Suomen Ortopedia ja traumatologia - 43. julkaisu 1/2020

2 SOT 1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


Julkaisija Suomen Ortopediyhdistys – Ortopedföreningen i Finland ry.
Publisher Finnish Orthopaedic Association
Toimituksen osoite:
SOT-lehti / Ville Puisto
Toimitus:
Sairaala ORTON Tenholantie 10 00280 Helsinki [email protected]
Päätoimittaja Ville Puisto
Toimittajat
Heidi Danielson
Sairaala ORTON [email protected]
Heikki Österman
Sairaala ORTON [email protected]
www.soy.fi Heli Roberts
KA Järvenpää 2020 0780-671X
Internet: Taitto
Painopaikka ISSN
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 3


Sisältö 1/2020
Pääkirjoitus 6 Kurssiohjelma 7
Sääriluun infrapatellaarinen ydinnaulaus 11
Markus Parkkinen HYKS
Sääriluun ydinnaulaus suprapatellaaritekniikalla 14
Tero Kortekangas
Oulun yliopistollinen sairaala
Bodarin painajainen: Bicepsin repeämä - vikamahdollisuuksia molemmissa päissä 16
Ilkka Sinisaari Terveystalo Kamppi
Jännevaurioiden biologiaa 20
Tero Järvinen
Tampereen yliopisto ja TAYS
Pectoralis major– kieroileva kahden kerroksen jänne 22
Antti Joukainen
KYS, Pohjola Sairaala Kuopio
Jalkaterän harvinaisemmat jännevammat ja avulsiot 25
Heidi Haapasalo
Tampereen yliopistollinen sairaala
Nivusseudun jänneavulsiot 28
Tuomas Brinck
HUS, Töölön sairaala
Nelipäisen reisilihaksen jänteen ja polvilumpiojänteen repeämän hoito 33
Teemu Paatela Terveystalo
Hamstring-avulsio
Harri Pakarinen
Pohjola Sairaala, Oulu
Onko BMI:lla väliä lonkan ja polven tekonivelleikkauksessa
Outi Väyrynen
Oulun Yliopistollinen sairaala
38 40
4 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


Luun laatu ja protetiikka
Teemu Helkamaa
HYKS, Tekonivelyksikkö
Lonkan ja polven tekonivelien pitkäaikaistulokset
Mikko Rantasalo
HUS, Peijaksen sairaala ja Helsingin yliopisto
Onko sagittaalibalanssi vielä ”in” ja mitä yleisortopedin pitäisi siitä tietää?
Kati Kyrölä
Keski-Suomen keskussairaala
Nykylinjat diskusprolapsin hoidossa, tulokset ja riskit
Olli Rytsölä
HUS, Töölön sairaala
SI-nivelen kipu ja sen tutkiminen. Onko kirurgisesta hoidosta näyttöä?
Pietari Kinnunen
Oulun yliopistollinen sairaala
Häntäluun murtumat ja jälkitilat
Matti Kairaluoma Keski-Suomen keskussairaala
Miten ortopedisia julkaisuja pitäisi tulkita?
Inari Laaksonen, Ilkka Helenius TYKS
Nivelkierukat - polvinivelen tärkeät rakenneosat
Tommi Kääriäinen Pohjola Sairaala Kuopio
Rootista – juurta jaksaen: tyypilliset MRI-löydökset
Erik Stumpf Lääkärikeskus Aava
Rootista – juurta jaksaen: Leikkauksen jälkeinen kuntoutus ja hoitotulokset
Arsi Harilainen
Sairaala Orton, Pohjola Sairaala
46
48
53
59
64
67
69
72
74
76
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 5


Pääkirjoitus
Arvoisat kollegat,
Perinteikäs Lapin kurssimme, järjestyksessään XXIV Ortopedian ja Traumatologian kurssi, käynnistyy Levin upeissa maisemissa. Kurssillamme on jo pitkä historia ortopedian koulutuksessa. Ensimmäinen nykymuotoinen koulutus järjestettiin vuonna 1974 Rovaniemellä, jolloin aamut alkoivat aamuvoimistelulla sekä Ounas-Motorestissa nautitulla aamupalalla. Luentojen lisäksi ohjelmaan kuului leikkaustekniikoiden harjoittelua.
Vuoden 2020 kurssille olemme jälleen pyrkineet keräämään kiinnostavaa asiaa niin tavallisista kuin harvinaisemmistakin ortopedian alan kuumista kysymyksistä. Tietyssä mielessä tapahtuu myös paluu juurille käytännönläheisten lounassessioiden muodossa. Perinteisten luentojen lisäksi ohjelmassa on myös vapaampia pienryhmäkeskusteluita. Tavoitteena on ollut vuorovaikutteinen kurssi, jossa on mahdollisuus kuulla alan parhaiden asiantuntijoiden näkemyksiä ja haastaa heidät keskusteluun.
Opin lisäksi tavoitteena on tarjota mahdollisuus verkostoitua ja helpottaa kommunikaatiota kollegojen kesken eri puolilta Suomea. Näyttelyalueella on mahdollisuus tutustua tarjolla olevaan uusimpaan tekniikkaan ja tuotteisiin sekä yhteistyökumppaneidemme toimintaan. Perinteinen keskiviikon kurssi-illallinen nautitaan ravintola Tuikussa upeissa tunturimaisemissa.
Työhyvinvointiin ja työn mielekkyyteen vaikuttavat monet seikat. Yksi merkittävä asia on mahdollisuusuudenoppimiseenjaitsensäkehittämiseen.Toisaaltahyvätiimihenkijayhteistyö luovat ilmapiirin jossa raskaskin työ sujuu kevyemmin. Ainakin näitä asioita toivomme kurssimme tarjoavan teille.
Pedagogiikan näkökulmasta liikunnan ja taukojen merkitys oppimiseen on osoitettu useasti, samoin liikunnan merkitys yleisen hyvinvoinnin ja jaksamisen kannalta. Kannustaisinkin kaikkia luentojen välissä myös nauttimaan pohjoisen raikkaasta ilmasta!
Aurinkoista kevättä toivottaen
Heidi Danielson
kurssitoimikunnan pj


SOY - Lapin kurssi 2020 Tieteellinen ohjelma
SUNNUNTAI 8.3.2020
Ilmoittautuminen ja kurssin avajaiset
MAANANTAI 9.3.2020
08.00-11.00
08.00-08.10 08.10-08.35 08.35-09.00 09.00-09.25 09.25-09.50
09.50-10.10 10.10-10.35 10.35-11.00
11.00-11.45 15.00-18.00
15.00-15.30 15.30-16.00 16.00-16.30
TRAUMA 1 - NAULAT: MITÄ KAIKKEA VOI NAULATA JA MITEN? Puheenjohtaja: Tero Kortekangas, OYS
Kaikki perusnaulauksista ja rutiinisuorituksista haastavampien murtumien hoidossa tarvitta- viin leikkausteknisiin vinkkeihin ja temppuihin
Entrypointin hakeminen reisiluun antegradisessa ydinnaulauksessa Tero Kortekangas, OYS
Kompleksisten trokanteeristen reisiluun murtumien ydinnaulaus Jaakko Rönty, OYS
Reisiluun retrogradinen ydinnaulaus Samuli Korpi, LKS
Sääriluun infrapatellaarinen ydinnaulaus Markus Parkkinen, HUS
Sääriluun suprapatellaarinen ydinnaulaus Tero Kortekangas, OYS
Kahvi ja näyttely
Olkaluun ydinnaulaus Vincent van Iterson, HUS Pohjeluun ydinnaulaus Hannu-Ville Leskelä, OYS
LOUNASSESSIO – SUMMED
Fibulanaulaus nilkkamurtumissa - Tero Kortekangas, OYS
TRAUMA 2 – YLÄRAAJAN URHEILUVAMMAT JA NIIDEN HOITO Puheenjohtaja: Juha Paloneva, K-SKS ja Itä-Suomen yliopisto
Miten hoidan hiihtäjän kaatumavammat, suurpujottelijan solisluun, kiekkoilijan kyynärpään, bodarin painajaisen tai peukalon after ski –vammat?
Hiihtäjän kaatumavammat – Nuoren urheilijan ja ikääntyvän urheilijan cuffirepeämä Juha Kukkonen, SATKS
Suurpujottelijan solisluu – Solisluun murtuma
Aleksi Reito, TAYS
Kiekkoilijan kyynärpää –
Kyynärnivelen sijoiltaanmeno ja kyynärnivelen traumaattinen instabiliteetti Mikko Salmela, HUS
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 7


16.30-17.00 17.00-17.30 17.30-18.00
TIISTAI 10.3.2020
08.00-11.00
08.00-08.05 08.05-08.30 08.30-08.50 08.50-09.15
09.15-09.45
09.45-10.10 10.10-10.35 10.35-11.00 11.00
11.00-11.45 15.00-18.00
Kahvi ja näyttely
Bodarin painajainen – Bicepsin pitkän pään jänteen repeämä ja distaali bicepsin repeämä Ilkka Sinisaari, Terveystalo
After ski -peukalo – MCP I:n ligamenttivammat, Bennet ja Rolando
Olli-Pekka Kangasniemi, K-SKS
TRAUMA 3 - KAIKKI VÄHÄN HARVINAISEMMISTA JÄNNEAVULSIOSTA Puheenjohtaja: Antti Joukainen, KYS
Mitä pitäisi jokaisen ortopedin tietää jännevaurion paranemisen mekanismeista? Pectoralis major, jalkaterän harvinaisemmat avulsiot, nivusseudun jänneavulsiot, quadriceps-jänteen vauriot, hamstring-avulsiot. Milloin ja miten pitäisi leikata, ja milloin sen voisi antaa parantua omia aikojaan?
Avaus ja johdanto
Jännevaurioiden biologiaa
Pectoralis major – kieroileva kahden kerroksen jänne Jalkaterän harvinaisemmat jännevammat ja avulsiot
Kahvi ja näyttely
Nivusseudun jänneavulsiot Quadriceps- ja patellajänteen vauriot Hamstring-avulsio
Päätös
LOUNASSESSIO – LINK
Distal femoral replacement for fracture treatment - TBA
Antti Joukainen, KYS Tero Järvinen, TAYS Antti Joukainen, KYS Heidi Haapasalo, TAYS
Tuomas Brinck, HUS
Teemu Paatela, Terveystalo
Harri Pakarinen, Pohjola Sairaala Antti Joukainen, KYS
TRAUMA PIENRYHMÄKESKUSTELUT
Olkavarren murtuman hoitolinjat
Puheenjohtajat: Lasse Rämö, HYKS ja Vesa Lepola, Pohjola Sairaala
Ortoosilla turvallisesti tulokseen, vai operaatiolla oikotie onneen? Olkavarren murtumat on hoidettu pääsääntöisesti konservatiivisesti, mutta onko asiasta jotain tuoretta tietoa joka oikeuttaisi muutokseen hoitolinjoissa? Löytyykö tutkimuksessa kerrankin vamma, jonka saisi leikata? Sessiossa käydään läpi olkavarren operatiivisen ja konservatiivisen hoidon vaikuttavuutta nykynäytön valossa.
Hoidanko urheilijan vammat toisin kuin ei-urheilijan ja miksi? Puheenjohtajat: Heikki Nurmi, K-SKS, Mikko Kirjavainen, Mehiläinen
Onko tutkimusnäyttö erilaista urheilijoilla kuin muussa populaatiossa? Onko keskivertokansa- laisilla osoitettu tutkimusnäyttö yleistettävissä urheilukirurgiaan?
8 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


KESKIVIIKKO 11.3.2020
08.00-11.00
08.00-08.05 08.05-08.30 08.30-08.55 08.55-09.20
09.20-09.50 09.50-10.15 10.15-10.35 10.35-11.00
11.00-11.45
TORSTAI 12.3.2020
08.00-11.00
08.00-08.35 08.35-09.10
09.10-09.50 09.50-10.25 10.25-11.00
ORTO 1 – POLVEN JA LONKAN TEKONIVEL - MISSÄ MENEE PROTETIIKAN RAJAT, VAI MENEEKÖ? Puheenjohtaja: Mikko Rantasalo, HUS
Polven ja lonkan tekonivelen toiminnallisuus – salvage-kirurgiasta aktiiviseen elämänta- paan? Mitä voin luvata potilaalle? Onko BMI:lla väliä? Kuka saa komplikaatiot? Mitä ennustan potilaalle? Nykyproteesien tulokset- mitä voin luvata potilaalle? 10 vuotta ja revisio? Vai jotain ihan muuta?
Avaussanat
Mikko Rantasalo, HUS
Polven tekonivelen toiminnallisuus- salvage-kirurgiasta aktiiviseen elämäntapaan? Jani Knifsund, TYKS
Lonkan tekonivelen toiminnallisuus- salvage-kirurgiasta aktiiviseen elämäntapaan? Matti Seppänen TYKS
Onko BMI:lla väliä tekonivelleikkauksessa?
Outi Väyrynen OYS
Kahvi ja näyttely
Kuka saa komplikaatiot?
Mika Junnila, Coxa
Luun laatu ja protetiikka
Teemu Helkamaa, HUS
Nykyproteesien tulokset- mitä voin luvata potilaalle? Mikko Rantasalo, HUS
LOUNASSESSIO – ARTICULAR
Meniskivaurioiden operatiiviset korjaustekniikat - Mikko Ovaska, Pihlajalinna
ORTO 2 – ALASELKÄÄ Puheenjohtaja: Kati Kyrölä, K-SKS
Onko sagittaalibalanssi vielä IN ja mitä yleisortopedin pitäisi siitä tietää? Nykylinjat diskuspro- lapsin hoidossa, tulokset ja riskit. Onko SI-nivelen vaivaa olemassa ja jos on, miten totean ja hoidan sen? Häntäluun murtumat ja jälkitilat.
Onko sagittaalibalanssi vielä IN ja mitä yleisortopedin pitäisi siitä tietää? Kati Kyrölä, K-SKS
Nykylinjat diskusprolapsin hoidossa, tulokset ja riskit
Jani Puhakka, HUS
Kahvi ja näyttely
Onko SI-nivelen vaivaa olemassa ja jos on, miten totean ja hoidan sen? Pietari Kinnunen, OYS
Häntäluun murtumat ja jälkitilat
Matti Kairaluoma, K-SKS
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 9


11.00-11.45 15.00-18.00
LOUNASSESSIO – KIR-FIX
PCL vamman hoito - Mikko Ovaska, Pihlajalinna
ORTO PIENRYHMÄKESKUSTELUT
Onko fiksaatiomateriaalin poisto perusteltua puuhaa? Puheenjohtajat: Tim Söderlund, HUS ja Mikko Ovaska, Pihlajalinna
Tiedesessio: Miten ortopedisia julkaisuja pitäisi tulkita?
Puheenjohtajat: Inari Laaksonen, TYKS ja Ilkka Helenius, TYKS
Miksi satunnaistetut ortopediset tutkimukset usein päätyvät siihen, ettei ryhmien välillä ole eroja? Voimmeko yksittäisen tutkimuksen perusteella tulkita, että konservatiivinen hoito on yhtä hyvää ja että potilaita leikataan turhaan? Päivitä tietosi tutkimusasetelmista ja otoskoon merkityksestä.
PERJANTAI 13.3.2020
08.00-11.00
08.00-08.10 08.10-08.30 08.30-08.50 08.50-09.10 09.10-09.40
09.40-10.00 10.00-10.20 10.20-10.30 10.30-11.00
ORTO 3 – ROOTISTA JUURTA JAKSAEN Puheenjohtaja: Jerker Sandelin, Sairaala Orton
Mikä on nivelkierukan juurirepeämän merkitys polven toiminnalle ja millainen on kliininen kuva?
Mitkä ovat tyypilliset löydökset magneettikuvassa? Miten juurirepeämät tulisi hoitaa ja miten toteuttaa mahdollisen leikkauksen jälkeinen kuntoutus? Mitkä ovat hoidon tulokset?
Johdanto
Jerker Sandelin, Sairaala Orton
Nivelkierukat – Polvinivelen tärkeät rakenneosat
Tommi Kääriäinen, Pohjola Sairaala
Juurirepeämän merkitys polven toiminnalle ja kliininen kuva Mikko Kirjavainen, Mehiläinen
Mitkä ovat tyypilliset löydökset magneettikuvassa?
Erik Stumpf, Aava
Miten juurirepeämät tulisi hoitaa?
Ari Itälä, Pohjola Sairaala
Kahvi ja näyttely
Leikkauksen jälkeinen kuntoutus ja hoitotulokset Arsi Harilainen, Sairaala Orton
Yhteenveto
Jerker Sandelin, Sairaala Orton
Keskustelua
10 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


Sääriluun infrapatellaarinen ydinnaulaus
Markus Parkkinen, LT
HYKS, Lantio- ja alaraajasegmentti
Säärimurtumat käsittävät 2,7% kaikista sairaalahoi- toa vaativista yli 15-vuotiaiden murtumista. Taval- lisimmin säärimurtuma syntyy epäsuoralla vamma- mekanismilla kiertovääntövamman seurauksena. Neljännes säärimurtumista on avomurtumia. Dis- lokoituneet säärimurtumat hoidetaan nykyään lähes aina operatiivisesti. Yleisin hoitomenetelmä on sal- paydinnaulaus, joka voidaan toteuttaa joko infra-tai suprapatellaaritekniikkaa käyttäen.
Tekniikka ja yleisimmät komplikaatiot:
Tavoitteena on saavuttaa tibian oikea mekaaninen akseli ja rotaatio sekä tehdä tukeva fiksaatio, joka sallii varhaisen mobilisaation. Suurienergisiin avomurtumiin liittyy usein hankalat pehmytkudos- ja luukalvovauriot, jotka lisäävät komplikaatioriskejä.
Naulaus voidaan suorittaa poikkipöydällä, jolloin sääri roikkuu vapaana tai voidaan käyttää kantaluuvetoa. Töölön sairaalassa naulaus suori- tetaan yleensä suoralla pöydällä käyttäen hyväksi kolmikulmaista kiilatyynyä (kuva 1). Tämä hel- pottaa murtuman reduktiota, kun sääri on tuet- tuna tyynyn päällä. Verityhjiötä ei yleensä käytetä.
Kuva 1. Naulaus suoralla pöydällä käyttäen kolmikul- maista kiilatyynyä.
Naulan proksimaalisen sisäänmenokohdan määrit- täminen on tärkeää ja tässä on syytä käyttää läpiva- loa hyväksi sekä ap- että sivusuunnassa. Naulan voi viedä sisään joko patellajänteen keskeltä tai tämän mediaalipuolelta. Ei ole selvää näyttöä, että avauk- sen valinnalla olisi vaikutusta polven etuosan kivun esiintymiseen (1). Oikean insertiokohta on tibian lateraalisen interkondylaari harjanteen mediaalireu- nalla (2,3) (kuva 2).
Mikäli kyseessä on proksimaalinen tai distaa- linen metafyysialueen murtuma, joudutaan usein käyttämään hyväksi naulaa ohjaavia ”pollari” ruuveja. Proksimaalisissa murtumissa voi olla
Kuva 2. Naulan sisäänvientikohta on tibian lateraalisen interkondylaariharjanteen mediaalireunalla
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 11


järkevämpää valita suprapatellaarinen naula- ustekniikka. Proksimaalisella murtumalla on taipumuksena kääntyä antecurvatum- ja val- gus-virheasentoon. Naulan liian mediaalinen si- säänvientikohta lisää riskiä valgusvirheasentoon. Yhtenä vaihtoehtona helpottaa naulausta proksi- maalisissa murtumissa on käyttää unikortikaalis- ta väliaikaista levyfiksaatiota. Proksimaalisesti on huolehdittava, että naulan pää pysyy luun sisällä. Prominentti naula proksimaalisesti voi aiheut- taa polven etuosan kipua, joskin näyttö tästä on hieman ristiriitaista (1).
Oikean rotaation määrittämisessä apuna toimii luun korteksien paksuuden arvioiminen murtu- man molemmin puolin. Korteksien paksuuden tulisi olla symmetriset, jos rotaatio on oikein. Myös silmämääräisesti tulee arvioida oikeaa rotaa- tiota polven ollessa fleksiossa. Tibian etuharjan- teen tulisi jatkua jalkaterän II-säteen suuntaan ja jalkaterän olla noin 15 asteen ulkokierrossa. Mur- tumakohtaan ei saa jäädä diastaasia pääfragment- tien välille. Tarvittaessa asetetaan ensin distaaliset salparuuvit ja lyödään naulaa proksimaalisuun- taan, jotta saadaan diastaasi korjattua.
Distaalisten murtumien naulaukseen liittyy suurentunut riski virheasentoon. Yli 5 asteen vir- heasentoa on esiintynyt 23%:lla potilaista naula- uksen jälkeen (4). Distaalista murtumaa naulates- sa naula on vietävä mahdollisimman distaalisesti lähelle nivelpintaa ja metafyysin keskelle sekä ap- että sivusuunnassa. Reduktion apuna voi käyttää perkutaanista pihdistystä, sekä väliaikaista ekster- niä fiksaatiota, Steinmanin ohjuripiikkiä, fibulan levytystä ja pollariruuveja. Fibulan levytys myös saattaa edesauttaa distaalisen murtuman asennon säilymistä luutumisen aikana (5). Proksimaalisis- sa ja distaalisissa murtumissa tulee käyttää riittä- vän monta salparuuvia (3-4) riittävän tukevuuden saavuttamiseksi. Keskidiafyysin murtumissa riittää usein kaksi proksimaalista ja kaksi distaalista sal- paruuvia. Poikittaisissa keskidiafyysin murtumis- sa voidaan naula dynamisoida välittömästi käyt- tämällä proksimaalisesti vain yhtä dynaamiseen reikään asetettavaa ruuvia. Muutenkin on hyvä hyödyntää aina dynaamista salparuuvioptiota, jotta naula voidaan tarvittaessa myöhemmässä vai- heessa dynamisoida, jos luutuminen todetaan hi- dastuneeksi.
Postoperatiivinen hoito:
Postoperatiivisesti säärtä on tarkkailtava aitiopai- nesyndrooman riskin vuoksi. Aitiopainesyndroo- maa esiintyy noin 4-9 %:lla ja riski on erityisen suuri etenkin nuorilla terveillä miehillä. Naulaus tulisi tehdä yleisanestesiassa, jotta raajan postope- ratiivinen seuranta onnistuu parhaiten. Naulauksen jälkeen nivelet mobilisoidaan välittömästi. Yksin- kertaisessa poikkimurtumassa voidaan antaa heti va- rauslupa kivun mukaan. Pirstaleinen murtuma voi vaatia varauskevennystä 10-12 viikon ajan.
Avomurtumien hoito:
Avomurtumien yhteydessä aloitetaan profylakti- nen antibiootti välittömästi. Gustilo gradus I-II murtumat voidaan usein hoitaa kuten umpimur- tumat. Hankalissa pirstaleisissa Gustilo gradus III avomurtumissa joudutaan tekemään haava-alueen kirurgisia puhdistuksia ja murtuma stabiloidaan joko salpaydinnaulauksella tai ulkoisella fiksaa- tiolla. Nykyään varsin pirstaleisissakin murtumissa käytetään fiksaatiomenetelmänä naulausta. Anti- bioottipinnoitteisia nauloja on ehdotettu käytet- täväksi avomurtumien yhteydessä vähentämään infektioriskiä. Kirjallisuudessa näytön aste on kui- tenkin vielä erittäin vähäistä. Tuoreessa kiinalais- ten tekemässä tutkimuksessa (n=28) todettiin gen- tamysiinipinnoitteisen naulan käytön vähentävän infektioriskiä Gustilo gr I-II murtumien hoidossa (6). Hankalissa Gustilo gradus III murtumissa tar- vitaan usein plastiikkakirurgisia pehmytkudosre- konstruktioita, jotka voidaan tehdä tilanteesta riip- puen samassa yhteydessä tai toisessa vaiheessa 2-5 vrk:n sisällä. Mikäli murtumaan liittyy suuri luun- puutos, saatetaan primaarileikkauksen yhteydessä luudefekti joutua täyttämään väliaikaisella anti- bioottisementillä, joka toisessa vaiheessa korvataan luunsiirteellä (7).
Perinteisesti korkeaenergisissä avomurtumissa (Gustilo gr III) on tehty huolellinen haavarevisio, jossa devitaalit kortikaaliset luukappaleet on pois- tettu koska näiden on ajateltu lisäävän myöhempää infektioriskiä. Tästä aiheutuu kuitenkin usein mer- kittävä luunpuutos. Nykyään on näyttöä siitä, että ainakin mekaanisesti merkittävät irtonaiset luupa- lat kannattaisi säilyttää debridementin yhteydessä ilman että sillä olisi vaikutusta infektioriskiin (8).
12 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


Viitteet
1. Bishop JA, Vampbell ST, Eno, J-J T, Gardner MJ.
Knee pain after intramedullary nailing of tibia fractures: prevalence, etiology and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26:e381-e387.
2. Tornetta P, Riina J, Geller J, Purban W. Intraarticu- lar anatomic risks of tibial nailing. J Orthop Trauma. 1999;13:247-251.
3. McConnell T, Tornetta P 3rd, Tilzey J, Casey D. Tibial portal placement: the radiographic correlate of the anatomic safe zone. J Orthop Trauma. 2001;15:207–209.
4. Vallier HA, Cureton BA, Patterson BM. Randomized, prospective comparison of plate versus intramedullary nail fixation for distal tibia shaft fractures. J Orthop Trauma. 2011;25:736–741.
5. Egol KA, Weisz R, Hiebert R, Tejwani NC, Koval KJ, Sanderds RW. Does fibular plating improve alignment after intramedullary nailing of distal metaphyseal tibia fractures? J Orthop Trauma. 2006;20:94–103.
6. Pinto D, Manjunatha K, Savur AD, Ahmed NR, Mallya
S, Ramya V. Comparative study of the efficacy of gen- tamicin-coated intramedullary interlocking nail versus regular intramedullary interlocking nail in Gustilo type I and II open tibia fractures. Chinese Journal of Tramatology. 2019;22:270-273.
7. Karger C, Kishi T, Schneider L, Fitoussi F, Masquelet
A-C. Treatment of posttraumatic bone defects by the induced membrane technique. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98:97-102.
8. Al-Hourani K, Stoddart M, Khan U, Riddick A, Kelly M. Orthoplastic reconstruction of type IIIB open tibial fractures retaining debrided devitalized cortical segments. BJJ. 2019;101:1002-1008.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 13


Sääriluun ydinnaulaus suprapatellaaritekniikalla
Tero Kortekangas
Oulun yliopistollinen sairaala
Johdanto
Suprapatellaaritekniikan käyttö sääriluun ydin- naulauksessa on yleistynyt viime vuosina (1-4). Etuina perinteiseen koukistetulla polvella suoritet- tavaan, polvilumpiojänteen lävitse tehtävään, sääri- luun ydinnaulaukseen verrattuna ovat läpivalaisun käytön ja murtuman reduktion ylläpidon helpottu- minen (5-7). Muita suprapatellaaritekniikan käyt- töön liitettyjä etuja ovat vähäisempi iatrogeeninen pehmytkudosvamma ja naulan sisäänvientihaavan sijainti kauempana murtuma-alueesta (1-3). Supra- patellaari-tekniikkaan liittyviä teoreettisia haittoina ovat rajoitettu naulan maksimi paksuus (13mm) ja tekniikan vaatima erikoisinstrumentaatio. Sen sijaan ”pelättyä” polvilumpio-reisiluunivelen (PF-nivel) rustovauriota ei tutkimuksissa ole todettu esiintyvän suprapatellaaritekniikkaa käytettäessä sen enempää kuin esim. perinteisessä infrapatellaaritekniikas- sa (2,4,8). Säären ydinnaulaukseen liitetyn polven etuosan kivun (anterior knee pain) esiintyvyydessä ei ole todettu eroa supra- ja infrapatellaariteknii- kalla hoidettujen välillä (2, 4, 7-9). Erilaisia sääri- murtuman ydinnaulauksen leikkaustekniikoita ver- tailevissa tutkimuksissa toiminnallisessa tuloksessa, luutumisajassa, infektioiden tai septisen artriitin esiintyvyydessä ei eri leikkausmenetelmien välillä ole todettu merkittävää eroa (4-11).
Suprapatellaarinen leikkaustekniikka
Leikkausasento ja alkuvalmistelut
Suprapatellaarista sääriluun ydinnaulaustekniikkaa käytettäessä potilas makaa suoralla tasolla selkäasen- nossa polvi tuettuna n.20-30 asteen fleksioon joko pehmusteilla/tuilla tai ulkoisella kiinnityslaitteella (Iliazarov-kehikko). Toinen alaraaja makaa vapaas- ti tasolla peittelyiden alla ja peittelyistä huolimatta esim. rotaation tarkistaminen on helppoa raajojen symmetrisen asennon vuoksi. Pesut ja peittelyt on hyvä ulottaa vähintään reiden puoliväliin.
Avaus, johtopiikin asemointi ja instrumentointi PF-nivelessä
Johtopiikin, riimereiden ja ydinnaulan sisäänvienti tapahtuu PF-nivelen kautta ja n. 2cm pitkä avaus- viilto tehdään quadriceps-jänteen lävitse keskiviivas- sa n.sormen leveys patella yläpoolin proksimaalipuo- lelta alkaen. Quadriceps-jänteen avauksen jälkeen, hyvä ja atraumaattinen tekniikka on tunnustella etusormella PF-nivelen rustopintoja ja tilavuutta. Nyrkkisääntönä voikin pitää, että mikäli operatöö- ri saa työnnettyä etusormensa PF-nivelen läpi sääri- luun yläpintaa vasten, niin ydinnaulaus PF-nivelen kautta voidaan suorittaa ilman pehmytkudosten li- sävapauttelua. Mikäli sormi ei mahdu PF-niveleen, niin voidaan tehdä osittainen pehmytkudosten va- pautus polvilumpion yläpoolin mediaalireunaan, jolloin saadaan lisää liikkumatilaa PF-niveleen. PF-nivelessä työskenneltäessä täytyy ehdottomasti käyttää pyöreäreunaisia ja tylppiä tähän tarkoituk- seen suunniteltuja instrumentteja. Sääriluun ylä- osaan tehtävä entry point on tismalleen sama, kuin perinteistä polvilumpion jänteen lävitse tehtävää sääriluun ydinnaulaustekniikkaa käytettäessä. Joh- topiikki ajetaan sääriluun ytimeen halutusta kohtaa ja johtopiikin sijainti varmistetaan sekä AP- että si- vusuunnan läpivalaisukuvaprojektioin. Läpivalaisun käyttö onkin tässä leikkausmenetelmässä erittäin helppo, jolloin tarkka optimaalisen entry pointin hakeminen on vaivatonta. Itse asiassa melko usein PF-nivelen reisiluun puoleinen ura ohjaa PF-nive- leen laitetun piikkiohjaimen suoraan oikeaan entry pointtiin. Tarvittaessa piikin paikkaa voidaan hel- posti vaihtaa käyttäen siihen tarkoitukseen suunni- teltua ”hunajakennokanyyliä” (naulan valmistajasta riippuen). Sääriluun ydin avataan siihen tarkoi- tukseen suunnitellulla aloitusriimerillä. PF-nive- len kautta työskennellessä on syytä huomioida, että kaikki instrumentaatio tapahtuu niveleen asetetun suojakanyylin kautta ja tarpeetonta kanyylin edesta- kaisin liikuttelua kannattaa välttää PF-nivelen nivel- rustojen kuormituksen minimoimiseksi.
14 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


Murtuman reduktio, johtopiikin asemointi ja riimaus
Murtuman redusointi ja reduktion ylläpito jalka suorana leikkaustasolla on selvästi polvi koukkuasen- nossa tehtävää sääriluun ydinnaulausta helpompaa (1, 6, 9). Tarvittavien polleri K-piikkien asemointi läpi- valokontrollissa on myös helppoa, kun läpivalokuvat saadaan vaivattomasti sekä ap- että sivukuvaprojekti- oissa. Riimatessa käytetään erikoispitkiä riimereitä tai irtokärkisiin riimerivarsiin saatavaa jatkopalaa. Muilta osin leikkaus vastaa tekniseltä toteutukseltaan perin- teistä infrapatellaarista leikkaustekniikkaa pl. polvini- velen huuhtelu toimenpiteen lopuksi.
Viiteet
1. Kubiak EN, Widmer BJ, Horwitz DS: Extra-articular technique for semiextended tibial nailing. J Orthop Trauma 2010;24:704-8.
2. Ryan SP, Steen B, Tornetta P: Semi-extended nailing of metaphyseal tibia fractures: Alignment and incidence of postoperative knee pain. J Orthop Trauma 2014;28:263-9.
3. Gelbke MK, Coombs D, Powell S, DiPasquale TG: Supra- patellar versus infra-patellar intramedullary nail insertion of the tibia: A cadaveric model for comparison of patellofemoral contact pressures and forces. J Orthop Trauma 2010;24:665- 671.
4. Sanders RW, DiPasquale TG, Jordan CJ, Arrington JA, Sagi HC: Semiextended intramedullary nailing of the tibia using
a suprapatellar approach: Radiographic results and clinical outcomes at a minimum of 12 months follow-up. J Orthop Trauma 2014;28:245-255.
5. Bakhsh WR, Cherney SM, McAndrew CM, Ricci WM, Gardner MJ: Surgical approaches to intramedullary nailing of the tibia: Comparative analysis of knee pain and functional outcomes. Injury. 2016;47(4):958-61.
6. Courtney PM1, Boniello A, Donegan D, Ahn J, Mehta S: Functional Knee Outcomes in Infrapatellar and Suprap- atellar Tibial Nailing: Does Approach Matter? Am J Orthop 2015;44(12):E513-6.
7. Jones M, Parry M, Whitehouse M, Mitchell S: Radiologic outcome and patient-reported function after intramedullary nailing: a comparison of the retropatellar and infrapatellar approach. J Orthop Trauma. 2014;28(5):256-62.
8. Serbest S, Tiftikçi U, Çoban M, Çirpar M, Dağlar B: Knee Pain and Functional Scores After Intramedullary Nailing
of Tibial Shaft Fractures Using a Suprapatellar Approach. J Orthop Trauma. 2019;33(1):37-41.
9. Sun Q, Nie X, Gong J, Wu J, Li R, Ge W, Cai M: The outcome comparison of the suprapatellar approach and infrapatel-
lar approach for tibia intramedullary nailing. Int Orthop. 2016;40(12):2611-17.
10. Mitchell PM, Weisenthal BM, Collinge CA: No Incidence of Postoperative Knee Sepsis With Suprapatellar Nailing of Open Tibia Fractures. J Orthop Trauma. 2017 Feb;31(2):85-89.
11. Marecek GS, Nicholson LT, Broghammer FH, Talerico M, Tougas C, Donegan DJ, Scolaro JA: Risk of Knee Sepsis After Treatment of Open Tibia Fractures: A Multicenter Comparison of Suprapatellar and Infrapatellar Approaches. J Orthop Trauma. 2018;32(2):88-92.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 15


Bodarin painajainen: Bicepsin repeämä - vikamahdollisuuksia molemmissa päissä
Ilkka Sinisaari Terveystalo Kamppi
Tiivistelmä
1. Hauislihaksen pitkän jänteen ongelmien aiheut- tama oirekuva voi olla hyvin monimuotoinen
2. MRI-kuvauksen ja olka-artroskopian aamuhä- märissä monia pitkän jänteen normaaleja käytön ja ikääntymisen aiheuttamia ilmiöitä tulkittiin tapaturmaperäisiksi
3. Hauislihaksen pitkän jänteen tenotomialla ja tenodeesillä ei näyttäisi olevan merkittävää toi- minnallista eroa
4. Hauislihaksen lyhyen pään vammat ovat tapaus- selostus-tasoisia rariteetteja
5. Hauislihaksen etäisen pään akuuttien repeämien hoito on pääsääntöisesti operatiivinen
Hauislihas kiinnittyy lapaluuhun ja värttinäluuhun. Sen pääasiallinen funktio on kyynärnivelen fleksio ja supinaatio mutta hauislihaksen pitkän jänteen ajatellaan toimivan myös olkanivelen dynaamisena stabilaattorina. Hauislihaksen pitkän jänteen ja sen ankkurialueen ongelmien oirekuva on hyvin mo- ninainen: Oireet voivat olla ajoittain hankalastikin tulkittavia kurotus- ja kuormitustilanteiden kipui- luja sekä näiden jälkeisiä leposärkyjä. Hauislihak- sen pitkän jänteen ongelmat liittyvät läheisesti kier- täjäkalvosimen rappeumaan. Hauislihaksen etäisen jänteen ongelmissa kliininen diagnostiikka on tyy- pillisesti paljon helpompaa: Kipu assosoituu kuor- mitettuihin fleksio- ja supinaatioliikkeisiin ja kivun anamnestinen lokalisaatio on yleensä selkeämpää. Sekä olka- että kyynärkipuilujen diagnostiikas- sa MRI-kuvaus on ensisijainen kuvantamistutki- mus, joskin pitkän jänteen ongelmissa myös varjo- ainetehosteisen tietokonetomografian on osoitettu
olevan varsin informatiivinen. Hauislihaksen pitkän jänteen ongelmissa tenotomian ja tenodeesin funk- tionaalinen tulos näyttäisi olevan hyvin samankal- tainen. Etäisen jänteen repeämissä paras tulos saavu- tetaan akuuttivaiheen anatomisella rekonstruktiolla.
Johdanto
Hauislihas on olka- ja kyynärnivelen fleksori sekä kyynärvarren supinaattori. Sen vaikutus olkanivelen koukistusvoimaan on kuitenkin vähäinen. Latinan- kielisen nimensä mukaisesti hauislihaksella on kaksi origoa: lyhyt jänne kiinnittyy lapaluun processus coracoideukseen yhteisellä jänteellä coracobrachia- lis-lihaksen kanssa, ja pitkä jänne kulkee olkanivelen sisälle kiinnittyen ylälabrumiin ja tuberculum suprag- lenoidaleen. Säikeistöjen jako voidaan todeta koko lihaksen matkalla siten että hauislihaksen distaali- sessa jänteessä lyhyen pään säikeet ovat edustettuna tuberositas radiin ventraali- ja distaaliosissa ja pitkän pään säikeet kiinnittyvät proksimaalisemmin ja dor- saalisemmin. Näin ollen hauislihaksen lyhyen pään säikeistö on merkityksellisempi kyynärnivelen fleksi- ovoiman tuottaja kun taas pitkästä päästä lähtevä säi- keistö on merkityksellisempi supinaattori (1). Hauis- lihaksen yläosassa on myös todettavissa kohtullisen usein “ylimääräisiä” päitä jotka saattavat aiheuttaa va- riaatiota erityisesti n. musculocutaneuksen kulkuun.
Hauislihaksen pitkän jänteen ajatellaan olevan ol- kanivelen dynaaminen stabilaattori, joskin sen mer- kittävyys on jossain määrin epäselvä. ENMG-tutki- muksissa hauislihaksen pitkän jänteen on todettu aktivoituvan instabiileissa olkapäissä mutta stabiileissa olkapäissä vastaavaa aktivaatiota ei aina voida osoittaa (2). Biomekaanisesti pitkä jänne kykenee toimimaan olkaluun pään depressorina mutta ominaisuuden kliininenrelevanssionepäselvä(3).Jokatapauksessa pitkän jänteen insertioalueella on runsas myelinisoi- tujen sensoristen hermosäikeiden verkosto (4).
16 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


Pitkän jänteen ongelmat
Hauislihaksen pitkän jänteen ongelmat voidaan jakaa etiologian mukaan kolmeen eri pääryhmään: Inflammatoriset tai jännerappeuman aiheuttamat ongelmat, instabiliteetti ja tapaturmaiset vauriot. Erilaisia hauislihaksen pitkän jänteen vaurioi- ta luonnehtivia luokituksia on julkaistu lukuisia (5-7). Niissä vaurioita kategorisoidaan biceps-jän- teen rakenteen ja myös ympäröivien kudosten ti- lanteen mukaan. Anatomisissa tutkimuksissa on osoitettu biceps-jänteen intra-artikulaarisen osan olevan hypovaskulaarinen joka luonnollisesti al- tistaa jänteen rappeumaongelmille (8). Hauisli- haksen pitkä jänne onkin aniharvoin ainoa aff- fisioitunut rakenne olkapäässä. Sekä kliinisissä että kuvantamistutkimuksissa on poikkeavan biceps-löydöksen omaavista potilaista yli 90%:lla todettavissa myös kiertäjäkalvosimen poikkeavia löydöksiä (9-10).
Hauislihaksen pitkän jänteen kliininen diag- nostiikka on haastavaa tai pahimmillaan jopa epä- määräistä. Anamnestisesti biceps-luksaatiot ovat selkeimpiä todettavia. Mikäli luksaatioita ei ole niin oire on usein kurotus- ja kiertoliikkeisiin erityisesti assosioituvaa kipuilua ja epämiellyttä- vyyden tunnetta joka voi säteillä distaalisemmin- kin lihaksen reitille. Hauislihaksen pitkän jänteen kuormitustestejä on kuvattu useita (11). Omi- naista niille kaikille on hauislihaksen ja sen ank- kurin kuormittaminen mahdollisimman spesifissä ko. rakenteita kuormittavissa asennoissa. Kliinis- ten tutkimusten diagnostinen arvo tuntuu kui- tenkin olevan kovin tutkijakohtaista. Esim. alku- peräisartikkelissa O’Brienin testin sensitiivisyys bicepsin pitkän jänteen ja ankkurialueen vauriol- le on 100% ja spesifisyys 98,5% (12), myöhem- mässä julkaisussa vastaavat luvut olivat 85% ja 10% (13). Kliinisen epäilyksen herättyä on Suo- messa perinteisesti käytetty kuvantamismenetel- mänä varjoainetehosteista MRItä mutta varjoai- netehosteisella tietokonetomografialla on esitetty olevan korkeampi sensitiivisyys (71% vs. 43%) ja parempi spesifisyys (100% vs. 75%) kun referens- simenetelmänä käytettiin jänteen artroskoopista arviota (14). Ultraäänitutkimus kykenee varsin luotettavasti toteamaan jänteen totaalirepeämän ja luksaation mutta hienosyisempiin ongelmiin sen erotuskyky ei riitä (15).
Pitkän jänteen ongelmien hoito
Hauislihaksen pitkän jänteen ongelmaksi diagnosti- soitujen kipuilujen konservatiivisesta hoidosta ei ole olemassa julkaistuja sarjoja. Tämä on ymmärrettä- vääkin ottaen huomioon non-invasiivisen diagnoo- sinteon epätäsmällisyys ja toisaalta käytännössä aina mukaan liittyvät muut läheiset oiremahdollisuudet. Deutch ym. ovat raportoineet 11 potilaan tulokset jossa arvioidaan konservatiivisesti hoidettujen ki- puilupotilaiden tilannetta keskimäärin 1,7 vuoden kohdalla kliinisesti todetusta bicepsin pitkän jänteen repeämästä. Potilailla todettiin keskimäärin 23% alenema supinaatiovoimassa ja 29% alenema kyy- närnivelen fleksiovoimassa verrattuna kontralateraa- lipuoleen. Potilaat myös raportoivat edelleen olka- ja biceps-alueen kipuilua.
Operatiivisen hoidon menetelmät ovat tenotomia ja tenodeesi. Molemmat voi tehdä avotoimenpiteenä tai artroskooppisesti. Tenodeesissa vaihtoehtoja ovat lisäksi proksimaalisempi olkaluun pään alueelle tuleva kiinnitys tai distaalisempi subpektoraalinen tenodeesi.
Kirjallisuudessa löytyy runsaasti artikkeleja joissa em. hoitoja vertaillaan keskenään. Slenker ym. ovat julkaisseet näistä 16 tutkimussarjan meta-analyysin johon sisältyy 433 tenodeesipotilaan ja 699 tenoto- miapotilaan tulokset. Meta-analyysissä em. ryhmien potilaista 74% ja 77% tulkittiin pitävän tilannet- taan hyvänä tai erinomaisena. Meta-analyysiin sisäl- tyi neljä suoraan em. ryhmiä vertailevaa sarjaa joissa kaikissa ainoana erona ryhmien välillä oli tenoto- mian jälkeinen yleisempi Kippari-Kallen hauis. Tut- kimusjoukoissa Kippari-Kallen hauis oli raportoitu 301/699 (43%) tenotomia-potilailla ja 35/433 (8%) tenodeesi-potilailla. Toisessa kahdeksan sarjan me- ta-analyysissä oli tulokset 416 tenotomia-potilaasta ja 117 tenodeesi-potilaasta, vähintään 12 kuukauden seuranta-ajalla (ryhmien keskiarvot 53kk ja 37kk). Tenodeesi-ryhmässä esiintyi enemmän subjektiivis- ta kireyden tunnetta biceps-sulcuksen alueella (17% vs 24%). Kahdessa tutkimuksessa esitettiin ryhmien Constant-scoret joissa tenotomian jälkeinen keskiarvo oli 67 ja tenodeesin jälkeen 76. Tenotomia-ryhmässä raportoitiin Kippari-Kalle 41% potilaista ja tenodee- sin jälkeen 24%.
Massachusetts General Hospitalista on julkaistu 11 liikunnallisesti aktiivisen potilaan sarja jossa oli tehty avoin subpektoraalinen tenodeesi interferens- siruuvilla bicepsin spontaanin repeämän (5 potilas-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 17


ta) tai huonoksi arvioidun tenotomian lopputuloksen (6 potilasta) jälkeen (18). Keskimäärin 26 kuukauden seurannan jälkeen kaikilla kuvattiin kiputilanteen ja kosmeettisen tilanteen parantuneen ja keskimääräi- nen WORC-pisteytys nousi 53,2 vs. 86,0 pistettä.
Oma hoitolinjani on hyvin tenotomia-voittoi- nen. Mikäli potilas ei mitenkään hyväksi kosmeet- tista “riskinottoa” niin tekninen hoitolinjavalintani on artroskooppinen teneodeesi interferenssiruuvilla. Jälkihoito on neljän viikon kantosidosjakso jonka jälkeen neljä viikkoa kuormittamatonta passiivi- ja aktiivimobilisaatiota jonka jälkeen aloitetaan nousu- johteinen kuormitus.
Hauiksen kyynärjänteen ongelmat
Hauislihaksen kyynärjänteen ongelmat ovat jännerakenteen heikkenemiseen johtavia metabolisia muutoksia joita toistuva ylirasitus ja mekaaniset tekijät saattavat nopeuttaa (19). Bicepsin kyynärjänteen repeämät ovat kohtuullisen harvinaisia vammoja, insidenssin on kuvattu vaihtelevan välillä 1,2-5,4 tapausta / 100.000 / vuosi (20, 21). Täydellisen repeämän lisäksi ongelmat voivat olla osittaisia jännerakenteen haurastumia ja periksiantoja. Tyypillisesti jänne avulsoituu värttinäluusta, mutta harvoissa tapauksissa voi tapahtua myös lihas-jänneliitoksen repeämä (22). Kliinisesti totaalinen hauislihaksen pitkän jänteen repeämä voidaan todeta lähes 100% sensitiivisyydellä ja spesifisyydellä ns. hook-testillä (23): Potilas pitää yläraajaa vaakatasossa edessään kämmen kohti kasvoja ja tutkija koukuttaa etusormellaan distaalisen biceps-jänteen. Mikäli jänne on poikki, ei sen koukkaaminen onnistu. Mikäli kyynärvarren faskiaan kiinnittyvä laceratus fibrosus repeää vamman yhteydessä, saattaa koko hauis vetäytyä olkavarressa ylöspäin jolloin puhutaan käänteisesti Kippari-Kallen ilmiöstä. Osittaisia repeämiä voi kliinisesti arvioida kyynärnivel 90 asteen fleksiossa tehtävällä supinaatio-voiman vertailulla kontralateraalipuolen kanssa. Mikäli kliinistä diagnostiikkaa halutaan täsmentää kuvantamistutkimuksilla, ovat ultraäänitutkimus ja MRI-kuvaus vaihtoehtoja.
Hauislihaksen kyynärjänteen repeämän hoito
Hauislihaksen kyynärjänteen repeämän hoito on ensisijaisesti anatominen rekonstruktio. Biceps on kyynärvarren ensisijainen supinaattori ja ilman sitä voimataso putoaa merkittävästi. Pronaatiosta kohti neutraalia asentoa m. brachioradialis kykenee kom- pensoimaan bicepsin puutteen n. 50% voimaan saakka mutta neutraalista äärisupinaatioon tuo- tettu supinaatiovoima putoaa tyypillisesti yli 50% vahingoittumattomasta (24). Supinaatiovoiman lisäksi myös kyynärnivelen fleksiovoimassa on osoitettu tulevan n. 30% pudotus ja samassa tut- kimuksessa todettiin kyynärnivelen kestävyydessä vielä maksimivoimaa suurempia pudotuksia mikäli hauislihaksen kyynärjänne on repeytynyt (25).
Anatomiseen rekonstruktioon on vaihtoehtoina anteriorinen ns. yhden avauksen tekniikka ja pos- teriorinen ns. kahden avauksen tekniikka. Anteri- orinen avaus menee brachioradialiksen ja supina- torin välistä tuberositas radiihin. kahden avauksen tekniikassa revennyt jänne paljastetaan anteriori- sesta avauksesta jonka jälkeen se vedetään Extensor carpi ulnariksen läpi tehdyn avauksen kautta kiin- nitysalueelleen. Yhden avauksen tekniikassa ongel- mina ovat tyypillisesti n. cutaneus antebrachii late- raliksen parestesiat ja jänteen anatominen kiinnitys voi olla hankalampi saavuttaa. Posterioriseen ava- ukseen liittyy puolestaan korkeampi n. interosseus posterioriksen vaurioitumisen riski ja varsinkin vanhemmissa sarjoissa leikkausalueelle on todettu muodostuvan jopa pro-supinaatiorajoitusta aiheut- tavaa heterotooppista ossifikaatiota (26, 27).
Anatominen kiinnitys on tehtävissä luukanavi- en kautta sitomalla, lanka-ankkureilla, interferens- siruuveilla tai ripustusimplanteilla. Biomekaani- sissa tutkimuksissa ripustusimplanttien vetolujuus on ollut selkeästi suurin mutta kliinisissä sarjoissa implanttiryhmien välillä ei ole kyetty toteamaan eroja (28).
Allekirjoittaneen hoitolinja akuuteissa re- peämissä on anteriorisen avauksen kautta tehty lanka-ankkurikiinnitys. Jatkokuntoutuksessa käytetään hieman potilaskohtaista harkintaa. Pää- sääntöisesti kyynärnivel pidetään 90 asteen flek- siossa 4 vkoa jonka jälkeen aloitetaan kuormitta- maton mobilisaatio ja 8 vkon kohdalta maltillinen kuormituksen nostaminen. Käytäntö on osoittanut
18 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


että tietty potilastyyppi pyrkii ehdotetuista kun- toutusajoista usein tinkimään joten ajoittain po- tilaita ohjeistetaan hitaampaankin mobilisaatioon.
Viitteet
1. Jarrett CD, Weir DM, Stuffmann ES, Jain S, Miller MC, Schmidt CC. .001 Anatomic and biomechanical analysis of the short and long head components of the distal biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg 2012;21:942-8. http://dx.doi. org/10.1016/j.jse.2011.04.030
2. Kim S, Ha K, Kim H, Kim S. Electromyographic activity of the biceps brachii muscle in shoulders with anterior instability. Arthroscopy 2001;17:864-8. doi:10.1053/jars.2001.19980
3. Warner J, McMahon P. The role of the long head of the biceps brachii in superior stability of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am 1995;77:366-72.
4. Alpantaki K, McLaughlin D, Karagogeos D, Hadjipavlou A, Kontakis G. Sympathetic and sensory neural elements in the tendon of the long head of the biceps. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1580-3. doi:10.2106/JBJS.D.02840
5. Walch G, Nove-Josserand L, Boileau P, Levigne C. Subluxations and dislocations of the tendon of the long head of the biceps. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:100-8.
6. Habermeyer P, Magosch P, Pritsch M, Scheibel M, Lichtenberg S. Anterosuperior impingement of the shoulder as a result of pulley lesions: a prospective arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13:5-12. doi:10.1016/j. jse.2003.09.013
7. Lafosse L, Reiland Y, Baier G, Toussaint B, Jost B. Anterior and posterior instability of the long head of the biceps tendon in rotator cuff tears: a new classification based on arthroscopic observations. Arthroscopy 2007;23:73-80. doi:10.1016/j. arthro.2006.08.025
8. Cheng N, Pan W, Vally F, Le Roux C, Richardson M. The arterial supply of the long head of biceps tendon: anatomical study with implications for tendon rupture. Clin Anat 2010;23:683-92. doi:10. 1002/ca.20992
9. Beall D, Williamson E, Ly J, Adkins M, Emery R, Jones T,
et al. Association of biceps tendon tears with rotator cuff abnormalities: degree of correlation with tears of the anterior and superior portions of the rotator cuff. AJR Am J Roentgenol 2003;180:633-9.
10. Murthi A, Vosburgh C, Neviaser T. The incidence
of pathologic changes of the long head of the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:382-5. doi:10.1067/ mse.2000.108386
11. Comprehensive Examination of the Athlete’s Shoulder. Cotter EJ, Hannon CP, Christian D, Frank RM, Bach RB. Sports Health. 2018; 10(4): 366-375
12. The active compression test: a new and effective test for diagnosing labral tears and acromioclavicular joint abnormali- ty.O’Brien SJ, Pagnani MJ, Fealy S, McGlynn SR, Wilson JB. Am J Sports Med. 1998 Sep-Oct; 26(5):610-3.
13. Diagnostic accuracy of five orthopedic clinical tests for diagnosis of superior labrum anterior posterior (SLAP) lesions. Cook C, Beaty S, Kissenberth MJ, Siffri P, Pill SG, Hawkins RJ. J Shoulder Elbow Surg. 2012 Jan; 21(1):13-22.
14. Contribution of MRI and CT arthrography to the diagnosis of intra-articular tendinopathy of the long head of the biceps. Nourissat G, Tribot-Laspiere Q, Aim F, Radier C. Orthop Traumatol Surg Res. 2014 Dec;100(8 Suppl):S391-4. doi: 10.1016
15. Armstrong A, Teffey S, Wu T, Clark A, Middleton W, Yamaguchi K, et al. The efficacy of ultrasound in the diagnosis of long head of the biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:7-11. doi:10. 1016/j.jse.2005.04.008
16. Biceps tenotomy versus tenodesis: clinical outcomes. Slenker NR, Lawson K, Ciccotti MG, Dodson CC, Cohen SB. Arthroscopy 2012 Apr;28(4):576-82.
17. Hsu A, Ghodadra N, Provencher M, Lewis P, Bach B. Biceps tenot- omy versus tenodesis: a review of clinical outcomes and biomechan- ical results. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:326-32. doi:10.1016/j.jse. 2010.08.019
18. Biceps tenodesis for long head of the biceps after auto-rupture or failed surgical tenotomy: results in an active population. Anthony SG, McCormick F, Gross DJ, Golijanin P, Provencher MT. J Shoulder Elbow Surg (2015) 24, e36-e40
19. The distal biceps tendon. Two potential mechanisms involved in its rupture: Arterial supply and mechanical impingement. Seileri JG, Parker LM, Charnberland PDC, Sherbourne GM, Carpenter WA. J Shoulder Elbow Surg (1995); 4: 149-156
20. Kelly MP, Perkinson SG, Ablove RH, Tueting JL. Distal biceps tendon ruptures: an epidemiological analysis using a large population database. Am J Sports Med 2015;43:2012-7
21. Safran MR, Graham SM. Distal biceps tendon ruptures: incidence, demographics, and the effect of smoking. Clin Orthop Relat Res 2002; 404:275-83.
22. Schamblin ML, Safran MR. Injury of the distal biceps at the musculotendinous junction. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:208-12.
23. O’Driscoll SW, Goncalves LB, Dietz P. The hook test for distal biceps tendon avulsion. Am J Sports Med 2007;35:1865- 9.
24. Schmidt, C.C., Brown, B.T., Sawardeker, P.J., DeGravelle, M. Jr, and Miller, M.C. Factors affecting supination strength after a distal biceps rupture. J Shoulder Elbow Surg. 2014; 23: 68–75
25. Nesterenko S, Domire ZJ, Morrey BF, Sanchez-Sotelo J. Elbow strength and endurance in patients with a ruptured distal biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:184-9.
26. Karunakar MA, Cha P, Stern PJ. Distal biceps ruptures. A followup of Boyd and Anderson repair. Clin Orthop Relat Res 1999;363:100-7.
27. John CK, Field LD, Weiss KS, Savoie FH 3rd. Single-incision repair of acute distal biceps ruptures by use of suture anchors. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:78-83.
28. Refixation techniques and approaches for distal biceps tendon ruptures: a systematic review of clinical studies. Kodde IF, Baerveldt RC, Mulder PGH, Eygendaal D, van den Bekerom MPJ. J Shoulder Elbow Surg (2016) 25, 1717–1730
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 19


Jännevaurioiden biologiaa
Tero Järvinen
Tampereen yliopisto ja TAYS
(14)C bomb-pulse method is a relatively new research technique that basis on the quantification of levels of (14)C, a form of carbon that is solely attributa- ble to nuclear bomb explosion. Stark increases were observed in atmospheric levels of (14)C as a result of nuclear bomb tests carried out in 1955-1963. As all living organisms use this “unnatural” form of carbon in protein synthesis and its’ concentration can be precisely measured in both the atmosphere and in tissues, the (14)C bomb-pulse method has shed new light on the pathogenesis of tendon disorders. The quantification of 14(C) has not only demonstrated that no tissue renewal tissue takes place after the teenage years (roughly after age 17) in healthy tendon (and cartilage) tissue but also that in patients suffering from tendinopathy (chronic tendon overuse injury), new tissue is formed but this tissue is histologically pathological (characterized as tendinosis). Studies based on the 14(C) content measurements have also revealed that the production of tendinosis starts years before the onset of any symptoms. The non-existent tendon tissue renewal provides interesting new insights for a wide variety of clinical phenomena, such as the high incidence of asympto- matic tendon tears in aging population and the established poor efficacy of many clinical treatments for tendon and cartilage complaints, such as the plate- let-rich plasma (PRP) injections and certain surgical procedures.
Jänteiden vammat voidaan jakaa kahteen pääkate- goriaan: 1) akuutit, spontaanit, tapaturmaiset jän- nerepeämät ja 2) krooniset jänteen ylirasitustilat, tendinopatiat, jossa pääasiallinen oire on enemmän tai vähemmän hitaasti alkanut kipu. Huolimatta ko. tautitilojen täysin erilaisesta kliinisestä kuvasta, jännesairauksien patogeneesi/histopatologia on sekä traumaattisissa jännerepeämissä että krooni- sissa jänteen ylirasitustiloissa täysin sama, degene- raatio (1). Jozsa ja Kannus osoittivat jo klassisessa, vuonna 1991 julkaistussa työssään, jossa tutkittiin 891 peräkkäistä traumaattista jännerepeämää suu- ressa traumatologian instituutissa, että 97 % jänne- repeämän taustalta löytyi jänteen pitkälle kehittynyt degeneraatio (2). Vain 3 % oli taustalla merkittävät perussairaus (kasvain, autoimmuunitauti) tai selkeä tapaturma (esim. vierasesine) (2).
Ilmakehässä suoritettujen ydinpommiräjäytysten vuoksi ilmakehään vapautui (14)C-molekyyliä. Tämä molekyyli on rakenteeltaan täysin poikkea- va hiilen muoto ja sitä luonto ei pysty tuottamaan. Ilmakehän (14)C-pitoisuus eri vuosina tunnetaan tarkasti; pitoisuus oli korkeimmillaan 1960-luvun alussa,kunilmakehässävieläräjäytettiinydinpom- meja. Toiminnan kieltämisen jälkeen uutta (14)C ei enää ilmakehään ole syntynyt ja (14)C-pitoi- suus on sen jälkeen laskenut ilmakehästä hitaaseen (tarkkaan tunnettuun) tahtiin. (14)C molekyylejä kertyy ilmakehästä elimistöön hengityksen kautta ja elimistön solujen tuottaessa orgaanista materi- aalia, osa tarvittavasta hiilestä on 14(C)-muotoa. Täten kudosten (14)C-määrän mittaamisen avulla pystytään määrittämään ko. kudoksen muodostu- misajankohta hyvin tarkasti (3,4).
20 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


(14)C-tutkimukset ovat tuottaneet täysin uutta tietoa tuki- ja liikuntaelinkudoksien aineenvaihdun- nasta. Näiden löydösten perusteella käsityksemme kudosten vammojen syntymekanismeista ja mahdol- lisuuksista regeneraatioon vammojen jälkeen ovat murroksessa. (14)C-mittaukset ovat osoittaneet, että siinä missä jatkuvasti syntyy uutta lihas- tai iho- kudosta, uutta jänne- tai rustokudosta ei terveällä henkilöllä synny enää murrosiän (n. 17. ikävuoden) jälkeen (3-5). Tosin, jos henkilön jänteessä on kroo- ninen rasitustila (tendinopatia), hänelle kyllä syntyy uutta kudosta jänteen sisään, mutta tämä on histo- logisesti täysin poikkeavaa kudosta, nk. tendinoosia (4). Erityisen mielenkiintoista lisähavainto oli, että tämä poikkeavan jännekudoksen tuotto on pystytty ajoittamaan alkavaksi jo vuosia ennen kuin potilaat ovat havainneet mitään kliinisiä oireita (4).
Nämä (14)C-tutkimusten tulokset tarjoavat mie- lenkiintoisia selitysmalleja myös monelle kliiniselle ha- vainnolle. Kuvaamalla eri ikäisten täysin oireettomien ihmisten olkapäitä on havaittu, että kiertäjäkalvosi- men repeämiä ei ole < 20-v., mutta iän mukana ko. repeämien insidenssi kasvaa täysin oireettomilla poti- lailla siten, että 80-v. iässä se on jo lähes 80 % (6). Tuore amerikkalaistutkimus osoitti, että < 40-v. kor- keaenergisen tapaturman aiheuttamat tapaturmamuu- tokset joko polvi- tai olkanivelen rakenteissa löytyvät suurella todennäköisyydellä myös täysin oireettomasta kontralateraalinivelestä, vaikka potilaalla ei olisi ollut minkäänlaista tapaturmaa ko. nivelessä (7).
Viitteet
1. Järvinen TA. Neovascularisation in tendinopathy:
from eradication to stabilisation? Br J Sports Med 2020 Oct 8;54(1):1-2.
2. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am 1991 Dec;73(10):1507-1525.
3. Heinemeier KM, Schjerling P, Heinemeier J, Magnusson SP, Kjaer M. Lack of tissue renewal in human adult Achilles tendon is revealed by nuclear bomb (14)C. FASEB J 2013 May;27(5):2074-2079.
4. Heinemeier KM, Schjerling P, Ohlenschlaeger
TF, Eismark C, Olsen J, Kjaer M. Carbon-14 bomb pulse dating shows that tendinopathy is preceded by years of abnormally high collagen turnover. FASEB J 2018 Mar 23:fj201701569R.
5. Heinemeier KM, Schjerling P, Heinemeier J,
Moller MB, Krogsgaard MR, Grum-Schwensen T, et al. Radiocarbon dating reveals minimal collagen turnover in both healthy and osteoarthritic human cartilage. Sci Transl Med 2016 Jul 6;8(346):346ra90.
6. Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, Ring D. A
systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg 2014 Dec;23(12):1913-1921.
7. Liu TC, Leung N, Edwards L, Ring D, Bernacki
E, Tonn MD. Patients Older Than 40 Years With Unilateral Occupational Claims for New Shoulder and Knee Symptoms Have Bilateral MRI Changes. Clin Orthop Relat Res 2017 Oct;475(10):2360-2365.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 21


Pectoralis major– kieroileva kahden kerroksen jänne
Antti Joukainen
KYS, Pohjola Sairaala Kuopio
Pectoralis major (PM) ruptures are increasing, probably due to growing interest in weight lifting and partly due to better diagnostics. Anatomy of pectoralis major is complex, consisting of twisted two-layer structure of clavicular and sternocostal heads. MRI imaging enables accurate diagnostics and is needed for better planning of treatment. Nonoperative treatment is suitable for incomplete tears and muscular ruptures, and for patients with comorbidities. Conservative treatment is linked to adduction and internal rotation strength deficiency and worse cosmetic result. Operative treatment and reinsertion of PM tendon to its bony insertion site has produced good functional and cosmetic results in more than 90% of patients. Reconstruction with auto- or allograft should be considered in chronic lesions.
Johdanto
Ison rintalihaksen (musculus pectoralis major, PM) vammat lisääntyvät. Vamma johtaa voi johtaa toi- minnalliseen ja kosmeettiseen haittaan, joka on usein helppo tunnistaa akuutissa vaiheessa, mutta vamma voi tulla kliinikolle vastaan myös jälkitila- vaiheessa. Konservatiivinen hoito on usein soveltuva ikääntyneelle ja lihasalueen vammaan. Operatiivi- sella hoidolla saavutetaan parempi voimataso ja kos- meettinen tulos kuin konservatiivisesti hoidetuilla, ja myös myöhäisrekonstruktioilla voidaan tarvittaes- sa toiminnallista tulosta parantaa.
Tässä kirjoituksessa esitellään PM-vammojen anato- miaa, patologiaa, korjausmenetelmiä ja hoidon tu- loksia.
Epidemiologia
PM:n repeämät ovat melko harvinaisia; tavallisin potilas on 20-40-vuotias mies (1,2). Yli puolet vam- moista syntyy urheilussa. Erityisesti penkkipunnerrus on todettu riskialttiiksi toiminnaksi. On esitetty, että PM-vammojen lisääntyminen liittyisi osaltaan diag- nostiikan parantumiseen, mutta myös lisääntyneeseen voimailun harrastamiseen ja laajentuneeseen steroidi- en käyttöön (2,3).
Anatomia ja biomekaniikka
Kolmiomainen pectoralis major –lihas sijaitsee olan ja rintakehän etupuolella, deltoideuksen alapuolella, subscapulariksen ja coracobrachialiksen päällä. Li- haksen kaksi osaa, klavikulaarinen ja sternaalinen, muodostavat lateraalisen kiinnityksen alueella eri- tyisen kaksikerrosrakenteen, niin että pinnallisem- pi, klavikulaarinen, kiinnittyy humerukseen hieman syvempää kerrosta, sternaalista (sternokostaalista), distaalisemmin (2,4). Osat kiinnittyvät laminaari- sesti toisiinsa lähellä luista insertiota bicepsin pitkän jänteen luu-uran lateraaliseen reunaan. Sternaalinen osa on lihasmassaltaan selvästi suurempi (80%), ja sen origo on kylkiluissa 2-6 ja sternumissa. Pm:iin muodostuu kierre, kun sternaalisen osan alimmat säikeet kulkevat lateraalisen insertion korkeimpaan kohtaan, ja sternaaliset säikeet rotatoituvat 180°. PM saa hermotuksensa n. pectoralis lateraliksesta (yläosa) ja n. pectoralis medialiksesta (alaosa) (4).
Pectoralis majorin vammat
Akuutti PM:n vamma syntyy eksentrisessä abduk- tio- tai ulkorotaatioliikkeessä. Tyypillisiä vamma- tilanteita voi sattua kontaktiurheilussa ja penkki- punnerruksessa (2). Herkimmin PM on arvioitu vaurioituvan olan ekstensiossa, jolloin PM:n alimmat
22 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


säikeet venyttyvät voimakkaasti, ja repeämä etenee sternaalisen osan yläsäikeisiin, ja edelleen klavikulaa- riseen osaan.
PM:n humeraalisen insertion repeämät (avul- siot) ovat tavallisin vamma-alue, mutta repeämä voi esiintyä myös muualla jänteessä tai lihaksessa (5).
On epäselvää, kuinka suuri osa vammoista on täydellisiä tai osittaisia. Osittaisia PM:n vammoja voi olla vaikea diagnosoida ja niitä jää ilmeisesti paljon diagnosoimatta. Krooniset PM-vammat (>8 vk vammasta) vaikuttaisivat lisääntyneen myös.
PM:n vammoista on useita luokituksia (6,7). Käytännön työssä selkeintä on kuvata vamman ikä ja anatominen kuvaus (täydellinen/osittainen, ster- naalinen/klavikulaarinen, insertio/jänne/lihas).
Kiininen arvio
Akuutissa PM-vammassa potilas kuvaa usein tyy- pillisen vammamekanismin, johon liittyy kivulias poksahduksen tunne olan etuosassa. Rintakehän etuosaan voi kehittyä subkutaaninen mustelma, ja tutkittaessa nähdään etukainalopoimun muodon häviäminen ja PM:n vetäytyminen mediaalisesti, joka korostuu aktiivisessa adduktiossa. Vammapuo- len nänni voi nähdä painuvan kontralateraalipuolta alemmas. Vamma-alue on palpoiden aristava ja olan adduktiovoima heikentynyt.
Kuvantaminen
Kohdennettu rintakehän seinämän kattava MRI-tut- kimus on diagnostiikkaa ja hoidon suunnittelua varten tarpeellinen tutkimus. Tavanomainen olan MRI ei ulotu vamma-alueelle. UÄ on usein käytetty kuvan- tamismuoto, mutta riittämätön tarkkaan diagnostiik- kaan. Röntgentutkimus on hyödyllinen, jos epäillään harvinaista luisen kiinnityskohdan vauriota (8).
PM-vamman konservatiivinen hoito
Nonoperatiivinen hoito soveltuu lihasalueen, lieviin osittaisiin vaurioihin, ja matalan vaatimustason tai runsaiden perussairauksien vaivaamille potilaille. Kon- servatiivinen hoito aloitetaan yleensä kolmen viikon immobilisaatiolla, ja sitä seuraavalla asteittain etene- vällä kuntoutusjaksolla. Avustetut liikeharjoitukset voidaan aloittaa pian vamman jälkeen ja voimaharjoi- tuksiin edetään yleensä 2-3 kk kuluessa vammasta (2).
Konservatiivisesti hoidetuille potilaille voi jäädä ad- duktio- ja sisäkiertoheikkoutta, mutta korkealaa- tuista tutkimusnäyttöä konservatiivisen ja operatii- visen hoidon tulosten eroista voimantuoton suhteen ei vielä ole. Äärimaan (9) meta-analyysissä 77% konservatiivisesti hoidetuista potilaista oli toipunut erinomaisesti tai hyvin. Konservatiivisesti hoidetuil- le potilaille jää epäsymmetrinen PM:n vetäymä rin- takehälle, mutta olkapään liikelaajuus säilyy.
PM-vamman operatiivinen hoito
Leikkaushoito soveltuu PM:n jänteisen osan re- peämiin erityisesti nuoremmille ja korkean vaati- mustason potilaille. Kun tavoitteena on hyvä si- säkiertovoima ja parempi kosmeettinen tulos, voi suosittaa kirurgista hoitoa.
Leikkaushoito on hyvä toteuttaa yleisaneste- siassa ja profylaktista antibioottia käytetään. Ran- tatuoliasento ja pneumaattinen yläraajateline tai Mayon pöytä soveltuvat potilaan asetteluun. Ta- vallinen avaus on hieman medialisoitu deltapekto- raalinen,jostavoidaanmobilisoidalaajastiPM.Jos hoidetaan sternaalisen osan vammaa, voi joutua hakemaan mediaalisesti vetäytynyttä jännettä kla- vikulaarisen osan alta alasuunnasta. Varma lähes- tymissuunta insertioon on edetä yläosan deltapek- toraalivälistä humerukseen ja tunnistaa bicepsuran lateraalinen, joka on PM:n insertio. Bicepsjänne suojataan ja painetaan mediaalisesti. Sternaalisen vamman kiinnityksessä ehjä klavikulaarinen osa vedetään sivuun korjauksen tieltä.
Kirjallisuudessa on esitetty useita vaihtoehtoja PM:n korjaamiseksi: luukanavat, ommelankkurit, nappikiinnitykset, erilaiset ommeltekniikat (2). Tekniikasta riippumatta on taltattava luisen kiin- nityskohdan verestys. Lanka-ankkureita on tapana käyttää 3-4 asettaen ne sentin välein insertioon bicepsuran lateaaliseen reunaan. Ankkurin luista- vasta lanka-parista toiset päät suturoidaan Krac- kow-tyyppisesti PM:n jänteiseen osaan, ja toiset päät kiristysvaiheessa vetävät jänteisen insertion vasten luuta.
Kroonisen vetäytyneen PM-repeämän leikkaushoi- dossa voi käyttää avuksi jännesiirrettä (hamstring-au- tografti, akillesallografti). Akillesallografti on sopivan leveä laajaa lihaskiinnitystä varten (2).
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 23


Postoperatiivinen kuntoutus
Leikkauksen jälkikuntoutus sisältää 3-4 vk immo- bilisaatiovaiheen. Mitä mediaalisemmasta vammasta on kyse, sitä pidempää immobilisaatiota kirjallisuu- dessa suositetaan. Passiviset liikeharjoitukset voidaan alkaa 2-3 vk kul leikkauksesta, lisäten passiivista ul- kokiertoa viikottain vähitellen. Olan passivinen fleksioharjoitus aloitetaan 45 asteesta edeten viikot- tain liikettä lisäten vähitellen. 6 vk mennessä tavoite on saavuttaa 90 asteen passsivinen elevaatio. Aktii- viset liikeharjoitukset voi alkaa 6-8 vk leikkauksen jälkeen, ja liikeharjoitusten aikana ei potilaan pitäisi kokea kipua. Voimaharjoituksiin voidaan yleensä siirtyä 10-12 vk kuluttua leikkaushoidosta (2). Voi- matason palautuminen kestää usein hyvin pitkään, jopa vuoden toimenpiteen jälkeen.
Operatiivisen hoidon tulokset
Leikkaushoidon tuloksia on esitelty useissa tutki- muksissa, joiden potilasaineistot ovat heterogeeni- siä. Hyvä tulos kirurgisen hoidon jälkeen on saa- vutettu Bakin kriteerien mukaan 63-100% akuutin vamman leikkaushoidon potilaista (2,10,11). Vii- västyneen kirurgisen hoidon tulokset ovat olleet hieman huonompia. Yli 85% julkaistujen sarjojen potilaista on voinut palata vammaa edeltäneelle suo- rituskykytasolle. Komplikaatiot ovat mahdollisia: on raportoitu reruptuuroita (4%) ja infektioita (4%), jotka usein vaativat uusintaleikkaushoitoa (11).
Pohdinta
PM:n vammat näyttävät lisääntyvän. Jos potilaan vaatimustaso on korkea ja vamma on jänteisellä alueella, voi hoidoksi suosittaa tuoreessa ja myös vii- västyneessä tapauksessa kirurgista hoitoa, jolla ad- duktio- ja sisäkiertovoima palautuu ja kosmeettinen tulos on hyvä. Hoidon suunnittelussa tarvitaan hy- välaatuista kuvantamista ja tietämystä PM:n ana- tomiasta. Konservatiivinen hoito soveltuu matalan vaatimustason potilaille ja lihasalueen vammoihin.
Viitteet
1. de Castro Pochini A, Ejnisman B, Andreoli CV, Monteiro GC, Silva AC, Cohen M, ym. Pectoralis major muscle rupture in athletes: a prospective study. Am J Sports Med. 2010;38(1):92-8.
2. Thompson K, Kwon Y, Flatow E, Jazrawi L, Strauss E, Alaia M. Everything pectoralis major: from repair to transfer. Phys Sportsmed. 2019; 23:1-13.
3. Kakwani RG, Matthews JJ, Kumar KM, Pimpalnerkar A, Mohtadi N. Rupture of the pectoralis major muscle: surgical treatment in athletes. Int Orthop. 2007; 31(2):159-63.
4. Dannenbaum JH, Eckhoff MD, Galvin JW, Bean BK, Wilson DJ, Arrington ED. Pectoralis Major Tendon Insertion Anatomy and Description of a Novel Anatomic Reference. J Surg Orthop Adv. Spring 2018;27(1):39-41.
5. Wolfe SW, Wickiewicz TL, Cavanaugh JT. Ruptures of the pectoralis major muscle. An anatomic and clinical analysis. Am J Sports Med. 1992;20(5):587-93.
6. ElMaraghy AW, Devereaux MW. A systematic review and comprehensive classification of pectoralis major tears. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(3):412-22.
7. Tietjen R. Closed injuries of the pectoralis major muscle. J Trauma. 1980;20(3):262-4.
8. Chiavaras MM, Jacobson JA, Smith J, Dahm DL. Pectoralis major tears: anatomy, classification, and diagnosis with ultrasound and MR imaging. Skeletal Radiol. 2015;44(2):157-64.
9. Aärimaa V, Rantanen J, Heikkilä J, Helttula I, Orava S. Rupture of the pectoralis major muscle. Am J Sports Med. 2004;32(5):1256-62.
10. Bak K, Cameron EA, Henderson IJ. Rupture of the pectoralis major: a meta-analysis of 112 cases. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000;8(2):113-9.
11. Yu J, Zhang C, Horner N, Ayeni OR, Leroux T, Alolabi B, ym. Outcomes and Return to Sport After Pectoralis Major Tendon Repair: A Systematic Review. Sports Health. 2019;11(2):134-141.
24 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


Jalkaterän harvinaisemmat jännevammat ja avulsiot
Heidi Haapasalo
Tampereen yliopistollinen sairaala
Johdanto
Suljetut jännevammat nilkan ja jalkaterän alueel- la ovat akillesjännerepeämiä lukuunottamatta huo- mattavasti laseraatiovammoja harvinaisempia. Tästä syystä ne usein jäävät diagnosoimatta tai tulevat diagnosoiduksi viiveellä, joka entisestään hankaloit- taa hoitoa. Laseraatiovammojen osalta yleisääntönä voi todeta, että syvät haavat kannattaa herkästi puh- distaa ja eksploroida leikkaussalissa. Erityisesti jos on herännyt epäily motorisen funktion puutoksesta. Terävien vammojen yhteydessä jänteiden suora su- turaatio on yleensä helppoa ja kannattaa ehdotto- masti tehdä. Tutkittua tietoa tai hoitovaihtoehtoja vertailevia tutkimuksia jalkaterän jännevammojen hoidosta on varsin vähän. Tässä esityksessä keskity- tään toiminnallisesti tärkeiden jänteiden (muut kuin akillesjänne) suljettujen vammojen hoitoon. (1)
Tibialis anterior (TA)
Suljetut TA jänteen repeämät ovat lähes aina degene- ratiivisia (1-5) ja niitä esiintyy erityisesti, yli 60-vuo- tiailla, diabeetikoilla, reumaatikoilla ja alueelle lai- tettujen kortisonipistosten jälkeen. Tyypillisesti jännevaurioituuvarsinpienellävammaenergiallatai normaalin liikkumisen aikana (1-5). Repeämä sijait- see tyypillisesti lähellä insertiota (mediaalinen cu- neiforme) jalkaterän mediaalisivulla (1-5). Jänteen proksimaalipää vetäytyy lähes aina ylemmän eksten- soriretinakulumin tasolle ja voi palpoitua siellä re- sistenssinä. Degeneroituneen ja vetäytyneen jänteen suora suturaatio ei yleensä onnistu. Mikäli jänne yltää, se kannattaa kiinnittää suoraan joko mediaali- seen cuneiformeen tai naviculareen (1-5). Jos suora kiinnitys ei ole mahdollista, voi käyttää TA jänteen pidennystä z-plastialla (1,3), EHL transpositiota (1,4) tai jännegraftia (1,5). Jos potilaalla on merkit- täviä leikkausriskejä, tulee rekonstruktiivista leikka- usta tarkoin harkita. Erityisesti ikäihmisillä riittävä funktio voidaan saavuttaa jänteen arpeutuessa spon- taanisti retinakulumin alueelle (1-2).
Tibialis posterior (TP)
Akuutin nilkkavamman jälkeisiä TP jänteen split-re- peämiä on kuvattu (6), ja repeämä tuleekin pitää mielessä nilkkavamman jälkeen jatkuvan sitkeän me- diaalisen kivun yhteydessä. TP jänne voi vaurioitua myös mediaalimalleolimurtuman yhteydessä (7). TP jänteen totaalirepeämät ovat lähes aina kuitenkin seu- rausta pitkään jatkuneesta degeneratiivisesta prosessis- ta, johon liittyy jalkaterän planovalgisoituminen (1,8). Tilanne voi akuutisti pahentua ylirasituksen tai pienen vamman jälkeen. Oireita ovat nilkan mediaalinen kipu, jalan ryhdin pettäminen ja kyvyttömyys yhdellä jalalla varpaillenousuun. Degenroituneen TP jänteen suora suturaatio ei ole riittävä toimenpide, koska jänteen paranemispotetiaali on huono (1,8). Degene- roitunut jänne korvataan usein FDL jännetransposi- tiolla ja toimepiteeseen tulee liittää jalan luisen ryhdin rekonstruointi (8).
TP jänne kiinnittyy mediaalisesti os navicu- lareen. Insertioalueella tavataan melko yleisesti os tibiale externum-lisäluu (1,9). Joskus nilkan ever- siovamman yhteydessä os tibiale externumin ja emoluun välinen liitos voi ’nitkahtaa’ ja alkaa oi- reilla. Akuutisti jalan immobilisointi / kuormituk- sen rajoittaminen voi rauhoittaa tilanteen (1,9). Jos tilanne kehittyy krooniseksi, voi leikkaushoito olla indisoitu. Suuren lisäluun voi yrittää luudut- taa emoluuhun, tai poistaa, jos luu on häiritsevän prominentti. Tällöin TP jänteen kiinnitys navicula- reen tulee vahvistaa ja tarvittaessa korjata jalkaterän luinen ryhti. (1,9)
Peroneusjänteet (longus PL, brevis PB)
PB jänteen split-repeämät ovat varsin yleisiä nilkan invesiovamman liitännäisvammoja (1,10). Niitä löytyy paljon myös oireettomina satunnaislöydöksi- nä, mikä kuvastaa hyvää spontaania paranemistaipu- musta. MT V metafyysialueen murtuma on käytän- nössä PB jänteen avulsio (1,11). Konservatiivinen hoito antaa lähes aina hyvän tuloksen. Potilasta
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 25


täytyy muistuttaa pitkästä oireiluajasta. Operatiivis- ta hoitoa suositellaan jos avulsiofrgmentit aiheutta- vat huomattavan inkongruenssin MTV ja cuboideu- min väliseen niveleen (1,11).
PL jänteen vammat ovat huomattavasti harvinai- sempia, mutta totaalirepeämiä PL jänteessä esiintyy useammin kuin PB jänteessä. PL repeämä on lähes aina kohdassa, jossa jänne kiertyy cuboideumin la- teraalireunan alta jalkapohjan puolelle. Useimmilla ihmisillä juuri tuossa kohtaa sijaitsee jänteen sisäi- nen lisäluu (os peronei), jonka dislokoituminen tai frangmentoituminen näkyy hyvin jalkaterän viistos- sa natiivikuvassa ja on diagnostinen PL vammalle. Molempien jänteiden repeämiä esiintyy myös kan- taluun peroneustuberkkelin kohdalla. (1,10)
Split repeämissä jänteen ohentaminen ja tu- bularisointi on ensisijainen toimenpide (1,10). PL jänteen totaalirepeämän korjaaminen pää-päätä vasten onnistu harvoin, koska jänteen distaalipää ve- täytyy jalkapohjan puolelle. Jos vamma on fragmen- toinut os peronein, lisäluun poisto ja jänteen sutu- raatio on hyvä vaihtoehto. Katkenneen PL jänteen voi kiinnittää cuboideumin lateraalisivulle ja näin säilyttää sen jalkaterää evertoiva voima. Mikäli jän- netupet ovat irti peroneustuberkkelista ja/tai tuberk- keli on hypertrofioitunut, se kannattaa taltata pois. Mikäli PL ei yllä kiinnitettäväksi cuboideumiin tai on huonokuntoinen, kannattaa se tenodeesata PB jänteen kanssa. Molempien jänteiden totaalirepeä- missä voi joutua käyttämään jännesiirrettä (1,10).
Extensor hallucis longus (EHL)
EHL jänteen avulsiomurtumia nähdään isovarpaan IP-nivelen hyperplantaarifleksion yhteydessä (Mallet hallux) (1,12-13,18). EHLn kiinnitysalue on varsin leveä ja onkin harvinaista, että suljetussa vammas- sa jänne juurikaan vetäytyisi. Paranemistaipumus ilman leikkausta on hyvä, etenkin jos jonkinlaista IP-nivelen ekstensiovoimaa on tallella (1). Leikkaus- hoitoa voi harkita, jos avulsoitunut luupala on niin suuri, että voi kuvitella sen aiheuttavan haittaa joko varpaan päällä tuntuvana resistenssinä tai deformaa- tiona IP-nivelessä (1,12-13,18). Kiinnitys ja reduk- tio saattaa onnistua sulkeisesti ekstensioblokkipiikein (12). Avoreduktiossa pienen palan kiinnitys onnistuu usein paremmin ankkurilla kuin ruuvilla ja joskus pieni luinen avulsiofragmentti on parempi poistaa kiinnittää jänne pienellä ankkurilla distaaliphalank-
siin (1,13). Salvage-toimenpiteenä IP nivelen deesi ja EHL jänteen kiinnittäminen proksimaaliphalanksiin (Jones procedure) on käyttökelpoinen (14).
Flexor Hallucis Longus (FHL) ja Brevis (FHB)
FHL lihaksella on pitkä jänne, joka kulkee isovar- paan kärkijäsenestä aina nilkkanivelen taakse ja voi vaurioitua millä tasolla tahansa. Suljettu repeämä on kuitenkin äärimmäisen harvinainen (18). Repeämä- tasot voidaan jakaa kolmeen alueeseen, jolla on mer- kitystä hoidon kannalta: 1) Seesamluiden distaali- puolella 2) ’Henry’s knot’in (FHL/FDL fibroottinen yhteys jalkapohjan keskellä) ja seesamluiden välissä tai 3) ’Henry’s knot’in proksimaalipuolella (1).
Proksimaalisimmissa vammoissa jänne pääsee usein vetäytymään korkealle säären alueelle, mutta johtuen FDLn ja FHLn yhteydestä jalkapoh- jan alueella isovarpaan IP nivelen fleksiovoima yleensä säilyy riittävänä (1,15-16). Distaalisimmis- sa repeämissä jänteen vetäytyminen on vähäisem- pää, mutta nivelen aktiivinen fleksiovoima yleensä häviää täysin. Kirjallisuudessa repeämien korjauk- sista löytyy lähinnä case-report tyyppistä materiaalia (1,16). Kirurgisia hoitovaihtoehtoja ovat suora su- turaatio, distaalisen FHL stumpin tenodeesi FHB tai FDB jänteeseen, FDL jännetranspositio tai jän- negrafti (1,16). Suljettujen vammojen kirurgisen hoidon jälkeen IP-nivelen aktiivisen fleksion palau- tuminen on ollut vaatimatonta ja hoitoon on liit- tynyt huomattava määrä komplikaatioita (1). Hoi- tamattomana isovarpaan IP nivelen fleksiovoima tietysti häviää, mutta vain osalle potilaista kehittyy haittaava IP nivelen dorsifleksiovirheasento (1). Jos näin käy, myöhäisvaiheessa IP nivelen artrodeesi ja EHLjänteen siirto tyviphalanksiin antaa tyydyttävän toiminnallisen tuloksen (14).
Lieviä ’Turf toe’ -vammoja (MTP I nivelen hy- perdorsifleksio) on paljon, mutta vamma, jossa MTP I nivelen plantar plate ja EHB repeytyvät täysin irti seesamluiden distaalipuolelta on hyvin harvinainen (1,17). Seesamluiden proksimaalipuo- leinen vamma on yleensä distensiotasoinen EHB vamma (1,17). ’Turf toe’- vammaan voi liittyä myös FHL jänteen repeämä seesamluiden tasolla (1,16- 17). Vammat jaetaan kolmeen luokkaan, joista I on distensiotasoinen, II osittainen repeämä ja III totaa- lirepeämä, johon viittaa seesamluiden vetäytymi-
26 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


nen proksimaalisesti, tai seesamluiden dislokoitunut poikkimurtuma, jotka voi havaita natiiviröntgenku- vastakin (1,17-18). Diagnostiikka perustuu tarkkaan kliiniseen tutkimukseen (FHL, FDB voimatestaus, MTP I nivelen stabiliteetti) ja tarvittaessa MRI ku- vantamiseen (1,17). Turf-toe vammojen hoidosta ei ole vertailevaa tutkimusta, mutta yleisen mielipiteen mukaan primaarihoito on pääosin konservatiivinen: riittävä immobilisaatio ja MTP I nivelen tukemi- nen suoraksi ja pieneen plantaarifleksioon esimer- kiksi teipillä. Kivun ja liikearkuuden väistyttyä voi aloittaa passiivisen mobilisaation ja sen jälkeen pro- gressiivisen kuormituksen. Gradus III vammat vaa- tivat jopa 8 viikon immobilisaation ja toipuminen urheiluun voi viedä jopa puoli vuotta. Lievien vam- mojen hoitoa ei tule aliarvioida, koska liian aikainen urheiluun paluu voi pahentaa vammaa, aiheuttaen MTP I niveleen kroonista oireilua, instabiliteettiä, kulumaa tai hallux valgus virheasennon. (1,17-18). Operatiivisen hoidon indikaatioina pidetään laajaa kapselivauriota, joka aiheuttaa MTP I nivelen selvän instabiliteetin, reilusti dislokoitunutta seesamluiden poikkimurtumaa, akuuttia hallux valgusvirheasen- toa, MTP I nivelen irtofragmentteja / laajaa rus- tovauriota tai merkittävää oireilua konservatiivisen hoidon jälkeen. Operatiivisen hoidon tavoitteena on palauttaa MTP I nivelen stabiliteetti. Avauksen voi käyttää J-mallista viiltoa MTP I nivelen medi- aalipuolelta päkiätyynyn taakse, tai kahta viiltoa pä- kiätyynyn molemmin puolin. Plantar platen kojaa- misen voi toteuttaa suoralla suturaatiolla tai käyttää pieniä ankkureita. Joskus seesamluiden poisto on tarpeen, mutta jos suinkin mahdollista ainakin osa seesamluusta kannattaisi säästää (1,17-18).
Viitteet
1. Coughlin MJ and Schon LC. Disorders of Tendons. In: Coughlin MJ, Mann RA, Salzman CL, editors. Surgery of the Foot and Ankle 8th edition. Mosby Elsevier Inc, Philadel- phia 2007. pp. 1149-1277
2. Vosoughi AR, Heyes G, Molloy AP et al. Management of tibialis anterior tendon rupture. Recommendations based on the literature review. Foot Ankle Surg. 2019 Jun 21. pii: S1268-7731(19)30099-2. doi: 10.1016/j. fas.2019.06.003. [Epub ahead of print]
3. Goetz J, Beckmann J, Koeck F et al. Gait analysis after tibialis anterior tendon rupture repair using Z-plasty. J Foot Ankle Surg. 2013;52:598–601.
4. Fraissler L, Horas K, Bölch S et al. Extensor hallucis longus- transfer for tibialis anterior tendon rupture repair. Oper Orthop Traumatol. 2019;31:143–8.
5. Burton A, Aydogan U. Repair of chronic tibialis anterior tendon rupture with a major defect using gracilis allograft. Foot Ankle Spec. 2016;9:345–50.
6. Jackson LT, Dunaway LJ, Lundeen, GA. Acute tears of the tibialis posterior tendon following ankle sprain. Foot & Ankle International. 2017;38:752–759.
7. West MA, Sangani C, Toh E. Tibialis posterior tendon rupture associated with a closed medial malleolar fracture: a case report and review of the literature. J Foot Ankle Surg. 2010;49:565.
8. Myerson MS, Badekas A, Schon LC. Treatment of stage II posterior tibial tendon deficiency with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy. Foot Ankle Int. 2004;25(7):445-450.
9. Zeng G, Hu X, Chen Y et al. Comparison of outcomes of arthrodesis and reconstruction (advancement), posterior tibial tendon with excision of accessory tarsal navicular bone (Kidner procedure) in type 2 accessory naviculare. Foot Ankle Surg 2020 Jan 9. pii:S1268-7731(20)30003-5. doi: 10.1016/j.fas.2019.12.005. [Epub ahead of print]
10. Van Dijk, P. A., Miller, D., Calder, J. et al. The ESSKA-AFAS international consensus statement on peroneal tendon pathologies. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2018;26:3096-3107.
11. DeVries JG, Taefi E, Bussewitz BW et al. The fifth metatarsal base: anatomic evaluation regarding fracture mechanism and treatment algorithms. J Foot Ankle Surg 2015;54:94–98.
12. Kawashima K, Shinozaki M, Tsugita M et al. (2019). Modified extension block technique for bony mallet injury of the hallux. J Foot Ankle Surg. 2019:58;596-598
13. Martin EA, Barske HL, DiGiovanni BF. Open surgical treatment of an acute, unstable bony mallet injury of the hallux. Foot Ankle Int 2013;34,295–298.
14. Abousayed M, Kwon JY (2014). Hallux claw toe. Foot Ankle Clinics 2014;19:59–63.
15. Richardson DR, Willers J, Cohen BE et al. Evaluation of the hallux morbidity of single-incision flexor hallucis longus tendon transfer. Foot Ankle Int 2009;30:627–630.
16. Chun DI, Lee HS, Won SH et al. (2019). Closed atraumatic complete rupture of the flexor halluces longus tendon during forward lunge exercise. Medicine 2019;98 e18409. doi:10.1097/md.0000000000018409
17. Clough TM, Majeed H. Turf Toe Injury – Current concepts and updated review of literature. Foot Ankle Clin. 2018;23:693-701.
18. York PJ, Wydra FB, Hunt KJ. (2017). Injuries to the great toe. Curr Rev Musc Med. 2017; 10:104–112.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 27


Nivusseudun jänneavulsiot
Tuomas Brinck
HUS Töölön sairaala
Both acute and chronic groin injuries are common sports-related injuries. However, tendon avulsions in the groin area are rare. Such avulsions occur typically in the origin of the adductor longus or the rectus femoris. Avulsion of the adductor longus seems to be treated best conservatively, whereas re-in- sertion should be considered in retracted total proximal avulsions of the rectus femoris among athletes. The key to success after conservative or operative treatment is a well-designed, structured and progressive rehabilitation program. This should be planned together with a physiotherapist and warrants motivation and commitment from the patient / athlete.
Johdanto
Nivusseudun sekä akuutit että krooniset vammat ovat yleisiä urheiluvammoja etenkin jalkapallos- sa ja jääkiekossa. Jänneavulsiot ovat harvinaisia – tällöin tyypillisimmin vaurioituvia rakenteita ovat pitkän lähentäjälihaksen tai suoran reisilihaksen lähtökohta. Kirjallisuudessa on kuvattu nivusseu- dun jänneavulsioiden hoito sekä konservatiivises- ti että operatiivisesti tapausselostusten tai pienten potilassarjojen avulla.
Anatomia
Nivusella tarkoitetaan yleensä alavatsan yhtymä- kohtaa reiden etu-sisäosaan. Useat lihakset sta- biloivat lantiota ja niillä on lähtö- tai kiinnit- tymiskohta (origo tai insertio) lantiorenkaan alueella. Inguinaaliligamentin yläpuolella sijait- sevat suora vatsalihas, poikittainen vatsalihas, sisempi vino vatsalihas ja ulompi vino vatsalihas. Ulomman vinon vatsalihaksen aponeuroosi on osa nivuskanavan etuseinää; sisemmän vinon vat- salihaksen ja poikittaisen vatsalihaksen aponeu- roosi muodostavat osan nivuskanavan takasei- nästä. Nämä kiinnittyvät häpyluuhun yhteisellä
kiinnityksellä (conjoint tendon, falx inguinalis). Häpyluussa on origo viidellä lähentäjälihaksel- la: adductor longus, adductor brevis, adductor magnus, gracilis ja pectineus. Lähentäjälihakset kiinnittyvät distaalisesti reisiluun mediaalipinnal- le. Suoran vatsalihaksen (rectus abdominis) inser- tio on häpyluussa lähellä symfyysiä ja adductor longuksen origoa.
Anterolateraalisesti inguinaaliligamentin dis- taalipuolella sijaitsevat sartoriuksen ja suoran reisi- lihaksen (rectus femoris) origot. Rectus femoriks- en proksimaalijänne muodostuu kahdesta osasta: suoran pään jänne on pinnallinen ja kiinnittyy suoliluun alaetukärkeen (spina iliaca anterior in- ferior), kun taas syvemmällä sijaitseva epäsuora pää kiinnittyy lonkkamaljan yläreunaan. Suora reisilihas on ”biartikulaarinen” lihas ja toimii sekä lonkan fleksorina että polven ekstensorina.
Suoliluun yläetukärki (spina iliaca anteri- or superior) on lähtökohta sartorious ja tensor fascia latae - lihaksille sekä inguinaaliligamentil- le. Syvemmällä nivusen alueella sijaitseva iliopsoas koostuu suoliluun siivestä lähtevästä iliacuksesta ja Th12-L5 -alueelta lähtevästä psoaksesta. Iliop- soas kiinnittyy reisiluun pieneen sarvennoiseen ja toimii voimakkaana lonkan koukistajana (1).
28 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


Esiintyvyys
Nivusseudun lihas-jännevammoissa vaurioituu ylei- simmin ”heikoin lenkki”: urheilijoilla vamma syntyy tyypillisimmin lihas-jänneliitokseen, kasvuikäisillä apofyysiin ja iäkkäimmillä jänteen alueelle. Harvi- naisemmin vaurio voi syntyä lihaksen jänneorigoon, useimmin adductor longuksen tai rectus femoriksen lähtökohtaan (2,3).
Nivusvammojen esiintyvyyttä on tutkittu run- saasti ammattiurheilijoilla, erityisesti jalkapalloi- lijoilla. Jalkapallossa miehillä on naisia enemmän nivusvammoja (19% vs. 11%). Ammattijalkapal- loilijoilla loukkaantumisen vuoksi menetetyistä pe- leistä noin viidennes johtuu nivusvammoista; am- mattijalkapalloilijoilla nivusvamman riski on kolme kertaa harrastepelaajaa suurempi (4). Sekä akuuttien että kroonisten nivusvammojen yleisyydestä huoli- matta nivusseudun akuutit jännevammat ovat har- vinaisia. Niiden ilmaantuvuus on ruotsalaisilla am- mattijalkapalloilijoilla 0.05 / 1000 harjoittelu- ja ottelutuntia ja niiden aiheuttama poissaolo 0.7vrk / 1000 harjoittelu- tai ottelutuntia (5). Aiemmat ni- vusvammat ja relatiivisesti heikko eksentrinen ad- duktiovoima lisäävät nivusvammojen esiintyvyyttä miespuolisilla ammattijalkapalloilijoilla (6). Akuut- tia vamma edeltävän nivuskivun, joka ei kuitenkaan estä harjoittelua tai pelaamista, on todettu altistavan adductor longuksen origon totaaliavulsiolle (7).
Kasvuikäisten apofyysin avulsiovammat ovat tyypillisiä urheiluvammoja, jotka saattavat syntyä esimerkiksi potkaistessa palloa, juoksuspurtissa tai äkillisessä venytyksessä. Apofyysin vaurioita nivus- seudussa voi syntyä suoliluun yläetukärkeen (sar- torius ja tensor fascia latae), suoliluun alaetukär- keen (rectus femoriksen suora pää), lonkkamaljan yläreunaan (rectus femoriksen epäsuora pää), reisi- luun pieneen sarvennoiseen (iliopsoas), häpyluun kyhmyyn (conjoint tendon) tai alaramukseen (lä- hentäjälihakset) (8).
Diagnostiikka
Diagnoosin teko alkaa anamneesista: onko taustalla aiempia nivusalueen vammoja, minkälaisessa tilantees- sa nykyinen vamma syntyi, alkoiko kipu äkillisesti vai asteittain, tuntuiko vamman yhteydessä ”napsahdus”, onko kipu ”tylppää” vai ”terävää”, pystyikö potilas jat- kamaan urheilusuoritusta? Vammamekanismi herät-
tää epäilyn nivusalueella mahdollisesti vaurioitunees- ta lihaksesta tai jänteestä: lähentäjälihasten akuutit vammat syntyvät yleensä potkun tai suunnanmuutok- sen yhteydessä tai esimerkiksi jääkiekkomaalivahdil- la äkillisen ylivenytyksen seurauksena (7,9). Lonkan koukistajien alueella rectus femoriksen vammat syn- tyvät tyypillisesti potkun tai juoksuspurtin yhteydessä, kun taas akuutit iliacuksen tai psoas majorin vammat tapahtuvat pääsääntöisesti nopeassa suunnanmuutok- sessa (2). Oireet kartoitetaan: Adductor longuksen origonvammoissakipusijaitseenjänneorigonalueella häpyluussa, mutta voi säteillä distaalisesti sisäreiteen.
Rectus femoriksen proksimaaliosan tai iliop- soaksen vammoissa kipu sijaitsee nivustaipeen alapuolella reiden etu-sisäpinnalla. Suoran vatsa- lihaksen kiinnityskohdan vaurioissa vammahet- kellä syntyy symfyysin yläpuolelle vihlaiseva kipu (10,11). Inspektiolla kartoitetaan mahdollinen turvotus, verenpurkauma iholla, lihaksen vetäyty- mä tai lihaksen muodonmuutos (12).
Adductor longuksen origon vamman seurauk- sena jänne-luuliitos häpyluussa on palpaatioarka. Vastustetussa alaraajan adduktiossa voima on alen- tunut ja kipu provosoituu nivuseen (13,14). Kliini- sellä tutkimuksella, joka pitää sisällään palpaation ja voimatestauksen, voi diagnosoida lähentäjälihaksen vamman yli 90% tarkkuudella. Lonkan koukistaja- lihasten vamman sijainnin kohdentaminen rectus femoriksen tai iliopsoaksen alueelle ei kliinisen tut- kimuksen perusteella ole aina luotettavaa; lonkan koukistajalihasten kliinisten testien tarkkuus ei juuri eroa kolikonheitosta. Luotettavin testi nivusalueen lihas- tai jännevaurion poissulkemiseksi yli 90% negatiivisella ennustearvolla on palpaatioarkuuden puuttuminen lähentäjä- ja lonkan koukistajalihas- ten alueella (15).
Suoran vatsalihaksen kiinnityskohdan vaurioissa kliinisessä tutkimuksessa häpyluun alueella saattaa olla hematooma, insertio häpyluussa on paineluarka ja vatsalihasliike (istumaan nousu makuuasennosta) provosoi kivun alavatsalle (11).
Avulsiovammaa epäiltäessä vamman sijainnin ja laajuuden tarkemmaksi arvioimiseksi magneetti- tai ultraäänitutkimus on hyödyllinen (3,9). Ultraääni- tutkimuksella on mahdollista diagnosoida rectus fe- moriksen ja adductor longuksen avulsiovammojen lisäksi myös iliopsoaksen distaalinen avulsio (16,17). Magneettikuvassa jänteen akuutin avulsiovamman yhteydessä löydös on selkeä, jos jänne on vetäytynyt
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 29


(kuva 1). Erityisesti kroonisen nivuskivun yhteydes- sä on huomioitava, että magneettitutkimuksessa esi- merkiksi oireettomilla jalkapalloilijoilla suurella osalla (71%) näkyy tendinopaattisia muutoksia adductor longus -jänteessä ja oireettomilla jääkiekkoilijoilla 18%:lla ns. secondary cleft sign (koronaalileikkeissä nähtävä signaalimuutos symfyysin ja adductor lon- guksen origon seudussa) (18,19). Tällöin korrelaation hahmottaminen vammamekanismin, oireiden, klii- nisen tutkimuksen ja mahdollisten kuvantamistutki- musten välillä on diagnostiikan haaste.
Kuva 1. Vasemmalla adductor longus –lihaksen jänne on avulsoitunut origostaan, jänne on vetäytynyt vajaa 3 cm distaalisesti (nuoli). Täysi toipuminen vammasta tapahtui ilman leikkausta kuntouttavalla hoidolla.
Hoito
Välitön vammanjälkeinen hoito on perinteinen: kompressio, kylmähoito, kohoasento ja kevennys (20). Adductor longuksen jänneavulsiot, vaikka jänne olisi vetäytynyt, voidaan hoitaa ilman leikkaus- ta menestyksekkäästi aktiivisella, nousujohteisella kuntoutuksella (7). Myös adductor longuksen jän- neavulsion kiinnitys lanka-ankkurein – yhdistettynä leikkauksenjälkeiseen huolelliseen kuntoutukseen – johtaa toimintakyvyn palautumiseen (21,22). Ame- rikkalaisen jalkapallon pelaajilla tehdyssä tutkimuk- sessa todettiin vamman konservatiivisen hoidon nopeuttaneen paluuta peleihin leikkaushoitoon verrattuna (6.1 +/- 3.1 vkoa vs. 12.0 +/- 2.5 vkoa) (23). Jalkapalloilijoilla ja jääkiekkoilijoilla paluu pe- leihin adductor longuksen avulsion konservatiivisen
hoidon jälkeen tapahtuu noin 12 viikossa, joka on verrannollinen leikkaushoidon jälkeiseen kuntou- tumisaikaan (7). Konservatiivisella hoidolla välte- tään leikkauksenjälkeinen arpi ja kiinnikkeet, jotka voivat pitkään rajoittaa paluuta täysipainoiseen ur- heiluun esimerkiksi ammattijalkapalloilijalla (12). Aikuisen adductor longuksen origon luinen avulsio on harvinainen vamma. Mikäli luinen avulsiokap- pale on vetäytynyt, voi leikkaushoito (re-insertio) olla perusteltu (24).
Rectus femoriksen proksimaalisissa jänneavul- sioissa sekä konservatiivisen että operatiivisen hoidon (re-insertio lanka-ankkurein) on todettu pienissä sar- joissa ja tapausselostuksissa johtavan hyvään loppu- tulokseen (25-28). Osittaiset avulsiot tai vain toisen proksimaalijänteen vamma suoran reisilihaksen origos- sa paranevat todennäköisesti hyvin ilman leikkausta kuntouttavalla hoidolla, mutta vetäytynyt totaaliavul- sio voi jättää huippu-urheilijalla toiminnallisen rajoit- teen tai kipuoireen. Ammattijalkapalloilijoilla paluu otteluihin leikkaushoidon jälkeen tapahtuu kuntou- tusjakson jälkeen noin 16 viikkoa postoperatiivisesti (29). Suomalaisessa viiden urheilijan aineistossa (neljä jalkapalloilijaa ja yksi aitajuoksija), joilla leikkausviive proksimaalisen suoran reisilihaksen avulsiovamman jälkeen vaihteli 18-102 päivän välillä, paluu aiempaan aktiviteettiin tapahtui 5-10 kuukauden kuluessa (30).
Iliopsoaksen avulsiovammat ovat harvinaisia. Yleisimmin nämä vammat tapahtuvat alle 20-vuo- tiaille, jolloin kyseessä on avulsiomurtuma. Iliop- soaksen äkillinen voimakas supistuminen voi re- päistä reisiluun pienen sarvennoisen irti. Hoito on konservatiivinen; avulsiokappaleen dislokoitumisen etäisyydellä ei ole todettu olevan merkitystä oireisiin eikä konservatiivisen hoidon tuloksiin. Kuntoutus- jakson myötä paluu urheiluun tapahtuu 6-12 viikon kuluessa. Suoliluun yläetukärjen (spina iliaca ante- rior superior) avulsiomurtuma graciliksen äkillisen supistumisen ja/tai vartalon hyperekstension seu- rauksena hoidetaan konservatiivisesti. Paluu urhei- luun tapahtuu 6-10 viikon kuluessa (11).
Harvinainen adductor longuksen origon ja rectus abdominiksen insertion kombinaatiovamma, jossa kummankin lihaksen kiinnitys häpyluussa on vaurioitunut, voi pitkän kuntoutusjaksonkin jälkeen jäädä oireiseksi ja estää esimerkiksi nopeat suunnan- muutokset ja voimakkaat potkut. Tällaisen vamman leikkaushoito, vaikka jänteet eivät olisi merkittävästi vetäytyneetkään, saattaa olla perusteltua: leikkauk-
30 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


sen yhteydessä jänneavulsiot fiksoidaan häpyluuhun lanka-ankkurein. Leikkaushoidon jälkeen paluu kilpaurheiluun tapahtui 15 urheilijan sarjassa 13 (10-21) viikossa (31) .
Nivusvammojen ennaltaehkäisyyn tähtäävän lähentäjälihasten vahvistusohjelman todettiin jal- kapalloilijoilla vähentävän nivusvammojen riskiä 41%:lla (32). Kroonisen lähentäjälihasperäisen ni- vuskivun hoidossa aktiivisen kuntoutusohjelman teho on osoitettu Lancetissa vuonna 1999 julkais- tussa satunnaistetussa tutkimuksessa (33). Akuutin lähentäjälihaksen ”venähdysvamman” konservatiivi- sen hoidon kuntoutusohjelma, kuten myös adductor longuksen totaaliavulsion konservatiivisen hoidon protokolla on kuvattu kirjallisuudessa (34,7). Alun ”passiivista” paranemisvaihetta seuraa asteittainen kuormituksen ja intensiteetin lisäys, joilla vaurioitu- neen lihasyksikön voimaa ja venyvyyttä kehitetään.
Lopuksi
Urheilijalla turvallinen paluu lihasvammaa edeltä- välle suoritustasolle edellyttää lihaksen funktion ja voimantuoton palautumista. Sekä konservatiivisen hoidon että leikkaushoidon menestyksen edellytys on suunnitelmallinen ja nousujohteinen kuntou- tusjakso, joka toteutetaan yhteistyössä fysiotera- peutin kanssa. Tämä vaatii potilaan/urheilijan mo- tivaation ja sitoutumisen.
Viitteet
1. Waldén M, Hölmich P. Groin injuries. In: Ekstrand J, Waldén M, Müller-Wohlfahrt, et al, editors. Encyclopedia of football medicine, vol 2. Delhi: Thieme; 2017. P. 51-64.
2. Serner A, Weir A, Tol JL, et al. Characteristics of acute groin injuries in the hip flexor muscles – a detailed MRI study in athletes. Scand J Med Sci Sports 2018;28:677-85. DOI 10.1111/sms.12939.
3. Serner A, Weir A, Tol JL, et al. Characteristics of acute groin injuries in the adductor muscles – a detailed MRI study in athletes. Scand J Med Sci Sports 2018;28:667-76. DOI 10.1111/sms.12939.
4. Haroy J, Clarsen B, Andersen TE. Groin problems in male soccer players are more common than previously reported. Am J Sports Med 2017;45(6):1304-8. DOI: 10.1177/0363546516687539.
5. Lindgårdh F, Svensson K, Alricsson M. Epidemiology of hip and groin injuries in Swedish male first football league. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 2019. DOI 10.1007/ s00167-019-05470-x.
6. Mosler AB, Serner A, Crossley KM. Musculoskele- tal screening tests and bony hip morphology cannot identify male professional soccer players at risk of groin injuries. AJSM 2018;46(6):1294-1305. DOI: 10.1177/0363546518763373.
7. Ueblacker P, English B, Mueller-Wohlfahrt HW. Nonoper- ative treatment and return to play after complete proximal adductor avulsion in high-performance athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthosc 2016;24:3927-33. DOI 10.1007/ s00167-015-3669-6.
8. Peltokallio P. Tyypilliset urheiluvammat, osa 2; 1.painos 2003; Medipel, Vammala.
9. Serner A, Tol JL, Jomaah N, et al. Diagnosis of acute groin injuries: a prospective study of 110 athletes. Am J Sports Med 2015;43:1857-64. DOI 10.1177/0363546515585123.
10. Weir A, Brukner P, Delahunt E, et al. Doha agreement on terminology and definitions in groin pain in athletes. Consensus statement. Br J Sports Med 2015;49:768-74.
11. Peltokallio P. Vatsalihaksen urheiluvammat. Tyypilliset urheiluvammat, osa 1; 1.painos 2003; Medipel, Vammala.
12. Ueblacker P, Hänsel L, Müller-Wohlfahrt H-W. Examination and treatment of muscle injuries. In: Ekstrand J, Waldén M, Müller-Wohlfahrt, et al, editors. Encyclopedia of football medicine, vol 2. Delhi: Thieme; 2017. P. 31-49.
13. Lyngh SA, Renström PA. Groin injuries in sport: treatment strategies. Sports Med 1999;28(2):137-44.
14. Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, et al. Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related pain in athletes: randomized trial. Lancet 1999;353:339-443.
15. Serner A, Weir A, Tol JL, et al. Can standardised clinical examination of athletes with acute groin injuries predict the presence and location of MRI findings? Br J Sports Med 2016;50:1541-6. DOI 10.1136/bjsports-2016-09620.
16. Chang KV, Wu WT, Han DS. Adductor muscle tear? Ultrasonographic imaging of avulsion injury of the iliopsoas tendon. Med Ultrason 2017;Sep:337-8.
17. Balius R, Pedret C, Blasi M, et al. Sonographic evaluation of the distal iliopsoas tendon using a new approach.
J Ultrasound Med 2014;33(11):2021-30. DOI 10.7863/ ultra.33.11.2021.
18. Branci S, Thorborg, Bech BH, et al. MRI findings in soccer players with long-standing adductor-related groin pain and asymptomatic controls.Br J Sports Med 2015;49:681-91.
19. Silvis ML, Mosher TJ, Smetana BS, et al. High prevalence of pelvic and hip magnetic resonance imaging findings in asymptomatic collegiate and professional hockey players. Am J Sports Med 2011;39:715-21.
20. Bleakley CM, Glasgow P, Webb MJ. Cooling an acute muscle injury: can basic scientific theory translate into the clinical setting? Br J Sports Med 2012; 46(4):296-8.
21. Quah C, Cottam A, Hutchinson J. Surgical management of a completely avulsed adductor longus muscle in a professional equesterian rider. Case Rep Orthop 2014. DOI 10.1155/2014/828314.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 31


22. Rizio L, Salvo JP, Schürhoff MR. Adductor longus rupture in professional football players: acute repair with suture anchors. A report of two cases. Am J Sports Med 2004;32(1):243-5.
23. Schlegel TF, Bushnell BD, Godfrey J, et al. Success of nonoperative management of adductor longus tendon ruptures in National Football League athletes. Am J Sports Med 2009;37(7):1394-9. DOI 10.1177/0363546509332501.
24. Vogt S, Ansah P, Imhoff AB. Complete osseous avulsion of the adductor longus muscle: acute repair with three fiberwire suture anchors. Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:613-5. DOI 10.1007/s.00402-007-0328-5.
25. Gamradt SC, Brophy RH, Barnes R, et al. Nonoperative treatment for proximal avulsion of the rectus femoris in pro- fessional American football. Am J Sports Med 37(7):1370-4.
26. Garcia VV, Duhrkop DC, Seijas R, et al. Surgical treatment of proximal ruptures of the rectus femoris in professional soccer players. Arch Orthop Trauma Surg 2012;132(2):329-33.
27. Hsu JC, Fischer DA, Wright RW. Proximal rectus femoris avulsions in national football league kickers: a report of 2 cases. Am J Sports Med 2005;33(7):1085-7.
28. Langer PR, Selesnick H. Proximal rectus femoris avulsion in an elite, olympic-level sprinter. Am J Orthop 2010;39(11):543-7.
29. Ueblacker P, Müller-Wohlfahrt HW, Hinterwimmer S, et al. Suture anchor repair of proximal rectus femoris avulsion in elite football players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015;23(9):2590-4.
30. Irmola T, Heikkilä JT, Orava S, Sarimo J. Total proximal tendon avulsion of the rectus femoris muscle. Scand J Med Sci Sports 2007;17:378-82.
31. Tansey RJ, Bemjamin-Laing H, Jassim S, et al. Successful return to high-level sports following early surgical repair
of combined adductor complex and rectus abdominis avulsion. Bone Joint J 2015;97:1488-92. DOI 10.1302/0301- 620X.97B11.32924.
32. Haroy J, Pope D, Clarsen B, et al. The Adductor Strength- ening Programme prevents groin problems among male football players. Br J Sports Med 2019;53:45-6.
33. Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, et al. Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomized trial. The Lancet 1999;353:439-43.
34. Nicholas SJ, Tyler TF. Adductor muscle strains in sport. Sports Med 2002;32(5):339-44.
32 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


Nelipäisen reisilihaksen jänteen ja polvilumpiojänteen repeämän hoito
Teemu Paatela Terveystalo
Polven ojentajamekanismi ja sen vammat
Nelipäisen reisilihaksen jänne, polvilumpio ja polvi- lumpiojänne välittävät nelipäisen reisilihaksen tuot- taman voiman sääriluuhun. Nelipäisen reisilihaksen jänne on rakenteeltaan kolmikerroksinen. Pinnalli- simman kerroksen muodostaa rectus femoris, kes- kikerroksen vastus medialis ja vastus lateralis, ja sy- vimmän kerroksen muodostaa vastus intermedius (1). Ojentajamekanismin yleisimmät vammat ovat polvilumpion murtumia. Terveen jännekudoksen repeämää pidetään harvinaisena. Edeltävän rappeu- man vuoksi jännekudos voi toisinaan revetä varsin matalan energian seurauksena. Nelipäisen reisili- haksen jänteen repeämät sijaitsevat pääosin 2 cm etäisyydellä polvilumpion kiinnityksestä (2). Polvi- lumpiojänne repeää useimmiten polvilumpion ala- kärjen kiinnityksestä, hieman harvemmin sääriluun kiinnityksestä ja vielä harvemmin jänteen keskivai- heilta (3). Ojentajamekanismin täydellisen jännere- peämän seurauksena polven ojentaminen ei onnistu. Diagnoosi on usein selkeä. Täydellisen jännerepeä- män hoito on leikkaus (4,5). Ojentajamekanismin jänteet voivat repeytyä myös osittain; nelipäisen rei- silihaksen jänne useammin kuin polvilumpiojänne. Osittainen jännerepeämän aiheuttama haitta voi olla vähäisempi ja diagnoosi voi viivästyä. Osarepeä- män hoito on arvioitava tapauskohtaisesti. Hoito voi onnistua myös kuntouttamalla riippuen repeä- män laajuudesta ja sijainnista (6-8).
Esiintyvyys ja riskitekijät
Polven ojentajamekanismin jännevammat ovat harvinaisia. Arvioiden mukaan polvilumpion murtuma on kolme kertaa yleisempi kuin nelipäi- sen reisilihaksen jänteen repeämä, joka on puo-
lestaan kolme kertaa yleisempi kuin polvilumpio- jänteen repeämä (9,10) tai nelipäisen reisilihaksen jänteen osittainen repeämä (11). Jännerepeämät ovat yleisempiä miehillä (10). Jännekudoksen re- peämän syynä pidetään jonkinlaista rappeumape- räistä altistavaa taustaa (4).
Nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämän leik- kaushoito näyttää nelinkertaistuneen 18 vuoden aikana Suomessa yli 40 vuotiaiden ikäryhmäs- sä. Suurin osa jännerepeämistä tapahtuu miehille (12). (Taulukko 1) Vastaava yleistyminen on ha-
Miehet Naiset Kaikki
vuotuinen leikkausmäärä 100 000 asukasta kohden
1997 2014
0,89 5,23 0,24 0,53 0,55 2,82
Taulukko 1. Nelipäisen reisilihaksen jännerepeämän leikkaushoidon yleisyys Suomessa 1997 - 2014 Reito ym. mukaan (12).
vaittu akillesjännerepeämien esiintyvyydessä (13). Yhdeksi selitykseksi on arveltu yli 40 vuotiaiden liikuntatottumusten muutosta (14). Nelipäisen reisilihaksen jänteen repeytyminen on harvinai- nen (n. 0,1%) polven tekonivelleikkauksen komp- likaatio. Siten polven tekonivelkirurgiaan liitty- viä nelipäisen reisilihaksen jännerepeämiä olisi Suomessa vuosittain n. 10 tapausta (15). Vaikka polven tekonivelleikkausten määrä on kasvanut, ei tämä selitä nelipäisen reisilihaksen jännerepeä- mien leikkaushoidon huomattavaa lisääntymisestä
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 33


(16). Myös muutokset jännerepeämälle altistavien yleissairauksien esiintyvyydessä voivat vaikuttaa nelipäisen reisilihaksen jännerepeämien leikkaus- hoidon yleistymiseen. Sekä nelipäisen reisilihaksen jänteen että polvilumpiojänteen repeämän riskite- kijöitä ovat mm. kilpirauhasen toimintahäiriöt, diabetes, loppuvaiheen munuaissairaus ja systee- miset tulehdukselliset sairaudet. Ylipaino näyttää altistavan nelipäisen reisilihaksen jänteen repeä- mälle (10). Matalaenergisellä mekanismilla syn- tynyt polven ojentajamekanismin jännerepeämä voi olla merkki diagnosoimattomasta sairaudes- ta. Siksi potilailta olisi hyvä selvittää diabeteksen tai kilpirauhasen toimintahäiriön mahdollisuus (10). On mahdollista, että parantunut osarepeä- mien leikkaushoito olisi yleistynyt tarkentuneen diagnostiikan seurauksena. Nelipäisen reisilihak- sen jännerepeämien leikkaushoidon yleistymisen syy on kuitenkin epäselvä ja ilmeisesti seurausta monista tekijöistä (12).
Vammamekanismi ja diagnoosi
Nuorilla polven ojentajamekanismin jännevam- mat syntyvät usein suuremmalla vammaenergialla kuin iäkkäämpien (10). Suurienergisiin vammoihin liittyy myös useammin liitännäisvammoja (3).
Nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämän yleisin vammamekanismi on polven äkillinen koukistu- minen, joka tapahtuu useimmiten tasamaalla tai portaissa sattuneen kaatumisen seurauksena. Vain pieni osa (n. 6%) liittyy liikuntaan. Muita harvi- naisia vammamekanismeja ovat lävistävät vammat, liikenneonnettomuudet, suorat iskut. Repeämä voi harvoin (n. 3%) syntyä myös itsestään, pelkän pon- nistusliikkeen seurauksena. Jännerepeämä voi syntyä myös molemminpuolisena (2).
Polvilumpiojänteen vammoista merkittävä osa liittyy suurienergisiin polviin kohdistuneisiin suoriin iskuihin. Polven ojentajamekanismin jän- nerepeämiin voi liittyä polven sisäisiä vammoja. Jopa 30%:ssa polvilumpiojännerepeämistä todetaan nivelen sisäisiä liitännäisvammoja, nuorilla useam- min kuin iäkkäämmillä. Nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämissä 10%:ssa todetaan liitännäisvam- moja (3). Siksi polven magneettikuvaus on usein ai- heellinen vamman diagnostiikassa, erityisesti nuoril- la. Matalaenergisessä vammassa ultraääni tai pelkkä kliininen tutkimuskin voi olla riittävä.
Hoito
Nelipäisen reisilihaksen jänteen tai polvilumpiojän- teen täydellisen repeämän hoito on käytännössä aina leikkaus. Leikkaushoitoja ja jatkokuntoutusta on tutkittu niukasti vertailevissa tutkimusasetelmissa, joten hoitoa ohjaavaa tutkimusnäyttöä on niukasti. Hoidon valinta perustuu kirurgin kokemukseen ja tapauskohtaiseen harkintaan (5).
Käytetyin kiinnitysmenetelmä on ollut jänteen kiinnittäminen ompeleilla, jotka viedään polvilum- pion läpi porakanavien kautta ja solmitaan vastakkai- selle puolelle polvilumpiota. Jänteen keskialueen re- peämiä on ommeltu pelkillä jänneompeleilla. Lisäksi erityisesti polvilumpiojänteen repeämissä on käytet- ty kiristystä poistavaa tukiommelta. Tukiommelai- neeksi on saatavilla sulavia materiaaleja, kuten PDS cord ommel, jotka ovat yhtä kestävä kuin teräsvaije- ri. Sulavan ompeleen etuna on, ettei sen poistamisek- si tarvita toista leikkausta (17). Lupaavia tuloksia on saatu myös ankkurikiinnityksellä, joka voidaan tehdä jopa tähystämällä (18-20). Viivästetyn jännerepeämän hoito saattaa vaatia jänteen muovaamista tai jännesiir- teenkäyttöä(21).(Taulukko2ja3)
Polven ojentajamekanismin täydellisen jän- nerepeämän jatkokuntoutuksesta on esitetty eri- laisia ohjeita. Ensimmäisen 6 viikon ajan polvi saatetaan immobilisoida kipsihylsyyn ja sallia vain osapainovaraus. Toisissa ohjeissa ensimmäi- sen 6 viikon aikana aloitetaan passiiviset liikehar- joitteet ja osassa aktiiviliikeharjoitteet. Osa sallii täysipainovarauksen polven ollessa täydessä ojen- nuksessa. Ensimmäisen 6 viikon aikana sallitaan vähintään suoran jalan nostot. 6 viikon jälkeen aloitetaan kuntoutus lisäten harjoitteiden kuormi- tusta nousujohteisesti. Kuntoutus näyttää siirty- neen aiempaa aktiivisemmaksi. (Taulukko 4)
Täydellisen jännerepeämän hoidon tulokset ovat olleet kohtalaisen hyviä. Kipuongelmat ovat har- vinaisia. Lihasvoima palautuu vain pienellä osalla vastakkaisen alaraajan tasolle. Leikkaushoidon vii- västyessä hoitotulokset alkavat heikentyä. Eri leik- kausmenetelmien välistä vertailevaa kliinistä tutki- mustietoa ei ole saatavilla (2).
Aktiiviurheilijoilla nelipäisen reisilihaksen jänteen osittaisen vaurio hoidetaan herkästi leikkaa- malla (11). Toisaalta osittaisen jännevaurion hoidos- sa on saatu hyviä hoitotuloksia myös aktiiviurheili- joilla (6,7,33). Osittaisia jännevaurioita on kuvattu
34 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


Tutkimus
Vuosi
N
Leikkaustekniikat
Ompeleet polvilumpion läpi
Jänteen ompelu
Vainionpää(22)
1985
18
5
2
4
1
2
Larsen(23)
1986
17
11
7
1
Rasul(24)
1993
19
11
8
2
Rougraff(25)
1996
54
Konrath(26)
1998
39
41
2
2
2
4
1
O'Shea(27)
2002
27
3
17
3
4
De Baere(28)
2002
24
19
2
3
Wenzl(29)
2004
35
21
5
3
3
4
Ramseier(8)
2005
21
10
6
Puranik(30)
2006
21
10
9
1
West(31)
2008
20
20
Mille(19)
2013
14
13
Verdano(32)
2014
20
20
YHTEENSÄ
151
7
20
9
5
13
17
44
6
4
4
2
54 %
2%
7%
3%
2%
5%
6%
16 %
2%
1%
1%
1%
Taulukko 2. Nelipäisen reisilihaksen jänteen yleisimmät korjaustekniikat perustuen julkaistuihin potilassarjoihin.
Tutkimus
Vuosi
N
Ompeleet polvilumpion läpi
Jänteen ompelu
Larsen(23)
1986
10
6
4
Ramseier(8)
2005
19
11
5
West(31)
2008
30
30
YHTEENSÄ
30
17
4
5
54 %
30 %
7%
9%
Taulukko 3. Polvilumpiojänteen yleisimmät korjaustekniikat perustuen julkaistuihin potilassarjoihin.
erilaisia, eikä niiden parhaasta hoitostrategiasta ole riittävää tutkimusnäyttöä. Kuntouttavan hoidon alussa voidaan käyttää kevennettyä varausta ja as-
teittain vähenevää koukistusrajoitusta. Asteittain aloitetaan aktiiviset lihasvoima- ja proprioseptiset harjoitteet (6,33).
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 35
& sulamaton tukiommel
ilman lisäompeleita
& sulava tukiommel
& sulamaton tukiommel
& metallivaijeri tukiommel & QT plastia Ankkurikiinnitys
ruuvi & tukiommel
pelkkä ommel
& metallivaijeri tukiommel & tukiompeleet
& QT plastia
Non-op
& metallivaijeri tukiommel
pelkkä ommel
& metallivaijeri tukiommel


Tutkimus
Vuosi
Vainionpää(22)
1985
18
Larsen(23)
1986
28
Rasul(24)
1993
19
Rougraff(25)
1996
Konrath(26)
1998
2
48
1
O'Shea(27)
2002
27
De Baere(28)
2002
24
Wenzl(29)
2004
14
21
Ramseier(8)
2005
16
19
Puranik(30)
2006
19
West(31)
2008
50
Mille(19)
2013
13
Verdano(32)
2014
20
163
112
64
48 %
33 %
19 %
Taulukko 4. Ojentajajännerepeämän leikkaushoidon jälkeinen kuntoutuksen varhaisvaihe on toteutettu joko immobilisoimalla polvi 6vk ajaksi tai sallimalla polven liikuttelu heti joko passiivisesti tai aktiivisesti.
Lopuksi
Polven ojentajamekanismin jännerepeämän hoidos- ta on saatavilla lähinnä potilassarjoihin perustuvaa tietoa. Tutkimustiedon perusteella ei voida päätellä, mikä on paras leikkaustekniikka tai paras jatkohoi- to. Leikkaushoito on usein suunniteltava tapauskoh- taisesti jännerepeämän laajuuden, sijainnin ja leik- kausviiveen mukaan. Leikkauksen jälkeen näyttää olevan turvallista aloittaa varhainen liikeharjoitte- lu. Viivästynyt diagnoosi johtaa huonoihin hoitotu- loksiin. Jännerepeämän mahdollisuus on pidettävä mielessä, vaikka sen aiheuttaja olisi matalaenerginen vamma tai normaali liike.
Viitteet
1. Andrikoula S, Tokis A, Vasiliadis HS, Georgoulis A. The extensor mechanism of the knee joint: an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(3):214-20.
2. Ciriello V, Gudipati S, Tosounidis T, Soucacos
PN, Giannoudis PV. Clinical outcomes after repair of quadriceps tendon rupture: a systematic review. Injury. 2012;43(11):1931-8.
3. McKinney B, Cherney S, Penna J. Intra-articular knee injuries in patients with knee extensor mechanism ruptures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(7):633-8.
4. Ibounig T, Simons TA. Etiology, Diagnosis and Treatment of Tendinous Knee Extensor Mechanism Injuries. Scand J Surg. 2016;105(2):67-72.
5. Pengas IP, Assiotis A, Khan W, Spalding T. Adult native knee extensor mechanism ruptures. Injury. 2016;47(10):2065-70.
6. Cetinkaya E, Aydin CG, Akman YE, Gul M, Arikan Y, Aycan OE, et al. A rare knee extensor mechanism injury: Vastus intermedius tendon rupture. Int J Surg Case Rep. 2015;14:186-8.
7. Weber M, Knechtle B, Lutz B, Stutz G, Baumann P. Non- operative Treatment of a Complete Distal Rectus Femoris Muscle Tear. Clin J Sport Med. 2010;20(6):2.
8. Ramseier LE, Werner CM, Heinzelmann M. Quadriceps and patellar tendon rupture. Injury. 2006;37(6):516-9.
9. Tejwani NC, Lekic N, Bechtel C, Montero N, Egol
KA. Outcomes After Knee Joint Extensor Mechanism Disruptions: Is It Better to Fracture the Patella or Rupture the Tendon? J Orthop Trauma. 2012;26(11):4.
10. Garner MR, Gausden E, Berkes MB, Nguyen JT, Lorich DG. Extensor Mechanism Injuries of the Knee: Demographic Characteristics and Comorbidities from a Review of 726 Patient Records. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(19):1592-6.
11. Boublik M, Schlegel TF, Koonce RC, Genuario JW, Kinkartz JD. Quadriceps tendon injuries in national football league players. Am J Sports Med. 2013;41(8):1841-6.
12. Reito A, Paloneva J, Mattila VM, Launonen AP. The increasing incidence of surgically treated quadriceps tendon ruptures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019.
13. Huttunen TT, Kannus P, Rolf C, Fellander-Tsai L, Mattila VM. Acute achilles tendon ruptures: incidence of injury and surgery in Sweden between 2001 and 2012. Am J Sports Med. 2014;42(10):2419-23.
14. Borodulin K, Laatikainen T, Juolevi A, Jousilahti P. Thirty-year trends of physical activity in relation to age, calendar time and birth cohort in Finnish adults. Eur J Public Health. 2008;18(3):339-44.
15. Dobbs RE, Hanssen AD, Lewallen DG, Pagnano MW. Quadriceps Tendon Rupture After Total Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005;87-A(1):9.
16. THL. Toimenpiteiden lukumäärä vuosittain: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos; 2018 [Available from: https://sampo. thl.fi/pivot/prod/fi/thil/perus01/fact_thil_perus01.
17. Kasten P, Schewe B, Maurer F, Gösling T, Krettek C, Weise K. Rupture of the patellar tendon:
36 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
0-6vk immobilisaatio ja osapainovaraus >6vk aktiivinen liike
0-6vk passiivinen liike 60-90 asteeseen >6vk aktiivinen liike
0-6vk aktiivinen liike ja täyspainovaraus jalka suorana >6vk aktiivinen liike


a review of 68 cases and a retrospective study of 29 ruptures comparing two methods of augmentation. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(10):5.
18. Severyns M, Renard G, Guillou R, Odri GA, Labrada-Blan- co O, Rouvillain JL. Arthroscopic suture repair of acute quadriceps tendon ruptures. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(3):377-80.
19. Mille F, Adam A, Aubry S, Leclerc G, Ghislandi X, Sergent P, et al. Prospective multicentre study of the clinical and functional outcomes following quadriceps tendon repair with suture anchors. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2016;26(1):85-92.
20. Petri M, Dratzidis A, Brand S, Calliess T, Hurschler C, Krettek C, et al. Suture anchor repair yields better biome- chanical properties than transosseous sutures in ruptured quadriceps tendons. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(4):1039-45.
21. Saragaglia D, Pison A, Rubens-Duval B. Acute and old ruptures of the extensor apparatus of the knee in adults (excluding knee replacement). Orthop Traumatol Surg Res. 2013;99(1 Suppl):S67-76.
22. Vainionpaa S, Bostman O, Patiala H, Rokkanen P. Rupture of the quadriceps tendon. Acta Orthop Scand. 1985;56(5):433-5.
23. Larsen E, Lund PM. Ruptures of the Extensor Mechanism of the Knee. Clin Orthop Relat Res. 1986;213:4.
24. Rasul A, Fischer MD. Primary Repair of Quadriceps Tendon Ruptures. Clin Orthop Relat Res. 1993(289):3.
25. Rougaff BT, Reeck CC, Essenmacher J. Complete Quadriceps Tendon Ruptures. Orthopedics. 1996;19(6):6.
26. Konrath GA, Dean C, Lock T, Goitz HT, Watson JT, Moed BR, et al. Outcomes Following Repair of Quadriceps Tendon Ruptures. J Orthop Trauma. 1998;12(4):7.
27. O’Shea K, Kenny P, Donovan J, Condon F, McElwain JP. Outcomes following quadriceps tendon ruptures. Injury. 2002;33(3):4.
28. De Baere T, Geulette B, Manche E, Barras L. Functional results after surgical repair of quadriceps tendon rupture. Acta Orthop Belg. 2002;68(2):4.
29. Wenzl ME, Kirchner R, Seide K, Strametz S, Jürgens C. Quadriceps tendon ruptures—is there a complete functional restitution? Injury. 2004;35(9):922-6.
30. Puranik GS, Faraj A. Outcome of quadriceps tendon repair. Acta Orthop Belg. 2006;72(2):3.
31. West JL, Keene JS, Kaplan LD. Early motion after quadriceps and patellar tendon repairs: outcomes with sin- gle-suture augmentation. Am J Sports Med. 2008;36(2):316- 23.
32. Verdano MA, Zanelli M, Aliani D, Corsini T, Pellegrini A, Ceccarelli F. Quadriceps tendon tear rupture in healthy patients treated with patellar drilling holes. MLTJ. 2014;4(2):7.
33. Majeed H, dos Remedios I, Datta P, Griffiths D. Prepatellar continuation rupture: Report of an unusual case. Knee. 2014;21(5):979-81.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 37


Hamstring-avulsio
Harri Pakarinen Pohjola Sairaala, Oulu
Proximal hamstring ruptures are often suggested to treat operatively, despite little high-level supporting evidence. Studies of high methodological quality are lacking and published literature, mainly retrospective case series, not provide a final answer to the clinical dilemma of how to treat these patients.
Johdanto
Hamstring- avulsion eri hoitovaihtoehdoista ei ole korkeatasoista tieteellistä näyttöä. Yksittäiset retros- pektiiviset potilassarjat ja –tapaukset, sekä syste- maattiset katsausartikkelit suosittelevat pääosin leik- kaushoitoa (1-4), mutta prospektiivisia vertailevia tutkimuksia ei ole toistaiseksi julkaistu (1,3,5).
Leikkaus vs. konservatiivinen hoito
Leikkauksella hoidetut potilaat on raportoitu olevan tyytyväisempiä, heillä on vähemmän kipua ja parempi toiminnallinen tulos, kuin konserva- tiivisesti hoidetuilla potilailla (1,3-4). Leikkaus- hoitoon on kuitenkin raportoitu liittyvän yllättä- vän paljon komplikaatioita, yli 20% (1). Ryhmien välistä vertailua vaikeuttaa erityisesti se, että to- taalin vamman kyseessä ollessa lähes kaikki poti- laat on leikattu, eli konservatiivisesti hoidetuista potilaista on julkaistua tietoa tarjolla hyvin vähän (1,3).
Osittaiset vs. totaalit vammat
Mikäli jänteiden repeämä on osittainen tai totaa- lin vamman kyseessä ollessa jänteiden vetäytymistä on alle 2 cm, niin konservatiivisella hoidolla on ra- portoitu päästävän hyvään toiminnalliseen loppu- tulokseen (1,6). Vastaavasti leikkaushoitoa on suo- siteltu kahden tai kolmen jänteen irtoamassa, kun jänteiden vetäytyminen on > 2cm (1).
Akuutti vs. myöhäiskorjaus
Akuutilla leikkaushoidolla saadaan todennäköises- ti tyytyväisempiä ja kivuttomampia potilaita, sekä parempi toiminnallinen lopputulos (1,7).
Yhteenveto
Hamstring-avulsion akuutilla leikkaushoidolla pääs- tään hyvään toiminnalliseen tulokseen, mutta va- kuuttavaa tutkimusnäyttöä eri hoitovaihtoehtojen välillä ei ole.
Viitteet
1. Bodendorfer BM, Curley AJ, Kotler JA, Ryan JM, Jejurikar NS, Kumar A, Postma WF: Outcomes After Operative and Nonoperative Treatment of Proximal Hamstring Avulsions: A Systematic Review and Meta-analy- sis. Am J Sports Med. 2018;46(11):2798-2808.
2. van der Made AD, Reurink G, Gouttebarge V, Tol JL, Kerkhoffs GM: Outcome after surgical repair of proximal hamstring avulsions: a systematic review. Am J Sports Med. 2015;43(11):2841-2851.
3. Harris JD, Griesser MJ, Best TM, Ellis TJ: Treatment of proximal hamstring ruptures—a systematic review. Int J Sports Med. 2011;32(7):490-495.
4. Shambaugh BC, Olsen JR, Lacerte E, Kellum E, Miller SL: A Comparison of Nonoperative and Operative Treatment of Complete Proximal Hamstring Ruptures. Orthop J Sports Med. 2017;5(11):2325967117738551.
5. Pihl E, Kristoffersen MH, Rosenlund AM, Laszlo S, Berglöf M, Ribom E et al: The proximal hamstring avulsion
38 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


clinical trial (PHACT)-a randomised controlled non-inferi- ority trial of operative versus non-operative treatment of proximal hamstrings avulsions: study protocol. BMJ Open 2019;9(9):e031607. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031607
6. Piposar JR, Vinod AV, Olsen JR, Lacerte E, Miller SL: High-Grade Partial and Retracted (<2 cm) Proximal Hamstring Ruptures: Nonsurgical Treatment Revisited. Orthop J Sports Med. 2017;5(2):2325967117692507
7. Cohen SB, Rangavajjula A, Vyas D, Bradley JP: Functional results and outcomes after repair of proximal hamstring avulsions. Am J Sports Med. 2012;40(9):2092-8.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 39


Onko BMI:lla väliä lonkan ja polven tekonivelleikkauksessa
Outi Väyrynen
Oulun Yliopistollinen sairaala
Johdanto
Painoindeksi eli BMI (body mass index) lasketaan jakamalla paino kilogrammoina (kg) pituuden ne- liöllä (m2). WHO:n luokittelun mukaan normaali bmi on 18.50-24.99 kg/m2. Ylipainoisilla bmi on 25.00-29.99 kg/m2. Lihavuuden raja on 30 kg/m2. Lihavat luokitellaan 3 luokkaan: luokka I lihavat bmi 30.00-34.99 kg/m2, luokka II lihavat bmi 35.00-39.99 kg/m2 ja luokka III lihavat eli sairaal- loisen lihavat bmi ≥ 40.00 kg/m2. Kirjallisuudes- sa käytetään lisäksi termiä superobeesi henkilöistä, joiden BMI on yli 50 kg/m2.
Lihavuuden lisääntyminen on maailmanlaa- juinen, erityisesti kehittyneiden maiden, ongelma (1). Vuoden 2012 THL:n FINRISKI tutkimuk- sen mukaan suomalaisista naisista oli lihavia 19% ja miehistä 20%, ja vuonna 2017 vastaavat luvut olivat 27.5% ja 26.1%. Yhdysvalloissa joka kolmas aikuinen on lihava (2) ja on ennustettu, että OECD maissa 37% aikuisväestöstä on lihavia vuoteen 2030 mennessä (3).
Lihavuuden tiedetään lisäävän yleistä sairasta- vuutta ja sekä lonkan että polven nivelrikon esiin- tyvyyttä (4). Lihavuuden lisääntymisen ja väestön ikääntymisen myötä lonkan ja erityisesti polven tekonivelleikkausten määrä on kasvussa (5,6). Te- konivelpotilaista noin puolet on lihavia ja lihaville tekonivelleikkaus tehdään nuorempana kuin nor- maalipainoisille (7-10). Kanadalaisessa rekisteritut- kimuksessa todettiin, että riski lonkan ja polven te- konivelleikkaukselle kasvaa ylipainon lisääntymisen myötä, ja oli jopa 32-kertainen sairaalloisen lihavilla polven tekonivelleikkaukselle verrattaessa normaali- painoisiin verrokkeihin (11). Lonkan tekonivelleik- kaus tehdään sitä nuorempana mitä korkeampi BMI on (7, 10).
Lihavuuden vaikutusta tekonivelleikkauksen tu- loksiin, komplikaatioihin ja mahdollisesti lisäänty- neisiin uusintaleikkauksiin on tutkittu paljon. Tu- lokset ovat osin ristiriitaisia johtuen pienehköistä sarjoista erityisesti prospektiivisissa töissä. Lonkan
tekonivelleikkauksissa on raportoitu esiintyvän enemmän komplikaatioita obeeseilla potilailla (8, 12-15), mutta aina eroa komplikaatioiden määräs- sä verrattaessa normaalipainoisiin ei ole saatu (7, 16). Vastaavasti polven tekonivelleikkauksissa on ra- portoitu enemmän uusintaleikkauksia, alhaisempia toiminnallisia tuloksia sekä enemmän komplikaa- tioita (17-22), mutta aina ei merkitsevää eroa nor- maalipainoisiin ole voitu osoittaa (23-26). Aiheesta tehtyjen useiden meta-analyysien ja isojen rekisteri- tutkimusten perusteella on kuitenkin päästy kohta- laisen yhteneväisiin päätelmiin ja saatu eroja myös eri BMI ryhmien välille.
BMI:n vaikutus lonkan tekonivelleikkauk- sen varhaiskomplikaatioihin
Lihavilla on todettu esiintyvän enemmän kompli- kaatioita lonkan tekonivelleikkauksissa. Erityisesti luksaatioiden ja infektioiden määrä on lisääntynyt (6, 10, 27, 28). Komplikaatioiden ja uusintaleik- kausten määrä kasvaa lineaarisesti lihavuuden lisään- tyessä ollen suurin sairaalloisen lihavien ryhmässä (6, 10). Onggnon ym. tuoreessa isossa meta-analyysissä (67 tutkimusta, 581 012 lihavaa ja 1 609 812 bmi <30 kg/m2potilasta) lihavilla oli myös keskimääräis- tä pidempi sairaalassaoloaika, enemmän uusia sai- raalahoitojaksoja leikkauksen jälkeen ja heitä siirtyi enemmän jatkohoitopaikkoihin. Eroa syvien laski- motukosten, periproteettisten murtumien, aseptisen irtoaman ja hermovaurion (nerve palsies) määrissä ei sen sijaan todettu (10).
Vielä julkaisemattoman Suomen tekonivelrekis- teristä tehdyn lonkan tekonivelinfektion riskiä ar- vioivan monimuuttajamallin mukaan merkitseväs- ti lihavilla (bmi > 35 kg/m2) on 5-kertainen riski saada tekonivelinfektio normaalipainoisiin verrattu- na (29). Samansuuntaisia tuloksia saatiin analysoi- taessa saksalaista vakuutuspohjasta poimittua 131 576 lonkan (124 368 potilasta) kohorttia. Lihavil- la oli merkitsevästi enemmän varhaisia 90 päivän kuluessa ilmaantuvia komplikaatiota (syvä infektio,
40 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


luksaatio, muu mekaaninen komplikaatio, haavan paranemisongelma) ja heille oli tehty enemmän revi- sioleikkauksia vuoden kohdalla. Verrattaessa normaa- lipainoisia ja ylipainoisia riski saada komplikaatio tai joutua uusintaleikkaukseen kasvoi lineaarisesti ylipai- non lisääntymisen myötä ja esimerkiksi revisio riski vuoden kohdalla oli bmi < 30 kg/m2 ryhmässä 2.6%, 30-34 kg/m2 ryhmässä 3.3%, 35- 39 kg/m2 ryhmäs- sä 4.4% ja bmi > 40 kg/m2 ryhmässä 6.5% (30).
NJR:n (National Joint Register for England, Wales, Northern Island and the Ilse of Man) yli 410 000 potilaan aineistoa analysoitaessa todettiin, että alipainoisilla (bmi < 18.5 kg/m2) potilailla on merkitsevästi suurempi ja ylipainoisilla luokka I -ja luokka II -lihavilla pienempi riski kuolla 90 vuoro- kauden sisällä leikkauksesta normaalipainoisiin ver- rattuna (31). Ruotsalaisessa rekisteritutkimukses- sa (83 146 lonkan tekonivelpotilasta) suurentunut kuoleman riski oli alipainoisilla ja sairaalloisen liha- villa potilailla, joskaan merkitsevää eroa normaali- painoisiin nähden ei saatu (32).
BMI:n vaikutus lonkan tekonivelleikkauk- sen tuloksiin
Sayed-Noor:n ym Ruotsin tekonivelrekisteristä te- kemässä tutkimuksessa ylipainoisilla ja lihavilla oli suurentunut riski joutua uusintaleikkaukseen 2 vuoden tai 5 vuoden sisällä primaari toimenpitees- tä verrattuna normaalipainoisiin, pääasiassa suuren- tuneesta infektioriskistä johtuen (32). Ponnusamyn ym. julkaiseman meta-analyysin tulos on saman- suuntainen. Riski uusintaleikkaukselle oli merkit- sevä sairaalloisen ja superobeesien ryhmässä, mutta selkein ero saatiin infektion vuoksi tehdyissä revisi- ossa ja ero oli merkitsevä jo bmi > 35 kg/m2 ryh- mässä. Sen sijaan aseptisten revisioiden määrissä ei ollut eroa normaalipainoisten ja lihavien välillä (6). NJR:n isossa aineistossa kumulatiivinen riski joutua revisioleikkaukseen yli 10 vuoden seurannassa kui- tenkin kasvoi lineaarisesti ollen suurin sairaalloisen lihavien ryhmässä (31).
Tekonivelleikkausten tuloksia ja vaikuttavuut- ta arvioidaan erilaisilla potilastyytyväisyysmittareil- la (PROM eli patient-reported outcome measures). PROM:ja ovat yleiset elämänlaatumittarit (EQ-5D, SF-36, RAND-36, 15D) ja nivel-/tautispesifiset mittarit (OHS, OKS, Womac, KOOS). Arviointiin on käytetty myös erityisesti aiemmin kliiniseen tut-
kimukseen perustuvia mittareita (surgeon-reported outcome measures esimerkiksi HHS, KSS).
Lihavat hyötyvän lonkan tekonivelleikkauksesta suhteessa yhtä paljon kuin normaalipainoiset, vaikka lopputulos voi jäädä hieman heikommaksi. Vastikään julkaistussa prospektiivisessa 191 potilaan kohortis- sa ei ollut merkitsevää eroa normaali -ja ylipainois- ten (bmi < 30 kg/m2) ja lihavien OHS (Oxford Hip Score) pisteissä tai lonkkakivussa 10 vuoden seuran- nassa. Sen sijaan merkitsevästi suurempi osa bmi < 30 kg/m2 -ryhmässä oli tyytyväisiä leikkaustulokseen viiden ja kymmenen vuoden kohdalla, vuoden koh- dalla eroa ei ollut. Tyytyväisyys väheni bmi:n noustes- sa. Luokka II ja III lihavat joutuivat 10 vuoden seu- rannassa myös turvautumaan merkitsevästi enemmän apuvälineeseen kuin normaalipainoiset tekonivel- leikkauksestahuolimattajaheidänkävelykykynsäoli normaalipainoisia huonompi (4). Ponnusamyn ym meta-analyysissä verrattiin eri mittareilla (WOMAC, OHS, HHS, EQ-5D) saatuja pre-ja postoperatiivi- sia pisteitä. Merkitsevää eroa normaalipainoisten, li- havien, sairaalloisen lihavien ja superobeeseiden ryh- missä pisteiden muutoksessa ei ollut (6). Viidentoista prospektiivisen työn meta-analyysissä kahdessa tut- kimuksessa oli mitattu lopputulosta OHS kyselyl- lä, eikä eroa todettu normaalipainoisten ja lihavien välillä. HHS (Harris Hip Score) pisteet sen sijaan olivat kuuden tutkimuksen perusteella korkeammat normaalipainoisilla, ja ero oli tilastollisesti merkittävä verrattaessa superobeeseihin (28).
BMI:n vaikutus polven tekonivelleikkauk- sen varhaiskomplikaatioihin
Lihavilla on todettu olevan enemmän infektiota polven tekonivelleikkauksen jälkeen. Selkein näyttö infektioriskin lisääntymisestä on sairaalloisen li- havien ryhmässä (9, 33, 34). Muiden postopera- tiivisten komplikaatioiden tai intraoperatiivisten komplikaatioiden kuten murtumat, hermovauriot tai ligamenttirepeämät, esiintymisestä ei ole selvää näyttöä (33), mutta sairaalloisen lihavilla on mah- dollisesti enemmän aseptista irtoamista, osteolyy- siä ja muovin kulumaa (9). Lihavilla on suurentunut riski joutua uusintaleikkaukseen polven tekonivel- leikkauksenjälkeen.Useimmitenuusintaleikkauksen syy on infektio (5, 9, 33). Chaudhryn ja kumppa- neiden vastikään julkaisemassa meta-analyysissä re-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 41


visioleikkauksen riski kasvoi ylipainon lisääntymisen myötä. Luokka II lihavilla uuden toimenpiteen riski oli 1.19-kertainen sairaalloisen lihavilla 1.93-kertai- nen ja superobeeseilla 4.75-kertainen verrattuna nor- maalipainoisiin. Kun katsottiin erikseen tulehduk- sen vuoksi tehdyt uusintaleikkaukset, vastaavat luvut olivat 1.49, 3.69 ja 4.58 (5). Kun NJR:n vajaan 14 000 polven aineistosta katsottiin rekisteristä haava- komplikaatiot, vuoto-ongelmat, uudet sairaalahoito- jaksot leikkauksen jälkeen ja uusintaleikkaukset, niin ainoastaan haavakomplikaatioita oli merkitsevästi enemmän lihavien ryhmässä (25).
BMI:n vaikutus polven tekonivelleikkauk- sen tuloksiin
Chaundryn ym. meta-analyysissä lihavilla ei ollut mer- kitsevästi enempää aseptisen irtoaman vuoksi tehtyjä uusintaleikkauksia (5). Toisaalta on viitteitä myös muista syistä kuin varhaisvaiheessa infektion vuoksi tehtävien uusinta tekonivelleikkausten suuremmas- ta määrästä obeeseilla potilailla (9, 33). Boycen ym. yhdeksän työn meta-analyysissä verrattiin sairaalloisen lihavia (624) ja normaalipainoisia (9449). Noin viiden vuoden seurannassa revisioita tehtiin 7% sairaalloisten lihavienryhmässäja2%normaalipainoistenryhmäs- sä (p < 0.001) (33).
Lihavien tiedetään hyötyvän polven tekonivelleik- kauksesta. Tarkasteltaessa leikkauksen lopputulosta erilaisilla mittareilla normaalipainoiset ovat tyytyväi- sempiä kuin lihavat. Lihaville jää herkemmin vaivoja, ja heillä esiintyy enemmän jopa leikkauksen jälkeis- tä kipua (9, 33, 34). Lihavien on kuitenkin todettu hyötyvän tekonivelleikkauksesta yhtä paljon kuin nor- maalipainoisten. Eri mittareilla (PROM, surgeon-re- ported outcome measures) verrattaessa ennen leik- kausta ja leikkauksen jälkeen pisteitä, paranevat ne samassa määrin sekä lihavilla että normaali painoisilla (5). NJR:n polven tekonivel potilaiden pre -ja por- toperatiivisesti antamia PROM:a (OKS, EQ-5D ja EQ-5D VAS) vertailtiin 13 673 polvipotilaan kohor- tissa. Postoperatiivisissa pisteissä lihavat eivät päässeet aivanyhtähyvääntulokseenkuinnormaalipainoiset, muttaverrattaessapreoperatiivisiinarvoihinhehyö- tyivät polven tekonivelleikkauksesta yhtä paljon (25). Vastaavasti Boyce ym. meta-analyysissä KSOS (Knee Society Objective Scores) ja KSFS (Knee Society Fun- ction Scores) paranivat suhteessa yhtä paljon normaa- lipainoisilla ja sairaalloisen lihavilla (9).
Pohdinta
Lihavuuden tiedetään lisäävän tekonivelleikkaus- ten jälkeisiä komplikaatioita, ja erityisesti infektio- riski on lisääntynyt verrattaessa normaalipainoisiin. Uusintaleikkauksia tehdään lihaville enemmän, ja sekä komplikaatioiden että uusinta toimenpiteiden määrä näyttäisi lisääntyvän lineaarisesti bmi:n nous- tessa (5, 30). Varhaisvaiheen uusintaleikkauksen suurin aiheuttaja on infektio, mutta myös pidem- mässä seurannassa lihavuuden tiedetään lisäävän revisioiden riskiä. Toisaalta lihavat hyötyvät teko- nivelleikkauksesta varsin samassa määrin kuin nor- maalipainoiset ja heidän elämänlaatunsa paranee te- konivelleikkauksen jälkeen. Uusintaleikkauksissa ei kuitenkaan yleensä saavuteta yhtä hyvää lopputulos- ta kuin ensileikkauksella, ja ne aiheuttavat merkittä- viä lisäkustannuksia.
Tekonivelkirurgin tulee ennen leikkausta punnita huolella potilaan leikkauksesta saavuttamat hyödyt ja riskit. Yhä useampi tekonivelleikkausar- vioon tuleva potilas on lihava ja tämä lisää kliini- sen työn kuormittavuutta. Lihavilla on usein myös leikkausriskiä lisääviä liitännäissairauksia. Erityises- ti nuorempien potilaiden kohdalla ortopedin tulisi huomioida potilaan lihavuuden aiheuttamat ter- veysriskit laajemmin, ja kannustaa potilasta painon pudotukseen ennen tekonivelleikkausta. Tekonivel- potilaiden ei ole todettu laihtuvan tekonivelleik- kauksen jälkeen ja paino saattaa jopa nousta (4, 35, 36). Painonpudotuksen tiedetään myös helpottavan nivelrikon oireita.
Kliiniseen potilastason päätöksen tekoon tar- vitaan apuvälineitä ja selkeitä yhtenäisiä kansallisia hoitolinjoja. Kansainvälisissä julkaisuissa pääsään- töisesti pidetään tärkeimpänä informoida lihavaa potilasta lisääntyneistä riskeistä, mutta lihavien po- tilaiden leikkaukseen pääsyä ei tulisi evätä. Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelleikkauksessa 2015 mukaan ortopedin tulisi motivoida reilusti ylipai- noista potilasta (bmi > 35 kg/m2) laihduttamaan ennen leikkauspäätöksen tekoa ja sairaalloisten li- havien elektiiviseen tekonivelleikkaukseen tulee suhtautua pidättyvästi. Tekonivelkirurgiassa on leikkauksia kuten periproteettiset murtumat, reisi- luunkaulan murtumat, reisiluun pään osteonekroosi sekä osa uusintaleikkauksista, jotka on välttämättö- miä tehdä, eikä potilaan optimoiminen aina ennen leikkausta ole mahdollista. Kiireettömän hoidon ky-
42 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


seessä ollessa tämän hetkisen kirjallisuuden valossa, potilaan riskien vähentäminen myös merkittävän ylipainon osalta on järkevää leikkauskomplikaatioi- den vähentämiseksi sekä leikkaustulosten paranta- miseksi pitkällä aikavälillä.
Viitteet
1. George J, Klika AK, Navale SM, Newman JM, Barsoum WK, Higuera CA. Obesity Epidemic: Is Its Impact on Total Joint Arthroplasty Underestimated? An Analysis of National Trends. Clin Orthop Relat Res. 2017 Jul;475(7):1798-1806.
2. Pirruccio K, Sloan M, Sheth NP. Trends in obesity prevalence among total hip arthroplasty patients and the effect on surgical outcomes, 2008-2016. J Orthop. 2019 Apr 7;16(4):347-352.
3. Kelly T, Yang W, Chen CS, Reynolds K, He J.Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. Int J Obes (Lond). 2008 Sep;32(9):1431-7.
4. Haebich SJ, Mark P, Khan RJK, Fick DP, Brownlie C, Wimhurst JA.The Influence of Obesity on Hip Pain, Function, and Satisfaction 10 Years Following Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 2019 Oct 4. pii: S0883-5403(19)30929-5.
5. Chaudhry H, Ponnusamy K, Somerville L, McCalden RW, Marsh J, Vasarhelyi EM.Revision Rates and Functional Outcomes Among Severely, Morbidly, and Super-Obese Patients Following Primary Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. JBJS Rev. 2019 Jul;7(7):e9.
6. Ponnusamy KE, Somerville L, McCalden RW, Marsh J, Vasarhelyi EM. Revision Rates and Functional Outcome Scores for Severely, Morbidly, and Super-Obese Patients Undergoing Primary Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. JBJS Rev. 2019 Apr;7(4):e11.
7. Andrew JG, Palan J, Kurup HV, Gibson P, Murray DW, Beard DJ. Obesity in total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 2008 Apr;90(4):424-9.
8. Lübbeke A, Stern R, Garavaglia G, Zurcher L, Hoffmeyer P. Differences in outcomes of obese women and men undergoing primary total hip arthroplasty. Arthritis Rheum. 2007 Mar 15;57(2):327-34.
9. Boyce L, Prasad A, Barrett M, Dawson-Bowling S, Millington S, Hanna SA, Achan P.The outcomes of total knee arthroplasty in morbidly obese patients: a systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2019 Apr;139(4):553-560.
10. Onggo JR, Onggo JD, de Steiger R, Hau R. Greater risks of complications, infections, and revisions in the obese versus non-obese total hip arthroplasty population of 2,190,824 patients: a meta-analysis and systematic review. Osteoarthritis Cartilage. 2020 Jan;28(1):31-44.
11. Bourne R, Mukhi S, Zhu N, Keresteci M, Marin M.Role of obesity on the risk for total hip or knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2007 Dec;465:185-8.
12. Davis AM, Wood AM, Keenan AC, Brenkel IJ, Ballantyne JA. Does body mass index affect clinical outcome post-op- eratively and at five years after primary unilateral total hip replacement performed for osteoarthritis? A multivariate analysis of prospective data. J Bone Joint Surg Br. 2011 Sep;93(9):1178-82.
13. Patel AD, Albrizio M. Relationship of body mass index to early complications in hip replacement surgery: study performed at Hinchingbrooke Hospital, Orthopaedic Directorate, Huntingdon, Cambridgeshire. Int Orthop. 2007 Aug;31(4):439-43.
14. Chee YH, Teoh KH, Sabnis BM, Ballantyne JA, Brenkel IJ. Total hip replacement in morbidly obese patients with osteo- arthritis: results of a prospectively matched study.J Bone Joint Surg Br. 2010 Aug;92(8):1066-71.
15. Sadr Azodi O, Adami J, Lindström D, Eriksson KO, Wladis A, Bellocco R. High body mass index is associated with increased risk of implant dislocation following primary total hip replacement: 2,106 patients followed for up to 8 years. Acta Orthop. 2008 Feb;79(1):141-7.
16. McLaughlin JR, Lee KR. The outcome of total hip replacement in obese and non-obese patients at 10- to 18-years. J Bone Joint Surg Br. 2006 Oct;88(10):1286-92.
17. Foran JR, Mont MA, Etienne G, Jones LC, Hungerford DS. The outcome of total knee arthroplasty in obese patients. J Bone Joint Surg Am. 2004 Aug;86(8):1609-15.
18. Namba RS, Paxton L, Fithian DC, Stone ML.The outcome of total knee arthroplasty in obese patients. J Arthroplasty. 2005 Oct;20(7 Suppl 3):46-50.
19. Järvenpää J, Kettunen J, Kröger H, Miettinen H. Obesity may impair the early outcome of total knee arthroplasty. Scand J Surg. 2010;99(1):45-9.
20. Järvenpää J, Kettunen J, Soininvaara T, Miettinen H, Kröger H. Obesity has a negative impact on clinical outcome after total knee arthroplasty. Scand J Surg. 2012;101(3):198-203.
21. Malinzak RA, Ritter MA, Berend ME, Meding JB, Olberding EM, Davis KE. Morbidly obese, diabetic, younger, and unilateral joint arthroplasty patients have elevated total joint arthroplasty infection rates. J Arthroplasty. 2009 Sep;24(6 Suppl):84-8.
22. Amin AK, Clayton RA, Patton JT, Gaston M, Cook RE, Brenkel IJ. Total knee replacement in morbidly obese patients. Results of a prospective, matched study. J Bone Joint Surg Br. 2006 Oct;88(10):1321-6.
23. Collins RA, Walmsley PJ, Amin AK, Brenkel IJ, Clayton RA. Does obesity influence clinical outcome at nine years following total knee replacement? J Bone Joint Surg Br. 2012 Oct;94(10):1351-5.
24. Deshmukh RG, Hayes JH, Pinder IM. Does body weight influence outcome after total knee arthroplasty? A 1-year analysis. J Arthroplasty. 2002 Apr;17(3):315-9.
25. Baker P, Petheram T, Jameson S, Reed M, Gregg P, Deehan D. The association between body mass index and the outcomes of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2012 Aug 15;94(16):1501-8.
26. Suleiman LI, Ortega G, Ong'uti SK, Gonzalez DO, Tran DD, Onyike A, Turner PL, Fullum TM. Does BMI affect
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 43


perioperative complications following total knee and hip arthroplasty? J Surg Res. 2012 May 1;174(1):7-11. doi: 10.1016/j.jss.2011.05.057. Epub 2011 Jun 25.
27. Haynes J, Nam D, Barrack RL. Obesity in total hip arthroplasty: does it make a difference? Bone Joint J. 2017 Jan;99-B(1 Supple A):31-36.
28. Liu W, Wahafu T, Cheng M, Cheng T, Zhang Y, Zhang X. The influence of obesity on primary total hip arthroplasty outcomes: A meta-analysis of prospective cohort studies. Orthop Traumatol Surg Res. 2015 May;101(3):289-96.
29. Panula V, Alakylä K, Venäläinen M, Haapakoski J, Eskelinen A, Manninen M et al. Risk factors for prosthetic joint infections following total hip arthroplasty based on the Finnish Arthroplasty Register. Submitted.
30. Jeschke E, Citak M, Günster C, Halder AM, Heller KD, Malzahn J, Niethard FU, Schräder P, Zacher J, Gehrke T. Obesity Increases the Risk of Postoperative Complica- tions and Revision Rates Following Primary Total Hip Arthroplasty: An Analysis of 131,576 Total Hip Arthroplasty Cases. J Arthroplasty. 2018 Jul;33(7):2287-2292.
31. Mouchti S, Whitehouse MR, Sayers A, Hunt LP, MacGregor A, Blom AW. The Association of Body Mass Index with Risk of Long-Term Revision and 90-Day Mortality Following Primary Total Hip Replacement: Findings from the National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man. J Bone Joint Surg Am. 2018 Dec 19;100(24):2140-2152.
32. Sayed-Noor AS, Mukka S, Mohaddes M, Kärrholm J, Rolfson O. Body mass index is associated with risk of reoperation and revision after primary total hip arthroplasty: a study of the Swedish Hip Arthroplasty Register including 83,146 patients. Acta Orthop. 2019 Jun;90(3):220-225.
33. Kerkhoffs GM, Servien E, Dunn W, Dahm D, Bramer JA, Haverkamp D. The influence of obesity on the complication rate and outcome of total knee arthroplasty: a meta-analy- sis and systematic literature review. J Bone Joint Surg Am. 2012 Oct 17;94(20):1839-44.
34. Pozzobon D, Ferreira PH, Blyth FM, Machado GC, Ferreira ML. Can obesity and physical activity predict outcomes of elective knee or hip surgery due to osteoar- thritis? A meta-analysis of cohort studies. BMJ Open. 2018 Feb 27;8(2):e017689.
35. Dowsey MM, Liew D, Stoney JD, Choong PF. The impact of pre-operative obesity on weight change and outcome in total knee replacement: a prospective study of 529 consecutive patients. J Bone Joint Surg Br. 2010 Apr;92(4):513-20.
36. Ast MP, Abdel MP, Lee YY, Lyman S, Ruel AV, Westrich GH.Weight changes after total hip or knee arthroplasty: prevalence, predictors, and effects on outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2015 Jun 3;97(11):911-9.
44 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


Trauma Hip &
&
T
T
r
r
a
a
u
u
m
m
a
a
K
Knee
LINK® SP II®
with bipolar head
LINK® Endo-ModeI® DFR
with 50 mm resection replaced by a modular segment
Rapid Mobilization & Lower Rehabilitation Costs When compared to Open Reduction and Internal Fixation (ORIF), Distal Femoral Replacement (DFR)
is a valid treatment option for distal femoral fractures in the elderly:
• Elderly patients can start walking full-weight bearing immediately after the surgery 1
• Patients are in much less pain and more satisfied early on 1
• The DFR may cost less when all expenses are considered 1
Waldemar Link GmbH & Co. KG · www.linkorthopaedics.com · [email protected] · Germany


Luun laatu ja protetiikka
Teemu Helkamaa HYKS, Tekonivelyksikkö
Bone quality has been shown to correlate with patients´ sex, comorbidities and age. On the other hand, inferior outcomes and complications in orthopedic and trauma surgery have been associated in several studies with poor bone quality. Since people worldwide are living longer the bone quality has become more and more important issue to address already in the implant selections and when planning the surgery. This literature review collects the relevant con- temporary knowledge and discusses the some of the relevant clinical issues related to bone quality from the surgical perspective of total knee and total hip arthroplasty.
Luun laatu voidaan määrittää niiden tekijöiden summana, jotka luukudoksessa vastustavat mur- tuman syntymistä (1). Luun laatu korreloi potilai- den iän ja sukupuolen kanssa (2-3). Tiedetään, että etenkin naisilla luu heikkenee merkittävästi meno- paussin aikoihin mm. elimistön hormonaalisten muutosten johdosta. Huonomman luun laadun on puolestaan osoitettu useammassa tutkimuksessa as- sosioituvan ortopedisten komplikaatioiden ja huo- nompien lopputulosten kanssa (4-6). Lonkan teko- nivelen uusintaleikkauksia tehtiin Suomessa vuonna 2018 yli 1500kpl ja näiden aiheuttamat kustannuk- set julkiselle terveydenhuollolle ovat merkittävät. Periproteettiset murtumat ja proteesin irtoaminen olivat yleisiä syitä uusintaleikkauksille (7). Heiken- tynyt luun laatu voi selittää molempia (8).
Väestön elinajanodotteen kasvaessa leikkaamme enemmän ja enemmän iäkkäämpiä ihmisiä, joilla luun laatu on heikentynyt. Tämä on tärkeä huomi- oida jo leikkausta suunnitellessa mm. implanttiva- linnassa sekä leikkaustekniikkaa pohtiessa. Usean eri tekijän (sairaudet, lääkitykset, elämäntavat) tiede- tään vaikuttavan luuntiheyteen /-laatuun leikkaus- potilailla. Nämä tekijät tulee luonnollisesti huomioi- da preoperatiivisesti, kun leikkaushoitoa pohditaan ja punnita huolellisesti mahdollisia hyötyjä todet- tujen riskien suhteen ennen lopullista leikkauspää-
töstä. Preoperatiivisesta luuntiheyden mittaamisen hyödyistä elektiivisillä leikkauspotilailla ja mahdol- lisesta lääkityksen aloituksesta löytyy kirjallisuudesta melko ristiriitaisia arvioita (9-12).
On selvää, että osteoporoosi -potilaiden tekoni- velleikkauksissa kudosten käsittelyn tulee olla hellä- varaisempaa murtumariskin minimoimiseksi (13) ja erityistä huomioita on hyvä kiinnittää calcar-alueen fissuuroihin sekä deemeleiden asetteluun suhteessa isoon sarveinnoiseen leikkauksen aikana. Esim. rei- siluunkaulan murtumien hoidossa kirjallisuus tukee yleisesti sementillisten tekonivelten käyttöä, vaikka sementittömillä tekonivelillä voidaankin tutkimus- ten mukaan saavuttaa hyviä lopputuloksia (14-15). Preoperatiivisesti tehdyllä implattivalinnalla on iso merkitys peroperatiiviseen murtumariskiin, joka esim. Ruotsin tekonivelrekisterin mukaan on semen- tittömiä puoliproteeseita käytettäessä jopa 20-ker- tainen verrattuna sementillisiin varsiin. Näin ollen useat kansalliset ja kansainväliset suositukset tukevat sementillisten varsien käyttöä reisiluunkaulan mur- tumien hoitona (mm. NICE, HUS). Huonokun- toista luuta ja leikkauksessa todettujen luupuutoksia voidaan korvata sekä luusiirteillä/luunpakkauksel- la että erilaisilla nykyaikaisilla teknisillä ratkaisuilla kuten esim. tantaalimetalli komponenteilla (16-20). Poikkeava kova luun laatu voi olla merkkinä esim.
46 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


epähuomiossa liian pitkään käytetylle osteoporoo- si -lääkitykselle, joka voi myös altistaa patologisille murtumille luun työstövaiheessa sekä lantion että reisiluun puolella.
Tekonivelleikkauksen jälkeen leikatulle alaraajal- le saa varata rajoituksetta kivun sallimissa rajoissa. Potilaille, joilla leikkauksessa on todettu heikenty- nyt luunlaatu, murtuma ja/tai proteesin kiinnitty- minen ei ole täysin optimaalista, suositellaan leik- kauksen jälkeen usein kevennettyä varausta tai jopa varaamattomuutta, jonka pituus riippuu kokonaisti- lanteesta. Mikäli potilaalla on leikkauksessa todettu poikkeavan heikko luun laatu, joka ei vastaa poti- laan ikää tai esitietoja, on suositeltavaa huomioi- da tämä sekä varausluvissa että jatkotutkimuksissa (lähete endokrinologille).
Viitteet
1. Fyhrie DP. Summary--Measuring "bone quality". J Musculoskelet Neuronal Interact. 2005 Oct-Dec;5(4):318-20. Review.
2. Oppenheimer-Velez ML, Giambini H, Rezaei A, Camp JJ, Khosla S, Lu L. The trabecular effect: A population-based longitudinal study on age and sex differences in bone mineral density and vertebral load bearing capacity. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2018 Jun;55:73-78.
3. Lenz M, Lehmann W, Wähnert D. Periprosthetic fracture fixation in osteoporotic bone. Injury. 2016 Jun;47 Suppl 2:S44-50. Shanbhogue VV, Brixen K, Hansen S. Age- and Sex-Related Changes in Bone Microarchitecture and Estimated Strength: A Three-Year Prospective Study Using HRpQCT. J Bone Miner Res. 2016
4. Fitzpatrick SK, Casemyr NE, Zurakowski D, Day CS, Rozental TD. The effect of osteoporosis on outcomes of operatively treated distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2012 Oct;37(10):2027-34.
5. Kammerlander C, Neuerburg C, Verlaan JJ, Schmoelz W, Miclau T, Larsson S. The use of augmentation techniques
in osteoporotic fracture fixation. Injury. 2016 Jun;47 Suppl 2:S36-43.
6. Huang CC, Jiang CC, Hsieh CH, Tsai CJ, Chiang H. Local bone quality affects the outcome of prosthetic total knee arthroplasty. J Orthop Res. 2016 Feb;34(2):240-8.
7. Tapaninen T. Bone mineral density changes and histomorphometric findings after hip arthroplastic surgery. Academic disseration, 2019.
8. Gundry M, Hopkins S, Knapp K. A Review on Bone Mineral Density Loss in Total Knee Replacements Leading to Increased Fracture Risk. Clin Rev Bone Miner Metab. 2017;15(4):162-174.
9. Kadri A, Binkley N, Hare KJ, Anderson PA. Bone Health
Optimization in Orthopaedic Surgery. J Bone Joint Surg Am. 2020 Jan 21. doi: 10.2106/JBJS.19.00999. [Epub ahead of print]
10. Daruwalla ZJ, Huq SS, Wong KL, Nee PY, Leong KM, Pillay KR, Murphy DP. Hip fractures, preceding distal radius fractures and screening for osteoporosis: should we be screening earlier? A minimum 10-year retrospective cohort study at a single centre. Osteoporos Int. 2016 Jan;27(1):361- 6.
11. Sievänen H, Kannus P, Järvinen TL. Bone quality: an empty term. PLoS Med. 2007 Mar;4(3):e27.
12. Anderson PA, Morgan SL, Krueger D, Zapalowski C, Tanner B, Jeray KJ, Krohn KD,Lane JP, Yeap SS, Shuhart CR, Shepherd J. Use of Bone Health Evaluation in Orthopedic Surgery: 2019 ISCD Official Position. J Clin Densitom. 2019 Oct - Dec;22(4):517-543
13. Novikov D, Mercuri JJ, Schwarzkopf R, Long WJ, Bosco Iii JA, Vigdorchik JM. Can some early revision total hip arthroplasties be avoided? Bone Joint J. 2019 Jun;101-B(6_ Supple_B):97-103.
14. Aro E, Moritz N, Mattila K, Aro HT. A long-lasting bisphosphonate partially protects periprosthetic bone, but does not enhance initial stability of uncemented femoral stems: A randomized placebo-controlled trial of women undergoing total hip arthroplasty. J Biomech. 2018 Jun 25;75:35-45.
15. Aro E. Stability of the femoral stem in cementless total hip arthroplasty and PET/CT imaging of adverse reaction to metal debris. Academic dissertation, 2018.
16. Rosso F, Cottino U, Dettoni F, Bruzzone M, Bonasia DE, Rossi R. Revision total knee arthroplasty (TKA): mid-term outcomes and bone loss/quality evaluation and treatment. J Orthop Surg Res. 2019 Aug 28;14(1):280.
17. Jensen CL, Winther N, Schrøder HM, Petersen MM. Outcome of revision total knee arthroplasty with the use of trabecular metal cone for reconstruction of severe bone loss at the proximal tibia. Knee. 2014 Dec;21(6):1233-7. Kamath AF, Lewallen DG, Hanssen AD. Porous tantalum metaphyseal cones for severe tibial bone loss in revision knee arthroplas- ty: a five to nine-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2015 Feb 4;97(3):216-23.
18. Divano S, Cavagnaro L, Zanirato A, Basso M, Felli L, Formica M. Porous metal cones: gold standard for massive bone loss in complex revision knee arthroplasty? A systematic review of current literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2018 Jun;138(6):851-863.
19. Augat P, Goldhahn J. Osteoporotic fracture fixation - a biomechanical perspective. Injury. 2016 Jun;47 Suppl 2:S1-2.
20. Yaacobi E, Sanchez D, Maniar H, Horwitz DS. Surgical treatment of osteoporotic fractures: An update on the principles of management. Injury. 2017 Dec;48 Suppl 7:S34-S40.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 47


Lonkan ja polven tekonivelien pitkäaikaistulokset
Mikko Rantasalo
HUS, Peijaksen sairaala ja Helsingin yliopisto
Hip and knee arthroplasties are well established and cost-effective treatments for end-stage osteoarthritis. The results vary greatly in terms of different implant models, sliding surfaces and fixation techniques. Patient-specific reasons also have an impact on the risk for revision. The current results have been clearly improved from the early years due to the development of implants and surgical techniques. The increase in joint replacement, especially in young age groups, poses a significant challenge to reducing risk for revision. On the basis of a recently published study, the prognosis for total hip arthroplasty in 25-year follow-up is 58% and for total knee arthroplasty 82%.
Johdanto
Polven ja lonkan tekonivelkirurgia on todettu kus- tannusvaikuttavaksi ja tehokkaaksi hoidoksi pitkälle edenneen polven ja lonkan nivelrikon hoidossa (1). Länsimaissa tekonivelleikkausten määrä on noussut jatkuvasti ja ajan saatossa nousun ennustetaan edel- leen jatkuvan varsinkin polven tekonivelleikkausten osalta (2). Tekoniveliä asennetaan yhä enemmän myös nuorille ikäryhmille osin tekonivelkirurgisten tulosten parannuttua. Edellä mainitun lisäksi kasvava elinaja- nodote asettaa erityisen haasteen tekonivelien pitkäai- kaispysyvyydelle.
Polven ja lonkan tekonivelleikkausten päämäärä- nä tulisi olla mahdollisimman hyvin toimiva kivuton nivel, mahdollisimman hyvällä pitkäaikaispysyvyy- dellä ja kustannustehokkaasti toteutettuna. Pitkäai- kaispysyvyyttä voidaan tarkastella parhaiten rekis- teritutkimusten sekä kliinisten sarjojen perusteella. Rekisteritutkimusten heikkoutena voidaan pitää sitä, että ne huomioivat varsin vähän tekonivelen toimin- nallisuutta ja rekistereissä ainoana päätetapahtumana onkin uusintaleikkaus. Beswickin 2012 julkaisemassa tutkimuksessa todettiin, että uusintaleikkaamattomis- ta lonkan tekonivelpotilasta 7-23 % ja polven teko- nivelpotilaista jopa 10-34 % kokevat kipua leikatun nivelen alueella (3). Sadoghin vuonna 2013 tehdyssä
rekisteritutkimuksessa pitkäaikainen kipu todettiin kolmanneksi yleisimmäksi polvirevision syyksi (4).
Polven ja lonkan tekonivelten eri komponenttien ja niiden yhdistelmien määrä on varsin suuri. Useim- mat 20 vuotta sitten käytössä olleet proteesit eivät ole enää käytössä joitakin proteesimalleja lukuun ottamat- ta. Esimerkiksi Ruotsin rekisterissä yksikään viidestä- toista 1992-2000 eninten käytetystä sementittömästä lonkan tekonivelestä ei ollut enää 15 käytetyimmän joukossa 2000-2012. Toisaalta ne sementtikiinnittei- set proteesimallit, jotka ovat edelleen käytössä ovat osoittaneet hyvät pitkäaikaistulokset pysyvyyden suhteen (5).
Uusien komponenttien kehitys lonkkien osalta näyttäisi kohdentuvan lähes kokonaan sementittö- miin komponentteihin. Uusia sementittömiä kompo- nentteja tuodaan jatkuvasti markkinoille vaihtelevin tuloksin. Sementittömien proteesien käsittely yhtenä ryhmänä onkin usein mahdotonta. Sementillisten lonkkien osalta käytössä on tänä päivänä pitkälti jo vä- hintään yli 10-15 vuotta markkinoille tuotuja malleja.
Tekonivelen pitkäaikaistuloksiin vaikutta- via tekijöitä
Lähtökohtaisesti kaikki leikatut potilaat ovat riskis- sä joutua uusintaleikkaukseen indeksi-leikkauksesta
48 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43


lähtien. Polven ja lonkan tekonivelen uusintaleik- kausten yleisimmät syyt ovat polvien osalta asepti- nen irtoaminen (29,8 %), infektio (14,8 %), pitkä- aikainen kipu (9,5 %) sekä kuluminen (8,2 %), ja lonkkien osalta aseptinen irtoaminen (55,2 %), si- joiltaanmeno (11,8 %), infektio (5 %) sekä peripro- teettiset murtumat (6 %) (4).
Proteesien pitkäaikaistuloksiin yleisesti vaikutta- via tekijöitä implanttien osalta ovat muotoilu, pin- tamateriaalit, kiinnitysmenetelmät, liukupinnat ja mahdollisesti myös implanttikohtainen instrumen- taatio. Lonkkien osalta tuloksiin vaikuttaa edellä mai- nittujen lisäksi valitun nupin koko. Potilaskohtaisia tekijöitä ovat leikkauksen syynä oleva diagnoosi (ni- velrikko, inflammatorinen nivelsairaus, lonkan dysp- lasia ym.), ikä, painoindeksi, sukupuoli sekä liitän- näissairaudet (6). Muita tuloksiin vaikuttavia syitä voivat olla esimerkiksi toimintayksikön leikkausvo- lyymi, hoitoketjujen laatu sekä toimintakulttuuri.
Tekonivelien pitkäaikaistuloksista on kirjalli- suutta runsaasti ja tutkimustulokset ovat osin risti- riidassa keskenään.
Tässä esityksessä keskitytään polven ja lonkan kokotekonivelien tuloksiin perustuen tutkimustie- toon sekä kansallisiin tekonivelrekistereihin. Yksit- täisiä implanttikohtaisia tai toiminnallisia tuloksia ei käsitellä.
Lonkan tekonivelet
Kiinnitysmenetelmä ja ikä
Rekisterien perusteella eri maissa on varsin erilaisia käytäntöjä lonkkaproteesien kiinnitysmenetelmissä. Tuoreen tutkimuksen perusteella Ruotsissa semen- tittömien lonkkaproteesien osuus on noin 24 % ja Tanskassa 71 %. Samassa tutkimuksessa todettiin, että yli 75-vuotiaiden potilaiden sementittömien proteesien osuus on laskenut laskeneen Suomessa 43 prosentista 24 prosenttiin vuosina 2010-2017. Tans- kassa ja Australiassa sementittömien proteesien osuus näyttäisi tässä ikäryhmässä vielä kasvavan, vaikka iäk- käämmillä potilailla on todettu merkittävästi suuren- tunut revisioriski periproteettisten murtumien vuoksi verrattuna sementtiproteeseihin (7,8). Naispotilaiden kohdalla jo yli 55 vuoden ikä näyttäisi lisäävän revi- sioriskiä periproteettisen murtuman vuoksi (9). Kir- jallisuus sisältää osin ristiriitaista tietoa eri kiinnitys- menetelmien paremmuudesta (10).
Suomen tekonivelrekisterin mukaan kokonaan se- menttikiinnitteisiä proteesiyhdistelmiä on ollut vuo- desta 2005 lähtien käytössä kymmenisen eri yhdis- telmää. Ja näiden yhdistetty uusintaleikkausprosentti on 5,9 (vaihtelu 4,7 % - 12,5%). Vuodesta 2005 se- mentittömiä proteesiyhdistelmiä on ollut lähes 70 eri- laista, joiden yhteenlaskettu uusintaleikkausprosentti on 11,1 (28 yhdistelmää, vaihtelu 2,6 % - 55,2 %). Rekisterissä parhaiten menestyvien hybridi-proteesien (sementitön kuppi, sementtivarsi) yhteenlaskettu 10 vuoden revisioprosentti on 5,5 % (2,3 – 7,4 %). Jo käytöstä poistettujen pinnoiteproteesien revisiopro- sentti on 10 vuoden kohdalla on 17,3 (7,1 % - 33,4 %). Ikäryhmien mukaiset revisioprosentit 25 vuoden kohdalla ovat alle 55-vuotiaina leikatuilla kiinnityksen mukaan (sementti vs. sementitön) 55,7 % vs. 49,9 %, 55 – 64-vuotiailla 41,3 % vs. 38,5 %, 65 – 74-vuoti- ailla 21,0 % vs. 25,6 % ja yli 75-vuotiailla 9,9 % vs. 15,5 %. Miehillä sementittömät proteesit menesty- vät paremmin kaikissa ikäryhmissä. Naisilla taas jo 65 - 74-vuotiaiden ikäryhmästä alkaen sementti- kiinnitteiset proteesit menestyvät paremmin. Huo- mioitavaa on, että hybridikiinnitteiset proteesit me- nestyvät 25 vuoden kohdalla kaikissa ikäryhmissä parhaiten (sementoitu 28,6 %, sementitön 39,6 %, hybridi 25,2 %) (11).
Hiljattain julkaistun, 400:n alle 35-vuotiaana lei- katun potilaan retrospektiivisen aineiston perusteella ei todettu eroa lonkan tekonivelien pysyvyydessä 10 vuoden kohdalla kiinnitysmenetelmän suhteen. Liu- kupintoja arvioitaessa keraami-muovi-liukupari näytti menestyvän metalli-muoviliukuparia paremmin. Te- konivelien yhteenlaskettu pysyvyys oli 10 vuoden kohdalla 87 % ja 20 vuoden kohdalla 61 % (12). Äs- kettäin julkaistussa Ruotsin tekonivelrekisteriin perus- tuvassa vuosina 2000 - 2016 leikattujen yli 1000 po- tilaan rekisterityössä verrattiin yli ja alle 30-vuotiaina leikattujen potilaiden pitkäaikaistuloksia. Alle 30-vuo- tiaiden pysyvyydet olivat 10 ja 15 vuoden kohdalla 90 % ja 78 %, kun taas yli 30-vuotiaiden vastaavat luvut olivat 94 % ja 89 %. Tutkimusryhmässä (alle 30-vuo- tiaat) sementitön proteesi pärjäsi sementtikiinnitteis- tä paremmin, ja yleisin syy uusintaleikkaukseen oli aseptinen irtoaminen. Tämän tutkimuksen tulokset nuorten potilaiden ikäryhmässä olivat aiempia tutki- mustuloksia parempia. Osasyinä aiempaa parempiin tuloksiin pidettiin vuosina 2000 - 2016 käytettyjä kehittyneempiä liukupintoja ja kiinnitysmenetelmiä sekä leikkaustekniikoita (13). Alle 55-vuotiaiden ikä-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 49


ryhmässä ei havaittu eroa yleisessä revisioriskissä, kun verrattiin proteeseja niiden kiinnitysmenetelmän suhteen. Sementittömien proteesien aseptinen irtoa- minen oli kuitenkin seurannassa sementtikiinnitteistä harvinaisempaa (14).
Liukupinnat ja nupin koko
Lonkkaproteesien yleisimmät liukupintaparit ovat metalli-muovi, keraami-muovi ja keraami-keraami, ja muoviosat ovat nykyään pääsääntöisesti kovetet- tuja muoveja (HXLPE, Highly Cross-Linked Polyet- hylene). Tuoreiden tutkimusten perusteella kovetetun muovin ja korotettujen muovi-inserttien käyttö näyt- täisi vähentävän revisioriskiä verrattuna vanhoihin muoviosiin (15-18). Nuppimateriaaleina käytetään kromi-kobolttia, keraamia tai keramisoitua metallia. Cafrin 2017 sekä Gaudianin 2018 julkaisemissa tut- kimuksissa ei havaittu eroa revisioriskissä tai muovin kulumisessa verrattaessa metalli- tai keraaminuppeja yhdistettynä kovetettuihin muoveihin (19,20). Näin ollen keraaminuppeja käytettäessä tulisi sen kalliim- pi hinta ottaa huomioon, kun pohditaan tekonivelen koko elinkaaren kustannusvaikuttavuutta (21). Ylei- simmät käytettyjen nuppien koot ovat joko 32 tai 36 millimetriä. Nupin koon kasvattaminen 28 mil- limetristä 32 millimetriin on osoitettu vähentävän sijoiltaanmenoriskiä. Nupin koon kasvattaminen 32 millimetristä 36 millimetriin ei näyttäisi enää tuovan lisähyötyä tämän suhteen, mutta 36mm nupin käyttö näyttäisi lisäävän jonkin verran uusintaleikkauksen kokonaisriskiä (22).
Kaikkien lonkan tekonivelten pitkäaikaispysyvyys
Lancetissa 2019 julkaistussa tutkimuksessa selvitet- tiin lonkan tekonivelien pitkäaikaistuloksia syste- maattisen katsauksen ja meta-analyysin keinoin ta- paussarjoista sekä rekisteritiedoista. Tapaussarjojen tuloksiksi saatiin 88 % 15 vuoden kohdalla, 79 % 20 vuoden kohdalla, ja 77 % 25 vuoden kohdalla. Rekisteritietojen tuloksiksi saatiin 89 % 15 vuoden kohdalla, 70 % 20 vuoden kohdalla ja 58 % 25 vuoden kohdalla (23). Toisaalta Ruotsin 2017 rekis- terissä kaikki lonkan tekonivelet huomioiva ennuste on 25 vuoden kohdalla noin 73 %. Saman rekis- terin perusteella 1993-1997 leikattujen 20 vuoden tekonivelien pitkäaikaisennuste oli hieman alle 80 %, kun taas 1998-2002 aikana leikattujen vastaava luku on jo noin 85 %. Tämä saattaa siten ennustaa hieman parempaa 25 vuoden ennustetta (5).
Polven tekonivelet
Polven tekonivelleikkauksen menetelmän valinta (osa- tai kokotekonivel) perustuu lähtökohtaisesti diagnoosiin. Polvinivelen isoloidussa nivelrikossa (PF-nivel, TF-nivelen anteromediaalinen nivelrik- ko) voidaan tapauskohtaisesti valita polven osate- konivel. Muissa tilanteissa (esim. inflammatoriset nivelsairaudet, post-traumaattinen nivelrikko) käy- tetään kokotekoniveltä.
Polven tekonivelleikkauksissa käytetään Suo- messa pääsääntöisesti sementtikiinnitteisiä pro- teeseja. Näiden käyttö on varsin samankaltaista Pohjoismaissa, Englannissa ja Australiassa, joista on saatavissa pitkäaikaista rekisteritietoa. Erilai- sia polven tekonivelmalleja on myös paljon. Esi- merkiksi Englannin, Walesin ja Pohjois-Irlannin alueella käytettiin vuonna 2016 yli 60 kokoteko- nivelmallia (24).
Polven tekonivelistä muovikuluman syyksi on arvioitu 10-18 % kaikista revisioista. Muovikulu- maan vaikuttaa implantin muotoilu, kirurginen tek- niikka, muovin laatu ja valmistusmenetelmät ja po- tilaskohtaiset tekijät (25,26). Kovetettujen muovien hyötyjä on havaittu myös polven tekonivelien koh- dalla, mutta niiden on todettu olevan enemmän mallikohtaisia (27). Tämän hetkisen tiedon valossa kovetettuja muoveja ei voida kuitenkaan pitää ta- vanomaisia muoveja parempina (28,29).
Suomessa sementittömien polvitekonivelien osuus polviproteeseista on ollut vähäinen ja rekis- terissä sementitön polvi menestyy selvästi sement- tikiinnitteistä huonommin. Kaikki ikäryhmät mukaan lukien sementtikiinnitteisten polvien 25 vuoden revisioprosentti on 15,0, kun taas semen- tittömien revisioprosentti on 30,9. Missään ikäryh- mässä sementittömät mallit eivät Suomen rekisterin perusteella menesty sementtikiinnitteisiä parem- min. Ikäryhmittäin polven tekonivelien revisiopro- sentit ovat 10 ja 25 vuoden kohdalla seuraavat: alle 55 vuotiaat 12,6 % ja 33 %, 55-64 vuotiaat 8,5 % ja 22 %, 65-74 vuotiaat 6,0 ja 11,9 % ja yli 75 vuotiailla 3,8 % ja 5,8 %. Implanttimallien väliset 10 vuoden tulokset Suomessa kolmen selkeästi ylei- simmän käytetyn mallin välillä vaihtelevat 3,9 pro- sentista 5,1 prosenttiin. Kaikkien mallien yhteen- laskettu 25 vuoden revisioprosentti on 18,9 (11).
Lancetissa 2019 julkaistiin myös polvien koh- dalta tutkimus, jossa selvitettiin pitkäaikaistuloksia
50 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43