PDH PNS AD

49

(5) tidak cakap jasmani atau rohani bukan karena
menjalankan tugas/dinas bagi semua PNS Angkatan Darat
di lingkungannya;

(6) tidak cakap jasmani atau rohani bukan karena
menjalankan tugas/dinas bagi PNS Angkatan Darat
golongan I s.d. III di lingkungannya;

(7) tidak cakap jasmani atau rohani bagi PNS Angkatan
Darat golongan IV di lingkungannya;

(8) mencalonkan diri atau dicalonkan menjadi Presiden
dan Wakil Presiden, Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat, Ketua, Wakil Ketua, dan
Anggota Dewan Perwakilan Daerah, Gubernur dan Wakil
Gubernur, atau Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/Wakil
Walikota dengan hak pensiun bagi PNS Angkatan Darat
golongan I dan II di lingkungannya;

(9) mencalonkan diri atau dicalonkan menjadi Presiden
dan Wakil Presiden, Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat, Ketua, Wakil Ketua, dan
Anggota Dewan Perwakilan Daerah, Gubernur dan Wakil
Gubernur, atau Bupati/ Walikota dan Wakil Bupati/Wakil
Walikota bagi PNS Angkatan Darat golongan III dan IV di
lingkungannya;

(10) menjadi Anggota dan/atau Pengurus Partai Politik
dengan hak pensiun bagi PNS Angkatan Darat golongan I
dan II di lingkungannya;

(11) menjadi anggota dan/atau Pengurus Partai Politik
bagi PNS Angkatan Darat golongan III dan IV di
lingkungannya;

(12) tidak menjabat Lagi Sebagai Pejabat Negara bagi PNS
Angkatan Darat di lingkungannya;

(13) hal lain berupa tidak melaporkan diri setelah selesai
menjalankan cuti di luar tanggungan Negara, terbukti
menggunakan ijazah palsu, dan tidak melaporkan diri
setelah selesai menjalankan tugas belajar, bagi seluruh
PNS Angkatan Darat di lingkungannya;

(14) melakukan tindak pidana/penyelewengan bagi
seluruh PNS Angkatan Darat di lingkungannya; dan

(15) pelanggaran disiplin bagi seluruh PNS Angkatan
Darat di lingkungannya.

4) Pengakhiran:

a) Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus mengevaluasi
hasil kegiatan pemberhentian dengan hormat sebagai masukan
guna penyempurnaan lebih lanjut.

b) Kaajen/Ses/Dirum/Dirbinlem Kotama/Balakpus:

(1) atas nama Pang/Dan/Gub/Dir/Ka

Kotama/Balakpus melaporkan pelaksanaan kegiatan

pemberhentian dengan hormat kepada Kasad u.p.

Dirajenad dengan tembusan Aspers Kasad setiap triwulan;

dan

(2) menghimpun dan menyimpan data administrasi PNS
Angkatan Darat di lingkungannya yang diberhentikan

50

dengan hormat sebagai data otentik bila sewaktu-waktu
diperlukan.

c. Tingkat Satminkal.

1) Perencanaan:

a) pejabat personel Satminkal menginventarisir permohonan
pemberhentian dengan hormat karena atas permintaan sendiri;

b) pejabat personel Satminkal meneliti data administrasi
personel PNS Angkatan Darat yang bersangkutan dan
memastikan bahwa PNS Angkatan Darat tersebut tidak sedang
dalam proses hukum yang berakibat kepada Pemberhentian
Tidak Dengan Hormat (PTDH); dan

c) pejabat personel Satminkal merencanakan perkiraan
personel yang akan diberhentikan dengan hormat setiap
triwulan.

2) Persiapan:

a) pejabat personel Satminkal menyusun daftar nominatif
PNS Angkatan Darat di satuannya yang telah mencapai BUP;

b) pejabat personel Satminkal meneliti ulang data
administrasi PNS Angkatan Darat yang bersangkutan; dan

c) pejabat personel Satminkal menyiapkan persyaratan
administrasi pemberhentian dengan hormat.

3) Pelaksanaan:

a) Pemberhentian Dengan Hormat karena Atas Permintaan
Sendiri, sebagai berikut:

(1) Dan/Ka Satminkal mengusulkan pemberhentian
dengan hormat karena atas permintaan sendiri PNS
Angkatan Darat kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama/Balakpus disertai persyaratan administrasi yang
diperlukan;

(2) Setelah Dan/Ka Satminkal menerima tembusan
Keputusan pemberhentian dengan hormat atas PNS yang
menjadi anggotanya, juru bayar membuat surat
keterangan penghentian penghasilan (SKPP) yang
ditandatangani oleh Paku dan Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara (KPPN); dan

(3) Dan/Ka Satminkal mengajukan permohonan hak
pegawai yang berhenti dengan hormat ke PT. ASABRI.

b) Pemberhentian Dengan Hormat karena Mencapai Batas
Usia Pensiun (BUP), sebagai berikut:

(1) 15 bulan sebelum yang bersangkutan mencapai
Batas Usia Pensiun (BUP), Dan/Ka Satminkal
memberitahukan kepada PNS yang bersangkutan;

(2) 12 bulan sebelum yang bersangkutan mencapai BUP
Dan/Ka Satminkal mengusulkan pemberhentian dengan
hormat kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus
dengan dilampiri kelengkapan bahan administrasi; dan

(3) Setelah menerima Keputusan pensiun dari BKN, juru
bayar Satker membuat Surat Keterangan Pemberhentian
Penghasilan (SKPP), yang ditandatangani oleh Pekas dan
Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) untuk

51

selanjutnya dikirim ke Kancab PT. ASABRI paling lambat
tanggal tujuh setiap bulannya dan dikirim kepada
penerima pensiun pertama melalui kantor pos sesuai
alamat.

c) Pemberhentian Dengan Hormat karena Perampingan
Organisasi/Kebijakan Pemerintah, sebagai berikut:

(1) Dan/Ka Satminkal membuat daftar nominatif
pegawai dan mengirimkan ke Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama/Balakpus;

(2) Dan/Ka Satminkal mengusulkan pemberhentian
dengan hormat PNS Angkatan Darat kepada Pang/Dan/
Gub/Dir/KaKotama/Balakpus karena terjadi kelebihan
PNS yang disebabkan adanya penyederhanaan organisasi/
kebijakan pemerintah dan penyaluran tidak mungkin
dilaksanakan, dengan melampirkan persyaratan
administrasi; dan

(3) setelah Satuan menerima tembusan Keputusan
pemberhentian Pegawai Negeri Sipil, juru bayar Satker
membuat Surat Keterangan Penghentian Penghasilan
(SKPP) yang ditandatangani oleh Pekas dan Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN).

d) Pemberhentian Dengan Hormat Karena Tidak Cakap
Jasmani atau Rohani, sebagai berikut:

(1) Dan/Ka Satminkal mengajukan usul pemberhentian
dengan hormat karena Tidak Cakap Jasmani atau Rohani
bagi PNS Angkatan Darat kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama/Balakpus dengan melampirkan persyaratan
administrasi; dan

(2) Setelah satuan menerima tembusan Keputusan
pemberhentian dengan hormat karena tidak cakap jasmani
atau rohani, juru bayar Satker membuat Surat Keterangan
Penghentian Penghasilan (SKPP) yang ditandatangani oleh
Pekas dan Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
(KPPN).

e) Pemberhentian Dengan Hormat karena Meninggal
Dunia,Tewas, Gugur, atau Hilang, sebagai berikut:

(1) Dan/Ka Satminkal mengusulkan pemberhentian
dengan hormat karena meninggal dunia dan penetapan
pensiun Janda/Duda kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama/Balakpus paling lama tujuh hari kerja sejak yang
bersangkutan meninggal dunia, dengan melampirkan
persyaratan administrasi;

(2) Dan/Ka Satminkal mengajukan usul pemberhentian
dengan hormat karena tewas/gugur dan penetapan
pensiun Janda/Duda kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama/Balakpus paling lama tujuh hari kerja sejak yang
bersangkutan meninggal dunia dengan melampirkan
persyaratan administrasi;

(3) Dan/Ka Satminkal mengajukan usul pemberhentian
dengan hormat karena hilang pada akhir bulan ke-12
terhitung sejak yang bersangkutan dinyatakan hilang dan
mengusulkan penetapan pensiun Janda/Duda dengan
melampirkan persyaratan administrasi;

52

(4) setelah menerima tembusan keputusan
pemberhentian PNS Angkatan Darat, juru bayar Satker
membuat Surat Keterangan Penghentian Penghasilan
(SKPP) yang ditandatangani oleh Pekas dan Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN), untuk proses
pensiun janda/duda selanjutnya dan penerima pensiun
pertama harus di kirim melalui kantor pos sesuai alamat;
dan

(5) mengajukan permohonan hak pegawai yang
berhenti dengan hormat ke PT. ASABRI, sesuai ketentuan
yang berlaku.

f) Pemberhentian Dengan Hormat karena Menjadi Anggota
dan/atau Pengurus Partai Politik, sebagai berikut:

(1) PNS Angkatan Darat yang bersangkutan mengajukan
permohonan berhenti karena menjadi Anggota dan/atau
Pengurus Partai Politik secara tertulis kepada Dan/Ka
Satminkal;

(2) Dan/Ka Satminkal mengusulkan pemberhentian
kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus dengan
dilampiri kelengkapan bahan administrasi;

(3) setelah menerima tembusan Keputusan

pemberhentian Pegawai Negeri Sipil, juru bayar membuat

surat keterangan penghentian pengahasilan (SKPP) yang

ditandatangani oleh Paku dan Kantor pelayanan

perbendaharaan negara (KPPN); dan

(4) Dan/Ka Satminkal mengajukan permohonan hak
pegawai yang berhenti dengan hormat ke PT. ASABRI.

g) Pemberhentian Dengan Hormat karena Tidak Menjabat
Lagi Sebagai Pejabat Negara, sebagai berikut:

(1) Dan/Ka Satminkal mengirimkan surat usul
pemberhentian dengan hormat karena Tidak Menjabat Lagi
Sebagai Pejabat Negara kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama/Balakpus, dengan melampirkan kelengkapan
persyaratan administrasi yang diperlukan;

(2) setelah Dan/Ka Satminkal menerima tembusan
Keputusan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil, juru bayar
membuat surat keterangan penghentian penghasilan
(SKPP) yang ditandatangani oleh Paku dan Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN); dan

(3) Dan/Ka Satminkal mengajukan permohonan hak
pegawai yang berhenti dengan hormat ke PT. ASABRI.

h) Pemberhentian dengan hormat karena mencalonkan diri
atau dicalonkan menjadi Presiden dan Wakil Presiden, Ketua,
Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Ketua,
Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Daerah, Gubernur
dan Wakil Gubernur, atau Bupati/Walikota dan Wakil
Bupati/Wakil Walikota, sebagai berikut:

(1) PNS Angkatan Darat yang bersangkutan mengajukan
permohonan berhenti karena mencalonkan diri atau
dicalonkan menjadi Presiden dan Wakil Presiden, Ketua,
Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan
Daerah, Gubernur dan Wakil Gubernur, atau

53

Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/Wakil Walikota secara
tertulis kepada Dan/Ka Satminkal;

(2) Dan/Ka Satminkal mengusulkan pemberhentian
kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus dengan
dilampiri kelengkapan bahan administrasi;

(3) setelah menerima tembusan Keputusan

pemberhentian Pegawai Negeri Sipil, juru bayar membuat

surat keterangan penghentian pengahasilan (SKPP) yang

ditandatangani oleh Paku dan Kantor Pelayanan

Perbendaharaan Negara (KPPN); dan

(4) Dan/Ka Satminkal mengajukan permohonan hak
pegawai yang berhenti dengan hormat ke PT. ASABRI.

i) Pemberhentian Dengan hormat karena melakukan tindak
pidana/penyelewengan, sebagai berikut:

(1) Dan/Ka Satminkal mengirimkan surat usul
pemberhentian kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/
Balakpus, dengan melampirkan kelengkapan persyaratan
administrasi yang diperlukan;

(2) setelah Dan/Ka Satminkal menerima tembusan
Keputusan pemberhentian dengan hormat, juru bayar
membuat surat keterangan penghentian penghasilan
(SKPP) yang ditandatangani oleh Paku dan Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN); dan

(3) Dan/Ka Satminkal mengajukan permohonan hak
pegawai yang berhenti dengan hormat ke PT. ASABRI.

j) Pemberhentian Dengan Hormat karena Pelanggaran
Disiplin, sebagai berikut:

(1) Dan/Ka Satminkal mengirimkan surat usul
pemberhentian dengan hormat karena Pelanggaran Disiplin
kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus, dengan
melampirkan kelengkapan persyaratan administrasi yang
diperlukan;

(2) setelah Dan/Ka Satminkal menerima tembusan
Keputusan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil, juru bayar
membuat surat keterangan penghentian penghasilan
(SKPP) yang ditandatangani oleh Paku dan Kantor
Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN); dan

(3) Dan/Ka Satminkal mengajukan permohonan hak
pegawai yang berhenti dengan hormat ke PT. ASABRI.

k) Pemberhentian karena sebab lain, sebagai berikut:

(1) Dan/Ka Satminkal mengusulkan pemberhentian
dengan hormat karena tidak melapor kepada Kasad u.p.
Dirajenad setelah selesai menjalankan cuti di luar
tanggungan Negara kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama/Balakpus, bagi PNS Angkatan Darat dengan
melampirkan kelengkapan persyaratan administrasi yang
diperlukan bagi PNS Angkatan Darat;

(2) Dan/Ka Satminkal mengusulkan pemberhentian

dengan hormat karena PNS yang terbukti menggunakan

ijazah palsu kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka

Kotama/Balakpus, dengan melampirkan kelengkapan

persyaratan administrasi yang diperlukan bagi PNS

Angkatan Darat; dan

54

(3) Dan/Ka Satminkal mengusulkan pemberhentian

dengan hormat karena tidak melapor kepada Kasad

u.p. Dirajenad setelah selesai menjalankan tugas

belajar kepada Pang/Dan/Ir/Gub/Dir/Ka

Kotama/Balakpus/Denma Mabesad, dengan melampirkan

kelengkapan persyaratan administrasi yang diperlukan

bagi PNS Angkatan Darat.

4) Pengakhiran:

a) Dan/Ka Satminkal melaporkan pelaksanaan kegiatan
pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat di
satuannya kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus
setiap triwulan; dan

b) Dan/Ka Satminkal menghimpun dan menyimpan data
administrasi PNS Angkatan Darat di satuannya yang
diberhentikan dengan hormat sebagai data otentik bila sewaktu-
waktu diperlukan.

15. Pemberhentian Sementara.

a. Tingkat Pusat.

1) Perencanaan.

a) Aspers Kasad.

(1) menyusun perkiraan PNS Angkatan Darat yang akan
diberhentikan sementara untuk dilaporkan kepada
Panglima TNI u.p. Aspers setiap triwulan; dan

(2) menginventarisir data PNS Angkatan Darat yang

diusulkan pemberhentian sementara karena diangkat

sebagai Pejabat Negara, Komisioner, atau anggota Lembaga

nonstruktural oleh Pang/Gub/Dan/ Dir/Ka

Kotama/Balakpus

b) Dirajenad. Menyusun perkiraan PNS Angkatan Darat yang
akan diberhentikan sementara karena ditahan karena menjadi
tersangka tindak pidana dan dikenakan pemberhentian
sementara pada saat mencapai Batas Usia Pensiun berdasarkan
laporan dari Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus.

2) Persiapan.

a) Aspers Kasad:

(1) mengecek data administrasi PNS Angkatan Darat
yang diusulkan untuk diberhentikan sementara; dan

(2) menyiapkan bahan administrasi PNS Angkatan Darat
yang akan diterbitkan Keputusan pemberhentian
sementara.

b) Dirajenad. Menerima laporan dari Pang/Gub/Dan/Dir/Ka
Kotama/Balakpus tentang pelaksanaan pemberhentian
sementara PNS Angkatan Darat karena ditahan karena menjadi
tersangka tindak pidana pada saat mencapai Batas Usia Pensiun.

3) Pelaksanaan:

a) Aspers Kasad:

(1) atas nama Kasad menerbitkan keputusan
pemberhentian sementara bagi PNS Angkatan Darat yang
diangkat sebagai Pejabat Negara, Komisioner, atau anggota
Lembaga nonstruktural; dan

55

2) menerima laporan dari Dirajenad tentang PNS
Angkatan Darat yang diberhentikan sementara karena
ditahan karena menjadi tersangka tindak pidana pada saat
mencapai Batas Usia Pensiun.

b) Dirajenad. Menyusun laporan tentang pelaksanaan
pemberhentian sementara PNS Angkatan Darat yang ditahan
karena menjadi tersangka tindak pidana dan dikenakan
pemberhentian sementara pada saat mencapai Batas Usia
Pensiun berdasarkan laporan dari Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama/Balakpus.

4) Pengakhiran:

a) Aspers Kasad;

(1) atas nama Kasad melaporkan pelaksanaan kegiatan
pemberhentian sementara kepada Panglima TNI u.p.
Aspers; dan

(2) mengevaluasi hasil kegiatan pemberhentian
sementara sebagai masukan guna penyempurnaan lebih
lanjut.

b) Dirajenad. Melaporkan kepada Kasad u.p. Aspers tentang
pelaksanaan pemberhentian sementara PNS Angkatan Darat
karena ditahan karena menjadi tersangka tindak pidana dan
dikenakan pemberhentian sementara pada saat mencapai Batas
Usia Pensiun berdasarkan laporan dari Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama/Balakpus.

b. Tingkat Kotama/Balakpus.

1) Perencanaan. Kaajen/Ses/Dirum/Dirbinlem Kotama/Balakpus

a) menyusun perkiraan PNS Angkatan Darat di
lingkungannya yang akan diberhentikan sementara setiap
triwulan untuk dilaporkan kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama/Balakpus setiap triwulan; dan

b) menginventarisir data PNS Angkatan Darat di
lingkungannya yang akan diberhentikan sementara berdasarkan
usul dari Dansatminkal.

2) Persiapan. Kaajen/Ses/Dirum/Dirbinlem Kotama/Balakpus:

a) meneliti data administrasi PNS Angkatan Darat yang akan
diberhentikan sementara;

b) menyiapkan bahan administrasi pemberhentian sementara
PNS Angkatan Darat di lingkungannya; dan

c) menyiapkan Keputusan pemberhentian sementara yang
akan diterbitkan PDW atas nama Kasad.

3) Pelaksanaan:

a) Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus atas nama
Kasad menerbitkan keputusan pemberhentian sementara karena
ditahan karena menjadi tersangka tindak pidana dan dikenakan
pemberhentian sementara pada saat mencapai Batas Usia
Pensiun; dan

b) Kaajen/Ses/Dirum/Dirbinlem Kotama/Balakpus:

(1) mengusulkan pemberhentian sementara karena
diangkat menjadi pejabat Negara, Komisioner atau anggota
lembaga nonstruktural bagi PNS Angkatan Darat kepada
Aspers Kasad a.n. Kasad; dan

56

(2) mengirimkan petikan Keputusan pemberhentian
sementara kepada yang bersangkutan.

4) Pengakhiran:

a) Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus:

(1) melaporkan pelaksanaan kegiatan pemberhentian
sementara PNS Angkatan Darat di lingkungannya kepada
Kasad u.p. Dirajenad setiap triwulan; dan

(2) mengevaluasi hasil kegiatan pemberhentian
sementara PNS Angkatan Darat di lingkungannya sebagai
masukan guna penyempurnaan lebih lanjut.

b) Kaajen/Ses/Dirum/Dirbinlem Kotama/Balakpus.

Menghimpun dan menyimpan data administrasi PNS Angkatan

Darat di lingkungannya yang diberhentikan sementara sebagai

data otentik bila sewaktu-waktu diperlukan.

c. Tingkat Satminkal.

1) Perencanaan:

a) Dan/Ka Satminkal. Menginventarisir data PNS Angkatan
Darat di Satuannya yang akan diberhentikan sementara; dan

b) Pejabat personel. Mengecek data PNS Angkatan Darat di
Satuannya yang akan diusulkan pemberhentian sementara.

2) Persiapan:

a) Dan/Ka Satminkal:

(1) meneliti data administrasi PNS Angkatan Darat di
Satuannya yang akan diberhentikan sementara; dan

(2) menyiapkan bahan administrasi PNS Angkatan Darat
di Satuannya yang akan diusulkan pemberhentian
sementara.

b) Pejabat personel Satminkal:

(1) mengumpulkan persyaratan administrasi PNS
Angkatan Darat di Satuannya yang akan diberhentikan
sementara; dan

(2) meneliti persyaratan administrasi PNS Angkatan
Darat di Satuannya yang akan diberhentikan sementara.

3) Pelaksanaan. Dan/Ka Satminkal:

a) mengusulkan pemberhentian sementara PNS Angkatan
Darat di Satuannya kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama/Balakpus dengan melampirkan kelengkapan
persyaratan administrasi yang diperlukan;dan

b) menerbitkan Surat Perintah pelaksanaan pemberhentian
sementara PNS Angkatan Darat di Satuannya berdasarkan
Keputusan Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus.

4) Pengakhiran.

a) Dan/Ka Satminkal. Melaporkan pelaksanaan kegiatan
pemberhentian sementara PNS Angkatan Darat di Satuannya
kepada Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus setiap
triwulan; dan

b) Pejabat Personel Satminkal. Menghimpun dan menyimpan
data administrasi PNS Angkatan Darat di satuannya yang

57

diberhentikan sementara sebagai data otentik bila sewaktu-
waktu diperlukan.

BAB IV

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

16. Umum. Pengawasan dan pengendalian merupakan suatu proses untuk
menjamin agar kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan tujuan dan sasaran
yang diharapkan. Pengawasan dan pengendalian di lingkungan TNI Angkatan Darat
dilakukan secara terus-menerus, sesuai dengan tataran kewenangan agar kegiatan
dapat berjalan sesuai dengan rencana. Pengawasan dan pengendalian
penyelenggaraan pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat dilaksanakan
pada di tingkat pusat, Kotama/Balakpus dan Satminkal sesuai dengan pencapaian
tujuan dan sasaran yang telah ditentukan.

17. Pengawasan. Pengawasan dilakukan agar tidak terjadi kesalahan dan
penyimpangan dalam penyenggaraan pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan
Darat.

a. Tingkat Pusat.

1) menetapkan dan menentukan kebijakan pengawasan terhadap
perencanaan, persiapan, pelaksanaan dan pengakhiran
penyelenggaraan pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat.

2) menyelenggarakan dan melakukan pengawasan terhadap
perencanaan, persiapan, pelaksanaan dan pengakhiran
penyelenggaraan pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat
tingkat Pusat, tingkat Kotama/Balakpus dan tingkat Satminkal.

b. Tingkat Kotama/Balakpus.

1) menetapkan dan menentukan kebijakan terhadap pengawasan
perencanaan, persiapan, pelaksanaan dan pengakhiran
penyelenggaraan pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat
di jajaran Kotama/Balakpus masing-masing.

2) menyelenggarakan dan melakukan pengawasan terhadap
perencanaan, persiapan, pelaksanaan dan pengakhiran
penyelenggaraan pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat
di jajaran Kotama/Balakpus masing-masing.

c. Tingkat Satminkal. Menyelenggarakan dan melakukan pengawasan
terhadap perencanaan, persiapan, pelaksanaan dan pengakhiran
penyelenggaraan pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat di
Satuannya masing-masing.

18. Pengendalian. Pengendalian terhadap penyelenggaraan pemberhentian
dengan hormat PNS Angkatan Darat di tingkat pusat, Kotama/Balakpus dan
Satminkal dilakukan agar pelaksanaan kegiatan berjalan sesuai dengan rencana
kegiatan yang telah ditentukan.

a. Tingkat Pusat.

1) menetapkan dan menentukan kebijakan pengendalian terhadap
perencanaan, persiapan, pelaksanaan dan pengakhiran
penyelenggaraan pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat.

2) menyelenggarakan dan melakukan pengendalian terhadap
perencanaan, persiapan, pelaksanaan dan pengakhiran
penyelenggaraan pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat
di tingkat Pusat, di tingkat Kotama/Balakpus dan di tingkat Satminkal.

58

b. Tingkat Kotama/Balakpus.

1) menetapkan dan menentukan kebijakan terhadap pengendalian
perencanaan, persiapan, pelaksanaan dan pengakhiran
penyelenggaraan pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat
di jajaran Kotama/Balakpus masing-masing.

2) menyelenggarakan dan melakukan pengawasan terhadap
perencanaan, persiapan, pelaksanaan dan pengakhiran
penyelenggaraan pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat
di jajaran Kotama/Balakpus masing-masing.

c. Tingkat Satminkal. Menyelenggarakan dan melakukan pengawasan
terhadap perencanaan, persiapan, pelaksanaan dan pengakhiran
penyelenggaraan pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat di
Satuannya masing-masing.

BAB VI

PENUTUP

19. Keberhasilan. Disiplin untuk menaati ketentuan yang terdapat dalam
Pedoman tentang pemberhentian dengan hormat PNS Angkatan Darat oleh para
pembina dan pengguna sangat berpengaruh terhadap keberhasilan di dalam
mendukung pelaksanaan tugas pokok Angkatan Darat.

20. Penyempurnaan. Hal-hal yang dipandang perlu berkaitan dengan adanya
perkembangan tuntutan kebutuhan untuk penyempurnaan Pedoman ini agar
disarankan kepada Kasad u.p. Aspers sesuai dengan mekanisme umpan balik.

Autentikasi a.n. KEPALA STAF ANGKATAN DARAT
DIREKTUR AJUDAN JENDERAL TNI AD, ASISTEN PERSONALIA,

F.F. FRANSIS WEWENGKANG, S.E., M.M. tertanda
BRIGADIR JENDERAL TNI
HERI WIRANTO, M.M., M.TR. (HAN).
MAYOR JENDERAL TNI

TENTARA NASIONAL INDONESIA Lampiran A Keputusan Kasad
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
Nomor Kep /502/ VI /2020

Tanggal 8 Juni 2020

PENGERTIAN

1. Anak. Anak adalah anak kandung yang sah atau anak

kandung/anak yang disahkan menurut undang-undang dari pegawai negeri,

penerima pensiun, atau penerima pensiun janda/duda.

2. Badan Kepegawaian Negara (BKN). Badan Kepegawaian negara

adalah Lembaga pemerintah non kementerian yang diberi kewenangan

melakukan pembinaan dan menyelenggarakan manajemen ASN secara

nasional sebagaimana di atur dalam undang-undang.

3. Batas Usia Pensiun. Batas usia pensiun adalah batas usia PNS
harus diberhentikan dengan hormat dari PNS.

4. Bebas Tugas. Bebas Tugas adalah PNS TNI yang akan menjalani
pensiun, dalam rangka persiapan administrasi pensiun dan untuk
menyesuaikan diri dengan kehidupan di masyarakat.

5. Duda. Duda adalah suami sah menurut hukum dari PNS Angkatan
Darat Atau di kehidupan di masyarakat.

6. Gugur. Gugur adalah:

a. Prajurit dan PNS Angkatan Darat yang meninggal dunia dalam
melaksanakan tugas pertempuran atau tugas operasi di dalam atau di
luar negeri sebagai akibat Tindakan langsung lawan; atau

b. anggota TNI AD dan PNS Angkatan Darat yang meninggal dunia
dalam tugas, sebagai akibat dari Tindakan langsung lawan atau yang
menentang negara atau pemerintah yang sah.

7. Hilang. Hilang adalah suatu keadaan bahwa seseorang di luar
kemauan dan kemampuannya tidak diketahui tempatnya berada dan tidak di
ketahui apakah masih hidup atau telah meninggal dunia.

8. Jabatan. Jabatan adalah kedudukan yang menunjukkan tugas
tanggung jawab, wewenang, dan hak seorang Pegawai Negeri Sipil Angkatan
Darat dalam susunan suatu organisasi.

9. Jabatan Fungsional (JF). Jabatan fungsional adalah sekelompok
jabatan yang berisi fungsi dan tugas berkaitan dengan pelayanan fungsional
yang berdasarkan pada keahlian dan keterampilan tertentu.

10. Jabatan Negeri. Jabatan Negeri adalah jabatan dalam bidang
eksekutif yang ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-undangan
termasuk didalamnya jabatan kesekretariatan Lembaga tertinggi dan
kepaniteraan pengadilan.

11. Janda. Janda adalah istri sah menurut hukum dari PNS AD atau
penerima pensiun pegawai yang meninggal dunia.

12. Kompetensi. Kompetensi adalah kemampuan dan karakteristik
yang dimiliki oleh setiap PNS, berupa pengetahuan, keterampilan, dan sikap
perilaku yang diperlukan dalam pelaksanaan tugas jabatannya.

13. Meninggal dunia Biasa. Meninggal dunia biasa adalah meninggal

dunia karena sebab tertentu yang bukan karena sedang menjalankan tugas

atau karena hubungan dengan pelaksanaan dina

60

14. Orang Tua. Orang tua adalah ayah kandung dan ibu kandung PNS.

15. Pegawai Negeri Sipil. Pegawai Negeri Sipil adalah mereka yang
setelah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan dalam perundang undangan
yang berlaku, diangkat oleh pejabat yang berwenang dan diserahi tugas dalam
suatu jabatan negara atau diserahi tugas negara lainnya yang ditetapkan
berdasarkan sesuatu peraturan perundang-undangan dan di gaji menurut
perundang-undangan yang berlaku.

16. Pegawai Negeri Sipil Angkatan Darat. Pegawai Negeri Sipil

Angkatan Darat adalah Pegawai Negeri sipil kementerian pertahanan (PNS)

Kemhan yang berdinas di lingkungan TNI AD.

17. Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK). Pejabat Pembina

Kepegawaian adalah pejabat yang mempunyai kewenangan yang mempunyai

kewenangan menetapkan penangkatan, pemindahan dan pemberhentian yang

mengakibatkan yang bersangkutan kehilangan status sebagai PNS AD.

18. Pemberhentian Sebagai PNS AD. Pemisahan PNS AD adalah proses
kegiatan yang bertujuan untuk menjaga keseimbangan komposisi PNS AD
secara kuantitas dan berkualitas sebagai dampak susutnya PNS AD karena
telah mencapai batas usia pensiun, meninggal dunia dan sebab lainnya.

19. Pemberhentian sementara. Pemberhentian sementara adalah
pemberhentian yang mengakibatkan PNS kehilngan statusnya sebagai PNS
untuk sementara waktu.

20. Pemisahan PNS AD. Pemisahan PNS AD adalah proses kegiatan
yang bertujuan untuk menjaga keseimbangan komposisi PNS AD secara
kuantitas dan kualitas sebagai dampak susutnya PNS Angkatan Darat karena
telah mencapai batas usia pensiun, meninggal dunia dan sebab lain.

21. Pensiun. Pensiun adalah jaminan hari tua yang diberikan kepada
PNS AD yang di berhentikan dengan hormat sebagai PNS AD sebagai
pengahrgaan atas jasa jasanya selama bertahun-tahun bekerja dalam dinas
pemenrintah.

22. Tewas. Tewas adalah:

a. meninggal dunia dalam dan karena menjalankan tugas dan
kewajiban;

b. meninggal dunia dalam keadaan lain yang ada hubungannya
dengan dinas, sehingga kematian itu disamakan dengan
meninggal dunia dalam dan karena menjalankan tugas
kewajibannya;

c. meninggal dunia yang langsung diakibatkan oleh luka atau cacat
rohani dan jasami yang didapat dalam dan karena menjalankan
tugas kewajibannya;dan

d. meninggal dunia karena Tindakan anasir yang tidak bertanggung
jawab ataupun sebagai akibat terhadap anasir itu.

23. Uang tunggu adalah penghargaan yang diberikan kepada PNS AD yang
diberhentikan dengan hormat dari jabatan menanti dcapainya persyaratan
usia dan masa kerja untuk mendapatkan hak pensiun.

61

24. Wewenang. Wewenang adalah kekuasaan yang diberikan kepada

pejabat bawahan secara sah, untuk melakukan serta penyelesaian suatu

tugas atau pekerjaan.

Autentikasi a.n. KEPALA STAF ANGKATAN DARAT
DIREKTUR AJUDAN JENDERAL TNI AD, ASISTEN PERSONALIA,

F.F. FRANSIS WEWENGKANG, S.E., M.M. tertanda
BRIGADIR JENDERAL TNI
HERI WIRANTO, M.M., M.TR. (HAN).
MAYOR JENDERAL TNI

TENTARA NASIONAL INDONESIA Lampiran B Keputusan Kasad
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
Nomor Kep/502/ VI /2020
TATARAN WEWENANG PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT PNS AD
Tanggal 8 Juni 2020

NO BIDANG/KEGIATAN WEWENANG DIDELEGASIKAN DIKUASAKAN PENANDATANGANAN KET
3 KEPADA KEPADA 6 7
12
1. Pemberhentian dengan hormat 4 5

karena:

a. Mencapai batas usia pensiun.

1) Golongan ruang IV/c ke atas. Menhan RI Menhan RI
Sekjen Kemhan RI
2) Golongan ruang IV/a dan IV/b. Menhan RI Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama Balakpus
3) Golongan ruang I s.d. III. Kasad
Menhan RI
b. Atas permintaan sendiri. Sekjen Kemhan RI
Dirajenad
1) Golongan ruang IV/c ke atas. Menhan RI

2) Golongan ruang IV/a dan IV/b. Menhan RI

3) Golongan III. Kasad

12 3 63 56 7
4) Golongan I dan II dengan hak Kasad 4 Dirajenad
Kasad
pensiun. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Menhan RI Kotama Balakpus
5) Golongan I dan II tanpa hak
pensiun. Menhan RI

c. Perampingan organisasi atau Sekjen Kemhan RI
kebijakan Pemerintah:
Dirajenad
1) Golongan ruang IV/c ke atas.
Dirajenad
2) Golongan ruang IV/a dan IV/b. Menhan RI
Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
3) Golongan III. Kasad Kotama Balakpus

4) Golongan I dan II dengan hak Kasad Menhan RI
pensiun. Kasad Sekjen Kemhan RI

5) Golongan I dan II tanpa hak Menhan RI
pensiun.

d. Tidak cakap jasmani dan/atau
rohani:

1) Golongan ruang IV/c ke atas.

2) Golongan ruang IV/a dan IV/b. Menhan RI

3) Golongan III.

12 3 64 56 7
a) Bukan akibat menjalankan Kasad 4 Dirajenad

kewajiban. Kasad Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama Balakpus
b) Akibat menjalankan kewajiban.

4) Golongan I dan II.

a) Bukan akibat menjalankan Kasad Dirajenad
kewajiban. Kasad
Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
b) Akibat menjalankan kewajiban. Kotama Balakpus

e. Meninggal dunia, tewas, gugur atau
hilang:

1) Golongan ruang IV/c ke atas. Menhan RI Menhan RI

2) Golongan ruang IV/a dan IV/b. Menhan RI Sekjen Kemhan RI

3) Golongan ruang I s.d. III. Kasad Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
Kotama Balakpus

f. Mencalonkan diri atau dicalonkan
menjadi Presiden dan Wakil Presiden,
Ketua, Wakil Ketua dan anggota DPR,
Ketua, dan Wakil Ketua Anggota
DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati/ Wali Kota, Wakil Bupati/Wakil
Walikota:

12 3 65 56 7
1) Golongan ruang IV/c ke atas. Menhan RI 4 Menhan RI

2) Golongan ruang IV/a dan IV/b. Menhan RI Sekjen Kemhan RI

3) Golongan III. Kasad Dirajenad

4) Golongan I dan II dengan hak Kasad Dirajenad
pensiun.

5) Golongan I dan II tanpa hak Kasad Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
pensiun. Kotama Balakpus

g. Menjadi Anggota dan/atau menjadi
pengurus parpol:

1) Golongan ruang IV/c ke atas. Menhan RI Menhan RI

2) Golongan ruang IV/a dan IV/b. Menhan RI Sekjen Kemhan RI

3) Golongan III. Kasad Dirajenad

4) Golongan I dan II dengan hak Kasad Dirajenad
pensiun. Kasad
Pang/Dan/Gub/Dir/Ka
5) Golongan I dan II tanpa hak Kotama Balakpus
pensiun.

12 3 66 56 7
h. Tidak menjabat lagi sebagai pejabat 4 Menhan RI
Negara: Menhan RI
Kasad Menhan RI
Semua golongan. Menhan RI Menhan RI
Menhan RI
i. Pemberhentian karena hal lain:

Semua golongan. Menhan RI

J. Pemberhentian karena melakukan
pelanggaran pidana/penyelewengan:

Semua golongan. Menhan RI

k. Pemberhentian dengan hormat Menhan RI
karena Pelanggaran disiplin:

Semua golongan.

2 Pemberhentian sementara (untuk
semua golongan):

a. Karena diangkat denjadi dejabat
negara, komisioner atau anggota
lembaga nonstruktural.

b. ditahan karena menjadi tersangka
tindak pidana dan dikenakan
pemberhentian sementara pada saat
mencapai batas pensiun.

12 67 56 7
Pemberhentian dengan hak uang 34
tunggu:
a. Gol ruang IV/c dan IV/d. Presiden RI Presiden RI

b. Golongan ruang IV/b. Menhan RI Menhan RI

c. Golongan ruang IV/a. Panglima TNI Aspers Panglima TNI Aspers Panglima TNI

d. Golongan ruang III/d ke bawah. Panglima TNI Kasad Dirajenad Dirajenad

Autentikasi a.n. KEPALA STAF ANGKATAN DARAT
DIREKTUR AJUDAN JENDERAL TNI AD, ASISTEN PERSONALIA,

F.F. FRANSIS WEWENGKANG, S.E., M.M. tertanda
BRIGADIR JENDERAL TNI
HERI WIRANTO, M.M., M.TR. (HAN).
MAYOR JENDERAL TNI

TENTARA NASIONAL INDONESIA Lampiran C Keputusan Kasad
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT
Nomor Kep/ 502 / VI /2020

Tanggal 8 Juni 2020

TATARAN WEWENANG PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT PNS AD

NO URAIAN CONTOH HAL KET
12 3 4 5
1 Daftar nominatif PNS yang mencapai BUP. 1 76

2 Data perorangan calon penerima pensiun (DPCP) 2 77

PNS yang mencapai BUP/yang akan

diberhentikan/yang meninggal dunia, tewas atau

hilang. 3 78
3 Contoh surat pernyataan tentang tidak pernah

dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat

dalam satu tahun terakhir.

4 Contoh surat pernyataan tentang tidak sedang 4 79
menjalani proses pidana atau pernah dipidana
penjara.

5 Contoh surat pengantar pensiun dari instansi 5 80

6 Pertimbangan KBKN/KANREG BKN tentang 6 81
pemberian pensiun PNS. 7 82
8 83
7 Pertimbangan teknis KBKN/KANREG BKN tentang 9 84
pemberian pensiun janda/duda PNS 10 85
11 86
8 Contoh keputusan pemberhentian dan pemberian 12 87
pensiun PNS yang mencapai BUP

9 Contoh keputusan pemberian kenaikan pangkat
pengabdian, pemberhentian dan pemberian pensiun
janda/duda.

10 Contoh keputusan pemberian kenaikan pangkat
Anumerta, pemberhentian dan pemberian pensiun
janda/duda/anak/orang tua.

11 Contoh keputusan pembehentian atas permintaan
sendiri dengan pemberian pensiun.

12 Contoh keputusan pemberhentian karena tidak
cakap jasmani dan/atau rohani dengan pemberian
pensiun.

12 3 45
13 Contoh keputusan pemberhentian karena 13 88

perampingan organisasi atau kebijakan pemerintah
dengan pemberian pensiun

Autentikasi a.n. KEPALA STAF ANGKATAN DARAT
DIREKTUR AJUDAN JENDERAL TNI AD, ASISTEN PERSONALIA,

F.F. FRANSIS WEWENGKANG, S.E., M.M. tertanda
BRIGADIR JENDERAL TNI
HERI WIRANTO, M.M., M.TR. (HAN).
MAYOR JENDERAL TNI

70

KOPSTUK KOTAMA/BALAKPUS

CONTOH 1

DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
PERIODE TAHUN ANGGARAN……..

KOTAMA/BALAKPUS : …………..

JENIS KEPEGAWAIAN : …………..

SATMINKAL : …………..

UNIT KERJA : …………..

NO NIP NAMA TANGGAL GOL TMT JABATAN UNIT KERJA MASA MASA ALAMAT
3 LAHIR RUANG 6 7 8 GOLONGAN KERJA 11
12 PENSIUN
1 4 5 KERJA
2 9 10
3
4
5
6
7
8
9

10

a.n. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus
Kaajendam/Ses/Dirbinum/Kasubditbinum/Kasipers

.............................
................................................

71

KOPSTUK KOTAMA/BALAKPUS CONTOH 2

KOTAMA/BALAKPUS : ………….. PAS FOTO
TERBARU
JENIS KEPEGAWAIAN : …………..

SATMINKAL : …………..

UNIT KERJA : …………..

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI
BATAS USIA PENSIUN/YANG AKAN DIBERHENTIKAN/YANG MENINGGAL DUNIA, TEWAS, ATAU HILANG

1 KETERANGAN PRIBADI 2 KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA
B. NIP : ……………. A. ISTRI/SUAMI

C. TEMPAT/TGL LAHIR : ……………. NO NIK NAMA TGL TGL TGL ISTRI
D. JABATAN : ……………. 1 ……. ……. LAHIR KAWIN CERAI/MID KE
E. PANGKAT/GOL RU/TMT ……. …….
F. GAJI POKOK TERAKHIR ……. …….
G. MASA KERJA KP TERAKHIR
H. MASA KERJA GOLONGAN : ……………. 2 ……. ……. ……. ……. ……. …….
I. MASA KERJA PNS
J. MASA KERJA PENSIUN : ……………. 3 ……. ……. ……. ……. ……. …….
K. CLTN
L. PENINJAUAN MASA KERJA : Rp………… dst.
M. PENDIDIKAN DASAR
: ….TAHUN….BULAN…. B ANAK KANDUNG
PENGANGKATAN PERTAMA
: ….TAHUN….BULAN…. 1 ……. ……. ……. ……. ……. …….
Diisi dengan huruf kapital
*) Dipilih/Diisi Sesuai Ketentuan : ….TAHUN….BULAN…. 2 ……. ……. ……. ……. ……. …….

: ….TAHUN….BULAN…. 3 ……. ……. ……. ……. ……. …….

: ….TAHUN….BULAN…. dst.

: ….TAHUN….BULAN….

: ….LULUS TAHUN 3 ALAMAT SESUDAH PENSIUN : …..KELURAHAN……

KECAMATAN…KAB/KOTA……PROVINSI

DEMIKIAN DPCP INI BUAT DENGAN SEBENARNYA DIPERGUNAKAN

SEBAGAI MANA MESTINYA

a.n. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus ............................, .......................
Kaajendam/Ses/Dirbinum/Kasubditbinum/Kasipers Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan,

..................................... .............................
............................................... ................................................

72

KOTAMA/BALAKPUS CONTOH 3

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….

NIP : …………………………………………………….

Pangkat/Golongan ruang : …………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhny, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : …………………………………………………….

NIP : …………………………………………………….

Pangkat/Golongan ruang : …………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………….

Istansi : …………………………………………………….

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemdian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

………….., ……………20 ………

a.n. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus
Asinteldam/Ses/Dirbinum/Kasubditbinum/Kasipam

……………………………………………….
……………………………………………………

73

KOTAMA/BALAKPUS CONTOH 4

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA

BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HKUM TETAP
NOMOR : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….
NIP : …………………………………………………….
Pangkat/Golongan ruang : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhny, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : …………………………………………………….
NIP : …………………………………………………….
Pangkat/Golongan ruang : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Istansi : …………………………………………………….

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan
jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau
pidana hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apalbila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara
sesusai dengan ketentuan pengaturan perundang-undangan

………….., ……………20 ………

a.n. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus
Asinteldam/Ses/Dirbinum/Kasubditbinum/Kasipam

……………………………………………….
……………………………………………………

Catatan:

*) dibuat oleh PPK atau pejabat lain yang menangani kepegawaian paling rendah menduduki

JPT Pratama

KOTAMA/BALAKPUS 74 CONTOH 5
SURAT PENGANTAR PENSIUN

KOTAMA/BALAKPUS : ………………….

ALAMAT : ………………….

Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : ………………

Kepada Yth.

Kepala Badan Kepegawaian Negara/
Kepala Kantor Regional Badan kepegawaian Negara

di

………………

Sesuai dengan ketentuan Pasal 306 Peraturan Pemerintah No 11 tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil, pemberian pensiun bagi PNS/pensiun/janda/duda PNS
ditetapkan oleh Presiden/PPK setelah mendapat pertimbangan teknis KBKN.

Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini disampaikan dengan hormat permohonan

pertimbangan teknis pemberian pensiun PNS/pensiun janda/duda PNS atas nama
………….NIP, ………… dkk …… sebanyak……..orang.

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan kelengkapan bahansebagaimana
terlampir sesuai ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

………….., ……………20 ………

a.n. Pang/Dan/Gub/Dir/Ka Kotama/Balakpus
Asinteldam/Ses/Dirbinum/Kasubditbinum/Kasipam

……………………………………………….
……………………………………………………

75
CONTOH 6

PAS FOTO
TERBARU

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA/KEPALA
KANTOR REGIONAL BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TENTANG PEMBERIAN PENISUN PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : …………….. NOMOR : ………………..

JENIS PEMBERHENTIAN : ……………..

1 NAMA

2 Nip

3 Tanggal lahir

4 Jenis kelamin

5 Pangkat/gol LAMA Masa kerja Gol :
Ruang/ tmt BARU Masa kerja Gol :
LAMA Rp.
6 Gaji pokok BARU Rp.

7 Jabatan terakhir Pegawai Masa kerja PNS :
8 Unit kerja terakhir Masa kerja pensiun :
9 Pendidikan Rp……………..dibulatkan Rp…………….
10 Berhenti tmt 36% x Gaji Pokok…………………: jumlah penerima pensiun
11 Pensiun tmt = Rp………………………………………………………………dibulatkan
= Rp……………………………………………………………………………….
12 Pensiun pokok Janda/Duda/
anak

13 SUSUNAN KELUARGA TANGGAL NAMA KET
(SUAMI, ISTRI, ANAK) LAHIR AYAH IBU (TGL NIKAH, AK)

14 Alamat sesudah pensiun KPPN/KASDA
TASPEN/ASABRI
15 Wilayah

Pembayaran

16 Tanggal dan nomor surat usul

17 Tanggal terima usul

Tembusan :

1. Taspen/Asabri
2. Pertinggal

………….., ……………20 ………

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara

……………………………………………….
……………………………………………………

76
CONTOH 7

PAS FOTO
TERBARU

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

PERTIMBANGAN TEKNIS KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA/KEPALA
KANTOR REGIONAL BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TENTANG PEMBERIAN PENISUN PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : …………….. NOMOR : ………………..

JENIS PEMBERHENTIAN : ……………..

1 NAMA

2 Nip

3 Tanggal lahir

4 Jenis kelamin

5 Pangkat/gol LAMA Masa kerja Gol :
Ruang/ tmt BARU Masa kerja Gol :

6 Gaji pokok LAMA Rp. Masa kerja PNS
BARU Rp.
:
7 Jabatan terakhir :

8 Unit kerja terakhir KET
(TGL NIKAH, AK)
9 Pendidikan

10 Telah meninggal dunia :

DATA PENERIMA PENSIUN JANDA/DUDA/ANAK

11 Nama

12 Tanggal Lahir

13 Tanggal perkawinan

14 Pensiun pokok Janda/Duda …..% X Gaji pokok Masa kerja PNS
Rp….dibulatkan Masa kerja pensiun

Rp…………………..

15 Pensiun TMT KPPN/KASDA

NAMA ANAK YANG BERHAK TANGGAL LAHIR NAMA AYAH/IBU

MENERIMA PENSIUN JANDA/DUDA

16 Alamat sesudah pensiun KPPN/KASDA

17 Wilayah TASPEN/ASABRI

Pembayaran

18 Tanggal dan nomor surat usul

Tembusan :

1. Taspen/Asabri
2. Pertinggal

………….., ……………20 ………

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara

……………………………………………….
……………………………………………………