05 Kann der Einsatz anästhetisierender Antikonvulsiva beim Status epilepticus das Outcome verschlechtern

Originalien

Med Klin Intensivmed Notfmed 2018 · 113:108–114 J. Rösche1,3 · K. Kupper1,2 · M. Wittstock1 · U. Walter1
DOI 10.1007/s00063-017-0269-x
Eingegangen: 12. März 2016 1 Klinik für Neurologie und Poliklinik, Universitätsmedizin Rostock, Rostock, Deutschland
Überarbeitet: 25. September 2016 2 Klinikum Altenburger Land GmbH, Altenburg, Deutschland
Angenommen: 27. Januar 2017 3 Klinik Lengg AG, Zürich, Schweiz
Online publiziert: 1. März 2017
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017 Kann der Einsatz
anästhetisierender
Redaktion
M. Buerke, Siegen

Antikonvulsiva beim Status

epilepticus das Outcome

verschlechtern?

Hintergrund und Fragestellung Zudem war in dieser Patientengrup- iert. Nun ist der negative Einfluss eines
pe der in allen Leitlinien empfohlene höheren Lebensalters und der Erstma-
Die aktuellen Leitlinien der Deutschen primäre Einsatz von Benzodiazepinen nifestation einer Epilepsie mit einem SE
Gesellschaft für Neurologie [8] empfeh- mit einer erhöhten Mortalität verbun- bekannt [9] und es kann eingewendet
len beim refraktären Status generalisier- den. Nun sind seit Veröffentlichung der werden, dass für diese Einflussfaktoren
ter tonisch klonischer Anfälle (rSGTKA) deutschen Leitlinien 3 weitere Studien sowie für die Schwere des SE und die
nach dem Versagen von 2 Antiepileptika erschienen, deren Ergebnisse den Ein- Komorbiditäten hätte besser statistisch
den EEG-gesteuerten Einsatz von anäs- satz der ITN beim Status epilepticus (SE) kontrolliert werden müssen. Genau dies
thetischen Antikonvulsiva, wobei beim kritisch hinterfragen lassen. Zunächst wurde in der Folge von einer anderen
Einsatz von Thiopental und Propofol ein beschrieben Kowalski und Mitarbei- Arbeitsgruppe durchgeführt [12]. Trotz
Burst-Suppression-Muster anzustreben ter [2] eine Gruppe von 126 Patienten statistischer Kontrolle für die Dauer
sei, während beim Einsatz von Midazo- mit 144 Episoden eines zumeist (92 %) und Schwere des SE, Einsatz anderer
lam lediglich Anfallskontrolle angestrebt konvulsiven SE. Es wurden 47 dieser Reserveantiepileptika in der Statusbe-
werden solle. Bei fokalen konvulsiven Episoden mit einem anästhetisierenden handlung und Komorbiditäten ergab
und nonkonvulsiven Status epileptici Antikonvulsivum behandelt, von denen sich in einer Gruppe von 171 Patienten
(NKSE) sei die Indikation zur Intu- 44 invasiv beatmet wurden. Bei weiteren eine erhöhte Infektionsrate sowie in der
bationsnarkose (ITN) zurückhaltender 47 Episoden war aus anderen Gründen Subgruppe von 63 mit einem anästheti-
zu stellen, da bei diesen Statusformen eine invasive Beatmung erforderlich. In sierenden Antikonvulsivum behandelten
nicht regelhaft mit akuten systemischen einer multivariaten Analyse wurden als Patienten ein fast 3-fach erhöhtes Risiko
Komplikationen zu rechnen sei und da- Prädiktoren für ein schlechtes Outcome zu sterben. Aktuell fand eine weitere
her bei einer Nutzen-Risiko-Abwägung im Sinne einer mindestens höhergra- Arbeitsgruppe [4] durch zusätzliche Be-
mögliche iatrogene Schäden (ventila- digen Behinderung (Glasgow Outcome rücksichtigung von Patienten, die nicht
torassoziierte Pneumonie, Immunsup- Scale >2) höheres Alter, Behandlung intensivmedizinisch behandelt worden
pression, katecholaminpflichtige arte- mit anästhetisierenden Antikonvulsiva waren, einen noch ausgeprägteren nega-
rielle Hypotonie, Gastroparese etc.) in und erste Episode eines SE identifiziert. tiven Effekt der Induktion eines Komas
Rechnung zu stellen seien. Bereits 1998 Prädiktoren der Mortalität waren hohes durch anästhetisierende Antikonvulsiva
hatten Litt und Mitarbeiter [3] heraus- Alter und Therapie mit anästhetisie- auf die Prognose. In dieser Fallserie
gearbeitet, dass in einer Gruppe von renden Antikonvulsiva. Innerhalb der von 467 Patienten hatte die Subgruppe
betagten (Alter 65–93 Jahre) Patien- Gruppe der mit anästhetisierenden Anti- der 50 Patienten mit therapeutischem
ten mit NKSE diejenigen, die aufgrund konvulsiva behandelten Episoden waren Koma ein fast 7-fach erhöhtes Risiko,
einer Patientenverfügung nicht inten- hohes Alter, akute Erkrankung des zen- ein neues neurologisches Defizit davon-
sivmedizinisch behandelt wurden, nicht tralen Nervensystems, lange Dauer der zutragen und ein gut 9-fach erhöhtes
häufiger verstarben als die intensivme- invasiven Beatmung und Einsatz von Risiko zu versterben im Vergleich mit
dizinisch behandelten, aber im Schnitt Vasopressoren zur Kreislaufstabilisation den übrigen wegen eines SE behandel-
17 Tage weniger hospitalisiert waren. mit einem schlechten Outcome assozi- ten Patienten. Sie hatten zudem ein fast

108 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2018

Tab. 1 Legende zu Status Epilepticus Severity Score (STESS; [9]) und Modified Rankin Scale (mRS; der unterschiedlichen Statusformen [6]
[14]) wurden bereits publiziert. Zur Evaluati-
Punktzahl Status epilepticus severity score (STESS) on der Auswirkung der Behandlung mit
anästhetisierenden Antikonvulsiva und
0 Wach oder somnolent ITN auf das Outcome der behandelten
1 Stuporös oder komatös Patienten wurden bei der folgenden Ana-
0 Schlimmster Anfallstyp: einfach-fokal, komplex-fokal, Absence oder Myoklonien im lyse der Status Epilepticus Severity Score
(STESS; [9]; Details siehe . Tab. 1) bei
Rahmen einer idiopathischen generalisierten Epilepsie Aufnahme als Maß für die Prognose be-
1 Schlimmster Anfallstyp: generalisierter tonisch-klonischer Anfall züglich Letalität der behandelten Statu-
2 Schlimmster Anfallstyp: nonkonvulsiver Status epilepticus mit Koma sepisoden, die Art der behandelten SE,
0 Alter <65 Jahre die Mortalität und die Morbidität sowie
2 Alter ≥65 Jahre für den Behinderungsgrad bei Entlas-
0 Epilepsie bekannt sung, gemessen mit der Modified Rankin
1 Epilepsie unbekannt oder keine Informationen Scale (mRS; [14]; Details siehe . Tab. 1),
0–6 Summenscore STESS erfasst. Die entsprechenden Daten der
– mRs Behandlungsepisoden mit anästhetisie-
0 Keine Symptome renden Antikonvulsiva und ITN wur-
1 Symptome, aber keine signifikante Behinderung den mit denjenigen der Behandlungs-
2 Leichte Behinderung, kann aber komplett selbständig leben episoden ohne Anwendung anästhetisie-
3 Mäßige Behinderung, braucht etwas Hilfe, kann aber ohne Hilfe gehen render Antikonvulsiva statistisch vergli-
4 Mäßige bis schwere Behinderung, kann nicht ohne Hilfe gehen, braucht Hilfe bei chen. Zusätzlich erfolgte eine Subgrup-
penanalyse für Behandlungsepisoden ei-
den täglichen Verrichtungen nes SGTKA und verschiedener Formen
5 Schwere Behinderung: bettlägerig, inkontinent, braucht ständige Hilfe und Über- eines NKSE nach der aktuellen Klassifi-
kation der SE der Internationalen Liga
wachung gegen Epilepsie (ILAE) [13]. Dabei wer-
6 Tod den auf Achse 1 die verschieden Semio-
logien unterschieden und auf Achse 2 die
4-fach erhöhtes Risiko für eine Infektion rologie der Universität Rostock in der Ursachen nach akuter Hirnschädigung,
und waren im Schnitt 7 Tage länger Zeit vom 01.01.2000 bis zum 31.12.2009. zurückliegender Hirnschädigung, fort-
hospitalisiert als die anderen Patienten. Diese Studie wurde von der zuständi- schreitender Hirnschädigung und unbe-
Eine Subgruppenanalyse ergab, dass der gen Ethikkommission unter der Kenn- kannt unterteilt. Es wurde eine Subgrup-
negative Effekt auf die Prognose beim ziffer A 2010 02 genehmigt. Die Patien- penanalyse bezüglich der verschiedenen
Status generalisierter tonisch-klonischer ten wurden durch eine Suche nach den Semiologien durchgeführt. Dabei wur-
Anfälle (SGTKA) und beim NKSE mit Worten „Status epilepticus“ im elektroni- den alle Behandlungsepisoden eines SE
Koma nur sehr gering ausgeprägt war. schen Archiv der Entlassungsbriefe iden- ohne Bewusstseinsstörung (Kategorien
Diese Datenlage führt zu einer Verun- tifiziert. Wenn die Behandlung in einer A.3.b, A.3.c, B.2.b.a, B.2.b.b nach [13])
sicherung bezüglich der Anwendung anderen Abteilung oder Klinik begonnen ausgeschlossen, da keiner dieser Status
anästhetisierender Antikonvulsiva mit worden war, wurde die Behandlungsepi- mit einer ITN behandelt worden war.
dem Ziel eines therapeutischen Komas sode nur in die Auswertung aufgenom- Zudem wurden die myoklonischen SE
bei der Behandlung des refraktären SE men, wenn eine vollständige genaue Do- mit Koma (Kategorie A.2.b nach [13])
[11]. kumentation des gesamten Behandlungs- von der Subgruppenanalyse ausgeschlos-
verlaufs vorlag. Wenn die Behandlung in sen, da hier die Zuordnung umstritten
Studiendesign und Unter- der Prähospitalphase durch das Notfall- ist [8]. Statistisch erfolgte der Vergleich
suchungsmethoden team begonnen worden war, lag im All- kategorialer Variablen mit dem χ2-Test,
gemeinen eine ausreichende Dokumen- der Vergleich der Werte in STESS und
Als Beitrag zu der sich aus dieser Verunsi- tation vor. Unzureichende Dokumentati- mRS mit dem U-Test nach Mann-Whit-
cherung ergebenden Diskussion führten on der Behandlung durch Vorbehandler ney-Wilcoxon. Die Berechnungen wur-
wir eine erneute retrospektive Analyse war der einzige Ausschlussgrund. Kein den mit Microsoft Excel 13 und IBM SS-
eines Datensatzes durch, der im Rah- Fall musste ausgeschlossen werden, weil PS Statistics 20 durchgeführt. Ziel war es
men einer retrospektiven Studie zur Eva- nach Überprüfung der Akte kein SE vor- zu überprüfen, ob die Anwendung anäs-
luierung der Effizienz unterschiedlicher gelegen hatte. So wurden 167 auswertbare thetisierender Antikonvulsiva in Verbin-
Antikonvulsiva zur Behandlung des SE Behandlungsepisoden bei 118 Patienten dung mit einer ITN mit einem erhöhten
erhoben wurde. Die hier dargestellten gefunden. Die klinischen Verläufe und Risiko, zu versterben oder ein neues De-
Daten sind damit Teil einer retrospekti- Behandlungsergebnisse bezogen auf die fizit davon zu tragen, insbesondere bei
ven Aufarbeitung aller SE-Behandlungen Erfolgsrate der eingesetzten Antikonvul-
in der Klinik und Poliklinik für Neu- siva [5] und die EEG-Charakteristiken

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2018 109

Zusammenfassung · Abstract

Med Klin Intensivmed Notfmed 2018 · 113:108–114 DOI 10.1007/s00063-017-0269-x
© Springer Medizin Verlag GmbH 2017

J. Rösche · K. Kupper · M. Wittstock · U. Walter

Kann der Einsatz anästhetisierender Antikonvulsiva beim Status epilepticus das Outcome
verschlechtern?

Zusammenfassung 31.12.2009 erfasst und bezüglich Schwere gemessen mit der Modified Rankin Scale
der Statusform bei Aufnahme, Mortalität vor als in der Vergleichsgruppe (p = 0,03).
Hintergrund und Fragestellung. Aufgrund und Behinderungsgrad bei Entlassung Eine Subgruppenanalyse ergab, dass es
einer zunehmenden Zahl von Publikationen, ausgewertet. insbesondere in Behandlungsepisoden
die den Einsatz der Intubationsnarkose Ergebnisse. Von 167 Behandlungsepisoden eines NKSE mit Bewusstseinsstörung bei
(ITN) zumindest bei nonkonvulsivem Status eines SE erfolgten 34 mit ITN. Patienten, die Behandlung mit ITN häufiger zu einem neuen
epilepticus (NKSE) kritisch hinterfragen lassen, mit ITN behandelt worden waren, hatten Defizit oder einem Versterben kam als bei
wurde eine retrospektive Datenbankanalyse gegenüber den anderen ein mehr als 2-fach konservativer Behandlung (p = 0,012).
durchgeführt. Ziel war es zu überprüfen, erhöhtes Risiko zu versterben. Aufgrund des Diskussion. Bei der Indikationsstellung
ob die Anwendung anästhetisierender geringen Stichprobenumfangs wurde dieser zur ITN bei nonkonvulsiven Statusformen
Antikonvulsiva in Verbindung mit einer ITN Unterschied jedoch nicht signifikant (p = 0,09). sollten Nutzen und Risiko gut gegeneinander
mit einem erhöhten Risiko assoziiert ist, zu Von 5 Patienten, die mit ITN behandelt worden abgewogen werden.
versterben oder ein neues Defizit davon zu waren, verstarben 4 an kardiopulmonalen
tragen. Komplikationen. Bei Entlassung lag bei Schlüsselwörter
Methode. Es wurden alle Status-epilepti- den mit ITN behandelten Patienten ein Status epilepticus · Narkose · Kardiopulmonale
cus(SE)-Behandlungen in der Klinik und signifikant höherer Behinderungsgrad Komplikationen
Poliklinik für Neurologie der Universität
Rostock in der Zeit vom 01.01.2000 bis zum

Can treatment with anesthetic anticonvulsive drugs worsen outcome in status epilepticus?

Abstract vulsive drugs and narcosis. In the treatment consciousness treatment with narcosis was
episodes with use of anesthetic anticonvulsive associated with a higher rate of new deficits or
Background and objectives. Nowadays, there drugs and narcosis, there was a more than mortality (p = 0.012).
is an ongoing discussion about the risks and twofold increased risk for death compared to Conclusions. Especially when considering
benefits of anesthetic treatment concerning the other treatment episodes. However, due to narcosis for treatment of nonconvulsive SE,
outcome in status epilepticus (SE). Therefore, sample size this difference was not significant risks and benefits should be carefully weighed.
we performed a retrospective database (p = 0.09). Cardiopulmonary complications When treating SE with anesthetic drugs and
analysis to examine the influence of treatment were the cause of death in 4 of 5 patients narcosis, everything has to be done to avoid
with anesthetic drugs and narcosis in SE on dying during treatment episodes with cardiopulmonary complications.
mortality and disability. anesthetic anticonvulsive drugs and narcosis.
Methods. All treatment episodes of SE at the At discharge, disability as measured with the Keywords
Department of Neurology of the University Modified Rankin Scale was higher in patients Status epilepticus · Narcosis · Cardiopulmonary
of Rostock between 01 January 2000 and treated with anesthetic anticonvulsive drugs complications
31 December 2009 were evaluated. SE severity and narcosis than in the others (p = 0.03). A
before treatment, mortality, and disability at subgroup analysis revealed that especially in
discharge were taken into account. patients with nonconvulsive SE with impaired
Results. Of 167 treatment episodes of SE, 34
included treatment with anesthetic anticon-

Formen des NKSE assoziiert ist, ohne Behandlungsgruppen. Allerdings waren kant über der Durchbrechungsrate aller
dass dies durch eine erkennbar schlech- die STESS-Werte der in der Gesamtgrup- eingesetzten Antiepileptika mit Ausnah-
tere Prognose bei Behandlungsbeginn er- pe Verstorbenen höher als diejenigen der me von Clonazepam (hier lediglich p =
klärt werden könnte. Überlebenden (2,62; standard deviation 0,075). Die Durchbrechungsrate war bei
(SD) 1,3 vs. 1,76; SD 1,11; p = 0,02). den SGTKA signifikant höher als bei
Ergebnisse Auch bezüglich der Ätiologien nach den NKSE (82 % vs. 43 % p = 0,02). Die
Achse 2 der ILAE-Klassifikation [13] ITN wurde im Median als 4. Behand-
Von 167 Behandlungsepisoden eines SE gab es keinen signifikanten Unterschied lungsschritt (Bereich 1–37) eingesetzt
wurden 34 mit ITN und 133 ohne ITN zwischen den Behandlungsgruppen (p = und im Median für 20 h (Bereich 1–386)
behandelt. Für die demographischen Da- 0,8). Die Durchbrechungsrate der ITN- aufrechterhalten (Für die Details der
ten und die Verteilung der Statusformen Behandlung wurde bereits bei der Pu- Narkosebehandlung siehe . Tab. 3). Die
siehe . Tab. 2. Bezüglich des Patientenal- blikation der klinischen Verläufe und vergleichsweise kurze Narkosedauer kam
ters und der STESS-Werte gab es keinen Behandlungsergebnisse [5] publiziert durch 10 Behandlungsepisoden zustan-
signifikanten Unterschied zwischen den und betrug 68 %. Sie lag damit signifi- de, in denen die ITN bereits prästationär

110 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2018

Tab. 2 Demographische Daten und Häufigkeit der unterschiedlichen Statusformen in den beiden Behandlungsgruppen
Behandlung mit ITN Behandlung ohne ITN

Geschlechterverteilung m/w 22/12 63/70 p = 0,07
p = 0,6
Alter bei Behandlungsepisode in Jahren Mittelwert (SD) 58,7 (22,0) 61,1 (17,8) p = 0,72
–
STESS Mittelwert (SD) 1,88 (1,1) 1,81 (1,2)

Statusform Achse 1 n= n=

A.1.a Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle, generalisiert 0 1

A.1.b Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle, fokal eingeleitet 1 11

A.1.c Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle, unklar ob fokal eingeleitet 17 43
oder generalisiert

A.1 Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle, gesamt 18 55

A.2.b Myoklonischer Status epilepticus mit Koma 25

A.2 Myoklonischer Status epilepticus, gesamt 25

A.3.b Epilepsia partialis continua 09

A.3.c Status adversiver Anfälle 03

A.3 Fokaler motorischer Status gesamt 0 12

B.1 Nonkonvulsiver Status epilepticus mit Koma 38

B.2.b.a Fokaler nonkonvulsiver Status ohne Beeinträchtigung des Bewusstseins 0 2

B.2.b.b Aphasischer Status epilepticus 03

B.2.b.c Nonkonvulsiver Status epilepticus mit Beeinträchtigung des Bewusstseins, 11 48
aber ohne Koma

B.2 Fokaler nonkonvulsiver Status epilepticus ohne Koma, gesamt 11 53

Statusform Achse 2 Ätiologie n= n=

Akute Hirnschädigung 14 48

Zurückliegende Hirnschädigung 17 73

Fortschreitende Hirnschädigung 25

Unbekannt 17

SD standard deviation, ITN Intubationsnarkose

als 1. oder 2. Behandlungsschritt einge- 0,21). Für die Art der Todesursachen Patienten allerdings signifikant höher als
leitet wurde und im Median nach 3 h im Einzelnen siehe . Tab. 4. Nach der bei denjenigen Patienten, die nicht mit
bereits wieder beendet werden konnte. Behandlungsepisode hatten 11 mit ITN einer ITN behandelt wurden (4,3; SD
Der Median der ITN-Dauer mit Durch- behandelte Patienten (32 %) und 36 oh- 1,5 vs. 3,6; SD 1,8; p = 0,03).
brechung des SE lag mit 18 h kaum über ne ITN behandelte Patienten (27 %) ein
dem Median der ITN-Dauer bei den üb- neues Defizit. Die Zahlen der Patienten Bei 18 von 73 Behandlungsepisoden
rigen Episoden (i. e. = 16 h, p = 0,92). Alle mit neuen Defiziten unterschieden sich eines SGTKA war eine ITN zur An-
mit anästhetisierenden Antikonvulsiva nicht signifikant voneinander (χ2-Test; wendung gekommen. Es verstarben 2
behandelten Patienten wurden intubiert p = 0,4). Für die Defizite im Einzel- (11,8 %) der mit ITN behandelten Patien-
und beatmet. Im Rahmen der jeweiligen nen siehe . Tab. 5. Insgesamt verstarben ten und 5 (9,1 %) der konservativ behan-
Behandlungsepisode verstarben 5 mit oder erlitten ein neues Defizit 16 der delten Patienten. Ein neues Defizit erlit-
ITN behandelte Patienten (14,7 %) und mit ITN behandelten Patienten und ten 5 (29,4 %) der mit ITN behandelten
8 ohne ITN behandelte Patienten (6 %). 44 der ohne ITN behandelten Patien- Patienten und 16 (29,1 %) der konser-
Die Mortalität war damit in den mit ten. Obwohl damit 47 % der mit einer vativ behandelten Patienten. Insgesamt
Narkose verbundenen Behandlungsepi- ITN behandelten Patienten entweder verstarben oder erlitten ein neues Defi-
soden mehr als doppelt so hoch wie verstarben oder ein neues Defizit davon zit 7 der mit ITN behandelten Patienten
in den ohne Narkose durchgeführten trugen, während dies bei nur 33 % der und 21 der ohne ITN behandelten Patien-
Behandlungsepisoden. Statistisch ergab nicht mit ITN behandelten Patienten ten mit SGTKA. Unterschiede zwischen
sich daraus jedoch lediglich ein Trend der Fall war, erreichte der Unterschied den beiden Behandlungsgruppen waren
(χ2-Test; p = 0,09). Die STESS-Werte der in diesem kombinierten Endpunkt kein statistisch gesehen nicht einmal andeu-
Verstorbenen bei Behandlung mit ITN ausreichendes Signifikanzniveau (χ2- tungsweise erkennbar (p = 0,75–0,98).
waren aber etwas niedriger als diejenigen Test; p = 0,13). Der Behinderungsgrad Bei Entlassung war der Wert auf der mRS
der Verstorbenen ohne Behandlung mit bei Entlassung gemessen mit der mRS bei den mit ITN behandelten Patienten
ITN (2,2; SD 0,8 vs. 2,9; SD 1,6; p = war bei den mit einer ITN behandelten 3,5 (SD 1) und bei den konservativ be-
handelten Patienten 2,7 (SD 2). Dies er-

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2018 111

Originalien

Tab. 3 Charakteristiken der Narkosebehandlungen der Klinik für innere Medizin behandelt;
SE nach schweren Schädel-Hirntraumen
Position der Narkose Narkosedauer in Stunden oder Subarachnoidalblutungen werden
(Median – Bereich) auf der Intensivstation der Klinik für
in der Folge der Anästhesiologie und perioperative Inten-
Behandlungsschrittea sivmedizin behandelt. Schließlich wer-
den SE bei Kindern auf der Intensivstati-
(Median – Bereich) on der Neonatologie behandelt. Nur we-
nige Behandlungsepisoden mussten we-
4 (1–37) 20 (1–386) – gen unzureichender Dokumentation aus
Anästhetika/Analgetika Häufigkeit, n (%)b – der Analyse ausgeschlossen werden. Auf-
grund des retrospektiven Designs konnte
Propofol 12 (35,3) – auch die genaue Indikationsstellung zur
ITN nicht sicher nachvollzogen werden.
Midazolam 7 (20,6) – Alle ITN erfolgten im Rahmen der SE-
Behandlung vor Durchbrechung dessel-
Thiopental 14 (41,2) – ben. Es ergab sich aber, dass ausschließ-
lich Patienten mit Beeinträchtigung des
Etomidat 3 (8,8) – Bewusstseins mit ITN behandelt wurden.
Fentanylc 3 (8,8) – Der Schweregrad der Bewusstseinsstö-
rung kann aber nicht das entscheiden-
Ketamin 1 (2,9) – de Kriterium zur Indikationsstellung ge-
Häufigkeit, n (%)b wesen sein, da nur 27 % der Patienten
Komedikation in den letzten Dosis in mg (Mittelwert/ mit NKSE und schwerer Bewusstseins-
24 h vor Narkose Standardabweichung [SD]) störung (Kategorie B.1 nach [13]) mit
ITN behandelt wurden. Auch die Ätio-
Clonazepam 19 (55,9) 5 SD 5 logien der SE nach Achse 2 der aktu-
ellen Klassifikation [13] scheinen nicht
Diazepam 9 (26,5) 13 SD 4 allein ausschlaggebend gewesen zu sein
(s. oben). Letztlich ist nicht auszuschlie-
Lorazepam 3 (8,8) 2,7 SD 0,9 ßen, dass auch pulmonale Komplikati-
onen bereits die Entscheidung zur ITN
Levetiracetam 5 (14,7) 2000 SD 707 mit beeinflussten. Jedoch kann auch in
diesen Situationen die Beatmung einen
Phenytoin 9 (26,5) 602,8 SD 326,7 zusätzlichen Trigger für Organdysfunk-
tion und Sepsis darstellen [1].
Valproinsäure 11 (32,4) 1740,9 SD 1043,3
Diskutiert werden muss der Ein-
Lamotrigin 4 (11,8) 50 SD 30,6 fluss der Behandlungsepisoden eines
myoklonischen Status epilepticus mit
Topiramat 2 (5,9) 187,5 SD 112,5 Koma (A.2.b) auf das Ergebnis. Dieser
tritt zumeist in Folge eines hypoxischen
Zonisamid 2 (5,9) 500 SD 0 Hirnschadens auf und die Zuordnung zu
einem epileptischen Geschehen ist um-
Carbamazepin 4 (11,8) 600 SD 244,9 stritten [8]. Die Behandlungsepisoden in
unserer Fallserie gehen auf 2 Patienten
Oxcarbazepin 3 (8,8) 2600 SD 1414 zurück, von denen der eine klassisch ein
Koma mit Myoklonien hatte und im Be-
aJede Benzodiazepin- oder Antiepileptikagabe zählt als Behandlungsschritt, auch die wiederholte handlungsverlauf intubiert und beatmet
wurde. Dennoch kam es bei ihm zu einer
Gabe eines bereits verabreichten Medikaments 2. Episode. Der andere hier verschlüssel-
bEs wurde in 2 Behandlungsepisoden Thiopental nach Propofol, in einer weiteren Thiopental nach te Patient war im Wachkoma und wurde
während seiner 5 Behandlungsepisoden
Midazolam und schließlich einmal Propofol nach Thiopental angewandt nicht intubiert und beatmet. Wie zu
cFentanyl und Etomidat wurden jeweils in Kombination zur Analgosedierung und Narkose ange- erwarten betrug der Wert bei Entlassung
im mRS bei allen 7 Behandlungsepi-
wandt soden 5. Bei der Subgruppenanalyse
SD standard deviation

gab statistisch einen Trend (p = 0,069) ten 4,2 (SD 1,4). Dieser Unterschied er-
zuungunsten der mit ITN behandelten gab statistisch lediglich einen Trend (p =
Patienten. 0,09).

Bei 14 von 71 Behandlungsepisoden Diskussion
eines NKSE mit Beeinträchtigung des Be-
wusstseins (Kategorien B.1 und B.2.b.c Die großen Einschränkungen dieser Ar-
nach [11]) war eine ITN zur Anwendung beit liegen in dem retrospektiven De-
gekommen. Es verstarben 2 (14,3 %) der sign, das es nicht ermöglichte, weitere
mit ITN behandelten Patienten und 5 Parameter, wie den mRS bei Aufnah-
(8,8 %) der konservativ behandelten Pa- me oder einen Komorbiditätsindex, zu
tienten (p = 0,52); 6 (42,9 %) der mit ITN erheben. Zudem ergab sich eine rela-
behandelten Patienten und 8 (14 %) der tiv geringe Zahl von Behandlungsepi-
konservativ behandelten Patienten erlit- soden mit Anwendung einer ITN. Dies
ten ein neues Defizit (p = 0,015). Insge- kommt dadurch zustande, dass in Ros-
samt verstarben oder erlitten ein neues tock 3 andere Kliniken Intensivstatio-
Defizit 8 der mit ITN behandelten Pati- nen betreiben, auf denen bestimmte For-
enten und 13 der ohne ITN behandelten men des SE behandelt werden. So wird
Patienten mit NKSE (p = 0,012). Bei Ent- der Status in Folge eines hypoxischen
lassung war der mRS bei den mit ITN Hirnschadens z. B. nach kardialer Re-
behandelten Patienten 5,0 (SD 0,6) und animation meist auf der Intensivstation
bei den konservativ behandelten Patien-

112 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2018

Tab. 4 Todesursachen in den Behandlungsgruppen punktzahl von 6 Punkten eingeht, so dass
die mRS eine Kombination aus Tod und
Todesursache Behandlungsepisoden Behandlungsepisoden Schwere der verbleibenden Defizite dar-
stellt, ergab sich dann auch ein statistisch
mit ITN, n (%) ohne Intubations- signifikanter Unterschied zu Ungunsten
des Outcomes bei den Behandlungs-
narkose, n (%) episoden mit ITN. Bei Betrachtung der
Todesursachen fällt auf, dass in jeder
Hirnstammherniation/transtentorielle Her- 1 (2,9) 1 (0,8) Behandlungsgruppe lediglich einmal die
niation bei multiplen zerebralen Metastasen akute neurologische Grunderkrankung
bzw. Mediainfarkt mit Einblutung zum Tod führte, während sonst kardio-
pulmonale Komplikationen überwogen,
Globale respiratorische Insuffizienz bei 3 (8,8) 2 (1,5) die in den Behandlungsepisoden mit ITN
Sepsis/Pneumonie für alle übrigen Todesfälle verantwort-
lich waren. Bei der Subgruppenanalyse
Akute kardiale Dekompensation bei 1 (2,9) 2 (1,5) ergab sich, dass es insbesondere bei
chronischer Herzinsuffizienz (NYHA IV)/ Behandlungsepisoden eines NKSE mit
Myokardinfarkt Bewusstseinsstörung mit ITN häufiger
zu einem neuen Defizit oder einem
Sepsis ohne weitere Organkomplikation 0 2 (1,5) Versterben kam als bei konservativer
Behandlung. Dagegen ergab sich bei
Nierenversagen 0 1 (0,8) den Behandlungsepisoden eines SGTKA
lediglich ein Trend zu einem ungünsti-
ITN Intubationsnarkose geren Outcome bezüglich des mRS bei
Entlassung.
Tab. 5 Neue Defizite in den Behandlungsgruppena
Zukünftige Studien sollten bezüglich
Art des Defizits Behandlungsepisoden mit Behandlungsepisoden ohne der Analyse der ITN-Behandlung ande-
rer Statusformen als des SGTKA diffe-
ITN, n (%) ITN, n (%) renziert nach der neuen ILAE-Klassifi-
kation [13] mindestens zwischen SE mit
Tetraparese/-plegie 3 (8,8) 1 (0,8) und ohne Bewusstseinseinschränkungen
unterscheiden und auch die Ätiologien
Hirnorganisches Psychosyn- 4 (11,8) 9 (6,8) mindestens so differenziert wie nach der
drom Achse 2 der ILAE-Klassifikation berück-
sichtigen.
Verringerter Allgemeinzu- 3 (8,8) 5 (3,8)
stand In der Praxis bleibt das Problem, was
zu tun ist, wenn auch die ITN den SE nicht
Respiratorische Insuffizienz 3 (8,8) 3 (2,3) durchbricht und damit ein superrefrak-
tärer SE (SRSE) vorliegt. Unter anderem
Dysphagie 2 (5,9) 3 (2,3) werden in dieser Situation Hypothermie
und ketogene Diät als Behandlungsmög-
Verlust der Gehfähigkeit 1 (2,9) 1 (0,8) lichkeiten diskutiert [10]. Für die An-
wendung der Hypothermie liegt eine ak-
Erhöhter Hilfebedarf bei all- 1 (2,9) 1 (0,8) tuelle Übersichtsarbeit vor, die auf der
täglichen Verrichtungen Basis von 40 publizierten Behandlungs-
episoden mit einer Durchbrechungsrate
Aphasie 0 2 (1,5) von 62,5 % aufgrund des Studiendesigns
lediglich eine Grad-4-Evidenz bei einer
Pankreatitis 0 1 (0,8) Hypothermie von 33 °C beschreibt [16].
Für die Anwendung der ketogenen Diät
Hemiparese 0 2 (1,5) liegt keine entsprechende Übersichtsar-
beit vor. Auf der Basis der 2011 vorlie-
Dysarthrie 0 2 (1,5) genden Daten wurde eine Anwendung
empfohlen, eine Kombination mit Pro-
Klavikulafraktur 0 1 (0,8) pofol oder Steroiden solle jedoch vermie-
den werden, ebenso eine Anwendung bei
aDa einige Patienten mehrere neue Defizite hatten, ist in beiden Behandlungsgruppen die Summe
der neuen Defizite höher als die Zahl der Patienten mit neuen Defiziten
ITN Intubationsnarkose

wurden diese 7 Behandlungsepisoden ist bemerkenswert, dass trotz des hohen
nicht berücksichtigt. Anteils sehr früher Narkosen in unserer
Studie sich dennoch ein negativer Effekt
Festzuhalten bleibt weiterhin, dass die auf das Outcome gemessen mit der mRS
in . Tab. 2 referierten Behandlungspa- ergibt.
rameter keineswegs den Abteilungsstan-
dart widerspiegeln. Bei 10 Patienten wur- Durch die geringe Fallzahl ergab sich
de die ITN bereits in der Prähospital- trotz einer mehr als doppelt so hohen
phase durch den Notarzt durchgeführt. Mortalität in der Gruppe der Behand-
Dies ist ein sehr hoher Anteil im Ver- lungsepisoden mit ITN kein eindeutig
gleich zu einer 2. Analyse des Patienten- signifikanter Unterschied der Mortalität
guts der RAMPART-Studie, bei dem nur zwischen den beiden Behandlungsgrup-
6,4 % der Intubationen in der Prähospi- pen. Da die bezüglich Mortalitätspro-
talphase erfolgten [15]. Auch in dieser gnose hohen Vorhersagewert habenden
Analyse waren Narkosen mit einer er- STESS-Werte in beiden Behandlungs-
höhten Mortalität verbunden, besonders gruppen gleich waren, ist der referierte
aber, wenn sie mehr als 30 min nach Ein- Trend dennoch sehr ernst zu nehmen. In
treffen in der Notaufnahme erfolgten. Es der mRS, in der der Tod mit der Höchst-

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2 · 2018 113

bestimmten Stoffwechseldefekten (Pyru- 4. Marchi NA, Novy J, Faouzi M et al (2015) Status In eigener Sache
vatcarboxylasedefekt oder β-Oxidations- Epilepticus: Impact of therapeutic coma on
Defekt) [10]. Letztlich sind für die wis- outcome. Crit Care Med 43:1003–1009 Auch Online-Zugang zu allen
senschaftliche Bewertung der Behand- Beiträgen Ihres Zeitschriften-
lung eines SRSE viele weitere retrospek- 5. Rantsch K, Walter U, Wittstock M et al (2013) abonnements
tive Studien erforderlich, die die aktu- Treatment and course of different subtypes of
elle ILAE- Klassifikation und ein ein- status epilepticus. Epilepsy Res 107:156–162 Wussten Sie, dass Sie als Abonnent
heitliches Effektivitätskriterium anwen- dieser Zeitschrift automatisch
den müssten [7], um entsprechende Me- 6. Rösche J, Rantsch K, Walter U et al (2015) Elektroen- Online-Zugriffsrechte auf das gesam-
taanalysen zu ermöglichen. zephalographischeBefundebei unterschiedlichen te Beitragsarchiv und die CME-Kurse
Formen des Status epilepticus – Assoziation haben?
Fazit für die Praxis mit einzelnen Syndromen und prognostische
Bedeutung. Klin Neurophysiol 46:123–127 Der Zugang zu Ihrer Online-Bibliothek
Bei der Indikationsstellung zur ITN bei und den CME-Kursen ist im Abonnement
nonkonvulsiven Statusformen sollten 7. Rösche J, Redecker J (2015) Treatment of status Ihrer Zeitschrift inbegriffen. Für den Zu-
Nutzen und Risiko gut gegeneinander epilepticus – a narrative review of the evidence so gang müssen Sie sich lediglich einmal über
abgewogen werden. Bei der Durch- far and a proposal for the design of retrospective www.springermedizin.de/register regis-
führung der ITN zur Statusbehandlung studies. Emj Neurol 3:91–95 trieren.
muss große Sorgfalt darauf verwendet
werden, kardiopulmonale Komplikatio- 8. Rosenow F, Besser R, Hamer H et al (2012) Status Über diesen QR-Code schnell
nen zu vermeiden. epilepticus im Erwachsenenalter. In: Diener HC, und einfach registrieren
Weimar C (Hrsg) Leitlinien für Diagnostik und
Korrespondenzadresse Therapie in der Neurologie, 5. Aufl. Thieme, Bitte nutzen Sie für die Registrierung Vor-
Stuttgart, S 48–57 und Nachname und Lieferadresse
PD Dr.med.habil. Dr.phil. J. Rösche wie beim Abonnement der Zeitschrift
Klinik Lengg AG 9. Rossetti AO, Logroscino G, Milligan TA et al (s. Adressaufkleber auf Ihrem Heft). So
Bleulerstr. 60, 8008 Zürich, Schweiz (2008) Status Epilepticus Severity Score (STESS) A kann im System die Zugehörigkeit zu Ihrer
[email protected] tool to orient early treatment strategy. J Neurol Zeitschrift sichergestellt werden.
255:1561–1566
Einhaltung ethischer Richtlinien Aufgrund des Heilmittelwerbegesetzes
10. Shorvon S, Ferlisi M (2011) The treatment of super- dürfen die Inhalte der Website nur me-
Interessenkonflikt. J. Rösche erhielt Vortragshono- refractory status epilepticus: A critical review dizinischen Fachkreisen zur Verfügung
rare von UCB und Eisai GmbH, war als Berater für Eisai of available therapies and a clinical treatment gestellt werden. Bei der Anmeldung bitten
GmbH tätig, erhielt Reiskostenzuschüsse von UCB und protocol. Brain 134:2002–2018 wir Sie deshalb, einen Berufsnachweis
erhielt Forschungsgelder von Pfizer. U. Walter erhielt vorzulegen.
Vortragshonorare von Bayer Vital, Ipsen Pharma, Merz 11. Sutter R, Kaplan PW (2015) Can anesthetic Bei Medizinern mit Mitgliedschaft in
Pharmaceuticals und Pfizer und erhielt Forschungs- treatment worsen outcome in status epilepticus? der deutschen Ärztekammer reicht die
gelder von Merz Pharmaceuticals. M. Wittstock erhielt Epilepsy Behav 49:294–297 einheitliche Fortbildungsnummer
Vortragshonorare von UCB. K. Kupper gibt an, dass (EFN). Alternativ schicken Sie eine Bestäti-
keine Interessenkonflikte bestehen. 12. Sutter R, Marsch St, Fuhr P et al (2014) Anesthetic gung des Arbeitgebers, Studiennachweis
drugs in status epilepticus: Risk or rescue? A 6-year oder andere Zeugnisse ganz unkompliziert
Die hier dargestellten Daten sind Teil einer retrospekti- cohort study. Neurology 82:656–664 an [email protected].
ven Aufarbeitung aller SE-Behandlungen in der Klinik
und Poliklinik für Neurologie der Universität Rostock 13. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D et al (2015) A Mit Benutzername und Passwort haben Sie
in der Zeit vom 01.01.2000 bis zum 31.12.2009. Diese definition and classification of status epilepticus außerdem Zugang zu den freien Inhalten
Studie wurde von der zuständigen Ethikkommission – report of the ILAE task force on classification of auf den Seiten von:
unter der Kennziffer A 2010 02 genehmigt. status Epilepticus. Epilepsia 56:1515–1523 www.springermedizin.de
www.aerztezeitung.de
14. Van Swieten JC, Koudstall PJ, Visser MC et al (1988)
Interobserver agreement for the assessment of Sollten Fragen oder Probleme auf-
handicap in stroke patients. Stroke 19:604–607 tauchen, wenden Sie sich einfach an Ihren
Kundenservice:
15. Vohra TT, Miller JB, Nichola KS et al (2015) [email protected]
Endotracheal intubation in patients treated for
prehospital status epilepticus. Neurocrit Care
23:33–43

16. Zeiler FA, Zeiler KJ, Teitelbaum J et al (2015)
Therapeutic hypothermia for refractory status
epilepticus. Can J Neurol Sci 42:221–229

Literatur

1. Karsten J, Heinze H (2016) Beatmung als Trigger
für Organdysfunktion und Sepsis. Med Klin
Intensivmed Notfmed 111:98–106

2. Kowalski RG, Zai WC, Rees RN et al (2012) Third-
line antiepileptic therapy and outcome in status
epilepticus: The impact of vasopressor use and
prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med
40:2677–2684

3. Litt B, Wityk RJ, Hertz SH et al (1998) Nonconvulsive
status epilepticus in the critically ill elderly.
Epilepsia 39:1194–1202

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