คู่มือการดูแลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง อ่างทอง

คู่มือการดูแลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง โรงพยาบาลอ่างทอง

ข ค าน า ในปัจจุบันการใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง มีการใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้น เพื่อให้สารน้้า สารอาหาร ยา ใช้ในการฟอกเลือด และประเมินระบบไหลเวียนโลหิต การติดเชื้อในกระแสเลือดเป็น ภาวะแทรกซ้อนที่ส้าคัญตามหลังการใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง และเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่พบ ได้บ่อย ส่งผลให้ผู้ป่วยต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น เสียค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น อาจรุนแรงจนเสียชีวิตได้ ปัจจัย เสี่ยงต่อการเกิด CLABSI ขึ้นอยู่กับชนิดของสายสวนหลอดเลือดส่วนกลาง ต้าแหน่งสายสวนบริเวณขาหนีบ ระยะเวลาที่ใส่สายสวนที่ยาวนาน การให้สารอาหาร ไขมันหรือเลือด ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เชื้อประจ้าถิ่น บริเวณผิวหนัง ผิวหนังที่มีบาดแผลจากไฟไหม้หรือความร้อน เป็นต้น จากการเก็บข้อมูลอัตราการติดเชื้อที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ของโรงพยาบาล อ่างทอง ในปี ๒๕๖๔ มีจ้านวน ๔.๖๙ / ๑๐๐๐ วันต่อจ้านวนวันที่ผู้ป่วยคาสายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ปี ๒๕๖๕ มีจ้านวน ๔.๐๒/๑๐๐๐ วันต่อจ้านวนวันที่ผู้ป่วยคาสายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ผู้จัดท้าในฐานะ พยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อตระหนักถึงความส้าคัญของปัญหา จึงได้จัดท้าคู่มือการป้องกันการติดเชื้อที่ สัมพันธ์กับการใส่สายสวนทางหลอดเลือดด้าส่วนกลาง เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการใส่สายสวนทางหลอดเลือด ด้าส่วนกลางเป็นมาตรฐานเดียวกันและผู้ป่วยปลอดภัยจากการติดเชื้อ

ค สารบัญ นิยาม ๑ ข้อบ่งชี้ในการใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ๒ ภาวะแทรกช้อนขณะใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ๒ ข้อห้ามในการใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ๓ แนวทางการดูแลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ๓ การป้องกันการติดเชื้อของผู้ป่วยที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ๓ การป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ๘ การป้องกันการอุดตันของสายหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ๑๐ CLABSI bundle ๑๒ บรรณานุกรม ๑๓

๑ คู่มือการดูแลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง การติดเชื้อในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยใน ผู้ป่วยที่ได้รับการใส่คาสายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ซึ่งส่งผลกระทบให้ผู้ป่วยนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลนาน ขึ้นค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยสูงขึ้น และเสียชีวิตได้ดังนั้นพยาบาลผู้ดูแลจะต้องมีการวางแผนในการพยาบาลผู้ป่วย ที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลางเพื่อป้องกันการเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด มีการศึกษาที่พบว่า การติดเชื้อ ในกระแสเลือดมีสาเหตุจากการปนเปื้อนของเชื้อจุลชีพในช่วงของการให้ยาทางหลอดเลือดด้า การปนเปื้อนที่ข้อต่อ การปนเปื้อนในช่วงการเตรียมสารน้้าและการปนเปื้อนในช่วงของการให้สารน้้า (Rosenthal, ๒๐๒๐) ปจจัยส้าคัญของการติดเชื้อเกิดจากการปนเปอนทั้งบริเวณภายนอกรูและภายในรูของสายสวนท้าใหเกิด เชื้อโรคสะสมซึ่งเกี่ยวของกับระยะเวลาการใสคาสายสวนหลอดเลือดไว (dwell time) เมื่อมีเชื้อโรคปนเปอนเชื้อ โรคจะเขาส ูระบบไหลเวียนเลือดไดโดยตรงสงผลกระทบตอผ ูปวยเพิ่มความเสี่ยงตอการติดเชื้อในกระแสเลือด และเปนสาเหตุของการเสียชีวิตในผ ูปวยที่เจ็บปวยรุนแรง5 การติดเชื้อนี้สามารถปองกันไดโดยการปฏิบัติตามแนว ปฏิบัติที่มีหลักฐานเชิงประจักษ (bundle of care) ซึ่งปัจจุบันงานปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล อ่างทอง มีการจัดท้า CLABSI bundle แต่พบว่ายังมีความไม่ชัดเจนในแนวทางปฏิบัติในการป้องกันการติดเชื้อใน กระแสเลือด ท้าให้บุคลากรที่เกี่ยวข้องยังมีความสับสนและมีการปฏิบัติที่แตกต่างกันออกไป การมีแนวปฏิบัติที่ ครอบคลุมบุคลากรทุกระดับและทุกกิจกรรมภายในโรงพยาบาลอ่างทอง ที่เกี่ยวข้องกับการใส่สายสวนหลอดเลือด ด้า รวมทั้งการดูแลผู้ป่วยที่มีการใส่สายสวนหลอดเลือดด้า จะช่วยป้องกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สาย สวนหลอดเลือดด้าส่วนกลางได้ นิยาม หลอดเลือดด้าส่วนกลาง (Central vein) เป็นหลอดเลือดด้าใหญ่ ที่น้ามาใช้บ่อยคือ Subclavian vein , Internal jugular vein และ Femoral vein เมื่อแพทย์ใส่สายสวนแล้ว ปลายสายสวนจะเปิดอยู่ที่ Superior vena cava หรือ Inferior vena cava (SVC หรือ IVC) สายสวนที่ใช้แทงหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ได้แก่ Peripherally – inserted central venous catheter (PICC), Pulmonary artery catheter (เช่น Swan gangz), Non – tunneled central venous catheters ซึ่ง อาจจะมีปลายสาย ๑-๓ เส้น (single, double และ triple lumen), Tunneled central venous catheters, Totally implantable device (Port), และ Umbilical catheters

๒ การใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง (Central venous catheter; CVC) เป็นการแทงสายสวนเพื่อ สอดใส่ทางหลอดเลือดด้าส่วนกลางโดยมีปลายสายอยู่ที่หลอดเลือดด้าใหญ่ ซึ่งแพทย์จะเป็นผู้พิจารณาต้าแหน่งที่ใช้ สอดใส่ โดยต้าแหน่งที่แทงบ่อย มี ๓ ต้าแหน่ง ได้แก่ subclavian vein เป็นต้าแหน่งเหมาะสมที่สุด รองลงมาคือ internal jugular vein และต้าแหน่ง Femoral vein บริเวณนี้จะอยู่ใกล้ perineum เป็นต้าแหน่งที่เกิดการอับชื้น ได้ง่าย ท้าให้เกิดการติดเชื้อได้บ่อย ข้อบ่งชี้ในการใส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง ๑. เฝ้าระวัง hemodynamics ในการติดตามค่า central venous pressure (CVP) ๒. ผู้ป่วยที่มีปัญหาหลอดเลือดด้าส่วนปลายไม่สมบูรณ์ อักเสบ เจาะเลือดยาก ๓. ผู้ป่วยที่จ้าเป็นต้องให้สารน้้า สารอาหาร ยาเคมีบ้าบัด สารละลายที่มีความเข้มข้นสูงกว่าค่าความ เข้มข้นของเลือดเป็นเวลานาน ๔. ผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่มที่ท้าให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อรุนแรงถ้ามีการรั่วออกนอกหลอดเลือด ภาวะแทรกช้อนขณะใส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง ๑. ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ การติดเชื้อเกิดขึ้นจาก ๓ กลไก คือเกิดจากผิวหนังต้าแหน่งที่ใส่สาย สวนแพร่กระจายเข้าสู่ภายใน เกิดจากการ colonize ของเชื้อตรงต้าแหน่ง hub และเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดทาง lumen และเกิดจากการมี hematogenous seeding ของ catheter ขั้นตอนส้าคัญที่จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อน ดังกล่าว ได้แก่ การล้างมือก่อนท้าหัตถการ การสวมใส่เครื่องป้องกันก่อนท้าหัตถการ ใช้chlorhexidine เป็นน้้ายา ทาฆ่าเชื้อก่อนท้าหัตถการ เลือกต้าแหน่งใส่สายสวนที่เหมาะสมที่สุด และทบทวนความจ้าป็นหรือข้อบ่งขี้ที่ต้องคา สายไว้หลังจากใส่แล้วทุกวัน เมื่อหมดความจ้าเป็นแล้วรีบให้เอาออกเร็วที่สุด ๒. ภาวะแทรกซ้อนทาง mechanical ได้แก่ การแทงเข้าหลอดเลือดแดง การเกิด hematoma เลือดออก ในช่องอก ลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และสายสวนไปอยู่ในหลอดเลือดที่ไม่ใช่ต้าแหน่งที่ ถูกต้อง ถ้าแทงเข้าหลอดเลือดแดงให้หยุดท้าทันที ถอยเข็มออก กดห้ามเลือดตรงต้าแหน่งนั้นและเปลี่ยนที่ท้า หัตถการ หากเกิดภาวะเลือดออกในช่องอกและลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดให้ท้าการรักษาโดยการใส่สายระบายลม และของเหลวในทรวงอก ๓. ภาวะแทรกช้อนจากลิ่มเลือด ซึ่งอาจเกิดตั้งแต่วันแรกที่ใส่ เกิดจากการที่ลิ่มเลือดจะหลุดไปอุดหลอด เลือดด้าส่วนต่างๆ (venoustthromboembolism)

๓ ข้อห้ามในการใส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง ๑. มีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (coagulopathy) ๒. มีการติดเชื้อบริเวณผิวหนังตรงต าแหน่งที่ใส่ ๓. มีพยาธิสภาพที่หลอดเลือด carotid ด้านตรงข้าม กรณีที่ใส่สาย internal carotid อีกด้านแล้ว หลอด เลือดอาจได้รับบาดเจ็บ ส่งผลให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงศีรษะไม่เพียงพอ ส่วนกรณีใส่สายที่ subclavian ในผู้ป่วย เป็นโรคปอดด้านตรงข้ามที่ใส่สาย หรือมี pneumothorax ด้านเดียวกับที่ใส่สาย ควรระวังในการใส่ เนื่องจากมี ความเสี่ยงสูงเกิด pneumothorax ในการท้าหัตถการ แนวทางการดูแลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง การป้องกันการติดเชื้อของผู้ป่วยที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง ๑. ความสะอาดของมือ การล้างมือ - ผู้ใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลางต้องล้างมือแบบ Surgical hand washing ด้วยน้้าสบู่ผสมน้้ายาฆ่า เชื้อ นาน ๕ นาที ก่อนท้าหัตถการ - ผู้ดูแลสายสวนหลอดเลือดด้า ต้องล้างมือแบบ Hygienic hand washing และเช็ดมือให้แห้งก่อนให้การ พยาบาลหรือท้าหัตถการ การใช้ถุงมือ - การใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง: สวมถุงมือปลอดเชื้อ - ล้างมือหลังถอดถุงมือทุกครั้ง - เปลี่ยนถุงมือทุกครั้งเมื่อให้การดูแลผู้ป่วยแต่ละราย ๒. การเลือกสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง เลือกสายสวนหลอดเลือดที่มีทางเดียว (Single lumen) ยกเว้นมีความจ้าเป็นที่จะต้องใช้หลายทาง (Multiple lumens) ๓. การเลือกต้าแหน่งที่ใส่สายสวนและขั้นตอนการใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง

๔ - ต้าแหน่งที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อน้อยที่สุด คือ Subclavian vein รองลงมาคือ Internal jugular vein ไม่ ควรใช้ Femoral vein เพราะเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากที่สุด กรณีที่มีข้อบ่งชี้ในการใส่สายสวนเพื่อท้า hemodialysis ให้พิจารณาใช้ Internal jugular vein เป็นอันดับแรกถ้าท้าได้ แพทย์ผู้ใส่สายสวนควรมีความช้านาญและถ้า พิจารณาลักษณะทางกายวิภาคของผู้ป่วยว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด Mechanical complication เช่น bleeding หรือ pneumothorax น้อย ให้เลือกใส่สายสวนที่ Subclavian vein เป็นอันดับแรก - หลีกเลี่ยงบริเวณที่มีพยาธิสภาพของผิวหนัง เช่น ผิวหนังอักเสบ ไฟไหม้ เป็นต้น - ใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลางในห้องผ่าตัดหรือหอผู้ป่วยที่มีพื้นที่ระหว่างเตียงมากพอที่จะปฏิบัติงานได้ สะดวก และอากาศไม่ร้อนจนเป็นอุปสรรคต่อการใส่เสื้อคลุมปลอดเชื้อ (ไม่ควรเปิดพัดลมขณะท้าหัตถการ) ๔. การเตรียมอุปกรณ์ส้าหรับสายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง - น้้ายาท้าลายเชื้อ chlorhexidine scrub หรือ povidone iodine scrub และ ๒% chlorhexidine in ๗๐% Alcohol - หมวก ผ้าปิดปากและจมูกสะอาด, เสื้อคลุมและถุงมือชนิดปลอดเชื้อ อย่างน้อย ๒ ชุดส้าหรับผู้ใส่สาย หลอดเลือดด้าส่วนกลางและผู้ช่วย - Andural sheet (ผ้าหรือกระดาษใยสังเคราะห์ที่ปราศจากเชื้อใช้คลุมศีรษะจรดปลายเท้า) ๑ ชุด - เข็ม sterile - ยาชา, น้้าเกลือ (๐.๙ % NSS for injection) และ Heparin Inj. ๑:๕,๐๐๐ units (ขวดใหม่) - Introducer sheet และ vascular catheter ตามขนาดที่ต้องการใช้ ๕. ขั้นตอนการใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง - ผู้ท้าหัตถการ ควรมีความช้านาญในการท้าหัตถการนี้ หรือหากไม่ช้านาญมากพอ ให้ท้าหัตถการนี้ภายใต้ การดูแลของผู้ที่มีความช้านาญอย่างใกล้ชิด - ผู้ใส่สายสวน ต้องล้างมือด้วยสบู่ผสมน้้ายาท้าลายเชื้อแบบ Surgical hand antisepsis อย่างน้อย ๒-๕ นาที

๕ - ปฏิบัติตามหลัก Maximal sterile barrier คือ แพทย์ผู้ท้าหัตถการและผู้ช่วยแพทย์สวมหมวก ผ้าปิด ปากและจมูกสะอาดและสวมเสื้อคลุมแขนยาว และถุงมือปราศจากเชื้อ และคลุมตัวผู้ป่วยด้วยผ้าปราศจากเชื้อผืน ใหญ่ (Andural sheet) - จัดท่าผู้ป่วยนอนหงาย โดยถ้าใส่ที่ Jugular vein หรือ Subclavian vein ต้องปรับเตียงให้ขาสูงศีรษะ ต่้า ถ้าเป็นบริเวณแขน จัดให้ผู้ป่วยกางแขนข้างที่แทง ถ้าเป็นบริเวณ femoral และมีสายสวนปัสสาวะ ให้ย้ายสาย สวนปัสสาวะติดกับขาฝั่งตรงข้ามกับบริเวณที่จะใส่สาย - ฟอกผิวหนังบริเวณที่จะใส่สายสวนด้วยน้้ายาท้าลายเชื้อ ๔% chlorhexidine หรือ ๗.๕% providone iodine scrub แล้วซับให้แห้งด้วยผ้าปราศจากเชื้อ หลังจากนั้นให้ทาด้วย ๒% chlorhexidine in ๗๐% Alcohol อีกครั้งและรอให้แห้งก่อนคลุมตัวผู้ป่วยด้วยผ้าปราศจากเชื้อผืนใหญ่ ในผู้ป่วยเด็กเล็กอายุน้อยกว่า ๒ เดือนหรือ ผู้ป่วยที่แพ้ chlorhexidine ให้ทาด้วย ๑๐% providone iodine - พยาบาลหรือผู้ช่วยแพทย์ เปิดเครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์ตามหลัก Aseptic technique - ปูผ้าปราศจากเชื้อลงบนตัวผู้ป่วย โดยคลุมตั้งแต่ศีรษะจรดเท้าเพื่อป้องกันการปนเปื้อนและเปิดเฉพาะ บริเวณต้าแหน่งที่จะใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลางเท่านั้น - แพทย์หรือผู้ช่วยแพทย์เตรียมยาชา, น้้าเกลือและ Heparin saline ที่ใช้ส้าหรับหล่อสาย ตามหลัก Sterile technique - แพทย์ใส่สายสวนหลอดเลือดส่วนกลางตามหลัก Seldinger technique ควรใส่สายสวนให้ลึกพอจน มั่นใจว่าปลายสายสวนอยู่ที่ต้าแหน่งที่เหมาะสม เสร็จแล้วตรวจสอบว่าสามารถดูดเลือดออกได้ทุก lumen พยาบาล ผู้ช่วยเปิดชุดให้สารละลาย ลงในพื้นที่ปราศจากเชื้อแล้วให้แพทย์เป็นผู้ต่อกับขวดสารละลายขวดใหม่ โดยท้าการเปิด สารละลายให้เต็มสายก่อนต่อกับปลายสายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง - เย็บสายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลางกับผิวหนังไม่ให้เลื่อนหรือหลุดได้ง่าย รวมทั้งตรวจสอบข้อต่อทุก ต้าแหน่งให้ยึดแน่น - ท้าความสะอาดบริเวณต้าแหน่งที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลางด้วย ๒% chlorhexidine in ๗๐% Alcohol ปิดด้วย transparent plastic dressing หรือผ้าก๊อซปราศจากเชื้อ

๖ - หลังใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ต้อง X-ray เพื่อดูว่าปลายสายสวนหลอดเลือดด้าอยู่ต้าแหน่งที่ ถูกต้อง (SVC หรือ IVC) และตรวจสอบภาวะแทรกซ้อนหลังท้าหัตถการ หากสายสวนอยู่ตื้นกว่าที่ต้องการ ห้ามขยับ สายสวนเข้าไปเพราะจะเกิดการปนเปื้อน น้าไปสู่การติดเชื้อได้ - บันทึกรายละเอียด ได้แก่ ชนิด ต้าแหน่ง และวันที่ที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ก้าหนดการท้า แผลและแผนการประเมินล่วงหน้าในแฟ้มประวัติผู้ป่วย เพื่อให้มีการดูแลผู้ใส่สายหลอดเลือดด้าส่วนกลางอย่าง ต่อเนื่อง - ประเมินความจ้าเป็นในการคาสายสวนทุกวัน ถ้าไม่มีความจ้าเป็นแล้วให้เอาสายสวนออกเพื่อลดภาวะ เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ๖. การดูแลสายสวนและต้าแหน่งที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด้า ระยะเวลาการเปลี่ยน Dressing ส้าหรับสายสวนหลอดเลือดด้าประเภท Non- tunneled (short-term CVC) เช่น Arrow , Cavafix ส้าหรับผู้ใหญ่ เปลี่ยน dressing หลังใส่สายสวนหลอดเลือดด้า ๒๔ ชั่วโมง หลังจากนั้น - ใช้ transparent dressing เปลี่ยนทุก ๗ วัน - ใช้ gauze dressing เปลี่ยนทุก ๒ วัน - เปลี่ยน dressing ทันทีเมื่อเปียกชื้น สกปรกหรือหลุด - การปิดแผลควรปิดในลักษณะที่สังเกตบริเวณแผลหรือต้าแหน่งที่ใส่สายสวนได้ชัดเจน ส้าหรับผู้ป่วยเด็ก ให้ใช้ gauze dressing ช่วง ๓ วันแรกควรเปลี่ยน dressing ทุกวัน หลังจากนั้นให้ เปลี่ยนทุก ๒ วัน หรือเปลี่ยนทันทีเมื่อเปียกชื้น สกปรก หรือหลุด - การปิดแผลควรปิดในลักษณะที่สังเกตบริเวณแผลหรือต้าแหน่งที่ใส่สายสวนได้ชัดเจน - บันทึกวันที่เปลี่ยน dressing ไว้ที่ dressing บนตัวผู้ป่วย วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ - ล้างมือก่อนและหลังท าความสะอาดแผลทุกครั้ง - สวมถุงมือสะอาดและท าแผลด้วย Aseptic technique

๗ - ส าหรับผู้ใหญ่และเด็กโต เช็ดท าความสะอาดผิวหนังบริเวณแผลด้วย ๒% chlorhexidine in ๗๐% Alcohol - ส าหรับผู้ป่วยเด็กเล็ก (อายุน้อยกว่า ๒ เดือน) ใช้น ้ายา ๗๐% alcohol เช็ดท าความสะอาดผิวหนังและ ตามด้วย ๑๐% povidone iodine และทิ้งไว้ให้แห้ง ใช้เวลาประมาณ ๒ นาที ระยะเวลาการเปลี่ยน Dressing ส้าหรับสายสวนหลอดเลือดด้าประเภท Tunnel (long-term) เช่น Hickman , Broviac catheter เปลี่ยน dressing หลังใส่สายสวนหลอดเลือดด้า ๒๔ ชั่วโมง หลังจากนั้น - ใช้ transparent dressing เปลี่ยนทุก ๗ วัน - ใช้ gauze dressing เปลี่ยนทุก ๒ วัน - เปลี่ยนทันทีเมื่อเปียกชื้น สกปรก หรือหลุด - บันทึกวันที่เปลี่ยน dressing ไว้ที่ dressing บนตัวผู้ป่วย - สวมถุงมือสะอาด และท้าแผลด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเชื้อ - ส้าหรับผู้ใหญ่และเด็กโต เช็ดท้าความสะอาดแผลบริเวณ exit site หรือ insertion site และสายสวน หลอดเลือดด้าส่วนกลางที่อยู่ใกล้แผลด้วย ด้วย ๒% chlorhexidine in ๗๐% Alcohol - ส้าหรับผู้ป่วยเด็กเล็ก (อายุน้อยกว่า ๒ เดือน) ใช้น้้ายา ๗๐% alcohol เช็ดท้าความสะอาดผิวหนังและ สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลางที่อยู่ใกล้แผลแล้วตามด้วย1๐% povidone iodine และทิ้งไว้ให้แห้ง ใช้เวลา ประมาณ ๒ นาที ติดพลาสเตอร์เพื่อยึดสายสวนหลอดเลือดให้มั่นคงกับตัวผู้ป่วย ๗. การเปลี่ยนอุปกรณ์ในการให้สารน้้า - ชุดให้สารละลายชนิดต่างๆ ควรเปลี่ยนทุก ๙๖ ชั่วโมง รวมทั้ง Volutone set (ยังไม่พบรายงาน การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับ Volutone set) เมื่อสงสัยว่ามีการปนเปื้อนของเชื้อ หรือตกตะกอนให้เปลี่ยนทันที - ชุดให้สารละลายไขมัน เปลี่ยนภายใน ๒๔ ชั่วโมง - กรณีที่มีเลือดไหลย้อนกลับและค้างในสายชุดให้สารน้้าจ้านวนมากควรเปลี่ยนชุดใหม่ทันที - ชุดให้เลือดควรเปลี่ยนทุกครั้งที่เปลี่ยนถุงเลือดถุงใหม่

๘ - ชุดให้สารละลายที่แขวนไว้ส้าหรับให้ยา (ในกรณีที่ไม่ได้ให้ติดต่อกันหรือให้เป็นครั้งคราวเพื่อให้ยา) ควร เช็ดข้อต่อด้วย ๗๐% alcohol ทุกครั้ง ก่อนและหลังปลดข้อต่อ ให้เปลี่ยนชุดให้สารละลายทุก ๒๔ ชั่วโมง โดยการ จัดเก็บต้องระมัดระวังการปนเปื้อนโดยเฉพาะส่วนปลายของชุดให้สารน้้า - บริเวณข้อต่อต่าง ๆ ที่ไม่ได้ใช้ต้องปิดให้แน่นด้วยวัสดุที่เป็นจุกเกลียว เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุดแล้วท้า ให้ปนเปื้อนเชื้อได้ ๘. การเตรียมและควบคุมคุณภาพสารน้้าหรือยาที่จะให้ทางหลอดเลือดด้า - ผู้เตรียม ต้องท้าความสะอาดมือด้วย alcohol-based hand rub solution และสวมผ้าปิดปากปิดจมูก ก่อนทุกครั้ง ก่อนที่จะผสมยาหรือเตรียมสารน้้าที่จะให้ทางหลอดเลือดด้าโดยยึด Aseptic technique -สถานที่ ควรเป็นบริเวณที่แห้ง อยู่ห่างจากอ่างล้างมืออย่างน้อย 1 เมตร หรือมีที่กั้นระหว่างอ่างล้างมือกับ ที่เตรียมยา เพื่อลดการปนเปื้อนจากการกระเด็นของน้้าล้างมือ และท้าความสะอาดพื้นผิวที่จัดยาก่อนเตรียมยาทุก ครั้ง เช่น ท้าความสะอาดถาดส้าหรับจัดยาด้วยน้้ายาท้าลายเชื้อ ๗๐% alcohol อย่างสม่้าเสมอและทุกครั้งก่อน เตรียมสารน้้า - ภาชนะบรรจุสารน้้าควรตรวจสอบว่ามีการรั่วซึม รอยแตก สิ่งแปลกปลอมภายในหรือไม่ก่อนน้าไปใช้กับ ผู้ป่วย - ควรใช้ยาหรือสารซึ่งบรรจุในขวดหรือหลอดที่ใช้เพียงครั้งเดียว (Single dose) หากสามารถท้าได้ - ยาที่จ้าเป็นต้องใช้หลายครั้ง (multi-dose) ควรระบุวัน เดือน ปี ที่เปิดใช้และวันหมดอายุภายหลังการ เปิดใช้ ควรแช่ขวดบรรจุยาในตู้เย็นหลังจากเปิดใช้แล้ว ทั้งนี้พิจารณาตามค้าแนะน้าของบริษัทผู้ผลิต ใช้เข็มหรือ กระบอกฉีดยาปราศจากเชื้อทุกครั้งก่อนเตรียมยาและยึดหลัก Aseptic technique - การฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดด้าทางสายชุดให้สารน้้า ควรฉีดเข้าทางจุกยางซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของชุดให้สาร น้้า ไม่ควรฉีดเข้าทาง three – way เพราะท้าให้มีโอกาสเสี่ยงต่อการปนเปื้อนเชื้อได้ง่าย การป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง ๑. หลังแพทย์ท้าหัตถการ ให้พยาบาลหัวหน้าเวรตรวจสอบจากแพทย์ผู้ท้าหัตถการเพื่อท้าการยืนยัน ต้าแหน่งสายที่แน่นอนพร้อมระบุต้าแหน่งสายเป็นลายลักษณ์อักษร (อาจจะระบุในใบหัตถการ,Doctor OrderSheet หรือในใบ Progress Note)

๙ ๒. ก่อนปิดแผล ให้พยาบาลที่ท้าหน้าที่ช่วยแพทย์ (ในกรณีที่ท้าหัตถการในหอผู้ป่วย) ดูต้าแหน่งของ สาย สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ส่วนที่พ้นผิวหนัง จากนั้นพยาบาลเจ้าของไข้ลงบันทึกต้าแหน่งของสายที่วัด ได้ใน Nurses’s Note และแบบฟอร์มเก็บข้อมูลการใส่และดูแลสายสวนทางหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ๓. พยาบาลหัวหน้าเวรตรวจสอบค้าสั่งการรักษาของแพทย์ว่ามีการส่ง X-Ray และได้อ่านผล เพื่อ ตรวจสอบต้าแหน่งสาย สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง พร้อมบันทึกต้าแหน่งของสายลงใน Nurses’s Note และ แบบฟอร์มเก็บข้อมูลการใส่และดูแลสายสวนทางหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ๔. ในการรับ-ส่งเวร พยาบาลหัวหน้าเวรหรือพยาบาลเจ้าของไข้ประเมินต้าแหน่งที่ใส่สายประเมินการ เลื่อนหลุดของสาย สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง และตรวจสอบต้าแหน่งสายและบันทึกทุกเวร ๕. จัดสาย สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ส่วนที่ไม่ได้ปิดพลาสเตอร์ และอยู่นอกตัวผู้ป่วย เก็บสายให้ เรียบร้อย จัดให้เป็นอิสระไม่พันกันและไม่ดึงรั้งกับอุปกรณ์อื่น ๖. ในขณะเปลี่ยนท่า พลิกตะแคงตัว หรือ ท้ากิจกรรมพยาบาลให้ผู้ป่วย ให้ใช้มือจับตรึงสายและตรวจดู ไม่ให้ดึงรั้งอุปกรณ์ต่างๆ ขณะยกตัวผู้ป่วย ๗. เจ้าหน้าที่อื่นๆ ที่เข้ามาปฏิบัติกิจกรรม เช่น นักกายภาพบ้าบัด เจ้าหน้าที่ X- ray ญาติผู้ป่วยและผู้ดูแล เป็นต้น ต้องได้รับการแนะน้าให้ระวังการเลื่อนหลุดของสาย สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง และพยาบาลต้องอยู่ กับผู้ป่วย ๘. ให้ข้อมูลกับผู้ป่วยที่ได้รับการใส่สาย สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง ว่าสายอยู่ตรงต้าแหน่งใด รวมถึง ความส้าคัญ และการดูแลอย่างไรเพื่อไม่ให้เลื่อนหลุด ในรายที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีแนะน้าให้ระมัดระวังการดึงรั้งของสาย ขณะขยับหรือพลิกตะแคงตัว ในผู้ป่วยที่จ้าเป็นต้องได้รับการผูกยึด เช่นผู้ป่วยสับสนและควบคุมการเคลื่อนไหว ไม่ได้ ให้ผูกยึดตามมาตรฐานการผู้ยึดผู้ป่วย ๙. บันทึกในแนวทางปฏิบัติในการป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือด ที่เกี่ยวข้องกับการใช้สายสวนหลอด เลือดด้า ๑๐. หากพบว่าสายมีการเลื่อนจากต้าแหน่งเดิม หรือถ้าสายหลุดให้กดบริเวณ insertion site และ exit site จนกว่าเลือดจะหยุด และรีบรายงานแพทย์เจ้าของไข้อย่างเร่งด่วน

๑๐ การป้องกันการอุดตันของสายหลอดเลือดด าส่วนกลาง ๑. วิธีเตรียม Heparinized saline : ผสม Heparin o.๒ ml (๑๐๐๐ Units) ใน NSS ๑๐๐ ml จะ ได้ความเข้มข้น ๑๐ units/ml ใช้ได้ภายใน ๒๔ ชั่วโมง ๒. ในกรณีที่มีการให้การให้อาหารทางหลอดเลือดด้า ต้องมีการไล่สายด้วย NSS ๑๐ ml ทุก ๒๔ ชั่วโมง ๓. กรณีให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด ต้องมีการไล่สายด้วย NSS ๑๐ ml ก่อนและหลังให้เลือด ๔. ถ้าไม่มีสารน้้าไหลเข้าตลอดเวลา ต้องไล่สายด้วย NSS ๕ ml และล็อกสายด้วย heparinzed saline ทุก ๑๒ ชั่วโมง ๕. กรณีมี port ว่าง ให้หมุนเวียนการใช้งาน ของ port ทุก ๒๔ ชั่วโมง พร้อมบันทึก การใช้ port ๖. เมื่อ ดูดเลือดจากสาย สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง แล้วไม่สามารถดูดเลือดออกมาได้ ให้เลิกใช้ port นั้น พร้อม ติดป้ายงดใช้ ๗. เมื่อมีการอุดตันที่ port ใด port หนึ่ง แต่ยังมีความจ้าเป็นต้องใช้สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลางอยู่ ให้ใช้port ที่ยังไม่อุดตันต่อ เท่าที่จ้าเป็น รายงานแพทย์ ให้ทราบว่ามี port ของ สายสวนหลอดเลือดด้าส่วนกลาง clot เพื่อให้พิจารณาว่าสมควรใช้ต่อหรือไม่ การล้างและหล่อสายสวนหลอดเลือดด้าแต่ละ port ให้ท้าดังนี้ ๑. ดูดเลือดดูก่อนว่าไม่ตัน โดยใช้ Syringe ๕ ml ดูดเลือดออกช้าๆ ๑.๕ - ๑ ml ๒. ไล่สายด้วย NSS ๕ ml ใช้วิธี ตัน หยุด ตัน หยุด (push pause technique) ๓. ไล่สายต่อด้วย Heparinized saline ๑.๕ - ๒ ml (ประมาณ ๓ เท่าของ priming volume ของแต่ละ port) แล้ว clamp lock ทันที (positive pressure technique) ปิดจุกให้เรียบร้อย การให้ยาเป็นครั้งคราว (ควรเป็น proximal port) ๑. ดูดเลือดดูก่อนว่าไม่ต้น โดยใช้ Syringe ๕ ml ดูดเลือดออกช้าๆ ๐.๕ - ๑ ml ๒. ก่อนให้ยา ให้ไล่สายด้วย NSS ๕ ml ใช้วิธี ดัน หยุด ดัน หยุด (push pause technique)

๑๑ ๓. ให้ยาตามแผนการรักษาแพทย์ ๔. เมื่อให้ยาเสร็จแล้ว ให้ไล่สายด้วย NSS ๕ ml ใช้วิธี ดัน หยุด ดัน หยุด (push pause technique) ๕. หล่อสายด้วย heparinized saline ๑.๕ - ๒ ml โดยใช้ positive pressure technique ทุก ๘ ชั่วโมง ตั้งเวลา ๖ - ๑๔ - ๒๒ น. ตั้งในใบยา แยกใบจากยาอื่นๆ การดูดเลือดเพื่อส่งตรวจ ๑. ไม่ควรดูดเลือดจากสายที่มีTPN / สารไขมัน ๒. ดูดเลือดทิ้งก่อน ๒ - ๓ ml แล้วใช้ syinge อีกอันหนึ่งดูดเลือดเพื่อส่งตรวจ เวลาดูดเลือดให้ดูดช้าๆ ๓. เมื่อเสร็จการดูดเลือดให้ flush ด้วย NSS ๑๐ m ใช้วิธี ดัน หยุด ดัน หยุด (push pause technique) ๔. หล่อสายด้วย Heparinized saline ๑.๕ - ๒ ml ด้วยวิธี positive pressure technique กรณีมี flushing device ที่เป็น Heparinized saline ๒ooo units/๑๐๐๐ ml สามารถใช้ Heparinized saline ที่ต่อ pressure bag ได้จนหมด bag และสามารถน้า Heparinized saline มาใช้ในการล็อกสายสวนหลอด เลือดด้าส่วนกลาง port อื่นได้ CLABSI bundle

๑๒

๑๓ บรรณานุกรม จันทร ธูปบูชา.(2563).การพัฒนารูปแบบการป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับการใส่คา สายสวน หลอดเลือดด าส่วนกลาง.พุทธชินราชเวชสาร.37(2), 149-158. ปาลิดา นราวุฒิพร.(๒565).การพยาบาลผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด า ส่วนกลาง: กรณีศึกษาเปรียบเทียบ.วารสารพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยคริสเตียน. 9(2), 70-87. ภัทราภรณ์ ศรีพรมมา, ดวงกมล สุขทองสา.(2562).การดูแลผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดจากการใส่สาย หลอดเลือดด าส่วนกลาง: กรณีศึกษา. วชิรสารการพยาบาล. 21(2), 88-99. อัมรา ศิริทองสุข, ทวนทอง พัณธะโร, สมศักดิ์ เทียมเก่า(บรรณาธิการ).(2562).คู่มือการป้องกันและ ควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลศรีนครินทร์.พิมพ์ครั้งที่ 2 . ขอนแก่น : โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยขอนแก่น. Buetti N, Marschall J, Drees M, et al. Strategies to prevent สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลางassociated bloodstream infections in acute-care hospitals: ๒๐๒๒ Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2022; 43:553-69. Gorski, L. A., Hadaway, L., Hagle, M. E., Broadhurst, D., Clare, S., Kleidon, T., Meyer, B. M., Nickel, B., Rowley, S., Sharpe, E., & Alexander, M. (๒๐๒1). Infusion Therapy Standards of Practice, 8th Edition. Journal of infusion nursing : the official publication of the Infusion Nurses Society, 44(1S Suppl 1), S1–S๒๒4. https://doi.org/10.1097/NAN.0000000000000396 Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection : ๒๐๐9 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49:1-45. National Healthcare Safety Network. Bloodstream Infection event (สายสวนหลอดเลือดด า ส่วนกลาง-associated bloodstream infection and non-สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง-associated bloodstream infection. Centers for Disease Control and Prevention website. https://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf. Updated January 2022. Accessed September 18,2023)

๑๔ Rosenthal V. D. (๒๐๒๐). Impact of needle-free connectors compared with ๓-way stopcocks on catheter-related bloodstream infection rates: A meta-analysis. American journal of infection control, 48(๓), ๒81–๒84. https://doi.org/1๐.1๐16/j.ajic.๒๐19.๐8.๐15