ก.ค.ศ.1-28-ส.ค.64-ลงเว็บ

ก.ค.ศ. 1

แบบเสนอขอรบั การประเมิน
ของข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา
ให้มีวทิ ยฐานะและเล่ือนวิทยฐานะครูชำนาญการ

กลุ่มสาระการเรียนรู้ภาษาไทย
สาขาวิชา ภาษาไทย

ผ้ขู อรบั การประเมนิ
นางสาวชลดิ า กาลเขว้า

ตำแหนง่ ครู

โรงเรียนเมืองพญาแลวิทยา
สำนักงานเขตพ้ืนท่กี ารศกึ ษามัธยมศึกษาชยั ภมู ิ
สำนักงานคณะกรรมการการศกึ ษาขน้ั พน้ื ฐาน

กระทรวงศกึ ษาธิการ

คำนำ

แบบเสนอขอรับการประเมินวิทยฐานะที่เกิดจากการปฏิบัติหน้าท่ีของ นางสาวชลิดา กาลเขว้า
ผู้ขอรับการประเมินเล่มนี้ เป็นส่วนหน่ึงของการขอรับการประเมินเพ่ือขอมีวิทยฐานะ ครูชำนาญการ
แบบรายงานนี้ได้จัดทำข้ึนเพ่ือสรุปรายงานเก่ียวกับการผลการปฏิบัติหน้าท่ี ระยะเวลา 2 ปี
พรอ้ มทั้งได้สรุปรายงานข้อมลู การปฏบิ ตั หิ นา้ ท่ีเบื้องตน้ ซึง่ ได้จำแนกออกดังน้ี

๑. ข้อมลู ผขู้ อรับการประเมิน
๒. การรับราชการ
๓. การปฏิบัติงานในปที ่ีขอรับการประเมนิ
๔. การรายงานดา้ นท่ี ๑ ดา้ นท่ี ๒ ดา้ นท่ี ๓
๕. การตรวจสอบและรบั รอง

ผ้ขู อรับการประเมิน ขอขอบพระคณุ นายกีฬาชัย รตั นียศ์ รีบัณฑติ ผู้อำนวยการโรงเรียน
เมืองพญาแลวิทยา ท่ีให้ความช่วยเหลือ ให้คำปรึกษา แนะนำในการปฏิบัติงานด้ วยดีเสมอมา
ขอขอบพระคุณคณะครูโรงเรียนเมืองพญาแลวิทยาทุกท่าน ท่ีให้ความร่วมมือในการปฏิบัติงานมาตลอด
ระยะเวลาการทำงาน ให้การสนับสนุนและให้กำลังใจในการขอรับการประเมิน และขอขอบพระคุณ
คณะกรรมการผู้ประเมินผลการปฏิบัติงานทุกท่าน ท่ีได้เสียสละเวลาอันมีค่าในการตรวจและประเมิน
รายงานการขอมีวทิ ยฐานะของ นางสาวชลดิ า กาลเขวา้ ครัง้ น้ี จึงขอขอบพระคุณทุกทา่ นมา ณ โอกาสน้ี

นางสาวชลดิ า กาลเขว้า
ผู้ขอรบั การประเมิน

สารบัญ หนา้

ข้อมูลผ้ขู อรบั การประเมนิ 1
การรบั ราชการ 1
การปฏิบตั ิงานในปีที่ขอรับการประเมิน ๓
การรายงานดา้ นที่ 1 ด้านที่ 2 และดา้ นที่ 3 ๗
การตรวจสอบและรับรอง ๘

ภาคผนวก
- สำเนา กพ.๗
- สำเนาปรญิ ญาบตั ร ระดับปริญญาตรี
- สำเนาใบรายงานผลการศึกษา ระดบั ปรญิ ญาตรี
- สำเนาปรญิ ญาบัตร ระดบั ปรญิ ญาโท
- สำเนาใบรายงานผลการศึกษา ระดับปรญิ ญาโท
- สำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพครู
- สำเนาบัตรขา้ ราชการ
- คำส่ังใหด้ ำรงตำครูผูช้ ว่ ย
- คำสั่งครผู ชู้ ว่ ยให้ดำรงตำแหนง่ ครู
- ตารางการจดั การเรียนรู้
- ประวัตผิ ้ขู อประเมนิ

ก.ค.ศ.1

แบบเสนอขอรับการประเมนิ
ของขา้ ราชการครแู ละบคุ ลากรทางการศึกษาขอมีวิทยฐานะชำนาญการ

ตำแหน่งครู

วทิ ยฐานะที่ขอ ครูชำนาญการ
กลมุ่ สาระการเรียนรู้ภาษาไทย

1. ข้อมูลผขู้ อรบั การประเมิน

ชื่อนางสาวชลิดา นามสกุล กาลเขว้า

อายุ 3๑ ปี อายุราชการ ๖ ปี

คุณวฒุ ทิ างการศึกษา

1. วฒุ ติ ำ่ กว่าปรญิ ญาตรี มธั ยมศึกษาปที ่ี 6 โรงเรียนหนองบัวบานวทิ ยา

2. วฒุ ิปริญญาตรี ศิลปศาสตรบัณฑิต (ศศ.บ.) สาขาวชิ าเอกภาษาไทย

จากสถาบันการศึกษา มหาวทิ ยาลัยมหาสารคาม จงั หวัดมหาสารคาม

3. วุฒิปรญิ ญาโท ครุ ุศาสตรมหาบณั ฑิต (ค.ม.) สาขาวิชาวจิ ยั และประเมนิ ผลการศึกษา

จากสถาบนั การศึกษา มหาวิทยาลยั ราชภฏั มหาสารคาม จงั หวัดมหาสารคาม

๔. วฒุ ิปริญญาโท ศกึ ษาศาสตรมหาบณั ฑิต (ศษ.ม.) สาขาวิชาการบริหารการศึกษา

จากสถาบนั การศกึ ษา มหาวิทยาลัยศรีปทุม วิทยาเขตขอนแก่น จงั หวดั ขอนแก่น

ตำแหน่ง ครู ตำแหน่งเลขที่ ๗๕๙๖๓

สถานศึกษา/หน่วยงาน โรงเรยี นเมืองพญาแลวิทยา ตำบล ในเมอื ง

อำเภอ เมืองชยั ภูมิ จงั หวัด ชัยภูมิ

สำนกั งานเขตพ้ืนท่ีการศึกษามธั ยมศึกษาชยั ภูมิ

สว่ นราชการ สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาข้ันพ้นื ฐาน กระทรวงศกึ ษาธิการ

รบั เงินเดือน อนั ดับ คศ. 1 ขน้ั ๒๑,๕๙0 บาท

2. การรับราชการ

2.1 เร่มิ รับราชการในตำแหน่ง ครผู ู้ชว่ ย เมอื่ วนั ท่ี ๑๘ เดือน ตลุ าคม พ.ศ. 255๙

2.2 เคยดำรงตำแหนง่ / วิทยฐานะ ท่สี ำคัญ ดงั นี้

วนั เดอื น ปี ตำแหนง่ เลขที่ ระดับ อัตรา
ตำแหนง่ ครผู ้ชู ว่ ย เงินเดือน
1๘ ต.ค. 5๙ บรรจุและแตง่ ต้ังใหด้ ำรงตำแหนง่
ครผู ู้ชว่ ย ร.ร.เมืองพญาแลวทิ ยา ๗๕๙๖๓ ๑๕,๘๐0
อ.เมอื งชัยภมู ิ จ.ชยั ภูมิ
สพม.๓๐ (ชยั ภมู ิ)

วัน เดือน ปี ตำแหน่ง เลขที่ ระดับ อัตรา
ตำแหนง่ เงนิ เดือน

1 เม.ย. ๖๐ ครูผู้ช่วย ร.ร.เมืองพญาแลวทิ ยา ๗๕๙๖๓ ครูผู้ช่วย ๑๖,๑๙0
1 ต.ค. ๖๐ อ.เมืองชัยภูมิ จ.ชัยภูมิ
1 เม.ย. ๖๑ สพม.๓๐ (ชัยภูม)ิ ๗๕๙๖๓ ครผู ูช้ ่วย ๑๖,๙๒0
1 ต.ค. ๖๑
1 เม.ย. ๖๒ ครผู ชู้ ่วย ร.ร.เมืองพญาแลวิทยา ๗๕๙๖๓ ครผู ู้ชว่ ย ๑๗,๓๑0
1 ต.ค. ๖๒ อ.เมอื งชัยภมู ิ จ.ชยั ภูมิ
1 เม.ย. ๖๓ สพม.๓๐ (ชัยภูม)ิ ๗๕๙๖๓ ครูผชู้ ว่ ย ๑๗,๙๑0
1 ต.ค. ๖๓
1 เม.ย. ๖๔ ครผู ชู้ ว่ ย ร.ร.เมอื งพญาแลวิทยา ๗๕๙๖๓ คศ.1 1๘,๗๑0
อ.เมอื งชัยภูมิ จ.ชยั ภูมิ
สพม.๓๐ (ชัยภมู ิ) ๗๕๙๖๓ คศ.1 1๙,๕๔0

ครูผู้ช่วย ร.ร.เมอื งพญาแลวิทยา ๗๕๙๖๓ คศ.1 ๒๐,๒๓0
อ.เมอื งชยั ภมู ิ จ.ชยั ภมู ิ
สพม.๓๐ (ชัยภูมิ) ๗๕๙๖๓ คศ.1 ๒๐,๙๐0

ครู ร.ร.เมืองพญาแลวิทยา ๗๕๙๖๓ คศ.1 ๒๑,๕๙0
อ.เมืองชยั ภูมิ จ.ชยั ภูมิ
สพม.๓๐ (ชยั ภมู )ิ

ครู ร.ร.เมอื งพญาแลวิทยา
อ.เมืองชัยภูมิ จ.ชยั ภูมิ
สพม.๓๐ (ชยั ภูม)ิ

ครู ร.ร.เมืองพญาแลวทิ ยา
อ.เมอื งชัยภูมิ จ.ชยั ภมู ิ
สพม.๓๐ (ชยั ภมู )ิ

ครู ร.ร.เมอื งพญาแลวิทยา
อ.เมอื งชัยภมู ิ จ.ชัยภูมิ
สพม.๓๐ (ชยั ภมู ิ)

ครู ร.ร.เมืองพญาแลวทิ ยา
อ.เมอื งชยั ภมู ิ จ.ชยั ภูมิ
สพม.ชยั ภมู ิ

2.3 ไดร้ ับแตง่ ตง้ั ให้ดำรงตำแหนง่ ปจั จบุ นั เม่ือวนั ที่ ๑๘ เดือน ตุลาคม พ.ศ. 255๙
2.4 เคยขอมีหรอื เลื่อนวิทยฐานะเดยี วกันน้ี คร้งั สดุ ทา้ ยเมื่อวันท่ี - เดอื น - พ.ศ -

.

3. การปฏิบัติงานในปที ี่ขอรับการประเมนิ

1) การปฏิบตั ิการสอน (ชน้ั /ระดบั กลมุ่ สาระการเรียนรู/้ สาขา หรือรายวิชาตามท่สี อน)

ภาคเรียนท่ี ๑ ปกี ารศึกษา 256๒

วชิ าภาษาไทยพนื้ ฐาน 3 รหสั วชิ า ท22101 ระดบั ช้นั มัธยมศึกษาปีท่ี 2/1 – ๕
ระดบั ชนั้ มธั ยมศึกษาปีที่ 2
กิจกรรมเสรมิ เพมิ่ เวลารู้

ภาคเรยี นที่ ๒ ปีการศกึ ษา 256๒

วชิ าภาษาไทยพืน้ ฐาน ๔ รหัสวิชา ท2210๒ ระดบั ชั้นมธั ยมศึกษาปีท่ี 2/1 – ๕
ระดบั ช้ันมัธยมศึกษาปีที่ 2
กิจกรรมอ่านเขียนเรียนภาษาไทย

ภาคเรยี นที่ ๑ ปีการศึกษา 256๓

วชิ าภาษาไทยพน้ื ฐาน 3 รหสั วิชา ท22101 ระดบั ชน้ั มัธยมศึกษาปีที่ 2/1 – ๖
ระดับชั้นมัธยมศึกษาปีท่ี 1 – ๓
กจิ กรรมลดเวลาเรยี น“หรรษาการอ่าน”
ระดับชน้ั มธั ยมศึกษาปีที่ 2/1 – ๕
ภาคเรยี นท่ี ๒ ปกี ารศึกษา 256๓ ระดับชน้ั มธั ยมศึกษาปีที่ ๓

วิชาภาษาไทยพื้นฐาน ๔ รหสั วชิ า ท2210๒

ตวิ เขม้ เสรมิ ศักยภาพ ม.๓

ข้าพเจ้าปฏบิ ัติหน้าท่ีครผู สู้ อนในสังกัดกลมุ่ สาระการเรียนรู้ภาษาไทย
โรงเรยี นเมืองพญาแลวิทยา ปีการศึกษา 256๒ – 256๓ ดังรายละเอียดต่อไปน้ี

รหัสวชิ า ชอื่ วิชา ชัน้ จำนวน จำนวน รวม
ห้อง คาบ/หอ้ ง
๑๕
ภาคเรยี นท่ี 1 ปีการศึกษา 256๒ ๓
1
ท22101 ภาษาไทยพน้ื ฐาน 3 ม.2/1 – ๕ ๕ 3 1
๑
กิจกรรมเสริม เพ่ิมเวลารู้ ม.๒ ๓ 1
1
กจิ กรรมโฮมรูม ม.๓/๔ 1 1 3
2๖
กิจกรรมบงั คบั (ลูกเสือ) ม.๒ 1

กจิ กรรมชุมนุม ม.๓/๔ 1 ๑

กจิ กรรมสวดมนต์ ม.1 - 6 1

กิจกรรมสง่ เสรมิ คุณธรรม ม.1 - 6 1

ประชมุ กระบวนการ PLC

รวม

รหสั วิชา ชอื่ วิชา ชั้น จำนวน จำนวน รวม
ห้อง คาบ/ห้อง
๑๕
ภาคเรียนที่ 2 ปีการศึกษา 256๒ ๓
2
ท2๒102 ภาษาไทยพื้นฐาน ๔ ม.2/1 – ๕ ๕ 3 1
1
กิจกรรมอา่ นเขียนเรียนภาษาไทย ม.๒ ๓ 2
1
กจิ กรรมเพิ่มความรู้ (หน้าเสาธง) ม.๒ 2 1
3
กจิ กรรมโฮมรมู ม.๓/๔ 1 1 2๙

กจิ กรรมบังคบั (ลูกเสือ) ม.๒ 1 ๑๘
3
กจิ กรรมชุมนุม ม.๓/๔ 1 2 1
1
กิจกรรมสวดมนต์ ม.1 - 6 1 1
2๔
กิจกรรมสง่ เสรมิ คณุ ธรรม ม.1 - 6 1
๑๕
ประชุมกระบวนการ PLC ๔
1
รวม ๑

ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 256๓

ท2๒10๑ ภาษาไทยพ้นื ฐาน ๓ ม.2/1 – ๖ ๖ 3

กจิ กรรมลดเวลาเรยี น“หรรษาการอ่าน” ม.๑ – ๓ 3

กิจกรรมบังคับ (ลกู เสือ) ม.๑ 1

กิจกรรมชุมนุม ม.๑/๔ 1 1

กิจกรรมสวดมนต์ ม.1 - 6 1

รวม

ภาคเรียนที่ 2 ปีการศึกษา 256๓

ท2๒102 ภาษาไทยพน้ื ฐาน ๔ ม.2/1 – ๕ ๕ 3

ติวเข้มเสริมศักยภาพ ม.๓ ๔

กจิ กรรมบงั คับ (ลูกเสือ) ม.๑ 1

กจิ กรรมแนะแนว ม.๑/๔ ๑

รหสั วิชา ชอื่ วิชา ชัน้ จำนวน จำนวน รวม
กิจกรรมสวดมนต์ ม.1 – 6 ห้อง คาบ/หอ้ ง 1
2๒
รวม 1

2) จำนวนช่ัวโมงทสี่ อน/สัปดาห์
ปีการศึกษา 1/256๒ รวมจำนวนช่วั โมงที่สอน 2๖ ชวั่ โมง/สปั ดาห์
ปกี ารศกึ ษา 2/256๒ รวมจำนวนช่ัวโมงท่ีสอน 2๙ ชวั่ โมง/สัปดาห์
ปีการศึกษา 1/256๓ รวมจำนวนชว่ั โมงทสี่ อน 2๔ ชวั่ โมง/สัปดาห์
ปกี ารศกึ ษา 2/256๓ รวมจำนวนชว่ั โมงท่ีสอน 2๒ ชวั่ โมง/สัปดาห์

3) ปฏบิ ตั ิหนา้ ทีค่ รูท่ีปรกึ ษา/ครปู ระจำช้นั /ครูประจำกลุม่ ฯ
ปีการศกึ ษา 1/256๒ ครปู ระจำชน้ั มัธยมศึกษาปีที่ ๓/๔ จำนวนนักเรยี น 36 คน
ปีการศกึ ษา 2/256๒ ครปู ระจำชั้นมัธยมศึกษาปีที่ ๓/๔ จำนวนนกั เรยี น 3๖ คน
ปีการศึกษา 1/256๓ ครูประจำช้นั มัธยมศึกษาปีที่ ๑/๔ จำนวนนกั เรียน 3๔ คน
ปกี ารศึกษา 2/256๓ ครปู ระจำช้ันมธั ยมศึกษาปีที่ ๑/๔ จำนวนนักเรียน 34 คน

4) กจิ กรรมพัฒนาผ้เู รียนที่รบั ผดิ ชอบ
ปกี ารศึกษา 1/256๒ กิจกรรมบงั คับ ลูกเสือ ระดับชั้นมัธยมศกึ ษาปีท่ี 2
กจิ กรรมชุมนุม ม.๓/๔
กจิ กรรมสวดมนต์
กิจกรรมส่งเสริมคุณธรรม
กจิ กรรมโฮมรมู
กิจกรรมเสรมิ เพิม่ เวลารู้ ม.๒
ปกี ารศกึ ษา 2/256๒ กิจกรรมบงั คบั ลูกเสือ ระดบั ช้นั มัธยมศึกษาปีท่ี 2
กิจกรรมชมุ นมุ ม.๓/๔
กิจกรรมสวดมนต์
กิจกรรมส่งเสริมคณุ ธรรม
กจิ กรรมโฮมรูม
กิจกรรมเพ่มิ ความรู้ (หนา้ เสาธง)
ปกี ารศึกษา 1/256๓ กจิ กรรมบงั คบั ลกู เสอื ระดบั ชั้นมธั ยมศกึ ษาปีท่ี ๑
กิจกรรมชุมนมุ ม.๑/๔
กจิ กรรมสวดมนต์
กิจกรรมสง่ เสริมคณุ ธรรม
กิจกรรมโฮมรูม
กิจกรรมลดเวลาเรียน“หรรษาการอา่ น” ม.๑ – ๓

ปีการศกึ ษา 2/256๓ กิจกรรมบังคับ ลูกเสอื ระดบั ชั้นมัธยมศึกษาปที ี่ ๑
กิจกรรมชุมนมุ ม.๑/๔
กิจกรรมสวดมนต์
กิจกรรมสง่ เสรมิ คุณธรรม
กิจกรรมโฮมรมู
กจิ กรรมแนะแนว
กิจกรรมติวเขม้ เสรมิ ศกั ยภาพ

5) หน้าทท่ี ี่ไดร้ บั มอบหมายเป็นพิเศษ
ข้าพเจ้าได้รับมอบหมายงานพิเศษเพ่ือส่งเสริมและสนับสนุนการเรียนการสอน

จากผูบ้ ังคบั บญั ชา ตามแผนปฏิบัตริ าชการประจำปแี ละคำสง่ั สถานศกึ ษาดงั น้ี
ปกี ารศกึ ษา 256๒
- รับผดิ ชอบงานกลมุ่ สาระการเรียนรู้ภาษาไทย
- รับผดิ ชอบงานพัฒนาศักยภาพผูเ้ รียน
- รบั ผิดชอบงานปฏิคมและสวัสดกิ าร
- รบั ผิดชอบงานนโยบายและแผน
- รบั ผดิ ชอบงานอาคารสถานท่ีและสิง่ แวดล้อม
- รับผิดชอบงานวชิ าการ
- รบั ผดิ ชอบงานกิจการนักเรยี น
- รบั ผิดชอบงานประชุม
- ปฏิบตั ิงานอืน่ ๆ ตามท่ีไดร้ ับมอบหมายจากผูอ้ ำนวยการโรงเรียน
ปกี ารศกึ ษา 256๓
- รบั ผิดชอบงานกลุ่มสาระการเรียนรู้ภาษาไทย
- รับผิดชอบงานพฒั นาศักยภาพผ้เู รียน
- รับผดิ ชอบงานปฏิคมและสวัสดกิ าร
- รับผิดชอบงานนโยบายและแผน
- รับผดิ ชอบงานอาคารสถานท่ีและส่งิ แวดล้อม
- รบั ผดิ ชอบงานวิชาการ
- รับผิดชอบงานกจิ การนักเรยี น
- รับผิดชอบงานประชมุ
- ปฏบิ ัตงิ านอ่นื ๆ ตามที่ได้รับมอบหมายจากผ้อู ำนวยการโรงเรยี น

4. การรายงานด้านที่ 1 คือ ดา้ นวนิ ยั คุณธรรม จริยธรรม และจรรยาบรรณวิชาชพี
ผู้ขอรับการประเมินได้จัดทำแบบรายงานด้านวินัย คุณธรรม จริยธรรม และจรรยาบรรณ

วิชาชีพตามแบบรายงาน ก.ค.ศ. 2 ได้นำเสนอมาพร้อมเอกสารคำขอนี้แล้ว (สำหรับเอกสารหลักฐาน
ประกอบการประเมินอ่ืน ๆ ได้รวบรวมและนำเสนอไว้ที่สถานที่ปฏิบัติงานเพ่ือรอรับการประเมิน
จากคณะกรรมการ)

5. ดา้ นท่ี 2 ด้านความรู้ ความสามารถ
ผู้ขอรับการประเมินได้รวบรวมเอกสารหลักฐานเกี่ยวกับการพัฒนางานในหน้าท่ีและการพัฒนา

ตนเองตามหลักเกณฑ์ที่ ก.ค.ศ. กำหนด โดยรวบรวมเอกสารหลักฐานที่เก่ียวข้องนำเสนอไว้ท่ีสถานที่
ปฏิบัตงิ านเพ่ือรอรับการประเมนิ จากคณะกรรมการ

6. การรายงานผลการปฏิบัติงาน (ด้านท่ี 3)
ผู้ขอรับการประเมินได้จัดทำแบบรายงานผลการปฏิบัติงาน ตามแบบรายงาน ก.ค.ศ. 3 และ

ได้นำเสนอมาพร้อมเอกสารคำขอนแ้ี ล้ว

ขอรบั รองว่าขอ้ มูลดงั กลา่ วข้างต้น ถูกต้อง และเป็นความจรงิ

ลงช่ือ .............................................. ผขู้ อรบั การประเมนิ
(นางสาวชลิดา กาลเขวา้ )

ตำแหน่ง ครู โรงเรียนเมอื งพญาแลวิทยา
วนั ท่ี.........เดือน...................................พ.ศ................

การตรวจสอบและรับรอง
การตรวจสอบและรบั รองของผู้บงั คับบญั ชาชัน้ ต้น
ได้ตรวจสอบแลว้ รบั รองว่าขอ้ มูลถูกต้องและเปน็ ความจรงิ

ลงชื่อ ............................................. ผู้บงั คับบัญชาชั้นต้น
(นายกฬี าชัย รตั นีย์ศรบี ัณฑิต)

ตำแหนง่ ผอู้ ำนวยการโรงเรียนเมอื งพญาแลวิทยา
วันท.ี่ ........เดอื น...................................พ.ศ................

การตรวจสอบคุณสมบัตขิ องสำนกั งานเขตพน้ื ทกี่ ารศึกษา หรือส่วนราชการ
ไดต้ รวจสอบแล้ว
( ) มคี ณุ สมบัติตามที่ ก.ค.ศ. กำหนด
( ) ขาดคุณสมบตั ิ (ระบุ) ...............................................................................

(ลงช่ือ) ผู้ตรวจสอบคณุ สมบตั ิ

(.................................................................)

ตำแหนง่ ..................................................................

วันท.ี่ ........เดอื น...................................พ.ศ...............

(ลงช่ือ)
(นายชัยวัฒน์ ตั้งพงษ์)

(ผูอ้ ำนวยการสำนกั งานเขตพื้นท่ีการศึกษามัธยมศกึ ษาชัยภูมิ)

วนั ท.่ี ........เดอื น...................................พ.ศ..................