2.ksp.01.20

คส.01.20

ครุ ุสภา ตดิ รปู ถาย
1 นิ้ว
แบบคาํ ขอข้ึนทะเบยี นรับใบอนญุ าตประกอบวชิ าชีพ
ผูบริหารสถานศึกษา

เขียนท่ี.......................................................................

วนั ท่ี ................. เดือน ................................พ.ศ. .....................

ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว/อ่นื ๆ)...................................................................นามสกลุ ..........................................................................
ชื่อ - นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ ตัวพิมพใหญ) (Mr./Mrs./Miss)...............................................................................................................................

เลขประจาํ ตวั ประชาชนเลขท่ี - - --

เกดิ วนั ที่ เดือน พ.ศ. อายุ ป เดอื น สัญชาติ.....................................................

ทีอ่ ยูปจจบุ ัน เลขท่ี..................หมทู ี่................ตรอก/ซอย............................................ถนน.................................................................

ตาํ บล/แขวง......................................................อาํ เภอ/เขต.........................................................จงั หวัด.............................................................

รหสั ไปรษณยี  .................................................โทรศัพท........................................................... โทรศัพทเ คล่ือนที่ ............................................

E-mail................................................................................................

สถานทที่ ํางาน..............................................................................................สงั กัด................................................................................

เลขท.ี่ .....................หมทู ่.ี ................ตรอก/ซอย...........................................................ถนน..................................................................................

ตาํ บล/แขวง....................................อําเภอ/เขต...........................................................จงั หวัด...............................................................................

รหัสไปรษณีย...................................................โทรศพั ท .................................................... โทรสาร ..................................................................

ที่อยูทสี่ ะดวกในการตดิ ตอ ‰ ทอ่ี ยปู จ จุบัน ‰ ทที่ ํางาน

คุณสมบัติตามมาตรฐานวชิ าชพี ผูบ ริหารสถานศกึ ษาเพ่ือขอขึน้ ทะเบยี นรบั ใบอนญุ าตประกอบวิชาชพี

1. วฒุ ิทางการศกึ ษา (เลอื ก 1 ขอ ตามคุณวุฒขิ องทา น)
… 1.1 ปรญิ ญาทางการบริหารการศึกษา ระบุ..............................................................................................................................

วัน/เดอื น/ปท ่สี ําเร็จการศกึ ษา....................................................สถาบนั ............................................................................
… 1.2 ประกาศนยี บตั รบัณฑติ สาขาวชิ าการบรหิ ารการศกึ ษาท่คี รุ ุสภาใหก ารรับรอง

วนั /เดอื น/ปท ี่สาํ เร็จการศกึ ษา....................................................สถาบนั ...........................................................................
… 1.3 วฒุ ิไมตา่ํ กวา ปรญิ ญาตรี ระบุ...........................................................................................................................................

วัน/เดือน/ปท ี่สําเรจ็ การศึกษา............................................และผานการรบั รองความรคู รบ 10 มาตรฐาน ตามมาตรฐาน
วิชาชีพผบู รหิ ารสถานศกึ ษา โดย … เทียบโอน จาํ นวน ........ มาตรฐาน … ทดสอบ จํานวน ........ มาตรฐาน
2. ประสบการณว ชิ าชีพ (เลอื ก 1 ขอ และตอ งระบจุ ํานวนประสบการณวิชาชพี ของทานตามขอที่เลือกและแนบสาํ เนาหลักฐาน)
… 2.1 มีประสบการณดานปฏบิ ตั ิการสอนมาแลว ไมน อ ยกวา 5 ป จํานวน.............ป หรอื
… 2.2 มปี ระสบการณด านปฏบิ ตั ิการสอนและมปี ระสบการณในตําแหนง หัวหนา หมวดหรอื หัวหนา สาย หรือหัวหนา งานหรือ

ตาํ แหนง บรหิ ารอนื่ ๆ ในสถานศึกษามาแลวไมนอ ยกวา 2 ป ตามสําเนาคาํ ส่งั แตงตั้งทแ่ี นบ

2

ไดแนบเอกสารหลักฐานประกอบคําขอตามคุณสมบตั ิ ดงั น้ี
1. ‰ สาํ เนาทะเบียนบา น หรอื ‰ สาํ เนาบตั รประจําตวั ประชาชน หรือ ‰ สาํ เนาบัตรประจําตวั เจาหนา ที่ของรัฐ
2. ‰ สาํ เนาหลกั ฐานแสดงวุฒกิ ารศกึ ษา
3. ‰ สําเนาวฒุ บิ ตั รรับรองความรูโดยการเทยี บโอนความร/ู ทดสอบความรู ตามมาตรฐานวิชาชพี ผูบริหารสถานศกึ ษา
(กรณีผา นการรบั รองความรูครบ 10 มาตรฐาน)
4. ‰ สาํ เนาใบเสร็จรับเงิน/ใบนาํ ฝาก บมจ. ธนาคารกรงุ ไทย การชาํ ระคา ธรรมเนยี มการเทยี บโอนความรู (กรณีผา นการเทยี บโอนความรู)
5. ‰ สาํ เนาหลกั ฐานแสดงประสบการณว ชิ าชีพ ‰ สาํ เนา ก.พ.7 หรือ ‰ สาํ เนาสมุดประวัติ หรอื
‰ สาํ เนาสมดุ ประจําตัวครู หรือ ‰ สําเนาคาํ สงั่ แตง ตัง้ หรือ ‰ อ่ืน ๆ ระบุ.......................................................................
6. ‰ สาํ เนาใบอนุญาตประกอบวชิ าชีพครู
7. ‰ รปู ถา ยหนาตรงครง่ึ ตวั ไมสวมแวนตาดาํ ขนาด 1 นิว้ ซง่ึ ถา ยไวไมเกิน 6 เดือน จํานวน 2 รูป
8. ‰ คา ธรรมเนียม จาํ นวน 500 บาท เปน ‰ เงนิ สด ‰ ไปรษณีย (Pay at Post) รหสั บรกิ าร 378 ‰ ธนาคารกรงุ ไทย
9. ‰ หลกั ฐานอื่น ๆ (โปรดระบ)ุ ..................................................................................

ทั้งน้ี ขอรบั รองวา ขาพเจา มีคณุ สมบตั ิครบถว นตามท่ีพระราชบัญญัตสิ ภาครแู ละบุคลากรทางการศกึ ษา พ.ศ. 2546 และขอ บงั คับคุรุสภาวา ดว ย

ใบอนุญาตประกอบวชิ าชพี พ.ศ. 2547 กําหนดไวทุกประการ และขอแจง ประวตั ิ ดงั น้ี
1. เคยเปน ผมู คี วามประพฤตเิ สื่อมเสยี หรอื บกพรองในศลี ธรรมอนั ดี หรือไม......................................
2. เปนผูไรค วามสามารถหรอื เสมอื นไรค วามสามารถ หรอื ไม. .......................................
3. เคยตองโทษจาํ คกุ ในคดี (ระบุ).........................................................

ขาพเจา ยนิ ยอมใหตรวจสอบขอมลู บุคคลตามท่ีระบใุ นแบบคาํ ขอไดจ ากสาํ นกั ทะเบยี นราษฎร กระทรวงมหาดไทย

(ลงชอื่ )......................................................ผยู น่ื คาํ ขอ
(........................................................)

...................................
(..................................)

ผตู รวจสอบ

คําแนะนาํ ในการกรอกแบบคําขอ
ข้นึ ทะเบยี นรบั ใบอนุญาตประกอบวิชาชพี ผูบริหารสถานศกึ ษา

1. โปรดกรอกขอ ความในแบบคําขอใหถ กู ตอ งครบถว นโดยละเอยี ดตามความเปน จริง ดวยลายมอื ทีช่ ดั เจน อา นงา ย
หรือพมิ พ และลงลายมอื ชือ่ ผยู ื่นคาํ ขอดวยตนเอง

2. ชือ่ – นามสกลุ ใหว งกลมหรอื ขดี เสน ใต คาํ นําหนา ช่ือและหากมียศหรือฐานนั ดรศักดน์ิ าํ หนาชอ่ื ใหระบไุ วดว ย

3. วัน เดือน ป เกิด ใหก รอกเปน ตวั เลข
4. ใหระบทุ อ่ี ยทู ่ีสะดวกในการตดิ ตอ เพอ่ื การจดั สงเอกสารและขอขอมูลเพ่ิมเตมิ ประกอบการพิจารณา

การขอข้นึ ทะเบยี นรบั ใบอนญุ าตประกอบวิชาชพี ผบู รหิ ารสถานศกึ ษา
5. ใหติดรปู ถาย ตามขอ 7 ในแบบคําขอ จํานวน 1 รปู
6. สาํ เนาหลักฐานแสดงคุณวฒุ ิทางการศึกษา ตามขอ 2 เพอ่ื ใชแ สดงความรตู ามมาตรฐานวิชาชพี ผบู รหิ ารสถานศึกษา

โดยตองแนบ สาํ เนาปริญญาบัตร หรอื สําเนาใบรบั รองคุณวุฒิโดยอนมุ ตั ิของสภามหาวทิ ยาลยั หรือ สาํ เนาประกาศนยี บัตร
บัณฑติ สาขาวิชาการบรหิ ารการศกึ ษา ท้ังนี้ ตองแนบสาํ เนาใบรายงานผลการศกึ ษา (Transcript) ตามคุณวุฒทิ ี่ใช
ยืน่ คําขอดว ยแลว แตก รณี

7. สาํ เนาหลกั ฐานแสดงประสบการณวิชาชีพ ตามขอ 5 เพ่อื ใชแ สดงประสบการณว ิชาชพี ตามมาตรฐานวชิ าชพี
ผูบริหารสถานศกึ ษา โดยตองแนบ สาํ เนา กพ.7 หรือสาํ เนาสมดุ ประวัติ หรือ สําเนาสมุดประจําตวั ครู หรือสําเนาสญั ญาจา ง
กรณใี ชประสบการณ ในตําแหนง หวั หนา หมวดหรอื หวั หนา สายหรอื หัวหนา งาน หรอื ตําแหนงบรหิ ารอนื่ ๆ
ในสถานศกึ ษา ตอ งใชสาํ เนาคําสั่งแตงตั้งของสถานศึกษา ทแี่ สดงระยะเวลาการดํารงตาํ แหนงไมน อ ยกวา 2 ป ประกอบการ
พิจารณาดว ย

8. หลักฐานอน่ื ๆ (ถาม)ี ตามขอ 9 เชน สาํ เนาเอกสารการเปลยี่ นคาํ นาํ หนา ชือ่ /ชอ่ื /สกลุ ทะเบยี นสมรส/หยา เปนตน

9. กรณีแจง ประวัตติ อนทา ยของแบบคําขอ หากทานเคยมปี ระวัตถิ ูกลงโทษทางวนิ ยั หรือถูกสั่งใหอ อกจากราชการ หรอื ออกจากงาน
หรือถูกศาลพพิ ากษาใหล งโทษแตโ ทษจําคกุ ใหรอลงอาญา เปนตน ใหท า นระบุในประวัติตามขอ ๑ เคยเปน ผูม ีความประพฤติ
เสื่อมเสยี หรอื บกพรอ งในศลี ธรรมอนั ดี พรอมแนบเอกสารหลกั ฐานประกอบ

10. ผตู รวจสอบ หมายถงึ เจา หนาทสี่ ํานกั งานเลขาธิการครุ สุ ภา เปน ผตู รวจสอบความถกู ตอ งของแบบคาํ ขอ