Koko tutkimuksen keskimääräinen infektioaste oli 12,73 %.
Pohdinta
Tämä retrospektiivinen tutkimus osoittaa eroja int- ramedullaarisen fibulan naulauksen ja levykiinnityk- sen tuloksissa iäkkäiden nilkkamurtumien hoidossa. Molemmat tekniikat ovat yleisesti käytössä, mutta valitulla menetelmällä voi olla merkittäviä vaiku- tuksia potilastuloksiin, erityisesti korkeiden liitän- näissairauksien leimaamassa väestössä. Yksi mielen- kiintoisimmista havainnoista on intramedullaarisen naulauksen ryhmässä havaittu korkeampi kuollei- suus verrattuna levykiinnitysryhmään. Tämä ero oli suurempi potilailla, joilla oli korkeampi ASA-luok- ka, mikä heijastaa suurempaa leikkausta edeltävää riskiä. Tuloksista voidaan päätellä, että intramedu- laarinen naula on valittu potilaille, joilla on suurem- pi riski komplikaatioille, joka voi selittää myös kor- keamman infektioprosentin.
Postoperatiivisten infektioiden kokonaismää- rä oli melkein samanlainen molemmissa ryhmissä. Vaikka tuoreet tutkimukset osoittavat, että intra- medullaarisella naulauksella on alhaisempi riski haa- vainfektioille (6,5 %) verrattuna levytyksiin (15,2 %)(). Nämä tutkimukset ovat kuitenkin tehty nuo- remmalla väestöllä. Tutkimuksemme tulokset viit- taavat siihen, että sekä intramedullaarinsella nau- lauksella, että levytyksellä ei ole merkittävää eroa iäkkäiden (yli 80-vuotiaiden) komplikaatioissa.
Infektioiden vakavuus ja tarve laitteiston pois- tamiselle olivat hieman korkeampia fibulanaulaus- ryhmässä. Kuitenkin infektioiden profiili ei mer- kittävästi eronnut intramedullaarisen naulauksen ja levytyksen välillä, huolimatta sen mini-invasivisesta tekniikasta. Tämä voi myös heijastaa haasteita iäk- käiden potilaiden hoidossa, joilla on monimutkaisia terveysongelmia.
Johtopäätös
Yhteenvetona voidaan todeta, että sekä intramedul- laarinen naulaus että levytys ovat käyttökelpoisia vaihtoehtoja nilkkamurtumien hoitoon iäkkäillä potilailla. Kiinnitettävän menetelmän valinta tulisi tehdä huolellisesti ottaen huomioon potilaan koko- naisterveys ja erityiset riskitekijät. Lisätutkimuksia tarvitaan päätöksenteon prosessin tarkentamiseksi ja
tulosten parantamiseksi tälle haavoittuvalle väestö- ryhmälle.
Lähdeviitteet
1. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Järvinen
M. Increasing number and incidence of low-trauma
ankle fractures in elderly people: Finnish statistics during 1970-2000 and projections for the future. Bone. 2002 Sep;31(3):430-3. doi: 10.1016/s8756-3282(02)00832-3. PMID: 12231418.
2. Strauss EJ, Egol KA. The management of ankle fractures in the elderly. Injury 2007;38(Suppl. 3):S2–9.
3. Makwana NK, Bhowal B, Harper WM, Hui AW. Conservative versus operative treatment for displaced ankle fractures in patients over 55 years of age. A prospective, randomised study. J Bone Joint Surg Br 2001;83:525–9.
4. Kurar L. Clinical audit of ankle fracture management in the elderly. Ann Med Surg 2016;6:96–101.
5. Bugler KE, Clement ND, Duckworth AD, White TO, McQueen MM, Court-Brown CM. Open ankle fractures: who gets them and why? Arch Orthop Trauma Surg 2015;135:297–303.
6. Tile M. Fractures of the ankle. In: Schatzker J, Tile M, eds. The Rationale of Operative Fracture Management. 3rd ed Springer, 2005: 551-90 10.1007/3-540-27708-0_22.
7. Davidovitch RI, Egol KA. Ankle fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 7th ed Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins, 2010: 1975-2021.
8. Omar A. Javed, Qasim A. Javed, Obioha C. Ukoumunne, Livio Di Mascio, Surgical versus conservative management of ankle fractures in adults: A systematic review and me- ta-analysis, Foot Ankle Surg 2020; 26(7): 723-735.
9. Ramsey PL, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(3):356-7.
10. Wijendra A, Alwe R, Lamyman M, Grammatopoulos GA, Kambouroglou G. Low energy open ankle fractures in the elderly: Outcome and treatment algorithm. Injury 2017;48:763–9.
11. Keene DJ, Mistry D, Nam J, Tutton E, Handley R, Morgan L et al. The Ankle Injury Management (AIM) trial: a pragmatic, multicentre, equivalence randomised controlled trial and economic evaluation comparing close contact casting with open surgical reduction and internal fixation in the treatment of unstable ankle fractures in patients aged over 60 years. Health Technol Assess 2016;20:1–158.
12. Anand N, Klenerman L. Ankle fractures in the elderly: MUA versus ORIF. Injury 1993;24:116–20
13. Ali MS, McLaren CA, Rouholamin E, O’Connor BT. Ankle fractures in the elderly: nonoperative or operative treatment. J Orthop Trauma 1987;1:275–80.
14. Huang Z, Liu L, Tu C, Zhang H, Fang Y, Yang T et al.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 166
Comparison of three plate system for lateral malleolar fixation. BMC Musculoskelet Disord 2014; 15: 360
15. Herrera-Pérez M, Gutiérrez-Morales MJ, Guerra-Fer- raz A, Pais-Brito JL, Boluda-Mengod J, Garcés GL. Locking vs non-locking one-third tubular plates for treating osteoporotic distal fibula fractures: a comparative study. Injury 2017; 48 Suppl 6: S60-S65
16. Miller AG, Margules A, Raikin SM. Risk factors for wound complications after ankle fracture surgery. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 2047-2052
17. Jain S, Haughton BA, Brew C. Intramedullary fixation of distal fibular fractures: a systematic review of clinical and functional outcomes. J Orthop Traumatol. 2014;15:245-254.
18. Bugler KE, Watson CD, Hardie AR, Appleton P, McQueen MM, Court-Brown CM et al. The treatment of unstable fractures of the ankle using the Acumed fibular nail: development of a technique. J Bone Joint Surg Br. 2012;94:1107-1112.
19. Smith G, Mackenzie SP, Wallace RJ, Carter T, White TO. Biomechanical comparison of intramedullary fibular nail versus plate and screw fixation. Foot Ankle Int. 2017;38:1394-1399.
20. Kohler FC, Schenk P, Nies T, Hallbauer J, Hofmann GO, Biedermann U, Kielstein H, Wildemann B, Ramm R, Ullrich BW. Fibula Nail versus Locking Plate Fixation-A Biomechani- cal Study. J Clin Med. 2023 Jan 16;12(2):698.
21. Bäcker HC, Vosseller JT. Fibular Nail Fixation: Topical Review. Foot Ankle Int. 2019;40(11):1331-7.
22. Rajeev A, Senevirathna S, Radha S, Kashayap NS. Functional outcomes after fibula locking nail for fragility fractures of the ankle. J Foot Ankle Surg. 2011;50:547-550.
23. White TO, Bugler KE, Appleton P, Will E, McQueen MM, Court-Brown CM. A prospective randomised controlled trial of the fibular nail versus standard open reduction and internal fixation for fixation of ankle fractures in elderly patients. Bone Joint J. 2016;98-B:1248-1252.
24. Carter TH, Mackenzie SP, Bell KR, Bugler KE, MacDonald D, Duckworth AD et al. Optimizing long-term outcomes and avoiding failure with the fibula intramedullary nail. J Orthop Trauma. 2019;33:189-195.
25. Karkkola S, Kortekangas T, Pakarinen H, Flinkkilä T, Niinimäki J, Leskelä HV. Fibular nailing for fixation of ankle fractures in patients at high risk of surgical wound infection. Foot Ankle Surg.2020 Oct;26(7):784-789.
26. Li X, Chen K, Xue H, Cheng J, Yu X. Efficacy comparison between intramedullary nail fixation and plate fixation
in distal tibia fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res 19, 403 (2024).
167 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
Keuhkokuumeen aiheuttama kuolleisuus CP-vammaan liittyvän skolioosin yhteydessä. Vertaileva kansallinen rekisteritutkimus leikattujen ja leikkaamattomien välillä
Matti Ahonen1, Ira Jeglinsky-Kankainen2, Mika Gissler3, Ilkka Helenius4,5 1. HUS, Uusi Lastensairaala, Helsinki
2. Arcada ammattikorkeakoulu, Helsinki
3. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
4. Ortopedian ja traumatologian oppiaine, Helsingin yliopisto sekä Tukielin- ja plastiikkakirurgia, HUS, Helsinki
5. Lasten ja nuorten kirurgia, Tyks, Turku
Pneumonia represents major cause of death in individuals with cerebral palsy (CP), which often associates with scoliosis. It remains unclear does surgery for scoliosis reduce the risk of pneumonia and death in these patients. Four hundred seventy-four children who had been diagnosed with CP and scoliosis were identified from national population-based registries, 236 had not been operated and 238 had been operated for scoliosis during follow-up of 17.8 and 23.0 years, respectively. Surgery for scoliosis reduced significantly both the incidence of pneumonia and pneumonia as a cause of death as compared with non-surgically treated scoliosis in patients with CP.
Johdanto
Keuhkokuume on merkittävin kuolleisuuden ai- heuttaja cerebral palsy (CP) vammaa sairastavil- la lapsilla (1). CP-vamma aiheuttaa vaihtelevan neurologisen liikuntavamman: 80% osa potilais- ta saavuttaa ainakin osittaisen kävelykyvyn ja 20% tarvitsevat pyörätuolia liikumiseen. Pyörätuolilla liikkuvista lapsista 75%:lle kehittyy neuromusku- laarinen skolioosi, jonka riski lisääntyy murrosiän kasvupyrähdyksen ja neurologisen taudinkuvan vaikeuden myötä (2). Vaikeaan neuromuskulaari- seen skolioosiin liittyy keuhkojen toimintakyvyn alentuminen ja kohonnut keuhkokuumeen riski (3). Yli 40 asteen neuromuskulaarinen skolioosi etenee myös kasvukauden jälkeen, jolloin kirurgi- nen hoito koko selkärangan luudutusleikkauksel- la on perusteltua, koska korsettihoidolla ei pystytä
estämään CP-vammaan liittyvän skolioosin etene- mistä (2,3).
Aiemmassa tutkimuksessamme leikkaushoi- toryhmän kuolleisuus 5 vuoden seurannassa oli merkittävästi matalampi kuin konservatiivisesti hoidetuilla potilailla (4). Aiemmissa tutkimuksis- sa on saatu viitteitä siitä, että neuromuskulaari- sen skolioosin leikkaushoito parantaisi potilaiden hengitysfunktiota (5,6). On kuitenkin epäselvää, voidaanko skolioosin leikkaushoidolla vähentää keuhkokuumeen riskiä ja siihen liittyvää kuollei- suutta CP-vammaa sairastavilla lapsilla.
Tämän rekisteritutkimuksen tavoitteena oli selvittää sairaalahoitoisen keuhkokuumeen insi- denssiä ja sen aiheuttamaa kuolleisuutta CP-vam- maan liittyvän neuromuskulaarisen skolioosin leikkaushoidolla verrattuna ei leikkaukselliseen hoitoon.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 168
Aineisto ja menetelmät
pienempi leikkaushoitoryhmässä verrattuna kon- servatiiviseen hoitoryhmään (Kuva 1).
Pohdinta
Tämä rekisteripohjainen tutkimus on ensimmäi- nen, jossa keuhkokuumeen riskin osoitetaan pie- nentyvän CP-vammaa sairastavilla potilailla, joilla neuromuskulaarinen skolioosi hoidetaan leikkauk- sella. Tutkimus antaa vahvoja viitteitä siitä, että keuhkokuumeen aiheuttama kuolleisuus on mer- kittävästi pienempi leikkaushoidolla kuin konserva- tiivisella hoidolla CP-vammaa sairastavilla skolioo- sipotilailla.
Neuromuskulaarisen skolioosin ryhmä on varsin heterogeeninen,koskataustallaolevatneurologiset sairaudet ovat hyvin erilaisia. CP-vamma on luon- teeltaan staattinen ts. taustalla oleva perussairaus ei ole etenevä, kun taas monet muut neurologiset- ja lihassairaudet ovat eteneviä. Siksi aiemmat tutki- mustulokset neuromuskulaarisen skolioosin leikka- ushoidon vaikutuksesta keuhkokuumeen riskiin ja sen aiheuttamaan kuolleisuuteen ovat olleet ristirii- taisia (3,5,6).
Neuromuskulaarisen skolioosin leikkaushoito edellyttää aina pitkää rinta- ja lannerangan luudutus- leikkausta, joka itsessään on merkittävä kuormitusteki- jä potilaiden toipumiselle (8). Sairauden moniamma- tillinen ja standardoitu leikkaushoito ovat vähentäneet leikkaushoitoon liittyvää kuolleisuutta (9).
Keuhkotilavuuden mittaaminen spirometrialla on vaikeaa neurologisesta perussairaudesta kärsivil- lä lapsilla. Keuhkotilavuus on tyypillisesti alentunut noin puolella perusterveistä nuoruusiän idiopaattis- ta skolioosia sairastavista leikkaushoitopotilaista, joilla skolioosin leikkaushoito parantaa keuhko- tilavuutta keskimäärin 500 ml 10 vuoden seuran- nassa (10). Pidämme todennäköisenä, että vastaa- vaa keuhkotoiminnan parantumista tapahtuu myös CP-vammaan liittyvän skolioosin leikkaushoidon jälkeen. Vastaavasti neuromuskulaarisen skolioo- sin eteneminen heikentää ei leikkauksella hoidettu- jen potilaiden keuhkojen toimintaedellytyksiä. On mahdollista,ettäkeuhkojentoiminnanparantumi- nen leikkaushoidon myötä selittää sairaalahoitoisen keuhkokuumeen vähentymistä ja keuhkokuumeen liittyvän kuolleisuuden eroja leikkaushoidon ja konservatiivisen hoidon ryhmissä CP-vammaa sai- rastavilla lapsilla.
Tutkimusaineisto perustuu Terveyden ja hyvinvoin- nin laitoksen (THL) ylläpitämiin syntymä- ja hoi- toilmoitusrekistereihin sekä Tilastokeskuksen yllä- pitämään kuolinsyyrekisteriin (7). Tutkimukselle haettiin THL:n rekisteritietolupa sekä HUS tutki- muslupa. Tulokset raportoidaan Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemio- logy (STROBE) suosituksen mukaisesti.
Rekistereistä poimittiin CP-vammaa sairastavat lapset, joilla oli todettu neuromuskulaarinen skolioosi Suomessa vuosina 1996-2021. Heidän liitännäissai- rautensa jaoteltiin International Statistical Classifica- tion of Diseases (ICD-10) tautiluokituksen mukaises- ti.Tutkimuksenpäätemuuttujinaolivatsairaalahoitoa vaatinut keuhkokuume sekä keuhkokuumeen aiheut- tama kuolleisuus. Päätemuuttujat raportoidaan in- sidensseinä (per 100 lasta / 1000 seurantavuotta) leikkaushoidon ja konservatiivisen hoidon ryhmis- sä. Seuranta-ajan lähtökohtana oli skolioosin leik- kaushoito tai neuromuskulaarisen skolioosin diag- noosi (ei leikkaushoitoryhmä). Keuhkokuumeen aiheuttamaa kuolleisuutta verrattiin ryhmien välillä Kaplan-Meier-eloonjäämiskäyrin.
Tulokset
Rekistereistä tunnistettiin 4571 CP-vammaa sai- rastavaa lasta, joista 474:llä oli diagnosoitu neu- romuskulaarinen skolioosi (taulukko 1). Tämän ryhmän potilaista 236:lla skolioosi oli hoidettu konservatiivisesti ja 238 skolioosileikkauksella. Seuranta-aika oli keskimäärin 19 vuotta konserva- tiivisen hoidon ryhmässä ja 23 vuotta leikkaushoi- toryhmässä.
Liitännäissairauksien esiintyvyydessä, kuten huomattavan pieni syntymäpaino, keskosuus, epi- lepsia, tarve mahalaukun avanteelle ei ollut eroja ryhmien välillä. Astma oli tavallisempi konserva- tiivisen hoidon ryhmässä. Keskivaikeaa tai vaikeaa kehitysvammaisuutta ja patologisia murtumia oli enemmän leikkaushoitoryhmässä (Taulukko 1).
Sairaalahoitoa edellyttäneen keuhkokuumeen insidenssi ei muuttunut seuranta-aikana konserva- tiivisen hoidon ryhmässä, mutta väheni merkitse- västi leikkaushoitoryhmässä (p<0.001) (taulukko 2).
Keuhkokuumeen aiheuttama kuolleisuus oli seuranta-aikana erittäin merkitsevästi (p<0.001)
169 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
Taulukko 1 Seurantaryhmien taustatiedot, liitännäissairaudet ja niiden hoito.
Muuttuja
Ei leikkaushoitoryhmä P arvo (n=236)
Leikkaushoitoryhmä (n=238)
4.2 ± 4.8
12.4 ± 4.0
22.8 ± 6.6
22.2 ± 5.0
2807 ± 995
258 ± 32
42.9% (102)
38.7% (39)
Ikä CP diagnoosihetkellä (v±SD) 3.0 ± 3.6 0.002
Ikä skolioosin diagnoosihetkellä (v±SD) Seuranta-aika (v±SD)
Ikä keuhkokuumen aiheuttaman kuoleman hetkellä (v±SD)
12.1 ± 5.2 0.346 18.6 ± 8.1 <0.001 17.9 ± 7.6 0.076
Syntymäpaino (g±SD) 2825 ± 1064 0.849
Raskauden kesto (päiviä±SD)
Kohtalainen tai vaikea neurologinen
kehitysviivästymä (%, n)
Skolioosin korsettihoito (%, n) 18.6% (23) 0.227 CP-vamman jaottelu
Spastinen tetraplegia 21.2% (50) 0.984 Spastinen diplegia 17.8% (42) 0.497 Spastinen hemiplegia 15.7% (37) 0.158 Dyskinettinen/Ataktinen 22.0% (52) 0.701 Määrittämätön 23.3% (55) 0.786 Neurologinen lisäsairaus
Epilepsia 68.6% (162) 0.065 Hydrocephaluksen leikkaushoito 41.1% (97) 0.865 Hengityselinten sairaudet
Astma 24.6% (58) 0.033 Hengityskonehoito 1.3% (3) 0.221 Krooninen hengitysvajaus 3.4% (8) 0.421 Trakeostomia 2.1% (5) 0.131 Gastroenterologiset sairaudet
Gastrostooma 32.2% (76) 0.427 Fundoplikaatio 5.9% (14) 0.070 Muut sairaudet
Pathologinen murtuma 2.5% (6) 0.016 Sydänvika 10.2% (24) 0.874
Taulukko 2 Sairaalahoitoa vaativan keuh
259 ± 34 0.742 29.3% (69) 0.002
24.4% (58)
16.8% (40)
12.2% (29)
20.6% (49)
26.1% (58)
68.9% (164)
40.3% (96)
20.2% (48)
0.4% (1)
5.9% (14)
4.6% (11)
34.9% (83)
3.4% (8)
8.8% (21)
13% (31)
Taulukko 2 Sairaalahoitoa vaativan keuhkokuumeen insidenssi ennen ja jälkeen indeksitapahtuman (diagnoosi ei
-2- leikkaushoitoryhmässä, skolioosileikkaus leikkaushoitoryhmässä)
Ei-leikkaushoito (n=236) kokuumeen insidenssi e
Leikkaushoito (n=238) nnen ja jälkeen
147 (62.2%)
hoitoryhmässä, skolioo
104 (44.1%)
sileikkaus
202 (84.9%)
97 (40.8%)
0.466
<0.001
192.8 203.9
175.5 121.5
0.346
0.002
Keuhkokuume, n (%) Ennen indeksitapahtumaa
indeksitapahtuman (diagnoosi ei leikkaus
Indeksitapahtuman jälkeen lPeiakrkvoa*ushoitoryhmässä)
Keuhkokuumeen insidenssi (100/1000 years) Ennen indeksitapahtumaa Indeksitapahtuman jälkeen
P arvo*
*Ryhmien sisäinen vertailu ennen indeksitapahtumaa ja sen jälkeen.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 170
Kuva 1 Hengissä pysyminen seurannan aikana tutkimusryhmissä. Päätetapahtumana keuhkokuumeen aiheutta-
ma kuolema
-3-
Tutkimukseemme liittyy sekä vahvuuksia että heik-
kouksia. Kansallinen rekisteriaineisto mahdollisti riit-
tävän suuren potilaisaineiston muodostamisen. Kuo-
2. Saito N, Ebara S, Ohotsuka K, et al. Natural history of scoliosis in spastic cerebral palsy. Lancet 1998;351(9112):1687- 92.
3. Keskinen H, Lukkarinen H, Korhonen K, et al. The lifetime risk of pneumonia in patients with neuromuscular scoliosis at a mean age of 21 years: the role of spinal deformity surgery. J Child Orthop 2015; 9: 357–364
4. Ahonen M, Helenius I, Gissler M, Jeglinsky-Kankainen I. Mortality and causes of death in children with cerebral palsy with scoliosis treated with and without surgery. Neurology 2023 Oct 31;101(18):e1787-e1792.
5. Yang JH, Kim KS, Lee GH, Kim HS. Comparison of survival analysis between surgical and non-surgical treatments
in Duchenne muscular dystrophy scoliosis. Spine J 2020 Nov;20(11):1840-1849.
6. Levine SB, Fields MW, Boby AZ et al. Degree of postop- erative curve correction decreases risks of postoperative pneumonia in patients undergoing both fusion and growth-friendly surgical treatment of neuromuscular scoliosis. J Pediatr Orthop 2022 Aug 1;42(7):372-375.
7. Laugesen K, Ludvigsson JF, Schmidt M, et al. Nordic health registry-based research: A review of health care systems and key registries. Clin Epidemiol 2021;13:533-554.
8. McCarthy JJ, D’Andrea LP, Betz RR, Clements D. Scoliosis in the child with cerebral palsy. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:367–375.
9. Matsumoto H, Fano AN, Herman ET, et al. Mortality in neuromuscular early onset scoliosis following spinal deformity surgery. J Pediatr Orthop 2022;42:e234-e241.
10. Helenius L, Ahonen M, Syvänen J, Perokorpi T, Helenius I. Pulmonary function at minimum 10 years after segmental pedicle screw instrumentation for thoracic adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2024 Apr 1. Published online ahead of print.
1
linsyyrekisterin tiedot ovat aiempien tutkimusten mukaan luotettavia (7). Toisaalta meillä ei ollut käy- tettävissämme potilaiden röntgenkuvia eikä CP-vam- man aiheuttamaa liikuntakyvyn alentumista kuvaavaa Gross Motor Function Classification Scale (GMFCS) -luokittelua.
Kansallisen rekisteritutkimuksemme perusteella skolioosin leikkaushoito vähentää keuhkokuumeen ai- heuttamaa sairaalahoidon tarvetta CP-vammaa sairas- tavilla lapsilla, joilla on todettu neuromuskulaarinen skolioosi. Kuolleisuus keuhkokuumeeseen oli merkit- sevästi matalampi leikkaushoitoryhmässä kuin konser- vatiivisen hoidon ryhmässä.
Tutkimustamme ovat rahoittaneet Finska Läkaresälls- kapet, Päivikki ja Sakari Sohlbergin säätiö, Medtronic (ERP-2022-13237), Lastentautien tutkimussäätiö, Nordforsk (apuraha 82866) ja Valtiontutkimusrahoi- tus (HUS ja Tyks).
Viitteet
1. Blair E, Langdon K, McIntyre S, et al. Survival and mortality in cerebral palsy: observations to the sixth decade from a data linkage study of a total population register and National Death Index. BMC Neurol 2019; 19: 111.
171 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
Lasten uudelleenmurtumat
Oskari Pakarinen1, Matti Ahonen2, Petra Grahn2, Ilkka Helenius2, Topi Laaksonen2 1 Päijät-Hämeen Keskussairaala, Lahti
2 HYKS, Uusi Lastensairaala
Background: We aimed to investigate the rate of refractures within 2 years from the primary fracture in children, and to analyse how fracture type is associated with the risk of refracture.
Methods: Patients aged <16 years with at least two fractures in the same bone between 2014 and 2023 were collected from the Helsinki University Hospitals’ electronic register. Patients’ radiographs and records were evaluated. Subsequent fractures in different part of the bone than the primary fracture, pathological fractures, and patients with systemic condition predisposing for fractures were excluded.
Results: Out of 20,749 fractures, 163 consecutive fractures in same bone within two years were identified. After exclusions, 100 (0.48% of all fractures) remained. Refracture rate was highest in the diaphyseal forearm (3.76%), diaphyseal tibia (1.01%), distal forearm (0.55%), and distal humerus fractures (0.49%). Displaced fractures necessitating closed reduction were associated with increased risk of refracture (Risk ratio [RR] 8.0, 95% CI 4.5-14 compared to stable conservatively treated fractures, RR 5.0, CI 2.9-8.7 compared to potentially unstably conserva- tively treated fractures, and RR 3.2, CI 1.8-5.7 compared to fractures treated with internal fixation).
Conclusions: Refracture rate is highest in the diaphyseal forearm. Nonopera- tively treated displaced fractures have an increased risk for refractures.
Johdanto
Murtumat ovat yleisiä lapsilla, ilmaantuvuudeltaan 163-202 per 10 000 henkilövuotta (1–4). Murtu- mat ovat pojilla 1.5-1.9 kertaa yleisempiä, ja ylä- raajan murtumat kattavat 73-82 % kaikista lasten murtumista (1–3). Valtaosa murtumista hoidetaan konservatiivisesti, mutta leikkaushoito on yleistynyt erityisesti yläraajan alueella (5). Immobilisaatioajan päättyessä luutumisprosessi on vielä vaiheessa, mikä voi altistaa uudelleenmurtumalle. Uudelleenmur- tumalla viitataan samassa kohtaa luuta tapahtuvaan uuteen murtumaan.
Uudelleenmurtumia on tutkittu lähinnä pienis- sä kohorteissa keskittyen kyynärvarren alueelle, jossa
uudelleenmurtuman riskin on raportoitu olevan jopa 5 % (6–11). Ruotsin murtumarekisteriin pe- rustuva tutkimus raportoi 0.88 % ilmaantuvuuden uudelleenmurtumille lapsilla vuoden seurannassa (12).Kyseisessä tutkimuksessa ei kuitenkaan voitu arvioida olivatko murtumat todellisia uudelleen- murtumia vai uusia murtumia samassa luussa, eikä potilaisiin tai hoitomenetelmiin liittyviä tietoja ollut saatavilla.
HUS Uuden Lastensairaalan KIDS Fracture Tool sisältää tiedot yli 22 000 lasten murtumasta vuodesta 2014 eteenpäin. Tämän tutkimuksen tar- koitus oli selvittää röntgenkuvista varmistettujen uudelleenmurtumien ilmaantuvuus 1 ja 2 vuoden kohdalla primaarimurtumasta alle 16-vuotiailla, ja
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 172
analysoida miten murtuman tyyppi assosioituu uu- delleenmurtuman riskiin.
Menetelmät
Asetelma
selle alueelle uudelleenmurtumien osalta: kyynärvar- ren diafyysi (ICD-10 koodit S52.2, S52.3, S52.4), distaalinen kyynärvarsi (S52.5, S52.6), distaalinen olkavarsi (S42.4), and säären diafyysi (S82.2).
Tulokset
Yhteensä 20 749 murtumasta löytyi 163 peräkkäis- tä murtumaa kahden vuoden sisällä toisistaan vuo- silta 2014-2023. Potilaslähtöisistä syistä poissuljet- tiin 35 potilasta, 28 tapauksessa toinen murtuma ei ollut samassa paikassa kuin ensimmäinen. Yhteensä 100 todellista uudelleenmurtumaa analysoitiin (0.48 % kaikista murtumista). Näistä 83 tapahtui vuoden sisällä primaarimurtumasta 17 toisen seurantavuoden aikana. Potilaiden keski-ikä oli 9,5 vuotta, ja 69 % potilaista oli poikia (Taulukko 1).
Uudelleenmurtumista 91 % oli yläraajassa pai- nottuen kyynärvarren diafyysiin (46 %), distaaliseen kyynärvarteen (27 %) ja distaaliseen olkavarteen (11 %). Alaraajassa sääriluun diafyysi oli yleisin alue uu- delleenmurtumalle (7 %). Koko aineistossa uudel- leenmurtuman mediaaniaika oli 100 päivää (IQR 68-250). Distaalisessa kyynärvarressa uudelleen- murtuma mediaaniaika oli vain 73 päivää (IQR 56- 131), kun taas distaalisessa olkavarressa peräti 426 päivää (IQR 243-660). Viidellä potilaalla uudelleen- murtumia oli vähintään kaksi samassa kohtaa luuta. Kaatuminen ja urheiluaktiviteetit olivat yleisimmät vammamekanismit. Yhteensä 16 primaarimurtumaa ja 37 uudelleenmurtumaa hoidettiin leikkaamalla. Uudelleenmurtuman kahden vuoden ilmaantu- vuus oli korkein antebrahiumin diafyysissa (3.76 % 43/1123), isoloidussa radiuksen diafyysissa (1.41 %, 3/213) ja sääriluun diafyysissa (1.01 %, 7/693). Ilmaantuvuus oli maltillinen distaalisessa olkavar- ressa (0.49 %,11/2227) ja distaalisessa kyynärvar- ressa (0.55 % [27/4949]). Uudelleenmurtumat olivat harvinaisia proksimaalisessa kyynärvarressa (0 %, 0/811), isoloidussa kyynärluun diafyysissa (0 %, 0/136), sormissa (0.04 %, 1/2697), solisluussa (0.11 %, 1/903), reisiluussa (0 %, 0/669), proksi- maalisessa ja distaalisessa sääriluussa (0 % [0/474 ja 0/1095), jalassa (0.05 %, 1/1883) sekä rangan ja lantion alueella (0 %, 0/316).
Koko aineistossa tyypin C murtumat (sulkei- sesti reponoidut murtumat) yhdistyivät kohonnee- seen uudelleenmurtuman riskiin verrattuna tyypin A (RR 8.0, 95 % lv 4.5-14), tyypin B (RR 5.0, lv
KIDS Fracture Tool sisältää tärkeimmät potilastie- dot sekä murtumaan liittyvät tiedot, kuten murtu- man sijainnin, hoitomenetelmän, seurantakäynnin sekä murtumatyypin, joka on luokiteltu seuraavas- ti: (A = hyväksyttävässä asennossa oleva murtuma, joka ei vaadi seurantaa; B = hyväksyttävässä asen- nossa oleva, mutta seurantaa vaativa murtuma; C = suljettua repositiota vaativa murtuma; D = interniä fiksaatiota vaativa murtuma).
Tutkimuksen tavoitteet
Tutkimuksen tavoite oli selvittää 1) uusintamurtu- man ilmaantuvuus kaikkien anatomisten alueiden osalta 1 ja 2 vuoden kohdalla primaarimurtumasta, ja 2) murtuman tyypin vaikutus uusintamurtuman riskiin. Uusintamurtuma määriteltiin radiologises- ti samaan kohtaan luuta (kasvu huomioiden) tullut uusi murtuma. Murtumat eri kohdassa samaa luuta, patologiset murtumat ja potilaat joilla oli selkeä murtumille altistava perussairaus poissuljettiin.
Datan keräys
Kaikki potilaat, joilla oli vähintään kaksi murtumaa samassa luussa kahden vuoden sisällä v. 2014-2023 aikana haettiin KIDS Fracture Toolista. Potilaiden röntgenkuvista tutkittiin murtuman sijainti ja tar- kemmat tiedot. Potilasasiakirjoista kerättiin tiedot perussairauksista. Lisäksi KIDS Fractue Toolista ke- rättiin murtuman tyyppi (A-D) kaikista rekisterin murtumista.
Tilastolliset analyysit
Tilastolliset testit tehtiin soveltuvalla ohjelmalla (SPSS ja R). Kategorisista muuttujista raportoitiin frekvessi ja prosentit. Normaalijakautuneista jatku- vista muuttujista raportointiin keskiarvo ja normaa- lijakauma, ja ei-normaalijakautuneista muuttujista raportoitiin mediaani ja interkvartiilialue. Uudel- leenmurtuman suhteellinen riski (relative risk, RR) 95 % luottamusväleillä (lv) murtuman tyypin osalta laskettiin. Alle 0,05 p-arvo laskettiin tilastollisesti merkitseväksi. RR laskettin kaikille uudelleenmur- tumille yhteisesti sekä neljälle yleisimmälle anatomi-
173 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
Taulukko 1. Potilasdemografiat.
Taulukko 1. Potilasdemografiat.
Ikä (vuosia), keskiarvo (keskihajonta) Sukupuoli, n (%)
Poika
Tyttö
Murtuman puoli, n (%) Oikea
Vasenn
Uudelleenmurtuman sijainti, n (%) Lapaluu
Solisluu
Proksimaalinen olkaluu Olkavarrenn diafyysi
Distaalinen olkavarsi Kyynärvarren diafyysi Distaalinen kyynärvarsi Käsi
Yläraaja, yhteensä Sääriluun diafyysi Distaalinen poheluu Jalkaterä
Alaraajja, yhteensä
Aika uudelleenmurtumaan (päiviä), mediaani (IQR) Distaalinen olkavarsi
Kyynärvarren diafyysi
Distaalinen kyynärvarsi
Sääriluun diafyysi
Toinen uudelleenmurtuma, n (%) Distaalinen olkavarsi Kyynärvarren diafyysi Distaalinen kyynärvarsi
Kolmas tai useampi uudelleenmurtuma, n (%) IQR = interkvartiiliväli
9.5 (3.3)
31 (31) 69 (69)
46 (46) 54 (54)
1 (1.0) 1 (1.0) 1 (1.0) 1 (1.0) 11 (11) 46 (46) 27 (27) 3 (3.0) 91 (91) 7 (7.0) 1 (1.0) 1 (1.0) 9 (9.0)
110 (68-250) 426 (243-660) 124 (80-178) 73 (56-131) 109 (79-169)
5 (5.0) 1 (1.0) 2 (2.0) 2 (2.0) 0 (0.0)
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 174
Taulukko 2. Uudelleenmurtuman suhteellinen riski (RR) murtuman ABCD-hoitoluokituksen suhteen.
Taulukko 2. Uudelleenmurtuman suhteellinen riski (RR) murtuman ABCD-hoitoluokituksen suhteen.
RR (95 % lv) C vs A
C vs B C vs D
D vs A
2.5 (1.2-5.1)* 2.4 (0.3-19) 1.4 (0.2-12) 0.2 (0.03-1.0) 9.1 (0.4-188)
D vs B B vs A
Kaikki murtumat Kyynärvarren diafyysi Distaalinen kyynärvarsi Distaalinnen olkavarsi
8.0 (4.5-14)* 4.5 (0.6-32) 3.9 (1.4-11)* 1.1 (0.3-4.5)
5.0 (2.9-8.7)* 6.4 (1.6-27)* 1.2 (0.5-3.0) 6.8 (0.8-60)
3.2 (1.8-5.7)* 1.8 (0.9-3.8) 2.9 (0.4-22) 6.1 (1.1-33)* 1.1 (0.2-7.3)
1.6 (0.8-3.1) 3.5 (0.8-16) 0.4 (0.1-3.5) 1.1 (0.1-12) 2.6 (0.4-15)
1.6 (0.8-3.2) 0.7 (0.1-7.6) 3.1 (1.0-9.5)* 0.2 (0.02-1.5) 3.3 (0.2-64)
Sääriluun diafyysi 9.7 (0.5-199)
A = hyväksyttävässä asennossa oleva murtuma, joka ei vaadi seurantaa; B = hyväksyttävässä asennossa oleva, mutta seurantaa vaativa murtuma; C = suljettua repositiota vaativa murtuma; D = interniä fiksaatiota vaativa murtuma. * = p arvo <0.05.
2.7 (0.5-16)
2.9-8.7) ja tyypin D murtumiin (RR 3.2, lv 1.8- 5.7) (Taulukko 2). Kyynärvarren diafyysin alueella tyypin C murtumat yhdistyivät kohonneeseen uu- delleenmurtuman riskiin tyypin B murtumiin ver- rattuna (RR 6.4, lv 1.6-27). Distaalisessa kyynärvar- ressa tyypin B (RR 3.1, lv 1.0-9.5) ja tyypin C (RR 3.9, lv 1.4-11) murtumat yhdistyivät kohonneeseen uudelleenmurtuman riskiin tyypin A murtumiin verrattuna. Distaalisessa olkavarressa tyypin C mur- tuman uudelleenmurtumariski oli kohonnut tyypin D murtumiin verrattuna (RR 6.1, lv 1.1-33).
Pohdinta
Tutkimuksessamme uudelleenmurtumien ilmaantu- vuus oli 0,48 % kahden vuoden seurannassa. Val- taosa uudelleenmurtumista tapahtui vuoden sisällä primaarimurtumasta. Uudelleenmurtuman ilmaan- tuvuus oli korkein kyynärvarren diafyysissa. Sääri- luun diafyysi, distaalinen olkavarsi ja distaalinen kyynärvarsi olivat seuraavaksi yleisimmät alueet uu- delleenmurtumalle. Uudelleenmurtuman mediaa- niaika vaihteli selvästi eri anatomisilla alueilla ollen lyhin distaalisen kyynärvarren alueella ja pisin dis- taalisen olkavarren alueella.
Löysimme 163 peräkkäistä murtumaa samassa luussa (0,79 % kaikista murtumista). Tämä vastaa aiemmin Ruotsin rekisteristä raportoitua ilmaan- tuvuutta (0,88 % vuoden sisällä) (12), mutta kun peräkkäiset murtumat saman luun eri kohdissa sekä potilaat joilla on selkeä alttius toistuville murtumille kuten osteogenesis imperfecta, murtumien ilmaan- tuvuus oli tutkimuksessamme selkeästi alhaisempi (0.40 % ja 0.48 % 1 a 2 vuoden kohdalla). His- toriallinen kohortti Ruotista vuosina 1975-1979 ra- portoi 0,5 % ilmaantuvuuden 21/4621) uudelleen- murtumille (13). Tietääksemme muita tutkimuksia uudelleenmurtumien yleisestä ilmaantuvuudesta ei ole tehty.
Yhteensä 73 % uudelleenmurtumista aineistos-
samme oli kyynärvarren alueella. Erityisesti kyy- närvarren diafyysin alueella uudelleenmurtuman il- maantuvuus oli merkittävä (3,8 %). Tämä on linjassa aiempiin tutkimuksiin, joissa 1,9-4,9 % potilais- ta sai uudelleenmurtuman kyynärvarren diafyysin alueelle (8,10,12). Tällä alueella uudelleenmurtu- man mediaaniaika oli verrannollinen tutkimukses- samme ja Ruotsin murtumarekisterissä. Sen sijaan distaalisen kyynärvarren osalta mediaaniaika oli sel- västi lyhyempi tutkimuksessamme (73 päivää) ver- rattuna Ruotsin rekisteriin (180 päivää), ja ilmaan- tuvuus oli Ruotsin rekisterissä hieman korkeampi (0,68 %). Tutkimuksessamme 71 % (20/28) mur- tumista jotka poissuljettiin sillä toinen murtuma ei sijainnut samassa kohdassa kuin ensimmäinen, oli distaalisen kyynärvarren murtumia. Tämä on lasten yleisin murtuma (14), kattaen 24 % kaikista mur- tumista myös meidän aineistossamme. Siten on to- dennäköistä että osa Ruotsin rekisteristä distaalisen kyynärvarren alueella löydetyistä uudelleenmurtu- mista ovat todellisuudessa kaksi erillistä murtumaa samassa luussa. Distaalisen olkavarren osalta uudel- leenmurtuman mediaaniaika oli hieman yllättäen selvästi pidempi (426 päivää) tutkimuksessamme kuin Ruotsin rekisterissä (192 päivää), ja valtaosa (9/11) uudelleenmurtumista aineistossamme tapah- tui yli vuosi primaarimurtumasta.
Murtumatyypin yhteyttä uudelleenmurtuman riskiin ei ole aiemmin tutkittu. Löydöstemme pe- rusteella suljetulla repositiolla hoidetut murtumat (tyyppi C) ovat suurimmassa riskissä uudelleenmur- tumalle. Kyynärvarren diafyysin alueella, jossa uu- delleenmurtuman ilmaantuvuus on korkein, tyypin C murtumiin liittyi yli kuusinkertainen uudelleen- murtuman riski tyypin B (hyväasentoinen, mutta seurantaa vaativa) murtumiin, ja myös leikattui- hin murtumiin (tyyppi D) verrattuna riski vaikut- ti olevan suurempi, mutta ero ei ollut tilastollises- ti merkitsevä. Yllättäen distaalisessa olkavarressa tyypin C murtumiin liittyi yli kuusinkertainen uu-
175 SOT 3 • 2024
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
delleenmurtuman riski tyypin D murtumiin verrat- tuna. On mahdollista, että murtuman virheasento altistaa uudelleenmurtumalle, ja operatiivisesti hoi- detut murtumat saadaan redusoitua paremmin kuin suljetusti reponoidut. Lisäksi fiksaatiomateriaalit tukevat luuta myös immobilisaatiojakson jälkeen. Uudelleenmurtuman riski onkin tärkeä huomioida kun määritetään immobilisaatioaikaa ja suositeltua aikataulua korkean riskin aktiviteetteihin murtu- man jälkeen, erityisesti sulkeisella repositiolla hoide- tuissa murtumissa.
Tutkimuksemme vahvuutena on laaja yhden sai- raalan rekisteriaineisto, joka mahdollisti kuvanta- mistutkimuksia ja potilasasiakirjoja hyödyntämäl- lä todellisten uudelleenmurtumien identifioinnin luotettavasti. Tällä tutkimusasetelmalla pystyimme myös analysoimaan uudelleenmurtumien ja murtu- matyypin yhteyttä. Tutkimuksemme merkittävimpi- nä heikkouksina on uudelleenmurtumien rajallinen määrä ja se, että murtumahoidon luokituksemme ei ole ole absoluuttinen, sillä murtumien lopullisiin hoitolinjoihin vaikuttavat monet tekijät.
Johtopäätöksenä, uudelleenmurtumat ovat melko harvinaisia lapsilla. Kyynärvarren diafyy- sin alueella uudelleenmurtuman ilmaantuvuus on korkein. Uudelleenmurtuman mediaaniaika vaih- telee selvästi anatomisten alueiden välillä. Suljetulla repositiolla hoidettuihin murtumiin liittyy korkein uudelleenmurtuman riski.
Lähdeviitteet
1. Mäyränpää MK, Mäkitie O, Kallio PE. Decreasing incidence and changing pattern of childhood fractures: A population-based study. J bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res. 2010 Dec;25(12):2752–9.
2. Lempesis V, Rosengren BE, Nilsson J-Å, Landin L, Tiderius CJ, Karlsson MK. Time trends in pediatric fracture incidence in Sweden during the period 1950-2006. Acta Orthop. 2017 Aug;88(4):440–5.
3. Rennie L, Court-Brown CM, Mok JYQ, Beattie TF. The epidemiology of fractures in children. Injury. 2007 Aug;38(8):913–22.
4. Hedström EM, Svensson O, Bergström U, Michno P. Epidemiology of fractures in children and adolescents. Acta Orthop. 2010 Feb;81(1):148–53.
5. Helenius I, Lamberg TS, Kääriäinen S, Impinen A, Pakarinen MP. Operative treatment of fractures in children is increasing. A population-based study from Finland. J Bone Joint Surg Am. 2009 Nov;91(11):2612–6.
6. Gottschalk HP, Hughes Garza H, Barczyk AN, Duzinski S V, Lawson KA. Risk Factors for Upper Extremity Refractures in Children. J Pediatr Orthop. 2022 Sep;42(8):413–20.
7. Schwarz N, Pienaar S, Schwarz AF, Jelen M, Styhler W, Mayr J. Refracture of the forearm in children. J Bone Joint Surg Br. 1996 Sep;78(5):740–4.
8. Bould M, Bannister GC. Refractures of the radius and ulna in children. Injury. 1999 Nov;30(9):583–6.
9. Baitner AC, Perry A, Lalonde FD, Bastrom TP, Pawelek J, Newton PO. The healing forearm fracture: a matched comparison of forearm refractures. J Pediatr Orthop. 2007;27(7):743–7.
10. Tisosky AJ, Werger MM, McPartland TG, Bowe JA. The Factors Influencing the Refracture of Pediatric Forearms. J Pediatr Orthop. 2015;35(7):677–81.
11. Ng N, Nicholson JA, Chen P, Yapp LZ, Gaston MS, Robinson CM. Adolescent mid-shaft clavicular fracture dis- placement does not predict nonunion or inferior functional outcome at long-term follow-up. Bone Joint J. 2021 May;103-B(5):951–7.
12. Amilon S, Bergdahl C, Fridh E, Backteman T, Ekelund J, Wennergren D. How common are refractures in childhood? Bone Joint J. 2023 Aug;105-B(8):928–34.
13. Landin LA. Epidemiology of children’s fractures. J Pediatr Orthop B. 1997 Apr;6(2):79–83.
14. Larsen A V, Mundbjerg E, Lauritsen JM, Faergemann C. Development of the annual incidence rate of fracture in children 1980-2018: a population-based study of 32,375 fractures. Acta Orthop. 2020 Oct;91(5):593–7.
Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47
3 • 2024 SOT 176
SOY XXVI
Ortopedian ja traumatologian kurssi
Ajankohta 16.-21.3.2025 Levi, Kittilä
67 SOT 3 • 2024 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 47