos ja toiselle suorastaan elämän pelastava. Mainit- takoon, että myöskään genetiikan roolia tekonivelki- rurgian tuloksiin ei ole tutkittu juuri lainkaan. Kun tiedämme paremmin, mikä selittää tyytymättömyyt- tä, PROM-mittareiden tuloksen sekä komponent- tien asennon roolin tuloksessa, on vasta perusteltua miettiä, mitä saavutetaan robotiikalla.
Lopuksi
Laadukas tutkimusnäyttö robotiikan eduista tekoni- velkirurgiassa on hyvin heikkoa ja puutteellista. In- novaatiot ja edistyksellisyys kuuluvat lääketieteeseen, mutta hype ja teollisuuden luomat mielikuvat eivät voi olla pohjana sille, miten uutta teknologiaa otetaan käyttöön. On ilmeistä, että suomalaisessa julkisra- hoitteisessa terveydenhuollossa robottiavusteisen ki- rurgian käyttö on perusteltavissa tällä hetkellä ainoas- taan osana RCT-tutkimusta.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 209


Lähteet
1. St Mart J-P, Goh EL. The current state of robotics in total knee arthroplasty. EFORT Open Reviews. 2021 Apr 1;6(4):270–9.
2. Figueroa F, Parker D, Fritsch B, Oussedik S. New and evolving technologies for knee arthroplasty—computer navigation and robotics: state of the art. J ISAKOS. 2018 Jan;3(1):46–54.
3. Bellemans J, Vandenneucker H, Vanlauwe J. Robot-as- sisted total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2007 Nov;464:111–6.
4. Park SE, Lee CT. Comparison of robotic-assisted and conventional manual implantation of a primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2007 Oct;22(7):1054–9.
5. Siddiqi A, Horan T, Molloy RM, Bloomfield MR, Patel PD, Piuzzi NS. A clinical review of robotic navigation in total knee arthroplasty: historical systems to modern design. EFORT Open Reviews. 2021 Apr 1;6(4):252–69.
6. Farhan-Alanie OM, Altell T, O’Donnell S, May P, Doonan J, Rowe P, et al. No advantage with navigated versus conventional mechanically aligned total knee arthroplas- ty-10 year results of a randomised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022 Sep 27;
7. Flecher X, Ollivier M, Argenson JN. Lower limb length and offset in total hip arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Feb;102(1 Suppl):S9-20.
8. Desai AS, Dramis A, Board TN. Leg length discrepancy after total hip arthroplasty: a review of literature. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 Dec;6(4):336–41.
9. Bhaskar D, Rajpura A, Board T. Current concepts in acetabular positioning in total hip arthroplasty. Indian J Orthop. 2017 Aug;51(4):386–96.
10. Lording T, Lustig S, Neyret P. Coronal alignment after total knee arthroplasty. EFORT Open Reviews. 2016 Jan;1(1):12–7.
11. Abdel MP, Oussedik S, Parratte S, Lustig S, Haddad FS. Coronal alignment in total knee replacement: historical review, contemporary analysis, and future direction. Bone Joint J. 2014 Jul;96-B(7):857–62.
12. Zhu S, Zhang X, Chen X, Wang Y, Li S, Qian W, et al. Degree of coronal alignment correction can’t predict knee function in total knee replacement. BMC Surg. 2021 Oct 30;21(1):383.
13. Suomen tekonivelrekisteri [Internet]. ENDOnet. [cited 2022 Sep 29]. Available from: https://www.thl.fi/far/#index
14. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registery: Hip, Knee & Shoulder Arthroplasty Annual Report 2021.
15. OECD. Hip and knee surgery. Health at a glance 2021: OECD indicators. OECD; 2021.
16. Niemeläinen M, Moilanen T, Huhtala H, Eskelinen A. Outcome of knee arthroplasty in patients aged 65 years or less: a prospective study of 232 patients with 2-year follow-up. Scand J Surg. 2019 Dec;108(4):313–20.
17. Batailler C, Lording T, De Massari D, Witvoet-Braam S, Bini S, Lustig S. Predictive models for clinical outcomes in
total knee arthroplasty: a systematic analysis. Arthroplasty Today. 2021 Jun;9:1–15.
18. Everhart JS, Andridge RR, Scharschmidt TJ, Mayerson JL, Glassman AH, Lemeshow S. Development and validation of a preoperative surgical site infection risk score for primary or revision knee and hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2016 Sep 21;98(18):1522–32.
19. Bell SW, Anthony I, Jones B, MacLean A, Rowe P, Blyth M. Improved Accuracy of Component Positioning with Robotic-Assisted Unicompartmental Knee Arthroplasty: Data from a Prospective, Randomized Controlled Study. J Bone Joint Surg Am. 2016 Apr 20;98(8):627–35.
20. Blyth MJG, Anthony I, Rowe P, Banger MS, MacLean A, Jones B. Robotic arm-assisted versus conventional uni- compartmental knee arthroplasty: Exploratory secondary analysis of a randomised controlled trial. Bone Joint Res. 2017 Nov;6(11):631–9.
21. Banger MS, Doonan J, Jones BG, MacLean AD, Rowe PJ, Blyth MJG. Are there functional biomechanical differences in robotic arm-assisted bi-unicompartmental knee arthro- plasty compared with conventional total knee arthroplasty? A prospective, randomized controlled trial. Bone Joint J. 2022 Apr;104-B(4):433–43.
22. Blyth MJG, Banger MS, Doonan J, Jones BG, MacLean AD, Rowe PJ. Early outcomes after robotic arm-assisted bi-unicompartmental knee arthroplasty compared with total knee arthroplasty: a prospective, randomized controlled trial. Bone Joint J. 2021 Oct;103-B(10):1561–70.
23. Banger MS, Johnston WD, Razii N, Doonan J, Rowe PJ, Jones BG, et al. Robotic arm-assisted bi-unicompartmental knee arthroplasty maintains natural knee joint anatomy compared with total knee arthroplasty: a prospective randomized controlled trial. Bone Joint J. 2020 Nov;102- B(11):1511–8.
24. St Mart J-P, de Steiger RN, Cuthbert A, Donnelly W. The three-year survivorship of robotically assisted versus non-robotically assisted unicompartmental knee arthroplas- ty. Bone Joint J. 2020 Mar;102-B(3):319–28.
25. Ng N, Gaston P, Simpson PM, Macpherson GJ, Patton JT, Clement ND. Robotic arm-assisted versus manual total hip arthroplasty : a systematic review and meta-analysis. Bone Joint J. 2021 Jun;103-B(6):1009–20.
26. Han P-F, Chen C-L, Zhang Z-L, Han Y-C, Wei L, Li
P-C, et al. Robotics-assisted versus conventional manual approaches for total hip arthroplasty: A systematic review and meta-analysis of comparative studies. Int J Med Robot. 2019 Jun;15(3):e1990.
27. Maldonado DR, Go CC, Kyin C, Rosinsky PJ, Shapira J, Lall AC, et al. Robotic Arm-assisted Total Hip Arthroplasty is More Cost-Effective Than Manual Total Hip Arthroplasty: A Markov Model Analysis. J Am Acad Orthop Surg. 2021 Feb 15;29(4):e168–77.
28. Rajan PV, Khlopas A, Klika A, Molloy R, Krebs V, Piuzzi NS. The Cost-Effectiveness of Robotic-Assisted Versus Manual Total Knee Arthroplasty: A Markov Model-Based Evaluation. J Am Acad Orthop Surg. 2022 Feb 15;30(4):168–76.
210 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


Katsaus luu- ja tukikudospankin toiminnasta Turussa vuosien 2014 ja 2020 välillä
Santtu Tikkala, Kari Tirkkonen, Elina Ekman, Kaisa Lehtimäki
Ortopedian ja traumatologian klinikka, Turun yliopistollinen keskussairaala
The purpose of a musculoskeletal tissue bank is to collect, test, store and provide musculoskeletal tissue allografts required in orthopedic procedures. Allografts are harvested under sterile conditions to avoid bacterial contami- nation of the allografts. Cadaver musculoskeletal tissue donors are selected among multiorgan donors, and strict exclusion criteria are followed when selecting suitable donors. This study aimed to review the operation of the VSSHP Tyks Orto tissue bank in Turku, Finland, between 2014 and 2020, and to analyze the number, types and contamination rate of the allografts harvested from the cadaver donors. Potential donor-related factors causing bacterial contamination of the allografts and whether potential musculoskeletal tissue donors were overlooked among multiorgan donors were also studied. A ret- rospective review of the cadaver musculoskeletal tissue donors utilized in the VSSHP Tyks Orto tissue bank during the study period was conducted, and data on the harvested allograft was collected and presented. A total of 28 cadaver donors were utilized and 636 allografts were harvested between 2014 and 2020. The allograft bacterial contamination rate was 2.5 %, which was lower than that in the previous international literature, in which the contamination rate was 10 %–52 %. A longer average treatment time and higher C-reactive protein levels were recorded in the group of donors who had positive allograft bacterial cultures. We also discovered that some suitable musculoskeletal tissue donors were overlooked among the multiorgan donors.
Johdanto
Luu- ja tukikudossiirteitä käytetään monissa ortope- disissä toimenpiteissä ja tarvittavien siirteiden määrä kasvaa jatkuvasti (1–3). Siirteitä kerätään sekä elä- viltä että kuolleilta luu- ja tukikudosluovuttajilta ja kerätyt siirteet varastoidaan luu- ja tukikudospank- keihin. Tässä tutkimuksessa keskityimme kuolleisiin luu- ja tukikudosluovuttajiin. Luu- ja tukikudos- pankkien tehtäviin kuuluu luu- ja tukikudossiirtei- den kerääminen, testaus, säilöntä ja jakelu. Luu- ja tukikudossiirteitä pidetään sopivana materiaalina rekonstruktiivisessa ortopedisessä kirurgiassa, mutta
siirteiden käyttöön liittyy siirteen vastaanottajan infektioriski siirteen bakteerikontaminaation ja ve- riteitse tarttuvien tautien vuoksi (4,5). Korkealaa- tuisten luu- ja tukikudossiirteiden tarjonnan varmis- tamiseksi sekä siirteiden vastaanottajien infektioiden estämiseksi luu- ja tukikudosluovuttajien valinnassa noudatetaan tiukkoja poissulkukriteereitä, luovut- tajilta otetaan serologiset seulontakokeet, siirteiden irrotukset suoritetaan aseptisesti ja siirteet testataan bakteerikontaminaation varalta.
Luu- ja tukikudospankkitoiminta alkoi Turussa vuonna 1972 luupankkitoimintana ja ensimmäi- nen luusiirre siirrettiin vuonna 1973 (6,7). Nykyi-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 211


sin säilöttäviin kudoksiin kuuluu pitkiä luita, jäntei- tä, polven nivelkierukoita ja tuoreita rustosiirteitä. Lisäksi luurouhetta valmistetaan irrotusten yhtey- dessä. Vuodesta 2014 eteenpäin luu- ja tukikudos- pankkitoiminta Turussa on ollut Varsinais-Suomen Sairaanhoitopiirin (VSSHP) omistamaa ja koordi- noimaa toimintaa ja nykyään kudospankki on ni- meltään VSSHP TYKS Orto kudospankki.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tehdä katsaus VSSHP TYKS Orto kudospankin toimin- nasta vuosien 2014 ja 2020 välillä. Kerättyjen luu- ja tukikudossiirteiden määrät ja siirteiden bakteeri- kontaminaatioaste raportoitiin. Kerättyjen siirteiden bakteerikontaminaatioastetta verrattiin aiemmin Turun luu- ja tukikudospankista tehtyihin katsauk- siin sekä kansainväliseen kirjallisuuteen. Tutkimuk- sessa kiinnostuksen kohteina olivat myös mahdol- liset luu- ja tukiluovuttajasta johtuvat tekijät, jotka aiheuttavat siirteiden bakteerikontaminaatiota. Lisäksi selvitettiin, jääkö potentiaalisia luu- ja tuki- kudosluovuttajia hyödyntämättä TYKS:n teho-osas- tolla hoidettujen monielinluovuttajien joukosta.
Aineisto ja menetelmät
Retrospektiivinen katsaus tehtiin kaikista Turun yli- opistollisen keskussairaalan (TYKS) tehohoito-osas- tolla hoidetuista monielinluovuttajista vuosien 2014 ja 2020 välillä. Jokaisen monielinluovuttajan sairauskertomusmerkinnät käytiin läpi ja seuraavat tekijät analysoitiin: ikä, sukupuoli, kuolinsyy, hoi- toaika teho-osastolla, antibioottihoito tehohoitojak- son aikana, korkein C-reaktiivisen proteiinin (CRP) arvo tehohoidon aikana sekä positiivinen bakteeri- kasvu kudosnäytteissä. Luu- ja tukikudossiirteisiin liittyvä data kerättiin Tissue DB tietokannasta.
VSSHP TYKS Orto kudospankin ensisijainen päämäärä on varmistaa turvallisten luu- ja tukikudos- siirteiden riittävä tarjonta sairaaloille Varsinais-Suo- men alueella. Siirteitä toimitetaan tarvittaessa myös muille alueille Suomessa. Fimea valvoo luu- ja ku- dospankkitoimintaa suomessa, ja kudospankkitoi- mintaa ohjaavat kansalliset ja Euroopan unionin laatimat säädökset ja määräykset.
Luu- ja tukikudosluovuttajat valitaan aivokuol- leiden monielinluovuttajien joukosta. Tarttuvien tautien siirtymisen riskin vuoksi luu- ja tukikudos- luovuttajien kriteereihin kiinnitetään erityistä huo- miota ja kontraindikaatiolista kudosluovutuksel-
le on tiukka (5). Luu- ja tukikudosluovuttajat ovat käytännössä aiemmin terveitä 16–65-vuotiaita hen- kilöitä, jotka ovat kuolleet äkilliseen aivotapahtu- maan. Luurouhetta voidaan valmistaa alle 75-vuoti- ailta luovuttajilta. Monielinluovuttajien soveltuvuus luu- ja tukikudosluovuttajaksi arvioidaan sairaush- istorian perusteella ja kontraindikaatiolistaa hyväksi käyttäen (Taulukko 1). Verikokeet otetaan tart- tuvien tautien (HIV, Hepatiitti B, Hepatiitti C ja kuppa) kartoittamiseksi. Mikäli verikokeissa löytyy jokin edellä mainituista taudeista, potilas ei sovellu luu- ja tukikudosluovuttajaksi.
Luu- ja tukikudossiirteiden irrotus tapahtuu aseptisesti leikkaussaliolosuhteissa. Kokenut leik- kaustiimi suorittaa kaikki irrotukset. Jos irrotuk- sen aikana ilmenee minkäänlaisia merkkejä siirteen kontaminaatiosta, siirre hylätään välittömästi. Siir- teet irrotetaan ennalta määrätyssä järjestyksessä yksi siirrekerrallaan.Luutpilkotaantarvittaessapaloik- si ja siirteet pestään painepesurilla käyttäen steriiliä keittosuolaliuosta. Pesemisen jälkeen jokaisesta siir- teestä otetaan mikrobiologiset näytteet. Jokaises- ta siirteestä otetaan kolme kudospalaa näytteiksi ja näytteet viljellään aerobisen ja anaerobisen bakteeri- kasvun sekä sienien kasvun seulomiseksi. Siirteet hy- väksytään käytettäväksi vain, mikäli kaikki näytteet ovat negatiivisia.
Mikrobiologisten näytteiden ottamisen jälkeen siirteet pakataan steriileihin pakkauksiin. Siirteet pakastetaan välittömästi pakkaamisen jälkeen ja siirteitä säilytetään –75 °C lämpötilassa enintään 5 vuoden ajan. Poikkeuksen tekevät tuoreet rustosiir- teet, joita säilytetään jääkaappilämpötilassa (+2–+8 °C) enintään 21 vuorokautta. Kaikki luu- ja tuki- kudossiirteisiin liittyvät tiedot säilytetään 30 vuoden ajan siirteiden, luovuttajien ja siirteen vastaanottaji- en jäljitettävyyden vuoksi.
Luusiirteiden tyypillisiä käyttökohteita ovat kas- vaimen tai vamman aiheuttamat luupuutokset, selän luudutusleikkaukset ja onkalon täyttäminen teko- nivelien uusintaleikkauksissa. Jännesiirteitä käyte- tään ylä- ja alaraajojen ligamenttien ja jänteiden re- konstruktioissa ja uudelleenkiinnityksissä.
Tulokset
Vuosien 2014 ja 2020 välillä yhteensä 28 luu- ja tu- kikudosluovuttajaa hyödynnettiin ja 636 siirrettä irrotettiin luovuttajilta. Useimmin irrotettuja siir-
212 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


Taulukko 1. Sisäänotto- ja poissulkukriteerit luu- ja tukikudosluovuttajalle
Sisäänottokriteerit
Luovuttajan oletettu suostumus Huoltajan lupa (jos ikä alle 18 vuotta) Ulkoinen tarkastus suoritettu
Ikä:
Alle 75 v luurouheelle
Alle 65 v luille ja jänteille
Alle 40 v nivelkierukoille ja FOCA-siirteille
Poissulkukriteerit
Monivamma tai laaja kudostuho
Hemodiluutio yli puolet plasmavolyymista
Yleisinfektio: septikemia, tuberkuloosi, systeminen virus-, hiiva- tai loisinfektio
Epäselvä kuolinsyy tai aiempi sairaus, jonka syytä ei tunneta
Aiemmin sairastettu tai aktiivinen HBV- tai HCV-infektio
Aikaisemmin sairastettu kuppa
HIV- tai HTLV-positiivisuus
Epäselvä keltaisuus
Maligniteetti
Osteoporoosi
Todettu krooninen systeeminen autoimmuunisairaus
Pitkäaikainen kordikosteroidien käyttö tai muu immunosupressiivinen hoito
Krooninen neurologinen sairaus
Ihmisalkuperää olevan aivolisäkehormonien käyttö (mm. kasvuhormonit)
Luovuttajalle annettu kudossiirre
Syntynyt ulkomailla ja/tai sukujuuria Suomen ulkopuolella
Rokotettu 6 viikon sisällä elävällä rokotteella (vihurirokko, tuhkarokko, sikotauti, polio)
Vieraan bakteerin kantaja (MRSA, VRE, ESBL)
Paikallinen infektio kudoksen ottokohdassa
HIV- tai hepatiittiriskiryhmät
Seksuaalinen käyttäytyminen (miesten välinen seksi), prostituoitu tai heidän kanssaan läheisessä suhteessa elävä Huumeiden ja/tai lääkkeiden väärinkäyttäjä ja/tai alkoholismi
Kemikaali ja/tai raskasmetallialtistus
Myrkytys
Epätäydellinen iho tukikudosten irrotusalueella: vamma tai infektio, runsaat tatuoinnit, malignin näköinen luomi, neulanpistojälkiä (muita kuin sairaalan kanyloinnit tms.)
Koronatesti positiivinen (vuodesta 2019)
teitä olivat femur, tibia sekä tibialis anterior ja ti- bialis posterior jänteet. Luu- ja tukikudosluovuttaji- en vuosittainen lukumäärä vaihteli 2–6 luovuttajan välillä ja keskimäärin 23 siirrettä irrotettiin luovut- tajaa kohden.
Yhteensä 49 luu- ja tukikudossiirrettä hylättiin vastaten 7,7 % kaikista kerätyistä siirteistä. Syyt hyl- käyksille olivat: 21 (3,3 %) siirrettä ylittivät viiden vuoden säilöntäajan, 16 (2,5 %) siirteessä bakteeri- viljelynäyte oli positiivinen, 5 (0,8 %) siirrettä su-
latettiin leikkausta varten mutta ei käytetty leik- kauksen aikana, 4 (0,6 %) siirrettä suli säilytyksen aikana, 2 (0,3 %) siirrettä olivat huonolaatuisia ja 1 (0,16 %) siirre oli väärän kokoinen.
Vähintään yksi bakteeriviljelynäyte oli positiivi- nen 16 siirteessä ja kaksi eri bakteeria löytyi kolmes- ta siirteestä, joten yhteensä 19 bakteeriviljelynäytettä oli positiivisia. Bakteerikontaminaatio vastasi 32,7 % kaikista siirteiden hylkäyksistä. Yhteensä seitsemän eri bakteerilajia löydettiin ja ne jaettiin matalan ja
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 213


Taulukko 2. Luovuttajiin liittyvät tiedot eriteltynä siirteiden bakteeriviljelylöydösten mukaan
N
Luovuttajat, joiden siirteissä positiivisia bakteerinäytteitä (%)
6
(21)
Keskimääräinen hoitoaika teho-osastolla (päiviä)
5
(vaihteluväli 2–11)
Kohonnut CRP-arvo (> 40 mg/ml) hoidon aikana (%)
6
(100)
Korkeimman CRP-arvon keskiarvo (mg/ml)
146
(vaihteluväli 45–270)
Kombinaatioantibioottihoito hoitojakson aikana (%)
4
(66)
Vamma kuolinsyynä (%)
1
(17)
Luovuttajat, joiden siirteissä ei positiivisia bakteerinäytteitä (%)
22
(79)
Keskimääräinen hoitoaika teho-osastolla (päiviä)
2.8
(vaihteluväli 1–5)
Kohonnut CRP-arvo (> 40 mg/ml) hoidon aikana (%)
12
(55)
Korkeimman CRP-arvon keskiarvo (mg/ml)
53
(vaihteluväli 1–244)
Kombinaatioantibioottihoito hoitojakson aikana (%)
11
(50)
Vamma kuolinsyynä (%)
4
(18)
korkean virulenssin ryhmiin. Matalan virulenssin Sta- fylokokkilajit olivat useimmin viljeltyjä patogeenejä. Korkean virulenssin bakteeri löytyi kahdesta siirtees- tä, jotka molemmat olivat peräisin samalta luu- ja tu- kikudosluovuttajalta. Luovuttajien serologisissa näyt- teissä ei havaittu yhtäkään patogeeniä.
Luu- ja tukikudosluovuttajat jaettiin kahteen ryhmään sen mukaan, löytyikö luovuttajan siirteis- tä bakteerikontaminaatioita vai ei. Vertailtaessa näitä ryhmiä havaittiin, että keskimääräinen hoitoaika te- ho-osastolla (5,0 vs. 2,8 vrk), kohonneiden CRP-ar- vojen esiintyvyys (100 % vs. 55 %), korkeimman mitatun CRP-arvon keskiarvo (146 mg/ml vs. 53 mg/l) ja kombinaatioantibioottihoitojen määrä (66 % vs. 50 %) olivat kaikki suurempia siinä luu- ja tu- kikudosluovuttajien ryhmässä, joiden siirteistä löytyi bakteerikontaminaatio (Taulukko 2). Raja-arvo ko- honneelle CRP-arvolle asetettiin 40 mg/ml (8,9).
Yksittäisiä luu- ja tukikudosluovuttajia tutkit- taessa havaittiin, että luovuttajalla, jonka siirteistä löytyi molemmat korkean virulenssin bakteerinäyt- teet, oli pisin hoitoaika teho-osastolla (11 vrk) sekä eniten positiivisia bakteerinäytteitä (6 kpl). Toisek- si pisimmän hoitoajan (6 vrk) luovuttajalta löytyi myös siirteestä positiivinen bakteerinäyte ja molem- milta edellä mainituilta luovuttajalta mitattiin huo- mattavan korkea korkein CRP-arvo (194 mg/ml ja
270 mg/ml) hoitojakson aikana. Luu- ja tukikudos- luovuttajilla, joilta ei löytynyt positiivisia baktee- rinäytteitä, pisin hoitoaika oli 5 päivää ja korkein mitattu CRP-arvo oli 244 mg/ml.
Yhteensä 61 monielinluovuttajaa hoidettiin TYKS:n teho-osastolla tutkimusjakson aikana. Mo- nielinluovuttajista 33 (54 %) ei hyväksytty luu- ja tukikudosluovuttajiksi. Poissulkukriteerit täyttyivät 27 (82 %) monielinluovuttajan kohdalla: 11 (33 %) oli yli 65-vuotiaita, kahdeksalla (24 %) oli his- toriassa runsasta alkoholin käyttöä ja viidellä (15 %) oli monivamma. Diabetes mellitus, reumasairaus ja septinen infektio olivat jokainen yhden (3 %) hyl- käyksen syynä. Kuudessa (18 %) tapauksessa pois- sulkukriteeriä ei löydetty. Kolmessa (9 %) tapauk- sessa informaatio luu- ja tukikudosluovuttajasta ei kulkeutunut teho-osastolta kudosluovutustiimille. Kahdessa (6 %) tapauksessa jäi epäselväksi, jäikö in- formaatio kulkeutumatta kudosluovutustiimille vai eikö kudosluovutustiimi ollut käytettävissä. Kerran (3 %) leikkaustiimi ei ollut käytettävissä.
Pohdinta
Tutkimuksessa analysoitiin VSSHP TYKS Orto ku- dospankin toimintaa ja tutkittiin mahdollisia muu- toksia kerättyjen luu- ja tukikudossiirteiden määrissä
214 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


sekä siirteiden bakteerikontaminaatioasteessa verrat- tuna aiempiin katsauksiin kudospankkitoiminnasta Turussa. Aho ym. raportoivat 205 %:n nousun ke- rätyissä pitkissä luissa vuosien 1984–1989 ja 1990– 1995 välillä Turun luupankissa (6). Tuolloin kerät- tyjen siirteiden kokonaismäärä oli vain noin 100 (keskimäärin 17 siirrettä vuodessa). Virolainen ym. raportoivat 375 kerättyä siirrettä 98 luu- ja tukiku- dosluovuttajalta (keskiarvolta 3,8 siirrettä luovutta- jaa kohden) 30 vuoden aikana vuosien 1972 ja 2003 välillä (7). Tässä tutkimuksessa havaittu keskimää- räinen 23 kerättyä siirrettä luu- ja tukikudosluo- vuttajaa kohden ja keskimäärin 91 kerättyä siirret- tä vuosittain osoittavat, että kudospankkitoiminta on tehostunut huomattavasti viimeisen 20 vuoden aikana. Kerättyjen siirteiden lisääntyneet määrät ku- vastavat myös jatkuvasti kasvavaa luu- ja tukikudos- siirteiden tarvetta.
Hylättyjen luu- ja tukikudossiirteiden osuus oli 24 % vuosien 1972 ja 1995 välillä Turun luupankis- sa ja kerättyjen siirteiden bakteerikontaminaatioaste oli 8 % (6). Tässä tutkimuksessa havaittu siirteiden 2,5 %:n bakteerikontaminaatioaste oli huomat- tavasti aiempaa matalampi. Baseri ym. julkaisivat vuonna 2021 meta-analyysin, johon kuului 17 tut- kimusta ja 19805 luu- ja tukikudossiirrettä vuosien 2000 ja 2021 välillä siirteiden bakteerikontaminaa- tioastetta (10). Heidän analyysissään keskimääräinen bakteerikontaminaatioaste oli 19,9 % kuolleiden luu- ja tukikudosluovuttajien joukossa. Euroopassa kes- kimääräinen siirteiden bakteerikontaminaatioaste oli 14,4 % ja matalin siirteiden kontaminaatioaste 5,2 % oli Australiassa. Muissa kansainvälisissä tutkimuksis- sa kuolleilta luu- ja tukikudosluovuttajilta kerättyjen siirteiden bakteerikontaminaatioaste vaihteli 10–52 %:n välillä (11–22). VSSHP TYKS Orto kudospan- kissa kerättyjen luu- ja tukikudossiirteiden 2,5 %:n bakteerikontaminaatioaste oli siis selvästi matalampi kuin aiemmissa kansainvälisissä tutkimuksissa.
Bakteerinäyte luu- ja tukikudossiirteestä otetaan joko pyyhkimällä siirrettä steriilillä liinalla tai ottamal- la pieni pala kudosta näytteeksi. Nämä näytteenotto- tekniikat johtavat erilaisiin kontaminaatioasteisiin, ja kansainvälisiä suosituksia näytteenottotekniikan suhteen ei ole olemassa (10,23,24). Lisäksi siirteiden puhdistusmetodit vaihtelevat, mikä tekee yhdessä erilaisten näytteidenottotekniikoiden kanssa baktee- rikontaminaatioasteiden vertailun eri tutkimusten välillä vaikeaksi (25). VSSHP TYKS Orto kudospan-
kissa bakteerinäytteet otetaan kudospaloista ja siirteet pestään painepesurilla käyttäen steriiliä keittosuo- laliuosta. Tutkimustulokset viittaavat, että bakteeri- näytteidenotto kudospaloista ja siirteiden peseminen keittosuolalla johtavat hyviin tuloksiin siirteiden ste- riliteetin suhteen (23,26,27). Tulevaisuudessa baktee- rinäytteidenottotekniikka sekä luu- ja tukikudossiir- teiden puhdistusmetodit olisi syytä yhdenmukaistaa kansainvälisesti.
Mikrobiologisista näytteistä tunnistetut baktee- rit jaettiin matala- ja korkeavirulenttisiin aiempien kansainvälisten tutkimusten mukaisesti (15,17,28). Matalan virulenssin bakteereja pidetään ihon luon- taisina mikrobeina, ja niiden on ajateltu edustavan ulkoista kontaminaatiota luu- ja tukikudossiirteiden irrotusprosessin aikana. Nämä matalan virulenssin patogeenit aiheuttavat harvoin kliinisesti havaittavia infektioita siirteiden vastaanottajissa. Tutkimuksen havainnot olivat aiempien tutkimusten mukaisia vii- taten siihen, että suurin osa bakteerikontaminaati- oista aiheutuu ulkopuolisesta kontaminaatiosta siir- teiden irrotusprosessin aikana.
Luu ja tukikudosluovuttajan tehohoitojakson pituus on yhdistetty riskiin luu- ja tukikudossiirtei- den kontaminoitumiselle (17). Pidempi hoitoaika lisää kontaminaation todennäköisyyttä. Naves ym. eivät havainneet heidän tutkimuksessaan yhteyttä leukosyyttien lukumäärän ja kudosten kontaminaa- tioasteen välillä (15). Tekemässämme tutkimuksessa leukosyyttien lukumäärää ei kirjattu, mutta jokai- sen luu- ja tukikudosluovuttajan korkein CRP-ar- vo hoitojakson aikana määritettiin. Tutkimuksessa havaittiin, että luu- ja tukikudosluovuttajilla, joiden siirteistä löytyi positiivisia bakteerinäytteitä, oli kes- kimäärin korkeampia CRP-arvoja hoidon aikana. CRP-arvot olivat matalampia luu- ja tukikudos- luovuttajilla, joiden siirteistä ei löytynyt positiivisia bakteerinäytteitä ja joilla oli lyhyempi hoitoaika te- ho-ostatolla. Korkea CRP-arvo merkitsee epäsuoras- ti tulehdusreaktiota ja mahdollista bakteeri-infek- tiota potilaassa. Pitkä hoitoaika teho-osastolla sekä korkea CRP-arvo hoidon aikana voivat olla riskite- kijä siirteiden bakteerikontaminaatiolle, mutta aihe vaatii lisää tutkimusta.
Mielenkiintoinen tutkimuslöydös oli, että mo- lemmat korkean virulenssin bakteerit löytyivät saman luu- ja tukikudosluovuttajan siirteistä ja samalla luovuttajalla oli huomattavasti pidempi hoi- toaika teho-osastolla kuin muilla luu- ja tukikudos-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 215


luovuttajilla. Samalla luovuttajalla oli myös suurin lukumäärä positiivisia bakteerinäytteitä sekä korkea CRP-arvo hoitojakson aikana. Nämä havainnot viit- taavat, että edellisessä kappaleessa pohditut tekijät ja erityisesti pitkä hoitoaika teho-ostatolla voivat olla riskitekijöitä luu- ja tukikudossiirteiden kontami- naatiolle korkean virulenssin bakteerilla, joka ei ole peräisin ulkoisesta kontaminaatiosta. Johtopäätöksiä ei kuitenkaan voida tehdä tämän tutkimuksen pe- rusteella, sillä korkean virulenssin bakteerilöydökset kohdistuivat vain yksittäiseen tutkimuspotilaaseen.
Luu ja tukikudosluovuttajien ryhmässä, joiden siirteissä ei ollut positiivisia bakteerinäytteitä, oli myös korkeita CRP-arvoja tehohoitojakson aikana ja pitkiä hoitoaikoja. Positiivisia siirteiden baktee- rinäytteitä löytyi lisäksi luu- ja tukikudosluovutta- jilta, joilla oli lyhyempiä hoitoaikoja ja matalampia CRP-tasoja hoidon aikana. Nämä löydökset ovat epäselviä ja mahdollinen siirteiden ulkoinen konta- minoituminen irrotusprosessin aikana hankaloittaa näiden tekijöiden arviointia.
Leikkaustiimin pitkä kokemus vähentää luu- ja tukikudossiirteiden bakteerikontaminaation riskiä siirteiden irrotusprosessin aikana (15,17). Suuri leikkaustiimin jäsenten määrä on myös yhdistetty siirteiden kontaminaatioriskin suurentumiseen, li- sääntyen jokaisen ylimääräisen jäsenen myötä leik- kaussalissa (28,29). Pieni ja kokenut leikkaustiimi suorittaa kaikki luu- ja tukikudossiirteiden irrotuk- set VSSHP TYKS Orto kudospankissa. Vain erityis- koulutuksen saaneet ortopedit suorittavat siirteiden irrotukset luu- ja tukikudosluovuttajilta. Irrotuksiin osallistuvat leikkaussalihoitajat kuuluvat kudospan- kin henkilökuntaan ja he ovat saaneet erityiskoulu- tuksen leikkaussalitoiminnasta luu- ja tukikudossiir- teiden irrotusprosessissa. Leikkaussalit ovat lukittuja irrotusten ajan, jotta tarpeeton henkilöiden ja mi- krobien kulkeutuminen leikkaussaliin estyy. Näillä järjestelyillä varmistetaan, että luu- ja tukikudos- siirteiden irrotusprosessi suoritetaan tehokkaasti, aseptisesti ja ilman tarpeettomia toimia minimoi- den siirteiden ulkoisen kontaminoitumisen toden- näköisyys. Uskomme, että toiminnassa noudatetut korkeat hygieeniset standardit, tarkka potilasvalinta ja kokeneen leikkaustiimin tehokas toiminta leikka- ussalissa ovat tekijöitä, jotka vaikuttavat kerättyjen siirteiden matalaan bakteerikontaminaatioasteeseen VSSHP TYKS Orto kudospankissa.
Joissain tilanteissa on herännyt epäilys, että infor- maatio potentiaalisesta luu- ja tukikudosluovuttajas- ta TYKS:n teho-osastolta ei ole saavuttanut kudos- pankkikoordinaattoria tai luu- ja tukikudossiirteiden irrotuksesta vastaavaa ortopedia, johtaen luu- ja tu- kikudosluovuttajaksi sopivan monielinluovuttajan hyödyntämättä jäämiseen. Tarkasta sairauskertomus- merkintöjen tutkimisesta huolimatta poissulkukri- teereitä luu- ja tukikudosluovutukselle ei havaittu kuuden monielinluovuttajan sairauskertomuksessa. Vaikuttaa siltä, että ainakin kolme potentiaalista luu- ja tukikudosluovuttajaa jäi huomioimatta kommu- nikaation puutteen vuoksi. Kaksi muuta tapausta tapahtuivat loma-aikoina, ja näissä tapauksissa jäi epäselväksi, johtuiko potentiaalisten luu- ja tukiku- dosluovuttajien hyödyntämättä jääminen kommu- nikaation puutteesta vai eikö leikkaustiimi ollut käy- tettävissä. Yhdessä tapauksessa jälkikäteen pystyttiin varmistamaan, että leikkaustiimi ei ollut käytettävissä loma-ajan vuoksi.
Tutkimuspotilaiden lukumäärä oli pieni, joten statistista analyysia ei suoritettu eikä tilastollisesti merkittäviä tuloksia näin ollen voitu osoittaa. Vai- kuttaa kuitenkin siltä, että pitkä tehohoitojakso ja korkeat CRP-arvot saattavat olla yhteydessä luu- ja tukikudossiirteen bakteerikontaminaatioon. Pieneen luu- ja tukikudosluovuttajajoukkoon keskittyvät tu- lokset vähentävät kuitenkin tulosten luotettavuutta. Suuremmalla luu- ja tukikudosluovuttajien lukumää- rällä tehtyjä tutkimuksia tulee jatkossa tehdä tässä tutkimuksessa tehtyjen havaintojen vahvistamiseksi. Tutkimuksen retrospektiivisen luonteen vuoksi luo- vuttajiin liittyvät tiedot perustuivat ainoastaan sai- rauskertomusmerkintöihin. Mikäli poissulkukriteeri luu- ja tukikudosluovutukselle on jäänyt kirjaamat- ta luovuttajan sairauskertomusmerkintöihin, emme voineet olla varmoja, että kirjaamaton poissulkuk- riteeri olisi voinut olla olemassa. Teho-hoitojakson aikana potilaista on tehty kattavat kirjaukset ja jokai- senluu-jatukiluovuttajansairauskertomusmerkinnät tutkittiin tarkasti, joten emme kuitenkaan usko, että tutkimuksen kannalta merkittäviä tietoja olisi jäänyt kirjaamatta tai havainnoimatta.
Johtopäätökset
Tämän katsauksen perusteella VSSHP TYKS Orto kudospankin toiminta täyttää kansalliset vaatimuk-
216 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


set sekä eurooppalaisten viranomaisten ja Euroo- pan kudospankkiyhdistyksen asettamat direktiivit ja suositukset. Kerättyjen luu- ja tukikudossiirtei- den määrät ovat kasvaneet merkittävästi viimeisten vuosikymmenten aikana ja siirteiden bakteerikon- taminaatioaste on samanaikaisesti laskenut. Luu- ja tukikudossiirteiden bakteerikontaminaatioaste VSSHP TYKS Orto kudospankissa oli matala ver- rattuna aiempaan kansainväliseen kirjallisuuteen. Pitkä hoitoaika teho-osastolla ja korkeat CRP-arvot hoitojakson aikana voivat olla riskitekijöitä siirtei- den bakteerikontaminaatiolle, mutta lisää tutkimus- ta aiheesta tarvitaan.
Viitteet
1. Amini AR, Laurencin CT, Nukavarapu SP. Bone Tissue Engineering: Recent Advances and Challenges. Crit Rev Biomed Eng [Internet]. 2012;40(5):363. Available from: / pmc/articles/PMC3766369/
2. Greenwald AS, Boden SD, Goldberg VM, Khan Y, Laurencin CT, Rosier RN. Bone-graft substitutes: facts, fictions, and ap- plications. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 2001;83-A Suppl 2 Pt 2(SUPPL. 2 II):98–103. Available from: https://pubmed- ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.utu.fi/11712842/
3. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in
the United States from 2005 to 2030. J Bone Jt Surg
- Ser A [Internet]. 2007;89(4):780–5. Available from: https://journals-lww-com.ezproxy.utu.fi/jbjsjournal/ Fulltext/2007/04000/Projections_of_Primary_and_ Revision_Hip_and_Knee.12.aspx
4. Khan SN, Cammisa FP, Sandhu HS, Diwan AD, Girardi FP, Lane JM. The biology of bone grafting. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13(1):77–86.
5. Tomford WW. Transmission of disease through transplan- tation of musculoskeletal allografts. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 1995;77(11):1742–54. Available from: https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7593087/
6. Aho AJ, Hirn M, Aro HT, Heikkilä JT, Meurman O. Bone bank service in Finland. Acta Orthop Scand. 1998;69(6):559– 65.
7. Virolainen P, Heikkilä J, Hirn M, Aro HT, Aho AJ. 30 years of bone banking at Turku bone bank. Cell Tissue Bank. 2003;4(1):43–8.
8. Hogarth MB, Gallimore JR, Savage P, Palmer AJ, Starr JM, Bulpitt CJ, et al. Acute phase proteins, C-reactive protein and serum amyloid A protein, as prognostic markers
in the elderly inpatient. Age Ageing [Internet]. 1997 Mar;26(2):153–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/9177673/
9. Liu A, Bui T, van Nguyen H, Ong B, Shen Q, Kamalasena D. Serum C-reactive protein as a biomarker for early detection
of bacterial infection in the older patient. Age Ageing [Internet]. 2010 Sep 1;39(5):559–65. Available from: https:// academic.oup.com/ageing/article/39/5/559/40714
10. Baseri N, Meysamie A, Campanile F, Hamidieh AA, Jafarian A. Bacterial contamination of bone allografts in the tissue banks: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect [Internet]. 2021; Available from: https://doi. org/10.1016/j.jhin.2021.10.020
11. Bohatyrewicz A, Bohatyrewicz R, Klȩk R, Kamiński
A, Dobiecki K, Białecki P, et al. Factors determining the contamination of bone tissue procured from cadaveric and multiorgan donors. Transplant Proc [Internet]. 2006 Jan;38(1):301–4. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/16504731/
12. Ibrahim T, Stafford H, Esler CNA, Power RA. Cadaveric allograft microbiology. Int Orthop [Internet]. 2004 Oct;28(5):315–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/15480661/
13. Journeaux SF, Johnson N, Bryce SL, Friedman SJ, Sommerville SMM, Morgan DAF. Bacterial contamina- tion rates during bone allograft retrieval. J Arthroplasty [Internet]. 1999;14(6):677–81. Available from: https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10512439/
14. Liu JW, Chao LH, Su LH, Wang JW, Wang CJ. Experience with a bone bank operation and allograft bone infection in recipients at a medical centre in southern Taiwan. J Hosp Infect [Internet]. 2002 Apr;50(4):293–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12014903/
15. Naves GG, Silva AF, Antebi U, Cristovam PC, Honda EK, Guimarães RP. Analysis of potential contamination factors in musculoskeletal tissues. Cell Tissue Bank [Internet]. 2018 Dec 1;19(4):659–66. Available from: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/30069709/
16. Paolin A, Trojan D, Petit P, Coato P, Rigoli R. Evaluation of allograft contamination and decontamination at the Treviso Tissue Bank Foundation: A retrospective study of 11,129 tissues. PLoS One [Internet]. 2017 Mar 1;12(3). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28267776/
17. Schubert T, Bigaré E, VanIsacker T, Gigi J, Delloye C, Cornu O. Analysis of predisposing factors for contamination of bone and tendon allografts. Cell Tissue Bank [Internet]. 2012 Aug;13(3):421–9. Available from: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/22212704/
18. Terzaghi C, Longo A, Legnani C, Bernasconi DP, Faré M. Incidence of bacterial contamination and predisposing factors during bone and tendon allograft procurement. Cell Tissue Bank [Internet]. 2015 Mar 1;16(1):151–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24820865/
19. Vehmeyer S, Wolkenfelt J, Deijkers R, Petit P, Brand R, Bloem R. Bacterial contamination in postmortem bone donors. Acta Orthop Scand [Internet]. 2002 Dec;73(6):678– 83. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/12553518/
20. Viñuela-Prieto JM, Soria-García AM, González-Romero
M, Candel FJ. Bacterial contamination rate and associated factors during bone and tendon allograft procurement from Spanish donors: exploring the contamination patterns. J Hosp Infect [Internet]. 2019 Jul 1;102(3):287–94. Available
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 217


from: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2019.02.005
21. Ilays I, Alsakran SA, Fallatah AB, Alyateem M, Al-Mohrej OA. The contamination of allografts in multi-organ donors: a bone bank experience. Cell Tissue Bank [Internet]. 2021 Sep 1;22(3):499–504. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/33420876/
22. Ivory JP, Thomas IH. Audit of a bone bank. J Bone Joint Surg Br [Internet]. 1993;75(3):355–7. Available from: https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8496199/
23. Hirn MYJ, Salmela PM, Vuento RE. High-pressure saline washing of allografts reduces bacterial contamination. Acta Orthop Scand [Internet]. 2001;72(1):83–5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11327421/
24. Veen MR, Bloem RM, Petit PL. Sensitivity and negative predictive value of swab cultures in musculoskele-
tal allograft procurement. Clin Orthop Relat Res. 1994 Mar;(300):259–63.
25. Mohr J, Germain M, Winters M, Fraser S, Duong A, Garibaldi A, et al. Disinfection of human musculoskeletal allografts in tissue banking: a systematic review. Cell Tissue Bank [Internet]. 2016 Dec 1;17(4):573–84. Available from: https://link-springer-com.ezproxy.utu.fi/article/10.1007/ s10561-016-9584-3
26. Hirn M, Laitinen M, Pirkkalainen S, Vuento R. Cefuroxime, rifampicin and pulse lavage in decontamination of allograft bone. J Hosp Infect [Internet]. 2004 Mar;56(3):198–
201. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/15003667/
27. Salmela PM, Hirn MYJ, Vuento RE. The real contamination of femoral head allografts washed with pulse lavage. Acta Orthop Scand [Internet]. 2002;73(3):317–20. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12143980/
28. Deijkers RLM, Bloem RM, Petit PLC, Brand R, Vehmeyer SBW, Veen MR. Contamination of bone allografts: analysis of incidence and predisposing factors. J Bone Joint Surg Br [Internet]. 1997 Jan;79(1):161–6. Available from: https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9020466/
29. Segur JM, Suso S, García S, Combalía A, Fariñas O, Llovera A. The procurement team as a factor of bone allograft contamination. Cell Tissue Bank [Internet]. 2000;1(2):117–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/15256956/
218 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


Use of Placebo and Nonoperative Control Groups in Surgical Trials - A Systematic Review and Meta-analysis
Teemu Karjalainen, Juuso Heikkinen, Ljoudmila Busija, Jarkko Jokihaara, Adriane M. Lewin, Justine M. Naylor, Laura Harris, Ian A. Harris, Rachelle Buchbinder, Sam Adie
Nonspecific effects, particularly placebo effects, are thought to contribute significantly to the observed effect in surgical trials. Objective of the study was to estimate the proportion of the observed effect of surgical treatment that is due to nonspecific effects (including the placebo effect).
Data sources were: Published Cochrane reviews and updated, extended search of MEDLINE, Embase, and CENTRAL until March 2019. Study selection: Published randomized placebo-controlled surgical trials and trials comparing the effect of the same surgical interventions with nonoperative controls (ie, no treatment, usual care, or exercise program). The proportion of all nonspecific effects was calculated as the change in the placebo control divided by the change in the active surgery and pooled in a random-effect meta-analysis. To estimate the magnitude of the placebo effect, we pooled the difference in outcome between placebo and nonoperative controls and used metaregres- sion to estimate the association between the type of control group and the treatment effect (difference between the groups). Between- and within-group effect sizes were expressed as Hedges g. In this review, 100 trials were included comprising data from 62 trials with placebo controls (3 also included nonop- erative controls), and 38 trials with nonoperative controls (32 interventions; 10 699 participants). The mean nonspecific effects accounted for 67% (95%CI, 61% to 73%) of the observed change after surgery. The estimated surgical placebo effect had a standardized mean difference (SMD) of 0.13 (95%CI, −0.26 to 0.51). Trials with placebo and nonoperative controls found comparable treatment effects (SMD, −0.09 [95%CI, −0.35 to 0.18]. In this review, the change in health state after surgery was composed largely of nonspecific effects, but no evidence supported a large placebo effect. Placebo controlled surgical trials may be redundant when trials with nonoperative controls consistently report no substantial association from surgery compared with nonoperative treatment.
Johdanto
Terveysmuutokset leikkauksen jälkeen johtuvat kahdesta osasta - spesifisistä ja epäspesifisistä vai- kutuksia. Spesifiset vaikutukset ovat suora seuraus leikkauksen terapeuttisen elementin aiheuttamasta fyysisestä muutoksesta (esim. repeytyneen jänteen korjaaminen). Epäspesifiset vaikutukset eivät ole
riippuvaisia varsinaisesta terapeuttisesta toimesta ja se voidaan jakaa plasebovaikutuksiin ja muihin epäs- pesifisiin vaikutuksiin, kuten regressio taudin keski- arvoon ja luonnolliseen taudin kuvaan (1,2)
Tutkittaessa leikkauksen ja sen vaikutuksen syy-yhteyttä, eli hoidon vaikutusta, tulee epäspesi- fisten vaikutusten tasapainottamiseksi käyttää kont- rolliryhmää. Sokkouttamattomien ja konservatii-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 219


visesti hoidettujen kontrollien käyttö mahdollistaa leikkauksen vaikutuksen arvioinnin verrattuna kon- servatiiviseen hoitoon. Plasebokontrollin käyttö tun- nistaa kirurgisen toimenpiteen perustavanlaatuisen tehokkuuden ottaen huomioon kaikki epäspesifiset vaikutukset, mukaan lukien kirurgian plasebovaiku- tuksen (kuva 1).
Tiukat plasebokontrolloidut tutkimukset lisää- vät varmuutta todellisesta terapeuttisesta vaikutuk- sesta tai leikkauksen tehokkuudesta, mikä tarjoaa parhaan tutkimusnäytön tuen kliiniselle päätöksen- teolle (3). Plasebokontrolloitu tutkimusasetelma ei ole aina mahdollista tai tarpeen (esim. objektiivisten tulosten, kuten kuolema) vaikutusten arvioimiseksi. Kuitenkin, kun leikkausta käytetään parantamaan kipua ja elämänlaatua hyvänlaatuisissa tai itsestään rajoittuvissa sairauksissa, voivat sokkouttamatto- mat tutkimukset yliarvioida leikkauksen vaikutuk- sia. Plasebokontrollien käyttöä on pidetty erityisen tärkeänä kyseisissä tapauksissa. Leikkaus voi saada aikaan voimakkaan plasebovaikutuksen, johtuen leikkauksen riskeistä, toimenpiteen teknisistä yksi- tyiskohdista ja korkeammista kustannuksista verrat- tuna konservatiiviseen hoitoon (4-6) Systemaattinen näyttö kuitenkin puuttuu tämän hypoteesin tueksi. Tutkimuksissa, jotka viittaavat kirurgian suureen plasebovaikutukseen, mitattiin hoidon vaikutus- ta plasebo-intervention jälkeen, mikä sisälsi sekä plasebo- että muut epäspesifiset vaikutukset (7-12).
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida (1) epäspesifisten vaikutusten osuutta leikkauksen jälkeen havaitusta vaikutuksesta; (2) kirurgisen plasebovaiku- tuksen suuruus; ja (3)
hoidon vaikutuksen eroa plasebo- ja konservatiivi- sesti kontrolloitujen tutkimusten välillä, jotka tutkivat samaa kirurgista toimenpidettä.
Metodit
Kyseessä on metaepidemiologisen tutkimuksen, joka sisälsi meta-analyysin ja metaregression. Tämä syste- maattinen katsaus ja meta-analyysi seurasi PRISMA— raportointiohjeita soveltuvin osin (13).
Sisällytimme randomoidut kliiniset tutkimukset, joissa arvioitiin minkä tahansa kirurgisen toimenpi- teen tehokkuutta verrattuna plasebokontrolliin. Si- sällytimmemyöstutkimukset,joissasamaakirurgista toimenpidettä (kuten plasebotutkimuksissa) verrattiin joko ilman hoitoa, tavallista hoitoa tai konservatiivista
hoito saaneisiin kontrolleihin.
Määritimme leikkaukseksi minkä tahansa inter-
vention, joka muuttaa anatomiaa (mukaan lukien implantin käyttö), vaatii ihon tai limakalvon viillon tai ompelemisen terapeuttisen vaikutuksen saavuttami- seksi. Plasebokirurgiseksi toimenpiteeksi määriteltiin jäljitelmätoimenpide, jota potilas ei voi erottaa, ja josta puuttuu varsinainen terapeuttinen elementti. Sisällyt- tämämme tutkimukset olivat julkaisemisajankohdasta aina 21.11.2018 saakka. Käytimme kaikkia oleellisia tietokantoja; CENTRAL, MEDLINE ja Embase.
Poimimme seuraavat muuttujat kustakin tutki- muksesta: (1) tutkimuspopulaatio; (2) potilasmäärä; (3) tila, jonka vuoksi leikkaus suoritettiin; (4) leik- kauksen tyyppi (avoin tai minimaalisesti invasiivinen); (5) päätulosmuuttuja.
Tulosmuuttujien valinta ja poimiminen
Tutkimussuunnitelmasta riippuen poimimme kus- takin tutkimuksesta 2 tai 3 ryhmän sisäistä muutos- ta: (1) havaittu muutos aktiivisessa leikkausryhmässä (leikkauksen kokonaisvaikutus); (2) havaittu muutos plaseboleikkaus kontrolliryhmässä (epäspesifiset vai- kutukset yhteensä); ja (3) havaittu muutos konservatii- visen hoidon kontrolliryhmässä (Kuva 1). Käytimme samantyyppisiä tuloksia vastaavista tutkimuksista (eli samasta tilasta ja interventiosta), ja aina kun mahdol- lista priorisoimme tutkimuksen päätulosmuuttujan ensisijaiset tulokset ja ajankohdan plasebokontrolloi- dusta tutkimuksesta. Koska ensisijainen tulos vaihte- li toisinaan muuten samanlaisissa plasebokontrolloi- duissa tutkimuksissa, loimme hierarkian: (1) kipu; (2) toiminta; (3) sairauskohtainen elämänlaatu; tai (4) yleinen elämänlaatu. Lieventääksemme mahdollista harhaa, joka liittyy meidän valittaessa tulosmuuttujaa, teimme herkkyysanalyysit ennalta määritellyille ensisi- jaisille tuloksille. Kun tutkimuksissa ei ollut määritetty pää ajankohtaa tai se oli epäselvä, valitsimme aikapis- teen, joka todennäköisesti heijastaa kirurgisen toimen- piteen suurimman hyödyn ajoitusta.
Tilastolliset analyysit
Hoitoon liittymättömän paranemisen keskimääräi- nen osuus kokonaisparanemisesta laskettiin jokai- sesta plasebokirurgisesta tutkimuksesta jakamalla plaseboryhmän muutos toimenpideryhmän muutok- sella. Yhdistämällä meta-analyysissä nämä osuudet,
220 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


Kuva 1. Havaitut vaikutukset hypoteettisissa tutkimuksissa
Kuva 2. Plasebokontrolloitujen ja ei-plasebokontrolloitujen tutkimusten erot.
saimme selville keskimääräisen hoitoon liittymättö- män muutoksen osuuden kaikissa plasebokirurgisis- sa tutkimuksissa. Lisäksi arviomme kirurgisen plase- bovaikutuksen kokoa kahdella tavalla: 1) Vertaamalla plaseboryhmän ja ei hoitoa saaneiden muutosta niissä tutkimuksissa, joissa oli tällaiset ryhmät; ja 2) ver- taamalla plasebokontrolloiduissa tutkimuksissa (sok- koutettu asetelma) löytynyttä kirurgian vaikutusta kirurgia vs. konservatiivinen hoito (sokkouttamaton asetelma) tutkimuksissa löytyneeseen kirurgian vai- kutukseen meta-regression avulla. Jos kirurgialla olisi
merkittävä plaseboefekti, sokkoutettujen tutkimusten pitäisi löytää systemaattisesti pienempi vaikutus kuin sokkouttamattomien tutkimusten.
Tulokset
Tutkimuksemme data on sadasta randomoidusta klii- nisestä tutkimuksesta: 62 (62%) plasebo- ja 38 (38%) konservatiivisesti kontrolloitua tutkimusta, samoista kirurgisista interventioista vaivoista kuin plasebo- kontrolloidut tutkimukset. Kolme tutkimusta sisälsi
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 221


plasebo- ja konservatiivisen kontrolliryhmän. Tulosmuuttujat olivat kipu (52 tutkimusta [52%]), toiminnalliset tulokset (32 [32%]); painon pudotus (6 [6%]); raskaus (5 [5%]); and virtsa inkon- tinenssi (4 [4%]). IQR keskiarvo tulosmuuttujan ra-
portoinnin ajankohdalle oli 12 (3-12) kuukautta.
Epäspesifisten vaikutusten keskimääräinen osuus
Keskimääräinen ryhmän sisäinen muutos plasebo- ryhmissä (eli epäspesifiset kokonaisvaikutukset) oli SMD 0,74 (95 % CI, 0,59 - 0,89; 12 = 80 %). Kes- kimääräinen späspesifisten vaikutusten osuus kirur- gisesta kokonaisvaikutuksesta oli SMD 0,67 (95 % CI, 0,61 -0,74; mediaani [IQR], 0,71 [0,35-0,94]).
Kirurgisen plasebovaikutuksen suuruus
Kolmessa tutkimuksessa, joissa oli yhteensä 556 osallistujaa, sisälsivät sekä plasebo että konservatii- visen kontrolliryhmän. Plasebovaikutuksen suuruus oli SMD 0,13 (95 % CI, -0,26 - 0,51; I2 = 63 %).
Leikkauksen vaikutuksen ero plasebo- ja ei-plase- bokontrolloitujen tutkimusten välillä
Leikkauksen vaikutuksen ero plasebo- ja ei-leikkaus- kontrolloitujen tutkimusten välillä oli −0,09 (95 % CI, −0,35 - 0,17). Negatiivinen arvo osoittaa, että plasebokontrolloidut tutkimukset raportoivat pie- nempiä vaikutuksia kuin tutkimukset, joissa oi kon- servatiivinen kontrolliryhmä (Kuva 2).
Pohdinta
Tässä katsauksessa emme löytäneet todisteita, jotka tukisivat hypoteesia, että leikkaukseen liittyy suuri plasebovaikutus. Konservatiivisesti kontrolloitui- hin tutkimuksiin ei liittynyt systemaattisesti suu- rempia leikkauksen vaikutuksia verrattuna plasebo- kontrolloituihin tutkimuksiin. Tutkimuksissa, jotka sisältävät sekä plasebo- ja konservatiivisen hoidon kontrolliryhmät, plaseboryhmän vaikutus ei ollut konservatiivista hoitoa suurempi.
Kaksi kolmasosaa leikkauksen kokonaisvaiku- tuksista oli epäspesifisiä vaikutuksia. Kirurgisen pla- sebovaikutuksen suuruus oli vain yksi seitsemäsosa kaikesta epäspesifisestä kokonaisvaikutuksesta; me- taregressio (epäsuora arvio kirurgisesta plasebosta) tuki myös pientä plasebovaikutusta. Tämä osoit- taa, että kirurgisissa plasebokontrolloiduissa tutki- muksissa plaseboleikkauksen jälkeen havaitut suuret
muutokset johtuvat pääasiassa muista epäspesifisistä vaikutuksista (eli regressio sairauden keskiarvoon ja taudin luonnollinen kulku).
Plasebovaikutusta on vaikea määritellä tai mitata tarkasti (14), mutta tärkeä kysymys on pitäisikö tut- kijoiden valita konservatiivinen tai plasebokontrolli tutkimuksissa, joissa arvioidaan leikkauksen vaiku- tusta. Tutkimukset, jotka käyttivät konservatiivisesti hoidettuja kontrolleina eivät systemaattisesti yliar- vioineet leikkauksen vaikutuksia (esim. kirurginen plasebovaikutus ei ole tarpeeksi suuri vääristääk- seen tuloksia merkittävästi). Löysimme merkittävän eron vain kahdessa tutkimuksessa plasebo- ja kon- servatiivisen kontrolliryhmän välillä: osteoporoot- tisten nikamamurtumien vertebroplastia, jossa pri- maaritulosmuuttuja mitattiin suhteellisen aikaisin toimenpiteen jälkeen (1 kuukausi) ja virtsaputken slinga virtsankarkailun hoitona.
Plasebovaikutuksen psykologisia mekanismeja tutkivien tutkimusten mukaan plasebovaikutus pe- rustuu ehdollistumiseen ja sanallisten tai sosiaalisten vihjeiden luomiin odotuksiin (15-17). Ehdollistu- minen ei ilmeisesti tapahdu yksittäispistoshoidossa, kuten leikkauksessa, mutta siitä huolimatta ehdol- listuminen voi olemassa aiempien hoitokokemusten perusteella. Kuitenkin ehdollistamisen teoreettinen malli ennustaa, että vaste katoaa, ellei sitä ylläpide- tä uusilla hoito ärsykkeillä (18,19). Pavlovin koirat lopettivat syljenerityksen ilman uusia ärsykkeitä, ja hypoteesimme on, että ihmiset eivät tunne oloaan paremmaksi, koska he saivat vain yhden ehdollista- missignaalin (esim. leikkaus) kuukausia tai vuosia sitten. Empiiriset havainnot tukevat myös plase- bovaikutuksen poistumista. Lääkekokeissa plase- bovaikutus häviää aivan kuten lääkkeen vaikutus muutamissa tunneissa ja akupunktiotutkimuksissa plasebovaikutus saavutti huippunsa 12 viikon koh- dalla ja katosi 52 viikon kuluessa (20,21)
Kuten aikaisemmat tutkimukset, havaitsim- me suuria muutoksia plaseboleikkauksen jälkeen (7,8,12,22). Kuitenkaan tätä havaittua muutosta ei tulisi pitää plasebovaikutuksena, koska se sisältää kaikki epäspesifiset vaikutukset. Analyysimme viit- taavat siihen, että nämä parannukset liittyvät suurel- ta osin muihin tekijöihin kuin plasebovaikutukseen.
Suhteellisen pieni määrä plasebokontrolloitu- ja kirurgisia tutkimuksia rajoittaa tutkimuksemme varmuutta. Tulosten perusteella emme voi poissul- kea kliinisesti merkittävää plasebovaikutusta kaiken-
222 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


tyyppisiin leikkauksiin. Havaittu suuri epäspesifisten vaikutusten osuus liittyi mahdollisesti tautitiloihin ja interventioihin, joita arvioitiin plasebokontrolli- dulla tutkimusasetelmalla. On todennäköistä, että kirurgiset hoidot, joiden teho on kyseenalainen, yh- distetään tiloihin, joilla on itsestään rajoittuva luon- nollinen taudin kulku ja toisaalta ovat niitä, jotka todennäköisimmin arvioidaan plasebokontrolloi- duissa tutkimuksissa ja täyttävät siten sisällyttämis- kriteerimme. Tutkimuksia, jotka sisältävät sekä pla- seboa että konservatiivisesti hoidettuja kontrolleja, on pieni määrä, mikä rajoittaa arvion varmuutta ki- rurgisen plasebovaikutuksen suuruudesta. Teoriassa tämä vertailu voi yliarvioi plasebovaikutuksen.
Yhteenveto
Tuloksemme viittaavat siihen, että vaikka plasebo ja konservatiivisesti kontrolloitujen tutkimusten vai- kutusten erot olivat pieniä, plasebokontrolloidut tutkimukset tuottavat vähiten puolueellisia tuloksia. SMD-ero, joka on 0,09, tarkoittaa kuitenkin vain 0,2 pistettä kipua mitattuna asteikolla 0-10 (käyttä- mällä tyypillistä SD:tä 2); ja 95 % CI:n yläraja (0,35 vastaa 0,7/10 pistettä) on selvästi alle sen, mitä pi- detään kliinisesti merkittävänä. Kun kirurgiset tut- kimukset konservatiivisilla kontrolleilla ovat osoitta- neet johdonmukaisesti, että tietty leikkaus ei tarjoa kliinisesti merkittäviä etuja, plasebokontrolloidut tutkimukset ovat tarpeettomia. On epätodennäköis- tä, että plasebokontrollin puuttuminen piilottaisi kliinisesti merkittävän vaikutuksen. Toisaalta mer- kittävän kirurgisen plasebovaikutuksen puuttuessa tehottomia kirurgisia toimenpiteitä ei tulisi perus- tella plasebovaikutuksella.
Viitteet
1. Ernst E, Resch KL. Concept of true and perceived placebo effects. BMJ. 1995;311(7004):551-553. doi:10.1136/ bmj.311.7004.551
2. Wartolowska K, Judge A, Hopewell S, Collins GS, Dean BJ, Rombach I, et al. Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematic review. BMJ. 2014;348:g3253. doi:10.1136/bmj.g3253
3. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, Oxman A; The GRADEWorking Group. GRADE Handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
Accessed June 29, 2022. https://gdt.gradepro.org/app/ handbook/handbook.html
4. Harris IA. In: Harris IA, ed. Surgery, The Ultimate Placebo: A Surgeon Cuts through the Evidence. University of New SouthWales Press; 2016.
5. Kaptchuk TJ, Goldman P, Stone DA, Stason WB. Do medical devices have enhanced placebo effects? J Clin Epidemiol. 2000;53(8):786-792. doi:10.1016/S0895- 4356(00)00206-7
6. Beard DJ, Campbell MK, Blazeby JM, Carr AJ, Weijer C, Cuthbertson BH, et al. Considerations and methods for placebo controls in surgical trials (ASPIRE guidelines). Lancet. 2020;395(10226):828-838. doi:10.1016/S0140- 6736(19)33137-X
7. Jonas WB, Crawford C, Colloca L, Kaptchuk TJ, Moseley B, Miller FG, et al. To what extent are surgery and invasive procedures effective beyond a placebo response: a systematic review with meta-analysis of randomised, sham controlled trials. BMJ. 2015;5: e009655. doi:10.1136/ bmjopen-2015-009655
8. Gu AP, Gu CN, Ahmed AT, Murad MH, Wang Z, Kallmes DF, et al. Sham surgical procedures for pain intervention result in significant improvements in pain: systematic review and meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2017;83:18-23. doi:10.1016/j.jclinepi. 2016.12.010
9. Beecher HK. Surgery as placebo: a quantitative study of bias. JAMA. 1961;176:1102-1107. doi:10.1001/ jama.1961.63040260007008
10. Louw A, Diener I, Fernández-de-Las-Peñas C, Puentedura EJ. Sham surgery in orthopedics: a system- aticreview of the literature. Pain Med. 2017;18(4):736-750. doi:10.1093/pm/pnw164
11. Probst P, Grummich K, Harnoss JC, Hüttner FJ, Jensen K, Braun S, et al. Placebo-controlled trials in surgery: a systematic review and metaanalysis.Medicine (Baltimore). 2016;95(17):e3516. doi:10.1097/MD.0000000000003516
12. Holtedahl R, Brox JI, Tjomsland O. Placebo effects in trials evaluating 12 selected minimally invasive interven- tions: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2015;5(1):e007331. doi:10.1136/bmjopen-2014-007331
13. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. 2020. Accessed July 8, 2022. https://www.equator-network.org/ reportingguidelines/ prisma/
14. Colagiuri B, Schenk LA, Kessler MD, Dorsey SG, Colloca L. The placebo effect: From concepts to genes. Neuroscience. 2015;307:171-190. doi:10.1016/j.neurosci- ence.2015.08.017
15. Colagiuri B, Schenk LA, Kessler MD, Dorsey SG, Colloca L. The placebo effect: From concepts to genes. Neuroscience. 2015;307:171-190. doi:10.1016/j.neurosci- ence.2015.08.017
16. Colloca L, Benedetti F. How prior experience shapes placebo analgesia. Pain. 2006;124(1-2):126-133. doi:10. 1016/j.pain.2006.04.005
17. Colloca L, Miller FG. How placebo responses are formed: 2 • 2022 SOT 223


a learning perspective. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2011;366(1572):1859-1869. doi:10.1098/rstb.2010.0398
18. Walach H, Maidhof C. Is the placebo effect dependent on time: ameta-analysis. In: Kirsch I, ed. How Expectancies Shape Experience. American Psychological Association; 2004:321-332, doi:10.1037/10332-013
19. André-Obadia N, Magnin M, Garcia-Larrea L. On the importance of placebo timing in rTMS studies for pain relief. Pain. 2011;152(6):1233-1237. doi:10.1016/j.pain.2010.12.027
20. Lasagna L, Laties VG, Dohan JL. Further studies on the pharmacology of placebo administration. J Clin Invest. 1958;37(4):533-537. doi:10.1172/JCI103635
21. Koog YH, JungWY. Time course of placebo effect of acupuncture on pain: a systematic review. ISRN Pain. 2012;2013:204108. doi:10.1155/2013/204108
22. Wartolowska KA, Gerry S, Feakins BG, et al. Ameta-anal- ysis of temporal changes of response in the placebo arm
of surgical randomized controlled trials: an update. Trials. 2017;18(1):323. doi:10.1186/s13063-017-2070-9
224 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


Vastausaktiivisuus ja siihen vaikuttavat tekijät oirekyselyissä operatiivisesti hoidetuilla tuki- ja liikuntaelin potilailla
Kohtala K1, Äärimaa V1,2, Meronen S2, Kostensalo J3, Taskinen HS2, Ryösä A2, Pernaa K2, Seppänen M2, Knifsund J2, Palomäki A2, Laaksonen I1,2
1 University of Turku, Turku, Finland
2 Turku University Central Hospital, Turku, Finland
3 Natural Resources Institute Finland, Joensuu, Finland
PROMs (patient reported outcome measurement) have become the mainstay when evaluating health states, health state changes, and treatment outcome especially in non-life-threatening conditions. To get reliable information from PROM data high enough response rate should be achieved. In this study based on data from Turku University Hospitals’ institutional registry we found that PROM response rate was affected by question burden, age, and smoking status. Especially question burden should be taken into consideration to ensure high enough response rate in order to use the results to improve treatment outcomes.
Johdanto
Oirekyselykaavakkeita (patient reported outcome measurement, PROM) käytetään yhä eneneväs- sä määrin etenkin arvioitaessa tuki- ja liikuntae- lin sairauksia (TULES) ja niiden hoidon vaiku- tusta elämänlaatuun (1). Oirekyselykaavakkeiden kerääminen mahdollistaa hoitopolkujen ja hoito- jen lopputulosten kattavamman tarkastelun lisäksi näiden kehittämisen.
Oirekyselyitäonsekäyleistäelämänlaatuakuvaa- via, että tauti- että nivelkohtaisia. Yleensä kattavin kuva lääketieteellisen hoidon vaikuttavuudesta po- tilaan kannalta saadaan yhdistelemällä erityyppisiä kyselyitä. Aiemmissa tutkimuksissa on saatu viitteitä, että vastauskattavuuden olisi hyvä olla vähintään 60 %, jotta tulokset olisivat luotettavia (2,3). Vastaus- kattavuutta parantavia tekijöitä ovat tutkimusten mukaan rahalliset kannustukset, lyhyemmät kyselyt, etukäteis- sekä seurantailmoitukset ja tulosten kerää- minen sekä elektronisesti että postitse (4–8).
Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää oireky- selyiden vastausaktiivisuuteen vaikuttavia tekijöitä operatiivisesti hoidetuilla tuki- ja liikuntaelinpoti- lailla (TULES) suuren institutionaalisen oirekysely- kaavakerekisterin perusteella.
Aineisto ja menetelmät
Turun yliopistollisen keskussairaalan (TYKS) or- topedian ja traumatologian yksikössä aloitettiin vuonna 2019 keräämään systemaattisesti tietoa Omavointirekisteriin elektiivisesti hoidetuista TU- LES-potilaista. Rekisterin tarkoituksena on mahdol- listaa parempi hoidon seuranta ja vaikuttavuuden arviointi, sekä parantaa hoidon laatua ja kustan- nustehokkuutta. Rekisteri on jaoteltu nivelkohtai- siin alarekistereihin (yläraaja-, kyynärpää-, olkapää-, selkä-, lonkka-, polvi- sekä jalkaterä ja nilkkarekis- teri). Yläraaja-, olkapää-, selkä- ja jalkaterä ja nilk- karekisterit sisälsivät nivelspesifin oirekyselykaavak- keen lisäksi myös elämänlaatu- ja preoperatiivisen
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 225


potilashistorian -kyselyn sekä muita kyselyitä. Yläraa- jarekisteri kerää lisäksi tietoa myös konservatiivisesti hoidetuista potilaista. Potilailla aktivoituu täytettävä kysely preoperatiivisesti sekä 3 kuukauden ja 1 vuoden kohdalla postoperatiivisesti elektronisen applikaation avulla (Omavointi, BCB Medical, Turku, Finland). Linkki kyselyihin välitettiin tekstiviestitse 2-4 viikkoa ennen jokaista aikapistettä. Mikäli tulokset puuttuivat vielä kaksi viikkoa määräpäivän jälkeen post-operatii- visissa aikapisteissä potilaat saavat muistutustekstivies- tin kyselyiden täyttämisestä. Mikäli vuoden kohdalla täytettävässä kyselyssä vastausta ei edelleenkään saada tämän aikapisteen jälkeen, niin potilaalle lähetetään kysely postitse palautuskirjekuorineen.
Vastaajien ja vastaamatta jättäneiden määrät jokai- sessa alarekisterissä kerättiin niiden potilaiden joukos- ta, joiden preoperatiivinen kysely oli aktivoitu ja joille oli ohjelmoitu elektiivinen operaatio ortopedisessa yk- sikössämme aikavälillä 1.1.2020 – 30.6.2020. Kyynär- päärekisteri jätettiin pois analyyseistä, koska se otettiin käyttöön vasta 2.3.2020 ja potilaiden määrä oli siinä hyvin vähäinen (alle 30). Tänä aikana rekisteriseuranta oirekyselykaavakkeineen aktivoitiin 6727:lle potilaalle Turun yliopistollisen sairaalan ortopedisessa yksikös- sä. Näistä potilaista 2278:lla oli pre-operatiivinen oi- rekyselykaavake aktivoituna ja elektiivinen operaatio tehtynä ennen 1.11.2020. Analyyseihin otettiin yh- teensä 2295 tapausta, sillä osalla potilaista oli tässä ai- kaikkunassa useampi operaatio ja siten potilas on vas- tannut useampaan eri rekisteriin. Jos potilas joutui revisioleikkaukseen, jonka seurauksena oirekaavake- kyselyiden kerääminen alkoi alusta, tai jos potilaan operaatio suoritettiin vasta 1.11.20 jälkeen, jolloin vuoden seurantalomakkeita ei olisi ehditty aktivoida, potilas poistettiin tutkimuksesta. Mikäli potilaalle oli tehty kaksi eri operaatiota samana päivänä, vain jäl- kimmäistä tarkasteltiin rekisterin osalta. Potilaiden keski-ikä oli 60 vuotta (vaihteluväli 14 – 94 vuotta) ja 1325 (58%) potilaista oli naisia. Yleisin ASA-luok- ka (American Society of Anesthesiologists) oli 2 (930 potilasta, 40%). Niistä potilaista, joilta tupakoinnista kysyttiin, tupakoivia oli miehistä 25% ja naisista 15%.
Tulokset
Kun huomioitiin kaikki eri aikapisteet, potilaista 2034 (89%) oli vastannut ainakin yhdessä aikapis- teessä kyselyihin ja 261 (11%) ei ollut vastannut ky- selyihin kertaakaan. Kaikista potilaista 40% (908
potilasta) vastasi nivelkohtaiseen oirekyselykaa- vakkeeseen kaikissa kolmessa aikapisteessä, 28% (639 potilasta) kahdessa aikapisteessä ja 21% (487 potilasta) vain yhdessä aikapisteessä. Kun rekiste- riä tarkasteltiin kokonaisuutena, vastauskattavuus oli 60% tai korkeampi kaikissa aikapisteissä (72% preoperatiivisesti, 60% 3 kuukauden kohdalla ja 63% 1 vuoden kohdalla). Yläraaja-, selkä- ja jal- katerä ja nilkkarekistereissä vastausprosentti laski tilastollisesti merkittävästi (p<0.001, p=0.02, ja p<0.001) preoperatiivisen kyselyn ja postopera- tiivisten seurantakyselyiden välillä. Näistä selkä- rekisten osalta vastausprosentti oli 64%, kun taas yläraaja- ja jalkaterä ja nilkkarekistereissä vastaus- prosentti laski selkeästi alle 60%:n (36 % ja 41%). Alarekisterikohtaiset vastausprosentit on esitetty taulukossa 1.
Kysymysten määrä korreloi tilastollisesti mer- kittävästi matalamman vastausprosentin kanssa (est – 0.021, p<0.001) monimuuttujamallissa (Kuva 1). Ikä oli yhteydessä vastausprosenttiin korreloi- vasti (p<0.001) - 75 ikävuoteen saakka vastauspro- sentti kasvoi ja tätä vanhemmilla laski. Sukupuoli tai työtilanne eivät vaikuttaneet vastausprosenttiin tilastollisesti merkittävästi. Tupakointi vähensi vas- tausaktiivisuutta tilastollisesti merkittävästi (est -0.395 p=0.002).
38% kyselyistä sisälsi jonkinlaisen elämänlaatu -kyselyn. Potilaista, jotka olivat vastanneet spesifiin nivelkohtaiseen oirekyselykaavakkeeseen, 24% täyt- tivät myös elämänlaatu -kyselyn näissä rekistereissä. Nivelkohtaiseen spesifiin oirekyselykaavakkeeseen vastaamatta jättäneistä potilaista vain 9% oli vastan- nut elämänlaatu -kyselyyn.
Potilaista noin kaksi kolmasosaa vastasi kyselyi- hin elektronisesti (n=3042 vs n=1447).
Pohdinta
Tutkimuksessamme oli 2295 tapausta, joita oli ope- ratiivisesti hoidettu tuki- ja liikuntaelinten sairauden vuoksi ja kaiken kaikkiaan oirekyselykaavakkeiden vastausprosentti oli 60% tai korkeampi sekä preope- ratiivisesti että 3 kuukauden ja 1 vuoden kohdalla postoperatiivisesti. Kuitenkin monissa alarekistereis- sä vastausprosentit olivat liian matalia luotettavien johtopäätösten tekemiseen. Suurempi kysymysten määrä laski vastauskattavuutta ja tupakoivat potilaat vastasivat kyselyihin harvemmin kuin ei-tupakoivat.
226 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


Kaikki
Yläraaja
Olkapää
Selkä
Lonkka
Polvi
Jalkaterä ja nilkka
Instabiliteetti
Rotator cuff
Tekonivel
Tekonivel
Muut
Tekonivel
Muut
Vastauskattavuus nivelkohtaiseen kyselyyn %
Pre-operatiivisesti
72
67
60
73
72
71
78
47
78
64
72
3 kk post-operatiivisesti
60
47
33
69
67
56
81
29
82
41
37
1 v post-operatiivisesti
63
34
40
67
79
71
89
47
89
53
35
Vastauskattavuus elämänlaatu -kyselyyn %
Pre-operatiivisesti
79
-
66
79
79
73
-
-
-
-
82
3 kk post-operatiivisesti
56
-
33
71
64
57
-
-
-
-
55
1 v post-operatiivisesti
66
-
40
76
82
72
-
-
-
-
60
Vastauksia vastaanotettu jälkeen %
1. tekstiviestimuistutus
33
29
29
45
32
38
32
29
33
38
37
2. tekstiviestimuistutus
10
13
9
12
13
10
6
10
6
10
16
Vastaustapa %
Elektronisesti
44
43
40
58
45
49
41
41
42
48
53
Pre-operatiivisesti
51
59
60
59
49
47
44
47
46
59
54
3 kk post-operatiivisesti
39
60
33
65
46
49
30
29
33
39
47
1 v post-operatiivisesti
42
31
27
49
41
52
50
47
45
47
54
Postitse
21
7
7
16
31
18
42
0
42
5
10
Pre-operatiivisesti
21
9
7
18
26
26
35
0
33
6
17
3 kk post-operatiivisesti
21
8
0
6
26
9
51
0
50
2
6
1 v post-operatiivisesti
21
3
13
22
41
21
39
0
44
6
8
kk = kuukausi, v = vuosi
Taulukko 1. Vastauskattavuus kokonaisuudessaan ja alarekistereittäin, muistutustekstiviestien vaiku-tus ja potilai- den käyttämä vastaustapa.
Tutkimuksessamme tarkastelimme potilaiden vastausaktiivisuuteen vaikuttavia tekijöitä oirekyselykaavakkeiden suhteen. Tutkimus perustuu Omavointirekisteristä kerättyyn dataan. Taulukossa on esitettynä vastauskattavuus kokonaisuudessaan ja alarekistereittäin, muistutustekstiviestien vaikutus ja potilaiden käyttämä vastaustapa.
Kuva 1. Tutkimuksessamme, jossa tarkastelimme oirekyselykaavakkeiden vastausaktiivisuuteen vaikuttavia tekijöitä, kysymysten määrä korreloi tilastollisesti merkittävästi matalamman vastausprosentin kanssa (est – 0.021, p<0.001) monimuuttujamallissa.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45 2 • 2022 SOT 227


Oirekyselyillä pystytään arvioimaan paremmin hoidon lopputulosta potilaan näkökulmasta kuin esimerkiksi käyttämällä uusintaleikkausta tai radio- logista tulosta päätetapahtumana (2). Oirekyselyis- tä saatava data auttaa sekä kustannustehokkuuden että hoidon laadun parantamisessa, sekä antaa työ- kaluja jaettuun päätöksentekoon potilaan kanssa (1,9). Aiemman kirjallisuuden perusteella olisi hyvä saavuttaa vähintään 60% vastauskattavuus, jotta oirekyselyiden tuloksia voitaisiin yleistää. Jos vas- tauskattavuus osoittautuu matalaksi, tulisi tutkia mahdollisia eroja sekä vastanneiden että vastaamatta jättäneiden potilaiden välillä mahdollisen aineiston vinouman tunnistamiseksi (1–3,10).
Tutkimuksessamme rekistereiden kysymysten määrä näytti olevan vastausprosenttiin selkeimmin vaikuttava tekijä. Jalkaterä ja nilkkarekisterissämme, jossa on suurin preoperatiivisten kysymysten määrä (75 kysymystä), vastauskattavuus preoperatiivisen kyselyn ja postoperatiivisten kyselyiden välillä tippui dramaattisesti – 72%:sta 37%:iin 3 kuukauden koh- dalla ja 35%:iin vuoden kohdalla. Rekisterimme ly- hyimpien kyselyiden kohdalla (lonkan ja polven te- konivelrekisterit, 12 kysymystä) vastauskattavuus parani seurannan edetessä, mikä tukisi olettamus- tamme. Toisaalta, näissä rekistereissä hoitaja ottaa yhteyttä niihin potilaisiin, jotka eivät ole palautta- neet vastauksiaan ajoissa, mikä todennäköisesti vai- kuttaa vastauskattavuuteen.
Tutkimuksessamme ikä ja vastauskattavuus kor- reloivat tilastollisesti merkittävästi siten, että vas- tausaktiivisuus kasvoi 75 v. ikään saakka, jonka jälkeen kääntyi laskuun. Kun tarkasteltiin ainoas- taan elektronisesti vastanneiden ryhmää, vastanneet olivat keskimäärin yhden vuoden nuorempia kuin vastaamatta jättäneet.
Kun oirekyselykaavakkeisiin tarjotaan vastaus- mahdollisuus sekä elektronisesti että postitse, vas- tauskattavuus kasvaa (11,12). Tutkimuksessamme noin kolmannes potilaista vastasi postitse. Kyselyi- den postittaminen on aikaa vievää ja kallista, mutta pelkästään elektronisia kyselyitä käyttäen tarpeeksi korkean vastauskattavuuden saavuttaminen ei ole mahdollista. Olkapää-, selkä-, lonkka- ja polvirekis- tereissä vuoden kohdalla tarkastetaan, onko potilas vastannut seurantakyselyyn vai ei, ja tarvittaessa po- tilaalle lähetetään kysely postitse, joka luultavasti vaikuttaa rekisterien vastausprosenttiin.
Etukäteistekstiviesti-ilmoitukset ennen kyselyä
eivät tutkimusten mukaan vaikuta lopulliseen vas- tausprosenttiin, mutta tekstiviestimuistutuksilla näyttää olevan vastauskattavuutta parantava vai- kutus. (13,14) Tutkimuksessamme elektronises- ti vastanneista potilaista saadaan tieto, ovatko he vastanneet ensimmäisen tai toisen tekstiviestimuis- tutuksen jälkeen. Keskimäärin 224 vastausta oli annettu toisen tekstiviestimuistutuksen jälkeen, minkä perusteella näitä on siis kannattavaa lähettää vastauskattavuuden parantamiseksi.
Tutkimuksemme heikkoutena oli, että kerättä- vä materiaali eri alarekistereiden välillä vaihteli, eikä kaikkiin analyyseihin siten saatu kaikkia tapauksia sisällytettyä. Toiseksi, osassa alarekistereitä potilai- den määrä oli matala. Kolmanneksi, vaikka kaikissa rekistereissämme potilaat saavat muistutustekstivies- tin, mikäli he eivät ole vastanneet postoperatiivi- siin kyselyihin, niin osassa alarekistereitä hoitaja on lisäksi suoraan yhteydessä vastaamatta jättäneisiin potilaisiin, joka vaikuttanee vastauskattavuuteen. Lisäksi, vaikka kaikille klinikkamme vastaanotolle saapuville potilaille lähetetään linkki rekisterin ky- selyihin, niin rajoitetun resurssin vuoksi seuranta onnistuu vain niillä potilailla, joille päädytään teke- mään elektiivinen operaatio ja konservatiivisesti hoi- dettujen tietoja ei ole kerätty kuin vain yläraajare- kisterissä. Tutkimuksemme vahvuuksia olivat suuri aineisto sekä oirekyselykaavakkeiden vastauksien systemaattinen keräys.
Yhteenveto
TYKSin Omavointirekisterin aineiston perusteella selvimmin oirekyselyiden vastausaktiivisuuteen vai- kutti kyselyn pituus, lisäksi iällä ja tupakoinnilla oli merkitystä vastauskattavuuteen. Jotta oirekyselyiden tulokset olisivat yleistettävissä, kyselyiden pituuteen tulisi kiinnittää huomiota riittävän korkean vastaus- kattavuuden saamiseksi.
Viitteet
1. Wilson I, Bohm E, Lübbeke A, Lyman S, Overgaard S, Rolfson O, et al. Orthopaedic registries with patient-report- ed outcome measures. I Open Rev. 2019;4(6).
2. Rolfson O, Bohm E, Franklin P, Lyman S, Denissen G, Dawson J, et al. Patient-reported outcome measures in arthroplasty registries: Report of the Patient-Reported Outcome Measures Working Group of the International
228 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


Society of Arthroplasty RegistriesPart II. Recommendations for selection, administration, and analysis. Acta Orthop. 2016;87.
3. Pronk Y, van der Weegen W, Vos R, Brinkman JM, van Heerwaarden RJ, Pilot P. What is the minimum response rate on patient-reported outcome measures needed to adequately evaluate total hip arthroplasties? Health Qual Life Outcomes. 2020;18(1).
4. Edwards P, Roberts I, Clarke M, DiGuiseppi C, Pratap S, Wentz R, et al. Increasing response rates to postal question- naires: Systematic review. Vol. 324, British Medical Journal. 2002.
5. Edwards PJ, Roberts I, Clarke MJ, DiGuiseppi C, Wentz
R, Kwan I, et al. Methods to increase response to postal and electronic questionnaires. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009.
6. Weldring T, Smith SMS. Article Commentary: Patient-Re- ported Outcomes (PROs) and Patient-Reported Outcome Measures (PROMs). Vol. 6, Health Services Insights. 2013.
7. van Gelder MMHJ, Vlenterie R, IntHout J, Engelen LJLPG, Vrieling A, van de Belt TH. Most response-inducing strategies do not increase participation in observational studies: a systematic review and meta-analysis. Vol. 99, Journal of Clinical Epidemiology. 2018.
8. Pronk Y, Pilot P, Brinkman JM, van Heerwaarden RJ, van der Weegen W. Response rate and costs for automated patient-reported outcomes collection alone compared to combined automated and manual collection. J Patient Rep Outcomes. 2019 Dec 1;3(1).
9. Ahmed S, Berzon RA, Revicki DA, Lenderking WR, Moinpour CM, Basch E, et al. The use of patient-reported outcomes (PRO) within comparative effectiveness research: Implications for clinical practice and health care policy. Med Care. 2012;50(12).
10. Harris IA, Cashman K, Lorimer M, Peng Y, Ackerman
I, Heath E, et al. Are responders to patient health surveys representative of those invited to participate? An analysis of the Patient-Reported Outcome Measures Pilot from the Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. PloS One. 2021;16(7 July).
11. Clark L, Ronaldson S, Dyson L, Hewitt C, Torgerson D, Adamson J. Electronic prompts significantly increase response rates to postal questionnaires: a randomized trial within a randomized trial and meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2015;68(12):1446–50.
12. Ling DI, Finocchiaro A, Schneider B, Lai EY, Dines J, Gulotta L. What Factors Are Associated with Patient-report- ed Outcome Measure Questionnaire Completion for an Electronic Shoulder Arthroplasty Registry? Clin Orthop Relat Res. 2021;479(1).
13. Starr K, McPherson G, Forrest M, Cotton SC. SMS text pre-notification and delivery of reminder e-mails to increase response rates to postal questionnaires in the SUSPEND trial: a factorial design, andomized controlled trial. Trials. 2015;16(1):1–8.
14. Sallis A, Sherlock J, Bonus A, Saei A, Gold N, Vlaev I, et al. Pre-notification and reminder SMS text messages with
behaviourally informed invitation letters to improve uptake of NHS health checks: a factorial andomized controlled trial. BMC Public Health. 2019;19(1):1–12.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 229


Lannerangan prolapsinpoistoleikkausten ilmaantuvuus raskaus-, lapsivuode- ja imetysaikana: retrospektiivinen kohorttitutkimus Suomessa 1999 - 2017
Lauri Nyrhi 1,2, Ilari Kuitunen 3,4, Ville Ponkilainen 1, Heikki Mäntymäki 5, Tuomas T Huttunen 2,6, Ville M Mattila 2,5
1 Sairaala Nova, Jyväskylä
2 Tampereen yliopisto, Tampere
3 Mikkelin Keskussairaala, Mikkeli
4 Itä-Suomen yliopisto, Kuopio
6 Tampereen Yliopistollinen Sairaala, Tampere
5 Sydänkeskus, Tampereen yliopistollinen sairaala, Tampere
Background Context: Both lumbar disc herniation in the general population and lower back pain in the pregnant population are known to be common conditions. The physiological and anatomical of the mother predispose to increased strain of the lumbar disc, while pregnancy may promote caution in physicians contemplating surgical care.
Purpose: We aimed to report the incidence of lumbar discectomy during pregnancy and 12 months post-partum in Finland between 1999 and 2017. Study Design: Retrospective register-based cohort study.
Patient Sample: Using nationwide data from the Finnish Care Register for Health Care and the Finnish Medical Birth Register, all women aged 15 to 49 years with a lumbar discectomy or pregnancy ending in delivery from 1st January, 1999 to 31st December, 2017 were included.
Outcome Measures: Incidence rates and their 95% confidence intervals were calculated for lumbar discectomy. Incidence rate ratios (IRR) were calculated between the study population and the control population. The effect of smoking on surgery risk was reported using odds ratios.
Methods: A retrospective statistical analysis was performed to identify patients undergoing lumbar discectomy during pregnancy or the first 12 months after delivery. Incidence rates were compared to the age-adjusted values of the age-matched female general population. The effect of smoking on the risk of lumbar discectomy was analysed using age-adjusted odds ratios.
Results: In total, 91 discectomies were performed during pregnancy and 508 within 12 months post-partum. The total incidence of lumbar discectomy during pregnancy was 11 operations per 100 000 person-years with an incidence rate ratio (IRR) of 0.2 (95% CI 0.1 to 0.2) when compared to the age-adjusted female general population. Women with active smoking before pregnancy were at a higher risk for lumbar discectomy during pregnancy (OR 2.0, 95% CI 1.2 to 3.2). Caesarean section was more common after lumbar discectomy (22%). No perinatal mortality was observed. During the first year post-partum the rate of lumbar discectomy increased to 47 per 100 000 person-years with an IRR of 0.7 (95% CI 0.6 to 0.8). 90-day reoperation rates were higher than in the general population with an IRR of 1.7 (95% CI 1.1 to 2.7).
230 SOT 2 • 2022 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


Conclusions: Lumbar discectomy during pregnancy is rare, but smoking increases the risk. Lumbar discectomy during pregnancy seems to be safe for the neonate. Post-partum incidences increased towards the end of the first year, but remained below the rates in the general population with a higher risk for short-term reoperation.
Johdanto
Selkärangan välilevytyrä on yleinen tila, jonka esiin- tyvyydeksi on arvioitu aikaisemmissa tutkimuksissa 5% miehillä ja 4% naisilla.(1–3) Useimmilla tuoreis- ta lannerangan välilevypullistuman oireista kärsivillä potilailla oirekuva helpottaa konservatiivisella hoidol- la ja sekä leikkaushoidon että leikkaamattomuuden on osoitettu johtavan toivottaviin lopputuloksiin. (4,5) Kuitenkin oirekuvan pitkittyessä useamman kuukauden pituiseksi on leikkaushoidon osoitet- tu olevan tehokas hoitomuoto.(6,7) Tietyt tilanteet, kuten cauda equina -oireyhtymä välilevytyrän aiheut- tamana, ovat indikaatio jopa päivystykselliselle pro- lapsinpoistoleikkaukselle.(8)
Raskaudenaikainenalaselkäkipuonyleinenoire, jota kuvaavat jopa 50% raskaanaolevista naisista ylei- simmin viidennen ja seitsemännen raskauskuukauden välillä.(9–11) Raskauden aikana äidin lantio kallistuu eteenpäin lisäten lannerangan lordoosia ja rangan ak- siaalista kuormaa.(12) Nämä fysiologiset muutokset yhdessä elimistön sidekudoksia löysentävien hormo- nien (mm relaksiini, estrogeeni) kanssa voivat aiheut- taa rangan välilevyjen annuluksille ja posterioriselle longitudinaaliselle ligamentille lisääntynyttä painetta lisäten samalla välilevynpullistuman- ja tyrän riskiä. (13–15)Lanneranganvälilevypullistumanleikkaus- hoitoon prolapsinpoistoleikkauksella tiedetään kui- tenkin liittyvän riskejä sekä komplikaatioiden että uusintaleikkausten mahdollisuuden suhteen. (16–18) Potilasvalinta leikkaushoitoon hankaloituu, kun leik- kaushoitoon liittyvät riskit ja toisaalta välilevynpullis- tuman oireiden mahdollinen hankaloituminen suh- teutetaan tietoon 85% raskaana olevien lannerangan välilevyoireyhtymän oireista helpottavan 6 viikos- sa niiden alkamisesta. Leikkaushoitoon päätymistä monimutkaistaa entisestään, kun otetaan huomioon prolapsinpoistoleikkauksen tyypillisesti edellyttämä makuuasento (tai vasen kylkiasento kolmannen kol- manneksen aikana) samoin kuin anestesian mahdolli- set haittavaikutukset sikiölle.(19–22)
Lannerangan välilevytyrän ilmaantuvuudeksi raska- usaikana on aikaisemmin erässä yksikeskustutkimuk- sessa raportoitu 0.1 / 100 000 raskautta, joka on ta- vallista samanikäistä normaaliväestöä matalampi. (23) Kuitenkaan luotettavia väestötason arvoja pro- lapsinpoistoleikkauksille ei ole aikaisemmin julkais- tu. Tutkimuksemme tarkoituksena onkin ensi kertaa julkaista väestötason ilmaantuvuus raskausajan ja en- simmäisen synnytyksen jälkeisen vuoden prolapsin- poistoleikkauksille Suomessa vuosien 1999 ja 2017 välisenä aikana.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksemme oli retrospektiivinen rekisteripoh- jainen kohorttitutkimus. Tutkimusaineiston toi- mitti Sosiaali- ja terveysalan tietolupaviranomainen FinData.(24) Kohortin muodostamisessa yhdistim- me tiedot Hoitoilmoitusrekisteristä sekä Syntynei- den Lasten rekisteristä. Rekistereiden kattavuus ja oikeellisuus on aikaisemmin osoitettu erinomaisek- si.(25–27) Tutkimusaikamme alkoi 1. tammikuuta 1999 jatkuen 31. joulukuuta 2017. Hoitoilmoitus- rekisteristä poimittiin kaikki prolapsinpoistoleikka- usta koskevat leikkauskoodit NOMESCO -luette- lon mukaisesti (ABC01, ABC04, ABC07, ABC10, ABC13, ABC16, ABC17, ABC20, ABC23, ABC26).(28) Kaikki Maailman Terveysjärjestön (WHO) hedelmällisessä iässä oleviksi määrittele- mät (15 – 49 vuotiaat) naiset otettiin mukaan tut- kimukskohorttiin.(29) Vain yli 21+6 viikkoiset ras- kaudet otettiin mukaan tutkimukseen.
Tutkimusrekisterit yhdistettiin FinDatan suo- rittaman pseudonymisoinnin jälkeen. Aineisto toimitettiin FinDatan ylläpitämässä tietoturvalli- sessa etäkäyttöympäristössä, jossa kaikki analyy- sit suoritettiin. Synnytyspäivämäärän ja raskauden keston perusteella oli mahdollista erotella ne leik- kaukset, jotka suoritettiin raskauden aikana ja sen jälkeen. Tutkimuksen ensisijaisena päätemuuttujana oli rangan prolapsinpoistoleikkaus. Tutkimukselle
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 231


Kuvaaja 1: Ilmaantuvuus (per 100 000 henkilövuotta) ja 95% luottamusvälit raskauden aikaiselle lannerangan välilevytyräkirurgialle Suomessa vuosien 1999 ja 2017 välillä.
myönnettiin Sosiaali- ja terveysalan tietolupaviran- omaisen FinDatan toimesta tutkimuslupa numerol- la THL/1756/14.02.00/2020.
Tilastoanalyysi
Prolapsinpoistoleikkauksille laskettiin vuosittaiset il- maantuvuusluvut. Eriliset laskelmat suositettiin leik- kauksille ennen synnytystä ja niille, jotka suoritettiin ensimmäisen vuoden sisällä synnytyksestä. Ilmaantu- vuudet ilmoitetaan muodossa toimenpiteitä per 100 000 henkilövuotta sekä raskauden aikana että sen jälkeen. Ilmaantuvuudet prolapsinpoistoleikkauksille raskauden aikana laskettiin käyttäen vuosittaisia syn- nytysmääriä ja käyttäen keskimääräisenä raskauden kestona 39 viikkoa. Verrokkiväestönä käytettiin sa- manikäistä naispuoleista normaaliväestöä, jonka ikäja- kauma ikävakioitiin käyttäen tutkimusajan vuosittaisia ikävuosittaisia väestölukuja vastaamaan ikärakennetta sekä raskaanaolevissa että synnyttäneissä naisissa. Ver-
rokkiväestön leikkausilmaantuvuutta verrattiin sekä raskaudenaikaisiin että synnytyksenjälkeisiin luke- miin. Suomen tietosuojalainsäädännöstä johtuen alle viiden lukuja ei ole tarkemmin täsmennetty. Leikka- usten ilmaantuvuuksia raskauden aikana ja synnytyk- sen jälkeen verrattiin verrokkiväestöön käyttämällä ilmaantuvuustiheyksien suhdetta (IRR) ja 95% luot- tamusvälejä (CI). Ilmaantuvuustiheyksien laskemiseen käytettiin Poissonin regressiota. Vastaavat luvut lasket- tiin myös uusintaleikkauksille. Monimuuttujamallin logistista regressiota käytettiin laskemaan tupakoinnin vaikutus prolapsinpoistoleikkauksiin. Tulokset on il- moitettu kerroinsuhteina (OR) 95% luottamusvälein. Jos samalla potilaalla oli useampi toimenpide samalla toimenpidekoodilla seuranta-aikana, näistä ensimmäi- nen otettiin huomioon primaarileikkauksena ja leik- kausten välinen aika laskettiin. Myöhempi leikkaus laskettiin uusintaleikkaukseksi, jos leikkausten välillä oli alle 90 päivää. Raskauden aikana tehdyille leikatuil- ta potilailta tarkistettiin oleelliset raskaus- ja synnytys-
232 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


muuttujat. Leikkaushetken suhde raskauden kulkuun visualisoitiin Kaplan-Meier -kuvaajalla suhteessa ras- kauden kestoon kuukausina. Tilastoanalyysit suoritet- tiin R -ohjelmointikielen versiolla 4.0.3.
Tulokset
Kaikki leikkaukset
Yhteensä 91 lannerangan prolapsinpoistoleikkaus- ta suoritettiin raskauden aikana ja 508 ensimmäi- sen vuoden sisällä synnytyksestä Suomessa vuosien 1999 ja 2017 välillä. Samana ajanjaksona raskauden ja synnytyksen jälkeisen ensimmäisen vuoden ulko- puolella suoritettiin 15 426 prolapsinpoistoleikka- usta. Raskauden aikana leikattujen potilaiden kes- ki-ikä (keskihajonta) oli 30.6 (5.1) ja synnytyksen jälkeen 31.3 (4.8). Kaula- ja rintarangan osalta yh- teensä alle 5 prolapsinpoistoleikkausta suoritettiin tutkimusväestölle tutkimusaikana.
Lannerangan prolapsinpoistoleikkaukset ras- kauden aikana
Tutkimusajan 19 vuoden kokonaisilmaantuvuus prolapsinpoistoleikkauksille raskausaikana oli 11 leikkausta per 100 000 henkilövuotta (CI 9 – 14). Vuosittaiset ilmaantuvuusluvut vaihtelivat suuresti välillä 5 – 21 leikkausta per 100 000 henkilövuot- ta (Kuvaaja 1). Verrokkiväestössä kokonaisilmaantu- vuus oli 69 leikkausta per 100 000 henkilövuotta (CI 68 – 70) tuottaen IRR:ksi 0.2 (CI 0.1 – 0.2). Raskauden aikana prolapsinpoistoleikatuilla 90 vuorokauden uusintaleikkausluvut olivat matalam- mat (1.1%) kuin verrokkiväestössä (2.2%), tuottaen IRR:ksi 0.5 (95% CI 0.1 – 3.5).
Raskauden aikana suoritetuista prolapsinpoisto- leikkauksista suurin osa tehtiin ensimmäisen kahden raskauskolmanneksen aikana. Keskimääräinen ras- kauden kesto leikkaushetkellä oli 15+3. Vain 12% leikkauksista suoritettiin raskauden viimeisen kol-
Kuvaaja 2: Ilmaantuvuus (per 100 000 henkilövuotta) ja 95% luottamusvälit lannerangan välilevytyräkirurgialle ensimmäisenä synnytyksen jälkeisenä vuonna Suomessa vuosien 1999 ja 2017 välillä.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45 2 • 2022 SOT 233


manneksen aikana. Lapsikuolleisuutta ei havaittu äideillä, joille tehtiin prolapsinpoistoleikkaus ras- kausaikana. Kuitenkin raskauden aikana leikatuilla keisarinleikkaus oli synnytystapana verrokkiväestöä yleisempi (22% vs 17%). Raskauden keskimääräi- nen kesto oli 39+5 ja naisista 36% oli ensisynnyt- täjiä. Keskimääräinen syntymäpaino (keskihajonta) oli 3592 (+- 544) grammaa. Alle viidessä tapauk- sessa prolapsinpoistoleikkaus ja keisarinleikkaus tehtiin samalla hoitojaksolla. Prolapsinpoistoleikka- uksen raskauden aikana läpikäyneistä naisista 27% oli aktiivitupakoitsijoita ennen raskautta (n=24/89). Koko synnyttävälle väestölle vastaava luku oli 17%. Naisilla, jotka olivat aktiivitupakoitsijoita raskauden alussa, riski prolapsinpoistoleikkaukselle raskausai- kana oli kohonnut (OR 2.0, CI 1.2 – 3.2).
Lannerangan prolapsinpoistoleikkaukset ensim- mäisen synnytyksenjälkeisen vuoden aikana Tutkimuksemme 19 vuoden seuranta-ajan aikana en- simmäisen synnytyksenjälkeisen vuoden aikana lanne- rangan prolapsinpoistoleikkausten kokonaisilmaan- tuvuus oli 47 leikkausta per 100 000 henkilövuotta. Vuosittaiset ilmaantuvuusluvut vaihtelivat suuresti välillä 29 – 81 leikkausta per 100 000 henkilövuotta (Kuvaaja 2). Tutkimusväestön ja verrokkiväestön pro- lapsinpoistoleikkausten IRR oli 0.7 (CI 0.6 – 0.8).
Verrokkiväestöön verrattuna 90 vuorokau- den uusintaleikkausmäärät naisille, jotka leikattiin vuoden sisällä synnytyksestä tuottivat IRR:ksi 1.7 (CI 1.1 – 2.7). Prolapsinpoistoleikkausten ilmaan- tuvuus myös nousi kohti ensimmäisen synnytyksen- jälkeisen vuoden loppua. Keskimääräinen leikkaus- ajankohta oli 6.8 kuukautta synnytyksen jälkeen. Ensimmäisen vuoden sisällä synnytyksestä leikattu- jen naisten joukossa 18% oli aktiivitupakoitsijoita ennen raskautta (n=86/481). Prolapsinpoistoleikka- uksen riski ei eronnut tupakoimattomista (OR 1.1, CI 0.9 – 1.4). Uusintaleikkauksissa tupakoitsijoilla määrät olivat hieman suurempia, mutta riski jäi epä- varmaksi (OR 2.0, CI 0.6 – 5.4).
Pohdinta
Lannerangan prolapsinpoistoleikkausten ilmaantu- vuus sekä raskausaikana että ensimmäisen vuoden sisällä synnytyksestä jäi tässä kansallisessa tutkimuk- sessa samanikäistä verrokkiväestöä matalammaksi.
Raskauden aikana ilmaantuvuus lyhyen aikavälin uusintatoimenpiteille oli verrokkiväestöä matalam- pi (IRR 0.5), mutta suurempi ensimmäisen vuoden sisällä synnytyksestä (IRR 1.7). Kokonaisuudessaan 88% raskauden ajan prolapsinpoistoista tehtiin en- simmäisen kahden raskauskolmanneksen aikana. Keisarinleikkauksen osuus synnytystavoista oli suu- rempi naisilla, joille oli tehty prolapsinpoistoleikka- us raskausaikana verrattuna koko raskaanaolevaan väestöön. Rinta- ja kaularangan prolapsinpoistoleik- kaukset raskausaikana ja ensimmäisen vuoden sisällä synnytyksestä rajoittuivat yksittäistapauksiin.
Prolapsinpoistoleikkausten ilmaantuvuudesta raskausaikana tai synnytyksenjälkeisenä aikana ei ole olemassa aikaisempia lukuja. Näinollen emme pysty suoraan vertaamaan tuloksiamme aikaisem- piin lukuihin. Kuitenkin, väestönlaajuisesti lanne- rangan prolapsinpoistoleikkausten ilmaantuvuuden on aikaisemmin arvioitu olevan 170 – 220 per 100 000 henkilövuotta Yhdysvalloissa ja noin 20 per 100 000 henkilövuotta Ruotsissa.(30,31) Ponkilai- nen et al tuoreessa tutkimuksessaan käyttäen samoja kansallisia rekistereitä raportoi Suomessa 18 – 35 vuotiaiden henkilöiden lannerangan prolapsinpois- toleikkaustan ilmaantuvuuden laskeneen 73 -59 per 100 000 henkilövuotta vuosien 1997 ja 2018 välillä. Nämä tulokset ovat yhteneväisiä meidän tu- lostemme kanssa koskien nuoria naisia koko väestön tasolla.(18) Lisäksi, 90 päivän sisällä tapahtuvien uusintaleikkausten yleisyyden lannerangan prolap- sinpoistoleikkauksen jälkeen on aiemmin raportoi- tu asettuvan 1.4 ja 2% väliin.(16) Nämä lukemat ovat hieman alle omien tuloksiemme koko nuoressa naisväestössä (2.2%), mutta tukevat havaittua kor- keampaa 3.7% uusintaleikkausosuutta ensimmäisen vuoden sisällä synnytyksestä. Raskauden aikana uu- sintaleikkausten osuus oli matalampi (1.1%). Suo- messa keisarinleikkausten osuuden synnytystavois- ta on kansallisesti esitetty olevan 16.6%, joka on hieman tuloksiamme matalampi verrattuna lanne- rangan prolapsinpoistoleikkauksen raskausaikana läpikäyviin naisiin.(32) Näillä naisilla havaitsemam- me tupakoinnin osuus (27%) oli koko raskaanaole- va väestöä suurempi (17%). Lisäksi, ennen raskautta tupakoineilla naisilla oli lisääntynyt riski lanneran- gan prolapsinpoistoleikkaukselle raskausaikana.(33)
Tutkimuksessa havaittu raskausajan lannerangan prolapsinpoistoleikkausten alentunut ilmaantuvuus on yhdenmukainen aiempien tutkimustulosten
234 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


kanssa. Raskausajan anatomiset ja hormonaaliset muutokset altistavat äidin lisääntyneelle välilevyn instabiliteetille. On olemassa kuitenkin monia teki- jöitä, jotka on otettava huomioon raskaana olevan naisen leikkaushoidossa.(34) Teknisesti lanneran- gan prolapsinpoistoleikkauksen toteutus eroaa sekä potilaan asettelun että anestesian suhteen.(20,22) Varsinkin edetessä kohti toisen raskauskolmannek- sen loppua ja kolmatta kolmannesta on suositeltu leikkausasento vasen kylkiasento.(20,35) Pitkäl- le edenneissä raskauksissa on jopa harkittava keisa- rinleikkausta ennen prolapsinpoistoleikkausta.(20) Nämä tekijät, yhdistettynä niihin liittyvään mata- laan näytön asteeseen, saattaa hyvinkin ajaa kliini- kon epäröimään leikkaushoitoa erityisesti raskauden edetessä pidemmälle. Sama ilmiö saattaa osaltaan olla selittämässä matalampia uusintaleikkausluke- mia raskaanaoleville. Tuloksissamme oli havaitta- vissa prolapsinpoistoleikkausten hienoinen vähene- minen ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, muta leikkausmäärät vähenivät alati merkittäväm- mällä tahdilla edetessä kohti kolmatta raskauskol- mannesta, jossa leikkausindikaatiot mahdollisesti rajoittuvat vain ortopedisiin hätätapauksiin. Tupa- koinnin on aikaisemmin osoitettu olevan riskite- kijä välilevytyrälle. Tätä tukevat myös tuloksemme korkeammasta lannerangan prolapsileikkauksen ris- kistä ennen raskautta tupakoineille äideille.(36) Tu- loksemme tukevat myös aikaisempia tuloksia, joissa tupakoinnin on osoitettu olevan itsenäinen riskite- kijä uusintaleikkauksille.(37)
Raskauden jälkeen lapsen aiheuttamat rajoituk- set kirurgiselle hoidolle poistuvat, mutta anestesian vaikutukset imettävään äitiin on edelleen otettava huomioon. Suomessa äitien suositellaan jatkavan täysimetystä ensimmäiset 4 kuukautta synnytyk- sestä, minkä jälkeen osaimetystä suositellaan jatka- maan vuoden ikään saakka.(38) Sidekudosta löy- sentävän hormonin relaksiinin eritys jatkuu myös synnytyksen yli imetysaikana.(39) Muun muassa nämä tekijät voivat olla taustalla synnytyksenjälkei- sen ensimmäisen vuoden alentuneessa lannerangan prolapsinpoistoleikkausten ilmaantuvuudessa, joka kuitenkin nousee kohti vuoden loppua. Relaksiini ja lisääntynyt lannerangan liike voivat olla myös osate- kijänä lisääntyneissä uusintaleikkausluvuissa synny- tyksen jälkeen.
Tutkimuksemme vahvuus on käyttämiemme rekistereiden erinomainen kattavuus lannerangan
prolapsinpoistoleikkaustensuhteen.Rekisterikattaa käytännössä kaikki leikkaukset sekä julkiselta että yksityiseltä sektorilta.(25,27) Yhdistettynä Synty- neiden Lasten Rekisterin lähes täydellisen kattavaan tietoon meidän onnistui kerätä poikkeuksellisen kattava maanlaajuinen väestötason tutkimusaineis- to lannerangan prolapsinpoistoleikkauksista lisään- tymisikäisillä naisilla käytännössä ilman valikoitu- misharhaa. Toisena tutkimuksemme vahvuutena voidaan pitää pitkää 19 vuoden seuranta-aikaa. Tutkimuksemme pääheikkoutena on ainoastaan ki- rurgisesti hoidettuihin välilevytyriin keskittyminen eikä tutkimusaineistosta ollut mahdollista analysoi- da konservatiivisesti hoidettuja tapauksia.
Johtopäätökset
Tutkimustuloksemme esittävät lannerangan prolap- sinpoistoleikkauksen olevan harvinainen toimenpi- deraskausaikana sen ilmaantuvuuden ollessa vain 11 per 100 000 henkilövuotta. Tästä huolimatta leik- kaushoito vaikuttaa olevan lapselle turvallista. Leik- kauksia suoritetaan pääasiassa raskauden ensimmäi- sen kahden kolmanneksen aikana ja tupakointi on riskitekijä leikkaushoidolle. Leikkausmäärät norma- lisoituvat hiljalleen kohti ensimmäisen synnytyksen- jälkeisen vuoden loppua, mutta uusintaleikkausten määrät pysyvät tavallista lisääntymisikäistä naisväes- töä korkeampina.
Viitteet
1. Wong JJ, Côté P, Quesnele JJ, Stern PJ, Mior SA. The course and prognostic factors of symptomatic cervical disc herniation with radiculopathy: a systematic review of the literature. Spine J [Internet]. 2014 Aug 1 [cited 2022 Jan 11];14(8):1781–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/24614255
2. Bouthors C, Benzakour A, Court C. Surgical treatment of thoracic disc herniation: an overview. Int Orthop [Internet]. 2019 [cited 2022 Jan 11];43(4):807–16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30406842
3. Heliövaara M, Impivaara O, Sievers K, Melkas T, Knekt P, Korpi J, et al. Lumbar disc syndrome in Finland. J Epidemiol Community Health [Internet]. 1987 Sep [cited 2022 Jan 4];41(3):251–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/2965207
4. Chiu C-C, Chuang T-Y, Chang K-H, Wu C-H, Lin P-W, Hsu W-Y. The probability of spontaneous regression of lumbar
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 235


herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil [Internet]. 2015 Feb [cited 2022 Jan 4];29(2):184–95. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25009200
5. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Hanscom B, Skinner JS, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA [Internet]. 2006 Nov 22 [cited 2022 Feb 5];296(20):2441– 50. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17119140
6. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Mar;8(2):131–40.
7. Bailey CS, Rasoulinejad P, Taylor D, Sequeira K, Miller T, Watson J, et al. Surgery versus Conservative Care
for Persistent Sciatica Lasting 4 to 12 Months. N Engl J Med [Internet]. 2020 [cited 2022 Jan 11];382(12):1093– 102. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/32187469
8. Korse NS, Jacobs WCH, Elzevier HW, Vleggeert-Lankamp CLAM. Complaints of micturition, defecation and sexual function in cauda equina syndrome due to lumbar disk herniation: a systematic review. Eur Spine J [Internet]. 2013 May [cited 2022 Feb 5];22(5):1019–29. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23238848
9. Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman Y. Low-back pain in pregnancy. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 1987 May [cited 2022 Feb 5];12(4):368–71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/2956698
10. Gutke A, Ostgaard HC, Oberg B. Predicting persistent pregnancy-related low back pain. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 2008 May 20 [cited 2022 Feb 5];33(12):E386- 93. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/18496334
11. Ansari NN, Hasson S, Naghdi S, Keyhani S, Jalaie S. Low back pain during pregnancy in Iranian women: Prevalence and risk factors. Physiother Theory Pract [Internet]. 2010 Jan [cited 2022 Feb 5];26(1):40–8. Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20067352
12. Ritchie JR. Orthopedic considerations during pregnancy. Clin Obstet Gynecol [Internet]. 2003 Jun [cited 2022 Feb 5];46(2):456–66. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/12808395
13. Katonis P, Kampouroglou A, Aggelopoulos A, Kakavelakis K, Lykoudis S, Makrigiannakis A, et al. Pregnan- cy-related low back pain. Hippokratia [Internet]. 2011 Jul [cited 2022 Feb 5];15(3):205–10. Available from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22435016
14. O’CONNELL JE. Lumbar disc protrusions in pregnancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry [Internet]. 1960 May [cited 2022 Feb 5];23(2):138–41. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/14428026
15. Yoshida K, Jayyosi C, Lee N, Mahendroo M, Myers KM. Mechanics of cervical remodelling: insights from rodent models of pregnancy. Interface Focus [Internet]. 2019 Oct 6 [cited 2022 Feb 20];9(5):20190026. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31485313
16. Fjeld OR, Grøvle L, Helgeland J, Småstuen MC, Solberg TK, Zwart J-A, et al. Complications, reoperations, readmis- sions, and length of hospital stay in 34 639 surgical cases of lumbar disc herniation. Bone Joint J [Internet]. 2019 Apr [cited 2022 Feb 5];101-B(4):470–7. Available from: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30929479
17. Keskimäki I, Seitsalo S, Osterman H, Rissanen P. Re- operations after lumbar disc surgery: a population-based study of regional and interspecialty variations. Spine
(Phila Pa 1976) [Internet]. 2000 Jun 15 [cited 2022 Feb 5];25(12):1500–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/10851098
18. Ponkilainen VT, Mäntymäki H, Huttunen TT, Mattila VM. Decreasing Incidence of Lumbar Discectomy Surgery in Finland in 1997-2018. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 2021 Mar 15 [cited 2022 Jan 11];46(6):383–90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33620183
19. CA F. Observations on spontaneous recovery from intervertebral disc herniation. Surg Neurol [Internet]. 1994 [cited 2022 Feb 5];42(4). Available from: https://pubmed-nc- bi-nlm-nih-gov.libproxy.tuni.fi/7974120/
20. Ardaillon H, Laviv Y, Arle JE, Kasper EM. Lumbar
disk herniation during pregnancy: a review on general management and timing of surgery. Acta Neurochir (Wien) [Internet]. 2018 [cited 2022 Feb 5];160(7):1361–70. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28144773
21. Hakan T. Lumbar disk herniation presented with
cauda equina syndrome in a pregnant woman. J
Neurosci Rural Pract [Internet]. 2012 May [cited 2022 Feb 5];3(2):197–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22865981
22. Whiles E, Shafafy R, Valsamis EM, Horton C, Morassi GL, Stokes O, et al. The Management of Symptomatic Lumbar Disc Herniation in Pregnancy: A Systematic Review. Glob spine J [Internet]. 2020 Oct [cited 2022 Feb 5];10(7):908–18. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/32905728
23. LaBan MM, Perrin JC, Latimer FR. Pregnancy and the herniated lumbar disc. Arch Phys Med Rehabil. 1983 Jul;64(7):319–21.
24. What is Findata? - Findata [Internet]. Available from: https://findata.fi/en/what-is-findata/
25. Mattila VM, Sillanpää P, Iivonen T, Parkkari J, Kannus P, Pihlajamäki H. Coverage and accuracy of diagnosis of cruciate ligament injury in the Finnish National Hospital Discharge Register. Injury [Internet]. 2008 Dec [cited 2021 Mar 27];39(12):1373–6. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/18703187
26. Sund R. Quality of the Finnish Hospital Discharge Register: a systematic review. Scand J Public Health [Internet]. 2012 Aug [cited 2021 Mar 27];40(6):505–15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22899561
27. Huttunen TT, Kannus P, Pihlajamäki H, Mattila VM. Pertrochanteric fracture of the femur in the Finnish National Hospital Discharge Register: validity of procedural coding, external cause for injury and diagnosis. BMC Musculo- skelet Disord [Internet]. 2014 Mar 24 [cited 2021 Apr
236 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


13];15:98. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/24655318
28. Nordic Centre for Classifications in Health Care. NOMESCO Classification of Surgical Procedures (NCSP), version 1.15. 2010.
29. World Health Organisation. Reproductive Health Indicators - Guidelines for their generation, interpretation and analysis for global monitoring. 2006.
30. Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES. United States’ trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 2006 Nov 1 [cited 2022 Feb 10];31(23):2707–14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17077740
31. Jansson KA, Németh G, Granath F, Blomqvist P. Surgery for herniation of a lumbar disc in Sweden between
1987 and 1999. An analysis of 27,576 operations. J
Bone Joint Surg Br [Internet]. 2004 Aug [cited 2022 Feb 10];86(6):841–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/15330025
32. Pallasmaa N, Ekblad U, Aitokallio-Tallberg A, Uotila
J, Raudaskoski T, Ulander V-M, et al. Cesarean delivery in Finland: maternal complications and obstetric risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand [Internet]. 2010 Jul [cited 2022 Feb 10];89(7):896–902. Available from: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/20583935
33. Welfare NI of H and. Tobacco. 2018.
34. ACOG Committee Opinion No. 775 Summary: Nonob-
stetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol [Internet]. 2019 [cited 2022 Feb 10];133(4):844–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30913194
35. Butenschoen VM, Hitscherich H, Eicker SO, Lobmaier SM, Rösler J, Bretschneider M, et al. Spine surgery in pregnant women: a multicenter case series and proposition of treatment algorithm. Eur Spine J [Internet]. 2021 [cited 2022 Mar 5];30(4):809–17. Available from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/33492487
36. Huang W, Qian Y, Zheng K, Yu L, Yu X. Is smoking a risk factor for lumbar disc herniation? Eur Spine J [Internet]. 2016 Jan [cited 2022 Feb 20];25(1):168–76. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26160690
37. Andersen SB, Smith EC, Støttrup C, Carreon LY, Andersen MO. Smoking Is an Independent Risk Factor of Reoperation Due to Recurrent Lumbar Disc Herniation. Glob spine J [Internet]. 2018 Jun [cited 2022 Feb 23];8(4):378–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/29977723
38. Finnish Institute for Health and Welfare. Eating together - food recommendations for families with children. 2019; Available from: https://www.julkari.fi/handle/10024/137770
39. Kristiansson P, Svärdsudd K, von Schoultz B. Serum relaxin, symphyseal pain, and back pain during pregnancy. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 1996 Nov [cited 2022 Feb 10];175(5):1342–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/8942512
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 237


Alaselkäkipu aikuisiällä saattaa olla yhteydessä kiihtyneeseen välilevyrappeumaan murrosiän kasvupyrähdyksen jälkeen
Anni Aavikko1, Martina Lohman2, Leena Ristolainen3, Hannu Kautiainen4, Dietrich Schlenzka3 , Teija Lund1
1 Tuki- liikuntaelin ja plastiikkakirurgian osasto, Töölön sairaala, Helsingin Yliopisto ja HYKS
2 Radiologian osasto, Helsingin Yliopisto ja HYKS
3 Tieteellinen tutkimus Orton Helsinki 4 Medcare Oy, Espoo
Purpose. In this prospective observational cohort study, the development of lumbar intervertebral discs (LIVD) on magnetic resonance imaging (MRI) was investigated from childhood to adulthood with emphasis on the possible association of disc degeneration (DD) to low back pain (LBP).
Methods. In 2021, 89 subjects who were enrolled in 1994 in a longitudinal study with lumbar spine MRI at ages 8, 11 and 18 were invited to participate in a long-term follow-up comprising of a semi-structured interview, a clinical examination, selected patient-reported outcome measures and a lumbar spine MRI. We assessed the three lowest LIVDs using the Pfirrmann classification by summing up the individual grades of each disc (1-5) for a Pfirrmann summary score (PSS, range 3-15). We further analyzed whether disc changes at any age were associated with self-reported LBP at age 34.
Results. Of the 48 subjects in the follow-up, 35 reported LBP at age 34. The PSS significantly increased with age (p<0.001). Subjects reporting LBP at age 34 demonstrated statistically significantly higher PSS at age 18 and 34 compared to asymptomatic subjects (p=0.004 at age 18, and p=0.039 at age 34). The cutoff value in Pfirrmann summary score at age 18 for LBP at the age of 34 was 7.3 (CI 5.9- 8.7). When adjusted for sex, BMI, smoking and physical activity, each one-point increase in PSS (L3-L5) increased the occurrence of LBP at the age of 34 years 5.46 times (OR, p=0.026).
Conclusion Subjects with LBP at age 34 had more widespread or severe DD already at age 18 compared to those without LBP. All subjects with PSS (L3-L5) greater than 7 at age 18 had LBP at age 34.
Johdanto
Alaselkäkipu on maailmanlaajuisesti yksi merkittä- vimmistä sairastavuutta (DALY, disability-adjusted life year, menetettyjä toimintakykyisiä vuosia) aiheut- tavista tiloista kaikissa ikäryhmissä ja sen esiintyvyys lisääntyy jatkuvasti (1). Alaselkäkivun (low back pain,
LBP) esiintyvyys nuorilla saavuttaa aikuisten tason murrosiän kasvupyrähdyksen jälkeen (2).
Alaselkäkivun etiologia on edelleen suurelta osin tuntematon, mikä tekee oireen hoitamisesta haasta- vaa. Kuvantamistutkimuksissa näkyvät välilevyrap- peumamuutokset (disc degeneration, DD) lisäänty- vät iän myötä, mutta niiden kliininen merkitys on
238 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


epäselvä. DD-muutoksia todetaan myös oireetto- milla henkilöillä (3). Tietyt magneettitutkimuksessa (MRI) havaittavista tyypillisistä välilevymuutoksis- ta, kuten välilevyrappeuma, -pullotus ja –ekstruusio, on osassa tutkimuksista pystytty yhdistämään alasel- käkipuun (4). Sen sijaan high intensity zone (HIZ)- ja Modic -muutosten osalta näyttö yhteydestä selkä- kipuun on toistaiseksi riittämätöntä (4-6).
Varhaisaikuisuudessa todetut DD-muutokset näyttävät etenevän nopeammin myöhemmällä ai- kuisiällä (7). Suomalaisilla varusmiehillä tehdyssä tutkimuksessa välilevyrappeuma eteni nopeammin niillä, joiden rappeuman aste oli voimakkaampi varhaisaikuisuudessa. Tämä ei kuitenkaan ennus- tanut myöhempää alaselkäkipua tai sairastavuutta (8). Aiemmissa tutkimuksissa ei ole pystytty selväs- ti osoittamaan yhteyttä MRI:ssä todettujen välilevy- muutosten ja tulevaisuuden selkäkivun välillä (9).
Tämänhetkisen ymmärryksemme ollessa riittä- mätöntä erottamaan normaaleja, iänmukaisia vä- lilevyrappeumamuutoksia mahdollisista patologi- sista, selkäkivulle altistavista rappeumamuutoksista loimme kaksiosaisen tutkimusasetelman, jonka tar- koituksena oli selvittää lannerangan välilevyrappeu- man luonnollista kulkua lapsuudesta aikuisuuteen ja sen mahdollista yhteyttä alaselkäkipuun.
Aineisto ja menetelmät
Vuonna 1994 tutkimukseen kutsuttiin pääkaupun- kiseudulla asuvia satunnaisesti valittuja 8-vuotiai- ta. Samat henkilöt kutsuttiin seurantatutkimukseen 11- ja 18- vuoden iässä. Tammikuussa 2021, tut- kittavien ollessa 34-vuotiaita, kutsukirje lähetettiin kaikille niille vuonna 1994 tutkimukseen osallistu- neille, joiden yhteystiedot olivat löydettävissä väes- törekisteristä. Niille tutkittaville, joita ei tavoitettu ensimmäisellä postituskierroksella, lähetettiin kut- sukirje uudelleen noin kuukauden kuluttua. Alku- peräisestä aineistosta (n= 94) mukaan vuoden 2021 seurantatutkimukseen osallistui 48 tutkittavaa.
Kaikissa seurantapisteissä tutkittaville tehtiin kliininen tutkimus sisältäen haastattelun sekä lan- nerangan MRI tutkimuksen. Lisäksi vuonna 2021 tutkittavat täyttivät seuraavat kyselykaavakkeet: In- ternational Physical Activity Questionnaire- Short Form (IPAQ-SF, fyysisen aktiivisuuden kartoitus) (10), EQ-5D (elämänlaatumittari) (11), Oswestry Disability Index (ODI, oirespesifinen kysely) (12)
sekä NRS kipukysely (13). Kliinisessä tutkimukses- sa selvitettiin potilaiden pituus (ilmoitettu) ja paino (mitattu), joiden perusteella määritettiin painoin- deksi (BMI). Lisäksi potilaille tehtiin selkäpotilaan perustutkimus.
MRI-tutkimus tehtiin 1.0 T korkeakenttälait- teella tutkittavien ollessa 8- ja 11-vuotiaita. Myö- hempinä tutkimusajankohtina käytössä oli 1.5 T korkeakenttälaite. Kaikki MRI -tutkimukset tehtiin aamulla (ennen klo 10), jotta vältyttiin mahdollisel- ta välilevyissä luonnollisesti päivän mittaan tapahtu- valta signaali-intensiteetin vaihtelulta. Vuonna 2021 MRI-kuvauksissa käytettiin seuraavia sekvenssejä:
T2 sagittaali (TR 4950 ms, TE 120 ms, FOV 300, leikkeen paksuus 3.5 mm, leikeväli 0.3, acq2). T1 sagittaali (TR 500 ms, TE 9 ms, FOV 300,
leikkeen paksuus 3.5 mm, leikeväli 0.3, acq1)
STIR sagittaali (TR 4600 ms, TE 50 ms, TI 125, FOV 300, leikkeen paksuus 3.5 mm, leikevä-
li0.3, acq1).
T2 aksiaali kolmesta alimmasta nikamavälis-
tä (TR 3150 ms, TE 120 ms, FOV 220, leikkeen paksuus 3 mm, leikeväli 0.3, acq1).
Lannerangan kolmen alimman diskuksen sig- naali-intensiteetti (SI) arvioitiin käyttäen Pfirrman- nin luokitusta (14). Visuaalisen analyysin tekivät tuki- ja liikuntaelinradiologi (ML) ja selkäortope- di (TL) kumpikin itsenäisesti ja ilman tutkittavien esitietoja. Mikäli tutkijoiden arviot poikkesivat toi- sistaan, kolmannen tutkijan (DS) arviota käytettiin konsensuksen muodostamiseen. Arvioijien välinen luotettavuus (inter-rater reliability [IRR], kappa) kolmelle alimmalle nikamavälille vaihteli välillä 0.73–0.84 (15). Lopuksi jokaiselle tutkittavalle las- kettiin Pfirrmannin summapistearvo (3–15) laske- malla yhteen kolmen alimman välilevyn yksittäiset Pfirrmann luokat (1–5).
Muuttujien kuvaamiseen käytettiin tunnuslu- kuina keskiarvoa, mediaania ja prosentteja. Tilastol- linen vertailu ryhmien välillä suoritettiin tarvittaessa t-testillä, Mann-Whitney-testillä tai Chi-neliötestil- lä. Jos jatkuvien muuttujien oletuksia (esim. ei-nor- maalisuus) rikottiin, käytettiin bootstrap-tyyppisiä menetelmiä tai Monte Carlon p-arvoja (pieni määrä havaintoja) kategorisille muuttujille. Toistomittaus- asetelmat analysoitiin käyttäen lineaarisia sekamalle- ja; kiinteät efektit sisälsivät ryhmä-, aika- ja ryhmä × aika (interaktio). Koska sekamallit mahdollistivat epätasapainoisten (puuttuvien tietojen) analyysin
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 239


ilman imputointia, analysoimme kaikki saatavilla olevat tiedot ajassa kunkin muuttujan osalta. Muut- tujien normaalisuus arvioitiin graafisesti ja käyt- täen Shapiro–Wilk W -testillä. Analyyseissä käytet- tiin Stata 17.0, StataCorp LP (College Station, TX, USA) tilastopakettia.
Tulokset
Tähän seurantatutkimukseen kutsuttiin yhteensä 89 tutkittavaa, joista 48 muodosti lopullisen tutkimus- aineiston (24 miestä ja 24 naista). Tutkittavien kes- ki-ikä oli 34.2 vuotta (keskihajonta, standard devia- tion (SD) 0.6 vuotta). Tutkittavista 73 % (n= 35) raportoi kokeneensa alaselkäkipua ilman edeltävää traumaa. Tilastollisesti merkitsevä ero selkäkipuisten ja ei-selkäkipuisten välillä todettiin kipulääkkeiden käytössä (n= 17 vs. n=11, p< 0.001) sekä ODI- in- deksissä (25.9 vs. 23.3, p= 0.045). Taulukko 1.
Tutkittavista 14 oli ollut yhteydessä terveyden- huoltoon alaselkäkivun vuoksi. Selkäleikkausta ei ollut tehty kenellekään. Kahdeksantoista vuoden iässä alaselkäkipua raportoineista (n=19) 16 raportoi ala- selkäkipua edelleen 34 vuoden iässä. Kahdeksantois- ta vuoden iässä ei-alaselkäkipuisista (n=29) 19:lle oli ilmaantunut selkäkipua 34 vuoden ikään mennessä.
Pfirrmann summapistearvon yhteys alaselkäkipuun
Pfirrmann summapistearvo lisääntyi merkitsevästi iän myötä (p< 0.001), seuranta-aikana keskimääräi- nen pistearvon nousu oli 3.7 (95% Confidence In- terval [95 % CI]: 3.3-4.1) 8 ikävuoden arvosta 3.8 (SD 0.8). Alaselkäkipua 34 vuoden iässä raportoi- villa tutkittavilla oli merkitsevästi suurempi sum- mapistearvo 18 vuoden iässä verrattuna kivuttomiin tutkittaviin (p = 0.004), Kuvaaja 1. Ero säilyi tilas- tollisesti merkitsevänä 34 vuoden iässä (p=0.039). Kaikki ne tutkittavat, joiden summapistearvo 18 vuoden iässä oli suurempi kuin 7, raportoivat alasel- käkipua 34 vuoden iässä.
Yhden pisteen sukupuolivakioitu lisäys Pfirr- mannin summapistearvossa 18 vuoden iässä lisäsi alaselkäkivun riskiä 34 vuoden iässä (Odds Ratio [OR]) 3.51-kertaiseksi (95% CI 1.08- 11.77).
Yhden pisteen lisäys Pfirrmannin summapis- teissä 18 vuoden iässä lisäsi alaselkäkivun riskiä 34 vuoden iässä 5.46-kertaiseksi (95 % CI 1.22- 21.47) sukupuolen, BMI:n, tupakoinnin ja fyysisen aktiivi-
suuden vakioimisen jälkeen. 34 vuoden iässä sum- mapistearvon kerroinsuhde aktuelliin selkäkipuun ei enää saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä (OR 1.61, 95% CI 0.76- 3.42).
Pohdinta
Tutkimuksemme tarkoituksena oli kuvata kolmen alimman nikamavälin (L3/4, L4/5, L5/S1) välile- vyjen luonnollista kulkua lapsuudesta aikuisuuteen satunnaisesti vuonna 1994 valituilla terveillä 8-vuo- tiailla koululaisilla. Lisäksi halusimme selvittää lan- nerangan välilevymuutosten mahdollista yhteyttä alaselkäkipuun. Alaselkäkipua 34 vuoden iässä ra- portoivilla tutkittavilla oli korkeampi Pfirrmann summapistearvo lannerangan MRI:ssä jo 18-vuo- tiaana. Ero summapistearvossa säilyi merkitsevänä myös 34-vuotiaana, joskin välilevymuutoksia to- dettiin seurannassa myös oireettomilla tutkittavil- la. Kliinisenä johtopäätöksenä tuloksemme saattaa merkitä sitä, että murrosiän kasvupyrähdyksen jälkeen ilmaantuvat laaja-alaiset välilevymuutokset voivat altistaa henkilön alaselkäkivulle myöhemmäs- sä aikuisiässä.
Kahdeksantoista (18) vuoden iässä Pfirr- mann-summapisteissä kynnysarvo 7.3 ennusti sel- käkipua 34 vuoden ikään mennessä. Kliinisesti summapistearvo 7.3 merkitsee alkavaksi välilevyrap- peumaksi tulkittuja muutoksia vähintään kahdessa kolmesta tutkitusta välilevystä. Laaja-alaisemmat välilevymuutokset saattavat olla selkäkivun kehit- tymiselle merkittävämpiä kuin yhden välilevyn pi- demmällekin edenneet muutokset.
Sääksjärvi et al (8) seurantatutkimuksessa 26:lle selkäkivun vuoksi varusmiespalveluksen keskeyt- täneelle varusmiehelle tehtiin lannerangan MRI 20 vuoden iässä ja uudelleen 30 vuotta myöhem- min. He kuvasivat välilevymuutoksia SI-indeksil- lä (eniten ja vähiten rappeutuneen välilevyn SI:n suhde). Heidän tutkimusaineistossaan alkuvaiheen madaltunut SI-indeksi ei ennustanut tulevaisuuden selkäkipua. Tulokset eivät kuitenkaan ole täysin ver- tailukelpoisia oman tutkimuksemme kanssa, koska heidän aineistonsa koostui alun perin selkäkipuisis- ta tutkittavista ja signaali-intensiteetin mittaustapa poikkesi käyttämästämme tavasta.
Monimuuttujamallissa, jossa sukupuoli, ikä, BMI ja fyysinen aktiivisuus vakioitiin, Pfirrman- nin summapistearvo oli omassa tutkimuksessamme
240 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


Selkäkipua
P arvo
Ei N=13
On N=35
Sukupuoli (naisia), n (%)
5(38)
19(54)
0.33
Ikä, keskiarvo [ka.], keskihajonta [SD]
34.2(0.6)
34.2(0.6)
0.71
Tupakointi
0.036
Ei ole koskaan tupakoinut
10(77)
16(46)
On lopettanut tupakoinnin
0(0)
12(34)
Tupakoi edelleen
3(23)
7(20)
BMI1, ka. (SD)
27.0(8.0)
26.7(4.1)
0.86
Työn kuormittavuus2, ka. (SD)
9.4(4.9)
11.1(5.7)
0.38
Kipulääkitys, n (%)
0.003
Ei ollenkaan
13(100)
18(51)
Satunnaisesti
0(0)
14(40)
Jatkuvasti
0(0)
3(9)
IPAQ 3 (METmin/viikko), mediaani(IQR)
3154(1028,9375)
2438(1158,5337)
0.62
EQ-5D-5L4 indeksi, ka. (SD)
0.938(0.113)
0.873(0.122)
0.12
EQ-vas5, ka. (SD)
82(11)
79(15)
0.53
ODI6, ka. (SD)
23.3(2.1)
25.9(4.2)
0.045
Yleinen kipu, NRS, ka. (SD)
2.00(2.45)
2.94(2.13)
0.23
Alaselkä
1.25(1.71)
1.54(1.65)
0.70
Yläselkä
1.50(2.24)
0.97(1.32)
0.38
Niska
1.08(2.39)
1.94(2.22)
0.30
Yläraaja
0.83(1.59)
0.89(1.68)
0.95
Alaraaja
0.50(1.17)
1.09(1.60)
0.29
Eteentaivutus, cm, ka. (SD)
4.3(7.0)
3.0(5.1)
0.50
Taulukko 1. Tutkittavien perustiedot 34 vuoden iässä selkäkivun mukaan jaoteltuna.
1 BMI =Body Mass Index, kg/m2
2 Työn kuormittavuus
3 IPAQ = International Physical Activity Questionnaire (METmin/viikko, mediaani (interquartile range [IQR]) 4 EQ-5D-5L = elämänlaatu
5 EQ VAS = potilaan raportoima terveys (0-100, missä 100 tarkoittaa paras mahdollinen terveys)
6 ODI = Oswestry Disability Index
edelleen vahvimmin selkäkipua ennustava tekijä. Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa lisääntyneen kehon rasvapitoisuuden todettiin olevan yhteydes- sä alaselkäkipuun painoindeksistä riippumatta (16, 17). Samoin kuin omassa aineistossamme, Mertimo et al. kohorttitutkimuksessa (16) lannerangan vä- lilevyrappeuman todettiin olevan tilastollisesti merkitsevä ennustetekijä selkäkivulle monimuut- tujamallissa. Psyykkiset tekijät heikensivät kuiten-
kin todettua yhteyttä. Omassa tutkimuksessamme emme selvittäneet psyykkisten tekijöiden vaikutusta alaselkäkipuun.
Tuloksiamme analysoitaessa on huomattava, että myös osa ei-selkäkipuisista tutkittavista raportoi ala- selkäkipua NRS-kipuasteikoilla viimeisen viikon aikana. Mahdollisesti alaselkäkipua raportoivat tut- kittavat kokivat kipunsa rajoittavampana ja häirit- sevämpänä kuin ne, jotka eivät kipua raportoineet.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 241


Kuvaaja 1. Pfirrman summapistearvo koko tutkimusajalta kaikille tutkittaville, sekä selkäkivun mukaan jaoteltuna 34 vuoden iässä. Virhepalkit kuvaavat 95 %:n luottamusvälejä.
Selkäkipua raportoineet tutkittavat käyttivät tilas- tollisesti enemmän särkylääkkeitä joko satunnaises- ti tai säännöllisesti, minkä voi tulkita merkitsevän invalidisoivampaa oirekuvaa. Myös ODI-pistemäärä oli tilastollisesti merkitsevästi korkeampi selkäkipui- silla ei-selkäkipuisiin verrattuna, joskaan ero ei saa- vuttanut kliinistä merkitsevyyttä.
Tutkimukseemme sisältyy monia virhelähteitä, muun muassa tutkittavien itse raportoimaan ala- selkäkipuun liittyvä muistiharha. On myös mah- dollista, että seurantatutkimukseen valikoitui alku- peräisistä tutkittavista enemmän selkäkipuisia kuin ei-selkäkipuisia. Yhdeksäntoista 48:sta tutkittavasta oli raportoinut selkäkipua 18 vuoden iässä, joten suurin osa tutkittavista ei ollut kokenut selkäkipua lapsuudessa tai nuoruudessa.
Visuaalinen arvio välilevyrappeuman asteen ar- vioimiseksi tehtiin käyttäen Pfirrmannin luokitus- ta. IRR-arvo kahden pääarvioijan välillä oli riittävä ja vertailukelpoinen aiempiin tutkimuksiin nähden
(18). Tutkimuskohteeksemme valikoitui kolme alinta välilevyä, koska nuorilla tutkittavilla muutokset ylem- missä nikamaväleissä arvioitiin harvinaisemmiksi.
Tutkimusasetelmastamme johtuen tutkimuksen otoskoko on rajallinen. Tutkimuksemme voima ei välttämättä ole riittävä saamaan esiin kaikkia mah- dollisia yhteyksiä välilevymuutosten ja alaselkäkivun välillä. Esimerkiksi Modic-muutoksia havaittiin ai- noastaan kymmenellä tutkittavalla 34 vuoden iässä. Rajallisesta otoskoosta huolimatta löysimme tilas- tollisesti merkitsevän yhteyden 18 ikävuoden Pfirr- mannin summapistearvon ja aikuisiän alaselkäkivun välillä. Tietojemme mukaan tutkimuksemme on en- simmäinen pitkittäisseurantatutkimus lannerangan välilevymuutosten kehittymisestä ja niiden yhtey- destä selkäkipuun lapsuudesta aikuisuuteen.
Tutkittavat, joilla oli laaja-alaisempia välilevy- muutoksia 18 vuoden iässä, raportoivat todennä- köisemmin selkäkipua 34 vuoden iässä. Kliinisenä sovelluksena tuloksemme antaa viitteitä niin sanot-
242 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


tujen normaalien ikään liittyvien välilevymuutosten ja mahdollisten alaselkäkipuun liittyvien ”patologis- ten” muutosten välisistä eroista.
Viitteet
1. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators: Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396:1204-1222.
2. Jeffries LJ, Milanese SF, Grimmer-Somers KA: Epidemi- ology of adolescent spinal pain: a systematic overview of the research literature. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32:2630- 2637.
3. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, ym: Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36:811-816.
4. Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, Carr CM, Kallmes DF, Murad MH, ym: MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asympto- matic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36:2394-2399.
5. Teraguchi M, Yim R, Cheung JP, Samartzis D: The association of high-intensity zones on MRI and low back pain: a systematic review. Scoliosis Spinal Disord. 2018;13:22.
6. Herlin C, Kjaer P, Espeland A, Skouen JS, Leboeuf-Yde
C, Karppinen J, ym: Modic changes-Their associations with low back pain and activity limitation: A systematic literature review and meta-analysis. PloS one. 2018;13:e0200677.
7. Makino H, Kawaguchi Y, Seki S, Nakano M, Yasuda T, Suzuki K, ym: Lumbar disc degeneration progression in young women in their 20's: A prospective ten-year follow up. J Orthop Sci. 2017;22:635-640.
8. Saaksjarvi S, Kerttula L, Luoma K, Paajanen H, Waris E: Disc Degeneration of Young Low Back Pain Patients: A Prospective 30-year Follow-up MRI Study. Spine (Phila Pa 1976). 2020;45:1341-1347.
9. Steffens D, Hancock M, Maher C, Williams C, Jensen T, Latimer J: Does magnetic resonance imaging predict future low back pain? A systematic review.Eur J Pain 2014;18:755- 765.
10. Lee PH, Macfarlane DJ, Lam TH, Stewart SM: Validity of the International Physical Activity Questionnaire Short Form (IPAQ-SF): a systematic review. The international journal of behavioral nutrition and physical activity. 2011;8:115.
11. EQ-5D User Guides – EQ-5D [Internet]. [cited 2022.09.22]. Available from: https://euroqol.org/publica- tions/user-guides/.
12. Pekkanen L, Kautiainen H, Ylinen J, Salo P, Hakkinen A: Reliability and validity study of the Finnish version 2.0 of the oswestry disability index. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36:332-338.
13. Farrar JT, Young JP, Jr., LaMoreaux L, Werth JL, Poole MR: Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001;94:149-158.
14. Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, Hodler J, Boos N: Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26:1873- 1878.
15. Landis JR, Koch GG: The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33:159- 174.
16. Mertimo T, Karppinen J, Niinimaki J, Blanco R, Maatta J, Kankaanpaa M, ym: Association of lumbar disc degen- eration with low back pain in middle age in the Northern Finland Birth Cohort 1966. BMC Musculoskelet Disord. 2022;23:359.
17. You Q, Jiang Q, Li D, Wang T, Wang S, Cao S: Waist circumference, waist-hip ratio, body fat rate, total body fat mass and risk of low back pain: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2022;31:123-135.
18. Urrutia J, Besa P, Campos M, Cikutovic P, Cabezon M, Molina M,ym: The Pfirrmann classification of lumbar intervertebral disc degeneration: an independent inter- and intra-observer agreement assessment. Eur Spine J. 2016;25:2728-2733.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 243


Ratakisko - tankojärjestelmä ei paranna sagittaalibalanssin korjautumista verrattuna tulppaaniruuvi-järjestelmään nuoruusiän idiopaattisen skolioosin leikkaushoidossa
Eetu Suominen1,2, Antti Saarinen1,2, Johanna Syvänen1, Matti Ahonen3, Linda Helenius4, Ilkka Helenius2
1 Lasten-ja nuorten ortopedia, Turun yliopisto ja Turun yliopistollinen sairaala, Turku
2 Ortopedian ja traumatologia, Helsingin yliopisto ja Helsingin yliopistollinen sairaala, Helsinki, Suomi 3 Lasten ortopedia ja traumatologia, Helsingin Uusi Lastensairaala, Helsinki
4 Anestesiologia ja tehohoito, Turun yliopisto ja Turun yliopistollinen sairaala, Turku
Creating thoracic kyphosis is difficult in patients undergoing pedicle screw instrumentation (PSI) for adolescent idiopathic scoliosis (AIS). Our objective was to compare two different designs of asymmetrical rods in adolescents who underwent PSI for AIS with an emphasis on thoracic kyphosis restoration. We hypothesize that dual cup pedicle screws with beam-like rods would provide improved correction of thoracic hypokyphosis with similar main curve correction to tulipine pedicle screws with sagittal reinforced rods. Seventy-six consecutive adolescents (mean age 15.6 years, SD 2.0) were followed prospec- tively with a minimum of 2-year follow-up. Thirty-nine patients were operated with sagittal reinforced rods and 37 patients were operated with beam-like rods. Their clinical, radiographic, and health-related quality of life outcomes were assessed preoperatively, postoperatively, and during the 6 months and 2-years follow-up visits. At the last follow-up, the mean (SD) major coronal thoracic curves were 13° (6.2°) and 13° (6.0°) (p=0.717). Coronal correction averaged 75% in the sagittal reinforced group and 73% in the beam-like rod group (p=0.517). The mean (SD) thoracic kyphosis was 24° (11°) and 22° (7.8°) in the sagittal reinforced rod and beam-like rod groups (p=0.517). Health-re- lated quality of life (SRS-24 total score) was, however, significantly better in the beam-like rod than in the sagittal reinforced rod group at 2-year follow-up (mean 4.3 vs 3.9, p=0.003). No neurological complications or deep surgical site infection occurred in the patients. There were no significant differences in the coronal or sagittal deformity restoration in patients who underwent a posterior spinal fusion with sagittal reinforced rods or beam-like rods for AIS.
Johdanto
Vaikea-asteisena nuoruusiän idiopaattinen skolioo- si (adolescent idiopathic scoliosis, AIS) voi johtaa sekä potilaan fyysisen, että psykososiaalisen tilan heikkenemiseen (1). AIS:n rakenteellisiin muutok-
siin liittyy skolioosin lisäksi usein hypokyfoosi eli pienentynyt rintakehän sagittaalisuunnan käyryys (2). Leikkaushoitoa vaativan AIS:n kirurgiassa käy- tetään nykyisin takakautta tehtävää selkärangan luudutusleikkausta pedikkeliruuvein, jossa tavoit- teena on korjata sekä selkärangan skolioottinen
244 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


käyryys että rintakehän kyfoosi.
Nykyaikainen selkärangan luudutusleikkaus suori-
tetaan posteriorisella pedikkeliruuvi-instrumentaatiol- la ja muotoonsa taivutetuilla bilateraalisilla tangoilla, mikä mahdollistaa tehokkaan aksiaalisen ja koronaa- lisen epämuodostuman korjauksen. Toistaiseksi ei ole löydetty optimaalisinta instrumentaatiota, joka mah- dollistaisi mahdollisimman tehokkaan koronaalisen ja sagittaalisen imbalanssin korjauksen. Jäykempien tan- kojen on aiemmin raportoitu antavan parempia tulok- sia kyfoosin korjauksessa (3,4). Koska pedikkeliruuvit ja tangot toimivat yhdessä biomekaanisena kokonai- suutena, myös skolioosikirurgiassa käytetyt ruuvivaih- toehdot tarvitsevat lisäselvittelyä. Erilaisilla tankopro- fiileilla saatavia leikkaustuloksia tulee selvittää ennen niiden maailmanlaajuista käyttöönottoa.
Tässä tutkimuksessa vertaamme sagittaalisesti vahvistettuja tankoja (sagittal reinforced rods) rata- kisko-tankoihin (beam-like rods) potilailla, jotka on leikattu AIS:n vuoksi posteriorisella luudutusleik- kauksella pedikkeliruuvi-instrumentaatiota käyttäen. Hypoteesimme mukaan ratakisko-profiilin tangot yhdistettynä tupla kuppi – ruuveihin tarjoaisivat sa- manlaisen skolioosin korjautumisen ja parantaisivat rintakehän hypokyfoosin korjautumista enemmän kuin sagittaalisesti vahvistetut tangot ja niiden kanssa käytetyt tulppaaniruuvit.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimusaineisto koostui 39 AIS-potilaasta, joiden skolioosileikkauksessa oli käytetty sagittaalisesti vah- vistettuja tankoja ja tulppaaniruuvijärjestelmää (Solera 6.0, Medtronic) sekä 37 AIS-potilaasta, joiden leik- kauksessa oli käytetty ratakisko – profiilin tankoja ja matalaprofiilista tuplakuppiruuvia (MESA, Stryker). Potilaatolioperoituyliopistosairaalassavuosien2015 ja 2020 välillä. Pitkäaikaisseuranta suoritettiin leik- kauksen jälkeen 6 kuukauden ja 2 vuoden seuran- takäynneillä. Sairaanhoitopiirin eettinen lautakunta myönsi luvan tutkimukselle.
Leikkaustekniikka
Kokenut selkäkirurgi suoritti kaikki toimenpiteet standardoitua leikkausmenetelmää käyttäen. Segmen- taalinen pedikkeliruuvi-instrumentaatio suoritettiin molemmissa ryhmissä. Pedikkeliruuvit asennettiin freehand-tekniikalla (5). Posterioriset Smith-Peter-
sen osteotomiat tehtiin tarvittaessa. Fuusiotasojen valinta perustui Lenken luokitukseen ja alimmaksi instrumentoiduksi nikamaksi valittiin se, jota CSVL (central sacral vertical line) alimmillaan sivusi. Instru- mentaationa käytettiin sagittaalivahvistettuja tankoja (6.0 CoCr Apex Rod, Solera 5.5/6.0 Instrumentati- on, Medtronic, Minneapolis, MN, USA) tulppaani- ruuveilla tai ratakisko-profiilin tankoja (Mesa 2 Spinal Deformity, Stryker, Portage, MI, USA) matalaprofii- lisella tuplakuppi-ruuveilla. Ruuvien sijoittaminen oli standardoitu. Kraniaalisesti instrumentaatio kiinnitet- tiin kahdella tai kolmella polyaksiaalisella pedikkeli- ruuvilla, rintarangan ala- ja keskiosa instrumentoitiin kiinteäpäisillä sagittaalisilla säätöruuveilla (SAS, Medt- ronic) tai uniplanar ruuveilla (Stryker) ja lannerangan alueella käytettiin polyaksiaaliruuveja. Intraoperatiivi- seen neurofysiologiseen seurantaan käytettiin moto- rista herätepotentiaalia, somatosensorista potentiaalia sekä elektromyografiaa.
Terveyteen liittyvä elämänlaatu
Potilaiden terveyteen liittyvää elämänlaatua (health-re- lated quality of life, HRQOL) arvioitiin Scolio- sis Society Score 24 (SRS-24) -kyselylomakkeella. SRS-24 on 24 kysymyksestä koostuva kysely, jossa jokainen vastaus pisteytetään Likert-asteikolla arvoil- la 1-5 maksimipistemäärän ollessa 120 (vastaa maksi- mikeskiarvoa 5,0) korkeamman pistemäärän viitatessa parempaan elämänlaatuun.
Kuvantamistutkimukset
Seisten otetut posteroanterioriset (PA) ja lateraaliset röntgenkuvat otettiin preoperatiivisesti, välittömästi leikkauksen jälkeen sekä 6 kuukauden ja 2 vuoden seurantakäynneillä. Preoperatiivisesti kerättiin lisäksi selkärangan taivutuskuvat. Skolioosin käy- ryyksistä määritettiin Cobbin kulmat rintarangasta (suurin rintarangan käyryys, major thoracic curve, MT) sekä lannerangasta. Rintarangan kyfoosi (T5- T12) ja lannerangan lordoosi (T12-S1) määritettiin lateraalisesta röntgenkuvasta.
Tilastolliset analyysit
Kuvailevat parametrit raportoitiin keskiarvoina ja keskihajontoina (SD) tai absoluuttisina lukuina ja prosentteina. Kategoristen muuttujien eroa ryhmien
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 245


välillä tutkittiin χ2-testillä tai tarvittaessa Fisherin tarkalla testillä. Tutkimusryhmien väliset vertailut suoritettiin käyttämällä kahden otoksen t-testiä, yk- sisuuntaista varianssianalyysiä (ANOVA) tai Wilco- xonin testiä. Korrelaatio rintakehän pääkäyrän kor- jauksen ja rintakehän kyfoosin palautumisen välillä määritettiin käyttäen Kendallin korrelaatiokerroin- ta. Tilastollinen merkitsevyystaso asetettiin arvoon p < 0,05.
Tulokset
Potilaiden keskimääräinen ikä sagittaalitangoilla hoi- detuilla potilailla oli 15,8 vuotta (SD 2,1) ja ratakis- ko-profiilin tangoilla hoidetuilla potilailla 15,4 vuotta (SD 1,9) (p=0,193). Seuranta-aika oli merkittävästi pidempi sagittaalitangoilla hoidetuilla potilailla (5,8 vuotta vs. 2,8 vuotta, p<0,001). Sukupuolijakaumas- sa, fuusioitujen nikamien potilaskohtaisessa lukumää- rässä tai osteotomioiden lukumäärässä ei ollut tilastol- lista eroa ryhmien välillä (Taulukko 1). Yhdelläkään potilaalla ei esiintynyt neurologisia komplikaatioita tai leikkauskohdan syvää infektiota. Yhdelle sagittaa- litankoryhmässä olleelle potilaalle tehtiin uusintaleik- kaus, jossa instrumentointia pidennettiin distaalisen junktionaalisen kyfoosin vuoksi vuoden kuluttua en- simmäisestä leikkauksesta, ilman uusia komlikaatioita seurannassa. Ratakisko- profiilin tangoilla hoidetuilla potilailla ei seurannan aikana tehty uusintaleikkauk- sia. Kummassakaan ryhmässä ei todettu mekaanisia instrumentaatioon liittyviä komplikaatioita (ruuvin katkeaminen, ruuvin liukuminen suhteessa tankoon).
Sagittaalitankoryhmässä ja ratakisko tankoryh- mässä keskiarvoiset (SD) rintarangan pääkäyryy- det olivat preoperatiivisesti 54° (9,6°) ja 51° (5,3°) (p=0,057); 13° (4,2°) ja 13° (5,1°) leikkauksen jälkeen (p=0,392); 11° (6,4°) ja 13° (6,1°) 6 kuu- kauden seurannassa (p=0,160) sekä 13° (5,9°) ja 13° (6,0°) kahden vuoden seurannassa (p=0,717). Kes- kimääräinen rintarangan pääkäyryyden korjaantu- minen oli 75 % sagittaalitankoryhmässä ja 73 % beam-like-profiilin tankoryhmässä kahden vuoden seurannan kohdalla (p=0,467).
Keskimääräinen (SD) rintarangan kyfoosi oli sagittaalitankoryhmässä ja ratakisko-profiilin tan- koryhmässä 21° (14,9°) ja 23° (13,9°) preoperatiivi- sesti (p=0,302); 19° (6,5°) ja 19° (9,7°) leikkauksen jälkeen (p=0.397); 22° (6,8°) ja 20° (7,8°) 6 kuukau- den seurannassa (p=0,165) sekä 24° (11,4°) and 22°
(7,8°) 2 vuoden seurannassa (p=0,517). Keskimää- räinen kyfoosin korjaantuminen oli 42 % sagittaali- tankoryhmässä ja 32 % beam-like-profiilin ryhmäs- sä (p=0,744).
Rintarangan pääkäyryyden korjauksen ja rin- takehän kyfoosin muutoksen välillä oli lievä nega- tiivinen korrelaatio molemmissa ryhmissä, joskin tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (R = -0,19, p = 0,094 sagitaalitankoryhmässä ja R = -0,16, p = 0,180 beam-like-profiilin ryhmässä) (Kuva 1).
SRS-24-kyselylomakkeen kokonaispistemäärä oli merkittävästi parempi ratakisko-profiilin ryh- mässä kuin sagittaalitankoryhmässä 2 vuoden seu- rannassa (keskiarvo 4,3 vs. 3,9, p=0,003).
Pohdinta
Nuoruusiän idiopaattisen skolioosin kirurginen hoito tähtää käyryyden korjaamiseen sekä koronaali- että sagittaalitasossa. Rintakehän kyfoosin korjaaminen on pysynyt haasteena posteriorisessa selkärangan luudutusleikkauksessa. Tässä tutkimuksessa emme löytäneet merkittäviä eroja deformiteettien korjauk- sessa sagittaalisesti vahvistettujen tankojen ja ratakis- ko-profiilin tankojen välillä potilailla, joille tehtiin posteriorinen luudutusleikkaus AIS:n vuoksi.
Useiden tekijöiden on osoitettu vaikuttavan rintakehän postoperatiivisen kyfoosin suuruuteen: preoperatiivinen kyfoosi, tankojen halkaisija, pe- dikkeliruuvien tiheys ja käytetyt kirurgiset mene- telmät vaikuttavat kaikki lopulliseen kolmiulottei- sen epämuodostuman korjaukseen (6-8). Taustalla olevien tekijöiden kokonaisvaikutusta leikkaustu- loksen pysyvyyteen ei täysin tunneta. Esimerkiksi poikkileikkaukseltaan pyöreiden sauvojen halkaisi- jan lisääminen ei näytä parantavan skolioosin kor- jausta, mutta voi parantaa rintakehän kyfoosin pa- lautumiseen (7,8).
Sagittaalisesti vahvistetut tangot ovat aiemmassa tutkimuksessa korjanneet koronaalista virheasentoa kuten poikkileikkaukseltaan pyöreät tangot, paranta- neet rintakehän kyfoosin palautumista ja aiheuttaneet vähemmän leikkauksen jälkeistä hypokyfoosia (3). Osittaisen ratakisko-profiilin tankojen on raportoitu johtavan parempaan rintakehän kyfoosin korjautu- miseen verrattuna täyden beam-like-profiilin tankoi- hin (2). Eräässä tutkimuksessa instrumentointi hyvin jäykillä tangoilla ja korkealla pedikkeliruuvitiheydellä paransi sagittaalisen imbalanssin korjausta (8).
246 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


aulukko 1. Tutkittujen potilaiden kliiniset ja radiologiset tiedot tutkimusryhmissä.
Ikä leikkaushetkellä, vuotta
15.8 (2.1)
15.4 (1.9)
Sukupuoli, M/F
10/29
10/27
0.89
Seuranta-aika, vuotta
5.8 ± 0.8
2.8 ± 1.2
<0.001
2 vuoden seuranta
3.9 (0.6)
4.3 (0.3)
Rintarangan skolioosi (o)
Preoperatiivinen
54 ± 9.6
51 ± 5.3
0.057
Preoperatiivinen taivutuskuva
36 ± 13
34 ± 7.8
0.237
6 kk seuranta
11 ± 6.4
13 ± 6.1
0.160
2 vuoden seuranta
13 ± 5.9
13 ± 6.0
0.717
Käyryyden muutos (%)
Preoperatiivinen
Kaikki arvot ovat keskiarvoja ja keskihajontoja (SD) ellei toisin ole ilmoitettu.
Tulppaaniruuvin pää, sekä tarkemmin määriteltynä skolioosin apeksissa käytetty sagittaalinen säätöruuvi edustaa kiinteäpäistä ruuvia, joka on yhdistetty liu- kuvaan satulaan. Oletamme, että tämän tyyppinen ruuvi tarjoaa biomekaanisesti vakaamman liitännän tankoihin, mikä puolestaan mahdollistaa apeksin alueen edistyneen 3D-korjauksen verrattuna vähem- män vakaisiin tuplakuppi-ruuveihin. Tämä biome- kaaninen etu tehosti hieman sekä koronaalista että sagittaalista korjausta tulppaaniruuveilla verrattu- na tuplakuppi-ruuveilla tehtyyn instrumentointiin. Tässä suhteessa ratakisko-tankojen edistyksellisem- pi rakenne ei kyennyt voittamaan dual-cup ruuvien asettamia rajoitteita. Näin ollen sauvojen biomekaa- nisten ominaisuuksien lisääminen sagittaalisen lujuu- den suhteen ei johtanut parantuneeseen sagittaalisen
tasapainon palautumiseen. Pienimuotoista pedikkeli- ruuvien pakittamista tapahtuu, vaikka ruuvit täyttäi- sivät kokonaan lasten selkänikamien pedikkelien ra- kenteet, mikä edelleen rajoittaa kyfoosin korjaamista.
Tutkimuksessamme oli lievä negatiivinen korre- laatio rintakehän kyfoosin menetyksen ja koronaa- lisen epämuodostuman korjauksen välillä, joskaan nämä löydökset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Tämä on linjassa aikaisempien tutkimusten kanssa, joissa ei löydetty korrelaatiota koronaalisen skolioosin korjauksen ja rintakehän kyfoosin muutoksen välillä potilailla, joita leikattiin ratakisko-profiilin tangoilla.
Tämän tutkimuksen vahvuuksia ovat standardoi- tu leikkaus- ja seurantaprotokolla. Tiedot kerättiin prospektiivisesti ja standardoidulla tavalla. Potilai- den terveyteen liittyvän elämänlaadun arvioimiseen
75 ± 12
73 ± 12
0.467
Rintarangan kyfoosi (T5-T12, o)
21 ± 15
23 ± 14
0.302
6 kk seuranta
22 ± 6.8
20 ± 7.8
0.165
2 vuoden seuranta
24 ± 11
22 ± 7.8
0.517
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 247
Sagittaalisesti vahviste- tut tangot ja tulppaani- ruuvit (n=39)
Ratakiskotangot ja tupla- kuppiruuvit
(n=37)
p-arvo
0.193
Leikkausaika, tuntia
2.7 (0.6)
2.9 (0.5)
0.018
Fuusioitujen tasojen lukumäärä
11.3 (1.8)
11.6 (1.4)
0.200
Osteotomioiden lukumäärä
3.1 (0.2)
2.4 (0.3)
0.109
SRS-24 totaalipisteet
Preoperatiivinen
4.0 (0.7)
4.0 (0.5)
0.796
0.003
T


Kuva 1. Skolioosikäyrän korjauksen ja rintakehän kyfoosin muutoksen välinen korrelaatio.
käytimme SRS-24-kyselylomaketta. Kaikki potilaat sagittaalitankoryhmässä ja 95 % beam-like ryhmäs- sä saavuttivat vähintään 2 vuoden seurannan. Tämä tutkimus edustaa prospektiivista kohorttitutkimus- ta, jossa ensimmäinen kohortti (sagittaaliryhmä) oli "historiallinen" ja toinen uudempi. Optimaa- lisessa tilanteessa kahta eri instrumentaatiota tulisi verrata satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa. Ensimmäisessä kohortissa havaittiin kuitenkin vä- hintään yhtä hyvät radiologiset tulokset kuin myö- hemmässä, mikä viittaa siihen, että kirurgien op- pimiskäyrä ei selitä tutkimuksen löydöksiä. Lisäksi ryhmien preoperatiiviset radiografiset parametrit (pääkäyrä, rintakehän kyfoosi, röntgenkuvat taivu- tuksessa, Lenke-luokitus) ja operatiiviset muuttujat (leikkauksensisäinen verenhukka, leikkausaika, ta- kapylvään osteotomiat) olivat hyvin samankaltaisia ryhmien välillä.
Viitteet
1. Rushton PRP, Grevitt MP: Comparison of untreated adolescent idiopathic scoliosis with normal controls: a review and statistical analysis of the literature. Spine. 2013;38(9):778-785.
2. Ohrt-Nissen S, Dragsted C, Dahl B, Ferguson JAI, Gehrchen M: Improved restoration of thoracic kyphosis using a
rod construct with differentiated rigidity in the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Neurosurg. Focus. 2017;43(4):E6.
3. Lastikka M, Oksanen H, Helenius L, Pajulo O, Helenius I: Comparison of circular and sagittal reinforced rod options on sagittal balance restoration in adolescents undergoing pedicle screw instrumentation for idiopathic scoliosis. World Neurosurg. 2019;127:e1020-e1025.
4. Gehrchen M, Ohrt-Nissen S, Hallager DW, Dahl B: A uniquely shaped rod improves curve correction in surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2016;41(14):1139-1145.
5. Kim YJ, Lenke LG, Bridwell KH, Cho YS, Riew KD: Free hand pedicle screw placement in the thoracic spine: is it safe?
248 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


Spine. 2004;29(3):333-342.
6. Fletcher ND, Jeffrey H, Anna M, Browne R, Sucato DJ: Residual thoracic hypokyphosis after posterior spinal fusion and instrumentation in adolescent idiopathic scoliosis: risk factors and clinical ramifications. Spine. 2012;37(3):200-206.
7. Huang TH, Ma HL, Wang ST, Chou PH, Ying SH, Liu CL, et al: Does the size of the rod affect the surgical results in adolescent idiopathic scoliosis? 5.5-mm versus 6.35-mm rod. Spine J. 2014;14(8):1545-1550.
8. Liu H, Li Z, Li S, Zhang K, Yang H, Wang J, et al: Main thoracic curve adolescent idiopathic scoliosis: association of higher rod stiffness and concave-side pedicle screw density with improvement in sagittal thoracic kyphosis restoration. J. Neurosurg. Spine. 2015;22(3):259-266.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 249


Vaikuttaako Lenke-luokitus potilaan kokemaan elämän- laatuun nuoruusiän idiopaattisen skolioosin leikkaushoidon jälkeen?
Aron Frantzén1,2, Eetu N. Suominen1,3, Antti J. Saarinen1,3,4, Ville Ponkilainen4, Johanna Syvänen3, Linda Helenius5, Matti Ahonen2 ja Ilkka Helenius1
1Ortopedia ja traumatologia, Helsingin yliopisto ja HUS, Helsingin yliopistollinen sairaala 2HUS, Uusi Lastensairaala, Helsinki
3Turun yliopisto ja Tyks, Lastenkirurgia, Turku
4Sairaala Nova, Jyväskylä.
5Tyks, Toimenpide- ja tehohoidon toimialue, Turku
Adolescent idiopathic scoliosis (AIS) is a spinal deformity consisting of lateral spinal curvature, thoracic hypokyphosis, and vertebral rotation. Posterior spinal fusion with pedicle screw instrumentation is the standard surgical treatment for deformities with surgical indications. The Lenke classification system is used to determine the appropriate extent of the spinal fusion. The Lenke curve type places deformities into six different categories depending on where the major curve is found and weather any additional minor curves are structural. Although spinal fusion has been shown to improve pain and the health-re- lated quality of life of patients it also limits the natural motion and flexibility of the spine. The association between health-related quality of life and Lenke classifications has so far not been assessed enough in literature. In this study we aim to evaluate the relationship between health-related quality of life and Lenke classification in patients that underwent spinal fusion for AIS. We hypoth- esized that patient belonging to Lenke classes that require spinal fusion that reaches the lumbar spine (3, 4, 5, 6) should in comparison to Lenke classes that require thoracic fusion (1, 2), have a lowered quality of life. Our results show that patients with major thoracolumbar scoliosis (Lenke 5) experience significant- ly worse health-related postoperative quality of life in comparison to patients with major thoracic idiopathic scoliosis (Lenke 1 & Lenke 2).
Johdanto
Nuoruusiän idiopaattinen skolioosi on selkärangan kolmiulotteinen virheasento. Yli 45° skolioosia pi- detään leikkausindikaationa virheasennon etenemis- taipumuksen johdosta (1). Leikkauksen tavoitteena on oikaista selkärangan deformiteetti luudutuksen
avulla. Posteriorinen luudutus pedikkeliruuvi-instru- mentaation avulla on vakiintunut menetelmä sko- lioosin leikkaushoidossa (2), mutta myös anteriori- sia leikkauksia voidaan harkita esimerkiksi potilailla, joilla on isoloitu lannerangan skolioosi (3).
Luudutettavia välejä suunnitellaan tyypilli- sestin nk. Lenke-luokituksen avulla (4). Potilaan
250 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45


Lenke-luokka selvitetään seisten otettujen koro- naali- ja sagittaalisuunnan sekä taivutusröntgenku- vien avulla. Lenke-luokitus on kokonaisuus, joka koostuu eri käyrätyypeistä (1-6), lannerangan käy- ryyden morfologiasta (A, B, C) ja kyfoosin asteesta (-, N, +). Luudutusvälin tulee kattaa skolioosin pää- käyryys sekä rakenteelliset sivukäyryydet.
Vaikka luudutusleikkauksen menestys nuoruu- siän idiopaattisen skolioosin hoidossa ja elämän- laadun parantamisessa on osoitettu (5), rajoittaa se kuitenkin huomattavasti selkärangan luonnollista liikkuvuutta ja taipuvuutta (6, 7). Lannerankaan ulottuvat käyryydet (Lenke 3-6) vaativat tyypillisesti lannerankaan ulottuvan luudutuksen. Rintarangan käyryyksille (Lenke 1 ja 2) riittää rintarangan luudu- tus, jolloin selän taipuisuus jää paremmaksi.
Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida Lenke-luokituksen ja nuoruusiän idiopaattisen sko- lioosipotilaiden luudutusleikkauksen jälkeistä ter- veyteen liittyvän elämänlaadun suhdetta. Hypo- teesimme on, että luudutusleikkaus, joka yltää lannerankaan asti (Lenke 3-6) heikentää elämänlaa- tua verrattuna isoloituun rintarangan luudutukseen (Lenke 1 ja 2).
Aineisto ja menetelmät
Aineistomme koostuu 162 yhden ortopedin leik- kaamista potilaasta vuosien 2007–2019 välillä. Tut- kimuksessamme käytettiin vain potilaita, joista oli kerättynä terveyteen liittyvä elämänlaatu (Scoliosis Research Society-24 outcome questionnaire, SRS- 24). 146 potilaasta oli tieto käytettävissä preope- ratiivisesti ja 2-vuoden seuranta-ajan jälkeen. Luu- dutustaso määriteltiin Lenke-luokituksen avulla. Viimeistä sakraalilinjaan merkittävästi koskevaa nikama käytettiin luudutuksen viimeisenä nikama- na. 135 leikattiin pedikkeliruuvijärjestelmällä ja 11 Lenke 5 potilasta leikattiin anteriorisesti T10-L3 luudutuksella. Tutkimuksemme potilaiden skolioosi käyristä 56 oli Lenke 1, 38 oli Lenke 2, 10 oli Lenke 3, 7 oli Lenke 4, 22 oli Lenke 5 ja 13 oli Lenke 6 (Taulukko 1).
Terveyteen liittyvää elämänlaatua kartoitettiin tautispesifillä SRS-24 -mittarilla (8). Potilaat täyt- tivät lomakkeen preoperatiivisesti, 6-kuukauden ja 2-vuoden jälkeen (Taulukko 2). Mittari koostuu seitsemästä osiosta: kipu, omakuva, toimintakyky, aktiivisuus, leikkauksen jälkeinen omakuva, leik-
kauksen jälkeinen toimintakyky ja tyytyväisyys leik- kaushoitoon. SRS-24 -mittarin maksimi raaka piste- määrä on 120 ja mittarin kysymyksiä 16-24 ei täytetä preoperatiivisesti. Korkeampi pistemäärä vastaa pa- rempaa terveyteen liittyvää elämänlaatua. Osioiden pisteistä voidaan laskea keskiarvo, jonka suurin mah- dollinen arvo on 5.0 (täydellinen elämänlaatu) ja alin mahdollinen 1.0 (skolioosin aiheuttama huomatta- vasti heikentynyt elämänlaatu).
Tilastolliset vertailut suoritettiin kategorisille muuttujille khiin neliö testillä ja jatkuville muuttu- jille varianssianalyysillä. SRS-24 tulokset esitetään keskiarvoina ja 95 % luottamusväleillä. Korrelaatio terveyteen liittyvän elämänlaadun ja potilaiden välillä arvioitiin toistettujen sekamallimittausten avulla (9).
Tulokset
Preoperatiivisissa terveyteen liittyvissä elämänlaa- tu pisteissä ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja Lenke-luokkien välillä. Kuuden kuukauden koh- dalla Lenke 5 -ryhmän (isoloitu torakolumbaalinen käyryys) potilaiden SRS-24 kokonaispisteet olivat merkittävästi alemmat kuin Lenke 1 -ryhmän (iso- loitu rintarangan pääkäyryys) potilaiden (ka. 3.57, 95% luottamusväli 3.39–3.75 vs. ka. 3.91, 95% luottamusväli 3.80–4.03), tämä ero menetti kuiten- kin tilastollisen merkityksensä kahden vuoden seu- rannan kohdalla. Lenke 5 ja 6 potilaiden SRS-24 kokonaispisteet pysyivät seuranta aikana ryhmistä alhaisimpina. Piste-ero ei kuitenkaan saavuttanut ti- lastollista merkitystä.
SRS-24 osioista kivun pisteiden keskiar- vo Lenke 5 -ryhmän potilaissa oli huomattavas- ti alhaisempi (kivuliaampi) verrattuna Lenke 1 -ryhmän potilaisiin 6 kuukauden seurannassa (ka. 3.87, 95% luottamusväli 3.61–4.13 vs. ka. 4.33, 95% luottamusväli 4.16–4.50). Omakuvaosion ero oli merkittävästi huonompi Lenke 5 potilail- la kuin Lenke 2 potilailla kahden vuoden seuranta ajan kohdalla (ka. 3.61, 95% luottamusväli 3.29– 3.92 vs. ka. 4.33, 95% luottamusväli 4.07–4.58). Tyytyväisyys leikkaushoitoon oli alhaisempi Lenke 5 -ryhmän potilaissa verrattuna Lenke 1 ja Lenke 2 -ryhmien potilaisiin kuuden kuukauden (Lenke 5 ka. 3.68, 95% luottamusväli 3.41–3.95 vs. Lenke 1 ka. 4.34, 95% luottamusväli 4.17–4.52; Lenke 2 ka. 4.26, 95% luottamusväli 4.06–4.47) sekä kahden vuoden (Lenke 5 ka. 3.76, 95% luottamus-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45
2 • 2022 SOT 251


Taulukko 1. Potilasryhmien perustiedot
Lenke 3
Lenke 6
P-arvo
n
56
38
10
7
22
13
Ikä leikkaushetkellä
15.4
15.5
15.3
15.0
15.9
15.7
0.912
Naispuolisia potilaita
Pääkäyryys
45
30
7
3
18
11
Preoperatiivinen
50.9
52.8
62.9
62.2
48.5
54.5
<0.005
Rintarangan kyfoosi
20.4
18.4
27.1
20.5
29.4
25.9
0.117
Lannerangan lordoosi
49.5
53.1
59.4
50.3
53.4
55.6
0.221
Kuuden kuukauden seuranta-aika
Pääkäyryys
12.6
12.0
15.8
17.3
12.4
12.3
0.338
Rintarangan kyfoosi
19.2
15.7
28.0
19.0
24.0
20.9
0.00131
Lannerangan lordoosi
47.2
46.1
48.3
51.2
54.9
52.5
0.0805
Kahden vuoden seu- ranta-aika
Pääkäyryys
12.7
Taulukko 2. Lenke-ryhmien SRS-24 kokonaispisteiden keskiarvot
13.2
16.2
15.5
13.8
14.2
0.734
Rintarangan kyfoosi
19.1
16.0
24.0
25.0
23.5
23.9
0.00268
Lannerangan lordoosi
47.2
45.4
54.1
49.8
56.6
53.9
0.0203
Lenke 1
Lenke 2
Lenke 3
Lenke 4
Lenke 5
Lenke 6
SRS-24 kokonaispisteet
Preoperatiivinen
väli 3.49–4.03 vs. Lenke 1 ka. 4.34, 95% luotta- musväli 4.17–4.51; Lenke 2 ka. 4.38, 95% luotta- musväli 4.16–4.60) seuranta ajan kohdalla.
Pohdinta
Tuloksemme osoittivat, että isoloitua torakolum- baalista skolioosia (Lenke 5 -ryhmä) sairastavat po-
tilaat kokevat huomattavasti huonompaa elämän- laatua tietyissä osioissa rintarangan käyryys (Lenke 1 ja 2 -ryhmät) potilaisiin verrattuna. Lenke 5 po- tilaat kokivat myös huomattavasti enemmän kipuja kuuden kuukauden seurannassa kuin Lenke 1 poti- laat. Tämän lisäksi Lenke 5 potilailla oli myös huo- nompi minäkuva Lenke 2 potilaisiin verrattuna ja huonompi tyytyväisyys leikkaushoitoon Lenke 1 ja 2
Lenke 1
4.00
Lenke 2
4.10
4.00
Lenke 4
Lenke 5
4.20
3.90
4.00
Kuuden kuukauden seuranta-aika
3.90
3.90
3.80
3.80
3.60
3.80
Kahden vuoden seuranta-aika
4.10
4.10
4.00
4.10
3.80
3.90
252 SOT 2 • 2022
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 45