Srinagarind Med J 2013; 28 (suppl) การประชุมวิชาการครั้งที่ 29 ประจำปี 2556 Symposium ไส้ติ่งอักเสบ เป็นโรคที่พบบ่อยในแผนกศัลยกรรม การรักษามาตรฐาน คอการผืาต่ดแบบเป ัดหนิาท้องโดยม้แผลี บรเวณทิองน้อยด้านขวา้อยางไรก่ตาม็ ในปจจับุนั ไดม้การการี ผ่าตัดไส้ติ่งผ่านกล้อง ซึ่งมีข้อดีเหมือนการผ่าตัดผ่านกล้อง ในโรคอนๆ่ื ซงโดยท่ึ วไปการผ่ัาต่ดผัานกล่องน้น้ัมทีงข้ัอด้และี ขอเส้ยี ซงม่ึดีงนัค้ีอื ข้อดีและประโยชน์ของการผ่าตัดผ่านกล้อง - แผลมขนาดเลีก็ถาผ้านสะด่อจะไม ืเห่นแผลเป ็น็ - หลังผ่าตัดปวดแผลผ่าตัดน้อย ทำให้ใช้ยาแก้ปวด น้อยลง - ลดระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาล - ลดระยะเวลาการพักฟื้นก่อนกลับไปทำงาน - ลดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด โดยเฉพาะเกี่ยวกับ ภาวะแทรกซ้อนเรื่องแผล - ลดพงผัดืหลงผัาต่ดั - ลดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่ออื่นๆโดยตรง - ลดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่ออื่นจากการสัมผัสอากาศ แหงเป้นเวลานาน็รวมทงลดการเส้ัยนี ำ้และความรอนระหว้าง่ ผาต่ดั โดยเฉพาะในผปู้วยเด่ก็ - ศัลยแพทย์สามารถเห็นรอยโรค หรือพยาธิสภาพได้ ชดเจนขันจากการขยายของเลนส้ึกล์อง้ทำใหการผ้าต่ดมัความี ปลอดภัยและแม่นยำขึ้น ข้อเสียและข้อจำกัดของการผ่าตัดผ่านกล้อง - เครองม่ือเรืมต่ิน้เชน่ชดกลุอง้มราคาแพงี - ต้องใช้อุปกรณ์เสริมอื่นเพิ่มเติมในบางการผ่าตัด ซึ่ง ผู้ป่วยอาจต้องจ่ายค่ารักษาเพิ่ม - ต้องอาศัยศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ การผาต่ดไส ัต้งผ่ิ านกล่อง้ (Laparoscopic appendectomy) จกรพันธั์วทยาไพโรจน ิ , ์กรยงศีกดั์ิเจนวถิสีขุ ภาควชาศิลยศาสตรั์คณะแพทยศาสตร์มหาวทยาลิยขอนแกัน่ - ผู้ป่วยบางกรณีไม่สามารถผ่าตัดได้เช่น ผู้ป่วยที่มี โรคปอด โรคหัวใจ ผู้ป่วยที่อ้วนมากเกินไป หรือผู้ป่วยที่เคย ผ่าตัดแบบเปิดขนาดใหญ่มาก่อน - กรณีผู้ป่วยมะเร็งที่ก้อนมีขนาดใหญ่มาก (ก้อนมีขนาด โตกวา่ 15 ซม.) มการศีกษาแบบึ Intervention review จาก Cochran library โดย Stefan Sauerland(1) และคณะ ซงได่ึ้วเคราะหิ์ ข้อมูลจาก 67 การศึกษา โดยเปรียบเทียบผลของการผ่าตัด ไส้ติ่งแบบเปิด เทียบกับแบบผ่าตัดผ่านกล้อง การศึกษา สวนใหญ่ศ่กษาในผ ึ ใหญู้่มเพียงี 7 การศกษาทึศ่ีกษาในเด ึก็ ขอด้ของการผีาต่ดไส ัต้งผ่ิานกล่อง้เมอเท่ืยบกีบการผัาต่ดแบบั เปดิ ไดแก้ ่ 1.ลดอัตราการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด 2.ลดอาการเจ็บแผลหลังผ่าตัด 3.ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล (-1 วัน) 4.สามารถกลับไปทำงานได้เร็วขึ้น ข้อด้อยของการผ่าตัดผ่านกล้อง 1.เพมระยะเวลาการผ่ิาต่ดั (+10 นาที) 2.เพมอ่ิตตราการเกัดิ intraabdominal abscess การศึกษาในเด็กพบว่าได้ผลเหมือนในผู้ใหญ่ข้อได้ เปรยบเพีมเต่ิมคิอืสามารถมองเหนพยาธ็ สภาพอิ นๆในช่ืองท่อง้ โดยเฉพาะหญิงวัยเจริญพันธุ์และผู้ป่วยที่มีภาวะอื่นที่คล้าย ไสต้งอ่ิกเสบัซงจะช่ึวยลดอ่ตตราการผัาต่ดไส ัต้งโดยไม่ิ จำเป่น็ โดยสรปุการผาต่ดผัานกล่อง้ในรายทสงส่ี ยไส ัต้งอ่ิกเสบั มีข้อได้เปรียบทั้งในแง่การวินิจฉัยและการรักษา เมื่อเทียบกับ การผาต่ดแบบเป ัดิอยางไรก่ตาม็การผาต่ดทังสองแบบ้ัขนอย้ึู่ กบลักษณะผั ปู้วย่และความเชยวชาญของศ่ีลยแพทยั์ การผาต่ดผัานกล่อง้มการพีฒนารั ปแบบการผูาต่ดเพัอ่ื ที่จะลดแผลบริเวณหน้าท้อง โดยเหลือเพียงแผลผ่าตัดแผล 127
Srinagarind Med J 2013; 28 (suppl) การประชุมวิชาการครั้งที่ 29 ประจำปี 2556 Symposium เดยวีมการศีกษาึ intervention review ใน Cochrane database โดย Haroon Rehman(2) และคณะ โดยศึกษาแบบ Randomized หรือ Quasi randomized controlled trials โดยศกษาเปร ึยบเทียบีระหวาง่ single incision และ multi- incision ผลการศกษาสรึ ปวุา่ไมม่ี RCT ทแสดงให่ีเห้นว็า่ single incision ได้ผลดีกว่า multi-incision เนื่องจากการศึกษานั้น เป็นเพียง case-series ยังต้องการการศึกษาที่เป็น RCT เพิ่มเติม ในปี 2013 Yu-Long Cai(3) ได้ทำการศึกษาแบบ meta-analysis โดยมผีปู้วยท่งหมด้ั 1,068 รายเปนการศ ็กษาึ แบบ RCT 6 การศกษาึ 5 การศกษามึ High risk bias ีอกี 1 การศกษาึ low risk bias พบวา่ single incision ใชเวลาในการ้ ผาต่ดมากกวัาอย่างม่นียสำค ัญัตองเปล้ยนเป่ีนการผ็าต่ดแบบั เปิดมากกว่า และผู้ป่วยมีความพึงพอใจในความสวยงามของ แผลผ่าตัดมากกว่า ไม่พบว่ามีความแตกต่างในแง่ของผล ข้างเคียงจากการผ่าตัด การวางสายระบายของเหลว หรือ ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล สวนเร่อง่ื อาการปวดหลงจากั ผาต่ดัขอม้ลไมูเพ่ยงพอตีอการว่เคราะหิ Ping Li์ 4 และ คณะ ได้ทำการศึกษาแบบ meta-analysis เช่นกัน ได้ผลไปใน ทางเดียวกัน ความต้องการยาแก้ปวดหลังผ่าตัด ใช้ปริมาณเ ทาก่นั ไมม่ความแตกตีางก่นระหวัาง่ 2 กลมุ่ การปิดโคนของไส้ติ่งในการผ่าตัดผ่านกล้อง มีการใช้ อปกรณุ์แตกตางก่นไป ั โดยใช Endoloop Endoclips ้และ stapler ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์โดย รศ.นพ.เกรียงศักดิ์ เจนวิถีสุข5 และคณะ ได้มีการพัฒนาเทคนิคการปิดโคนของ ไสต้ง่ิโดยประยกตุใช์ Hem-o-lockfi clip ้โดยสามารถทำการ ผาต่ดไส ัต้งผ่ิานกล่องได้รวดเร้วและประหย ็ดคั าใช่จ้ายอย่างมาก่ ซึ่งมีรายละเอียดดังต่อไปนี้ 6 การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบแล้ว การเตรียมผู้ป่วยสำหรับการผ่าตัดไส้ติ่งผ่านกล้องก็เหมือนกับ การเตรยมผี ปู้วยเพ่อผ่ืาต่ดแบบเป ัดทิ วไป่ัแตท่ ่ไมีควรล่มคือื 1.ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนเสมอว่าจะผ่าตัดทำ อะไร? มแผลบรี เวณไหน ิ ? ขนาดเทาไหร่ ? ่และทสำค่ีญคั อไม ื ได่ ้ สำเร็จทุกราย มีโอกาสที่จะต้องเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดแบบเปิด ไดเสมอ้ซงจะทำให่ึม้แผลผีาต่ดเพัมข่ิน้ึเพราะมโอกาสท ีจะเจอ่ี พยาธิสภาพอื่นๆที่ไม่สามารถใช้การผ่าตัดผ่านกล้องจัดการ ไดท้งหมด้ัหรอมื โอกาสเก ีดสิงท่ิ ไม่ีคาดค่ดได ิเสมอ้โดยเฉพาะ ผปู้วยท่ม่ีรีปรูางอ่วน้ผปู้ วยเพศหญ่งิฯลฯ 2.ผู้ป่วยทุกรายที่จะทำการผ่าตัดผ่านกล้อง ควรที่จะ ตองใส้ Nasogastric tube ่และ Foley catheter เสมอ ถงแมึ้ คาดว่าจะผ่าตัดไม่นาน หรือผู้ป่วยเพิ่งจะปัสสาวะมาก็ตาม เพราะผปู้วยอาจป่สสาวะไม ัหมด่หรอมืพยาธีสภาพเดิมทิ ทำให่ี้ มปีสสาวะเหลัอคื างในกระเพาะป้สสาวะได ั้และเราจำเปนต็อง้ ใส่ port ที่บริเวณ supra-pubic อาจทำให้เกิดอันตรายต่อ กระเพาะปัสสาวะได้ 3.บริเวณที่จะใส่ port สำหรับ Instruments ต่างๆ ควรโกนขนออกด้วย 4.ปจจับุนในผ ั ปู้วยท่เคยผ่ีาต่ดมากัอนน่น้ั ไมเป่น็ Absolute contra-indication สำหรับการผ่าตัด แต่ก็ควรพิจารณา ใหรอบคอบและควรแจ้งให้ผ้ปู้วยทราบก่อนว่าม่โอกาสไม ี สำเร่จส็งู เมื่อส่องกล้องก็จะทราบว่าพอจะทำการผ่าตัดได้หรือไม่? และเมื่อจะลง Incision สำหรับ port แรก ก็ควรเลือก virgin area กอนเสมอ่ การเตรียมอุปกรณ์ อุปกรณ์ต่างๆสำหรับการผ่าตัดไส้ติ่งผ่านกล้องนั้น เหมอนๆกืบการเตรั ยมสำหร ีบผัาต่ดถังนุำด้ผีานกล่องเช้นเด่ยวกีนั เพียงแต่อุปกรณ์บางชิ้นเช่น Hook อาจไม่ได้ใช้ในกรณีนี้ ส่วนอุปกรณ์เฉพาะอื่นๆสำหรับการผ่าตัดไส้ติ่ง ผ่านกล้องนั้น ผู้เขียนนิยมดังนี้คือ 1.เครองจ่ื ไฟฟ้ีาหร้อื Vessels sealing นน้ันยมใช ิเคร้อง่ื Harmonicfi เนองจากม่ืหีวสำหร ับั Laparoscopic ขนาด 5 mm. เมอใช่ืจ้แล้ีวสามารถต้ดเนัอเย้ื อในต่ืวั ไมต่องต้ดัหลงจากั จหร้ีอื seal vessels ทำใหสะดวกและผ้าต่ดได ัเร้วข็น้ึแตอาจใช่ ้ เครองม่ือชนืดอิ นได่ื้เชน่เครอง่ื Ligasurefi (ซงเคร่ึองร่ื นใหมุ่่ สามารถ seal เสนเล้อดืและตดได ั ในต้วเชันก่นัแตร่นเกุ่าหล่งั จาก seal แล้วต้องตัดอีกครั้งหนึ่ง) หรือจะใช้เครื่องจี้ธรรมดา กได็้แตคว่นจะมากัและอาจจะตองเปล้องื vascular clip เพอ่ื clip เสนเล้อดเพืมข่ิน้ึ 2.อุปกรณ์ที่สำคัญมากคือ Hem-o-lockfi clip เป็น locking clip ใชว้สดัทุทำจาก่ี polymer ชนดิ medical grade ปกติใช้สำหรับ clip เส้นเลือดมีขนาด เล็ก กลาง ใหญ่ใหญ่ พเศษิ (size S M L XL) ขอด้ของี clip ชนดนิค้ีอื ในขนาด size XL (สทองี )นน้ั มขนาดใหญ ีพอท่จะ่ี clip โคนของไสต้งได่ิ้ (clip ได้ถึงเส้นผ่านศูนย์กลาง 16 mm.) มีความแข็งแรง สามารถ Remove ออกไดถ้าใส้ผ่ดพลาดิหรอไม ื ได่ ้ตำแหนง่ทต่ีองการ้ ตวัclip มความยีดหยืนกวุ่า่ clip ทเป่ี นโลหะ ็ทเม่ี อนำมาใช่ืแล้ว้ 128
Srinagarind Med J 2013; 28 (suppl) การประชุมวิชาการครั้งที่ 29 ประจำปี 2556 Symposium มกทำให ัเก้ดอินตรายัตอเน่อเย้ือถ่ื าใช้แรงกดส้งู ขอเส้ยสำหร ีบั Hem-o-lockfi clip กค็อดื ามในขนาด้ size XL นน้ัมขนาดี ใหญ่จำเปนต็ องใช้ port ้ขนาด 10 mm. โตนของไสต้งขนาดเล่ิก็ อาจใช clip ้ขนาด size L (สมีวง่ ) ซงสามารถผ่ึาน่ port 5 mm. ได้อยางไรก่ด็ีถาทำการผ้าต่ดแบบั Single port หรอื Single site laparoscopic surgery เราสามารถใช้ขนาด XL ผาน่ SILS port ได้ การจัดตำแหน่งเครื่องมือและตำแหน่งศัลยแพทย์ การจัดวางตำแหน่งชุดเครื่องมือ ชุดอุปกรณ์จอภาพ ปมลม๊ัเครอง่ื suction และตำแหนงของผ่ชู้วยผ่าต่ดั โดยเฉพาะ คนถือกล้อง และตำแหน่งของพยาบาลส่งเครื่องมือ (Scrub nurse) นนม้ั ความสำค ีญมากัศลยแพทยั์อาจอยากเลกผิาต่ดั ใน case นนๆ้ัหรอผืาต่ดไม ั สำเร่จได ็หากม้การวางแผนในเร ีอง่ื การจัดวางตำแหน่งต่างๆได้ไม่ดีพอ จากรูปที่ 5 ตำแหน่งต่างๆของทีมผ่าตัดและ ชุดอุปกรณ์ต่างๆเป็นดังนี้คือ 1. ตำแหน่งของศัลยแพทย์จะยืนอยู่ฝั่งซ้ายของ ผปู้วยตรงก่บระดับบรัเวณระหวิางเหน่อหืวหนัาว่ (suprapubic) และ สะดอื (umbilicus) ของผปู้วย่ (ยนตำแหน ื งประมาณตรง่ ข้ามกับไส้ติ่ง) 2.ผชู้วยผ่าต่ดั ใชเพ้ยงี 1 คน เพอช่ืวยถ่อกลือง้ยนอยืู่ ด้านขวาของศัลยแพทย์หากไม่มีผู้ช่วยอาจใช้เครื่องมือชนิด flexible arm จับกล้องแทนได้เพราะการผ่าตัดไส้ติ่งไม่ได้ ใช้เวลานานมากนัก แต่ข้อเสียคือหากจะเปลี่ยนมุมมอง ศัลยแพทย์ต้องปรับเอง รูปที่ 1 แสดงเครอง่ื Harmonicfi รปทู 2่ี แสดง Laparoscopic blade และ handle ขนาด 5 mm. รปทู 3่ี แสดง Hem-o-lockfi clip ขนาดตางๆ่รปทู 4่ี แสดงปลาย applicator เมอใส่ื clip ่พรอมใช้งาน้ 129
Srinagarind Med J 2013; 28 (suppl) การประชุมวิชาการครั้งที่ 29 ประจำปี 2556 Symposium 3.วิสัญญีแพทย์พร้อมอุปกรณ์ต่างๆของทางวิสัญญี อยู่ทางหัวเตียงหรือด้านศีรษะของผู้ป่วย 4.พยาบาลส่งเครื่องมือพร้อมโต๊ะอุปกรณ์อยู่ด้าน ปลายเตยงหรีอดืานเท้าของผ้ปู้วย่หรอออาจอยืดู่านซ้ายม้อของื ศลยแพทยัผ์ ทำการผู้าต่ดเพั อให่ื ใกล้ศ้ลยแพทยั์สะดวกในการ ส่งเครื่องมือ เพราะตัวเครื่อง Harmonic สามารถถอยออกไป อยู่ด้านหลังศัลยแพทย์ได้หากสายไฟและสายสัญญาณ ยาวเพียงพอ 5.จอภาพควรอยตรงขู่ามก้บศัลยแพทยั์เพอให่ืเห้นภาพ็ ไดช้ดเจนไม ัต่องห้นหนั าไปมา้ทสำค่ีญจอภาพควรชัดเจนและั มขนาดใหญ ีพอสมควร่ปจจับุนัจอภาพคณภาพดุีราคาถกลงู มากโดยเฉพาะหากไมได่ใช้จอภาพท้เป่ีน็ medical grade และ หากเป็นไปได้ควรมีจอภาพ 2 จอเพื่อให้สมาชิกในทีมที่ร่วม ผาต่ดสามารถเหันการผ็าต่ดไปด ัวยพร้อมๆก้นัเพอให่ืสามารถ้ สนับสนุนและช่วยผ่าตัดได้ดียิ่งขึ้น 6.ชุดกำเนิดสัญญาณภาพ ปั๊มลม ปั๊มน้ำ ควรอยู่ตรง ข้ามหรือในตำแหน่งที่ไม่เกะกะขวางทาง หากมีสายที่ยาว เพียงพอ อาจสลับตำแหน่งกับจอภาพได้หากศัลยแพทย์ เห็นจอภาพได้ชัดเจน แต่สาย gas ไม่ควรยาวเกินไป เพราะ Gas carbon dioxide ทจะไหลเข่ี าไปในช้องท่องควรม้อีณหภุมูิ 37 องศาเซลเซียส เท่าอุณหภูมิร่างกาย เพื่อไม่ให้เกิดฝ้า และผู้ป่วยสูญเสียความร้อน โดยไม่จำเป็น หากสาย gas ยาวเกินไป แม้จะมีเครื่องอุ่น gas แต่ถ้าห้องผ่าตัดเปิดเครื่อง ปรับอากาศเย็นมาก gas ที่เข้าสู่ช่องท้องผู้ป่วยอาจเย็นเ กินไปได้ การผ่าตัด 1.ตำแหนงของ่ port มดีงนัค้ีอื 1.1 ตำแหนงสะด่อหรื อใต ืสะด้อื(Umbilical port) ขนาด 10 mm. สำหรบกลัองขนาด้ 10 mm.หรอื 5 mm. สำหรบกลัอง้ 5 mm. โดยลง incision ชดใต ิสะด้อืหรอลงผืานกลางสะด่อกื ได็้ เมื่อแผลหายดีการลงผ่านสะดืออาจให้แผลสวยกว่าเล็กน้อย แต่ก็มีความเสี่ยงต่อการเกิด umbilical hernia และ wound infection มากกวาบ่าง้ 1.2 ตำแหนง่ Suprapubic ลง incision สำหรบั port 5 mm.ใชใส่ Grasper forceps่ 1.3 ตำแหน่ง Left lower quadrant ตรงข้ามกับ ตำแหนงของไส่ต้ง่ิสำหรบั Harmonic และสำหรบั Hem-o-lock clip ซึ่งถ้าใช้ clip size XL ก็ต้องลง incision ขนาด 10 mm.แตถ่าใช้ clip ้ขนาดเลกลงซ็งข่ึนก้ึ บขนาดของไส ัต้ง่ิอาจใช้ port ขนาด 5 mm. ได้หรือถ้าเราใช้กล้องแบบ 5mm. กสามารถสล ็บกับั port ท umbilicus่ี ได้ รูปที่ 5 แสดงผังการวางชุดอุปกรณ์และตำแหน่งต่างๆของ ผู้ร่วมทีมผ่าตัดไส้ติ่งผ่านกล้อง รูปที่ 6 แสดงอุปกรณ์ยึดจับกล้อง ในรูปเป็นกล้องชนิดปรับ มมมองไดุ (Flexible tip) ้ขนาด 5 mm 130
Srinagarind Med J 2013; 28 (suppl) การประชุมวิชาการครั้งที่ 29 ประจำปี 2556 Symposium 2.ลง Incision เพื่อใส่กล้องก่อนเสมอ เพื่อตรวจดู พยาธิสภาพ และประเมินเบื้องต้นดูว่าสามารถผ่าตัดต่อไป ไดหร้อไม ื ?่ 3.เมื่อลง Incision และใส่ Port ครบหมดแล้วใช้ grasper forcep จับ mesoappendix ด้วยมือซ้าย และใช้ Harmonic seal และ cut tissue ท mesoappendix ่ี ไดเลย้ ที่ควรระวัง คือ appendiceal artery นั้น Harmonic blade สามารถ seal ได้โดยไม่ต้องใช้ vascular clip แต่ถ้าเรา ไมม่เครีอง่ื Harmonicfi กสามารถใช ็เคร้องจ่ื ไฟฟ้ี าธรรมดาได้ ้ แตในกรณ่นี้ีควรใช vascular clip ้หนบี appendiceal artery ด้วย 4.ควรตัดหรือ clean fat บริเวณรอบๆโคนของไส้ติ่ง ในตำแหน่งที่เราจะใส่ Hem-o-lockfi clip เพื่อไม่ให้เนื้อเยื่อ ตางๆ่หนาเกนไปจนไม ิสามารถ่ clipได้ 5.ใส่ Hem-o-lock clip ดาน้ proximal 1 ตวัศลยแพทยั์ บางทานอาจใส่ 2 ่ตวกั ได็้แตไม่ม่ความจำเป ี นใดๆ ็หลงจากนัน้ั ใส clip ่ดาน้ distal อกี 1 ตวั โดยเวนระยะ้หางเล่กน็อย้เพอให่ื้ Harmonic blade สามารถเขาไปต้ดไส ั้ตงได่ิ้บางทานอาจไม่ ่ clip ดาน้ distal โดยหวงวัา่ harmonic จะ seal ปดไส ิต้งเลย่ิ เปนการประหย ็ดั clip ไดอ้กี 1 ตวัแตผ่เขู้ยนคีดวิาควร่ clip ดาน้ distal ดวยเพราะขณะ้ remove appendix ออกนน้ัอาจม con-ี tamination ได้จากการท harmonic ่ียงั seal ไสต้งได่ิ ไม้สน่ทพอิ 6.ตดไส ัต้งระหว่ิาง่ clip โดยใช้ Harmonic blade ขณะตดควรั ปรบให ั power ้ของ harmonic เปน็ MIN เนื่องจากจะค่อยๆ ตดและั seal ปดเนิอเย้ื อได่ืด้กวีา่ 7.เอาไสต้งออกผ่ิาน่ port 10 mm. ศลยแพทยับางท์าน่ อาจใช้ plastic bag สำเร็จรูป (ซึ่งมีราคาแพง) หรืออาจใช้ ถงพลาสตุกธรรมดาิอบ gas กได็้แตในการอบ่ gas นน้ัจะมี ความรอน้ทำใหถ้งพลาสตุกิกรอบและตดกินบัาง้แตไม่มากน่กั สามารถใชแทนก้นได ั้หรอบางทื านเอาไส่ต้งออกผ่ิานออกทาง่ port 10 mm.เลยโดยไมต่องใส้ bag ่เนองจาก่ื port ทใส่ีอย่นู่น้ั กเป็น็ gard ปองก้นั contamination กบั soft tissue อยแลู่ว้ และผเขู้ยนกี ใช็ว้ธินี้ีพบวา่เบองต้ื นในการผ้าต่ดประมาณ ั 100 รายยงไม ัม่ wound infection ีทตำแหน่ีง่ port ทเอาไส่ีต้งออก่ิ แต่อย่างใด 8.หลังเอาไส้ติ่งออกแล้วกลับไปตรวจดูโคนของไส้ติ่ง (Stump) อีกครั้งหนึ่ง รวมทั้งตรวจดูว่ามีจุดเลือดออกใดๆ หรอไม ื ? ่ตรวจด fluid ูทตกค่ีางอย้ ู่ซงควร่ึ suction ออกใหหมด้ หรอถื าจำเป้นก็ควรล็างแล้ว้ suction ออกใหหมด้ถาไม้แน่ใจ่ ควรวาง closed suction drain ไว้อาจเป็น Jackson pratt drain ชนดกลมิออกบรเวณิ port 5 mm.ทบร่ีเวณิ suprapubic ไดเลย้ 9.ไส้ติ่งควรส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเสมอ 10. เย็บปิดแผลแล้วปิดด้วยพลาสเตอร์กันน้ำ เพื่อให้ ผปู้วยสามารถอาบน่ำได้ ้และม normal activity ี ได้ใกล้เคียง ปกติโดยเร็วที่สุด รปทู 7่ี แสดงตำแหนงของไส่ต้งและตำแหน่ิงท่จะใส่ี port่รูปที่ 8 แสดง ตำแหนงท่ใส่ี port ่พรอมเคร้องม่ือผืาต่ดั 131
Srinagarind Med J 2013; 28 (suppl) การประชุมวิชาการครั้งที่ 29 ประจำปี 2556 Symposium การพกฟันและด้ืแลหลูงผัาต่ดั 1.โดยทั่วไปผู้ป่วยสามารถ กลับไปมี normal activity ได้เร็วกว่าการผ่าตัดแบบเปิดโดยเฉลี่ย 1-2 วัน และ ผู้ป่วยสามารถเริ่มจิบน้ำ และกินอาหารอ่อนได้เมื่อ bowel sound มา 2.การตดไหมเป ั นไปตามปกต ็เมิอครบ่ื 7 วนั 3.ควรนัดผู้ป่วยกลับมาดูแผล และติดตามผลการ รกษาเสมอัรวมทงเพ้ั อฟ่ืงผลการตรวจทางพยาธัวิทยาทิกครุง้ั การผาต่ดไส ัต้งผ่ิานกล่องในแบบเทคน้คการใช ิ Hem-o-้ lockfi clip ปดโคนไส ิต้งด่ิงกลัาวข่างต้น้แมว้าจะได่ประโยชน้ ์ รปทู 9่ี แสดงการหนบโคนของไส ีต้งด่ิวย้ Hem-o-lockfi clip รปทู 10 ่ี แสดงการ clip ดาน้ proximal และ distal เสรจแล็ว้ รปทู 11่ี แสดงการใช Harmonic blade ้ตดไส ัต้งระหว่ิาง่ clip ทง้ั 2 ตวั รูปที่ 12 แสดงการปิดโคนของไส้ติ่งด้วย clip เมื่อตัดไส้ติ่ง ออกแล้ว อย่างมากก็ตาม แต่เทคนิคการผ่าตัด และอุปกรณ์การผ่าตัด แบบใหมๆ่เชน่การผาต่ดแบบั Single site laparoscopic surgery เริ่มมีการพัฒนาและแพร่หลายมากยิ่งขึ้น จึงได้มีการ ศกษาึการผาต่ดไส ัต้งโดยใช่ิ การป้ดโคนของไส ิ้ตงด่ิวย้ Hemo-lockfi clip ในแบบ Single site laparoscopic appendectomy (หรอื Single port appendectomy) พบวาสามารถ่ ทำไดโดยพบว้าม่ี operative time นานขนเล้ึกน็อย้แตได่ cos-้ metic result ทด่ีกวีาบ่าง้ (ดงรั ปู 16) เพราะมเพียงแผลเดียวี แต่ข้อเสียที่สำคัญคือค่าใช้จ่ายที่มากขึ้นจากราคาของ SILS port ซงย่ึงมัราคาแพงอยีมากู่ 132
Srinagarind Med J 2013; 28 (suppl) การประชุมวิชาการครั้งที่ 29 ประจำปี 2556 Symposium รปทู 13 ่ี แสดงการปดแผลดิวยพลาสเตอร้ก์นนั ำเม้อผ่ืาต่ดเสรัจ็ การผาต่ดไส ัต้งผ่ิานกล่องด้วยว้ธิการใช ี Hem-o-lockfi้ clip เพื่อปิดโคนของไส้ติ่งนี้สามารถทำได้ง่าย รวดเร็ว และประหยดคั าใช่จ้ายกว่าว่ธิเดีมมากิทงการใช้ั Endo GIAfi้ (ประมาณ 8,453 บาท/ราคาเฉลยด่ีามและล้กู ) หรอื Commercial loop (ประมาณ 2,340 บาท/ 2 loop) (Hem-o-lockfi clip ราคา 500/2ชิ้น) ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวได้เร็ว มีภาวะแทรกซ้อ นน้อย อีกทั้ง Cosmatic result ที่ดีกว่าการผ่าตัดแบบเปิด ประการสำคญคัอืผปู้วยสามารถฟ่นต้ื วได ัเร้ว็เจบแผลน็อยกว้า่ ผ่าตัดแบบเปิด และสามารถกลับไปดำรงชีวิตตามปกติ ได้เร็วกว่า รศ.นพ.เกรยงศีกดั์ิและ คณะไดทำการศ้กษาผึ ปู้วยแบบ่ retrospective chart review ในผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ตั้งแต่ 1 มกราคม 2550 ถึง 31 ธันวาคม 2554 โดยมีผู้ป่วยในการศึกษาทั้งหมด 91 ราย ทกรายไดุร้บการผัาต่ดผัานกล่อง้มผีปู้วย่ 2 กลมุ่กลมแรกุ่ 68 ราย ได้รับการปิดโคนของไส้ติ่งโดย Hem-o-lock Clip กลุ่มที่สอง มีผู้ป่วย 23 ราย ได้รับการปิดโคนของไส้ติ่งโดย Endo-loop จากผลของการศึกษาพบว่า ระยะเวลาในการ รปทู 14 ่ี แสดงไสต้งท่ิต่ีดออกัควรสงตรวจทางพยาธ่วิทยาเสมอิ การผ่าตัดไส้ติ่งผ่านกล้องแบบแผลเดียว (Single Incision Laparoscopic Appendectomy) รปทู 15 ่ีแสดงการผาต่ดแบบั Single Incision Laparoscopic Surgery รปทู 16 ่ีแสดงแผลทสะด่ี อในการใส ื SILS port่ 133
Srinagarind Med J 2013; 28 (suppl) การประชุมวิชาการครั้งที่ 29 ประจำปี 2556 Symposium ผาต่ดในกล ัมแรกสุ่นกว้ัากล่มทุ่สอง่ี 38(16-90) นาท่ีเทยบกีบั 66(25-130) นาท (p<0.001) ี ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล กลุ่ม Hem-o-lock Clip เท่ากับ 60(32-108) ชั่วโมง กลุ่ม Endoloop เทาก่บั 76(38-174) ชวโมง่ั (p<0.038) มแผลผีาต่ดั ติดเชื้อกลุ่มละราย และ มีหนองในช่องท้อง ในกลุ่ม Hem-olock Clip 1 รายและไมได่ผ้าต่ดซั ำ้ บรรณานกรมุ 1. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev [อินเทอร์เน็ต]. John Wiley & Sons, Ltd; 1996 [อ้างถึง 11 กนยายนั 2013]. สืบค้น จาก: http:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ 14651858.CD001546.pub3/abstract 2. Rehman H, Rao AM, Ahmed I. Single incision versus conventional multi-incision appendicectomy for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev [อินเทอร์เน็ต]. John Wiley & Sons, Ltd; 1996 [อ้างถึง 11 กนยายนั 2013]. สืบค้น จาก: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ 14651858.CD009022.pub2/abstract 3. Cai Y-L, Xiong X-Z, Wu S-J, Cheng Y, Lu J, Zhang Jและคณะ. Single-incision laparoscopic appendectomy vs conventional laparoscopic appendectomy: Systematic review and metaanalysis. World J Gastroenterol WJG. 21 สงหาคมิ 2013;19(31):5165–73. 4. Li P, Chen Z-H, Li Q-G, Qiao T, Tian Y-Y, Wang D-R. Safety and efficacy of single-incision laparoscopic surgery for appendectomies: a meta-analysis. World J Gastroenterol WJG. 7 กรกฎาคม 2013;19(25):4072–82. 5. Jenwitheesuk K, Chotikawanich E, Saeseow O -tu., Thanapaisal C, Punchai S, Paonariang K. Laparoscopic Appendectomy: Results of a New Technique for Stump Management. J Med Assoc Thai. 12 มนาคมี 2013;95(11):7. 6. เกรยงศีกดั์ิเจนวถิสีขุ . Laparoscopic appendectomy. Essent Surg Rural Pr. 1 พิมพ์ครั้งที่หจก.ขอนแกนการพ่มพิ์; น. 134–45. 134