คู่มือยาสมุนไพรตามกรอบบัญชียาร่วม จังหวัดจันทบุรี สำหรับบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข

สรุปจํานวนรายการในกรอบบัญชียาสมุนไพร กรอบยาโรงพยาบาลชุมชน: จํานวน 41 รายการ : ยาในบัญชียาสมุนไพรหลักแหงชาติ (ED) 40 รายการ : ยานอกบัญชียาสมุนไพรหลักแหงชาติ(NED) 1 รายการ : ยาใชภายใน 36รายการ : ยาใชภายนอก 5 รายการ : สัดสวน ED : NED 95 : 5 : ยาตํารับ 27 รายการ : ยาเดี่ยว 14 รายการ กรอบยาโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล: จํานวน 16 รายการ : ยาในบัญชียาสมุนไพรหลักแหงชาติ (ED) 15 รายการ : ยานอกบัญชียาสมุนไพรหลักแหงชาติ(NED) 1 รายการ : ยาใชภายใน 12 รายการ : ยาใชภายนอก 4 รายการ : สัดสวน ED : NED 93.75 : 6.25 : ยาตํารับ 7 รายการ : ยาเดี่ยว 9 รายการ

ภาคผนวก ค. ประกาศสํานักงานสาธาณสุขจังหวัดจันทบุรี เรเรื่องื่องการส การสงเสรงเสริมการใช ิมการใชยาสมยาสมุนไพรในระบบบรุนไพรใรระบบบริการสิการสุขภาพุขภาพจจังหวังหวัดจัดจันทบันทบุรุรี 2561 ี 2561

ลําดับ กลุมอาการ ชื่อ รูปแบบ รูปแบบยา หนวย ขนาด บรรจุความแรง บัญชีรพช. รพ.สต. 1 แกลม ยาหอมเทพจิตร ยาผง ยารับประทาน ขวด 1´ s 8 g ED 3 3 2 แกลม ยาหอมนวโกฐ ยาผง ยารับประทาน ขวด 1´ s 8 g ED 3 3 แกลม หอมทิพยโอสถ ยาผง ยารับประทาน ขวด 1´ s 8 g ED 3 4 แกลม หอมอินทจักรยาเม็ด ยารับประทาน ขวด 1´ s 8 g ED 3 5 กลุมยาขับลม ขมิ้นชัน แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 3 5.1 กลุมยาขับลม ขมิ้นชัน แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 60´ s 500 mg ED 3 6 กลุมยาขับลม ขิง แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 3 7 กลุมยาขับลม เบญจกูล แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 8 กลุมยาขับลม ธาตุอบเชย ยาน้ํา ยารับประทาน ขวด 1´ s 120 ml ED 3 9 กลุมยาบรรเทา อาการทองผูก ชุมเห็ดเทศ ยาชง ยารับประทาน หอ 10’s 8 g ED 3 10 กลุมยาบรรเทา อาการทองผูก มะขามแขก ยาเม็ด ยารับประทาน กระปุก 500 s 400 mg ED 3 3 11 กลุมยาบรรเทา อาการทองเสีย ธาตุบรรจบ แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 12 กลุมยาบรรเทา อาการทองเสีย เหลืองปดสมุทร แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 13 กลุมยาบรรเทา ริดสีดวงทวาร ผสมเพชรสังฆาต แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 3 14 กลุมยาโลหิตระดูประสะไพล แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 350 mg ED 3 3 15 กลุมยาโลหิตระดูเลือดงาม แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 60´ s 350 mg ED 3 16 ยาสตรีหลังคลอด ปลูกไฟธาตุแคปซูล ยารับประทาน กระปุก ไมทราบ ไมทราบ ED 3 17 ยาสตรีหลังคลอด ไฟประลัยกัลป แคปซูล ยารับประทาน กระปุก ไมทราบ ไมทราบ ED 3 กรอบบัญชีรายการยาสมุนไพร กลุมที่ 1 ยารักษากลุมอาการทางระบบไหลเวียนโลหิต (แกลม) กลุมที่ 2 ยารักษากลุมอาการทางระบบทางเดินอาหาร กลุมที่ 3 ยารักษากลุมอาการทางสูติศาสตรนรีเวชวิทยา

18 ยาแกไขออกผื่น เขียวหอม ผง ยารับประทาน กระปุก 1´ s 15 g ED 3 19 ยาแกไขออกผื่น หาราก แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500’s 400 mg ED 3 20 แกไขตัวรอน จันทนลีลา แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 350 mg ED 3 21 แกไขตัวรอน ประสะจันทรแดง แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 22 แกรอนใน มะระขี้นก แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 23 แกไอ/ขับเสมหะ แกไอผสมมะขามปอม ยาน้ํา ยารับประทาน ขวด 1´ s 60 ml ED 3 3 24 แกไอ/ขับเสมหะ ตรีผลา แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 25 แกไอ/ขับเสมหะ ประสะมะแวง เม็ด ยารับประทาน ซอง 1´ s 20 Tab. ED 3 3 26 แกไอ/ขับเสมหะ อํามฤควาทียาผง ยารับประทาน กระปุก 1´ s 15 g ED 3 27 แกเจ็บคอ ฟาทะลายโจร แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 400 mg ED 3 3 27.1 แกเจ็บคอ ฟาทะลายโจร แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 60´ s 400 mg ED 3 28 แกหวัด คัดจมูก ปราบชมพูทวีป แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 400 mg ED 3 กลุมที่ 6 ยาบํารุงโลหิต 29 บํารุงโลหิต บํารุงโลหิต แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 30 ปวดกลามเนื้อ เถาวัลยเปรียง แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 350 mg ED 3 3 31 ปวดกลามเนื้อ ธรณีสันฑะฆาต แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 32 ปวดกลามเนื้อ สหัศธารา แคปซูล ยารับประทาน กระปุก 500´ s 500 mg ED 3 33 ปวดกลามเนื้อ ไพล ครีม ยาใชภายนอก หลอด 1´ s ไมทราบ ED 3 3 34 ปวดกลามเนื้อ ลูกประคบสด/แหง ประคบ ยาใชภายนอก ลูก 1´ s 200 g ED 3 3 35 สมานแผล บัวบก ครีม ยาใชภายนอก หลอด 1´ s 20 g ED 3 3 36 ลางแผล มังคุด/เปลือกมังคุด การวิดีน ยาใชภายนอก ขวด 1´ s ไมทราบ ED 3 37 บรรเทาเริม งสวัส พญายอ ครีม ยาใชภายนอก หลอด 1´ s 5 g ED 3 3 38 ขับปสสาวะ กระเจี๊ยบแดง ยาชง ยารับประทาน ซอง 10´ s 0.2 g ED 3 39 ขับปสสาวะ หญาหนวดแมว ยาชง ยารับประทาน ซอง 10´ s ไมทราบ ED 3 กลุมที่ 10 ยาถอนพิษเบื่อเมา 40 ถอนพิษ รางจืด ยาชง ยารับประทาน ซอง 10's 3 g ED 3 3 41 ลดความอยากบุหรหญี าดอกขาว ลูกอม ยารับประทาน ซอง 1´ s ไมทราบ NED 3 3 กลุมที่ 7 ยารักษากลุมอาการทางกลามเนื้อและกระดูก กลุมที่ 8 ยารักษากลุมอาการทางระบบผิวหนัง กลุมที่ 9 ยารักษากลุมอาการทางระบบทางเดินปสสาวะ กลุมที่ 11 ยาลดความอยากบุหรี่ กลุมที่ 4 ยาแกไขแกรอนใน กลุมที่ 5 ยารักษากลุมอาการของระบบทางเดินหายใจ

ภาคผนวก ง. รหัส 24 หลักยาสมุนไพรตามกรอบบัญชียารวม จังหวัดจันทบุรี

ยาผง ยารับประทาน 8 g./ขวดโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-5160-0000-9451-0844 ยาเม็ด ยารับประทาน 200 mg./เม็ดบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-5169-1200-2038-2750 ยาผง ยารับประทาน 8 g./ขวดโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-5170-0000-9451-0844 ยาผง ยารับประทาน 15 g./ขวดโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4200-0000-5170-0000-9451-0868 ยาเม็ด ยารับประทาน 200 mg./เม็ดบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-5179-1200-2038-2750 ยาผง ยารับประทาน 25 g./ขวดบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-5159-2050-9458-2750 ยาผง ยารับประทาน 50 g./ขวดบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-5159-2050-9458-2750 4แกลม หอมอินทจักรยาเม็ด ยารับประทาน 200 mg./เม็ดบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-5279-1200-2038-2750 5กลุมยาขับลม ขมิ้นชัน แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4100-0000-0109-1500-2011-0844 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4100-0000-0130-0000-2011-0844 แคปซูล ยารับประทาน 450 mg./แคปซูลบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4100-0000-0139-1450-2018-2750 ยาชง ยารับประทาน 3 g./ซองบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4100-0000-0139-2003-3418-2750 รหัส 24 หลักยาสมุนไพรตามกรอบบัญชียารวมจังหวัดจันทบุรี แหลงผลิต กลุมที่1 ยารักษากลุมอาการทางระบบไหลเวียนโลหิต (แกลม) กลุมที่2 ยารักษากลุมอาการทางระบบทางเดินอาหาร แกลม 23 กลุมยาขับลม 6 ยาหอมเทพจิตร ยาหอมนวโกฐ หอมทิพยโอสถ ขิง ลําดับกลุมอาการชื่อยาสมุนไพรรหัส 24 หลักรูปแบบการบริหารยาขนาดความแรง แกลม แกลม 1

แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-3520-0000-2011-0844 แคปซูล ยารับประทาน 175 mg./แคปซูลโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4200-0000-3529-1175-2151-0868 แคปซูล ยารับประทาน 400 mg./แคปซูลบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-3529-1400-2018-2750 ยาน้ํา ยารับประทาน 120 ml./ขวด บริษัทพนาพัฒนเฮลทแครจํากัด 4200-0000-7619-5028-9478-2791 ยาน้ํา ยารับประทาน 120 ml./ขวดบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-2939-5040-9478-2750 ยาชง ยารับประทาน 3 g./ซอง โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4100-0000-0199-2003-3411-0844 ยาชง ยารับประทาน 3 g./ซองบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4100-0000-0199-2003-3418-2750 ยาเม็ด ยารับประทาน 400 mg./เม็ด โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4100-0000-0490-0000-2011-0844 ยาเม็ด ยารับประทาน 400 mg./เม็ด องคการเภสัชกรรม 4100-0000-0499-1350-2018-2805 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-2870-0000-2011-0844 ลูกกลอน ยารับประทาน 175 mg./เม็ด โรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4200-0000-2879-1175-2151-0868 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล บริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-2879-1500-2018-2750 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-5300-0000-2011-0844 ลูกกลอน ยารับประทาน 175 mg./เม็ด โรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4200-0000-5309-1175-2151-0868 แคปซูล ยารับประทาน 100 mg./แคปซูล บริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-5309-1100-2038-2750 13 กลุมยาบรรเทา ริดสีดวงทวาร ผสมเพชรสังฆาต แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-4110-0000-2011-0844 กลุมยาบรรเทา อาการทองผูก 10 ธาตุบรรจบ กลุมยาบรรเทา อาการทองเสีย 11 ลําดับกลุมอาการชื่อยาสมุนไพรรูปแบบการบริหารยาขนาดความแรงแหลงผลิตรหัส 24 หลัก ชุมเห็ดเทศกลุมยาบรรเทา อาการทองผูก 9 เบญจกูลกลุมยาขับลม 7 กลุมยาบรรเทา อาการทองเสีย 12 ธาตุอบเชย มะขามแขก เหลืองปดสมุทรกลุมยาขับลม 8

แคปซูล ยารับประทาน 350 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-3950-0000-2011-0844 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-3959-1500-2018-2750 แคปซูล ยารับประทาน 350 mg./แคปซูลโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4200-0000-4670-0000-2011-0868 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-4679-1500-2018-2750 16ยาสตรีหลังคลอด ปลูกไฟธาตุแคปซูล ยารับประทาน ไมทราบ ไมทราบ ไมพบเลข 24 หลัก 17ยาสตรีหลังคลอด ไฟประลัยกัลปแคปซูล ยารับประทาน ไมทราบ ไมทราบ ไมพบเลข 24 หลัก ผง ยารับประทาน 15 g./ขวดโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-1980-0000-9451-0844 ผง ยารับประทาน 8 g./ขวดโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4200-0000-1980-0000-9451-0868 ผง ยารับประทาน 25 g./ขวดบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-1980-0000-9458-2750 แคปซูล ยารับประทาน 400 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-5280-0000-2011-0844 ผง ยารับประทาน 15 g./ขวดโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4200-0000-5289-2015-9451-0868 แคปซูล ยารับประทาน 300 mg./แคปซูลบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-5289-1300-2018-2750 แคปซูล ยารับประทาน 350 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-2220-0000-9451-0844 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-2229-1500-2018-2750 21แกไขตัวรอน ประสะจันทนแดง แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล ไมทราบ ไมพบเลข 24 หลัก แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4100-0000-0510-0000-2011-0844 แคปซูล ยารับประทาน 350 mg./แคปซูลโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4100-0000-0510-0000-2011-0868 ประสะไพล เลือดงามกลุมยาโลหิตระดู 1415กลุมยาโลหิตระดู เขียวหอม หาราก จันทนลีลา มะระขี้นก รูปแบบ กลุมที่4 ยาแกไขแกรอนใน การบริหารยาขนาดความแรงแหลงผลิต กลุมที่3 ยารักษากลุมอาการทางสูติศาสตรนรีเวชวิทยา ยาแกไขออกผื่น 18 ยาแกไขออกผื่น 19 แกไขตัวรอน 20 แกรอนใน 22 ลําดับกลุมอาการชื่อยาสมุนไพรรหัส 24 หลัก

ยาน้ํา ยารับประทาน 60 ml./ขวด บริษัทแกวมังกรเภสัชจํากัด 4200-0000-1589-5020-9478-2737 ยาน้ํา ยารับประทาน 60 ml./ขวด โรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศร 4200-0000-1550-0000-9471-0665 ยาน้ํา ยารับประทาน 60 ml./ขวด บริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-3009-5030-9478-2750 24แกไอ/ขับเสมหะ ตรีผลา แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-2370-0000-2011-0844 เม็ด ยารับประทาน 200 mg./เม็ด บริษัทสมุนไพรไทยจํากัด 4200-0000-3969-1200-2038-2755 เม็ด ยารับประทาน 200 mg./เม็ด บริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-3969-1200-2038-2750 ยาผง ยารับประทาน 15 g./ขวดโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4200-0000-5399-2015-9451-0868 แคปซูล ยารับประทาน 470 mg./แคปซูล มูลนิธิอิ่มบุญจัง 4200-0000-5399-1470-2018-2806 27แกเจ็บคอ ฟาทะลายโจร แคปซูล ยารับประทาน 400 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4100-0000-0479-1400-2011-0844 แคปซูล ยารับประทาน 400 mg./แคปซูลโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4200-0000-5399-0000-2011-0868 แคปซูล ยารับประทาน 400 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-3990-0000-2011-0844 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล บริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-3999-1500-2018-2750 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-3480-0000-2011-0844 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4200-0000-3480-0000-2011-0868 29บํารุงโลหิตบํารุงโลหิต แกไอ/ขับเสมหะ 25 อํามฤควาทีแกไอ/ขับเสมหะ แกหวัดคัดจมูก 28 ประสะมะแวง ปราบชมพูทวีป แกไอผสม มะขามปอม ขนาดความแรงแหลงผลิตรหัส 24 หลัก กลุมที่5 ยารักษากลุมอาการของระบบทางเดินหายใจ กลุมที่6 ยาบํารุงโลหิต 26 แกไอ/ขับเสมหะ 23 ลําดับกลุมอาการชื่อยาสมุนไพรรูปแบบการบริหารยา

แคปซูล ยารับประทาน 350 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4100-0000-0239-1350-2011-0844 แคปซูล ยารับประทาน 350 mg./แคปซูลโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4100-0000-0230-0000-2011-0868 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-2860-0000-2011-0844 ลูกกลอน ยารับประทาน 175 mg./เม็ดโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4200-0000-2869-1175-2151-0868 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูล บริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-2869-1500-2018-2750 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-4910-0000-2011-0844 แคปซูล ยารับประทาน 350 mg./แคปซูลโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4200-0000-4919-1350-2011-0868 ครีม ยาใชภายนอก 25 g./หลอด โรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศร 4100-0000-0450-0000-4011-0665 ครีม ยาใชภายนอก 15 g./หลอด บริษัทบางกอกดรัคจํากัด 4100-0000-0459-3014-4018-1113 ครีม ยาใชภายนอก 30 g./หลอด บริษัทธงทองโอสถจํากัด 4100-0000-0459-3014-4018-2750 34ปวดกลามเนื้อ ลูกประคบสด ประคบ ยาใชภายนอก 200 g./ลูกโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-4480-0000-4421-0844 ประคบ ยาใชภายนอก 200 g./ลูกโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4200-0000-4480-0000-4421-0844 ประคบ ยาใชภายนอก 200 g./ลูกบริษัทธงทองโอสถจํากัด 4200-0000-4489-2200-4428-2750 ครีม ยาใชภายนอก 10 g./หลอด โรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศร 4100-0000-0320-0000-4011-0665 ครีม ยาใชภายนอก 20 g./หลอดบริษัทผลิตภัณฑสมุนไพรไทย 4100-0000-0329-6007-4018-2755 36ลางแผล มังคุด/เปลือกมังคุด การซิดีน ยาใชภายนอก 30 ml./ขวดโรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศร 4100-0000-0540-0000-9471-0655 ลูกประคบแหงปวดกลามเนื้อ 34.1 บัวบกสมานแผล 35 สหัศธาราปวดกลามเนื้อ 32 ไพลปวดกลามเนื้อ 33 เถาวัลยเปรียงปวดกลามเนื้อ 30 ธรณีสันฑะฆาตปวดกลามเนื้อ 31 กลุมที่8 ยารักษากลุมอาการทางระบบผิวหนัง ลําดับกลุมอาการชื่อยาสมุนไพรรูปแบบการบริหารยาขนาดความแรงแหลงผลิตรหัส 24 หลัก

ครีม ยาใชภายนอก 5 g./หลอด บริษัทผลิตภัณฑสมุนไพรไทยจํากัด 4100-0000-0389-3004-4018-2755 ครีม ยาใชภายนอก 5 g./หลอด โรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศร 4100-0000-0380-0000-4011-0665 ครีม ยาใชภายนอก 10 g./หลอด มูลนิธิโรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศร 4100-0000-0389-3018-4018-2758 กลีเซอรีน ยาใชภายนอก 10 ml./ขวด มูลนิธิโรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศร 4100-0000-0389-4010-5038-2758 ยาชง ยารับประทาน 3 g./ซองโรงพยาบาลวังน้ําเย็น 4100-0000-0389-4050-9471-0868 ยาชง ยารับประทาน 3 g./ซองโรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศร 4100-0000-0019-2003-3411-0665 39ขับปสสาวะ หญาหนวดแมว ยาชง ยารับประทาน 2 g./ซองมูลนิธิโรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศร 4100-0000-0649-2002-3418-2758 ยาชง ยารับประทาน 3 g./ซองโรงพยาบาลเขาคิชฌกูฎ 4100-0000-0579-2003-3411-0844 แคปซูล ยารับประทาน 500 mg./แคปซูลบริษัทแกวมังกรเภสัชจํากัด 4200-0000-8179-1400-2018-2737 ยาชง ยารับประทาน 2 g./ซองโรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศร 4100-0000-0619-2002-3411-0665 ยาชง ยารับประทาน 2 g./ซอง บริษัทหมอยาไทยจํากัด 4100-0000-0619-2002-3418-2761 ยาชง ยารับประทาน 2 g./ซองมูลนิธิอิ่มบุญจัง 4100-0000-0570-0000-3418-2806 ยาชง ยารับประทาน 2 g./ซองบริษัทแกวมังกรเภสัชจํากัด 4100-0000-0619-2002-3411-2737 รางจืดถอนพิษ 40 หญาดอกขาวลดความอยากบุหรี่ 41 พญายอบรรเทาเริมงูสวัส 37 กระเจี๊ยบแดงขับปสสาวะ 38 กลุมที่11 ลดความอยากบุหรี่กลุมที่10 ยาถอนพิษเบื่อเมา กลุมที่9 ยารักษากลุมอาการทางระบบทางเดินปสสาวะ กลุมอาการชื่อยาสมุนไพรรูปแบบการบริหารยาขนาดบรรจุลําดับแหลงผลิตรหัส 24 หลัก

ภาคผนวก จ. แบบสรุปผลการเฝาระวังความปลอดภัยจากการใชยาจากสมุนไพร

­¦»ž„µ¦Á jµ¦³ªŠ‡ªµ¤ž¨°—£ ´ ´¥‹µ„„µ¦Äo¥µ‹µ„­¤»œÅ¡¦ ºÉ°Ÿ¨·˜£´–”¥µr ....................................ž¦³‹ÎµÁ—º°œ………………………….…..¡.«………………………… ºÉ°­™µœ¡¥µµ¨..................................................................... ¦®´­­™µœ¡¥µµ¨fififififi 1.…o°¤¼¨Á„¸É¥ª„´¥µ‹µ„­¤»œÅ¡¦ 1.1®¨nŠš¸É¤µ…°ŠŸ¨·˜£´–”r fi ŽºÊ°­ÎµÁ¦È‹¦¼ž ¦®´­¥µ 24 ®¨´„……..…….................…………………....…(™oµ¤¸) fi Ÿ¨·˜Á°Š ¦®´­¥µ 24 ®¨´„……..…………………....................….....…(™oµ¤¸) fi ŽºÊ°ª´˜™»—·¤µ¦¦‹» ¦®´­¥µ 24 ®¨´„…….........………………….........…..…...…(™oµ¤¸) fi °ºÉœÇ(Þ¦—¦³»)................................. ¦®´­¥µ 24 ®¨´„……..……………………................….....…(™oµ¤¸) 1.2 ¦¼žÂ fi ¥µÁ¤È— fi ¥µ¨¼„„¨°œ fi ¥µÂ‡žŽ¼¨ fi ¥µŸŠ fi ¥µ˜o¤ fi ¥µŠ fi ¥µœÊε fi ¥µš·ŠÁ‹°¦r fi¥µ‡¦¸¤ fi ¥µÁ‹¨ fi ¥µ…¸ÊŸ¹ÊŠ fi ¨¼„ž¦³‡ fi °ºÉœÇ (Þ¦—¦³»)................................................................ 1.3ºÉ°Ÿ¼oŸ¨·˜(˜µ¤…o° 1.1)………….........…………………………š¸É°¥¼nŸ¼oŸ¨·˜………………....……........................... 2.­¦»ž¦µ¥Šµœ„µ¦Á„·—Á®˜»„µ¦–rŤn¡¹Šž¦³­Š‡r* 2.1‹ÎµœªœÄ­´ÉŠ¥µ‹µ„­¤»œÅ¡¦Äœ¦° 1 Á—º°œ...............................Œ´ 2.2‹ÎµœªœŸ¼ožiª¥š¸ÉÁ„·—Á®˜»„µ¦–rŤn¡¹Šž¦³­Š‡r.................................¦µ¥ ®¤µ¥Á®˜»: ®µ„ŤnÁ„·—°µ„µ¦Å¤n¡¹Šž¦³­Š‡r (zero report) Ä®o¦³»Äœn°Š‹ÎµœªœŸ¼ožiª¥š¸ÉÁ„·—Á®˜»„µ¦–rŤn¡¹Šž¦³­Š‡rªnµÁž}œ«¼œ¥r¦µ¥ ¨Îµ—´ Á¨…š¸É ¦µ¥Šµœ (HPVC No.) Á¡« °µ¥» 懞¦³‹Îµ˜´ª ¨³£µª³°ºÉœÇ (¤¸Ä®o¦³» /Ťn¤¸) Á®˜»„µ¦–rŤn ¡¹Šž¦³­Š‡r (adverse event) ‡ªµ¤¦oµ¥Â¦Š…°Š Á®˜»„µ¦–rŤn¡¹Šž¦³­Š‡r (Y=¦oµ¥Â¦Š/N=Ťn¦oµ¥Â¦Š) ª´œš¸ÉÁ¦·É¤Á„·— Á®˜»„µ¦–rŤn¡¹Š ž¦³­Š‡r(ªœ´) ­µÁ®˜»š¸Éčo ¥µ /…o°nŠÄo ®¨nŠš¸É¦´ Ÿ¨·˜£´–”r (1.1/1.2/2)** * Þ¦—Âœ¦µ¥ŠµœÁ®˜»„µ¦–rŤn¡¹Šž¦³­Š‡r („¦–¸­nŠ¦µ¥Šµœ online œÁŒ¡µ³¦µ¥Šµœš¸É¦oµ¥Â¦Š) ** ®µ„Á„·— AE Ä®o¦³»Â®¨nŠš¸É¦´Ÿ¨·˜£´–”r—oª¥ªnµ¤µ‹µ„š¸Éė 1.抡¥µµ¨Å—o¦´Ã—¥ (1.1¤¸Ä­´ÉŠÂ¡š¥r 1.2Ťn¤¸Ä­´ÉŠÂ¡š¥r) 2.®¨nŠ°ºÉœÇ Ÿ¼o‹´—šÎµ¦µ¥Šµœ : .......................................................................ª´œš¸É‹´—šÎµ¦µ¥Šµœ................ Á—º°œ...........¡.«................................ Ú¦«´¡šr : ................................................................................. e-mail address : .......................................................................... HPVC Form – 6 (HERB-ED55-01)

ÙĞćĒîąîĞćìĆęüĕð Ēïïøć÷ÜćîðøąÝĞćđéČĂîÖćøđòŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõĆ÷ÝćÖ ÖćøĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔîïĆâßĊ÷ćĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉđðŨîøć÷ÜćîìĊę×ĂÙüćö øŠüööČĂÿëćîó÷ćïćúìĊęöĊÖćøÿĆęÜĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøēé÷đÞóćą÷ćĔî ïĆâßĊ÷ćĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉĔĀšøć÷ÜćîêŠĂÿĞćîĆÖÜćîÙèąÖøøöÖćøĂćĀćø Ēúą÷ćìčÖđéČĂî øüöìĆĚÜ×ĂÙüćöøŠüööČĂĔîÖćøÿŠÜøć÷Üćî (zero report) ĒöšĕöŠöĊñĎšðśü÷ìĊęđÖĉéĂćÖćøĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ đóČęĂđðŨîðøąē÷ßîŤ êŠĂÖćøóĆçîćÜćîéšćîÙüćöðúĂéõĆ÷ñúĉêõĆèæŤÝćÖÿöčîĕóøĔî ðøąđìý ÿëćîó÷ćïćúìĊęÝĞćđðŨî êšĂÜöĊÖćøøć÷Üćî ĕéšĒ ÖŠ ÿëćîó÷ćïćúìčÖøąéĆïìĆĚÜõćÙøĆåĒúąđĂÖßî êúĂéÝîēøÜó÷ćïćú ÿŠÜđÿøĉöÿč×õćóøąéĆïêĞćïú ìĊęöĊÖćøÿĆęÜĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔîïĆâßĊ÷ć ĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉ 1. ךĂöĎúđÖĊę÷üÖĆï÷ćÝćÖÿöčîĕóø ĔĀšøąïčךĂöĎúéĆÜêŠĂĕðîĊĚ ßČęĂñúĉêõĆèæŤ÷ć øąïčßČęĂ÷ć ĀøČĂëšćđðŨî÷ćìĊęñúĉêĔî ēøÜó÷ćïćúĔĀšøąïčßČęĂ øó.ìĊęñúĉê đߊî ÷ćĀĂöìĉóēĂÿë êøć .... ĀøČĂ ÷ćĀĂöìĉóēĂÿë øó...... 1.1 ĒĀúŠÜìĊęöć×ĂÜñúĉêõĆèæŤ ĔĀšøąïčĒĀúŠÜìĊęöć×ĂÜ ñúĉêõĆèæŤìĊęêšĂÜÖćøøć÷Üćî óøšĂöøĀĆÿ÷ć 24 ĀúĆÖ (ëšćöĊ) 1.2 øĎðĒïï÷ć ĔĀšøąïčøĎðĒïï÷ćìĊęêšĂÜÖćøøć÷Üćî đĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ 1.3 ßČęĂñĎšñúĉê Āöć÷ëċÜ ïøĉþĆìĀøČĂĀîŠü÷ÜćîìĊęìĞćÖćøñúĉê ÷ćÝćÖÿöčîĕóøìĊęêšĂÜÖćøøć÷ÜćîđĀêÖćøè č ŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤóøšĂöøąïčìĊę Ă÷ĎŠ×ĂÜñšñúĎ ĉê 2. ÿøčðøć÷ÜćîÖćøđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ (adverse event : AE) đðŨîךĂöĎúÿĞćÙĆâìĊęÿøčðÝćÖÖćøøć÷ÜćîĒïïøć÷Üćî đĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤÝćÖÖćøĔßšñúĉêõĆèæŤÿč×õćó (HPVC Form – 1) ìĊęöĊøć÷úąđĂĊ÷é×ĂÜÖćøđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ×ĂÜÖćøĔßš÷ć ÝćÖÿöčîĕóøĔîïĆâßĊ÷ćĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉ 2.1 ÝĞćîüîĔïÿĆęÜ÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔîøĂï 1 đéČĂî ĔĀšøąïč ÝĞćîüîÞïï×ĂÜĔïÿ Ć ĆęÜ÷ćìĊęêšĂÜÖćøøć÷ÜćîìĆĚÜĀöéìĊęöĊĔîđéČĂîîĆĚîė 2.2 ÝĞćîüîñĎšðśü÷ìĊęđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤĔĀšøąïč ÝĞćîüîñĎšðśü÷ ĀćÖĕöŠöĊñĎšðśü÷ìĊęđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ ĔĀšøąïčüŠć đðŨîýĎî÷Ť ēé÷ÿøčðךĂöĎúÿĞćÙĆâÝćÖĒïïøć÷ÜćîđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜ ðøąÿÜÙŤÝćÖÖćøĔßšñúĉêõĆèæŤÿ×õćó úÜĔîêćøćÜÿ č Šüîìę 2 Ċ ĕéšĒÖŠ 1. đú×ìĊęøć÷Üćî HPVC No. ÖøèĊìĊęøć÷ÜćîĂĂîĕúîŤøąïč đú×ìĊęøć÷ÜćîÙČĂ đú×ìĊęĂĂîĕúîŤ ÖøèĊìĊęÿŠÜìćÜĕðøþèĊ÷ŤĕöŠêšĂÜøąïč ߊĂÜđú×ìĊęøć÷Üćî (HPVC No.) 2. ךĂöĎúìĆęüĕðñĎšðśü÷ ĕéšĒÖŠ đóý ĒúąĂć÷č 3. ēøÙðøąÝĞćêĆüĒúąõćüąĂČęîė ×ĂÜñĎšðśü÷ìĊęđÖĊę÷üךĂÜ ĔĀš øąïčõćüąìĊęĂćÝđÖĊę÷üךĂÜÖĆïÖćøđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ đߊî õćüąÙüćöđÝĘïðśü÷ êĆĚÜÙøøõŤĒúąóùêĉÖøøöìćÜÿĆÜÙö đðŨîêšî 4. đĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤøąïčđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤìĊę óïÝćÖÖćøĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔîïĆâßĊ÷ćĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉìĊęÿÜÿĆ÷ìĆĚÜĀöé ĔîߊĂÜüŠćÜ ēé÷Ĕßš WHO-ART ĀøČĂ ïøø÷ć÷đĀêčÖćøèŤìĊęÿÜÿĆ÷Ă÷ŠćÜ úąđĂĊ÷éÙøïëšüî 5. Ùüćöøšć÷ĒøÜ×ĂÜđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤĔĀšøąïč Y ÖøèĊìĊęđðŨîđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤìĊęøšć÷ĒøÜ Ēúą øąïč N ÖøèĊìĊęđðŨî đĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤìĊęĕöŠøšć÷ĒøÜ àċęÜêøÜÖĆïĒïïøć÷ÜćîđĀêčÖćøèŤ ĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤÝćÖÖćøĔßšñúĉêõĆèæŤÿč×õćóìĊęĒîïöć 6. üĆîìĊęđøĉęöđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤøąïčüĆîđéČĂîðŘìĊę ñĎšðśü÷đÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤĀøČĂüĆîìĊęĔÖúšđÙĊ÷ÜìĊęÿčé ĔîÖøèĊìĊę đĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤđÖĉéüĆîđéĊ÷üÖĆïüĆîĒøÖìĊęĔßšñúĉêõĆèæŤēðøéøąïč đüúćéšü÷ 7.ÿćđĀêčìĊęĔßš÷ć/ךĂïŠÜĔßš ĔĀšøąïčēøÙ ĂćÖćø×ĂÜēøÙ ĀøČĂ đĀêčñúìĊęêšĂÜĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóø úÜĔîߊĂÜüŠćÜ ÖøèĊìøćï 8. ĒĀúŠÜìĊęøĆïñúĉêõĆèæŤ ÖøèĊøĆïñúĉêõĆèæŤöćÝćÖ ēøÜó÷ćïćúēé÷öĊĔïÿĆęÜĒóì÷ŤĔĀšøąïč 1.1 ĒêŠĀćÖĕöŠöĊĔïÿĆęÜ Ēóì÷ŤĔĀš øąïč 1.2 ĒúąÖøèĊöćÝćÖĒĀúŠÜĂČęîė ĔĀšøąïč 2 Āöć÷đĀêč ÖćøĒîïĒïïøć÷Üćî HPVC Form 1 ĔĀšđøĊ÷ÜúĞćéĆïĒúą øąïčĀöć÷đú×êćöìĊęđøĊ÷ÜĔîêćøćÜÿøčðøć÷ÜćîÖćøđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜ ðøąÿÜÙŤ ÙĞćĒîąîĞćĔîÖćøÖøĂÖ ĒïïÿøðÖćøđò č ŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõ÷ÝćÖÖćøĔß Ć ÷ćÝćÖÿö š čîĕóøĔîïĆâßĊ÷ćĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉ

1/3 üĆêëčðøąÿÜÙŤ Ēïïøć÷ÜćîðøąÝĞćđéČĂîÖćøđòŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõĆ÷ÝćÖ ÖćøĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøîĊĚöĊüĆêëčðøąÿÜÙŤđóČęĂĔĀšÿëćîó÷ćïćúøć÷Üćî ÖćøêĉéêćöđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤìĊęđÖĉéÝćÖÖćøĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔî ïĆâßĊ÷ćĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉàċęÜÿĞćîĆÖÜćîÙèąÖøøöÖćøĂćĀćøĒúą÷ć ÝąîĞć ךĂöĎúìĊęĕéšøĆï ðøąöüúĒúąüĉđÙøćąĀŤđóČęĂĔßšðøąÖĂïÖćøóĆçîćךĂöĎú ÙüćöðúĂéõĆ÷×ĂÜ÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔîðøąđìýêŠĂĕð 1. ÙĞćÝĞćÖĆéÙüćö 1.1 đĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ (adverse event : AE) Āöć÷ëċÜ ĂćÖćøĀøČĂñúìĊęđÖĉéàċęÜđðŨîĂĆîêøć÷êŠĂøŠćÜÖć÷ öîčþ÷ŤđöČęĂĔßšñúĉêõĆèæŤÿč×õćó ĕöŠüŠćÝąđÖĉéÝćÖÖćøĔßšđÖĉî×îćé ēé÷ ÝÜĔÝĀøČĂĂčïĆêĉđĀêč ÖćøĔßšĔîìćÜìĊęñĉé ÙüćöïÖóøŠĂÜ×ĂÜñúĉêõĆèæŤ ÿč×õćóĀøČĂÖćøĀ÷čéĔßšñúĉêõĆèæŤÿč×õćóēé÷ĂćÝÿĆöóĆîíŤÖĆïÖćøĔßš ñúĉêõĆèæŤÿč×õćóîĆĚîĀøČĂĕöŠÖĘêćö 1. 2 ĂćÖćøĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤÝćÖÖćøĔßš÷ć* (adverse drug reaction : ADR) Āöć÷ëċÜ ðäĉÖĉøĉ÷ćìĊęđÖĉé×ċĚîēé÷öĉĕéšêĆĚÜĔÝĒúąđðŨî ĂĆîêøć÷êŠĂøŠćÜÖć÷öîčþ÷Ť đÖĉé×ċĚîđöČęĂĔßš÷ćĔî×îćéðÖêĉđóČęĂÖćø ðŜĂÜÖĆî üĉîĉÝÞĆ÷ïĞćïĆéøĆÖþćēøÙ ĀøČĂđðúĊę÷îĒðúÜĒÖšĕ×ÖćøìĞćÜćî×ĂÜ øŠćÜÖć÷ ēé÷ĕöŠøüöðäĉÖĉøĉ÷ćìĊęđÖĉéÝćÖÖćøĔßš÷ćđÖĉî×îćé ēé÷ĂčïĆêĉđĀêč ĀøČĂêĆĚÜĔÝ êúĂéÝîÖćøĔßš÷ćĔîìćÜìĊęñĉé ĂčïĆêĉđĀêč ĀøČĂÖćøÝÜĔÝĔßš÷ć đÖĉî×îćéĒúąñĉéüĉíĊ 2. ĂąĕøÙČĂÿĉęÜìĊęêšĂÜøć÷Üćî (What) øć÷ÜćîđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ (adverse event : AE) 2.1 ÖøèĊìĊęĕöŠđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ: ĔĀšÿŠÜĒïï øć÷ÜćîðøąÝĞćđéČĂîÖćøđòŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõĆ÷ÝćÖÖćøĔßš÷ćÝćÖ ÿöčîĕóøĔîïĆâßĊ÷ćĀúĆÖĒĀŠÜßćêĉHPVC Form – 7 (HERB-ED55- 01) îĊĚĂ÷ŠćÜđéĊ÷ü ēé÷øąïčĔîߊĂÜÝĞćîüîñĎšðśü÷ìĊęđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜ ðøąÿÜÙŤüŠćđðŨîýĎî÷Ť (zero report) ĀøČĂĔïĒïïøć÷Üćîÿøčðøć÷đéČĂî éšü÷Ēïïøć÷Üćî HPVC Form – 8 (HERB-ED55-02) 2.2 ÖøèĊìĊęđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ ÖøèĊÿŠÜøć÷Üćîēé÷üĉíĊĂĂîĕúîŤ : ÿŠÜĒïïøć÷ÜćîðøąÝĞćđéČĂî ÖćøđòŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõĆ÷ÝćÖÖćøĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóøĔîïĆâßĊ÷ćĀúĆÖ ĒĀŠÜßćêĉHPVC Form – 8 (HERB-ED55-02) ēé÷øąïčđú×ìĊęøć÷Üćî ÙČĂ đú×ìĊęĂĂîĕúîŤĒúąĒîïĒïïøć÷ÜćîđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤÝćÖ ÖćøĔßšñúĉêõĆèæŤÿč×õćóìĊęøšć÷ĒøÜ ÖøèĊìĊęÿŠÜìćÜĕðøþèĊ÷Ť: ĔĀšÿŠÜĒïïøć÷ÜćîðøąÝĞćđéČĂîÖćø đòŜćøąüĆÜĄ óøšĂöĒïïøć÷ÜćîđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤÝćÖÖćøĔßš ñúĉêõĆèæŤÿč×õćó 3. ĔÙøÙČĂñĎšøć÷Üćî (Who) ÿëćîó÷ćïćúìĊęöĊÖćøÿĆęÜĔßš÷ćÝćÖÿöčîĕóø 4. øć÷ÜćîĂ÷ŠćÜĕø (How) ÿćöćøëÿŠÜìćÜĂĊđöúŤ [email protected] ĀøČĂ ÿŠÜđðŨî ĀîĆÜÿČĂøćßÖćøöć÷ĆÜÿĞćîĆÖÜćîÙèąÖøøöÖćøĂćĀćøĒúą÷ć ĔîÖøèĊìĊęÿŠÜöć ìĆĚÜ 2 ߊĂÜìćÜ ĔĀšøąïčđðŨîĀöć÷đĀêčüŠćÝĆéÿŠÜöć ìĆĚÜìćÜĂĊđöúŤĒúąĀîĆÜÿČĂøćßÖćø 5. øć÷ÜćîđöČęĂĕø (When) øć÷ÜćîìčÖė 1 đéČĂî ēé÷ÿŠÜĒïïøć÷ÜćîöćìĊę e-mail address : [email protected] ĀøČĂ ÿŠÜìćÜĕðøþèĊ÷ŤđðŨîĀîĆÜÿČĂ øćßÖćøöć÷ĆÜÿĞćîĆÖÜćîÙèąÖøøöÖćøĂćĀćøĒúą÷ć õć÷ĔîüĆîìĊę 10 ×ĂÜđéČĂîëĆéĕð ÖøèĊđÖĉéđĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤ ĔĀšøć÷ÜćîêćöĒîüìćÜÖćø øć÷Üćî đĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤéĆÜÖúŠćüךćÜêšî 6. ÿÜĕðì Š ĊęĕĀî (Where) 6.1 ìćÜĕðøþèĊ÷Ť ÿŠÜĕð÷ĆÜýĎî÷ŤđòŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõĆ÷éšćî ñúĉêõĆèæŤÿč×õćó ÿĞćîĆÖÜćîÙèąÖøøöÖćøĂćĀćøĒúą÷ć ÖøąìøüÜ ÿćíćøèÿč× îîìïčøĊ 11000 6.2 ìćÜēìøÿćø (Fax.) ÿŠÜĕðìĊę 02-5907253 ĀøČĂ 02- 5918457 6.3 ìćÜ e-mail address: [email protected] _______________________________________________ * ĂćÖćøĕöŠóċÜðøąÿÜÙŤÝćÖÖćøĔßš÷ć (ADR) ëČĂüŠćđðŨîÿŠüîĀîċęÜ×ĂÜ đĀêčÖćøèŤĕöŠóċÜðøąÿÜÙ (AE) Ť ĒîüìćÜÖćøøć÷Üćî ÖćøđòŜćøąüĆÜÙüćöðúĂéõĆ÷ÝćÖÖćøĔßš÷ćÝćÖÿöîĕóøĔîï č âß Ć Ċ÷ćĀúĆÖĒĀÜßćê Š ĉ

HPVC Form – 8 (HERB-ED55-02) ชื่อผลิตภัณฑยาสมุนไพร รหัสตัวยา 24 หลัก ** รูปแบบยา ความแรง ผูผลิต * แหลงที่มาของ ผลิตภัณฑ จํานวนใบสั่ง (ฉบับ) จํานวนผูปวย ที่ใชยา (ราย) จํานวนผูปวย ที่เกิด AE (ราย) 123456789101112131415 แบบสุรปผลการเฝาระวังความปลอดภัยจากการใชยาจากสมุนไพร โรงพยาบาล .............................................. ประจําเดือน........................................ ลําดับ ปริมาณการใช (เดือน)ขอมูลผลิตภัณฑ ผูจัดทํารายงาน .................................................................... โทรศัพท ............................................................................ E-mail : ................................................................................................ วันที่จัดทํารายงาน ............................................................................... หมายเหตุ: *ใหระบุแหลงที่มาของผลิตภัณฑดวยวามาจากแหลงใด 1.ซื้อสําเร็จรูป 2.ผลิตเอง 3.ซื้อวัตถุดิบมาบรรจุ 4.แหลงอื่นๆ (โปรดระบุ) **ใหระบุรูปแบบดวยวามาจากรูปแบบใด 1.ยาเม็ด 2.ยาลูกกลอน 3.ยาแคปซูล 4.ยาผง 5.ยาตม 6.ยาชง 7.ยาน้ํา 8.ยาทิงเจอร 9.ยาครีม 10.ยาเจล 11.ยาขี้ผึ้ง 12.ลูกประคบ 13.อื่นๆ (โป