แนวปฏิบัติทางการพยาบาล

แนวปฏิบั ฏิ ติท ติ างการ พยาบาล จัด จั ทำ โดย ฝ่า ฝ่ ยการพยาบาล รพ.เจริญริกรุง รุ ประชารัก รั ษ์ 2565

การป้อ ป้ งกันกัการติดติเชื้อ ชื้ ที่แ ที่ ผลฝีเ ฝี ย็บ ย็ ในมารดาหลังลัคลอด 1 การป้อ ป้ งกันกัการตกเลือ ลื ดหลังลัคลอด 8 การดูแดูลผู้สูผู้ งสูอายุที่ยุไที่ ด้รั ด้ บรัผ่า ผ่ ตัดตัเปลี่ย ลี่ นข้อ ข้ เข่าเทีย ที ม 12 Fracture Liaison Service 36 การป้อ ป้ งกันกัท่อ ท่ หายใจเลื่อ ลื่ นหลุดลุ37 การดูแดูลผู้ป่ผู้ ว ป่ ยหลังลั ใส่ท่ ส่ อ ท่ ระบายทรวงอก 82 การวางแผนจำ หน่า น่ ยผู้ป่ผู้ ว ป่ ยโรคหลอดเลือ ลื ดสมอง 91 แนวปฏิบัฏิติ บั กติารพยาบาล

ชื่อเรื่อง แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่แผลฝี เย็บในมารดาหลังคลอด ผ้ใช้แนวปฏิบัติ ู พยาบาลวิชาชีพ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้พยาบาลสามารถประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลฝี เย็บได้อย่างถูกต้อง 2. เพื่อให้พยาบาลสามารถให้การพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดแผลฝี เย็บติดเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพ 3. เพื่อให้มีการรวบรวมข้อมูลส าหรับการติดตามผลลัพธ์การปฏิบัติการพยาบาล กล่มเป้าหมายุ มารดาหลังคลอดทางช่องคลอด ทั้งโดยวิธีคลอดปกติและคลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ ในรายที่มี การฉีกขาดของฝี เย็บระดับ 2 ขึ้นไป นิยามศัพท์ การคลอดทางช่องคลอด หมายถึง การคลอดบุตรทางช่องคลอดทั้งโดยวิธีคลอดปกติ หรือการช่วย คลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ ได้แก่ ใช้เครื่องดูดสุญญากาศ (VE) ใช้คีม (FE) แต่ไม่รวมถึงการแท้งบุตร แผลฝี เย็บ หมายถึง แผลที่เกิดจากการตัดฝี เย็บ (episiotomy) และรวมถึงที่เกิดจากการฉีกขาด (tear) บริเวณฝี เย็บในระหว่างการคลอดปกติทางช่องคลอด ซึ่งจะต้องได้รับการเย็บซ่อมแซม การติดเชื้อที่แผลฝี เย็บ หมายถึง สภาพของแผลฝี เย็บที่ปรากฏอาการและอาการแสดงการติดเชื้อ อย่างน้อย 1 อย่าง ขณะยังอยู่โรงพยาบาล ได้แก่ มีหนองออกมาจากบาดแผล หรือมีฝี หนองบริเวณฝี เย็บ ภายหลังการคลอดทางช่องคลอดที่มีการตัดฝี เย็บหรือการฉีกขาดบริเวณฝี เย็บ ทั้งนี้ไม่รวมอาการแผลปริแยก (dehiscence) ที่ไม่มีลักษณะของการอักเสบหรือเป็ นหนอง ผลลัพธ์ อัตราการเกิดแผลฝี เย็บติดเชื้อลดลง (เป้าหมาย < ร้อยละ 0.2) การค านวณ จ านวนมารดาหลังคลอดที่เกิดแผลฝี เย็บติดเชื้อ(คน) x 100 จ านวนมารดาหลังคลอดที่มีแผลฝี เย็บและได้รับการเย็บซ่อมแซม (คน) หมายเหตุ นับเมื่อมารดาหลังคลอดจ าหน่ายแล้วในช่วงเวลาเดียวกัน 1

ขั้นตอนการปฏิบัติ 1. การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลฝี เย็บติดเชื้อ พยาบาลวิชาชีพประเมินมารดาที่คลอดทางช่องคลอดเกี่ยวกับปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อ แบ่งปัจจัย เสี่ยง 3 ส่วน ได้แก่ ปัจจัยเสี่ยงก่อนคลอด ปัจจัยเสี่ยงในระยะคลอด และปัจจัยเสี่ยงในระยะหลังคลอด ปัจจัยเสี่ยงก่อนคลอด ปัจจัยเสี่ยงในระยะคลอด ปัจจัยเสี่ยงในระยะหลังคลอด Anemia (Hct <30%) Operative Delivery PPH Anemia & ได้รับเลือด (VE, FE, Evacuation) PPH & ได้รับเลือด urine methamphetamine +ve Prolong 2nd stage of labour แผลฝี เย็บแรกรับบวมช ้า/กดเจ็บ ต่างด้าว/มีปัญหาการสื่อสาร Tear ลึก/ใกล้ anus Pain score แรกรับ >5 GDM/DM type I 3 rd and 4th degree tears BMI 30 มีโรคร่วมทางอายุรกรรม 2. การพยาบาลในระยะคลอด 2.1 การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ - ล้างมือให้ถูกต้องครบ 7 ขั้นตอน หลักการ 5 moments และ Hygienic hand washing ก่อน เข้าเคสท าคลอด - จัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องมือท าคลอดเมื่อปากมดลูกเปิ ดมากกว่า 5 cm. ยกเว้นในรายที่มี ความก้าวหน้าของการคลอดเร็ว และคาดคะเนการคลอดภายใน 2 ชัวโมง่ - ไม่มีก าหนดการตรวจภายใน (PV) แบบกิจวัตร - ก่อนท าคลอดต้อง scrub vulva ด้วยน ้ายา hibiscrub - ผู้ท าคลอดต้องสวมใส่เครื่องป้องกันให้ครบ คือ mask, gown และ sterile gloves - เน้นการใช้หลัก aseptic technique อย่างเคร่งครัดในการท าคลอดและเย็บแผล ได้แก่ >>เปลี่ยนถุงมือและผ้ารองคลอดผืนใหม่ก่อนเย็บแผล >>การใช้ส าลีซับแผลขณะเย็บแผล ให้เช็ดลงไปทาง anusโดยไม่ย้อนกลับไปกลับมา >>หลังเย็บแผลเสร็จ ให้เช็ดด้วยน ้ายา povidone-iodine และใช้ผ้าปราศจากเชื้อผืนใหม่ รองก้น 2.2 การตัดฝี เย็บและการเย็บแผล - ตัดฝี เย็บเมื่อจ าเป็ นเท่านั้น (เพื่อช่วยลดระยะเวลารอคลอดโดยเพิ่มความกว้างช่องทางคลอด) - แผลฝี เย็บลึกมาก/third degree tear ปรึกษาพยาบาลอาวุโส และ/หรือรายงานแพทย์ ตามล าดับ fourth degree tear รายงานแพทย์มาเย็บแผล 2

- ให้ข้อมูลผู้คลอดเกี่ยวกับลักษณะแผลฝี เย็บ ระดับการฉีกขาด และวิธีดูแลแผลฝี เย็บ - มีการนิเทศการพยาบาลเรื่องการตัดฝี เย็บและเทคนิคการเย็บซ่อมแซมแผล - ส่งต่อข้อมูลปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลฝี เย็บแก่พยาบาลหลังคลอด 2.3 การส่งเสริมสุขอนามัยผู้คลอด - เมื่อรับใหม่ให้อาบน ้าทุกราย ยกเว้นรายฉุกเฉิน กรณียังไม่คลอดให้อาบน ้าวันละ 2 ครั้ง - โกนขนเฉพาะบริเวณที่จะตัดฝี เย็บ แต่เน้นให้ท าความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ 3. การพยาบาลในระยะหลังคลอด 3.1 แผลฝี เย็บทุกระดับ 3.1.1 การตรวจประเมินแผลฝี เย็บ - ประเมินแรกรับโดยพยาบาลวิชาชีพ Perineum ไม่บวม บวมช ้า/กดเจ็บ Labia บวม/บวมใส Hematoma size Pain Score - ประเมินซ ้าภายใน 24 ชัวโมง ่จากนั้นประเมินแผลฝี เย็บวันละครั้ง - รายที่มีปัจจัยเสี่ยงในระยะคลอด ประเมินแผลฝี เย็บวันละ 2 ครั้ง (เวลา 6, 18 น.)และ/ หรือเมื่อมีอาการผิดปกติ เช่น แผลฝี เย็บบวมช ้า/กดเจ็บ Pain score > 5 มีอาการแสดง การติดเชื้อ - แจ้งผลการตรวจประเมินแผลให้มารดารับทราบทุกครั้ง 3.1.2 การดูแลแผลฝี เย็บ (perineal care) - แนะน าวิธีรักษาความสะอาดโดยการฟอก-ล้าง-ซับให้แห้ง ทุกครั้งหลังการขับถ่าย ฟอกล้าง-ซับให้แห้ง จากด้านหน้า (หัวเหน่า) ไปด้านหลัง (ทวารหนัก)และเปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 3 ชัวโมง่ - ในราย Bed rest 24 ชัวโมงหลังคลอด เช่น ราย ่ severe PIH, PPH ที่ยังได้รับเลือด/ ส่วนประกอบของเลือด และคาสายสวนปัสสาวะ ให้ Flushing vulva เวรละ 2 ครั้ง - ท า warm sitz bath วันละ 2 ครั้ง (เช้า-เย็น/เวลา 6, 18 น.) ไม่ก่อน 24 ชัวโมงหลังคลอด่ใน รายต่อไปนี้ >>มีปัจจัยเสี่ยงในระยะคลอด >>แผลฝี เย็บแรกรับบวมช ้า/กดเจ็บ ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงก่อนคลอด >>หรือเมื่อมีอาการผิดปกติ เช่น แผลฝี เย็บบวมช ้า/กดเจ็บ Pain score > 5 มีอาการ แสดงการติดเชื้อ 3

- ส่งเสริมความสุขสบายและลดความเจ็บปวด โดยใช้การประคบเย็น หากมีอาการแผลฝี เย็บ/ labia บวม ร่วมกับ Pain score > 5 ในระยะ 24 ชัวโมงหลังคลอด่ - ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงในระยะคลอด และ/หรือแผลฝี เย็บบวมช ้า/กดเจ็บ แนะน าให้ หลีกเลี่ยงการเบ่งถ่าย หรือการนังกดทับบริเวณฝี เย็บนานติดต่อกันเกิน ่ 2 ชัวโมง่ - ให้ยาParacetamol (500-1,000 mg.) per oralแก้ปวด (ตามแผนการรักษา) 3.1.3 ใช้เครื่ องมือ/สื่อการสอน (written & verbal information) ในการให้ค าแนะน าและ ข้อมูลความรู้แก่มารดาหลังคลอด/ครอบครัว ตลอดจนการใช้นวัตกรรมเพื่อสร้างเสริมความรู้ความเข้าใจโดย ค านึงถึงปัจจัยส่วนบุคคลของมารดาหลังคลอด เช่น ต่างด้าว การศึกษา อายุ ครอบคลุมประเด็นส าคัญ ดังนี้ - อธิบายความส าคัญของการป้องกันการติดเชื้อ(ค่ารักษาเพิ่ม อยู่โรงพยาบาลนานขึ้น ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของแผล) - บอกหลักส าคัญในการป้องกันการติดเชื้อ ได้แก่การดูแลแผลฝี เย็บอย่างถูกต้อง การล้าง มือทุกครั้ง ก่อน-หลังการขับถ่าย/เปลี่ยนผ้าอนามัย - มีการให้ข้อมูลในแบบย ้าเตือนให้เกิดความตระหนัก - มีการให้ข้อมูลทั้งแบบเอกสาร และการย้อนกลับ 3.1.4 กรณีปัสสาวะล าบากใน 8 ชัวโมงหลังคลอด ให้กระตุ้นโดยใช้น ่ ้าอุ่นค่อย ๆ เทบริเวณ ด้านบนของท่อปัสสาวะ หรือให้ปัสสาวะขณะอาบน ้า (voiding in the shower) หากไม่สามารถปัสสาวะได้เอง ให้สวนปัสสาวะทิ้ง (single cath) 3.1.5 นัดตรวจหลังคลอด 4-6 สัปดาห์ 3.2 แผลฝี เย็บฉีกขาดระดับ 3-4 (3 rd and 4th degree tears) เพิ่มเติมจากที่กล่าวแล้ว ดังนี้ 3.2.1 ให้ยา antibiotics ตามแผนการรักษา 3.2.2 แนะน าอาหารที่มีเส้นใยสูงและดูแลให้ได้รับ Oral fluid 3ลิตรต่อวัน เพื่อป้องกัน ท้องผูกและ/หรือให้ยาระบายตามแผนการรักษา 3.2.3 สอนการบริหารกล้ามเนื้อช่องทางคลอด (PFME: pelvic floor muscle exercise) ซึ่งควรเริ่มเมื่อ 2-3 วันหลังคลอด และแนะน าการสังเกตเรื่องการกลั้นอุจจาระ 4. การรายงานแพทย์และการให้ยา 4.1 เมื่อมีอาการ/อาการแสดงของการติดเชื้อ แผลปริแยก ต้องรายงานแพทย์เพื่อตรวจประเมิน ภายใน 8 ชัวโมง่ และพิจารณาการให้ยา antibiotics 4.2 กรณีแผลฝี เย็บมีการฉีกขาดกระรุ่งกระริ่ง ช่องคลอดฉีกขาดมากเย็บซ่อมนาน ปนเปื้อนอุจจาระ แผลฝี เย็บใกล้anus รายงานแพทย์เพื่อให้ยา antibiotics ภายใน 24 ชัวโมง ่ 4

4.3 เกณฑ์การให้ยาต้านจุลชีพ 4.3.1 รายที่มีปัจจัยเสี่ยงก่อนคลอด/หลังคลอด ได้แก่GDM/DM type I, Anemia (Hct < 30%) BMI 30ให้ Amoxycillin 500 mg. วันละ3 ครั้ง หลังอาหาร 4.3.2 รายที่มี 3 rd and 4th degree tears, tear ลึก และ/หรือ Operative Deliveryให้ Cefoxitin 1 g. IV ในห้องคลอด และ Clindamycin 300 mg. วันละ3 ครั้ง หลังอาหาร 4.3.3 รายที่เย็บซ่อมแผลโดยนักศึกษาแพทย์ ให้ Amoxycillin 500 mg. วันละ3 ครั้ง หลังอาหาร 5. การวางแผนจ าหน่ายและดูแลต่อเนื่อง 5.1 ให้ค าแนะน าและทวนสอบความรู้ความเข้าใจ ดังนี้ 5.1.1 แผลฝี เย็บทุกระดับ - นัดตรวจหลังคลอด 4-6 สัปดาห์ -รักษาสุขอนามัยและท าความสะอาดบริเวณฝี เย็บอย่างถูกต้อง -อาการแสดงการติดเชื้อ และต้องมาพบแพทย์โดยเร็วก่อนนัด - หลีกเลี่ยงการยกของหนักหรือการ sit ups (4-6 สัปดาห์) 5.1.2 แผลฝี เย็บฉีกขาดระดับ 3-4 (เพิ่มเติมจาก 5.1) - ป้องกันท้องผูกหรือการเบ่งถ่าย o สังเกตอาการกลั้นอุจจาระ -การท า PFMA (4-6 สัปดาห์) o การรับประทานยาต้านจุลชีพติดต่อกันจนหมด - warm sitz bath อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เป็ นเวลา 1-2 สัปดาห์ 5.1.3รายที่มีการติดเชื้อ (ตรวจพบขณะอยู่โรงพยาบาล) ให้เพิ่มเติมจาก 5.2 คือนัดตรวจคลินิก นรีเวช 1 สัปดาห์หลังคลอด 5.2 ติดตามเยี่ยมทางโทรศัพท์ทุกราย ในวันที่ 7 และ14 วันหลังคลอด 5.3 ส่งต่อข้อมูลมารดาหลังคลอดให้กับศูนย์บริการสาธารณสุข ส านักอนามัย (ผ่านระบบ HIS) ในรายที่พักอาศัยในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร และยินยอมให้เยี่ยมบ้าน 6. การติดตามผลลัพธ์และรายงาน 6.1 บันทึกลักษณะแผลฝี เย็บในแบบประเมินผู้คลอดภายใน 24 ชัวโมงแรกหลังคลอด่ (FM-NUR061 rev.02) 6.2 หากเกิดการติดเชื้อที่แผลฝี เย็บ 6.2.1 เขียนรายงานการติดเชื้อในแบบฟอร์มการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล (FMICC-001 rev.01) 6.2.2 แจ้งกลับห้องคลอดภายใน 24 ชัวโมงเมื่อพบอาการแสดงการติดเชื ่ ้อ (ข้อมูลผู้ป่ วย ลักษณะแผล อาการแสดง และการรักษา) 6.2.3 รายงานทีม PCT ในแบบบันทึกตัวชี้วัดกลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม ทุก 3 เดือน 5

เอกสารอ้างอิง จิตรลดา ค าจริง และสิทธิชา สิริอารีย์. (2554).แผลฉีกขาดบริเวณฝี เย็บที่เกิดจากการคลอด (Obstetric Perineal Laceration). วันที่สืบค้น 11 ส.ค. 2558 เข้าถึงได้จาก www.med.cmu.ac.th ทิพย์วรรณ จันทร์มณี, ฉวีวรรณ อยู่ส าราญ, เอมพร รตินธร และ วรรณา พาหุวัฒนกร. (2014). ผลของการ ใช้ความเย็นและความร้อนต่อการอักเสบและความเจ็บปวดของแผลฝี เย็บในมารดาหลังคลอด. Journal of nursing science. 32(4), 25-34. ภาวิน พัวพรพงษ์. (2555). การติดเชื้อของแผลบริเวณฝี เย็บ. วันที่สืบค้น 11 ส.ค. 2558 เข้าถึงได้จาก http://guruobgyn.com/ ศิริฉัตร รองศักดิ์. (2554). ผลของการพยาบาลระบบสนับสนุนและให้ความรู้ ต่อความรู้ และพฤติกรรมการ ดูแลตนเองในการป้องกันการติดเชื้อแผลฝี เย็บและอุบัติการณ์การติดเชื้อแผลฝี เย็บ. วิทยานิพนธ์ พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาการจัดการการพยาบาล, บัณฑิตวิทยาลัย มหาวิทยาลัยรังสิต. สร้อย อนุสรณ์ธีรกุล และ สมจิตร เมืองพิล. (2553). ป้องกันการติดเชื้อแผลฝี เย็บหลังคลอด. วารสารพยาบาล ศาสตร์ และสุขภาพ. 33(1), 90 -98. American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG]. (2016). New recommendations on obstetric lacerations. Retrieved December 2, 2015, from https://www.medscape.com/ viewarticle/865296 Duggal, N. et al. (2008). Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology. 111(6), 1268-73. East C.E., Begg L., Henshall N.E., Marchant, P., and Wallace K. (2009). Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth (Review). The Cochrane Collaboration. http://www.thecochranelibrary.com Kettle, C. & Tohill, S. (2008). What are the effects of intrapartum surgical interventions on rates of perineal trauma. BMJ clinical evidence. King Edward Memorial Hospital. (2015). Perineal care in Clinical Guidelines Obstetrics and Midwifery. Retrieved September 12, 2015, from https://www.kemh.health.wa.gov.au/development/manuals/O&G_guidelines/ Queensland Clinical Guideline. (2015). Perineal care in Maternity and Neonatal Clinical Guideline. Retrieved September 12, 2017, from https://www.health.qld.gov.au/qcg Royal College of Obstetricians and Gynecologists [RCOG]. (2015). The Management of Third and FourthDegree Perineal Tears. Green-top Guideline No.29. Retrieved August 27, 2015, from https://www.rcog.org.uk 6

NO YES NO YES ผู้คลอดทุกราย การพยาบาลในระยะคลอด 1. การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ 2. การตัดฝีเย็บและการเย็บแผล 3. การส่งเสริมสุขอนามัย ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงก่อนคลอด ให้ส่งต่อข้อมูลแก่สูติฯหลังคลอด ปัจจัยเสี่ยง ในระยะคลอด Prophylactic antibiotics ในระยะ คลอดและหลังคลอด ตามเกณฑ์ 1.ตรวจประเมินแผลฝีเย็บซ้ำภายใน 24 ชม. จากนั้นตรวจประเมินแผลวันละ 1 ครั้ง 2.แจ้งผลประเมินแผลให้มารดารับทราบทุกครั้ง 3. ให้คำแนะนำเมื่อแรกรับและทบทวนทุกครั้งที่ ตรวจประเมินแผล >>วิธีรักษาความสะอาดบริเวณฝีเย็บที่ถูกต้อง >>ความสำคัญของการป้องกันการติดเชื้อ >>บอกหลักสำคัญในการป้องกันการติดเชื้อ (วิธี ล้างฟอก-ล้างมือ-เปลี่ยนผ้าอนามัย) เพิ่มจากข้อ 1-3 ดังนี้ 4.ตรวจประเมินแผลฝีเย็บ วันละ 2 ครั้ง 5.ส่งเสริมความสุขสบายและลดความ เจ็บปวด (ประคบเย็น-ไม่นั่งนาน-ไม่ เบ่งถ่าย-ให้ยาแก้ปวด) 6. ทำ warm sitz bath วันละ 2 ครั้ง 7. ในราย Bed rest 24 ชม.หลังคลอด ให้ Flushing vulva เวรละ 2 ครั้ง 8. ในราย 3-4 degree tear 8.1 ให้สอนการบริหารกล้ามเนื้อ ช่องทางคลอด (PFME) โดยให้ เริ่มเมื่อ 2-3 วันหลังคลอด 8.2 แนะนำอาหารที่มีเส้นใยสูง Oral fluid 3 ลิตรต่อวัน และ/ หรือให้ยาระบาย และการ สังเกตเรื่องการกลั้นอุจจาระ เมื่อจำหน่าย >> ให้คำแนะนำและทวนสอบความรู้ความเข้าใจก่อนกลับบ้าน >> ติดตามเยี่ยมทางโทรศัพท์ >> ส่งต่อข้อมูลมารดาหลังคลอดให้กับศูนย์บริการสาธารณสุข >> นัดตรวจหลังคลอด 4-6 สัปดาห์และ/หรือนัดดูแผลฝีเย็บตาม แผนการรักษา บวมตึง/ไตแข็ง/ PS>5 4. เน้นการรักษาความสะอาดบริเวณ ฝีเย็บอย่างถูกวิธี 5. รายงานแพทย์ 6. ทำ warm sitz bath และตรวจ ประเมินแผลฝีเย็บวันละ 2 ครั้ง 7. แนะนำให้หลีกเลี่ยงการนั่งกดทับ บริเวณฝีเย็บนานติดต่อกันเกิน 2 ชม. 7

แนวปฏิบัติทางการพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี 8

แนวปฏิบัติทางการพยาบาลเพื่อลดภาวะตกเลือดหลังคลอดระยะแรกแบบดั้งเดิม 1. ซักประวัติอย่างละเอียด เพื่อหาความเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอดได้แก่ ประวัติ ตกเลือดในครรภ์ก่อน ทารกมีขนาดใหญ่ polyhydramnios ตั้งครรภ์มากกว่า 4 ครั้ง โดยประเมินความ เสี่ยงจากสมุดฝากครรภ์ซึ่งสูติแพทย์ได้มีการคัดกรองความเสี่ยง (high risk) มาแล้ว 2. ตรวจร่างกายดูภาวะโลหิตจาง (Hct น้อยกว่า 30 vol%) 3. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 2 ชั่วโมงในระยะ Latent phase ,ทุก 1/ 2 ชั่วโมง ในระยะ Active phase และทุก 15-30 นาที ในระยะ Transition phase 4. ในรายที่มีภาวะเสี่ยงต่อการตกเลือด ต้องรายงานแพทย์เพื่อให้สารน้ำ 5. ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด และรายงานแพทย์ เมื่อพบว่ามีระยะการคลอดนาน 6. เฝ้าระวังเกี่ยวกับสาเหตุที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดโดยการทำ active management of third stage ดังนี้ - กรณีที่ผู้คลอดไม่มีสารน้ำเร่งคลอดฉีดยา oxytocin 10 ยูนิต เข้าทางกล้ามเนื้อทันที ที่ทารกคลอดทั้งตัว ในกรณีที่ผู้คลอดมีสารน้ำเร่งคลอดให้เพิ่ม rate oxytocin เป็น 200 ml/hr จนกว่า รกจะคลอด หลังรกคลอด ลด rate เหลือ 120 ml/hr - ทำคลอดรกแบบ controlled cord traction - คลึงมดลูกทันทีหลังรกคลอด - ประเมินกระเพาะปัสสาวะและดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง - ฉีดยา Methergin 0.2 mg ในรายที่ uterine atony ผู้คลอดที่มีภาวะเสี่ยงต่อการ ตกเลือด(ยกเว้นในกรณีที่ผู้คลอดมีภาวะความดันโลหิตสูง ) - ตรวจดูรอยฉีกขาดของช่องคลอด และรีบเย็บซ่อมแซม ถ้าแผลมีการฉีกขาดมากเกิน ความสามารถของพยาบาลเจ้าไข้ให้รายงานแพทย์ 7. เตรียมความพร้อมของทีมการดูแลผู้คลอดที่มีการตกเลือดหลังคลอด โดยรายงานแพทย์ และมีการประสานงานกันระหว่างทีมบุคลากร 8. หลังรกคลอดประเมินร่างกายผู้คลอดในเรื่อง การหดรัดตัวของมดลูก เลือดที่ออก จากช่องคลอด แผลฝีเย็บ กระเพาะปัสสาวะ ความดันโลหิต ชีพจร สภาพจิตใจ ทุก 30 นาที 2 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง 1 ครั้ง 9. รายงานแพทย์เมื่อพบความผิดปกติ รายงานอาการที่ถูกต้อง ครอบคลุมตามหลักวิชาการ และลงบันทึกทางการพยาบาลได้อย่างละเอียดและถูกต้อง 9

75 แนวปฏิบัติทางการพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดระยะแรกจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีแบบดั้งเดิม ประเมิน risk of PPH Low risk High risk ระยะ latent phase ระยะ active phase ระยะหลังคลอด - AMTSL - Methergin® 0.2 mg vein stat (กรณีผู้คลอด ไม่มีภาวะความดันโลหิตสูง) - ประเมินหลังคลอดและคลึงมดลูก ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และ 1 ชั่วโมง 1 ครั้ง Reassess ทุก 2 ชั่วโมง - Observe uterine contraction ทุก 1 ชั่วโมง - เฝ้าระวังการคลอดโดยใช้ WHO partograph - กระตุ้นปัสสาวะทุก 2 ชั่วโมง - Reassess ทุก 1 ชั่วโมง - รายงานสูติแพทย์ - IV fluid, เก็บเลือดไว้เพื่อจองเลือด - Observe uterine contraction ทุก ½ ชั่วโมง - เฝ้าระวังการคลอดโดยใช้ WHO partograph - กระตุ้นปัสสาวะทุก 2 ชั่วโมง - Reassess ทุก 1 ชั่วโมง - AMTSL - ประเมินหลังคลอดและคลึง มดลูก ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และ 1 ชั่วโมง 1 ครั้ง แรกรับ 10

แนวปฏิบัติทางการพยาบาลเพื่อลดภาวะตกเลือดหลังคลอดระยะแรกแบบใหม่ 1. เมื่อแรกรับ พยาบาลวิชาชีพประเมินความเสี่ยงของผู้คลอดโดยใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการตก เลือดหลังคลอดแรกรับ (admission haemorrhage risk factor) โดยดูจากประวัติการฝากครรภ์ ผลการ ตรวจอัลตราซาวน์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ซักประวัติจากผู้คลอดและการตรวจร่างกายเมื่อแรกรับ และ รายงานสูติแพทย์ร่วมประเมิน Low risk Medium risk High risk - No previous uterine incision - Singleton pregnancy - < 4 previous vaginal births - No Know bleeding disorder - No history of PPH - Prior cesarean birth or uterine surgery - Multiple gestation - >4 previous vaginal births - Chorioamnionitis - History of previous PPH - Uterine fibroids - Estimated fetal weight greater than 4 kg - Morbid obesity (BMI>35) - Placenta previa แบบ low lying placenta - Hematocrit <30% and other risk factors - Active bleeding greater than bloody show - Known coagulopathy หากมีความเสี่ยงระดับ medium risk มากกว่า 1 ข้อ ให้ดูแลผู้คลอดแบบ high risk 2. หลังจากนั้นพยาบาลวิชาชีพจะมีการประเมินความเสี่ยงระหว่างการคลอด (risk factors in labour) และรายงานสูติแพทย์ร่วมประเมิน ได้แก่ - Prolonged 2nd stage stage : ระยะที่ 2 ของการคลอดมากกว่า 2 ชั่วโมงในครรภ์แรก และมากกว่า 1 ชั่วโมงในครรภ์หลัง - Prolonged oxytocin use: ระยะเวลาการให้ oxytocin มากกว่า 12 ชั่วโมง - Chorioamnionitis - Magnesium sulfate treatment หากผู้คลอดได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดแรกรับอยู่ในระดับ low risk แล้วหลังจากนั้นมีความเสี่ยงต่อการตกเลือดระหว่างการคลอด 1 ข้อ ให้จัดผู้คลอดเป็นระดับ medium risk หากผู้คลอดได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดแรกรับอยู่ในระดับ medium risk แล้ว หลังจากนั้นมีความเสี่ยงระหว่างการคลอดเพิ่มเติม ให้จัดผู้คลอดเป็นระดับ high risk หากผู้คลอดได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดแรกรับอยู่ในระดับ low risk แล้วหลังจากนั้นมีความเสี่ยงต่อการตกเลือดระหว่างการคลอด> 2 ข้อ ให้จัดผู้คลอดเป็นระดับ high risk 3. เมื่อประเมินความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดแล้ว หากผู้คลอดมีความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลัง คลอดในระดับ medium และ high risk พยาบาลวิชาชีพต้องรายงานสูติแพทย์เพื่อร่วมประเมินความเสี่ยง และวางแผนการดูแลผู้คลอด โดยสูติแพทย์เป็นให้คำสั่งการรักษา 4. พยาบาลวิชาชีพให้การดูแลตามแนวปฏิบัติทางการพยาบาลที่กำหนดไว้ 11

77 แนวปฏิบัติทางการพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดระยะแรกจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีแบบใหม่ ประเมิน risk of PPH score Low risk High risk Medium risk ระยะ latent phase ระยะ active phase ระยะหลังคลอด - AMTSL - Lower uterine segment compression นาน 10 นาที - Add oxytocin 10 unit ในIV fluid rate 120 ml/hr - Methergin® 0.2 mg vein stat (กรณีผู้คลอด ไม่มีภาวะความดันโลหิตสูง) - ประเมินหลังคลอดและคลึงมดลูก ทุก 15 นาที 2 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และ ก่อนย้าย Reassess ทุก 2 ชั่วโมง - Observe uterine contraction ทุก 1 ชั่วโมง - เฝ้าระวังการคลอดโดยใช้ WHO partograph - กระตุ้นปัสสาวะทุก 2 ชั่วโมง - Reassess ทุก 1 ชั่วโมง - รายงานสูติแพทย์ - IV fluid, เก็บเลือดไว้เพื่อจองเลือด - Observe uterine contraction ทุก 1 ชั่วโมง - เฝ้าระวังการคลอดโดยใช้ WHO partograph - กระตุ้นปัสสาวะทุก 2 ชั่วโมง - Reassess ทุก 1 ชั่วโมง - รายงานสูติแพทย์ - IV fluid, เก็บเลือดไว้เพื่อจองเลือด - Observe uterine contraction ทุก ½ ชั่วโมง - เฝ้าระวังการคลอดโดยใช้ WHO partograph - กระตุ้นปัสสาวะทุก 2 ชั่วโมง - Reassess ทุก 1 ชั่วโมง - AMTSL - ประเมินหลังคลอดและคลึง มดลูก ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และ ก่อนย้าย - AMTSL - Lower uterine segment compression นาน 20 นาที - Methergin® 0.2 mg vein stat (กรณีผู้คลอดไม่มีภาวะ ความดันโลหิตสูง) - Add oxytocin 20 unit ใน IV fluid rate 100 ml/hr - Cath urine ทิ้งทันทีหลังคลอด - ประเมินหลังคลอดและคลึงมดลูก ทุก 15 นาที 6 ครั้ง และ ก่อนย้าย แรกรับ 12

การดูแลผู้สูงอายุที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม

1 ข้อเข่าเสื่อม เป็นโรคที่เกิดจากการเสื่อมของกระดูกอ่อนผิวข้อทั้ง ทางด้านรูปร่างโครงสร้างและการทำงานของกระดูกข้อต่อและกระดูก ใกล้ข้อ การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นไม่สามารถกลับสู่สภาพเดิมได้และอาจ มีความเสื่อมรุนแรงขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้น ข้อเข่าเป็นข้อที่ใหญ่ที่สุดในร่างกายประกอบด้วยกระดูก 3 ชิ้น 1. กระดูกต้นขาเป็นกระดูกส่วนบนของเข่า 2. กระดูกหน้าแข้งเป็นกระดูกส่วนล่างของเข่า 3. กระดูกสะบ้าอยู่ส่วนหน้าของเข่าหรือตรงกลางของขา ข้อเข่าเสื่อม 13

2 เมื่อเราเดิน วิ่ง ใช้ข้อเข่ามากหรือมีการบาดเจ็บบริเวณข้อเข่าจะ เกิดการเสียดสีของข้อและเกิดการสึกกร่อนของกระดูกอ่อนผิวข้อ ผิว ของกระดูกจะแตกไม่เรียบ ขรุขระ ร่อน ผุกร่อน เมื่อเข่าเคลื่อนไหวจะ เกิดการเสียดสีทำให้มีเสียงดังในข้อและเกิดการเจ็บปวดขณะเดินหรือ เคลื่อนไหวข้อเข่า หากข้อมีอาการอักเสบจะมีการสร้างน้ำข้อเข่าเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดอาการบวมตึงและปวดมาก เมื่อข้อเข่าเสื่อมมากขึ้นจะมีอาการ เหยียดหรืองอเข่าได้ไม่สุด พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อลดลง มีขาโก่งงอ อายุมากมีโอกาสข้อเข่าเสื่อมมากจากการใช้งานมาก เพศหญิงมีโอกาสข้อเข่าเสื่อมมากกว่าผู้ชายสองเท่า น้ำหนักตัวมากข้อเข่าต้องรับน้ำหนักมากข้อเสื่อมเร็ว การได้รับบาดเจ็บบริเวณข้อเข่า โรคข้ออักเสบเช่นโรคเก๊าท์ รูมาตอยด์ การใช้งานในชีวิตประจำวันผู้ที่นั่งยอง ขัดสมาธิหรือนั่ง พับเพียบเป็นเวลานานมีโอกาสข้อเข่าเสื่อมมาก ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ผู้ที่ออกกำลังกายสม่ำเสมอ และรับประทานแคลเซียมปริมาณเพียงพอสามารถชะลอ เข่าเสื่อมได้ 14

3 ปวด ข้อฝืด มีสียงในข้อ ข้อบวม พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อลดลง การผิดรูปของเข่า การรักษาโดยไม่ใช้ยา • การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการใช้ข้อเข่า เช่น การ หลีกเลี่ยงนั่งไขว่ห้าง การขึ้นลงบันไดบ่อยๆ • การประคับประคอง ลดแรงกดที่ข้อเข่าเช่น การลด น้ำหนัก ใช้เครื่องพยุงเดิน(walker) ไม้เท้า การ ใช้ส้วมชนิดชักโครก การประคบอุ่น การสวมสนับ เข่า การบริหารกล้ามเนื้อ การรักษาโดยใช้ยา • ยาแก้ปวดพาราเซตามอล • ยาช่วยปรับเปลี่ยนโครงสร้างของข้อ • ยาทาภายนอก • การฉีดน้ำเลี้ยงไขข้อ • การฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อ 15

4 การรักษาโดยการผ่าตัด • การผ่าตัดและแต่งให้ กระดูกอ่อนภายในข้อเรียบ โดยใช้กล้องส่อง • การผ่าตัดจัดแนวกระดูกขา ใหม่ • การผ่าตัดเปลี่ยน ข้อเข่าเทียม การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม เป็นการรักษาข้อเข่าเสื่อมระยะ รุนแรงซึ่งมีกระดูกอ่อนผิวข้อขรุขระไม่เรียบ โดยแพทย์จะทำการผ่าตัด นำผิวข้อเข่าที่เสื่อมสลายออก และทดแทนผิวข้อเข่าใหม่ด้วยข้อเข่า เทียม การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมมีวัตถุประสงค์เพื่อ 1. ลดอาการเจ็บปวด 2. แก้ไขความพิการ 3. เพิ่มความแข็งแรงและสามารถเคลื่อนไหวได้ดีขึ้น การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม 16

5 ข้อเข่าเทียมทำจากโลหะและพลาสติกชนิดพิเศษ อายุการใช้งานของข้อเข่าเทียมประมาณ 12-15 ปี ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับ การดูแลสุขภาพของผู้ป่วยเพื่อถนอมข้อเทียมเช่นดูแลสุขภาพให้ ร่างกายแข็งแรง การรักษาโรคประจำตัว พบแพทย์อย่างสม่ำเสมอ ควบคุมน้ำหนักตัว บริหารกล้ามเนื้อต้นขาให้แข็งแรง หลีกเลี่ยงกิจวัตร ประจำวันที่มีแรงกดที่ข้อ การติดเชื้อแผลผ่าตัดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ พบได้ ร้อยละ1-2 ภาวะแทรกซ้อนด้านหัวใจเนื่องจากการเสียเลือดและการ ได้รับเลือดจำนวนมาก ภาวะเส้นเลือดดำอุดตัน อาจมีลิ่มเลือดหลุดไปที่กล้ามเนื้อ หัวใจและปอด ป้องกันได้โดยกระดกข้อเท้าขึ้น-ลงบ่อยๆ ตั้งแต่วันแรกหลังผ่าตัด แพทย์อาจพิจารณาให้ยาเพื่อ ป้องกันการอุดตันโดยเริ่มให้วันที่ 1-2 หลังผ่าตัดหลังจาก เอาสายระบายเลือดออกแล้วให้ประมาณ 10-14 วันหลัง ผ่าตัด 17

6 เมื่อผู้ป่วยตัดสินใจผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม ควรมีการเตรียมตัว ก่อนผ่าตัดได้แก่การเตรียมความพร้อมด้านร่างกาย การจัดเตรียม สถานที่และสิ่งแวดล้อม การเตรียมกล้ามเนื้อและการฝึกหายใจ ซึ่ง การเตรียมตัวที่ดีทำให้ระยะพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสั้น ฟื้นตัวได้เร็ว ก่อนผ่าตัด 1-2 สัปดาห์ แพทย์จะตรวจร่างกายท่านอย่าง ละเอียด ท่านจะได้รับการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ เอ็ซเรย์ปอด ตรวจคลื่นหัวใจ จากนั้นส่งปรึกษาก่อนผ่าตัดกับอายุรแพทย์และ วิสัญญีแพทย์ เพื่อเตรียมความพร้อมในการผ่าตัด แจ้งประวัติโรคประจำตัว การแพ้ยา และยาที่รับประทาน เป็นประจำ ยาละลายลิ่มเลือดเช่นAspirin, Plavix, warfarin ยาสมุนไพรหรือยาต้านการอักเสบ เพื่อให้แพทย์ พิจารณาหยุดยาก่อนผ่าตัดอย่างน้อย 7 วัน เตรียมร่างกายให้แข็งแรงปราศจากการติดเชื้อ หากมี บาดแผล ฟันผุหรือมีอาการกระเพาะปัสสาวะอักเสบควร ปรึกษาแพทย์เพื่อรับการรักษาให้เรียบร้อยก่อนผ่าตัด งดสูบบุหรี่อย่างน้อย 6 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด เพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ การเตรียมตัวก่อนผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม 18

7 ควรจัดเตรียมให้พร้อมก่อนกลับไปอยู่บ้าน ห้องน้ำมีราวจับ ห้องส้วมควรเป็นชักโครกหรือใช้เก้าอี้เจาะรูตรงกลางแล้ว นำไปวางครอบ เตรียมเก้าอี้อาบน้ำ เตียงควรสูงอย่างน้อย 1 ฟุตจากพื้น ให้ผู้ป่วยนอนพักชั้น ล่างในระยะพักฟื้นช่วงแรก(4-6สัปดาห์หลังผ่าตัด) การฝึกหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ จะช่วยป้องกันการเกิดปอด อักเสบ ถุงลมแฟบหลังผ่าตัดและสามารถฟื้นตัวหลังผ่าตัดได้เร็ว ท่าที่1. หายใจเข้าท้องป่อง หายใจออกท้องแฟบ ทำ 10 ครั้งทุก 1 ชั่วโมง 4-5 รอบต่อวัน ปฏิบัติโดย… ใช้มือทั้งสองข้างจับที่ท้อง หายใจ เข้าทางจมูกลึกๆจนรู้สึกว่า หน้าท้องขยาย(ท้องป่อง)แล้ว ผ่อนลมหายใจออกช้าๆทางปาก ขณะกล้ามเนื้อหน้าท้องคลายตัว (ท้องแฟบ) 19

8 ท่าที่2. หายใจเข้ายกแขนขึ้น หายใจออกวางแขนลง ทำ 10 ครั้งทุก 1 ชั่วโมง 4-5 รอบต่อวัน ปฏิบัติโดย… นอนหงายหายใจเข้าทางจมูกลึกๆ พร้อมกับยกแขนทั้งสองข้างขึ้น เหนือศีรษะ จากนั้นผ่อนลม หายใจออกช้าๆทางปาก ท่าที่3. กระดกข้อเท้าขึ้น-ลง บริหารข้อเท้า ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า ปฏิบัติโดย… นอนหงายขาเหยียดตรง กระดกข้อเท้าขึ้นและลงนับ 1 ครั้งการบริหารท่านี้จะทำให้ กล้ามเนื้อขามีความยืดหยุ่นและ การไหลเวียนเลือดของขาดี การบริหารข้อเท้า ปฏิบัติได้ทันที่หลังผ่าตัดเพื่อป้องกันภาวะเส้นเลือดดำอุดตัน การหายใจอย่างมีประสิทธิภาพท่าที่1และ2สามารถปฏิบัติได้ทันที่หลังผ่าตัด 20

9 ท่าที่4. กระดกข้อเท้า กดด้านหลังเข่าลงแนบเตียง การบริหารกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน ปฏิบัติโดย… นอนหงายขาเหยียดตรงในท่าพัก กระดกข้อเท้าขึ้นให้นิ้วชี้ไปที่เพดาน เกร็งและกดด้านหลังเข่าลงแนบ กับเตียงค้างไว้ประมาณ 10 วินาที (โดยนับ1ถึง10)แล้วจึงคลายหรือ พักเข่านับเป็น 1 ครั้ง ท่าที่5. ลากส้นเท้าเข้าหาลำตัว การบริหารข้อเข่า ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน ปฏิบัติโดย… นอนหงายขาเหยียดตรงจากนั้น ค่อยๆงอเข่าขึ้นมาโดยลากส้นเท้า เข้าหาลำตัว ให้ส้นเท้าติดพื้น ตลอดการเคลื่อนไหวแล้วยืดขา ออกกลับสู่ท่าเริ่มต้น นับเป็น 1 ครั้ง 21

10 ท่าที่6. หมอนใต้ข้อพับเข่า เกร็งกล้ามเนื้อต้นขา ยกปลาย เท้า เข่าเหยียดตรง การบริหารกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน ปฏิบัติโดย… นอนหงายราบใช้หมอนกลมหรือ ม้วนผ้าวางใต้ข้อพับเข่าข้างที่ทำ ผ่าตัดโดยเข่าอยู่ในท่างอเล็กน้อย จากนั้นเกร็งกล้ามเนื้อหน้าขา ยกปลายเท้าขึ้นให้เข่าเหยียดตรง ส้นเท้ายกขึ้นจากพื้นเตียง เกร็งค้างไว้5 วินาที แล้ววางขาลง สู่ท่าเริ่มต้นนับเป็น 1 ครั้ง ท่าที่7.ขาเหยียดตรงยกขึ้น การบริหารกล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้า ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน ปฏิบัติโดย… นอนหงายราบขาข้างดีงอขึ้นมา ต้นขาทำมุม 45 องศากับพื้น ขาข้างที่ทำผ่าตัดเหยียดตรง เกร็ง กล้ามเนื้อหน้าขาให้เข่าเหยียดตรง แล้วยกสูงเท่ากับความสูงของเข่า ข้างดีที่ตั้งงอไว้โดยที่เข่าเหยียด ตรงตลอดช่วงการเคลื่อนไหว เกร็งค้างไว้ประมาณ 5 วินาทีแล้ว ค่อยๆวางขาลงช้าๆกลับสู่ท่าเริ่มต้น นับ 1 ครั้ง 22

11 ท่าที่8.ลุกนั่งเก้าอี้ การบริหารกล้ามเนื้อแขนเพื่อให้กล้ามเนื้อแขนแข็งแรง เตรียมพร้อมสำหรับการใช้เครื่องพยุงเดิน(walker) ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน ปฏิบัติโดย… นั่งบนเก้าอี้ที่มีพนักพิงแขน วางแขนบนพนักพิงแขน จากนั้นดันตัวขึ้นจากเก้าอี้โดยใช้ ขาน้อยที่สุด ให้ใช้กล้ามเนื้อแขนแทน แล้วค่อยๆลงนั่งช้าๆ นับเป็น 1 ครั้ง เครื่องพยุงเดิน(walker)หรือไม้เท้า แว่นตา ฟันปลอม หรือเครื่องช่วยฟัง เสื้อผ้าที่สวมใส่สบาย รองเท้าส้นเตี้ยหรือไม่มีส้น ยาที่รับประทานเป็นประจำ หรือรายชื่อยา ถุงเจลประคบเย็น 2 ถุง ของใช้ส่วนตัวที่จำเป็น ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลตามสิทธิ์ การพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ระยะเวลานอนโรงพยาบาล 5-7 วัน เริ่มเคลื่อนไหวและฝึกเดินในวันที่ 1 หรือ 2 หลังผ่าตัด 23

12 การปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมที่ถูกต้องจะ ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังผ่าตัดได้และฟื้นฟูสมรรถภาพ หลังผ่าตัดได้เร็ว ควรปฏิบัติดังนี้ ฝึกหายใจอย่างมีประสิทธิภาพและบริหารกล้ามเนื้อ อาบน้ำ สระผม ล้างสีเคลือบเล็บออกในผู้ที่ทาสีเคลือบเล็บ สวนอุจจาระ พยาบาลจะสวนอุจจาระให้ในรายที่ไม่ถ่าย เพื่อให้ลำไส้ส่วนล่างว่าง งดรับประทานอาหารและน้ำดื่มหลังเที่ยงคืน จนกระทั่งการ ผ่าตัดเสร็จสิ้น (การผ่าตัดใช้เวลาประมาณ1ชั่วโมงครึ่งถึง 2 ชั่วโมง) อาบน้ำทำความสะอาดร่างกาย แปรงฟันโดยไม่กลืนน้ำ รับประทานยาในรายที่มีโรคประจำตัวตามแพทย์สั่งตาม ด้วยน้ำจำนวนเล็กน้อยประมาณ 30 ซีซี ถอดฟันปลอม ไม่นำสิ่งของมีค่าไปห้องผ่าตัด พยาบาลจะให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และใส่คาสายสวน ปัสสาวะให้กับผู้ป่วย (โดยทั่วไปแพทย์จะให้สารน้ำทาง หลอดเลือดดำและคาสายสวนปัสสาวะประมาณ 1-2 วัน หลังผ่าตัด) การปฏิบัติตัวก่อนผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม 24

13 ต่อจากนั้นเจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัดจะมารับผู้ป่วยไปรับการ ผ่าตัดโดยรถนอน เมื่อผ่าตัดเสร็จแพทย์จะให้ผู้ป่วยนอนใน ห้องพักฟื้นหลังผ่าตัดเพื่อสังเกตอาการ สัญญาณชีพ การ เต้นของหัวใจและการหายใจ(ใช้เวลาประมาณ 2-3 ชั่วโมง)เมื่อสัญญาณชีพปกติหรือเมื่อผู้ป่วยฟื้นตัวจากยา ระงับความรู้สึกตัวแล้วจึงให้ย้ายไปนอนหอผู้ป่วยได้ ภายหลังการผ่าตัดผู้ป่วยจะมีแผลผ่าตัดบริเวณเข่าต่อท่อระบาย เลือดที่ต่อลงขวดสุญญากาศเพื่อประเมินการเสียเลือดจากแผลผ่าตัด แล้วพันเข่าด้วยสำลีหนาๆ พันทับด้วยผ้ายืดให้แน่นเพื่อไม่ให้บวม ท่อระบายเลือดจะใส่ไว้จนเลือดบริเวณแผลผ่าตัดหยุด(ปกติประมาณ 1-3วัน) ผู้ป่วยจะได้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ในรายที่เสียเลือดมาก อาจจำเป็นต้องได้รับเลือดทดแทน การคาสายสวนปัสสาวะเพื่อประเมิน ปริมาณของเลือดและน้ำในร่างกายของผู้ป่วย (โดยทั่วไปจะคาสายสวน ปัสสาวะนาน 1-2 วันหลังผ่าตัด) 25

14 การฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกายหลังผ่าตัดมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อ ช่วยบรรเทาอาการปวด สร้างความแข็งแรงให้กล้ามเนื้อและสามารถ กลับไปดำเนินชีวิตประจำวันได้ตามปกติ 1. ผู้ป่วยที่ได้รับยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง ควรนอนราบ หนุนหมอน 1 ใบเป็นเวลา 8-12 ชั่วโมงหลังผ่าตัด 2. ผู้ป่วยที่ได้รับยาระงับความรู้สึกโดยการดมยาเมื่อตื่นดีให้ดื่มน้ำ และรับประทานอาหารได้ตามปกติ 3. เมื่อรู้สึกตัวดีให้หายใจเข้าทางจมูกลึก ๆ จนรู้สึกว่าหน้าท้อง ขยาย(หรือท้องป่อง) แล้วผ่อนลมหายใจช้าๆทางปากขณะ กล้ามเนื้อหน้าท้องคลายตัว(หรือท้องแฟบ) ทำ 10 ครั้งทุก 1 ชั่วโมงหรือขณะตื่น 4. กระดกข้อเท้าขึ้น-ลงให้บ่อยที่สุดเท่าที่จะทำได้เพื่อป้องกัน ภาวะเส้นเลือดดำอุดตัน โดยทำช้าๆเพื่อให้กล้ามเนื้อบีบตัว ทำ 10 ครั้งทุก 1 ชั่วโมง การปฏิบัติตัวหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม 26

15 5. พลิกตะแคงตัวหรือนอนยกก้นทุก 2 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการเกิด แผลกดทับจากการนอนท่าเดียวนานๆ 6. การควบคุมอาการปวดแผล พยาบาลจะประเมินอาการปวด แผลผ่าตัดโดยใช้มาตรวัดระดับความปวดเป็นการประเมิน อาการปวดด้วยตัวเลข ไม่ปวดเลย แทนด้วย 0 ปวดรุนแรงมากสุด แทนด้วย 10 ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับยาควบคุมอาการปวดด้วยตนเอง 1. ปฏิบัติตัวเหมือนวันผ่าตัด 24 ชั่วโมงแรก แต่ให้เพิ่มความถี่ ในการบริหารกล้ามเนื้อและข้อ สามารถลุกนั่งบนเตียงได้ไม่ ควรนั่งห้อยเท้าเป็นเวลานาน ถ้านั่งห้อยเท้าควรใช้เก้าอี้รอง ใต้เท้า 27

16 2. การควบคุมอาการปวดแผล พยาบาลจะประเมินอาการปวด แผลผ่าตัดโดยใช้มาตรวัดระดับความปวด เป็นการประเมิน อาการปวดด้วยตัวเลขเหมือนเช่นวันผ่าตัด24ชั่วโมงแรก นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจใช้การฟังเสียงเพลงหรือการอ่านหนังสือ เพื่อเป็นการผ่อนคลายร่วมด้วย ผู้ป่วยจะได้รับการถอดสายน้ำเกลือ สายสวนปัสสาวะและท่อ ระบายเลือดออก แพทย์จะให้ผู้ป่วยลุกนั่งข้างเตียง ฝึกยืนและฝึกเดินโดย ใช้เครื่องพยุงเดิน(walker) บริหารกล้ามเนื้อและข้อ มีนักกายภาพ ประจำหอผู้ป่วยเป็นผู้ฝึกสอน 1. ผู้ป่วยปฏิบัติตัวเหมือนวันก่อนหน้านี้ ควรบริหารขาทั้ง 2 ข้างสลับกัน เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของกล้ามเนื้อและข้อ กระดกข้อเท้าขึ้น-ลง กดด้านหลังเข่าแนบเตียง ลากส้นเท้าเข้าหาลำตัว หมอนรองข้อพับเข่า ยกปลายเท้า เข่าเหยียดตรง ยกสูง 28

17 2. สามารถลุกนั่งได้ 20-30 นาทีต่อครั้ง จำนวน 3-4 รอบต่อวัน 3. สามารถเดินได้5-10 เมตรต่อครั้ง จำนวน 2-3 ครั้งต่อวัน 4. เริ่มบริหารพิสัยการเคลื่อนไหวของเข่า โดยงอและเหยียดเข่า ออกให้ผู้ป่วยนั่งห้อยขาข้างขอบเตียงใช้ขาข้างดีช้อนขาข้างที่ ทำผ่าตัดให้เข่าเหยียดตรง จากนั้นค่อยๆงอเข่าลง ใช้ขาข้างดี กดขาข้างที่ทำผ่าตัดให้เข่างออย่างค่อยเป็นค่อยไป ทำ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน 5. การบริหารแต่ละท่าหากมีอาการปวดควรพักผ่อนก่อนแล้ว ค่อยเริ่มทำใหม่ เมื่ออาการดีขึ้นสามารถเพิ่มจำนวนครั้งได้ ขาข้างดีช้อนขาข้างที่ทำผ่าตัดให้เข่าเหยียดตรง ขาข้างดีกดขาข้างที่ทำผ่าตัดให้เข่างอ ประคบเย็นด้วยถุงเจลบรรเทาอาการปวด 29

18 1. ผู้ป่วยมีความคล่องตัวมากขึ้น บริหารกล้ามเนื้อและข้อเหมือน เช่นวันก่อนหน้านี้ 2. สามารถเดินได้ 5-10 เมตรต่อครั้ง จำนวน 3-4 รอบต่อวัน 3. บริหารพิสัยการเคลื่อนไหวของเข่าได้อย่างน้อย 0-70 องศา 1. ปฏิบัติตัวเหมือนวันก่อนหน้านี้ 2. ฝึกเดินได้บ่อยขึ้น เพิ่มระยะทางเป็น 10-20 เมตรต่อครั้ง 3. บริหารพิสัยการเคลื่อนไหวของเข่าได้อย่างน้อย 0-80 องศา 1. ปฏิบัติตัวเหมือนวันก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยลุกจากเตียงและเดินได้ คล่องตัวมากขึ้น 2. บริหารพิสัยการเคลื่อนไหวของเข่าได้อย่างน้อย 0-90 องศา 3.แพทย์พิจารณาให้ผู้ป่วยกลับบ้าน เปิดทำแผลก่อนกลับบ้าน ผู้ป่วยกลับไปพักรักษาตัวต่อที่บ้าน แพทย์นัดตรวจติดตามการ รักษา 14 วันหลังผ่าตัด 1. รับประทานยาตามแพทย์สั่ง 2. บริหารกล้ามเนื้อและข้ออย่างสม่ำเสมอ 3. ดูแลแผลไม่ให้เปียกน้ำ การปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน 30

19 4. หลังตัดไหมแล้วถ้าแผลแห้งดีให้อาบน้ำได้ 5. รับประทานอาหารเน้นธาตุเหล็ก วิตามินซีและแคลเซียมสูง เพื่อบำรุงเลือดบำรุงกระดูก เช่นนม โยเกร์ต เต้าหู้ ปลาตัวเล็ก ตัวน้อย ผักใบเขียว และผลไม้ชนิดต่างๆ หลีกเลี่ยงอาหารที่มี ไขมันสูง อาหารทอด ขนมและผลไม้ที่มีรสหวานจัด 6. การควบคุมน้ำหนักตัวไม่ให้อ้วน 7. ระวังพลัดตกหกล้มเนื่องจากข้อเข่ายังไม่แข็งแรง 8. ใช้เครื่องพยุงเดิน(walker) หลีกเลี่ยงการขึ้นลงบันไดในระยะ 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัด 9. นั่งเก้าอี้สูงมีพนักพิงและมีพนักวางแขน 10.การแต่งตัวการสวมกางเกงควรใส่ขาข้างที่ทำผ่าตัดก่อน 11.การนอนเวลานอนหงายไม่ควรวางหมอนไว้ใต้เข่าเพราะจะทำ ให้เข่าเหยียดไม่สุด 12.จัดวางสิ่งของหรือเครื่องใช้ในชีวิตประจำวันให้อยู่ใกล้ตัวเพื่อ สะดวกต่อการหยิบใช้ 13.การมีเพศสัมพันธุ์ไม่มีข้อจำกัดแต่ไม่ควรใช้ท่าที่งอเข่ามาก 14.หากจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดใดๆหรือทำฟันให้แจ้งแพทย์ หรือทันตแพทย์ทุกครั้งว่าได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมไว้ เพื่อพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ 15.ไปตรวจตามแพทย์นัดถึงแม้ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ ผู้ป่วยควร ไปพบแพทย์เพื่อตรวจร่างกายประเมินการทำงานของข้อเข่า ตามที่แพทย์นัดอย่างน้อยปีละครั้ง 31

20 1. การยกของหนัก 2. การเคลื่อนไหวหรือหมุนตัวอย่างรวดเร็ว 3. การนั่งยอง นั่งคุกเข่า นั่งพับเพียบ หรือนั่งขัดสมาธิ 1. ไข้สูงหรือมีเลือดซึมจากแผล 2. ข้อเข่าบวมแดงหรือร้อนมากกว่าปกติ 3. ข้อเข่าหลวมผิดรูปหรือเดินไม่สะดวก 4. หายใจติดขัด หายใจลำบาก หรือเจ็บแน่นหน้าอก หลังผ่าตัดเมื่อแผลหายดีผู้ป่วยมักจะหายปวดและใช้งานข้อเข่าได้ เหมือนหรือใกล้เคียงกับปกติ กลับมาใช้ชีวิตได้อย่างมีความสุขอีกครั้ง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับงานที่ทำ โดยเฉลี่ยสามารถเริ่มทำงาน ขับรถและเดินทาง เริ่มออกกำลังกายหรือเล่นกีฬาที่ไม่มีการกระแทกข้อเข่า เช่นการเดิน ปั่น จักรยาน ว่ายน้ำ เล่นกอล์ฟ ได้ประมาณ 6-8 สัปดาห์หลังผ่าตัด ช่วงนี้ กล้ามเนื้อและเนื้อเยื่ออ่อนรอบๆข้อเข่ามีความแข็งแรงพอสมควร หากมี การทำกายภาพทุกวันก็จะแข็งแรงขึ้นเร็ว เมื่อครบ 12 สัปดาห์หลัง ผ่าตัดเนื้อเยื่อเหล่านี้จะมีความแข็งแรงร้อยละ 80 ของภาวะปกติ สิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง อาการผิดปกติที่ควรรีบมาพบแพทย์ทันที หลังผ่าตัดกลับไปทำงานได้เมื่อไหร่ 32

21 การออกกำลังกายจะช่วยฟื้นฟูการทำงานของกล้ามเนื้อได้ดี และ ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตรประจำวันต่างๆด้วยตัวเองได้เร็วขึ้น โดย ผู้ป่วยปฏิบัติด้วยตัวเอง ครอบครัวและญาติช่วยกระตุ้นให้ผู้ป่วยออก กำลังกาย โปรแกรมการออกกำลังกายหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม การบริหารกล้ามเนื้อและข้อเข่า ภาพการบริหารกล้ามเนื้อและข้อเข่า 1.กระดกข้อเท้าขึ้นลง ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า 2.กระดกข้อเท้ากดด้านหลังเข่าลงแนบ เตียง ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า 3.ลากส้นเท้าเข้าหาลำตัว ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า โปรแกรมการออกกำลังกายหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม เทียม 33

22 โปรแกรมการออกกำลังกายหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม การบริหารกล้ามเนื้อและข้อเข่า ภาพการบริหารกล้ามเนื้อและข้อเข่า 4.หมอนใต้ข้อพับเข่า เกร็งกล้ามเนื้อ ต้นขา ยกปลายเท้าเข่าเหยียดตรง ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า 5.เข่าเหยียดตรงยกสูง ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า 6.ลุกนั่งเก้าอี้ ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า 34

23 ตารางโปรแกรมการออกกำลังกายหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม ใส่เครื่องหมาย ✓ ในช่องที่ได้ปฏิบัติ การบริหารกล้ามเนื้อและข้อเข่า ภาพการบริหารกล้ามเนื้อและข้อเข่า จ อ พ พฤ ศ ส อา 1.กระดกข้อเท้าขึ้นลง ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า 2.กระดกข้อเท้ากดด้านหลังเข่าลง แนบเตียง ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า 3.ลากส้นเท้าเข้าหาลำตัว ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า 4.หมอนใต้ข้อพับเข่า เกร็งกล้ามเนื้อ ต้นขา ยกปลายเท้าเข่าเหยียดตรง ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า 5.เข่าเหยียดตรงยกสูง ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า 6.ลุกนั่งเก้าอี้ ทำข้างละ 10 ครั้ง 3 รอบต่อวัน หรือมากกว่า 35

Clinical Pathway of Fracture Liaison Service ER & Admission day Day before surgery Day surgery Post Op Day 1-2 Post Op Day 3-7 Discharge day ประเมินโรคร่วมและเฝ้าระวังอาการผิดปกติ ดูแลเรื่องยาที่น ามาจากบ้าน รายงานแพทย์ เพื่อปรึกษาแพทย์ที่เกี่ยวข้อง on skin traction สอนการปฏิบัติตัวขณะ on skin traction ,early ambulation บนเตียง Lab FLS การปฏิบัติพยาบาลเพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน UTI,CAUTI HAP (breathing exercise) Pressure Injury constipation prevent delirium DVT,PE Delirium pain management Exercise program Ankle pumping,isometric exercise วางแผนการจ าหน่ายตังแต้่แรกรับ โดยการ ประเมินสิงแวดล้อม ผู้ดูแล ความสามารถในการ ่ ท า ADL เตรียมอุปกรณ์และสิงแวดล้อมที่บ้าน ่ อย่างเหมาะสม ให้ข้อมูลผู้ป่ วยหรือญาติเรื่องพยาธิสภาพและ แผนการรักษา แจ้ง FLS Team การปฏิบัติพยาบาลเพื่อป้องกันการ เกิดภาวะแทรกซ้อน UTI,CAUTI HAP (breathing exercise) Pressure Injury constipation prevent delirium pain management Exercise program by... PT Ankle pumping,isometric exercise เตรียมความพร้อมเพื่อผ่าตัด เตรียมอุปกรณ์, Co-pay G/M, Lab ที่ผิดปกติ สอนการปฏิบัติตัวก่อนและหลัง ผ่าตัด สอนเพิมเติมเรื่องการจัดการก ่ับ ความเจ็บปวดหลังผ่าตัด การจัดท่าทางที่เหมาะสม เตรียมบริเวณผ่าตัดตามแนวทาง ปฏิบัติ unison enema ปรึกษาอายุรแพทย์ For pre-op Nutrition supplement : BD(1:1)200 x 2 มือ้ ประเมินและป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด bleeding hypovolemia wound infection Position ประเมิน 7 Ps ประเมินภาวะ foot drop ประเมิน Hip Dislocation pain managementหลังผ่าตัด Early ambulation ที่สามารถท า ได้ ฝึ กการหายใจ กระดกข้อเท้า ขึน้ -ลง ออกก าลังกล้ามเนือหน้าขาโดย ้ การเกร็งเข่าติดเตียง ออกก าลังกายทัวไปของแขน ่ แจ้งข้อห้ามและข้อควรระวัง ทัวไปหลังผ ่่าตัด หมายเหตุ7 Ps ประเมินดังนี้ 1.Pain ปวดผิดปกติ 2.Pallor ซีด 3.Polar เย็น 4.Paralysis อาการอ่อนแรง 5.Paresthesia อาการชา 6.Pulselessness ชีพจรส่วนปลาย 7.Puffiness บวมตึง pain managementหลังผ่าตัด ส่งเสริมการลุกนังและการ่ เคลื่อนไหวของร่างกายตามปกติ (Early ambulate) - Exercise program by PT ดูแลช่วยเหลือ ADL ส่งเสริมการออกก าลังกายของ กล้ามเนือขาและข้อเท้า ้ ดูแลความสะอาดของผิวหนัง บริเวณแผลผ่าตัด/drain ประเมินและป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ประเมินความแข็งแรงของร่างกาย เพื่อการฟืนฟูสภาพ้ Portable film Post op with foot support Post op position 1.ท า Hemiarthroplasty bipolar prosthesis -Posterior approach นอนกางขา ใช้ หมอนหนุน ห้ามนังไขว้ขา ่ adduct internal rotation -Anterior approach นอนธรรมดา ห้ามกางขาexternal rotation 2.ท า Fixation -PFNA Non weight ,partial weight ขึนก้ับ stability -locking plate Non weight bear นัด BMD ส่งเสริมการลุกนังและการ่ เคลื่อนไหวของร่างกายตามปกติ (Early ambulate) ดูแล ADL ท าความสะอาดแผล และoff Redivac drain ประเมินความสามารถในการ เคลื่อนไหว ประเมิน TUG โดยนักกายภาพ สามารถเริมให้หัดยืน ่ /เดิน ด้วย walker สามารถเดินได้ภายใน 7 วัน หรือ สามารถนัง่ บนรถเข็นได้ ทบทวนแผนการจ าหน่าย ติดตามการปรับเปลี่ยนที่อยู่อาศัย นัด Family meeting HHC ประเมินภาวะโภชนาการ ประเมินความสามารถของผู้ดูแล ประเมินความต้องการ การดูแลต่อเนื่อง ทบทวนและให้ค าแนะน าก่อนกลับบ้าน (Family meeting) -การปฏิบัติตัว -การดูแลแผลผ่าตัด -การดูแลโภชนาการ -การใช้ยา -การป้องกันการลื่นหกล้ม -การมาตรวจตามนัด โปรแกรมฟืนฟู เพื่อท าที่บ้าน ้ -การเดินโดยใช้ Walker -การเดิน ขึน้ -ลงบันได -การ ขึน้ -ลงรถ - ท่านอนที่เหมาะสม - ท่านังขับถ่่าย -การจัดสภาพแวดล้อมบ้านสะอาด ไม่รก ไม่ลื่น ประเมิน ADL 36

ค่มือู เรื่อง การปฏิบัติการพยาบาลการดูแลทารกที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เพื่อป้องกัน การเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอ หออภิบาลผ้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด ู โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ เสนอโดย นางสาวพีรญา กระต่ายทอง ต าแหน่งพยาบาลวิชาชีพช านาญการ (ด้านการพยาบาลป่ วยหนัก) (ต าแหน่งเลขที่ รพจ.734) ฝ่ ายการพยาบาล กล่มภารกิจด้านการพยาบาลุ โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ ส านักการแพทย์ 37

ก ค ำน ำ ทารกที่เข้ารับการรักษาในหออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ส่วนใหญ่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ จ าเป็ นต้องใส่ท่อหลอดลมคอและใช้เครื่องช่วยหายใจ ภาวะแทรกซ้อนที่ส าคัญจากการใส่ท่อหลอดลมคอในผู้ป่ วยทารกแรกเกิด ก็คือการเลื่อนหลุดของท่อ หลอดลมคอ ผลกระทบจากการเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอ ท าให้เกิดการขาดออกซิเจนฉับพลัน การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนของเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ และการท างานของระบบหัวใจและหลอดเลือด ผิดปกติ บางรายจ าเป็ นต้องใส่ท่อหลอดลมคอซ ้าทันที ท าให้ต้องอยู่รักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น เสียค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลมากขึ้น ดังนั้นผู้จัดท าจึงได้จัดท าคู่มือการปฏิบัติการพยาบาล การดูแลทารกที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เพื่อป้องกันท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุดขึ้นมา เพื่อลดปัจจัยเสี่ยง ที่จะท าให้ท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด มีการประเมินทารกที่ใส่ท่อหลอดลมคออย่างต่อเนื่อง และให้ การช่วยเหลือเบื้องต้นเมื่อพบการเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอได้อย่างถูกต้องตามมาตรฐาน วิชาชีพ และลดอุบัติการณ์การเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอในทารกแรกเกิดได้ ผู้จัดท าหวังไว้ว่าคงจะเป็ นประโยชน์ต่อพยาบาลที่ปฏิบัติงานในหน่วยงานหออภิบาล ผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด ผู้ที่มาศึกษาคู่มือฉบับนี้ ตลอดจนพยาบาลที่ปฏิบัติงานในหน่วยงานที่มี ลักษณะใกล้เคียงกันได้เป็ นอย่างดี พีรญา กระต่ายทอง ธันวาคม 2560 38

สารบัญ หน้า ค าน า ก สารบัญ ข สารบัญภาพ ค สารบัญตาราง ง บทที่ 1 บทน า ความเป็ นมาและความส าคัญของปัญหา 1 วัตถุประสงค์ 2 ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ 2 ขอบเขต 2 ค าจ ากัดความ 3 Flow chart ป้องกันท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด 5 บทที่ 2 การเริ่มต้นที่ดี การเลือกขนาดและต าแหน่งความลึกของท่อหลอดลมคอ 6 วิธีการติดยึดท่อหลอดลมคอที่มันคง่ 6 การจัดท่านอนทารกที่ใส่ท่อหลอดลมคอที่เหมาะสม 6 การใช้นวัตกรรมหมอนล็อคศีรษะ 7 การใช้พลาสติกครอบท่อหลอดลมคอ 8 การใช้อุปกรณ์พยุงชุดวงจรเครื่องช่วยหายใจ 8 บทที่ 3 การเฝ้าระวังที่ดี การประเมินและติดตามทารกที่ใส่ท่อหลอดลมคอ 10 การเฝ้าระวังปัจจัยเสี่ยงต่อการเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอและการจัดการ 11 อาการรบกวน การช่วยเหลือเมื่อพบท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด 16 บทที่ 4 การสื่อสารที่ดี 18 บทที่ 5 ปัญหาอุปสรรค แนวทางแก้ไขและการพัฒนางาน 21 บรรณานุกรม 23 ภาคผนวก(เอกสารประกอบคู่มือ) 25 เอกสารประกอบหมายเลข 1การเลือกขนาดและความลึกของท่อหลอดลมคอ 26 ข 39

สารบัญ (ต่อ) หน้า ภาคผนวก (เอกสารประกอบคู่มือ) (ต่อ) เอกสารประกอบหมายเลข 2วิธีการยึดติดท่อหลอดลมคอด้วยพลาสเตอร์แบบ รูปตัว E 27 เอกสารประกอบหมายเลข 3วิธีจัดท าที่นอนรังนกผ้า 30 เอกสารประกอบหมายเลข 4ขั้นตอนการจัดท าหมอนล็อคศีรษะ 32 เอกสารประกอบหมายเลข 5การจัดท าพลาสติกครอบท่อหลอดลมคอ 37 เอกสารประกอบหมายเลข 6 ตารางที่ 3 แสดงขนาดของสายดูดเสมหะส าหรับ ท่อหลอดลมคอขนาดต่าง ๆ 38 เอกสารประกอบหมายเลข 7แบบประเมินความปลอดภัยของทารกที่ใส่ ท่อหลอดลมคอ 39 ข 40

สารบัญภาพ หน้า ภาพที่ 1.1 Flow chart ป้องกันท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด 5 ภาพที่ 2.1 แสดงการจัดท่านอนทารกในท่านอนหงายขณะใช้หมอนล็อคศีรษะและ 7 ผ้าผูกยึดศีรษะ ภาพที่ 2.2 แสดงการจัดท่านอนทารกในท่านอนตะแคงขณะใช้หมอนล็อคศีรษะและ 8 ผ้าผูกยึดศีรษะ ภาพที่ 2.3 แสดงการจัดท่านอนทารกในท่านอนคว ่าขณะใช้หมอนล็อคศีรษะและ 8 ผ้าผูกยึดศีรษะ ภาพที่ 2.4 แสดงอุปกรณ์พยุงรองรับสายชุดวงจรเครื่องช่วยหายใจ 9 ภาพที่ 3.1 แสดงแผ่นไม้บรรทัดและแผ่นป้ายบ่งชี้หน้าตู้อบ 14 ภาพที่ 3.2 วิธีวัดขนาดที่เหมาะสมของความลึกของสายดูดเสมหะ 14 ภาพที่ 4.1 ตัวอย่างการแสดงป้ายหน้าตู้อบหรือเครื่องท าความอบอุ่นทารก 18 ภาพที่ 4.2 ป้ายแสดงขนาดท่อหลอดลมคอ และความลึกของท่อหลอดลมคอ 19 ขนาดสายดูดเสมหะที่เหมาะสมกับทารก ที่แขวนข้างเตียงทารก Radiant warmer และรถฉุกเฉิน ภาพที่4.3 โปสเตอร์แสดง สัญญาณเตือน (warning sign) ของท่อหลอดลมคอ 19 เลื่อนหลุด ค 41

บทที่ 1 บทน ำ ควำมเป็ นมำและควำมส ำคัญของปัญหำ ในหออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ มีขนาดเตียง รองรับทารกวิกฤตทั้งหมด 10 เตียง จากการบันทึกรายการความเสี่ยงในหน่วยงาน พบว่าการเกิด ท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุดเริ่มมีสถิติมากขึ้นในทุกปี เพื่อเป็ นการปรับปรุงคุณภาพการพยาบาลและ ป้องกันอันตรายที่จะเกิดกับผู้ป่ วย ผู้ศึกษาจึงค้นหาวิธีการและน ามาทดลองใช้เพื่อหาวิธีที่ดีที่สุดที่ จะมาใช้ในการป้องกันการเกิดการเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอและภาวะแทรกซ้อนที่จะตามมา ในปี พ.ศ 2556, 2557, 2558 และ 2559 พบจ านวนทารกที่ใส่ท่อหลอดลมคอ 57, 58, 66และ 63 ราย ตามล าดับ พบอุบัติการณ์ท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด 10, 9, 12 และ12ครั้ง คิดเป็ น11.78, 10.18, 10.62 และ 21.82 ต่อ 1,000 วันใส่ท่อหลอดลมคอ (ศูนย์บริหารความเสี่ยง โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์, 2556-2559) ในทั้ง 4 ปี พบสาเหตุของท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุดดังนี้ เกิดจากการดิ้น/ไม่สุขสบาย จ านวน 13 ครั้ง คิดเป็ นร้อยละ 30.23 เกิดจากน ้าลายมาก/พลาสเตอร์เปี ยก จ านวน 1 ครั้งคิดเป็ นร้อยละ 2.32 เกิดจากจัดท่านอนไม่เหมาะสม จ านวน 16 ครั้ง คิดเป็ นร้อยละ 37.20 (พบท่อหลอดลมคอหลุดในท่า นอนคว ่า 14 ครั้ง คิดเป็ น ร้อยละ 32.56 และท่านอนตะแคง 2 ครั้ง คิดเป็ น ร้อยละ 4.65) เกิดจาก ขณะให้การพยาบาล 13 ครั้ง คิดเป็ นร้อยละ 30.23 นอกจากนี้ยังพบอีกว่า ท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด เกิดขึ้นในเวรดึก 15 ครั้งคิดเป็ นร้อยละ34.88 เวรบ่าย 12 ครั้งคิดเป็ นร้อยละ 27.91 และเวรเช้า 16 ครั้งคิดเป็ น ร้อยละ 37.21 (หออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์, 2556-2559) จากการรายงานความเสี่ยงในหน่วยงานหออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์พบว่าการเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอเกิดจากการจัดท่านอนมากที่สุด โดยเฉพาะท่านอนคว ่า เนื่องจากการจัดท่านอนคว ่าจะเหมาะกับทารกที่มีอาการหายใจล าบาก มีน ้าหนัก ตัวน้อยและมีการขย้อนนม (วิลาวัณย์ พิเชียรเสถียร, 2010) บุคลากรในหน่วยงานจึงจัดท่านอนคว ่า ให้กับทารกเป็ นส่วนใหญ่ในทารกที่มีปัญหาความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดไม่คงที่ แต่เมื่อ ทารกมีการเคลื่อนไหวศีรษะ บางรายสามารถยกศีรษะขึ้นมาได้ขณะการจัดท่านอนคว ่า และเมื่อทารก เกิดความไม่สุขสบายทางร่างกาย ทารกสามารถสะบัดหน้าและศีรษะ ซึ่งอาจเพิ่มความเสี่ยงที่จะท า ให้เกิดการเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอได้ จากการดึงรั้งของท่อหลอดลมคอและวงจรเครื่องช่วย หายใจถ้าไม่มีอุปกรณ์ในการยึดศีรษะให้คงที่ และพบว่าเกิดท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุดในเวรเช้ามาก 42

ที่สุด เนื่องจากเวรเช้ามีกิจกรรมการพยาบาลและการท าหัตถการกับทารกบ่อยครั้ง ซึ่งในหน่วยงาน ยังไม่มีรูปแบบการปฏิบัติการพยาบาลในการป้องกันท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุดที่ได้รับการปรับปรุง ให้เป็ นปัจจุบัน ดังนั้นทางหน่วยงานหออภิบาลผู้ป่ วยหนักแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ จึงได้ท า การพัฒนาคู่มือการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลทารกที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุดท่อ หลอดลมคอ ซึ่งภายในคู่มือจะประกอบไปด้วย Flow chart การป้องกันท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด และรูปแบบการปฏิบัติการพยาบาล เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอ ที่ได้มาจากการทบทวน วรรณกรรม เอกสารต ารา วิชาการต่าง ๆ มีลักษณะเป็ นกิจกรรมพยาบาล 3 องค์ประกอบหลัก ได้แก่ การจัดการเบื้องต้นที่ดี การเฝ้าระวังที่ดีและการสื่อสารที่ชัดเจน โดยท าการปรับปรุงและดัดแปลง มาจากแนวปฏิบัติในการลดความเสี่ยงต่อการหลุดของท่อหลอดลมคอของ มาลัย มังชม่ , รัชฎา อนันต์วรปัญญา, วราภรณ์ แสงทวีสิน และมิรา โครานา (2550) และเอกสารวิชาการ/งานวิจัยต่าง ๆ ในเรื่องเกี่ยวกับการป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอให้เป็ นปัจจุบันและเหมาะสมกับบริบท ของหออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์มากขึ้น วัตถุประสงค์ 1. เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอ ในหออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 2. เพื่อช่วยเหลือทารกเบื้องต้น เมื่อพบท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุดในทารก 3. เพื่อลดอุบัติการณ์การเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอในทารก ประโยชน์ที่คำดว่ำจะได้รับ 1. ทารกที่ใส่ท่อหลอดลมคอได้รับการดูแลที่มีประสิทธิภาพ มีความปลอดภัย 2. น าไปใช้สอนงานบุคลากรใหม่ ในเรื่องการป้องกันท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด 3. ช่วยเสริมสร้างความมันใจให้กับพยาบาลผู้ปฏิบัติงาน ในการป้องกันท่อหลอดลมคอ ่ เลื่อนหลุด 4. หน่วยงานอื่นที่มีผู้ป่ วยในลักษณะเดียวกัน สามารถน าไปใช้ในการดูแลผู้ป่ วยได้ ขอบเขต คู่มือการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลทารกที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เพื่อป้องกันการเลื่อน หลุดของท่อหลอดลมคอ หออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ เป็ นขั้นตอนการปฏิบัติการพยาบาลในการดูแลทารก ตั้งแต่เริ่มใส่ท่อหลอดลมคอและใช้เครื่องช่วย (2) 43

หายใจ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติการณ์ท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุดตลอดระยะเวลาที่ทารกได้รับการ ใส่ท่อหลอดลมคอ จนถึงการปฏิบัติเมื่อพบท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด ใช้เป็ นรูปแบบการปฏิบัติ ส าหรับพยาบาลที่ปฏิบัติงานในหออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ ประกอบด้วยกิจกรรมการพยาบาล 3 องค์ประกอบหลักคือ 1) การจัดการเบื้องต้นที่ดี 2) การ เฝ้าระวังที่ดี 3) การสื่อสารที่ชัดเจน ค ำจ ำกัดควำม การดูแลทารกที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ หมายถึง การปฏิบัติการพยาบาลกับผู้ป่ วยทารกที่ได้รับ การรักษาโดยการใส่ท่อหลอดลมคอผ่านทางปากและหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ ที่เข้ารับการรักษา ในหออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ ให้ได้รับความปลอดภัย ไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อน ท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด (accidental extubation) หมายถึง การที่ส่วนปลายสุดของท่อ หลอดลมคอมีการถอยออกจากต าแหน่งเดิม โดยที่ผู้ป่ วยทารกยังไม่พร้อมในการน าท่อหลอดลมคอออก ซึ่งมีการบ่งชี้อุบัติการณ์ท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุดจากพยาบาลผู้ปฏิบัติงานหรือกุมารแพทย์ หมอนล็อคศีรษะ หมายถึง อุปกรณ์ที่สร้างขึ้นมาเพื่อช่วยประคองศีรษะทารกในรายที่ใส่ท่อ หลอดลมคอ เป็ นชุดหมอนที่มีอุปกรณ์ส าหรับผูกยึดศีรษะเพื่อลดการเคลื่อนไหวที่เป็ นสาเหตุของ ท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด ภายในบรรจุเมล็ดถัวเขียวแห้งเพื่อให้มีน ่ ้าหนักในการยึดประคองศีรษะ ในการจัดท่านอนทารกโดยประดิษฐ์หมอนเป็ น 3ขนาด คือขนาดเล็กใช้กับทารกน ้าหนักน้อยกว่า 1,000 กรัม ขนาดกลางใช้ส าหรับทารกน ้าหนัก 1,000 - 2,000 กรัม และขนาดใหญ่ใช้กับทารกน ้าหนัก มากกว่า2,000กรัม จัดวางหมอนบนผ้ารองที่เสริมด้วยแผ่นพลาสติกกันกระแทกและโพลิเอสเตอร์ เพื่อป้องกันแผลกดทับและให้เกิดความสุขสบายขณะทารกนอน พลาสติกครอบท่อหลอดลมคอ หมายถึง วัสดุที่ใช้ส าหรับเสริมความแข็งแรงให้กับท่อ หลอดลมคอ โดยท าขึ้นมาจากสายที่ครอบสายสวนหัตถการต่าง ๆ ได้แก่ ที่ครอบสายสวนทางสะดือ (Umbilical vein/artery catheter) ,สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลางผ่านหลอดเลือดส่วนปลาย(Peripherally Inserted Central Cather : PICC ),สายควบคุมแรงดันบวก (Positive End Expiratory Pressure : PEEP) ของเครื่องช่วยหายใจที่ไม่ใช้แล้ว หรือสายออกซิเจนหรือสายแอร์จากชุดให้สารน ้า น ามาตัดให้ได้ขนาดที่ ต้องการ คือตัดความยาวท่อพลาสติกใสเท่ากับความยาวท่อหลอดลมคอ วัดจากมุมปากถึงขอบล่าง ของหัวข้อต่อ (connector) หรือยาวขนาดประมาณ 4 เซนติเมตร แล้วน ามากรีดผ่ากลางของท่อ พลาสติกเพื่อให้สามารถครอบประคองท่อหลอดลมคอ ใช้พลาสเตอร์พันขอบด้านบนและด้านล่าง (ใช้พลาสติกที่ไม่ทึบมากเพื่อให้มองเห็นตัวเลขความลึกของท่อหลอดลมคอ และเสมหะ) ป้องกัน การหักพับงอของท่อหลอดลมคอที่อาจเป็ นสาเหตุที่ท าให้ท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุดได้ (3) 44

หออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ หมายถึง หน่วยงานที่ให้ การรักษาพยาบาลทารกแรกเกิดที่คลอดก่อนก าหนดและครบก าหนดที่มีภาวะวิกฤตที่คลอดภายใน โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ ที่ต้องเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลง อย่างต่อเนื่องหรือต้องใช้อุปกรณ์/ เครื่องมือพิเศษทางการแพทย์ (4) 45

Flow chart ป้องกันท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด กำรเริ่มต้นที่ดี / กำรสื่อสำรที่ชัดเจน ET.tube ยึดติดแน่นและมี ความมันคง ่ กำรเฝ้ำระวังที่ดี ปัจจัยเสี่ยงต่อการเลื่อนหลุดของ ET.tube 1.ทารกดิ้น/ส่ายศีรษะ 2.ทารกมีน ้าลาย/เสมหะมาก 3. ท้องอืด 4. สาย เครื่องช่วยหายใจดึงรั้ง 5.ET.tubeดึงรั้ง 6.มีน ้าในวงจรเครื่องช่วยหายใจมาก 7.การจัดท่าไม่ถูกต้อง/ไม่นอนในที่นอนรังนก 8.ท าหัตถการ 9. CPT/suction 10.สิ่งแวดล้อมเช่น แสงจ้า เสียงดัง ตู้อบร้อน 11. ทารกไม่สุขสบาย 12.ไม่ได้ ใช้นวัตกรรมหมอนล็อคศีรษะ/พลาสติกครอบET.tube 13.ไม่ผูกยึดทารกใน กรณีดิ้นมาก 14.พลาสเตอร์เปี ยก/ลอก พบปัจจัยเสี่ยงต่อ ET.tubeเลื่อนหลุด ทำรกอย่ในภำวะสงบคงทีู่ก าจัดปัจจัยเสี่ยงที่พบ ประเมินและติดตามET.tubeเลื่อนหลุด อย่างต่อเนื่อง ET.tube เลื่อนหลุด ให้การช่วยเหลือทารก YES NO NO YES ภำพที่ 1.1 Flow chart ป้องกันท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด (5) 46

บทที่ 2 การเริ่มต้นที่ดี การเริ่มต้นที่ดี 1. การเลือกขนาดและต าแหน่งความลึกของท่อหลอดลมคอให้เหมาะสม โดยพิจารณา ความเหมาะสมตามตารางแสดงขนาดและความลึกของท่อหลอดลมคอของ อัญชลี ลิ้มรังสิกุล และ พฤหัส พงษ์มี, 2559 (เอกสารประกอบหมายเลข 1) 2. วิธีการติดยึดท่อหลอดลมคอที่มันคง่ 2.1 จับให้ท่อหลอดลมคอ ชิดมุมปากมุมใดมุมหนึ่ง - ให้สังเกตและบันทึกความลึกของท่อหลอดลมคอ หลังจากจัดให้ท่อหลอดลม คออยู่ในต าแหน่งที่เหมาะสม - ฟังเสียงลมผ่านเข้า/ออกปอด ทั้งสองข้างอีกครั้ง โดยฟังทั้งด้านบนและด้านล่าง ของปอดในแต่ละข้าง 2.2 ท าการติดพลาสเตอร์ โดยท าความสะอาดปากบริเวณรอบท่อหลอดลมคอ และติด แผ่นพลาสเตอร์ยึดท่อหลอดลมคอแบบรูปตัว E (เอกสารประกอบหมายเลข 2) 3.การจัดท่านอนทารกที่ใส่หลอดลมคอที่เหมาะสม การจัดท่านอนทารกที่ใส่ท่อหลอดลมคอ ควรมีการเปลี่ยนท่านอนทุก 2-3 ชัวโมง โดย่ สามารถจัดท่าทารกให้อยู่ได้ทั้ง 3 ท่า ได้แก่ท่านอนหงาย ท่านอนตะแคงและท่านอนคว ่า ซึ่งในแต่ ละท่านอนมีข้อดีที่แตกต่างกัน เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการนอนท่าเดียวนาน ๆ เช่น การเกิด แผลกดทับ ความผิดปกติของระบบประสาทกล้ามเนื้อและกระดูก การเกิดภาวะปอดแฟบ และการ ติดเชื้อที่ปอดเป็ นต้น (พรทิพย์ ศิริบูรณ์พิพัฒนา, 2550) ซึ่งการจัดท่านอนในทารกที่ใส่ท่อหลอดลมคอ ยังต้องมีสิ่งที่ต้องค านึงถึงคือการผูกยึด และการจัดท่าของท่อหลอดลมคออย่างเหมาะสม เพื่อป้องกันการเกิด การเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอจากการจัดท่านอน การจัดท่านอนของทารกสามารถปฏิบัติได้ดังนี้ (มาลัย มังชม่ , รัชฎา อนันต์วรปัญญา, วราภรณ์แสงทวีสิน,และมิรา โครานา, 2550) 3.1 จัดท่านอนให้ต าแหน่งของท่อหลอดลมคอ อยู่ตรงไม่งอพับหรือเกิดการดึงรั้งโดย 3.1.1 ท่านอนหงาย จัดให้ทารกนอนหลังสัมผัสที่นอน จัดให้ศีรษะอยู่ในแนว กึ่งกลางและให้ใบหน้าทารกแหงนเล็กน้อย แขนและขาสมมาตรไหล่งอมาข้างหน้า ใช้ผ้าหนุนต้นคอ หรือไหล่เพื่อป้องกันไหล่หมุนออก จัดให้แขนทั้งสองข้างงอชิดแนวกึ่งกลางล าตัว มือวางอยู่บน หน้าอกหรือหน้าท้อง ข้อเข่าและข้อตะโพกอยู่ในท่างอเล็กน้อยเข้าหาหน้าท้อง และจัดให้เท้าของทารกยันกับ 47