d46f5b36b2a7581db0f165e6fd7243f5

Tahapan Kegiatan Komentar Tanda tangan

Lampiran 4. Lembar Konsultasi LA Mentor

Formulir Pembimbingan dengan Mentor

Nama : Sukma Krisnamurti, A.Md.Kep

NIP : 199710172020122004

Unit Kerja : UPT Puskesmas Godean II

Jabatan : Terampil/Pelaksana-Perawat

Isu : Rendahnya angka penemuan suspek TB di Puskesmas Godean II

Judul : Upaya Meningkatkan Angka Penemuan Suspek Tuberkulosis Dengan

Pendekatan Investigasi Kontak Pasien Tuberkulosis Di UPT Pusat

Kesehatan Masyarakat Godean II

Mentor : drg.Fitri Winarni Handayani

Tahapan Kegiatan Komentar Tanda tangan

4 November 2021

Melakukan konsultasi tentang Sumber yang digunakan
kegiatan satu aktualisasi dengan sudah baik, lanjutkan
mengambil isu rendahnya angka kegiatan.

penemuan suspek TB di

Puskesmas Godean II

87

Tahapan Kegiatan Komentar Tanda tangan

15 November 2021

Melakukan konsultasi tentang 1. Instrumen sudah

kegiatan dua dan tiga aktualisasi bagus, lanjutkan

dengan mengambil isu rendahnya kegiatan.

angka penemuan suspek TB di 2. Media yang dibuat

Puskesmas Godean II sudah baik dan

menarik.

20 November 2021

Melakukan konsultasi tentang Lanjutkan kegiatan dengan

kegiatan 4 aktualisasi dengan tetap menerapkan protokol

mengambil isu rendahnya angka kesehatan.

penemuan suspek TB di

Puskesmas Godean II

4 Desember 2021

Melakukan konsultasi tentang Lanjutkan kegiatan dengan

kegiatan 4 aktualisasi dengan tetap menerapkan protokol

mengambil isu rendahnya angka kesehatan.

penemuan suspek TB di

Puskesmas Godean II

Bukti Kegiatan :

88

Lampiran 5. Undangan Mentor dan Lampirannya
89

Lampiran 5. Undangan Mentor dan Lampirannya
90

Lampiran 5. Undangan Mentor dan Lampirannya
91

Lampiran 5. Undangan Mentor dan Lampirannya
92

Lampiran 6. Surat Pernyataan Mentor
93

Lampiran 7. Lembar Form Masukan Penguji
94

Lampiran 8. Lembar Form Masukan Mentor
95

Lampiran 9. Lembar Form Masukan Coach
96

Lampiran 10. Lembar Komitmen Revisi

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
( BANDIKLAT )

Gunungsempu, Tamantirto, Kasihan, Bantul 55183 Telepon (0274) 417704
Fax (0274) 411801 Website : http://diklat.jogjaprov.go.id Email : [email protected]

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil

Golongan II Angkatan XVI Tahun 2021

Nama : Sukma Krisnamurti, A.Md.Kep

NIP : 199710172020122004

Unit Kerja : UPT Puskesmas Godean II

Jabatan : Pelaksana/ Terampil - Perawat

Menyatakan:

1. Menyatakan untuk merubah dan melaksanakan revisi dan Penguji, Mentor,

Coach terhadap hasil Pengujian dalam Evaluasi Rancangan Aktualisasi saya

hari ini.

2. Apabila saya tidak melakukan hal tersebut sampai dengan batas waktu yang

telah ditentukan, saya bersedia untuk memperoleh sanksi dalam hal

pengurangan nilai dari Rancangan Aktualisasi yang saya buat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 29 Oktober 2021
Yang Menyatakan,

Sukma Krisnamurti, A.Md.Kep
NIP. 199710172020122004

97

Lampiran 11. Slide Presentasi RA
98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

Lampiran 12. Slide presentasi LA
110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

Lampiran 13. Jadwal Aktualisasi I November 2021 V
II III IV
No. Kegiatan

1 Mempelajari penyakit Tuberkulosis, upaya
penanganan dan pencegahannya melalui
berbagai sumber

2 Menyiapkan instrumen untuk menemukan
suspek penyakit TBC

3 Menyusun media sosialisasi dalam bentuk
powerpoint

4 Melaksanakan sosialisasi tentang teknik
investigasi kontak pasien kepada kader
Kesehatan

5 Melaksanakan investigasi kontak pasien
bersama kader

122