Service Profileมิถุนายน63

51

ตวั อย่างการทบทวน (เขยี นเพื่อการแลกเปลี่ยนเรียนรู้)
(เลือกความเสีย่ งท่ีมีผลกระทบรุ่นแรงมาสรุปใหเ้ ห็นกระบวนการ PDCA ภายใน 1 หนา้ )

1. ประเด็นปญั หา ไมส่ ามารถตรวจสอบภาวะวิกฤตของผูป้ ่วย/ตรวจช้าเกนิ ควร

2. ระดบั ผลกระทบ F
3. การวเิ คราะหส์ าเหตุ (RCA ให้รอบด้าน)

ด้านบุคลากร
- พยาบาลห้องตรวจศัลยกรรม นาประวัตผิ ูป้ ว่ ยมาให้ Admission center Admit โดยไม่ได้สง่ เวรและ

ไม่ไดแ้ จง้ วา่ เป็นผ้ปู ่วยเร่งด่วน รวมทัง้ ยังไม่ได้ทา order ทีม่ ีความจาเปน็ ขณะกาลงั ซักประวตั ิ (ใหม่ท้ังหมด)
ผปู้ ่วยมอี าการทรุดลง

4. การปรับเปลี่ยนที่เกิดขึ้นหลังการทบทวน
- หอ้ งตรวจศลั ยกรรมจะต้องมีการส่งเวร case walk in ทุก case โดยเฉพาะผปู้ ่วย case ทมี่ คี วาม

เร่งด่วนและต้องทา order ทมี่ คี วามจาเป็นกอ่ นสง่ Admit
5. ผลลพั ธห์ ลังการปรับเปล่ียน

- หอ้ งตรวจศัลยกรรมจะมีการส่งเวร case ท่ีมีความเร่งด่วนทุก case
6. แผนการดาเนินงานต่อไป

- ทบทวนเกย่ี วกับ early warning sign ในผู้ป่วยร่วมกบั ทางห้องตรวจศลั ยกรรม

7. ส่ิงที่ได้เรียนรู้
- พยาบาลควรเพิ่มความตระหนกั ในการดูแลผปู้ ่วย เฝ้าระวงั และประเมินผูป้ ่วยทจี่ ะเข้าส่ภู าวะวิกฤต

ได้อย่างทนั ทว่ งที