Lampiran 18. Contoh Daftar Hadir Guru
DAFTAR HADIR GURU (PAGI/SIANG)
SMP /SMA/SMK.........
TAHUN PELAJARAN.....................
Tanggal................. S/D ..................... 201.......
No. Nama Senin Selasa Rabu Kamis Jum'at Sabtu Ket
(a) (b) Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf S IA
© (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n) (o) (p) (q)
1
2
3
4
5
6 dst
Kehadiran ……………………… %
Tidak Hadir ……………………. %
……………………………..
Kepala Sekolah
Nama Pejabat
NIP
41
42
Lampiran 19. Contoh Laporan Bulanan Daftar Nominatif Pegawai
Hal:1
DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI
SMP /SMA/SMK.........
BULAN:……..... 20………
No NAMA NIP L/P GOL/RUANG TMT JABATAN TMT PENDIDIKAN JURUSAN TH LULUS STATUS DIKLAT AGAMA ALAMAT RUMAH KET
TEMPAT/TANGGAL LAHIR KEPEGAWAIAN Islam Kotabaru
1 Drs. Awan L IV.a Kepala Sekolah S1 Bhs Inggris 1989 PNS Islam Kotabaru
19670121 199702 1 003 1/04/2008 7 Maret 2012
Kotabaru, 21-01-1967
Drs. Sukiswo L IV a Guru S1 IPS Geografi 1987 PNS
2 1/10/2000
19630309 198903 1 011
Bontang, 03-09-1963
3
dst
Lampiran 20. Contoh Laporan Bulanan Daftar Hadir Kerja Pegawai
Hal:2
LAPORAN BULANAN DAFTAR HADIR KERJA PEGAWAI
SMP /SMA/SMK ………………..
BULAN:.................... 20………
IDENTITAS PEGAWAI DAFTAR HADIR
NO NAMA/NIP PANGKAT/ JUMLAH KETERANGAN TIDAK HADIR KETERANGAN
S I A DL TK
GOLONGAN PENDIDIKAN JABATAN HADIR TDK 14
KERJA HADIR 9 10 11 12 13
TEMPAT, TANGGAL LAHIR RUANG 5 HADIR
6
1 2 34 Kepala Sekolah 78
25
1 Drs. Awan IV a S1 Bhs Inggris 25
19670121 199702 1 003
Kotabaru, 21-01-1967 IV a S1 IPS Geografi Guru 25 20 5 5
2 Drs. Sukiswo
19630309 198903 1 011
Bontang, 03-09-1963
3 dst
43
44
Lampiran 21.
Contoh Laporan Bulanan Daftar Jumlah Pegawai
Hal:3
DAFTAR JUMLAH PEGAWAI TAHUN…….
SMP …………….
BULAN : .....................20…….
GOLONGAN KETERANGAN
No Bulan CPNS PNS CPNS PNS CPNS PNS CPNS PNS JUMLAH GURU STAFF
1 JANUARI Gol I Gol II Gol III Gol IV 34 CPNS PNS CPNS PNS
2 FEBRUARI 34
3 MARET 1- 2 - - 12 - 19 1 28 2 3
4 APRIL 1- 2 - - 12 - 19
5 MEI 1 28 2 3
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
Lampiran 22. Contoh Laporan Bulanan Mutasi Data Pegawai
Hal : 4
LAPORAN MUTASI DATA PEGAWAI
BULAN ; ................................2016
NO NAMA NIP JENIS LAPORAN
12 3
1 Tri Suwarto, S.Pd JENIS MUTASI KETERANGAN
2 Ifti Musfiroh, S.Pd 19650117 199512 1 002 4 5
3 19691109 199512 2 002
4 Kenaikan Gaji Berkala (KGB) Per 1 April 2016
5 Per 1 April 2016
6 Kenaikan pangkat dari IV.a ke IV.b
7
45
46
Lampiran 23.
Contoh Laporan Bulanan Rekapitulasi Jumlah Pegawa
Hal : 5
REKAPITULASI JUMLAH PEGAWAI
BULAN : .................20……
UNIT
KERJA/ JUM JUML
NO SATUAN GOLONGAN LAH PENDIDIKAN AH JK JABATAN STRUKTURAL JUMLAH JFU JFK PTT PK KET
34
KERJA
PNS CPNS 3 SD SD SMP SMA D I D D D S1 S S 12 L P Esl Esl EsL Esl 25SD27
10 II III IV 2 3 SD II III IV V
21
I II III IV I II III IV 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SMP/S
MA/S 1 1 3 2
MK - - 2 9 1 2 34 1 2 4 1 2 3 4 1 - 48 5 24 - - - 1 1 218-
1 ....... GTT 5 , PTT
7 , Guru
PNS yang
mengampu 2
........................................
Kepala Sekolah
...........................
NIP .................................
Lampiran 24.Contoh Format Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan Semesteran
KOP SEKOLAH
I FORMAT DATA PENDIDIK ( GURU )
DATA PENDIDIK ( GURU )
A. BERDASARKAN STATUS KEPEGAWAIAN
Jumlah
No Satpendidik Jumlah PNS Bukan Keterangan
PNS
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
B. BERDASARKAN GOLONGAN Jumlah II III D AB IV E
A-C D A B C CD
No Satpendidik
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
C. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
No Satpendidik Jumlah DIPLOMA SI SARJANA S3
SLTA S2
I II III IV
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
D. BERDASARKAN SERTIFIKASI Jumlah Jumlah PNS Bukan PNS Keterangan
sudah Belum Jumlah Sudah Belum
No Satpendidik
47
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
II. FORMAT DATA KEPALA SEKOLAH, PENGAWAS. PUSTAKAWAN DAN LABORAN
A DATA KEPALA SEKOLAH
48 1. BERDASARKAN STATUS KEPEGAWAIAN
No Satpendidik Jumlah Jumlah Keterangan
PNS Bukan PNS
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
2. BERDASARKAN GOLONGAN
II III IV E
No Satpendidik Jumlah A-C D A B C DABCD S3
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
3. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
No Satpendidik Jumlah SLTA DIPLOMA SARJANA
II III
IV SI S2
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
4. BERDASARKAN SERTIFIKASI
No Satpendidik Jumlah PNS
Jumlah sudah Belum
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
B. DATA PENGAWAS SEKOLAH
1. BERDASARKAN GOLONGAN
No Satpendidik Jumlah II III IV
A-C D A B C DA B C D E
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
2. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
No Satpendidik Jumlah SLTA DIPLOMA SARJANA
II III IV SI S2 S3
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
3. BERDASARKAN SERTIFIKASI
No Satpendidik Jumlah Jumlah PNS Belum
Sudah
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
C. DATA PUSTAKAWAN SEKOLAH
1. BERDASARKAN STATUS KEPEGAWAIAN
Jumlah
No Satpendidik Jumlah PNS Bukan Keterangan
PNS
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total 49
1. BERDASARKAN GOLONGAN
No Satpendidik Jumlah II III IV
A-C D A B C D A B C DE
S3
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
3. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
No Satpendidik Jumlah SLTA DIPLOMA SARJANA
II III IV SI S2
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
4. BERDASARKAN SERTIFIKASI
No Satpendidik Jumlah Jumlah PNS Belum
sudah
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
D. DATA LABORAN / PENGELOLA LABORATARIUM
1. BERDASARKAN STATUS KEPEGAWAIAN
No Satpendidik Jumlah Jumlah Keterangan
PNS Bukan PNS
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
50
2. BERDASARKAN GOLONGAN
No Satpendidik Jumlah II III IV
A-C D ABCDABCDE
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
3. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
No Satpendidik Jumlah SLTA DIPLOMA SARJANA
II III IV SI S2 S3
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
4. BERDASARKAN SERTIFIKASI
No Satpendidik Jumlah Jumlah PNS Belum
sudah
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 SMK
6 SLB
Jumlah Total
................. , ..........................
Kepala Sekolah
.......................................................
NIP ............................................
51
52
Lampiran 25. Contoh Format Program Kerja Pelaksana Urusan Administrasi Kepegawaian
KOP SEKOLAH
PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
TAHUN PELAJARAN ……………………………..
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET WAKTU PELAKSANA SUMBER
3 4 5 6 7 8 DANA
1
1 9
2
3
4
5
6
dst.
Mengetahui Kepala TAS .............................................
Pelaksana Urusan
............................................................ .............................................
NIP .......................................................... NIP ...............................................
Lampiran 26. Contoh Format Surat Pengusulan Kenaikan Pangkat
KOP SEKOLAH
Nomor : ...........................
Sifat :-
Lampiran : 1 berkas
Hal : Usulan Kenaikan Pangkat
Yth : .....................................
(Instansi/alamat)
Dalam rangka meningkatkan Kinerja dan Tertib Administrasi Kepegawaian Sekretariat Kab/Kota
..............................., dengan ini Saya sampaikan bahwa :
Nama : …………………….
NIP / NRK : …………. / …………
Pangkat/ Gol. : …………. / …………..
Jabatan : ……………………..
Masa Kerja Golongan : …………………….
Masa Kerja PNS : …………………….
Pendidikan : …………………….……………………
TMT Pangkat Terakhir : …………………….
bahwa yang bersangkutan sudah memenuhi syarat untuk mengajukan Kenaikan Pangkat Regular dari ………… ke
…………. periode tahun …………..
Demikian untuk menjadi bahan pertimbangan selanjutnya.
Kepala ........................
.....................................
Tembusan : (………………………….)
1.……………………… NIP .......................................
2.……………………...
53
Lampiran 27. Contoh Format Analisis Kebutuhan Guru SMP/SMA
KOP SEKOLAH
Kelas Jml Siswa jml Nama Sekolah : SMP /SMA/.........................
Alamat : ............................................
Kelas Kecamatan : ............................................
Kab/Kota : ...........................................
Tlp
: ...................................
No Mata Pelajaran Jumlah Jumlah Jumlah Jml Gr PNS Perlu Perlu Jml Ket.
Jam Jam Kebutuhan Yg ada Dikurangi Ditambah GTT
12 Per 10
1 Agama Islam Kelas Pelajaran Guru berdasarkan 7 8 9
2 Agama Kristen Ijasah
3 Agama Katolik 3 4 5
4 PPKn 6
5 IPS :
a. Sejarah
b. Geografi
c. Ekonomi
6 Bahasa Indonesia
7 Bahasa Jawa
8 Bahasa Inggris
9 Matematika
10 IPA :
a. Biologi
b. Fisika
c. Kimia
11 Penjaskes
12 Seni Budaya
13 TIK
14 Prakarya / Tata Boga
15 BK/ BP
16 Lain - lain
Jumlah
B. JUMLAH DATA GURU / PEGAWAI BERDASARKAN PENDIDIKAN ( PNS )
No PNS / GOL Gol II Gol III Gol IV Jumlah
1 Guru PNS/DPK AB C D A B C D A BC D
2 Pegawai PNS
No PEGAWAI BERDASARKAN SD SMP SMA D 1 D2 D S S Jumlah
IJASAH 3 1 2
1 Guru PNS
2 Guru DPK / Mengampu
3 Guru Tidak Tetap
4 Pegawai PNS
5 Pegawai Non PNS
................................
Kepala Sekolah
.......................................
NIP ......................
54
Lampiran 28. Contoh Format Analisis Kebutuhan Guru SMK
Kls Jumlah Jumlah Kls KOP SEKOLAH
Siswa
Nama Sekolah : SMK .......................................
Alamat
Kecamatan : ................................................
Kab/Kota
Tlp : ..... ............................................
: ...... ...........................................
: .......................................
No. TENAGA NON MASIH AKTIF KETERANGAN
PENDIDIK PNS NON PNS
Kepala Sub bagian Tata
1 Usaha
Pengadministrasi Umum &
2 Pendidikan
3 Penjaga Sekolah/Caraka
4 SATPAM
TOTAL
JUMLAH SISWA JUMLAH JUMLAH JAM JUMLAH EKSISTING KE
ROMBEL WAJIB PER KEBUTU T
MINGGU
No. MATA PELAJARAN HAN 55
GURU
KLS KLS KLS KLS KLS KLS KL KLS KLS PNS NON
X XI XII X XI XII S X XI XII PNS
I KELOMPOK A
1. Pendidikan Agama &
Budi Pekerti
Agama Islam
Agama Kristen Protestan
Agama Kristen Katolik
2. PPKn.
3. Bahasa. Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Sub Total
II KELOMPOK B
7. Seni Budaya
8. Prakarya/Kewirausahaan
9. Penjasor & Kesehatan
KELOMPOK C (PEMINATAN)
C1. DASAR BIDANG KEAHLIAN
10. Fisika
C2. DASAR PROGRAM KEAHLIAN
11. Simulasi Digital
Sub Total
KOMPETENSI
III KEAHLIAN
1. ………………………….
2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………
5 dst .................................
Sub total
IV BP / BK
TOTAL
…………., ……………….. 20………..
Kepala Sekolah,
.................................................
56
Lampiran 29.
Contoh Format Analisis Kebutuhan Tenaga Administrasi Sekolah
ANALISIS KEBUTUHAN TENAGA ADMINISTRASI SEKOLAH TAHUN ………..
SMP/SMA/SMK ……………..
JUMLAH TENAGA KEPENDIDIKAN
TOTAL KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN USIA JENIS KEBUTUHAN
KELAMIN PEGAWAI
NO
PEGAWAI < 35- >
PNS NON <SMP SLTA DIP S1 S2 35 50 51 L P PNS IDEAL KRG
1 Kepala TAS
2 Bagian Kepegawaian
3 Bagian Keuangan
4 Bagian Sarana dan Prasarana
5 Bagian Persuratan/Pengarsipan
7 Bagian Kesiswaan
8 Bagian Persuratan/Kearsipan
9 Bagian Perpustakaan
10 Operator Dapodik/IT
11 Teknisi/Laboratorium
12 Layanan Umum
- Penjaga Sekolah
- Tukang Kebun
- Tenaga Kebersihan
- Pengemudi
- Pesuruh
JUMLAH
Ket. (X) Tenaga Honorer ……………, ……………. 20…….
Kepala Sekolah
……………………………
NIP. ………………………
Lampiran 30. Contoh Surat Pengusulan Pensiun
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LET. JEND. SOETOYO 12 JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : PEMKAB TEMANGGUNG
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : TEMANGGUNG
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. N A M A : B. NAMA ANAK-ANAK TGL. LAHIR KETERANGAN
B. N I P : NO. NAMA ANAK KANDUNG
C.` TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
D. JABATAN/PEKERJAAN : TMT.
E. PANGKAT, GOL./RUANG :
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. BULAN PADA TGL.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TGL.
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN
I. MASA KERJA SEBELUM
57
58
DIANGKAT SEBAGAI CPNS : DARI S/D
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA :
K. MULAI MASUK CPNS :
2. KETERANGAN KELUARGA 3. A L A M A T :
A. NAMA ISTERI A. ALAMAT SEKARANG :
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
No. N A M A TGL. LAHIR KAWIN TGL.ISTERI KE
1.
4.DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA.
MENGETAHUI Sekretaris ………………………., ……………………….
KEPALA INSTANSI…
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
Nama
NIP …………………………….. Nama
NIP …………………………
Lampiran 31. Contoh Persyaratan Administrasi Pengajuan Pensiun
PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGAJUAN PENSIUN
PNS YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN (BUP)
Nama :
NIP
Jabatan/Pekerjaan :
Instansi :
:
No Lampiran Persyaratan Keterangan
ada tidak
1 Mengisi Blangko DPCP (bagi BUP) diketahui Kepala SKPD
2 Surat Permohonan Yang bersangkutan √
3 Fotokopi SK CPNS √
4 Fotokopi SK PNS √
5 Fotokopi SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) √
6 Fotokopi SK Pangkat Terakhir
7 Fotokopi Gaji Berkala terakhir √
8 Fotokopi SK Konversi NIP √
9 Fotokopi Karpeg √
10 Fotokopi SK Jabatan terakhir (bagi Pejabat Struktural)
11 Daftar Susunan Keluarga diketahui Kades dan Camat √
12 Fotokopi Surat Nikah/Akta Perkawinan
13 Fotokopi KTP yang bersangkutan dan istri/suaminya √
√
14 Fotokopi Akte Kelahiran anak kandung masih tertanggung (dapat tunjangan
keluarga/tidak dapat) √
15 Surat Keterangan. Masih Kuliah bagi anak umur 21-25 tahun
terhitung sampai TMT pensiun
16 Pas foto hitam putih 4 x 6 : 8 lembar
17 DP-3, 1 tahun terakhir
18 Surat Pernyataan tidak pernah kena hukuman disiplin 1 tahun
terakhir
19 Daftar Riwayat Pekerjaan/Kepangkatan
Keterangan :
- Agar Diusulkan 7 bulan sebelum tmt pension
- PNS yang suami/istrinya sudah meninggal dunia melampirkan otocopi. Surat Kematian dari desa
/kelurahan yang dilegalisir
- Semua fotocopi di legalisir Ka. SKPD masing-masing kecuali Akta Nikah, Akta Kelahiran,KTP
- Fc. Akte nikah, Fotocopi Akte kelahiran dan Fotocopi KTP dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
59
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini,
nama :
NIP :
no seri karpeg :
tempat/tanggal lahir :
pangkat/golongan :
jabatan :
unit kerja :
alamat rumah :
SUSUNAN KELUARGA
No Nama Hubungan Tagal Lahir Pekerjaan/ Tagal Keterangan
Keluarga Sekolah Perkawinan
1
2
Mengetahui ................................., ..............20......
Kepala Desa ............................ Yang Menerangkan
................................... .......................................
NIP .........................................
Mengetahui
Kepala Sekolah
Camat ...........................
Kabupaten .......................
.................................... ....................................
NIP ............................................. NIP ..............................................
60
Lampiran 32.
Contoh Surat Pengusulan Pensiun Batas Usia Penuh
KOP SEKOLAH
Nomor : ……………………………………………. …………………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………
Hal : Pensiun Batas Usia Penuh
an. ……………………………………
YTH.
GUBERNUR PROVINSI ……………………………..
……………………………………………………………….
UP. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAERAH
DI
…………………………….
USUL PENSIUN BATAS USIA PENUH
1 Nama : ……………………………………………………….
2 NIP / NRK : ……………………………………………………….
3 Tempat, tagal. lahir : ……………………………………………………….
4 Ijazah : ……………………………………………………….
5 Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………….
6 Jabatan : ……………………………………………………….
7 Unit Organisasi : ……………………………………………………….
8 Surat Keputusan Terakhir : ……………………………………………………….
9 Masa Kerja : ……………………………………………………….
10 Diusulkan : ……………………………………………………….
11 Mulai Pensiun : ……………………………………………………….
12 Catatan lain : ……………………………………………………….
KEPALA SMP, SMA/SMK ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
……………………………………………
NIP
61
Lampiran 33. Contoh Blangko Penelitian Berkas Persyaratan Pensiun
BIP/APS/Meninggal Dunia
BLANGKO PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN PENSIUN
BUP / APS / MENINGGAL DUNIA (JANDA/DUDA)
Nama :
NIP :
Jab/pekerjaan :
Instansi :
No Lampiran Persyaratan Keterangan
1 Mengisi Blangko DPCP (bagi BUP) diketahui Kepala SKPD
2 Surat Permohonan Yang bersangkutan
3 Fotocopi SK CPNS
4 Fotocopi SK PNS
5 Fotocopi SK PMK (bagi yg belum dihitung)
6 Fotocopi SK Pangkat Terakhir
7 Fotocopi Gaji Berkala terakhir
8 Fotocopi SK Konversi NIP
9 Daftar Susunan Keluarga diketahui Kades dan Camat
10 Fotocopi Surat Nikah/Akta Perkawinan
11 Fotocopi Akta Kelahiran anak kandung masih tertanggung (dapat tunj. Keluarga/tidak dapat)
12 Surat Ket. Masih Kuliah bagi anak umur 21-25 tahun terhitung sampai TMT pensiun
13 Pas Foto hitam putih 4 x 6 : 8 lembar
14 DP-3, 1 tahun terakhir
15 Surat Pernyataan tidak pernah kena hukuman Disiplin 1 tahun terakhir
16 Daftar Riwayat Pekerjaan/Kepangkatan
17 Surat Pengantar Usul Pensiun pejabat es. II dan Ka. SKPD dari Kepala SKPD kepada Bupati
Surat Pengantar Usul Pensiun selain tsb no. 17 dari Kepala SKPD kepada Bupati Cq. Kepala BKD
Keterangan : - Berkas dibuat rangkap 3 bagi Gol IV/b ke atas dan dikirim 1 tahun sebelum tTMT tmt pensiun
- Berkas dibuat rangkap 2 bagi Gol IV/a ke bawah dan dikirim 7 bulan sebelum TMT pensiun
- Semua fotocopi di legalisir pejabat berwenang
62
Lampiran 34. Contoh Persyaratan Administrasi Pengajuan Pensiun PNS Yang Meninggal Dunia
(Pensiun Anak)
PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGAJUAN PENSIUN
PNS YANG MENINGGAL DUNIA (PENSIUN ANAK)
Lampiran Persyaratan
Surat Permohonan Yang bersangkutan (Janda/duda/anak PNS yang meninggal dunia)
Fotokopi SK Konversi NIP
Fotokopi SK CPNS
Fotokopi SK PNS
Fotokopi SK Peninjauan Masa Kerja (PMK)
Fotokopi SK Pangkat Terakhir
Fotokopi Gaji Berkala terakhir
Fotokopi Konversi NIP
Fotokopi Karpeg
Fotocopi Surat Kematian dari Kepala Desa
Fotocopi SK Jabatan terakhir (bagi Pejabat Struktural)
Daftar Susunan Keluarga diketahui Kades dan Camat
Fotokopi Surat Nikah/Akta Perkawinan
Foto kopi Akta Kelahiran Anak kandung masih tertanggung (dapat tunj. Keluarga/tidak dapat)
Surat Keterangan Masih Kuliah bagi anak umur 21-25 tahun terhitung sampai TMT pensiun
Pas Foto hitam putih 4 x 6 : 8 lembar
DP-3, 1 tahun terakhir
Surat Pernyataan tidak pernah kena hukuman Disiplin 1 tahun terakhir
Daftar Riwayat Pekerjaan/kepangkatan
Fotokopi KTP Yang bersangkutan dan istri/suaminya
Keterangan :
- Agar diusulkan 1 bulan setelah PNS meninggal dunia
- Bagi PNS yang suami/istrinya sudah meninggal dunia agar melampirkan Fotokopi. Surat Kematian dari desa
/kelurah yang dilegalisir
- Semua fotokopi di legalisir Ka. SKPD masing-masing kecuali Akta Nikah, Akta Kelahiran,KTP
- Fotokopi. Akta Nikah, Fotokopi Akta Kelahiran dan Fotokopi KTP dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
63
KELENGKAPAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
A. PERSYARATAN KARTU PEGAWAI (KARPEG)
1. Fotokopi SK CPNS dilegalisasi = 2 lembar
2. Fotokopi PNS dilegalisasi = 2 lember
3. Fotokopi STTPL Pra Jabatan dilegalisasi = 2 lembar
4. Pas foto hitam putih tanpa kaca mata ukuran 3 X 4 = 3 lembar (dimasukkan dalam plastik)
5. Dimasukkan dalam satu stop map warna merah ditulis Nama, NIP dan nama Instansi
B. PERSYARATAN KARTU PESERTA TASPEN (KPT.TASPEN)
1. Fotokopi SK CPNS dilegalisasi = 2 lembar
2. Fotokopi PNS dilegalisi = 2 lember
3. Fotokopi SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas) dilegalisasi = 2 lembar
4. Dimasukkan dalam satu stop map warna hijau ditulis Nama, NIP dan nama Instansi
C. PERSYARATAN KARTU ISTRI (KARIS)
1. Mengisi formulir laporan perkawinan pertama diketahui Kepala Instansinya = 2 lembar
2. Fotokopi SK CPNS dilegalisasi = 2 lembar
3. Fotokopi PNS dilegalisasi = 2 lembar
4. Fotokopi surat nikah/akta nikah/akta perkawinan dilegalisasi pejabat yang berwenang
(KUA/Dindukcapil) = 2 lember
5. Pasfoto hitam putih tanpa kaca mata ukuran 3 X 4 = 3 lembar (foto istri) dan 1 lembar (foto suami)
6. Dimasukkan dalam satu map warna kuning dan ditulis Nama, NIP, dan Instansi.
D. PERSYARATAN KARTU SUAMI (KARSU)
1. Mengisi formulir laporan perkawinan pertama diketahui Kepala Instansinya = 2 lembar
2. Fotokopi SK CPNS dilegalisasi = 2 lembar
3. Fotokopi PNS dilegalisasi = 2 lembar
4. Fotokopi surat nikah/akta nikah/akta perkawinan dilegalisasi pejabat yang berwenang
(KUA/Dindukcapil) = 2 lembar
5. Pas foto hitam putih tanpa kaca mata ukuran 3 X 4 = 3 lembar (foto suami) dan 1 lembar (foto istri)
6. Dimasukkan dalam satu stop map warna kuning dan ditulis Nama, NIP dan Instansi.
KETERANGAN:
A. Semua fotokopi persyaratan dilegalisasi instansi masing-masing, kecuali Surat Nikah/Akta Nikah/Akta
Perkawinan.
B. Berkas dikirim kepada Bupati u.p. Kepala BKD Kab. Temanggung melalui instansinya masing –masing
dengan surat pengantar secara kolektif paling lambat akhir bulan.
C. Bagi yang memiliki perkawinan ke-2 diharapkan mengisi formulir laporan perkawinan janda/duda dan
melampirkan fotokopi surat cerai yang dilegalisasi pejabat yang berwenang
D. Di balik foto dituliskan nama yang bersangkutan / nama isteri/suami dengan pensil/bolpoin
E. Untuk Sekdes tanpa fotokopi SK CPNS dan fotokopi STTPL .
64
Lampiran 35 Contoh Formulir Permohonan Karis/Karsu/Taspen
......................................,............... 20................6 Mei 2009
Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL I
BKN .......................................
DI-
........................................
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini,
a. n a m a : slamet sahuri
b. NIP : 500 090 312
cde... sppaaetnkuegarknjaatoa,rnggoaln./israusaing ::: bkd kabupaten temanggung
f. tempat dan tanggal lahir : temanggung, 12 januari 1963
g. jenis kelamin :l
hiP.a. daaanlggaaanmmKaealt. K::ab. islam
Temanggung I Temanggung
dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya
ab.. dpai da tanggal :: Kalikuto Grab1a2gMKaabre. tM2a0g0e2lang
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagaimana tersebut di bawah ini:
a. n a m a : inarti
b. NIP : 140 351 932
c. pangkat, gol./ruang : pengatur (ii/c)
de.. psaetkuearnjaoarnganisasi :: prseurdawkaabtupaten temanggung
f. tempat dan tanggal lahir : magelang, 5 maret 1978
g. a g a m a : islam
h. a l a m a t : g i Kab. Temanggung
2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan:
ab.. spaalsinfoatnossauhasmuir/aisttnriiksaahya ukuran 3 x 4 cm sebanyak :: 13lleemmbbaarr.
3. Sehubungan dengan hal itu, saya mengharap agar
ab.. ddiicsealteastakiaknanpeprekmawbiunaatnanteKrAseRbISu/tKdAaRlaSmU bdaagftiaisrtkrie/lsuuaarmgai ssaayyaa.;
Demikian laporan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Hormat saya,
Kepala Instansi
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN TEMANGGUNG
Sekretaris
(.......................................) (.......................................)
NIP ............................... NIP .............................
65
Lampiran 36 Contoh Formulir Permohonan Karis/Karsu/Taspen
KOP SEKOLAH
DAFTAR URUT KEPANGKATAN
TENAGA PENDIDIK/KEPENDIDIKAN
N NA Pang GOL T JABAT TMT Pendidi Tah MASA Temp Aga Alam
o MA kat / M AN Jabat kan un Dikl KERJA at/ ma at
NIP T at Tangg
RUA Go an Th T BL al
NG l
H N Lahir
12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 21 13 14 15
1
2
..................................., ........................ 20 ..........................
Kepala Sekolah
..................................................
NIP .................................................
66
PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI KEUANGAN
Lampiran 37 Contoh Buku Kegiatan Harian
BUKU KEGIATAN HARIAN
No. Hari/ Tanggal Jenis Kegiatan Keteraangan
67
68
Lampiran 38 Contoh Laporan Keuangan Barang dan Jasa
LAPORAN KEUANGAN BARANG DAN JASA
…………………………BULAN…………………S.D. …………… TAHUN ………………
NO. MATA ANGGARAN TOTAL TOTAL SISA DANA KETERANGAN
PENGGUNAAN PENGELUARAN Rp
1
2 Rp Rp
3
4 00 0
5
6
7
8
JUMLAH
………………………………….
Mengetahui, Bendahara
Nama Nama
NIP NIP
Lampiran 39
Contoh Rencana Penggunaan Anggaran Biaya Operasional Pendidikan (BOP)/Sekolah (BOS)
RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN BIAYA OPERASIONAL PENDIDIKAN (BOP)/SEKOLAH (BOS)
TAHUN ANGGARAN …….
…………………………BULAN…………………SD……………….TAHUN ………………
TOTAL HARGA JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER KETE-
ANGGARAN (Jml Siswa) (Jml Siswa) (Jml Siswa) RANGAN
NO. KODE REKENING (per bulan) (Jml Siswa) (Jml Siswa) (Jml Siswa)
(Jumlah Total)
1
2 0000 0 0 00
3
4
5
6
JUMLAH
...........................................,.......................20..............
Kepala Sekolah
......................................................
NIP ......................................................
69
70
Lampiran 40 Contoh Laporan Keuangan BOP/BOS
LAPORAN KEUANGANBOS DAN BOP
………………………BULAN …………… S.D. ……… TAHUN …………
NO. BOS BOP TOTAL TOTAL PPN PPH SISA DANA KETERANGAN
PENGGUNAAN PENGELUARAN Rp
1
2 Rp Rp
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 00 0
Mengetahui ………………………………….
Kepala Sekolah
Bendahara
Nama
NIP ........................................ Nama
NIP ..............................................
Lampiran 41 Contoh Format Buku Kas Umum Bulanan
Nama Sekolah : .................................................... BUKU KAS UMUM
.................................................... BULAN : .......................................
Desa/Kecamatan : ....................................................
.................................................... Uraian
Kabupaten/Kota : 4
Provinsi :
Tanggal No. Kode No. Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Debit) (Kredit) 7
1 23
5 6
Pada hari ini .........tanggal ...................... Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi buku sebagai berikut : : Rp
Saldo Buku Kas Umum terdiri atas:
Saldo Bank : Rp
Saldo Kas tunai : Rp
Jumlah : Rp
Mengetahui, Bendahara Sekolah
Kepala Sekolah
Nama
Nama NIP ........................................
NIP ........................................
71
72
Lampiran 42 Contoh Format Buku Pembantu Kas Bulanan
Nama Sekolah : .................................................... BUKU PEMBANTU KAS
.................................................... BULAN: .......................................
Desa / Kecamatan : ....................................................
.................................................... Uraian
Kabupaten/Kota : 4
Provinsi :
Tanggal No. Kode No. Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 3 (Debit) (Kredit) 7
5 6
Mengetahui Bendahara Sekolah
Kepala Sekolah
Nama
Nama NIP ........................................
NIP ........................................
Lampiran 43 Contoh Format Buku Pembantu Bank Bulanan
BUKU PEMBANTU BANK
BULAN: .......................................
Nama Sekolah : ....................................................
Desa / Kecamatan : ....................................................
Kabupaten/Kota : ....................................................
Provinsi : ....................................................
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 3 4 (Debit) (Kredit) 7
5 6
Mengetahui Bendahara Sekolah
Kepala Sekolah
Nama
Nama NIP ........................................
NIP ........................................
73
74
Lampiran 44 Contoh Format Buku Pembantu Pajak Bulanan
BUKU PEMBANTU PAJAK
BULAN : .......................................
Nama Sekolah : ....................................................
Desa / Kecamatan : ....................................................
Kabupaten/Kota : ....................................................
Provinsi : ....................................................
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan Debit Pengeluaran Saldo
PPH 21 PPH 22
12 PPN PPH 23 (Kredit)
34 567 8 9 10
Mengetahui, Bendahara Sekolah
Kepala Sekolah
Nama
Nama NIP ........................................
NIP ........................................
Lampiran 45
Contoh Surat Kenaikan Gaji Berkala
KOP SEKOLAH
Nomor : //
Lampiran :-
Hal : Kenaikan Gaji Berkala
a. n. ................................
Yth. : Bapak Bupati /Walikota ...................
u.p. Kepala Bagian Keuangan
Setda Kabupaten /Kota .....................
....................................
Dengan ini diberitahukan bahwa sehubungan dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat -syarat lainnya, kepada
1. nama/ tempat dan tanggal lahir : ....................................................
2. NIP : ....................................................
3. pangkat / jabatan : ....................................................
4. unit kerja : ....................................................
5. gaji pokok lama : ....................................................
( atas dasar SKP terakhir tentang gaji / pangkat yang ditetapkan ) :
a. oleh pejabat : ....................................................
b. tanggal : ....................................................
c. nomor : ....................................................
d. tanggal mulai berlakunya gaji tersebut : .....................................................
e. masa kerja golongan pada tanggal tersebut : ....................................................
diberikan kenaikan gaji berkala hingga memperoleh :
1. kenaikan gaji pokok baru : ....................................................
2. tunjangan khusus / jabatan : ....................................................
3. berdasarkan masa kerja golongan : .....................................................
4. dalam golongan ruang : ....................................................
5. mulai tanggal : ...................................................
Diharapkan, sesuai dengan pasal Peraturan Pemerintah No. ............... Tahun ................., pegawai tersebut dapat
dibayarkan penghasilannya berdasarkan gaji pokok yang baru.
Kepala Sekolah
....................................
NIP .............................................
TEMBUSAN SURAT INI DISAMPAIKAN KEPADA :
1. Kepala Bidang Ketenagaan Dinas Pendidikan
Kabupaten / Kota ...............................
2. Ka. Sub. Bag. Umum dan Kepegawaian Dinas Pendidikan.
Kabupaten / Kota .................................
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten /Kota .............
4. Kepala Bidang Keuangan Dinas Pendidikan .
Kabupaten / Kota ...............................
5. PT. Taspen di ..........................................
6. Pegawai yang bersangkutan a.n .....................................
75
76
Lampiran 46 Contoh Program Kerja Pelaksana Urusan Administrasi Keuangan
KOP SEKOLAH
PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI KEUANGAN
TAHUN PELAJARAN ……………………………..
NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET WAKTU PELAKSANA SUMBER
3 4 5 6 78 DANA
1
1 9
2
3
4
5
6
Dst
Mengetahui, .............................................
Kepala TAS Pelaksana Urusan
............................................................ .............................................
NIP .......................................................... NIP ...............................................
Lampiran 47
Contoh Buku Kegiatan Harian Pelaksana Urusan Administrasi Sarana dan Prasarana
PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA DAN PRASARANA
BUKU KEGIATAN HARIAN
No. Hari/ Tanggal Jenis Kegiatan Keterangan
77
78
Lampiran 48
Contoh Daftar Pengeluaran Barang Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELUARAN BARANG INVENTARIS
NO. TGL. KELUAR NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH KET.
BARANG ALAMAT PENERIMAAN BARANG (MEREK, VOLUME SATUAN Rp. Rp 10
PENGIRIM UKURAN, DSB) 8 9
12 TANGGAL NOMOR 7
3 6
45
Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris
NIP NIP
Lampiran 49 Contoh Daftar Pengeluaran Barang Non Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELUARAN BARANG NON INVENTARIS
TGL NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH
PENGELUARAN BARANG (MEREK,
NO. PENGELUARAN ALAMAT YANG UKURAN, DSB.) Rp. Rp KET.
TANGGAL NOMOR 8 9 10
BARANG MENGELUARKAN 6 VOLUME SATUAN
45 7
12 3
Kepala …………………. Pengurus Barang Noninventaris
NIP NIP
79
80
Lampiran 50 Contoh Daftar Peminjaman Barang Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PEMINJAMAN BARANG INVENTARIS
NO. TANGGAL NAMA BARANG MEREK JUMLAH UNTUK TANGGAL TANDA TANGAN
PEMINJAMAN KEPERLUAN PENGEMBALIAN
VOLUME SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris
…………………………. ……………………………
NIP …………………… NIP ………………………
Lampiran 51 Contoh Buku Induk Barang Inventaris
BUKU INDUK BARANG INVENTARIS
PROVINSI :…………………………. MODEL INVENTARIS :………………..
KABUPATEN/KOTAMADYA :…………………………. :………………..
UNIT :…………………………. KODE UNIT/SK :………………..
NAMA KANTOR SATUAN KERJA :…………………………. TAHUN LAPOR
ALAMAT
NOMOR SPESIFIKASI BARANG KODE
NO KODE BARANG
REGISTER JENIS MEREK NO.SERTIFIKAT ASAL BULAN JUMLAH SA JUMLAH RUANGAN PERUBAH KETERANGAN
BARANG TYPE /NO. INDUK NO. PEROLEHAN TAHUN UKURAN TU HARGA ANGGARAN AN NO. POLISI/BPKB
ALAMAT BARNG AN KOMPONEN PEMAKAI KODE
PABRIK, NO BARANG BELI MUTASI
CHASIS/MESIN TGL. NO. BA PEROLEH KELURAHAN
TGL/NO. AN
KONTR/SPK
1 2 34 5 67 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris
NIP NIP
81
82
Lampiran 52 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) A Tanah
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) A
TANAH
Provinsi :
Kab./Kota :
Kecamatan :
Bidang
Unit Organisasi :
Subunit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :
NOMOR STATUS TANAH
JENIS KODE TAHUN LETAK/ SERTIFIKAT
BARAN PENGA ALAMAT
NO. BARANG/NAM REGISTE LUAS DAAN HAK TANGG NOMOR PENGGUNAAN ASAL USUL HARGA KET.
A BARANG G R 5 7 AL 11 12 13 14
6
12 34 89 10
Mengetahui ………….,………………..
KEPALA SEKOLAH PENGURUS BARANG
…………………………. ………………………….
NIP …………………… NIP ……………………
Lampiran 53 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) B Peralatan dan Mesin
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B
PERALATAN DAN MESIN
Provinsi :
Kab / Kota :
Kecamatan :
Bidang
Unit Organisasi :
Sub Unit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :
JENIS NOMOR KET.
NO. BARANG/ REGISTER MEREK/ UKURAN/C BAHAN THN PEMBELIAN ASAL HARG SUM KONDISI
NAMA TIPE C USUL A BER (B/KB/
PABRI RAN MESIN POLISI BPK DAN
BARANG K GKA B
A RB)
12 3 4 56 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
83 Mengetahui ………….,………………..
KEPALA SEKOLAH PENGURUS BARANG
............................................... ..............................................
NIP ....................................... NIP .....................................
84
Lampiran 54 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung dan Bangunan
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
Provinsi :
Kab./Kota :
Kecamatan :
Bidang :
Unit Organisasi :
Sub Unit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :
JENIS KONDISI KONSTRUKSI BANGUNAN Luas Letak/ Dokumen Luas Nomor Keterangan
BANGUNAN Gedung
BARANG/ NOMOR Lantai Lokasi Tanah Status Kode Asal Sumber
NO. NAMA KODE REG (B,KB,RB) Bertingkat/ Beton/ (M2) Alamat (M2) Tanah Tanah Usul Harga Dana
tidak tidak 16
BARANG 8 9 Tang Nomor 12 13 14 15 17 18
gal 11
12 34 56 7
10
Mengetahui, ………….,………….
KEPALA SEKOLAH PENGURUS BARANG
................................................... ..................................................
NIP ........................................... NIP ...........................................
Lampiran 55 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) D Jalan, Irigasi dan Bangunan
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) D
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
Provinsi :
Kab./Kota :
Kecamatan :
Bidang :
Unit Organisasi :
Sub Unit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :
Dokumen Gedung Nomor
Kode Asal Harga
Jenis Nomor Konstruksi Panjang Lebar Letak/ Status Tanah Usul Kondisi Keterangan
No. Barang/ (m) (m) Luas Lokasi (B, KB, RB)
6 7
Nama Kode Reg (M2) Tanggal Nomor Tanah 16 Sumber
Barang Dana
34 5 89 10 11 12 13 14 15 18
2 17
Mengetahui, ………….,………………..
KEPALA SEKOLAH PENGURUS BARANG
................................................... ..................................................
NIP ........................................... NIP ...........................................
85
86
Lampiran 56
Contoh Kartu Inventaris Ruangan
KARTU INVENTARIS RUANGAN
Sub Unit Organisasi :
Sub Sekolah :
Ruangan :
Keadaan Barang *) Keterangan
Sumber Dana
Tahun Pembuatan / No. Kode Barang Jumlah Barang Harga Beli/ Baik (B) Kurang Baik Rusak Berat (RB)
Pembelian (Satuan) Perolehan (KB)
Mengetahui, ............................................, ........................, 20 .................
Kepala Sekolah Pengurus barang
.......................................................... ..............................................
NIP ............................................. NIP ..........................................
Lampiran 57 Contoh Daftar Penerimaan Barang Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENERIMAAN BARANG INVENTARIS
NO. TGL. TERIMA NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH KET.
BARANG ALAMAT PENGIRIM BARANG (MEREK, VOLUME SATUAN Rp. Rp 10
PENGIRIM UKURAN, DSB.) 8 9
12 TANGGAL NOMOR 7
3 6
45
Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris
NIP NIP
87
88
Lampiran 58 Contoh Daftar Penerimaan Barang Non Inventaris
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENERIMAAN BARANG NONINVENTARIS
NO TGL. TERIMA NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH KET.
BARANG ALAMAT YANG PENGELUARAN BARANG (MEREK, 10
MENGELUARKAN UKURAN, DSB.) VOLUME SATUAN Rp. Rp
TANGGAL NOMOR 7 8 9
6
12 3 45
Kepala …………………. Pengurus Barang Non Inventaris
NIP NIP
Lampiran 59 Contoh Buku Pemeliharaan dan Perbaikan
KOP SEKOLAH
BUKU PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN
KELOMPOK ALAT-ALAT KANTOR
Jenis :………………………. No. Kode Inventaris :……………………….
Merek :………………………. Tahun Pengadaan :……………………….
Ukuran :………………………. Harga/Sewa :……………………….
Nomor Seri :………………………. Satuan Pemakai :……………………….
Tahun Pembuatan :………………………. Alamat :……………………….
JUMLAH BIAYA
NO. TANGGAL URAIAN PEMELIHARAAN/MACAM PERBAIKAN DIKERJAKAN OLEH BIAYA DARI UPAH KERJA JUMLAH KETERANGAN
HARGA BAHAN/PER
Mengetahui, Pengurus Barang Inventaris
Kepala ………………….
.........................................................
......................................................... NIP .....................................................
NIP .....................................................
89
90
Lampiran 60
Contoh Format Barang ATK Yang Harus Ditambah/Dibeli
BARANG ATK YANG HARUS DITAMBAH/DIBELI
TAHUN …………
NO. NAMA BARANG JUMLAH BARANG KETERANGAN
Mengetahui, ………………, ……………………
Kepala …………… Pengurus Barang
…………………………. ………………………….
NIP …………………… NIP ……………………