SOT_47_3_2024

Kuva 1a (yllä). Lonkkamurtumien ilmaantuvuus diagnooseittain
Kuva 1b (oikealla). Lonkkamurtumien ilmaantuvuus diagnooseittain ikäryhmien ja sukupuolen mukaan jaoteltuna
S72.0 Reisiluun kaulan murtuma
S72.1 Reisiluun pertrokanteerinen murtuma S72.2 Reisiluun subtrokanteerinen murtuma
(25.6 → 4.8 per 105, p<0.001) ja lyhyiden ydinnau- lojen lisääntyi (6.8 → 34.2 per 105, p<0.001). Subt- rokanteerisen murtuman hoitona suoritettiin 5231 lyhyttä naulausta, 1326 DHS fiksaatiota, 1136 pitkää naulausta ja 227 tekonivelleikkausta (Kuva 2c). Lyhyiden naulojen käyttö ei muuttunut merkit- sevästi, mutta DHS:n käyttö väheni (3.94 → 0.20 per 105, p<0.001) ja pitkän naulan käyttö lisääntyi (0.22 → 2.73 per 105, p<0.001).
Pohdinta
Kahdessa vanhimmassa ikäryhmässä todettiin mer- kitsevä lonkkamurtumien ilmaantuvuuden vähene- mä tutkimusajanjakson alkupuoliskolla, mikä sopii yhteen aiemman suomalaiseen epidemiologisen datan kanssa (1). Kokonaisinsidenssi säilyi kuiten- kin suhteellisen vakaana ja iäkkäiden murtumapo- tilaiden ilmaantuvuuden lasku tasaantui ajanjakson loppua kohden. Murtumien hoidossa tapahtui sa-
manaikaisesti merkittäviä muutoksia.
Reisiluun kaulan murtumissa sisäistä fiksaatiota
harkitaan hyväasentoisissa murtumissa, mutta var- sinkin iäkkäillä potilailla näissäkin tapauksissa teko- nivelratkaisu johtaa ennustettavampiin tuloksiin ja pienempään uusintaleikkausriskiin sisäiseen fiksaa- tioon verrattuna (7-9). Lonkan tekonivelen varren sementtikiinnityksen on iäkkäillä potilailla osoitet- tu liittyvän alhaisempaan periproteettisen murtu- man, infektion, ja revision riskiin (10), (11). Kui- tenkin Suomessa on vielä kymmenen vuotta sitten kiinnitetty huomioita lisääntyvään sementittömän HA:n käyttöön (12). Tulokset osoittavat, että tämä tutkimusnäyttöön nähden ristiriitainen trendi on nyt ohittunut ja reisiluunkaulan murtumien hoito on Suomessa siirtynyt vahvasti sisäisestä fiksaatiosta sementillisten tekonivelratkaisujen suuntaan. Suo- messa näkyy myös selkeä lisääntyvä trendi hybri- di-THA:n osalta, esimerkiksi 40–59-vuotiailla sen osuus nousi 5 %:sta 33 %:iin kaikista reisiluun-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 116

set:
Kuva 2a. Reisiluun kaulan murtuman vuoksi tehdyt leikkaukset:
kokonaisilmaantuvuus ja ilmaantuvuus ikäryhmittäin
Kuva 2b. Pertrokanteerisen murtuman vuoksi tehdyt leikkauk
kokonaisilmaantuvuus ja ilmaantuvuus ikäryhmittäin
117 SOT 3 • 2024 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

:
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47 3 • 2024 SOT 118
Kuva 2c. Subtrokanteerisen murtuman vuoksi tehdyt leikkaukset:
kokonaisilmaantuvuus ja ilmaantuvuus ikäryhmittäin
Lyhenteet:
HA - Lonkan osatekonivel
THA - Lonkan kokotekonivel
Cem. - Sementillinen
Non-cem. - Sementitön
DHS - Dynamic hip screw Short/long nail - Lyhyt/pitkä naula Screw fixation - Ruuvikiinnitys
t

kaulan murtumaleikkauksista. Vastaavia tuloksia saman ikäisillä potilailla on raportoitu muuallakin maailmalla (7), (13). Hybridi-THA:n käyttö lisään- tyi myös vanhemmissa potilasryhmissä, mutta mal- tillisemmin. On osoitettu, että THA:lla hoidetuilla hyväkuntoisilla ikäihmisillä ei ole merkittävää etua toiminnallisessa tuloksessa tai uusintaleikkausriskis- sä HA:lla hoidettuihin verrattuna (14), (9).
Ydinnaulat käytännössä korvasivat DHS:n tro- kanteeristen murtumien hoidossa tutkimusajanjak- son aikana. Käyrät ristesivät 2008–2009. Vastaa- va trendi on havaittu Yhdysvalloissa ja Tanskassa (15), (2). Vertaileva tutkimusnäyttö naulauksen ja DHS-fiksaation välillä on niukkaa, mutta naulauk- sen eduksi on raportoitu alhaisempaa mekaanisten komplikaatioiden ja uusintaleikkausten riskiä (16), (17). Erikoinen löydös oli, että subtrokanteerisiksi luokiteltuja murtumia leikattiin valtaosin lyhyillä ydinnauloilla. Tätä selittänevät osaltaan trokantee- risen alueen murtumien per- vs. subtrokanteerisen jaottelun epäluotettavuus (18) ja mahdollisesti käy- tössä olleet keskipitkät ydinnaulat, kuten Synthesin 240-280 mm mittainen PFNA (Proximal Femoral Nail Antirotation), joka valmistajan mukaan on tarkoitettu ”korkeisiin subtrokanteerisiin murtu- miin”. Toisaalta toimenpidekoodit NFJ54 (reisiluun yläosan ydinnaulaus) ja NFJ60 (reisiluun ydinnau- laus) eivät tarkalleen ota kantaa naulan pituuteen. Tekonivelratkaisut olivat harvinaisia trokanteerisen alueen murtumien ensilinjan hoitona ja tämä löydös vastasi odotuksiamme.
Kyseessä on kuvaileva epidemiologinen tutki- mus, johon liittyy hallinnollisten rekisterien käyt- töön liittyviä rajoituksia. Akuuttien leikattujen mur- tumien tunnistaminen lukuisten hoitoilmoitusten seasta vaati perusteellista datan rajausta. Murtumien ICD-10 koodistoa ja tehtyjen leikkausten toimen- pidekoodistoa tarkempia yksityiskohtia ei ollut saa- tavilla eikä potilaskohtaisia perusteita valitulle toi- menpiteelle. Pystymme raportoimaan mitä on tehty, ei miksi. Muutosten merkitsevyyttä arvioidessa ole- tettiin, että murtumatyyppien jakaumat ja popu- laation ominaisuudet pysyivät oleellisesti ennallaan tutkimusvälillä. Tutkimuksen vahvuus on kuitenkin sen koko valtakunnan kattavuus, minkä ansiosta tu- lokset ovat edellä mainituin rajauksin tosia eivätkä pienempään kohorttiin perustuvia arvioita. Tulokset ovat vertailukelpoisia muihin vastaavan väestöraken- teen omaaviin länsimaihin. Lonkkamurtumien hoi-
tolinjat ovat Suomessa kehittyneet nykytiedon mu- kaiseen, oikeaan suuntaan.
Viitteet
1. Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Sievänen H. Continuously declining incidence of hip fracture in Finland: Analysis of nationwide database in 1970–2016. Arch Gerontol Geriatr. 2018 Jul 1;77:64–7.
2. Wahlsten LR, Palm H, Gislason GH, Brorson S. Sex differences in incidence rate, and temporal changes in surgical management and adverse events after hip fracture surgery in Denmark 1997-2017: a register-based study of 153,058 hip fracture patients. Acta Orthop. 2021;92(4):424– 30.
3. Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Incidence and mortality of hip fractures in the United States. JAMA. 2009 Oct 14;302(14):1573–9.
4. Katsoulis M, Benetou V, Karapetyan T, Feskanich D, Grodstein F, Pettersson-Kymmer U, et al. Excess mortality after hip fracture in elderly persons from Europe and
the USA: the CHANCES project. J Intern Med. 2017 Mar 1;281(3):300–10.
5. Dyer SM, Crotty M, Fairhall N, Magaziner J, Beaupre LA, Cameron ID, et al. A critical review of the long-term disability outcomes following hip fracture. BMC Geriatr. 2016 Dec 2;16(1):158.
6. Sund R. Quality of the Finnish Hospital Discharge Register: A systematic review. Scand J Public Health. 2012;40(6):505–15.
7. Bartels S, Gjertsen JE, Frihagen F, Rogmark C, Utvåg SE. High failure rate after internal fixation and beneficial outcome after arthroplasty in treatment of displaced femoral neck fractures in patients between 55 and 70 years: An observational study of 2,713 patients reported to the Norwegian Hip Fracture Regis. Acta Orthop. 2018 Jan 2;89(1):53–8.
8. Lagergren J, Mukka S, Wolf O, Nauclér E, Möller M RC. Conversion to Arthroplasty After Internal Fixation of Non- displaced Femoral Neck Fractures: Results from a Swedish Register Cohort of 5, 428 Individuals 60 Years of Age or Older. J Bone Jt Surg Am. 2022;
9. Lewis SR, Macey R, Parker MJ, Cook JA, Griffin XL. Arthroplasties for hip fracture in adults. Cochrane database Syst Rev. 2022 Feb 14;2(2).
10. Dale H, Børsheim S, Kristensen TB, Fenstad AM, Gjertsen JE, Hallan G, et al. Fixation, sex, and age: highest risk of revision for uncemented stems in elderly women
- data from 66,995 primary total hip arthroplasties in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2020 Jan 2;91(1):33–41.
11. Okike K, Chan PH, Prentice HA, Paxton EW, Burri RA. Association Between Uncemented vs Cemented Hemiar- throplasty and Revision Surgery Among Patients With Hip Fracture. JAMA. 2020 Mar 17;323(11):1077–83.
119 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

12. Hongisto MT, Pihlajamäki H, Niemi S, Nuotio M, Kannus P, Mattila VM. Surgical procedures in femoral neck fractures in Finland: A nationwide study between 1998 and 2011. Int Orthop. 2014;38(8):1685–90.
13. Miller BJ, Callaghan JJ, Cram P, Karam M, Marsh
JL, Noiseux NO. Changing trends in the treatment of femoral neck fractures: A review of the American board of orthopaedic surgery database. Vol. 96, Journal of Bone and Joint Surgery - American Volume. J Bone Joint Surg Am; 2014. p. e149.1-e149.6.
14. Parker MJ, Cawley S. Treatment of the displaced intraca- psular fracture for the ‘fitter’ elderly patients: A randomised trial of total hip arthroplasty versus hemiarthroplasty for 105 patients. Injury. 2019;50(11):2009–13.
15. Anglen JO, Weinstein JN. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fractures: changing pattern of practice. A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(4):700–7.
16. Swart E, Makhni EC, Macaulay W, Rosenwasser MP, Bozic KJ. Cost-effectiveness analysis of fixation options for intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg Am. 2014 Oct 1;96(19):1612–20.
17. Matre K, Havelin LI, Gjertsen JE, Vinje T, Espehaug
B, Fevang JM. Sliding hip screw versus IM nail in reverse oblique trochanteric and subtrochanteric fractures. A study of 2716 patients in the Norwegian Hip Fracture Register. Injury. 2013 Jun;44(6):735–42.
18. Schipper IB, Steyerberg EW, Castelein RM, Van Vugt AB. Reliability of the AO/ASIF classification for pertrochanteric femoral fractures. Acta Orthop Scand. 2001;72(1):36–41.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 120

FNS reisiluun kaulan murtumien hoidossa
Jukka Honkanen, Inari Laaksonen, Mari Koivisto, Keijo Mäkelä, Elina Ekman Turun Yliopistollinen keskussairaala
Aims: The main aim of this study was to report outcomes of femoral neck fractures (FNFs) treated with Femoral Neck System (FNSTM) and to compare the risks of later conversion to arthroplasty for FNS and fixation with cannulated screws (CNS).
Methods: A retrospective study was conducted with all FNF patients treated with Femoral Neck System (FNS) at Turku University Hospital, Finland, between 1 January 2019 and 31 May 2021. Patients’ preoperative and postoperative radiographs were analysed and measured to determine preoperative displace- ment, preoperative posterior tilt, and quality of reduction. Data on patients treated with cannulated screws were collected and analysed in our previous study and included the same variables.
Results: Altogether 51 patients were included in the study group. The mean follow-up was 1.7 years (range 0.1–2.9). The overall reoperation rate in the FNS group was 20% and 16% of the patients treated with FNS underwent later conversion to arthroplasty. In the multivariate analysis, age, sex and fracture displacement were not associated with increased risk for later conversion to ar- throplasty. The study group was compared to fixation with cannulated screws, a study group from earlier study with the same parameters. In comparison, no statistically significant difference in the probability of later conversion to arthro- plasty between the groups.
Conclusion: FNS seems to have a comparable reoperation and conversion to ar- throplasty rate compared to the gold standard treatment. There is a possibility, that FNS might result in less implant migration than CNS, however, this and its’ effect to long-term outcome after FNF surgery still needs further research. Keywords: Internal fixation; FNS; hip fracture; femoral neck fracture; reoperation; arthroplasty
Johdanto
Collummurtumat, eli reisiluun kaulan murtumat, ovat yksi yleisimpiä vanhuspotilaiden sairaalahoitoa vaativista vammoista. Collummurtumien insidenssin odotetaan lisääntyvän maailmanlaajuisesti seuraavien vuosien aikana. Käytännössä kaikki collummurtumat hoidetaan operatiivisesti; operatiivinen hoito johtaa harvemmin komplikaatioihin ja kuolleisuus on ma- talampi verrattuna konservatiiviseen hoitoon. [1][2]
Collummurtuman operatiiviset hoitovaihtoehdot ovat osteosynteesi tai tekonivel. Nuorilla potilailla yleisin hoitokäytäntö on murtuman suljettu reduk- tio ja osteosynteesi. [3] Aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että dislokoitunut murtuma ja epäonnistu- nut reduktio lisäävät osteosynteesin uusintaleikkaus- riskiä ja riskiä joutua myöhempään tekonivelleik- kaukseen. [4–6] Useissa tutkimuksissa on löydetty
121 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

yhteys dislokoitumattomien murtumien AP-suun- nan reisiluun pään takakallistuksen (posterior tilt, PT) ja uusintaleikkausten välillä. [7–10]
Yleisin osteosynteesimuoto collummurtumien hoidossa on ollut ruuviosteosynteesi, yleensä kolmella ruuvilla, mutta markkinoille on tullut myös uudem- pia osteosynteesi-implantteja, kuten FNS (Femoral Neck System, DePuy Synthes, Sveitsi). FNS on suun- niteltu vähentämään luutumattomuutta ja fiksaation pettämistä. [11] FNS:n on todettu olevan stabiilim- pi kadaaveritöissä instabiilien collummurtumien hoi- dossa verratuna ruuviosteosynteesiin. [12]
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on raportoida FNS-implantilla hoidettujen collummurtumien hoi- totulokset sekä verrata tuloksia ruuviosteosynteesiin.
Aineisto
Tämän retrospektiivisen tutkimuksen aineistona oli potilaat, joiden reisiluun kaulan murtuma hoidet- tiin FNS-implantilla 1.1.2019-31.3.2021 välise- nä aikana Turun yliopistollisessa keskussairaalassa. Potilastietojärjestelmästä (Uranus Miranda, CGI Finland) haettiin potilaat ICD-10-diagnoosikoodil- la S72.0 (reisiluun kaulan murtuma) ja toimenpide- koodilla NFJ52.
Tiedoista kerättiin potilaan sukupuoli, ikä, mur- tuman puoli, tapaturmamekanismi ja ASA-luok- ka. Tapaturmamekanismit jaettiin matalaenergisiin (kaatuminen samalla tasolla) ja korkeaenergisiin (muut tapaturmat).
Potilaiden pre- ja postoperatiivisista röntgen- kuvista määritettiin preoperatiivinen dislokaatio, preoperatiivinen posterior tilt sekä reduktion laatu. Preoperatiivisten röntgenkuvien perusteella poti- laat jaettiin Gardenin luokituksen mukaan dislo- koitumattomiin (Garden I ja II) ja dislokoituneisiin (Garden III ja IV) murtumiin [13]. Röntgenkuvis- ta mitattiin pre- ja postoperatiivinen posterior tilt Palmin menetelmällä läpiammutusta lateraalisuun- nan kuvasta [8]. (kuva 1) Murtumat jaettiin kahteen ryhmään preoperatiivisen rtg-kuvan mukaan: ryh- mässä 1 olivat dislokoitumattomat murtumat, joissa PT oli 0°<PT<20°, ja ryhmässä 2 olivat dislokoitu- mattomat murtumat, joissa PT≤0° tai PT≥20°, sekä dislokoituneet murtumat.
Reduktion laatu määriteltiin postoperatiivisen posterior tiltin mukaan, ja potilaat jaettiin kolmeen ryhmään: postoperatiivisesti dislokoitumaton ja PT
Kuva 1.
0-10° ; postoperatiivisesti dislokoitumaton ja PT ≥10° tai <0° sekä postoperatiivisesti dislokoitunut. Postoperatiivinen dislokaatio määritettiin piirtämällä Shentonin linja AP-suunnan kuvaan. Jos Shentonin linja oli jatkuva, tapaus luokiteltiin dislokoitumat- tomaksi. Reduktiota pidettiin onnistuneena, mikäli postoperatiivinen posterior tilt oli 0-10°. Mittauksiin tehtiin PACS-ohjelmalla ja muskuloskeletaaliradiolo- gi tarkisti mittaukset. Statistiset analyysit suoritettiin SAS-ohjelmalla bioanalyytikon toimesta.
Tiedot uusintaleikkauksista kerättiin potilasasia- kirjoista, ja riski myöhempään proteesileikkaukseen analysoitiin erillisenä päätetapahtumana. Vertailu FNS:n
ja ruuvifiksaation välillä tehtiin analysoimalla ryhmien riskiä myöhempään proteesileikkaukseen
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 122

12 kuukauden kohdalla. Data ruuvifiksaatiolla hoi- detuista potilaista kerättiin ja analysoitiin aiemmassa tutkimuksessamme, jossa ryhmäluokittelu oli tehty vastaavalla murtuman morfologian perusteella. [7] Suurin osa ruuvifiksaatioista suoritettiin AO-peri- aatteiden mukaisesti, käyttäen kolmea kanyloitua ruuvia käänteisen kolmion konfiguraatiossa.
Potilaat
51 potilasta hyväksyttiin lopullisiin analyyseihin. Potilaiden keski-ikä oli 69 vuotta (vaihteluväli 31–92); 26 (51 %) potilaista oli naisia, ja kahdeksan potilasta (16 %) kuoli seuranta-aikana. Vammame- kanismi oli matalaenerginen 37 tapauksessa (73 %), ja keskimääräinen seuranta-aika oli 1,7 vuotta (vaih- teluväli 0,1–2,9). (Taulukko 1)
Ruuvifiksaatioryhmään kuului 301 potilasta, joiden keski-ikä oli 73 vuotta (vaihteluväli 20–101); 168 potilasta (56 %) oli naisia, ja 42 potilasta (13,9 %) kuoli seuranta-aikana. Seuranta-aika rajoitettiin 12 kuukauteen.
Tulokset
FNS
Seuranta-aikana 10 potilaalle (20 %) tehtiin uusin- taleikkaus: kahdeksalle (16 %) tehtiin myöhemmin proteesileikkaus, yhdeltä (2 %) poistettiin implantti ja yhdelle tehtiin uusintafiksaatio lyhyemmällä pul- tilla nivelen perforaation vuoksi. Proteesileikkaus tehtiin keskimäärin 11 kuukautta alkuperäisen os- teosynteesin jälkeen (vaihteluväli 0,1–2,7 vuotta). Seitsemässä tapauksessa proteesileikkaus tehtiin ko- koproteesilla ja yhdessä tapauksessa puoliproteesilla.
Murtuman dislokaatio tai preoperatiivinen posterior tilt eivät vaikuttaneet myöhempään pro- tetisaatioriskiin. Dislokoitumattomat murtumat, joiden preoperatiivinen PT oli 0–20°, eivät olleet pienemmässä protetisaatioriskissä kuin dislokoitu- neet murtumat tai dislokoitumattomat murtumat, joiden PT oli ≥20° tai PT <0° (OR 1.6, 95 % CI 0,3–9,0, p=0,6). Myöskään murtuman reduktio, ikä, sukupuoli, ASA-luokka vammamekanismi ja murtuman puoli eivät olleet yhteydessä myöhem- pään proteesileikkausriskiin. Monimuuttuja-analyy- sissä ikä, sukupuoli tai murtuman dislokaatio eivät
olleet yhteydessä kohonneeseen protetisaatioriskiin. Riski mihin tahansa uusintaleikkaukseen analysoi- tiin erikseen; yhtäkään yksittäistä riskitekijää ei uu- sintaleikkaukselle ei havaittu.
FNS vs. kanyloidut ruuvit
FNS-ryhmää verrattiin ruuvifiksaatioryhmään. Seu- ranta-aika oli 12 kuukautta, ja päätetapahtuma oli joko proteesileikkaus tai potilaan kuolema, kumpi tahansa tapahtui ensin.
12 kuukauden kohdalla 42 potilasta (14,0 %) ruuvifiksaatioryhmästä ja neljä potilasta (7,8 %) FNS-ryhmästä olivat kuolleet. Vuoden kohdal- la protetisaatioon päätyi ruuvifiksaatioryhmästä 33 potilasta (11 %) ja FNS-ryhmästä kuusi potilasta (12 %). Ryhmien välillä ei todettu tilastollisesti mer- kitsevää eroa protetisaatioriskissä (OR 0,9, 95 % CI 0,4–2,3, p=0,9). Monimuuttujamallissa ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa protetisaatioriskis- sä ryhmien välillä (OR 0,9, 95 % CI 0,34–2,34, p=0,8).
Pohdinta
Kaksikymmentä prosenttia FNS-implantilla hoide- tuista collummurtumapotilaista joutui uusintaleik- kaukseen ja 12%:lle tehtiin proteesileikkaus vuoden sisällä primaarileikkauksesta. Murtuman dislokaa- tio tai pre-operatiivinen posterior tilt eivät lisänneet riskiä protetisaatioon, mutta dislokoituneita murtu- mia oli vähän, mikä saattaa vaikuttaa tuloksiin. Po- tilaan sukupuolella, iällä, ASA-luokalla tai murtu- man puolella ei ollut yhteyttä uusintaleikkauksiin. Verrattaessa FNS-implanttia ruuvifiksaatioon, myö- hemmässä protetisaatioriskissä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Tuloksemme ovat samankaltaisia aiempaan kirjallisuuteen verrattuna; aiemmissakaan tutkimuksissa ei löydetty tilastollisesti merkitse- vää eroa FNS-fiksaation ja ruuvifiksaation välillä. [14,15] Tutkimuksemme mukaan FNS-potilaiden uusintaleikkauksen ja proteesileikkauksen riski on samankaltainen kuin aiemmissa tutkimuksissa ra- portoitu ruuviosteosynteesipotilailla. [8,9,16–19]
Vain yksi (2%) potilas FNS-ryhmästä joutui muuhun kuin protetisaatioleikkaukseen vuoden sisällä primaarileikkauksesta. Vastaavasti 17 (6%) potilasta ruuvifiksaatioryhmästä päätyi muuhun uu- sintaleikkaukseen – näistä 16 oli implantinpoisto- leikkauksia. Tämä voi viitata siihen, että implantin
123 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

Taulukko1:
Tutkimuspopulaatio (FNS)
Yhteensä
Mikä tahansa uusintaleikkaus (%)*
Protetisaatio (%)*
51
10 (19.6)
8 (15.6)
69 (31-92)
64 (47-82)
65 (47-82)
25
4 (16)
3 (12.0)
26
6 (23.1)
5 (19.2)
20
5 (25.0)
5 (25)
31
5 (16.1)
3 (9.7)
37
8 (21.6)
7 (18.9)
14
2 (14.2)
1 (7.1)
21
4 (19.0)
3 (14.3)
21
4 (19.0)
3 (14.3)
9
2 (22.2)
2 (22.2)
34
8 (23.5)
6 (17.6)
17
2 (11.8)
2 (11.8)
43
8 (18.6)
6 (14.0)
8
2 (25)
2 (25)
34
5 (14.7)
4 (11.8)
14
4 (28.6)
3 (21.4)
3
1 (33)
1 (33)
Yhteensä Ikä
Sukupuoli
Mies Nainen
Murtuman puoli
Oikea V asen
Vammamekanismi
Matalaenerginen Muut
ASA-luokka
1–2 3 4–5
Dislokaatio
Dislokoitumaton, posterior tilt 0–20° Dislokoitumaton, posterior tilt ≥20° or <0° and displaced fractures
Garden-luokka
Dislokoitumaton Dislokoitunut
Reduktio
Dislokoitumaton AP-kuvassa, posterior tilt 0–10°
Dislokoitumaton AP-kuvassa, posterior tilt ≥10° or <0°
Dislokoitunut
Taulukko 1.
migroitumisesta aiheutuva komplikaatio olisi harvi- naisempaa FNS-fiksaatiossa, kuten Stoffel ym. jul- kaisussaan raportoi[12].
Yhteenvetona voidaan todeta, että osteosynteesi FNS-implantilla collummurtuman hoidossa on ver- rattavissa perinteisempään ruuvifiksaatioon uusin- taleikkaus- ja protetisaatioasteen suhteen. On mah-
*Suluissa prosenttiluku rivin kokonaismäärästä
dollista, että FNS migroituu vähemmän ruuveihin verrattuna, mutta tämä ja sen vaikutus pitkäaikai- seen lopputulokseen vaativat vielä lisätutkimusta.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 124

Viitteet:
[1] Cooper C, Campion G, Melton LJ. Hip fractures in the elderly: A world-wide projection. Osteoporosis International 1992;2:285–9. https://doi.org/10.1007/BF01623184.
[2] Xu D-F, Bi F-G, Ma C-Y, Wen Z-F, Cai X-Z. A systematic review of undisplaced femoral neck fracture treatments for patients over 65 years of age, with a focus on union rates and avascular necrosis. J Orthop Surg Res 2017;12:28. https://doi.org/10.1186/s13018-017-0528-9.
[3] Wachtl SW, Jakob RP, Gautier E. Ten-year patient and prosthesis survival after unipolar hip hemiarthroplasty in female patients over 70 years old. Journal of Arthro- plasty 2003;18:587–91. https://doi.org/10.1016/S0883- 5403(03)00207-9.
[4] Tidermark J, Ponzer S, Svensson O. Internal fixation compared with total hip. Jbjs 2003;85-B:380–8. https://doi. org/10.2106/JBJS.K.00244.
[5] Gao H, Liu Z, Xing D, Gong M. Which is the Best Alternative for Displaced Femoral Neck Fractures in
the Elderly? A Meta-Analysis. Clin Orthop Relat Res 2012;470:1782–91. https://doi.org/10.1007/s11999-012- 2250-6.
[6] Yang J, Lin L, Chao K, Chuang S, Wu C, Yeh T, et al. Risk Factors for Nonunion in Patients with. J Bone Joint Surg (Am) 2013:61–9. https://doi.org/10.1016/S0021- 9355(13)70008-0.
[7] Honkanen JS, Ekman EM, Huovinen VK, Koivisto M, Karvonen MP, Keijo TM, et al. Preoperative Posterior Tilt Increases the Risk of Later Conversion to Arthroplasty After Osteosynthesis for Femoral Neck Fracture 2021;36. https:// doi.org/10.1016/j.arth.2021.04.039.
[8] Palm H, Gosvig K, Krasheninnikoff M, Jacobsen S, Gebuhr P. A new measurement for posterior tilt predicts reoperation in undisplaced femoral neck fractures: 113 consecutive patients treated by internal fixation and followed for 1 year. Acta Orthop 2009;80:303–7. https://doi. org/10.3109/17453670902967281.
[9] Nyholm AM, Palm H, Sandholdt H, Troelsen A, Gromov K. Osteosynthesis with parallel implants in the treatment of femoral neck fractures: Minimal effect of implant position on risk of reoperation. Journal of Bone and Joint Surgery - American Volume 2018;100:1682–90. https://doi. org/10.2106/JBJS.18.00270.
[10] Nyholm AM, Palm H, Sandholdt H, Troelsen A, Gromov K. Risk of reoperation within 12 months following osteosyn- thesis of a displaced femoral neck fracture is linked mainly to initial fracture displacement while risk of death may be linked to bone quality: a cohort study from Danish Fracture Database. Acta Orthop 2019;3674. https://doi.org/10.1080/1 7453674.2019.1698503.
[11] Femoral Neck System (FNS). https://www.jnjmedtech. com/en-US/product/femoral-neck-system-fns n.d.
[12] Stoffel K, Zderic I, Gras F, Sommer C, Eberli U, Mueller D, et al. Biomechanical Evaluation of the Femoral Neck System in Unstable Pauwels III Femoral Neck Fractures: A Comparison with the Dynamic Hip Screw and Cannulated Screws. J Orthop Trauma 2017;31:131–7. https://doi.
org/10.1097/BOT.0000000000000739.
[13] Kazley JM, Banerjee S, Abousayed MM RA. Classifi- cations in Brief: Garden Classification of Femoral Neck Fractures. Clin Orthop Relat Res 2018;476:441–5.
[14] Tang Y, Zhang Z, Wang L, Xiong W, Fang Q, Wang G. Femoral neck system versus inverted cannulated cancellous screw for the treatment of femoral neck fractures in adults: a preliminary comparative study. J Orthop Surg Res 2021;16. https://doi.org/10.1186/s13018-021-02659-0.
[15] Rajnish RK, Srivastava A, Rathod PM, Haq RU, Aggarwal S, Kumar P, et al. Does the femoral neck system provide better outcomes compared to cannulated screws fixation for the management of femoral neck fracture in young adults? A systematic review of literature and meta-anal- ysis. J Orthop 2022;32:52–9. https://doi.org/10.1016/j. jor.2022.05.007.
[16] Nielsen LL, Smidt NS, Erichsen JL, Palm H, Viberg
B. Posterior tilt in nondisplaced femoral neck fractures increases the risk of reoperations after osteosynthesis. A systematic review and meta-analysis. Injury 2020;51:2771–8. https://doi.org/10.1016/j.injury.2020.09.033.
[17] Do LND, Kruke TM, Foss OA, Basso T. Reoperations and mortality in 383 patients operated with parallel screws
for Garden I-II femoral neck fractures with up to ten years follow-up. Injury 2016;47:2739–42. https://doi.org/10.1016/j. injury.2016.10.033.
[18] Stockton DJ, O’Hara LM, O’Hara NN, Lefaivre KA, O’Brien PJ, Slobogean GP. High rate of reoperation and conversion to total hip arthroplasty after internal fixation of young femoral neck fractures: a population-based study of 796 patients. Acta Orthop 2019;3674:20–5. https://doi.org/10.10 80/17453674.2018.1558380.
[19] Lapidus LJ, Charalampidis A, Rundgren J, Enocson A. Internal fixation of garden i and II femoral neck fractures: Posterior tilt did not influence the reoperation rate in 382 consecutive hips followed for a minimum of 5 years. J Orthop Trauma 2013;27:386–90. https://doi.org/10.1097/ BOT.0b013e318281da6e.
125 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

Dynaaminen vs staattinen patellan korkeusaseman määrittäminen suhteessa reisiluun trokleaan – patella alta diagnoosin määrittäminen on haastavaa
Petri Sillanpää1, Timo Rahnel2, Aleksi Reito3, Frederick Weitz1, Antti Launonen3
1Pihlajalinna Hospital, Tampere, 2Kirurgiakliinik, Tallinn, Estonia, 3 Tampere University Hospital, Tampere, Finland
Background
Patella alta is defined as abnormally high riding patella in relation to the femoral trochlea. To stabilize the dislocating patella, patella alta may need to be addressed in the surgical management strategy. MRI has been used for a more precise patella alta analysis of the overlap between patellar and trochlear cartilage (Patella-Trochlea Index, PTI). This study aimed to compare static MRI patella alta measurements to dynamic Computed Tomograph (CT) measure- ments to assess patellar height. The study hypothesis was that static patella alta measurements may vary from dynamic assessment of patellar height.
Methods
From patellar dislocation population, 29 patients underwent static 3.0T MRI (supine, standard knee coil) and dynamic Conical-Beam CT (CBCT) in one leg standing position, zero degree extension, and quadriceps muscles contracted. Resolution of CBCT allows analysis of patellar and trochlear cartilage overlap similarly as MRI. Patellar height in relation to femoral trochlea was measured as overlapping of the patellar cartilage and femoral trochlea, described as PTI, < 15% indicating abnormal PTI and patella alta. CD and IS indices were measured as originally described. Crude comparison between MRI and CBCT was performed with paired sample t-test and adjusted comparison in relation to LTI with linear mixed model analysis.
Results
Patellar height measurements resulted in lower values in standard static MRI compared to dynamic CBCT, when PTI or CD was used. Most importantly, PTI was mean of 28% lower (confidence intervals [95% CI] 21-35%, p<0.01) in dynamic CBCT than static MRI, indicating significantly more frequent patella alta diagnosis in dynamic assessment than measured on static MRI. CD was mean 10% less (95% CI 7-14%, p<0.01) in MRI than dynamic CBCT. IS was similar in both imaging modalities, indicating invaluable method for patellar alta assessment in terms of patellar engagement to the trochlea. The distal cartilage margin of the patella in sagittal view was mean 6mm (range 2.4-12.7mm) proximal in dynamic imaging than static.
Conclusions
Diagnosis of patella alta is not easy to determine, as dynamic and static imaging modalities result in significant differences when measuring patella-trochlea
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 126

overlap. Dynamic imaging modality may be considered more precise method to assess patellar engagement within the trochlea. Care should be taken to diagnose patella alta solely based on MRI.
Johdanto
Patella alta eli “korkealla sijaitseva polvilumpio” on tavallinen ilmiö patellaluksaatiopopulaatiossa (1). Patella alta -ilmiössä polvilumpio niveltyy reisiluun trokleaa vasten puutteellisesti, ja polvilumpion tuke- voituva liuku trokleaan tapahtuu vasta syvemmässä polvikulmassa, aiheuttaen heikomman patellan sta- biliteetin ojennetussa polvessa. Polvilumpiota sta- bilova leikkaushoito voi tarkoittaa patella alta -po- pulaatiossa tarvetta distalisoida ja normalisoida patellan niveltyminen reisiluun trokleaa vasten (1). Normaalirakenteisessa polvessa polvilumpion ja rei- siluun troklean rustot ovat hieman päällekkäin myös polvi suorana. Mikäli rustojen päällekkäisyyttä ei polvi suorana ole, syynä voi olla joko pitkä patel- lajänne tai kranio-kaudaalisuunnassa lyhyt troklea. Perinteisesti patella alta diagnostiikka on käsittänyt lateraalisen röntgen kuvan perusteella tehdyn patel- lan korkeusaseman määrittämisen joko Insall-Salvati (I-S) tai Caton-Deschamps (C-D) indeksin perus- teella (2-4). Tällöin mitataan polvilumpion luisen mitan ja patellajänteen suhdelukua (I-S) tai polvi- lumpion (oletetun) nivelpinnan ja polvilumpion nivelpinnan distaalireunan etäisyyden sääriluun proksimaalipinnasta suhdelukua (C-D). Perinteiset röntgenkuvauksiin perustuvat mittausmenetelmät ovat rajoittuneet arvioimaan lähinnä luisia rakentei- ta, eivätkä ota huomioon patellan ja troklean rus- toista rakennetta.
Patellan niveltyminen reisiluun trokleaa vasten voidaan arvioida huomattavasti röntgenkuvaa tar- kemmin magneettikuvauksella (MRI), jolloin pa- tellan rustoisen nivelpinnan päällekkäisyys reisiluun troklean rustoa varten analysoidaan sagittaalisuun- nasta. Biedertin kuvaama patello-trochlear index (PTI), mittaa patellan ja reisiluun troklean ruston päällekkäisyyttä, ja on normaalirakenteisessa pol- vessa vähintään 15% (5) (Kuva 1). Alle 15% pääl- lekkäisyys rustojen suhteen tarkoittaa korkealla si- jaitsevaa patellaa, eli patella alta -deformiteettia. MRI analyysia rustojen päällekkäisyydestä voidaan
pitää tarkempana patella alta diagnostiikan suhteen, koska tällöin röntgenkuviin perustuvien mittaus- ten epätarkkuus poistuu – polvilumpion vaihteleva luun muoto vaikuttaa I-S indeksiin, mutta ei tar- koita välttämättä niveltyvän pinnan poikkeavuutta (5,6). MRI analyysi eliminoi vaihtelevat lumpion luisen mitan variaatiot ja mittaa ainoastaan nivel- tyvää rustopintaa ollen täsmällisempi polvilum- pion korkeusaseman mittari. MRI analyysi perustuu kuitenkin staattiseen polven asentoon kuvaustek- nisistä syistä, eli polvi on reisilihas relaksoitunee- na MRI laitteen polvikelassa potilaan maatessa se- lällään. Ihmisen liikkuessa, seistessä polvilumpion asento muuttuu, ja nelipäisen reisilihaksen jännit- tyessä myös polvilumpion korkeusasema suhteessa reisiluun trokleaan. Nykyaikaisista kuvantamisme- netelmistä kartiokeila-tietokonetomografia (KKTT) mahdollistaa dynaamisen analyysin polvilumpion ja reisiluun troklean rustopintojen välillä, potilaan ollessa seisten. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, eroavatko staattinen (MRI) ja dynaami- nen (KKTT) polvilumpion korkeusasema suhteessa reisiluun trokleaan.
Aineisto ja menetelmät
Patellaluksaatiopopulaatiokohortista löydettiin 29 potilasta, joille oli tehty sekä MRI (3.0 Tesla, standard knee coil), että KKTT (yhdellä (indeksi) jalalla seisten, polvi ojennettuna, reisilihas jän- nittyneenä). KKTT laite sallii potilaan kuvaa- misen seisten, ja nopeatahtinen kuvaustekniikka vaatii ainoastaan joidenkin sekuntien paikallaan oloa, jolloin oireinenkin potilas kykenee pitä- mään painon yhdellä (kuvattavalla) jalalla ja pi- tämään reisilihaksen jännittyneenä (7). Asento simuloi mielestämme mahdollisimman realistises- ti ihmisen dynaamista liikettä, esimerkiksi kävelyä tai ponnistusvaihetta askeltaessa, jolloin polvi- lumpio on nelipäisen reisilihaksen ohjaamanan ns funktionaalisessa positiossa (Kuva 2). MRI kuva- uksessa selällään ollessa reisilihas on tyypillisesti
127 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

rentoutuneena ja polvilumpio on relaksoituneessa positiossa suhteessa reisiluun trokleaan, eikä vastaa dynaamista liikettä. MRI kuvaa vastaten, KKTT resoluutio mahdollistaa sagittaalisuunnassa rusto- pintojen kraniaalisten ja kaudaalisten rajapintojen määrittämisen. Mittauksiin sisältyivät PTI mo- lemmilla metodeilla, dynaaminen vs staattinen, C-D ja I-S indeksit. Lisäksi määritettiin tutkit- tavien potilaiden trokleadysplasia mittaamalla la- teraalinen troklean inklinaatiokulma (LTI angle) (8), kaikista proksimaalisimmasta MRI aksiaa- lileikkeestä, joka oli rustoinen sekä troklean me- diaali- , että lateraalifasettien suhteen. LTI kulma alle 11 astetta on esitetty edustavan vaikea-astei- sempaa trokleadysplasiaa, joten raja-arvo asetettiin siihen (9). Tarkoituksena oli selvittää, vaikuttaako olemassa oleva trokleadysplasia (LTI < 11 astetta) patellan korkeusasemaan dynaamisessa tai staatti- sessa mittauksessa. Vertailu MRI ja KKTT välillä tehtiin otosten pari t-testillä ja adjustoitu vertai- lu LTI kulman suhteen lineaarisella mixed model analyysillä.
Tulokset
Patellan korkeusasema oli matalampi staattisessa MRI kuvauksessa verrattuna dynaamiseen KKTT kuvaukseen, mikäli PTI tai C-D suhdeluku oli käytössä. PTI oli keskimäärin 28 % pienempi dynaamisessa mittauksessa (luottamusväli [95% CI] 21-35%, p<0.01) kuin staattisessa, tarkoit- taen merkittävästi enemmän patella alta diagnoo- sia dynaamisella KKTT modaliteetilla määritetty- nä (Kuva 3). C-D oli keskimäärin 10 % pienempi staattisessa mittauksessa (95% CI 7-14%, p<0.01) kuin dynaamisessa, tarkoittaen samoin enemmän patella alta diagnoosia dynaamisessa KKTT kuva- uksessa, verrattuna staattiseen MRI kuvaukseen. I-S oli sama sekä dynaamisessa että staattisessa patellan korkeusaseman mittauksessa, tarkoittaen merkityksetöntä metodia analysoimaan patellan ja reisiluun troklean rustojen päällekkäisyyttä eli pa- tellan korkeusasemaa suhteessa trokleaan. Troklea- dysplasia (LTI<11 astetta) ei vaikuttanut PTI, C-D eikä I-S muutokseen dynaaminen verrattu- na staattiseen. Trokleadysplasiapotilailla patellan korkeusasema oli samalla tavalla merkittävämpi dynaamisessa verrattuna staattiseen mittaukseen, kuin normaalirakenteisilla.
Pohdinta
Tämä tutkimus havaitsi merkittävän eroavaisuuden dynaamisessa patellan korkeusaseman mittauksessa verrattuna staattiseen, tavanomaiseen MRI kuvan- tamisella tehtyyn mittaukseen. Tietääksemme vas- taavaa tutkimusta ei ole aiemmin julkaistu. Löydök- set haastavat perinteistä patella alta -diagnostiikkaa, koska käytössä olevat raja-arvot perustuvat joko tra- ditionaalisiin röntgenkuvamittauksiin tai staattiseen MRI kuvaukseen. On syytä korostaa, että merkittä- vä epävarmuus on näin ollen läsnä, kun arvioidaan patellan korkeusasemaa suhteessa reisiluun trokle- aan perinteisin kuvantamismenetelmien avulla.
Funktionaalinen kuvantaminen seisoma-asen- nossa kuvastaa parhaiten ihmisen kävelyä, ponnis- tamista ja muuta dynaamista liikettä, mikä polvi- lumpioniveleen kohdistuu. Nelipäinen reisilihas jännittyy ja ohjaa polvilumpion liikettä suhteessa reisiluun trokleaan, polven ekstensio-fleksiosyklis- sä kranio-kaudaalisuunnassa liukuen. Funktionaa- linen kuvantaminen tehtiin KKTT laitteella, joka mahdollistaa kuvantamishetken seisoma-asennon, kehon painon pitämisen tutkittavalla jalalla, ja ne- lipäisen reisilihaksen jännittyessä patellajänne tiuk- kenee. Polven ollessa suorana, nollan asteen flek- siossa, asento on mielestämme parhaiten vakioitu kuvantamista ajatellen. Jyrkemmässä polvikulmassa kasvaa vaikeus hallita asentoa ja tarkka koukistus- kulma saattaa vaihdella yksilöiden välillä (6). Sen vuoksi valitsimme tutkimukseen täyden ojennuk- sen polvikulman. MRI kuvauksessa käytettäväs- sä polvikelassa polvi on lievässä fleksiossa, noin 10 astetta, riippuen yksilöllisistä mittasuhteista alaraa- jassa ja pehmytkudoksissa. Oleellista on, että staat- tisen MRI kuvauksen aikana reislihas on yleensä rentona ja patellajänteen muoto voi näkyä relaksoi- tuneen mutkittelevana. On ilmiselvää, että asento ei kuvasta ihmisen liikkuessa tapahtuvaa polvilumpion niveltymistä reisiluun trokleaan. C-D ja I-S mita- taan röntgenkuvasta sagittaalisuunnassa, ja alaraa- jan tulisi olla kuvatessa kuormitettu, jolloin patel- lan korkeusasema on ”funktionaalinen”. Ilmeinen ongelma röntgenkuvantamisessa on kyvyttömyys nähdä ja analysoida rustoista päällekkäisyyttä pa- tellan ja reisiluun troklean välillä. Mittaus perustuu näin ollen muihin seikkoihin, patellan korkeusase- maan suhteessa tibiaan (10). Äärimmäisen korkeal- la sijaitseva patella alta on ongelmattomasti diag-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 128

Kuva 1. Patello-trokleaarinen indeksi (PTI)
Kuva 2. Korkearesoluutio kartiokeila TT. Tutkimuksessa käytetty kuvausasento.
Kuva 3. Esimerkki staattisen ja dynaamisen kuvantamisen eroavaisuudesta PTI mittauksessa. Sagittaalisuunnan MRI ja KKTT leikkeet samalla potilaalla.
129 SOT 3 • 2024 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

nosoitavissa lateraalisesta röntgenkuvasta, mutta mittaus on rustojen päällekkäisyyden puuttuessa vain suuntaa antava. I-S mittaus osoittautui epäluo- tettavaksi patella alta diagnostiikan suhteen, koska se ei kyennyt erottamaan funktionaalista ja staattis- ta eroa rustojen päällekkäisyydessä. Muilla menetel- millä mitattuna ero oli kuitenkin todellinen.
Tutkimuksen vahvuutena voidaan pitää vii- meisempää teknologiaa kuvantamismenetelmien suhteen (11). Kuvantamiset suoritettiin standar- doidulla tavalla polvivaivojen hoitoon erikoistu- neessa yksikössä, samoja laitteita kaikilla tutkit- tavilla käyttäen. Tutkimuksen rajoitteena voidaan pitää patellaluksaatiopopulaatiota, joka ei edusta patellofemoraalinivelen morfologian suhteen stan- dardiväestöä (12). Tutkimuksessa löydetyt mit- tausarvot olivat populaatiolla tyypillisiä, joskin normaaliväestöstä poikkeavia. Reisiluun troklean dysplasia ei kuitenkaan vaikuttanut patellan korke- usaseman muutokseen dynaamisessa ja staattisessa mittausmodaliteetissa.
Biomekaanisista lähtökohdista ajatellen patellan niveltyminen trokleaan, erityisesti polvikulmaan suhteutettuna, on merkittävä patellaa stabiloiva ilmiö. Jos patellan ja reisiluun troklean rustojen päällekkäisyyttä ei ole ojennetussa polvessa lain- kaan, ja lumpio niveltyy rustoiltaan trokleaan vasta syvemmässä fleksiossa, polvilumpio altistuu sijoil- taanmenolle (1). Tämän ”luisen” tuen puuttues- sa, myös polvilumpion liukurata ekstensio-fleksio syklissä voi olla häiriintynyt ja altistaa polvioireil- le. Patella alta -ilmiön ollessa merkittävä, patellaa stabiloiva leikkaushoito saattaa vaatia patellan dista- lisaatioleikkauksen. Leikkauksessa patellan ja reisi- luun troklean rustopinnan saatetaan kohdakkain ja toimenpide tukevoittaa polvilumpiota. Patellan ja ruston päällekkäisyyden määrittäminen ei onnistu röntgenkuvauksista. MRI kuvantamisella päästään arvioimaan rustoinen kongruenssi ja PTI. Tavan- omainen MRI on staattinen eikä mahdollista toi- minnallista patellan korkeusaseman määrittämistä. Leikkauspäätöksen tekemiseen pelkästään MRI löy- döksen perusteella tulee suhtautua varoen. Dynaa- misen kuvantamisen avulla kyetään määrittämään patellan korkeusasema todenmukaisemmin (13), ja mittaustulokset erosivat tässä tutkimuksessa merkit- tävästi staattiseen kuvantamiseen verrattuna. Patella alta -diagnostiikan haasteet ovat kuvantamismoda- liteetin ja mittausten raja-arvojen suhteen ilmeiset.
Viitteet:
1. Biedert RM, Tscholl PM (2017) Patella Alta: A Comprehen- sive Review of Current Knowledge. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 46: 290-300.
2. Insall J, Salvati E (1971) Patella position in the normal knee joint. Radiology 101: 101-104.
3. Caton J (1989) [Method of measuring the height of the patella]. Acta Orthop Belg 55: 385-386.
4. Caton J, Mironneau A, Walch G, Levigne C, Michel CR (1990) [Idiopathic high patella in adolescents. Apropos of 61 surgical cases]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 76: 253-260.
5. Biedert RM, Albrecht S. The patellotrochlear index: A new index for assessing patellar height. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2006;14(8):707-712. doi:10.1007/s00167-005-0015-4
6. Anagnostakos K, Lorbach O, Reiter S, Kohn D. Comparison of five patellar height measurement methods in 90° knee flexion. Int Orthop. 2011 Dec;35(12):1791-7. Epub 2011 Mar 17.
7. Sukovic P. Cone beam computed tomography in cranio- facial imaging. Orthod Craniofac Res 2003;6(Suppl 1):31–6 discussion 179–82.
8. Chen J, Li X, Feng Y, Li Q, Xu Z, Wang L, Zhang J, Quan Z, Zhou A. Lateral trochlear inclination measured by the tran- sepicondylar axis holds potential for evaluating trochlear dysplasia in patients with lateral patellar dislocation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023 Dec;31(12):5611-5620.
9. Joseph SM, Cheng C, Solomito MJ, Pace JL. Lateral Trochlear Inclination Angle: Measurement via a 2-Image Technique to Reliably Characterize and Quantify Trochlear Dysplasia. Orthop J Sports Med. 2020 Oct 8;8(10):2325967120958415.
10. Phillips CL, Silver DA, Schranz PJ, Mandalia V. The measurement of patellar height: a review of the methods of imaging. J Bone Joint Surg Br. 2010 Aug;92(8):1045-53.
11. Myller KA, Turunen MJ, Honkanen JT, Väänänen SP, Iivarinen JT, Salo J, et al. J. In Vivo Contrast-
Enhanced Cone Beam CT Provides Quantitative Information on Articular Cartilage and Subchondral Bone.
Ann Biomed Eng. 2017 Mar;45(3):811-818.
12. Barnett AJ, Prentice M, Mandalia V, Wakeley CJ, Eldridge JD. Patellar height
measurement in trochlear dysplasia. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17:1412-15.
13. Yiannakopoulos CK, Mataragas E, Antonogiannakis E. The effect of quadriceps
contraction during weight-bearing on four patellar height indices. J Bone Joint Surg
[Br] 2008;90-B:870-3.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 130

FinSpine: Lannerangankanavan ahtauman hoidon leikkaus- ratkaisut ja leikkaushoidon tulokset vuoden kuluttua toimen- piteestä
Juho Hatakka, Inari Laaksonen, Joel Kostensalo, Keijo Mäkelä, Henri Salo, Katri Pernaa THL, TYKS
Lumbar spinal stenosis (LSS) is the most common indication for spinal surgery. We conducted the first study on LSS surgery based on Finnish national spine register FinSpine data to assess results of LSS surgery at 1 year postoperatively. There were 8647 surgically treated LSS patients from 2015 to 2022. Decompres- sion only was done for 77% of patients and decompression with concomitant fusion for 18% of patients. Most of the LSS patients experienced significant improvement after surgery. We found only minor differences between the surgical groups. The functional outcome at 1-year follow-up for ODI was 20.6 for the fusion group and 23.3 for the decompression group. The share of patients reaching ODI percentage change score ≥ 30% was 67% in whole group: 74% in the fusion group and 66% in the decompression group.
Lannerangankanavan oireinen ahtauma on tavalli- sin lanneselän kirurgisen hoidon indikaatio. Muissa pohjoismaissa käytössä olleiden selkärekisterien pe- rusteella potilaiden elämänlaadun paranemisesta ah- taumaleikkauksen jälkeen on jo pitkältä ajalta tietoa. Kirurginen tekniikka ahtauman leikkaushoidossa on kuitenkin vaihdellut pelkän dekompression ja dekompressioon yhdistettävän fuusion välillä. De- kompressioon yhdistettävän fuusion ei ole näytetty tuovan lisähyötyä (1), ja Suomessa tehtävien luudu- tusten määrä on viime vuosina vähentynyt (2).
Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin ensimmäistä kertaa Suomen kansallisen selkärekisterin (Finspine) (3) avulla ahtaumapotilaiden leikkaushoidon toteu- tumistapoja sekä leikkaushoidon tuloksia vuoden kuluttua toimenpiteestä eri toimenpidetyyppeihin valikoituneilla potilailla.
Aineisto sisälsi FinSpineen vuosina 2015-2022 kirjatut 8674 lannerangan ahtauman primaarileik- kauspotilasta. Potilaista 77%:lle oli tehty dekomp-
ressioleikkaus, 18%:lle dekompressio ja fuusio, ja lopuille jokin muu toimenpide tai toimenpiteen tiedot puuttuivat. Jos ahtaumaan ei liittynyt yli 3mm nikamasiirtymää, yli 90%:lle potilaista pää- dyttiin tekemään pelkkä dekompressio. Jos mukana oli yli 3mm siirtymä, noin puolet fuusioitiin. Fuu- sioon päätyneistä 78% oli naisia, ja heidän oireensa olivat kestäneet kauemmin.
Vuoden kuluttua toimenpiteestä toimintaky- kymittarina käytetty Oswestry Disability Index ODI (4) oli parantunut keskimäärin 20,6 (0-100) pistettä fuusioiduilla ja 23,3 pistettä dekompri- moiduilla. Yli 30%:n parannuksen lähtötilanteen toimintakykyindeksiin oli saavuttanut 66% de- komprimoiduista ja 74% fuusioiduista. 76% kai- kista potilaista koki oireensa paremmaksi kuin ennen leikkausta. Selkä- ja alaraajakipu vähenivät VAS-mittarilla 24,2 ja 22,2 yksikköä dekompri- moiduilla potilailla, ja 29,5 ja 33,6 yksikköä fuu- sioiduilla.
131 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

Leikkauspotilaiden jakauma ja hoitotulokset nou- dattavat muiden pohjoismaisten selkärekisterien löydöksiä, mutta joitakin variaatioita on todetta- vissa. Jatkotutkimuksessa keskitytään tarkemmin eri potilas- ja toimenpidetyyppien alaryhmiin. Po- tilaiden 1 vuoden vastauskattavuus oli 38%, ja sen parantaminen jatkossa on tärkeää. Yhdistämällä FinSpinen tietoa muuhun terveydenhuollon rekis- teritietoon, on mahdollista arvioida myös valittujen leikkaushoitojen kustannusvaikuttavuutta.
Viitteet:
1. Försth P, Michaëlsson K, Sandén B. Does fusion improve the outcome after decompressive surgery for lumbar spinal stenosis?: A two-year follow-up study involving 5390 patients. Bone Joint J 2013; 95-b: 960-965.
2. Ponkilainen VT, Huttunen TT, Neva MH, Pekkanen L, Repo JP, Mattila VM. National trends in lumbar spine decompres- sion and fusion surgery in Finland, 1997-2018. Acta Orthop 2021; 92: 199-203.
3. Marjamaa J, Huttunen J, Kankare J, Malmivaara A, Pernaa K, Salmenkivi J, et al. The Finnish spine register (FinSpine): development, design, validation and utility. Eur Spine J 2023; 10.1007/s00586-023-07874-3.
4. Clement RC, Welander A, Stowell C, Cha TD, Chen JL, Davies M, et al. A proposed set of metrics for standardized outcome reporting in the management of low back pain. Acta Orthop 2015; 86: 523-533.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 132

Complication rate is lower when using percutaneous fixation compared to ORIF in displaced intra-articular calcaneal fracture operations
Tuula A. Lappalainen, Noora A. Noponen, Outi I. Kaarela, Tero M. Klemola, Pasi P. Ohtonen, Juhana I. Leppilahti
Translational Medicine Research Unit, Medical Research Center Oulu, Oulu University Hospital and University of Oulu, 90014 Oulu, Finland.
Background: The objective was to compare postoperative complications in the management of displaced intra articular calcaneal fractures (DIACF) between two groups; the open reduction and internal fixation (ORIF) group versus the percutaneous fixation (PF) group.
Methods: A total of 243 DIACFs were diagnosed and 127 of them received operations either with ORIF 75 (59.1%) or PF 52 (40.9%) between 2004 - 2018. Postoperative complications, radiological Sanders’s classification and improvement of Böhler’s angle were analyzed.
Results: Early complication rate (<6 weeks), rate of deep wound infections and wound edge necrosis were significantly better in PF than in ORIF patient group. There were no significant differences in late complications (>6 weeks from operation) nor in improvement of Böhler’s angle.
Conclusion: Complication rate is lower when using PF technique while fracture reduction remains the same compared to the ORIF.
Background
The preferable operative treatment for displaced int- ra-articular fractures of the calcaneus has been shif- ting towards more minimally invasive (MI) techni- ques. Open reduction and internal fixation (ORIF) improves functional results, but is associated with soft tissue complications. MI techniques such as percutaneous fixation (PF) and the sinus tarsi ap- proach (STA) have been developed to reduce comp- lications. 1–6
MI techniques appear to be superior to the ex- tended lateral approach (ELA) open reduction in-
ternal fixation technique when concerning comp- lications without compromising the quality of fracture reduction.7–10 11
Our study (127 patients) compares PF fixation with ORIF and includes Sanders 2-4, patients with comorbidities and tobacco users. In this study, exclu- sion criteria were age under 18, extra-articularity or non-displaced calcaneal fractures (Sanders 0,1) and highly comminuted lower limb crush injury.
The purpose of this study was to compare the complication rates between PF and ORIF techni- ques among operatively treated patients with int- ra-articular displaced calcaneal fractures.
133 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

able 1. Complications.
able 1. Complications.
Deep wound infection (1)
Shallow wound infection (2)
Amputation
Wound edge necrosis
Hematoma post oper
Total N=127
28 (21.9%)
3 (2.3%)
PF N=52
1 (1.9%)
ORIF N=75
24 (32.0%)
2 (2.7%)
Difference (95% CI)
23.0 (9.0 to 35.0)
P
4 (7.5%)
1 (0.8%)
13 (10.2%)
3 (2.3%)
0 (0%)
1 (1.9%)
Early complication (3)
Late complication (4)
Secondary surgery (5)
Need for plastic surgery
Local flap
Free microvascular flap
31 (24.2%)
30 (23.4%)
52 (40.6%)
21 (16.5%)
14 (10.9%)
6 (11.3%)
17 (32.1%)
1 (1.9%)
(1) Need for secondary surgery, intravenous antibiotics.
(2) Conservative treatment, peri oral antibiotics.
(3) < 6 weeks. Infection, wound edge necrosis, hematoma with need for operative treatment.
(4) > 6 weeks. Non-union, mal-union, late infection, complication with osteosynthesis (screw protrusion or
pain), amputation. Subtalar joint osteoarthrosis not included.
(5) Revisional surgery, wound reconstructive surgery, osteosynthesis material removal/ change, subtalar
arthrodesis.
1 (1.3%)
12 (16%)
3 (4%)
25 (33.3%)
35 (46.7%)
19 (25.3%)
13 (17.3%)
0.7 (-7.7 to 7.5)
1.3 (-5.6 to 7.1)
14.0 (3.6- 24.1)
20.5 (5.6 to 33.2)
12.0 (-3.4 to 25.7)
20.1 (7.7 to 31.2)
.001
>.9
>.9
.014
0 (0%)
4.0 (-3.5 to 11.1)
.27
.006
9 (17%)
21 (28%)
.20
14.6 (-2.7 to 30.2)
.11
2 (3.8%)
.001
14.1 (3.6 to 24.1)
.008
5 (3.9%)
0 (0.0%)
5 (6.8%)
6.8 (-1.1 to 14.9)
.075
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47 3 • 2024 SOT 134
T
T

Table 2. Sanders’ classification, Böhler’s angle degree.
Table 2. Sanders’ classification, Böhler’s angle degree.
PF N=52
ORIF N=75
Difference (95% CI)
P
Sanders
N=52
N=66 (1)
.71
0
0(0.0%)
0 (0.0%)
1
0 (0.0%)
0 (0.0%)
2
22 (42.3%)
31 (47.0%)
3
19 (36.5%)
22 (33.3%)
4
11 (21.2%)
13 (19.7%)
Böhler
preop(1)
N=50
9.9 (SD 12.6)
N=66
8.6 (SD 9.3)
1.3 (-2.9 to 5.5)
.54
postop(2)
N=50
23.1 (SD 10.5)
N=73
25.2 (SD 8.9)
-2.1 (-5.6 to 1.4)
.24
postop - preop
N=49
13.2 (SD 14.2)
N=66
16.6 (SD 11.6)
-3.4 (-8.5 to 1.1)
.13
(1), (2) For missing patient data, no valid preoperative x-ray data or x-ray was too skewed for measuring.
Patients and methods
Patients in this retrospective cohort study were con- secutive patients with displaced intra-articular calca- neal fracture (DIACF), classified as Sanders 2-4 and treated in Oulu University Hospital 2004 – 2018. 243 DIACFs were diagnosed, out of them 127 pa- tients were operated on, 75 (59.1%) with the ORIF technique and 52 (40.9%) with the PF technique. Mean follow up time for all patients was 8.5 years.
The following patient data was analyzed: predis- posing factors to complications (nicotine product use, comorbidities), soft tissue injury severity, trauma energy, time interval from trauma to opera- tion, postoperative complications and operator.
Based on the available data PF and ORIF patient groups differed demographically. Patients in the PF group were significantly older (PF 47.4y vs ORIF 38.7y, P=.001), more often had medical treatment for basic illnesses (PF 39.6% [21/52] vs ORIF 21.3% [16/75], P=.03), used more anticoagulants
(PF 15.1% [8/52] vs ORIF 2.7% [2/75], P=.016), and were more often operated on by a foot and ankle orthopedist (PF 73.6% [39/52] vs ORIF 32.0% [24/75], P<.001). Patients in the PF group less often had high-energy trauma (PF 66.0% [35/52] vs ORIF 89.3% [67/75], P=.002).
There were no statistically significant differences in gender, work-related trauma, basic illnesses inclu- ding DM, tobacco use, unilaterality or multiplicity of trauma/ fracture.
The standard extended lateral approach (ELA) with L-shaped incision was used for the ORIF- group. Percutaneous fixation reduction was achieved through small percutaneous incisions with traction along the long axis of the foot with Steinmann pins as levers. The posterior facet was lifted with an ele- vator through a small lateral incision. Posterior facet was fixed with cannulated screws through the cal- caneal tuberosity and one or two cannulated screw with a washer through the lateral wall of the calca- neus to sustentaculum tali.
135 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

Results
Complications between PF and ORIF groups dif- fered significantly. Patients in the PF group had less deep wound infections, wound edge necrosis, early (<6 weeks from operation) complications, less need for plastic surgery and local flaps. Only patients in the ORIF group needed free microvascular flaps. There were no significant differences in late compli- cations (Table 1).
Sanders 2, 3 and 4 groups and Böhler’s angles in the PF and ORIF groups were preoperatively con- vergent. Postoperatively Böhler’s angles were res- tored equally and improvement was convergent in both groups (Table 2).
Conclusions
Any means, by which complication rate can be reduced, without compromising fracture reduction, should be utilized once they have been proved to be effective in treatment of this highly disabling injury.
Complication rate is lower when using PF te- chnique while fracture reduction remains the same compared to the ORIF. PF technique should be considered as a comparable operating technique to ORIF, or even better for addressing DIACFs. This applies even for tobacco users, patients with comor- bidities and Sanders 4 fractures.
Viitteet:
1. Wang Q, Li X, Sun Y, Yan L, Xiong C, Wang J. Comparison of the Outcomes of Two Operational Methods Used for
the Fixation of Calcaneal Fracture. Cell Biochem Biophys. 2015;72(1):191-196. doi:10.1007/s12013-014-0436-0
2. De Vroome SW, Van Der Linden FM. Cohort study on the percutaneous treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneus. Foot Ankle Int. 2014;35(2):156- 162. doi:10.1177/1071100713509804
3. Dewall M, Henderson CE, McKinley TO, Phelps T, Dolan L, Marsh JL. Percutaneous reduction and fixation of displaced intra-articular calcaneus fractures. J Orthop Trauma. 2010;24(8):466-472. doi:10.1097/BOT.0b013e- 3181defd74
4. Arora C, Jain AK, Dhammi IK. Outcome of Percutaneous Fixation of Calcaneal Fractures: A Prospective Analysis in
an Indian Population. Journal of Foot and Ankle Surgery. 2019;58(3):502-507. doi:10.1053/j.jfas.2018.09.029
5. Xia S, Wang X, Lu Y, Wang H, Wu Z, Wang Z. A minimally
invasive sinus tarsi approach with percutaneous plate and screw fixation for intra-articular calcaneal fractures. International Journal of Surgery. 2013;11(10):1087-1091. doi:10.1016/j.ijsu.2013.09.017
6. Biggi F, Di Fabio S, D’Antimo C, Isoni F, Salfi C, Trevisani S. Percutaneous calcaneoplasty in displaced intraarticular calcaneal fractures. Journal of Orthopaedics and Traumatol- ogy. 2013;14(4):307-310. doi:10.1007/s10195-013-0249-8
7. Wallin KJ, Cozzetto D, Russell L, Hallare DA, Lee DK. Evi- dence-based rationale for percutaneous fixation technique of displaced intra-articular calcaneal fractures: A systematic review of clinical outcomes. Journal of Foot and Ankle Surgery. 2014;53(6):740-743. doi:10.1053/j.jfas.2014.03.018
8. van Hoeve S, Poeze M. Outcome of Minimally Invasive Open and Percutaneous Techniques for Repair of Calcaneal Fractures: A Systematic Review. Journal of Foot and Ankle Surgery. 2016;55(6):1256-1263. doi:10.1053/j. jfas.2016.07.003
9. Fan B, Zhou X, Wei Z, et al. Cannulated screw fixation and plate fixation for displaced intra-articular calcaneus fracture: A meta-analysis of randomized controlled trials. In- ternational Journal of Surgery. 2016;34:64-72. doi:10.1016/j. ijsu.2016.08.234
10. Kline AJ, Anderson RB, Davis WH, Jones CP, Cohen BE. Minimally invasive technique versus an extensile lateral approach for intra-articular calcaneal fractures. Foot Ankle Int. 2013;34(6):773-780. doi:10.1177/1071100713477607
11. Nosewicz T, Knupp M, Barg A, et al. Mini-open sinus tarsi approach with percutaneous screw fixation of displaced calcaneal fractures: A prospective computed tomography - Based study. Foot Ankle Int. 2012;33(11):925- 933. doi:10.3113/FAI.2012.0925
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 136

Erikoistuvan lääkärin teknisten taitojen oma-arvion ja erikoislääkärin antaman arvion yhteneväisyys OSATS-työkalua käyttäen
Sofianna Ojalaa, Henrik Nuutinena, Katriina Paasikallioa, Ville Happonena, Reijo Sunda,b, Heikki Krögera,b, Joonas Sirolaa,b
a Kirurgian oppiaine, Itä-Suomen yliopisto ja Tukielinkirurgian yksikkö, Kuopion yliopistollinen sairaala b Kuopio Musculoskeletal Research Unit (KMRU),
The aim of this study was to evaluate the agreement between the surgical resident's and the surgical specialist´s assessments in resident´s surgical skills using OSATS evaluation tool. Nine surgical residents and 12 specialists in surgery participated in this study. The operating resident and the observing specialist pair selection was based on residents pre-planned clinical rotation and the OSATS evaluation was performed without knowing the evaluation of the other participant. The data was collected between November 2023 and February 2024. Every section of the OSATS query was evaluated on a 5-point Likert scale (1=novice, 5=expert). The means of the OSATS question-spe- cific ratings were 3.1-3.8 (SD 0.6-1.0) by residents and 3.8-4.4 (SD 0.7-1.0) by specialists. Question-wise full-agreement rate was 20-45 %. Question-wise over-estimation rate was only 0-10 % and under-estimation rate 50-70 %. In all, 93 % of question-wise assessments the resident’s assessments was either the same or lower than the specialist´s assessments. The OSATS is a usable tool for evaluating specializing doctors’ operating skills, and our results can be used in a competence-based training curriculum in the future, taking into account that the specializing doctors do not at least over-estimate their skills when the OSATS is used.
Johdanto
Erikoistumiskoulutus eri erikoisaloilla Suomessa on ollut osaamisperusteista vuodesta 2018 lähtien, ja monissa muissakin maissa vähintäänkin suuntautu- massa osaamisperusteisuutta kohti (1–5). Aiempi ki- rurgian erikoistumiskoulutusohjelma Suomessa oli aikaperusteinen; vähintään 5 vuotta ja 3 kuukaut- ta kirurgista koulutusta ja 9 kuukautta terveyskes- kuskoulutusta. Osaamisperusteinen koulutus vaatii erilaisia arviointimetodeja, jotta voidaan taata, että valmistuva erikoislääkäri osaa tarvittavat taidot voi-
dakseen työskennellä itsenäisesti erikoislääkärinä. On olemassa niin kutsuttuja perinteisiä arvioin- timenetelmiä, esimerkiksi suoritettujen toimenpi- demäärien kerääminen lokikirjaan, mutta niillä ei pystytä arvioimaan erikoistuvan lääkärin teknisiä taitoja (6). Yksi eniten käytetyistä teknisten taitojen arviointimenetelmistä on OSATS-kaavake (Objec- tive Structured Assessment of Technical Skills) (7), jonka on kehittänyt Martin ym. (1997) (8). Alku- peräinen OSATS-arviointimenetelmä sisältää kuusi erilaista kirurgista toimenpidettä, toimenpidekoh- taisen tarkistuslistan ja globaalin luokitusasteikon
137 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

(GRS, global rating scale), jotka arvioi pätevä toi- menpidettä seurannut kirurgi (9). OSATS-kaavake sisältää seitsemän erilaista osiota: kudosten kunni- oittaminen, aika ja liike, instrumenttien käsittely, instrumenttien tunteminen, toimenpiteen kulku ja seuraavien vaiheiden suunnittelu, avustajien käyttäminen ja erilaisten toimenpiteiden tuntemi- nen. Jokainen osio arvioidaan erikseen 5-portaisel- la Likert-asteikolla (1=aloittelija, 5=ammattilainen) (10). Toinen jonkin verran käytetty arviointimene- telmä osaamisperusteisessa koulutuksessa on Mi- ni-CEX (The Mini Clinical Evaluation Exercise), jolla on osoitettu olevan luotettavuutta ja validiteet- tia (11,12). Mini-CEX on hyvä työkalu kommuni- kaation ja yhteistyötaitojen arvioinnissa poliklini- kalla (13).
Mansoorian ym. (2015) vertaili OSATS:ia ja perinteisiä menetelmiä oppimisessa. He vertailivat OSATS:n keskiarvoja ja oppilaiden arvioita keske- nään. Tulokset osoittivat, että OSATS:lla on parempi vaikutus oppimiseen ja se oli parempi osoittamaan teknisiä taitoja, kuin perinteiset arviointimenetel- mät (14). On myös osoitettu, että OSATS:lla on potentiaalia teknisten taitojen arvioimisessa leikka- ussalissa mahdollistaen erikoistuvan lääkärin teknis- ten taitojen kehittymisen seuraamisen (15). Bernard ym. (2016) osoittivat, että OSATS toimii arvioin- nissa paremmin verrattuna GRS:aan ja subjektii- viseen hyväksytty/hylätty -arviointiin (6). Asif ym. (2022) arvioivat OSATS:n käytettävyyttä vertaamal- la noviisien ja ammattilaisten antamia arvioita. He osoittivat, että noviisien ja ammattilaisten antamien arvioiden välillä on selvää yhteneväisyyttä, ja näin ollen noviiseja arvioijia voidaan opettaa käyttämään OSATS:a erikoistuvien lääkärien arvioinnissa yksin- kertaisissa kirurgisissa toimenpiteissä (16).
OSATS:lla on myös omat rajallisuutensa. Ander- son ym. (2016) osoittivat, että OSATS ei ole paras mahdollinen työkalu arvioimaan kirurgian laatua. He osoittivat, että OSATS-pisteet intra-artikulaari- sen murtuman korjaamisessa eivät korreloineet ki- rurgian lopputuloksen laadun kannalta (17).
Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että OSATS on erittäin käyttökelpoinen ja luotettava työkalu kirurgiaan erikoistuvien lääkärien teknisten taito- jen arvioinnissa, ottaen huomioon sen heikkoudet. Kuitenkaan tutkimuksia liittyen OSATS:n käytet- tävyyteen ja luotettavuuteen erikoistuvien lääkärien itsearvioinnissa ei ole vielä julkaistu. Tämän tutki-
muksen tarkoituksena olikin verrata erikoistuvan lää- kärin oma-arviota erikoislääkärin antamaan arvioon kirurgisissa taidoissa käyttäen OSATS-kaavaketta.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimus on tehty Kuopion yliopistollisessa sai- raalassa. Kuusi ortopediaan ja traumatologiaan eri- koistuvaa lääkäriä, kaksi lastenkirurgiaan erikoistu- vaa lääkäriä ja yksi plastiikkakirurgiaan erikoistuva lääkäri (yhteensä kaksi naista ja seitsemän miestä) ja 12 erikoislääkäriä (kaksi naista ja 10 miestä) osallis- tuivat tutkimukseen. Erikoistuvat lääkärit suoritti- vat yhteensä 20 kirurgista toimenpidettä, jokainen yhdestä viiteen. Toimenpiteet olivat pääosin orto- pedisia toimenpiteitä (n=18), yksi plastiikkakirur- ginen ja yksi lasten-/gastrokirurginen toimenpide oli myös mukana. Erikoistuva lääkäri - erikoislääkä- ri -parien valikoituminen perustui mahdollisuuteen työskennellä erikoislääkärin kanssa klinikkarotaati- on mukaan. Parien valikoituminen ei ollut sokkou- tettu. Tutkimusdata kerättiin marraskuun 2023 ja helmikuun 2024 välillä Socrativen® avulla. Jokaisen toimenpiteen jälkeen sekä erikoistuva lääkäri että erikoislääkäri täyttivät omat OSATS-kaavakkeensa kännykällä tai tabletilla. Parin osapuolet eivät olleet tietoisia toistensa antamista arvioista. Lomakkeiden täyttämisen jälkeen erikoistuvan lääkärin ja erikois- lääkärin vastauksia verrattiin toisiinsa. Pääanalyysi tehtiin vertaamalla erikoistuvan ja erikoislääkärin tekemien arvioiden yhteneväisyyksiä ja eroavaisuuk- sia OSATS-kaavakkeen eri osa-alueilla. Tilastollinen analyysi suoritettiin SPSS versiolla 26 Mann-Whit- ney U testillä.
Tulokset
13 erilaista kirurgista toimenpidettä otettiin mukaan tutkimukseen (Taulukko 2). Kysymyskohtaisten ar- vioiden keskiarvot 5-portaisella Likert-asteikolla olivat 3.1-3.8 (SD 0.6-1.0) erikoistuvilla lääkäreil- lä ja 3.8-4.4 (SD 0.7-1.0) erikoislääkäreillä (Tauluk- ko 1). Erikoistuvien korkein keskiarvo 3.8 (SD 0.8) oli kysymyksessä 4 (instrumenttien tunteminen) ja matalin keskiarvo 3.1 (SD 0.7) oli kysymyksessä 6 (avustajien käyttäminen) (Taulukko 1). Erikois- lääkärien korkein keskiarvo 4.4 oli kysymyksissä 1 (kudosten kunnioittaminen) (SD 0.7) ja 4 (instru- menttien tunteminen) (SD 0.8) ja matalin keski-
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 138

arvo 3.8 (SD 0.9) oli kysymyksessä 6 (avustajien käyttö), samassa kohdassa kuin erikoistuvien lääkä- rien matalin keskiarvo (Taulukko 1).
Tilastollisesti merkittävimmät eroavaisuudet erikoistuvan lääkärin ja erikoislääkärin arvioissa olivat kysymyksessä 1 (kudosten kunnioittaminen) (p=0.002), 2 (aika ja liike) (p=0.003) ja 5 (toimen- piteen kulku ja seuraavien vaiheiden suunnittelu) (p=0.008). Pienin eroavaisuus oli kysymyksessä 7 (eri toimenpiteiden tunteminen) (p=0.081).
Kysymyskohtainen täysi vastausten yhteneväi- syys oli 20-45 % (keskiarvo 33 %), korkein (45 %) kysymyksessä 4 (instrumenttien tunteminen) ja matalin (20 %) kysymyksessä 5 (toimenpiteen kulku ja seuraavien vaiheiden suunnittelu). Kysy- myskohtainen omien taitojen yliarvioinnin osuus oli vain 0-10 % (keskiarvo 7 %), korkein (10 %) kysymyksissä 3, 5, 6 ja 7 (instrumenttien käsittely, toimenpiteen kulku ja seuraavien vaiheiden suun- nittelu, avustajien käyttäminen ja eri toimenpitei- den tunteminen) ja matalin (0 %) kysymyksessä 1 (kudosten kunnioittaminen). Kysymyskohtainen omien taitojen aliarvioinnin osuus oli 50-70 % (kes- kiarvo 59 %), korkein kysymyksissä 1 ja 5 (kudosten kunnioittaminen ja toimenpiteen kulku ja seuraavi-
en vaiheiden suunnittelu) ja matalin kysymyksissä 3, 4 ja 7 (instrumenttien käsittely, instrumenttien tun- teminen ja eri toimenpiteiden tunteminen).
Parikohtainen täysi vastausten yhteneväisyys oli 0-86 % (Taulukko 2). Pareilla 1 ja 3 oli 86 % vas- tausten yhteneväisyys, kun taas pareilla 4, 11, 13, 15 ja 20 oli 0 % täysi yhteneväisyys (Taulukko 2). Parien 12 ja 17 kohdalla erikoistuva lääkäri yliarvioi kahdessa kysymyksessä; parin 12 erikoistuva lääkäri kysymyksissä 5 (toimenpiteen kulku ja seuraavien vaiheiden suunnittelu) ja 7 (eri toimenpiteiden tun- teminen) ja parin 17 erikoistuva lääkäri kysymyk- sissä 2 (aika ja liike) ja 6 (avustajien käyttäminen).
Kaiken kaikkiaan 93 %:ssa kysymyskohtaisis- ta arvoista erikoistuvan oma-arvio oli joko sama (33 %) tai matalampi (60 %) kuin erikoislääkärin antama arvio.
Pohdinta
Aiemmin julkaistuissa tutkimuksissa on osoitettu OSATS:n käytettävyys ja luotettavuus erikoistu- vien lääkärien teknisten taitojen arvioinnissa. Oma tutkimuksemme vahvisti edeltäviä löydöksiä, ja uutena löydöksenä osoitti, että erikoistuvien lääkä-
Taulukko 1. Erikoistuvan lääkärin oma-arvion ja erikoislääkärin antaman arvion yhteneväisyys OSATS-arvioinnis- sa.
OSATS mean/SD/range (erikoislääkäri)
Q1: Kudosten kunnioittaminen
3.6/0.6/3-5
30
70
.002
Q2: Aika ja liike
3.3/0.9/1-5
5
.003
Q3: Instrumenttien käsittely
3.5/0.8/2-5
40
50
.056
Q4: Instrumenttien tunteminen
3.8/0.8/3-5
45
50
.026
Q5: Toimenpiteen kulku ja seuraavien vaiheiden suunnittelu
*) Mann-Whitney U nonparametric test
3.5/1.0/1-5
4.3/0.7/3-5
10
3.1/0.7/1-5
3.8/0.9/2-5
10
Q7: Toimenpiteiden tunteminen
OSATS mean/SD/range (erikoistuva)
3.7/0.8/3-5
Täysi yhteneväisyys (%)
4.4/0.7/3-5
4.1/0.8/2-5
30
4.1/1.0/2-5
4.4/0.8/3-5
20
30
4.2/0.8/3-5
40
Erikoistuvan yliarviointi (%)
Erikoistuvan aliarviointi (%)
0
65
10
5
70
60
10
50
P-arvo*)
.008
.010
.081
139 SOT 3 • 2024 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
Q6: Avustajien käyttäminen

Pari
Toimenpide (NCSP, Nordic Classification of Surgical Procedures)
K1: Kudosten K2: Aika
K3: K4: Instrumenttien Instrumenttien käsittely tunteminen
K5: Toimenpiteen kulku ja seuraavien vaiheiden suunnittelu
K6: Avustajien käyttäminen
K7: Toimenpiteiden tunteminen
kunnioittaminen
ja liike
Täysi yhteneväisyys(%)
1
NHJ10
0 0 0 0 -1 0 0
86
2
NHJ10
-1 -2 -2 -1 0 -2 -1
14
3
NDJ62
0 0 0 0 0 -2 0
86
4
NHJ10
-1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
0
5
NGB20
-1 0 0 -1 -1 0 1
43
6
NFB20
-1 0 0 0 1 -1 -1
43
7
NBL05
0 0 -1 -1 0 0 0
71
8
NGJ60
-1 0 1 0 -1 0 0
57
9
NFB50
0 -1 0 0 -1 1 -1
43
10
NFB30
-1 -1 0 1 0 -1 0
43
11
NBJ62
-1 -1 -1 -1 -2 -1 -1
0
12
NFB30
-1 -1 0 -2 1 0 1
29
13
ABC36
-1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
0
14
NGB20
-1 -2 -1 0 -1 -2 -1
14
15
NGB20
-1 -1 -2 -2 -2 -1 -2
0
16
NGB20
-2 -2 -2 0 -2 0 -2
29
17
QBE10
0 1 0 0 -1 1 0
57
18
JAB00
-1 -2 1 0 -2 -1 -1
14
19
NGB20
0 -2 -2 -1 -1 -1 0
29
20
NCE20
-1 -1 -1 -1 -2 -1 0
0
Taulukko 2. OSATS-arvioinnin kysymyskohtainen arviointien yhteneväisyys erikoistuvan lääkärin ja erikoislääkärin välillä (punainen=aliarviointi, vihreä=yliarviointi, valokoinen=täysi yhteneväisyys).
rien antamat oma-arviot ovat ennemminkin aliar- vioituja kuin yliarvioituja verrattuna erikoislääkärin antamaan arvioon. Mikäli erikoistuva lääkäri arvioi taitonsa tietylle tasolle ovat taidot mitä todennäköi- simmin joko kyseisellä tasolla tai jopa korkeammalla
tasolla. Näin ollen, erikoislääkärin läsnäolo leikkaus- salissa pelkästään erikoistuvan taitojen arvioimiseksi ei aina ole välttämätöntä, mutta usein läsnäolo on tarpeellista muista syistä. Tulosten valossa erikoistu- van lääkärin oma-arvio on hyvä menetelmä taitojen
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 140

arvioimiseen, ja myös itsenäisesti suoritetut ja arvioi- dut toimenpiteet tuovat tietoa erikoistuvan teknisis- tä taidoista, kun käytetään OSATS-kaavaketta. Kui- tenkin OSATS:n heikot kohdat on myös pidettävä mielessä. OSATS ei arvioi kirurgian laatua ja tämä osa-alue vaatisikin toisenlaisen arviointimenetelmän ja lisää tutkimusta sen osalta (17). Mielenkiintoista olisi tutkia tulevaisuudessa OSATS:n käyttöä ja sen korrelaatiota kirurgisiin komplikaatioihin ja poti- laan selviytymiseen.
Tutkimuksessamme erikoistuvan lääkärin oma-arviot olivat merkittävästi matalammat kuin erikoislääkärin antamat arviot kysymyksissä 1, 2 ja 5 (kudosten kunnioittaminen, aika ja liike, toimen- piteen kulku ja tulevien vaiheiden suunnittelu). Ku- dosten käsittelyn aliarviointi (kysymys 1) voi johtua epävarmuudesta tai siitä, että oma-arviointeja ei ole tehnyt vielä niin paljon. Myös keskittyminen toi- menpiteen aikana voi olla enemmän muissa asioissa leikkauksen aikana. On mahdollista, että erikoistu- valle jää tunne siitä, että kudosten käsittely ei olisi sellaista kuin sen pitäisi olla, vaikka se olisikin ollut täysin vaadittavalla tasolla. Tämä johtunee siitä, että kudosten käsittely opitaan jo hyvin varhaisessa vai- heessa erikoistumista, ja jotkut ovat siinä luonnos- taan parempia kuin toiset. Kudosten käsittelyä voi olla myös hankalaa arvioida, koska ortopediset toi- menpiteet ovat usein melko suoraviivaisia ja niissä on vähemmän kudosten käsittelyä, kuin muilla ki- rurgisilla erikoisaloilla. Ajan ja liikkeen (kysymys 2) ja toimenpiteen kulun ja tulevien vaiheiden suun- nittelun (kysymys 5) aliarvioiminen voinee liittyä kilpailuhenkiseen ilmapiiriin. Suuri osa kirurgeis- ta ja erikoistuvista lääkäreistä on kilpailuhenkisiä ja näin ollen voivat tuntea paineita suorittaa tietty toimenpide tietyssä ajassa. Todellisuudessa jokainen leikkaus on yksilöllinen omine ulottuvuuksineen. Lisäksi on asioita, joihin kirurgi ei voi vaikuttaa, kuten avustajat, sairaanhoitajat, instrumentit, anes- tesia tai potilaskohtaiset syyt (antikoagulaatio, sai- raudet, arpikudoksen määrä jne.) Tärkeämpää kuin toimenpiteeseen kulunut aika on se, että potilas tulee hoidetuksi hyvin ja että potilaalle ei tule kirur- giasta johtuvia komplikaatioita jälkeenpäin.
Kysymyksien 3 ja 4 (instrumenttien käsittely ja instrumenttien tuntemus) arviointien pitäisi olla lähellä tasoa 5 Likertin asteikolla, koska erikoistu- vien lääkärien tulisi osata nämä asiat tässä vaihees-
sa erikoistumista. Tutkimuksessamme erikoistuvat arvioivat kysymyksen 3 (instrumenttien käsittely) tasolle 3.5 ja kysymyksen 4 (instrumenttien tun- temus) tasolle 3.8. Nämä matalahkot keskiarvot voivat johtua erikoistuvien epävarmuudesta arvioin- titilanteessa tai pelkästään omien taitojen aliarvioi- misesta. Kysymyksen 6 (avustajien käyttäminen) eri- koistuvat arvioivat vain tasolle 3.1. Tämä voi johtua siitä, että erikoistuvat ajattelevat olevansa jonkinlai- sessa testitilaisuudessa, ja näin ollen yrittävät tehdä toimenpiteen täysin itsenäisesti, jolloin erikoislääkä- rien ja muiden avustajien olemassaolo unohtuu. On myös otettava huomioon, että OSATS on edelleen suhteellisen uusi työkalu myös erikoislääkäreille ja erikoistuvat ovat kaikesta huolimatta myös heidän kollegoitaan. Tämä voinee johtaa siihen, että eri- koislääkäri antaa paremman arvostelun kuin antaisi sellaiselle erikoistuvalle, jota ei entuudestaan tunne.
Erikoistumiskoulutus eri erikoisaloilla Suomessa on ollut osaamisperusteista vuodesta 2018 lähtien, ja monissa muissakin maissa vähintäänkin menossa osaamisperusteisuutta kohti (1–5). Erikoistuminen Suomessa on hyvin käytännönläheistä, ja erikoistu- vat lääkärit pääsevät tekemään toimenpiteitä itse- näisesti jo hyvin varhaisessa vaiheessa erikoistumis- ta, kunhan tarvittava taitotaso on ensin saavutettu. Näistä syistä johtuen tarvitaan erilaisia arviointime- netelmiä varmistamaan, että valmistumisen kyn- nyksellä olevalla erikoistuvalla lääkärillä on tarvitta- vat taidot työskennellä itsenäisesti erikoislääkärinä. Jo aikaisemmin on osoitettu, että OSATS on hyvä työkalu teknisten taitojen arviointiin ja tutkimuk- semme tulokset tukevat näitä aiempia tutkimuksia.
Yhteenvetona OSATS on erittäin käyttökelpoi- nen työkalu arvioimaan erikoistuvan lääkärin tekni- siä taitoja myös erikoistuvan antamana oma-arviona. Tutkimuksemme tuloksia voidaan käyttää osaamis- perusteisessa erikoistumiskoulutusohjelmassa tule- vaisuudessa ottaen huomioon sen, että erikoistuvat lääkärit eivät ainakaan yliarvioi omaa osaamistaan, kun OSATS:a käytetään.
141 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

Viitteet
1. Seppänen A. Lääkärilehti.fi. 2018 [cited 2024 Apr 18]. Uusi hakumenettely erikoislääkärikoulutukseen tekee kriteerit läpinäkyviksi. Available from: https://www.laakarile- hti.fi/ajassa/ajankohtaista/uusi-hakumenettely-erikoislaaka- rikoulutukseen-tekee-kriteerit-lapinakyviksi/?public=6cdb- be374c4c51a82c48a5226c7bf6f3
2. Paananen P. Lääkärilehti.fi. 2017 [cited 2024 Apr 18]. Erikoistumisuudistuksen ihanuus ja kurjuus. Available from: https://www.laakarilehti.fi/ajassa/verkkokommentti/ erikoistumisuudistuksen-ihanuus-ja-kurjuus/?public=0b- 510351870961b613fed1c055f72166
3. Nousiainen MT, Mironova P, Hynes M, Glover Takahashi S, Reznick R, Kraemer W, et al. Eight-year outcomes of
a competency-based residency training program in orthopedic surgery. Med Teach. 2018 Oct;40(10):1042–54.
4. Gustafsson A, Viberg B, Paltved C, Palm H, Konge
L, Nayahangan LJ. Identifying Technical Procedures in Orthopaedic Surgery and Traumatology That Should Be Integrated in a Simulation-Based Curriculum: A National General Needs Assessment in Denmark. J Bone Joint Surg Am. 2019 Oct 16;101(20):e108.
5. Laporte D, Tornetta P, Marsh J. Challenges to Orthopaedic Resident Education. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Nov 1;27:1.
6. Bernard JA, Dattilo JR, Srikumaran U, Zikria BA, Jain
A, LaPorte DM. Reliability and Validity of 3 Methods of Assessing Orthopedic Resident Skill in Shoulder Surgery. J Surg Educ. 2016 Nov 1;73(6):1020–5.
7. Vaidya A, Aydin A, Ridgley J, Raison N, Dasgupta P, Ahmed K. Current Status of Technical Skills Assessment Tools in Surgery: A Systematic Review. J Surg Res. 2020 Feb 1;246:342–78.
8. Martin JA, Regehr G, Reznick R, MacRae H, Murnaghan J, Hutchison C, et al. Objective structured assessment of technical skill (OSATS) for surgical residents. Br J Surg. 1997 Feb;84(2):273–8.
9. Faulkner H, Regehr G, Martin J, Reznick R. Validation of an objective structured assessment of technical skill for surgical residents. Acad Med. 1996 Dec;71(12):1363.
8. OSATS-form (in Finnish). Available from: https://forms. office.com/Pages/ShareFormPage.aspx?id=WXWumNw- QiEKOLkWT5i_j7kC8dgEK3BhCos6CQA-jqYZURE1EVkda- UUlFVVlYRVNBNFJITUVLOURXNC4u&sharetoken=A1zN- 4sAA2KK8swoG0oBq
11. Norcini JJ, Blank LL, Arnold GK, Kimball HR. The mini-CEX (clinical evaluation exercise): a preliminary investi- gation. Ann Intern Med. 1995 Nov 15;123(10):795–9.
12. Holmboe ES, Huot S, Chung J, Norcini J, Hawkins
RE. Construct validity of the miniclinical evaluation exercise (miniCEX). Acad Med J Assoc Am Med Coll. 2003 Aug;78(8):826–30.
13. Eriksen JG, Simonsen D, Bastholt L, Aspegren K, Vinther C, Kruse K, et al. [Mini clinical evaluation exercise as evaluation tool of communicative and cooperative skills in the outpatient clinic]. Ugeskr Laeger. 2009 Mar 16;171(12):1003–6.
14. Mansoorian MR, Hosseiny MS, Khosravan S, Alami A, Alaviani M. Comparing the Effects of Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) and Traditional Method on Learning of Students. Nurs Midwifery Stud. 2015 Jun;4(2):e27714.
15. Hopmans CJ, den Hoed PT, van der Laan L, van der Harst E, van der Elst M, Mannaerts GHH, et al. Assessment of surgery residents’ operative skills in the operating theater using a modified Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS): a prospective multicenter study. Surgery. 2014 Nov;156(5):1078–88.
16. Asif H, McInnis C, Dang F, Ajzenberg H, Wang PL, Mosa A, et al. Objective Structured Assessment of technical
skill (OSATS) in the Surgical Skills and Technology Elective Program (SSTEP): Comparison of peer and expert raters. Am J Surg. 2022 Feb 1;223(2):276–9.
17. Anderson DD, Long S, Thomas GW, Putnam MD, Bechtold JE, Karam MD. Objective Structured Assessments of Technical Skills (OSATS) Does Not Assess the Quality of the Surgical Result Effectively. Clin Orthop Relat Res. 2016 Apr;474(4):874.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 142

Alueelliset erot vähähyötyisessä tuki- ja liikuntaelinkirurgiassa Suomessa: Syvään juurtuneita hoitokulttuureja on vaikea muuttaa
Ville Ponkilainen1, Anniina Laurema2, Ville M. Mattila1,3,4, Teemu Karjalainen5 1Tampereen yliopistollinen sairaala, ortopedian ja traumatologian yksikkö 2Mikkelin keskussairaala, kirurgian yksikkö
3COXA tekonivelsairaala, Tampere
4Tampereen yliopisto, lääketieteen ja biotieteiden tiedekunta 5Keski-Suomen keskussairaala, kirurgian yksikkö, Jyväskylä
Background: Healthcare systems face challenges with resource constraints, and "low-value" care is a concern. This study examines regional differences in low-value musculoskeletal surgeries in Finland, exploring factors behind the variation.
Patients: Data from the Finnish Care Register for Health Care on surgeries from 2006-2007 and 2020-2021 across 20 hospital districts were analyzed. Low-value surgeries (acromioplasty, rotator cuff repair, partial meniscectomy, wrist arthroscopy, ankle arthroscopy, and distal radius fracture fixation) were identified and incidence rates were calculated.
Results: Significant regional disparities were found. Hospitals with historically high rates and smaller populations had higher incidences of low-value surgeries. Conclusion: Although the incidence of low-value surgery is declining, regional differences persist, driven primarily by entrenched local treatment cultures.
Johdanto
Terveydenhuoltokustannukset kasvavat maailman- laajuisesti, ja suurin osa kustannuksista syntyy yk- sittäisistä hoitopäätöksistä lääkärin tasolla. Vähä- hyötyisellä hoidolla tarkoitetaan toimenpiteitä, jotka tuottavat potilaille vain vähän tai eivät lain- kaan hyötyä tai saattavat jopa olla haitallisia. Tällai- set toimenpiteet lisäävät tarpeettomasti terveyden- huollon kustannuksia. Esimerkiksi Yhdysvalloissa vähähyötyisen hoidon osuus voi olla jopa 20 % terveydenhuollon kustannuksista, ja sen vaikutus kasvaa jatkuvasti (1).
Tuki- ja liikuntaelinkirurgian toimenpiteet vaihtele- vat suuresti eri maiden ja alueiden välillä. Osa alu- eellisista eroista selittyy sairauksien esiintyvyydellä, diagnostiikan käytännöillä ja potilaiden odotuksil- la, mutta merkittävä osa eroista johtuu kirurgien ja potilaiden käsityksistä leikkauksen tehokkuudes- ta (2,3). Useat yleiset tuki- ja liikuntaelinkirurgian toimenpiteet on viime aikoina todettu vähähyötyi- siksi, eli ne eivät tuota merkittävää kliinistä hyötyä (4-8). Vaikka vähähyötyisten leikkausten esiintyvyys on vähentynyt Pohjoismaissa, alueelliset erot ovat edelleen huomattavia (9). Tutkimuksemme tarkoi- tuksena on selvittää vähähyötyisen kirurgian alueel-
143 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

liset erot Suomessa vuosina 2006–2007 ja 2020– 2021 sekä tarkastella tekijöitä, jotka liittyvät näihin eroihin.
Aineisto ja menetelmät
Tämä valtakunnallinen rekisteritutkimus perustuu suomalaisen hoitoilmoitusrekisterin tietoihin. Tut- kimusajanjakso kattoi vuosien 2006–2021 välisen ajan. Leikkaustiedot sisälsivät tiedot leikkauspäivä- määrästä, potilaan iästä, sairaalasta, asuinkunnasta sekä ensisijaisista toimenpidekoodeista ja diagnoo- seista.
Tutkimuksessa mukana olleet sairaanhoito- piirit määriteltiin sairaalakoodien perusteella. Ai- neisto sisälsi kaikki sekä julkisissa että yksityisissä sairaaloissa Suomessa tehdyt kirurgiset toimenpi- teet. Alueelliset ilmaantuvuudet laskettiin erikseen kullekin sairaanhoitopiirille käyttäen Suomen ti- lastokeskuksen julkisesti saatavilla olevia väestö- tietoja. Leikkaukset määriteltiin vähähyötyisiksi NOMESCO-toimenpidekoodien ja ICD-10-diag- noosikoodien perusteella. Mukana olivat seuraa- vat leikkaukset: acromioplastia, kiertäjäkalvosi- men korjausleikkaus, osittainen meniskektomia, ranteen ja nilkan tähystys sekä distaalisen radiuk- sen murtuman korjaus. Ikärajoitukset olivat seu- raavat: ≥ 18 vuotta acromioplastialle, > 40 vuotta osittaiselle meniskektomialle, ranteen ja nilkan tähystykselle sekä > 65 vuotta kiertäjäkalvosimen korjausleikkaukselle ja distaalisen radiuksen mur- tuman kiinnitykselle.
Tulokset
Vähähyötysten leikkausten määrä väheni huomat- tavasti vuosien 2006 ja 2021 välillä: vuonna 2006 tehtiin 15 602 leikkausta, kun vuonna 2021 määrä oli laskenut 2 613 (-83 %). Sairaanhoitopiirien välillä havaittiin huomattavia eroja. Keskimääräi- nen ilmaantuvuus oli 15 leikkausta 100 000 henki- lövuotta kohden (vaihteluväli 7–40, IQR 12–16). Pienemmissä sairaaloissa, joissa vähähyötyisiä leik- kauksia tehtiin perinteisesti enemmän, esiintyvyys oli edelleen korkeampi kuin suurissa sairaaloissa. Julkisissa sairaaloissa vähähyötyisten leikkausten ilmaantuvuus vaihteli 3 ja 35 leikkauksen välillä 100 000 henkilövuotta kohden, kun taas yksityisis- sä sairaaloissa vaihteluväli oli 2–13 (Kuvat 1 ja 2).
Pohdinta
Vaikka vähähyötyisten leikkausten määrä on las- kenut merkittävästi, alueelliset erot ovat edelleen huomattavia. Tämä viittaa siihen, että paikalliset hoitokulttuurit ja sairaalan historialliset käytännöt vaikuttavat voimakkaasti siihen, kuinka paljon vä- hähyötyisiä leikkauksia tehdään. Pienemmissä sai- raaloissa, erityisesti ei-akateemisissa yksiköissä, näyt- täisi olevan hitaampaa omaksua uusia, näyttöön perustuvia hoitokäytäntöjä. Historiallisesti korkean leikkausmäärän omaavat sairaalat jatkavat vähähyö- tyisten leikkausten tekemistä, vaikka uusimmat hoi- tosuositukset eivät niitä tue.
Mahdollisia selittäviä tekijöitä ovat myös lää- käreiden uskomukset kirurgisten toimenpiteiden tehosta ja potilaiden odotukset. Alueelliset erot eivät kuitenkaan vaikuta olevan potilaslähtöisiä, sillä ki- rurgeilla on lopullinen päätösvalta hoitopäätöksissä. Lisäksi aiemmassa kirjallisuudessa on kuvattu, että esimerkiksi helpompi pääsy magneettikuvaukseen degeneratiivisissa vaivoissa on johtanut siihen, että yhä useampi potilas päätyy vähähyötyisiin leikkauk- siin (10).
Johtopäätökset
Tutkimuksen tulokset osoittavat huomattavia alu- eellisia eroja vähähyötyisten tuki- ja liikuntaelinki- rurgisten toimenpiteiden esiintyvyydessä Suomessa. Keskeisiä tekijöitä näiden erojen taustalla ovat sai- raaloiden historialliset käytännöt ja sairaanhoitopii- rin väestön koko.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 144

Kuva 1. Matalahyötyisten toimenpiteiden ilmaantuvuus (per 100 000 henkilövuotta) sairaanhoitopiireittäin Suo- messa vuosina 2020-2021, jaoteltuna julkiseen ja yksityiseen sektoriin.
Kuva 2. Matalahyötyisten toimenpiteiden ilmaantuvuus (per 100 000 henkilövuotta) sairaanhoitopiireittäin Suo- messa vuosina 2020-2021, jaoteltuna julkiseen ja yksityiseen sektoriin per toimenpide.
145 SOT 3 • 2024 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

References:
1. Lyu H, Xu T, Brotman D, Mayer-Blackwell B, Cooper M, Daniel M, et al. Overtreatment in the United States. PLoS One 2017; 12: e0181970.
2. Saini V, Garcia-Armesto S, Klemperer D, Paris V, Elshaug AG, Brownlee S, et al. Drivers of poor medical care. Lancet 2017; 390: 178-190.
3. Birkmeyer JD, Reames BN, McCulloch P, Carr AJ, Campbell WB, Wennberg JE. Understanding of regional variation in the use of surgery. Lancet 2013; 382: 1121-1129.
4. Blom AW, Donovan RL, Beswick AD, Whitehouse MR, Kunutsor SK. Common elective orthopaedic procedures and their clinical effectiveness: umbrella review of level 1 evidence. BMJ 2021; 374: n1511.
5. Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019.
6. Karjalainen TV, Jain NB, Heikkinen J, Johnston RV, Page CM, Buchbinder R, et al. Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database of Systematic Reviews 1996; 2019.
7. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2018; 77: 188.
8. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med 2013; 369: 2515-2524.
9. Mäntymäki H, Ponkilainen VT, Huttunen TT, Mattila VM. Regional variations in lumbar spine surgery in Finland. Arch Orthop Trauma Surg 2021: 1-8.
10. Sajid IM, Parkunan A, Frost K. Unintended conse- quences: quantifying the benefits, iatrogenic harms and downstream cascade costs of musculoskeletal MRI in UK primary care. BMJ Open Qual 2021; 10.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 146

Operatiivinen vs konservatiivinen hoito dislokoitumattomissa Lisfranc-vammoissa: satunnaistettu monikeskustutkimus
Ville Ponkilainen1, Heikki Mäenpää1, Heikki-Jussi Laine2, Nikke Partio1, Olli Väistö3, Janne Jousmäki4, Ville M Mattila1,5,6, Heidi Haapasalo2
1 Tampereen yliopistollinen sairaala, Tampere, Suomi
2 Pihlajalinna Kelloportti, Tampere, Suomi
3 Seinäjoen keskussairaala, Seinäjoki, Suomi
4 Pihlajalinna Seinäjoki, Suomi
5 COXA, Tampere, Suomi
6 Tampereen yliopisto, Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta, Tampere, Suomi
Johdanto
Lisfrancin vamma, eli tarsometatarsaalinivelen (TMT) vamma, kattaa laajan kirjon vammoja lie- vistä venähdyksistä avomurtuma-luksaatioihin. Lisf- rancin vammojen ilmaantuvuus on noin 9–14/100 000 henkilövuotta kohden (1,2).
Korkeatasoista näyttöön perustuvaa yksimieli- syyttä dislokoitumattomien Lisfrancin vammojen hoidosta ei ole. Retrospektiivisten tutkimusten pe- rusteella painonvarauksella otettujen röntgenkuvi- en tai rasitustestin perusteella havaittu dislokaatio tai luinen avulsiokappale mediaalisen vaajaluun ja toisen jalkapöytäluun välillä ("Fleck sign") katsotaan merkiksi epävakaasta keskijalan vammasta, mikä on suositeltu hoidettavan operatiivisesti (3-5). Kliini- sesti merkittävän siirtymän raja on ehdotettu olevan 2 mm (6), mutta tutkimukset perustuvat pääasiassa painonvarauksella otettuihin röntgenkuviin, joiden herkkyys ja tarkkuus ovat TT
verrattuna heikompia. Retrospektiivisen kohort- titutkimuksen mukaan hyviä tuloksia on mahdollis- ta saavuttaa, jos TT-kuvissa ei havaita siirtymää (7).
Vaikka Lisfrancin vammojen hoito on muuttu- nut vuosien varrella, anatomisen reduktion saavut- taminen on pysynyt operatiivisen hoidon päätavoit- teena. Avoin repositio ja sisäinen kiinnitys (ORIF) on ollut ensisijainen kirurginen menetelmä dislo- koituneiden Lisfrancin vammojen hoidossa. Perin- teisesti ORIF on tehty ruuveilla, mutta uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet vastaavia tuloksia myös
väliaikaisella siltauslevytyksellä (BP) (8).
Tässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutki- muksessaverrattiinoperatiivista(ORIF)jakonser- vatiivista hoitoa dislokoitumattomissa Lisfrancin
vammoissa.
Aineisto ja menetelmät
Tämä tutkimus oli prospektiivinen, satunnaistettu monikeskustutkimus, joka suoritettiin Tampereen yliopistollisessa sairaalassa ja Seinäjoen keskussai- raalassa. Potilaita rekrytoitiin ajalla 19. maaliskuuta 2012 – 20. joulukuuta 2022.
Potilaat valittiin tutkimukseen, jos heillä oli tuore Lisfranc-vamma, joka varmennettiin TT-tut- kimuksella.
Sisäänottokriteerit olivat:
· Dislokoitumaton (<2mm) murtuma TMT II - III
· Maksimissaan 5 mm dislokaatio mediaalisen vaa- jaluun ja MT II tyven välillä
· Ei murtumia TMT nivelissä IV tai V
Poissulkukriteereinä olivat alle 18-vuotiaat, yli 60-vuotiaat, avoimet murtumat, ekstra-artiku- laariset MT murtumat ilman intra-artikulaarisia murtumalinjoja, monivammapotilaat, heikko yh- teistyökyky (dementia, alkoholinkäyttö), merkittä- vä neuropatia tai jokin muu neurologinen sairaus,
147 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

diabetes, nivelreuma, alaraajan vakava verenkierto- häiriö, yli 14 päivän diagnostinen viive, aiempi jal- kavamma tai loukkaantuneen jalan aiempi leikkaus, raskaus ja potilaat, jotka kieltäytyvät osallistumasta.
ORIF-ryhmässä kiinnitettiin vain vaurioituneet TMT-nivelet transartikulaarisilla ruuveilla ilman fuusiota.
Postoperatiivinen hoito oli samanlainen kuin konservatiivisesti hoidettujen potilaiden ryhmäs- sä: 6 viikon kipsihoito raajanpainovarauksella, jota jatkettiin 4 viikon puolipainovarauksella Walker-or- toosilla. Tutkimuspotilaat kävivät kontrolleissa 6, 12 ja 24 kuukauden kohdalla.
Alkuperäisen voimalaskelman mukaan tutki- mukseen tarvittiin yhteensä 30 potilasta per ryhmä. Päätulosmuuttujana oli Visual Analogue Foot and Ankle (VAS-FA) ja sen vertailu tehtiin toistomit- tausten sekamallilla (repeated-measures mixed-mo- del) 2 vuoden kohdalla.
Tulokset
Yhteensä 27 potilasta rekrytoitiin tutkimukseen. Näistä potilaista 15 (56 %) satunnaistettiin konser- vatiiviseen ryhmään ja 12 (44 %) ORIF-ryhmään. Yhteensäkuusipotilastajäipoisseurannastayhden vuoden kohdalla ja kahdeksan potilasta kahden vuoden seurannassa, joten analyysiin sisältyi 21 potilasta yhden vuoden ja 19 potilasta kahden vuoden seurannassa.
Päätulosmuuttujan VAS-FA keskiarvot olivat konservatiivisessa ryhmässä 96.1 [95 % LV 91.5– 100] ja ORIF-ryhmässä 91.8 [LV: 86.9–96.7] kahden vuoden seurannassa (Kuvio 1). Ryhmien välillä ei todettua eroa VAS-FA-kokonaispisteissä ryhmien välillä (ryhmien välinen 4.3 [LV -2.4 – 11] Taulukko 1).
Yhdellä konservatiivisesti hoidetulla potilaal- la diagnosoitiin ja hoidettiin syvä laskimotukos
Kuva 1. Päätulosmuuttuja VAS-FA keskiarvot (95% luottamusvälit) Lisfrancin nivelen vammoissa 6, 12 ja 24 kuukau- den seurantapisteissä.
VAS-FA = Visual Analoque Scale Foot and Ankle
LV = Luottamusväli
ORIF = open reduction and internal fixation - ruuvifiksaatio
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47 3 • 2024 SOT 148

Taulukko 1. Pää- ja sivutulosmuuttujat 6, 12 ja 24 kuukauden aikapisteissä.
Taulukko 1. Pää- ja sivutulosmuuttujat 6, 12 ja 24 kuukauden aikapisteissä.
Konservatiivinen
Keskiarvo Keskiarvo
ORIF
(95% LV)* (95% LV)* LV)*
Ryhmien välinen ero (95%
VAS-FA 6 kuukautta, n Overall
Pain
Function
Other complaints
AOFAS Total
VAS-FA 12 kuukautta, n Overall
Pain
Function
Other complaints
AOFAS Total
VAS-FA 24 kuukautta, n Overall
Pain
Function
Other complaints
13
90.8 (86.6 - 95.1) 87.7 (81.4 - 94) 91.5 (86.9 - 96) 91.9 (86.5 - 97.2) 89.6 (84.6 - 94.6)
12
95 (90.6 - 99.4) 93.9 (87.3 - 100) 95.8 (91.1 - 100) 94.2 (88.7 - 99.6) 95.7 (90.5 - 100)
10
96.1 (91.5 - 100) 93.8 (86.8 - 100) 97.1 (92.1 - 100) 95.6 (89.8 - 100) 94.3 (88.8 - 99.8)
ORIF = open reduction and internal fixation - ruuvifiksaatio
SD = Standard deviation, keskihajonta
VAS-FA = Visual Analoque Scale Foot and Ankle
AOFAS Midfoot Scale = The American Orthopaedic Foot & Ankle Society Midfoot Scale
ennen kuuden viikon seurantaa. Kahdelta potilaal- ta ORIF-ryhmässä poistettiin fiksaatiomateriaalit kivun vuoksi, toinen 8 kuukauden ja toinen 12 kuu- kauden kuluttua toimenpiteestä. Molemmat poti- laat raportoivat, että kipu loppui ruuvin poistamisen jälkeen. Yksikään ei-operatiivisesti hoidettu potilas ei päätynyt myöhemmin operatiiviseen hoitoon.
Pohdinta
Tutkimuksen tulokset osoittavat, että konservatii- vinen hoito ja ORIF johtavat samanlaisiin toimin- nallisiin tuloksiin kahden vuoden seurannassa dislo- koitumattomissa Lisfranc-vammoissa. Tutkimuksen potilasmäärä jäi alle voimalaskelmissa suunnitellun otoskoon, joten tutkimuksesta ei pystytä vetämään vahvoja yhteenvetoja.
AOFAS Total
*Repeated-measures mixed-model - toistomittausten sekamalli
11
85.4 (80.8 - 90.1) 83.1 (76.3 - 90) 86.2 (81.3 - 91.2) 85.3 (79.5 - 91.2) 88.1 (82.7 - 93.5)
9
86.7 (81.8 - 91.7) 80 (72.6 - 87.4) 87.2 (81.9 - 92.5) 91.1 (85 - 97.2) 84.5 (79.1 - 89.9)
9
91.8 (86.9 - 96.7) 89.8 (82.4 - 97.2) 93 (87.7 - 98.2) 90.8 (84.6 - 96.9) 92 (86.2 - 97.8)
5.4 (-0.9 - 11.7) 4.5 (-4.8 - 13.9) 5.2 (-1.5 – 12.0) 6.5 (-1.4 - 14.4) 1.5 (-5.8 - 8.9)
8.3 (1.7 - 14.8) 13.9 (4.0 - 23.8) 8.6 (1.6 - 15.7) 3.0 (-5.2 - 11.2) 11.2 (3.8 - 18.7)
4.3 (-2.4 - 11.0) 4.0 (-6.2 - 14.2) 4.1 (-3.1 - 11.4) 4.8 (-3.6 - 13.2) 2.3 (-5.7 - 10.3)
149 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

References:
1. Ponkilainen VT, Laine H-J, Mäenpää HM, Mattila VM, Haapasalo HH. Incidence and characteristics of midfoot injuries. Foot Ankle Int 2019; 40: 105-112.
2. Stødle AH, Hvaal KH, Enger M, Brøgger H, Madsen JE, Husebye EE. Lisfranc injuries: incidence, mechanisms of injury and predictors of instability. Foot Ankle Surg 2019.
3. Hardcastle PH, Reschauer R, Kutscha-Lissberg E, Schoffmann W. Injuries to the tarsometatarsal joint. Incidence, classification and treatment. J Bone Joint Surg Br 1982; 64: 349-356.
4. Curtis MJ, Myerson M, Szura B. Tarsometatarsal joint injuries in the athlete. Am J Sports Med 1993; 21: 497-502.
5. Goossens M, Stoop ND. Lisfranc's fracture-dislocations: Etiology, radiology, and results of treatment. Clin Orthop Relat Res 1983; 176: 154-162.
6. Nunley JA, Vertullo CJ. Classification, investigation, and management of midfoot sprains. Am J Sports Med 2002; 30: 871-878.
7. Ponkilainen VT, Partio N, Salonen EE, Laine H-J, Mäenpää HM, Mattila VM, et al. Outcomes after nonoperatively treated non-displaced Lisfranc injury: a retrospective case series of 55 patients. Arch Orthop Trauma Surg 2021; 141: 1311-1317.
8. Stødle AH, Hvaal KH, Brøgger HM, Madsen JE, Husebye EE. Temporary bridge plating vs primary arthrodesis of the first tarsometatarsal joint in lisfranc injuries: randomized controlled trial. Foot Ankle Int 2020; 41: 901-910.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 150

ORIF vs primaari artrodeesi (PA) dislokoituneissa Lisfranc-vam- moissa: satunnaistettu monikeskustutkimus
Ville Ponkilainen1, Heikki Mäenpää1, Heikki-Jussi Laine2, Nikke Partio1, Olli Väistö3, Janne Jousmäki4, Ville M Mattila1,5,6, Heidi Haapasalo2
1. Tampereen yliopistollinen sairaala
2. Pihlajalinna Kelloportti, Tampere
3. Seinäjoen keskussairaala
4. Pihlajalinna Seinäjoki
5. COXA, Tampere
6. Tampereen yliopisto, Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta
Lisfranc injuries are often causing instability that requires surgical interven- tion. Open reduction and internal fixation (ORIF) and primary arthrodesis (PA) are the most common surgical treatments, but their comparative efficacy is unclear. This study aimed to compare ORIF and PA in treating displaced Lisfranc injuries. This randomized controlled multicenter trial recruited patients from two Finnish hospitals from 2012 to 2022. Participants with displaced Lisfranc injuries were randomly allocated to ORIF or PA. The primary outcome was the Visual Analogue Scale Foot and Ankle (VAS-FA) at 24 months, with secondary outcomes including complications, secondary surgeries, and functional scores. A total of 43 patients participated, with 22 receiving ORIF and 21 PA. At 24 months, there was no evidence of a difference between the groups in the primary outcome of VAS-FA scores (ORIF 86.5 [95%CI 77.9 - 95.1] and PA 80.1 [95%CI 72.0 - 88.1]. Complications included higher rates of screw removal in the ORIF group (32% vs 5%). Both ORIF and PA are viable options for treating displaced Lisfranc injuries, with no evidence of difference in functional outcomes at two years. The trial is underpowered to draw strong conclusions.
Johdanto
Lisfrancin nivelen vammat ovat monimuotoisia vammoja, jotka vaihtelevat kevyistä venähdyk- sistä vakaviin murtumaluksaatioihin. Lisfrancin nivelen vammat ovat suhteellisen harvinaisia, ja niiden primaarivaiheen hoito on tärkeää, sillä ne voivat pahimmillaan johtaa pitkäaikaisiin toimin- nallisiin ongelmiin. Vammojen esiintyvyys on ar- vioitu olevan noin 9–14 tapausta 100 000 hen- kilövuotta kohden (1,2). Perinteisesti hoitona on käytetty avointa reduktiota ja sisäistä kiinnitys-
tä (open reduction and internal fixation, ORIF), mutta edeltävien vuosien aikana on saatu lupaa- via tuloksia primaarivaiheen luudutusleikkaukses- ta (Primary arthrodesis, PA), erityisesti silloin, kun murtumissa on dislokaatiota rustopinnat ovat vau- rioituneet. Primaarivaiheen luudutuksella pyritään estämään postoperatiivista nivelrikkoa ja paranta- maan pitkäaikaisia toiminnallisia tuloksia (3,4). Tämä tutkimus vertaa ruuvifiksaatiota (ORIF) ja luudutusleikkausta (PA) Lisfranc-vammojen hoi- dossa ja arvioi niiden vaikutusta potilaiden toimin- nallisiin tuloksiin kahden vuoden seurannassa.
151 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

Kuva 1. Päätulosmuuttuja VAS-FA keskiarvot (95% luottamusvälit) Lisfrancin nivelen vammoissa 6, 12 ja 24 kuukau- den seurantapisteissä.
VAS-FA = Visual analoque scale foot and ankle
LV = Luottamusväli
ORIF = open reduction and internal fixation - ruuvifiksaatio PA = primaari arthrodeesi - luudutusleikkaus
Aineisto ja menetelmät
Tämä tutkimus oli prospektiivinen, satunnaistettu monikeskustutkimus, joka suoritettiin Tampereen yliopistollisessa sairaalassa ja Seinäjoen keskussai- raalassa. Potilaita rekrytoitiin ajalla 19. maaliskuuta 2012 – 20. joulukuuta 2022.
Potilaat valittiin tutkimukseen, jos heillä oli tuore Lisfranc-vamma, joka varmennettiin TT-tut- kimuksella.
Sisäänottokriteerit olivat:
· Murtuma ainakin tarsometatarsaalinivel (TMT) II - III +- muut TMT
· Dislokaatio murtumassa tai nivelessä >2 mm
· Dislokaatio >5 mm mediaalisen vaajaluun ja me- tatarsaaliluu (MT II) tyven välillä.
Poissulkukriteereinä olivat alle 18-vuotiaat, yli 60-vuotiaat, avoimet murtumat, ekstra-artiku- laariset MT murtumat ilman intra-artikulaarisia murtumalinjoja, monivammapotilaat, heikko yh- teistyökyky (dementia, alkoholinkäyttö), merkittä- vä neuropatia tai jokin muu neurologinen sairaus, diabetes, nivelreuma, alaraajan vakava verenkierto- häiriö, yli 14 päivän diagnostinen viive, aiempi jal- kavamma tai loukkaantuneen jalan aiempi leikkaus, raskaus ja potilaat, jotka kieltäytyvät osallistumasta.
ORIF-ryhmässä kiinnitettiin vain vaurioituneet TMT-nivelet transartikulaarisilla ruuveilla ilman fuusiota. PA-ryhmässä poistettiin vaurioituneiden TMT-nivelten rusto ja nivel fiksoitiin ruuveilla kuten ORIF-ryhmässä.
Postoperatiivisena hoitona oli 6 viikon kipsihoito raajanpainovarauksella, jota jatkettiin 4 viikon puoli- painovarauksella Walker-ortoosilla. Tutkimuspotilaat kävivät kontrolleissa 6, 12 ja 24 kuukauden kohdalla.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 152

Alkuperäisen voimalaskelman mukaan tutkimuk- seen tarvittiin yhteensä 30 potilasta per ryhmä. Päätulosmuuttujana oli Visual Analogue Foot and Ankle (VAS-FA) ja sen vertailu tehtiin toistomit- tausten sekamallilla (repeated-measures mixed-mo- del) 2 vuoden kohdalla.
Tulokset
Yhteensä 43 potilasta rekrytoitiin tutkimukseen. Näistä potilaista 22 (51 %) satunnaistettiin ORIF-ryh- mään ja 21 (49 %) PA-ryhmään. Yhteensä kymmenen potilasta jäi pois yhden vuoden seurantaan mennessä ja 16 potilasta kahden vuoden seurantaan mennessä, joten 33 potilasta analysoitiin yhden vuoden ja 27 po- tilasta kahden vuoden seurantapisteessä.
Päätulosmuuttujan VAS-FA keskiarvot olivat ORIF-ryhmässä 86.5 [LV 77.9–95.1] ja PA-ryhmäs-
sä 80.1 [LV 72.0–88.1] kahden vuoden seurannas- sa (Kuva 1), joten ryhmien välillä ei havaittu eroa VAS-FA-kokonaispistemäärissä (keskiarvojen ero 6.5 [LV -5.3–18.2]) (Taulukko 1).
ORIF-ryhmään liittyi enemmän fiksaatiomateriaalin poistoja (32% vs 5%).
Pohdinta
Tutkimuksen tulokset osoittavat, että ORIF ja PA joh- tavat samanlaisiin toiminnallisiin tuloksiin kahden vuoden seurannassa dislokoituneissa Lisfranc-vam- moissa. Molemmat hoitomenetelmät ovat toimin- nallisesti vertailukelpoisia, mutta ORIF-ryhmään voi liittyä enemmän fiksaatiomateriaalin poistoja. Tutki- muksen potilasmäärä jäi alle voimalaskelmissa suun- nitellun otoskoon, joten tutkimuksesta ei pystytä vetä- mään vahvoja yhteenvetoja.
Taulukko 1. Pää- ja sivutulosmuuttujat 6, 12 ja 24 kuukauden aikapisteissä.
ORIF
Keskiarvo Keskiarvo
PA
Ryhmien välinen ero (95% LV)*
-0.3 (-11.6 - 11.0) -0.9 (-14.6 - 12.8) -1.1 (-12.5 - 10.3) 2.2 (-9.6 - 14.0) -0.4 (-14.3 - 13.4)
7.9 (-3.1 - 19.0) 2.1 (-11.3 - 15.5) 9.6 (-1.5 - 20.8) 9.1 (-2.5 - 20.6) 2.0 (-7.0 - 11.1)
6.5 (-5.3 - 18.2) 0.9 (-13.5 - 15.3) 7.0 (-4.9 - 18.9) 8.6 (-3.8 - 21.1) 3.5 (-6.3 - 13.4)
(95% LV)* 15
77.9 (69.9 76.4 (66.6 78.6 (70.4 77.9 (69.4 85.4 (74.9
17 85.7 (77.9 78.1 (68.8 89.0 (81.2 84.4 (76.3 86.4 (80.1
12 86.5 (77.9 79.0 (68.4 88.9 (80.2 86.5 (77.3
AOFAS Total
*Repeated-measures mixed-model - toistomittausten sekamalli
ORIF = open reduction and internal fixation - ruuvifiksaatio PA = primaari arthrodeesi – luudutusleikkaus
SD = Standard deviation, keskihajonta
VAS-FA = Visual Analoque Scale Foot and Ankle
(95% LV)* 16
VAS-FA 6 kuukautta, n Overall
Pain
Function
Other complaints
AOFAS Total
VAS-FA 12 kuukautta, n Overall
Pain
Function
Other complaints
AOFAS Total
VAS-FA 24 kuukautta, n Overall
Pain
Function
Other complaints
– 86.0) - 86.2) - 86.7) - 86.4) - 95.9)
- 93.4) - 87.5) - 96.9) - 92.5) - 92.8)
- 95.1) - 89.5) - 97.6) - 95.6)
78.3 (70.4 77.3 (67.8 79.7 (71.7 75.7 (67.4 85.8 (76.8
16 77.7 (69.8 76.0 (66.5 79.4 (71.4 75.4 (67.1 84.4 (77.9
15 80.1 (72.0 78.0 (68.3 81.9 (73.8 77.9 (69.4 85.7 (79.0
- 86.2) - 86.9) - 87.7) - 83.9) - 94.8)
- 85.7) - 85.6) - 87.4) - 83.6) - 90.9)
- 88.1) - 87.8) – 90.0) - 86.3) - 92.3)
89.2 (82.0 - 96.5)
AOFAS Midfoot Scale = The American Orthopaedic Foot & Ankle Society Midfoot Scale
153 SOT 3 • 2024 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

Viiteet
1. Ponkilainen VT, Laine H-J, Mäenpää HM, Mattila VM, Haapasalo HH. Incidence and characteristics of midfoot injuries. Foot Ankle Int 2019; 40: 105-112.
2. Stødle AH, Hvaal KH, Enger M, Brøgger H, Madsen JE, Husebye EE. Lisfranc injuries: incidence, mechanisms of injury and predictors of instability. Foot Ankle Surg 2019.
3. Ly TV, Coetzee JC. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesis compared
with open reduction and internal fixation. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 514-520.
4. Henning JA, Jones CB, Sietsema DL, Bohay DR, Anderson JG. Open reduction internal fixation versus primary arthrodesis for lisfranc injuries: a prospective randomized study. Foot Ankle Int 2009; 30: 913-922.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 154

SIRVA – olkaniveleen vahingossa annetun rokotteen aiheuttama sairaus
Martti Vastamäki
Tieteellinen Tutkimus Orton ja Bulevardin klinikka/Mehiläinen
Background/aim. SIRVA (Shoulder Injury Related to Vaccine Administration) is a disease in which the vaccine is accidentally injected too high into the upper arm, i.e. the subacromial bursa or directly into the shoulder joint. We describe the main features of SIRVA and present a patient who had several serious diseases caused by SIRVA.
Patient. A healthy, athletic woman in her fifties received in 2021 coronal vaccine too high in the left upper arm. This was followed by severe pain in the entire shoulder area and upper limb and lack of movement. A week later, carditis was diagnosed, later polymyalgia, and after a couple of years, cartilage loss and arthrosis of the shoulder joint.
Results. Cortisone and methotrexate treatment eased the symptoms, but there is still some pain. Debridement was performed on the joint. In the future, prosthetic replacement is likely.
Conclusion. At its worst, SIRVA can cause a variety of severe and long-last- ing illnesses. Special attention should be paid to the training of vaccination providers.
SIRVA (Shoulder Injury Related to Vaccine Admi- nistration) on tauti, jossa rokote on vahingossa ruis- kutettu liian ylös olkavarteen eli subakromiaalibur- saan tai suoraan olkaniveleen (1-3) (Kuva 1). Kyseessä on ilmeisesti immuunivälitteinen tulehduksellinen reaktio rokotteen antigeeni- tai ei-antigeenisiin kom- ponentteihin. SIRVAn oireet alkavat parin vuorokau- den sisällä rokotuksesta, mutta voivat ilmetä vaikeina vasta parin viikonkin kuluttua. Yleisimmät oireet ovat suhteettoman suuri olan alueen kipu, joka voi säteillä rintakehälle ja koko yläraajaan. Olkanivelen toimin- ta voi huonontua oleellisesti viikoiksi. Voidaan todeta bursiitti, jäätynyt olkanivel, kiertäjäkalvosimen jäntei- den ärsytys tai lihasreuman kaltainen tila, pitkäaikais- seurannassa jopa olkanivelen kuluma. SIRVAn diag- nostiikassa saattavat ultraääni- tai magneettitutkimus olla avuksi. Hoito on löydetyn vaivan yleensä konser- vatiivista hoitoa.
Rokotuksen aiheuttama SIRVA on harvinainen rokotuskomplikaatio. Ensimmäiset kaksi tällaista ta-
pausta julkaistiin jo 2006 (4), mutta SIRVA-termi tuli käyttöön vasta 2010 (5). SIRVAssa rokotuksesta saadut oireet ovat paljon voimakkaampia kuin yksin- kertaisesta neulanpistovammasta voidaan odottaa koi- tuvan. Yleisimmät oireet ovat suhteettoman suuri olan alueen kipu, joka voi säteillä rintakehälle ja koko ylä- raajaan. Olkanivelen toiminta voi huonontua oleel- lisesti viikoiksi. Koronapandemian takia SIRVAkin yleistyi, kun satoja miljoonia ihmisiä rokotettiin ly- hyessä ajassa.
Sirvan oirekuva voi täyttää monen kliinisen diag- noosin kriteerit kuten subakromiaalinen bursiitti, kiertäjäkalvosimen jänteen tendiniitti, adhesiivinen kapsuliitti eli jäätynyt olka, polymyalgia reumatican tyyppinen tila, hauisjänteen ärsytystulehdus tai pseu- doseptinen niveltulehdus, aina niveltä tuhoavaan kondro- ja osteolyysiin asti (6,7). On myös kuvattu niveltä tuhoavia bakteerin aiheuttamia niveltulehduk- sia, joissa mahdolliseksi syyksi epäiltiin iholta neulan kärjen mukana niveleen päässeitä acne-bakteereita (8).
155 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

Kuva 1. Rokote annettiin liian ylös (hefta), kun haluttiin välttää tatuoidun alueen läpi pistäminen. Ei ole nyt esitelty potilas
Wright ym. (9) tekivät vuosi sitten systemaattisen kirjallisuuskatsauksen löytäen 39 julkaisua SIRVAsta käsittäen 57 potilasta. Yleisimmät diagnoosit olivat subakromiaalinen bursiitti (19), jäätynyt olka (11), olkaluun pään turvotus/eroosio/lyyttinen vaurio / osteonekroosi (8), kiertäjäkalvosimen jännevaurio (5) ja pseudoseptinen niveltulehdus (4).
SIRVAn kuvantamisvälineinä on käytetty useimmiten magneettitutkimusta ja ultraäänitut- kimusta. Magneettitutkimuksessa yleisimmät löy- dökset ovat olkaluun tuberculumin eroosio, infras- pinatusjänteen tendiniitti, jäätynyt olka, synoviitti ja luuydinödeema (10).
Oma potilas
päivänä. Jatkossa todettiin ultraäänitutkimuksessa, että potilaalla oli ollut myokardiitti. Epämääräiset lihas- ja nivelkivut jatkuivat. Potilas tunsi itsensä sai- raaksi ja käytti kipulääkkeitä särkyihin, mutta jatkoi runsaasti päätetyötä sisältävässä työssään. Seuraava- na vuonna potilaan tilanne akutisoitui, yleisvointi romahti ja liikkuminen oli todella kivuliasta. Potilas joutui sairaalahoitoon sisätautien osastolle, jossa syytä akuutille kiputilalle ei löytynyt. Vartalon ja kaulan tietokonetomografiasta (2022) ei löytynyt selittävää tekijää.
Lopulta reumatologi aloitti lihasreumaa epäillen kortisonilääkityksen, joka helpotti oireita ja jonka rinnalle aloitettiin myöhemmin metotreksaattihoito. Kolmen vuoden kuluttua tapahtuneesta potilas ha- keutui käsi- ja olkakirurgin vastaanotolle taas kertaal- leen vaikeutuneiden olka-solis-yläraajaoireiden takia. Magneettitutkimuksessa todettiin vasemmassa olka- nivelessä rustokatoa ja lievä/kohtalainen artroosi. Ol- kanivelen tähystyksessä äskettäin todettiin magneetti- tutkimuksen löydökset. Nivelessä oli hieman nestettä, josta otettiin bakteeriviljely. Viljelyyn otettiin myös lukuisia kudosnäytteitä nivelestä. Oli epäily acne-bak- teeritulehduksesta. Potilaan tytär oli todennut äitinsä haisevan voille ja äidillä oli ollut runsaasti acnea. Vil- jelytulokset olivat kuitenkin negatiiviset. Varmuuden vuoksi aloitettiin kuitenkin 10 päivän Dalacin-hoito suurella annoksella tällä viikolla.
Lääkevahinkovakuutusyhtiö hyväksyi potilaalla todetun myokardiitin rokotteen aiheuttamaksi. Poti- laan muita vaivoja ei kuitenkaan hyväksytty SIRVA-pe- räisiksi Potilasvakuutuskeskuksessa, Liikenne- ja poti- lasvahinkolautakunnassa eikä Vakuutuslautakunnassa. Nyt oli kuitenkin saatavilla relevantteja arvovaltaisis- sa tieteellisissä lehdissä julkaisuja tutkimuksia, joissa mm. todettiin, että SIRVAan liittyy jopa 17 prosen- tissa polymyalgia rheumatica tai sen kaltainen sairaus kuten tälläkin potilaalla. Samoin löytyi relevantti jul- kaisu siitä, että SIRVAan voi liittyä myös rokoteinjek- tion kohteeksi joutuneen olkanivelen vaikea artroosiin johtava vaurio kuten tälläkin potilaalla.
Pohdinta
SIRVAn ilmaantuvuudeksi on ilmoitettu kaksi tapa- usta yhtä miljoonaa rokotusta kohti (11). Tämä tie- täisi Suomen kohdalla korkeintaan paria kymmentä SIRVAa. Luku vaikuttaa varsin pieneltä. On epä- todennäköistä, että kirjoittajan vastaanotolle olisi
Viisikymppinen terve liikunnallinen nainen sai tam- mikuussa 2021 koronarokotuksen vasempaan olkaan- sa varsin ylös. Olkaseutu kipeytyi tavallista rokotusta enemmän ja viikon kuluttua potilas hakeutui päivys- tykseen ankaran vasemmanpuolisen rintakivun takia. Kipu säteili vasempaan olkaan ja yläraajaan. Lisäksi oli lihas- ja nivelkipuja eri puolilla. Sydäntutkimuksissa ei todettu merkittävää ja potilas pääsi kotiin samana
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 156

eksynyt suuri osa maamme SIRVA-tapauksista. Itse koronarokote sinällään voi aiheuttaa mm. kardiittia kuten esitetyllä potilaalla. Kardiitin esiintymistihey- deksi on ilmoitettu 12 miljoonan koronarokotuk- sen tietojen perusteella 27 tapausta miljoonaa roko- tusta kohden (12). Tämän perusteella kardiitteja olisi meillä Suomessakin tullut kymmeniä miljoonien ro- kotusten komplikaatioina. Suurimmalla osalla kardii- tin oireet kuitenkin helpottivat muutamassa päivässä.
SIRVA on mahdollisesti immuunivälitteinen tulehduksellinen reaktio rokotteen antigeeni- tai ei-antigeenisiin komponentteihin. SIRVAn oireet alkavat yleensä parin vuorokauden sisällä roko- tuksesta, mutta voivat ilmetä vaikeina vasta parin viikonkin kuluttua tai jopa paljon myöhemmin. Voidaan todeta jo aiemmin mainitut bursiitti, ad- hesiivinen kapsuliitti eli jäätynyt olkanivel, kiertäjä- kalvosimen jänteiden ärsytys ja/tai lihasreuman kal- tainen tila, pitkäaikaisseurannassa jopa olkanivelen kuluma. Usealle löydetylle taudinkuvalle on sitten olemassa spesifejä hoitoja, mutta pienelle osalle
potilaista oireita voi jäädä vuosiksikin. Esimerkik- si SIRVAn jäätynyt olkanivel paranee yhtä hitaasti eli noin puolessatoista vuodessa kuin jäätynyt olka ilman SIRVAa (13,14).
SIRVAn adekvaattiin diagnoosiin ja varsinkin hoitoon olisi päästävä mahdollisimman nopeasti. Haasteena ovat olleet SIRVAn huono tunnettavuus ja ainakin pitkäaikaistaudin harvinaisuus. Esitetyllä potilaallakin kesti yli kolme vuotta päästä hoitoon, jota hän olisi tarvinnut jo ennen kuin olkaniveleen pääsi kehittymään parantumattomia muutoksia. On suositeltu, että diagnostiseen ja tarvittaessa hoidolli- seen olkaniveleen tähystykseen olisi mentävä melko nopeasti, jos hankalat oireet olassa jatkuvat eikä syynä esimerkiksi ole pelkkä jäätynyt olka (15).
Terveydenhuollon tarjoajien tulisikin olla tie- toisia oikeasta ruiskutustekniikasta ja anatomisista maamerkeistä, kun rokotteita annetaan (Kuva 2). Tärkeää on myös, ettei käytetä liian pitkää neulaa eikä suunnata sitä ylöspäin, jolloin voidaan osua li- mapussiin (16).
Kuva 2. Kaavakuva oikeasta rokotuskohdasta. Molemmat kuvat julkaistu aiemmin Duodecimissa. Lupa uudelleen julkaisuun on.
157 SOT 3 • 2024 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

Viitteet
1. Bass JR, Poland GA. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA) after COVID-19 vaccination. Vaccine. 2022 Aug 12;40(34):4964-4971. doi: 10.1016/j. vaccine.2022.06.002.
2. Vastamäki M. Rokotuksen aiheuttama olkapäävaurio. Duodecim 2021;137(23):2589-91.
3. Fortier LM, Smith KL, Ina JG, Sinkler MA, Calcei JG,
Salata MJ, Gillespie R, Voos JE. Common characteristics of shoulder injury related to vaccine administration following COVID-19 vaccination: a comprehensive systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2024 Jan;33(1):202-209. doi: 10.1016/j. jse.2023.07.040.
4. Bodor M, Montalvo E. Vaccination-related shoulder dysfunction. Vaccine. 2007 Jan 8;25(4):585-7. doi: 10.1016/j. vaccine.2006.08.034.
5. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccine. 2010;28(51): 8049-52.
6. Messerschmitt PJ, Abdul-Karim FW, Iannotti JP, Gobezie RG. Progressive osteolysis and surface chon- drolysis of the proximal humerus following influenza vaccination. Orthopedics. 2012 Feb 17;35(2):e283-6. doi: 10.3928/01477447-20120123-26.
7. Littrell LA, Leslie DF, Bierle DM, Wenger DE. Progressive Monoarticular Inflammatory Arthritis Following Influenza Vaccination. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2020 Nov 6;5(1):204-209. doi: 10.1016/j.mayocpiqo.2020.08.004.
8. Lyman K, Kelley T, Walthall J, Lang SD, Gilmer BB, Guttmann D. Refractory shoulder injury related to vaccine administration: correlation with culture presence of Cuti- bacterium acnes. JSES Reviews, Reports, and Techniques 2023;3:350-5.
9. Wright JO, Wiggins W, Smith MS, King JJ, Wright TW. Shoulder Pain and Dysfunction After Vaccination: A Systematic Review. JBJS Rev. 2023 Jan 12;11(1). doi: 10.2106/JBJS.RVW.22.00134.
10. Donners R, Gehweiler J, Kovacs B, Breit HC, Daikeler T, Harder D, Berger CT. Chronic stage magnetic resonance imaging findings in patients with shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Skeletal Radiol. 2023 Sep;52(9):1695-1701. doi: 10.1007/s00256-023-04334-3.
11. Mackenzie LJ, Bousie JA, Bushell MA, Newman P. Shoulder Injury Related to Vaccine Administration (SIRVA) Is Real: A Case Report. Vaccines (Basel). 2023 Jun 27;11(7):1164. doi: 10.3390/vaccines11071164.
12. Chou OHI, Mui J, Chung CT, Radford D, Ranjithkumar S, Evbayekha E, Nam R, Pay L, Satti DI, Garcia-Zamora S, Bazoukis G, Çinier G, Lee S, Vassiliou VS, Liu T, Tse G, Wong ICK; Cardiovascular Analytics Group, the International Health Informatics Study Network; Chou OHI, Liu T, Tse
G. COVID-19 vaccination and carditis in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Clin Res Cardiol. 2022 Oct;111(10):1161-1173. doi: 10.1007/s00392- 022-02070-7.
13. Sahu D, Gupta S, Shetty G, Choudhury HS. Frozen
shoulder after COVID-19 vaccination. JSES International 2022;6(4):6(4). DOI:10.1016/j.jseint.2022.02.013
14. Vastamäki H, Kettunen J, Vastamäki M. The natural history of idiopathic frozen shoulder: a 2- to 27-year followup study. Clin Orthop Relat Res. 2012 Apr;470(4):1133- 43. doi: 10.1007/s11999-011-2176-4.
15. Wong W, Okafor C, Belay E, Klifto CS, Anakwenze O. Arthroscopic surgical management of shoulder secondary to shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA): a case report. J Shoulder Elbow Surg. 2021 Jun;30(6):e334-e337. doi: 10.1016/j.jse.2021.01.027.
16. Yuen WLP, Chong YKK, How CH, Loh SYJ. Vaccine admin- istration during COVID-19 pandemic: an overview of safe injection technique and local complications. Singapore Med J. 2023 Nov;64(11):690-694. doi: 10.4103/singaporemedj. SMJ-2022-059.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 158

Parsonage Turner-oireyhtymä – olkakirurgin syytä tuntea
Martti Vastamäki
Tieteellinen Tutkimus Orton ja Bulevardin klinikka/Mehiläinen
Parsonage Turner syndrome, PTS is a peripheral nerve disease that manifests itself as severe pain and paralysis in the shoulder region and upper limb. We describe the main features of PTS and present a patient who developed severe PTS after a standard nerve release surgery. A 25-year-old man had suffered from troublesome tingling, numbness and weakness of both upper limbs for a couple of years. Bilateral TOS was diagnosed. After ineffective conservative treatment, a successful rib-sparing brachial plexus release was performed six years ago on the left side. After three months, the same surgery was performed on the right, after which the symptoms disappeared in a couple of weeks. About 18 days after surgery, started severe pain in the entire right shoulder area. All conducted studies, e.g. magnetic examination of the cervical spine and brachial plexus, as well as ENMG 3 months after surgery, were unremarkable. In ENMG six months after surgery, signs of the damage to the brachial plexus were found. Strong medications from the pain clinic eased the patient's condition only partially. After five years, the situation is still poor. PTS should be identified early enough. ENMG examination is important. If necessary, one should find out with high resolution magnetic and ultrasound examination whether there are micro surgically treatable hour-glass constrictions in the area of the affected nerves.
Parsonage Turner-oireyhtymä on ääreishermostosai- raus, joka ilmenee alkavana kovana kipuna ja hal- vausoireina olkahartiaseudun ja yläraajan, joskus alaraajankin tai aivohermojen alueella. Vaikea neu- ropaattinen kipu kestää muutamasta vuorokaudesta kahteen kuukauteen, yleisimmin pari viikkoa, mutta voi myös jäädä enemmän tai vähemmän pysyväksi- kin. Halvausten myötä kehittyy myös lihasatrofioita. Saman kipujakson aikana voi esiintyä useita erillisiä hermovaurioita ja hermovaurioita voi olla molemmin puolin. Brittineurologit Maurice Parsonage ja John Turner julkaisivat Lancetissa 1948 oman 280 potilaan aineistonsa olkaseudun hermovaurioista ja tauti on saanut nimensä myöhemmin heidän mukaansa (1).
Parsonage Turner-oireyhtymässä useimmiten sai- rastuneet hermot ovat suprascapulaari-, thoracicus longus-, interosseus anterior- ja interosseus posteri- or-hermot, mutta sairastua voivat myös esimerkiksi
palleahermo, accessoriushermo ja lumbaalipleksuskin (2). Palleahalvaus todetaan 8 prosentilla PTS-poti- laista (3). PTS alkaa ilman ilmeistä syytä kehittyvä- nä kovana kipuna, jota seuraa nopeasti halvausoirei- ta. Halvausten myötä kehittyy myös lihasatrofioita muutamassa viikossa. Parsonage Turner-oireyhtymäs- tä tunnetaan sekä idiopaattinen että perinnöllinen muoto, joilla on samanlaiset kliiniset oireet.
Parsonage Turner-oireyhtymän tarkka syntyme- kanismi on epäselvä, mutta se tiedetään, että ky- seessä on immuunivälitteinen hermovaurio: vaurio- kohdassa nähdään hermosäievaurio ja siihen liittyvä T solujen infiltraatio. Tulehdusmuutos voi kattaa koko hermon, mutta usein vaurio rajoittuu muu- tamaan hermokimppuun eli faskikkeliin. Immu- nologista mekanismia puoltaa myös se, että noin 60-70 %:lla potilaista oireita edeltää tapahtuma, joka aktivoi immuunijärjestelmän kuten infektio,
159 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

trauma tai leikkaus. Noin 10 %:lla PTS potilais- ta on lähisukulaisilla ollut PTS ja lisäksi tunnetaan taudista vallitsevasti periytyvä muoto (HNS), joka liittyy SEPT9 geeniin. Paikallinen hermon tulehdus aiheuttaa lievässä vauriossa vain hermon sisäistä tur- votusta, voimakkaammassa vauriossa syntyy kurou- tuma ja erittäin voimakkaassa vauriossa torsio (4).
Parsonage Turner-oireyhtymän erotusdiagnos- tiikassa neula-EMG on tärkeä tutkimus. Affisoitu- neissa lihaksissa todetaan eri asteisia tuoreen hermo- vaurion aiheuttamia muutoksia. EMG tutkimuksen paras ajankohta on noin 3 viikkoa oireiden alka- misesta. Laaja manuaalinen lihastestaus on tärkeää ennen perusteellisen EMG-tutkimuksen suoritta- mista. Vaikka PTS on kliininen diagnoosi, EMG:llä voidaan tunnistaa ja arvioida denervaation vaka- vuusaste, jolla taas on ennusteellista merkitystä (8). Nyt esitetyssä tapauksessa perusteellinen ENMG tehtiin vasta kuukausien kuluttua oireiden alusta ja nähtiin ainoastaan jälkitilamuutoksia.
Mullistavaa tietoa PTS:n hoitomahdollisuuk- sista saatiin muuttama vuosi sitten, kun pystyttiin todentamaan hermon vaurion paikka korkeareso- luutioisella ultraäänellä (HRUS) (6-8) ja magneet- tiresonanssineurografialla. Neuromuskulaarisen ult- raäänitutkimuksen pitäisi nykyisin olla vakiotyökalu kliinisessä työssä arvioitaessa ääreishermojen sairauk- sia. Nykyään monet kliinisen neurofysiologian eri- koislääkärit ovat liittäneen ENMG tutkimukseen myös ultraäänitutkimuksen. Magneettiresonanssi- neurografiassa tapahtuu hermojen suora kuvanta- minen optimoimalla selektiivisyys hermojen omalle vesipitoisuudelle, jolloin saadaan yksityiskohtainen kuva hermosta eikä niinkään ympäröivistä kudok- sista (9,10).
Viime vuosina on selvinnyt, että taudin puh- keamisen yksi provosoiva tekijä on potilaalle mihin tahansa suoritettu leikkaus. Kuvaamme potilaan, jolle suoritettiin molemmille puolille työkyvyt- tömyyden aiheuttaman yläraajojen vaivan takia TOS-diagnoosilla (thoracic outlet-syndrooma) kyl- kiluun säästävä olkahermopunoksen vapautus aluksi hyvällä tuloksella.
Oma potilas
25-vuotias mies oli kärsinyt pari vuotta hankalas- ta molempien yläraajojen särystä, puutumisesta ja voimattomuudesta. Vaivat veivät työkyvyn. Oirei- den ja kliinisten löydösten perusteella diagnosoitiin
molemminpuolinen TOS. Konservatiivisen hoidon osoittauduttua tehottomaksi suoritettiin kuusi vuotta sitten vasemmalle puolelle kylkiluun säästä- vä olkahermopunoksen vapautusleikkaus scalenoto- mia, joka auttoi sen puolen oireisiin hyvin. Kolmen kuukauden kuluttua suoritettiin oikealle sama leik- kaus, jonka jälkeen oireet poistuivat parissa viikossa tavalliseen tapaan.
Noin 18 päivän kuluttua leikkauksesta alkoi kuitenkin viimeksi leikatulla puolella ankara koko oikean hartian, lavan, kainalon ja kaulan alueen särky raunioittaen hyvässä toipumisvaiheessa olevan potilaan elämän. Käden voima hävisi, särky jäi jat- kuvaksi, kättä voi käyttää korkeintaan apukätenä ja potilas menetti uudelleen työkykynsä.
Kaikki suoritetut tutkimukset, mm. kaularan- gan ja olkahermopunoksen eli pleksuksen mag- neettitutkimus sekä ENMG 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta olivat löydöksettömiä. Kuuden kuu- kauden kuluttua leikkauksesta otetussa ENMG:s- sä todettiin olkahermopunoksen vaurion jälkitilan merkkejä. Voimakkaat kipuklinikan lääkitykset hel- pottivat potilaan tilaa vain osittain. Viiden vuoden kuluttua tilanne on edelleen huono ja potilas työky- vytön. Tapauksesta tehtiin myös selvityspyyntö Po- tilasvakuutuskeskukseen. Potilasvahinkoa ei todettu, kun selvisi, että potilaalle oli kehittynyt leikkauksen provosoimana PTS.
Pohdinta
Parsonage Turner-oireyhtymän minimi-ilmaantu- vuudeksi on esitetty 2/100 000, mutta myös paljon suurempia arvioita on, jopa 1/1 000 vuosittain pe- rusterveydenhuollossa (11). Tämä siis tarkoittaisi sitä, että meillä Suomessa tulisi uusia tapauksia vuo- sittain yli 5 000. PTS voi kohdata kaikenikäisiä vau- vasta vaariin, mutta useimmiten noin 40-vuotiaita. Kaksi kolmasosaa PTS-potilaista on miehiä ja liha- villa on suurempi taipumus saada tämä sairaus (12). Melkein kolmasosalla potilaista tauti uusiutuu, joka kymmenennellä jopa useammin kuin kerran (13). Tautia edeltää usein infektio, trauma, synnytys, ki- rurginen toimenpide, rokotus tai epätavallinen fyy- sinen aktiviteetti. Hermovaurio voi syntyä muutama tunti polven tähystysleikkauksesta, useimmiten parin viikon sisällä laukaisevasta tekijästä. Infekti- oista tavallisimpia ovat hepatiitti E ja Coxacie A2. Corona-virus laukaisee PTS oireyhtymän ilmeisesti
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 160

yhtä usein kuin monet muut virusinfektiot, erityisen runsaasti ei pandemian aikana niitä ole esiintynyt.
Kun potilaan oireet ja status sopivat PTS-tau- tiin, on pyrittävä selvittämään edellä mainituilla UÄ- ja magneettitutkimuksilla, löytyykö sairastu- neista hermoista tiimalasimuutoksia. Jos löytyy, on konsultoitava käsikirurgia, joka sitten päättää, onko syytä suorittaa hermoleikkaus. Leikkaus kohdiste- taan kyseisen löydöksen alueelle, hermo paljaste- taan ja mikroskooppikontrollissa avataan hermon ulommainen tuppi eli epineurium. Hermo saattaa paljain silmin tarkasteltuna näyttää terveeltäkin, mutta useimmiten siinä voidaan havaita jonkin- laista kuroutumista. Mikroskoopilla katsottuna asia selviää varmuudella. Pelkkä epineuriumin avaami- nen ei riitä, vaan aksonituppien ympärillä oleva pe- rineurium on myös avattava, jolloin nähdään, että tämän faskikulaarisen neurolyysin jälkeen kuroumat hermossa häviävät. Jos leikkaukseen on päästy riittä- vän ajoissa, toipuminen on nopea ja täydellinen. Yli puolen vuoden viive leikkauksessa heikentää merkit- tävästi toipumista (14-16).
Kuvatulla potilaalla on kulunut jo niin pitkä aika taudin alkamisesta, että kirurginen hoito on katsottu tässä vaiheessa aiheettomaksi. Parsona- ge Turner-oireyhtymään ei ole toistaiseksi löytynyt parantavaa konservatiivista hoitoa. Fysioterapia lii- keratojen ylläpitämiseksi ja vielä toimivien lihasten kunnon parantamiseksi on avuksi. Immunomo- duloivia lääkkeitä on kokeiltu myös. Kipulääkkeet ovat välttämättömiä varsinkin ensimmäisten viikko- jen ankaran kipuvaiheen aikana. Muista hoidoista ei vielä ole tehty laajoja kontrolloituja tutkimuksia. Lyhyestä, kahden viikon mittaisesta kortisonikuuris- ta on olemassa laaja tutkimus, jossa hoidettua usean sadan potilaan ryhmää verrattiin aikaisemmin ste- roidihoitoa saamattomiin potilaisiin (17). Steroidi- hoito lyhensi merkitsevästi kivun kestoa ja toipumi- nen alkoi selvästi aikaisemmin hoidetuilla potilailla. Täysi toiminnallinen toipuminen voi kestää kuu- kausista vuosiin, mutta taudin uusiutuminen ja/tai jatkuvat oireet ja vammaisuus ovat yleisiä.
Yleinen käsitys on ollut, että PTS-potilaat toi- puvat oireistaan hyvin. Tämän kirjoittajakin ajatteli niin vielä kymmenkunta vuotta sitten hoidettuaan satoja PTS-potilaita. Viimeaikaisen kirjallisuuden mukaan kuitenkin jopa 2/3:lla potilaista on vielä jopa kolmen vuoden kuluttua jonkinlaisia tunnon/ motoriikan oireita (13). Lisäksi on havaittu, että
potilaat, jotka toipuvat nopeasti, ovat niitä, jotka yleensäkin toipuvat tästä vaivasta kokonaan.
Viitteet
1. Parsonage MJ, Turner JWA. Neuralgic amyotrophy: the shoulder-girdle syndrome. Lancet 1948;1:973–8.
2. Ferrante MA, Wilbourn AJ. Lesion distribution among 281 patients with sporadic neuralgic amyotrophy. Muscle Nerve 2017 Jun;55(6):858-61. doi: 10.1002/mus.25422.
3. IJspeert J, Janssen J, Renske MJ, van Alfen N. Neuralgic amyotrophy. Current Opinion in Neurology 2021;34(5): 605-12. DOI: 10.1097/WCO.0000000000000968
4. Van Eijk JJ, Groothuis JT, Van Alfen N. Neuralgic amyotrophy: an update on diagnosis, pathophysiology, and treatment. Muscle Nerve 2016;53:337– 50. doi: 10.1002/ mus.25008
5. Feinberg JH, Radecki J. Parsonage-turner syndrome. HSS J 2010;6(2):199-205. doi: 10.1007/s11420-010-9176-x.
6. Arányi Z, Csillik A, Dévay K, Rosero M, Barsi P, Böhm J, et al. Ultrasonographic identification of nerve pathology in neuralgic amyotrophy: enlargement, constriction, fascicular entwinement, and torsion. Muscle Nerve 2015;52:503–11. doi: 10.1002/mus.24615 US
7. Arányi Z, Csillik A, DéVay K, Rosero M, Barsi P, BÖhm J, et al. Ultrasonography in neuralgic amyotrophy: sensitivity, spectrum of findings, and clinical correlations. Muscle Nerve 2017;56:1054–62. doi: 10.1002/mus.25708 US
8. Cignetti NE, Cox RS, Baute V, McGhee MB, van Alfen N, Strakowski JA, Boon AJ, Norbury JW, Cartwright MS. A standardized ultrasound approach in neuralgic amyotrophy. Muscle Nerve. 2023 Jan;67(1):3-11. doi: 10.1002/mus.27705
9. Sneag DB, Rancy SK, Wolfe SW, Lee SC, Kalia V, Lee SK, et al. Brachial plexitis or neuritis? MRI features of lesion distri- bution in Parsonage-Turner syndrome. Muscle Nerve 2018; 58:359–66. doi: 10.1002/mus.26108
10. Bäumer P, Kele H, Xia A, Weiler M, Schwarz D, Bendszus M, Pham M. Posterior interosseous neuropathy: Supinator syndrome vs fascicular radial neuropathy. Neurology 20161;87:1884-91. doi: 10.1212/WNL.0000000000003287
11. van Alfen N, van Eijk JJ, Ennik T, Flynn SO, Nobacht IE, Groothuis JT, et al. Incidence of neuralgic amyotrophy (Parsonage Turner syndrome) in a primary care setting–a prospective cohort study. PLoS ONE 2015;10:e0128361. doi: 10.1371/journal.pone.0128361
12. Martínez-Aparicio C, Jääskeläinen SK, Puksa L, Reche-Lo- rite F, Torné-Poyatos P, Paniagua Soto J, Falck B. Constitu- tional risk factors for focal neuropathies in patients referred for electromyography. Eur J Neurol 2020;27(3):529-35. doi: 10.1111/ene.14118.
13. van Alfen N, van Engelen BG. The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain 2006;129:438–50. doi: 10.1093/brain/awh722
14. Vastamäki M. Prompt interfascicular
161 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

neurolysis for the successful treatment of hour- glass-like fascicular nerve compression. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2002;36(2):122-4. doi: 10.1080/028443102753575329.
15. Vastamäki M. Hermon faskikulaarinen kompressio. Duodecim 2004;120(5):599-602. PMID: 15060997
16. Pham M, Bäumer P, Meinck HM, Schiefer J, Weiler M, Bendszus M, Kele H. Anterior interosseous nerve syndrome: fascicular motor lesions of median nerve trunk. Neurology 2014;82:598-606. doi: 10.1212/WNL.0000000000000128.
17. van Eijk JJ, van Alfen N, Berrevoets M, van der Wilt GJ, Pillen S, van Engelen BG. Evaluation of prednisolone treatment in the acute phase of neuralgic amyotrophy: an observational study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1120-4. doi: 10.1136/jnnp.2008.163386
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 162

Pohjeluun ydinnaulauksen tulokset verrattuna levyfiksaatioon iäkkäiden nilkkamurtuman hoitona: yhden keskuksen retros- pektiivinen analyysi
Evgenii Brushtein1 MD, Aleksi Reito1 MD, PhD, Essi Honkonen1 MD, Nikke Partio1 MD, PhD 1 TAYS, ortopedian ja traumatologian yksikkö
Background
The study aimed to assess differences in postoperative outcomes and mortality rates between intramedullary fibular nailing and plating fixation techniques for ankle fractures in elderly patients.
Methods
Patients aged 80 or over who underwent surgery for ankle fractures at Tampere University Hospital from January 1st 2020, to December 31st 2022 were included. Patients were treated with either intramedullary fibular nailing or plate fixation. Data on demographics, comorbidities, ASA grade, postoperative complications, and mortality rates were collected from electronic health records.
Results
Of the 110 cases analyzed, 51 patients received fibula nails and 59 underwent plate fixation. The mean age was slightly higher in the fibula nail group (88.3 years) compared to the plate fixation group (86.5 years). The fibula nail group had a higher ASA grade on average (3.0 vs. 2.6). The overall postoperative infection rate was similar between the groups, but mortality was significantly higher in the fibula nail group, particularly among patients with higher ASA grades.
Conclusions
Intramedullary fibular nailing in elderly patients with ankle fractures was associated with a higher mortality rate compared to plate fixation, especially with higher ASA grades. Although the infection rates were comparable, the increased mortality in the fibula nail group suggests that patient selection and preoperative assessment are crucial.
163 SOT 3 • 2024 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47

Johdanto
Nilkkamurtuma on yksi yleisimmistä tapaturmis- ta, jonka ilmaantuvuus on merkittävästi noussut viime aikoina ja nyt on noin 150 tapausta 100 000 ihmistä kohti(). Viimeaikaiset tutkimukset osoitta- vat, että nilkkamurtumien ilmaantuvuus on kasva- nut ikääntyneessä väestössä(,,). Ikääntyneellä väes- töllä nilkkamurtumat esiintyvät useimmiten pienen vammaenergian seurauksena, kuten osteoporootti- sella potilaalla(). Stabiilit nilkkamurtumat voidaan hoitaa ei-kirurgisesti, mutta instabiilit murtumat hoidetaan useasti leikkauksellisella hoidolla(,). Mo- lempiinhoitomenetelmiinliittyyriskinsäkutenma- lunion, nonunion, postoperatiiviset infektiot(). Tässä tutkimuksessa keskitymme yli 80-vuotiaiden insta- biileihin murtumiin, jotka on hoidettu kirurgisin menetelmin.
Nilkkamurtumien kirurginen hoito ikäänty- neessä väestössä on haastavaa. Kirurginen leikkaus- hoito osteosynteesillä voi olla teknisesti haastavaa ja johtaa usein komplikaatioihin, kuten osteosynteesin pettämiseen, haavan paranemisongelmiin, luutu- mattomuuteen sekä nonunion tilanteisiin.
Murtuman reduktio on välttämätöntä nivelin kongruenssin ja posttraumaattisen artroosin eh- käisemiseksi(). Vanhusväestön (yli 80-vuotiaat) ti- lanteessa postraumaattinen artroosi harvoin tulee ongelmaksi, vaan ongelma on enemmänkin osteo- synteesin pettäminen ja siitä johtuva instabiiliti- lanne tai posttraumaattiset pehmytkudos ongelmat kuten infektiot. Leikkausmenetelmän valinta ko- rostuu vanhuusväestöllä. Instabiilin nilkkamurtu- man hoidon kultainen standardi on avoreduktio ja sisäinen kiinnitys (ORIF). Tämä toimenpide vaatii usein suurempaa pehmytkudos vapautusta, mikä voi johtaa pehmytkudoksen devitalisaatioriskiin. Leik- kaushoidon etuihin kuuluvat korkeammat murtu- man luutumisaste ja parempi murtuman reduktio verrattuna ei-operatiivisten hoitoon(,,,). Kuitenkin ORIF kiinnitystekniikalla vanhuusväestön nilkka- murtumien hoitoon arvioidaan olevan jopa 30 % komplikaatioriski, ja yleisimpiä ovat haavakomp- likaatiot(,,). Vaikka paras hoitovaihtoehto on vielä kiistanalainen, vähemmän kudosvaurioita aiheutta- via tekniikoita on kehitetty tällaisten komplikaati- oiden vähentämiseksi. Intramedullaarinen fibulan kiinnitys vaatii vain pientä pehmytkudosvapautus- ta ja tarjoaa stabiilin kiinnityksen, joten se voi olla
hyvä hoitovaihtoehto(,,). Useassa tutkimuksessa int- ramedullaarinen naula on todettu biomekaanises- ti stabiilimmaksi kiinnitykseksi kuin levytys(). Int- ramedullaariset tekniikat kehitettiin yli 30 vuotta sitten, mutta niitä on parannettu viimeisten kahden vuosikymmenen aikana(). Tutkimukset osoittavat hyviä radiologisia ja toiminnallisia tuloksia suhteel- lisen alhaisilla komplikaatioasteilla(,,,). Pitkäaikais- ta seurantaa ja postoperatiivista arviointia koskevia tutkimuksia on kuitenkin vähän.
Tutkimuksen tavoite on arvioida postoperatiivis- ten tulosten (infektio, implantin epäonnistuminen, komplikaatiot) ja kuolleisuuden eroja intramedul- laarisen fibulan naulauksen ja levykiinnityksen välillä nilkkamurtumien operaatioiden jälkeen iäk- käillä potilailla (yli 80-vuotiaat).
Materiaalit ja menetelmät
Tämä on retrospektiivinen tutkimus traumakes- kuksesta (Tampereen yliopistollinen sairaala), ja pe- rustuu sähköisen potilastietojärjestelmän (Uranus) tietoihin. Tutkimuksessa on kerätty potilaista tietoa, kuten ikä, sukupuoli, diagnoosi, ASA-luokka, pe- russairaudet ja sairaalajakson aikana suoritetut toi- menpiteet.
Tutkimukseen otettiin kaikki potilaat, jotka olivat yli 80-vuotiaita ja joille oli tehty nilkka- murtumaleikkaus 1.1.2020–31.12.2022 välisenä aikana. Tiedot kerättiin ICD-10 (WHO) -luoki- tuksen koodien S82.6, S82.8 ja S82.7 sekä Pohjois- maisen toimenpideluokituksen (NCSP) soveltuvien koodien avulla. Potilasvalinta tehtiin yhdistämällä toimenpidekoodi (NHJ10) nilkkamurtumadiag- noosiin. Eettisen toimikunnan lausuntoa ei vaadita retrospektiiviseen rekisteritutkimukseen.
Jatkuvia muuttujia verrattiin Welch’in t-testillä. Kategorisia muuttujia verrattiin Khiin neliötestil- lä. Kaplan-Meier-menetelmää käytettiin potilaiden raakaan eloonjäämisen arviointiin. Analyysit tehtiin RStudion (v4.0) avulla.
Tulokset
Kahden vuoden tutkimusjakson aikana tutkimuk- seen sisällytettiin yhteensä 110 tapausta, joille oli tehty nilkkamurtuman kirurginen hoito intra- medullaarinen fibulan naulaus (n=51) tai levykiin- nitys (n=59). Suurin osa potilaista 79,09 % oli naisia
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 164

Figure 1.
Division of patients, ASA grade and comorbidities, who received fibula-nail or plate fixation
.
Diabetes
Liver/Kidney disease
Infection
4
Fibula-nail (51)
Plate Fixation (59)
Yes
Yes
Figure 2.
Infection and death rates in patients, who received fibula-nail or plate fixation.
ASA1
ASA2
13 (25.5%)
7 (13.7%)
0 (0%)
4 (11.1%)
7 (12.3%)
13 (22.0%)
3 (5.1%)
0 (0%)
1 (2.78%)
4 (7.02%)
0.84
0.21
All patients
Fibula-nail
Plate fixation
0 (0%)
3 (8.33%)
ASA3
Death
3 (18.8%)
0 (0%)
2 (5.6%)
13 (22.8%)
2 (12.5%)
0 (0%)
0 (0%)
11 (19.3%)
3 (5.26%)
ASA4
1 (6.25%)
ASA1
0 (1) (0%)
ASA2
2 (36) (5.56%)
ASA3
2 (57) (3,51%)
ASA4
9 (56.3%)
7 (43.75%)
2(16) (12.5%)
(n=87) ja 20,91 % miehiä (n=23). Potilaiden määrä, jotka saivat fibulanaulan nilkkamurtuman jälkeen, oli 46,4% (keski-ikä 88,3 vuotta), kun taas 53,6 % potilaista sai levykiinnityksen (keski-ikä 86,5 vuotta). ASA-luokan keskiarvo levykiinnityspotilail- la oli 2,6, kun taas fibulanaulapotilailla se oli 3,0. (Taulukko 1).
Kuusi potilasta (10,17 %), joille tehtiin le- vykiinnitys, kuoli tutkimusjakson aikana (kolme heistä kuoli kuuden kuukauden sisällä leikkauksesta ja loput yli vuosi leikkauksen jälkeen). Kahdeksan- toista potilasta (35,29 %), joille tehtiin intramedul-
laarinen kiinnitys, kuoli tutkimusjakson aikana (10 heistä kuoli kuuden kuukauden sisällä leikkauksesta ja loput yli vuosi leikkauksen jälkeen). Kuolleisuu- den keskimääräinen taso oli 21,82 % koko tutki- muksessa.
Niistä 51 potilaasta, joille tehtiin fibulanaulaus, seitsemällä kehittyi postoperatiivinen infektio, eli 13,73%. Näistä potilaasta kolme sai syvän infektion, joka vaati implantin poiston. Levykiinnitysryhmäs- sä 7 potilaalle kehittyi postoperatiivinen infektio, 11.86%. Näistä kahdelle potilaalle kehittyi syvä in- fektio, joka vaati implantin poiston (Taulukko 2).
165 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
p-value
Age
ASA class
Men
Women
1
2
3
88.4
8 (15.7%)
0 (0.0%)
85.1
0.0001
Gender
Mean
0.31
43 (84.3%)
15 (25.4%)
44 (74.6%)
0.002
8 (15.7%)
11 (21.6%)
1 (1.7%)
28 (47.5%)
32 (62.7%)
25 (42.4%)
5 (8.5%)