ครรภ ์ไข ่ปลาอุก(Molar pregnancy/Hydatidiform mole) ครรภ ์ไข ่ปลาอุก(Molarpregnancy/Hydatidiformmole) พ.ญ.นวลอนงค์วงศ์ขันแก้ว อาจารย์ที่ปรึกษาอ.ฉลองชีวเกรียงไกร ค าจ ากัดความ(1) ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy หรือ Hydatidiform mole) เป็ นชนิดหนึ่งของ Gestational Trophoblastic Disease (GTD) ซึ่งเป็ นค าเรียกกลุ่มโรคที่เกิดจากการแบ่ง ตัวอย่างผิดปกติของ placental trophoblast ซ่ึงเป็นโรคที่เกิดข้ึนสืบเนื่องมาจากการต้งัครรภ์ลกัษณะทางhistology สามารถแบง่ โรคกลมุ่น้ีออกเป็น benign และ malignancy Benign GTD ไดแ้ก่ครรภไ์ข่ปลาอกุ (molar pregnancy/ hydatidiform mole) แบ่งเป็ น complete mole และ partial mole (incomplete mole) Malignant GTD จะรวมเรียกเป็นมะเร็งเน้ือรก หรือ Gestational trophoblastic tumor/neoplasia (GTT/GTN) ไดแ้ก่invasive mole , placental-site trophoblastic tumor (PSTT) และ choriocarcinoma รูปที่1แสดงลักษณะ complete mole (2)
รูปที่2แสดงลักษณะ partial mole (3) อุบัติการณ ์ ของโรค(4-9) อุบตัิการณ์ของโรคของเน้ือรกมีความแตกต่างกนัไปตามภูมิภาคต่าง ๆ ของโลกยังไม่มีอุบัติการณ์ที่แน่นอน เนื่องจากยังมีความหลากหลายในการรวบรวมข้อมูล(4) ในอังกฤษพบ partialhydatidiform mole3:1,000และcompletehydatidiform mole1-3 :1,000 (5) ในอเมริกาพบ partialhydatidiform mole 1:695และcomplete hydatidiform mole1:1,945 ส่วนในเอเชียพบอุบัติการณ์การเกิดสูงกว่าอาจเนื่องมาจากการรับประทานอาหารและพันธุกรรม (6) พบบอ่ยท้งัในกลมุ่ทอี่ายนุอ้ยและ อายุมาก(น้อยกว่า16 ปีและมากกว่า45 ปี ) (7)และพบอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งเน้ือรกได้น้อยกว่าครรภ์ไข่ปลาอุก ประมาณ 1:50,000 (8) ในประเทศไทย โรงพยาบาลศิริราชพบประมาณ 16.7: 10,000 (9)แต่ในช่วง30 ปีมาน้ีมีอบุตัิการณก์ารเกิดโรคที่ลดลงท้งัมะเร็งเน้ือรกและครรภไ์ข่ปลาอุก สาเหตุ(9) สาเหตทุี่แทจ้ริงของการเกิดโรคน้ียงัไม่ทราบแน่ชดัแต่พบว่าครรภไ์ขป่ลากอุกมีความสัมพนัธ์กบัเศรษฐานะที่ยากจน ภาวะทพุพลภาพ รวมถึงปัจจัยภายในบาง ประการของผูป้่วยเช่นกรณีที่ต้งัครรภใ์นวยัรุ่น หรือต้งัครรภเ์มอื่อายมุากกว่า40 ปีมปีระวตัิแทง้เองมากกว่าสองคร้ัง มปีัญหามบีุตรยากรวมถึงผปู้่วยเคยต้งัครรภไ์ข่ ปลาอุกมาก่อนจะมีโอกาสเกิดมากกว่าคนทวั่ ไปถึง16 เท่า พยาธิวิทยา(1,4,9-11) ครรภ์ไข่ปลาอุก (molar pregnancy / hydatidiform moles) แบ่งออกเป็ น partial mole และ complete mole ตามลักษณะของ gross morphology, histopathology และ karyotype ท้งั partial mole และ complete mole เป็ นการแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์ trophoblasts เฉพาะที่ในโพรงมดลูกไม่มีการลุกลามไปที่อื่นจะมีลักษณะเป็ นกระจุก ของถุงน้า คลา้ยพวงองุ่น ไมม่ ีเส้นเลือดทารกอยใู่น villi มีขนาดต้งัแต่ไมก่ ี่มิลลิเมตรจนถงึ2-3เซนติเมตร ครรภไ์ข่ปลาอุกที่ถกูวินิจฉยัต้งัแต่ไตรมาสแรกของการต้งัครรภน์ ้นัทางพยาธิวิทยาแยกภาวะcomplete mole จาก partial mole หรือ hydropic abortion ออกจากกัน ค่อนข้างยาก เนื่องจากยังมีvilliขนาดเล็ก มีลักษณะtrophoblastic hyperplasia น้อย มีprimitive villous stromaมาก และ มีglobal necrosisน้อย การจะวินิจฉัยให้แน่นอน น้นัตอ้งใช้biomarker (P57) ในการแยก (1) Complete mole • จะมีลักษณะเป็ น diploid mole จะมีโครโมโซมเป็ น 46,XX เป็นส่วนใหญ่โดยท้งัหมดถ่ายทอดมาจากโครโมโซมของพ่อโดยไม่มีโครโมโซมของ แม่ (androgenesis) เกิดจากโครโมโซมของอสุจิ 23,X ที่เข้าไปแบ่งตัวใน ovum เป็ นสองชุด (diploid) ในกรณีที่เป็ น 46,XY เกิดจากอสุจิ 2 ตัว 23,X และ 23,Y เข้าไปปฏิสนธิในovumเปล่า • ตรวจไม่พบ P57 • เมื่อตรวจดว้ยกลอ้งจุลทรรศน์มลีกัษณะดงัน้ี o Chorionic villi บวมและโตทวั่ ไป (diffusely swelling and hyperplasia of chorionic villi) มีขนาดแตกต่างกัน ซึ่งต่างจากรกปกติ ที่ villi มีขนาดเท่า ๆ กัน o ไม่พบเส้นเลือดใน villi (avascular villi) o ไม่พบเน้ือเยอื่ของทารกเลย
รูปที่3แสดงลักษณะจากกล้องจุลทรรศน์ ของ complete mole (10) รูปที่ 4แสดงลักษณะจากกล้องจุลทรรศน์ ของ partial mole (11) Partial mole • – มีลักษณะเป็ น polyploid ประมาณ 90% เป็น triploid เกิดจาก สเปิ ร์ม 2 ตัว ผสมกับ ovum และอีก 10% เป็ น diploid • – ตรวจพบ P57 • – เมื่อตรวจดว้ยกลอ้งจลุทรรศน์มีลกัษณะดงัน้ี • 1. Chorionic villi บวมและโตเฉพาะที่ (focal swelling and hyperplasia of chorionic villi) • 2. มีลักษณะ scalloping of villi • 3. พบ trophoblastic stromal inclusions • 4. มเีน้ือเยอื่ของทารก
รูปที่5แสดงการถ่ายทอดทางโครโมโซมของ a) monospermic complete mole, b) dispermic complete mole, c)diploid biparental complete mole,d) dispermicpartial mole (12) ลักษณะทางคลินิก(1,4,9) ปัจจุบนัสามารถวินิจฉยัโรคไดเ้ร็วข้ึนต้งัแต่ระยะแรกของการต้งัครรภแ์ละไดร้บัการรักษาก่อนที่จะมอีาการและอาการแสดงที่เฉพาะเจาะจงอยา่งเมื่อก่อน โดยการ วินิจฉัยได้จากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดเพื่อวัดอายุครรภ์และอาการตรวจ hCG ที่มีความไวสูงข้ึนจากผทู้ี่ยังไม่ได้มีอาการ โดยลักษณะที่ตรวจพบ ไดแ้ก่ • เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด เป็ นอาการที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากชิ้นเน้ือไขป่ลาอุกแยกตวัออกจากรก มีการแตกของเส้นเลือดฝอยของแม่ท าให้มีเลือดขังอยู่ในโพรงมดลูกเดิม พบได้97% ของผู้ป่ วย ภาวะเลือดออกอาจจะมากและนานจนท าให้ผู้ป่ วยมีภาวะโลหิตจาง (Hb<10g/100ml) พบประมาณครึ่งหนึ่งแต่ปัจจุบัน วินิจฉยัไดเ้ร็วข้ึนต้งัแต่ยงัไมม่ ีอาการ ท าให้พบเพียง 5%เท่าน้นั • ขนาดของมดลูกมากกว่าอายคุรรภ์ คือพบขนาดมดลูกมากกว่าอายุครรภ์อย่างน้อย 4 สัปดาห์เดิมพบประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่ วยแต่ปัจจุบันพบเพียง 28% เท่าน้นั เกิดจากการขยายตัว เพิ่มจา นวนของ trophoblastและมีเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูก บางส่วนที่มดลูกขนาดปกติหรือมดลูกเล็กเกิดจากอาจที่มีชิ้นส่วนไข่ปลาอุกหลุด ออกมาบางส่วนแล้ว หรือเป็ น mole ที่ไม่มีชีวิต หรือเป็ น partial mole • ครรภ์เป็ นพิษ พบประมาณ 27% ของผู้ป่ วยcomplete mole มกัเกิดกอ่นอายคุรรภ์24 สัปดาห์สัมพันธ์กับการตรวจพบความดันโลหิตสูง มีโปรตีนในปัสสาวะ hyperreflexia มีน้อยรายที่จะพบอาการชักร่วมด้วยการเกิดครรภ์เป็ นพิษมักพบในผู้ป่ วยที่มีขนาดมดลูกโตกว่าปกติมาก ซึ่งมีระดับ hCG ที่สูงมาก ดงัน้นั ในกรณีทมี่ีภาวะครรภเ์ป็นพษิต้งัแต่อายคุรรภน์อ้ยๆ ตอ้งสงสัยการต้งัครรภไ์ขป่ลาอุกร่วมดว้ยเสมอ • อาการแพ้ท้องรุนแรง เกิดข้ึนประมาณ 25% ของผู้ป่ วยโดยเฉพาะผู้ที่มีขนาดมดลูกโตกว่าปกติและระดับ hCG >100,000 mIU/mL ถ้าอาการรุนแรงอาจตรวจพบความ ไม่สมดุลของเกลือแร่ร่วมด้วย ปัจจุบันมีเพียง 8% ทพี่บอาการน้ี • คอพอกเป็ นพิษ ผู้ป่ วยจะมีอาการของคอพอกเป็ นพิษเพียง 7% เท่าน้นั คือtachycardia, warm skin, tremor ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยัน ซึ่งพบได้25% โดยค่า free T4 (free thyroxine)และ T3(tri-iodothyronine)จะสูงกว่าปกติหลงัจากยตุิการต้งัครรภแ์ลว้ภาวะน้ีจะหายไปเองแต่ถ้ามีอาการมาก
สามารถให้ยา betablockerกอ่นให้ยาระงบัความรู้สึกเพื่อดูดเอาเม็ด moleออกเนื่องจากการให้ยาดมสลบและการท าหัตถการจะกระตุ้นให้เกิด ภาวะthyroid storm ซ่ึงมอีาการไดแ้ก่hyperthermia, delirium, convulsion, tachycardia, high outputheart failure เป็ นต้น Hyperthyroidism จะ สัมพันธ์กับ ระดับ serum beta hCG ที่สูงมากๆ • Trophoblastic embolization เป็ นการแพร่กระจายของ trophoblast ไปที่ปอด พบได้ประมาณ 2% ผู้ป่ วยมักมีอาการขณะท าหัตถการหรือภายใน 4 ชวั่โมงหลงัทา หตัถการ มักพบ ในรายที่มักมดลูกขนาดใหญ่มากกว่า16 สัปดาห์หรือมีระดับ hCG ที่สูงมากๆ จะมีอาการเจ็บหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย หายใจเร็วจนกระทงั่มี ภาวการณ์หายใจล้มเหลวเฉียบพลัน เมื่อฟังปอดจะได้ยินเสียง rales ทวั่ๆ และภาพถ่ายรังสีปอดท้งัสองขา้งจะพบลกัษณะinfiltration ท้งัสองขา้ง อาการของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันมักจะหายภายหลัง 72 ชวั่โมง โดยการได้รับออกซิเจนทางท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ นอกจากน้ีภาวะหายใจลม้เหลวเฉียบพลนัยงัเกิดจากสาเหตุอื่นเช่น thyroidstorm preeclampsiaและการไดร้บัสารน้า ที่มากเกินไปได้ • ถุงน ้ารังไข่(theca luteinovariancyst) พบได้ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่ วยcomplete moleจะพบถุงน้า รังใหญ่ขนาดใหญ่มากกว่า 6cm ทวั่ ไปพบ 6-12cm แต่สามารถพบได้ถึง 20cm ส่วนใหญ่พบการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง พบการการตรวจภายในได้เพียง26% เนื่องจากมดลูกขนาดใหญ่อาจท าให้คล ารังไข่ได้ยากลักษณะ ถุงน้า เป็ น multiloculatedและเป็นท้งัสองขา้งถงุน้า เกิดการการถูกกระตุน้จากhCG ที่สูง เหมือนในผู้ป่ วยovarian hyperstimulationsyndrome โดยปกติมักหายเองภายใน 2-4เดือน กอ้นถงุน้า ขนาดใหญ่อาจมีภาวะแทรกซอ้นเช่น อืดแน่นในอุ้งเชิงกราน อาจบรรเทาโดยการเจาะดูดภายใต้การ ใชก้ารช้ีนา ของคลื่นเสียงความถสีู่ง หรือผ่าตัดแบบส่องกล้อง หรือถา้เกิดมกีารแตกหรือการบิดข้วัของกอ้น แนะน าให้ผ่าตัดส่องกล้อง • พบเม็ด mole หลุดออกมา ประมาณร้อยละ50ของผู้ป่ วยจะพบลักษณะเม็ดmoleหลุดออกมาให้เห็นทางช่องคลอด ซ่ึงทา ให้สามารถวินิจฉยัโรคน้ีไดเ้ลยผู้ป่ วยส่วนใหญ่จะ แห้งเองเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 16-18 สัปดาห์ต่างจากการแท้งปกติซึ่งมักเกิดในช่วงอายุครรภ์10-12 สัปดาห์ซึ่งปัจจุบันพบน้อยลงมากเนื่องจาก สามารถวินิจฉยัโรคไดเ้ร็วข้ึน ลกัษณะที่กล่าวมาน้นัเป็นลกัษณะทสี่ามารถพบไดบ้ ่อยในกรณีทเี่ป็น complete mole ส่วน incomplete mole น้นัจะไม่มอีาการที่เฉพาะ ส่วนใหญ่จะมอีาการเหมือน แทง้ทวั่ ไป แต่กอ็าจจะมีอาการดงักล่าวไดเ้ช่นกนัมกัจะวินิจฉยัไดห้ลงัจากไดร้บัการตรวจทางhistopathology การวินิจฉัย(1,4) การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เป็ นวิธีการตรวจที่แม่นย าไม่เจ็บตัว และได้รับความนิยมมากที่สุด ลักษณะใน complete mole รูปที่6แสดง snow storm pattern (13) • snow storm pattern เห็นเป็ น numerous cystic echo densities กระจายทวั่ ไปในโพรงมดลกู • ไม่พบถุงการต้งัครรภห์รือทารก • ไม่มีน้า คร่ า
• พบถงุน้า รังไข่theca lutein cyst มักเป็ น 2 ข้าง ลักษณะใน partial mole • ตรวจพบ cystic spaces เฉพาะที่ในเน้ือรกและ/หรือมีการเพิ่มข้ึนของ echogenicity ของ chorionic villi (swiss cheese pattern) • พบส่วนของทารก • พบมีน้า คร่ าแตอ่าจมปีริมาณลดลง • มีอตัราส่วนความยาวของถงุน้า การต้งัครรภด์า้น transverse ต่อ anteroposterior มากกว่า 1.5 • ไม่พบถุงน้า รังไข่theca lutein cyst บางคร้งัแยกยากจากเน้ืองอกกลา้มเน้ือมดลกูที่มีการเสื่อมสภาพ และภาวการณ์แทง้คา้งนานๆ การวินิจฉยัตอ้ง อาศยัประวตัิและการตรวจร่างกายประกอบดว้ยถา้ยงัไม่สามารถบอกไดแ้น่ชดัควรตรวจซ้า อีก2 สัปดาห์มักจะวินิจฉัยได้ ในรายที่สีอาการของการแท้งคุกคามในช่วง ไตรมาสแรกของการต้งัครรภ์การตรวจดว้ยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด จะช่วยวินิจฉยัครรภไ์ข่ปลาอกุไดเ้ร็วข้ึน Amniography คือการฉีดสารทบึรังสีเขา้ไปในโพรงมดลกูแลว้ถ่ายภาพรงัสีสีจะไปเคลอืบรอบ ๆ พวงถงุน้า เห็นเป็นลกัษณะแบบแมลงแทะ(moth eaten) หรือรังผ้งึ(honey comb) มี ความผิดพลาดได้ประมาณร้อยละ 3 ในปัจจุบนัไม่ค่อยไดใ้ชว้ิธีน้ีในการวินิจฉยัภาวะครรภไ์ข่ปลาอกุเนื่องจากเป็นหตัถการที่มกีารรุกล้า ร่างกาย รูปที่7แสดง amniography เห็นลักษณะ moth eaten (10) ระดับ hCG การตรวจหาระดับของฮอร์โมน hCG ไม่ค่อยมีส่วนช่วยในการวินิจฉัยได้ดีเท่าการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง แต่มีประโยชน์มากในการติดตามการรักษา วิธีในการ ตรวจหาที่มีคุณค่ามากและมีความไวสูง คือ radioimmunoassay (RIA) หรือ enzyme-immunoassay (EIA) ซึ่งสามารถตรวจหาระดับ beta-hCG ในเลือดและปัสสาวะ ได้แม้ในปริมาณน้อยมากเพียง 2-5 หน่วย/ลติรในครรภป์กติน้นัระดบั hCG จะสูงสุดตอนอายุครรภ์ ประมาณ 10 สัปดาห์ มีระดับอยู่ระหว่าง 27,300 – 233,000 หน่วย/ลิตร (13;14)แต่โดยทวั่ ไปมกัไม่เกิน 100,000 หน่วย/ลิตร อย่างไรก็ตามอาจพบค่าที่สูงได้ในครรภ์แฝด แต่ถ้าตรวจพบ hCG สูงเกิน 100,000 หน่วย/ลิตร ให้ สงสัยว่าอาจจะเป็ น GTD ได้ การติดตามค่า hCG จะบอกถึงอัตราการเจริญของ GTT ได้ทา ให้ตรวจพบการลุกลามของโรคไดต้้งัแต่ระยะเริ่มแรก Computeredtomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging(MRI) (9) ไม่เป็ นที่นิยม แต่อาจทา ในรายที่ผลการตรวจไม่ชดัเจนจากการตรวจเบ้อืงตน้
ตารางเปรียบเทียบลักษณะของcomplete moleและpartial mole (1,4,9) ลักษณะ Complete mole Partial mole Karyotype 46,XX (90%);46,XY (10%) Triploid(69,chromosome) พยาธิวิทยา ทารกในครรภ์ ไม่พบ พบได้บ่อย เยื่อถุงน้า คร่ าและเมด็เลือดแดงของทารกในครรภ์ ไม่พบ มักจะพบ การบวมของvilli กระจายทวั่ ไป ไม่แน่นอน มีเฉพาะบางแห่ง Trophoblastic hyperplasia กระจายทวั่ ไป ไม่แน่นอน มีเฉพาะบางแห่ง Scallopingของ villi ไม่พบ พบ Trophoblastic stromal inclusions พบปริมาณเล็กน้อยถึงมาก ปริมาณเล็กน้อยถึงปานกลาง การตรวจbiomarkerP57 ไม่พบ พบ ลักษณะทางคลินิก การวินิจฉยัเบ้ืองตน้ วินิจฉัยได้เลย มักถูกวินิจฉัย missed abortion ขนาดของมดลูก ใหญ่กว่าอายุครรภ์ เล็กกว่าอายุครรภ์ Theca lutein cyst พบประมาณครึ่งหนึ่ง พบน้อย ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ พบน้อยกว่าร้อยละ25 พบน้อย การเกิดมะเร็งเน้ืองอก พบร้อยละ15-20 พบน้อยกว่าร้อยละ5 ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง snow storm pattern swiss cheesepattern แนวทางการรักษา (1,4) การประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา(9,13) • การตรวจร่างกายทวั่ ไปโดยเฉพาะความดนัโลหิต ตรวจระบบประสาท และจอประสาทตา • การตรวจทางห้องปฏบิตัิการพ้ืนฐาน :การตรวจนบัเม็ดเลือด ระดบัเกลอืแร่การวิเคราะห์ปัสสาวะ • ตรวจการท างานของตับ ไต การแข็งตัวของเลือด • ตรวจการท างานของต่อมไทรอยดเ์มื่อมีขอ้บง่ช้ี • ระดับ beta hCG ท้งักอ่นและหลงัดูดชิ้นเน้ือ • ภาพถ่ายรังสีทรวงอก เพื่อประเมินว่ามีการแพร่กระจายไปยังปอดหรือไม่ • วดัค่าออกซิเจนปลายนิ้วและlung scan ในกรณีที่สงสัยว่าอาจจะมีการกระจายไปที่ปอดซึ่งไม่เห็นจากการถ่ายภาพรังสีทรวงอก การยุติการตั้งครรภ์มี2วิธีคือ 1)Suctioncurettage เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เป็นท้งัการรักษาและวินิจฉยัจากการทา ให้ไดช้ิ้นเน้ือเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาตอ่ ไป ประกอบดว้ยข้นัตอนดงัน้ี – Oxytocin infusion ให้ยาหลังให้ยาระงับความรู้สึก เพอื่เพิ่มความดึงตวัของกลา้มเน้ือมดลูก – cervical dilatationถ่างขยายปากมดลูก จนกว้างเพียงพอที่จะใส่ท่อดูดสุญญากาศ (cannula) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 12-14mm ได้ – suction curettage เพอื่ดูดเน้ือ mole ออกจากโพรงมดลูก มดลูกจะลดขนาดลงอย่างรวดเร็ว สอดท่อดูดให้ปลายโผล่พ้น internal os เขา้ไปเล็กนอ้ยไม่ควรใส่ลกึกว่าน้ี เพราะเมื่อดูด mole จนมดลูกลดขนาดลงปลายท่ออาจท าให้มดลูกทะลุได้ ถ้าขนาดของมดลูกโตกว่า 12 สัปดาห์ ควรใช้ ultrasound guide และใช้อีกมือหนึ่งช่วยคลึง นวดบริเวณยอดมดลูก (Hansen maneuver) เพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวและลดความเสี่ยงต่อมดลูกทะลุ –Shape curettage เมื่อดูดเน้ือ mole ออกหมดแล้วจึงขูด chorionic tissue ที่อาจจะตกค้างอยู่ออกด้วย curette ขนาดใหญ่ ไม่จ าเป็ นต้องขูดแรง 2)การตัดมดลกูออก(Hysterectomy) ขอ้บง่ช้ีคอืพิจารณาทา ในผูป้่วยที่
• อายุมากกว่า 40 ปี ซึงจะมีโอกาสกลายเป็นมะเร็งเพิ่มข้ึน 2-3เท่า • ไม่ต้องการมีลูกแล้ว • มีอาการตกเลือดรุนแรงจากมดลูกทะลุ โดยทา ผ่าตดัเอามดลูกรวมท้งัเน้ือ mole ออก (mole in situ) แต่ควรเก็บรังไข่ไว้แม้ว่าจะมี theca lutein cysts ถา้ถุงน้า รงัไข่ใหญม่ากอาจเจาะดูดเอาน้า ออกการตดัมดลกู ออกจะตัดปัญหาเรื่อง GTD ลุกลามเฉพาะที่ แต่ไม่ได้ป้องกันการแพร่กระจายของโรค ยังต้องติดตามการรักษาและตรวจระดับฮอร์โมน hCG แม้ว่าความเสี่ยงต่อ persistant GTD จะต ่ากว่าวิธีอื่น การให้ยาเคมีบ าบัดป้องกัน (Prophylactic Chemotherapy) ในปัจจุบนัการให้ยาเคมบีา บดัป้องกนัก่อนทา หตัถการยงัไม่สามารถสรุปได้ว่าควรให้หรือไม่ เนื่องจากผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะน าว่าการให้ยาเคมีบ าบัดแบบป้องกันมี ประโยชน์เพื่อให้มียาเคมีบ าบัดอยู่ในกระแสเลือดในขณะที่ท าหัตถการโดยหวังว่าจะช่วยลดอุบัติการณ์ของมะเร็งไข่ปลาอุกชนิดลุกลามเฉพาะที่และชนิดแพร่กระจาย Goldstein และ Berkowitz ไดก้า หนดเกณฑใ์นการแบ่งผปู้่วยครรภไ์ขป่ลาอุกที่มีความเสี่ยงสูงไวด้งัน้ีคือ(14,15) 1. ระดับของ beta-hCG ในเลือดก่อนรักษา มากกว่า 100,000 mIU/ml 2. ขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์ 3. ขนาดของ theca lutein cyst โตมากกว่า 6 cm 4. ผู้ป่ วยอายุมากกว่า 40 ปี 5. ผู้ป่ วยที่มีลักษณะร่วมอยา่งใดอยา่งหน่ึงคอืมีประวตัิเคยเป็นครรภไ์ขป่ลาอุกมาก่อน คอพอกเป็นพษิครรภเ์ป็นพษิ Trophoblastic embolization หรือ Disseminated intravascular coagulation (DIC) ผู้ป่ วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงดังกล่าว ถ้าไม่ได้ให้ยาเคมีบ าบัดแบบป้องกัน มีโอกาสที่จะกลายเป็ นมะเร็งไข่ปลาอุกได้ประมาณร้อยละ 40 ถา้ให้ยาเคมบีา บดัป้องกนัแก่ผูป้่วย ครรภ์ไข่ปลาอุกทุกรายพบว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของมะเร็งไข่ปลาอุกลงได้จากร้อยละ 18.6 เหลือร้อยละ 4 (14) แต่เมื่อแบ่งผู้ป่ วยออกตามความเสี่ยงแล้วพบว่า การ ให้ยาเคมีบ าบัดแบบป้องกันในกลุ่มผู้ป่วยความเสี่ยงต ่าไม่ได้ช่วยลดอัตราการกลายเป็ นมะเร็งไข่ปลาอุก ในประเทศไทยมีการศึกษาในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ พบว่า การให้ยาเคมีบา บดัสามารถลดความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งเน้ือรกไดร้้อยละ72 (16) แต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่านกล่าวถึงข้อโต้แย้งในการให้ยาเคมีบ าบัดเพื่อป้องกันเนื่องจาก(4) 1. การให้ยาดังกล่าวไม่สามารถป้องกันการกลายเป็ นมะเร็งได้ทุกราย 2. ส่วนใหญ่แล้วร้อยละ 80–90 ของผูป้่วยครรภไ์ข่ปลาอุกจะหายไดเ้อง หลงัจากยตุิการต้งัครรภแ์ลว้มีเพียงร้อยละ10-20 เท่าน้นัที่กลายเป็นมะเร็งไข่ ปลาอุก ซ่ึงสามารถรักษาให้หายขาดไดด้ว้ยยาเคมีบา บดัที่มอียใู่นปัจจบุนัดงัน้นัจึงไม่จา เป็นตอ้งให้ผูป้่วยครรภไ์ขป่ลาอุกร้อยละ80-90 มาเสี่ยงต่อ พิษของยาเคมีบ าบัดโดยไม่จ าเป็ น ถ้าผู้ป่ วยสามารถมารับการตรวจติดตามผลการรักษาได้สม ่าเสมอ 3. แม้ว่าการให้ยาเคมีบ าบัดป้องกัน จะช่วยลดการกลายเป็ นมะเร็งไข่ปลาอุกได้ แต่มีข้อเสียคือ ผู้ป่ วยเสี่ยงต่อพิษของยาเคมีบ าบัด ซึ่งอาจรุนแรงถึง เสียชีวิตได้และในกรณีที่ผปู้่วยกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอกุจะตอ้งใชย้าเคมบีา บดัมากข้ึนในการรักษา เนื่องจากมะเร็งด้ือตอ่ยาระยะเวลาในการ ติดตามผูป้่วยจนกระทงั่วินิจฉยัการกลายเป็นมะเร็งไข่(persistent GTD) ใช้เวลานานกว่าผู้ป่ วยที่ไม่ได้รับยาเคมีบ าบัดป้องกัน ผู้ป่ วยที่ได้ยาเคมี บ าบัดป้องกันระดับของ hCG จะลดลงสู่ระดบั ปกติชา้กว่าผูป้่วยที่ไม่ไดย้าเคมบีา บดัทา ใหใ้ชเ้วลาติดตามผูป้่วยนานข้ึน และถ้าผู้ป่ วยกลายเป็ นมะเร็ง ไข่ปลาอุกอาจตอ้งใชย้าเคมบีา บดัมากข้ึนในการรักษาเนื่องจากมะเร็งด้ือยา 4. การให้ยาเคมีบ าบัดป้องกันอาจท าให้เกิดความรู้สึกชะล่าใจ ท าให้ติดตามการรักษาไม่เต็มที่ 5. แม้ว่าผลในระยะยาวของการให้ยาเคมีบ าบัดจะมีน้อย แต่ก็ไม่ควรให้ผู้ป่ วยครรภ์ไข่ปลาอุกซึ่งส่วนใหญ่เป็ นสตรีที่อายุน้อยมาเสี่ยงต่อยาดังกล่าว โดยไม่จ าเป็ น ดงัน้นั ในปัจจุบนัการให้ยาเคมบีา บดัแบบป้องกนัจึงอาจมีประโยชน์ในผูป้่วยครรภไ์ขป่ลาอุกทมี่ีความเสี่ยงเป็นมะเร็งสูงโดยเฉพาะในผูป้่วยที่ไม่สามารถมารับการ ตรวจติดตามตรวจระดับของฮอร์โมน beta-hCG การให้ยาเคมีบ าบัดป้องกัน • Actinomycin D 13 ไมโครกรัม /กก./วัน นาน 5 วัน หรือ • Methotrexate 1มก./ กก. วันที่ 1, 3, 5, 7 ร่วมกับ folinic acid 0.1 มก./ กก. วันที่ 2, 4, 6, 8, วิธีการให้ • ประเมินผูป้่วยกอ่นการรกัษา ตรวจ CBC platelet count, BUN, Cr และ liver function test • เริ่มยา 3 วนักอ่นยตุิการต้งัครรภ์ • ท าการ suction curettage หรือตัดมดลูกออก ในวันที่ 3 • ติดตามผู้ป่ วยตามแผนการรักษาต่อไป
การติดตามผ ู้ป่วย(2,9) มีจุดประสงคเ์พอื่เฝ้าระวงัการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอกุและสามารถวินิจฉยัภาวะมะเร็งไข่ปลาอุกต้งัแต่เริ่มแรกในปัจจุบนัวิธีที่ดีที่สุดในการตรวจติดตาม คือการ ตรวจการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน beta-hCG แนวทางการตรวจติดตามผู้ป่ วย คือ • ตรวจระดับ beta-hCG ภายใน 48 ชวั่โมงหลงัยตุิการต้งัครรภแ์ละตรวจทุก1 สัปดาห์ จนปกติอย่างน้อย 3 คร้ังจากน้นัตรวจเดือนละคร้ังจนครบ 6 เดือน ต่อไปตรวจทุก 3 เดือน จนครบ 1 ปี • ในระหว่างการตรวจติดตาม แนะน าให้ผู้ป่ วยคุมก าเนิดอย่างน้อย 1 ปี แนะน าให้ใช้ยาเม็ดคุมก าเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเพราะช่วยกด LH(2) ซึ่งเป็ น ตัวกวนในการแปลผล hCG ไมท่า ให้เลือดออกทางช่องคลอด และไม่เพิ่มอตัราการเกิดมะเร็งเน้ือรก(9)ไม่แนะน าให้ใช้ห่วงคุมก าเนิดเพราะมีความ เสี่ยงต่อมดลูกทะลุ หยุดคุมก าเนิดได้หลังตรวจไม่พบ Beta hCG ติดต่อกัน 6 เดือน (โดยทวั่ ไปการกลายเป็นมะเร็งในครรภไ์ขป่ลาอุกมกัเกิดภายใน 6 เดือนหลงัจากยตุิการต้งัครรภ)์ (17,18) หรือตรวจติดตามจนครบ 1 ปีถา้ไมม่ ีความผิดปกติให้ต้งัครรภไ์ด้(19) • พิจารณาให้ยาเคมีบ าบัด โดยข้ึนกบัความรุนแรงของโรคตาม FIGO ในกรณีที่(9,20) 1. 1. ระดับ beta hCG คงที่(เปลี่ยนแปลงไม่เกินร้อยละ 10) เป็ นจ านวน 4 คร้ัง หรือ3 สัปดาห์ คือ วันที่ 1,7,14และ 21 2. ระดับ beta hCG สูงข้ึนร้อยละ10 หรือ มากกว่า เป็ นจ านวน 3 คร้งัหรือ2 สัปดาห์ คือวันที่ 1,7และ14 3. ตรวจทางพยาธิวิทยาพบเป็ น choricarcinoma หรือ placental site trophoblastic tumor 4. ระดับ beta hCG ยังสูงกว่าระดับปกติคงที่อยู่มากกว่า 6 เดือน หลงัยตุกิารต้งัครรภ์ 5. มีการกระจายไปยังอวัยวะอื่น 6. ตรวจพบระดับ beta hCG สูงข้ึนอีกหลงัจากที่ลดลงจนปกติแลว้ (20) 7. ระดับ beta hCG สูงมากกว่า 20,000 mIU/mL มากกว่า 4 สัปดาห์ (20) ผลต่อการต้ังครรภ ์ ต่อไปและการดูแลรักษา สตรีที่เคยต้งัครรภไ์ขป่ลาอุกแมว้่าอตัราเสี่ยงต่อการกลบัเป็นซ้า จะสูงข้ึนประมาณ 5-10 เท่าของสตรีต้งัครรภท์วั่ ไป บางรายงานพบสูงถึง20-40 เท่า หรือประมาณร้อย ละ 1.3 ของการต้งัครรภ์แต่ก็สามารถที่จะตรวจพบและรกัษาไดต้้งัแตเ่ริ่มแรกการดูแลผปู้่วยเมอื่ต้งัครรภค์ร้งัต่อไป • ให้มาฝากครรภท์นัททีี่รู้ว่าต้งัครรภ์ • ตรวจยืนยนัการต้งัครรภใ์นไตรมาสแรกดว้ยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ไดเ้ป็นครรภไ์ขป่ลาอุกซ้า อกี • หลังคลอดหรือแท้งก็ตาม ต้องตรวจรกหรือ conceptive productsอย่างละเอียด • ตรวจหาระดับของ hCG 6 สัปดาห์ภายหลงัสิ้นสุดการต้งัครรภ์เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีtrophoblastic neoplasia หลงเหลืออยู่ สา หรับผลต่อภาวะเจริญพนัธุ์น้นัพบว่าอุบตักิารณ์ของภาวะมีบุตรยากการคลอดกอ่นกา หนด ทารกตายคลอด ทารกพิการแต่ก าเนิด และภาวะแทรกซ้อนทางสูติ ศาสตร์ในครรภต์ ่อไปไม่ไดสู้งข้ึน โอกาสด าเนินโรคไปเป็ นมะเร็ง ความเสี่ยงต่อการคืบหน้าไปเป็ นมะเร็งใน complete mole พบได้ร้อยละ 15 – 25 โดยเป็ นแบบลุกลามเฉพาะที่ในโพรงมดลูก(nonmetastatic) ร้อยละ 15 และลุกลามไป ที่อวัยวะอื่น(metastatic) ร้อยละ 4 ใน partial mole มีความเสี่ยงต่อการคืบหน้าไปเป็ นมะเร็ง1ใน 200 น้อยกว่าใน complete mole โอกาสเกิด 1 ใน 5 ใน (21) และมัก เป็ นแบบไม่กระจายไปที่อื่น ระดับความรุนแรงทางพยาธิวิทยาของครรภ์ไข่ปลาอุก (histological grading) ไม่มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ไม่สามารถใช้ ลักษณะทางพยาธิวิทยาในการท านายการคืบหน้าเป็ น malignant GTD ในภายหลังได้ เอกสารอ้างอิง 1. Ross S.Berkowitz, Donald P.Goldstein. Gestational Trophoblastic Disease. In: Jonathan S.Berek, editor. Berek & Novak’s Gynecology. 14 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1581-603. 2. Mandolin Ziadie. Placenta Gestational trophoblastic disease Complete mole.Pathology outline Find Pathology Information Fast. Available at: http://www.pathologyoutlines.com/topic/placentacompletemole.html. Accessed June 25, 2016. 3. University of UTAH SPENCER S. ECCLES Health Sciences Library.Partial hydatidiform mole. Available at: http://library.med.utah.edu/WebPath/PLACHTML/PLAC066.html Accessed June 25, 2016
4. ธีระ ทองสงและคณะ.นรีเวชวิทยาฉบบัสอบบอร์ด.มหาวทิยาลยัเชียงใหม่คณะแพทยศาสตร์. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวทิยา.เรียบเรียงคร้ังที่ 4. 2559 ; โรคของเน้ือรก:361-377 5. Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. Lancet. 2010;376(9742):717–29. 6. Palmer JR. Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic disease. J Reprod Med. 1994;39:155–62. 7. Sebire NJ, Foskett M, Fisher RA, Rees H, Seckl M, Newlands E. Risk of partial and complete hydatidiform molar pregnancy in relation to maternal age. BJOG. 2002;109(1):99–102. 8. Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, Smith J, La VC. Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. Lancet Oncol 2003 Nov;4(11):670-8. 9. พีรพงศ์ อินทศร,เรืองศักดิ์ เลิศขจรสุข.มะเร็งนรีเวชวิทยา.ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย.2554; ครรภ์ไข่ปลาอุก:332-339 10. Wikimedia Commons, the free media repository.File hydatidiform mole (3) complete type. Available at: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hydatidiform_mole_(3)_complete_type.jpg. Accessed June 30, 2016 11. Dharam Ramnani.webpathology visual surveyof surgical pathology2003-2016. Partial hydatidiform mole. Available at: http://www.webpathology.com/image.asp?case=586&n=2. Accessed June 30, 2016 12. Oxford journal.Human reproduction update. Biparental hydatidiform moles: a maternal effect mutation affecting imprinting in the offspring. Available at: http://humupd.oxfordjournals.org/content/12/3/233/F1.expansion.html. Accessed June 30, 2016 13. Schlaerth JB, Morrow CP, Montz FJ, d’Abling G. Initial management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:1299–306. 14. Goldstein DP, Berkowitz RS. Prophylactic chemotherapy of complete molar pregnancy. Semin Oncol 1995 Apr;22(2):157-60 15. Fu J, Fang F, Xie L, Chen H, He F, Wu T, Hu L, Lawrie TA. Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD007289. DOI: 10.1002/14651858.CD007289.pub2 16. Limpongsanurak S. Prophylaxis actinomycin D for high risk complete hydatidiform mole. J Reprod Med 2001;46:110-6 17. Curry SL, Hammond CB, Tyrey L, Creasman WT, Parker RT. Hydatidiform mole: diagnosis, management, and long-term followup of 347 patients. Obstet Gynecol 1975 Jan;45(1):1-8. 18. Lurain JR, Brewer JI, Torok EE, Halpern B. Natural history of hydatidiform mole after primary evacuation. Am J Obstet Gynecol 1983 Mar 1;145(5):591-5. 19. Soper JT, Lewis JL Tr, Hammond CB. Gestational trophoblastic disease. In: Hoskins WJ, Young RC, Perez CA, editors. Principles and practice of gynecologic oncology. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott-Raven; 1997:1039-77. 20. A. H. Gerulath, MD, MSc, FRCSC,Toronto ON. GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES No. 114, May 2002 21. Schlaerth JB, Morrow CP, Montz FJ, d’Abling G. Initial management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:1299–306. Views:779