การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ

การพยาบาลเด็กและวัยรุน ที่มีปญหาระบบทางเดินหายใจ     ผูชวยศาสตราจารยปญจพาณ สุขโข สถาบันการพยาบาลศรีสวรินทิรา สภากาชาดไทย Srisavarindhira Thai Red Cross Institute of Nursing

การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ Nursing Care of the Child and Adolescent with Problems of Respiratory System ผู้ช่วยศาสตราจารย์ปัญจพาณ์ สุขโข สาขาวิชาการพยาบาลเด็ก สถาบันการพยาบาลศรีสวรินทิรา สภากาชาดไทย

ค าน า เอกสาร E-Book เล่มนี้ได้จับท าขึ้นขึ้นเพื่อหวังให้นักศึกษาพยาบาลได้ความรู้อย่างเต็มที่จากเนื้อหาที่ได้ ศึกษาค้นคว้าเพิ่มเติมจากต ารา หนังสือ วารสารในไทย และต่างประเทศ รวมถึงจากประสบการณ์การท างานที่ สั่งสมมาเป็นระยะเวลาหลายปีจนถึงปัจจุบัน E-Book เล่มนี้มีเนื้อหาสาระเกี่ยวกับการพยาบาลเด็กในระบบ ทางเดินหายใจ ประกอบด้วย ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับกายวิภาคและสรีระวิทยาของระบบทางเดินหายใจหายใจใน เด็ก การประเมินและตรวจร่างกายระบบทางเดินหายใจในเด็ก โรคในระบบทางเดินหายใจในเด็กและวัยรุ่นทั้ง ส่วนบนและส่วนล่าง การดูแลเด็กป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจด้วยออกซิเจนบาบัด (Oxygen therapy) การดูแลเด็กป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจด้วยยาพ่น (Aerosol Therapy) การดูแลเด็กป่วยที่มีปัญหาระบบ ทางเดินหายใจด้วยกายภาพบาบัดทรวงอก ปัญหาและการพยาบาลที่จ าเป็นในผู้ป่วยเด็กระบบทางเดินหายใจ การพยาบาลในการควบคุมยาสูบ/สาธารณภัยในเด็กและวัยรุ่น เน้นความทันสมัยและการเปลี่ยนแปลงตามยุค ปัจจุบัน หวังว่านักศึกษาจะได้รับประโยชน์จากการศึกษา E-Book เล่มนี้หากนักศึกษาอ่านและพบข้อบกพร่อง หรือผิดพลาดประการใด กรุณาแจ้งให้อาจารย์ทราบ เพื่อปรับปรุงและเป็นประโยชน์ทางวิชาการต่อไป ผู้ช่วยศาสตราจารย์ปัญจพาณ์ สุขโข 21 มกราคม 2566

สารบัญ หัวข้อ หน้า กายวิภาคและสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจในเด็ก 1 การประเมินเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ 2 - การซักประวัติ 2 - การตรวจร่างกาย 2 - การตรวจวินิจฉัย 4 โรคในระบบทางเดินหายใจในเด็กและวัยรุ่น 4 การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจส่วนบน 5 - โรคหวัด 5 - โรคคออักเสบ 7 - ทอนซิลอักเสบ 8 การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาทางเดินหายใจส่วนล่าง 9 - โรคหลอดลมอักเสบ 9 - โรคหลอดลมฝอยอักเสบ 10 - โรคปอดบวม 11 การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจอื่น ๆ 13 - กลุ่มอาการครู๊ฟ 13 - หอบหืด 15 - ปอดแฟบ 17 การดูแลเด็กป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจด้วยออกซิเจนบ าบัด 18 การดูแลเด็กป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจด้วยยาพ่น 21 การดูแลเด็กป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจด้วยกายภาพบ าบัดทรวงอก 23 ปัญหาทางการพยาบาลในผู้ป่วยเด็กระบบทางเดินหายใจ 24

การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ (Nursing Care of the Child and Adolescent with Problems of Respiratory System) ผู้ช่วยศาสตราจารย์ปัญจพาณ์ สุขโข บทน า ระบบทางเดินหายใจเป็นระบบที่ส าคัญต่อร่างกาย มีหน้าที่แลกเปลี่ยนก๊าซระหว่างอากาศภายในร่างกายกับ อากาศภายนอกร่างกายเพื่อให้เซลล์และอวัยวะต่างๆได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ ซึ่งการแลกเปลี่ยนก๊าซจะเกิดขึ้น โดยหลอดเลือดที่ผ่านเข้าไปในปอด และอาศัยการท างานของระบบหัวใจและหลอดเลือด ท าให้เกิดการแลกเปลี่ยน ก๊าซ ดังนั้นถ้าเกิดความผิดปกติหรือการท างานบกพร่องของระบบทางเดินหายใจ ผลที่เกิดตามมาอาจจะท าให้เกิด ภาวะพร่องออกซิเจนในร่างกายได้ กายวิภาคและสรีรวิทยาของระบบทางเดินหายใจในเด็ก 1. ท่อหลอดลมมีขนาดเล็ก เมื่อเกิดการอักเสบ บวม หรือมีการอุดกั้น จะท าให้มีความต้านทานภายใน หลอดลม (air flow resistance ) เพิ่มขึ้นเป็น 4 เท่าของรัศมีของความกว้างของท่อหลอดลม ดังนั้นท่อทางเดินหายใจ ยิ่งเล็ก ความต้านทานการไหลของอากาศยิ่งสูงท าให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจและมีอาการรุนแรง (สมหญิง โควศวนนท์, 2561) 2. ต าแหน่งกล่องเสียง (larynx)อยู่สูงใกล้กับโคนลิ้น (C1) กล่องสียง (epiglottis) ประกอบด้วยกระดูกอ่อน มีลักษณะแคบ และอยู่ใกล้กับเพดาน ท่อหลอดลม (trachea) ส่วนsubglottic อยู่ตรงกับส่วนที่แคบที่สุดของกล่อง เสียง ท าให้เกิดการอุดกั้นได้ง่าย และเยื่อบุมีลักษณะจับตัวกันอย่างหลวมๆ ท าให้เยื่อบุเกิดอาการบวมได้ง่าย (จรวย สุวรรณบ ารุง, 2562) เมื่อต้องจัดท่าขณะใส่ท่อช่วงหายใจ ควรใช้ผ้าหนุนไหล่ ซึ่งต่างจากเด็กโต/ผู้ใหญ่ จะหนุน บริเวณท้ายทอย (Leifer, 2019) 3. เด็กมีลิ้นที่ใหญ่ (อายุ < 6 เดือน) เมื่อเทียบกับช่องปาก จึงมักหายใจทางจมูกเป็นหลัก (obligate nose breather) ร่วมกับเด็กมี Mucous glands ในเยื่อบุหายใจมาก แต่การก าจัดเสมหะท าได้ยาก ดังนั้น เมื่อมีเสมหะมากร่วมกับมีอาการบวมของโพรงจมูกจึงท าให้เด็กเสี่ยงต่อภาวะ Respiratory failure 4. ทางเดินหายใจส่วนต้นเป็นรูปกรวย และมีจุดบริเวณที่แคบสุดที่คือบริเวณกระดูก cricoid ดังนั้นจึงใช้ non-cuff endotracheal tube ผลการเรียนรู้รายหัวข้อ 1. วางแผนใช้กระบวนการพยาบาลในการให้การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นได้อย่างเป็นองค์รวม (CLO 2.3.3) 2. อธิบายการพยาบาลสาธารณภัยในเด็กและวัยรุ่นได้(CLO *2.7.2) 3. คิดวิเคราะห์อย่างเป็นระบบโดยใช้องค์ความรู้จากศาสตร์ทางการพยาบาลเด็กและวัยรุ่น รวมทั้งศาสตร์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง (CLO *3.4.1) 4. แสดงออกถึงความรับผิดชอบต่อหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย (CLO 4.4.1) 5. แสดงออกถึงความรับผิดชอบในการพัฒนาตนเองอย่างต่อเนื่อง (CLO 4.4.2) 6. น าเสนอข้อมูลทางสุขภาพที่ส าคัญของเด็กและวัยรุ่นได้(CLO *5.2.2) 7. สื่อสารโดยการพูด การฟัง การอ่าน และการเขียน (CLO 5.3.1)

2 5. การเรียงตั วของกล้ ามเนื้ อเรียบของหลอดลมในเด็กเล็กเป็นแบบเกลียว (spiral) ท าให้เกิด bronchospasm ได้ง่ายเมื่อเกิดการระคายเคือง หรือติดเชื้อ 6. เด็กเล็กมีแรงต้านทานในโพรงจมูกสูง เมื่อหายใจเข้าจึงต้องใช้ก าลังมากในการหายใจท าให้เกิดภาวะ หายใจล าบาก 7. กระบังลมยังพัฒนาไม่เต็มที่ ท าให้การหด และขยายของกระบังลมไม่ดีพอ 8. ทรวงอกมีความยืดหยุ่นสูง ท าให้หลอดลมส่วนปลายปิดได้ง่ายแม้ขณะหายใจปกติ และทรวงอกที่ ยืดหยุ่นสูงท าให้ถูกกดทับได้ง่าย 9. แขนงหลอดลมซ้าย -ขวา (Lt.-Rt. Main bronchus) ท ามุมแหลมกับแนวดิ่ง ท าให้เด็กมีโอกาสส าลักสิ่ง แปลกปลอมลงปอดได้ง่ายกว่าผู้ใหญ่ (จรวย สุวรรณบ ารุง, 2562) การประเมินเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ การประเมินผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ ประกอบด้วย การซักประวัติ การตรวจร่างกายระบบ ทางเดินหายใจ และการตรวจวินิจฉัย 1. การซักประวัติเป็นกระบวนการที่ส าคัญ ซึ่งจะน าไปสู่การวินิจฉัยที่แม่นย า และการพยาบาลที่ถูกต้อง ประกอบด้วย 1.1 การซักประวัติทั่วไป 1.1.1 อาการส าคัญหรืออาการน าที่ต้องมาพบแพทย์ 1.1.2 ระยะเวลาที่มีอาการของโรค การด าเนินของโรค เช่น เป็นติดต่อกันหรือเป็นๆ หายๆ 1.1.3 อาการร่วมอื่นที่เกิดขั้น เช่น มีไข้ คันตา คันจมูก ผื่นแพ้ เป็นต้น 1.1.4 ความรุนแรงของโรค 1.1.5 ประวัติการรักษาก่อนมาโรงพยาบาล และการตอบสนองต่อการรักษา 1.1.6 ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต เช่น โรคประจ าตัว 1.1.7 ประวัติการเจ็บป่วยของคนในครอบครัว เช่น ประวัติผู้ใหญ่ในครอบครัวไม่สบาย 1.1.8 ประวัติเกี่ยวกับภาวะแวดล้อม เช่น การสูบบุหรี่ของคนในครอบครัว ลักษณะที่อยู่อาศัย 1.1.9 ประวัติการตั้งครรภ์ การคลอด การเจริญเติบโต และการได้รับภูมิคุ้มกันโรค 1.1.10 ประวัติการถ่ายภาพรังสีทรวงอก ตลอดจนการทดสอบสมรรถภาพปอด 1.2 การซักประวัติเกี่ยวกับอาการทางระบบหายใจ 1.2.1 อาการไอ ระยะเวลาของการไอ ความถี่ ความรุนแรง ช่วงเวลาที่ไอมาก ลักษณะการไอ รวมทั้งลักษณะของเสมหะ 1.2.2 อาการหายใจล าบาก หอบ เหนื่อย ลักษณะของการเกิดอาการ เกิดทันทีหรือไม่ ช่วงเวลา ที่เกิดระยะเวลาที่เกิด ความถี่ ความรุนแรงของอาการ การตอบสนองต่อการรักษา 1.2.3 ประวัติอาการเขียว ช่วงเวลาที่เกิด และต าแหน่งที่เขียว เขียวเฉพาะปลายมือ ปลายเท้า หรือเขียวที่ปากและลิ้น 1.2.4 ประวัติเจ็บหน้าอก บริเวณที่เจ็บ 2. การตรวจร่างกาย เป็นวิธีที่ต้องท าควบคู่ไปกับการซักประวัติเพื่อให้การวินิจฉัยแม่นย าและถูกต้อง เป็น การประเมินหน้าที่และการท างานของระบบทางเดินหายใจว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือผิดปกติ ความผิดปกติเกิดขึ้นที่ บริเวณใด มีความรุนแรงมากน้อยแค่ไหน ซึ่งขั้นตอนการตรวจร่างกาย ประกอบด้วยการดู การคล า การเคาะ และ การฟัง (Kyle, & Carman, 2017)

3 2.1 การดู เริ่มจากการนับอัตราการหายใจ สังเกตจังหวะ และความลึกของการหายใจ 2.1.1การนับอัตราการหายใจ ควรนับขณะที่ผู้ป่วยนอนหลับหรือพักอยู่นิ่งๆ ควรนับอย่างน้อย 3 0–60 วิ น า ที ซึ่ ง อง ค์ ก า ร อ น า มั ย โล ก มี เก ณ ฑ์ ก า ร ห า ย ใจ เร็ ว ใน เด็ ก ไว้ ดั ง นี้ (ส ม ห ญิ ง โควศวนนท์, 2561; จรวย สุวรรณบ ารุง, 2562) อายุน้อยกว่า 2 เดือน อัตราหายใจ ≥ 60 ครั้ง/นาที อายุ 2 เดือน ถึง 1 ปี อัตราหายใจ ≥ 50 ครั้ง/นาที เด็กอายุ 1-5 ปี อัตราหายใจ ≥ 40 ครั้ง/นาที ผู้ใหญ่ อัตราการหายใจไม่เกิน 18 – 20 ครั้ง/นาที 2.1.2 จังหวะและความลึกของการหายใจ ในคนปกติช่วงหายใจเข้าจะสั้นกว่าช่วงหายใจออก โดยมีอัตราส่วนระหว่างหายใจเข้า: หายใจออก (I:E) ประมาณ 1: 1.5 ถึง 1:2 ถ้าหายใจเข้ายาวกว่าช่วงปกติมัก เกิดจากทางเดินหายใจส่วนต้นอุดกั้น เช่น กล่องเสียงอักเสบ (Croup) ถ้า ช่วงหายใจออกยาวกว่าปกติเกิดจาก การอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น โรคหอบหืด (Asthma) โรคหลอดลมฝอยอักเสบ (Bronchiolitis) (Kliegman et al., 2020) 2.1.3 ดู พิ จารณ าจากหน้ าอกบุ๋มขณ ะหายใจเข้ า (Retraction) บริเวณ suprasternal, supraclavicular, intercostal, substernal และ subcostal ซึ่งเกิดจากการที่เด็กต้องออกแรงหายใจเข้า มากกว่าปกติ ท าให้ความดันในช่องอกต่ ากว่าความดันในบรรยากาศมากดึงให้เนื้อเยื่อของทรวงอกบุ๋มลงในช่วง หายใจเข้า มีปีกจมูกบาน (Flaring of the alar nasi) ซึ่งจะเห็นในช่วงหายใจเข้าเกิดจากความพยายามของ ร่างกายในการลด resistance ของทางเดินหายใจ ท าให้เด็กสามารถหายใจได้ปริมาณอากาศเพิ่มขึ้น 2.1.4 ดูลักษณะการพูด ผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล าบากจะเหนื่อยจนไม่สามารถพูดเป็นประโยค 2.1.5 ดู สีผิวว่ามีสีเขียวคล้ าหรือไม่ ถ้าเป็นอาการเขียวส่วนกลาง (central cyanosis) ให้ สังเกตจากริมฝีปากเขียวคล้ า แต่ถ้าเป็นอาการเขียวส่วนปลาย (peripheral cyanosis) จะสังเกตเห็นปลายมือ ปลายเท้าเขียว แต่ริมฝีปากแดง 2.1.6 ดู การขยายตัวของทรวงอกขณะหายใจเข้า 2.1.7 ดูที่ปลายนิ้ว ดูว่ามีนิ้วปุ้ม (digital clubbing) หรือไม่ ถ้ามีนิ้วปุ๋มแสดงว่ามีภาวะขาด ออกซิเจนเป็นเวลานาน ซึ่งอาจเกิดจากโรคปอดเรื้อรัง 2.2 การคล า เป็นการประเมินการเคลื่อนไหวและการท างานของระบบหายใจ การคล าที่ส าคัญได้แก่การ คล าต่อมน้ าเหลืองบริเวณรักแร้ คอ และ supraclavicular ทั้งสองด้าน การคล าต าแหน่งของหลอดลม ถ้าคล าหลอดลม ไม่อยู่ตรงกลางเบี่ยงเบนไปข้างใดข้างหนึ่งอาจจะหมายถึงการมีปอดแฟบในข้างที่หลอดลมเบี่ยงเบนไป แต่ถ้ามีน้ าหรือมี ลมในช่องเยื้อหุ้มปอดจะดันหลอดลมให้เบี่ยงเบนไปทางทรวงอกด้านตรงข้าม คล าทรวงอกส่วนต่างๆ ท า tactile fremitus เพื่อเปรียบเทียบแรงสั่นสะเทือนของเสียงที่ปอดทั้งสองข้าง คล าหาก้อนและบริเวณที่กดเจ็บ เป็นต้น 2.3 การเคาะ จะบอกให้รู้ว่าอวัยวะที่อยู่ภายใต้ผนังทรวงอกมีน้ าหรือลมอยู่มากน้อย หรือมีความ หนาแน่นทึบ โดยเคาะบริเวณ intercostal space ตรงส่วนผนังทรวงอกที่ต้องเคาะ ซึ่งปอดที่ปกติมีอากาศอยู่ใน ถุงลมปกติจะได้ยินเสียงโปร่ง เรียกว่า Resonance แต่ถ้ามีน้ าในเยื่อหุ้มปอดเสียงที่ได้ยินจะเรียกว่า Dull และ Flat หรือถ้าได้ยินเสียงที่โปรงว่าปกติเรียกว่า Hyperesonance ซึ่งจะพบในผู้ป่วยที่เป็นโรคถุงลมโป่งพอง 2.4. การฟัง เป็นหัวใจส าคัญของการตรวจระบบหายใจ ซึ่งต้องฟังด้วย Stethoscope และใช้ด้าน diaphragm ฟังได้ชัดกว่าด้าน bell (Linnard-Palmer, 2019) ซึ่งแบ่งได้ดังนี้ 2.4.1 Stridor สามารถได้ยินโดยไม่ต้องใช้หูฟัง เกิดจากการตีบแคบของกล่องเสียงและหลอดลม ใหญ่ ได้ยินชัดในหายใจเข้ามากกว่าหายใจออก

4 2.4.2 Rhonchi เป็นเสียงหายใจผิดปกติที่เกิดจากการตีบแคบของหลอดลมฝอย ซึ่งเป็นผล จากหลอดลมหดเกร็ง เยื่อบุหลอดลมบวม หรือมีเสมหะ ได้ยินชัดในการหายใจออก 2.4.3 Wheeze เป็นอาการที่พบบ่อยในเด็ก ซึ่งเกิดจากการอุดกั้นของทางเดินหายใจส่วนล่าง ซึ่งพบได้ในโรคต่างๆเช่น โรคหืด การส าลักสิ่งแปลกปลอม การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ เป็นต้น เสียงหวีด เป็นเสียงความถี่สูงที่ดังต่อเนื่อง และมักพบร่วมกับเสียงหายใจออก 2.4.4 Crepitation หรือ rale เป็นเสียงที่เกิดจากการมีสารน้ าอยู่ในส่วนของท่อหลอดลม เสียงที่ได้ ยินคล้ายกับเสียงที่เกิดจากการใช้นิ้วขยี้เส้นผม และมักพบร่วมกับเสียงหายใจเข้าอาจเรียกว่า crackle แบ่งออกเป็น - fine crepitations หรือ rale เป็น cracking sound เกิดจากลมหายใจไหลผ่าน ถุงลมและ หลอดลมฝอยที่มีสารน้ าอยู่ภายใน ได้ยินเฉพาะช่วงหายใจเข้าหลังจากไอเสียงจะไม่ค่อยลดลง - medium crepitations เป็น bubbling sound เกิดจากลมหายใจไหลผ่านหลอดลมใหญ่ที่ มีสารน้ าขวางอยู่ มักได้ยินช่วงหายใจเข้า การไอไม่ท าให้เสียงค่อยลง - coarse crepitations เป็น gurgling sound เกิดจากลมหายใจไหลผ่านหลอดลมและ หลอดลมแยกส่วนต้น ได้ยินทั้งช่วงหายใจเข้าและออก บางครั้งหลังจากไอเสียงค่อยลง 2.4.5 vocal resonance โดยการใช้หูฟัง ฟังเสียงพูดของผู้ป่วยที่แพร่กระจายมาที่ผนังทรวง อก โดยฟังเปรียบเทียบทั้งสองข้าง vocal resonance จะลดลงในกรณีที่มีน้ าในช่องเยื่อหุ้มปอด หรือปอดแฟบ และจะเพิ่มขึ้นในกรณีที่ปอดทึบแข็ง 3. การตรวจวินิจฉัย การตรวจเพิ่มเติมโดยวิธีการต่างๆ จะช่วยท าให้การวินิจฉัยโรคทางระบบทางเดิน หายใจมีความถูกต้องแม่นย ามากขึ้น ประกอบด้วย 3.1 การตรวจเลือด (Blood test) ประกอบด้วย การตรวจความเข้มข้นของเลือด (Hematocrit) จ านวนและลักษณะของเม็ดเลือดขาว เป็นต้น 3.2 การตรวจวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดง (ABG) โดยการวัดค่าความดันของออกซิเจนและ คาร์บอนไดออกไซด์ในหลอดเลือดแดง ประเมินภาวะกรด-ด่างของร่างกาย 3.3 การตรวจเสมหะ ซึ่งต้องเก็บเสมหะที่ได้จากการหายใจลึกๆ และเก็บในภาชนะที่ปลอดเชื้อ เสมหะที่ได้ควรท าการตรวจหรือย้อมสีทันที 3.4 การถ่ายภาพรังสีในต าแหน่งที่เกิดโรค เช่น ภาพรังสีทรวงอก ไซนัส หรือ คอ เป็นต้น 3.5 การวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (oxygen saturation) โดยการใช้ Pulse oximetry โดยปกติต้องมีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 95% 3.6 การส่องกล้องหลอดลม (bronchoscopy) เพื่อประเมินหาสาเหตุของโรค 3.7 การทดสอบสมรรถภาพปอด (Pulmonary function test) ช่วยประเมินความผิดปกติของ ระบบหายใจว่ามีความผิดปกติแบบที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจ หรือเป็นที่ปอดที่มีความจ ากัดของการขยายตัว โรคในระบบทางเดินหายใจในเด็กและวัยรุ่น 1. Upper respiratory infection (URI) หมายถึง โรคติดเชื้อ ของระบบหายใจส่วนต้น เป็นกลุ่มโรคติดเชื้อที่พบบ่อยในเด็กเริ่มตั้งแต่ช่องจมูก จนถึงเหนือกล่องเสียง ได้แก่ โรคหวัด (Common cold หรือ acute rhinitis) คออักเสบ (Pharyngitis) ต่อม ทอนซิลอักเสบ (Tonsillitis) และโพรงจมูกอักเสบ (sinusitis)

5 2. Lower respiratory infection (LRI) หมายถึง โรคติดเชื้อระบบหายใจส่วนล่างเริ่มตั้งแต่ส่วนบนของหลอดลมไปจนถึงถุงลมในปอด ได้แก่ หลอดลมอักเสบ(Bronchitis) หลอดลมฝอยอักเสบ (Bronchiolitis) และโรคปอดบวม (Pneumonia) 3. โรคระบบทางเดินหายใจอื่นๆ ได้แก่ กลุ่มอาการครู๊ฟ (Croup ) หอบหืด (Asthma) ภาวะหยุดหายใจขณะ นอนหลับ (obstructive sleep apnea) ปอดแฟบ (Atelectasis) สิ่งแปลกปลอมในจมูก (Nasal Foreign Body) 1. การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจส่วนบน (Upper respiratory infection) 1.1 โรคหวัด (common cold หรือ acute rhinitis) เป็นโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนจากเชื้อไวรัสที่พบได้บ่อยมากที่สุดในเวชปฏิบัติและในเด็กเล็ก ถึงแม้ว่าเด็กส่วนใหญ่จะมีอาการไม่รุนแรง ท าให้เกิดการอักเสบของเยื่อบุจมูกและคอ และอาจเกิดการติดเชื่อ ลุกลามไปยังทางเดินหายใจส่วนปลายได้ พบได้บ่อยในฤดูฝนและฤดูหนาว แต่ในประเทศไทย การเกิดไข้หวัด ตามฤดูการอาจไม่ชัดเจนอาจพบได้ตลอดปี จากข้อมูลการเฝ้าระวังโรคระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุข พบว่า มีผู้ป่วยเป็นโรคไข้หวัดในไทย 700,000 – 900,000 คนต่อปี (วิฌาน บุญจินดาทรัพมย์, 2560) สาเหตุ เกิดจากเชื้อไวรัสซึ่งมีมากกว่า 200 ชนิด แต่ไวรัสที่พบบ่อยที่สุด คือ rhinovirus พบได้ประมาณ ร้อยละ 50 รองลงมาคือcoronavirus พบได้ประมาณ ร้อยละ 10 -15 (Kliegman et al., 2020) เชื้อไวรัสอื่นๆได้แก่ respiratory Syncytial Virus (RSV), parainfluenza และสาเหตุจากแบคทีเรีย ได้แก่ Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium diphtheria, streptococcus pneumoniae, streptococcus aureus, haemophilus influenza ส่วนไข้หวัดใหญ่เกิดจาก influenza virus ได้แก่ H1N1 และ H3N2(สมาคมโรคระบบทางเดินหายใจและ เวชบ าบัดวิกฤตในเด็ก, 2562) พยาธิสภาพ เชื้อไวรัสจะท าให้เกิดการกระตุ้นระบบประสาทพาราซิมพาเธติก มีการหลั่ง acetylcholine ท าให้เซลล์ถูกท าลายเสียหาย มีการปล่อยสารที่ท าให้เกิดการอักเสบที่เยื่อบุจมูก หลอดเลือดฝอยในโพรงจมูก ขยายตัวและท าให้ชั้นใต้เยื่อบุจมูกบวม มีผลต่อความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือดและท าให้ mucosal บวม จึงมีการหลั่งน้ ามูก มีอาการคัดจมูก อาการและอาการแสดง หลังได้รับเชื้อไวรัสจะเริ่มแสดงอาการหลังการฟักตัว 1-3 วัน อาการจะ เป็นมากขึ้นใน 3 - 5 วัน และอาการจะทุเลาลง คงอยู่ประมาณ 7 - 10 วัน อาการส าคัญ ได้แก่ มีไข้ คัดจมูก น้ ามูกใส และอาจจะเปลี่ยนเป็นสีเหลือง เด็กเล็กอายุต่ ากว่า 3 เดือนมักไม่มีไข้ อาการไข้จะหายภายใน 3 วัน มี อาการเบื่ออาหาร อาเจียน หรือท้องเสีย บางคนมีไอแห้งๆ ระคายคอ จะหายได้เองใน 1 สัปดาห์ น้ ามูกจะข้นขึ้น และเปลี่ยนเป็นสีเหลืองในระยะท้ายๆ ของการเกิดโรค ตรวจร่างกายจะมีไข้ เยื่อบุจมูกบวมแดง มีน้ ามูก อาจ ตรวจพบคอแดง (injected pharynx) และเยื่อแก้วหูแดง (จรวย สุวรรณบ ารุง; 2562) การตรวจร่างกาย พบเยื่อบุผนังจมูกบวมแดง อาจพบคอหอยและต่อมทอนซิลบวมแดง ต่อมน้ าเหลือง ที่คอโตเล็กน้อย การติดต่อ ด้วยการสัมผัสกับเชื้อที่อยู่ในน้ ามูก เชื้อจะพบมากในน้ ามูกมากกว่าในเสมหะช่วง 2 - 7 วัน แรก โรคหวัดจะหายได้เองภายใน 1 สัปดาห์ ภาวะแทรกซ้อน ที่พบได้บ่อย คือ การติดเชื้อแบคทีเรียซ้ าเติมไปยังอวัยวะใกล้เคียง ได้แก่ เยื่อบุตา อักเสบ หลอดลมอักเสบ ปอดบวม และหูชั้นกลางอักเสบ ซึ่งจะพบได้บ่อยในเด็กเล็ก การรักษา ส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการ

6 การพยาบาล 1. ดูแลลดไข้โดยการเช็ดตัว หรือถ้าไข้สูงกว่า 38 องศา ดูแลให้ได้รับยาลดไข้ paracetamol 10 มก./ น้ าหนักตัว1 กก./ครั้ง ทุก 6 ชั่วโมง ในเด็กเล็กต่ ากว่า 3 เดือน ถ้ามีไข้สูง จะรายงานแพทย์เพื่อตรวจหาสาเหตุ ของไข้ เช่น การติดเชื้อของระบบประสาท การติดเชื้อในหูส่วนกลาง การติดเชื้อของระบบปัสสาวะ ค าแนะน าในการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล 1. เลือกใช้ยาเฉพาะอาการที่รบกวนการด าเนินชีวิต เนื่องจากอาการของโรคหวัดส่วนใหญ่มักเป็นไม่ รุนแรง เช่น ตัวอุ่นๆ ครั่นเนื้อครั่วตัว มีไข้ต่ าๆ (37.8 – 38.8๐ C) ปวดศรีษะ ปวดเมื่อย น้ ามูก คัดจมูก และไอ เล็กน้อย ซึ่งไม่จ าเป็นต้องใช้ยา 2. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการหยด normal saline 1 - 2 หยดเข้าในจมูกเพื่อให้น้ ามูกข้นน้อยลง เช็ดด้วยไม้พันส าลีหรือผ้านุ่มๆ ถ้าเป็นเด็กเล็กให้ดูดออกด้วยลูกสูบยางหรือใช้ finger tip ต่อกับเครื่องดูดเสมหะ ดูดให้ (พิสนธิ์ จงตระกูล, 2559) ซึ่งควรท าก่อนรับประทานอาหารหรือหลังรับประทานอาหารอย่างน้อย 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการอาเจียนหรือส าลักอาหาร 3. เด็กเล็กที่คัดจมูกมากและไม่สามารถขับออกได้ ควรดูแลให้หยดยา ephedrine nose drop ซึ่งเป็น ยาในกลุ่ม decongestant เพื่อลดอาการบวมของเยื่อบุจมูก ข้างละ 1 หยด วันละ 3 - 4 ครั้ง ก่อนให้นมจะช่วย ให้เด็กดูดนมได้ดีขึ้นไม่ควรใช้ยานี้นานติดต่อกันเกิน 3 - 5 วัน เพราะจะเกิด rebound effect ท าให้จมูกคัดมาก ขึ้น มีน้ ามูกมากขึ้น 4. ในเด็กโตที่คัดจมูกมาก ดูแลให้ได้รับยาลดอาการคัดจมูกในรูปของพ่นทางจมูกหรือยากิน เช่น pseudoephedrine ขนาด 1 มก./น้ าหนักตัว 1 กก. วันละ 3 - 4 ครั้ง ควรระวังผลข้างเคียงขอ 5. ลดอาการไอ โดยกระตุ้นให้ดื่มน้ าอุ่นบ่อยๆ จะช่วยให้เสมหะอ่อนตัวลงขับออกได้ง่ายขึ้น ส่วนน้ าเย็น จะกระตุ้นให้ไอมากขึ้น 6. ควรดูแลให้อาหารอ่อนย่อยง่ายที่มีคุณค่าทางอาหารสูง เพื่อลดอาการเจ็บคอ ป้องกันภาวะขาด อาหาร และให้ดื่มน้ าให้เพียงพอเพื่อป้องกันภาวะขาดน้ าจากภาวะไข้ และกินได้น้อย 7. ป้องกันการติดเชื้อและแพร่กระจายเชื้อด้วยการล้างมือบ่อยๆ ก่อนและหลังสัมผัสเด็กป่วย แยกเด็กที่ เป็นโรคหวัดไม่ให้เล่นคลุกคลีกับเด็กปกติ ไม่ควรพาเด็กเข้าไปในที่มีผู้คนหนาแน่น เช่น โรงภาพยนตร์ ตลาด นัด ศูนย์การค้า ฯลฯ 8. ดูแลให้พักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อยวันละ 8 ชั่วโมง (พิสนธิ์ จงตระกูล, 2559) 9. ดูแลให้ร่างกายอบอุ่น และอยู่ในที่ลมไม่โกรก อากาศถ่ายเทสะดวกไม่มีฝุ่นละอองหรือควันไฟ เพื่อลด การหลั่งน้ ามูก 10. ควรแนะน าให้ผู้ปกครองทราบถึงการด าเนินโรค การดูแลรักษา และอาการซึ่งบ่งว่าอาจมี ภาวะแทรกซ้อน และควรปรึกษาแพทย์ถ้าเด็กมีอาการผิดปกติ ได้แก่ อาการหายใจเร็วหรือหอบ หายใจล าบาก หายใจเสียงดัง ชายโครงบุ๋ม ไม่ดื่มนมและน้ า ซึม หรือดูป่วยมากขึ้น ค าแนะน าในการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล 1. แนะน าวิธีการบรรเทาอาการที่ไม่ต้องใช้ยาเป็นอันดับแรก 2. การสูดไอน้ าร้อนเข้าทางจมูกอาจช่วยบรรเทาอาการคัดจมูกและอาจช่วยให้จมูกโล่งแต่ต้องระวังโดน น้ าร้อนลวก วิธีหนึ่งที่ปลอดภัยคือการนั่งในห้องน้ าแล้วเปิดน้ าร้อนให้ไหลจากก๊อกน้ าร้อนหรือฝักบัว 3. ส าหรับเด็กเล็กอาจใช้น้ าเกลือ normal saline หยดลงในจมูกข้างละ 1-2 หยด ขณะเด็กนอนหงาย รอครู่หนึ่งแล้วใช้ลูกยางดูดน้ ามูกที่เหนียวติดในจมูกออก บีบน้ ามูกในกระเปาะของลูกยางทิ้งในกระดาษช าระ

7 ท าซ้ าหลายๆ ครั้งจนจมูกโล่ง ควรท าก่อนมื้ออาการเพื่อป้องกันการอาเจียน โดยท าเช่นนี้ได้วันละ 2 - 3 ครั้ง อาจช่วยบรรเทาอาการแน่นจมูกโดยเฉพาะในเด็กทารกอาจช่วยให้ดูดนมได้ดีขึ้น (พิสนธิ์ จงตระกูล, 2559) 4. ในเด็กที่โตขึ้น นอกเหนือจากการใช้น้ าเกลือหยอดจมูกอาจใช้การพ่นละอองน้ าเกลือเข้าในจมูกหรือ ล้างจมูกด้วยน้ าเกลือ 5. ใช้ขี้ผึ้ง เช่น vapour rub ทาที่หน้าอก อาจช่วยบรรเทาอาการให้กับเด็กเล็กและเด็กทารกแต่ไม่ควร ทาที่จมูกโดยตรง 6. การใช้น้ าร้อนชงกับน้ าผึ้ง (2 ช้อนโต๊ะ) และน้ ามะนาว (1 ช้อนโต๊ะ) ให้ดื่มวันละ 2-3 ครั้ง ท าให้ ชุ่มคอ ซึ่งช่วยลดอาการไปที่เกิดร่วมกับคอแห้งได้บ้าง และเสมหะที่เหนียวจะหลุดออกมาได้ง่ายขึ้นช่วยให้ไอน้อยลง 7. ดื่มน้ าให้เพียงพอ เพื่อช่วยลดความข้นเหนียวของเสมหะ แต่ไม่ดื่มมากเกินไป เพราะจะท าให้ระดับ โซเดียมในเลือดต่ า 8. ถ้าเด็กท าเป็นให้ลองกลั้วด้วยน้ าเกลืออาจช่วยลดอาการเจ็บคอหรืออาการแน่นจมูก 1.2 คออักเสบ (Pharyngitis) เป็นการอักเสบของเยื่อบุบริเวณ oropharynx และต่อมทอนซิล พบในเด็กอายุต่ ากว่า 9 ปี และพบบ่อย ในเด็ดอายุ 4 - 7 ปี (Pillitteri, 2010) สาเหตุ เกิดจากเชื้อไวรัสหลายชนิด เช่น adenovirus, infiuenza virus, parainfluenza และสาเหตุ จากแบคทีเรีย ได้แก่ beta hemolytic streptococcus group A พยาธิสภาพ การติดเชื้อที่บริเวณคอหอยหรือต่อมทอนซิล มักเกิดภายหลังโรคหวัด การอักเสบท าให้มี อาการแดงที่คอหอย มีการสร้างสารคัดหลั่งตามชนิดของเชื้อ อาการและอาการแสดง จากเชื้อไวรัส: มีน้ ามูก ไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เจ็บคอ อาจมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เสียง แหบ ไอ และปวดท้อง จากเชื้อแบคทีเรีย: มักพบในเด็กอายุเกิน 2 ปี มีอาการรวดเร็ว โดยมีอาการไข้สูงและเจ็บคอน ามาก่อน ต่อมามีปวดศีรษะ ปวดท้อง อาเจียน กลืนล าบาก อาการไข้จะเป็นนาน 1 - 4 วัน บางราย ที่มีอาการรุนแรง อาจจะนานถึง 2 สัปดาห์ ตรวจร่างกาย คออักเสบจากเชื้อไวรัส ตรวจพบคอแดงมาก อาจพบแผลที่เพดานอ่อน ผนังด้านหลังของคอ และต่อม ทอนชิล ต่อมน้ าเหลืองที่คอโตและกดเจ็บ คออักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ส่วนใหญ่พบคอแดงจนถึงด้านหน้าของต่อมทอนซิล พบต่อมทอลซิลโต อาจพบฝ้าขาวหรือแผ่นหนองที่ต่อมทอนซิลอาจมีจุดเลือดออกที่เพดานอ่อนด้านในพบต่อมน้ าเหลืองบริเวณคอมี การอักเสบ โต และกดเจ็บร่วมด้วย การติดต่อ ด้วยการสัมผัสกับเชื้อที่อยู่ในน้ ามูก เชื้อจะพบมากในน้ ามูก ภาวะแทรกซ้อน มักจะเกิดจากเชื้อสเตร็ปโตตอดคัส ได้แก่ ไซนัสอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ เยื่อหุ้มสมอง อักเสบ ไตอักเสบ และไข้รูห์มาติก การรักษา - จากเชื้อไวรัสเป็นการรักษาตามอาการ ได้แก่ ลดไข้ แก้ปวด - จากเชื้อแบคทีเรีย รักษาด้วยยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการเกิดโรค rheumatic fever และ rheumatic heart disease ในภายหลัง (Leifer, 2019)

8 การพยาบาล มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการติดเชื้อลดการแพร่กระจายเชื้อและลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน 1. ดูแลให้ได้รับยาลดไข้ ดื่มน้ าอุ่น น้ าผึ้งผสมมะนาวลดอาการไอและระคายคอ 2. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ เพื่อลดการติดเชื้อและลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน (วิฌาน บุญจินดาทรัพย์, 2560) - Penicillin V. 50,000 ยูนิต/น้ าหนักตัว 1 กก./วัน แบ่งให้วันละ 3-4 ครั้ง นาน 10 วัน - Amoxicillin 30-50 มก./น้ าหนักตัว 1 กก./วัน แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง นาน 10 วัน - Benzathine penicillin 6แสนยูนิต IM ในเด็กอายุต่ ากว่า 5 ปี และ1.2ล้านยูนิต ในเด็กอายุมากว่า 5 ปี - กรณีแพ้ยา Penicillin ให้ยา Erythromycin 30-50 มก./น้ าหนักตัว 1 กก./วัน แบ่งให้วันละ 3 - 4 ครั้ง นาน 10 - 14 วัน 3. ดูแลให้อาหารอ่อนเพื่อลดอาการเจ็บคอ เพื่อป้องกันภาวะขาดอาหารและให้ดื่มน้ าให้เพียงพอเพื่อ ป้องกันภาวะขาดน้ าจากภาวะไข้ และกินได้น้อย 4. ให้ค าแนะน าผู้ปกครองทราบถึงการด าเนินโรค การดูแลรักษา และอาการซึ่งบ่งว่าอาจมี ภาวะแทรกซ้อน และปรึกษาแพทย์ถ้าเด็กมีอาการผิดปกติ ได้แก่ อาการไข้ เจ็บคอ ไม่หายใน 1 สัปดาห์ หรือมี อาการกลับเป็นซ้ า เช่น ไข้สูง 5. แนะน าให้ล้างมือบ่อยๆ ด้วยสบู่หรือแอลกอฮอล์ฆ่าเชื้อ โดยเฉพาะก่อนกินอาหารและหลังจากที่อาจ สัมผัสกับเชื้อ เช่น ไอ จาม สั่งน้ ามูก 6. แนะน าให้หลีกเลี่ยงการอยู่ใกล้ชิดกับผู้ที่ก าลังสูบบุหรี่ เพื่อไม่ให้รับควันบุหรี่เข้าสู่ร่างกาย 7. ดูแลให้พักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อยวันละ 8 ชั่วโมง 1.3 ทอนซิลอักเสบ (Tonsillitis) สาเหตุ เกิดจากไวรัสในกรณีที่มีการติดเชื้อเฉียบพลันร่วมกับคอหอยอักสบ (phaynglonslis) เชื้อแบคทีเรียซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ group A beta hemolytic streptococcus (GABHS) (สมาคมโรคระบบทางเดินหายใจและเวชบ าบัดวิกฤตในเด็ก, 2562) พยาธิสภาพ เมื่อมีการติดเชื้อทอนซิลจะโตและแดงจัด อาจพบมีแผ่นสีขาวปกคลุมบริเวณต่อมทอนซิล หรือพบแผลและการตายของเนื้อเยื่อ (necrosis) ฝังลึกในต่อมทอนซิล ถ้าบวมมากจะท าให้เกิดการอุดกั้นทางเดิน อาหารและอากาศ ท าให้กลืนล าบาก หายใจล าบากเด็กมักจะหายใจทางปากแทนซึ่งเมื่อเด็กหายใจทางปากนานๆ จะมีอาการระคายคอ มีกลิ่นปาก การได้กลิ่น และตุ่มรับรสเสียหน้าที่ อาการและอาการแสดง เจ็บคอ กลืนล าบาก เด็กเล็กไม่ยอมรับประทานอาหาร ไม่ดูดนม มีไข้ อ่อนเพลีย อาเจียน บางรายมีอาการหนาวสั่น การตรวจร่างกาย ลิ้นเป็นฝ้า คออักเสบแดง ต่อมทอนชิลโตแดงมีหนองปกคลุม พบต่อมน้ าเหลืองบริเวณ คอโต และกดเจ็บ ภาวะแทรกซ้อน หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน ไตอักเสบ และไข้รูห์มาติกจากเชื้อสเตร็ปโตคอดคัส เป็นต้น การรักษา - จากเชื้อไวรัส รักษาตามอาการ - จากเชื้อแบคทีเรีย รักษาด้วยยาปฏิชีวนะกลุ่มเพนนิซิลิน - ในรายที่เป็นต่อมทอนชิลโตรื้อรัง โตจนอุดกั้นทางเดินหายใจ ต้องใช้วีธีผ่าตัดต่อมทอนซิล ซึ่งมักท า ในช่วงหลังอายุ 3 - 4 ปี เพื่อป้องกันการเสียเลือด การรักษาโดยวิธีการผ่าตัดให้พิจารณาในรายที่ได้รับติดเชื้อ ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปต่อปี

9 การพยาบาล 1. ดูแลให้ได้รับยาลดไข้ แก้ปวด 2. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะกลุ่มเพนนิซิลิน 7 - 10 วัน 3. ดูแลให้อาหารอ่อน หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสเผ็ด หรือรสจัด เพื่อลดอาการเจ็บคอ 4. ดูแลให้ดื่มน้ าอุ่น น้ าผึ้งผสมมะนาวลดอาการไอและระคายคอ 5. ดูแลท าความสะอาดปากฟันและคอบ่อย ๆ โดยเฉพาะหลังรับประทานอาหาร ด้วยการแปรงฟันหรือ กลั้วคอด้วยน้ ายาบ้วนปากน้ าเกลืออุ่น ๆ หรือน้ าเปล่าหลังอาหาร 6. ดูแลให้พักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อยวันละ 8 ชั่วโมง กรณีผ่าตัดทอนซิล 1. ดูแลให้ได้รับยาแก้อักเสบ ยาแก้ปวด ยาลดบวม 2. ดูแลให้รับประทานอาหารเหลวใสเย็น เป็นเวลา 1 สัปดาห์หรือจนกว่าจะมาพบแพทย์หลังผ่าตัด และเริ่มให้เป็นอาหารอ่อน เช่น โจ๊ก หรือข้าวต้ม ไม่ควรรับประทานอาหารที่แข็งหรือร้อน หรือรสเผ็ดหรือจัด เกินไปอย่างน้อย 1 สัปดาห์หลัง 3. ดูแลท าความสะอาดช่องปากทุกครั้งหลังรับประทานอาหาร 4. หลีกเลี่ยงการร้องเสียงดัง ขากเสมหะแรงๆ การล้วงคอ หรือแปรงฟันเข้าไปในช่องปากลึกเกินไป การ ออกแรงมาก การเล่นกีฬาที่หักโหม หรือยกของหนักหลังผ่าตัดภายใน 24 - 48 ชั่วโมงแรก เพราะอาจท าให้มี เลือดออกจากแผลในช่องปากได้ 5. ในกรณีมีเลือดออกจากช่องปากควรนอนพัก ยกศีรษะสูง อมน้ าแข็งในปาก น าน้ าแข็งหรือ cold pack มาประคบบริเวณหน้าผากหรือคอ เพื่อให้เลือดหยุด 6. ถ้าเลือดออกไม่หยุดหรือออกมากผิดปกติ ควรรีบไปโรงพยาบาลเพื่อปรึกษาแพทย์ทันที 2. การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาทางเดินหายใจส่วนล่าง (Lower respiratory tract infection) 2.1 หลอดลมอักเสบ (Bronchitis) สาเหตุจากโรคภูมิแพ้ การติดเชื้อไวรัส ได้แก่ respiratory syncytial virus (RSV) parainfluenza virus adenovirus การติดเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ hemophilus influenza type B streptococcus pneumonia การ ระคายเคืองจากสารต่างๆ เช่น สารเคมี ควันบุหรี่ ฝุ่นละออง พยาธิสภาพ การอักเสบของหลอดลมใหญ่ท าให้การท างานของ cilia ลดลง และถูกท าลาย ต่อมสร้างมูกมี ขนาดใหญ่ขึ้นและเพิ่มจ านวนขึ้น มีเม็ดเลือดขาวแทรกเข้าในเซลล์เยื่อบุหลอดลมท าให้มีเสมหะเป็นหนอง อาการและอาการแสดง มีไข้ ไอ มีน้ ามูก อาการไอเป็นลักษณะเด่นของโรคนี้ เริ่มจากไอแห้งๆ มักเป็นตอน กลางคืน ไอบ่อยขึ้น รุนแรงขึ้นและมีเสมหะซึ่งจะเปลี่ยนสีจากใสเป็นข้นคล้ายหนอง มีการหดเกร็งของหลอดลมท า ให้ไอเป็นชุดๆ เด็กโตจะบ่นว่ามีอาการเจ็บหน้าอกเนื่องจากไอมาก อาการจะดีขึ้นใน 10 - 14 วัน ถ้าเป็นนานเกิน 2 - 3 สัปดาห์อาจเกิดจากติดเชื้อแบคทีเรียซ้ าซ้อน การตรวจร่างกาย ฟังเสียง breath sound ในระยะเริ่มไอจะได้ยินเสียง rhonchi, wheezing และ coarse crepitation ภาวะแทรกซ้อน โรคปอดบวม การรักษา ให้ยาปฏิชีวนะ เช่น กลุ่ม penicillin amoxicillin cloxacilin หรือ erythromycin และให้ยา ขยายหลอดลม (broncodilator) ยาละลายเสมหะ (mucolytic) โดยการพ่นฝอยละอองยา (aerosol therapy) ท า กายภาพบ าบัดทรวงอก (chest therapy) ไม่ให้ยากดไอ (antitussin)

10 การพยาบาล มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการติดเชื้อ ท าทางเดินหายใจโล่ง หายใจได้ปกติ สุขสบายขึ้น 1. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาเพื่อลดการติดเชื้อ 2. ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ โดยการพ่นฝอยละอองยา (aerosol therapy) เพื่อให้เสมหะอ่อนตัว ถูกขับออกมาได้ง่าย และลดการบวมของเยื่อบุหลอดลม 3. ท าทางเดินหายใจให้โล่ง โดยดูดเสมหะโดยเฉพาะเด็กเล็กที่ยังไอไม่เป็น หรือกายภาพบ าบัดทรวงอก เพื่อขับเสมหะ 4. กระตุ้นให้เด็กดื่มน้ าอุ่นเพื่อช่วยละลายเสมหะ 5. ดูแลให้อาหารอ่อน เพื่อป้องกันภาวะขาดอาหารและให้ดื่มน้ าให้เพียงพอเพื่อป้องกันภาวะขาดน้ าจาก ภาวะไข้ และกินได้น้อย 6. หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นจากควันบุหรี่ ฝุ่นละออง 7. ให้เด็กใส่ผ้าปิดปากปิดจมูกล้างมือบ่อยๆ เพื่อลดการแพร่กระจายของเชื้อโรค 8. สังเกตและติดตามอาการผิดปกติ 2.2 โรคหลอดลมฝอยอักเสบ (Bronchiolitis) เป็นการอักเสบอย่างเฉียบพลันในหลอดลมฝอย พบในมากเด็กอายุต่ ากว่า 2 ปี ความชุกของโรคนี้พบ ในช่วงที่มีการระบาดของเชื้อ RSV พบมากสุดในฤดูฝน เดือนมิถุนายน ถึงตุลาคม นอกจากนี้ยังมีปัจจัยเสี่ยงต่อการ เกิดโรค ได้แก่ ควันบุหรี่ อยู่ในที่แออัด ไม่ได้รับนมแม่ ฐานะทางเศรษฐกิจต่ า คลอดก่อนก าหนดและมีภาวะปอด อุดกั้นเรื้อรัง (bronchopulmonary dysplasia: BPD) หัวใจพิการแต่ก าเนิด (congenital heart disease: CHD) มีภาวะภูมคุ้มกันบกพร่อง เป็นต้น สาเหตุ เกิดจากการติดเชื้อ respiratory syncytial virus (RSV) parainfluenza virus adenovirus และinfluenza พยาธิสภาพ ภายหลังการติดเชื้อจะมีการอักเสบของหลอดลมฝอย มีเม็ดเลือดขาวรวมตัวกันใต้เยื่อบุทางเดิน หายใจ เกิดการบวมของเนื้อเยื่อชั้น submucosa มีการหลั่ง mucous เพิ่มขึ้น มีและการหลุดลอกของเซลล์ที่ตาย ท าให้หลอดลมฝอยถูกอุดกั้น ซึ่งจะท าให้เกิดเสียง wheezing ขณะหายใจออก ถ้าหลอดลมฝอยอุดกั้นอย่าง สมบูรณ์จะท าให้เกิดถุงลมแฟบ (obstructive atelectasis) ถ้าอุดกั้นหลอดลมฝอยบางส่วน จะเกิดการค้างของ อากาศในหลอดลมส่วนปลายท าให้ปอดขยายตัว ทั้งปอดแฟบและปอดขยายส่งผลท าให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน อาการและอาการแสดง จาม มีน้ ามูก ไอ มีไข้ รับประทานอาหารได้น้อย หายใจเร็วขึ้น มีอาการหอบ หายใจมี retraction ปีกจมูกบาน หัวใจเต้นเร็ว ซีด เขียว อาการรุนแรงจะพบในวันที่ 3 - 4 ของการด าเนินโรค หลังจากนั้นอาการจะค่อยๆดีขึ้น และหายได้เองใน 10 - 14 วัน เด็กทารกที่คลอดก่อนก าหนดอาจมีการหยุดหายใจ ได้ (วิฌาน บุญจินดาทรัพมย์, 2560) การตรวจร่างกาย หายใจเร็ว หายใจล าบาก ปีกจมูกบาน มีหน้าอกบุ๋ม ทรวงอกโป่งเนื่องจากมีลมค้างอยู่ ในถุงลมปอด เคาะปอดได้ยินเสียงโปร่งมากกว่าปกติ เสียงหายใจเข้าจะค่อยกว่าปกติ เสียงหายใจออกยาวกว่า ปกติ ฟังได้เสียงWheezing และ fine crepitation การตรวจเลือดผล complete blood count พบจ านวน เม็ดเลือดขาวปกติ แต่จะพบว่าจ านวนลิมโฟซัยท์สูงกว่าปกติ ภาวะแทรกซ้อน โรคปอดอักเสบ การติดเชื้อในกระแสเลือด การรักษา ส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการ ให้ออกซิเจน, ให้ยาขยายหลอดลม, ให้ยาต้านไวรัส, ให้ยา ปฏิชีวนะในรายที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ า ในรายที่มีอาการรุนแรงมาก อาจใส่ท่อทางเดินหายใจ และใช้ เครื่องช่วยหายใจ

11 แนวทางการประเมินความรุนแรงของหลอดลมฝอยอักเสบ อาการอาการแสดง/ ระดับความรุนแรง เล็กน้อย ปานกลาง รุนแรง Respiration rate อายุต่ ากว่า 2 เดือน > 60 ครั้ง อายุ -212 เดือน > 50 ครั้ง - - Retraction เล็กน้อย ปานกลาง รุนแรง Alar nasi ไม่มี ไม่มี มี Grunting ไม่มี ไม่มี มี Cyanosis ไม่มี ไม่มี มี SpO2 > 95% 90 - 94% < 90% Feeding ปกติ น้อยลง > 50% น้อยลงมาก <50 % Level of conscious ปกติ กระสับกระส่าย ซึม การพยาบาล มีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมให้ได้รับออกซิเจน และได้สารอาหารและน้ าเพียงพอ 1. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนชนิดที่มีความชื้นสูง (humidified oxygen) 2. ดูแลจัดท่านอนให้ศีรษะสูง เพื่อให้ปอดขยายตัว 3. ดูแลดูดน้ ามูกและเสมหะในปากและจมูกเพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง การดูดเสมหะต้องไม่บ่อย เกินไปเพราะจะระคายเคืองท าให้เยื่อบุทางเดินหายใจบวม 4. ดูแลพ่นยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษาจะใช้ในกรณีที่มีอาการรุนแรง เพราะยามีอาการ ข้างเคียงท าให้ชีพจรเต้นเร็วและมีอาการสั่น 5. ดูแลให้ได้รับยาต้านเชื้อไวรัสและยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาเพื่อลดการติดเชื้อดูแลให้ยาจะให้ใน เด็กที่มีปัจจัยเสี่ยงหรือมีโรคประจ าตัว 6. ดูแลให้ได้รับสารน้ าและอาหารให้เพียงพอ เนื่องจากเด็กจะกินอาหารและน้ าน้อยขณะเจ็บป่วย เด็ก ทารกควรส่งเสริมให้กินนมแม่ เด็กที่มีภาวะหายใจล าบากควรให้อาหารและน้ าทางสายให้อาหาร (gastric tube) 7. รบกวนน้อยที่สุดเพื่อลดการใช้ออกซิเจน 8. ประเมิน v/s และO2 sat เป็นระยะๆ เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงและระดับออกซิเจนในร่างกาย 9. สังเกตอาการและอาการแสดงที่ผิดปกติ 10. หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นจากควันบุหรี่ ฝุ่นละออง เพื่อลดการกระตุ้นการสร้าง mucus 2.3 โรคปอดบวม (Pneumonia) เป็นการอักเสบของเนื้อปอดชั้นในสุดซึ่งประกอบด้วยหลอดลมฝอยส่วนปลาย (bronchioles) และถุงลม ปอด (aveolar) ท าให้ไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจน และ คาร์บอนไดออกไซด์ เป็นโรคที่มีความรุนแรงและ เป็นสาเหตุการตายของเด็กต่ ากว่า 5 ปี สาเหตุ 1. ไวรัส เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี ได้แก่ RSV, influenza virus type A, parainfluenza type 1, 2, และ adenovirus

12 2. แบคทีเรีย ที่พบบ่อย ได้แก่ group B streptococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B ปัจจุบันสาเหตุจากเชื้อ Streptococcus pneumoniae และ Haemophilus infuenzae type B อาจลดลงเนื่องจากมีการฉีดวัคซีนป้องกัน 3. เชื้ออื่นๆ เช่น Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae 4. สาเหตุเสริม เช่น มีรูรั่วระหว่างหลอดลมคอและหลอดอาหาร โรคหอบหืด, cystic fibrosis, bronchopulmonary dysplasia, ASD, VSD, GERD, มีความผิดปกติเกี่ยวกับระบบประสาทท าให้มีการคั่งของ เสมหะ เนื่องจากไม่สามารถขับเสมหะออกจากทางเดินหายใจได้ และโรคที่ท าให้ภูมิคุ้มกันบกพร่อง พยาธิสภาพ - โรคปอดบวมที่เกิดจาเชื้อไวรัส มักเกิดภายหลังการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ลักษณะการอักเสบ เป็นแบบทั่วทั้งกลีบปอด อาจกระจายไปปอดข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้าง มีการท าลายเยื่อบุทางเดินหายใจ มีอาหารบวม มีการสร้างเสมหะมากผิดปกติ ผนังถุงลมบวม หนาตัวขึ้นและมีการแทรกซึมด้วยกลุ่มเชลล์เม็ด เลือดขาว เช่น ลิมโฟซัยท์ เชื้อไวรัสบางตัวอาจท าให้เกิดการเน่าตายของผนังหลอดลมและถุงลม ผลที่ตามมาท า ให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจและส่งผลให้การแลกเปลี่ยนก๊าซบกพร่อง - โรคปอดบวมที่เกิดจาเชื้อแบคทีเรีย พบว่ามีการแทรกซึมและมีการคั่งของเซลล์ในเนื้อเยื่อเป็นหย่อม อยู่รอบๆ หลอดลมฝอย แต่ละหย่อมอาจพบในปอดกลีบเดียวหรือหลายกลีบ และอาจพบในปอดทั้งสองข้าง ระยะของพยาธิสภาพ 1.ระยะเลือดคั่ง (congestion) เกิดใน 24 ชั่วโมงแรก กลีบปอดที่ติดเชื้อจะนุ่ม มีสีแดง มีการคั่งของน้ า ในหลอดเลือด และมีน้ าในถุงลม ฟังเสียงหายใจจะลดลง 2.ระยะปอดแข็งสีแดง (consolidation) เกิดขึ้นในวันที่ 2 - 3 ของโรค กลีบปอดที่ติดเชื้อจะแข็งมีสีแดง คล้ายอิฐ มีเลือดในถุงลมจ านวนมาก 3.ระยะปอดแข็งสีเทา (grey hepatization) เกิดขึ้นในวันที่ 2 - 3 ของโรค กลีบปอดที่ติดเชื้อจะแข็งมีสี เทาน้ าตาล พบมีไฟรินมาจับ เชื้อโรคจะแพร่กระจายเข้าสู่เยื่อหุ้มปอด 4.ระยะฟื้นตัว (resolution) เนื้อปอดเข้าสู่ภาวะปกติ มาโครฟาจจะกินเซลล์ที่ตาย ของเหลวที่อยู่ในถุง ลม บางส่วนจะถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือด บางส่วนจะถูกขับออกทางหลอดลมท าให้ผู้ป่วยจะมีอาการไอมีเสมหะ ฟังปอดจะได้ยินสียง crepitation อาการและอาการแสดง มีไข้สูง ไอมาก ต่อมาไอมีเสมหะ หายใจเร็ว หายใจหอบ ไม่ดูดนม ซึ่งเป็นอาการส าคัญของ โรคปอดบวม การตรวจร่างกาย หายใจเร็ว ไข้สูงมากกว่า 38 องศาเซลเซียส หายใจล าบาก พบมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อ ทรวงอกบริเวณ suprasternal, subcostal, substernal และ intercostal ในทารกอายุน้อยอาจพบเสียง grunting และ มีปีกจมูกบาน ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง crepitation, rhonchi หรือ wheezing ฟังได้เสียงหายใจค่อยลงใน ช่วงแรก แต่ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น มีน้ าในช่องเยื่อหุ้มปอด หรือภาวะปอดแฟบ จะได้ยินเสียงหายใจเบาลง การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ถ้าติดเชื้อแบคทีเรีย จะพบ neutrophil สูง ถ้าติดเชื้อไวรัสจะพบ lymphocyte สูง หรือค่าเม็ดเลือดขาวสูงกว่า 15,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร (พรทิพย์ ศิริบูรณ์พิพัฒนา, 2560) ภาวะแทรกซ้อน มีน้ าในช่องเยื่อหุ้มปอด, มีหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด, เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ, การติดเชื้อ ในกระแสเลือด และเยื่อหุ้มสมองอักเสบ การรักษา การรักษาทั่วไปให้ออกซิเจนในรายที่มีการหายใจเร็ว หายใจหอบ เขียว ให้สารน้ าให้เพียงพอ ให้สารน้ าทางหลอดเลือดด า และงดให้อาหารทางปากเพื่อป้องกันการส าลัก ให้ยาขยายหลอดลม ยาละลาย

13 เสมหะ ยาลดไข้ ท ากายภาพบ าบัดทรวงอก กรณีที่มีภาวะหายใจวายหรือหยุดหายใจ ให้พิจารณาใส่ท่อทางเดิน หายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ การรักษาเฉพาะให้ยาปฏิชีวนะในรายที่มีอาการรุนแรงหรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรีย กลุ่มยา รับประทานที่ให้ เช่น Amoxicillin Erythromycin หรือ Amoxicillin+clavulanic acid กลุ่มยาฉีด เช่น ampicillin, gentamicin, cefotaxime, หรือ ceftriaxone เป็นตัน การพ ย าบ าล มีวัตถุประสงค์เพื่ อให้ได้ รับออกซิเจนเพี ยงพอ มีการแลกเปลี่ยนก๊ าซเพิ่มขึ้น และลดการติดเชื้อ 1. จัดท่านอนศีรษะสูง ประมาณ 30 องศา เด็กต่ ากว่า 1 ปีจัดท่านอนให้แหงนหน้าเล็กน้อยเพื่อเปิดท่อ ทางเดินหายใจโดยหนุนผ้าบริเวณต้นคอและไหล่ 2. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนแบบฝอยละออง (nebulizer) ในรายที่มีเสมหะมาก เช่น ออกซิเจน box with nebulizer เด็กโตอาจใช้ ชนิดหน้ากาก (mask) 3. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ (antibiotic) ยาขยายหลอดลม (bronchodilator) ยาละลายเสมหะ (mucolytic) ยาขับเสมหะ (expectorant) ยาลดไข้ (antipyretic drug) ตามแผนการรักษา 4. กระตุ้นให้เด็กไออย่างถูกวิธี หรือดูแลให้ท ากายภาพบ าบัดทรวงอก ได้แก่การจัดท่า พลิกตะแคงตัว เพื่อกระตุ้นให้ปอดมีการเคลื่อนไหว การจัดท่าระบายเสมหะ (postural drainage) โดยมีหลักการให้ปอดที่มี เสมหะคั่งค้าง ตั้งฉากกับหลอดลมที่เสมหะไหลออก ร่วมกับการเคาะปอด เช่น มีเสมหะบริเวณอยู่บริเวณปอด ล่างซ้ายการจัดท่าควรอยู่ในท่านอน หัวต่ า ตะแคงขวา เพื่อให้ส่วนที่มีเสมหะอยู่ด้านบนและไหลลงมาที่ หลอดลมใหญ่ 5. ดูแลดูดเสมหะในรายที่ไม่สามารถขับเสมหะได้เอง 6. ดูแลให้ได้รับสารน้ า อย่างเพียงพอ ให้ได้รับสารอาหาร โดยพิจารณาตามสภาพ เช่น ถ้ามีอาการหอบ เหนื่อยควรให้อาหารเท่าที่เด็กสามารถรับได้ และเพิ่มขึ้นเมื่ออาการหอบเหนื่อยลดลง และควรดูดเสมหะก่อนให้ อาหารเพื่อป้องกันการส าลักจากอาการไอ 7. ลดการใช้ออกซิเจน เช่น ร้องไห้ โดยให้มารดาอยู่เฝ้า และให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล 8. สังเกตอาการหายใจล าบาก ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพเป็นระยะอย่างต่อเนื่อง 3. การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจอื่นๆ 3.1 กลุ่มอาการครู๊ฟ (Croup) เป็นการอักเสบที่กล่องเสียง หลอดลมคอ และหลอดลมแยก ท าให้มี การอุดกั้นทางเดินหายใจ พบมากในเด็กเล็กอายุต่ ากว่า 5 ปี (Leifer, 2019) สาเหตุ จากการติดเชื้อไวรัสที่ parainfluenza virus รองลงมาคือ respiratory syncytial virus (RSV), adenovirus พยาธิสภาพ พบว่ามีการอักเสบบริเวณกล่องเสียงบริเวณ glottic และ subglottic ท าให้มีอาการบวม และมีเสมหะเหนียวข้น มีการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ ท าให้ทางเดินหายใจอุดตัน อาการและอาการแสดง มีไข้ต่ าๆ มีน้ ามูก เจ็บคอ ไอเล็กน้อย ต่อมาจะมีอาการเสียงแหบ (hoarsiness voice) ไอเสียงก้อง (barking cough) หายใจเข้ามีเสียง stidor (inspiration stidor) หรือเสียงฮึด หายใจ ล าบาก หายใจเร็ว มีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอก (retraction) มีปีกจมูกบาน (flaring alar nasi) อาการ มักจะเป็นตอนกลางคืน และจะเป็นมาที่สุดใน 24 – 48 ชั่วโมง (Kliegman et al., 2020) ถ้ามีการอุดกั้นรุนแรง ผู้ป่วยจะกระสับกระส่าย อกบุ๋มมากขึ้น อ่อนแรง เสียงหายใจเบาลง เสียง Stridor เบาลง ตัวซีดหรือเขียว ไม่ รู้สึกตัว และจะท าให้เกิดภาวะหายใจล้มเหลว

14 การประเมินความรุนแรงของกลุ่มอาการครู๊ฟ ตาม Downes croup score อ้างอิงจากสมาคมโรคระบบทางเดิน หายใจและเวชบ าบัดวิกฤตในเด็ก, 2562 คะแนน อาการ 0 1 2 ไอ ไม่มี ร้องเสียงแหบ ไอเสียงก้อง เสียง stidor ไม่มี มีขณะหายใจเข้า มีขณะหายใจเข้าและออก มีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อ ทรวงอก และ มีปีกจมูกบาน ไม่มี มีปีกจมูกบานและมี suprssternal retraction เหมือน ร่วมกับมี1 subcostal และ intracostal retraction เขียว ไม่มี ในอากาศธรรมดา ในขณะให้ออกซิเจน 40% เสียงหายใจเข้า ปกติ ฟังสียงได้ลดลง เสียงหายใจเข้าช้าและเข้ายาก การแปลผลคะแนน Downes croup score คะแนน < 4 คะแนน = ทางเดินหายใจอุดกั้นเล็กน้อย คะแนน 4 - 7 คะแนน = ทางเดินหายใจอุดกั้นปานกลาง ถึง มาก คะแนน >7 คะแนน = มีทางเดินหายใจอุดกั้นรุนแรงมาก มักต้องใส่ท่อหลอดลม ตรวจร่างกาย อาจตรวจพบว่าคอหอยปกติหรือมีการอักเสบ ส่วนน้อยพบว่ามีอาการของภาวะอุดกั้น ทางเดินหายใจส่วนบน ภาวะแทรกซ้อน ติดเชื้อแพร่กระจายไปยังอวัยวะใกล้เคียง ได้แก่ โรคหูชั้นกลางอักเสบ หลอดลมคอ อักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย โรคปอดบวม การรักษา ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค โดยดูจากไม่มีเสียง stridor ขณะพัก ไม่ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล รักษาตามอาการ ให้ยาขยายหลอดลม และแนะน าให้สังเกตอาการของภาวะหายใจล าบาก อาการปานกลาง รับ ไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้ออกซิเจนที่มีความชื้นสูง ให้ยาขยายหลอดลมโดยพ่นทางฝอยละออง เช่น epinephrine และยา steroid ในรายที่มีอาการรุนแรง จะใส่ท่อช่วยหายใจ พบว่าหลังได้รับยาปฏิชีวนะ อาการ อักเสบและอาการบวมของกล่องเสียงจะดีขึ้นใน 24 ชั่วโมง สามารถถอดท่อช่วยหายใจได้ภายใน 2 - 3 วัน การพยาบาล 1. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนที่มีความชื้นสูง เช่นการให้ความชื้นแบบฝอยละออง (Nebulizer) 2. ดูแลให้ยาขยายหลอดลมโดยพ่นทางฝอยละอองยา steroid เพื่อลดการอักเสบ อาการบวม และขยาย หลอดลม และยาลดไข้ตามแผนการรักษา 3. สังเกตอาการของทางเดินหายใจอุดกั้น หรือภาวะหายใจล าบากอย่างใกล้ชิด ได้แก่ หายใจเร็ว มีการดึงรั้ง ของกล้ามเนื้อทรวงอก มีปีกจมูกบาน กระสับกระส่าย 4. ดูแลให้ได้รับสารน้ าและสารอาหารให้เพียงพอทั้งทางปากและทางหลอดเลือดด า 5. ลดการใช้ออกซิเจน เช่น ร้องไห้ โดยให้มารดาอยู่เฝ้า และให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล 3.2 หอบหืด (Asthma) เป็นการอักเสบเรื้อรังของหลอดลมที่พบมากในเด็กช่วง 5 ปีแรก ท าให้เยื่อบุผนังหลอดลมของเด็กมี ปฏิกิริยาตอบสนองต่อสารภูมิแพ้และสิ่งแวดล้อมไวกว่าปกติ มีลักษณะเฉพาะ คือ จะมีอาการทันทีเมื่อได้รับสาร ก่อโรค และอาจหายไปเอง หรือหายไปเมื่อได้รับยาขยายหลอดลม เป็นโรคที่มีแนวโน้มว่าปริมาณผู้ป่วยเด็กจะ

15 เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง เช่น การเพิ่มของมลภาวะที่เป็นพิษ และสภาพการเป็นอยู่ที่แออัด (Kyle, & Carman,2017) สาเหตุ ประวัติครอบครัวเป็นโรคภูมิแพ้, มีความไวต่อการตอบสนองสารบางชนิดที่เป็นสารก่อภูมิแพ้ (extrinsic หรือ allergic) เช่น ฝุ่น เกสรดอกไม้ แมลง สปอร์เชื้อรา ขนสัตว์ ควันไฟ ควันรถ ควันบุหรี่ ยา อาหารและกลิ่นที่รุนแรง, ปัจจัยกระตุ้นจากภายใน (intrinsic หรือ non-allergic) เช่น การติดเชื้อของระบบ ทางเดินหายใจส่วนบน หรือออกก าลังกายมากเกินไป ความผันแปรของอารมณ์และจิตใจ การเปลี่ยนแปลงของ สภาพสิ่งแวดล้อม (Linnard-Palmer, 2019) พยาธิสภาพ เป็นผลจากการอักเสบเรื้อรัง ซึ่งเกิดจากกลไกด้านภูมิคุ้มกันที่มีการตอบสนองที่มากเกิน ของ T-helper lymphocyte ท าให้เกิดภาวะหลอดลมไวเกิน และเกิดอาการต่างๆ จนเกิดภาวะอุดกั้นทางเดิน หายใจการอักเสบท าให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังนี้ภาวะหลอดลมหดตัว การบวมของผนังหลอดลม และการสร้าง เสมหะมากขึ้นในหลอดลม อาการและอาการแสดง ไอ หอบ แน่นหน้าอก หายใจล าบาก หายใจเร็ว หายใจออกยาว มีเสียงหวีด หายใจไม่สะดวก มีอาการเขียว เด็กมักจะนั่งยืดศีรษะไปข้างหน้า จะช่วยให้หายใจดีขึ้น ปวดท้องเนื่องจากการใช้ กล้ามเนื้อหนท้องและกระบังลมมาก (จิตลัดดา ดีโรจนวงศ์, 2558 ) ตรวจร่างกาย ขณะที่ไม่มีอาการอาจตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติใดๆ แต่ขณะมีอาการจะตรวจพบอาการไอ เหนื่อยหอบ หายใจล าบากหรือมีเสียงหวีด โดยเฉพาะช่วงหายใจเข้าและช่วงหายใจออกแรงๆ ถ้าเป็นเรื้อรัง มานานจะพบหน้าอกโป่งนูน การรักษา แบ่งเป็น 2 ระยะ คือ 1. การรักษาขณะมีอาการหอบ เพื่อให้หายหอบโดยเร็วที่สุด 1.1 ให้ออกซิเจน ร่วมกับยาพ่น 1.2 ให้ยาขยายหลอดลมกลุ่ม sympathomimetic agents เช่น adrenaline, salbutamol ซึ่งถือเป็น การรักษาภาวะหืดที่ส าคัญเพราะสามารถออกฤทธิ์ขยายหลอดลมได้เร็ว โดยกระตุ้นผ่าน B2 adrenergic receptors ท าให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดลมมีการคลายตัว (จรินทร์ แววพานิช, 2561) และให้ยาเป็นลักษณะพ่นฝอยละออง (nebulization)อาจให้ซ้ าได้ 2 - 3 ครั้ง ทุก 15 -30 นาที แล้วประเมินผลการรักษา ซึ่งจ านวนครั้งและความถี่ในการ พ่นขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะหลอดลมหดเกร็ง 1.3 ให้สารน้ า เด็กที่หอบจะเสียน้ าไปทางลมหายใจได้มาก จะท าให้เสมหะเหนียวขับออกยาก ท าให้ ทางเดินหายใจตีบแคบได้มากขึ้น 1.4 แก้ไขภาวะผิดปกติของกรดด่างในเลือด ในระยะแรกอาจมีภาวะด่างจากการหายใจถ้าหอบมาก และนานจะเกิดภาวะกรดจากการหายใจและการเผาพลาญ 1.5 การให้ยา corticosteroid ควรให้ทันที ในรายที่มีอาการหอบมาก ยาจะออกฤทธิ์ลดการอักเสบ และได้ผลหลังจากให้ยาแล้วประมาณ 6 ชั่วโมง 1.6 รักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น ปอดบวม ปอดแตก ปอดแฟบ มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด 2. การรักษาโรคหืดหอบระยะยาว เพื่อให้สามารถควบคุมอาการของโรคให้สงบ ป้องกันการจับหืด ประกอบด้วย 2.1 การให้ยาขยายหลอดลม ชนิด Sympathomimetic agent 2.2 การให้ยาระงับการอักเสบและยาป้องกันการจับหืด ได้แก่ corticosteroid, mast cell stabilizer ยากลุ่มที่ด้านฤทธิ์สารหลั่งบางชนิด

16 2.3 การควบคุมสิ่งกระตุ้นให้เกิดการแพ้ (allergen control) ให้ค าแนะน าแก่เด็กและบิดามารดา ในการหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้ หรือสิ่งที่กระตุ้นให้เกิดการหดเกร็งของหลอดลม 2.4 กายภาพบ าบัดทรวงอก เช่น การฝึกหายใจ ซึ่งจะช่วยให้ร่างกายและจิตใจผ่อนคลายเพิ่มความ เข้มแข็งของกล้ามเนื้อหายใจ ท าให้การหายใจมีประสิทธิภาพ การไอมีประสิทธิภาพ 2.5 Immunotherapy เป็นการฉีดสารที่ร่างกายแพ้เข้าไปในร่างกายปริมาณน้อยเพื่อไม่ให้ เกิดปฏิกิริยาระหว่างแอนติเจนกับ IgE ที่รุนแรงจนมีอาการ การพยาบาล 1. จัดให้นอนศีรษะสูงมากๆ หรือให้นั่งเก้าอี้ที่มีที่วางแขน จะท าให้เด็กหายใจสะดวกขึ้น 2. ดูแลให้ออกซิเจนตามความเหมาะสมกับอาการแสดงและอายุของเด็ก ในเด็กเล็กอาจให้แบบ กล่อง ส่วนในเด็กโตอาจให้แบบหน้ากาก ซึ่งจะได้ความชื้นและลดความกลัวในเด็กได้ดีกว่าการให้ทางจมูก (nasal canula) 3. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อช่วยขยายหลอดลม ลดการหดเกร็งของ หลอดลม โดยนิยมให้ทางการสูดดมทางฝอยละออง (aerosol therapy) เนื่องจากออกฤทธิ์ในการขยาย หลอดลมได้เร็ว มีผลข้างเคียงน้อยกว่าการบริหารยาด้วยวิธีอื่น โดยใช้อุปกรณ์ที่ผลิตฝอยละอองยาเรียกว่า small volume jet nebulizer (SVN) 4. ประเมินอาการผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยา เช่น หัวใจเต้นเร็วใจสั่น มือสั่น นอนไม่หลับ ปวดศีรษะ มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร คลื่นไส้อาเจียน และประเมินสัญญาณชีพทุก 5 นาที ในระยะแรกที่ เริ่มใช้ยา และทุก 15 นาที ในชั่วโมงแรกของการใช้ยา เมื่อเด็กอาการดีขึ้นจึงประเมินทุก 4 ชั่วโมง 5. ประเมินอาการและอาการแสดงทั่วไป เช่น เสียงหายใจ เสียงหวีดซึ่งควรจะเบาลงเมื่ออาการดีขึ้น ลักษณะการไอ ประสิทธิภาพของการไอและขับเสมหะถ้าเสมหะเหนียว อาจต้องเพิ่มความชื้นในออกซิเจนที่ ให้แก่เด็ก และให้สารน้ าเพิ่ม หรือท ากายภาพบ าบัดทรวงอกช่วย 6. ดูแลให้เด็กได้รับสารน้ า ทั้งทางปากและทางหลอดเลือดด า ควรให้ดื่มน้ าอุ่นเนื่องจากน้ าเย็นอาจ เป็นตัวกระตุ้นให้มีการหดเกร็งของหลอดลมได้ และจากการที่เด็กเหนื่อยหอบจะท าให้มีการสูญเสียน้ าจากการ หายใจเพิ่มขึ้น 7. หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นจากควันบุหรี่ ฝุ่นละออง ปัญหาบุหรี่ที่มีผลต่อสุขภาพเด็ก องค์การอนามัยโลกประเมินว่า ปัจจุบันมีเด็กเกือบ 700 ล้านคน หรือครึ่งหนึ่งของประชากรเด็กทั้งโลก หายใจเอาอากาศปนเปื้อนควันบุหรี่ที่ลอยอยู่ในอาคารเข้าสู่ร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออยู่ในบ้าน และควันบุหรี่ เป็นสาเหตุส าคัญของโรคระบบทางเดินหายใจติดเชื้อ ไม่ว่าจะเป็นหลอดลมอักเสบ การเป็นหวัดบ่อยขึ้น และยังท า ให้เด็กที่เป็นโรคหืดอยู่แล้วมีอาการรุนแรงมากยิ่งขึ้นถึงร้อยละ 80 ซึ่งพบว่า เด็กเหล่านี้มีพ่อแม่ที่สูบบุหรี่ (กรองจิต วาทีสาธกกิจ, 2559) จากการศึกษายังพบว่าใน 75 ครอบครัวมีเด็กที่ตรวจพบสารโคตินินในปัสสาวะเด็ก สูงกว่าปกติ ซึ่งโคตินิน คือตัวบ่งชี้ถึงการที่ร่างกายได้รับนิโคตินจากบุหรี่ คาดว่าไม่ได้มาจากการเดินผ่านควันบุหรี่ แล้วสูดดมเข้าไป แต่เป็นการอาศัยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีการสูบบุหรี่ โดยอัตราที่ตรวจพบนั้นอยู่ที่ 42% ของ 75 ครอบครัว นอกจากนี้ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อควันบุหรี่มือสาม ยังพบว่าจ านวนหนึ่งอาศัยอยู่ตามอะพาร์ตเมนต์ คอนโดมิเนียม ซึ่งเป็นไปได้ว่าในห้องพักอาศัยของตนเองอาจไม่มีผู้สูบบุหรี่ แต่ถ้าหากห้องข้างๆ มีการสูบบุหรี่ ควัน บุหรี่ก็สามารถเล็ดลอดทางหน้าต่าง ท่อระบายน้ า และอื่นๆ มาได้อย่างง่ายดาย จากการศึกษายังพบว่าผู้ที่อาศัยอยู่

17 ในคอนโดฯ 1 ใน 4 กว่า 68% มีการตรวจพบสารนิโคตินในเด็ก ขณะที่ผู้อาศัยในบ้านเดี่ยว ทาวเฮาส์ ตรวจพบ สารนิโคตินในเด็กเพียง 30% เท่านั้น วิธีการก าจัดสารพิษตกค้าง คือให้คนในบ้านหรือหากเป็นผู้สูบเองท าการเลิกบุหรี่ให้เด็ดขาด และท าความ สะอาดสถานที่ ห้องต่างๆ ซึ่งต้องใช้เวลา รวมถึงระบายอากาศที่มีอยู่ ซึ่งก็ต้องใช้ระยะเวลาเช่นกัน ส าหรับผู้ที่สูบบุหรี่เอง หากไม่คิดที่จะเลิก ก็ควรค านึงถึงส่วนร่วมหรือผู้ที่อยู่รอบข้าง ควรเคารพสิทธิของผู้อื่น หรือท าการสูบไม่ให้รบกวนผู้อื่น 3.3 ปอดแฟบ (Atelectasis) ปอดแฟบ เป็นภาวะที่ปอดขยายตัวไม่สมบูรณ์ อาจแฟบบางส่วนหรือแฟบทั้งกลีบ พบได้บ่อยในเด็กที่เป็น โรคหืด ปอดบวม วัณโรค โรคหัด และไอกรน หลังดมยาสลบ หรือโรคหัวใจพิการแต่ก าเนิด สาเหตุ 1. มีการกดเบียดจากนอกหลอดลม เช่น มีน้ า ลม หรือหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด ไส้เลื่อน กระบังลม ต่อม น้ าเหลืองโต เนื้องอก หัวใจโต เป็นต้น 2. มีการอุดกั้นภายในหลอดลม เช่น เสมหะ สิ่งแปลกปลอม ก้อนมะเร็ง หรือสาเหตุใดก็ได้ที่ท าให้เกิดการบวม การหดเกร็งของหลอดลม 3. การขาดสารลดแรงตึงผิวของถุงลมในทารกแรกเกิด เซลล์เยื่อบุถุงลมในปอดถูกท าลาย เช่น hyaline membrane disease 4. ภายหลังการผ่าตัด เนื่องจากผู้ป่วยจะปวดแผล หายใจตื้น ไม่ค่อยเปลี่ยนท่า และหลั่งสารคัดหลั่งเพิ่มขึ้นหลัง การผ่าตัดและการดมยาสลบ โดยเฉพาะการผ่าตัดทรวงอกและช่องท้องส่วนบน อาการและอาการแสดง ถ้าปอดแฟบน้อยอาจไม่มีอาการอะไรเลย ถ้าเป็นมากจะแสดงอาการขาดออกซิเจนเนื่องจากการระบาย อากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าซไม่สมดุลกัน ท าให้มีออกซิเจนในเลือดแดงน้อย เด็กจะหายใจหอบ และอาจมีอาการ เขียวได้ และถ้าปอดแฟบมากจนมีการเคลื่อนของ mediastinum เข้าหาด้านที่มีปอดแฟบจะท าให้หายใจล าบากได้ การวินิจฉัยโรค 1. การตรวจร่างกายจะพบการหายใจเข้าทรวงอกข้างที่เป็นขยายได้น้อย ท าให้การขยายตัวของทรวงอกทั้งสอง ข้างขณะหายใจเข้าไม่เท่ากัน trachea และ mediastinum ดึงเข้าหาข้างที่ปอดแฟบ ช่องซี่โครงข้างที่เป็นแคบลง บริเวณที่แฟบจะได้ยินเสียงหายใจเบาลง เคาะทึบต าแหน่งที่เป็นบ่อยคือ ปอดกลีบบนขวา และกลีบล่างซ้าย 2. การถ่ายภาพรังสีทรวงอก ทั้งท่าตรง ด้านข้าง อาจถ่ายทั้งท่าหายใจเข้าและหายใจออกในรายที่สงสัยว่า จะมีการส าลักสิ่งแปลกปลอม จะพบว่าปอดส่วนที่เป็นทึบขึ้น กะบังลมยกสูงขึ้น 3. ส่องตรวจในหลอดลม (fibrotic bronchoscopy) 4. ท า CT scan ในรายที่สงสัยว่าอาจมีหลอดลมโป่งพอง ภาวะแทรกซ้อน อาจเกิดการติดเชื้อซ้ าซ้อน เป็นฝีในปอดหรือหลอดลมโป่งพอง การรักษา 1. รักษาตามสาเหตุที่ท าให้เกิดปอดแฟบ เช่น ในกรณีที่มีสิ่งแปลกปลอมอุดอยู่ต้องพยายามน าออกโดยการ ท า bronchoscopic aspiration ถ้ามีหนอง ลม หรือน้ าในช่องเยื่อหุ้มปอดต้องระบายออก และให้ยาปฏิชีวนะถ้า พบมีการติดเชื้อร่วมด้วย 2. รักษาตามอาการและอาการแสดง ในรายที่หอบมาก เขียว ให้ออกซิเจนที่มีความชื้น ถ้าหายใจไม่ดีอาจ ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก ซึ่งจะช่วยให้ปอดขยายได้และป้องกันไม่ให้ปอดแฟบเพิ่มขึ้น ท ากายภาพทรวงอก กระตุ้นให้ไอเพื่อช่วยระบายเสมหะ 3. ผ่าตัดเอาปอดส่วนที่แฟบออก ถ้าการแฟบเป็นนานและไม่สามารถขยายได้

18 การพยาบาล 1. จัดให้เด็กนอนศีรษะสูง 15 - 30 องศา ตะแคงให้ด้านที่มีพยาธิสภาพขึ้นข่างบน เพื่อให้ปอดด้านที่มี พยาธิสภาพได้ขยายตัว 2. ดูแลบ าบัดให้ปอดขยายตัวเต็มที่ 2.1กระตุ้นให้หายใจเข้าช้าๆ ลึกๆ ในเด็กที่รู้สึกตัวดี แบบใช้กะบังลมหรือกล้ามเนื้อหน้าท้อง โดยใช้มือ ข้างหนึ่งวางทาบบนหน้าอก อีกข้างวางบนหน้าท้อง สูดลมหายในเข้าลึกๆ จนรู้สึกว่ามือที่วางบนหน้าท้องถูกยกขึ้น กลั้นลมหายใจไว้สักพักแล้วค่อยๆ หายใจออกช้าๆ ให้ท าบ่อยเท่าที่ต้องการ อย่างน้อย 8 - 10ครั้ง ทุกชั่วโมงเมื่อตื่น วิธีนี้เหมาะส าหรับเด็กโต ส่วนในเด็กเล็กควรใช้อุปกรณ์เสริมเข้ามาช่วยกระตุ้น คือ incentive spirometer เช่น Triflo ซึ่งหลักการจะเน้นให้เด็กสูดหายใจเข้าทางปากแรงๆ ลึกๆ จนลูกปิงปองลอยขึ้นสูงสุด และเน้นที่ลอยค้างนาน ที่สุดประมาณ 3 - 5 นาที หรือเท่าที่จะท าได้ โดยการค้างการหายใจไว้ และหายใจออกช้าๆ ในระยะแรกๆ ควรตั้ง เป้าไว้ต่ า เพื่อให้เด็กท าได้ก่อนเป็นการสร้างแรงจูงใจแล้วจึงค่อยปรับเพิ่ม ในเด็กเล็กอาจท าได้เพียงแค่ให้ลูกปิงปอง ลอยขึ้น หรืออาจใช้ Thera PEP, Clini FLO 2.2 ท า manual hyperinflation โดยบีบลมหายใจเข้าทาง ambu bag ช้าๆ ปริมาตรประมาณ tidal volume (พอให้หน้าท้องมีการขยายตามปกติ) บีบค้างไว้สักพัก เพื่อเพิ่มปริมาตรปอดและให้เวลาให้อาการให้ อากาศสามารถแทรกเข้าทาง collateral pathway ได้ ท า 3 - 4ครั้ง ตามด้วยการบีบที่มากกว่าปกติอีกเล็กน้อย (หน้าอกมีการขยายกว่าปกติเล็กน้อย) อีก 1 ครั้ง ส่วนการปล่อย ambu bag ให้ปล่อยอย่างรวดเร็ว เพื่อให้ลม หายใจออกอย่างรวดเร็ว จะช่วยให้เสมหะไหลเข้าสู่หลอดลมใหญ่ และกระตุ้นการไอ 2.3การท าให้เกิดความดันบวก (positive expiratory pressure: PEP) เช่น การเป่าน้ าข้ามขวดหนึ่งไป ยังอีกขวดหนึ่งที่มีสายยางต่อกัน หรือเป่าลูกโป่ง หลักส าคัญ คือ สูดหายใจเข้าลึกๆ จนสุดก่อน แล้วจึงค่อยๆ หายใจ ออกจนสุดการหายใจออก โดยการเป่าขวดน้ า หรือลูกโป่งอุปกรณ์เหล่านี้จะท าหน้าที่ต้านการหายใจออกให้เป็น ความดันบวก ไม่ควรเป่าลมออกมากเกินจากการหายใจปกติ เพราะอาจท าให้ถุงลมแฟบลง 3. ดูแลให้ออกซิเจนแรงดันบวกทาง CPAP หรือ PEEP ตามแผนการรักษา ซึ่งการให้แรงดันบวกคงค้างอยู่ ในช่วงหายในออก จะช่วยถ่างขยายให้ถุงลมเปิดออก ลดแรงในการหายใจ 4. ดูแลให้เด็กได้รับการท ากายภาพทรวงอก เพื่อระบายเสมหะออกให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้นถ้าเด็กบ้วนเอา เสมหะออกเองไม่ได้หรือมีเสมหะเหนียว แนะน าและกระตุ้นให้ไออย่างถูกวิธี 4. การดูแลเด็กป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจด้วยออกซิเจนบ าบัด (Oxygen therapy) การรักษาด้วยออกซิเจน (Oxygen therapy )คือการให้ออกซิเจนที่มีความเข้มข้นสูงกว่าความเข้มข้นปกติใน บรรยากาศ เพื่อรักษาและป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน (Hypoxia) แนวทางปฏิบัติการักษาด้วยออกซิเจน (สุชาดา ศรีทิพยวรรณ, 2556) มีข้อบ่งชี้ ดังนี้ - ผู้ป่วยมีภาวะพร่องออกซิเจน คือ มีค่า PaO2 ในเลือด < 60 มม.ปรอท หรือ SpO2 < 90% หรือทารกที่มี PaO2 ในเลือด < 50 มม.ปรอท หรือ SpO2 < 88% ขณะหายใจในอากาศธรรมดา หรือ room air (สุชาดา ศรีทิพยวรรณ และกนกพร อุดมอิทธิพงศ์, 2556) - ผู้ป่วยที่สงสัยว่าอาจมีภาวะพร่องออกซิเจนแบบเฉียบพลัน - ผู้ป่วยที่มีลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax) - ผู้ป่วยหลังการดมยาสลบ โดยให้ในระยะเวลาสั้นๆ อุปกรณ์ในการให้ออกซิเจนตามแนวทางการรักษาทางระบบหายใจในเด็ก แบ่งออกเป็น 2 ระบบ คือFixed performance (High flow) system และ Variable performance (Low flow) system

19 4.1 High flow system หรือ fixed performance device เป็นอุปกรณ์ที่สามารถให้ความเข้มข้นของ O2 ได้ค่อนข้างคงที่โดยไม่เปลี่ยนแปลงตามลักษณะการหายใจ ของผู้ป่วย แต่ total flow ที่ให้ต้องเพียงพอกับความต้องการของผู้ป่วยในขณะหายใจเข้า คือมากกว่า peak inspiratory flow rate เสมอ (ประมาณ 3 เท่าของ minute volume) สามารถปรับหรือควบคุมค่า FiO2 ได้ตาม ความต้องการ ตัวอย่างอุปกรณ์ในระบบนี้เช่น 4.1.1 Air entrainment mask (AEM) หรือ venturi mask 4.1.2 Air entrainment nebulizer ต่างกับ AEM คือสามารถควบคุมความชื้นและอุณหภูมิได้ ดีกว่า และสามารถให้ aerosol กับทางเดินหายใจได้ด้วย อาจใช้ต่อกับอุปกรณ์ได้หลายชนิดเช่น aerosol mask, face tent, T-piece, tracheostomy mask ทั้ง air entrainment mask และ nebulizer มีข้อจ ากัดคือ สามารถให้ก๊าซในปริมาณมากได้ในช่วงที่ FiO2 ไม่เกิน 0.4 ถ้าต้องการ FiO2 สูงกว่านี้ อากาศที่ถูกดูดเข้ามาผสมจะมีปริมาณน้อยลง ซึ่งอาจไม่ถึง peak inspiratory flow rate ของผู้ป่วย ท าให้ได้เปอร์เซ็นต์ O2 ไม่แน่นอน 4.1.3 Gas blending system หรือ air O2 blender เป็นอุปกรณ์ที่ผสม O2 กับอากาศและ สามารถให้ flow ที่สูง หลักการคือต่อ compressed air และ O2 เข้า blender ซึ่งจะผ่าน dual pressure regulator เพื่อปรับความดันของก๊าซทั้งสองให้เท่ากัน แล้วน าไปรวมกันโดยผ่าน precision proportioning valve ซึ่งเป็นตัวปรับขนาดช่องทางของก๊าซแต่ละชนิดให้มากหรือน้อย สามารถให้ FiO2 ได้ตั้งแต่ 0.21 - 1.0 ข้อจ ากัดของ อุปกรณ์นี้คือ มีความคลาดเคลื่อนได้ง่าย ต้องมีการตรวจสอบจากบริษัทผู้ผลิตอย่างสม่ าเสมอ อุปกรณ์ในกลุ่มนี้อาศัยหลักของ Bernoulli’s law ที่กล่าวว่าก๊าซที่มีความเร็วสูงไหลผ่านช่องขนาดเล็กจะ สร้าง subatmosheric pressure ทางด้านข้าง ท าให้มีแรงดูดอากาศรอบๆ เข้าสู่ main stream แบบมีอัตราส่วน จ าเพาะ ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงขนาดของช่องที่ให้อากาศเข้ามาผสม (entrainment port) จะท าให้เกิด การเปลี่ยนแปลงของ FiO2 (สุชาดา ศรีทิพยวรรณ และกนกพร อุดมอิทธิพงศ์, 2556) 4.2 Low flow system หรือ variable performance device อุปกรณ์ในกลุ่มนี้ให้ความเข้มข้นของ O2 ได้ไม่คงที่ โดยจะขึ้นกับรูปแบบการหายใจของผู้ป่วย ขนาดของ reservoir, O2 flow rate ที่ให้ การหายใจแต่ละครั้งจะมีการดึงอากาศจากภายนอกอุปกรณ์เข้ามาผสมด้วย ไม่สามารถให้ flow ได้เพียงพอกับ peak inspiratory flow rate ของผู้ป่วย ระบบนี้ก็ยังเป็นที่นิยมใช้กันมากใน ปัจจุบัน เนื่องจากเป็นอุปกรณ์ที่เตรียมง่าย ราคาถูกผู้ป่วยรู้สึกสบายขณะใช้ อุปกรณ์ในกลุ่มนี้ได้แก่ 4.2.1 Nasal cannula เป็นการให้ออกซิเจนทางจมูก เหมาะส าหรับผู้ป่วยที่ต้องการความ เข้มข้นออกซิเจนไม่สูง ในเด็กทารกปรับอัตราการไหลไม่เกิน 2 ลิตร/นาทีส าหรับเด็กโตให้เพิ่มอัตราการไหลได้ 1 - 6 ลิตร/นาที ผู้ป่วยจะได้รับออกซิเจนที่มีความเข้มข้นต่ า ประมาณ 25 - 45 % ไม่ควรใช้อัตราการไหลสูงกว่านี้ เพราะจะท าให้ระคายเคืองช่องจมูกทั้งสองข้าง เยื่อจมูกแห้ง แสบจมูก ปวดบริเวณ paranasal sinus ซึ่ง Nasal cannulaควรใช้กับ Humidifier เพื่อให้มีความชื้น ไม่ใช้กับ nebulizer ข้อดี คือ ประหยัด ติดยึดกับผู้ป่วยได้ง่าย กว่า face mask ผู้ป่วยสามารถดื่มน้ า หรือรับประทานอาหารได้โดยไม่ต้องปลดสายออก ควรดูแลสายให้ออกซิเจนให้ ส่วน pronge ส่วนที่สอดเข้ารูจมูก ตรงกับรูจมูก ติดเทปไม่ให้สายเลือนหลุด และดูแลไม่ให้มีน้ ามูกไปอุดตัน หรือ สายยางกดทับผิวหนังบริเวณรูจมูก แต่มีข้อจ ากัดในผู้ป่วยที่มีน้ ามูกมาก เยื่อบุจมูกบวม หรือผนังจมูกเอียง (LinnardPalmer, 2019; จิตลัดดา ดีโรจนวงศ์ และคณะ, 2556) 4.2.2 Simple face mask เป็นหน้ากากครอบบริเวณจมูกและปาก เหมาะกับผู้ป่วยที่ต้องการ ความเข้มข้นออกซิเจนในระดับปานกลาง 35% - 50% ในช่วงระยะเวลาสั้นๆ เช่นการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย หรือ ระหว่างการท าหัตถการ ใช้ O2 flow rate 5 - 10 ลิตร/นาที ให้ FiO2 0.4 - 0.6 ซึ่งขึ้นอยู่กับการหายใจของผู้ป่วย

20 อัตราการไหลของออกซิเจน และหน้ากากที่ครอบใบหน้าว่าสนิทหรือไม่ และไม่ควรให้น้อยกว่า 5 ลิตร/นาที เพราะ จะ CO2 คั่งในขณะหายใจออก และถ้าให้ O2 มากกว่า 10 ลิตร/นาที ก็จะสิ้นเปลืองเพราะท าให้ O2 รั่วออก ทางด้านข้าง และอาจท าให้เกิดเยื่อบุนัยน์ตาแห้งหรือระคายเคืองได้ 4.2.3 Partial rebreathing mask เป็นหน้ากากให้ออกซิเจนเช่นเดียวกับ Simple face mask แต่ แตกต่างกันที่Partial rebreathing mask มี reservoir bag เพื่อเก็บก๊าซออกซิเจนไว้ เป็นการเพิ่มความเข้มข้นของ ออกซิเจนในขณะหายใจเข้า ใช้กับ O2 6 - 10 ลิตร/นาทีให้ FiO2 0.6 - 0.9ควรเปิด O2 ไป fill อย่างน้อยประมาณ 1/3ของ reservoir ก่อน และพยายามไม่ให้ถุงแฟบระหว่างการหายใจ อากาศบางส่วนจากลมหายใจออกจะถูกเก็บ ใน reservoir ด้วย ถ้าให้ O2 น้อยกว่า 6 L/M หรือ reservoir แฟบ จะเกิด partial rebreathing ได้ 4.2.4 Non-rebreathing mask มีลักษณะเดียวกับ partial rebreathing mask ที่มี one way valve ซึ่งเป็นแผ่นเปิดปิดอยู่ที่บริเวณรูหายใจออกด้านข้างของ mask ส าหรับเปิดให้ลมหายใจออกสู่บรรยากาศได้ ทางเดียว อากาศภายนอกจะไหลเข้ามาปะปนไม่ได้ และอยู่อีกต าแหน่งหนึ่งที่บริเวณ reservoir bag ต่อกับ mask ส าหรับป้องกันลมหายใจออกย้อนกลับเข้าไปใน reservoir bag ถ้าเปิด O2 flow rate 10 - 15 ลิตร/นาทีจะให้ FiO2ใกล้เคียง 1.0 ได้ แต่ mask ชนิดนี้ไม่นิยมใช้กันมากนัก เนื่องจากจะต้องใช้หน้ากากขนาดพอเหมาะที่ครอบ สนิทกับใบหน้า เพื่อไม่ให้เกิดการรั่วหรืออากาศเข้าไปปะปน และผู้ป่วยอาจเหนื่อยมากขึ้นเพราะต้องออกแรงในการ เปิด one way valve ทั้งในช่วงหายใจเข้าและออก 4.2.5 Oxygen Hood มีลักษณะเป็นฝาครอบ/กล่องพลาสติกใสครอบศีรษะเด็ก เป็นการให้ ออกซิเจนในทารกแรกเกิดและเด็กเล็ก อัตราการไหลควรเปิดอย่างน้อย 7 ลิตร/นาที เพื่อไม่ให้มีการคั่งของ คาร์บอนไดออกไซด์ ให้ความเข้มข้นออกซิเจน 30 - 70 % ขึ้นอยู่กับขนาดของ hood, อัตราการไหลของออกซิเจน ที่เปิด และการหายใจของผู้ป่วย ข้อดีของการให้ออกซิเจนวิธีนี้ คือ รบกวนผู้ป่วยน้อยเนื่องจากไม่มีส่วนใดของ อุปกรณ์สัมผัสกับใบหน้าผู้ป่วย ตารางแสดงชนิดอุปกรณ์ในการให้ออกซิเจนตามแนวทางการรักษาทางระบบหายใจในเด็ก อุปกรณ์ Flow rate (ลิตร/ นาที) FiO2(%) Humidifier Nasal cannula เด็กทารก < 2 เด็กโต < 6 24% – 40% Bubble humidifier Simple face mask 5-10 35% – 50% Bubble humidifier Partial rebreathing mask 6-10 40% – 60% Bubble humidifier Non-rebreathing mask ≥10 60% – 80% Bubble humidifier Oxygen Hood* ≥7 30% – 70% Jet nebulizer หมายเหตุ: * ในทารกแรกเกิดที่ใช้ oxygen hood ขนาดเล็ก แนะน าให้เปิด flow rate 3 – 5 ลิตร/นาที ภาวะแทรกซ้อนของการได้รับออกซิเจน (ออกซิเจนเข้มข้น > 60%) • ท าลายขนกวัก เกิด tracheitis (100% นาน6 ชม.) • chronic lung injury ลดสาร surfactant ปอดแฟบ ถุงลมหนา (bronchopulmonary dysplasia) • ถุงลมแฟบจากออกซิเจนแทนที่ไนโตรเจน (ผสมไนโตรเจน5%) • ตาบอดถาวร (retrolental of premature (>100%) หลอดเลือดแดงหลังเลนส์ตีบท าให้ขาดเลือดเกิดพังผืด แสงผ่านไปยัง retina ไม่ได้ • CNS toxicity เลือดไปเลี้ยงสมองน้อยลง >30% สับสน มึนงง ความจ าเสื่อม ชัก

21 5. การดูแลเด็กป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจด้วยยาพ่น (Aerosol Therapy) Aerosol Therapy หรือ inhaled Medications หรือยาพ่นฝอยละอองบ าบัด เป็นการรักษาให้ยาใน รูปแบบฝอยละอองเข้าสู่ทางเดินหายใจในเด็กโดยตรง ซึ่งการรักษาในรูปแบบนี้มีข้อดีคือ ยาสามารถออกฤทธิ์ได้ รวดเร็ว มีโอกาสการเกิดผลข้างเคียงน้อยเนื่องจากสามารถให้ยาในปริมาณที่น้อย (จิตลัดดา ดีโรจนวงศ์, 2561) ซึ่งการให้ยาในรูปแบบพ่นฝอยละอองเป็นการรักษาหลักของโรคหอบหืด ทั้งในการรักษาระยะเฉียบพลัน และใช้ ควบคุมในการก าเริบของโรค อุปกรณ์ในการให้ยาพ่นฝอยละอองมีหลายรูปแบบ แต่ละรูปแบบมีข้อดี ข้อเสีย และ ข้อบ่งชี้ที่แตกต่างกัน แบ่งได้เป็น 3กลุ่มใหญ่ๆ คือ Nebulizer, Metered dose inhaler และ Dry powder inhaler 5.1 Nebulizer เป็นอุปกรณ์ที่ท าให้ยาที่เป็นของเหลวเปลี่ยนเป็นฝอยละอองและสามารถสูดหายใจเข้าสู่ปอดได้ ซึ่งสามารถ แบ่งออกได้เป็น 3 ชนิดตามลักษณะกลไกการท างานที่ท าให้เป็นฝอยละออง ได้แก่ - Jet nebulizer หรือ Small volume nebulizer (SVN) เป็นการพ่นยาโดยใช้เครื่องพ่นที่ผลิตแรงอัด อากาศ เพื่อท าฝอยละอองขนาดเล็ก ที่จะไหลไปตามก๊าซเข้าสู่ทางเดินหายใจ (จิตลัดดา ดีโรจนวงศ์, 2561) นิยมให้ แบบครั้งคราว ส่วนใหญ่เป็นการให้ในปริมาณยาที่น้อยข้อบ่งชี้ในการใช้คือ ใช้รักษาโรคระบบทางเดินหายใจในรายที่ ไม่ต้องอาศัยความร่วมมือจากเด็ก เป็นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุดในเด็กที่ก าลังมีอาการหอบ เนื่องจากสามารถให้ออกซิเจน ไปพร้อมการพ่นฝอยละอองยาได้ ข้อดีของการพ่นยาชนิดนี้คือ ใช้ง่าย สะดวก ใช้ได้ทุกกลุ่มอายุ สามารถให้ออกซิเจน แก่เด็กขณะพ่นยาได้ ให้ยาได้หลายชนิดร่วมกัน และมีส่วนผสมที่เป็นน้ าเกลือ (Normal saline) ช่วยให้ความชุ่มชื้นแก่ ทางเดินหายใจข้อเสียของการพ่นยาชนิดนี้คือถังออกซิเจนมีขนาดใหญ่ ขนย้ายไม่สะดวก ใช้เวลาในการพ่นนาน ประมาณ 10 - 15 นาที เสียงดัง มีความเย็น ระคายเคืองใบหน้า ต้องดูแลท าความสะอาดมากกว่าวิธีอื่น มีโอกาสติด เชื้อจากการปนเปื้อนมากกว่าวิธีอื่น และปริมาณยาที่เหลือค้างประมาณ 0.8 -1 มล. (ปวีณา วิจักษณ์ประเสริฐ, 2561) -Ultrasonic nebulizer เป็นเครื่องผลิตฝอยละออง โดยอาศัยกระแสไฟฟ้าผ่านตัวน า ท าให้เกิดคลื่น เสียงความ ถี่สูง เมื่อมากระทบของเหลว ท าให้เกิดเป็นฝอยละอองขนาด 1 - 6 ไมครอนผ่านเข้าไปในทาง เดินหายใจ ของเด็กได้ ข้อบ่งชี้ในการใช้คือ ส่วนใหญ่จะใช้ส าหรับการให้น้ าเกลือหรือน้ า เพื่อช่วยให้เสมหะอ่อนตัว และเพิ่มการ ระบายเสมหะให้ดีขึ้น เหมาะส าหรับเด็กที่เสมหะเหนียวมาก และประสิทธิภาพในการไอน้อย (ปวีณา วิจักษณ์ประเสริฐ, 2561)ข้อดีของการพ่นยาชนิดนี้คือ สามารถให้ในเด็กที่ไม่ร่วมมือได้ ไม่ต้องใช้เทคนิคยุ่งยากใน การสูดยา ไม่ต้องกลั้นหายใจ ให้ยาได้รวดเร็ว และปริมาณมาก สามารถผสมยาได้หลายอย่าง ไม่มีเสียงดังรบกวน จากเครื่อง ข้อเสียของการพ่นยาชนิดนี้คือ ใช้เวลานานในการสูดยาแต่ละครั้งประมาณ 5 - 10 นาทีมีความร้อน เกิดขึ้นซึ่งส่งผลต่อยา ไม่สามารถใช้กับยาที่มีความหนืดสูง เช่น ยาปฏิชีวนะบางชนิด และราคาแพง -Vibrating mesh nebulizer เป็นเครื่องผลิตฝอยละอองโดยการใช้พลังงานไฟฟ้าไปกระตุ้น Piezo element ให้ไปสั่นสะเทือนแผ่นโลหะ หรือเซรามิค ท าให้ของเหลวแตกเป็นฝอยละอองและผ่านแผ่นกั้นซึ่งมีช่อง เล็กๆ ที่เป็นตัวก าหนดขนาดของฝอยละอองที่ได้ (จิตลัดดา ดีโรจนวงศ์, 2561) ข้อดี คือ มีปริมาณยาที่เหลือค้าง ประมาณ 0.1 - 0.3 มล. ซึ่งน้อยกว่า Jet และ Ultrasonic nebulizer รวมถึงประสิทธิภาพในการพ่นฝอยละออง ดีกว่า (Ariet al., 2015) พกพาสะดวก ไม่มีเสียงดัง ไม่เกิดความร้อน และผลิตอนุภาคได้อย่างรวดเร็ว ข้อด้อย คือ ราคาแพง การท าความสะอาดอุปกรณ์ต้องระมัดระวัง ไม่สามารถใช้กับยาที่มีความหนืดสูงเพราะอาจเกิดการอุดตัน รูเปิดที่จานท าให้ฝอยละอองลดลงหรือไม่สามารถผลิตฝอยละอองได้ วิธีการพ่นยาแบบ Nebulizer ตรวจสอบชื่อผู้ป่วย ทบทวนค าสั่งยา ประเมินผู้ป่วยในการได้รับยา อธิบายวัตถุประสงค์และวิธีการใช้ยา ให้ผู้ป่วยและผู้ดูแล ผสมยากับ NSS ในกระเปาะพ่นยาตามแผนการรักษา หรือให้มีปริมาณไม่เกิน 4 มล. (ปวีณา วิจักษณ์ประเสริฐ, 2561) หมุนกระเปาะปิดฝาตามเกลียวให้แน่น น ากระเปาะต่อกับท่อออกซิเจน เปิดอัตราการไหล

22 ของก๊าซที่ 6 - 8 ลิตรต่อนาที(กัลยพัทธ์ นิยมวิทย์, 2560) ในกรณีเป็นเด็กเล็กให้ต่อกระเปาะยากับ aerosol face mask ถ้าเป็นเด็กโตให้ต่อกระเปาะยากับ mouthpiece และต่อ expired limb ยาวประมาณ 6 นิ้ว ให้ผู้ป่วยหายใจ เข้าออกปกติ แต่ในกรณีเด็กโตแนะน าให้หายใจเข้าช้าๆลึกๆ ท าการเคาะกระเปาะพ่นยาเป็นระยะ จนกว่ายาจะหมด ใช้เวลาประมาณ 10 -15 นาที ประเมินการได้รับยาและเฝ้าระวังผลข้างเคียง 5.2 วิธีพ่นยาฝอยละอองด้วยเอ็ม ดี ไอ (Metered dose inhaler: MDI) เป็นวิธีที่นิยมใช้กันมากที่สุด โดยใช้ก๊าซเป็นตัวขับเคลื่อน ในการกดพ่นยาจากกระบอกยา ข้อบ่งชี้ในการ ใช้ คือ ใช้ในการพ่นยาขยายหลอดลม ยาสเตียรอยด์ เหมาะส าหรับเด็กที่มีอาการเหนื่อยด้วยข้อดีของการพ่นยาวิธีนี้ คือ ขนาดเล็ก พกพาสะดวก ไม่ต้องใช้แรงดันก๊าซหรือไฟฟ้า ราคาไม่แพง ประหยัดเวลา ใช้เวลาน้อยในการพ่นยา และไม่ต้องเตรียมยา สามารถพ่นซ้ าได้หลายครั้ง เครื่องมือดูแลรักษาง่าย โอกาสติดเชื้อปนเปื้อนน้อย ข้อเสียของ การพ่นยาวิธีนี้คือ จ าเป็นต้องใช้เทคนิคที่ถูกต้องในการใช้พ่นยา อาจมีการตก ค้างของยาในช่องปากและล าคอ และ อุปกรณ์ไม่มีตัวเลขบอกปริมาณยาที่เหลือ วิธีการพ่นยาแบบ MDI มี 2 วิธี คือ - MDI without spacer ตรวจสอบชื่อผู้ป่วย ทบทวนค าสั่งยา ประเมินผู้ป่วยในการได้รับยา อธิบายวัตถุประสงค์และวิธีการใช้ยาให้ ผู้ป่วยและผู้ดูแล เปิดฝาครอบกระบอกยา เขย่ากระบอกยาในแนวดิ่ง 3 – 5 ครั้ง ให้ผู้ป่วยหายใจออกให้สุดและจับ กระบอกยาให้ตั้งตรงในแนวดิ่ง โดยใช้ริมฝีปากอมรอบ mouthpiece หรือให้ห่างจากปากประมาณ 2 นิ้ว (กัลยพัทธ์ นิยมวิทย์, 2560) กดกระบอกยาพร้อมกับให้ผู้ป่วยสูดหายใจเข้าช้า ให้ผู้ป่วยปิดปากและกลั้นหลายใจ ประมาณ 10 วินาที แล้วค่อยหายใจออก ประเมินการได้รับยาและเฝ้าระวังผลข้างเคียง ถ้าต้องใช้ยาซ้ าให้ใช้ห่าง จากครั้งแรกประมาณ 20 - 30 วินาที - MDI with spacer ตรวจสอบชื่อผู้ป่วย ทบทวนค าสั่งยา ประเมินผู้ป่วยในการได้รับยา อธิบายวัตถุประสงค์และวิธีการใช้ยาให้ ผู้ป่วยและผู้ดูแล เปิดฝาครอบกระบอกยา เขย่ากระบอกยาในแนวดิ่ง 3 – 5 ครั้ง ต่อกระบอกยากับ spacer โดยจับ กระบอกยาให้ตั้งตรงในแนวดิ่ง ใช้ริมฝีปากอมรอบ mouthpiece ของ spacer ให้สนิท หรือถ้าใช้ face mask ควรให้ครอบ mask บนจมูกและปากให้แนบสนิท กดยาเข้าไปใน spacer 1 ครั้ง ให้หายใจเข้าออกประมาณ 6 - 10 ครั้ง ประเมินการได้รับยาและเฝ้าระวังผลข้างเคียง ถ้าต้องใช้ยาซ้ าให้ใช้ห่างจากครั้งแรกประมาณ 20 - 30 วินาที 5.3 วิธีพ่นยาฝอยละอองแบบแห้ง (Dry powder inhaler: DPI) เป็นการใช้ยาสูดชนิดผง ที่ต้องใช้แรงในการสูดอนุภาคยาที่เป็นผงด้วยอัตราเร็วสูง เพื่อให้อนุภาคเหล่านี้หลุด จากกันจนเป็นฝอยละอองยา ผ่านแผงกั้นขนาดเล็กๆ หรือช่องที่ขดอยู่เพื่อให้อนุภาคของยามีขนาดพอเหมาะ ซึ่งอนุ ภามีขนาดเล็กกว่า 5ไมครอน (จิตลัดดา ดีโรจนวงศ์, 2561)ข้อบ่งชี้ของวิธีนี้ คือ เหมาะส าหรับเด็กโตที่สามารถสูด หายใจเข้าได้แรงพอ ไม่ควรใช้ในเด็กที่ป่วยหนัก ไม่มีแรงสูด ข้อดีของวิธีนี้คือ ใช้เวลาน้อยในการใช้ยา ไม่ต้องใช้ เทคนิคยุ่งยากในการสูดยา มีขนาดเล็ก จึงพกพาสะดวก มีจ านวนเลขบอกจ านวนยาที่เหลืออยู่ และราคาถูก ข้อเสีย ของวิธีนี้คือ ต้องใช้แรงสูดมาก และมีโอกาสตกค้างที่บริเวณช่องปากและล าคอ ตัวยาอาจจะชื้นได้ง่ายถ้าผู้ใช้หายใจ ออกเข้า DPI วิธีการพ่นยาแบบ DPI ที่นิยมใช้มี 2 วิธี คือ - รูปแบบเทอร์บูเฮเลอร์ มีขั้นตอนดังนี้ ตรวจสอบชื่อผู้ป่วย ทบทวนค าสั่งยา ประเมินผู้ป่วยในการได้รับยา อธิบายวัตถุประสงค์และวิธีการใช้ยา ให้ผู้ป่วยและผู้ดูแล จับกระบอกยาในแนวตั้ง แล้วหมุนฝาครอบเพื่อเปิดกระบอกยา หมุนฐานกระบอกยาไปทางขวา สุด แล้วหมุนกลับมาทางซ้ายสุด จนได้ยินเสียงคลิก 1ครั้ง ให้ผู้ป่วยหายใจออกจนสุด แล้วใช้ปากอมปากกระบอก

23 ยาให้สนิท ให้ผู้ป่วยสูดยาโดยหายใจเข้าอย่างเร็ว แรง ลึก เพื่อให้ผงยาหลุดออกจากกัน ท าให้ยาเข้าสู่ทางเดินหายใจ ส่วนลึกได้ จากนั้นน าปากกระบอกยาออกจากปาก กลั้นหายใจ 10 วินาที แล้วหายใจออกทางจมูกอย่างช้าๆ หาก ต้องการสูดอีกครั้งให้เว้นระยะห่าง 1 - 2 นาที (อรพรรณ โพชนุกูล, 2558) หลังใช้เสร็จแล้วให้เช็ดปากกระบอกยา ด้วยผ้าหรือทิชชูแล้วปิดฝาให้สนิท - รูปแบบแอคคูเฮเลอร์มีขั้นตอนดังนี้ ตรวจสอบชื่อผู้ป่วย ทบทวนค าสั่งยา ประเมินผู้ป่วยในการได้รับยา อธิบายวัตถุประสงค์และวิธีการใช้ยาให้ ผู้ป่วยและผู้ดูแล เปิดอุปกรณ์บรรจุยา แล้วใช้มือดันแกนเลื่อนออกไปจนสุดได้ยินเสียงคลิก ถืออุปกรณ์บรรจุยาใน แนวนอน โดยหันปากอุปกรณ์เข้าหาตัวผู้ใช้ ให้ผู้ป่วยหายใจออกให้สุดแล้วให้ผู้ป่วยอมปากอุปกรณ์ ให้สนิท สูดยาเข้า ทางปากอย่างเร็ว แรง ลึก เพื่อให้ผงยาหลุดออกจากกัน จากนั้นน าปากกระบอกยาออกจากปาก กลั้นหายใจ 10 วินาที แล้วหายใจออกทางจมูกอย่างช้าๆ หากต้องการสูดอีกครั้งให้เว้นระยะห่าง 1 - 2 นาที หลังใช้เสร็จแล้วให้เช็ดปาก กระบอกยาด้วยผ้าหรือทิชชูแล้วปิดฝาให้สนิท หมายเหตุ: ในกรณีที่ใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์ ให้ป้วนปากด้วยน้ าสะอาดทุกครั้งหลังการใช้ยา เพื่อป้องกันการเกิดเชื้อรา ในปาก (ประภาศรี กุลาเลิศ, 2559) 6. การดูแลเด็กป่วยที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจด้วยกายภาพบ าบัดทรวงอก การท ากายภาพบ าบัดทรวงอกสามารถท าได้หลายวิธี บางวิธีต้องอาศัยผู้ปกครองช่วยท าให้ซึ่งอาจต้องใช้ อุปกรณ์เสริมในบางกรณี ในขณะที่บางวิธี หากผู้ป่วยให้ความร่วมมือก็สามารถใช้อุปกรณ์ได้ด้วยตนเอง วัตถุประสงค์ของการท ากายภาพบ าบัดทรวงอก 1. เพื่อป้องกันการคั่งค้างของเสมหะ โดยการท าให้เสมหะเคลื่อนตัวออกจากหลอดลม 2. ช่วยให้การแลกเปลี่ยนก๊าซมีประสิทธิภาพมากขึ้น 3. ช่วยให้การไอมีประสิทธิภาพมากขึ้น 4. เพื่อเพิ่มสมรรถภาพในการท ากิจกรรมต่างๆ ในชีวิตประจ าวันของผู้ป่วย 5. เพื่อให้ผู้ป่วยและผู้ปกครองมีคุณภาพชีวิตและสภาพจิตใจที่ดีขึ้น หลักการและวิธีการเคาะปอด 1.ท ามือเป็นอุ้งเหมือนรูปถ้วย เพื่อให้เกิดลมหรืออากาศภายในอุ้งมือมากที่สุด 2. การเคาะบนผนังทรวงอกควรมีผ้ารองเพื่อป้องกันการบาดเจ็บที่อาจเกิดขึ้น 3. ใช้มือทั้ง 2 ข้าง เคาะเป็นจังหวะสลับกันเป็นจังหวะที่สม่ าเสมอ อยู่ในอัตราการเคาะประมาณ 3 - 7 ครั้ง/ วินาที เสียงที่เคาะควรเป็นเสียงที่กังวานและโปร่ง 4. ทิศทางในการเคาะ ควรเป็นวงกลมหรือเคลื่อนไปมา ความถี่ในการเคาะสามารถเลื่อนปรับได้ ตามปัจจัย ต่างๆและการเคาะ ใช้เวลาติดต่อกันนาน 2 - 5 นาทีต่อปอดกลีบหรือต่อท่า ข้อห้ามของการเคาะปอดและการสั่นปอด 1. มีภาวะเลือดออกง่าย หรือก าลังได้รับยาที่มีความเสี่ยงเลือดออกง่าย 2. มีอาการบาดเจ็บที่ไขสันหลังเฉียบพลันซี่โครงหัก หรือมีภาวะที่มีความเสี่ยงกระดูกหักง่าย 3. มีบาดแผลจากการปลูกถ่ายผิวหนัง (skin graft) หรือแผลไฟไหม้ 4. มีการสูดส าลักสิ่งแปลกปลอมเข้าไป 5. มีภาวะสัญญาณชีพไม่คงที่ 6. มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ยังไม่ได้รับการระบายออก (untreated pneumothorax) 7. มีการอักเสบเฉียบพลันของระบบทางเดินหายใจ (acute inflammatory pulmonary process) 8. มีการติดเชื้อวัณโรค หรือฝีในปอด

24 7. ปัญหาทางการพยาบาลในผู้ป่วยเด็กระบบทางเดินหายใจ 7.1 เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน/เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจาก มีการอุดกั้นในทางเดินหายใจ (จากการสร้างเสมหะมากขึ้น มีการบวมหรือเกิดการหดเกร็งของหลอดลม) เป้าหมายการพยาบาล เนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ เกณฑ์ประเมินผล 1. ลักษณะการหายใจปกติ ไม่เหนื่อยหอบ ไม่ต้องใช้กล้ามเนื้อพิเศษช่วยในการหายใจ ไม่มีเสียง stridor ขณะหายใจเข้าและออก 2. อัตราหายใจปกติ รวมทั้งสัญญาณชีพตัวอื่นๆ มีค่าปกติ 3. ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน > 95% 4. ค่าก๊าซในเลือดแดงอยู่ในเกณฑ์ปกติ 5. ไม่มีอาการเขียว กิจกรรมการพยาบาลที่ส าคัญ ได้แก่ 1. จัดท่านอนให้อยู่ในท่าศีรษะสูงประมาณ 30 องศา ใช้ผ้าหนุนให้คอแหงนเล็กน้อยในเด็กเล็ก หรือ ในเด็กโตที่เป็นโรคหอบหืดควรจัดท่านอนกึ่งนั่ง เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี และมีการระบายอากาศที่ดี 2. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนที่มีความชื้นสูง ชนิดที่มีละอองไอน้ า ในรายที่เสมหะเหนียวข้น เช่น O2 box with nebulizer หรือ O2 tent ในเด็กโตอาจใช้ cannula หรือ mask ตามแผนการรักษา 3. ดูแลให้พักผ่อนโดยจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ รบกวนผู้ป่วยเมื่อจ าเป็น และพยาบาลท าการพยาบาล ให้เสร็จสิ้นในช่วงเวลาเดียวกัน 4. ดูแลให้ใช้เทคนิคการผ่อนคลายในเด็กโต เช่น การท า breathing exercise ในขณะที่หายใจหอบ 5. แนะน าให้ผู้ปกครองสังเกตลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ 6. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบมากขึ้น หายใจล าบาก หายใจ เข้ามีเสียงดัง (inspiratory stridor) มีหายใจหน้าอกบุ๋มรุนแรงมากขึ้น ระดับความรู้สึกตัวลดลงกระสับกระส่าย ร้องกวน ซึม ร่วมกับการประเมินสัญญาณชีพทุก 1 - 4 ชั่วโมง ตามความรุนแรงของผู้ป่วย เมื่อพบความผิดปกติ ให้รายงานแพทย์เพื่อให้ความช่วยเหลือต่อไป 7. ช่วยระบายเสมหะด้วยการท ากายภาพบ าบัดทรวงอกในรายที่ตรวจพบว่ามีเสมหะมาก และดูดเสมหะ เพื่อท าให้ทางเดินหายใจได้สะดวก การดูดเสมหะในเด็ก 1. ฟังเสียงการหายใจที่ปอด เพื่อทราบต าแหน่งของเสมหะในปอด และเคาะปอด 2. ตรวจสอบความพร้อมของอุปกรณ์ ล้างมือให้สะอาด เพื่อลดการติดเชื้อ 4. เปิดเซตถุงมือปราศจากเชื้อใส่ในมือข้างที่ถนัด เพื่อป้องกันการติดเชื้อในทางเดินทางหายใจของผู้ป่วย 5. หยิบสายดูดเสมหะต่อกับเครื่องดูดเปิดเครื่องดูดเสมหะให้แรงดันเหมาะสมกับเด็กป้องกัน การระคายเคืองที่จะท าให้เกิดการความดันให้เหมาะสมกับผู้ป่วย บาดเจ็บของเนื้อเยื่อ 6. ใส่สายดูดเสมหะความลึกเท่ากับความลึกของขนาดความลึกของหลอดคอหรือเบอร์หลอดคอ บวก 1 ขณะใส่สายดูดเสมหะให้เปิดด้านหนึ่งของข้อต่อ ป้องกันการดูดอากาศออกมากเกินไปและจนกว่าสาย ดูดเสมหะเข้าไปถึงที่ต้องการ จึงปิดรู การระคายเคืองต่อเยื่อบุทางเดินหายใจ เพื่อให้เกิดแรงดูด

25 7. ใช้เวลาในการดูดเสมหะไม่ควรนานเกิน 5 - 10 วินาที หรือเท่ากับการกลั้นหายใจ ของ ผู้ดูดเสมหะ การดูดเสมหะนาน อาจท าให้เกิดกล่อง เสียงหดเกร็ง (laryngospasm) การเต้นของหัวใจผิดปกติจาก การกระตุ้น Vagus nerve และภาวะขาดออกซิเจน 8. ขณะดูดเสมหะให้หมุนสายยางไปรอบๆ และค่อยๆ ดึงสายดูดเสมหะขึ้นมาเพื่อให้ดูดเสมหะได้ อย่างมีประสิทธิภาพ 9. ใช้ Ambu bag ให้ออกซิเจน 100% ก่อนดูดเสมหะครั้งต่อไป เพื่อป้องกันภาวะขาดออกซิเจน ในขณะดูด 2-3 นาที 10. ถ้าเสมหะเหนียวมาก ให้หยดน้ าเกลือ NSS ประมาณ 3 - 5 มล. ช่วยละลายเสมหะให้ อ่อนตัวลงท าให้ดูดลงไปในท่อหลอดลม เสมหะออกได้ง่าย แล้วบีบ Ambu bag 3 - 5ครั้ง ก่อนท าการดูดเสมหะ 11. ภายหลังการดูดเสมหะแต่ละครั้งและประเมินสภาพ ผู้ป่วยก่อนท าการดูดอีกครั้ง 12. หลังดูดเสมหะเสร็จใส่ลมเข้าลูกโป่งตามเดิมเพื่อให้ผู้ป่วยหายใจได้เพียงพอกับความต้องการ และต่อเครื่องช่วยหายใจ 13. ท าความสะอาดสายดูดเสมหะ เพื่อป้องกันดารคั่งค้างของเชื้อโรค 15. Stethoscope ฟังเสียงหายใจที่ปอด เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการดูด ภายหลังการดูดเสมหะ 16. จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าสุขสบายเพื่อให้หายใจได้สะดวก ภาวะแทรกซ้อน - ระคายเคืองของหลอดเสียงและกล่องเสียง หลอดเสียงบวม เนื่องจากการเคลื่อนไหวของ ท่ออากาศบ่อย ๆ - หลอดลมตีบ การทะลุเข้าหลอดอาหาร - laryngospasm จากการดูดเสมหะนานและมีอาการผิดปกติของการเต้นของหัวใจ -การระคายเคืองท าให้เกิดบาดแผลของเนื้อเยื่อ จากการใช้แรงดูดไม่เหมาะสมหรือปลายของสาย ดูดเสมหะถูกเยื่อบุในทางเดินหายใจ - ภาวะขาดออกซิเจน ฉะนั้น ควรให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนก่อนดูดเสมหะทุกครั้ง ประมาณ 30 วินาที – 2 นาที หรือบีบ Ambu bag ต่อออกซิเจน 3 - 6 ครั้ง อย่างมีประสิทธิภาพ และ ให้ออกซิเจนหลัง ดูดเสมหะอีกครั้งนานประมาณ 1 - 5 นาที หรือบีบ Ambu bag ทั้งยังช่วยขยายปอด เพื่อป้องกันปอดแฟบได้ด้วย - ปอดแฟบ (Lung atelactasis) จากการดูดซ้ าหลาย ๆ ครั้ง ฉะนั้น ควรดูดเมื่อมีเสมหะ หรือ เมื่อจ าเป็น การดูดแต่ละครั้งไม่ควรเกิน 5 - 10 วินาที และห่างกันประมาณ 3 นาที - เกิดแผลบริเวณ trachea จากแรงกดของลูกโป่ง ฉะนั้น ควรจะใส่ลมให้น้อยที่สุดที่สามารถ ให้ผู้ป่วยได้อากาศอย่างเพียงพอ และสามารถป้องกันการส าลักเสมหะเข้าปอด โดยทั่วไปความดันในลูกโป่ง ไม่เกิน 20 mmHg (25 cmH2O) และไม่ น้ อยกว่ า 15 mmHg (20 cmH2O) หรื อใส่ ลมเข้ าลู กโป่งประมาณ 2- 6 มล. แล้วใช้หูฟัง ฟังเหนือบริเวณลูกโป่ง (tracheal cuff) จะไม่มีเสียงลมรั่วออก การปล่อยลมออกควรท าทุกครั้งที่จะดูดเสมหะ -ติดเชื้อ gram negative bacilli จากการส าลักเข้าปอด -ติดเชื้อที่อื่น เช่น ไซนัส หู ปาก คอ หมายเหตุหลีกเลี่ยงการการดูดเสมหะทางปากในรายที่สงสัยว่าเป็นโรคฝาปิดกล่องเสียงอักเสบ เฉียบพลัน เพราะท าให้เกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนได้ 8. ประเมินสภาพร่างกายก่อนและหลังท ากิจกรรมพยาบาลโดยเฉพาะอาการแสดงของภาวะพร่อง ออกซิเจน เพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนที่รุนแรงมากขึ้น

26 9. ควบคุมอุณหภูมิร่างกายด้วยการเช็ดตัวลดไข้ หรือดูแลให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษา เพื่อลดการ เผาผลาญของร่างกายซึ่งมีผลต่อการใช้ออกซิเจนของร่างกาย 10. เตรียมรถฉุกเฉินและอุปกรณ์ช่วยชีวิตในรายที่มีอาการรุนแรงและเกิดภาวะหายใจวาย 11. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ยาขยายหลอดลม ยาขับเสมหะ ยากลุ่มคอร์ติโคสตีรอยด์ หรือยาเช็ดจมูก ในรายที่มีอาการคัดจมูก หรือหยอดจมูกด้วยน้ าเกลือนอร์ทัลตามแผนการรักษา 12. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอัตราการหายใจ และ O2 sat เพื่อประเมิน ภาวะพร่องออกซิเจน 13. สังเกตและประเมินลักษณะอาการหายใจล าบากเช่น ปีกจมูกบาน (nasal flaring) หน้าอกบุ๋ม (retraction หายใจเร็วตื้น หยุดหายใจเสียงกลั้นหายใจขณะหายใจออก หรือมีอาการเขียวตามริมฝีปาก ปลายมือปลาย เท้าหรือทั่วตัว (cyanosis) เป็นต้น 14. ฟังปอดเพื่อประเมินการหายใจ 15. ติดตาม X - ray เพื่อประเมินความรุนแรง 7.2 แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากมีการอักเสบของเยื่อบุทางเดินหายใจท าให้เกิด การอุดกั้นทางเดินหายใจ เป้าหมายการพยาบาล สามารถหายใจได้เองอย่างมีประสิทธิภาพและร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ เกณฑ์ประเมินผล 1. ลักษณะการหายใจปกติ ไม่หอบเหนื่อย อัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ 2. ฟังเสียงหายใจได้เสียงปกติ ไม่มีเสียงแทรก เช่น เสียงหวีด, rhonchi หรือ crepitation 3. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน 4. ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน > 95% 5. ค่าก๊าซในเลือดแดงอยู่ในเกณฑ์ปกติ 6. เด็กสามารถนอนหลับและพักผ่อนได้ กิจกรรมพยาบาล 1. จัดท่านอนในท่าศีรษะสูงประมาณ 30 องศา ใช้ผ้าหนุนให้คอแหงนเล็กน้อยในเด็กเล็กหรือในเด็กโตที่ เป็นโรคหอบหืดควรจัดท่านอนกึ่งนั่ง เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี และมีการระบายอากาศที่ดี 2. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนที่มีความชื้นสูง ชนิดที่มีละอองไอน้ า ในรายที่เสมหะเหนียวข้น เช่น O2 box with nebulizer ในเด็กโตอาจใช้ cannula หรือ mask ตามแผนการรักษา เพื่อให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ และให้ทางเดินหายใจชุ่มชื่น 3. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ยาขยายหลอดลม ยาขับเสมหะ ตามแผนการรักษา 4. เปลี่ยนท่าหรือพลิกตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมงในรายที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้เอง 5. ช่วยเหลือในการระบายเสมหะโดยท ากายภาพบ าบัดทรวงอก ก่อนปฏิบัติให้ประเมินโดยการฟังเสียง หายใจและสังเกตอาการไอ ควรท าในขณะท้องว่าง เช่น ตอนตื่นนอน ก่อนให้อาหาร หรือก่อนนอน โดยการจัดท่า ระบายเสมหะ เคาะปอด สั่นสะเทือน และช่วยดูดเสมหะในทารกที่ไม่สามารถขับเสมหะออกเองได้ส่วนในเด็กโตให้ สอนการไออย่างมีประสิทธิภาพ 6. ดูแลให้ได้รับสารน้ าอย่างเพียงพอ ในเด็กโตแนะน าให้ดื่มน้ ามากๆ 7. ดูแลให้พักผ่อนโดยจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ รบกวนผู้ป่วยเมื่อจ าเป็น และพยายามท าการพยาบาลให้ เสร็จสิ้นในช่วงเวลาเดียวกัน

27 8. ดูแลให้ใช้เทคนิคการผ่อนคลายในเด็กโต เช่น การท า breathing exercise ในขณะที่หายใจหอบ 9. ติดตามฟังและบันทึกเสียงหายใจที่ผิดปกติ 10. วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนทุก 1 - 4 ชั่วโมงตามความรุนแรงของผู้ป่วย 11. ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนจากอาการและอาการแสดง เช่น หายใจหอบ หายใจล าบาก หายใจเข้ามี เสียงดัง (inspiratory stridor) มีหายใจหน้าอกบุ๋มรุนแรงมากขึ้น ระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย ร้องกวน ซึม ร่วมกับการประเมินสัญญาณชีพทุก 1 - 4 ชั่วโมง ตามความรุนแรงของผู้ป่วย เมื่อพบความผิดปกติให้รายงาน แพทย์เพื่อให้ความช่วยเหลือต่อไป 7.3 เสี่ยงต่อการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ เป้าหมายการพยาบาล ไม่มีการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ เกณฑ์ประเมินผล 1. ลักษณะการหายใจปกติ ไม่หอบเหนื่อย อัตราการหายใจอยู่ในเกณฑ์ปกติ 2. ฟังเสียงหายใจได้เสียงปกติ ไม่มีเสียงแทรก เช่น เสียงหวีด, rhonchi หรือ crepitation 3. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในระบบทางดินหายใจ 4. ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน > 95% 5. หายใจปกติ ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ 6. เสมหะลดลง 7. ผลการถ่ายภาพรังสีทรวงอกปกติ กิจกรรมพยาบาล 1.ดูแลให้รับประทานยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น คลื่นไส้อาเจียนท้องเสีย มีผื่นขึ้น 2. ให้การพยาบาลแบบ aseptic technique และป้องกัน cross infection โดยจัดผู้ป่วยไว้ในห้องแยก แนะน าให้ผู้ป่วย/ญาติผูกหน้ากากอนามัยและแนะน าให้มารดาล้างมือด้วยน้ าสบู่ 7 ขั้นตอน จ ากัดผู้เยี่ยม 3. ช่วยระบายเสมหะด้วยการท ากายภาพบ าบัดทรวงอกในรายที่ตรวจพบว่ามีเสมหะมาก และดูดเสมหะ เพื่อท าให้ทางเดินหายใจได้สะดวก 4. ดูแลท าความสะอาดสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย และใช้หลัก 5 moment hand hygiene เพื่อป้องกัน cross infection 5. ดูแลความสะอาดให้ผู้ป่วยโดยเฉพาะปากและฟันด้วยการแปรงฟันและบ้วนปากด้วยน้ ายาบ้วนปาก 6. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายหากอุณหภูมิร่างกายมากกว่า 38.5องศาเซลเซียสให้เช็ดตัวลดไข้และประเมินซ้ าหลังเช็ดตัวไปแล้ว 30 นาทีหากไข้ยังไม่ลดให้พิจารณาให้ผู้ป่วย ได้รับยา Paracetamol syr. (250/5) sig 4 ml prn q 4 - 6 hr. เพื่อลดไข้ (พิสนธิ์ จงตระกูล, 2559) และสังเกต ผลข้างเคียงหลังได้รับยาเช่น ง่วงซึม มีผื่น บวม เป็นแผลในเยื่อบุช่องปาก เป็นต้น 7. ดูแลให้พักผ่อนโดยจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ 8. ดูแลให้รับอาหารอ่อนย่อยงง่าย 9. ดูแลให้ได้รับสารน้ าอย่างเพียงพอ 10. สังเกตอาการและอาการแสดงของการติดเชื่อ และภาวะพร่องออกซิเจน 11. ดูแลให้ได้รับการเคาะปอดและดูดเสมหะเพื่อท าให้ทางเดินหายใจได้สะดวก 12. วัด v/s และความอิ่มตัวของออกซิเจนทุก 1 - 4 ชั่วโมงตามความรุนแรงของผู้ป่วย

28 7.4 เด็ก/ญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของผู้ป่วย เป้าหมายการพยาบาล ลดความกลัว วิตกกังวล เกณฑ์ประเมินผล 1. เด็ก/ญาติคลายความวิตกกังวล โดยแสดงออกทางสีหน้าและพฤติกรรม 2. เด็กให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล 1. สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับญาติ/เด็ก และเปิดโอกาสให้ได้ระบายความรู้สึกวิตกกังวล 2. สังเกตภาวะความวิตกกังวลของญาติ/เด็กที่แสดงออกทางสีหน้า ท่าทางและค าพูดเพื่อประเมิน ภาวะความวิตกกังวล 3. อธิบายเกี่ยวกับอาการผู้ป่วยและแผนการพยาบาลให้ญาติทราบโดยใช้ถ้อยค าที่สุภาพ นุ่มนวล และเข้าใจง่าย 4. ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล และเตรียมความพร้อมก่อนไปให้การพยาบาล 5. ดูแลให้เด็กได้พักผ่อนนอนหลับให้เพียงพอ 6. ดูแลความสุขสบาย จัดหาของเล่น และกิจกรรมที่เหมาะสมให้ผู้ป่วยเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจ 7. ให้ก าลังใจและแนะน าให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย เช่น การเช็ดตัวลดไข้ การท าความสะอาด ร่างกายโดยเฉพาะปากฟันเป็นต้น 7.5 เสี่ยงต่อภาวะขาดสารน้ าและขาดสมดุลของอิเล็กโตรลัยท์ เนื่องจากมีการขับทิ้งมากหรือได้รับน้อย หรือสูญเสียน้ าเพิ่มขึ้นจากภาวะ หายใจเร็ว เหงื่อออกมาก และได้รับสารน้ าลดลงจากอาการหายใจล าบาก เป้าหมายการพยาบาล ผู้ป่วยได้รับสารน้ าอย่างเพียงพอ และมีความสมดุลของค่าอิเล็กโตรลัยท์ในเลือด เกณฑ์ประเมินผล 1. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ า เช่น กระหายน้ า ริมฝีปากแห้ง กระหม่อมบุ๋ม ผิวหนังมีความตึงตัวลดลง ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตลดลง ปริมาณปัสสาวะลดลง ความถ่วง จ าเพาะของปัสสาวะสูงขึ้น 2. ค่าอิเล็กโตรลัยท์ในเลือดผิดปกติ กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ได้รับสารน้ าและอิเล็กโตรลัยท์ทางหลอดเลือดด าตามแผนการรักษา 2. ประเมินภาวะขาดสารน้ า ริมฝีปากแห้ง กระหม่อมบุ๋ม ความตึงตัวของผิวหนังลดลง 3. วัดสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะขาดน้ า 4. ชั่งน้ าหนักทุกวันโดยเลือกเครื่องชั่งเดียวกัน และชั่งในเวลาเดียวกัน ปกตินิยมชั่งในช่วงก่อนอาหารเช้า 5. บันทึกสารน้ าที่เข้าและออกจากร่างกายของผู้ป่วยทุกวัน 6. สังเกตอาการและอาการแสดงภาวะขาดสมดุลของอิเล็กโตรลัยท์ เช่น ภาวะโซเดียมในเลือดต่ า (hyponatremia) ผู้ป่วยจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้ อาเจียน ชัก หมดสติ เป็นต้น 7. ติดตามผลการตรวจปัสสาวะและค่าอิเล็กโตรลัยท์ทางห้องปฏิบัติการ

29 7.6 เสี่ยงต่อภาวะได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจากมีอาการเหนื่อย หอบ หายใจล าบาก เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน เป้าหมายการพยาบาล ได้รับสารอาหารเพียงพอไม่เกิดภาวะขาดสารอาหาร เกณฑ์ประเมินผล 1. รับประทานอาหารได้มากขึ้น และ/หรือดูดนมหมดทุกมื้อ โดยไม่อาเจียน 2. น้ าหนักตัวเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ได้รับอาหารหรือนม ตามแผนการรักษา 2.ก่อนให้อาหารหรือนม ควรประเมินเสมหะในทางเดินหายใจ ถ้ามีมากควรช่วยระบายเสมหะโดยการท า กายภาพบ าบัดทรวงอก 3.ดูแลความสะอาดปากฟัน และกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีความอยากอาหาร และรับประทานได้มากขึ้น 4. ชั่งน้ าหนักทุกวันโดยเลือกเครื่องชั่งเดียวกัน และชั่งในเวลาเดียวกัน ปกตินิยมชั่งในช่วงก่อนอาหารเช้า 5. สังเกตอาการอ่อนเพลีย 7.7 ขาดความรู้การดูแลตนเองที่บ้าน โดยให้ค าแนะน า ดังนี้การให้วัคซีนเด็กที่มีภูมิคุ้มกันต่ า การดูแล ด้านการได้รับสารอาหารให้เพียงพอ การดูแลสุขภาพช่องปาก การดูแลความสะอาดของผิวหนัง การจัดการอาการ คลื่นไส้อาเจียน การดูแลด้านจิตสังคม และการดูแลล้างจมูก การล้างจมูก เป็นการท าความสะอาดโพรงจมูก ไซนัส โดยล้างเอาน้ ามูก หนอง สิ่งสกปรกในโพรงจมูกและ ไซนัส ด้วย 0.9% normal saline เพื่อให้โพรงจมูกและ/หรือ ไซนัสโล่ง ลดอาการคัดจมูก น้ ามูกไหล คัน จาม แสบ จมูก ปวดจมูก หรือปวดบริเวณไซนัส ควรล้างจมูกอย่างน้อยวันละ 2 ครั้งช่วงตื่นนอนตอนเช้าและก่อนเข้านอน หรือเมื่อรู้สึกว่ามีน้ ามูกมาก แน่นจมูก หรือก่อนใช้ยาพ่นจมูก หรือยาหยอดจมูก แนะน าให้ล้างจมูกก่อนเวลา รับประทานอาหาร หรือหลังรับประทานอาหารแล้วอย่างน้อย 2 ชั่วโมง วิธีการล้างจมูก 1. อุปกรณ์ที่ใช้ล้างจมูก ประกอบด้วย น้ าเกลือ 0.9% normal saline, ถ้วยหรือภาชนะสะอาดส าหรับใส่ น้ าเกลือ, syringe ขนาด 1 มล. หรือขวดยาหยอดตา ส าหรับเด็กอายุ 1 ปี และ syringe ขนาด 2 - 5 มล.ซีซี ส าหรับเด็กอายุ 1 – 5 ปี, ลูกยางแดงส าหรับดูดน้ ามูกและเสมหะส าหรับเด็กที่ยังสั่งน้ ามูกและบ้วนเสมหะเองไม่ได้ ลูกยางแดงเบอร์ 0 – 2 ส าหรับเด็กขวบปีแรก และลูกยางแดงเบอร์ 2 – 4 ส าหรับเด็กอายุมากกว่า 1 ปี และ ชามรูปไตใส่น้ าล้างจมูก และกระดาษทิชชู 2. ขั้นตอนการล้างจมูก อุ่นน้ าเกลือก่อนการล้างจมูกโดยให้มีอุณหภูมิพอเหมาะกับเยื่อบุจมูก การใช้น้ าเกลือที่เย็นอาจท าให้เกิด อาการคัดจมูกหลังการล้างได้ โดยน าขวดน้ าเกลือใส่ลงไปแช่ในน้ าเดือดประมาณ 5 นาที หรือเทน้ าเกลือใส่ถ้วย หรือภาชนะสะอาดน าไปอุ่นในเตาไมโครเวฟ ควรทดสอบอุณหภูมิกับหลังมือเสียก่อน 2.1 ส าหรับเด็กเล็กที่ยังสั่งน้ ามูกและบ้วนเสมหะเองไม่ได้ 2.1.1 ล้างมือผู้ที่จะท าการล้างจมูกให้สะอาด 2.1.2 เทน้ าเกลือใส่ขวดยาหยอดตา หรือใช้ syringe ดูดน้ าเกลือจนเต็ม 2.1.3 ใช้ผ้าห่อตัวเด็กในกรณีที่เด็กไม่ให้ความร่วมมือและดิ้นมาก การห่อตัวเด็กจะช่วยให้ผู้ล้าง จมูกสามารถล้างจมูกได้สะดวก นุ่มนวลและไม่เกิดการบาดเจ็บ 2.1.4 ให้เด็กนอนในท่าศีรษะสูงพอควรเพื่อป้องกันการส าลัก

30 2.1.5 จับหน้าให้นิ่ง ค่อยๆหยดน้ าเกลือครั้งละ 2 – 3 หยด หรือค่อยๆสอดปลาย syringe เข้าไปใน รูจมูกข้างที่จะล้างโดยให้วางปลาย syringe ชิดด้านบนของรูจมูก ค่อยๆฉีดน้ าเกลือครั้งละประมาณครั้ง 0.5 มล. หรือ อาจใช้น้ าเกลือในรูปสเปรย์พ่นจมูกซึ่งมีจ าหน่าย พ่นเข้าไปในจมูกเด็ก 2.1.6 ใช้ลูกยางแดงดูดน้ ามูกในจมูกออก โดยให้บีบลูกยางแดงจนสุดเพื่อไล่ลมออก แล้วค่อย ๆ สอดเข้าไปในจมูกลึกประมาณ 1 – 1.5 ซม. ค่อยๆปล่อยมือที่บีบออกช้าๆ เพื่อดูดน้ ามูกเข้ามาในลูกยางแดง บีบน้ ามูกในลูกยางแดงทิ้งในกระดาษทิชชูที่วางอยู่ในชามรูปไต 2.1.7 ท าซ้ าหลายๆ ครั้งในรูจมูกแต่ละข้างจนไม่มีน้ ามูก 2.1.8 ในกรณีที่รู้สึกว่ามีเสมหะในล าคอ ให้สอดลูกยางแดงเข้าทางปากเพื่อดูดเสมหะในคอออก ถ้าต้องการให้เด็กไอเอาเสมหะออก ให้สอดลูกยางแดงลึกถึงประมาณโคนลิ้นเพื่อกระตุ้นให้ไอ และท าการดูด โดยระหว่างดูดเสมหะ ให้จับหน้าเด็กหันไปด้านใดด้านหนึ่ง เพื่อป้องกันการส าลัก 2.2 ส าหรับเด็กเล็กที่ให้ความร่วมมือและสั่งน้ ามูกได้ 2.2.1 ให้เด็กนั่งหรือยืน แหงนหน้าเล็กน้อย 2.2.2ค่อยๆ สอดปลาย syringe เหมือนที่กล่าวมาข้างต้น และค่อยๆ ฉีดน้ าเกลือครั้งละประมาณ 0.5 - 1 มล.หรือปริมาณเท่าที่เด็กทนได้ หรืออาจใช้น้ าเกลือในรูปสเปรย์พ่นจมูกซึ่ง เด็กอาจจะกลืนน้ าเกลือที่ไหลลง คอระหว่างฉีดน้ าเกลือ หรือให้เด็กบ้วนทิ้ง 2.2.3 สั่งน้ ามูกออกทางจมูกพร้อมๆกันทั้งสองข้าง ห้ามอุดรูจมูกข้างใดข้างหนึ่ง 2.2.4 ท าซ้ าหลาย ๆ ครั้งในรูจมูกแต่ละข้างจนไม่มีน้ ามูก ควรท าความสะอาดอุปกรณ์ที่ใช้ล้างจมูกให้สะอาดหลังการใช้ทุกครั้ง โดยล้าง syringe และภาชนะที่ใส่ น้ าเกลือ ด้วยน้ าสบู่ หรือน้ ายาล้างจาน แล้วล้างด้วยน้ าประปาจนหมดน้ าสบู่ หรือน้ ายาล้างจาน แล้วผึ่งให้แห้ง ล้างลูกยางแดงด้วยน้ าสบู่ทั้งภายนอกและภายใน และล้างตามด้วยน้ าประปาจนสะอาด และควรน าไปต้มในน้ าเดือด วันละครั้งโดยดูดน้ าเดือดเข้ามาในลูกยางแดง ต้มประมาณ 5 นาที เสร็จแล้วบีบน้ าที่ค้างในลูกยางออกจนหมด วาง คว่ าในภาชนะที่สะอาด โดยคว่ าปลายลูกยางแดงลง ******************************************************

31 เอกสารอ้างอิง กัลยพัทธ์ นิยมวิทย์. (2560). การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหืดในการใช้ยาพ่นสูด: หลักการและแนวปฏิบัติ. วารสาร วิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี, 28(2), 192-201. กัลยพัทธ์ นิยมวิทย์. (2560). การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหืดก าเริบเฉียบพลัน. วารสารวิทยาลัยพยาบาล พระปกเกล้า จันทบุรี, 28(1), 149-160. กัลยพัทธ์ นิยมวิทย์, และสุภา ค ามะฤทธิ์. (2562).การพยาบาลเพื่อลดการคั่งค้างของเสมหะในผู้ป่วยเด็ก. วารสาร วิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี, 30(1), 216-225. กรองจิต วาทีสาธกกิจ. (2559). คู่มือการรักษาโรคเสพติดยาสูบส าหรับพยาบาล. กรุงเทพฯ: กองทุนสนับสนุน การสร้างเสริมสุขภาพ. กนกพรรณ เรืองนภา. (2559). หลอดลมฝอยอักเสบเฉียบพลัน. ใน ประสงค์ เวชวนิชสนอง, และวนพร อนันตเสรี (บ.ก.), กุมารเวชศาสตร์ เล่ม 2(น. 539-550). กรุงเทพฯ: สหมิตรการพิมพ์พัฒนา. แก้วกาญจน์ เสือรัมย์. (2564). การพยาบาลเด็กที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ. ขอนแก่น: โรงพิมพ์ มหาวิทยาลัยของแก่น. ไกลตา ศรีสิงห์ และ ศรัญญา ศรีจันท์ทองศิริ. (2564). โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจในเด็ก. พิษณุโลก: ส านักพิมพ์ มหาวิทยาลัยนเรศวร จรวย สุวรรณบ ารุง. (2562). การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินหายใจ: Concept and case report. นครศรีธรรมราช: ก.พลการพิมพ์. จรินทร์ แววพานิช. (2561). Asthma in critical care setting. ใน สนิตรา ศิริธางกุล, วนิดา เปาอินทร์, พนิดา ศรี สันต์ม, และหฤทัย กมลาภรณ์ (บ.ก.),Pediatric respiratory diseases in daily practice (น. 37-45). กรุงเทพฯ:สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ าบัดวิกฤตในเด็ก. จิตติมา เวซกิจกุล, และอรทัย พิบูลโภคานัน. (2559). การหายใจเสียงหวีด. ใน สุรชัย ลิขสิทธิ์วัมนกุล, วิฐารณ บุญสิทธิ์, วาณี วิสุทธิ์เสรีวงค์, รัตนาวลัย นิติยีมย์, และอัจฉรา สัมบุณณานนท์ (บ.ก.), ต ารากุมารเวชศาสตร์ศิริราช ประเด็นส าคัญในเวชปฏิบัติ(น. 865-889). กรุงเทพฯ: พี.เอ. ลีฟวิ่ง. จิ ตลั ดด า ดี โรจน วงศ์ . (2558). Status asthmaticus/life threatening asthma. ใน สุ ช าด า ศรี ทิ พ ยวรรณ , สุชีรา ฉัตรเพริดพราย, สุมาลี ฮั่นตระกูล, และลลิดา ก้องเกียรติกุล (บ.ก.), การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินทางกุมารเวช ศาสตร์(น.317-323). กรุงเทพฯ: บียอนด์ เอนเทอร์ไพรซ์. จิตลัดดา ดีโรจนวงศ์. (2561). Aerosol therapy in children: Past present and future. ใน สนิตรา ศิริธางกุล, วนิดา เปาอินทร์, พนิดา ศรีสันต์, และหฤทัย กมลาภรณ์ (บ.ก.), Pediatric respiratory diseases in daily practice (น. 108-118). กรุงเทพฯ: สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ าบัดวิกฤตในเด็ก. จิตลัดดา ดีโรจนวงศ์, สุชาดา ศรีทิพยวรรณ, และกนกพร อุดมอิทธิพงศ์ (บ.ก.). (2556). แนวทางการดูแลรักษา ปัญหาทางระบบหายใจที่พบบ่อยในเด็ก. กรุงเทพฯ: ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. จิตลัดดา ดีโรจนวงศ์. (2562). การบ าบัดด้วยการพ่นฝอยละอองที่บ้าน. ใน สุชาดา ศรีทิพยวรรณ (บ.ก.), การ บริบาลทางระบบหายใจที่บ้านส าหรับผู้ป่วยเด็ก (น. 32-46) กรุงเทพฯ: ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.

32 คณะกรรมการปรับปรุงแนวทางการรักษาและป้องกันโรคหืดในประเทศไทยส าหรับผู้ป่วยเด็ก. (2559). แนว ทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดในประเทศไทย. กรุงเทพฯ: ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. ปวีณา วิจักษณ์ประเสริฐ. (2561). Aerosol Therapy for Hospitalized Children. ใน สนิตรา ศิริธางกุล, วนิดา เปาอินทร์ พนิดา ศรีสันต์, และหฤทัย กมลาภรณ์ (บ.ก.), Pediatric respiratory diseases in daily practice (น. 119-126). กรุงเทพฯ: สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ าบัดวิกฤตในเด็ก. ประภาศรี กุลาเลิศ. (2559). โรคหืดในเด็ก. ใน สุขเกษม โฆษิตเศรษฐ, ยุวลักษณ์ ธรรมเกษร, ศริยา ประจักษ์ธรรม, พรทิพา อิงคกุล, พรรณพัชร พิริยะนนท์, และประภาศรี กุลาเลิศ (บ.ก.), Textbook of pediatrics ต ารา กุมารเวชศาสตร์และแพทย์เวชปฏิบัติ เล่ม 1 (น. 491-522). กรุงเทพฯ: เท็กซ์ แอนเจอร์นัล พับลิเคชั่น. ประยงค์ เวชวนิชสนอง, และวนพร อนันตเสรี (บ.ก.). (2559). กุมารเวชศาสตร์ เล่ม 2 (พิมพ์ครั้งที่ 3). สงขลา: ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์. พรทิพย์ ศิริบูรณ์พิพัฒนา (บ.ก.). (2560). การพยาบาลเด็ก เล่ม 2: การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีความผิดปกติทาง อายุรกรรมในระบบต่างๆ (พิมพ์ครั้งที่ 3, ฉบับปรับปรุง). นนทบุรี: โครงการสวัสดิการวิชาการ สถาบัน พระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุข. พิสนธิ์ จงตระกูล. (2559). การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล. กรุงเทพฯ: วนิดาการพิมพ์. มนรส อภิญญาลังกร, วราภรณ์ ผาทอง, และรัตนาภรณ์ ภุมรินทร์. (2559). ประสิทธิผลการใช้แนวปฏิบัติทาง คลินิกส าหรับการจัดการทางเดินหายใจในผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบ. วารสารวิทยาลัยพยาบาล พระปกเกล้า จันทบุรี, 78(ฉบับเพิ่มเติม 1), 139-151. ภรณี อนุสนธิ. (2559). การศึกษาพฤติกรรมแสวงหาการดูแลสุขภาพ แหล่งสนับสนุนและการสนับสนุนทาง สังคมของผู้ดูแลที่มีเด็กเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อเฉียบพลันในระบบทาเดินหายใจวัย 1-5 ปี. วารสาร พยาบาลทหารบก, 17(1), 132-140. ยุพาวรรณ อารีพงษ์. (2562). การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบที่ได้รับการใส่เครื่อง High-flow nasal cannula. วารสารหัวหินสุขใจไกลกังวล, 4(2), 62-71. วราภรณ์ ผาทอง, และระตนาภรณ์ ภุมรินทร์. (2559). ประสิทธิผลการใช้แนวปฏิบัติทางคลินิกส าหรับการ จัดการทางเดินหายใจในผู้ป่วยเด็กโรคปอดอักเสบ. วารสารวิทยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี, 27( ฉบับเพิ่มเติม), 139-151. วิฌาน บุญจินดาทรัพมย์. (2560). Common cold and common treatment. ใน กัญญา ศุภปีติพร, วรนุช จงศรีสวัสดิ์, อังคนีย์ ชะนะกุล, มณฑิดา วีรวิกรม, พรพิมล เรียนถาวร, และณฐรักษ์ ชัยจิตรารัชต์ (บ.ก.), Pediatric practice simple and application (น. 42-50). กรุงเทพฯ: บียอนด์ เอนเทอร์ไพรซ์. วิทยาลัยพยาบาลสภากาชาดไทย ภาควิชาการพยาบาลเด็กและการผดุงครรภ์. (2558). หัตถการเบื้องต้น ทางการพยาบาลเด็ก. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. ศิริวรรณ วนานุกูล, วรนุช จงศรีสวัสดิ์, อังคนีย์ ชะนะกุล, และสุชีรา ฉัตรเพริดพราย (บ.ก.). (2558). Pediatric practice: A challenge in management. กรุงเทพฯ: ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. สมหญิง โควศวนนท์. (2561). การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาระบบหายใจ. ใน ศรีสมบูรณ์ มุสิกสุคนธ์, ฟองค า ติลกสกุลชัย, วิไล เลิศธรรมเทวี,อัจฉรา เปรื่องเวทย์, พรรณรัตน์ แสงเพิ่ม, และสุดาภรณ์ พยัคฆเรือง (บ.ก.), ต าราการพยาบาลเด็ก เล่ม 2 (พิมพ์ครั้งที่5, น. 619 - 687). กรุงเทพฯ: ภาควิชาการพยาบาลกุมาร เวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล.

33 สุชาดาศรีทิพยวรรณ, จิตลัดดา ดีโรจนวงศ์, และนวลจันทร์ ปราบพาล (บ.ก.). (2558). แนวทางการบ าบัดรักษา ทางระบบหายใจในเด็ก. กรุงเทพฯ: ชมรมโรคระบบหายใจและเวชบ าบัดวิกฤตในเด็กแห่งประเทศไทย. สมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ าบัดวิกฤตในเด็ก ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. (2562). แนวทางการ ดูแลรักษา โรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก พ.ศ. 2562. กรุงเทพฯ: บียอนด์ เอนเทอร์ไพรซ์. สุมาลี เกียรติบุญศรี, ธนิต วีรังคบุตร, พงศ์เทพ ธีระวิทย์, และธีรเดช คุปตานนท์ (บ.ก.). (2558). Principle and practical points in respiratory care. กรุงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามธิบดี. อรุณวรรณ พฤทธิพันธุ์, สุชาดา ศรีทิพยวรรณ, และธีรเดช คุปตานนท์. (2560). แนวทางการวินิจฉัยและรักษา เด็กที่นอนกรนและมีต่อมทอนซิลหรืออะดีนอยด์โต. กรุงเทพฯ: บียอนด์เอนเทอร์ไพรซ์. อรพรรณ โพชนุกูล. (2558). หืดก าเริบเฉียบพลันในเด็ก. ใน อรพรรณ โพชนกุล, สมบูรณ์ จันทร์สกุลพร (บ.ก.), โรค ภูมิแพ้ทางเดินหายใจในเด็ก(น. 149-184). พระนครศรีอยุธยา: เทียนวัฒนาพริ้นท์ติ้ง. Ari, A., de Andrade, A. D., Sheard, M., AlHamad, B., & Fink, J. B. (2015). Performance comparisons of jet and mesh nebulizers using different interfaces in simulated spontaneously breathing adults and children. Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery, 28(4), 281-289. Ari, A., de Andrade, A. D., Sheard, M., AlHamad, B., & Fink, J. B. (2015). Performance Comparisons of Jet and Mesh Nebulizers Using Different Interfaces in Simulated Spontaneously Breathing Adults and Children. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery, 28(4), 281–289. https://doi.org/10.1089/jamp.2014.1149 Walsh, B. K. (2019). Neonatal and pediatric respiratory care (5th ed.). St. Louis: Elsevier. Elsevier. (2017). Nursing key topics review: Pediatric. St. Louis: Author. Hockenberry, M J., & Wilson, D. (2017) . Wong’s nursing care of infants and children (10th ed.). St. Louis: Elsevier Mosby. Kliegman, R. M., ST Geme, J. W., Blum, N. J., Shah, S. S., Tasker, R. C., & Wilson, K. M. (2020). Nelson Textbook of pediatrics (21st ed.). Philadelphia: Elsevier. Kyle, T., & Carman, S. (2017). Essentials of pediatric nursing (3rd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer. Linnard-Palmer, L. (2019). Pediatric nursing care: A concept-based approach. Burlington: Jones & Bartlett Learning. Leifer, G. (2019). Introduction to maternity and pediatric nursing (8th ed.). St. Louis: Elsevier. Muscari, M. E. (2016). Pediatric nursing (5th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer. Potts, N. L., & Mandleco, B. L. (2012) . Pediatric nursing: Caring for children and their families (3 rd ed.). [n.p.]: Thomson Delmar Learning. Walsh, B. K. (2015). Neonatal and pediatric respiratory care (4th ed.). St. Louis: Elsevier/Saunders. Walsh, B. K. (2015). Nursing and pediatric respiratory care (4th ed.). St. Louis: Elsevier/Mosby. Wilmott, R. W., Deterding, R., Li, A., Ratjen, F., Sly, P., Zar, H. J., & Bush, A. (2019). Kendig's disorders of the respiratory tract in children (9th ed.). Philadelphia: Elsevier.