นายเพ็ง บุญสัม

ขอ้ มูลครัวเรอื นตกเกณฑ์

โครงการส่งเสรมิ ใหป้ ระชาชนและองค์กรภาคประชาชนมีความเขม้ แขง็
และพงึ่ พาตนเองได้อยา่ งยัง่ ยืน

ตาบลตรวจ
อาเภอศรณี รงค์ จังหวดั สรุ นิ ทร์

ข้อมลู ครัวเรอื น ตามโครงการสง่ เสริมให้ประชาชนและองคก์ รภาคประชาชน ลาดบั การชว่ ยเหลอื
มคี วามเข้มแข็งและพงึ่ พาตนเองได้อย่างยั่งยนื

คาช้ีแจง โปรดเติมคาในช่องวา่ งหรือทาเครอ่ื งหมาย / หนา้ ขอ้ ความใหส้ มบูรณ์

ข้อมูลครวั เรือน พัฒนาได้ ✓ สงเคราะห์ ความต้องการ…………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………
1.ช่ือครวั เรือน นายเพง็ นามสกุล บุญสมั ……………………………………………………………………………………………………………………….
2.หมายเลขบัตรประชาชน 3 3307 00177 25 8 อายุ 72 ปี
ภาพบ้าน/สภาพท่อี ยู่อาศัย
3.บัตรสวัสดิการแหง่ รัฐ ✓รายไดม้ ี 1,100 ไม่มี 4.ระดบั การศึกษา ป.1
5.อาชีพหลกั เกษตรกร บาท/เดือน ภาพหัวหน้า
คสรมวั เารชอื กิ น//
6.ทักษะ/ความชานาญ…………………………………………………………… เด็ก 0-6 ปี

รายละเอียดครัวเรือน
1.จานวนสมาชิกทีอ่ าศัยอยู่ดว้ ยกัน 2 คน

2.เดก็ อายุ 0-6 ปี ✓✓ไทม่ีด่มินี ของตนมเอี…ง….คจานนวน.อ..า..ย..…ุ...…...…...ปไี ร่ 200 ตารางวา
3.ทอ่ี ยอู่ าศยั ตงั อยู่บน

ทด่ี ินเชา่ ในราคา....................บาท/เดอื น
อาศยั เพื่อนบ้าน ท่สี าธารณะ อื่น ๆ ระบ.ุ ............
4.สภาพท่อี ยูอ่ าศัย คมวน่ั าคมงตถอ้างวกรา✓รชว่ ยไเมหม่ ล่นั อื คสงรถา้ างวบรา้ นเนอ่ื งจากตอ้ งทกราดุ รโซท่อรมมแซมบ้าน
✓
ไม่ตอ้ งการความช่วยเหลอื สร้างบา้ น
5.ทีด่ ินทากิน ไมม่ ี ✓ มี จานวน 6 ไร่………………………..ตารางวา

เช่า จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ทีอ่ ยู่ปัจุบัน บ้านเลขที่ 168/1 หมูท่ ี่ 8 บา้ นเกาะตรวจ ตาบลตรวจ อาเภอศรณี รงค์
จงั หวัดสุรินทร์

7.สภาพหนส้ี ิน ในระบบ จานวน……………….บาท
นอกระบบ จานวน……………….บาท

สภาพปัญหาครวั เรอื น ปญั หาด้านสขุ ภาพ ปญั หาดา้ นความเป็นอยู่
ปัญหาด้านการศึกษา ปญั หาด้านอาชพี และรายได้
ปญั หาดา้ นการเขา้ ถงึ บรกิ ารรฐั

ระบุรายละเอยี ดจากสภาพปัญหา………………………………………………………………………
.................................................................................................................................

ทมี ปฏิบัตกิ ารแกจ้ น ทป่ี รึกษา
หวั หนา้ ทีม
1. รองเจ้าคณะอาเภอศรณี รงค์ รองหัวหนา้ ทมี
2. ปลัดอาเภอผู้ประสานงานตาบลตรวจ รองหวั หน้าทมี
3. นายกองค์การบริหารสว่ นตาบลตรวจ ทมี ปฏบิ ตั กิ าร
4. กานันตาบลตรวจ ทีมปฏิบตั กิ าร
5. ผู้อานวยการโรงเรยี นบ้านโนนทอง ทมี ปฏิบัตกิ าร
6. ผู้อานวยการโรงเรียนบ้านตรวจ ทีมปฏบิ ตั ิการ
7. ผ้อู านวยการโรงพยาบาลสง่ เสริมสขุ ภาพตาบลตรวจ ทีมปฏิบัตกิ าร
8. ผู้แทนศนู ยก์ ารศกึ ษานอกระบบและการศึกษาตามอัธยาศัย ทีมปฏิบัติการ
9. สมาชกิ สภาองค์การบรหิ ารสว่ นตาบลตรวจ ทีมปฏิบตั ิการ
10. เกษตรตาบลตรวจ ทีมปฏบิ ัติการ
11. ผใู้ หญบ่ า้ นทกุ หม่บู ้าน/ผ้นู าชมุ ชน ทมี ปฏบิ ตั กิ าร
12. ประธานคณะกรรมการศนู ยป์ ระสานงานองค์การชมุ ชน (ศอช.ต.) ทมี ปฏิบัตกิ าร
13. ประธานคณะกรรมการพฒั นาสตรีตาบลตรวจ (กพสต.ตรวจ) ทมี ปฏิบตั ิการ
14. ประธานอาสาพัฒนาสังคมและความมัน่ คงของมนุษยต์ าบลตรวจ ทมี ปฏิบัติการ
15. ประธานเครือขา่ ยกองทุนหมู่บ้านตาบลตรวจ ทีมปฏบิ ัติการ
16. ผู้นาอาสาพัฒนาชมุ ชน (ผู้นา อช.) ทมี ปฏิบตั ิการ
17. หัวหน้าคณะทางานขับเคลือ่ นกองทุนพัฒนาบทบาทสตรตี าบลตรวจ ทมี ปฏบิ ตั กิ าร
18. นายสมภรณ์ บตุ รดี ทีมปฏิบตั ิการ
19. นายจักพงษ์ ทองแทง่ ทีมปฏิบัติการ
20. พัฒนากรประจาตาบลตรวจ
21. ปลดั เทศบาล/ปลัดองค์การบริหารสว่ นตาบลตรวจ