แนวปฏิบัติทางการพยาบาล

ที่นอนรังนกที่ล้อมรอบทารก (มณีรัตน์ รุ่งทวีชัย, 2553) ใบหน้าตั้งฉากกับที่นอน ให้ใช้แท่นยึดจับ (tubing holder)รองรับท่อวงจรเครื่องช่วยหายใจให้อยู่ในต าแหน่งที่เหมาะสมเพื่อป้องกันการเลื่อน หลุดหรือเลื่อนลึกของท่อหลอดลมคอ 3.1.2 ท่านอนตะแคง ให้ใบหน้าอยู่ในแนวเดียวกันกับท่อหลอดลมคอและท่อวงจร ของเครื่องช่วยหายใจโดยใช้ผ้าหนุนคอ ห้ามตะแคงเฉพาะใบหน้า 3.1.3 ท่านอนคว ่า ตะแคงใบหน้าอยู่ในแนวเดียวกับท่อหลอดลม ใช้ผ้าหนุนข้อต่อ ท่อหลอดลมคอ 3.2 จัดให้ทารกนอนในที่นอนรังนกผ้าเพื่อจ ากัดการเคลื่อนไหวและลดการดิ้น ส่วนที่ นอนรังนกผ้าจะช่วยให้ทารกสุขสบายและส่งเสริมพัฒนาการที่ปกติของข้อไหล่และสะโพก (เอกสารประกอบหมายเลข 3) 3.3 จัดให้ทารกนอนศีรษะสูงประมาณ 15-30 องศา 3.4 จัดให้สายเครื่องช่วยหายใจอยู่ในต าแหน่งที่เหมาะสมไม่ดึงรั้งของท่อหลอดลมคอ 3.5 จัดท่าพลิกตะแคงตัวให้ทุก 2-3 ชัวโมง่ 4. ใช้นวัตกรรมหมอนล็อคศีรษะ ตลอดระยะเวลาที่ทารกใส่ท่อหลอดลมคอ (เอกสารประกอบหมายเลข 4) 4.3 วิธีการใช้หมอนล็อคศีรษะ ใช้ประคองใบหน้าและศีรษะทารกที่ใส่ท่อหลอดลม คอไม่ให้ส่ายหน้าไปมา 4.3.1 ท่านอนหงาย ให้ใบหน้าทารกแหงนเล็กน้อยโดยใช้ผ้าหนุนต้นคอหรือไหล่ ใบหน้าตั้งฉากกับที่นอน ใช้หมอนล็อคศีรษะ 2 ใบล็อคบริเวณศีรษะทั้ง 2 ข้างดังภาพ ภาพที่ 2.1 แสดงการจัดท่านอนทารกในท่านอนหงายขณะใช้หมอนล็อคศีรษะและผ้าผูกยึดศีรษะ (7) 48

4.3.2 ท่านอนตะแคงให้ใบหน้าอยู่ในแนวเดียวกับท่อหลอดลมคอและท่อวงจร ของเครื่องช่วยหายใจโดยใช้ผ้าหนุนคอ ห้ามตะแคงเฉพาะใบหน้า ใช้หมอนล็อคศีรษะ 1 ใบ ประคองศีรษะ ดังภาพ ภาพที่2.2 แสดงการจัดท่านอนทารกในท่านอนตะแคงขณะใช้หมอนล็อคศีรษะและผ้าผูกยึดศีรษะ 4.3.3 ท่านอนคว ่า ตะแคงใบหน้าอยู่ในแนวเดียวกับท่อหลอดลมคอใช้ผ้าหนุนข้อ ต่อท่อ หลอดลมคอใช้หมอนล็อคศีรษะ 1 ใบประคองศีรษะดังภาพ หมายเหตุ **** ใช้ผ้าผูกยึดศีรษะในกรณีทารกดิ้นส่ายศีรษะมากในขณะจัดท่าต่างๆ **** ภาพที่2.3 แสดงการจัดท่านอนทารกในท่านอนคว ่า ขณะใช้หมอนล็อคศีรษะและผ้าผูกยึดศีรษะ 5. ใช้พลาสติกครอบท่อหลอดลมคอเพื่อป้องกันการหักพับของท่อหลอดลมคอ(เอกสาร ประกอบหมายเลข 5) 6. ใช้อุปกรณ์พยุงรองรับวงจรเครื่องช่วยหายใจ เพื่อป้องกัน ETT เลื่อนหลุดหรือเลื่อนลึก ให้ใช้อุปกรณ์พยุงรองรับสายชุดวงจรเครื่องช่วยหายใจ (tubing holder) ที่สามารถช่วยพยุงและปรับ ตามท่าทางการนอนของทารกที่เหมาะสมได้ โดยสามารถเลือกใช้ได้ดังนี้ (8) 49

ภาพที่ 2.4 แสดงอุปกรณ์พยุงรองรับสายชุดวงจรเครื่องช่วยหายใจ (9) 50

บทที่ 3 การเฝ้าระวังที่ดี 1. การประเมินและติดตามทารกที่ใส่ท่อหลอดลมคอ 1.1 สอนและเสริมทักษะ เรื่องการประเมินอาการและอาการแสดงของทารกที่เสี่ยงต่อ การเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอกับบุคลากรในหน่วยงาน 1.2 จัดหาเครื่องมอนิเตอร์เพื่อเฝ้าติดตามทารกเช่น pulse oximeter , cardiorespiratory monitor 1.3 ติดตามสัญญาณชีพทุก 1-2 ชัวโม่ง 1.4 ตรวจสอบต าแหน่งของท่อหลอดลมคอ ช่วงรับ-ส่งเวร และทุกครั้งหลังให้การ พยาบาล 1.5 ลงบันทึกขนาดและต าแหน่งของท่อหลอดลมคอ ทุกครั้งหลังใส่ ติดไว้ที่ตู้อบให้เห็น ชัดเจน 1.6 สังเกตอาการแสดงที่เป็ นสัญญาณบ่งบอกว่าทารกมีการหลุดของท่อหลอดลมคอ (มาลัย มังชม่ , รัชฎา อนันต์วรปัญญา, วราภรณ์แสงทวีสิน, และมิรา โครานา, 2550) ได้แก่ 1.6.1 มองเห็นท่อหลอดลมคอเลื่อนออกจากต าแหน่งในปาก และหรือพลาสเตอร์ที่ พันรอบท่อหลอดลมคอเลื่อนต าแหน่งไปจากเดิม 1.6.2 ฟังเสียงลมเข้าปอดไม่เท่ากัน 2 ข้าง หรือได้ยินข้างเดียวร่วมกับการเคลื่อนไหว ของทรวงอกขณะหายใจเข้าลดลง 1.6.3 การเคลื่อนของทรวงอกลดลง ไม่เคลื่อนไหวตามการท างานของเครื่องช่วย หายใจ 1.6.4 ฟังได้ยินเสียงลมในช่องท้อง หรือท้องอืดมากขึ้น 1.6.5 พบสารคัดหลังในกระเพาะอาหารอยู่ในท่อช่วยหายใจ่ 1.6.6 ใส่ท่อดูดเสมหะในท่อหลอดลมคอได้ลึกมากกว่าปกติ หรือพบมีน ้าลายออก มากกว่าปกติ 1.6.7ได้ยินเสียงร้อง และพบลมรั่วรอบท่อช่วยหายใจ(Oliveira, Cabral, Schettino, & Ribeiro, 2012) 1.6.8 ทารกไอบ่อย และท าท่าขย้อน 51

1.6.9 ความอิ่มตัวของออกซิเจนที่ผิวหนัง (Spo2 )ลดลงทันทีและมีภาวะตัวเขียว ตลอดเวลาหัวใจเต้นช้าลง เมื่อเปรียบเทียบกับค่าพื้นฐานเดิมของทารก อาการหายใจล าบาก 1.6.10ขณะใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจพบเสียงเตือนมีการลดต ่าลงของ แรงดัน ( Peak Inspiratory Pressure: PIP )(Government of Western Australia North Metropolitan Health Service, 2017) 1.6.11จากภาพถ่ายรังสีพบต าแหน่งของท่อหลอดลมคอเลื่อนจากต าแหน่งที่ถูกต้อง (Carvalho, Mezzacappa, Calil, & Machado, 2010) 2. เฝ้าระวังปัจจัยเสี่ยงต่อการเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอ และการจัดการอาการรบกวนทารก มีดังนี้(มาลัย มังชม่ , รัชฎา อนันต์วรปัญญา, วราภรณ์แสงทวีสิน,และมิรา โครานา, 2550) 2.1 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเลื่อนหลุดของ ETT ที่ต้องเฝ้าระวังได้แก่ 2.1.1 ไม่สุขสบาย ด้วยสาเหตุจาก ร่างกายเปี ยกแฉะ มีไข้ ภาวะท้องอืด 2.1.2 ทารกได้รับความเจ็บปวดจากการท าหัตถการ 2.1.3 ทางเดินหายใจถูกอุดกั้น สาเหตุจากมีเสมหะปริมาณมาก/เสมหะอุดตัน ท่อหลอดลมคอ งอหรือพับ มีการดูดเสมหะไม่ถูกวิธี /ดูดเสมหะคนเดียว 2.1.4การใช้เครื่องช่วยหายใจ สาเหตุจากการตั้งการท างานของเครื่องช่วยหายใจ (setting) ไม่เหมาะสมกับทารก และมีน ้าในวงจรของท่อเครื่องช่วยหายใจ 2.1.5ระบบประสาทสัมผัสถูกกระตุ้นเกิน สาเหตุจากความจ้าของแสงเสียงดัง ตั้งอุณหภูมิ ตู้ไม่เหมาะสม ท าให้อุณหภูมิตู้อบร้อนเกินไป 2.2การจัดการอาการรบกวนทารก ประเมินสภาพทารกทุกครั้งที่เข้าไปให้การรักษา พยาบาลและแก้ไขตามสาเหตุ ดังนี้ 2.2.1 เมื่อทารกเปี ยกแฉะจากปัสสาวะอุจจาระควรเปลี่ยนผ้าอ้อมทุกครั้ง กรณีไม่ บันทึกน ้าเข้า/ออก อาจใส่ผ้าอ้อมส าเร็จรูปเพื่อลดการรบกวนทารกจากการเปลี่ยนผ้าอ้อมบ่อย 2.2.2 เมื่อทารกมีไข้สูงมากกว่า 38 องศาเซลเซียสให้พิจารณาหาสาเหตุ และปรับ อุณหภูมิตู้อบให้เหมาะสม ท าการเช็ดตัวลดไข้ 2.2.3 ทารกที่มีท้องอืด จัดให้นอนศีรษะสูง เปิ ดปลายสายยางให้อาหารเพื่อระบายลม 2.2.4ถ้าพบมีน ้าคัดหลัง ให้ดูดน ่ ้าคัดหลังอย่างถูกวิธีก่่อนให้นม 2.2.5 ตรวจสอบไม่ให้เกิดการดึงรั้งของท่อหลอดลมคอ และท่อวงจรเครื่องช่วย หายใจ (11) 52

2.2.6 ตรวจสอบไม่ให้มีน ้าในท่อวงจรเครื่ องช่วยหายใจ ถ้ามีให้เทน ้าลงในถ้วย รองรับน ้าของสายวงจรเครื่องช่วยหายใจ (water trap) 2.2.7 ตรวจสอบและปรับค่าการท างานของเครื่องช่วยหายใจให้เหมาะสมกับทารก ตามแผนการรักษา โดยสังเกตอาการแสดงของภาวะหายใจล าบาก สีผิว อัตราการเต้นของหัวใจค่า ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (SpO2 ) และการหายใจที่ไม่สัมพันธ์กับการท างานของ เครื่องช่วยหายใจ 2.2.8ลดการกระตุ้นประสาทสัมผัสเกิน โดย - ปรับแสงภายในหอผู้ป่ วยให้เหมาะสม จัดชัวโมงสงบให้กับทารกโดยท าการปิ ด ่ ไฟบริเวณเตียงผู้ป่ วย 3 ช่วงเวลาคือ เวรเช้าเวลา 12.00น. – 14.00 น. เวรบ่ายเวลา 21.00น.-23.00น. และเวรดึกเวลา 4.00น. – 6.00น. - ใช้ผ้าคลุมตู้อบ ในกรณีไม่มีเครื่องติดตามสัญญาณชีพให้เปิ ดผ้าคลุมด้านข้างไว้ 1 ด้าน เพื่อให้มองเห็นทารกได้ชัดเจน -ควบคุมความดังของเสียงในหอผู้ป่ วยไว้ที่ระดับ 55 dB -ไม่วางอุปกรณ์การแพทย์ที่มีเสียงขณะท างานไว้บน/ในตู้อบหรือใกล้กับทารก - ตรวจสอบความดังของตู้อบทุก 6 เดือน - รบกวนทารกน้อยที่สุด โดยจัดกิจกรรมการดูแลท าหัตถการที่จะต้องให้ผู้ป่ วย ให้อยู่ในช่วงเวลาเดียวกันให้มากที่สุด เช่น การให้ยา/สารน ้า/สารอาหารทางหลอดเลือด/การวัด สัญญาณชีพ/การเปลี่ยนท่านอนและผ้าอ้อม เป็ นต้น - ในกรณีที่ต้องปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลกับทารกที่ต้องน าทารกออกมานอก ตู้อบ เช่น น าทารกออกมาชังน ่ ้าหนัก อาบน ้า ควรให้มีผู้ช่วยในการจับประคองท่อหลอดลมคอ หรือในกรณีมีความจ าเป็ นต้องเอกซเรย์ให้เลือกใช้ตู้อบที่สามารถดึงถาดใต้เบาะทารกส าหรับวาง แผ่นเอกซเรย์ได้โดยไม่ต้องยกตัวทารก - ดูแลให้ทารกอยู่ในอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมกับอายุและน ้าหนักของ ทารกแรกเกิด ( neutral thermal environemental temperature :NTE) โดยปฏิบัติตามแนวปฏิบัติการ ป้องกันภาวะอุณหภูมิกายผิดปกติ 2.2.9การป้องกันแผ่นพลาสเตอร์ฟิ กโซมูล (fixomull)และพลาสเตอร์ผ้าแถบกาว เหนียว (adhesive plaster ) ที่ยึดท่อหลอดลมคอเปี ยกแฉะ - ประเมินสภาพทารก ถ้ามีน ้าลายมากให้ดูดน ้าลายทุก 3 ชัวโมง่ (12) 53

- หลังดูดน ้าลายและทุกครั้งที่ท าการดูดน ้าคัดหลังใน่ท่อหลอดลมคอ ให้ประเมิน น ้าลายและพลาสเตอร์ที่ยึดท่อหลอดลมคอ ว่าเปี ยกแฉะหรือไม่ ถ้าพบให้เปลี่ยนพลาสเตอร์และท า การติดยึดใหม่ - หลีกเลี่ยงการจัดท่านอนตะแคงด้านที่ยึดติดท่อหลอดลมคอเป็ นเวลานาน เพราะเพิ่มโอกาสน ้าลายไหลเปี ยกพลาสเตอร์ผ้า 2.2.10 เมื่อพบมีน ้าคัดหลัง ให้ท า ่การดูดเสมหะอย่างถูกวิธี ก่อนการดูดเสมหะ -ใช้หูฟังฟังเสียงหายใจและสังเกตลักษณะการหายใจ สีผิว ระดับความรู้สึกตัว ดูค่า ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (SpO2 ) ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติตามพยาธิสภาพของปอด เช่นทารกคลอด ก่อนก าหนด ให้รักษาระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (SpO2 ) 92-95% ไม่น้อยกว่า 88% และทารกคลอดครบก าหนด ให้รักษาระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (SpO2 ) ที่ ≥ 95% ไม่น้อยกว่า 90% และทารกที่มีภาวะ PPHN ให้รักษาระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (SpO2 ) 97-98% (วีณา จีระแพทย์, 2553) -ล้างมือด้วยน ้ายาฟอกมือ - ให้ออกซิเจนส ารองแก่ทารกก่อนและหลังการดูดเสมหะเป็ นช่วงๆ โดยผู้ช่วยบีบ ถุงลมช่วยชีวิต (ambu bag) เพิ่มความเข้มข้นออกซิเจนให้สูงจากเดิมที่ทารกได้รับจากเครื่องช่วย หายใจ ในรายที่ไม่มีพยาธิสภาพของปอดให้เพิ่ม 10 % หากมีพยาธิสภาพปอดให้เพิ่ม 10-20% (ยกเว้นทารกที่เป็ น PPHN ต้องให้ออกซิเจนส ารอง 100% ) และบีบถุงลมช่วยชีวิต โดยใช้ PIP และ PEEP ระดับเดียวกับที่ได้รับจากเครื่องช่วยหายใจ ร่วมกับการเพิ่มอัตราการหายใจโดยการบีบถุงลม ช่วยชีวิต (bagging) หรือกดเพิ่มอัตราการหายใจจากเครื่องช่วยหายใจ (manual breath) -ผู้ดูดเสมหะใส่ถุงมือไร้เชื้อ ใส่ข้างที่จะดูดน ้าคัดหลัง หยิบหลอดดูด่เสมหะไร้ เชื้อที่มีขนาดเหมาะสมกับท่อหลอดลมคอของทารก (เอกสารประกอบหมายเลข6 ) - เปิ ดเครื่องดูดเสมหะและปรับแรงดูดส าหรับทารกแรกเกิด ระหว่าง 40 –60 mmHg และเด็กเล็ก 60 –90 mmHg(นันทวรรณ ทิพยเนตร, 2556) ขณะดูดเสมหะ - ใส่หลอดดูดเสมหะทาง ETT อย่างนุ่มนวล ห้ามกระแทก - ดูดเสมหะ: วิธีการดูดเสมหะมี 2 วิธี (อาภัสสร วัฒนาศรมศิริ, 2552) 1) การดูดแบบตื้น (Shallow suction ) สอดหลอดดูดเสมหะลงไปไม่เลยออกไป นอกท่อหลอดลมคอ เนื่องจากพบว่ามีโอกาสเกิดการอักเสบและแผลที่เยื่อบุ และยังอาจกระตุ้น (13) 54

vagal reflex ท าให้หัวใจเต้นช้า ท าแผ่นป้ายชี้บ่งความลึกของหลอดดูดเสมหะของทารกแต่ละราย ว่าใส่ลึกเท่าไร ที่บริเวณหน้าตู้อบที่สังเกตได้ง่าย และติดแผ่นไม้บรรทัดบริเวณที่เห็นได้สะดวก และไม่ท าให้เกิดการปนเปื้อนเชื้อขณะท าการวัดสายดูดเสมหะดังต่อไปนี้ ภาพที่ 3.1แสดงแผ่นไม้บรรทัดและแผ่นป้ายบ่งชี้หน้าตู้อบ 2) การดูดอย่างลึก (deep suction) สอดหลอดดูดเสมหะจนรู้สึกชนคาริ นา (carina) สังเกตจากการใส่สายลงไปแล้ว ผู้ป่ วยไอ(หรือมี gag reflex) หรือจนพบแรงต้านที่ปลายสาย ซึ่ง แสดงว่าเลยออกนอกท่อหลอดลมคอไปจนชนกับหลอดลม ไม่แนะน าให้ดูดอย่างลึกเพราะเสี่ยงต่อการเกิดแผล ที่คารินาการมีเลือดออก และการติดเชื้อตามมา ( อาภัสสร วัฒนาศรมศิริ, 2552 ) 2.1)ความยาวที่ปลอดภัยคือระยะเป็ นเซนติเมตร ที่ขีดบนท่อหลอดลมคอ รวมกับความยาวของข้อต่อ(adapter) ดังรูป ภาพที่3.2 วิธีวัดขนาดที่เหมาะสมของความลึกของสายดูดเสมหะ ( Whitaker,1992 อ้างถึงในอาภัสสร วัฒนาศรมศิริ, 2552 ) ชื่อทารก......................นามสกุล…………….. อายุครรภ์…….สัปดาห์ น ้าหนัก……….กรัม โรค…………………………………………………... การคลอด……………………………………………. วันที่คลอด……………………วันที่รับ……………… ขนาดของ ETT NO………มม. ความลึกที่มุมปาก…………………………… ซม. ความลึกของการดูด..........................................ซม. (14) 55

2.2) ขณะดูดเสมหะให้หมุนหลอดดูดเสมหะไปรอบ ๆ และดึงดูดเสมหะขึ้น ช้า ๆ เพื่อให้รู ด้านข้างของสายดูดเสมหะไม่มีโอกาสดูดเยื่อบุผิวหลอดลม และยังเพิ่มพื้นที่ ผิวสัมผัสให้มีโอกาสดูดเสมหะได้ทัวถึง ่ 2.3) หลีกเลี่ยงการหยอดน ้าเกลือนอร์มัลในท่อหลอดลมคอ เนื่องจากอาจจะ เป็ นการเพิ่มการปนเปื้อนของเชื้อโรค ให้พิจารณาตามความจ าเป็ นเฉพาะราย ถ้าจ าเป็ นต้องใช้ ควรใช้ชนิดใช้ครั้งเดียวทิ้งร่วมกับการบีบถุงลมช่วยชีวิต 1-2 ครั้ง ปริมาณน ้าเกลือที่ใช้ คือ 0.25 ml ในทารกที่น ้าหนักต ่ากว่า 1,500 กรัม และ 0.5 ml ในทารกที่น ้าหนักมากกว่า 1,500 กรัม 2.4) การดูดเสมหะแต่ละครั้งให้ใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที นับตั้งแต่ปลดท่อ วงจรเครื่องช่วยหายใจ 2.5) เพิ่มการระบายอากาศให้แก่ปอด ก่อนดูดเสมหะครั้งต่อไปด้วยการบีบ bag 5 -6 ครั้งหรือจนกระทังทารกมีค่าความอิ่ ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (SpO2 ) ≥ 90% หรืออยู่ ในเกณฑ์ปกติของทารกรายนั้น ๆ 2.6) ผู้ที่ช่วยดูดเสมหะขณะบีบถุงลมช่วยชีวิต ควรเอามือข้างหนึ่งช่วยจับท่อ หลอดลมคอให้อยู่กับที่ โดยจับระหว่าง ท่อหลอดลมคอและมุมปากของทารกเพื่อป้องกันการเลื่อนหลุด หลังการดูดน ้าคัดหลัง่ - หลังการดูดเสมหะทางท่อหลอดลมคอแล้ว ให้ผู้ช่วยฟังเสียงปอดทั้ง 2 ข้าง ว่ามีเสียงครืดคราดของน ้าคัดหลังอีกหรือไม่ ถ้าไม่ได้ยินจึงดูดน ่ ้าคัดหลังทางปาก ่ โดยต้องเปลี่ยน สายดูดเสมหะเส้นใหม่หรือใช้ MU Tip ส าหรับดูดเสมหะในปาก ต้องไม่ดูดน ้าคัดหลังในจมูก ่ เพราะท าให้ทารกคัดจมูกจากเยื่อบุจมูกบวม และหายใจล าบากจนอาจเกิดภาวะหายใจล้มเหลวหลัง น าท่อหลอดลมคอออก - เมื่อดูดน ้าคัดหลังเสร็จให้เช็ดข้อต่อ ่ท่อหลอดลมคอ ก่อนต่อกับเครื่องช่วย หายใจด้วยส าลีชุบ 70 % แอลกอฮอล์ รวมทั้งเช็ดอุปกรณ์ส าหรับปิ ดข้อต่อต่าง ๆ เมื่อเลิกใช้ - ให้ออกซิเจนส ารองแก่ทารกหลังการดูดน ้าคัดหลัง จนทารกมีค่า่ความ อิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (SpO2 ) ให้อยู่ในเกณฑ์ที่ยอมรับได้ของทารกรายนั้น ๆ โดยให้ ออกซิเจนหลังดูดเสมหะประมาณ 2 นาทีหรือบีบถุงลมช่วยชีวิต ซึ่งยังเป็ นการช่วยขยายปอด เพื่อ ป้องกันปอดแฟบได้ด้วย - ประเมินอาการแสดงของความเพียงพอหลังการดูดเสมหะ ที่มีประสิทธิภาพ ได้แก่ ความแรงของการหายใจลดลง ความถี่ของการหายใจลดลง ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน ในเลือด (SpO2 )สูงขึ้น สีผิวดีขึ้นเป็ นปกติ (15) 56

- ประเมินความลึกของท่อหลอดลมคอ เพื่อป้องกันการเลื่อนจากการดูดน ้า คัดหลัง ่ โดยฟังความดังของเสียงหายใจที่เข้าปอดและการขยายตัวของทรวงอกเท่ากันทั้ง 2 ข้าง -จัดให้ล าคอทารกอยู่ในท่าที่เป็ นกลาง - หลังดูดเสมหะให้เปลี่ยนถุงมือทุกครั้งก่อนท ากิจกรรมอื่น -ล้างมือด้วยน ้ายาฆ่าเชื้อนาน 15-30 วินาที หลังการดูดเสมหะและถอดถุงมือ 3.การช่วยเหลือเมื่อพบท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด (มาลัย มังชม่ , รัชฎา อนันต์วรปัญญา, วราภรณ์ แสงทวีสิน,และมิรา โครานา, 2550) 3.1 การปฏิบัติเมื่อพบท่อหลอดลมคอหลุด ให้ปฏิบัติดังต่อไปนี้ 3.1.1 น าท่อหลอดลมคออันเดิมที่ใส่ออก 3.1.2 ดูดเสมหะในปากและล าคอ เพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง 3.1.3 หยุดให้นมถ้าทารกก าลังได้รับนมแล้วใช้กระบอกฉีดยา (syringe) ดูดนมใน กระเพาะอาหารออกให้หมด 3.1.4ครอบหน้ากากส าหรับให้ออกซิเจน (Mask) ให้แนบกับใบหน้าและบีบถุงลม ช่วยชีวิต ในท่าศีรษะแหงนเล็กน้อย เพื่อเปิ ดทางเดินหายใจให้โล่งโดยเลือกใช้อุปกรณ์ดังนี้ - หน้ากากส าหรับให้ออกซิเจน (Mask) ที่มีขอบนุ่ม (cushion) และมีขนาด เหมาะสมกับทารก คือ เมื่อวางบนใบหน้าของทารก จะครอบบริเวณปากและจมูก แต่ไม่กดตาหรือ เลยคางของทารก -ถุงลมช่วยชีวิต (ambu Bag) ชนิด self –inflating with reservoir เพื่อให้ทารก ได้รับออกซิเจน 100 % - หากต้องบีบถุงลมช่วยชีวิต (ambu bag) ด้วยหน้ากากส าหรับให้ออกซิเจน นานหลายนาที ควรใส่สายยางทางปาก (orogastric tube) เพื่อระบายอากาศในกระเพาะอาหารที่ อาจเกิดจากการบีบหน้ากากส าหรับให้ออกซิเจน จะช่วยป้องกันท้องอืดและการส าลัก - ให้บุคลากรทางการแพทย์โทรศัพท์ตามแพทย์ 3.1.5 เตรียมอุปกรณ์ส าหรับใส่ท่อหลอดลมคอให้พร้อม เพื่อใส่ท่อหลอดลมคอใหม่ 3.2การเตรียมอุปกรณ์ความพร้อมของรถลากฉุกเฉิน (Emergency cart)ส าหรับทารกแรกเกิด 3.2.1จัดระบบตรวจสอบอุปกรณ์ประจ ารถลากฉุกเฉิน (Emergency cart) อย่างน้อย วันละ 1 ครั้ง โดยต้องตรวจสอบประเภท จ านวน และคุณภาพของอุปกรณ์ให้พร้อมใช้งาน ไม่รั่ว หรือฉีกขาดและ เครื่องส่องหลอดลม (laryngoscope) มีหลอดไฟที่สว่าง (16) 57

3.2.2 สิ่งที่ต้องตรวจสอบมีดังต่อไปนี้ 3.2.2.1ถุงลมช่วยชีวิตที่คลายตัวได้เองภายหลังการถูกบีบ (self –inflating bag) พร้อม อุปกรณ์ส าหรับกักเก็บออกซิเจน (reservoir) ต้องอยู่รวมกันเสมอ ห้ามแกะแยกชิ้นส่วน 3.2.2.2 ท่อหลอดลมคอขนาดตั้งแต่ 2.5 -4 มิลลิเมตรอย่างน้อยขนาดละ 2 อันขึ้นไป 3.2.2.3อุปกรณ์ส าหรับกวาดลิ้นดูท่อหลอดลม (Laryngoscope blades) ชนิดตรง หมายเลข 0 ส าหรับทารกคลอดก่อนก าหนดและหมายเลข 1 ส าหรับทารกครบก าหนด ที่พร้อมใช้ งานต้องตรวจสอบว่ามีหลอดไฟที่สว่างหรือไม่ 3.2.2.4 ด้ามจับเครื่องส่องหลอดลม (Laryngoscope)และถ่านไฟฉายหรือแหล่งจ่ายไฟ ชนิดอื่น ต้องตรวจให้มีไฟและเปิ ดหลอดไฟติดทุกครั้ง 3.2.2.5ควรมีด้ามจับและอุปกรณ์ส าหรับกวาดลิ้นดูท่อหลอดลม (blade) พร้อม ถ่ายไฟฉายส ารองอีก 1 ชุด ที่พร้อมใช้งาน (17) 58

บทที่ 4 การสื่อสารที่ดี การสื่อสารที่ดี ดังแสดงต่อไปนี้ 1.แสดงป้ายหน้าตู้อบหรือเครื่องท าความอบอุ่นทารก ได้แก่ ชื่อและนามสกุลของทารก อายุครรภ์ น ้าหนัก โรค การคลอด ขนาดท่อหลอดลมคอ ความลึกของท่อหลอดลมคอ ความลึกของการดูด เสมหะ ภาพที่4.1 ตัวอย่างการแสดงป้ายหน้าตู้อบหรือเครื่องท าความอบอุ่นทารก 2. มีป้ายแสดงขนาดท่อหลอดลมคอและความลึกของท่อหลอดลมคอ ที่เหมาะสมกับน ้าหนักทารก ขนาดของสายดูดเสมหะแผ่นไม้บรรทัดที่มีหน่วยเป็ นเซนติเมตรส าหรับวัดความลึกของสายดูด เสมหะ 59

ภาพที่ 4.2 ป้ายแสดงขนาดท่อหลอดลมคอและความลึกของท่อหลอดลมคอขนาดสายดูดเสมหะ ที่เหมาะสมกับทารก ที่แขวนข้างเตียงทารก บริเวณเครื่องแผ่รังสีความร้อน ( Radiant warmer) และ รถฉุกเฉิน 3. มีแผ่นป้ายโปสเตอร์แสดง สัญญาณเตือน (warning sign)ของท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด ติดไว้ ในบริเวณที่บุคลากรสามารถมองเห็นได้ ภาพที่ 4.3โปสเตอร์แสดง สัญญาณเตือน (warning sign)ของท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด (19) 60

4. ท าแบบประเมินความปลอดภัยของทารกที่ใส่ท่อหลอดลมคอทุกเวร (เอกสารประกอบหมายเลข 7) 5. ส่งต่อข้อมูลทารกให้พยาบาลเจ้าของไข้เวรถัดไปและเขียนบันทึกอาการของทารกในแบบบันทึก ทางการพยาบาล ของหออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ ทุกเวร ตลอดระยะเวลาที่ทารกใส่ท่อหลอดลมคอ (20) 61

บทที่ 5 ปัญหาอุปสรรค แนวทางแก้ไข และพัฒนางาน ปัญหาอุปสรรคในการปฏิบัติงาน ด้านบุคคล 1. ผู้ปฏิบัติงานบางคนลืมน าเอานวัตกรรมหมอนล็อคศีรษะและพลาสติกครอบท่อหลอดลมมาใช้ เนื่องจากความเคยชินที่ไม่มีนวัตกรรมใช้มาก่อน 2. ผู้ปฏิบัติงานบางคนเลือกขนาดของหมอนล็อคศีรษะไม่เหมาะสมกับศีรษะทารก ด้านอุปกรณ์ 1. กล่องที่เก็บหมอนล็อคศีรษะและพลาสติกครอบท่อหลอดลมคออยู่ในห้องเก็บอุปกรณ์ ซึ่ง ห่างจากบริเวณตู้อบทารก ท าให้บุคลากรบางคนไม่เดินไปหยิบน ามาใช้ 2. หมอนล็อคศีรษะยังมีไม่พอเพียงในการสลับเปลี่ยนเมื่อใช้กับผู้ป่ วยไปแล้ว ต้องรอท าความ สะอาดก่อนจึงน ามาใช้ แนวทางแก้ไข ด้านบุคคล 1. ท าป้ายเตือนใจการใช้นวัตกรรมหมอนล็อคศีรษาะและพลาสติกครอบท่อหลอดลมคอติดไว้ บริเวณข้างตู้อบทารก 2. สาธิตวิธีการเลือกขนาดและใช้หมอนล็อคศีรษะให้ผู้ปฏิบัติงานเป็ นระยะ ให้ค าแนะน า รายบุคคล เพื่อให้ผู้ปฏิบัติเกิดความมันใจในการเลือกใช้ ่ ด้านอุปกรณ์ 1. น ากล่องที่เก็บหมอนล็อคศีรษะและพลาสติกครอบท่อหลอดลมคอ มาไว้ในบริเวณโซน ผู้ป่ วยเพื่อสะดวกในการหยิบใช้ 2. จัดท าเพิ่มจ านวนหมอนล็อคศีรษะจากเดิม มีขนาดละ 4 ชุด เพิ่มอีกขนาดละ 3 ชุด เพื่อมีไว้ สลับเปลี่ยนใช้ 62

ข้อเสนอแนะ 1.จัดเก็บคู่มือการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลทารกที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุด ของท่อหลอดลมคอ ไว้ในบริเวณที่สะดวกในการหยิบใช้ เพื่อให้ผู้ปฏิบัติงานท าการศึกษาและ น ามาใช้ปฏิบัติงานเมื่อเกิดความไม่มันใจในการปฏิบัติ่ 2. จัดเผยแพร่ความรู้ในคู่มือการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลทารกที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เพื่อป้องกัน การเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอ ตามช่องทางต่าง ๆ เช่น การน าเสนอผลงานในงานมหกรรมคุณภาพ ของโรงพยาบาล การประชุม PCTของกลุ่มงานกุมารเวชกรรม เป็ นต้น (22) X 63

บรรณานุกรม นันทวรรณ ทิพยเนตร. (2556). การดูดเสมหะ. ค้นเมื่อวันที่ 7 มิถุนายน 2563, จาก https://www.slideshare.net/nokeworld/paramedic-msu. พรทิพย์ ศิริบูรณ์พิพัฒนา. (2550). การพยาบาลเด็ก. นนทบุรี: โครงการสวัสดิการวิชาการ สถาบัน พระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุข. มาลัย มังชม่ , รัชฎา อนันต์วรปัญญา, วราภรณ์ แสงทวีสิน, และมิรา โครานา. (2550). แนว ปฏิบัติในการลดความเสี่ยงต่อการหลุดของหลอดสอดคาท่อลม. ในวีณา จีระแพทย์ และเกรียงศักดิ์ จีระแพทย์(บรรณาธิการ), การบริหารความปลอดภัยของผู้ป่ วย: แนวคิดกระบวนการและแนวปฏิบัติความปลอดภัยทางคลินิก. ( หน้า 247-273 ). กรุงเทพฯ: ด่านสุธาการพิมพ์. มณีรัตน์ รุ่งทวีชัย. (2553). ประสิทธิผลของการจัดท่านอนตามแนวปฏิบัติการพยาบาลทางคลินิก ต่อค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน อัตราการเต้นของหัวใจ อัตราการหายใจ และ ระยะเวลาในการหย่า เครื่องช่วยหายใจในทารกเกิดก่อนก าหนด. (วิทยานิพนธ์ปริญญา พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต). มหาวิทยาลัยมหิดล, สาขาการพยาบาลเด็ก. ศูนย์บริหารความเสี่ยง โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์. (2556 -2559). ระบบบันทึกแจ้ง อุบัติการณ์ความเสี่ยง EPIS/HRMS ศูนย์บริหารความเสี่ยงโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์. กรุงเทพฯ:โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์. วิลาวัณย์ พิเชียรเสถียร. (2010). การจัดท่าให้ทารกเกิดก่อนก าหนดเพื่อผลดีต่อพัฒนาการทางสรีรวิทยา . Best Practice Evidence Based Practice information sheets for Health Professional, 14(8), 1-6. วีณา จีระแพทย์. (2553). บทบาทของพยาบาลในการป้องกันพิษของออกซิเจน. ในพิมลรัตน์ ไทยธรรมยานนท์ (บรรณาธิการ), Optimized care in newborn. (หน้า 157-169). กรุงเทพฯ: ธนาเพรส. หออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์. (2556 -2559). รายงาน ข้อมูลสถิติประจ าปี: สมุดบันทึกอุบัติการณ์ความเสี่ยง หออภิบาลผู้ป่ วยหนักทารกแรกเกิด โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์. กรุงเทพฯ: โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์. อัญชลี ลิ้มรังสิกุล และ พฤหัส พงษ์มี. (2559). การช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด. กรุงเทพฯ: ชมรมเวช ศาสตร์ทารกแรกเกิด. 64

บรรณานุกรม (ต่อ) อาภัสสร วัฒนาศรมศิริ. (2552). Airway Clearance. สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ าบัดวิกฤต ในเด็ก. ค้นเมื่อ 23 เมษายน 2560, จาก http:// thaipedlung.org/ sample.html ( 7 of 20 ). Carvalho, F.L., Mezzacappa, M,A., Calil, R.,& Machado, H.C.(2010). Incidence and risk factors of accidental extubation in neonatal intensive care unit. Journal Pediatric, 86(3), 189 – 195. Government of Western Australia North Metropolitan Health Service. (2017). Woman and Newborn Health Service Neonatal Directorate, Clinical Practice Guideline, Extubation: Planned and Unplanned. Access from https: www. wnhs.health.wa. gov.au/ ~/media files/Hospitals/WNHS/for%20profenionals/Clinical %20guidelines/NEQ/WNHS. NEO/ WNHS.NEO.Extubationpdf. Oliveira, P.C.R., Cabral, L.A., Schettino, R.C., & Ribeiro, S.N.S. (2012). Incidence and primary causes of unplanned extubation in a neonatal intensive care unit. Access from http://dx.doi.org/10.1590/s0103 - 507x2012000300005. . (24) 65

(25) ภาคผนวก เอกสารประกอบคู่มือ 66

เอกสารประกอบหมายเลข 1 การเลือกขนาดและความลึกของท่อหลอดลมคอ ตารางที่ 1 ขนาดท่อหลอดลมคอส าหรับทารกแรกเกิดตามน ้าหนักและอายุครรภ์ต่างๆ (อัญชลี ลิ้มรังสิกุล และพฤหัส พงษ์มี, 2559) น ้าหนักตัว (กรัม) อายุครรภ์(สัปดาห์) ขนาดท่อหลอดลมคอ(มม.) น้อยกว่า 1,000 น้อยกว่า28 2.5 1,000-2,000 28-34 3.0 มากกว่า 2,000 มากกว่า34 3.5 ตารางที่ 2 ความลึกของท่อหลอดลมคอ (tip to tip)ส าหรับการใส่ท่อหลอดลมคอทางปาก (อัญชลี ลิ้มรังสิกุล และพฤหัส พงษ์มี, 2559) อายุครรภ์ ( สัปดาห์ ) ความลึกของท่อหลอดลมคอที่ ระดับริมฝี ปาก (ซม.) น ้าหนักทารก (กรัม) 23 -24 5.5 500-600 25-26 6.0 700-800 27-29 6.5 900-1,000 30-32 7 1,100 – 1,400 33-34 7.5 1,500 – 1,800 35-37 8.0 1,900-2,400 38-40 8.5 2,500-3,100 41-43 9.0 3,200-4,200 *** หมายเหตุ การพิจารณาเลือกขนาดหรือความลึกของท่อหลอดลมคอในทารกแต่ละราย บางกรณีขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ (26) 67

เอกสารประกอบหมายเลข 2 วิธีการยึดติดท่อหลอดลมคอด้วยพลาสเตอร์แบบรูปตัว E ขั้นตอนที่1 เตรียมอุปกรณ์คือ แถบกาวใส (Tegaderm ) แผ่นปิ ดแผลฟิ โซมูล (fixomull) และพลาสเตอร์ผ้าแถบกาวเหนียว ( adhesive plaster ) ภาพที่ 1 แสดงพลาสเตอร์ที่ใช้ยึดติดท่อหลอดลมคอ ขั้นตอนที่2 ปิ ดแถบกาวใส( Tegaderm)ข้างแก้มข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง รวมทั้งริมฝี ปาก บนและล่างแถบกาวใสท าหน้าที่เป็ นผิวหนังเทียม เพื่อป้องกันแผ่นพลาสเตอร์ฟิ กโซมูล (fixomull) และพลาสเตอร์ผ้าแถบกาวเหนียว (Adhesive plaster ) สัมผัสผิวหนังทารกโดยตรง fixomull Adhesive tegaderm plaster (27) 68

ขั้นตอนที่3 ตัดแผ่นพลาสเตอร์ฟิ กโซมูล (fixomull ) เป็ นรูปตัว E ปิ ดพลาสเตอร์เส้นบนรูปตัว E เหนือริมฝี ปากบน ขั้นตอนที่4 ปิ ดแผ่นพลาสเตอร์ฟิ กโซมูล (fixomull)เส้นล่างรูปตัว Eใต้ริมฝี ปากล่าง ขั้นตอนที่5 ปิ ดแผ่นพลาสเตอร์ฟิ กโซมูลเส้นกลางรูปตัว E พันรอบท่อหลอดลมคอ 1 -2 รอบโดยพันชิดขอบล่างของมุมปาก เพื่อป้องกันการเลื่อนถอยของท่อหลอดลมคอ (28) 69

ขั้นตอนที่ 6 น าพลาสเตอร์ผ้าแถบกาวเหนียว (Adhesive plaster ) พันทับกับแผ่นพลาสเตอร์ฟิ กโซมูล (fixomull) ด้วยวิธีเดิม โดยระวังไม่ให้พลาสเตอร์ผ้าแถบกาวเหนียวสัมผัสผิวหนังทารกโดยตรง ขั้นตอนที่7 ทดสอบการติดแน่นของแผ่นพลาสเตอร์ฟิ กโซมูล( fixomull )และ พลาสเตอร์ผ้าแถบ กาวเหนียว ( adhesive plaster ) โดยทดลองดึงเบาๆ ภาพที่ 2แสดงขั้นตอนการยึดติดท่อหลอดลมคอด้วยพลาสเตอร์แบบรูปตัว E (29) 70

เอกสารประกอบหมายเลข 3 วิธีจัดท าที่นอนรังนกผ้า ขั้นตอนที่1 จัดหาผ้าสี่เหลี่ยมที่นุ่ม 3-4 ผืน (ใช้ผ้าอ้อมผืนใหญ่) ขั้นตอนที่2วางผ้าผืนใหญ่ 2-3ผืน พับให้ได้ขนาดที่พอเหมาะ ม้วนผ้าตามแนวยาวสุดชายผ้าและ ใช้ผ้าอีกหนึ่งผืนพับเป็ นรูปสามเหลี่ยม ขั้นตอนที่3 น าผ้าที่ม้วนจากขั้นตอนที่2 วางบนมุมบนของสามเหลี่ยม (30) 71

ขั้นตอนที่4 งอผ้าที่ม้วนเป็ นรูปตัว U ให้ปลายผ้าที่ม้วนอยู่ตรงกับขอบบนสามเหลี่ยม ม้วนปลายผ้า สามเหลี่ยมด้านล่างเข้าตรงบริเวณฐานรูปตัว U ขั้นตอนที่5 น าชายผ้าของสามเหลี่ยมแต่ละข้างเก็บเข้าใต้ผ้ารูปตัว U ภาพที่ 3แสดงขั้นตอนการจัดท าที่นอนรังนกผ้า (31) 72

เอกสารประกอบหมายเลข 4 ขั้นตอนการจัดท าหมอนล็อคศีรษะ อุปกรณ์ที่ใช้จัดท า ประกอบด้วย -ผ้าส าหรับท าหมอน ปลอกหมอนและผ้าผูกยึดศีรษะ -ถัวเขียวแห้ง ่ -แผ่นพลาสติกกันกระแทก ( air bubble ) - เทปหนามเตย -แผ่นตุ๊กตารีดติดผ้าส าหรับตกแต่งหมอนล็อคศีรษะ - เข็มและด้ายเย็บผ้า กรรไกร ภาพที่ 4 แสดงอุปกรณ์การจัดท าหมอนล็อคศีรษะ (32) 73

ขั้นด าเนินการจัดท าหมอน ปลอกหมอน และผ้าผูกยึดศีรษะ 1. ขนาดของหมอน ออกแบบตัดเย็บตามขนาดต่อไปนี้ - หมอนขนาดใหญ่( ส าหรับทารกน ้าหนัก > 2000 กรัม ) - หมอนขนาดกลาง (ส าหรับทารกน ้าหนัก 1000 – 2000 กรัม) - หมอนขนาดเล็ก ( ส าหรับทารกน ้าหนัก < 1000 กรัม ) ภาพที่ 5 แสดงการออกแบบตัดเย็บหมอนขนาดใหญ่ ขนาดกลาง ขนาดเล็ก (33) 74

หมายเหตุ : การเย็บหมอนให้เหลือพื้นที่เป็ นช่องส าหรับบรรจุถัวเขียวให้เหมาะสม ดังภาพ ่ ภาพที่ 6 แสดงตัวหมอนที่ตัดเย็บเพื่อบรรจุถัวเขียวแห้ง ่ 2. เย็บปลอกหมอน ติดแผ่นหนามเตย โดยใช้ด้านหนาม เย็บติดส่วนหัว และ ส่วนท้าย ของปลอกหมอน ส่วนบริเวณด้านข้างให้ใช้แผ่นหนามเตยด้านขนและด้านหนามเย็บเป็ นช่องปิ ด เปิ ดส าหรับใส่หมอนที่บรรจุถัวเขียว ติดแผ่นการ์ตูนน่ารักแล้วดังภาพ ่ ภาพที่ 7 แสดงปลอกหมอนที่ตัดเย็บเรียบร้อยแล้ว 3.การเย็บผ้ารองหมอน ออกแบบตามขนาดดังต่อไปนี้ - หมอนขนาดใหญ่( ส าหรับทารกน ้าหนัก > 2000 กรัม ) ติดแผ่นหนามเตย เย็บโดยใช้ด้านขนติดที่ผ้า ดังภาพ (34) 75

- หมอนขนาดกลาง (ส าหรับทารกน ้าหนัก 1000 – 2000 กรัม) ติดแผ่นหนาม เตย เย็บโดยใช้ด้านขนติดที่ผ้า ดังภาพ - หมอนขนาดเล็ก ( ส าหรับทารกน ้าหนัก < 1000 กรัม ) ติดแผ่นหนามเตย เย็บโดยใช้ด้านขนติดที่ผ้า ดังภาพ หมายเหตุ : * ผ้ารองหมอนให้ยัดด้วยแผ่นพลาสติกกันกระแทก * ( air bubble) ภาพที่ 8 แสดงการประดิษฐ์ผ้ารองหมอนขนาดใหญ่ กลาง เล็ก 4. เย็บผ้าผูกยึดศีรษะ โดยน าผ้ามาตัดเย็บด้วยขนาดความยาว 22 นิ้ว กว้าง 3.5 นิ้ว ตาม ขนาดดังภาพ ติดแผ่นหนามเตยบริเวณชายผ้า ภาพที่ 9แสดงผ้าผูกยึดศีรษะ (35) 76

5. น าธัญพืชถัวเขียว่ ที่แห้งสนิทไม่ชื้น มาชังโดยแบ่งใส่่หมอนที่เตรียมเย็บไว้โดยใส่ ปริมาณดังนี้ - หมอนขนาดใหญ่ ( ส าหรับทารกน ้าหนัก > 2000 กรัม ) ใส่ปริมาณประมาณ 550 กรัม - หมอนขนาดกลาง (ส าหรับทารกน ้าหนัก 1000 -2000 กรัม)ใส่ปริ มาณ ประมาณ 350 กรัม -หมอนขนาดเล็ก ( ส าหรับทารกน ้าหนัก < 1000 กรัม ) ใส่ปริมาณประมาณ 150 กรัม 6. น าเมล็ดถัวเขี่ยวใส่หมอนเย็บปิ ดให้เรียบร้อย น ามาใส่ปลอกหมอนที่เย็บไว้ และวาง บนผ้ารอง ภาพที่ 10แสดงหมอนล็อคศีรษะที่ตัดเย็บเรียบร้อยแล้ว หมายเหตุ : น าหมอนล็อคศีรษะที่บรรจุถัวเขียว่ อบให้แห้งเพื่อไล่ความชื้น ด้วยตู้อบแห้งอุปกรณ์ ทางการแพทย์ของหน่วยงาน นาน 1-2 ชัวโมง เก็บรักษาโดยใช้กล่องที่บรรจุ ่ silica gel (เจลกันความชื้น) (36) 77

เอกสารประกอบหมายเลข 5 การจัดท าพลาสติกครอบท่อหลอดลมคอ พลาสติกที่น ามาจัดท า ท ามาจากอุปกรณ์ที่ครอบสายสวนหัตถการต่างๆที่ไม่ใช้แล้ว ได้แก่ ที่ครอบสายสวนหลอดเลือดด าทางสะดือ (Umbilical vein/ artery catheter) ,สายสวนหลอด เลือดด าส่วนกลางผ่านหลอดเลือดส่วนปลาย( Peripherally Inserted Central Catheterization : PICC ), หรือใช้สายไล่อากาศในชุดให้สารน ้า หรือสายออกซิเจนชนิดใส 1. คัดเลือกให้เหมาะสมกับเส้นผ่าศูนย์กลางของท่อหลอดลมคอ (ใช้พลาสติกที่ไม่ทึบ มากเพื่อให้มองเห็นตัวเลขความลึกของท่อช่วยหายใจและเสมหะ) ดังภาพ ภาพที่ 11 แสดงพลาสติกชนิดต่าง ๆ ที่น ามาประดิษฐ์พลาสติกครอบท่อหลอดลมคอ 2. น ามาตัดให้ได้ขนาดที่ต้องการคือประมาณ 4 เซนติเมตร (จากมุมปากถึงหัวข้อต่อท่อ หลอดลมคอ) 3. น าพลาสติกที่ได้มากรีดหรือตัดผ่ากลางของท่อพลาสติกเพื่อให้สามารถครอบ ประคองท่อหลอดลมคอดังภาพ ภาพที่ 12แสดงความยาวของพลาสติกที่น ามาใช้ครอบท่อหลอดลมคอและการตัดผ่ากลาง พลาสติกเพื่อน ามาใช้ครอบท่อหลอดลมคอ 4. น าไปท าความสะอาดล้างแล้วเช็ดให้แห้ง เช็ดตามด้วย 70% Alcohol น ามาสวมครอบ ท่อหลอดลมคอ (37) 78

5. พันขอบด้านบนและด้านล่างด้วยพลาสเตอร์ ป้องกันการหักพับงอของท่อหลอดลม คอที่อาจเป็ นสาเหตุที่ท าให้ท่อหลอดลมคอหลุดระหว่างที่ทารกเคลื่อนไหวศีรษะหรือในระหว่างที่ พยาบาลก าลังให้การพยาบาล ดังภาพ ภาพที่ 13 แสดงการครอบพลาสติกและพันพลาสเตอร์เพื่อยึดให้ท่อหลอดลมคอมีความมันคง่ เอกสารประกอบหมายเลข 6 ตารางที่ 3 แสดงขนาดของสายดูดเสมหะส าหรับท่อหลอดลมคอขนาดต่าง ๆ ( อัญชลี ลิ้มรังสิกุล และพฤหัส พงษ์มี, 2559) ขนาดของ ETT ขนาดสายดูดเสมหะ 2.5 5F หรือ 6F 3.0 6F หรือ 8F 3.5 8F (38) 79

เอกสารประกอบหมายเลข 7 แบบประเมินความปลอดภัยของทารกที่ใส่ท่อหลอดลมคอ ค าชี้แจง ให้พยาบาลผู้ใช้รูปแบบการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลทารกที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เพื่อ ป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อหลอดลมคอในทารกแรกเกิด บันทึกการประเมินความปลอดภัยใน การดูแลทารกที่ใส่ท่อหลอดลมคอและใส่เครื่องหมาย , x, O ลงในช่อง ตามความเป็ นจริง = ปกติ/ถูกต้อง/เหมาะสม X = ไม่ถูกต้อง/ไม่เหมาะสม และ O = ไม่ได้ประเมิน รายการที่ต้องประเมิน วันที่…………… วันที่…………… วันที่…………… Day………. Day………. Day………. ด ช บ ด ช บ ด ช บ อุปกรณ์ที่ใช้ ขนาดของท่อหลอดลมคอ ต าแหน่งความลึกของท่อหลอดลม การติดยึดพลาสติกแบบ E - Type การใช้นวัตกรรมหมอนล็อคศีรษะ ใช้ผ้าหนุนบริเวณไหล่และคอ การใช้พลาสติกครอบท่อหลอดลมคอ การใช้ Tubing holder พยุงชุดวงจรเครื่องช่วยหายใจ การใช้ที่นอนรังนก น ้าในชุดวงจรเครื่องช่วยหายใจ อุณหภูมิของหม้อน ้าในเครื่องช่วยหายใจ การผูกยึดทารก (ใช้ในรายที่ดิ้นมาก) ทารก ปริมาณเสมหะ ปริมาณน ้าลายในปาก ภาวะท้องอืด (ไม่มี=,มี= X ) -ความสุขสบาย (สุขสบาย =) (มีไข้, ผ้าอ้อมเปี ยกชื้น, หายใจไม่สัมพันธ์กับเครื่อง ดิ้น กระสับกระส่าย = X) (39) 80

*หมายเหตุเวรเช้า บันทึกการประเมินเวลา 08.00-09.00 น. เวรบ่าย บันทึกการประเมินเวลา 16.00-17.00 น. เวรดึก บันทึกการประเมินเวลา 00.01-01.00 น. รายการที่ต้องประเมิน วันที่…………… วันที่…………… วันที่…………… Day………. Day………. Day………. ด ช บ ด ช บ ด ช บ สัญญาณชีพ สิ่งแวดล้อม เสียงรบกวน เช่น -เสียงการปิ ด/เปิ ดตู้อบ -เสียงalarm mornitor การควบคุมแสง เช่น มีการคลุมผ้าคลุมตู้อบ อุณหภูมิตู้อบ วิธีการ การดูดเสมหะ แบบลึก/ แบบตื้น การเปลี่ยนท่า การเคลื่อนย้ายทารก เช่น การเปลี่ยนผ้าปูที่นอน ใช้พยาบาล 1-2 คน (40) 81

แนวปฏิบัติการดูแลผ้ป่ วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอกู 82

แนวปฏิบัติการดูแลผ้ป่ วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอกู ในหอผ้ป่ วยศัลยกรรมหญิง โรงพยาบาลเจริญกร ู ุงประชารักษ์ นางสาวสินี ชีวธนาคุปต์ หัวหน้าหอผ้ป่ วยู ศัลยกรรมหญิง โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 83

ค าน า การบาดเจ็บทรวงอกหรือปอดถูกกดเบียดเป็ นภาวะฉุกเฉินที่พบได้บ่อยและคุกคามต่อชีวิต ผู้ป่ วยจากการมีภาวะลมหรือของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด ท าให้ผู้ป่ วยเกิดอาการช็อคจากภาวะ เลือดออกหรือหายใจล าบากจากการระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง หากไม่ได้รับการ รักษาที่เหมาะสมและทันเวลาอาจเป็ นอันตรายถึงชีวิตได้ในปัจจุบันการใส่ท่อระบายทรวงอกยัง เป็ นวิธีการรักษาที่ส าคัญที่สุดวิธีหนึ่งเพื่อช่วยชีวิตผู้ป่ วย ดังนั้นการวางแผนดูแลผู้ป่ วยหลังใส่ท่อ ระบายทรวงอกต้องอาศัยผู้มีความรู้ที่ถูกต้องทันสมัย มีแบบแผนที่เป็ นไปในแนวทางเดียวกนภายใต้ ั มาตรฐานการพยาบาลที่น่าเชื่อถือ จะช่วยให้ป้องกนหรือลดการเก ั ิดภาวะแทรกซ้อนหรือเหตุการณ์ ไม่พึงประสงค์ต่างๆได้ เช่น การเกิดอากาศหรือลมรั่วชั้นใต้ผิวหนัง ปอดแฟบ การติดเชื้อ ท่อระบาย ทรวงอกเลื่อน หลุด อุดตัน การต่อวงจรสายระบายทรวงอกผิด เป็ นต้น ภาวะเหล่านี้จะท าให้ผู้ป่วย ต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น มีผลกระทบทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ เสียค่าใช้จ่ายในการ รักษาพยาบาลมากขึ้น ซึ่ งส่งผลเสียต่อทั้งผู้ป่ วยและโรงพยาบาล ผู้ศึกษาเห็นถึงความส าคัญของ ปัญหาดังกล่าว จึงได้สนใจศึกษาพัฒนาแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่ วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอกโดยมี วัตถุประสงค์เพื่อน าไปใช้เป็ นแนวทางการดูแลผู้ป่ วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอก ให้เป็ นไปใน ทิศทางเดียวกนัอยาง่ เป็ นแบบแผนและมีประสิทธิภาพ สุดท้ายนี้ผู้ศึกษาขอขอบพระคุณผู้เชี่ยวชาญที่สละเวลาตรวจสอบเครื่ องมือที่ใช้ใน การศึกษาและให้ข้อเสนอแนะในการแก้ไขปรับปรุ งเครื่ องมือ หวังว่าผลงานฉบับนี้จะเป็ น ประโยชน์กบัหน่วยงานที่มีผู้ป่ วยใส่ท่อระบายทรวงอกเพื่อใช้เป็ นแนวทางการดูแลผู้ป่ วยให้เกิด ความปลอดภัยสูงสุด นางสาวสินี ชีวธนาคุปต์ สิงหาคม 2560 84

สารบัญ หน้า วัตถุประสงค์ 4 ความหมาย/ค านิยาม 4 ตัวชี้วัด 5 แนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่ วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอก 5 การประเมินผล 8 เอกสารอ้างอิง 10 85

แนวปฏิบัติการดูแลผ้ป่ วูยหลังใส่ท่อระบายทรวงอก วัตถุประสงค์ของการศึกษา 1. เพื่อพัฒนาแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่ วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอก ในหอผู้ป่ วยศัลยกรรม หญิงโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 2. เพื่อศึกษาผลลัพธ์ของการใช้แนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่ วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอก ในหอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ กล่มุเป้าหมาย ผู้ป่ วยที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่ วยศัลยกรรมหญิง โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ที่ ได้รับการรักษาโดยใส่ท่อระบายทรวงอก ความหมาย/นิยาม แนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอก หมายถึง ข้อกาหนดเก ี่ ยวกบัแนวปฏิบัติ ทางคลินิกด้านการพยาบาลที่พัฒนาขึ้นจากหลักฐานเชิงประจักษ์ โดยใช้โมเดลการปฏิบัติตาม หลักฐานเชิงประจักษ์ของศูนย์ปฏิบัติการพยาบาลขั้นสูง (Soukup,2000อ้างถึงใน ฟองค า ติลกสกุลชัย, 2554) ส าหรับพยาบาลวิชาชีพในการดูแลผู้ป่ วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอกอย่างเป็ นระบบในหอผู้ป่ วย ศัลยกรรมหญิงโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ประกอบด้วย 3กิจกรรม คือ กิจกรรมที่ 1 การดูแล ระบบระบายทรวงอกให้มีการระบายอย่างมีประสิทธิภาพ กิจกรรมที่ 2 การดูแลระบบระบายทรวงอก เพื่อป้องกนการเกั ิดภาวะแทรกซ้อน กิจกรรมที่3 การส่งเสริม ฟื้นฟูสมรรถภาพปอด การระบายทรวงอก หมายถึง การใส่ท่อระบายทรวงอกในผู้ป่ วยที่มีลม เลือด หนองหรือ ของเหลวเพื่อระบายออกจากช่องเยื่อหุ้มปอดและหัวใจ โดยต่อกบระบบระบายทรวงอกแั บบปิ ด (closed chest drainage หรือ underwater sealed chest drainage) ประกอบด้วย สายระบายทรวงอก และขวดระบายทรวงอก ได้แก่ ขวดรองรับของเหลว ขวดผนึกก้นอากาศ และขวดควบคุมควาั มดัน ช่วยให้ปอดขยายตัวกลับมาท าหน้าที่ได้ตามปกติ ผลลัพธ์ของการใช้แนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่ วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอก หมายถึง ผลที่ได้ จากการใช้แนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่ วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอก ได้แก่ การเกิดภาวะแทรกซ้อน หมายถึง อาการผิดปกติจากการใส่ท่อระบายทรวงอก ส่งผลให้ เกิดอันตรายต่อผู้ป่ วย ได้แก่ ภาวะติดเชื้อรอบแผลที่ใส่ท่อระบายทรวงอก ภาวะติดเชื้อที่ปอด ภาวะ เลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) ภาวะลมแทรกใต้ผิวหนัง (subcutaneous emphysema) ภาวะหัวใจถูกบีบอัด tension pneumothorax และ re-expansion pulmonary edema 86

การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หมายถึง เหตุการณ์ที่อาจท าให้ผู้ป่ วยได้รับอันตราย หรือ มีผลกระทบต่อผู้ป่ วย ท าให้ร่างกายสูญเสียการท าหน้าที่เป็นผลมาจากการดูแลรักษาหรือ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นนอกเหนือความคาดหมายจากการท างานปกติ ได้แก่ ท่อระบายทรวงอกเลื่อน ท่อระบายทรวงอกหลุด ท่อระบายทรวงอกอุดตัน ต่อระบบระบายทรวงอกผิด ขวดระบายทรวงอกแตก ตัวชี้วัด 1.อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อระบายทรวงอก เป้าหมาย น้อยกวา่ ร้อยละ3.5 2.จ านวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใส่ท่อระบายทรวงอก เป้าหมาย น้อยกวา ่ 5 ครั้งต่อ1000 วันนอนผู้ป่ วยใส่ท่อระบายทรวงอก แนวปฏิบัติการดูแลผ้ป่ วยูหลังใส่ท่อระบายทรวงอก ขั้นตอนการปฏิบัติกิจกรรมในหอผู้ป่ วยศัลยกรรมหญิง ประกอบด้วย3 กิจกรรม ดังต่อไปนี้ กิจกรรมที่ 1 การดูแลระบบระบายทรวงอกเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน 1.1 ประเมินอาการผิดปกติ ลักษณะการหายใจ เช่น อึดอัด แน่น หายใจล าบาก ความ ดันโลหิตต ่า ถ้าพบรายงานแพทย์ 1.2วัดสัญญาณชีพและระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดทุก 1-2 ชัวโมงแร่ก หลังใส่ท่อระบายทรวงอก เมื่อสัญญาณชีพคงที่ ประเมินทุก 4 ชัวโมง่ 1.3 ประเมินแผลและบันทึกลักษณ ะสิ่งที่ ระบายออกมา ทุก 2-8 ชั่วโมงและ ท าเครื่องหมายไว้ข้างขวด โดยระบุวัน เวลาของการบันทึก (อัตราเร็วการระบายของเหลวจาก ทรวงอกไม่เกิน 200 ml / hr) 1.4เปิ ดแผลท าความสะอาดและปิ ดแผลแบบแห้งด้วยหลักปลอดเชื้อหลังใส่ท่อระบายทรวงอก 48ชัวโมงแรก่วันละ 1 ครั้ง ติดต่อกน ั 2 วันเพื่อประเมินลักษณะแผล หลังจากนั้นเปิ ดแผลท าความ สะอาดเมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่น มีคราบสารคัดหลัง่ เปื้อนซึม ต้องการประเมินลักษณะแผลหรือสงสัยมีการ ติดเชื้อ หากพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์ 1.5 ประเมินการเกิดลมแทรกใต้ผิวหนัง โดยคล าผิวหนังรอบท่อระบายทรวงอก บริเวณทรวงอก ล าคอ และใบหน้า ถ้าพบความผิดปกติ ให้รายงานแพทย์ 1.6ยึดตรึงท่อระบายทรวงอกด้วยพลาสเตอร์แบบเหนียวชนิดที่มีแรงยึดสูง และระบุ ต าแหน่งของสายไว้ 87

1.7 สังเกตการขึ้น-ลงของระดับน ้าในหลอดแก้วที่อยู่ใต้น ้า ระดับน ้าจะต ่าลงขณะ หายใจออกและสูงขึ้นขณะหายใจเข้า ถ้าไม่มีการขึ้น-ลงของระดับน ้าหรือมีฟองอากาศปุดออกมา ต่อเนื่อง ถือว่าผิดปกติ อาจมีการอุดตันหรือลมรั่วหรือมีความผิดปกติในปอดมากขึ้น ให้หาสาเหตุ แกไขและราย ้ งานแพทย์ 1.8 ห้ามหนีบสายระบายทรวงอก รวมถึงเวลาเคลื่อนย้ายหรือในรายที่มีลมรั่วออก ตลอดเวลา ยกเว้นเปลี่ยนขวดรองรับของเหลว ต้องการประเมินผู้ป่ วยก่อนถอดท่อระบายทรวงอก หรือทดสอบการรั่วของระบบระบายทรวงอก 1.9 สอนหรือแนะน าวิธีการดูแลสายระบายทรวงอกขณะเคลื่อนไหวร่างกาย วิธีแกไข้ เมื่อเกิดอุบัติเหตุ เช่น ข้อต่อหลุด ขวดแตกเป็ นต้น กิจกรรมที่ 2การดูแลระบบระบายทรวงอกให้มีการระบายอย่างมีประสิทธิภาพ 2.1 ตรวจสอบการต่อระบบระบายทรวงอกให้ถูกต้อง ตามรูปภาพการต่อระบบระบายทรวงอก 2.2 ตรวจสอบการท างานของระบบระบายทรวงอกให้เป็ นระบบปิ ดตลอดเวลา 2.3 ดูแลปลายหลอดแกวยาวอยู้ ใต้น ่ ้า 2-3เซนติเมตรตลอดเวลา 2.4 สังเกตระดับน ้าในหลอดแกว้ที่อยูใต้น ่ ้าของขวดปิ ดก้นอากาศจะกระเพื่อมขึ ั้น-ลง ตามลักษณะการหายใจเข้า-ออก 2.5จัดสายยางเป็ นแนวดิ่ง ไม่ให้สายหักพับ สายงอ สายตึงหรือหยอนโค้งมากเก ่ ินไป 2.6 บีบรูดเบา ๆ เท่าที่จ าเป็ นเมื่อมีการอุดตันเท่านั้น ระยะบีบรูดไม่ควรเกิน 5 เซนติเมตร 2.7 ดูแลให้ขวดรองรับของเหลวอยูต ่ากว ่ าระดับทรวงอกของผู้ป่ วยประมาณ ่ 2-3 ฟุต 2.8ยึดขวดไว้กบพื ั้นที่มันคง ใส่่ในภาชนะที่แข็งแรง เช่น ตะแกรง เป็ นต้น ที่ช่วยให้ ขวดไม่ล้มหรือเอียงเวลาเคลื่อนย้าย 2.9จัดให้ผู้ป่ วยศีรษะสูง 20-30องศา ในท่านอนหรือ 45-60องศาในท่านังหรือ ่ลุกนัง ่ กรณีผู้ป่ วยนอนตะแคง ให้ตะแคงด้านที่ใส่ท่อระบายทรวงอกขึ้น 2.10กระตุ้นผู้ป่ วยพลิกตะแคงตัวเปลี่ยนท่าบ่อย ๆ ทุก 2 ชัวโมง โดยใช้มือปร ่ะคอง สายระบายทรวงอก ระวังนอนทับสาย 2.11 ดูแลควบคุมความดันจากเครื่องดูดให้แรงดันต ่า ใช้แรงดูด -10 ถึง -20 cmH2O ตลอดเวลาในกรณีใช้เครื่องดูด 2.12 เปลี่ยนขวดรองรับของเหลวใหม่เมื่อระดับน ้าสูงประมาณ 3 ใน 4 ของขวด 2.13 ห้ามหนีบสายก่อนปิ ดเครี่องดูด เนื่องจากจะท าให้เกิดภาวะ lung collapseเมื่อต้องการปิ ด เครื่องดูดกรณีต่อระบบระบายทรวงอกแบบ 3ขวดให้ปลดสายที่ต่อกบัหลอดแกวสั ้ ้นของขวดที่ 3(ขวดควบคุม ความดัน) กบเครื่องดูดให้ต ั ่อกบบรรยากาศภายนอก ั 88

2.14 ติดตามผลการตรวจรังสีทรวงอก หลังใส่ท่อระบายทรวงอกเพื่อประเมินลมรั่ว หรือของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด กิจกรรมที่ 3 การส่งเสริม ฟื้ นฟูสมรรถภาพปอด 3.1 ประเมินอาการปวดแผล กรณีคะแนนความปวดมากกว่า 3คะแนน ให้ยาบรรเทา ปวดตามแผนการรักษา พร้อมสังเกตฤทธิ์ข้างเคียงของยา 3.2อธิบายให้ผู้ป่ วยเข้าใจถึงประโยชน์และผลดีของการใส่ท่อระบายทรวงอกการ หายใจเข้าและออกลึก การใช้อุปกรณ์ช่วยบริหารปอด การไออยางมีประสิทธิภาพ การเคลื่อนไหว ่ ร่างกาย เพื่อให้เกิดความร่วมมือในการฟื้นฟูสมรรถภาพปอด 3.4 สอนไออยางมีประสิทธิภาพ โดยหายใจเข้า ่ -ออกลึก ๆ ประมาณ 2-3ครั้ง จากนั้น กลั้นหายใจประมาณ 2-3วินาทีแล้วไอออกมาแรง ๆ โดยใช้แรงดันกล้ามเนื้อหน้าท้องช่วย 3.5 สอนและแนะน าให้ผู้ป่ วยประคองแผลขณะหายใจเข้า-ออก ลึก ๆ และยาว ขณะไอ หรือขณะเปลี่ยนท่าเคลื่อนไหวเพื่อลดอาการปวดแผล 3.6กระตุ้นการเคลื่อนไหวร่างกาย เช่น การพลิกตะแคงตัว การลุกเดินข้างเตียง การท า กิจวัตรประจ าวันด้วยตนเอง 3.7กระตุ้นหรือดูแลให้ผู้ป่ วยเคลื่อนไหวแขนและไหล่อยางน้อยเวรละ ่ 1ครั้ง การประเมินผล 1. การเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อระบายทรวงอก 2. การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใส่ท่อระบายทรวงอก 3.3แนะน า สาธิตและกระตุ้นให้หายใจเข้าและออกลึก ๆ ช้า ๆ ทุก 1-2ชัวโมง ่ร่วมกบั สอนใช้ อุปกรณ์ช่วยบริหารปอด(spirometer) ในรายที่สามารถท าได้รอบละ 30 ครั้ง ปฏิบัติ 5 รอบต่อวัน 89

เอกสารอ้างอิง กญจนา ฤั ทธิ์แกว. ( ้ 2553). การเปลี่ยนแปลงทางกลศาสตร์ของปอดในผู้บาดเจ็บทรวงอกในระยะ วิกฤต. การทบทวนวรรณกรรม.วารสารสภาการพยาบาล,25(3),78-88. ฟองค า ติลกสกุลชัย. (2554). การปฏิบัติการพยาบาลตามหลักฐานเชิงประจักษ์:หลักการและ วิธีปฏิ บัติ (Evidence-based Nursing: Principle and Method). (พิมพ์ครั้งที่ 6). กรุ งเทพฯ: พรี-วัน. Dango S., Sienel W., Passlick B.,& Stremmel C. (2010). Impact of chest tube clearance on postoperative morbidity after thoracotomy: results of a prospective, randomised trial. Eur J Cardiothorac Surg,37(1),51-55. Freitas ER., Soares BG., Cardoso JR.,&Atallah N. (2012). Incentive spirometry for preventing pulmonary complications after coronary artery bypass graft. Cochrane Database Syst Rev, 12(9), 1-13. Gan, K. J., & Tan, M. (2015). Evidence-based management of patients with chest tubedrainage system toreduce complications in cardiothoracic vascular surgery wards. JBI Evidence Implementation,13(2), 58-65. Gross, S. L., Jennings, C. D., & Clark, R. C. (2016). Comparison of three practices for dressing chest tube insertion sites: arandomized controlled trial. MedSurg Nursing, 25(4), 229-231. Urell C., Emtner M., Hedenström H., Tenling A., Breidenskog M.,& Westerdahl E. (2011). Deep breathing exercises with positive expiratory pressure at a higher rate improve oxygenation in the early period after cardiac surgery--a randomised controlled trial. Eur J CardiothoracSurg,40(1), 162-167. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg O, Hedenstierna G, Tenling A. (2005). Deepbreathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary functionafter coronary artery bypass surgery. Chest,128(5), 3482-3488. Weiner P., Man A., Weiner M., Rabner M., Waizman J., & Magadle R. (1997).The effect of incentive spirometry and inspiratory muscle training on pulmonary function after lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg,113(3), 552-557. 90

แผนการจำหน่ายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก 1.พยาธิสภาพโรค ความผิดปกติของหลอดเลือดสมองปริแตกหรือฉีกขาด (Hemorrhagic Stroke) เกิดจากหลอดเลือด เปราะบางร่วมกับความดันโลหิตสูง ทำให้บริเวณที่เปราะบางนั้นโป่งพองและแตกออกหรือหลอดเลือดเสียความ ยืดหยุ่นจากการสะสมของไขมันในหลอดเลือดทำให้ปริแตกง่าย ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงสมองจึงลดลงอย่างฉับพลัน ก้อนเลือดบางส่วนไปกดเบียดเนื้อสมอง ส่งผลให้เนื้อสมองถูกทำลาย ร่างกายจึงสูญเสียการควบคุมและหน้าที่ตาม ส่วนของสมองที่ถูกทำลายไป อาการสำคัญที่พบบ่อยได้แก่ ระดับความรู้สติลดลง รูปแบบการหายใจผิดปกติ ขนาดรู ม่านตาผิดปกติ อ่อนแรงบริเวณแขน-ขาครึ่งซีกของร่างกาย ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด/ไม่พูด การกลืนผิดปกติ ปัสสาวะ ลำบาก 2.คำนิยาม -โรคหลอดเลือดสมองแตก หมายถึง ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิงได้รับการวินิจฉัยจาก แพทย์ว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองชนิดแตก -การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง หมายถึง แผนกำหนดการให้ความรู้ ฝึกทักษะผู้ดูแลในการ ดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองให้สามารถช่วยเหลือผู้ป่วยปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน สามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อน ต่างๆ ช่วยเหลือฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยรวมการดูแลด้านจิตใจโดยมีการกำหนดหน้าที่ความรับผิดชอบร่วมกันในแผนการ ดูแล (Care Map) ระหว่างแพทย์ พยาบาลวิชาชีพ นักกายภาพบำบัด นักโภชนากร นักสังคมสงเคราะห์ กลุ่มงาน อนามัยชุมชนและศูนย์เครื่องมือทางการแพทย์(MEC) -ผู้ดูแล หมายถึง ญาติหรือกลุ่มบุคคลที่ให้การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้านหรือสถานรับดูแลผู้ป่วย เช่น บิดา มารดา คู่สมรส บุตร พี่น้องหรือผู้ที่รับจ้างดูแล 91

3.หลักการดูแล Care Map Hemorrhagic Stroke สหสาขาวิชาชีพ 1 st -5 th day (admit / post - op) 6-10 th day 11-15 th day 16-20 th day D/C day แพทย์ -Treatment : medication -Airway management -IV fluid resucitation -wound management -pain control -wound management -Consult PM & R -Continue treatment -Diet step -ประเมินความพร้อมด้านร่างกาย เพื่อเตรียมกลับบ้าน -medication -wound management -Plan D/C -Home medication -นัดตรวจติดตามผลการ รักษา พยาบาล -record V/S , N/S -IV fluid management -medication administration -Complication prevention -wound care -pain management -ประเมินความต้องการการดูแล -วางแผนการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน -wound care -Diet control -medication administration -Complication prevention -Complication prevention -เตรียม Home Program Care -METHOD plan -wound care -Complication prevention -ส่ง Care giver เรียนการเตรียม อาหารทางสายยาง -METHOD plan -ส่ง HHC -METHOD plan นักกายภาพ - PM & R program PM & R program PM & R training program - นักโภชนากร จัดเตรียมอาหารเฉพาะโรค / อาหารทางสายยาง จัดเตรียมอาหารเฉพาะโรค / อาหารทางสายยาง จัดเตรียมอาหารเฉพาะโรค / อาหารทางสายยาง สอน/สาธิต การเตรียมอาหารทาง สายยาง - อนามัยชุมชน - - - - รับ-ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยเพื่อ วางแผนดูแลต่อเนื่องที่บ้าน นักสังคม สงเคราะห์ - - - รับ-ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยเพื่อวางแผน ช่วยเหลือด้านสังคม (ถ้ามี) เตรียมจำหน่ายและติดตาม ปัญหาทางสังคมที่บ้าน 92

4. การวางแผนจำหน่าย 4.1 ขั้นตอนการวางแผนจำหน่ายและดูแลต่อเนื่อง 4.1.1 ประเมินความต้องการของผู้ป่วย พยาบาลจะประเมินภาวะสุขภาพของผู้ป่วย เพื่อวินิจฉัยปัญหา ของผู้ป่วยตั้งแต่วันแรกที่รับเข้ารักษาในโรงพยาบาล และประเมินทุกเวร ทุกวัน 4.1.2 พยาบาลติดต่อผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลใน 24-48 ชั่วโมงภายหลังเข้ารับการรักษาเพื่อประเมิน ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลภาวะสุขภาพ ความต้องการการดูแลอย่างครอบคลุมทั้งกาย จิตวิญญาณ สังคม และเศรษฐกิจ 4.1.3 วางแผนการดูแลร่วมกับแพทย์ผู้ป่วยและญาติตั้งแต่รับไว้ในการดูแล โดยใช้แผนการจำหน่าย ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตามหลัก METHOD เป็นแนวทางโดยปรับให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย 4.1.4 ติดต่อประสานแผนการดูแลกับสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เช่น แพทย์นักกายภาพบำบัด โภชนากร เภสัชกรและงานสิทธิประโยชน์ผู้ป่วย 4.1.5 ติดต่อผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลทุก 24-48 ชั่วโมง ถึงวันจำหน่าย ปรับเปลี่ยนแผนการดูแลให้ เหมาะสม 4.1.6 ประเมินความต้องการการดูแลต่อเนื่องที่บ้านหลังจำหน่าย 4.1.7 วางแผนการสอน เพื่อแก้ไขปัญหาให้ครอบคลุมโดยกำหนดแผนการดูแลต่างๆ ในรูปแบบ METHOD โดยใช้แบบฟอร์มแผนการจำหน่าย ร่วมกับคู่มือการวางแผนจำหน่าย 4.1.8 ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคการดูแลสุขภาพแก่ผู้ป่วยตามคู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เพื่อให้ญาติ/ผู้ดูแล เข้าใจสภาพผู้ป่วย ตระหนักถึงความความจำเป็นในการพึ่งพาของผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลอย่างถูกต้อง 4.1.9 สอนสาธิตฝึกปฏิบัติในเรื่องที่จำเป็น เพื่อพัฒนาความสามารถของผู้ป่วยและญาติ/ผู้ดูแลในการ ดูแลสุขภาพ เช่น การดูแลกิจวัตรประจำวัน การอาบน้ำ เช็ดตัว เปลี่ยนเสื้อผ้า การให้อาหารทางสายยาง การดูดเสมหะ การเคาะปอด การขับถ่ายเป็นต้นและประเมินผลทุกวัน 4.1.10 ให้คู่มือการดูแลผู้ป่วยที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้แก่ผู้ป่วยหรือญาติ/ผู้ดูแล 4.1.11 ประเมินความจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ต่อเนื่องที่บ้าน และช่วยจัดหาให้ตามความ เหมาะสมเป็นรายบุคคล 4.1.12 ประสานกับกลุ่มงานอนามัยชุมชนเพื่อติดตามดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องหลังจำหน่ายโดยส่งต่อข้อมูล เช่นประวัติการรักษาพอสังเขป ลักษณะแผล (ถ้ามี) กิจกรรมการดูแลที่จำเป็น อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ต้องใช้ต่อเนื่องที่ บ้าน การใช้ยา เป็นต้น หรือติดตามผู้ป่วยทางโทรศัพท์กรณีญาติ/ผู้ดูแลปฏิเสธการเยี่ยมติดตามผู้ป่วยต่อเนื่องหลัง จำหน่ายที่บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยอยู่นอกเขตให้บริการ HHC 4.1.13 ประเมินผลลัพธ์ทางสุขภาพของผู้ป่วยทั้งภาวะแทรกซ้อน ความสามารถในการทำกิจวัตร ประจำวันช่วง 24 ชั่วโมงก่อนจำหน่าย 4.1.14 พยาบาลวิชาชีพให้คำแนะนำเพิ่มเติมแก่ญาติทางโทรศัพท์ในรายที่โทรมาปรึกษาปัญหาในการดูแล 93

4.2. ขั้นตอนการใช้แบบฟอร์มและคู่มือการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย 4.2.1 ประเมินปัญหาผู้ป่วยทุกคนที่เข้ารับการรักษา โดยเริ่มตั้งแต่รับใหม่วันแรก และบันทึกปัญหาใน แบบประเมินสภาวะสุขภาพ (Nursing Assessment Form) และส่วนที่ 6 ประเมินการเตรียมความพร้อมในการ จำหน่ายและดูแลต่อเนื่อง (ข้อ 1 , 2) ภายใน 24 ชั่วโมง 4.2.2 บันทึกข้อมูลการวางแผนการจำหน่ายผู้ป่วยใน Focus list ให้ครอบคลุมตามหลัก METHOD 4.2.3 บันทึกการติดตามความก้าวหน้า แผนการเตรียมจำหน่ายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองใน แบบฟอร์ม Nursing progress note 4.2.4 บันทึกการสอน/สาธิต ฝึกปฏิบัติทักษะที่จำเป็นในการดูแลผู้ป่วยและประเมินความสามารถ ผู้ป่วยและญาติ/ผู้ดูแลโรคหลอดเลือดสมองในแบบประเมินผลแผนการจำหน่าย (CVA D/C plan 1) ทุกครั้งพร้อมทั้งให้ ญาติ/ผู้ดูแลประเมินตนเองและลงนามรับทราบ 4.2.5 ประเมินความจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ต่อเนื่องที่บ้านโดยใช้แบบรายการสั่งซื้อ อุปกรณ์ทางการแพทย์จำเป็นสำหรับผู้ป่วยเมื่อกลับบ้าน (CVA D/C plan 2) 4.2.6 ประเมินความสามารถการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันโดยใช้เครื่องมือ Barthel index ซึ่งเป็น แบบ ประเมินกิจวัตรประจำวัน (Activity Daily Living = ADL) ที่ช่วยวางแผนการดูแลได้เหมาะสมกับสภาพและความสามารถ ของผู้ป่วย (CVA D/C plan 3) 4.2.7 บันทึกสภาพแวดล้อม ปัญหาและอุปสรรคที่มีผลต่อการสอนลงในแบบฟอร์ม Focus list , Nursing progress note และประเมินผลการปฏิบัติตามหลัก METHOD ทุกครั้ง 4.2.8 บันทึกข้อมูลการส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองใน แบบส่งต่อเพื่อการเยี่ยมติดตามดูแลผู้ป่วย ต่อเนื่องที่บ้าน แยกตามการยินยอมของญาติ/ผู้ดูแลดังนี้ 4.2.8.1 ผู้ป่วยที่พักอาศัยในพื้นที่จังหวัดกรุงเทพมหานคร เขตบางคอแหลม เขตยานนาวา เขตสาทร เขตคลองเตย ส่งแบบส่งต่อเพื่อการเยี่ยมติดตามดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน ไปที่กลุ่มงานอนามัยชุมชนเพื่อวาง แผนการเยี่ยมโดยทีมโรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 4.2.8.2 ผู้ป่วยที่พักอาศัยในพื้นที่จังหวัดกรุงเทพมหานครนอกเขตข้อ 4.2.8.1 ส่งแบบส่งต่อ เพื่อการเยี่ยมติดตามดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน ไปที่กลุ่มงานอนามัยชุมชนเพื่อส่งต่อที่ศูนย์สาธารณสุขที่รับผิดชอบพื้นที่ ตามเขตที่อยู่อาศัยจริงของผู้ป่วย 4.2.8.3 ผู้ป่วยที่พักอาศัยนอกพื้นที่จังหวัดกรุงเทพมหานครหรือปฏิเสธการเยี่ยมที่บ้าน ให้ พยาบาลวิชาชีพบันทึกข้อมูลที่ต้องการส่งต่อใน แบบส่งต่อเพื่อการเยี่ยมติดตามดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน เพื่อใช้ข้อมูล เป็นแนวทางเยี่ยมติดตามทางโทรศัพท์โดยหอผู้ป่วยนั้นๆ 94

5. แผนการจำหน่ายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก หลักการวางแผน จำหน่าย (METHOD) 1 st -5 th day (admit / post - op) 6-10 th day 11-15 th day 16-20 th day (D/C) M ดูแลการใช้ยาที่สำคัญหรือมีความเสี่ยงสูง ดูแลการใช้ยาที่สำคัญหรือมีความเสี่ยงสูง สรุปการใช้ยาที่คาดว่าจะรับประทานต่อหลัง D/C อธิบายการใช้ยาที่สำคัญ สังเกตอาการ ผลข้างเคียง ข้อควรระวัง *CVA D/C plan 1* E เตรียมจิตใจ/อารมณ์ *CVA D/C plan 1* - เตรียมที่อยู่ - จัดหาอุปกรณ์ *CVA D/C plan 2 * - เตรียมที่อยู่ - จัดหาอุปกรณ์ ตรวจสอบความพร้อมของสถานที่และ อุปกรณ์ที่จำเป็นก่อนกลับบ้าน T ปรึกษานักกายภาพบำบัด - การดูแลสายต่างๆ (ถ้ามี) - การดูแลแผล (ถ้ามี) *CVA D/C plan 1 * - ปรึกษานักโภชนาการ - การดูแลสายต่างๆ (ถ้ามี) - การดูแลแผล (ถ้ามี) ทบทวนและสรุปการดูแลที่จำเป็นและ อุปกรณ์ที่ต้องนำกลับบ้าน H ประเมิน ADL และวางแผนเตรียมการ ดูแล *CVA D/C plan 3 * เตรียมการดูแลตามข้อจำกัด ที่ประเมิน ได้จาก ADL - เตรียมการดูแลตามข้อจำกัด ADL - ประเมินลักษณะยานพาหนะรับกลับบ้าน ให้เหมาะสมกับสภาพผู้ป่วย - สรุปและทบทวน Home program care ตามข้อจำกัด ADL ก่อน D/C - แจ้งญาติและนัดเตรียมยานพาหนะรับกลับ O นัดญาติ/ผู้ดูแลเข้ารับคำแนะนำและสอน Home program care นัดเรียน - Home program care - Rehabilitation program - นัดวันรับผู้ป่วยกลับบ้าน / ศูนย์ดูแล ผู้สูงอายุ - นัดเรียนการเตรียมอาหารกับนักโภชนากร - D/C - Refer - การมาตรวจตามนัด อาการผิดปกติที่ต้อง พาผู้ป่วยพบแพทย์ก่อนวันนัด D ประเมิน Enteral diet - Oral - N-G tube - Ostomy ประเมิน Enteral diet - ข้อจำกัด / เฉพาะโรค - การเตรียมอาหาร - ส่งเรียนการเตรียมอาหารกับนักโภชนากร - ทบทวนปริมาณอาหาร จำนวนมื้อ ข้อจำกัดอาหารเฉพาะโรค 95

เรื่องที่สอน (ความรู้ / ทักษะการดูแล) ( 0 = รับทราบ , 1 = ตอบคำถามได้ , 2 = ปฏิบัติได้ ) วดป .............. ที่ให้ ข้อมูล วดป .............. ที่ให้ ข้อมูล วดป .............. ที่ให้ ข้อมูล วันที่ประเมินซ้ำ .............................. วันที่จำหน่าย ………………….. 0 1 2 0 1 2 1. ข้อมูลแผนการรักษา วินิจฉัย เพิ่มเติม / เปลี่ยนแปลง สุดท้าย - ความรู้เกี่ยวกับโรค สาเหตุ อาการ 2. การปฏิบัติตัวที่เหมาะสม - ชนิดยา การใช้และผลข้างเคียง - อาหารที่ควรรับประทาน - การจัดสิ่งแวดล้อมในบ้าน - กิจกรรมที่ควรปฏิบัติ - การมาตรวจตามนัด วดป................................................................. - การเตรียมตัวก่อนมาตรวจตามนัด - อาการสำคัญที่ควรมาพบแพทย์ก่อนวันนัด 3. การฝึกทักษะที่จำเป็น เคาะปอดและดูดเสมหะ ดูแลท่อหลอดลมคอ เช็ดตัวลดไข้ อาบน้ำบนเตียง สระผมบนเตียง ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ ทำความสะอาดร่างกาย ปาก ฟัน เตรียมอาหารทางสายยาง ปั่นผสม / สำเร็จรูป (ส่งพบโภชนากร) วิธีให้อาหารทางสายยาง วิธีดูแลสายสวนปัสสาวะ วิธีสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว วิธีดูแลสายยางให้อาหาร วิธีพ่นยา การหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ การดูแลให้ออกซิเจน................................................................. การบริหารกล้ามเนื้อ (ส่งพบนักกายภาพบำบัด) การเคลื่อนย้ายและจัดท่านอน การดูแลบาดแผล อื่นๆ ระบุ…………………………………………………… ลงนามผู้สอน ลงนามผู้รับการสอน (ผู้ป่วย / ผู้ดูแล) ติดสติ๊กเกอร์ CVA D/C plan 1 96

แบบรายการสั่งซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์จำเป็นสำหรับผู้ป่วยเมื่อกลับบ้าน ที่นอนลม 1 หลัง Syringe 50 ml ชนิดแก้ว สำหรับให้อาหาร.....................เครื่อง Jug (กระบอกตวงใส่อาหารปั่นผสม/อาหารทางการแพทย์) ............................กระบอก N-G tube no........... ( สายยางใส่จมูกเพื่อให้อาหาร ) ..................เส้น K-Y jelly ( เจลหล่อลื่นขณะสอดสาย ) 1 หลอด ( ขนาดเล็กถ้ามี ) Foley’s catheter no........... (สายสวนปัสสาวะ) ..................เส้น Self cath set (Fuji cath) Urine bag / Unometer safty plus ชุดทำแผล สำเร็จรูป/สแตนเลส (แยกชิ้น) .....................set ผ้ายาง ( รองเตียงกันเปียกน้ำ ) 1 ผืน เครื่องดูดเสมหะ 1 เครื่อง สายดูดเสมหะ no........... จำนวน...ตามต้องการ... เช่า/ซื้อเครื่องผลิตออกซิเจน พร้อมอุปกรณ์ให้ออกซิเจน ชุดเครื่องเจาะน้ำตาลปลายนิ้ว จำนวน...................เครื่อง แผ่นตรวจระดับน้ำตาล (ใช้กับเครื่องเจาะฯ)..................กล่อง เข็มเจาะเลือดปลายนิ้ว จำนวน....................อัน เครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ ลงชื่อ................................................ (พว. ....................................................) ตำแหน่ง............................................... ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ ติดสติ๊กเกอร์ CVA D/C plan 2 97