คู่มือพนักงานเข้าใหม่

แบบคัดกรองเบ้อื งต้นสำหรบั หนว่ ยงนภำยนอกที่มำติดต่องำนหรอื เขำ้ พ้ืนที่ กฟผ.

วัตถุประสงค์ แบบสอบถามก่อนเข้าพ้ืนที่ กฟผ. น้ี เพ่ือคัดกรองให้เกิดความปลอดภัยแก่ผู้ปฏิบัติงานและ
ผูม้ าติดตอ่ งาน แบบสอบถามน้ีเปน็ การประเมินตนเองเบื้องตน้ เทา่ น้นั

ชอ่ื -สกุล ...................................................................เบอร์โทรศพั ทท์ ่สี ามารถตดิ ต่อได้...............................................

เลขท่ี.................ถนน............................ตาบล/แขวง............................................อาเภอ/เขต.....................................

จังหวดั .............................................รหัสไปรษณีย์............................................

คำชี้แจง โปรดทาเคร่ืองหมาย  ลงในช่อง (ใช่) หรือ (ไม่ใช่) หรือเติมข้อความในช่องว่างท่ีตรงกับตัวท่าน
มากท่สี ดุ

ลำดบั ท่ี รำยละเอียด/ประวตั ิอำกำรและอำกำรแสดง ใช่ ไมใ่ ช่ หมำยหตุ

1 มไี ข้ มากกว่าหรอื เท่ากบั 37.5 องศาเซลเซยี ส

2 2.1 สัมผสั หรือใกล้ชดิ กับผู้ป่วยโรคโควิด-19

2.2 ท่านมีประวัตเิ ดนิ ทางมาจากตา่ งประเทศ ภายใน 14 วนั

(ประเทศ ...............................วนั ทไี่ ป-กลบั ....................................)

2.3 ทา่ นมีประวตั อิ ยู่ในไทมไ์ ลนข์ องผู้ปว่ ยโรคโควิด -19 / หรอื

สถานท่ีทมี่ ีการระบาดของโรคโควดิ -19 ตามประกาศของกรม

ควบคมุ โรค ภายใน 14 วัน

3 ท่านมีอาการเหล่านีห้ รอื ไม่

3.1 ร้สู กึ ครั่นเนอ้ื ครั่นตวั ออ่ นเพลยี

3.2 ไอ/ไอแห้ง/ไอมเี สมหะ

3.3 มนี ้ามกู

3.4 เจ็บคอ

3.5 หายใจลาบาก/เหนอื่ ยหอบ/เจบ็ หน้าอก

3.6 จมูกไม่ไดก้ ล่ิน หรอื ได้กล่ินลดลง

3.7 ล้นิ ไม่รู้รส หรอื ลน้ รับรรู้ สไดน้ อ้ ยลง

4 ท่านเป็นบุคลากรทางการแพทย์หรือสาธารณสุขท่ีสัมผสั กลุม่ เส่ียง

ผู้ป่วยโควดิ -19 หรอื ไม่

ข้าพเจ้ายนื ยันวา่ ข้อมูลดงั กล่าวเป็นความจรงิ ทุกประการ จึงขอลงลายมือชอื่ ไวเ้ ป็นหลักฐานประกอบคายืนยนั

ลงชอ่ื ..............................................................

(......................................................................)

ลงชอ่ื ผู้คดั กรอง ...............................................................

(......................................................................)