Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

PEDOMAN SINGKATAN DAN
SIMBOL

DIAGNOSA PENYAKIT GIGI
DAN MULUT

DI RSUD KAWALI

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAWALI
Jalan Raya Kawali – Cirebon Nomor 37, Desa Winduraja, Kecamatan Kawali, Kabupaten

Ciamis, Jawa Barat 46253
Email : [email protected]

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
berkat rahmat dan karunia-Nya sehingga buku pedoman singkatan dan simbol
diagnosa penyakit gigi dan mulut di RSUD Kawali ini dapat tersusun.

Dokumentasi dalam pelayanan medis merupakan salah satu hal pokok yang
harus diperhatikan dalam kualitas pelayanan medis, sejalan dengan hal tersebut ada
beberapa faktor yang terkait yaitu akuntabilitas, kerahasiaan dan kecepatan pelayanan.
Sejalan dengan misi RSUD Kawali yaitu memberikan pelayanan, cepat, tepat dan
terintegrasi secara professional dengan mengutamakan keselamatan pasien.

Buku ini sebagai Panduan penyelenggaraan di Rumah Sakit dalam mengetahui
kode, simbol, singkatan / istilah-istilah yang sering digunakan oleh praktisi medis di
Rumah Sakit, baik oleh dokter, perawat dan praktisi lainnya. Dengan kata lain fungsi
dan kegunaannya dapat mengurangi kekurangan-kekurangan dalam pelaksanaannya
serta memudahkan perekam medis dalam melakukan pengkodean penyakit.

Dalam kesempatan ini pula di sampaikan ucapan terima kasih kepada Kepala
Sub Bagian Tata Usaha selaku mentor, Kepala seksi pelayanan penunjang medis, Kepala
Rekam medis dan dokter gigi RSUD Kawali yang telah mendukung dan membantu
dalam penyusunan buku pedoman ini, semoga apa yang telah disumbangkan akan
bermanfaat dan Allah SWT akan selalu melimpahkan Hidayah-NYA.

Dengan penyusunan buku ini masih banyak kekurangan. Kritik dan saran yang
membangun sangat diperlukan, agar buku ini akan menjadi lebih sempurna sesuai
dengan perkembangan dan kebutuhan di bidang pelayanan rumah sakit.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Ciamis, Juli 2022

Penyusun

Isnaini Agustiane Putri
NIP. 19970822 202203 2 014

ii

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................. ii
DAFTAR ISI............................................................................................................... iii
BAB I ........................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1

A. PENDAHULUAN ............................................................................................ 1
B. TUJUAN ........................................................................................................... 3
D. DEFINISI.......................................................................................................... 4
BAB II.......................................................................................................................... 5
SINGKATAN DAN SIMBOL DIAGNOSA PENYAKIT GIGI DAN MULUT ....... 5
A. Daftar singkatan diagnosa penyakit gigi dan mulut di RSUD Kawali ............. 5
B. Daftar Simbol gigi di RSUD Kawali ................................................................ 6
C. Tindakan Gigi dan Mulut di RSUD Kawali ..................................................... 9
BAB III ...................................................................................................................... 11
PENUTUP ................................................................................................................. 11

iii

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

BAB I
PENDAHULUAN

A. PENDAHULUAN

Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi dan dokumen
medis seorang pasien yang di catat dan direkam oleh tenaga kesehatan di rumah sakit
berdasarkan rentetan aktivitas selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan
mengunjungi atau dirawat di rumah sakit. Informasi tersebut akan di jadikan dasar di
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan kesehatan maupun
tindakan medis lain yang di berikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.

Rekam medis adalah salah satu standar yang akan dinilai melalui kegiatan
akreditasi rumah sakit. Dalam penyelenggaraannya rekam medis rumah sakit harus
sesuai dengan standar yang berlaku. Upaya peningkatan mutu pelayanan yang
merupakan peningkatan mutu di Rumah Sakit Umum Daerah Kawali terus dilakukan,
pembangunan fasilitas berupa gedung maupun peralatan, peningkatan kualitas sumber
daya manusia diberbagai bidang merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan
kinerja pelayanan di rumah sakit ini. Untuk menertibkan dan menyamakan persepsi
itu maka disusunlah simbol dan singkatan diagnosa serta tindakan yang akan
digunakan untuk memudahkan pengolahan informasi rekam medis di Rumah Sakit
Umum Daerah Kawali.

Gambaran Umum Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
(MRMIK) setiap rumah sakit memiliki, mengelola, dan menggunakan informasi
untuk meningkatkan luaran ( outcome ) bagi pasien, kinerja staf dan kinerja rumah
sakit secara umum. Dalam melakukan proses manajemen informasi, rumah sakit
menggunakan metode pengembangan yang sesuai dengan sumber daya rumah sakit,
dengan memperhatikan perkembangan teknologi informasi. Proses manajemen
informasi tersebut juga mencakup:

a. Misi rumah sakit,

b. Layanan yang diberikan,

c. Sumber daya,

1

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

d. Akses ke teknologi informasi kesehatan, dan

e. Dukungan untuk menciptakan komunikasi efektif antar Professional
Pemberi Asuhan (PPA).

Untuk memberikan asuhan pasien yang terkoordinasi dan terintegrasi, rumah
sakit bergantung pada informasi tentang perawatan pasien. Informasi merupakan salah
satu sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit.
Pelaksanaan asuhan pasien di rumah sakit adalah suatu proses yang kompleks yang
sangat bergantung pada komunikasi dan informasi. Komunikasi dilakukan antara
rumah sakit dengan pasien dan keluarga, antar Professional Pemberi Asuhan (PPA),
serta komunitas di wilayah rumah sakit. Kegagalan dalam komunikasi adalah salah
satu akar masalah pada insiden keselamatan pasien yang paling sering dijumpai.
Sering kali, kegagalan komunikasi terjadi akibat tulisan yang tidak terbaca,
penggunaan singkatan, simbol dan kode yang tidak seragam di dalam rumah sakit.

Dalam pemberian pelayanan kepada pasien, teknologi informasi kesehatan
sangat dibutuhkan untuk meningkatkan efektifitas, efisiensi dan keamanan dalam
proses komunikasi dan informasi. Standar Manajemen Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan ini berfokus pada: Manajemen informasi, Pengelolaan dokumen, Rekam
medis pasien dan Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan.

Singkatan dan simbol termasuk ke dalam standar manajemen rekam medis dan
informasi kesehatan (MRMIK) 9 yang berfokus pada rekam medis pasien.

a. Rekam medis pasien
1) Standar MRMIK 9

Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan
simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandar.

2) Maksud dan Tujuan MRMIK 9

Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang terstandar berguna untuk
mencegah terjadinya kesalahan komunikasi dan kesalahan pemberian asuhan
kepada pasien. Penggunaan singkatan yang baku dan seragam menunjukkan
bahwa singkatan, kode, simbol yang digunakan mempunyai satu arti/makna

2

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

yang digunakan dan berlaku di semua lingkungan rumah sakit. Rumah sakit
menyusun dan menetapkan daftar atau penggunaan kode, simbol dan
singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan di rumah sakit.
Penggunaan kode, simbol, dan singkatan baku yang seragam harus konsisten
dengan standar praktik profesional. Prinsip penggunaan kode di rekam medis
utamanya menggunakan ICD-10 untuk kode Penyakit dan dan ICD9 CM
untuk kode Tindakan. Penggunaan kode di rekam medis sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit serta dilakukan evaluasi terkait
penggunaan kode tersebut.

3) Elemen Penilaian MRMIK 9
a) Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol
sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
b) Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan
hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.

Pentingnya pemahaman terhadap penggunaan singkatan dan simbol dikarenakan
adanya faktor penting menjaga keamanan dan kerahasiaan riwayat pasien serta
mengurangi resiko terjadinya salah pengertian tindakan pemeriksaan lanjut terhadap
pasien.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menciptakan suatu persamaan persepsi, anggapan dan bahan acuan informasi
mengenai kegiatan pelayanan yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah
Kawali, khususnya untuk petugas rekam medis dan dokter gigi dalam
mengembangkan ruang lingkup pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk menyamakan persepsi mengenai singkatan diagnosa dan simbol
yang digunakan di RSUD Kawali
b. Untuk mengetahui kesesuaian penulisan istilah medis yang tercantum
dalam berkas rekam medis sesuai
c. Sebagai bahan acuan dalam pengisian berkas rekam medis

3

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

C. MANFAAT
1. Bagi Rumah Sakit
meningkatkan keakuratan pelaporan pengkodingan diagnosa penyakit gigi dan
mulut sehingga perencanaan rumah sakit menjadi tepat
2. Bagi perekam medis
Memperoleh pengetahuan mengenai pedoman singkatan dan simbol diagnosa
penyakit gigi dan mulut.
3. Bagi pasien
Mendapatkan pelayanan berkelanjutan lebih tepat, sehingga dapat
meningkatkan keselamatan pasien

D. DEFINISI
1. Singkatan
Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu kalimat baik
itu berupa kalimat pada umumnya maupun diagnosa
2. Simbol
Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek yang
dituju atau yang dimaksud

4

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

BAB II
SINGKATAN DAN SIMBOL DIAGNOSA PENYAKIT GIGI DAN MULUT

A. Daftar singkatan diagnosa penyakit gigi dan mulut di RSUD Kawali

DX ARTI DIAGNOSA ICD Deskripsi ICD 10
NO 10

SINGKATAN

1 GMKG Gingivitis Marginal K05.1 Chronic gingivitis

Kronis Generalisata

2 Mis Missing teeth K08.1 Loss of teeth due to

accident, extraction or

local periodontal

disease

3 M.O Malocclusion K07.4 Malocclusion,

unspecified

4 NP Necrosis of Pulp K04.1 Necrosis of Pulp

5 NVT Non Vital Tooth K04.9 Other and unspecified

diseases of pulp and

periapical tissues

6 OSCC Oral Squamous Cell C44.0 Basal cell carcinoma of

Carcinoma lip

7 PAA Periodontitis Apikal K04.4 Acute apical

Akut periodontitis of pulpal

origin

8 PAK Periodontitis Apikal K04.5 Chronic apical

Kronis periodontitis

9 Persistensi Disturbance in tooth K00.6 Disturbances in tooth

eruption eruption

10 RADIX/rrx Retained dental root K08.3 Retained dental root

11 RAS Reccurent Apthous K12.0 Recurrent Apthous

Stomatitis Stomatitis

5

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

12 TMD Temporomandibular K07.6 Temporomandibular
Join disorder join disorder

B. Daftar Simbol gigi di RSUD Kawali

NO SIMBOL ARTI

1 11 Gigi permanen seri pertama kanan atas (Incisivus 1)

2 12 Gigi permanen seri kedua kanan atas (Inisivus 2)

3 13 Gigi permanen taring kanan atas ( Caninus)

Gigi permanen geraham kecil pertama kanan atas
4 14 (Premolar 1)

Gigi permanen geraham kecil kedua kanan atas
5 15 (Premolar 2)
6 16 Gigi permanen geraham pertama kanan atas ( Molar 1)

7 17 Gigi permanen geraham kedua kanan atas (Molar 2)

8 18 Gigi permanen geraham ketiga kanan atas ( Molar 3)

9 21 Gigi permanen seri pertama kiri atas (Incisivus 1 )

10 22 Gigi permanen seri kedua kiri atas (Incisivus 2)

11 23 Gigi permanen taring kiri atas ( Caninus)

12 24 Gigi permanen geraham kecil pertama kiri atas
(Premolar 1)

6

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

13 25 Gigi permanen geraham kecil kedua kiri atas ( Premolar
2)

14 26 Gigi permanen geraham pertama kiri atas (Molar 1)

15 27 Gigi permanen geraham kedua kiri atas ( Molar 2)

16 28 Gigi permanen geraham ketiga kiri atas (Molar 3)

17 31 Gigi permanen seri pertama kiri bawah ( Incisivus 1)

18 32 Gigi permanen seri kedua kiri bawah (Incisivus 2)

19 33 Gigi permanen taring kiri bawah (Caninus )

Gigi permanen geraham kecil pertama kiri bawah
34
20 (Premolar 1)

21 35 Gigi permanen geraham kecil kedua kiri bawah (
Premolar 2)

22 36 Gigi permanen geraham pertama kiri bawah ( Molar 1)

23 37 Gigi permanen geraham kedua kiri bawah (Molar 2)

24 38 Gigi permanen geraham ketiga kiri bawah ( Molar 3)

25 41 Gigi permanen seri pertama kanan bawah (Incisivus 1)

26 42 Gigi permanen seri kedua kanan bawah ( Incisivus 2)

27 43 Gigi permanen taring kanan bawah (Caninus )

28 44 Gigi permanen geraham kecil pertama kanan bawah (
Premolar 1)

29 45 Gigi permanen geraham kecil kedua kanan bawah
(Premolar 2)

30 46 Gigi permanen geraham pertama kanan bawah ( Molar
1)

31 47 Gigi permanen geraham kedua kanan bawah ( Molar 2)

32 48 Gigi permanen geraham ketiga kanan bawah ( Molar 3)

33 51 Gigi susu seri pertama kanan atas ( Incisivus 1)

34 52 Gigi susu seri kedua kanan atas (Incisivus 2)

35 53 Gigi susu taring kanan atas ( Caninus)

36 54 Gigi susu geraham pertama kanan atas ( Molar 1)

37 55 Gigi susu geraham kedua kanan atas (Molar 2)

38 61 Gigi susu seri pertama kiri atas ( Incisivus 1)

39 62 Gigi susu seri kedua kiri atas ( Incisivus 2)

7

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

40 63 Gigi susu taring kiri atas ( Caninus)
41 64 Gigi susu geraham pertama kiri atas ( Molar 1)
42 65 Gigi susu geraham kedua kiri atas (Molar 2)
43 71 Gigi susu seri pertama kiri bawah ( Incisivus 1)
44 72 Gigi susu seri kedua kiri atas ( Incisivus 2)
45 73 Gigi susu taring kiri bawah ( Caninus)
46 74 Gigi susu geraham pertama kiri bawah ( Molar 1)
47 75 Gigi susu geraham kedua kiri bawah (Molar 2)
48 81 Gigi susu seri pertama kanan bawah ( Incisivus 1)
49 82 Gigi susu seri kedua kanan bawah (Incisivus 2)
50 83 Gigi susu taring kanan bawah (Caninus)
51 84 Gigi susu geraham pertama kanan bawah ( Molar 1)
52 85 Gigi susu geraham kedua kanan bawah ( Molar 2)
53

Gigi hilang (Mis)

54 O Bolong/berlubang
55

Sisa akar (rrx)

56
Un erupted (ue)

57
Tambalan

58
Necrosis pulp

59 ++
flak

8

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

C. Tindakan Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

NO TINDAKAN ICD 9 CM DESKRIPSI ICD 9 CM
other irrigation of wound
1 DEBRIDEMENT LUKA 96.59 Root canal, not otherwise
specified
2 DRESSING 23.70 extraction of other tooth

3 EKSTRAKSI GIGI 23.09 extraction of deciduous tooth
DEWASA (EXO)
23.01 restoration of tooth by filing
4 EKSTRAKSI GIGI restoration of tooth by filing
ANAK (EXO CE) 23.2 Root canal therapy with
23.2 irrigation
5 FUJI 23.71 restoration of tooth by filing
injection or infusion of
6 GIC elektrolytes
Root canal, not otherwise
7 IRIGASI specified
Root canal therapy with
8 LC 23.2 irrigation
9 LIDOCAIN INJEK 99.18 restoration of tooth by filing
full-mouth x ray of teeth
10 OBTURASI 23.70 Other dental x-ray
-Orthodontic cephalogram or
11 PERAWATAN 23.71 cephalometrics
SALURAN AKAR -Panorex examination of
(PSA) 23.2 mandible
87.11 -Root canal x- ray
12 RESTO 87.12 Dental Scaling, polishing, and
debridement
13 RONTGEN (R.O) Dental Scaling, polishing, and
debridement
14 SPOOLING 96.54
15 SCALING 96.54

9

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

16 TAMBAL KOMPOSIT 23.2 restoration of tooth by filing
17 TAMBAL 23.4 Other dental restoration
23.49 other
SEMENTARA (TS)

10

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

BAB III

PENUTUP

Dalam pemberian pelayanan kepada pasien, teknologi informasi kesehatan sangat
dibutuhkan untuk meningkatkan efektifitas, efisiensi dan keamanan dalam proses
komunikasi dan informasi. Dalam dunia rekam medis, rekam medis yang kompeten
harus mampu mengoptimalkan kemampuannya untuk melakukan pekerjaan sesuai
dengan standar yang ditetapkan. Salah satunya tugas perekam medis yaitu melakukan
pengkodingan penyakit. Diharapkan dengan adanya buku pedoman ini dapat
memudahkan perekam medis dalam melakukan pengkodean penyakit secara cepat,
tepat dan sesuai standar. Pentingnya pemahaman terhadap penggunaan singkatan dan
simbol dikarenakan adanya faktor penting menjaga keamanan dan kerahasiaan
riwayat pasien serta mengurangi resiko terjadinya salah pengertian tindakan
pemeriksaan lanjut terhadap pasien.

11

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali

DAFTAR PUSTAKA
WHO. 2010. International Classification of Disease 9th Revision Clinical

Modification Classification of Procedur
WHO. 2010. International Statistical Classification of Disease and Relate Health

Problems 10th Revision Volume 1 & 3
RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. 2014. Buku Singkatan RSUD Dr. Saiful Anwar

Malang. Malang : RSSA Malang
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2022. Standar Akreditasi Rumah Sakit.

Jakarta : Kementerian Kesehatan RI.
Rumah Sakit TK.III BALADHIKA HUSADA. 2015. Panduan Penggunaan Kode,

Simbol, Singkatan dan Definisi. Jember : RS TK. III BALADHIKA
HUSADA
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.2015. Panduan Rekam Medis
Kedokteran Gigi. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI

12

Pedoman Singkatan dan Simbol Diagnosa Penyakit Gigi dan Mulut di RSUD Kawali