trytostudy

เลขประจ�ำ ตัวผเู้ รยี น

ใบสมัครโครงการสัมฤทธิบัตร ประจ�ำ ปี 2560 (เฉพาะเจา้ หน้าท่เี ป็นผู้กรอก)

ค�ำ แนะนำ� ท�ำ เครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งวงกลม และกรอกขอ้ มลู ตวั เลข/ตัวอักษรในช่องส่เี หลีย่ ม รปู ถ่าย 1 นิ้ว
ชอ่ งละหนง่ึ ตัวอักษร เชน่ TRISORN ใหก้ รอกดงั น้ี T R I S O R N
(โปรดติดรปู ถ่าย
1. ร่นุ ท ่ี รหสั รุ่น ภายในกรอบ
ดว้ ยกาวเท่าน้ัน)

2. เลขประจำ�ตัวประชาชน

3. ประเภทข​ อง​ผสู​้ มคั ร 3.1 ท่วั ไป 3.2 พระ 3.3 ผพ​ู้ ิการ 3.4 ผูต​้ ้อง​ขัง 3.5 ผู​ส้ มคั ร​ตา่ งป​ ระเทศ (ระบุ)...............................
3.6 ปัจจบุ นั เปน็ ​นักศึกษา มสธ. เลข​ประจ�ำ ​ตัว ​
4. ค�ำ นำ�​หน้าช​ ือ่ 4.1 นาย 4.2 นาง 4.3 นางสาว
4.4 ยศ/อ่นื ๆ (ระบุช่ือเต็ม)....................................................................

5. ชือ่ -​ช​ ื่อ​สกุล (ภาษาไทย)

6. ชื่อ​-​ช่ือ​สกุล (ภาษาอังกฤษ)

7. วนั /เดือน/ปี เกิด ตวั อย่าง กรอกเปน็ ตัวเลขท้งั หมด 1 9 0 9 2 5 2 9
วนั ท่ี
8. เช้ือ​ชาต ิ เดอื น พ.ศ.
8.1 ไทย 8.2 จนี 8.3 อื่น ๆ ระบ.ุ ....................................................

9. สญั ชาติ 9.1 ไทย 9.2 จนี 9.3 อ่นื ๆ ระบุ.....................................................

1 0. ศาสนา 10.1 พทุ ธ 10.2 อสิ ลาม 10.3 คริสต์ 10.4 อื่น ๆ ระบ.ุ ....................................................

11. เพศ 11.1 ชาย 11.2 หญิง 12. สถานภาพ 12.1 โสด 12.2 สมรส 12.3 หมา้ ย

13. อาชีพ................................................................................. 14. ส�ำ เรจ็ การ​ศึกษาส​ งู สุด (ชอ่ื วุฒิการศกึ ษา)....................................................................

15. ทอี่ ย่ทู ี่ตอ้ งการใหม้ หาวิทยาลัยใช้ในการติดตอ่ และส่งเอกสารตา่ ง ๆ ให้ผเู้ รียน

15.1 ทีอ่ ยู่ตามทะเบยี นบา้ น (ข้ามไปกรอกขอ้ 15.2.10) 15.2 ที่อยู่ไมต่ รงตามทะเบียนบ้าน (กรุณากรอกข้อ 15.2.1-15.2.10 ใหค้ รบถว้ น)

15.2.1 ชือ่ -ชื่อสกลุ ของผ้รู ับฝาก (กรณใี หผ้ ู้อน่ื รบั เอกสารแทน)............................................................................................................................................

15.2.2 ชื่อสถานที่ (บรษิ ัท/ห้างรา้ น หมู่บ้าน คอนโด อาคาร ฯลฯ) ระบุ...............................................................................................................................

15.2.3 เลขท.่ี ........................... 15.2.4 หม่ทู .ี่ .............. 15.2.5 ตรอก/ซอย................................................ 15.2.6 ถนน.....................................................

15.2.7 ต�ำ บล/แขวง........................ 15.2.8 อ�ำ เภอ/เขต............................ 15.2.9 จงั หวดั .............................. 15.2.10 รหสั ไปรษณยี ์

16. เบอร์โทรศพั ทท์ ่ีตดิ ต่อไดส้ ะดวก ทีบ่ า้ น/คอนโด/อพาร์ตเม้นต์ ตอ่ ............................................................

17. เบอรท์ ่ที ำ�งาน ถงึ หมายเลข (หากมโี ปรดระบุ)............................................. ตอ่ ...........................................

18. เบอรม์ อื ถอื เครอื ขา่ ย 1. AIS 2. DTAC 3. TRUE MOVE 4. อน่ื ๆ ระบ.ุ ....................

19. ช่องทางการตดิ ต่อสื่อสารทางอเิ ล็กทรอนิกส์

19.1 E-mail address…………….…..…………................… 19.2 Facebook………………………..........…......… 19.3 Line ID…………………………................…

20. สถานที่ทีใ่ ห้มหาวทิ ยาลยั จัดสอบ
20.1 จัดสอบโดยใช้รหัสไปรษณยี ท์ ่ีอยู่ตามข้อ 15 เป็นเกณฑ์ในการจดั สอบของมหาวทิ ยาลัย

20.2 จดั สอบ ณ สนามสอบโรงเรียน.................................................................................................... จังหวดั ..............................................................

ลายมอื ชอื่ ...................................................................ผู้สมัคร
ตัวบรรจง (.............................................................................)
วันท.่ี ............ เดอื น..................................... พ.ศ.....................

โครงการสมั ฤทธบิ ตั ร ปี 2560 (เรยี นด้วยตนเอง 4 เดอื น)

21. ข้อมูลชุดวิชาและรายวชิ าท่ตี ้องการเรียน (โปรดกรอกรหัสชุดวชิ าและรายวิชาให้ถูกต้อง)

รหัสชุดวชิ า/รายวชิ า ช่อื ชดุ วิชา/รายวชิ า การซื้อวัสดุการศกึ ษา จ�ำ นวนเงิน (บาท)

ชดุ วชิ า/รายวิชาที่ 1 .......................................................................... ไม่สง่ั ซอ้ื วัสดกุ ารศกึ ษาเนื่องจาก ...............................
ชุดวชิ า/รายวิชาที่ 2 .......................................................................... เคยสมัครเรียนไวใ้ นรุ่นที่............ ...............................
ชุดวิชา/รายวชิ าที่ 3 .......................................................................... ไมส่ ัง่ ซอ้ื วสั ดุการศึกษาเนอ่ื งจาก ...............................
เคยสมคั รเรยี นไวใ้ นรุ่นที่............
ไม่สั่งซอื้ วัสดกุ ารศกึ ษาเนื่องจาก
เคยสมคั รเรยี นไว้ในรนุ่ ท่.ี ...........

ยอดรวมทตี่ อ้ งช�ำ ระเงนิ ท้ังสิ้น ...............................

22. วธิ ีการชำ�ระเงินและช่องทางการสมัครเปน็ นักศึกษา
1. ชำ�ระด​ ้วย​บรกิ าร Pay at Post เท่านน้ั และส่งใบสมัครทางไปรษณยี ์​ณ ท่ีทำ�การไปรษณีย์​(ยกเวน้ ไปรษณยี ์​อนุญาตเอกชน)
2. ชำ�ระเงินทร่ี า้ น 7-Eleven หรือจุดบริการเคานเ์ ตอร์เซอรว์ สิ ท่ัวประเทศ ตดิ แสตมป์ 5 บาทและใสต่ ู้ไปรษณยี ​์ ที่สะดวก
3. ช�ำ ระเงนิ และสมัครด้วยตนเองทีศ่ นู ยว์ ทิ ยพฒั นา มสธ. จังหวดั (โปรดระบุ)..................................................... ผรู้ ับเงนิ ......................................

เลขทีใ่ บเสร็จรับเงนิ .............................. วันท่ี........../........../2560 จ�ำ นวนเงินทีช่ �ำ ระ......................... บาท (.....................................)
4. ช�ำ ระเงินและสมคั รด้วยตนเองทีศ่ นู ยบ์ รกิ ารรว่ มแบบครบวงจร ณ ที่ทำ�การของมหาวิทยาลยั
ผรู้ บั เงิน......................................

เลขทีใ่ บเสรจ็ รบั เงนิ .............................. วนั ท่ี........../........../2560 จ�ำ นวนเงินท่ีชำ�ระ......................... บาท (.....................................)

ข้อมลู ประกอบการสมคั ร

23. ในกรณผี ้สู มคั รเปน็ ผ้พู ิการ โปรดกรอกรายละเอียดต่อไปน้ี เพื่อประโยชนใ์ นการจัดสอบ

ลกั ษณะความพิการ 23.1 จักษุพกิ ารท้งั สอง 23.2 พกิ ารลกั ษณะอ่ืน (ระบุ)....................................................................................

ความสามารถในการเข้าสอบ 23.3 เขา้ สอบได้ตามปกต ิ 23.4 ขอใหจ้ ดั สอบท่ชี ้ันล่าง 23.5 ขอให้มหาวิทยาลัยอ่านขอ้ สอบลงเทปเสยี ง

23.6 ขยายตัวอกั ษรในแบบทดสอบให้ใหญข่ น้ึ กว่าปกติ 23.7 อ่ืน ๆ (ระบุ)...............................................

24. ในกรณเี ปน็ ผตู้ ้องขัง 24.2 อยูร่ ะหวา่ งด�ำ เนินการขออนญุ าตจากกรมราชทณั ฑ์
24.1 ส่งใบอนุญาตจากกรมราชทณั ฑ์มาพร้อมการสมคั ร

25. ความตอ้ งการเข้าร่วมพธิ ีมอบสมั ฤทธบิ ัตร

25.1 ต้องการ 25.2 ไมต่ อ้ งการ ท้งั นม้ี หาวิทยาลยั จดั สง่ ใบสัมฤทธิบัตรไปให้ตามทีอ่ ยทู่ ี่แจง้ ไว้ หลงั จากประกาศผลสอบแลว้ 60 วัน

เอกสารการสมคั รเรียนท่ีตอ้ งจัดส่งใหม้ หาวิทยาลัย (โปรดใสเ่ คร่ืองหมาย ลงในชอ่ ง )

1. ใบสมัครโครงการสัมฤทธิบตั ร (ตดิ รปู ถา่ ยสี ขนาด 1 นวิ้ ดว้ ยกาวเท่านนั้ )
2. รปู ถ่ายสี ขนาด 1 นิ้ว จำ�นวน 1 รูป พร้อมเขยี นชอื่ -ชอ่ื สกลุ ดา้ นหลังรปู ถ่าย (สำ�หรับติดบัตรประจำ�ตัวผูเ้ รียน)
3. สำ�เนาบัตรประจ�ำ ตวั ประชาชนและส�ำ เนาทะเบยี นบ้าน หนา้ ท่มี ชี ื่อผู้สมัครปรากฏอยู่ 1 ฉบับ
4. กรณีผสู้ มัครเปน็ พระภิกษ/ุ สามเณร ไมม่ บี ตั รประจำ�ตวั ประชาชนให้ใชส้ ำ�เนาหนังสอื สุทธิแทน จำ�นวน 1 ชดุ
5. กรณีผสู้ มัครเปน็ ผู้พิการ ใหจ้ ดั ส่งส�ำ เนาบัตรประจำ�ตัวคนพิการ หรอื สำ�เนาประจำ�ตัวคนพกิ าร จ�ำ นวน 1 ชดุ
6. กรณีผู้สมคั รเป็นผตู้ ัองขัง ให้จัดสง่ สำ�เนาหนังสืออนญุ าตจากกรมราชทณั ฑม์ าพรอ้ มการสมคั ร จ�ำ นวน 1 ฉบับ

โครงการสมั ฤทธิบัตร ปี 2560 (เรียนดว้ ยตนเอง 4 เดือน)

ระเบียนประวตั ิผู้เรียนโครงการสมั ฤทธิบัตร ประจ�ำ ปี 2560

รุ่นที่ รหัสร่นุ สำ�หรับเจ้าหนา้ ที่

(โปรดระบรุ ุ่นท่สี มัครเรียน)

ผเู้ รยี นกรอกขอ้ ความลงในช่องว่างให้ชัดเจน
และ/หรอื ทำ�เครอ่ื งหมาย บนตวั เลอื กที่ต้องการ

1. ชอ่ื (นาย/นาง/นางสาว)................................................. นามสกลุ .................................................. 12
34
2. อายุ....................ปี
5
3. อาชพี ในปัจจบุ นั ของทา่ น (โปรดระบุอาชพี หลัก)
(1) ครู/อาจารย ์ (2) นักเรยี น/นกั ศกึ ษา 6
(3) ทหาร (4) ต�ำ รวจ 7
(5) สถาปนกิ (6) บคุ ลากรทางการแพทย์
(7) บคุ ลากรภาคราชการ/พนักงานของรัฐบาล (8) บคุ ลากรภาคเอกชน
(9) บุคลากรภาครัฐวิสาหกิจ (10) ข้าราชการบำ�นาญ
(11) ธรุ กจิ ส่วนตัว/คา้ ขาย/อาชีพอสิ ระ (12) รับจา้ งทว่ั ไป
(13) เกษตรกร/ประมง (14) พระภิกษ/ุ นักบวช
(15) ผู้ตอ้ งขงั (16) แมบ่ ้าน
(17) ไม่ประกอบอาชพี (18) อนื่ ๆ ระบ.ุ ......................................................

4. วุฒิการศึกษาสงู สดุ ของทา่ นกอ่ นเขา้ ศึกษาในโครงการสมั ฤทธบิ ัตร

(1) ประถมศึกษา
(2) มธั ยมศึกษาตอนตน้ หรือเทยี บเทา่ (ม.6 เดิม ม.3 หรอื ม.ศ.3)
(3) มธั ยมศกึ ษาตอนปลายหรือเทียบเทา่ (ม.6 หรอื ม.ศ.5)
(4) อาชีวศกึ ษา (ปวช. ฯลฯ)
(5) ประกาศนยี บตั ร
(6) อนปุ ริญญาหรือเทยี บเท่า (ปวส., ปวท., ป.กศ.สงู ฯลฯ)
(7) ปริญญาตรี
(8) ปรญิ ญาโท
(9) ปริญญาเอก

5. ขณะนี้ท่านเป็นนกั ศกึ ษาหลกั สตู รใดของ มสธ.
(1) สัมฤทธิบัตร (2) ปริญญาตร/ี ประกาศนยี บัตร
(3) ปริญญาโท (4) ไม่ไดเ้ ปน็

6. ขณะนีท้ า่ นก�ำ ลงั ศกึ ษาอย่ใู นระดับใดนอกเหนือจากการเรียนกบั มสธ.

(1) ประถมศึกษา
(2) มธั ยมศกึ ษาตอนต้น
(3) มัธยมศกึ ษาตอนปลาย
(4) ปวช./ปวท./ปวส./ประกาศนยี บตั ร
(5) ปรญิ ญาตรี
(6) ปริญญาโท
(7) ปรญิ ญาเอก
(8) ไม่ไดศ้ ึกษา

โครงการสัมฤทธบิ ัตร ปี 2560 (เรยี นดว้ ยตนเอง 4 เดอื น)

ผ้เู รยี นกรอกข้อความลงในช่องว่างให้ชดั เจน สำ�หรับเจ้าหนา้ ท่ี
และ/หรอื ท�ำ เครื่องหมาย บนตวั เลือกที่ต้องการ

7. ทา่ นสมคั รเรยี นโครงการสัมฤทธิบัตรในรนุ่ นเี้ ป็นครัง้ ทเ่ี ท่าไร 8
(1) คร้ังแรก (2) 2-3 ครง้ั (3) 4-6 ครัง้ 9 - 17
(4) 7-10 คร้งั (5) 11 คร้งั ขน้ึ ไป 18 - 27

8. ท่านทราบขา่ วการสมัครเรียนในโครงการสัมฤทธิบตั รจากทีใ่ ด (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ ) 28 - 32
(1) ปา้ ยไวนิลประชาสัมพนั ธ ์ (2) โปสเตอร/์ แผ่นปลิว/แผน่ พบั 33 - 38
(3) ข่าว มสธ. (4) เอกสารการสมคั รจาก มสธ.
(5) หน่วยงานต้นสงั กัด (6) หนงั สอื พมิ พ์/นิตยสาร/วารสาร 39
(7) เคยสมคั รเรียนมาแล้ว (8) วิทยกุ ระจายเสยี ง
(9) วทิ ยโุ ทรทศั น ์ (10) มาตดิ ต่อกบั มสธ. ด้วยตนเอง
(11) โรงเรยี นทเ่ี ปน็ ศนู ยบ์ ริการการศกึ ษา มสธ. (12) ศนู ยว์ ิทยพฒั นา มสธ. จงั หวดั .........................
(13) ที่ท�ำ การกำ�นนั /ผู้ใหญบ่ ้าน (14) มมุ สมั ฤทธิบัตร หรือมมุ เรียนล่วงหน้า
(15) ห้องสมุด “มมุ มสธ.” (16) ชมรมนกั ศกึ ษา มสธ. /ชมรมบณั ฑิต มสธ.
(17) คำ�แนะน�ำ ของผู้อ่นื (18) บุคลากรของ มสธ.
(19) Internet Website ของมหาวทิ ยาลัย http://www.stou.ac.th

9. สาเหตทุ ี่ทา่ นสมัครเรียนโครงการสัมฤทธบิ ตั ร (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )

(1) โอนเขา้ หลกั สูตรการศึกษาของ มสธ.
(2) โอนเขา้ หลกั สูตรการศกึ ษาสถาบนั อื่น
(3) ตอ้ งการทดสอบการเรยี นในระบบการศกึ ษาทางไกล
(4) คน้ ควา้ เพ่ิมเตมิ เพือ่ ประกอบการเรียน
(5) ความกา้ วหน้าทางวชิ าการ
(6) น�ำ ไปใชป้ ระโยชน์ในอาชีพ/ชีวติ ประจ�ำ วนั
(7) ใช้เวลาวา่ งให้เปน็ ประโยชน์
(8) เปน็ ความตอ้ งการของหน่วยงาน
(9) เปน็ โครงการความร่วมมอื ระหว่าง มสธ. กบั หนว่ ยงาน
(10) ต้องการใบสมั ฤทธบิ ัตร
(11) ต้องการเข้าโครงการเรียนปริญญาตรีล่วงหนา้

10. ท่านมคี วามพึงพอใจต่อการเปดิ โอกาสทางการศึกษา
ของโครงการสมั ฤทธบิ ัตรในระดับใด
(1) มากทส่ี ุด (2) มาก (3) ปานกลาง (4) น้อย (5) นอ้ ยทส่ี ดุ

11. ความคิดเห็นและขอ้ เสนอแนะ......................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

ส�ำนักการศกึ ษาต่อเน่อื ง มหาวิทยาลยั สโุ ขทัยธรรมาธิราช

เม่อื กรอกเสรจ็ แล้ว โปรดส่งคนื พรอ้ มใบสมัครโครงการสมั ฤทธิบตั ร

โครงการสัมฤทธบิ ัตร ปี 2560 (เรียนด้วยตนเอง 4 เดือน)

การ กร อ กแ บ บ ตัวอย่างลาย มือช่ื อ
ใหผ​้ ส​ู้ มคั รก​ รอกข​ อ้ ความต​ ามแ​ บบต​ วั อยา่ งล​ ายมอื ช​ อื่ แ​ นบม​ าพ​ รอ้ มเ​อกสารก​ ารร​ บั ส​ มคั ร และส​ ง่ พ​ รอ้ มก​ บั ห​ ลกั ฐ​ านก​ าร​
สมัครไป​ยังม​ หาวิทยาลยั ขน้ั ​ตอนก​ ารก​รอก​มี ดังนี้
1. เลข​ประจ�ำ ​ตวั ผ​ู้เรยี น ใหผ​้ ้​ูสมัครเ​วน้ ​ว่างไ​วไ​้ ม​ต่ ้องก​ รอก
2. คำ�นำ�​หนา้ ​ชื่อ/ชือ่ /ช่ือ​สกุล (ตัวบ​ รรจง) ใหผ้​ ู้​สมัคร​ทำ�​เครือ่ งหมาย ลงในชอ่ งวงกลม หนา้ ค​ �ำ น�ำ ​หน้า​ชือ่
กรณี​คำ�นำ�​หน้า​ชื่อเป็น​ชั้น​ยศ​หรือ​อื่น ๆ ให้​ระบุ​ราย​ละเอียด​คำ�นำ�​หน้า​ชื่อ​น้ัน​ใน​ช่อง​ว่าง​ด้วย ให้​ผู้​สมัคร​กรอก​ชื่อ​และ​ช่ือ​สกุล​
ภาษา​ไทยด้วย​ตัวบ​ รรจง พรอ้ มท​ ง้ั ​กรอกห​ มายเลข​โทรศพั ท์​ทบ่ี​ า้ น ท่ท​ี ำ�งาน และ E-mail Address (ถา้ ม​ )ี
3. ลง​ลายมือ​ชื่อ​ใน​กรอบ​ด้านขวาแบบ​ตัวอย่าง​ลายมือ​ชื่อ ให้​ผู้​สมัคร​ลง​ลายมือ​ช่ือ​ใน​กรอบ​ที่​กำ�หนด​ให้​ตรง​กับ​ที่
ลงล​ ายมอื ช​ ่อื ไ​วใ้​น​ใบ​สมัครเ​ป็น​ผเ​ู้ รียน
*เม่ือ​กรอกแ​ บบ​ตัวอย่างล​ ายมือช​ ื่อ​เรียบร้อย​แล้ว โปรด​ตัด​หรือ​สำ�เนา​แบบฟ​ อร์มตัวอย่างล​ ายมือ​ช่ือ (1 ส่วนต​ ่อ​
การ​สมัคร 1 รุ่น) ผู้​สมัคร​กรอก​ข้อมูล​ให้​ครบ​ถ้วนแล้วแนบ​มา​พร้อม​กับเอกสาร​การ​สมัคร​และ​หลัก​ฐาน​การ​สมัคร​ส่ง​ไป​ยัง​
มหาวทิ ยาลยั ทุกค​ รงั้

แบบ​ตวั อยา่ งล​ ายมอื ​ชื่อ (1 ส่วนต​ อ่ ก​ ารส​ มคั ร 1 รนุ่ ) แบบ​ตัวอยา่ งล​ ายมอื ​ชอื่ (1 สว่ น​ตอ่ ก​ าร​สมคั ร 1 รนุ่ )

1. 1.
เลขป​ ระจ�ำ ​ตัวผ้​ูเรยี น (เฉพาะเจ้าหน้าทเี่ ปน็ ผูก้ รอก) เลขป​ ระจำ�​ตัวผู้​เรียน (เฉพาะเจ้าหน้าท่เี ปน็ ผู้กรอก)
2. กรอกค​ �ำ น�ำ ​หนา้ ช​ ่อื /ชือ่ /ชอื่ ​สกลุ (ตวั บ​ รรจง) 2. กรอกค​ ำ�นำ�​หนา้ ช​ อ่ื /ชื่อ/ชือ่ ส​ กุล (ตวั บ​ รรจง)
เด็กช​ าย/เด็กห​ ญิง นาย นาง นางสาว เดก็ ​ชาย/เดก็ ​หญงิ นาย นาง นางสาว
ชน้ั ย​ ศ/อ่นื ๆ (ระบุ)_________________________ ชน้ั ย​ ศ/อืน่ ๆ (ระบุ)_________________________
ชื่อ-ชื่อ​สกลุ (ภาษาไทย) ชือ่ -ช่อื ​สกุล (ภาษาไทย)
____________________ ___________________ ____________________ ___________________
โทรศพั ท์ ที​่บา้ น______________________________ โทรศพั ท์ ที่​บา้ น______________________________
ท​ที่ �ำ งาน____________________________ ท​่ที �ำ งาน____________________________
E-mail Address (ถา้ ม​ )ี ___________________________ E-mail Address (ถ้า​มี)___________________________
3. ลง​ลายมือ​ชอื่ ใ​น​กรอบ​ดา้ นข​ วาน​้ี 3. ลงล​ ายมือช​ ื่อใ​น​กรอบด​ ้านข​ วานี​้
ใหเ​้ หมอื น​กบั ใ​​บ​สมคั ร ให้เ​หมอื นก​ ับใ​​บส​ มคั ร
(โปรด​อย่าเ​กิน​กรอบท​ กี่​ ำ�หนดใ​ห้) (โปรดอ​ ยา่ เ​กิน​กรอบ​ที่​ก�ำ หนด​ให้)

แบบต​ ัวอยา่ งล​ ายมอื ​ชื่อ (1 สว่ นต​ ่อก​ าร​สมคั ร 1 ร่นุ ) แบบ​ตวั อยา่ ง​ลายมือ​ชอ่ื (1 ส่วนต​ อ่ ก​ าร​สมัคร 1 รนุ่ )

1. 1.
เลข​ประจ�ำ ​ตวั ผ​ู้เรียน (เฉพาะเจ้าหน้าทเ่ี ป็นผูก้ รอก) เลข​ประจำ�​ตัวผู้​เรยี น (เฉพาะเจา้ หนา้ ที่เป็นผกู้ รอก)
2. กรอกค​ �ำ นำ�​หน้าช​ ่อื /ชอ่ื /ช่อื ​สกุล (ตวั บ​ รรจง) 2. กรอกค​ �ำ น�ำ ​หน้า​ชื่อ/ชอ่ื /ช่ือส​ กุล (ตวั ​บรรจง)
เดก็ ​ชาย/เด็กห​ ญงิ นาย นาง นางสาว เด็กช​ าย/เด็ก​หญิง นาย นาง นางสาว
ชั้น​ยศ/อนื่ ๆ (ระบ)ุ _________________________ ชน้ั ย​ ศ/อืน่ ๆ (ระบุ)_________________________
ชอื่ -ช่อื ​สกุล (ภาษาไทย) ชื่อ-ชื่อ​สกุล (ภาษาไทย)
____________________ ___________________ ____________________ ___________________
โทรศพั ท์ ที่​บ้าน______________________________ โทรศัพท์ ที​่บ้าน______________________________
ที่​ทำ�งาน____________________________ ท​่ีท�ำ งาน____________________________
E-mail Address (ถา้ ม​ )ี ___________________________ E-mail Address (ถ้า​ม)ี ___________________________
3. ลง​ลายมอื ​ชือ่ ใ​น​กรอบ​ดา้ น​ขวาน​้ี 3. ลงล​ ายมือช​ อ่ื ใ​น​กรอบด​ า้ นข​ วานี้​
ใหเ้​หมอื น​กับใ​​บ​สมคั ร ใหเ​้ หมือนก​ ับใ​​บส​ มัคร
(โปรด​อยา่ เ​กิน​กรอบท​ ก​่ี ำ�หนดใ​ห)้ (โปรดอ​ ยา่ ​เกนิ ​กรอบ​ทีก​่ ำ�หนด​ให้)

โครงการสัมฤทธบิ ตั ร ปี 2560 (เรียนด้วยตนเอง 4 เดอื น)