KUMPLIN PNS

48

Prosedur banding administratif atas hukuman disiplin sebagai berikut:

a. PNS AD yang bersangkutan mengajukan secara tertulis banding
administratif kepada Badan Pertimbangan Kepegawaian (Bapek) dengan tembusan
Menhan, Panglima TNI, Kasad, Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus serta
Dan/Ka Satminkal dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari terhitung mulai
tanggal yang bersangkutan menerima keputusan hukuman disiplin;

b. PNS AD yang dijatuhi hukuman disiplin dan mengajukan banding
administratif kepada Bapek, gajinya tetap dibayarkan sepanjang yang
bersangkutan tetap melaksanakan tugas;

c. Penentuan dapat atau tidaknya PNS AD yang mengajukan banding
administratif tetap melaksanakan tugas, merupakan kewenangan Kemhan yang
didelegasikan kepada Karopeg Setjen Kemhan berdasarkan permohonan PNS yang
bersangkutan dengan mempertimbangkan dampak terhadap lingkungan kerja sesuai
saran Dan/Ka Satminkal secara berjenjang melalui Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama/Balakpus dan Kasad;

d. Bila PNS AD yang dijatuhi hukuman disiplin tidak mengajukan banding
administratif maka pembayaran gajinya dihentikan terhitung mulai bulan berikutnya
sejak hari ke 15 (lima belas) keputusan hukuman disiplin diterima oleh yang
bersangkutan;

e. PNS AD yang mengajukan banding administratif kepada Bapek tidak
diberikan kenaikan pangkat, kenaikan gaji berkala, dan pindah satuan sampai
dengan ditetapkannya keputusan yang mempunyai kekuatan hukum tetap; dan

f. Apabila hukuman disiplin yang dijatuhkan dibatalkan oleh Bapek, maka PNS
AD yang bersangkutan dapat kembali bekerja dan memperoleh hak-hak
kepegawaiannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku atas dasar keputusan dan
surat perintah dari pejabat yang berwenang.

2. KEBERATAN 49
KASAD
keberatan
(21 hari)

tanggapan
(6 hari)

PANG/DAN/IR/GUB/DIR/KA
KOTAMA /BALAKPUS

DAN/KA
SATMINKAL

usul Terima
Kep
Keberatan
(14 hari) Kumplin

PNS AD
TERHUKUM

Keberatan PNS
Kep atas keberatan
Tembusan

Keterangan:

Prosedur keberatan atas hukuman disiplin sebagai berikut:

a. PNS AD yang bersangkutan mengajukan secara tertulis surat keberatan
kepada Kasad u.p. Aspers dengan memuat alasan keberatan dengan tembusan
Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus serta Dan/Ka Satminkal yang
bersangkutan dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari terhitung mulai tanggal
yang bersangkutan menerima keputusan hukuman disiplin;

b. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus harus memberikan tanggapan
tertulis kepada Kasad u.p. Aspers atas keberatan penjatuhan hukuman disiplin
tersebut dalam jangka waktu 6 (enam) hari terhitung mulai tanggal diterimanya
tembusan surat keberatan;

50

c. Aspers atas nama Kasad mengambil keputusan atas keberatan yang
diajukan oleh PNS AD yang bersangkutan dalam jangka waktu paling lama 21
(dua puluh satu) hari kerja terhitung mulai tanggal menerima surat keberatan dari
PNS AD yang bersangkutan;

d. Atas dasar keyakinan berdasarkan bukti-bukti yang ada, Aspers atas nama
Kasad dapat memperkuat, memperingan, memperberat, atau membatalkan
hukuman disiplin yang dijatuhkan oleh Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/ Balakpus
atas nama Kasad;

e. Keputusan Kasad tentang keputusan atas keberatan hukuman disiplin
PNS AD tersebut bersifat final dan mengikat yang tidak dapat diajukan keberatan
dan wajib dilaksanakan; dan

f. Apabila dalam waktu lebih dari 21 (dua puluh satu) hari kerja tidak ada
keputusan atas keberatan hukuman disiplin yang diajukan, maka keputusan
Pang/Danr/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus atas nama Kasad tentang hukuman
disiplin tersebut batal demi hukum.

Autentikasi a.n. Kepala Staf Angkatan Darat
Direktur Ajudan Jenderal Angkatan Darat, Asisten Personel,

F.F. Fransis Wewengkang, S.E., M.M. tertanda
Brigadir Jenderal TNI
Heri Wiranto, M.M., M.Tr.(Han)
Mayor Jenderal TNI

51

TENTARA NASIONAL INDONESIA Lampiran E Keputusan Kasad
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT Nomor Kep/246/III/2020
Tanggal 31 Maret 2020

DAFTAR CONTOH

NOMOR URAIAN CONTOH HAL
URUT NOMOR
4
1 23 52
53
1. Surat Panggilan I/II 1 54
55
2. Surat Perintah Pemeriksaan 2 56
57
3. Sprin Pembentukan Tim Pemeriksa 3 59
61
4. Berita Acara Pemeriksaan 4
63
5. Laporan Hasil Pemeriksaan 5 64
65
6. Kep Penjatuhan KumplinTeguran Lisan 6 67

7. Kep Penjatuhan Kumplin Teguran Tertulis 7 68

8. Kep Penjatuhan Kumplin Pernyataan Tidak Puas Secara 8 69
70
Tertulis 71
72
9. Surat Panggilan Menerima Hukuman 9 73

10. Berita Acara Pendapat 10 75

11. Keputusan Pembebasan Sementara Dari Jabatan 11 77
79
12. Surat Permohonan Persetujuan Penjatuhan Kumplin 12

(Satminkal)

13. Surat Permohonan Persetujuan Penjatuhan 13

Kumplin (Kotama/Balakpus) Kumplin (Mabesad)

14. Surat Permohonan Persetujuan Penjatuhan 14

15. Surat Permohonan Penjatuhan Kumplin (Satminkal) 15

16. Surat Permohonan Penjatuhan Kumplin (Kotama/Balakpus) 16

17. Surat Permohonan Penjatuhan Kumplin (Mabesad) 17

18. Keputusan Penjatuhan Kumplin 18

Penundaan KGB Selama 1 (Satu) Tahun

19. Keputusan Penjatuhan Kumplin 19

Penundaan KP Selama 1 (Satu) Tahun

20. Keputusan Atas Keberatan Penjatuhan Kumplin 20

21. Kartu Kumplin PNS Angkatan Darat 21

Autentikasi a.n. Kepala Staf Angkatan Darat
Direktur Ajudan Jenderal Angkatan Darat, Asisten Personel,

F.F. Fransis Wewengkang, S.E., M.M. tertanda
Brigadir Jenderal TNI
Heri Wiranto, M.M., M.Tr.(Han)
Mayor Jenderal TNI

52

KOP NAMA BADAN CONTOH 1

SURAT PANGGILAN I / II *)

Nomor SP / / / 2020

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Kesatuan : …………………………………………………………

untuk menghadap kepada :

Nama : …………………………………………………………
Pangkat/Corps : .…………………………………………………………
NRP : .…………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Kesatuan : …………………………………………………………

pada :

Hari : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Pukul : …………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………

untuk diperiksa / dimintai keterangan *)sehubungan dengan dugaan
pelanggaran disiplin ............................... **)

2. Demikian untuk dilaksanakan.

Dan/Ka Satminkal,

Tembusan: Nama
Pangkat Corps NRP
1. ……………………………
2. ……………………………

*) Coret yang tidak perlu
**) Cantumkan pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan

53

KOP NAMA BADAN CONTOH 2

SURAT PERINTAH

Nomor Sprin/ / /2020

Pertimbangan : bahwa untuk menegakkan disiplin PNS Angkatan Darat,

perlu dikeluarkan surat perintah untuk melakukan pemeriksaan.

Dasar : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil.

2. Peraturan Menhan Nomor 22 Tahun 2010 tanggal 27 Desember
2010 tentang Tata Cara Penjatuhan Hukuman Disiplin Bagi PNS
Kemhan.

3. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5 Mei
2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman Disiplin
PNS Angkatan Darat.

Kepada DIPERINTAHKAN
: 1. ……………………………………………………………...

2. ………………………………………………………………

Untuk 3. ....................................................................................

: 1. Melaksanakan pemeriksaan terhadap ………………………….
(pangkat/gol.ruang, nama, NIP, jabatan) karena diduga melakukan
pelanggaran disiplin PNS Angkatan Darat.

2. Melaporkan pelaksanaan tugas ini kepada Dan/Ka Satminkal.

3. Melaksanakan perintah ini dengan rasa tanggung jawab.

Selesai.

Dikeluarkan di ………………..……
pada tanggal ………………... 2020

Dan/Ka Satminkal,

Tembusan: Nama
Pangkat Corps NRP
1. ...................
2. ...................

54

CONTOH 3

KOP NAMA BADAN

SURAT PERINTAH

Nomor Sprin/ / /2020

Pertimbangan : bahwa untuk menegakkan disiplin PNS Angkatan Darat, perlu

dikeluarkan surat perintah pembentukan Tim Pemeriksa.

Dasar : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil.

2. Peraturan Menhan Nomor 22 Tahun 2010 tanggal 27 Desember
2010 tentang Tata Cara Penjatuhan Hukuman Disiplin Bagi PNS
Kemhan.

3. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5 Mei
2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman Disiplin
PNS Angkatan Darat.

Kepada DIPERINTAHKAN
Untuk
: Nama, pangkat, corps, NRP dan jabatan/kesatuan seperti
Selesai. tercantum pada lampiran surat perintah ini. (terdiri atas atasan
langsung, unsur pengawasan, unsur personel, dan pejabat lain

yang ditunjuk)

: 1. Melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksa untuk
melakukan pemeriksaan terhadap …… (pangkat/gol.ruang, nama,
NIP, jabatan) karena diduga melakukan pelanggaran disiplin PNS
Angkatan Darat dengan ancaman hukuman disiplin sedang atau
berat.

2. Melaporkan pelaksanaan tugas ini kepada Dan/Ka Satminkal.

3. Melaksanakan perintah ini dengan rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di ………………..……
pada tanggal ……………….. 2020

Dan/Ka Satminkal,

Tembusan: Nama
Pangkat Corps NRP
1. ...................
2. ...................

55

KOP NAMA BADAN CONTOH 4

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini ……….. tanggal …… bulan …………… tahun ………., . saya /
Tim Pemeriksa:

Nama : …………………………………………….

Pangkat / Corps / NRP: …………………………………………….

Jabatan : …………………………………………….

berdasarkan Surat Perintah Dan/Ka Satminkal Nomor Sprin/ / /2020 tanggal
……………. 2020 telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : …………………………………………….

Pangkat / Gol. Ruang / NIP : …………………………………………….

Jabatan : …………………………………………….

karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan
pasal … angka … huruf … Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang

Disiplin PNS.

1. Pertanyaan :
.………………………………………………………………………………………

1. Jawaban :
………………………………………………………………………………..

2. Pertanyaan :
.………………………………………………………………………………………

2. Jawaban :
………………………………………………………………………………..

3. Pertanyaan :
.………………………………………………………………………………………

3. Jawaban :
………………………………………………………………………………..

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………………., ……………… 2020

Yang diperiksa Pemeriksa / Tim Pemeriksa

Nama : Nama :

Pangkat / NIP : Pangkat / NRP :

Tanda tangan : Tanda tangan :

56

KOP NAMA BADAN CONTOH 5
…………, …………….. 2020
Nomor : R/ / /2020
Klasifikasi : Rahasia Kepada
Lampiran : Satu berkas Yth. Dan/Ka Satminkal
Perihal : Laporan hasil pemeriksaan
di
Tempat

1. Berdasarkan Surat PerintahDan/Ka Satminkal Nomor Sprin/ / /2020 tanggal

.................... 2020 tentang Perintah untuk melakukan pemeriksaan terhadap

...............................

2. Sehubungan dasar tersebut di atas, dilaporkan hasil pemeriksaan pada hari
…………. Tanggal …………. Bulan …………….. tahun ……………., saya/Tim

Pemeriksa telah melakukan pemeriksaan terhadap:

Nama : ……………………………………..

Pangkat/Gol. Ruang: ……………………………………..

NIP : ……………………………………..

Jabatan : ……………………………………..

Satuan : ……………………………………..

3. Berdasarkan hasil pemeriksaan, kewenangan unntuk menjatuhkan hukuman
disiplin kepada PNS tersebut merupakan kewenangan …………………*)

4. Sehubungan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS
yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan penjatuhan hukuman disiplin
kepada PNS yang bersangkutan.

5. Demikian mohon dimaklumi.

Pemeriksa / Tim Pemeriksa,

Nama
Pangkat Corps NRP

*) Sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum

57

CONTOH 6

KOP NAMA BADAN

KEPUTUSAN DAN/KA SATMINKAL

Nomor Kep / / / 2020

Tentang

PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN
TEGURAN LISAN

DAN/KA SATMINKAL

Menimbang : bahwa untuk menegakkan disiplin PNS Angkatan Darat,
Mengingat perlu dikeluarkan keputusan tentang penjatuhan hukuman
disiplin.

: 1. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

2. Peraturan Menhan Nomor 22 Tahun 2010 tanggal 27
Desember 2010 tentang Tata Cara Penjatuhan Hukuman
Disiplin Bagi PNS Kemhan; dan

3. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5
Mei 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan
Hukuman Disiplin PNS Angkatan Darat.

Memperhatikan : Hasil pemeriksaan atas pelanggaran disiplin yang
dilakukan oleh ……………………. (pangkat/ gol.ruang, nama,
NIP, jabatan ) yang merupakan pelanggaran terhadap

ketentuan yang tercantum pada PP Nomor 53 Tahun 2010.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Menjatuhkan hukuman disiplin ringan berupa teguran
lisan kepada:

Nama : .............................................
Pangkat/Gol. Ruang : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Satuan : ..............................................

karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang
melanggar ketentuan pasal … angka …. huruf …. Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

58

2. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Dengan catatan:

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Salinan keputusan ini disampaikan kepada:

1. Sekjen Kemhan
2. Aspers Panglima TNI
3. Irjenad
4. Aspam dan Aspers Kasad
5. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus (sat PNS ybs)
6. Dirajenad
7. Pejabat It/Pam/Pers Kotama/Balakpus (sat PNS ybs)
8. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
9. ........................ (pangkat/gol. ruang, nama dan NIP PNS
yang bersangkutan) untuk diketahui dan diindahkan

Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ....................................... 2020

Dan/Ka Satminkal,

Nama
Pangkat Corps NRP

59

CONTOH 7

KOP NAMA BADAN

KEPUTUSAN DAN/KA SATMINKAL

Nomor Kep / / / 2020

Tentang

PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN
TEGURAN TERTULIS

DAN/KA SATMINKAL

Menimbang : bahwa untuk menegakkan disiplin PNS Angkatan Darat,
Mengingat perlu dikeluarkan keputusan tentang penjatuhan hukuman
disiplin.

: 1. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

2. Peraturan Menhan Nomor 22 Tahun 2010 tanggal 27
Desember 2010 tentang Tata Cara Penjatuhan Hukuman
Disiplin Bagi PNS Kemhan.

3. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5
Mei 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan
Hukuman Disiplin PNS Angkatan Darat.

Memperhatikan : Hasil pemeriksaan atas pelanggaran disiplin yang
dilakukan oleh ……………………. (pangkat/gol.ruang, nama,
NIP, jabatan) yang merupakan pelanggaran terhadap ketentuan

yang tercantum pada PP Nomor 53 Tahun 2010.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Menjatuhkan hukuman disiplin ringan berupa teguran
tertulis kepada:

Nama : .............................................
Pangkat/Gol. Ruang : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Satuan : ..............................................

karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang
melanggar ketentuan pasal … angka …. huruf …. Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

60

2. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Dengan catatan:

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Salinan keputusan ini disampaikan kepada :

1. Sekjen Kemhan
2. Aspers Panglima TNI
3. Irjenad
4. Aspam dan Aspers Kasad
5. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus (sat PNS ybs)
6. Dirajenad
7. Pejabat It/Pam/Pers Kotama/Balakpus (sat PNS ybs)
8. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
9. ........................ (pangkat/gol. ruang, nama dan NIP PNS
yang bersangkutan) untuk diketahui dan diindahkan

Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ....................................... 2020

Dan/Ka Satminkal,

Nama
Pangkat Corps NRP

61

CONTOH 8

KOP NAMA BADAN

KEPUTUSAN DAN/KA SATMINKAL
Nomor Kep / / / 2020

Tentang

PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN
PERNYATAAN TIDAK PUAS SECARA TERTULIS

DAN/KA SATMINKAL

Menimbang : bahwa untuk menegakkan disiplin PNS Angkatan Darat,
Mengingat perlu dikeluarkan keputusan tentang penjatuhan hukuman
disiplin.

: 1. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

2. Peraturan Menhan Nomor 22 Tahun 2010 tanggal 27
Desember 2010 tentang Tata Cara Penjatuhan Hukuman
Disiplin Bagi PNS Kemhan.

3. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5
Mei 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan
Hukuman Disiplin PNS Angkatan Darat.

Memperhatikan : Hasil pemeriksaan atas pelanggaran disiplin yang
dilakukan oleh ……………………. (pangkat/gol.ruang, nama,
NIP, jabatan) yang merupakan pelanggaran terhadap

ketentuan yang tercantum pada PP Nomor 53 Tahun 2010.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Menjatuhkan hukuman disiplin ringan berupa
pernyataan tidak puas secara tertulis kepada:

Nama : .............................................
Pangkat/Gol. Ruang : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Satuan : ..............................................

karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang
melanggar ketentuan pasal … angka …. huruf …. Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

62

2. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Dengan catatan :

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Salinan keputusan ini disampaikan kepada :

1. Sekjen Kemhan
2. Aspers Panglima TNI
3. Irjenad
4. Aspam dan Aspers Kasad
5. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus (sat PNS ybs)
6. Dirajenad
7. Pejabat It/Pam/Pers Kotama/Balakpus (sat PNS ybs)
8. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
9. ........................ (pangkat/gol. ruang, nama dan NIP PNS
yang bersangkutan) untuk diketahui dan diindahkan

Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ....................................... 2020

Dan/Ka Satminkal

Nama
Pangkat Corps NRP

63

KOP NAMA BADAN CONTOH 9
…..…..………, …………….. 2020
Nomor : B / / / 2020
Klasifikasi : Biasa Kepada
Lampiran :- Yth. .........................................
Perihal : Panggilan untuk menerima
(PNS yang bersangkutan)
hukuman disiplin di
Tempat

1. Dasar:

a. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5 Mei 2011 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman Disiplin PNS Angkatan Darat.

b. Keputusan ............ Nomor ............. tanggal ........ 2020 tentang Penjatuhan
hukuman disiplin terhadap ....................... (pangkat/gol. ruang, nama dan NIP
PNS yang bersangkutan)

2. Sehubungan dasar tersebut di atas, dengan ini diminta kehadirannya untuk
menghadap kepada:

Nama : …………………………………..

Pangkat/Corps/NRP : …………………………………..

Jabatan : …………………………………..

Satuan : …………………………………..

pada hari …………….. tanggal …………… pukul ………….. tempat …………… untuk
menerima Keputusan penjatuhan hukuman disiplin.

3. Demikian untuk dimaklumi.

Dan/Ka Satminkal,

Tembusan: Nama
Pangkat Corps NRP
1. ………………………
2. ………………………..

64 CONTOH 10

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
DIREKTORAT AJUDAN JENDERAL

BERITA ACARA PENDAPAT

Pada hari ini, ……….. tanggal ……………. 2020, Direktur Ajudan Jenderal

Angkatan Darat atas nama Kepala Staf Angkatan Darat, setelah meneliti berkas usul
pemberhentian tidak dengan hormat sebagai PNS Angkatan Darat a.n.
…………………. (pangkat/gol. ruang, nama, dan NIP PNS yang bersangkutan)

atas kasus pelanggaran disiplin berat.

1. Data Administrasi. Berdasarkan hasil penelitian, diperoleh data administrasi
sebagai berikut :

a. Berita Acara Pemeriksaan.
b. Laporan Hasil Pemeriksaan.
c. Berita Acara Pendapat Dan/Ka Satminkal.
d. Dan lain-lain.

2. Pertimbangan. Setelah mempelajari data tersebut, Dirajenad atas nama
Kasad berpendapat :

a. …….………………… (pangkat/gol. ruang, nama dan NIP PNS yang
bersangkutan) telah melakukan pelanggaran disiplin berat berupa …………..

b. Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin PNS, pelanggaran yang dilakukan merupakan jenis pelanggaran
disiplin berat sehingga yang bersangkutan dapat dijatuhi hukuman disiplin berat
berupa pemberhentian tidak dengan hormat sebagai PNS.

3. Kesimpulan. Berdasarkan hal tersebut, disimpulkan bahwa PNS tersebut
dinyatakan melanggar pasal ... angka ... huruf ... Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010, dan atas dasar pelanggaran yang dilakukan, yang bersangkutan telah
memenuhi ketentuan dijatuhi hukuman disiplin berat berupa pemberhentian tidak
dengan hormat sebagai PNS.

4. Saran. Demi tegaknya peraturan dan disiplin di lingkungan Angkatan Darat,
disarankan usul pemberhentian tidak dengan hormat sebagai PNS atas nama
......................... (pangkat/gol. ruang, nama dan NIP PNS yang bersangkutan) dapat
disetujui.

5. Demikian untuk dimaklumi.

A.n. Kepala Staf Angkatan Darat
Direktur Ajudan Jenderal

Nama
Pangkat Corps NRP

65

CONTOH 11

KOP NAMA BADAN

KEPUTUSAN DAN/KA SATMINKAL

Nomor Kep / / / 2020

tentang

PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN

DAN/KA SATMINKAL

Menimbang : Bahwa untuk kelancaran pemeriksaan atas dugaan pelanggaran
Mengingat disiplin PNS Angkatan Darat, perlu dikeluarkan keputusan tentang
pembebasan sementara dari jabatan.

: 1. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil.

2. Peraturan Menhan Nomor 22 Tahun 2010 tanggal 27
Desember 2010 tentang Tata Cara Penjatuhan Hukuman Disiplin
Bagi PNS Kemhan.

3. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5 Mei
2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman Disiplin
PNS Angkatan Darat.

Memperhatikan : Laporan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………

………………………….. (pangkat/gol.ruang, nama, NIP, jabatan).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Terhitung mulai tanggal ......................... membebaskan
sementara dari jabatan sampai ditetapkannya keputusan
hukuman disiplin terhadap :

Nama : .............................................
Pangkat/Gol. Ruang : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Satuan : ..............................................

karena yang bersangkutan diduga melakukan perbuatan
yang melanggar ketentuan pasal … angka …. huruf ….

Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

66

2. Selama menjalani pembebasan sementara dari jabatannya,
yang bersangkutan tetap diberikan hak-hak kepegawaiannya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Dengan catatan:

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Salinan keputusan ini disampaikan kepada :

1. ..............................
2. ........................................
3. ………………………………….
4. ……………………………
5. .................................... (pangkat/gol. ruang, nama dan
NIP PNS yang bersangkutan) untuk diketahui dan diindahkan

Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ....................................... 2020

Dan/Ka Satminkal,

Nama
Pangkat Corps NRP

67

KOP NAMA BADAN CONTOH 12
……..………, …………….. 2020
Nomor : R / / / 2020
Klasifikasi : Rahasia Kepada
Lampiran : Satu berkas Yth. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Perihal : Permohonan persetujuan
Kotama/Balakpus
penjatuhan hukuman disiplin di
Tempat

1. Dasar :

a. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5 Mei 2011 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman Disiplin PNS Angkatan Darat.

b. Laporan hasil pemeriksaan terhadap .............................. (pangkat/gol.
ruang, nama dan NIP PNS yang bersangkutan)

2. Sehubungan dasar tersebut di atas, dengan ini diajukan permohonan persetujuan
penjatuhan hukuman disiplin sedang berupa penundaan kenaikan pangkat selama 1
(satu) tahun terhadap:

Nama : ……………………………………………

Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………

NIP : ……………………………………………

Jabatan/Satuan : ……………………………………………

3. Demikian mohon dimaklumi.

Dan/Ka Satminkal,

Tembusan: Nama
Pangkat Corps NRP
1. ………………………
2. ………………………..

68

KOP NAMA BADAN CONTOH 13
……..………, …………….2020

Nomor : R / / / 2020
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan persetujuan

penjatuhan hukuman disiplin

Kepada
Yth. Kasad

di
Jakarta

u.p. Dirajenad

1. Dasar :

a. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5 Mei 2011 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman Disiplin PNS Angkatan Darat.

b. Surat Dan/Ka Satminkal Nomor R/ / /2020 tanggal …….

tentang Permohonan persetujuan penjatuhan hukuman disiplin.

2. Sehubungan dasar tersebut di atas, dengan ini diajukan permohonan persetujuan
penjatuhan hukuman disiplin sedang berupa penundaan kenaikan gaji berkala selama 1
(satu) tahun terhadap:

Nama : ……………………………………………

Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………

NIP : ……………………………………………

Jabatan : ……………………………………………

Satuan : ……………………………………………

3. Demikian untuk dimaklumi.

a.n. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus
Aspers/Dirbinlem/Ses,

Tembusan: Nama
Pangkat Corps NRP
1. ………………………
2. ………………………..

69

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT CONTOH 14
DIREKTORAT AJUDAN JENDERAL ……..………, …………….. 2020

Nomor : R / / / 2020 Kepada
Klasifikasi : Rahasia Yth. Aspers Panglima TNI
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan persetujuan di
Jakarta
penjatuhan hukuman disiplin

1. Dasar:

a. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5 Mei 2011 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman Disiplin PNS Angkatan Darat.

b. SuratPang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus Nomor R/ / /2020
tanggal ................... 2020 tentang Permohonan persetujuan penjatuhan
hukuman disiplin.

2. Sehubungan dasar tersebut di atas, dengan ini diajukan permohonan persetujuan
penjatuhan hukuman disiplin berupa penundaan kenaikan pangkat selama 1 (satu)
tahun terhadap:

Nama : ………………………………………….

Pangkat/Gol.Ruang : ………………………………………….

NIP : ………………………………………….

Jabatan : ………………………………………….

Satuan : ………………………………………….

3. Demikian untuk dimaklumi.

a.n. Kepala Staf Angkatan Darat
Direktur Ajudan Jenderal,

Tembusan: Nama
Pangkat Corps NRP
1. ………………………
2. ………………………..

70

KOP NAMA BADAN CONTOH 15
……..………, …………….. 2020
Nomor : R/ / / 2020
Klasifikasi Kepada
Lampiran : Rahasia Yth. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Perihal
: Satu berkas Kotama/Balakpus
di
: Permohonan penjatuhan Tempat

hukuman disiplin

1. Dasar :

a. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5 Mei 2011 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman Disiplin PNS Angkatan Darat.

b. Laporan hasil pemeriksaan terhadap .............................. (pangkat/gol.
ruang, nama dan NIP PNS yang bersangkutan)

2. Sehubungan dasar tersebut di atas, dengan ini diajukan permohonan
penjatuhan hukuman disiplin berat berupa pemberhentian tidak dengan hormat
sebagai PNS terhadap:

Nama : ……………………………………………

Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………

NIP : ……………………………………………

Jabatan/Satuan : ……………………………………………

3. Demikian untuk dimaklumi.

Dan/Ka Satminkal,

Tembusan: Nama
Pangkat Corps NRP
1. ………………………
2. ………………………..

71

KOP NAMA BADAN CONTOH 16
……..………, …………….. 2020
Nomor : R/ / / 2020
Klasifikasi Kepada
Lampiran : Rahasia Yth. Kasad
Perihal
: Satu berkas di
Jakarta
: Permohonan penjatuhan

hukuman disiplin

u.p. Dirajenad

1. Dasar:

a. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5 Mei 2011 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman Disiplin PNS Angkatan Darat.

b. Surat Dan/Ka Satminkal Nomor R/ / /2011 tanggal ...................

2011 tentang Permohonan penjatuhan hukuman disiplin.

2. Sehubungan dasar tersebut di atas, dengan ini diajukan permohonan
penjatuhan hukuman disiplin berat berupa pemberhentian tidak dengan hormat
sebagai PNS terhadap :

Nama : ……………………………………………

Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………

NIP : ……………………………………………

Jabatan : ……………………………………………

Satuan : ……………………………………………

3. Demikian untuk dimaklumi.

a.n. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus
Aspers/Dirbinlem/Ses,

Tembusan: Nama
Pangkat Corps NRP
1. ………………………
2. ………………………..

72

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT CONTOH 17
DIREKTORAT AJUDAN JENDERAL ……..………, …………….. 2020

Nomor : R/ / / 2020 Kepada
Klasifikasi Yth. Aspers Panglima TNI
Lampiran : Rahasia
Perihal di
: Satu berkas Jakarta

: Permohonan penjatuhan

hukuman disiplin

1. Dasar:

a. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5 Mei 2011 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman Disiplin PNS Angkatan Darat.

b. SuratPang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus Nomor R/ / /2011

tanggal ................... 2011 tentang Permohonan penjatuhan hukuman disiplin.

2. Sehubungan dasar tersebut di atas, dengan ini diajukan permohonan
penjatuhan hukuman disiplin berat berupa pemberhentian tidak dengan hormat
sebagai PNS terhadap :

Nama : ………………………………………….

Pangkat/Gol.Ruang : ………………………………………….

NIP : ………………………………………….

Jabatan : ………………………………………….

Satuan : ………………………………………….

3. Demikian untuk dimaklumi.

a.n. Kepala Staf Angkatan Darat
Direktur Ajudan Jenderal,

Tembusan: Nama
Pangkat Corps NRP
1. ………………………
2. ………………………..

73

CONTOH 18

KOP NAMA BADAN

KEPUTUSAN KASAD

Nomor Kep / / /2020

Tentang

PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN
PENUNDAAN KENAIKAN GAJI BERKALA SELAMA 1 (SATU) TAHUN

Menimbang KEPALA STAF ANGKATAN DARAT

: bahwa untuk menegakkan disiplin PNS Angkatan Darat,
perlu dikeluarkan keputusan tentang penjatuhan hukuman disiplin.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil.

2. Peraturan Menhan Nomor 22 Tahun 2010 tanggal 27
Desember 2010 tentang Tata Cara Penjatuhan Hukuman Disiplin
Bagi PNS Kemhan.

3. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5 Mei
2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman
Disiplin PNS Angkatan Darat.

Memperhatikan : Surat Menhan Nomor …………… tanggal ……….. 2020 tentang
Persetujuan penjatuhan hukuman disiplin penundaan kenaikan
gaji berkala selama 1 (satu) tahun.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Menjatuhkan hukuman disiplin sedang berupa
penundaan kenaikan gaji berkala selama 1 (satu) tahun
kepada :

Nama : .............................................
Pangkat/Gol. Ruang : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Satuan : ..............................................

74

karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang
melanggar ketentuan pasal … angka …. huruf …. Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

2. Apabila tidak ada keberatan, maka keputusan ini mulai
berlaku pada hari kelima belas terhitung mulai tanggal PNS
yang bersangkutan menerima keputusan ini.

Dengan catatan :

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Salinan keputusan ini disampaikan kepada :

1. Kasad
2. Sekjen Kemhan
3. Aspers Panglima TNI
4. Irjenad
5. Aspam dan Aspers Kasad
6. Dirajenad
7. Pejabat It/Pam/Pers Kotama/Balakpus (sat PNS ybs)
8. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
9. ........................................(pangkat/gol. ruang, nama dan NIP PNS
yang bersangkutan) untuk diketahui dan diindahkan

Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ....................................... 2020

a.n. Kepala Staf Angkatan Darat
Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus,

Diterima tanggal …………. 2020 Nama
PNS yang bersangkutan Pangkat Corps NRP

Nama
Pangkat/Gol. Ruang NIP

75

CONTOH 19

KOP NAMA BADAN

KEPUTUSAN KASAD

Nomor Kep / - / /2020

Tentang

PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN
PENUNDAAN KENAIKAN PANGKAT SELAMA 1 (SATU) TAHUN

Menimbang KEPALA STAF ANGKATAN DARAT

: bahwa untuk menegakkan disiplin PNS Angkatan Darat, perlu
dikeluarkan keputusan tentang penjatuhan hukuman disiplin.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil.
Memperhatikan
Menetapkan 2. Peraturan Menhan Nomor 22 Tahun 2010 tanggal 27
Desember 2010 tentang Tata Cara Penjatuhan Hukuman Disiplin
Bagi PNS Kemhan.

3. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5 Mei
2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman Disiplin
PNS Angkatan Darat.

: Surat Menhan Nomor …………… tanggal ……….. 2020
tentang Persetujuan penjatuhan hukuman disiplin penundaan
kenaikan pangkat selama 1 (satu) tahun.

MEMUTUSKAN

: 1. Menjatuhkan hukuman disiplin sedang berupa
penundaan kenaikan pangkat selama 1 (satu) tahun kepada:

Nama : .............................................
Pangkat/Gol. Ruang : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Satuan : ..............................................

76

karena yang bersangkutan telah melakukan perbuatan yang
melanggar ketentuan pasal … angka …. huruf …. Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

2. Apabila tidak ada keberatan, maka keputusan ini mulai
berlaku pada hari kelima belas terhitung mulai tanggal PNS
yang bersangkutan menerima keputusan ini.

Dengan catatan :

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Salinan keputusan ini disampaikan kepada :

1. Kasad
2. Sekjen Kemhan
3. Aspers Panglima TNI
4. Irjenad
5. Aspam dan Aspers Kasad
6. Dirajenad
7. Pejabat It/Pam/Pers Kotama/Balakpus (sat PNS ybs)
8. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
9. ........................................(pangkat/gol. ruang, nama dan NIP PNS
yang bersangkutan) untuk diketahui dan diindahkan

Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ....................................... 2020

a.n. Kepala Staf Angkatan Darat
Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus,

Diterima tanggal …………. 2020 Nama
PNS yang bersangkutan Pangkat Corps NRP

Nama
Pangkat/Gol. Ruang NIP

77 CONTOH 20

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

KEPUTUSAN KASAD

Nomor Kep / / / 2020

tentang

KEPUTUSAN ATAS KEBERATAN PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN

KEPALA STAF ANGKATAN DARAT

Menimbang : bahwa untuk menegakkan disiplin PNS Angkatan Darat, perlu
dikeluarkan keputusan atas keberatan penjatuhan hukuman
disiplin.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil.

2. Peraturan Menhan Nomor 22 Tahun 2010 tanggal 27
Desember 2010 tentang Tata Cara Penjatuhan Hukuman
Disiplin Bagi PNS Kemhan.

3. Peraturan Kasad Nomor Perkasad/22/V/2011 tanggal 5
Mei 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penjatuhan Hukuman
Disiplin PNS Angkatan Darat.

Memperhatikan : 1. Keputusan Kasad Nomor Kep/ - / /2020 tanggal
….......... 2020 tentang Penjatuhan hukuman disiplin.

2. Surat Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus Nomor

R/ / /2020 tanggal ….............. 2020 tentang

Tanggapan atas keberatan penjatuhan hukuman disiplin.

3. Surat …………… (pangkat/gol. ruang, nama dan NIP PNS
yang bersangkutan) tanggal ……….. 2020 tentang Keberatan

atas penjatuhan hukuman disiplin.

78

Menetapkan MEMUTUSKAN

: 1. Memperkuat/memperingan/memperberat/membatalkan*)
hukuman disiplin yang dijatuhkan kepada :

Nama : .............................................
Pangkat/Gol. Ruang : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Satuan : ..............................................

berupa …………………………..…. menjadi hukuman disiplin
………………………………………

2. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Dengan catatan :

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Salinan keputusan ini disampaikan kepada :

1. Kasad
2. Sekjen Kemhan
3. Aspers Panglima TNI
4. Irjenad
5. Aspam dan Aspers Kasad
6. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus (sat PNS ybs)
7. Dirajenad
8. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
9. ........................................(pangkat/gol. ruang, nama dan NIP PNS
yang bersangkutan) untuk diketahui dan diindahkan

Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ....................................... 2020

a.n. Kepala Staf Angkatan Darat
Asisten Personel,

Nama
Pangkat Corps NRP

79 CONTOH 21

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

KARTU HUKUMAN DISIPLIN PNS ANGKATAN DARAT

NO JENIS KUMPLIN KEPUTUSAN KUMPLIN KET
YANG DIJATUHKAN 6
PEJABAT NOMOR TANGGAL

12 3 45