07 Dexmedetomidin Anwendung in der klinischen Praxis

Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege

Dexmedetomidin:

Anwendung in der klinischen Praxis

Spätestens seit den US-amerikanischen Wirkstoffkonzentration (C) Minimale toxische Konzentration Therapeutische Breite
PAD-Guidelines 2013 und der deut- (Blut) Minimale therapeutische Konzentration
schen DAS-Leitlinie 2015 ist der wa-
che, kooperative, angstfreie sowie mo- Zeit (t)
bilisierbare Intensivpatient eines der
herausforderndsten Ziele der Intensiv- Abb. 1: Therapeutische Breite
medizin, zumal sich automatisch ne-
ben dem veränderten Behandlungsre- Hier heißt es: anerkannten Fachweiterbildung) ist ein
gime die Frage nach der medikamen- „Die multiprofessionelle (mindestens be- individueller Spielraum in der Delega-
tösen Steuerung stellt. stehend aus ärztlichen und pflegerischen tion gegeben. Dies bedingt, dass in der
Der nicht ganz neue Wirkstoff Dexme- Teammitgliedern) tägliche Visite mit Regel bei der Sedierung neben der ei-
detomidin, (Dexdor®,deutsche Markt- schriftlicher Festlegung der täglichen Ziele/ gentlichen Medikation meist nur das
einführung im September 2011) ist da- des täglichen Ziels für jeden Patienten auf Sedierungsziel vorgegeben wird.
bei auf die eine oder andere Art in aller der Intensivstation […] Die Festlegung Bei den Sedierungszielen, im Sinne ei-
Munde. Es handelt sich um einen hoch von täglichen (kurzfristigen) Zielen ne- ner Sedierungstiefe, hat sich der hierfür
selektiven Alpha-2-Rezeptoragonisten ben langfristigen Zielen verbessert die Be- validierte Richmond-Agitation-Seda­
zur Sedierung – besser gesagt: Ein Me- handlungsqualität durch Vermeidung von tion-Scale (RASS) etabliert (Abbildung
dikament zur Kappung von Agitations- Komplikationen und führt zur effektive- 2). Je nach Erfahrung der Pflegekraft
spitzen und Beherrschung einer Agita- ren Umsetzung von geplanten Maßnah- bewegt sich diese in einem, mehr oder
tion beim kritisch kranken Patienten. men auf einer Intensivstation (Verweil- minder breiten, durch den behandeln-
Wir möchten uns im Folgenden weni- dauer, Krankenhaussterblichkeit) […] Bei den Arzt und stationsspezifischen SOP
ger mit den Vor- und Nachteilen befas- der Festlegung von täglichen Zielen kön- vorgegebenen therapeutischen Dosie-
sen, sondern mehr mit dem Wissen, das nen Checklisten verwendet werden, in de- rungsrahmen, um die gesetzten RASS-
der praktische Anwender in der Klinik nen z. B. folgende Punkte Beachtung fin- Zielwerte zu erlangen. Natürlich wer-
bei der Verabreichung haben sollte. Ei- den können“: den Abweichungen vom Ziel-RASS
nes vorab – ein wichtiger Aspekt bei al- OO [...] und dem Verlauf der Therapie engma-
len folgenden Betrachtungen: OO Ziele zur Analgesie, Sedierung und De- schig dokumentiert und kommuniziert.
Die Indikationsstellung zur medi­
kamentösen Therapie, insbesonde- lir-Management Wie wird Dexmedetomidin verabreicht
re die Auswahl, welches Medikament OO Beatmung/Weaning/Atemtherapie und was ist in der Praxis zu beachten?
eingesetzt wird, obliegt dem behan- OO [...]
delnden Arzt. Dabei ist es übliche kli- OO Abstimmen der Medikation Bei der i.v. Verabreichung von Dexme-
nische Praxis, dass die Auswahl des the- detomidin ist vor allem der Applikati-
rapeutischen Ziels (RASS-Score, s. u.) Durch zusätzliche Kompetenzen zum onsweg unter Beachtung des gesamten
in enger Absprache mit den betreuen- Beispiel, erlangt durch jahrelange Be- Regimes von Analgesie und Sedierung
den Pflegefachkräften getroffen wird. rufserfahrung, aber auch durch Bil- zu beachten. Für die Verabreichung
Die Wichtigkeit dieser gemeinsamen In- dungsmaßnahmen (z. B. einer staatlich
teraktion spiegelt sich dabei maßgeblich
im Hauptindikator 1, der DIVI (Deut-

sche Interdisziplinäre Vereinigung für In-
tensiv- und Notfallmedizin) Qualitätsin-
dikatoren in der Intensivmedizin wider

(www.divi.de/qualitaetssicherung/peer-
review/71-qualitaetsindikatoren).

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Dexmedetomidin

von Dexmedetomidin empfehlen wir Richmond-Agitation-Sedation-Scale (RASS)
die Verwendung eines zentralvenösen
Katheters. Zielbereich
Dabei sollte Dexmedetomidin entweder
einzeln an einem Lumen angeschlos- Update
sen oder, wenn es mit anderen Anal­
getika und/oder Sedativa verabreicht S3-Leitlinie
wird, möglichst patientenfern in dem
jeweiligen Lumen angeschlossen wer- Reaktion auf
den. Letzteres ist mit der vergleichswei- Ansprache
sen höheren Laufratengeschwindigkeit
und dem Laufrateneffekt begründet. Reaktion auf
Dieser wird neben der Laufratenge- Berührung
schwindigkeit maßgeblich beim Wech-
sel von auslaufenden Medikamenten Abb. 2: Richmond-Agitation-Sedation-Scale (RASS) mit Zielbereich nach S3-Leitlinie
beeinflusst, da es hier zu einer signifi- (nach Ely EW; JAMA 2003; 289:2983)
kanten Veränderung der Lösungskon-
zentration des gesamten Medikamen- ding dose“, „aufsättigen“, „anfluten“. Diese notwendigen Plasmakonzentra­
tengemisches kommen wird. Dieser Ef- Eine i.v. Bolusgabe von Dexmedetomi- tionen werden im klinischen Alltag
fekt kann in bestimmten Situationen din wird in den Fachinformationen nicht nicht bestimmt.
maßgeblich für diverse Nebenwirkun- empfohlen. Dies ist vor allem auf die, bei
gen verantwortlich sein. der US-amerikanischen Markteinfüh- Daher hat sich folgendes Vorgehen nach
Der Therapiebedarf des Patienten be- rung sehr hohen Initialdosierungen von Ansicht der Autoren beim Verabreichen
stimmt die Konzentration der Medi- 1 µg/kg/KG über 10 min (entspräche von Dexmedetomidin bewährt:
kamentenlösung und die Laufrate der 540 µg/h bei 90 kg Körpergewicht) und
Spritzenpumpe. Dies ist von entschei- den beobachteten Nebenwirkungen zu- OO Für eine bestmögliche Steuerung
dender Bedeutung für die praktische rückzuführen. Dies führte bei der Ein- empfehlen wir die kontinuierliche
Steuerung der Therapie. Dennoch sollte führung in den deutschen Markt dazu, Verabreichung mittels Spritzenpum-
bei diesem Medikament eine möglichst dass von dieser Art der sehr raschen und pe der Verwendung einer Infusions-
hohe Lösungskonzentration (mindes- sehr hohen Aufsättigungsdosierung ab- pumpe vorzuziehen (linearer Präzisi-
tens 8 µg/ml) gewählt werden, um ein geraten wird. onsantrieb versus Schieberperistaltik).
niedriges Wechselintervall der Sprit- In der Steuerung hat sich herausgestellt,
zenpumpe zu begünstigen, was uner- dass zum Erreichen der gewünschten the- OO Die Anwendung kann sowohl bei dem
wünschte hygienische, volumetrische, rapeutischen Sedierungstiefe mit Dex- intubierten als auch bei dem nicht in-
aber auch pharmakologische Ereignis- medetomidin eine relativ schnelle initi­ tubierten Patienten innerhalb der üb-
se reduzieren kann. ale Aufsättigung vorteilhaft ist. Hierbei lichen intensivmedizinischen Über-
Bei der i.v. Verabreichung von Dexme- ist zu beachten, dass die gewählte Do- wachungsmöglichkeiten erfolgen.
detomidin im intensivmedizinischen sierung oberhalb der minimal therapeu-
Setting wird von Anwenderseite häu- tischen Konzentration liegt, aber unter- OO Eine Herzrhythmusüberwachung
fig eine Diskrepanz von den in Studien halb der minimal toxischen Konzentra- mittels kontinuierlichem EKG (Elek­
erwähnten Wirkungen berichtet. tion, somit innerhalb der sogenannten trokardiogramm, Ableitung II und
Um dies in der täglichen Praxis zu bewer- therapeutischen Breite liegt (Abbildung V5) und einem zusätzlichen unab-
ten, sind verschiedene Aspekte zu beach- 1). Hiernach ist mit einer Erhaltungs- hängig agierenden Vitalparameter
ten, die in der operativen Verarbeitung dosis (0,2 - 1,4 µg/kg/h) fortzufahren, ist obligat.
und Verabreichung dieses Medikamen- um die notwendige Plasmakonzentra-
tes liegen; allerdings auch im allgemei- tion und die gewünschte Wirkung, das OO Die Anwendung von Dexmedetomi-
nen Sprachgebrauch bestimmter Begrif- heißt, den gesetzten Ziel-RASS (Abbil- din hat insbesondere bei agitierten
fe. Letzteres kommt durch individuelle dung 2) zu erreichen. Patienten (RASS +1 bis +2, in be-
Übersetzungen, der damit verbundenen sonderen Fällen +3) einen guten kli-
Bildung von Anglizismen und der Tat- nischen Effekt. Bei sehr starken Agi-
sache, dass im Alltag bestimmte Begrif- tationen (RASS +3/+4) kann es zum
fe synonym gebraucht werden, obwohl
Unterscheidungen manchmal möglich
sind, wie z. B. „Initialdosierung“, „loa-

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Dexmedetomidin

Schutz des Patienten oder des Perso- Dosierungstabelle & Fallbeispiel
nals notwendig sein, mit einem kurz
wirksamen Sedativum (Nicht-Be- Ein 90 kg schwerer, erwachsener, männlicher Patient mit einer auf den ersten Blick nicht
zodiazepin) im Sinne einer Bolus­ sofort erkennbaren Ursache für eine Agitation RASS+2, bei einem Ziel-RASS von 0 bis -1,
injektion zu intervenieren. würde für eine Anfangsdosierung von 1,4 µg/kg/h, bei einer gebrauchsfertigen Lösung von
OO Spezifischer in der Initialisierung 8 µg/ml Dexmedetomidin eine Laufratengeschwindigkeit von 15,8 ml/h bekommen. Sollten sich
und zum Erreichen der notwendigen innerhalb der nächsten 20 Minuten die Herzfrequenz und/oder der Blutdruck um mehr als 20%
Plasmakonzentration hat es sich für vom Ausgangswert abweichend verändern, wird die Dosierung auf 0,7 µg/kg/h umgestellt
uns in der Praxis bewährt, mit einer (entspricht 7,9 ml/h). Ansonsten wird bis zum Erreichen des gewünschten Ziel-RASS (in der Regel
hohen Initialdosierung von 1,4 µg/ 0 bis -2) fortgefahren, was in der Regel bei diesem Schema eher eintritt, als dass auf Nebenwirkungen
kg/h zu beginnen und für mind. 20 reagiert werden muss.
Minuten unter Beachtung von Wir-
kungseintritt und möglichen Neben- Mit Erreichen des Ziel-RASS wird in 0,2 µg/kg/h Schritten die Laufrate adaptiert.
wirkungen zu belassen, um dann die
Dosierung unter klinischen Aspekten OO 4 ml und 10 ml Durchstechflaschen benenfalls Verabreichung notwendi-
zu adaptieren. sind aus ökonomischen Gründen und ger Beta-Sympathomimetika durch-
OO Wenn sich beim Patienten innerhalb Handbarkeit in Bezug auf den Lauf- zuführen.
der nächsten 20 Minuten die Herz- rateneffekt am besten geeignete Ba-
frequenz und/oder der Blutdruck um sislösungen zum Herstellen der Me- Die Autoren erhielten in den letzten 3 Jahren Honorare für
mehr als 20% vom Ausgangswert ab- dikamentenlösung. Vortrags- und Beratertätigkeiten von ORION Pharma. Fer-
weichend verändern, wird die Dosie- ner wurden Reise- und Übernachtungskosten übernommen.
rung auf 0,7 µg/kg/h umgestellt. So- OO Häufig können unter Dexmedetomi-
bald sich diese Vital-Parameter für din die Begleitmedikationen (Anal- Carsten Hermes
> 30 Minuten stabilisiert haben und/ gesie und Sedierung) deutlich redu-
oder wieder ansteigen (auch im Sinne ziert und im Fall der Sedativa sogar Fachkrankenpfleger A+I
einer Agitation), wird in 0,2 µg/kg/h beendet werden. Betriebswirt im Sozial- und
Stufen (entsprechend einer Rechts- Gesundheitswesen, Siegburg/Bonn
verschiebung auf der Gewichtsta­ OO Sollten nicht anders zu erklärende und [email protected]
belle) die Laufrate adaptiert, bis der vorher nicht beschriebene Rhythmus-
gewünschte RASS erreicht und ge- störungen, insbesondere AV-Blockie- Corinna Löwe
halten wird. rungen auftreten, ist ein sofortiger
OO Bleiben die Vitalparameter ohne nen- Abbruch der Therapie unter gege- Fachkrankenschwester A+I
nenswerte Schwankungen „stabil“, Pain Nurse, Coswig
wird die Dosierung von 1,4 µg/kg/h
fortgeführt, bis der Ziel-RASS er-
reicht wird. Das kann mehrere Stun-
den beanspruchen, in denen der Pa-
tient allerdings sukzessive eine kli-
nische Besserung der Symptomatik
aufweisen sollte.
OO Sobald der Ziel-RASS erreicht ist,
wird in 0,2 µg/kg/h-Stufen (ent-
sprechend einer Linksverschiebung
auf der Dosierungstabelle) die Lauf-
rate nach unten adaptiert, bis der
gewünschte RASS gehalten werden
kann (siehe Abbildung 1).
OO Insbesondere die Erstanwendung
sollte unter strenger Beachtung der
durch den Hersteller Orion Pharma
zur Verfügung gestellten Dosierungs­
tabellen oder der kostenlosen App
„Dexdor Dosing Calculator“ (siehe
Beispiel) nach kg/KG erfolgen.

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