tapaussarjojen ja rekisteridatan perusteella. Tapaus- sarjojen tuloksiksi saatiin 85,3 % 15 vuoden koh- dalla, 82,2 % 20 vuoden kohdalla ja 72,0 % 25 vuoden kohdalla. Rekisteridatan tuloksiksi saatiin 15 vuoden kohdalla 93,0 %, 20 vuoden kohdalla 90,1 % ja 25 kohdalla 82,3 %. Rekisteritulokset 20 ja 25 vuoden kohdalla perustuvat yksin Suomen te- konivelrekisteriin, joka tarjosi ainoana näistä aika- pisteistä implanttikohtaista tietoa (24).
Lopuksi
Nykyiset tekonivelien pitkäaikaistulokset ovat suh- teellisen hyviä ja ajan saatossa tulokset näyttävät pa- rantuneen merkittävästi alkuvuosikymmenten tu- loksiin nähden. Rekisterit perustuvat aina aineiston jälkeistarkasteluun ja seuraavan vuosikymmenen tu- lokset eroavat mahdollisesti tämän päivän tuloksista. Toivottavaa ja oletettavaa on, että nykyisillä parem- milla rekistereillä ja lisääntyvillä laatuvaatimuksilla komponenttien ja kirurgisen toiminnan suhteen, saadaan tekonivelien pitkäaikaisennustetta paran- nettua. Tekoniveltä valittaessa yksittäiselle potilaal- le tulee hyödyntää käytettävissä olevaa tutkimus- ja rekisteridataa. Uusien tekonivelmallien satunnai- seen käyttöön tulisi suhtautua pidättyvästi ja näiden käyttöönoton tulisi tapahtua hallitusti ja mielellään tutkimusasetelmissa.
Viitteet
1. Jenkins PJ, Clement ND, Hamilton DF, Gaston P, Patton JT, Howie CR. Predicting the cost-effectiveness of total hip and knee replacement: a health economic analysis. The bone & joint journal. 2013;95-b(1):115-21.
2. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ. Impact of the economic downturn on total joint replacement demand in the United States: updated projections to 2021. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2014;96(8):624- 30.
3. Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, Blom A, Dieppe P. What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of prospective studies in unselected patients. BMJ open. 2012;2(1):e000435.
4. Sadoghi P, Liebensteiner M, Agreiter M, Leithner A, Bohler N, Labek G. Revision surgery after total joint arthro- plasty: a complication-based analysis using worldwide arthroplasty registers. J Arthroplasty. 2013;28(8):1329-32.
5.
6.
2017 AR. Swedish Hip Arthroplastry Register. 2017. Register SHA. 2017.
Bunyoz KI, Malchau E, Malchau H, Troelsen A. Has the
7.
Use of Fixation Techniques in THA Changed in This Decade? The Uncemented Paradox Revisited. Clinical orthopaedics and related research. 2019.
8. Carli AV, Negus JJ, Haddad FS. Periprosthetic femoral fractures and trying to avoid them: what is the contribu- tion of femoral component design to the increased risk of periprosthetic femoral fracture? The bone & joint journal. 2017;99-b(1 Supple A):50-9.
9. Dale H, Borsheim S, Kristensen TB, Fenstad AM, Gjertsen JE, Hallan G, et al. Fixation, sex, and age: highest risk of revision for uncemented stems in elderly women
- data from 66,995 primary total hip arthroplasties in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta orthopaedica. 2020;91(1):33-41.
10. Tyson Y, Rolfson O, Karrholm J, Hailer NP, Mohaddes
M. Uncemented or cemented revision stems? Analysis of 2,296 first-time hip revision arthroplasties performed due to aseptic loosening, reported to the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta orthopaedica. 2019;90(5):421-6.
11. Finnish Arthroplasty Register. 2018.
12. Swarup I, Lee YY, Chiu YF, Sutherland R, Shields M, Figgie MP. Implant Survival and Patient-Reported Outcomes After Total Hip Arthroplasty in Young Patients. J Arthroplas- ty. 2018;33(9):2893-8.
13. Mohaddes M, Naucle RE, Karrholm J, Malchau H,
Odin D, Rolfson O. Implant survival and patient-reported outcome following total hip arthroplasty in patients 30 years or younger: a matched cohort study of 1,008 patients in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta orthopaedi- ca. 2019;90(3):249-52.
14. Pedersen AB, Mehnert F, Havelin LI, Furnes O, Herberts P, Karrholm J, et al. Association between fixation technique and revision risk in total hip arthroplasty patients younger than 55 years of age. Results from the Nordic Arthro- plasty Register Association. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(5):659-67.
15. Bauze A, Agrawal S, Cuthbert A, de Steiger R. Are Hooded, Crosslinked Polyethylene Liners Associated with a Reduced Risk of Revision After THA? Clinical orthopaedics and related research. 2019;477(6):1315-21.
16. Hemmila M, Karvonen M, Laaksonen I, Matilainen
M, Eskelinen A, Haapakoski J, et al. Survival of 11,390 Continuum cups in primary total hip arthroplasty based on data from the Finnish Arthroplasty Register. Acta orthopae- dica. 2019;90(4):312-7.
17. Hanna SA, Somerville L, McCalden RW, Naudie DD, MacDonald SJ. Highly cross-linked polyethylene decreases the rate of revision of total hip arthroplasty compared with conventional polyethylene at 13 years' follow-up. The bone & joint journal. 2016;98-b(1):28-32.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 51
18. Wyatt MC, Whitehouse MR, Kieser DC, Frampton CMA, Hooper GJ. Are Lipped Polyethylene Liners Associated with Increased Revision Rates in Patients with Uncemented Acetabular Components? An Observational Cohort Study. Clinical orthopaedics and related research. 2019.
19. Cafri G, Paxton EW, Love R, Bini SA, Kurtz SM. Is There a Difference in Revision Risk Between Metal and Ceramic Heads on Highly Crosslinked Polyethylene Liners? Clinical orthopaedics and related research. 2017;475(5):1349-55.
20. Gaudiani MA, White PB, Ghazi N, Ranawat AS, Ranawat CS. Wear Rates With Large Metal and Ceramic Heads on a Second Generation Highly Cross-Linked Polyethylene at Mean 6-Year Follow-Up. J Arthroplasty. 2018;33(2):590-4.
21. Carnes KJ, Odum SM, Troyer JL, Fehring TK. Cost Analysis of Ceramic Heads in Primary Total Hip Arthroplasty. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2016;98(21):1794-800.
22. Tsikandylakis G, Karrholm J, Hailer NP, Eskelinen A, Makela KT, Hallan G, et al. No Increase in Survival for 36-mm versus 32-mm Femoral Heads in Metal-on-polyethylene THA: A Registry Study. Clinical orthopaedics and related research. 2018;476(12):2367-78.
23. Evans JT, Evans JP, Walker RW, Blom AW, Whitehouse MR, Sayers A. How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. Lancet (London, England). 2019;393(10172):647- 54.
24. Evans JT, Walker RW, Evans JP, Blom AW, Sayers A, Whitehouse MR. How long does a knee replacement
last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. Lancet (London, England). 2019;393(10172):655- 63.
25. Dalury DF, Pomeroy DL, Gorab RS, Adams MJ. Why are total knee arthroplasties being revised? J Arthroplasty. 2013;28(8 Suppl):120-1.
26. Schroer WC, Berend KR, Lombardi AV, Barnes CL, Bolognesi MP, Berend ME, et al. Why are total knees failing today? Etiology of total knee revision in 2010 and 2011. J Arthroplasty. 2013;28(8 Suppl):116-9.
27. de Steiger RN, Muratoglu O, Lorimer M, Cuthbert AR, Graves SE. Lower prosthesis-specific 10-year revision rate with crosslinked than with non-crosslinked polyethylene in primary total knee arthroplasty. Acta orthopaedica. 2015;86(6):721-7.
28. Brown TS, Van Citters DW, Berry DJ, Abdel MP. The use of highly crosslinked polyethylene in total knee arthroplasty. The bone & joint journal. 2017;99-b(8):996-1002.
29. Partridge TCJ, Baker PN, Jameson SS, Mason J, Reed MR, Deehan DJ. Conventional Versus Highly Cross-Linked Polyethylene in Primary Total Knee Replacement: A Comparison of Revision Rates Using Data from the National Joint Registry for England, Wales, and Northern Ireland.
The Journal of bone and joint surgery American volume. 2020;102(2):119-27.
52 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
Onko sagittaalibalanssi vielä ”in” ja mitä yleisortopedin pitäisi siitä tietää?
Kati Kyrölä
Keski-Suomen keskussairaala
Sagittal imbalance deteriorates outcome after spine surgeries regardless of surgical methods or indications. It can affect even the results of hip replacement surgery. Lumbar fusion comprises a risk of symptomatic nonunion or adjacent level disease especially when sagittal imbalance and active compensatory mechanisms exist. Sagittal deformity or degenerative spondylolisthesis are not definitive indications for lumbar fusion, if the main pathology is stenotic clau- dication or sciatica and the spine is asymptomatic. Appropriate imaging with different modalities is a key to diagnostic and surgical success.
Johdanto
Ihminen on ainoa laji, jolla on selkärangassaan lor- doottinen rakenne. Lordoosi mahdollisti vartalon tasapainottamisen pystyasennossa, kahdella jalalla kävelyn ja juoksun (1). Rangan muodossa on yk- silöllistä vaihtelua sekä lordoosin suuruuden että sijainnin suhteen. Roussouly työryhmineen julkai- si viisi rangan perustyyppiä (Kuva 1.), jotka mää- räytyvät lantion kiintokulman (PI) mukaan (2). Rangan ja lantion yhteisen morfologian ja globaa- lin balanssin ymmärtäminen on olennaista biome- kaanisen patofysiologian ja sagittaalisen häiriön diagnostiikassa ja hoidossa. Ensimmäinen uraa- uurtava havainto olikin ranskalaisen tutkijaryh- män julkaisema yhtälö PI = SS + PT. Siinä Du- val-Beaupére tutkijaryhmineen (3,4), sacral slope työhypoteesinaan, löysi yhden geometrisen muut- tujan, lantion kiintokulman (PI), joka määrää useiden muiden spinopelvisten muuttujien suu- ruutta ja muutoskapasiteettia. Toinen merkittävä muuttujapari ihmisen toimintakyvyn kannalta on
lanneselän lordoosin (LL) ja lantion rotaation (PT) välinen suhde. Toimivassa rangassa LL on seistes- sä suurempi ja PT pienempi kuin samalla yksilöllä istuessa. Rotaatiokeskipisteenä toimivat lonkkani- velet. Kolmas, kirurgisen hoidon kannalta olen- nainen muuttujapari on PI-LL (PI miinus LL) suhde, koska merkittävä määrä degeneratiivisten selkäsairauksien kirurgiaa kohdennetaan lannesel- kään avartamalla, luuduttamalla ja muokkaamalla lanneselän rakennetta. Neljäs merkittävä suure on vartalon globaali balanssi, jota voidaan mitata joko etäisyysmittana (SVA) tai vähemmän häiriöherk- känä kulmamittana (esim. TPA) nikamasolmun ja ristiluun suhteen. Selän uusintaleikkausten tarve eri syistä vaihtelee 10-40% välillä (5), jonka vuoksi ensimmäisen leikkauksen onnistumisella on suuri terveydellinen ja taloudellinen merkitys. Nachem- son ja Fritsch tahoillaan osoittivatkin, miten luu- dutuksen onnistumisen todennäköisyys heikke- nee (6) ja instabiliteetti lisääntyy (7) kerta kerralta saman tason uusintaleikkausten myötä ja mahdol- lisuus saavuttaa hyvä leikkaustulos menetetään.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 53
Terminologiaa
ASD Adjacent segment disease, leikatun tason viereisten välien sairaus
GAP Global Alignment and Proportion score
LL Lanneselän lordoosi
PI Pelvic incidence, lantion kiintokulma
PI-LL Lantion kiintokulma minus lanneselän lor- doosi (L1-S1)
PLIF Posterior lumbar interbody fusion
PT Pelvic tilt, lantion kallistuskulma
SS Sacral slope, ristiluun yläpäätelevyn ja vaaka- tason välinen kulma
SVA Sagittal vertical axis, C7 nikamasolmun ver- tikaalilinjan ja ristiluun takakulman välinen horisontaalinen etäisyys
TK Rintarangan kyfoosi
TLIF Transforaminal lumbar interbody fusion
TPA T1 pelvic angle, T1 nikamasolmun, reisiluun päiden keskipisteen ja ristiluun yläpäätelevyn keskipisteen välinen kulma
Etiologia ja mittaukset
Lasten, nuorten ja aikuisten skolioosit ja rangan de- formiteetit syntyvät hyvin eri etiologioista. Aikuisen rangan deformaatio on kolmiulotteinen, sekä koronaa- li- että sagittaalisuuntainen monimuuttujainen ilmiö (8). Oireettomista yli 60-vuotiaista 68%:lla todettiin de novo skolioosi aiemmin koronaalisesti suorassa ran- gassa (9). Sagittaalinen defomaatio, joka aiheuttaa ai-
Kuva 1. Normaalin rangan Roussouly-tyypit. I) Pieni SS ja PI, matala LL apex. Ylimmät lannenikamat ovat osa pitkää torakolum- baalista kyfoosia. II) Pieni SS ja PI, loiva lordoosi ja pieni kyfoosi. IIIa) Anteversiossa oleva lantio, jossa kohtalainen SS ja pieni
PI. III) Kohtalainen SS, iso PI, tasasuuruinen lordoosi (LL) ja kyfoosi (TK) IV) Suuri SS ja PI, korostunut LL ja TK.
kuisilla koronaalista deformaatiota merkittävämpää toimintakyky- ja kipuhaittaa, lisääntyy iän ja degene- raation myötä ja on varsin yleinen ilmiö pitkittynyt- tä selkäkipua sairastavilla aikuisilla (10). Spinaaliste- noosia sairastavilla samanaikainen sagittaalinen häiriö on tavallinen (11) ja vaikuttaa toimintakykyyn ja elä- mänlaatuun myös stenoosin leikkaushoidon jälkeen (12, 13).
Schwab ym. määrittivät useiden elämänlaatu- ja toimintakykymittareiden avulla raja-arvoja spin- opelvisille muuttujille. Oswestry Disability Index (ODI)-mittarin vaikeaa toimintakykyhaittaa (>40%) vastaavat PI-LL ≥ 11°, PT ≥ 22° ja SVA ≥46mm (14). Näistä kolmesta muuttujasta voidaan johtaa yksinker- tainen sagittaalisen deformaation kliinistä vaikeusas- tetta kuvaava luokittelu (10). Protopsaltis ym. (15) määrittivät vastaavan ODI-raja-arvon globaalin ba- lanssin kulmamuuttujalle TPA ≥ 20°.
Yilgor ja European Spine Study Group (16) ke- hittivät vuonna 2017 julkaistun kirurgiseen hoitoon mekaanisten komplikaatioiden ennakointia varten uuden proportionaalisen, harmonisen lordoosin kä- sitteistön, joka perustuu myös yksilölliseen rangan muotoon ja erityisesti lantion kiintokulmaan (PI). Työläästi käsin laskettavasta matemaattisesta mallis- ta on olemassa verkossa toimiva laskuri, johon tarvi- taan potilaan ikä sekä viisi radiologista spinopelvistä mittausta (PI, SS, L1-S1 lordoosi, L4-S1 lordoosi ja globaali kallistuskulma C7-lonkkien rotaatiokeski- pisteen ja ristiluun yläpäätelevyn välillä).
Sekä PI-LL-suhde että GAP-score perustuvat ha- vaintoon, että lannerangan luonnollisen, elliptisen muodon (17) rekonstruoiminen parantaa leikkauk- sen tulosta ja vähentää mekaanisia, viereisten välien komplikaatioita (18).
54 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
Kuvantaminen
Spinopelvisten muuttujien mittaus vaatii koko rangan röntgenkuvantamisen, josta maamerkit ovat tunnistettavissa ja mitattavissa. Jos kuvantaminen sisältää pelkän rangan, kuvausasento on vakioita- va siten, että virhelähteet esim. raajojen pituuserol- la tai polvien ja lonkkien fleksiolla tulee erikseen estää tai kirjata. Jos seistessä skannataan koko keho (esim. EOS-laitteella), virhelähteet voidaan huomi- oida puoliautomaattisella mittausalgoritmilla. Pe- rinteisen koko rangan ryhtikuvantamisen protokolla on esitelty mm. Suomen Ortopedia ja Traumatolo- gia-lehden 2/2012 numerossa (http://www.soy.fi/ files/sot_22012_aikuisen_rangan.pdf). Yleisimmät kliinisessä työssä käytettävät spinopelviset mittauk- set on esitetty Kuvassa 2.
Kuva 2. Yleisimmät kliinisessä työssä koko rangan kuvantamisesta mitattavat spinopelviset muuttujat. Lähde: Research Gate, Renaud Lafage ym.
Sagittaalisen ryhdin vaikutus leikkaushoitoon
Pyrkimys katsehorisontin ja sagittaalisen ryhdin säilyttämiseen on hyvin voimakas. Rangan defor- maatio voidaankin jakaa sekä anatomisiin että toi- minnallisiin, kompensatorisiin virheasentoihin (19) (Kuva 3.). Kompensatoristen mekanismien ylläpi- täminen vaatii aktiivista staattista lihastyötä pysty- asennon ylläpitämiseksi johtaen pitkällä aikavälillä selän, lantion ja alaraajojen lihasten ja lihasinser- tioiden kroonistuvaan kipuun (20). Lantion voi- makas retroversio (korkea PT) johtaa myös lonkan ekstension rajoittumiseen askeltaessa, jolloin kä- velystä tulee lyhytaskelista ja laahaavaa, vaikka itse lonkkanivel olisi mobiili ja kivuton. Ryhti voi olla joko anatomisesti ja toiminnallisesti neutraali, ta- sapainossa kompensaatiolla tai sagittaalisesti epäta- sapainossa kompensaatiosta huolimatta. Paikallisen anatomisen patologian sagittaalisesti ja koronaali- sesti korjaavalla operatiivisella hoidolla voidaan par- haimmillaan ratkaista vaikeitakin virheasentoja, kun osataan erottaa anatomiset ja toiminnalliset, kom- pensatoriset virheasennot toisistaan (21).
Spinaalistenoosi voi oireilla joko klassisena klau- dikaationa ja etukumarana väistöasentona, tai iski- askipuna liikkuessa. Stenoosin väistöä ei pidä sotkea primaariin sagittaaliseen ryhtihäiriöön. Jos anatomi- nen sagittaalinen deformiteetti on lievä ja epäsuhdas- sa spinopelvisten parametrien (esim. PI-LL) poikkea- maan, etukumara sagittaalinen virheasento voi olla kokonaisuudessaankin pelkkää stenoosin väistöä her- mopuristuksen lievittämiseksi. Tuolloin myöskään kompensatoriset mekanismit, esim. lantion retroversio tai rintarangan lordoosi, eivät ole aktiivisia. Jos anato- minen deformiteetti on merkittävä, kompensatoriset mekanismit ovat jo aktivoituneet eikä lanneselän ky- fotisoiminen onnistu tai sillä pysty enää lievittämään stenoosin oireita. Tuolloin oirekokonaisuus on usein klaudikaatiota laajempi ja vaikeampi (22).
Mikäli potilaalla on sagittaalisen ryhdin häiriö jo ennen stenoosileikkausta, leikkauksella ei saavu- teta yhtä hyvää hyötyä kuin balansoidussa rangassa (23,24). Leikkauspäätöstä ja suunnittelua tehtäessä onkin olennaista määrittää mikä oireisto tuottaa po- tilaalle eniten haittaa. Mikäli potilaalla on selkeästi alaraajapainotteinen stenoosioireisto, eikä hän koe kliinisiä oireita radiologisesta sagittaalisesta deformi- teetista ja ryhdin etukumaruudesta, voidaan olettaa,
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 55
että potilas hyötyy merkittävästi pelkästä stenoosin vapautuksesta. Mikäli potilas kärsii eniten ryhdin kannattelun vaikeudesta ja siihen liittyvästä alaselkä- kivusta ja syynä on anatominen vaikea deformiteetti eikä stenoosioireen väistö, potilaan saavuttama hyöty radiologiset mitat täyttävän spinaalistenoosin mikro- kirurgisesta avarruksesta voi jäädä marginaaliseksi. Tuolloin täytyy arvioida potilaan leikkauskelpoisuus ja saavutettavissa oleva hyöty raskaasta ryhtihäiriötä korjaavasta kirurgiasta tarvittaessa moniammatillisella yhteistyöllä, haurauden (frailty) arviolla ja selkäkirur- giaan sopivilla mittareilla. Asianmukainen ja riittävän laaja kuvantaminen on tässä tilanteessa avainroolissa potilaan informoimiseksi leikkauksesta odotettavissa olevasta oirelievityksestä, riskeistä ja oireiden hallin- taan riittävän leikkauksen laajuudesta.
Sagittaalisen ryhtihäiriön luudutusleikkauksen jälkeiset ongelmat tiedostettiin ensin aikuisten selän deformiteettien kirurgiassa huonona leikkaustulok- sena ja mekaanisina komplikaatioina. Sittemmin on havaittu, että myös lanneselän lyhyissä luudutuksis- sa sagittaalisen häiriön huomioiminen ja harmoni- sen lordoosin rekonstruoiminen vähentää fuusiooon liittyviä ongelmia (18). Heo ym. (25) seurasivat 2000-luvun alussa leikattuja L4-5 tai L4-S1 alueen spondylolisteesipotilaita (istminen tai degeneratiivi- nen) 10 vuotta, ja totesivat että kliinisesti oireilevan luudutuksen viereisen välin (adjacent level disease, ASD) riskiä lisäävät merkitsevyysjärjestyksessä fa- settiartroosi, spondylolyysi ja fuusion tyyppi, mutta myös korkea ikä, matala kokonaislordoosi ja seg- mentaalinen lordoosi. Tutkimuksessa ei määritel- ty PI-LL epäsuhtaa, ja useimmat potilaat oli fuu-
sioitu vain nikamasolmujen välisellä (PLIF/TLIF) tai pelkällä posterolateraalisella luunsiirrolla, joita voidaan osassa indikaatioista pitää riittämättömi- nä tuloksellisen fuusion aikaansaamiseksi, erityises- ti istmisen spondylolyysin luudutuksessa aikuisilla. Modernimmalla aineistolla ja leikkaustekniikoilla Vazifehdan ym. (26) totesivat 2019, että korkeat SS ja PI sekä PI-LL epäsuhta yli 10° liittyivät fuusion luutumattomuuteen ja ASD lantion retroversioon. Leikkausmenetelmällä tai nikamaväli-implanttien koolla ei ollut vaikutusta näihin komplikaatioihin. Tutkijat suosittivat sagittaalisen ryhdin analysoi- mista myös ennen lyhyttä lanneselän luudutusta.
Alentado ym. (27) osoittivat lanneselän fuusion jälkeisen ongelmien syyksi L4-S1 fuusion, degene- ratiivisen skolioosin ja masennuksen tässä riskijär- jestyksessä. Jo sitä ennen Djurasovic ym. (28) ver- tasivat preoperatiivisen degeneraation, tupakoinnin ja sagittaalisen ryhdin merkitystä lanneselän luudu- tuksen jälkeiseen luudutuksen viereisen välin oirei- seen rappeutumaan. He totesivat, että ASD ei ole pelkästään leikkausta edeltävien degeneratiivisten muutosten etenemistä, vaan liian vähäinen lor- doosi ja poikkeava sagittaalinen anatomia altistavat potilaan ASD:n kehittymiselle. Samankaltaiseen havaintoon päätyivät Rothenfluh ym. (29) todetes- saan että PI-LL epäsuhta altistaa ASD:lle alaselän fuusion jälkeen. Sen sijaan spinaalistenoosin de- kompressio ja lyhyt fuusio degeneratiivisen spon- dylolisteesin vuoksi eivät muuttaneet sagittaalista ryhtiä Korovessis ym. 2019 julkaisemassa pienes- sä aineistossa, jos ranka oli jo leikkausta edeltävästi hyvässä balanssissa (30).
Kuva 3. Rangan deformiteettiin liittyvät vartalon kompensatoriset, toiminnalliset muutokset. Kompensatoriset muutokset sijaitsevat yleensä lähellä anatomista deformiteettia, välittömästi sen kraniaali ja/tai kaudaalipuolella.
56 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
Koronaalisista muutoksista ei ole vastaavaa havain- toa tai julkaistuja riskianalyyseja. Aikuisen selän degeneratiivisiin skolioottisiin tai laterolisteettisiin muutoksiin lähes aina myös sagittaalinen häiriö ja hermopuristusoireita, eikä koronaalinen patolo- gia esiinny itsenäisenä ongelmana. Mini-invasiivi- silla tekniikoilla tai dynaamisella fiksaatiolla ei ole toistaiseksi voitu osoittaa merkittävää eroa ASD esiintyvyydessä (31,32). Rajoitettu näkyvyys tai mahdollisuus anatomian korjaukseen voi johtaa riittämättömään kirurgiaan koko patologian kor- jaamiseksi (5). Sagittaalisen häiriön tunnistaminen, kehittyvät tekniikat, keskittyvä osaaminen pitkän oppimiskäyrän tekniikoissa ja riittävä kokemus saat- tavat tuottaa jatkossa positiivisempia tuloksia mi- ni-invasiivisilla tekniikoilla.
Lanneselän luudutuksen indikaationa on usein pidetty nikamasiirtymää erityisesti pedikkeliruu- vi-instrumentaatioiden yleistyttyä. Kliinikon pää- töksentekoon toi suuren helpotuksen Försth ym. vuonna 2016 julkaisema satunnaistettu kontrol- loitu tutkimus, jossa spinaalistenoosipotilaat eivät saaneet lisähyötyä instrumentoidusta fuusiosta 2 ja 5 vuoden seurannassa, vaikka heillä oli degeneratii- vinen spondylolisteesi (33). Tämä havainto tuo hel- potusta leikkaustekniikan valintaan potilaalla, jolla on kliinisesti oireinen spinaalistenoosi, mutta myös merkittävä sagittaalinen degeneratiivinen deformaa- tio lannerangassa. Tuolloin lyhyen deesin tekeminen olisi riskialtista edellä kuvatuista syistä, eikä stenoo- si-ikäisen potilaan leikkauskelpoisuus ole aina opti- maalinen laajempaa deformiteettikorjausta ajatellen.
Erityishuomiota vaativa ryhmä ovat neuromus- kulaarisia sairauksia sairastavat potilaat. Tukirangan primaari patologia voi olla vähäistä, mutta rangan sa- gittaalinen ja koronaalinen lihasten hallinta heikkoa, ja se altistaa alaselän luudutuksen kovalle kuormituk- selle ja komplikaatioille. Spastisissa sairauksissa puo- lestaan lumbopelvisen junktion fuusio voi entisestään vaikeuttaa potilaan kävelykykyä, vaikka sagittaaliset mittasuhteet olisivat optimaaliset. Mikäli potilas ei kävele, mutta rankaa on indisoitua leikata fuusiolla, täytyy huomioida, että spinopelvistä geometriaa ja tasapainoa kuvaavat muuttujat on tehty seisovalle ja kävelevälle potilaalle. Istuvan potilaan lordoosin tulisi olla pienempi ja lantion retroversion suurempi kuin hänellä seistessään olisi. Sama ilmiö tuottaa ongelmia myös lonkan tekonivelkirurgiassa, kun jäykän lanne- selän antama asentoriippuvainen jousto puuttuu, ja
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
lonkkamaljan asema muuttuu altistaen tekonivelen mekaanisillekomplikaatioille(34).
Yhteenveto
Sagittaalinen häiriö vaikuttaa kirurgisen hoidon tu- lokseen tehtiinpä mikrokirurgiaa, lanneselän instru- mentaatiota, luudutusta, aikuisten deformiteetti- tai lonkan tekonivelkirurgiaa.
Vältä viisaasti alaselän deesiä: sagittaalisen häiriön ja kompensaatiomekanismien aktivoitumi- nen on merkittävä riskitekijä mekaanisille luudutuk- sen ja instrumentaation jälkeisille komplikaatioille, ellei koko sagittaalista häiriötä korjata. Sagittaalinen virheasento tai nikamasiirtymä ei ole automaattinen indikaatio luudutukselle, jos potilaan pääoire on ste- noosin aiheuttama klaudikaatio tai iskias ja selkä on oireeton tai vähäoireinen.
Kirurgi näkee kokonaisuudesta vain sen mitä kuvantaa. Makuulla tehty lanneselän MRI kertoo hyvin rajallisesti potilaan rangan anatomisista ja toi- minnallisista poikkeavuuksista. Koko rangan kuvan- taminen seisten ja erityistilanteissa kuormituskuvat (etu-taka-taivutus, sivutaivutukset, skolioosin/ky- foosin oikaisut) auttavat hahmottamaan rangan pa- tologian kokonaisuuden ja valitsemaan yksilöllisesti pienimmän riskin ja isoimman terveyshyödyn tuot- tavat hoitomenetelmät.
Viitteet
1. Sparrey CJ, Bailey JF, Safaee M, Clark AJ, Lafage V, Schwab F ym. Etiology of lumbar lordosis and its pathophysiology: a review of the evolution of lumbar lordosis, and the mechanics and biology of lumbar degeneration. Neurosurg Focus 2014;(36):1-16.
2. Laouissat F, Sebaaly A, Martin Gehrchen M, Roussouly P. Classification of normal sagittal spine alignment: refounding the Roussouly classification. Eur Spine J 2018;27(8):2002–201
3. Duval-Beaupere G, Schmidt C, Cosson P. A barycentr- emetric study of the sagittal shape of spine and pelvis: The conditions required for an economic standing position. Ann Biomed Eng 1992;20(4):451-62.
4. J. Legaye, G. Duval-Beaupere, J. Hecquet, C. Marty, Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for three-dimen- sional regulation of spinalsagittal curves, Eur. Spine J. 7 (1998) 99–103.
5. Sebaaly A, Lahoud MJ, Rizkallah M, Kreichati G, Kharrat K. Etiology, Evaluation, and Treatment of Failed Back Surgery Syndrome. Asian Spine J. 2018 Jun;12(3):574-585.
6. Nachemson AL. Evaluation of results in lumbar spine
1• 2020 SOT 57
surgery. Acta Orthop Scand Suppl 1993;251:130-3.
7. Fritsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21:626-33.
8. Aebi M. The adult scoliosis. Eur Spine J 2005;14(10):925- 48.
9. Schwab F, Dubey A, Gamez L, El Fegoun AB, Hwang K, Pagala M ym. Adult scoliosis: Prevalence, SF-36, and nutritional parameters in an elderly volunteer population. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(9):1082-5.
10. Kyrölä K, Repo J, Mecklin JP, Ylinen J, Kautiainen H, Häkkinen A. Spinopelvic Changes Based on the Simplified SRS-Schwab Adult Spinal Deformity Classification: Relation- ships with Disability and Health-related Quality of Life in Adult Patients with Prolonged Degenerative Spinal Disorders. Spine (Phila Pa 1976). Spine (Phila Pa 1976). 2018;43(7):497-502.
11. Farrokhi MR, Haghnegahdar A, Rezaee H, Rad MRS, Spinal sagittal balance and spinopelvic parameters in patients with degenerative lumbar spinal stenosis; a comparative study. Clinical Neurology and Neurosurgery 151 (2016) 136–141.
12. Ogura Y, Shinozaki Y, Kobayashi Y, Kitagawa T, Yonezawa Y, Takahashi Y, Yoshida K, Yasuda A, Ogawa J. Impact of sagittal spinopelvic alignment on clinical outcomes and health-relat- ed quality of life after decompression surgery without fusion for lumbar spinal stenosis. J Neurosurg Spine. 2019;25:1-6.
13. Chang HS. Effect of Sagittal Spinal Balance on the Outcome of Decompression Surgery for Lumbar Canal Stenosis.World Neurosurg. 2018;119:e200-e208.
14. Schwab F, Ungar B, Blondel B, Buchowski J, Coe J, Deinlein D, DeWald C, Mehdian H, Shaffrey C, Tribus C, Lafage V. Scoliosis Research Society-Schwab adult spinal deformity classification: A validation study. Spine (Phila Pa 1976) 2012;37(12):1077-82.
15. Protopsaltis T, Schwab F, Bronsard N, Smith J S, Klineberg E, Mundis G ym. The T1 pelvic angle, a novel radiographic measure of global sagittal deformity, accounts for both spinal inclination and pelvic tilt and correlates with health-related quality of life. J Bone Joint Surg Am 2014;96(19):1631-40.
16. Yilgor C, Sogunmez N, Boissiere L, Yavuz Y, Obeid I, Kleinstuck F ym. Global alignment and proportion (GAP) score: Development and validation of a new method of analyzing spinopelvic alignment to predict mechanical com- plications after adult spinal deformity surgery. J Bone Joint Surg Am 2017;99(19):1661-72.
17. Barrey C, Darnis A. Current strategies for the restoration of adequate lordosis during lumbar fusion. World J Orthop 2015;6(1):117-26
18. Le Huec JC, Faundez A, Dominguez D, Hoffmeyer P, Aunoble S. Evidence showing the relationship between sagittal balance and clinical outcomes in surgical treatment of degenerative spinal diseases: a literature review. Int Orthop 2015;39(1):87–95.
19. Lamartina C, Berjano P. Classification of sagittal imbalance based on spinal alignment and compensatory mechanisms. Eur Spine J 2014;23(6):1177-89.
20. Barrey C, Roussouly P, Le Huec J C, D'Acunzi G, Perrin G. 58 SOT 1 • 2020
Compensatory mechanisms contributing to keep the sagittal balance of the spine. Eur Spine J 2013;22 Suppl 6:S834-41.
21. Redaelli A, Berjano P, Aebi M. Focal disorders of the spine with compensatory deformities: how to define them. Eur Spine J 2018;27(Suppl 1):S59–S69.
22. Buckland AJ, Vira S, Oren JH, Lafage R, Harris BY, Spiegel MA ym. When is compensation for lumbar spinal stenosis a clinical sagittal plane deformity? Spine J 2016;16(8):971-81.
23. Lee BH, Park JO, Kim HS, Suk KS, Lee SY,Hwan-Mo Lee ym. Spinal sagittal balance status affects postoperative actual falls andquality of life after decompression and fusion in-situ surgery inpatients with lumbar spinal stenosis. Clinical Neurology and Neurosurgery 2016;148:52–59.
24. Hori Y, Matsumura A, Namikawa T, Kato M, Takahashi S, Ohyama S ym. Does sagittal imbalance impact the surgical outcomes of short segment fusion for lumbar spinal stenosis associated with degenerative lumbar scoliosis? Journal of Orthopaedic Science 2019; 24:224-229.
25. Heo Y, Park JH, Seong HY, Lee YS, Jeon SR, Rhim SC, Roh SW. Symptomatic adjacent segment degeneration at the L3–4 level after fusion surgery at the L4–5 level: evaluation of the risk factors and 10-year incidence. Eur Spine J (2015) 24:2474–2480.
26. Vazifehdan F, Karantzoulis VG, Igoumenou VG. Sagittal alignment assessment after short-segment lumbar fusion for degenerative disc disease. International Orthopaedics (SICOT) 2019;43:891–898.
27. Alentado VJ, Lubelski D, Healy AT, Orr RD, Steinmetz MP, Benzel EC ym. Predisposing characteristics of adjacent segment disease after lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976) 2016;41(14):1167–1172.
28. Djurasovic MO, Carreon LY, Glassman SD, Dimar JR II, PunoRM, Johnson JR. Sagittal alignment as a risk factor for adjacent level degeneration: a case-control study. Orthopedics 2008;31(6):546.
29. Rothenfluh DA, Mueller DA, Rothenfluh E, Min K. Pelvic incidence-lumbar lordosis mismatch predisposes to adjacent segment disease after lumbar spinal fusion. Eur Spine J 2015;24(6):1251–1258.
30. Korovessis P, Syrimpeis V, Tsekouras V. Short Lumbosacral Decompression Plus Fixation Does Not Change the Spinopelvic Balance on Patients With Moderate Degenera- tive Spondylolisthesis and Associated Spinal Stenosis. Spine Deformity 2019;7:346e355
31. Chan CW, Peng P. Failed back surgery syndrome. Pain Med 2011;12:577-606.
32. Epstein NE. Adjacent level disease following lumbar spine surgery: A review. Surg Neurol Int 2015;6:S591-9.
33. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgström F, Fritzell P ym. A Randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2016;(15):1413-23.
34. Luthringer TA, Vigdorchik JM. A Preoperative Workup
of a“Hip-Spine”Total Hip Arthroplasty Patient: A Simplified Approach to a Complex Problem. The Journal of Arthroplasty (in press) 2019; 1-14.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
Nykylinjat diskusprolapsin hoidossa, tulokset ja riskit
Olli Rytsölä
HUS, Töölön sairaala
Lumbar disc herniation is a common age related finding. Most symptomatic patients improve over time with conservative treatment. Magnetic Resonance Imaging is required if pain persists for more than 6-12 weeks or the patient develops progressive neurological deficits. Imaging should confirm lumbar disc herniation at the nerve root level corresponding with findings on clinical examination. Minimally invasive surgery techniques have emerged as alterna- tives but microdiscectomy is still considered to be the gold standard surgical procedure for the treatment of lumbar disc herniation. There is only low quality evidence that early surgery within 6-12 weeks of radicular pain provides faster relief compared with prolonged conservative care.
Johdanto
Lannerangan välilevytyrä on yleisin (60-85 %) sel- käperäisiä alaraajoihin säteileviä kipuja aiheuttava sairaus. Yhdysvaltalaisessa aineistossa jopa 10% ai- kuisista on ilmoittanut kärsineensä alaraajaan sä- teilevästä alaselkäkivusta viimeisen kolmen kuu- kauden aikana (1).
Perinteinen näkemys on ollut, että noin 90% välilevytyräpotilaista paranee kliinisesti seurannas- sa 6-12 viikon kuluessa. Kirjallisuudessa tulokset ovat kuitenkin vaihtelevia ja ilmeisesti suuremmal- le osalle jää pidempiaikaisia tai ajoittain ilmaantu- via oireita. Englantilaisessa perusterveydenhuollon 609 alaraajaan säteilevän alaselkäkipupotilaan AT- LAS-kohortissa vain 55% potilaista ilmoitti merkit- tävää toipumista vuoden kohdalla (2).
NASS:n (North American Spine Society) vii- meisimmässä välilevytyrän hoitosuosituksessa 2014 todetaan, ettei välilevytyrän taudinkulkua ja ennus- tetta pysty tarkemmin nykytiedon valossa määrittä- mään, mutta joka tapauksessa suurin osa potilaista paranee itsestään (3).
Noin kaksi kolmasosaa MRI-kuvantamisella seuratuista prolapseista pienenee tai häviää koko- naan spontaanisti (kuva 1).
Kuva 1. Spontaanisti kuivahtanut prolapsi 27-vuotiaal- la miehellä. MRI-kuvantamisten väli 1v 5kk
Sekvesteroituneiden eli vapaasti spinaalikavassa olevien prolapsikappaleiden häviäminen vaikuttaisi tapahtuvan useammin verrattuna nikaman takaosan ligamentin alla oleviin prolapseihin mahdollisesti näiden aiheuttamaan voimakkaampaan inflammaa- tioreaktioon ja makrofagivasteeseen liittyen (4).
Välilevytyräpotilaiden oireiden kirjo on huo- mattavan laaja merkittävästä alaraajojen pareesista jakauda-oireestasekätäysininvalidisoivastakipu- lääkkeisiin reagoimattomasta kivusta lievään ala- raajan puutumiseen.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 59
Suurin osa diskusprolapsipotilaista voidaan hoitaa ilman kuvantamisia tai toimenpiteitä konservatiivi- sesti. Neurologiset puutosoireet, kipujen pitkittymi- nen tai sietämättömät oireet ovat indikaatio lisätut- kimuksille. Akuutissa liikuntakykyyn vaikuttavassa etenevässä pareesilöydöksessä on kiireellinen arvio tarpeen. Cauda equina syndrooman epäily on aina aihe päivystystutkimuksiin ja tarvittaessa leikkauk- seen, mikäli oireen selittävä hermojuurten kompres- sio todetaan MRI:ssä (5).
95 % lannerangan välilevytyristä sijaitsee L4/5 ja L5/S1 väleissä ja kliininen tutkimus voidaan pai- nottaa alimpien lannehermojuurien oireilun etsi- miseen. Alaraajojen voimataso (pystyssä ja makuul- la) tutkitaan ja L5- ja S1-hermojuuren puristuksen merkkejä voidaan hakea suoran alaraajan nostotes- tillä (Straight Leg Raising, SLR) ja Lasèguen testil- lä. Testit ovat herkkiä, mutta niiden spesifisyys on heikko. Vastakkaista alaraajaa nostettaessa kivun provosoituminen oireilevaan alaraajaan on spesifi- nen välilevytyrän aiheuttaman hermojuuripuristuk- sen osoittamisessa, mutta tutkimus on vastaavasti herkkyydeltään huono (5).
Kuvantamistutkimus on harvoja vasta-aiheita lukuunottamatta aina MRI, jota harkitaan oireiden jatkuessa 6-12 viikkoa. Oireettomat prolapsilöy- dökset ovat yleisiä ja lisääntyvät iän myötä niin, että 50-vuotiailla oireettomia prolapseja on todettu 36 %:lla (6). Kuvantamisia täytyykin tulkita kriittisesti ja löydöksen sekä kliinisen kuvan tulee sopia toisiin- sa toimenpiteitä suunniteltaessa.
Konservatiivinen hoito
Konservatiivisen hoidon ensisijainen tavoite on hel- pottaa oireita, kunnes tilanne spontaanisti laukeaa. Toistaiseksi ei millään konservatiivisella hoitomuo- dolla ole pystytty vaikuttamaan taudin oletettuun luonnolliseen kulkuun tai vähentämään leikkauk- seen ajautuvien potilaiden osuutta.
Vuodelepoa ei suositella, vaan pyritään rau- halliseen aktiiviseen mobilisaatioon. Kun potilas pystyy istumaan ilman, että kivut provosoituvat voidaan siirtyä strukturoidumpaan fysioterapeut- tiseen harjoitteluun (7).
Kipulääkkeiden tehosta on huonosti näyttöä. NSAID-lääkkeiden teho on kyseenalaistettu iskias- kivun hoidossa eikä pregabaliinilla ollut eroa lumee- seen satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa.
Kipulääkitys täytyy pohtia tapauskohtaisesti, valita mahdollisimman vähän sivuvaikutuksia omaava vaihtoehto ja pyrkiä lyhytkestoiseen käyttöön (7,8).
Kortisonipuuduke-injektiohoidoissa tulokset ovat olleet lyhytkestoisia. Dorsaalisesti spinaalikanavaan annettujen pistosten teho on todettu heikoksi, mutta transforaminaalista reittiä tehtävien injektioiden suosio vaikuttaisi olevan maailmalla uudelleen kas- vussa. Britanniassa on valmistumassa RCT-tutkimus, jossa potilaat on randomoitu mikrodiskektomiaan tai transforaminaaliseen steroidi-injektioon (9).
Suomalaisessa käypä-hoito – suosituksessa injek- tiot mainitaan yhtenä vaihtoehtona, samoin Iso-Bri- tannian NICE:n ohjeessa (5,10). 2016 päivitetyssä tanskalaisessa hoitosuosituksessa injektioita ei suo- sitella vähäisen tehon ja vaikutuksen lyhyen keston vuoksi (11). Töölön sairaalan ortopedian klinikas- sa ei injektiohoitoja käytetä diskusprolapsipotilailla edellä mainituista syistä.
Leikkaushoito
Mikroskooppiavusteinen prolapsin poisto (mikro- diskektomia) on toimenpiteenä edelleen ”kultainen standardi”. Endoskooppisten toimenpiteiden suosio on maailmalla kasvussa. Oppimiskäyrä on näissä kuitenkin huomattavasti pidempi kuin perinteisissä leikkaustekniikoissa ja komplikaatioiden sekä uusin- taleikkauksien riski on suurempi (12).
Leikkauksessa voidaan poistaa pelkkä prolapoi- tunut diskusmassa (sekvestrektomia) tai tyhjentää myös diskusväli (perinteinen mikrodiskektomia), minkä toivottu efekti on varhaisen uusintaprolap- sin välttäminen.
2015 tehdyssä viiden prospektiivisen tutkimuk- sen katsauksessa (yhteensä 746 potilasta) ei todettu eroa leikkaustuloksissa sekvestrektomian ja mikro- diskektomian välillä kipujen tai uusintaprolapsien suhteen. Osassa tutkimuksista toimenpide oli vali- koitunut leikkauslöydöksen mukaan annulaariliga- mentin aukon koosta riippuen (13).
Hyvä käytäntö on poistaa lähtökohtaisesti pelkkä prolapsi-kappale, vapauttaa tarvittaessa her- mojuuri ympäristöstään ja mikäli annulaariligamen- tissa on defekti nikamavälin kohdalla, poistaa myös täältä tarjoutuva degeneroitunut diskusmassa.
Operatiivisesta hoidosta on julkaistu 2000- luvulla viisi randomoitua tutkimusta, joissa on ver- rattu elektiivistä leikkausta (mikrodiskektomia)
60 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
konservatiiviseen hoitoon. Kaikissa tutkimuksissa ryhmien välillä oli sekoittumista ja 39-43 % konser- vatiiviseen hoitoon randomoiduista potilaista päätyi leikkaukseen. Missään tutkimuksessa ei todettu eroa ryhmien välillä vuoden kohdalla seurannassa (14-18).
Hollantilaisessa 283 potilaan RCT-työssä leikat- tujen potilaiden toipuminen oli nopeampaa (4 vs 12 viikkoa) konservatiiviseen hoitoon verrattuna, kun vertailtiin subjektiivisesti täysin tai lähes täysin toipuneiden osuutta vähemmän toipuneisiin. Toi- mintakyvyssä ei todettu merkittäviä eroja ja kivussa ei saavutettu aivan tutkijoiden asettamia kliinisesti merkittäviä eroja (kuuden viikon kohdalla VAS oper 10/100 vs kons 28/100). Tulokset ovat saman suun- taiset muissa RCT-tutkimuksissa eli kipu vaikuttaa hellittävän nopeammin leikkauksella, mutta seuran- nassa ryhmien väliset erot tasoittuvat (14).
Lisätutkimuksia hoidon vaikuttavuudesta tarvitaan
80-90 % potilaista on yleisesti tyytyväisiä leikkaus- tulokseen, mutta vuoden kohdalla noin viidesosa ra- portoi selkä- tai säteilyoireita. Potilaat, joilla pro- lapsin aiheuttama hermojuuren kompression aste on vahva, prolapsi on suuri eikä todeta Modic I-muu- toksia degeneraation merkkinä vaikuttaisivat hyöty- vän parhaiten leikkaushoidosta (19).
Välilevytyrä ja pareesi
Vaikka pareesioireet ovat yleisiä (40-82%) oireisten diskusprolapsien yhteydessä on näyttö operatiivisen hoidon aikataulusta ja vaikuttavuudesta ristiriitais- ta. Preoperatiivinen pareesin aste vaikuttaisi olevan merkittävin lopputulosta määrittävä tekijä ja tämän vuoksi etenevässä voimaheikkoudessa nopean leik- kaushoidon on ajateltu olevan perusteltua tilanteen pahenemisen estämiseksi. Akuuttien pareesien hoi- dosta ei ole randomoituja tutkimuksia. Englantilai- sessa 2014 tehdyssä katsauksessa arvioitiin vaikeiden pareesien (voimataso 3/5 tai alle) toipumista. Leik- kauksella ja konservatiivisella hoidolla täysin toipu- neiden ero oli 6 % (38 % vs 32 %) ja lisätutkimuksia aiheesta suositellaan (20).
Hollantilaiset analysoivat RCT-työstään myös alaryhmänä pareesien (142 kpl, voimataso 3-4/5) toipumisen. Leikattujen potilaiden pareesien toipu- minen oli alkuvaiheessa nopeampaa, mutta vuoden
kuluessa ei eroa enää ollut ja 80 % sekä leikatuis- ta että konservatiivisesti hoidetuista pareesipotilaista toipui lihasvoimien osalta täysin (21).
Itävaltalaisessa retrospektiivisessä 330 potilaan tutkimuksessa jaettiin leikatut välilevytyräpotilaat pareesin keston mukaan kahteen ryhmään: alle 48 tunnin kohdalla (126 potilasta) tai myöhemmin lei- kattuihin (204 potilasta). Alle 48 tunnin sisällä lei- katut toipuivat merkittävästi paremmin, mutta myö- hemmässäkin leikkausryhmässä toipumista nähtiin noin 75 %:lla. Seuranta jatkui kolmeen kuukauteen asti, pidempiaikaisia tuloksia ei ole raportoitu (22).
Kivuttoman pareesin ennuste on vielä epäsel- vempi. On ajateltu, että kivuttomassa tilanteessa ei hermojuuren vapautuksella olisi enää vastaavaa hyötyä pareesin toipumisen kannalta.
Japanilaisten kivuttomien leikattujen pareesipo- tilaiden (läpsyjalka) retrospektiivisessa aineistossa oli 13 välilevytyräpotilasta, joista kahdella kolmas- osalla voimataso toipui merkittävästi. Pareesit olivat kestoltaan huomattavan vaihtelevia (kaksi viikkoa – kaksi vuotta), varhaisemmissa leikkauksissa toipu- minen oli parempaa. Tässä pienessä sarjassa ei ollut eroa niillä, joilla kipua oli aiemmin ollut verrattuna alusta asti kivuttomiin pareeseihin (23).
Postoperatiivinen hoito
Mikrodiskektomian jälkeen ei varhaisvaiheen te- hostetusta kuntoutuksesta ole hyötyä. 169 potilaan RCT-tutkimuksessa potilaat jaettiin 1-2 kertaa vii- kossa tapahtuvaan fysioterapeutin ohjaukseen 6-8 viikon ajaksi tai tavanomaiseen kotiutumisen yh- teydessä annettuun kertaohjaukseen. Mitään eroa ryhmien välillä ei seurannassa todettu (24).
Tehostettua fysioterapeuttista kuntoutusta voidaan harkita potilailla, joilla kuntoutuminen pit- kittyy kuukauden jälkeen.
Perinteinen postoperatiivinen ohje on ollut ra- joittaa selän ääritaivutuksia ja rasitusta kuuden viikon ajaksi varhaisen uusintaprolapsin ehkäise- miseksi. Välilevyn sidekudoksisen reiän umpeutu- minen ja arpeutuminen saattaa kuitenkin kestää kolmesta neljään kuukautta ja tätä lyhyemmillä ra- joituksilla ei välttämättä ole perusteita. 152 potilaan kohorttitutkimuksessa nopea mobilisointi ja töihin paluu ei lisännyt uusintaprolapseja (25).
Bono:n ym. tutkimuksessa 102 potilasta ran- domoitiin discectomian jälkeen kahden tai kuuden
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 61
viikon kestoisiin liikerajoituksiin. Uusintaprolap- seissa ei todettu merkitsevää eroa (6 vs 4 potilasta) ja kirjoittajat suosittavat varhaista mobilisaatiota (26).
Hoidon riskit:
Konservatiivisesta hoidosta on esitetty riskinä kivun kroonistuminen, mikäli leikkaushoitoon ei lähdetä ajoissa. Oireet ovat kuitenkin usein aal- tomaisia ja saattavat provosoitua eri tilanteissa niin, että välillä on parempia jaksoja. Mikäli leik- kaushoitoon ei lähdetä, voidaan tilannetta turval- lisesti seurata yhteisymmärryksessä potilaan kanssa 6-12 kuukautta ilman, että mahdollinen leikkaus- hoidon tulos kärsii (3).
Välilevykirurgiassa komplikaatiot ovat varsin harvinaisia. Hermojuurivaurioita tai haavakompli- kaatioita (infektio, pitkittynyt eritys tai serooma) on kuvattu 1-2 %:lla. Duuran vaurioita on raportoitu noin 3%:lla ja tämä johtaa usein pitkittyneeseen toi- menpiteeseen sekä sairaalahoitoon, mutta lopullinen toipuminen on useimmissa tapauksissa hyvä (7).
Postoperatiivinen hematooma on harvinainen, mutta pelätty komplikaatio, joka voi aiheuttaa mer- kittäviä neurologisia puutosoireita. Rutiininomai- nen dreenin käyttö ei näytä vähentävän hematoo- mariskiä (27).
Potilaan leikkauksenjälkeinen seuranta tulee ta- pahtua asianmukaisessa yksikössä. Jos potilaalle il- maantuu hematoomasta tai muusta syystä johtuvia hermojuurten puristukseen viittaavia oireita, MRI – tutkimus on syytä tehdä uusintaleikkauksen tarpeen arviota ja suunnittelua varten.
Varhainen residiiviprolapsi ja tästä johtuva uu- sintaleikkaus on merkittävimpiä riskejä välilevyty- rän leikkaushoidossa. Ensimmäisen kolmen kuu- kauden kuluessa noin 4 -6 % potilaista ajautuu uusintatoimenpiteeseen ja seuraavan neljän vuoden aikana 10-19 % päätyy eri syistä uuteen leikkauk- seen (7, 28).
Residiiviprolapsin ehkäisyyn tarkoitetut an- nulaari-ligamentin aukon korjauksessa käytettä- vät implantit ovat tekemässä uutta tuloaan mark- kinoille. Näistä on raportoitu lupaavia tuloksia, mutta lisätutkimuksia sekä pitkäaikaisseurantaa tarvitaan (29).
Väärän välin leikkauksen riski on alle prosentin. Reilu kaksi kolmasosaa selkäkirurgeista on kysely- tutkimuksissa myöntänyt komplikaation osuneen
omalle kohdalle. Etenkin ylipainoisten potilai- den kohdalla on toistettu läpivalokontrolli avauk- sen jälkeen suositeltava tämän vältettävissä olevan komplikaation ehkäisemiseksi.
Vaikeaa obesiteettia (BMI > 40 tai BMI > 35 ja merkittävät perussairaudet) voidaan pitää kontrain- dikaationa operatiiviselle hoidolle komplikaatioi- den riskin lisääntymisen vuoksi, ellei potilaalla ole merkittäviä pareesi tai kaudaoireita. Vastakkaisia- kin näkemyksiä kirjallisuudessa esitetään ja toisaal- ta vaikeasti ylipainoisilla potilailla konservatiivisen hoidon tulokset ovat suhteessa vielä leikkausta huo- nompia normaalipainoisiin verrattuna (30).
Yhteenveto
Lannerangan välilevytyrä on yleisin alaraajoihin sä- teilevän alaselkäkivun aiheuttaja, mutta niitä löyde- tään myös usein oireettomilta potilailta.
Nykylinja välilevytyrän hoidossa on ensisijaisesti konservatiivinen ja seuranta on suositeltavaa vähin- tään kuuden viikon ajan ennen kuvantamisia ja ope- ratiivisen hoidon harkintaa. Leikkaushoidon vaikut- tavuudesta tarvitaan lisätutkimuksia.
Cauda-syndroomaa epäiltäessä sekä vaikean akuutin pareesin edetessä on päivystyksellinen ku- vantaminen ja tarvittaessa leikkaus aiheellinen.
Viitteet
1. Andersson G, Watkins-Casatillo SI: Low back pain. In The burden of musculoskeletal diseases in the United States, third edition. Rosemont, IL: Bone and Joint Initiative, 2014 (http://www .boneandjointburden.org).
2. Konstantinou K, Dunn KM, Ogollah R, Lewis M, van der Windt D, Hay EM, ATLAS Study Team: Prognosis of sciatica and back-related leg pain in primary care: the ATLAS cohort. Spine J. 2018:18(6):1030–1040.
3. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, Resnick DK, Baisden JL, Bess S, et al: An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J 2014:14:180-191
4. Zhong M, Liu JT, Jiang H, Mo W, Yu PF, Li XC, Xue RR: Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017:20(1):E45- E52.
5. Käypä Hoito -suositus (2014) Alaselkäkipu
6. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW,
Chen LE, Deyo RA et al: Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic
62 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015:36:811-816
7. Deyo RA, Mirza SK: Clinical Practice. Herniated Lumbar Intervertebral Disk. N Engl J Med. 2016:374(18):1763-72.
8. Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, Latimer J, Koes BW, Hancock M, Harris I, et al: Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017: 376:12, 1111-1120.
9. Wilby, M. J., Hopkins, C., Bedson, E., Howlin, S., Burnside, G., Conroy, E. J., et al: Nerve root block versus surgery (NERVES) for the treatment of radicular pain secondary to
a prolapsed intervertebral disc herniation: study protocol for a multi-centre randomised controlled trial. Trials. 2018:19(1):475.
10. National Institute for Health and Care Excellence.
Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. London 2016. https://www. nice.org.uk/guidance/ng59/chapter/ Recommendations
11. Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, Kongsted A, Aaboe J, Andersen M, et al: National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J 2018:27:60- 75.
12. Alvi MA, Kerezoudis P, Wahood W, Goyal A, Bydon
M: Operative Approaches for Lumbar Disc Herniation: A Systematic Review and Multiple Treatment Meta-Analysis of Conventional and Minimally Invasive Surgeries. World Neurosurg. 2018:114:391-407.
13. Azarhomayoun A, Chou R, Shirdel S, Lakeh MM, Vaccaro AR, Rahimi-Movaghar V: Sequestrectomy Versus Conventional Microdiscectomy for the Treatment of a Lumbar Disc Herniation: A Systematic Review. Spine J. 2015:40(24):E1330-9.
14. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT, et al: Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007:356:2245-2256.
15. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Hanscom B, Skinner JS, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006:296:2441-2450.
16. Österman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A: Ef- fectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation: a randomized controlled trial with 2 years of follow-up. Spine J 2006:31(21):2409-14.
17. Buttermann GR: Treatment of lumbar disc herniation: epidural steroid injection compared with discectomy. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2004:86(4):670-9.
18. McMorland G, Suter E, Casha S, du Plessis SJ, Hurlbert RJ: Manipulation or microdiskectomy for sciatica? A prospective randomized clinical study. J Manipulative Physiol Ther 2010:33(8):576-84.
19. Lurie JD, Moses RA, Tosteson AN, Tosteson TD, Carragee EJ, Carrino JA, et al: Magnetic resonance imaging predictors of surgical outcome in patients with lumbar intervertebral disc herniation. Spine J 2013:38(14):1216-25.
20. Balaji VR, Chin KF, Tucker S, Wilson LF, Casey AT: Recovery of severe motor deficit secondary to herniated lumbar disc prolapse: is surgical intervention important? A systematic review. Eur Spine J. 2014:23(9):1968-77.
21. Overdevest GM, Vleggeert-Lankamp CL, Jacobs WC, Brand R, Koes BW, Peul WC; Leiden-The Hague Spine Inter- vention Prognostic Study Group: Recovery of motor deficit accompanying sciatica--subgroup analysis of a randomized controlled trial. Spine J. 2014:14(9):1817-24.
22. Petr O, Glodny B, Brawanski K, Kerschbaumer J, Freyschlag C, Pinggera D, et al: Immediate Versus Delayed Surgical Treatment of Lumbar Disc Herniation for Acute Motor Deficits: The Impact of Surgical Timing on Functional Outcome. Spine (Phila Pa 1976). 2019 Apr 1;44(7):454-463.
23. Aono H, Nagamoto Y, Tobimatsu H, Takenaka S, Iwasaki M: Surgical outcomes for painless drop foot due to degenerative lumbar disorders. J Spinal Disord Tech. 2014:27(7):E258-61.
24. Oosterhuis T, Ostelo RW, van Dongen JM, Peul WC, de Boer MR, Bosmans JE, et al: Early rehabilitation after lumbar disc surgery is not effective or cost-effective compared to no referral: a randomised trial and economic evaluation. J Physiother. 2017 Jul;63(3):144-153.
25. Carragee EJ, Han MY, Yang B, Kim DH, Kraemer H, Billys J: Activity restrictions after posterior lumbar discectomy. A prospective study of outcomes in 152 cases with no postop- erative restrictions. Spine (Phila Pa 1976). 1999:24(22):2346- 51.
26. Bono CM, Leonard DA, Cha TD, Schwab JH, Wood KB, Harris MB, Schoenfeld AJ: The effect of short (2-weeks) versus long (6-weeks) post-operative restrictions following lumbar discectomy: a prospective randomized control trial. Eur Spine J. 2017:26(3):905-912.
27. Davidoff CL, Rogers JM, Simons M, Davidson AS.: A systematic review and meta-analysis of wound drains in non-instrumented lumbar decompression surgery. J Clin Neurosci. 2018:53:55-61.
28. Reito A, Kyrölä K, Pekkanen L, Paloneva J: 30 päivän uusintaleikkaukset ja toiminnallinen tulos päivystyksenä tehdyn välilevytyräleikkauksen jälkeen. SOT 2018:41:190- 194
29. Choy WJ, Phan K, Diwan AD, Ong CS, Mobbs RJ: Annular closure device for disc herniation: meta-analysis of clinical outcome and complications. BMC Musculoskelet Disord. 2018:19(1):290.
30. Epstein NE: More risks and complications for elective spine surgery in morbidly obese patients. Surg Neurol Int. 2017: 8: 66.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 63
SI-nivelen kipu ja sen tutkiminen. Onko kirurgisesta hoidosta näyttöä?
Pietari Kinnunen
Oulun yliopistollinen sairaala
In the beginning of 1990’s, sacroiliac joint (SIJ) dysfunction has re-emerged as a potential player explaining low back pain after being downplayed tens of years by debate on lumbar disc disease. According to studies, SIJ pain is thought to be involved in 15-20 % of all patients with chronic low back pain. A specific diagnosis of SIJ-mediated pain can be achieved by physical examination maneuvers combined with SIJ block. SIJ dysfunction should mainly be managed conserva- tively but, in difficult cases, operative treatment by mini-invasive SIJ arthrodesis may be considered. There are two (Level 1) studies showing superior clinical outcomes by SIJ fusion with triangular titanium implants (iFuse) compared to non-surgical management. In this article, the experiences of Oulu University Hospital in SIJ fusion surgery are also briefly discussed.
1900-luvun alussa sakroiliakaali (SI) -niveltä tutkit- tiin aktiivisesti, mutta sittemmin tieteellinen keskus- telu sai uuden painopisteen kun Mixterin ja Barrin tutkimus välilevytyristä julkaistiin (1). SI-nivelen kiputilat ovat jääneet suomalaisessakin lääkärikou- lutuksessa vähäiseen asemaan sakroiliittiä ja selkä- rankareumaa lukuun ottamatta. Niveltä on pidetty vähäliikkeisenä ja siksi melko merkityksettömänä. Suomessa on kuitenkin tehty tutkimustyötä SI-nive- lestä, mm. Kauko Solosen väitöskirja (2) käsitteli sen anatomiaa ja röntgenologiaa todeten, että nivelessä on hyvin vähän liikettä, mutta myös traumaattista instabiliteettia. Hänen mukaansa kirurginen hoito antoi näissä tapauksissa hyviä tuloksia.
SI-nivelet ovat synoviaaliniveliä, jotka sijaitsevat ristiluun ja suoliluiden välissä ja joita tukevat vahvat ligamenttirakenteet. Nivelten anatomia vaihtelee yksilöiden ja sacrumin puolten välillä (2). Sacrumin nivelpinta on hyaliinirustoa, iliumin fibriinirustoa (3). Nivelen kautta välittyy vartalon painovoima ala- raajoille. Liikkuessa SI-nivel ei ole varsinaisesti lii- kettä ylläpitävä luiden välinen sidos, vaan lantion rengasta pehmentävä voiman välittäjä. Sturesson (4)
tutki SI-nivelen liikkuvuutta radiostereoisometrian (RSA) avulla 25 potilaalla. Liikkuvuus oli vähäis- tä makuulta seisomaan noustessa (ka 2.5 astetta), mutta tuli kuitenkin konstantisti esille ja noudatti normaalia jakaumaa 0.8 ja 3.9 asteen välillä. Myös nivelen provokaatio (reiden ekstensio päinmakuul- la) aiheutti liikettä SI-nivelissä. Kaksi potilasta tut- kittiin uudelleen raskauden ja synnytyksen jälkeen, jolloin liike oli lisääntynyt, mutta pysynyt edelleen normaalijakaumassa.
Puudutustestein on selvitetty, että SI-nivel il- meisesti selittää noin 15-20 % alaselkäkivuista (5, 6), mikä taas on syynä merkittävimpään globaaliin väestölliseen sairastavuuteen vuosissa mitattuna (7). Pollyn operatiivinen aineisto voitiin jakaa degene- ratiiviseen sakroiliittiin eli osteoartriittiin (87%) ja nivelen disruptioon (13%). 41 prosentilla kipu oli alkanut raskauden tai synnytyksen yhteydessä viita- ten raskauden aiheuttamaan lantion laksiteettiin, 39 prosentilla oli taas taustalla lannerangan luudutus. SI-nivelen kipu tuntuu selässä tai pakarassa L5-ni- kaman tason alapuolella ja voi heijastua nivuseen ja alaraajaan (8).
64 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
SI-niveltä voidaan tutkia kliinisesti erilaisin provo- katiivisin testein (5, 9). On osoitettu, että kolmen kliinisen testin positiivisuus yhdistettynä SI-nivelen puudutustestiin (50% paraneminen kivussa) identi- fioi onnistuneesti ne potilaat, jotka hyötyvät SI-ni- velen luudutusleikkauksesta (9, 10).
SI-nivelen kipua/dysfunktiota on hoidettu avoimella spondylodeesillä alkaen vuodesta 1926, jolloin ensimmäinen artikkeli aiheesta julkaistiin (11). Tulokset ovat olleet pääsääntöisesti kohtalaisia kuten Kibsgårdin (12) retrospektiivisessa tutkimuk- sessa, jossa 65 % potilaista sai apua toimenpitees- tä, suurin osa näistä hyvän tai erinomaisen tuloksen. Schutz kuitenkin raportoi heikkoja tuloksia; luutu- minen havaittiin vain 35 %:lla, tyytyväisiä oli 18 % ja re-operaatioihin joutui 65 % potilaista (13).
Myöhemmin on kehitetty mini-invasiivisia SI-niveltä stabiloivia järjestelmiä, joista yhdestä (iFuse, SI-Bone, Inc., San Jose, CA) on julkaistu laadukkaampia tutkimuksia. iFuse-järjestelmä on lateraalisesti asennettava laitteisto, missä SI-nivel jäykistetään kolmella säännöllisen kolmikulmaisen särmiön muotoisella titaani-poroosipinnoitetulla implantilla (Kuva 1). Yhdysvaltalaisessa 19 keskuk- sen satunnaistetussa ja kontrolloidussa (RCT) INSI-
TE-tutkimuksessa arvottiin kliinisin testein ja SI-ni- velen puudutuksin valikoituja SI-dysfunktiopotilaita (158 potilasta) joko konventionaalisen konservatii- visen hoidon (kipulääkkeet, yksiöllinen fysiotera- pia, steroidi-injektiot, radiotaajuusablaatio-hoito) tai kirurgisen hoidon (SI-nivelen artrodeesi, iFuse) ryhmiin(10).Leikkaushoitotoierinomaisenpara- nemisen mm. VAS- ja ODI- mittauksilla arvioitu- na 1,3, ja 6 kk kohdilla, kun konservatiivinen hoito antoi vain lievää apua. 6 kk kohdalla 89 % konser- vatiivisesti hoidetuista siirtyi vaikean kivun takia operatiivisen hoidon ryhmään, jolloin heidän hoito- tuloksensa parani aiemmin leikattujen tasolle. Hoi- totulos säilyi samoilla mittareilla 24 kk saakka. iMIA on samalla implantaatiolla tehty yhdeksän euroop- palaisen keskuksen RCT, jonka tulokset on julkaistu kahteen vuoteen saakka (14-16). Siinä 103 potilasta randomoitiin joko konservatiiviseen tai operatiivi- seen hoitoon. Tulokset olivat hyvin vastaavia edelli- sen työn kanssa. Konservatiivinen hoito auttoi vain vähän, kun taas leikkaushoidolla saavutettiin pysyvä kahden vuoden paraneminen kipu-, dysfunktio- ja elämänlaatumittareilla.
Oulun yliopistollisessa sairaalassa on tehty vuosina 2017 -2019 kahdeksantoista (18) SI-nivelen
Kuva 1. 48-vuotiaalle naiselle (myyjä) tehty L3-S1 spondylodeesi vuosia sitten. SI-niveliin kehittyi vasempaan jalkaan heijastava kivulias nivelrikko, joka vaikeutti huomattavasti liikkumista 1,5 vuoden ajan ja pakotti sairaus- lomalle. Molemmat SI-nivelet luudutettiin iFuse-implantein (oikeassa nivelessä uudempi malli), komplikaatioina molemminpuoliset murtumafissuurat, jotka ovat luutuneet (tietokonetomografia 3 kk). Vasemman (9 kk operaa- tiosta) puolen kipu on parantunut täysin, ja oikeallakin (3 kk operaatiosta) esiintyy vain lievää kipua ja liikkuminen on normaalia. Potilas on jo palannut kevennettyyn työhön.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43 1• 2020 SOT 65
artrodeesia iFuse-järjestelmällä 15 potilaalle (80 % naisia, keski-ikä 47,8 v). Taustasyinä dysfunktiolle olivat osteoartriitti (44%), lanneselän spondylodee- si (22%, Kuva 1), raskaus (17%) ja trauma (11%). Sairauskertomusten perusteella kaksi toimenpiteis- tä ei tuonut apua ollenkaan, mutta lopuissa (88 %) saatiin merkittävää apua ja 67 % nivelistä parani in- validisoivasta vaivastaan lähes täysin. 5 leikkauksessa (yhtä lukuun ottamatta spondylodeesin jälkitiloja) todettiin komplikaationa murtumafissura, joka on parantunut TT-kuvien mukaan hyvin kaikilla paitsi yhdellä, joka ei ole toistaiseksi saanut apua leikkauk- sesta, mutta jonka seuranta on vasta 3 kk mittainen. Toisella, joka ei saanut apua operaatiosta traumaatti- seksi arvioituun vaivaan, todettiin myöhemmin reu- maattinen sakroiliitti, joka on nyt rauhoittumassa lääkityksellä ja fysioterapialla. On syytä huomioida, että nämä tulokset ovat vain sairauskertomuksen pe- rusteella klinikan ensikokemuksia kuvailevia eivätkä perustu tieteelliseen tutkimusasetteluun.
Kirjallisuuteen ja kokemuksiin pohjaten voidaan sanoa, että SI-nivelen dysfunktio tulee ottaa huo- mioon alaselkä- ja pakarakipuisen potilaan erotus- diagnostiikassa varsinkin, kun historiassa on lannese- län luudutuskirurgiaa, lantion trauma tai raskauden aikana alkanut toispuoleinen oireilu. SI-nivelen diagnostiikka on vaativaa ja perustuu kliinisiin, epä- varmoihin testeihin kuvantamisen lisäksi. Sen takia on oleellista yrittää hoitaa potilasta ensin konserva- tiivisella hoidolla, johon on olemassa sekä euroop- palainen että yhdysvaltalainen ohjeistus. Puudutus- testi on välttämätön kirurgisen hoidon arviossa, eikä sitäkään voida pitää täydellisen luotettavana, siksi leikkaushoito tulee kyseeseen vasta invalidisoivien oireiden vallitessa konservatiivisen hoidon epäon- nistuttua. Oslossa meneillään oleva satunnaistettu lumekirurginen tutkimus antanee jatkossa osviittaa suhtautumisesta SI-nivelen mini-invasiiviseen luu- dutuskirurgiaan.
Viitteet
1. Mixter Wj, Barr Js. Rupture of the Intervertebral Disc with Involvement of the Spinal Canal. New England Journal of Medicine 1934 August 2,;211(5):210-5.
2. Solonen KA. The sacroiliac joint in the light of anatomical, roentgenological and clinical studies. Acta Orthop Scand Suppl 1957;27:1-127.
3. Bowen V, Cassidy JD. Macroscopic and microscopic anatomy of the sacroiliac joint from embryonic life until the eighth decade. Spine 1981 Nov-Dec;6(6):620-8.
4. Sturesson B, Selvik G, Udén A. Movements of the sacroiliac joints. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine 1989 Feb;14(2):162-5.
5. Maigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F. Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine 1996 Aug 15,;21(16):1889-92.
6. Sembrano JN, Polly DW. How often is low back pain not coming from the back? Spine 2009 Jan 01,;34(1):27.
7. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud
C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for
1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012 Dec 15,;380(9859):2163-96.
8. Fortin JD, Aprill CN, Ponthieux B, Pier J. Sacroiliac joint: pain referral maps upon applying a new injection/arthrog- raphy technique. Part II: Clinical evaluation. Spine 1994 Jul 01,;19(13):1483-9.
9. Polly D, Cher D, Whang PG, Frank C, Sembrano J, INSITE Study Group. Does Level of Response to SI Joint Block Predict Response to SI Joint Fusion? Int J Spine Surg 2016;10:4.
10. Polly DW, Swofford J, Whang PG, Frank CJ, Glaser JA, Limoni RP, et al. Two-Year Outcomes from a Randomized Controlled Trial of Minimally Invasive Sacroiliac Joint Fusion vs. Non-Surgical Management for Sacroiliac Joint Dysfunction. Int J Spine Surg 2016;10:28.
11. Smith-Petersen MN RW. End-result study of arthrodesis of the sacroiliac joint for arthritis — traumatic and nontrau- matic. J Bone Joint Surg 1926;8:118.
12. Kibsgård TJ, Røise O, Sudmann E, Stuge B. Pelvic joint fusions in patients with chronic pelvic girdle pain: a 23-year follow-up. Eur Spine J 2013 Apr;22(4):871-7.
13. Schütz U, Grob D. Poor outcome following bilateral sacroiliac joint fusion for degenerative sacroiliac joint syndrome. Acta Orthop Belg 2006 Jun;72(3):296-308.
14. Sturesson B, Kools D, Pflugmacher R, Gasbarrini A, Prestamburgo D, Dengler J. Six-month outcomes from a randomized controlled trial of minimally invasive SI joint fusion with triangular titanium implants vs conservative management. Eur Spine J 2017 03;26(3):708-19.
15. Dengler JD, Kools D, Pflugmacher R, Gasbarrini A, Pres- tamburgo D, Gaetani P, et al. 1-Year Results of a Randomized Controlled Trial of Conservative Management vs. Minimally Invasive Surgical Treatment for Sacroiliac Joint Pain. Pain Physician 2017 09;20(6):537-50.
16. Dengler J, Kools D, Pflugmacher R, Gasbarrini A, Prestamburgo D, Gaetani P, et al. Randomized Trial of Sacroiliac Joint Arthrodesis Compared with Conserva- tive Management for Chronic Low Back Pain Attributed to the Sacroiliac Joint. J Bone Joint Surg Am 2019 Mar 06,;101(5):400-11.
66 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
Häntäluun murtumat ja jälkitilat
Matti Kairaluoma Keski-Suomen keskussairaala
Lantionpohjan alueelle ja häntäluun seutuun pai- kantuva kipu tunnetaan monella eri termillä. Puhu- taan coccygodyniasta, häntäluukivusta, levator spas- mista, levator ani syndroomasta, spastic pelvic floor syndroomasta, diafragma pelvis plasticasta ja pelvic floor tension myalgiasta. Häntäluukivusta puhutaan silloin, kun kipu lokalisoituu juuri häntäluuhun tai sen ympärille.
Lantionpohjakipu on kohtuullisen yleinen vaiva. Sitä esiintyy naisilla 6-27%:lla ja miehillä 2-16%:lla alle 50 vuotiaista jossain elämän vai- heessa (1). Häntäluukipu on tavallisempi naisil- la kuin miehillä (5:1) sekä obeeseilla potilailla (2,3). Häntäluukipu voi olla post traumaattista tai idiopaattista. Varsinkin idiopaattisessa häntäluun alueen kipuoireessa tulisi pitää mielessä, että kipu voi olla myofaskiaalista ja pelvic floor tension my- algiasta johtuvaa.
Idiopaattisen lantionpohjakivun on todettu myös assosioituvan masentuneisuuteen ja ahdistu- neisuuteen. Masentuneisuutta on kroonisesta lan- tionpohjakivusta kärsivillä todettu 26-52%:lla ja ah- distuneisuutta 39-72%:lla kun normipopulaatiossa näitä esiintyy 5-12%:lla (4). Myös ns katastrofiajat- telu on näillä potilailla varsin yleistä. Katastrofiajat- teluun taipuvaisilla on heikentynyt kognitiivinen ja emotionaalinen selviytymisvaste ja heillä on tai- pumus märehtiä ja vahvistaa kipuoireita ja osoittaa avuttomuuden ja pessimismin tunteita. Kroonises- ta lantionpohjakivusta kärsivät, joilla on voimakasta katastrofointia, ilmaisevat enemmän fyysistä kyvyt- tömyyttä, depressiota ja voimakkaampaa kipua huo- limatta hoidosta (4).
Erityisesti häntäluun alueen kipu voi olla seura- usta häntäluun murtumasta, joka syntyy tyypillisesti tylpästä vammasta kuten takapuolelleen kaatumises- ta tai synnytyksestä (5). Myös häntäluun dislokaa- tio, artroosi ja dynaaminen instabiliteetti voivat olla kivun syynä. Myös häntäluun malignitteeti voi olla
mahdollinen (6). Kirjallisuudessa puhutaan myös sympaattisen hermoston ganglion imparin hyperak- tiivisuudesta tai ärtyvyydestä kivun taustalla (6,7).
Häntäluukivulle on tyypillistä, että se esiintyy erityisesti istuessa ja istumasta noustessa. Potilaat välttelevät istumista, istuvat etukenossa tai toisella pakaralla, jolloin paine häntäluun seutuun on vä- häisempää (6).
Häntäluukivun kliinisessä tutkimisessa tulee kiinnittää huomiota häntäluun liikuttelussa tule- vaan kipuun. Kipupisteet muualla lantionpohjan lihaksissa tai lantionpohjan ylijännitys voi viitata muuhun kuin häntäluusta johtuvaan kipuun. Hän- täluun kuvantamisessa voi käyttää dynaamista rtg kuvausta tai MRI:a.
Häntäluukivun hoito on pitkälle konservatii- vista. Istuessa käytetyllä tyynyllä voi häntäluukun kohdistuvaa painetta vähentää. Kipulääkityksellä voidaan jonkin verran vähentää kipua. Kortikoste- roidi-puudute injektiosta on hyötyä, kuten myös fy- sikaalisesta hoidosta, hieronnasta ja häntäluun ma- nipulaatiosta Myös ganglion impar blokaadia on käytetty häntäluukivun hoidossa. Konservatiivisella hoidolla jopa 85% potilaista saa hyödyn (8).
Tarkkaan valikoiduilla potilailla voi häntäluun poisto olla indisoitua. Potilaat tulisi kuitenkin tutkia mahdollisten muiden syiden vuoksi tark- kaan. Potilaille tulisi tehdä endoskopia poissulke- maan rektumin tuumorit. Lisäksi lantionpohjan toiminnalliset häiriöt, kuten lantionpohjan ylijän- nitys, myofaskiaaliset kiputilat yms tulisi mahdol- lisuuksien mukaan poissulkea. Myös radiologiset kuvantamistutkimukset tulisi tukea häntäluupe- räistä etiologiaa.
Tarkkaan valikoiduilla potilailla, erityises- ti niillä, joilla radiologiset kuvantamiset osoittavat häntäluun hypermobiliteettia tai instabiliteettiä, häntäluun poistolla voidaan saavuttaa hyvä tulos 60-91%:lla potilaista.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 67
Häntäluukipupotilas tulisi tutkia ja hoitaa samoil- la periaatteilla moniammatillisessa tiimissä kuten muutkin lantionpohjan kipupotilaat. Multimodaa- linen, yksilöllinen lähestymistapa, joka ottaa huo- mioon perifeerisen kivun aiheuttajan, sentraalisen kivun vahvistamisen sekä päällekkäisen psykologi- sen häiriön on ensiarvoisen tärkeä näiden potilaiden tuloksellisessa hoidossa (4).
Viitteet
1. Le PU, Fitzgerald CM. Pelvic Pain: An Overview. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2017;28(3):449-454. doi:10.1016/j. pmr.2017.03.002
2. Andromanakos NP, Kouraklis G, Alkiviadis K. Chronic perineal pain: current pathophysiological aspects, diagnostic approaches and treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011;23(1):2-7. doi:10.1097/ MEG.0b013e32834164f6
3. Patel R, Appannagari A, Whang PG. Coccydynia. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1(3-4):223-226. doi:10.1007/ s12178-008-9028-1
4. Till SR, As-Sanie S, Schrepf A. Psychology of Chronic Pelvic Pain: Prevalence, Neurobiological Vulnerabilities, and Treatment. Clin Obstet Gynecol. 2019;62(1):22-36. doi:10.1097/GRF.0000000000000412
5. Ryder I, Alexander J. Coccydynia: a woman’s tail. Midwifery. 2000;16(2):155-160. doi:10.1054/midw.1999.0205
6. Foye PM. Coccydynia: Tailbone Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2017;28(3):539-549. doi:10.1016/j. pmr.2017.03.006
7. Le Clerc Q-C, Riant T, Levesque A, et al. Repeated Ganglion Impar Block in a Cohort of 83 Patients with Chronic Pelvic and Perineal Pain. Pain Physician. 2017;20(6):E823-E828.
8. Karadimas EJ, Trypsiannis G, Giannoudis PV. Surgical treatment of coccygodynia: an analytic review of the literature. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 2011;20(5):698- 705. doi:10.1007/s00586-010-1617-1
68 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
Miten ortopedisia julkaisuja pitäisi tulkita?
Inari Laaksonen, Ilkka Helenius TYKS
Orthopaedic scientific publications should provide clinicians the platform for which to base our treatment decisions. In this review we provide tools to evaluate the quality of orthopaedic publications, quality and type of clinical research. The term statistical power will be described. The only way to keep you updated is to regularly follow orthopaedic journals and to attend at least one national and international orthopaedic meeting annually.
Johdanto
Tieteellinen tutkimus ja evidence based medicine eli EBM ovat nousseet ortopedikunnan ykkösmie- lenkiinnon kohteeksi 2000-luvulla. Tämä on hyvä asia, onhan velvollisuutemme tarjota kansalle tutki- tusti parasta mahdollista hoitoa verorahoilla. Lisäksi potilaalle tulee tarjota tutkittua tietoa siitä, millaiset tulokset kyseisellä hoidolla on ja minkälaisiin komp- likaatioihin se voi johtaa, jotta potilas voi tehdä in- formoidun päätöksen hoitoon osallistumisesta. Tietoa on kuitenkin todella runsaasti ja internetis- tä löytyy aina joku artikkeli jokaisen mielipiteen tueksi. Kysymys kuuluukin mikä näistä artikkeleista on luotettava ja miten ortopedisia julkaisuja tulisi tulkita, jotta voisi tarjota parasta mahdollista hoitoa potilaille? Seuraavassa hieman työkaluja, joilla jul- kaisuja voi lähteä arvioimaan.
Tutkimusasetelmat
Ortopediassa tehdään myös perustutkimusta, joka on lääketieteen kehityksen pohja. Tässä artikkelissa keskitymme kuitenkin kliiniseen tutkimukseen. Kultainen standardi kliinisessä tutkimuksessa ovat satunnaistetut tutkimukset (RCT, randomized controlled trial) (1). Ideaalitilanteessa RCT olisi vieläsokkoutettu,jolloinesimerkiksihoitavalääkäri ja potilas eivät tiedä mihin tutkimusryhmään potilas kuuluu. Näin pystytään minimoimaan
ennakko-odotusten vaikutus lopputulokseen. On hyvä huomioida, että kaksoissokkoutetut satunnaistetut tutkimukset on kehitetty alun perin lääketutkimuksiin. Operatiivista hoitoa käsittelevissä tutkimuksissa valitun hoitomuodon salaaminen potilaalta on usein hankalaa. Erittäin hyviä esimerkkejä sokkoutetuista ortopedisista tutkimuksista kuitenkin on, kuten suomalainen FIDELITY nivelkierukkatutkimus (2).
Ortopedisissa tutkimuksissa RCT:n muita on- gelmia ovat esimerkiksi se, että potilaan siirtyminen hoitomuodosta toiseen voi olla vaikeata tai mahdo- tonta ja päätemuuttujan arviointi edellyttää usein esimerkiksi vähintään kahden vuoden seurantaa (3). Edellisten lisäksi potilaat, jotka kieltäytyvät satun- naistuksesta, voivat aiheuttaa valikointiharhan tutki- mukseen. Hoitovaihtoehdot on mietittävä tarkkaan ja ajankohtaisesti. Esimerkiksi laaja PROFHER (Proximal Fracture of the Humerus Evaluation by Randomization) (4) päätyi siihen lopputulemaan, ettei interni fiksaatio ole parempi kuin konservatii- vinen hoito proksimaalisissa humerusmurtumissa ja että murtumat tulisi näin ollen hoitaa konserva- tiivisesti. Tuore RCT taas vertasi olkanivelen rever- se-kokotekonivelleikkausta ja interniä fiksaatiota yli 65-vuotiaiden vaikeissa proksimaalisen humeruksen murtumissa (5). Tässä tutkimuksessa olkanivelen tekonivelpotilaiden toimintakyky oli tilastollisesti ja myös kliinisesti merkittävästi parempi kuin levy- tettyjen kahden vuoden seurannan päätteeksi. Näin
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 69
ollen kliinikolle jää edelleen epäselväksi, onko kon- servatiivinen hoito todella yhtä hyvä kuin laadukas kirurginen hoito näiden murtumien hoidossa vai perustuiko aiemman randomisoidun tutkimuksen havainto siihen, että oli valittu vaikuttamaton leik- kaushoitovaihtoehto.
Mikäli tutkimusryhmien satunnaistaminen ei ole mahdollista, voidaan tehdä myös havainnointi- tutkimuksia. Tällöin seurataan tiettyä potilasryhmää vaikuttamatta systemaattisesti hoidon valintaan. Näissä tutkimuksissa aineisto voidaan kerätä joko prospektiivisesti, eli tutkimuksen aloitushetkestä eteenpäin tai retrospektiivisesti, eli tietyn potilasryh- män tiedot kerätään jälkikäteen esimerkiksi sairaalan potilastietojärjestelmästä.Havainnointitutkimuksis- sa haasteena on potilasvalinnan vinoutuminen, kun hoitava lääkäri päättää hoitolinjasta kliinisen tilan- teen mukaan. Mikäli tällaisessa asetelmassa pyritään vertailemaan eri hoitomuotoja, on tutkimusryhmi- ssä usein eroja. Tätä vinoumaa voidaan pyrkiä vä- hentämään tilastollisilla menetelmillä, esimerkik- si kaltaistamalla ryhmät tiettyjen ominaisuuksien mukaan. Retrospektiivisissa tutkimuksissa ongelma- na on myös se, että kaikista potilaista ei välttämättä saada systemaattisesti kaikkia haluttuja tietoja.
Kliinisen tutkimuksen lisäksi rekisteritutkimuk- sella on tärkeä rooli ortopedisessa tutkimuksessa (6). Siinä missä satunnaistettu kliininen tutkimus pystyy tutkimaan syy-seuraussuhteita, rekisteritut- kimus havaitsee herkemmin ennalta arvaamatto- mia ongelmia (7). Rekisteritutkimuksessa käytetään jo olemassa olevia rekisterejä, joihin kerätään pros- pektiivisesti tietoa tietystä potilasryhmästä. Mikäli kyseisen rekisterin kattavuus on hyvä, siitä saatu informaatio antaa laadukasta tietoa tosielämän poti- lasmateriaalista. Koska kyseessä on kuitenkin tietyn joukon retrospektiivinen havainnointi, pitää aineis- ton vinoutumisen mahdollisuutta jatkuvasti arvioi- da kriittisesti.
Vaikka yksittäinen tutkimus olisi kuinka laadu- kas ja hyvin toteutettu, tarvitaan aina useampia tut- kimuksia samasta aiheesta, jotta voidaan vetää lopul- lisia johtopäätöksiä. Tutkimusten yhteenlaskettua tulosta voidaan arvioida meta-analyyseillä. Näissä tulee kiinnittää huomiota niihin sisällytettyjen tut- kimusten laatuun, sillä meta-analyysi on vain niin hyvä kuin siinä käytetyt tutkimukset. Meta-analyy- sit laadukkaista RCT tutkimuksista ovat tärkeässä roolissa hoitosuosituksia laadittaessa.
Päätemuuttuja
Päätemuuttuja tulee valita jo tutkimusta suun- niteltaessa. Yleensä tutkimuksessa on yksi ensisi- jainen päätemuuttuja ja mahdollisesti useampia toissijaisia päätemuuttujia. Mahdollisia pääte- muuttujiaovatesimerkiksiuusintaleikkausriskitai muutos oirekyselypisteissä.
Tutkimusten tilastollinen voima
Ennen tutkimuksen aloittamista tulee määrittää tutkimukseen tarvittava potilasmäärä, jotta tutki- mustulos on luotettava. Tätä varten tehdään voi- malaskelma halutun päätemuuttujan perusteella. Tarvittavan tutkimusryhmän kokoon vaikuttavat muun muassa halutaanko todistaa, että joku hoito on parempi tai samantasoinen kuin toinen hoito, kliinisesti merkittävä ero päätemuuttujassa ja pää- temuuttujan standardideviaatio. Voimalaskelmalla halutaan varmistaa, että tutkimuksen otoskoko on tarpeeksi suuri. Riittävän suuri otoskoko on tärkeä, jotta vältytään tyypin II virheeltä. Tyypin II virheel- lä tarkoitetaan väärää negatiivista tulosta eli ryhmien välille ei saada tilastollisesti merkitsevää, vaikka ero todellisuudessa on. Pieni otoskoko on tavallisin syy tyypin II virheeseen (8).
Otoskoon suuruuteen vaikuttaa oleellisesti myös päätemuuttujan luonne. Mikäli päätemuuttuja on kyllä tai ei –tyyppinen (luutunut vs. luutumaton) tarvitaan huomattavasti enemmän tutkittavia kuin jos päätemuuttuja on jatkuva (aika päivissä murtu- man luutumiseen) (8).
Julkaisufoorumi
Heti artikkelin lukemisen aluksi kannattaa vilkais- ta missä kyseinen tutkimus on julkaistu. Yleisesti ottaen hyvät tutkimukset julkaistaan kansainvälisis- sä, vertaisarvioiduissa julkaisuissa. Vertaisarvioitujen julkaisujen laatua voi arvioida esimerkiksi impact factorin (IF) avulla. IF kertoo siitä, kuinka monta kertaa kyseisen lehden artikkeleihin on viitattu minäkin vuonna, suhteessa lehdessä sinä vuonna lehdessä julkaistujen artikkelien määrään. Paras IF lääketieteellisistä julkaisuista on NEJM:llä (New England Journal of Medicine), joka vuonna 2018 oli 70.67. Sen sijaan parhaiden ortopedisten jul- kaisusarjojen IF:t liikkuvat kolmen ja viiden välillä.
70 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
Yleensä ortopediseksi ykkösjulkaisuksi miellettä- vä Journal of Bone and Joint Surgery, kavereiden kesken jenkki-Bone, saavutti 2018 IF:n 4.8. Koska ortopedinen julkaisutoiminta on ylipäätään kasva- nut viime vuosina, ovat useiden ortopedisten julkai- sujen IF:t olleet nousussa.
Toinen, kotimainen arviointiasteikko julkaisun luotettavuudelle on Julkaisufoorumin JUFO luokitus (9). JUFO luokkia on yhteensä kolme, joista 1 on pe- rustason julkaisu, 2 johtavan tason julkaisu ja 3 huip- putason julkaisu. Ortopedisista julkaisusta jenkki-Bo- ne yltää tasolle 3 ja muutama muu tasolle 2.
Tieteellisen julkaisutoiminnan lisääntyminen on myös luonut negatiivisia lieveilmiöitä. Yksi näistä ovat niin kutsutut ”predator -lehdet”, jotka julkai- sevat rahaa vastaan artikkeleja ilman todellista ver- taisarviointiprosessia. Tämä luonnollisesti vääris- tää julkaistuja tutkimustuloksia. Omien julkaisujen kanssa kannattaa olla varovainen, sillä tämän tyyppi- sissä maksullisissa julkaisuissa julkaiseminen saattaa haitata uskottavuutta myöhemmin. Sen onko ky- seessä predator -lehti voi tarkistaa esimerkiksi Beallin listalta ennen artikkelin lähettämistä (10). Täytyy kuitenkin huomioida, että uusimmat lehdet eivät vielä välttämättä ole ehtineet listalle.
Yhteenveto
Kaikissa tutkimustyypeissä on omat haasteensa, jotka on tärkeää pitää mielessä tutkimuksia arvioi- dessa. Vaikka mikään tutkimus ei ole täydellinen, tulee hoidon perustua tutkittuun tietoon ja onkin tärkeää osata arvioida tutkimusten luotettavuutta. Parhaiten tämä taito kehittyy ja pysyy yllä olemalla jatkuvasti kiinnostunut oman alansa kirjallisuudesta ja osallistumalla säännöllisesti erilaisiin kokouksiin, joissa uutta tietoa käsitellään.
Viitteet
1. Krauss A. Why all randomised controlled trials produce biased results. Ann Med. 2018;50(4):312–22.
2. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, et al. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. N Engl J Med. 2013;369(26):2515-24.
3. Harvey EJ, Martineau PA, Schemitsch E, Nowak LL AJ. Evidence-Based Medicine: Boom or Bust in Orthopaedic Trauma? J Bone Joint Surg. 2020;102(2):e6.
4. Rangan A, Handoll H, Brealey S, Jefferson L, Keding
A, Martin BC, et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus the PROFHER randomized clinical trial. JAMA - J Am Med Assoc. 2015;313(10):1037–47.
5. Fraser AN, Bjørdal J WT. Reverse Shoulder Arthroplasty Is Superior to Plate Fixation at 2 Years for Displaced Proximal Humeral Fractures in the Elderly: A Multicenter Randomized Controlled Trial. J Bone Jt Surg. 2020;[Epub ahead of print].
6. Malchau H, Graves SE, Porter M, Harris WH, Troelsen A. The next critical role of orthopedic registries. Acta Orthop. 2015;86(1):3–4.
7. Inacio MC, Paxton EW DM. Understanding Orthopaedic Registry Studies: A Comparison with Clinical Studies. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(1):e3.
8. Lochner H V., Bhandari M, Tornetta P. Type-II error rates (beta errors) of randomized trials in orthopaedic trauma. J Bone Joint Surg (Am). 2001;83(11):1650-5.
9. Julkaisufoorumi. JUFO luokitus. Available from: https:// www.julkaisufoorumi.fi/ [Last accessed Jan 22nd, 2020]
10. Beall’s list [Internet]. Available from: https://beallslist. net/ [Last accessed Jan 22nd, 2020]
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 71
Nivelkierukat - polvinivelen tärkeät rakenneosat
Tommi Kääriäinen Pohjola Sairaala Kuopio
Tiivistelmä
Nivelkierukat ovat syyrustosta muodostuvia C-kir- jaimen mallisia rakenteita, jotka ovat välttämättö- miä polven normaalille toiminnalle. Ne kiinnittyvät molemmistä päistään tiukasti tibian interkondylaa- ritilaan. Näitä 10mm pituisia kiinnityskohtia kutsu- taan root-alueiksi. Root-alueet ovat biomekaanisesti ratkaisevan tärkeitä ja viime vuosina kiinnostus niitä kohtaan on lisääntynyt huomattavasti. Root-aluei- den anatomian tunteminen ja biomekaniikan ym- märtäminen onkin polvileikkauksia tekeville orto- pedeille korvaamattoman tärkeää.
Nivelkierukoiden tehtävät
Polveen kohdistuvasta kuormasta 40-70% välittyy ni- velkierukoiden kautta (1). Nivelkierukat lisäävät huo- mattavasti femurin ja tibian välistä kontaktipinta-alaa vähentäen pistekuormaa. Niiden iskunvaimennus- kyky perustuu kykyyn muuttaa aksiaalista kuormaa kehänsuuntaisiksi voimiksi (hoop stress) (2). Nivel- kierukatosallistuvatmyösnivelenvoiteluun,proprio- septiikkaan, ruston nutritioon ja vastaavat omalta osaltaan myös polven stabiliteetista (3).
Root -alueiden anatomia
Kierukan root-alueeksi määritellään etu- ja takasar- ven viimeinen 10mm, jossa kierukka kiinnittyy li- gamentilla tiukasti tibian interkondylaaritilaan (4). Root-alueiden anatomian tarkka tunteminen on hyvin tärkeää niin polvia leikkaaville ortopedeille kuin diagnostiikkaa tekeville radiologeille. Lisäksi niiden anatomia tulee ottaa huomioon esim. säären ydinnaulauksessa, jotta iatrogeenisiltä vaurioilta voi- taisiin välttyä naulareittiä työstettäessä.
Lateraalikierukan root-kiinnitykset
Lateraalikierukan takasarven root-kiinnitys sijaitsee 1,5mm posteriorisesti ja 4,2mm mediaalisesti tibian lateraalisesta eminentiasta. Toisena maamerkkinä voi käyttää rustoreunusta ja PCL:ää: rootin keskipiste si- jaitsee 4,3mm mediaalisesti lateraalisesta rustoreunas- ta ja 12,7mm anteriorisesti tibian PCL-insertiosta (5).
Lateraalikierukan etusarven root-kiinnityksen pin- ta-ala on keskimäärin 140,7 mm2 ja se limittyy ACL:n tibiainsertion kanssa. Root-insertio sijaitsee 5mm an- terolateraalisesti ACL-tibiainsertiosta, 14,4mm tibian lateraalisesta eminentian apexista ja 7,1mm lähimmäs- tä lateraalisesta rustoreunasta. Tämä alue on vaarassa ACL-kirurgiassa tibiatunnelia poratessa (6).
Mediaalikierukan root-kiinnitykset
Mediaalikierukan takasarven root-kiinnitys sijaitsee 9,6mm posteriorisesti ja 0,7mm lateraalisesti tibian mediaalisesta eminentiasta. Toisena maamerkkinä voi käyttää rustoreunusta ja PCL:ää: rootin keski- piste sijaitsee 3,5mm lateraalisesti mediaalisesta rustoreunasta ja 8,2mm anteriorisesti tibian prok- simaalisimmasta PCL-insertiosta (5). Mediaalikie- rukan etusarven root-insertio sijaitsee 18,2mm an- teromediaalisesti ACL-tibiainsertion keskipisteestä ja 27,5mm anterolateraalisesti tibian mediaalisen eminentian apexista. Tämä alue on tyypilllisesti vaa- rassa tibian ydinnaulariimauksessa (6).
Root-alueiden biomekaniikka
Root -alueet ovat välttämättömiä aksiaalisten kuor- mien vaimentamiseksi ja muuttamiseksi kehävoi- miksi (hoop stress). Biomekaaniset tutkimukset osoittavat root-vaurion olevan verrattavissa meni-
72 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
sektomiaan. Rootalueen tibiakiinnityksen pettämi- nen aiheuttaa kierukan normaalin funktion menet- tämisen ja kierukan protruusioon nivelestä. Tästä seuraa rustojen pistekuorman lisääntymistä ja nivel- rustojen ennenaikaista kulumista (7).
Molempien nivelkierukoiden posterioriset root-kiinnityksen ovat heikompia kuin anterioriset ja tämän vuoksi alttiimpia vammoille ja vaurioille. Mediaalikierukan posteriorisen rootin on todettu olevan kaikista rigidein ja siten alttein vauriolle (8).
Lateraalikierukan posteriorisen root-kiinnityksen on todettu olevan merkittävin stabilaattori sisäkier- rossa polven suurilla fleksiokulmilla. Tämä korostuu etenkin ACL-vajaatoimintaisissa polvissa pivot -la- jeissa (9). Lateraalikierukan posteriorisella rootilla on myös erityispiirre: sitä tukevat meniskofemoraaliset ligamentit, Humprey ja Wrisberg. Näillä ligamenteil- la on merkitystä root-vaurion yhteydessä ja ne voivat vähentää kierukan protruusiota (10).
Viitteet
1. A41 - Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, Harner CD. Biomechanical consequences of a tear of the posterior root of the medial meniscus. Similar to total meniscectomy. J Bone Jt Surg Am. 2008;90(9):1922–31.
2. Padalecki JR, Jansson KS, Smith SD, Dornan GJ, Pierce CM, Wijdicks CA, et al. Biomechanical consequences of
a complete radial tear adjacent to the medial meniscus posterior root attachment site: in situ pull-out repair restores derangement of joint mechanics. Am J Sports Med. 2014;42(3):699–707.
3. Robert M, Miller III, Frederick M. Azar. Knee injuries. In: Canale S, Beaty J, editors. Campbell’s operative orthhoapidics. Elevent edition. 2008. p. 2417.
4. LaPrade CM, James EW, Cram TR, Feagin JA, Engebretsen L, LaPrade RF. Meniscal root tears: a classification system based on tear morphology. Am J Sports Med. 2015;43(2):363–9.
5. A117 - . Johannsen AM, Goldsmith MT, Wijdicks CA, LaPrade RF. Qualitative and quantitative anatomic analysis of the posterior root attachments of the lateral and medial menisci. Am. J Sport Med. 2012; 40 (10): 2342-7
6. A112 - LaPrade CM, Smith SD, Rasmussen MT, Hamming MG, Wijdicks CA, Engebretsen L, et al. Consequences of tibial tunnel reaming on the meniscal roots during cruciate ligament reconstruction in a cadaveric model, Part 2:
The posterior cruciate ligament. Am J Sports Med. 2015; 43(1):207-12.
7. A18 - Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, Harner CD. et al. Biomechanical consequences of a tear of the posterior root of the medial meniscus. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90(9):1922-31.
8. A137 - Hwang BY, Kim SJ, Lee SW, Lee HE, Lee CK, Hunter DJ, et al. Risk factors for medial meniscus posterior root tear. Am J Sports Med. 2012; 40(7):1606-10.
9. A125 - Frank JM, Moatshe G, Brady AW, Dornan GJ, Coggins A, Muckenhirn KJ, et al. Lateral meniscus posterior root and meniscofemoral ligaments as stabilizing structures in the ACL-deficient knee: a biomechanics study. Orthop J Sport Med. 2017; 5(6)232596711769575
10. A332 - Forkel P, Herbort M, Schulze M, Rosenbaum D, Kirstein L, Raschke M, et al. Biomechanical consequences
of a posterior root tear of the lateral meniscus: stabilizing effect of the meniscofemoral ligament. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(5):621–6.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 73
Rootista – juurta jaksaen: tyypilliset MRI-löydökset
Erik Stumpf, radiologi, Lääkärikeskus Aava
Esityksessä käydään kuvia näyttämällä ja potilasta- pauksia hyödyntäen läpi root-repeämien magneet- tidiagnostiikkaa. Käsiteltävät asiat ovat kuvaus- parametrit: sekvenssit, suunnat, leikepaksuudet, kuvanlaatuun vaikuttavat tekijät ja artefaktat, mag- neettikuvauksen herkkyys ja tarkkuus tässä asiassa, myös tyypilliset liitännäislöydökset rustoissa, luissa ja pehmytosissa.
Root –repeämä on radiaalinen meniskirepeämä < 1 cm juuriligamentin luukiinnityksestä tai avulsio luusta. Joskus on tuore trauma tiedossa, mutta ei aina. Yleisimmin tämä vamma todetaan mediaalime- niskin takajuuressa, lateraalimeniskin takajuurivau- rioita puolestaan esiintyy erityisesti ACL-vaurioiden yhteydessä. Etujuurivauriot paljon harvinaisempia, niissä on joskus iatrogeenisiakin taustatekijöitä.
Perinteisesti kuvasarjoista PD (proton density) on paras meniskien arviointiin, ja korkeakenttä- magneetissa se kuvataan yleensä rasvasaturaatiol- la (fs), kun silloin näkee kerralla paljon muutakin polven rakenteista liitännäispatologiasta. Ehjä kie- rukka on musta, ja pelkkä meniskin sisäinen sig- naali on tyypillisesti degeneraatiota tai nuorella ih-
Kuva 1. Root-repeämän mri-löydös
misellä joskus vain vaskulariteettia. Repeämä yltää meniskin pintaan.
Valituilla parametreilla on vaikutusta repeä- män näkymiseen. MRI:ssä kuva syntyy käytännös- sä vesimolekyylien vety-ytimistä. Meniskirepeämän välissä ne ovat usein sidottuina makromolekyylei- hin, ja silloin niiden ydinmagneettinen ns. T2-re- laksaatioaika on lyhyempi kuin “vapaassa vedessä”, jolloin lyhyemmän kaikuajan (TE) PD toimii usein T2-sarjaa paremmin diagnostiikassa.
Mediaalimeniskin takajuuren repeämissä T2 on kuitenkin hyödyllinen myös, koska repeämärako leviää siinä usein selkeästi ja toisaalta juuriligament- ti kääntyy vähän viistosti eminentiaan pain. T2 voi juurirepeämissä olla jopa PD:tä tarkempi, jul- kaisuissa herkkyys 96% vs 85% ja juurirepeämissä myös koronaalisuunnan kuva on usein hyödyllinen. Useimmissa paikoissa ja tilanteissa kuvataan polvista rutiinisti ainakin kolme perussuuntaa: sagittaalit, ko- ronaalit ja aksiaalit, nämä tehdään yleensä 2D-sek- vensseillä, mutta vapaan suunnan kuvasarjoja ja 3D-sarjojakin on olemassa. Perustilanteessa otetaan ainakin neljä kuvasarjaa: rasvasaturoitu PD kolmeen suuntaan ja T2 sag ilman rasvasaturaatiota, joka näyttää nivelrustopinnat usein hienosti ja luuydin- rasvan eri tavalla myös. Luun tarkempaan arviointiin usein käytettävä viides kuvasarja on T1-painotteinen, jossa näkee fissuurat ja trabekulaariset painaumat ym. selkeämmin ja rasvan erottaa kunnolla ödeemas- ta myös. T1 on myös mahdollisesti rasvasaturoituna- kin pohjasarja, jos tarvitaan varjoainetta.
Lisäkuvia voivat olla esim. eturistisiteen suun- taiset viistokuvat, korkearesoluutioiset 3D-sar- jat, i.v. kontrastisarjat (Dotarem), artrografia, sus- keptibiliteettiartefaktalle herkät kuvasarjat (esim. PVNS-epäilyissä tms.). Käytännössä polvessa tarvi- taan artrografiaa enää erittäin harvoin.
Laitteistot ovat erilaisia, ja sekvenssit valitaan sen mukaan, mikä missäkin parhaiten toimii. Ken- tänvoimakkuudesta yleisimmin käytetään nykyään
74 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
jo 3T tai 1.5T kuvauksia. Korkeampi magneetti- kenttä antaa mahdollisuuksia kuvata samassa ajassa korkealaatuisempia kuvia, mutta esim. metalliarte- faktoissa ym. voi joskus olla matalampi kenttäkin hyödyllinen. Kuvausparametrien valinnassa mah- dollisimman hyvä resoluutio (tiheä kuvamatriisi), olemattoman pieni kuvakohina, hyvä diagnostinen kontrasti erilaisten kudosmuutosten välillä ja kuva- ukseen käytettävä aika (joka lisää esim. liikehäiriön riskiä ja kustannuksia) ovat keskenään ristiriidassa. Kaikkea ei voi saada kerralla, vaan pitää tehdä järke- viä kompromisseja ihan magneettifysiikaan ja käy- tännön resurssitehokkuuteenkin perustuen.
3T magneettikuvauksessa omassa työssäni käyte- tään yleensä polvessa 3 mm leikepaksuutta, ja leik- keissä on tiheä matriisi 0,7x0,7 mm 2D-suunnan pikseleillä. Näin saadaan varsin terävät kuvat, mutta rekonstruktiot eivät onnistu, koska vokseli (tilavuus- pikseli) on tiilen muotoinen. 3D-sarjoissa leikkeet ovat tiheämmässä, ja kuvasuunnan voi yhdestä kuvatusta sarjasta rekonstruoida miten tahtoo, mutta niissä on omat häiriöherkkyytensä ym. Täytyy myös muistaa, että tärkeintä on tehdä mahdollisimman hyvää diag- nostiikkaa ja nopeasti katsottuna ”tarkempi” tai ”siis- timpi” kuva, jossa on esim. runsaasti jälkikäteismuok- kausta ja ”pehmennystä”, ei aina ole parempi!
Kirjallisuudessa artroskopiaan verrattuna medi- aalimeniskin repeämissä MRI:n sensitiivisyydeksi arvioitu 93% ja spesifisyydeksi 88%, lateraalime- niskissä vastaavasti 79% ja 96% . Kun “kiinnitet- tiin erityistä huomiota” root-alueelle, sensitiivisyys/ herkkyys nousi 86%-90% tasolle ja tarkkuus (spe- sifisyys) jopa 94-95% vs. skopialöydökset. Kuvatul- kinta on inhimillistä ja hyvä lähete sekä rakentava palaute ja yhteistyö ortopedin ja radiologin välillä auttavat siinä. Tutkimuksissa huomaamatta jäi tyy- pillisesti pieniä takasarvirepeämiä tai lateraalimenis- kin alle 1/3 repeämiä, vastaavasti kaikkia pitkittäisiä mediaalimeniskin takasarvirepeämiä, joita epäiltiin magneetissa, ei aina löydetty skopiassa.
Kuvanlaatuun vaikuttavia tekijöitä on MRI:ssä erittäin paljon. Kuvissa voi olla häiriöitä (artefak- taa) esim. liikkeen, magneettikentän ns. magic angle ilmiön tai vaikkapa a. popliteuksen pulsaa- tion takia. On myös muita ”teknisiä tekijöitä”, jotka voivat pilata kuvia.
Potilaan ominaisuudet ja ko-operaatio vaikutta- vat kuvien diagnostiseen laatuun myös. Jos polvea on leikattu ja siihen tulee metalliartefaktaa se voi
häiritä tulkintaa enemmän tai vähemmän, tilantees- ta riippuen. Potilaan obesiteetti tai liikerajoitus aina välillä estää normaalin polvikelan käytön, jolloin ku- vanlaatu kärsii selvästi (pintakeloillakin voi kuvata, muttaeiniintarkasti).Potilaanrauhattomuusjata- hattomatkin liikkeet sotkevat kuvia varsin usein.
Kun kuvia tulkitaan meniskien osalta, kannattaa muistaa myös normaalivariantit ja tavallisen anato- mian hämäävät rakenteet magneettikuvissa. Raken- nevarianssin takia nähdään vaihtelevasti poikittaisia ja viistoja meniskien välisiä ligamentteja, meniskofemo- raaliligamentteja anteriorisesti ja posteriorisesti late- raalimeniskin takasarvesta (Humphrey ja Wrisberg), ja esim. popliteomeniskaaliset ligamentitkin voivat joskus hämätä tottumatonta arvioijaa. Lisäksi esiin- tyy diskoideja meniskejä, flounce-aaltoilua kierukan vapaassa reunassa ja meniskiossikkeleita sekä kondro- kalsinoosia. Muista siis kolmiulotteinen anatomia, älä koskaan tuijota vain yhtä leikettä ja yhtä suuntaa!
Nivelkierukan juurirepeämällä on tyypillisiä lii- tännäislöydöksiä. Useinkin siinä meniskin korpus pullistuu osittain ulos nivelraosta. Tilanteen jatkues- sa nivelrustot ohentuvat, luureunoihin sen ympäril- le tulee rasitusreaktiota, -murtumaa tai osteonekroo- siakin (SONK). Lisäksi nähdään synoviaärsytystä.
Aiheeseen liittyviä julkaisuja
1. Meniscal Root Tears: Current Concepts Review, Am J Sport Med. 2012;40(10):2342–7)
2. Lee SY, Jee WH, Kim JM. Radial tear of the medial meniscal root: reliability and accuracy of MRI for diagnosis. AJR Am J Roentgenol 2008;191(1):81–85.
3. Nguyen JC, De Smet AA, Graf BK et-al. MR imaging-based diagnosis and classification of meniscal tears. Radiographics. 2014;34 (4): 981-99.
4. De Smet AA, Blankenbaker DG, Kijowski R, Graf BK, Shinki K. MR diagnosis of posterior root tears of the lateral meniscus using arthroscopy as the reference standard. AJR Am J Roentgenol 2009;192(2):480–486
5. Crawford R, Walley G, Bridgman S et-al. Magnetic resonance imaging versus arthroscopy in the diagnosis of knee pathology, concentrating on meniscal lesions and ACL tears: a systematic review. Br. Med. Bull. 2007;84 (1): 5-23.
6. Helms CA. The meniscus: recent advances in MR imaging of the knee. AJR Am J Roentgenol. 2002;179 (5): 1115-22.
7. De Smet AA. How I diagnose meniscal tears on knee MRI. AJR Am J Roentgenol. 2012;199 (3): 481-99.
8. Saad SS, Gorbachova T, Saing M. Meniscal Tears: Scanned, Scoped, and Sculpted: Resident and Fellow Education Feature. Radiographics. 2015;35 (4): 1138-9
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 75
Rootista – juurta jaksaen: Leikkauksen jälkeinen kuntoutus ja hoitotulokset
Arsi Harilainen
Sairaala Orton, Pohjola Sairaala
A decade ago little was known about posterior horn detachment of knee menisci. If diagnosed they were usually resected. With increasing diagnostics using MRI and advancement of instrumentation it has become possible to refix them. It is assumed, based on retrospective case studies, that by doing this the progression of knee arthrosis might be halted. To date there are, however, no prospective randomized studies comparing the results of refixation to resection let alone to doing nothing.
Johdanto
Kymmenkunta vuotta sitten ei kierukan takasarven juuren ”root” - vauriosta tiedetty juuri mitään. Löy- döksestä ja sen merkityksestä oli kiistelty ja asiaan perehtyneet kertoivat ”tietämättömille” polven tä- hystäjille, että ”you may not have seen it, but it has seen you” (1). Aiheesta on sittemmin kirjoitettu paljon ja nykykäsitys on, että todennäköisesti irron- neen kierukan takasarven kiinnitystä tulisi ensijai- sesti harkita. Ulomman kierukan juuren vauriot ovat usein liitännäisenä ACL repeämän kanssa ja esiinty- vät siis samassa ikäluokassa kuin ACL vauriot. Sen sijaan sisemmän kierukan takajuuren vauriot ovat rappeumaperäisiä ja tulevat esiin vähäisen vammae- nergian myötä ikäluokassa yli 50 vuotta. Sisemmän kierukan root vaurio on siis osa polven degeneratii- vista prosessia.
Postoperatiivinen kuntoutus
Takasarven kiinnitystoimenpiteen jälkeen on suosi- teltu osavarausta 6 viikon ajan. Polvituen käyttöä on myös suositeltu 6 viikon ajan ja raajan lukitsemista täyteen ojennukseen ensimmäisten 2 viikon ajaksi. Yleisesti polven passiivinen liikeharjoittelu 0-90 asteen liikesektorissa on sallittu ensimmäisten 2
viikon ajan ja sen jälkeen asteittain fleksiota lisäten. Kuormituksen lisääminen alkaa 6 viikon kuluttua varoen kuitenkin syvään kyykistymistä 3-4 kuukau- den ajan postoperatiivisesti. Paluu liikuntaharras- tuksiin tapahtuu 3-4 kk postoperatiivisesti, kunhan lihasvoima on palannut ja kävely normaalistunut.
Kierukan juurivaurion luonnollinen kulku ja operatiivisen hoidon tulokset
Koska kierukan takasarven kiinnityksen menetys vastaa biomekaanisesti koko kierukan poistoa. On esitetty, että vamman jälkeen on polven nivelrikon pahentuminen todennäköistä ja päädytään jopa 28%:ssa tekemään tekonivelasennus keskimäärin 3.2 vuoden kuluttua diagnoosista(2). Juurivaurion vuoksi kierukka työntyy ulospäin nivelestä ja tämän on esitetty edeltävän myöhemmin todettua “spon- taani aseptinen osteonekroosi” (SONK) löydöstä. Ostenekroosia on aikaisemmin pidetty omana tau- titilanaan ja mahdollisesti polven tähystykseen liit- tyvänä ilmiönä. Kuitenkin SONK:in yhteydessä on todettu jopa 80%:ssa kierukan takasarven juurivau- rio ja sen arvellaan myötävaikuttaneen subkondraa- lisen murtuman ja SONK:in kehittymiseen bio- mekaanisesti toimimattoman kierukan vuoksi (3). Kierukan extrusion on todettu korreloivan polven
76 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
nivelrikon vaikeusasteen kanssa (4). Jää toki epäsel- väksi onko kierukan extrusio suoranaisesti riskitekijä artroosin kehittymiselle vai onko se seuraus juuri- vaurioon liittyvästä nivelrikosta.
Juurivaurion kiinnitys vs. kierukan resektio vs non-operatiivinen hoito
Kierukan osaresektion on sanottu parantavan sub- jektiivista arviota toimintakyvyn kohentumises- ta (polvipisteytykset, knee scores), mutta toisaalta 5 vuoden seurannassa on todettu polven nivelrikon pa- hentuneen ja kun oli verrattu kierukan osaresektiota non-operatiiviseen hoitoon ei lopputuloksessa ollut eroa Tegnerin aktiiviustason, IKDC pisteytysten ja polven niverikon vaikeusasteessa (5). Chung ym. (6) vertasivat 37 juuren kiinnitystä 20 kierukan osare- sektioon ja totesivat 5 vuoden seurannassa kiinnitys- ryhmässä pisteytysten perusteella paremman toimin- takyvyn. Lisäksi 35% osaresektio tapauksista päätyi tekonivelasennukseen, kun taas kiinnitysryhmässä ei sellaisia ollut lainkaan (6). Krych ym. on todennut, että oireisen juurikiinnityksen vaurion vuoksi tehty kierukan osaresektio ei ollut tuottanut mitattavaa hyötyä ja lisäksi 54%:lle oli jouduttu tekemään kes- kimäärin 4.5 vuoden kuluttua tekonivelasennus (5). Toisaalta root - vaurion korjauksen jälkeen on voitu todeta hyvä tulos 96%:ssa ja keskimäärin 30.2 pisteen verran parempi Lysholm polvipisteytys (7). Bernard ym (2020) julkaisivat retrospektiivisen työn (N=45), jossa oli verrattu (matched cases) 15 nonoperatiivisesti hoidettua, 15 osaresektio- ja 15 root kiinnitystapausta ja keskimäärin 74 kk seurannassa oli nonoperatiivises- ta joukosta neljälle tehty tekonivelasennus ja vastaava luku meniskiresektioryhmässä oli 9 ja kiinnitysryh- mässä 0. Samassa suhteessa oli nivelrikon progres- siossa myös tilastollinen ero. Kyseessä ovat kuitenkin retrospektiiviset tutkimukset ja aineistot eivät välttä- mättä ole olleet vertailukelpoiset. Edelleenkään ei ole julkaistu ainuttakaan prospektiivista, randomoitua tutkimusta, jossa olisi verrattu samankaltaisissa root vaurio potilasryhmissä kierukan takasarven resektio- ta sen kiinnittämiseen. Tällaiseen työhön kannattaisi liittää myös non-operatiivinen potilasryhmä.
Meta-analyysit
Ensimmäisten meta-analyysien perusteella vaikut- taa siltä, että kierukan root vaurion korjaus, tekemäl- lä siihen kiinnitys, olisi hyödyllistä koska toiminnal- linen tulos paranee ja lyhyen seurannan perusteella olisi mahdollista välttyä polven nivelrikon etenemi- seltä (9). Toisaalta täydellinen kiinnityskohdan para- neminen ja kierukan extrusion reduktio oli mahdol- lista vain 60%:ssa (9). Tämän tuloksen perusteella oli Arthroscopy lehden päätoimittaja halunnut lisätä kommentin ja toteaa, että kiinnitys ”pettää” yli kol- masosassa tapauksista ja tarvittaisiin tarkennusta toi- menpiteen tekemisen indikaatiossa. Näillä tuloksilla kyse on ”salvage” tason saavutuksesta (10). Saman- suuntainen tulos oli Chung ym. (11) meta-analyysissa, jossa he totesivat, että meniskin extrusio oli pienempi postoperatiivisesti, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi.
Yhteenveto meta-analyyseista on seuraavanlai- nen: Kierukan root vaurion kiinnitys parantaa sub- jektiivista kokemusta polven toiminnallisesta tilasta. Nivelrikon kehittymistä toimenpide ei täysin estä, mutta ilmeisesti pienentää sen riskiä ja näin myös tarvetta tekonivelasennuksen tekemiseen. Vaikka kierukan extrusio pienentyi, ei se ollut kuitenkaan tilastollisesti merkitsevä. Näillä johtopäätöksillä on toimenpiteen tekemistä pidetty hyödyllisenä.
Viitteet
1.Krych AJ Editorial Commentary: Knee medial meniscus root tears: "You may not have seen it, but it's seen you”. Arthroscopy. 2018; 34: 536-537.
2. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, Harner CD: Biome- chanical consequences of a tear of the posterior root of the medial meniscus. Similar to total meniscectomy. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1922-1931.
3. Robertson DD, Armfield DR, Towers JD, Irrgang
JJ, Maloney WJ, Harner CD: Meniscal root injury and spontaneous osteonecrosis of the knee: An observation. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 190-195.
4. Krych AJ, Reardon PJ, Pareek A, Logan P, Dahm DL, Levy BA ym.: Clinical outcomes of medial meniscus posterior root tears: High rates of subsequent surgery and worsening arthritis at 5 year follow-up. Orthop J Sports Med 2016; 4: DOI: 10.1177/2325967116S00161
5. Krych AJ, Johnson NR, Mohan R, Dahm DL, Levy BA, Stuart MJ. Partial meniscectomy provides no benefit for symptomatic degenerative medial meniscus posterior root tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018; 26: 1117-22.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
1• 2020 SOT 77
6. Chung KS, Ha JK, Yeom CH, Ra HJ, Jang HS, Choi SH ym: Comparison of clinical and radiologic results between partial meniscectomy and refixation of medial meniscus posterior root tears: A minimum 5-year follow-up. Arthroscopy 2015; 31: 1941-1950
7. Chung KS, Noh JM, Ha JK, Ra HJ, Park SB, Kim HK ym: Survivorship analysis and clinical outcomes of transtibial pullout repair for medial meniscus posterior root tears: A 5- to 10- year follow-up study. Arthroscopy 2018; 34: 530-535
8. Bernard CD, Kennedy NI, Tagliero AJ, Camp CL, Saris
DBF, Levy BA ym: Medial meniscus posterior root tear treatment: A matched cohort comparison of nonoperative management, partial meniscectomy, and repair. Am J Sports Med. 2020; 48 :128-132
9. Feucht MJ, Kühle J, Bode G, Mehl J, Schmal H, Südkamp NP ym.: Arthroscopic transtibial pullout repair for posterior medial meniscus root tears: A systematic review of clinical, radiographic, and second-look arthroscopic results. Arthroscopy. 2015; 31:1808-16.
10. Lubowitz JH. Editorial Commentary: Meniscal root avulsion repair outcomes are at the level of a salvage procedure. Arthroscopy. 2015; 31: 1817-8.
11. Chung KS, Ha JK, Ra HJ, Kim JG: A meta‐analysis of clinical and radiographic outcomes of posterior horn medial meniscus root repairs. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016; 24: 1455–1468.
78 SOT 1 • 2020
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
69% 6 deep infections in
reduction of
hip hemiarthroplasty after fractured neck of femur*
Bone cement with gentamicin and clindamycin
* Sprowson AP et al. Bone Joint J 2016; 98-B: 1534–1541
www.heraeus-medical.com
80 SOT 1 • 2020 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 43
9
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
Suomen Ortopedia ja traumatologia - 43. julkaisu 1/2020
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search