MFSreoirebnvilidecley
Mobile Friendly
Serviceส�ำ นักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่
ให้ค�ำปรกึ ษา รับรูค้ วามเส่ียง
ตรวจแบบสมัครใจ
รูผ้ ลในวันเดยี ว
สารบัญ
หนา้
1. นโยบาย มาตรการ และกฎหมายท่เี กี่ยวข้อง 1
2. การจัดบริการ Mobile Friendly Service 3
3. แนวทางการให้บริการปรึกษา 6
4. ผลการดาเนินงาน 9
5. ภาคผนวก 15
แบบประเมินความเสี่ยง 16
แบบฟอร์มขอรับบริการรบั คาปรึกษาและตรวจ HIV Syphilis Hep B Hep C 17
ใบลงทะเบียน 18
หนังสือแสดงความยินยอม 19
แบบฟอรม์ การใหค้ าปรึกษาเพื่อตรวจเลือดหา 20
การติดเชื้อ HIV Syphilis Hep B Hep C ก่อนการตรวจเลือด
แบบฟอรม์ การใหค้ าปรึกษาเพื่อตรวจเลือดหา 22
การติดเชื้อ HIV Syphilis Hep B Hep C หลังการตรวจเลือด
แบบรายงานผลตรวจสุขภาพ 26
แนวทางปฏิบัติเมื่อพบผรู้ ับบริการติดเชื้อ HIV 27
ใบส่งต่อ 28
สรปุ ผลการปฏิบัติงาน 29
yldneirF eliboM
ecivreS ่มหใงยีชเดัวหงัจขสุ ณราธาสนางกนั �สำ
งยีส่ เมาวค้รู บัร าษกึรปำ�ค้หใ
จใรคัมสบบแจวรต
วยีดเนวั นใลผรู้
111... กกกคคคออปอปปปนปนดดปดนnส11นนส11nnน1ส1......aaa111222าาา้้้ณณณัััรรรญญญาาาโโโโโโาางงงยยยrrrรรระะะยยยนนนแแแคคครรรใใใcccะะะหหหมมมชชชบบบบบบนนนสสสเเเนนนกกก์์์oooกกกุุุมมมีีีสสสาาาสสาาาาาาวววุุุขขขรรรtttปปปยยยุุุมมมขขขรรรiiiยยยยยยทททรรพพพภภภcccีีีภภภาาาีีีมมมมมมสสสสสสาาา222าาาตตตเเเใใใตตตาาาdddกกกููู่่่สสสสสสงงง555หหหนนนพพพิิิพพพrrrิิิใใใดดดาาากกกัััพพพ555งงงรรรuuuหหหแแแปปปรรรทททคคคาาา999ตตตะะะgggลลลนนน้้้ปปป(((ดี่ี่ี่ดดรรรรรรมมมดดดิิิดดดSSSะะะทททโโโนรรรพพพaaaีีีใใใะะะทททััับบบยยยคคคtttะะะ่ี่่ีีนนนปปปbbbัััrrrฒฒฒชชชรรรโีี่่่ีปปปบบบเเเวววสสสeeeuuuยททททททวววรรราาานนนาาาาารรรนนนnnnาาาsssะะะมมมุกกุกุศศศบยยยาาามมมชชชgggกกกโโโeeeชชชาาาถถถชชชสสสศศศยยยยยยtttเเเาุุุอออมมมลลลาาาึึึงงง่่่วววhhhปปปมมมaaaาาาจจจบบบยยยยใใใกกกงงงตตตeeennn็็็าาานนนเเเาาาหหห่่่อออาาาสสสาาาาาาnnnิิิdddชชชอออกกกงงงพพพาาารรรญญญยยยซซซมิกิกกิ ยยยtttกกกยยยhhhบบบยยตตต่ึึ่่ึhhh่่่งงงสสสaaaููู่่่าั่่ั่ัาาางงงมมมุุุููรรรปปปดิดดิิeeeโโโขขขสสสมมมrrrยยยรรรณณณตาาารรรดดดรรรmmm้้้อออใใใัััืืืชชชนนนอออpppััับบบตตตะะะยยยราาาชชชfffชชชrrrดดดตตตแแแ555uuuดดดรรรกกกใใใ้้้ยยยกeeeาาาบบัับันนนาาาlllกกกชชชาาาvvvคคคาาาเเเสสสมมมาuuuสสสวววสสส้้้รรราาารรeeeเเเหหหsssลลลทททสสสเเเาาาะะะรรรรไไไรรรnnnปปปeeeปปป้้้บบบกกกิิิมมมปปปพพพาาาอออttt้้้าาาiiiแแแลลลสสสกกกบบบงงงoooรรรตตตแoooงงงหหหลลลจจจรรระะะัััnnnบบบบบfffิิิดดดลกกก(((้้้มมมาาาชชชาาาะะะGGGแแแรรรaaaัััใใใaaงงงะบบบกกกาาาาาากกกlllนนนิิิกกกoooนนนlllคคคnnnกcccยยยกกกชชชฎฎฎขขขวววาาาbbbdddทททวววoooาาาขขขาาาฎ้้้ทททรรรaaaหหหอออาาาhhhาาารรรอออตตตสสสtttlllาาามมมมมมทททหoooงงงเเเrrrงงงิิิใใใCCCาาางงงสสสeeeเเเทททlllาาาาาาอออนนนม)))ขขขoooธธธกกกaaaนนนสสส่ีี่่ีผผผยยยงงง้้้มมมดดดmmmาาาาาาtttงงงคคคิิิดดดทททmmmแแแ้้้อออรรราาารรmmmยคคค์์์กกกขขขณณณพพพนนนeee่ี่เเเี่ีแแแiiiรรร(((กกกาาาทsss็็็งงงnnnัััฒฒฒAAAยยยาาานนนสสสใใใรรรsssยย่ยี่่ีีttt่เีาาามมมนนนุุุขขขสสสiiiนนนSSSกะะะวววoooเเเoooกกกแแแกกกหหหoooสสสาาาขขขขขขnnn่fffียััับบบลลลาาาcccปปปอออพพพ้้้ออออออยยยsssรรรoooวiiiะะะยยยรรรeeeตตตงงงปปปuuuาาาสสสงงงnnnะะะ่่่าาาtttขิิิดดดbbbเเเ้้้yyyอออััังงงรรรชชชงงงสสสDDDอ้sssคคคงงงาาาาาายยยพพพ(((rrrFFFtttกกกงUUUมมมชชช่่่ััังงงuuuยยยaaarrrตตตััันนนNNNยยยgggeeeาาาเเเnnnงงงิิิดดดปปปแแแGGGeeeตตตืืืนนนcccาาาPPP็็็ไไไลลลนนนAAAeeeิิิ ปปปooooooนนนเเเSSSะะะตตตหหหปปปlllfffสสสบบบSSSaaaiiiาาาปปปลลลccc้้้าาาููู่่่กกกbbbาาาDDDมมมyyyััักกก222หหหรรราาาบบบuuurrrเเเ)))000uuuรรรมมมsssปปปะะะัััดดดใใใฉฉฉ111gggใใใeeeาาาจจจ้้้าาา666นนนหหหบบบรรรยยยหหห)))AAAาาากกกiii้้้บบับััััักกกnnnหหหปปปมมมbbbกกกปปปาาาษษษทททcccลลลuuuาาารรราาารรรีีีlllาาา่ีีี่่uuusssะะะัััยยยกกกรรรแแแ666ขขขdddกกกeeeดดดขขขทททกกกผผผiii)))อออาาาูููแแแออnnn้้้ไไไููู้้้ี่่ี่ีใใใทททศศศลลลgggขขขชชช333งงงงง้้้ี่่ีี่
222... นนน2เ2เเเเ2จจจป2ห2กหสกหป2ปสสกปปปปปสปสส......นนนาาาาาา้้อออ้รรรโโโมมม111222พพพ็นนน็็ ยยยะะะคคครรรงงงถถถููู่่่บบบกกกตตตแแแเเเขขขนนนกกกบบบัััึงงึงึญญญททท้้้าาาาาานนนิดดิดิัััันนัันปปปบบบาาาาาารรรนนนศศศใใใวววยยยัััแแแจจจยยยเเเแแแแแแนนนไไไ///นนนคคคลลลกกกจจจกกกทททลลลชชชกกกโโโใใใลลละะะบบุบุุรรร้้้ไไไะะะยยยนนนุุุยยยมมมาาาแแแ่ืืื่่ัััฐฐฐขขขอออันนันัไไไใใใบบบรรรชชชกกกรรรปปปดดดมมมนนนหหหะะะดดดาาานนนไ้ไ้้ไใใใััั้น้นน้นนนญญญปปป้้้มมมขขขดดดยยยนนนาาาทททาาาตตตรรรปปปีีีคคคหหหบับบััเเเปปป่ั่ัั่มมมววว“““รรรนนนะะะััญัญญวววาาาปปปีีีลลลปปปตตตีีีไไไเเเิิินนน222าาายยยทททดดดดดหหหรรรทททิิิรรร555มมมาาางงงศศศ้้้ปปปทททะะะะะะาาาี่ปป่ีีป่555เเเเเเาาาเเเเเเสสสขขขยยยไไไรรรอออ999รรรทททนนนททททททะะะ้้้มมมพพพาาานนนะะะศศศปปปศศศกกกเเเชชชแแแยยยตตตคคคหหหสสสรรราาาุุุมมมขขขใใใิิิดดดวววโโโพพพนนนะะะศศศ็็็งงงหหหใใใดดดาาานนนเเเตตต่่่วววหหหททท้้้มมมเเเยยยมมม้ั้ัั้นนนใใใยยยดดิิิดกกกญญญศศศเเเหหหมมมัั่่ั่นนนปปปงงงิิิดดดไไไไไส่ส่ส่้้้ีีีสสสอออาาาคคคนนน็็็ทททดดดคคคมมม่่่วววุุุนนนดดดงงงอออ้้้ยยยถถถวววัััชชชนนนมมมภภภาาาไไไูููกกกาาามมมชชชรรรดดดญญญกกกาาาบบบมมมั่ั่่ังงงาาาาาา้เเเ้้าาาคคคคคครรรสสสาาาสสสชชชขขขรรรรรรรร่ััั่่”””งงงงงหหห้้าาา้กกกณณณจจจัััฐฐฐอออบบบรรราาาปปปแแแุุุไไไมมมยยย่่วว่ว์์์สสสรรรเเเลลลรรรวววรรรมมมีีี่่่าาาหหหตตตูููะะะงงงะะ้เเเ้้ีีียยยงงงปปปปปชชช่่่สสสเเเาาานนนนนนบบบยยย็นน็น็รรราาางงงุุุดดด้้้าาาั่ัั่่้นนน้้งงงะะะรรรชชชๆๆๆวววทททยยยชชช้้้อออกกกาาาคคคาาา่ีี่่ีใใใสสสืืืนนนมุมมุุตตตาาายยยรรรืืือออชชช่่่งงงสสสรรระะะใิใิใิ ้้้ยยยมมมเเเเเเปปปแแแนนนมมมชชชสสสกกกุุุทททีีีวววหหหฏฏฏัชชัชัุุุดดดมมมรรริิิดดดัััตตตธธธ่่่ชชชงงงิิบบิบ้้าา้าิิิชชชมมมคคคศศศถถถชชชาาานนนัตตตัันนนแแแุุุปปปวววาาาาาาสสสยยยิิิลลลเเเตตตสสสาาารรรตตตหหหปปปาาาะะะะะะมมมตตติิิอ่อ่อ่็็็ปปปนนนเเเสสสแแแสสสสสสสสสรรรรรรเเเนนนลลลงงง“““พพพ์์์จจจะะะาาาผผผะะะคคคััั“““บบบตตตชชช้้้าาามมมปปปกกกเูเูู้้้เ์์์เเเสสสาาาขขขิิดดดิสสสัััพพพคคคาาารรรชชชนนนอออพพพรรระะะืืื่่่คคคอออ(((าาาุุุงงงนนนดดดชชชUUUเเเลลลีีี ตตตปปปปปปNNNาาาาาาแแแดดดิิิ็็นนน็สสสัััใใใญญญGGGรรรเเเลลลปปปนนนมมมนนนผผผัััฐฐฐAAAะะะัััหหหญญญิิินนนัยยัยัปปู้้ปูู้SSS”””ทททสสสาาางงงSSS่ว่วว่หหหุุุกกกรรรเเเพพพาาา,,,ปปปยยย้้้าาาาามมมแแแิิิเเเนนน222็็็”””นนนศศศยยยงงงลลลาาา000กกกแแแาาาษษษตตตะะะตตต111นนนเเเาาา666มมมวววรรรออ่่่อสสส)))รรรา่าา่่วววีีีบบบกกกเเเพพพพพพมมมนนนดดดทททาาาทททตตตาาาัััวว้ว้้อ่อืืื่อ่ฒฒฒาาารรรบบบิิิดดดปปปยยยงงงเเเงงงพพพาาานนนใใใมมมยยยรรรใใในนนทททนนนื่ื่ื่ััับบบอออาาาาาาาา
333... กกรกรร222ออออรมรมมอรปปปบตตบตบรระะะะะะะะ555อออยยยาาาาาาุุุคคครรรฎฎฎดดดบบบเเเ111ะะะตตตมมมููู่่่กกกใใใบบบคคคหหห999ับับับบบสสสนนนวววรรรมมมีีียยยลลลมมมบบบาาาสสสาาารรรสสสพพพาาาบบบาาารรรททททททุุุขขขคุคคุ ัััมมมเเเงงงรรรนนนคคคพพพยยยภภภี่่ี่ีคคคคคคคคคีีหหหะะะพพพ555หหหอออ่ืืื่่อออาาารรรลลลมมมาาารรรนนนกกก...นนนใใใาาาพพพสสสทททททศศศะะะ้้้าาาชชชรรรจจจชชชึ่่่ึึงงงัั่ั่่แแแงงงเเเี่ี่ี่่่ีีววว...ปปปทททะะะ้้้เเเ”””บบบาาาบบบหหหปปป่่่าาาดดด222ลลล่ีี่่ีทททรรรกกกีีียยยัััญญญแแแ่่่งงง็็็นนน555ับับบั่่่วววอออี่่่ีีเเเ“““แแแชชชลลลบบบกกก111มมมแแแคคคบบบดดดญญญ888นนนาาาะะะี่ีี่่ยยยนนนกกกรรรุุุคคคภภภตตตคคคตตวววัััตตตวววพพพอออัััวววบบบคคคัััยยยนนนรรริิิาาาิิิขขขยยยบบบทททรรรฉฉฉหหหงงงลลลสสสโโโ้้้อออาาาะะะคคคเเเกกกาาาบบบยยยนนนมมมัง่งัั่ง่ปปปงงงรรรเเเงงงรรรััับบบัับบสสสบบบีีีสสส่่่วววมมมาาา็็็นนนวัวัวัทททใใใปปปพพพทททิิิทททยยยาาาชชชีีีมมมนนนไไไีีีเ่่เเ่ รรรรรรยยยงงง่่่ีีีบบบธธธตตตปปปกกกาาากกกัััชชช222ะะะาาาทททิิิใใใกกกัััญญญิิิดดดตตตีีี่ย่ย่ยาาาดดดญญญนนนนน่ี่ี่ีมมมพพพใใใรรรใใใาาาวววบััับบญญญกกกขขขหหหาาาแแแหหหาาา...มมมขขขชชชศศศาาาอออกกก้้้ัััคคคยยยตตต้้้โโโเเเอ้้ออ้แแแมุมุมุ ...รรรจจจงงง้้้ไไไทททิิิฟฟฟวววลลลงงงชชชดดดเเเรรรขขข222ตตตาาาชชชษษษ้ืื้ื้นนนะะะััันนนฐฐฐาาา555ปปปนนนมมม่่่นนนแแแฟฟฟ555รรรใใใัััญญญพพพนนนสสสาาาแแแนนนงงง999ูููสสสพพพรรราาาวววลลล...ชชชหหหกกกศศศมมมมมมทททรรรคคคคคคะะะีีีวววาาาาาารรร...ะะะณณณใใใีี่่ี่ัััรรริิิิิิตตตญญญดดดยยยรรรรรรรรรนนนะะะ222หหหใใใดดดาาาถถถ์์์าาาขขขกกกบบบสสส555นนนเเเลลลาาาภภภชชชอออััับบบุุวุววสสส222ังัังงสสสััักกกเเเบบบงงงาาาคคค่่่าาา222กกกพพพนนน่่ิ่ิิงงงรรรพพพพพพัััญญญมมมาาาแแแิิินนนตตตะะะ111พพพรรรผผผ)))รรรววววววบบบญญญิิิดดดกกกะะะรรรแแแงงงสสสููู้้้ตตตดดดบบบาาารรรัััะะะตตตกกกกกกุุุขขขเเเิิิลลลดดดสสสรรราาารรรพพพวววิิิปปป้้้ไไไภภภ้้้อออใใใยยยุุุชชชขขขาาาขขขาาา้้้ ืื่่่ือออ้้้อออหหหาาามมมาาาภภภชชชบบบงงงปปปสสสงงงพพพ้้้เเเเเเแแแบบบาาาัััญญญััักกกสสสญญญกกกรรรโโโเเเลลลพพพัััญญญ้้้ปปปาาาิิิดดดดดดพพพััันนนญญญะะะหหหทททงงงน็นน็็ยยยสสสตตตแแแสสญญญาาาัััใใใตตตี่ี่ี่ไไไคคคิิ่ิ่สสสลลลงงงิิิภภภดดดหหหยยยดดดัััิิิตตตสสสแแแิิิรรรทททะะะาาา้้้ปปปาาากก้้ก้ ุุุอิิิออขขขวววปปปวววพพพธธธพพพเเเลลลรรรัััดดดบบบภภภตตตรรรสสสิิิ...แแแะะะศศศ่า่า่าขขขาาาลลลคคคถถถาาาพพพชชชวววววว...ัั้้้ันนนบบบ้้้พพพอออลุลุลุทททตตตดดดาาาไไไพพพ222ปปปมมมุุุมมมแแแววว่่ีี่ีอออชชชิิิลลลดดด555ื้้นืนืน้รรรทททแแแใใ้้ใหหหนนนอออ้้้อออแแแ444าาานนนลลลฐฐฐั้งั้ง้งั่่่งงงกกกมมมมมม555ลลลมมมธธธกกกะะะาาาชชชฤฤฤีีีทททสสส้้้วววยยยรรรสสสาาานนนฯฯฯาาาุุุทททขขข่ี่่ีีเเเรรราาารรรภภภลลลอออขขขตตตยยยภภภมมมธธธเเเเเเฯฯฯอออ้ืื้ื้าาาัััิิิขขขงงงอออสสสนนนิ์์ิ์ิาาาตตตพพพพพพมมมงงง้าา้า้ตตตพพพพพพทททญญูญูู่่่อออคคค...ถถถีีีกกกแแแ่่่อออตตตศศศ่่ีี่ีปปปทททจจจนนนึงงึงึ ฎฎฎวววสสสิิิดดด...วววิิิรรร่ีี่่ีบบบตตตดดดดดดุุุขขขหหหา่่าา่ะะะททท222ีีีรรรลลลภภภพพพมมมกกกดดดแแแ555แแแกกิิกิง้้ั้งััง้้้อออาาาาาาาาา...ว้ว้ว้ใใใลลล555ลลลาาาศศศมมมพพพนนนศศศยยยยยย000รรระะะะะะ...
yldneirF eliboM
ecivreS ่มหใงยชี เดวั หงัจขุสณราธาสนางกัน�สำ
งยีส่ เมาวครู้ บรั าษกึรปำ�ค้หใ
จใรคัมสบบแจวรต
วยีดเนัวนใลผ้รู Mobile Friendly Service I
ในระดับบุคคล ระดับครอบครัว ระดับชุมชน และในสังคมวงกว้าง โดยครอบคลุมทั้งการเข้าถึง
บริการสาธารณสุข ท่ีเกี่ยวกับการสร้างเสริม สุขภาพการป้องกันโรค การรักษาพยาบาลและการ
ฟื้นฟูสมรรถภาพ รวมท้ังการได้รับการสนบั สนนุ ปัจจัยต่างๆ ที่สรา้ งเสริมสขุ ภาพ ป้องกันโรค และ
คุ้มครองผู้บริโภค ตลอดจนได้รับการสนับสนุน ให้มีอนามัยสิ่งแวดล้อมที่ดี ๒) บุคคลมีความ
ตระหนักรู้และมีบทบาทในการดูแลสุขภาพของตนเอง ครอบครัว บุคคล ในความดูแล และชุมชน
มิให้เกิดความเสียหายทางสุขภาพ หรือหลีกเล่ียงพฤติกรรมสุขภาพ ท่ีไม่เหมาะสมโดยรัฐมีหน้าที่
ส่งเสริม สนับสนุนและคุ้มครอง ๓) รัฐและทุกภาคส่วนต้องให้ความสาคัญกับหลักการทางานแบบ
เครือข่ายและสนับสนุน การมีส่วนร่วม ของทุกภาคส่วนในทุกระดับ เพื่อการอภิบาลระบบสุขภาพ
ท้ังน้ีการสร้างความร่วมมือ กับทุกภาคส่วน และการทางานเชิงรุกของทุกภาคส่วน ถือเป็นปัจจัย
สาคัญในการปรับปรุงและพัฒนา ระบบสุขภาพและ คุณภาพชีวิตของประชาชน บทสรุป รัฐบาล
เลง็ เหน็ ความสาคัญปญั หายาเสพติด มีนโยบายใหม้ ีการพัฒนาระบบบาบัด ฟื้นฟูผเู้ สพผู้ติดยาเสพ
ติด ภายใต้ทิศทางนโยบายยาเสพติดโลก และเปลี่ยนแปลงระดับสากล ไปสู่ การใช้หลักการ
สาธารณสุขและสิทธิมนุษยชนเน้นการดูแลสุขภาพและสังคม เป็นแนวทางปฏิบัติ ในการลด
ผลกระทบจากปัญหายาเสพติด ปรับมุมมองผู้เสพผู้ติดยาเสพติดคือ “ผู้ป่วย” ที่ต้องได้รับ การ
รกั ษา ภายใตห้ ลักการ “เข้าใจ เข้าถึง พ่ึงได้”
I Mobile Friendly Service Mobile Friendly
Serviceส�ำ นกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั เชียงใหม่
ใหค้ ำ� ปรกึ ษา รบั รูค้ วามเส่ียง
ตรวจแบบสมัครใจ
รูผ้ ลในวนั เดียว
การกจาดั รจบดั รบิกรากิ รารMMoobbiileleFFrireinednlydlSyerSveicrevice
การจัดบริการ Mobile Friendly Service เป็นการจัดบริการสุขภาพเชิงรุก เคล่ือนที่ไปยังพ้ืนท่ี
รวมตัวของกลุ่มเป้าหมาย เพื่อลดข้อจากัดในการเข้าถึงบริการสุขภาพ โดยยังคงมาตรฐานบริการตาม
เกณฑ์คุณภาพ เน้นการให้บริการแบบแจ้งผลในหน่ึงวัน (Same Day Result) และเช่ือมระบบส่งต่อบริการ
กบั สถานบริการสขุ ภาพของรฐั ในพนื้ ท่ี
วัตถปุ ระสงค์หลกั
1. เพ่ือให้เยาวชนเข้าถึงบริการปรึกษาปัญหาวัยรุ่น สุขภาพทางเพศ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
โรคเอดส์ โรคตบั อักเสบ และยาเสพติด
2. เพ่ือให้เยาวชน เข้าถึงบริการตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ HIV ไวรัสตับอักเสบชนิดบี ไวรัส
ตับอกั เสบชนิดซี
3. เพอ่ื ใหเ้ ยาวชนทม่ี ผี ลการตรวจผิดปกติ ได้รบั การส่งต่อเพ่ือดแู ลรกั ษาตามมาตรฐาน
วตั ถุประสงคร์ อง
1. เพือ่ เป็นการรณรงค์ สรา้ งกระแส การรับรเู้ รอ่ื งยาเสพติด
2. เพื่อรับสมคั รสมาชิก TO BE NUMBER ONE จงั หวดั เชยี งใหม่
กล่มุ เป้าหมาย
เยาวชนอายุ 6 – 24 ปี
ผ้เู สพยาและสารเสพตดิ (บริการลดอนั ตรายจากการใชย้ าเสพตดิ )
ประชาชนท่วั ไป
บริการสุขภาพท่ีจัดบรกิ าร
ดาเนินการจัดบริการสุขภาพ โดยเน้นบริการตามมาตรการลดอันตรายจากยาเสพติด Harm
reduction ดงั นี้
1. การให้ความรู้เก่ียวกับโทษพิษภัยยาเสพติด การป้องกันการติดเช้ือเอชไอวี โรคติดต่อทาง
เพศสมั พันธ์ วณั โรคและไวรสั ตบั อกั เสบบแี ละซี
2. การให้คาปรึกษา และ/หรือ ตรวจการติดเชื้อเอชไอวีโดยความสมัครใจ และ/หรือ ส่งต่อเข้า
รบั บรกิ ารดูแลรกั ษาด้วยยาต้านไวรสั
3. การให้คาปรึกษา และ/หรือ ตรวจหาการตดิ เชอ้ื ไวรัสตับอกั เสบบีและซี และ/หรือ สง่ ตอ่ เขา้ รับ
บรกิ ารดูแลรักษาการติดเช้อื ไวรัสตับอกั เสบบีและซี
4. การให้คาปรึกษา และ/หรือ การคัดกรอง ตรวจวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และ/หรือ
รกั ษาโรคติดต่อทางเพศสัมพนั ธ์
5. การสนับสนุนให้ใชถ้ งุ ยางอนามัย อยา่ งถกู วิธี
yldneirF eliboM Mobile Friendly Service I
ecivreS ่มหใงยชี เดวั หงจั ขุสณราธาสนางกนั �ำส
งยสี่ เมาวค้รู บรั าษกรึ ปำค� ห้ ใ
จใรคัมสบบแจวรต
วยีดเนัวนใลผ้รู
I Mobile Friendly Service Mobile Friendly
Serviceสำ�นกั งานสาธารณสขุ จังหวดั เชียงใหม่
ให้คำ� ปรึกษา รับรูค้ วามเส่ียง
ตรวจแบบสมคั รใจ
รูผ้ ลในวนั เดียว
การบันทกึ ข้อมูลในระบบ HIS
รายการ รหัสโรคอ่ืน ICD-9 / ICD-10
1. การให้ความรู้เก่ียวกับโทษพิษภัยยาเสพ รหัส หัตการ 9449
ติด การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ วัณโรคและ
ไวรัสตับอักเสบบแี ละซี
2. การให้คาปรึกษา และ/หรือ ตรวจการ - Z71.7 Human immunodeficiency virus [HIV]
ติดเช้ือเอชไอวีโดยความสมัครใจ และ/ counseling
หรือ ส่งต่อเข้ารับบริการดูแลรักษาด้วย - แฟม้ Drug
ยาตา้ นไวรสั
3. การให้คาปรึกษา และ/หรือ ตรวจหา - Z114 Special screening examination for
การติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบีและซี และ/ human immunodeficiency virus [HIV]การตรวจคัด
หรือ ส่งต่อเข้ารับบริการดูแลรักษาการ กรองพิเศษสาหรับการติดเช้อื ไวรสั [HIV]
ติดเชื้อไวรัสตบั อักเสบบแี ละซี - แฟม้ Drug
4. การให้คาปรึกษา และ/หรือ การคัด - Z113 Special screening examination for
กรอง ตรวจวินิจฉัยโรคติดต่อทาง infections with a predominantly sexual mode
เพศสัมพันธ์ และ/หรือ รักษาโรคติดต่อ of transmission การตรวจคัดกรองพิเศษสาหรับ
ทางเพศสัมพนั ธ์ โรคติดเชอ้ื ทต่ี ดิ ต่อทางการร่วมเพศเปน็ หลกั
- แฟม้ Drug
5. การสนับสนุนให้ใช้ถุงยางอนามัย อย่าง Z30.8 การให้บริการคุมกาเนดิ แบบอื่น
ถูกวิธี
หมายเหตุ 1. ในการลงข้อมูล ต้องระบุ CODE รหัสโรค ICD-10 ทขี่ ้ึนต้นด้วย Z ก่อน แล้วจึงตามด้วย
รหสั โรค ICD-10 ที่ขน้ึ ตน้ ดว้ ย F
2. รหัส F11 – F19 คือผู้ที่มีความผิดปกติทางจิตและพฤติกรรมท่ีเกิดจากการเสพสารเสพติด
รายละเอียดดังนี้
F11 การเสพฝิ่นและอนุพันธ์ของฝิน่
F12 การเสพกัญชา
F13 การเสพยากล่อมประสาทและยานอนหลับ
F14 การเสพโคเคน
F15 การเสพสารกระตุ้นระบบประสาทอ่นื รวมทั้งกาแฟ
F16 การเสพยาหลอนประสาท
F18 การเสพสารระเหย
F19 การเสพยาหลายขนาน และสารออกฤทธต์ิ อ่ จิตและประสาท
yldneirF eliboM Mobile Friendly Service I
ecivreS ม่ หใงยีชเดัวหงจั ขุสณราธาสนางกัน�ำส
งยีส่ เมาวครู้ บัร าษกรึ ปำ�คห้ ใ
จใรคัมสบบแจวรต
วยีดเนวั นใลผ้รู
วตั ถปุ ระสงค์ แนวทางการใหบ้ รกิ ารปรึกษา
แนวทางการใหบ้ ริการปรึกษา
เพอ่ื ให้ผู้รับบรกิ ารรู้ เข้าใจปญั หา หรอื ภาวะเจบ็ ปว่ ยของตนเองภายหลังการปรกึ ษา
กจิ กรรม
1. สร้างสัมพันธภาพเชิงวิชาชีพโดยใช้วาจาและท่าทางให้ผู้รับบริการเกิดความไว้วางใจที่จะเปิดเผย
เร่อื งราว ความรสู้ ึกของตนเอง โดยการใชท้ กั ษะตา่ งๆ ทจี่ าเปน็ และเหมาะสม ได้แก่
1.1 การทักทาย (Greeting) แสดงการต้อนรับด้วยทา่ ทีที่เป็นมิตรและเต็มใจที่จะใหบ้ ริการ เช่น การ
ยมิ้ การพูดดว้ ยนา้ เสียงนุ่มนวล เปน็ ต้น
1.2 การพูดคุยเรื่องท่ัวไป (Small talk) สร้างความคุ้นเคยโดยการสนทนาในเร่ืองทั่วๆไป และไม่
เก่ียวขอ้ งกบั เร่อื งท่ขี อรบั บรกิ ารปรึกษา
1.3 การใส่ใจ (Attending) แสดงทา่ ทที ่ีสนใจระหว่างสนทนาดว้ ยสีหน้าท่ีสอดคลอ้ งกับเร่ืองทกี่ าลัง
สนทนา
1.4 การเปิดประเด็น (Opening) พดู เพื่อเปดิ ประเด็นปัญหา เปิดโอกาสใหผ้ ู้รบั การปรกึ ษาไดพ้ ูดถึง
สงิ่ ทีต่ อ้ งการปรึกษา
2. การตกลงบรกิ ารปรึกษา
2.1 ประเด็นเรื่องทีจ่ ะคยุ กัน
2.2 จดุ ประสงค์ของการตกลงการปรกึ ษา (ทาไมต้องคยุ กัน)
2.3 ประโยชนท์ ีผ่ ู้รบั การปรึกษาจะไดร้ ับ (คุยแล้วได้อะไร)
2.4 บทบาทของผู้ให้การปรึกษาและผู้รับการปรกึ ษา
2.5 ตกลงเรื่องเวลา โดยท่ัวไปประมาณ 30 – 45 นาที
2.6 การรกั ษาความลับ พทิ ักษส์ ทิ ธผิ รู้ ับการปรกึ ษา
3. สารวจปัญหา เกี่ยวกบั ความเปน็ มาของปัญหา ลักษณะของปัญหา และผลกระทบของปญั หาท่ีมีตอ่
ผูร้ บั การปรกึ ษา
4. ทาความเข้าใจปัญหา และสาเหตขุ องปัญหาร่วมกันระหว่างผู้ให้การปรึกษาและผู้รับการปรึกษาอย่าง
เป็นขน้ั ตอน โดยเรยี งลาดับเหตกุ ารณ์จากอดตี มาถงึ ปัจจบุ ัน
5. ให้ข้อมลู เกย่ี วกับเร่ืองทใี่ ห้การปรึกษา และตรวจสอบขอ้ มูลที่ใหว้ า่ ผ้รู ับการปรึกษาเข้าใจหรือไม่
I Mobile Friendly Service Mobile Friendly
Serviceส�ำ นกั งานสาธารณสขุ จงั หวัดเชยี งใหม่
ให้คำ� ปรึกษา รบั รู้ความเส่ียง
ตรวจแบบสมัครใจ
รู้ผลในวนั เดียว
วัตถุประสงค์
เพอ่ื ผู้รบั บรกิ ารมีแนวทางในการปฏิบัติและ / หรือปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรมสขุ ภาพ
กิจกรรม
1. สารวจศักยภาพของผรู้ ับบริการทจี่ ะวางแผนแก้ไขปญั หาดว้ ยตนเอง
2. กระตุ้นให้ผู้รับบริการได้คดิ หาแนวทางการแก้ไขปญั หาโดยพิจารณาถึงผลดแี ละผลเสียในการ
แก้ไขปัญหา
3. ผูร้ บั บริการไดแ้ นวทางการแกไ้ ขปัญหาโดยใชค้ วามรู้ ความสามารถและศักยภาพของตนเอง
4. ผรู้ บั บริการตัดสนิ ใจเลอื กแนวทางปฏิบตั ิ และ/หรือ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
วตั ถุประสงค์
เพอ่ื ลดความวิตกกงั วลหลังการปรกึ ษา
กิจกรรม
1. ให้ความม่นั ใจเกี่ยวกับการรักษาความลับของผรู้ บั การปรกึ ษา
2. ใหก้ าลงั ใจในการปรบั เปลยี่ นพฤติกรรม
3. สนบั สนุนศักยภาพของผรู้ ับการปรกึ ษาในการเผชญิ กบั ปญั หา
4. ใหข้ ้อมูลเกี่ยวกบั ระบบสง่ ตอ่
5. แนะนาบรกิ ารปรกึ ษาตอ่ เนื่องทั้งในกรณนี ดั และกรณีเร่งด่วน
การใหก้ ารปรึกษาก่อนตรวจหาเชื้อ เอช ไอ วี
กิจกรรม
1. ผ้ใู ห้การปรกึ ษา ย้ิม ทกั ทาย พูดคยุ เร่อื งทัว่ ไป
2. ตกลงบรกิ าร / วัตถปุ ระสงค์ , ประโยชนแ์ ละเวลาของการพดู คุย
3. สอบถามข้อมลู ความรู้ ความเขา้ ใจเกย่ี วกับโรคเอดสห์ รือโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์
4. เสรมิ ความเข้าใจเกีย่ วกับการรับและแพรเ่ ช้ือ เอช ไอ วี ทีถ่ กู ตอ้ ง
5. เสรมิ ความร้เู กย่ี วกบั ระยะฟักตัวของเช้ือ เอช ไอ วี (Window period)
6. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจหาเช้ือ เอช ไอ วี และการแปลผลเลือดกรณีผลเลือดเป็นบวกและ
ผลเลอื ดเปน็ ลบ
7. สอบถามความคาดหวงั เกี่ยวกับผลการตรวจ ผลกระทบท่ีอาจเกิดขึน้ ในกรณีท่ผี ลเป็นบวกและ
ผลเป็นลบ
8. ให้ความม่ันใจเกี่ยวกับรักษาความลับของผู้รับบริการ และสิทธิการรักษาในการเจาะเลือด
ตรวจหาเชือ้ เอช ไอ วี
9. สอบถามความยินยอมการเจาะเลือดตรวจหาเชื้อ เอช ไอ วี โดยความสมัครใจ ลงรหัส
พรอ้ มใหผ้ ้รู บั บริการ ลงช่ือในแบบยนิ ยอมการตรวจเลอื ด
10. นัดหมายเวลาฟังผลการตรวจ แนะนาการปฏิบัติตัวขณะรอฟงั ผลเลือด
11. ส่งผู้รบั บริการเจาะเลือด ณ จดุ บรกิ ารเจาะเลอื ดเพอ่ื ตรวจทางปฏบิ ัตกิ าร
12. ลงทะเบยี นการให้คาปรกึ ษา และลงสถิติรายวนั
การให้การปรึกษาหลังตรวจหาเชือ้ เอช ไอ วี
yldneirF eliboM Mobile Friendly Service I
ecivreS ม่ หใงยีชเดัวหงจั ขสุ ณราธาสนางกัน�สำ
งยสี่ เมาวค้รู บัร าษกรึ ปำค� ้หใ
จใรคัมสบบแจวรต
วยีดเนวั นใลผรู้
กจิ กรรม
1. ผู้ให้คาปรึกษา รับผลการตรวจเลอื ด โดยตรวจสอบจากรหสั ชอื่ -สกุล
2. พูดคุยเรอื่ งท่วั ไป ประเมนิ ความวติ กกังวล
3. แจง้ ผลการตรวจเลือด พรอ้ มใหผ้ ู้รับบริการลงชือ่ รบั ทราบผลการตรวจเลือด
3.1 กรณีผลเป็นลบ
- เน้นย้าการติดตอ่ ของโรค
- ระยะฟักตวั ของเชอ้ื เอช ไอ วี
- รว่ มหาแนวทางในการลด/ปรบั พฤตกิ รรมเส่ียง
- การมีเพศสัมพนั ธ์ที่ปลอดภัยในระยะเวลา 3 เดือนระหวา่ งรอตรวจเลอื ดซา้
- เปิดโอกาสให้ผ้รู บั บริการซักถามถงึ ปัญหา/ขอ้ สงสยั ของผู้รับบรกิ ารเพ่มิ เติม
- ออกบัตรนดั เจาะเลอื ดซา้ 3 เดอื น
3.2 กรณีผลเป็นบวก
- สังเกตลกั ษณะ สหี น้า ท่าทางของผู้รับบรกิ ารขณะพูดคยุ
- เปิดโอกาสใหผ้ ู้รับบรกิ ารระบายความรู้สึก
- พูดคุยให้กาลังใจ แนะนาข้ันตอนการรักษาเบื้องต้น , สิทธิการรักษา , การ
มาติดตามอาการต่อเน่ือง , การมาตามนัด , การมารับบริการก่อนนัดหากมี
ความจาเป็นหรือมีอาการ , การดูแลสุขภาพท่ัวไป , การป้องกันการแพรเ่ ชือ้ ,
การอยู่ร่วมกับผู้อ่ืน และการเปิดเผยผลการตรวจเลือดกับแฟน / สามี /
ภรรยา / ญาติ / เพื่อนสนิท
- สนับสนนุ ศักยภาพของผรู้ บั บริการในการเผชญิ ปญั หา
- ประเมินการยอมรบั การตดิ ชอ้ื เอช ไอ วี
- ออกหนงั สอื นัดให้ผู้รบั บริการเข้ารับการรกั ษาต่อ ณ สถานพยาบาลตามสทิ ธิ
การรักษา โดยผู้ให้การปรกึ ษา ช่วยติดต่อประสานงาน
4. ลงทะเบยี นการใหค้ าปรึกษา และลงสถติ ิรายวัน
I Mobile Friendly Service Mobile Friendly
Serviceส�ำ นกั งานสาธารณสุขจังหวดั เชยี งใหม่
ใหค้ �ำปรึกษา รับรู้ความเส่ียง
ตรวจแบบสมคั รใจ
รู้ผลในวนั เดยี ว
ผผลลกกผผาาลลรรกกดดาาาารรเเดดนนาาินนิ เเงงนนาานนิิ นนงงาานน
กจผกจผาล้เูาลู้เขขนุ่มนมุ่ ้า้ากกจจผผวเวเณรปณรปาาลลนเเูู้้น่วขขว่นนาุุ้ม่่มา้ผผจกมม้้าาหหหหววเเู้ราล้รูณณกรรปปกมนนอมับอนับุม่วว่่ิจิจา้า้ นผผานวบเมมบกหหหหณกยปยนู้รรู้ทิทิกกรรรมมออา้ับบัผิกรริกจิจิรรหหาานนบบู้รารมารมกกยยมอับทิทิศรศรแรรแานบกิกิกรรรรลก“ลย“ิทราารรมมงาะงาะิกศศรรรารแแไารไารดนดศ::กกนศลล::““ศรร้ร้งงาาลิปะะลิป7ผ7ผกบั“บัาารรไไป้อป3เู้้อ3งู้เาดดนนคศศ::::ขคขวงาวรง้้รรร้าาลิิลรปป้าากฒันศ::77ผผกฒับับัารปารปปป้้ออัน33เูู้เ้ิลปันยว่7ผย่วคคขขนรนรววงงป้อมส3เู้มสรรกึ้้าาาาึกธขกกฒัฒัธวงราารรรปปษร้าษ“รัันน“รกัฒา้ยยว่่วา้ารนนรรรงารงาันงมมสสงย่วึึกกามนแามธธแใสใมสสรรนษษนธลน““รรลนราา้้รรปรรป“รงงาาะวระา้มงงวรมราามมง้อแแต้อคตงใในัสสคันหหามนนใงสลลนนรงร์รรนท์ทานกาปปกวระะวววรรมมปวพี่วพันี่วรม้้ันออจตตผจคคัันน1หห1้อิทคิทนัื้นสหงงส้ืนสรรส์์ททง–าา–ลกก์ยทรววยุขารทผกขุทววพพี่่ีัันน้าาา้จจวพกี่า2นัภ211ป่ีภลี่ปิิททง1ง้ื้ืลนนสสิทสสลื้นสาสาลา––กสลพ–ยยพรรัยขุขุททัยรพทพรอรารอา้า้าา้าฤเา22ภภฤเ2รปปี่่ีรป่ีชงงดรงชดลลดลศ7คศ7าาคสสลลสลดียพพพภียััยภัย3์พพจ3�ำ์จรรรออองางฤฤฤัเยเเัยรรรกิพิกพเชดชชดดใใเศคศศ77นสคคสรานรหีย้ืนาีีหยยภืน้ภภ์จ33า์์รจจารยงนิยทมนิงงัทยมััยยิก้ยาพ้ยากิิกพพในใในปี่่ส่ีป่งงงาสสหื้นรราาอหห้ื้นืนอมรมลาไยลไาารราทม2ยย2าทท้ามมาดีผดอนีผน้้ยยาาอ่ีป5่นนน5เงเ่ปปี่ี่่ล้อ”ดงงภล้”ดภ6ลไออ6มม2ลลาไไกภกดภ2ออ2SอาาS5ดดีผผีเออายัา้”ดัย55เภaเ6aลลร้้ม””ดดภภรมสภ66สf2อfSตตกกภภอืeรอืe22ยัรSSเaราาา้รมงยััยา้สงเเaafZวงรรมมZวงเอืeสสรเffชไชจตตoไจoา้อือืeeงรรดดียZงียดnรรเดา้า้nงง้”ช้”ไoงZZววeงงังงeเเงัดยีชชใไไnนจจใooนSS้”ดดหงfeหีียยfดดnna้ีaี้ooใ้้””Sมงงfมeeงงััfหfreraeใใoนน่SS่ มfหหจffจArAeaa้ี้ีZZoo่ังมมlังfflจloArrloZeeหห่่ังlnnloจจAAวหวZZeenัังงดllดัวllooeหหfเดัfเnnoชoชววfเeeroยีชrยีัดดั rยีงAงAffเเooชชใงAใlllหใlrrหยียีllหมงงAAมมใใ่ll่ ll่หหมม่่
ตSตHตHตSyบัับyIบับัIVVppออออhตHSตตตHShัักกัักกyyiบัับัับบiเเIIเเllVVสสสสppiiออออssSHตผบบบบhhัััักกกกyบัู้เIชชชชiiVขเเเเpllอสสสสนนนนii้าhssักบบบบิิดดิิรดดiผผเlชชชชว่สiบซ้เูsบซู้เนนนนมบขขีีีีกิิิิชดดดด้าา้ผผนจิรรบบซซูเ้เู้ กิดว่ขขว่ผีีีีรมมาา้้บู้เรขกรรกีม้า่ว่วจิจิ แรมมกกล่วกกรรมะริจจิรไกมดมกกิจร้รรกบัรรรมมครามปรกึ ษาและตPPรooวssจ1300i0130PPiPttสooiiovขุvssseภe00310013301iiitttาiiivvพveee73รร41อ้14อ้ ..ย..00รย003113ราลรรล717141อ้ย4411อ้้อะะ..ย0ผ13ผ....ยย00001133มล17ลลลล1771ีผะกกผะะลผผาาลNกNลลรรกาตeตกกeารNgรราาgรต77777777NNaวตeaรรว3320ร2303tจตตeegรtจว777iiaวvggรรจv20377777777tจaaววeดe03323320ivttจจังiieนvveeี้ รร9999อ้11อ้1185ร8599ย00ย้อ00..1..58688600ลรร00ยล09999..936839้ออ้1111ะ0ละ858593ยย0000ะ....86680000ลล3939ะะ
ตับอักเสบชนิด ซี 0 0 73 100
yldneirF eliboM Mobile Friendly Service I
ecivreS ่มหใงยชี เดวั หงัจขุสณราธาสนางกนั �สำ
งยีส่ เมาวครู้ บัร าษกรึ ปำค� ้หใ
จใรคัมสบบแจวรต
วยดี เนวั นใลผ้รู
I Mobile Friendly Service Mobile Friendly
Serviceสำ�นกั งานสาธารณสุขจังหวดั เชียงใหม่
ให้คำ� ปรกึ ษา รบั รูค้ วามเส่ียง
ตรวจแบบสมคั รใจ
รูผ้ ลในวันเดียว
ศูนศยนู ป์ณยรป์ณบักรเอับกปงเอลปรงี่ย้อลรนยย่ีอ้ ใพอนยนาฤใพอวสนตาฤนัาวสิกตรทนัารกิัก่ีรรทรษมัก2ี่ราษม42สดา4าินสดมหาแนิ กมรหดแรบักรนดากรบั คจนาลกังมคจุ่มลหงัมผุ่มวห2ู้เผัดสว52ู้เเัดพ6ส5ช3เยพ6ียช3างยียเใางสหเใพสมหตพ่มิดตท่ ิดี่ทร1นุ่ ่ีร1ทุ่นี่ท1่ี 1
กจผาลู้เกจผขนมุ่ าลเู้ า้ขวเนุ่มรปา้นวเว่ ้ารปผนมหว่ าู้้รผกมมหบั จิู้รกามบับกยจิ ารบรกยิกรรรามกิรรแามลรแะลไะด::ไ้รด::ผ7ับ้ร9้เู ผ7คขบั 9ู้เร้าาคขารปรา้ายับรารปกึกยับราษกึกราาษบรแาาบลแบาะลัดบตะฟดัรตนื้ฟวรฟจนื้วสสูฟจุขมสูสรภุขมรารภถพราภถพา7ภพ9า7ผพ9รเู้ ผาสรเู้ยพาสยยพมายีผมเาสลผี เพกสลตาพกรดิ ตาตใริดนรตใวรนระจวรบดะจบังบดนสบังี้มนสัค้ีมรคั ใรจใจ
ผูเ้ผข้เู า้ขรา้ ่วรมว่ กมจิ กกิจรกรรมรม PoPso1701itsi1107ivtieve ร811้อร...ย0811282อ้ ล...677ย0228ะผล677ละผกลากราตรรตวNรจeวNgจe7777a9288g7777tai2898vtieve ร999้อ1188ร999ย0้อ...11887170ลย0...334771ะ0ล343ะ
ตSHตyัับบIตHตSVpออyับบั IhVัักกpออiเเhlัักกสสisiเเบบlสสisชชบบนนชชิิดดนนิิดดซบี ี บซี ี
yldneirF eliboM Mobile Friendly Service I
ecivreS ม่ หใงยีชเดัวหงัจขุสณราธาสนางกนั �ำส
งยีส่ เมาวครู้ บัร าษกึรปำค� ้หใ
จใรคัมสบบแจวรต
วยดี เนัวนใลผรู้
ศศูนนู ยย์ปณป์ณรรบั กบั กเอปเอปงลงรลี่ยรอ้ ่ีย้อนยนยใพอใพนอฤานฤวาสตวนัสตาิกนั ากิทรรทรรักี่รัก่ีรมษ2มษ2า1าส1ดสกดากนิามุ หินมุหแภรแภดราบัดาับนพกนพกจันลจันลังุ่มธงั ุ่มธหห์ผ์ผววู้เ2ู้เัดส2ดัส55พเพเ6ช6ชย3ียย3ียางางเใเสใสหหพพมมตต่ ่ิดดิ ททรี่ รี่ 1ุน่1่นุ ทที่ ่ี 22
กจกจาลนาลมุ่ นมุ่วเปวนเปา้นผห้าผรู้ หมับรู้ มาับบยาบรยิกริกาผารผเู้ รขู้เข้าา้รร่ว::ว่::มผ1มกผ10้เูกจิข0เู้2ิจขก้า2กา้รรรรรับรารับารยมกยมกาแาแรลรบละบะาไาบไดบดดั้รดัร้บัฟบัฟคน้ื ค้ืนาฟาฟปูสปสูรมรกึมรึกษรรษรถาถาแภแภลาลาพะพะตผตผร้เู ร้เูสวสวพจพจยสยสาุขาุขเภเสภสาพาพพตพตดิ ดิ11ใใ0น0น2ร2ระะรรบบาาบยบยสสมมมมีผีผัคัคลลรรกใกใจจาารรตตรรววจจดดงัังนน้ี้ี
รร2309อ้ 3209อ้ ....ย9989....ย9998ล8204ล8204ะผะผลลกกาารรตตรรวNวNจจee1g1g9999990a0a2898921t1tiivvee
ผผเู้ ขู้เขา้ ้ารรว่ ว่มมกกิจจิกกรรรรมม PPoos1s1341i0t143i0tivivee รร99999999อ้้อ96707096ยย........02000200ลล08622680ะะ
SตตHyตตHSบัับIVpyบับัออIVphออัักกhiัักกเเlสสiiเเslสสบบisบบชชชชนนนนิิดดิิดดบซบซีี ีี
I Mobile Friendly Service Mobile Friendly
Serviceสำ�นกั งานสาธารณสุขจังหวดั เชียงใหม่
ใหค้ ำ� ปรกึ ษา รับรูค้ วามเส่ียง
ตรวจแบบสมัครใจ
รูผ้ ลในวนั เดียว
SSตตHตHตSตHจกจจกกyyyาาาบับับัับบัลลลIIIVVVpppนนน่มุมุุ่่มอออออhhhวววััััักกกกกเเเกจHตตSปปปiiiวววนนนเเเเเyาลบับัlllIสสสสสViiiาา้้้านันัันpนsssผผผุม่ออบบบบบหหหhทททวัักกูรรรูู้้้เชชชชชผผผปมมมiวนบับบััเเีี่่่ีlนนนนนสสเูเูู้เ้้i้านั111าาาsผบบบขขข555บบิิิิิดดดดดหยยยทรู้้้าา้ารรรชชผมบั–––บบซซบซี่กิิกิกรรรนนู้เ1าีีีบว่่วว่ขีี5าาาิิดดผผผ111ยมมม777รรรา้รเููู้้้เเ–ซบิกรกกกขขขีกกก่วีาิิจิจจผ1้้าาา้ ม7รรรรรรรกกกู้เกกกกข่่วว่ว:::::รรรกิจฎฎฎา้มมมรรรรร555ผผผกาาามมมกกกก่ว555::ู้ต้ตูู้ตรคคคจจิิจิฎมรอ้อ้้อ5ผมมมคคคกกกามกงงง5ตู้นนนรรรคิจขขข222อ้รรรมคกงัังงั 555งมมมทททนรข6662แแแร่จีีจี่่จกกกัง3335มลลลทะะะาาา6แะะะพพพี่จกรรร3ณณณไไไละเเเาน้นน้้ดดดตตตะพรโโโร้ร้ร้ณไรรรเทททหหหน้ดPPPัับับบตียยยีี ษษษโอ้้้ออ้รoooรคคคทมมมหPับดดดงงงียsssาาาษคคค้อo11161336631ปปปiiiค้้วว้วมปปปtttดงวววsยยยาiiiรรรค3611รรรvvvปiว้าาาปคคคtะะะวกึกึกึยeeeiรมมมชชชดดดรvาษษษคะึกพพพeุมุุมมียยียีมชดาาาษาาาเเเรรรพมุยีแแแรรรเเเาอ้้อ้อาสสสเรอือืือลลลแรมมมเ้อพพพนนนะะะสอืลมตตตตตตพนจจจะคคครรริดดิดิตตาาาจครรรนืนนืื 111วววริด11155115้ออ้อ้อออารนืคคค0001จจจว.......151อ้ยยยอาาา84488848...ค0นนนจสสส999...ยลลลาเเเ88452222525.นสภภภ9ดดด111ุุขขุขลเะะะผผผ252ภด1ุขภภภอออสสสีีีะผลลลภอสีูู่สูส่่สฝฝฝาาาลกกกู่สฝาพพพังงังักาาาาาาพังาคคคางงงรรรคง555รมมมตตต5อออมต555รรรอ5าาารวววNNNารรรวNเเเรจจจเาาาภภภeeeจาภeยยยgggอออย5555454545gอ4555aaaฝฝฝa22449949442มมมฝ4429มttttาาาีีีผผผiiiาีผivvvvงงงงลลลลeeeeกกกกจจจจาาาาังัังงรรรงัรตหตตตหหหรรรรววววววววัดััดัดดจจจจเรเเเรรร9989ชด8999998899ชชชดดดอ้อ้้้ออ4988ยีัง88498894894ียียียััังงงย....ยยยนง.........1105นนนงงงล55110110501ลลลใ้ี8985ใใใ้้ี้ีีะ88589895985หะะะหหหมมมม่ ่่่
yldneirF eliboM Mobile Friendly Service I
ecivreS ม่ หใงยีชเดัวหงัจขุสณราธาสนางกัน�ำส
งยีส่ เมาวค้รู บรั าษกึรปำ�ค้หใ
จใรคัมสบบแจวรต
วยีดเนวั นใลผรู้
การเตรยี มความพรอ้ ม คนื คนดสี ู่สังคม
วนั ท่ี 22 – 24 กรกฎาคม 2ก5า6ร3เตณรยี เมรือคนวาจมาพกลร้อางมเชคียืนงคในหดมสี่ ู่สอังาคเภมอแม่แตง จังหวดั เชยี งใหม่
วนั ท่ี 22 – 24 กรกฎาคม 2563 ณ เรือนจากลางเชียงใหม่ อาเภอแมแ่ ตง จงั หวัดเชียงใหม่
จกกาลลนุ่ม่มุวเปเนปา้ ผา้ห้รูหมบั มาบายรยิการ :: : ผู้ตอ้ งขงั ทจ่ี ะพ้นโทษด้วยคดียาเสพตดิ
1ผ1้ตู 7อ้ รงาขยังทจี่ ะพ้นโทษดว้ ยคดยี าเสพตดิ
ผผจ้เู ขาูเ้ ข้าน้ารวรว่ นว่มผมกู้รกจิ บั ิจกบกรรรริกรมามแรแลละะไไดด:้รร้บั 1บั ค1ค7าาปปรรารึกยกึ ษษาาแแลละะตตรรววจจสสุขุขภภาาพพ111177รราายยมมีผผี ลลกกาารรตตรรววจจดดังังนน้ี้ี
ร1ร1745้อ475้อ00...ย...962.ย269.2ล2879ล98766ะผะผลลกกาารรตตรรวNวNจจee1111g1111g0110a1100a8250t0528tiivvee
ผผเู้ ข้เู ขา้ ้ารร่ว่วมมกกจิ ิจกกรรรรมม PPoos1s1957i2975ti2tivivee รร98999899้ออ้ 42599452ยย........03777307ลล31242413ะะ
ตHSตHตตSyับบัIVypบัับIออVphออัักกhiัักกเเlสสiiเเlsสสบบisบบชชชชนนนนิิดดิิดดบซซบีี ีี
I Mobile Friendly Service Mobile Friendly
Serviceสำ�นกั งานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่
ใหค้ �ำปรกึ ษา รบั รูค้ วามเส่ียง
ตรวจแบบสมคั รใจ
รูผ้ ลในวนั เดียว
ภาคผนวก
yldneirF eliboM Mobile Friendly Service I
ecivreS ม่ หใงยชี เดวั หงจั ขสุ ณราธาสนางกนั �สำ
งยสี่ เมาวค้รู บัร าษกึรปำ�ค้หใ
จใรคมั สบบแจวรต
วยีดเนวั นใลผรู้
แบบประเมินความเสีย่ ง
เพศ ชาย หญิง อาย.ุ .............................ปี
สถานภาพสมรส โสด มีคู่ อยู่ดว้ ยกัน มีคู่ แยกกนั อยู่
หมา้ ย หย่าร้าง/เลิกกัน
1. คณุ เคยมีเพศสมั พันธ์มาก่อนหรอื ไม่
เคย ไม่เคย
2. คุณเคยมีเพศสัมพันธ์กับคนอ่ืนที่ไม่ใช่แฟนหรือคนรักโดยไม่ได้ใช้ถุงยางอนามัยหรือไม่
เคย ไม่เคย
3. คุณดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่
ดื่ม ไม่ดื่ม
4. คุณเคยใช้สารเสพติดหรือไม่
เคย ไม่เคย
5. คุณเคยใช้สารเสพติดโดยวิธีฉีดหรือไม่
เคย ไม่เคย
6. ท่านเคยมีอาการปัสสาวะแสบขัด มีหนอง แผล หูด ที่อวัยวะเพศหรือทวารหนัก หรือไม่
เคย ไม่เคย
7. คุณเคยได้รบั การตรวจหา HIV มาก่อนหรือไม่
เคยตรวจ ไม่เคยตรวจ
8. ผลการตรวจ บวก ไม่ทราบผล
ลบ
I Mobile Friendly Service Mobile Friendly
Serviceส�ำ นกั งานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่
ให้ค�ำปรึกษา รบั รูค้ วามเส่ียง
ตรวจแบบสมัครใจ
รู้ผลในวนั เดยี ว
แแแแบบบบบบบบฟฟฟฟออออรรรรม์ม์ม์์มขขขขออออรรรรบัับับบั บบบบสสสสรรรริิิิกกกกาาาานนนนาาาารรรรกกััักกั รรรรงงงงับับบบัั าาาานนนนคคคคาาาาสสสสปปปปาาาาธธธธรรรรกกกกึึึึาาาารรรรษษษษณณณณาาาาแแแแสสสสลลลลขขุขุุุขะะะะจจจจตตตตงัังงัังรรรรหหหหวววววววันัันนววววจจจจ///ััดดดัดั เเเดดดเเเเHHHHืืือออชชชชIIIIนนนีีีียยยยVVVV///ปปปงงงงSSSSใใใใีีี ………หหหหyyyy………ppppมมมม...hhhh...่่่่ ...iiii......llll...iiii...ssss………………HHHH………eeee...pppp...………………BBBB………HHHH………eeee………pppp………………CCCC………………………………
ววววคคคคเเเเเสเสสเเสททททเเพพพพชชชชลลลลัันันนนั ถถถถำำำำีีีี่่อ่่อออ้้้้ือืือออื ขขขขศศศศนนนน////ำำำำยยยยเเเเชชชชปปปปดดดดนนนนำำำำูููู่่่่ปปปปำำำำรรรรหหหหืืืืออออภภภภัจัจจััจตตตตะะะะนนนนนนนำำำำจจจจ....จจจจิิิิ จจจถถถถ....พพพพ้้้้ำำำำ////....ุบุุุบบบำำำำปปปปัังังงนนนน........สสสสตตตตัันนนันัหหห----ีีีีเเเเ....นนนน....กกกกมมมมววััววัั เเเเววว........ชชชชลลลล....ปปปปิิิิดดดด....รรรรดััดัด............ืืืืออ่่อ่่อขขขข....สสสสรรรร..............…………...ทททท...ะะะะ..........––––..........…………ชชชชีีีี่่่...่.......................สสสส...ำำำำ....…………...................ชชชช...กกกก....ชชช......…………................นนนน....ำำำำ...ลลุุลุลุ...........................ยยยย..............................สสสส......____.............................ัััั..._ญญญญ___.............................____......................ชชชช..........โโโโหหหห...................สสสส...ำำำำ..........____......ยยยย................ตตตต..........ดดดด____.............่่่่ำำำำ.........____..........ิิิิ..........รรรร........................................้้้้ำำำำ..............................____..........งงงง..............ตตตต....____....………….......////หหหห...........เเเเ____ำำำำหหหห...........…………ลลลล...........ญญญญบบบบ........มมมม.......ิิิิกกกก....รรร____.......ลลลล....ิิิิงงงงททททูููู่่่่....…………....หหหกกกก____........////........ีีีี.่.่่่..____แแแแ…………ัสสัสันันัันนั........................ขขขข....…………ไไไ....................ปปป____วววว…………........…………........____งงงงรรร....……………………____....ศศศศ...ษษษ.......………….......…………ำำำำ....ณณณ.......____...…………สสสส………….......____.......ีีียยยนนนน………….......…………____.......หหมหมมมห์์์.......ำำำำ.........…………..........ีีีีคคคค...มมมม.................____..........………………….............ูููู่่่่ำำำำ้้้้ ____.............ออออ...…………....ยยยย......____...ตตตต.......ยยยยว..........…………..........รรรรนั...ูููู่่่่ดดดด.......____..............ออออ......./.......วววว้้้้____.......เ.......กกกก..............ด____ยยยย............................กกกกือ...........////..........ออออ....ซซซซ...____...นันัันนัน......................____...ำำำำออออ............../...____...........ปยยยย...ยยยย.........................ุุุุี...............ออออ.......…...........____..................ำำำำ.......____...........….......หหหห....เเเเ....โโโ____....ออออภภภภ.........ทททมมมม.........ำำำำ.....ออออ....รรร....โโโโูููู่่่่.____....ชชชช.........ลลลล...ศศศ....____........ีีีีพพพพ............____หหหห....ััพพพั…...............มมมม...........ิิิิตตตต...…....ททท...........ีีีีคคคค........____..................…์์์.................____...ูููู่่่่...........................แแแแ____........................................ยยยย......…....................................กกกก........____...…...........................____.............กกกก.................…......____........................นนันัััน................…..............................ออออ........................….................ยยยยปปปป........................…..........ูููู่่่่.........ีีีี.........................….........................................…............................................….........................................…........................................…......
จังหวดั .................................... รหสั ลลลลไงงงงปชชชชรืืืื่อ่อ่ออ่(((ษ......ณ........................ีย............์..................................................................................................................................................................................................................โ......ท..................ร............ศ............ัพ..................ท............์.............................................................)))..ผผผผ..ูู้้ขูู้้ขขข..ออออ...รรรร.บัับบัับ...บบบบ..รรรร..ิิกิิกกก...ำำำำ..รรรร
แแแแบบบบบบบบฟฟฟฟออออรรรร์์มมมม์์ ขขขขออออรรรรับับบบัั บบบบสสสสรรรริิิิกกกกาาาานนนนาาาารรรรกกัักักั รรรรงงงงบัับับับาาาานนนนคคคคาาาาสสสสปปปปาาาาธธธธรรรรกกกกึึึึาาาารรรรษษษษ(.ณณณณ.าาาา..แแแแ.สสสส..ลลลล.ุขขขขุุุ ..ะะะะจจจจ..ตตตต.ังัังงงั..รรรรหหหห..ววววววว.วววว.นนันัั.จจจจ.ััดดัดัด///.เเเ.เเเเดดด.HHHH.ชชชช.ืืือออ.IIII.ีีีียยยยVVVVนนน...งงงง///.ปปปSSSS.ใใใใ.ีีีหหหห.yyyy………..ppppมมมม.………..hhhh………่่่่..iiii....llll.....iiii....ssss...............HHHH............eeee........pppp.....………..………BBBB.)………HHHH………eeee………pppp………………CCCC………………………………
วควคววคคเเเเเเเเสสเสสเททททพพพพลลลลชชชชันันนัันถถถถำำำำีีีีอ่อ่ออ่่ ้้้้ือือออืืขขขขศศศศนนนน////ำำำำยยยยเเเเชชชชปปปปดดดดนนนนำำำำูููู่่่่ปปปปำำำำรรรรหหหหืืืืออออภภภภัจัจัจจัตตตตะะะะนนนนนนนำำำำจจจจจจจจ....ิิิิจจจถถถถ....พพพพ้้้้ำำำำ////....บบุุุบบุำำำำปปปปัังงังนนนน........สสสสตตตตนนััันันหหห----ีีีีเเเเ....นนนน....กกกกมมมมััววัวัวเเเเววว........ชชชชลลลล....ปปปปิิิิดดดด....รรรรดััดัด............ืืืือ่่่อ่ออขขขข....สสสสรรรร..............…………...ทททท...ะะะะ..........––––..........…………ชชชชีีีี.่่่.่........................สสสส...ำำำำ....…………...................ชชชช...กกกก....ชชช......…………................นนนน....ำำำำ...ลุลุลลุุ...........................ยยยย..............................สสสส......____.............................ัััั...____ญญญญ.............................____......................ชชชช..........โโโโหหหห...................สสสส...ำำำำ..........____......ยยยย................ตตตต..........ดดดด____.............่่่่ำำำำ.........____..........ิิิิ..........รรรร........................................้้้้ำำำำ..............................____..........งงงง..............ตตตต....____.…………..........////หหหห...........เเเเ____ำำำำหหหห...........…………ลลลล...........ญญญญบบบบ........มมมม.......ิิิิกกกก....รรร____...........ลลลลิิิิงงงงททททูููู่่่่....…………....หหหกกกก____........////........ีีีี.่.่่.่.____แแแแ…………ัสสัสันัันนััน........................ขขขข....…………ไไไ....................ปปป____วววว…………........…………........____งงงงรรร....……………………____....ศศศศ...ษษษ.......………….......…………ำำำำ....ณณณ.......____...…………สสสส………….......____.......ีีียยยนนนน………….......…………____.......มมมมหหหห์์์.......ำำำำ.........…………..........ีีีีคคคค...มมมม.................____..........………………….............ูููู่่่่ำำำำ้้้้____.............ออออ...…………........ยยยย..____...ตตตต.......ยยยย..........…………...ว.......รรรร...ูููู่่่่ดดดด.......____ัน..............ออออ..............วววว้้้้____.........../...กกกก.......เ.......____ยยยย..............ด..............กกกก...........////...ือ.......ออออ....ซซซซ...____...ันันันัน..............น........____...ำำำำออออ.................____...........ยยยย/...ยยยย...........ป..............ุุุุ...............ออออี..................____.......…...........ำำำำ.......____..................หหหห....…เเเเ....โโโ____....ออออภภภภ........ทททมมมม....…....ำำำำ....ออออ....รรร....ูููู่่่่โโโโ____.....ชชชช........ลลลล....ศศศ....____........ีีีีพพพพ............____หหหห....ัััพพพ................มมมม........ิิิิ....ตตตต........ททท............ีีีีคคคค........____..................์์์.............____.......ูููู่่่่...........................แแแแ____........................................ยยยย......…....................................กกกก........____...…...........................____.............กกกก.................…...____...........................นันันััน.............….................................ออออ........................….................ยยยยปปปป........................…..........ูููู่่่่.........ีีีี.........................….........................................…............................................….........................................…........................................…......
จงั หวัด.................................... รหสั ลลลลไงงงงปชชชชรืื่ออ่ืื่ออ่(((ษ......ณ........................ีย............์..................................................................................................................................................................................................................โ........ท................ร............ศ............ัพ..................ท............์.............................................................)))..ผผผผ..ูู้้ขขูู้้ขข..ออออ...รรรร.บับัับบั...บบบบ..รรรร..ิิกกิิกก...ำำำำ..รรรร
yldneirF eliboM (.........................M....o..b...i.l.e.....F..r..i.e..n...d..l.y....S.)ervice I
ecivreS ม่ หใงยีชเดวั หงจั ขสุ ณราธาสนางกนั �สำ
งยีส่ เมาวครู้ บรั าษกึรปำ�คห้ ใ
จใรคมั สบบแจวรต
วยดี เนัวนใลผ้รู
I Mobile Friendly Service ใบใบลลงงททะะเเบบียียนน
กากราจรดั จบัดรบิกริการารMMoobbiile FrriieennddlylySSeervrivciece
วนั ที่ ว.ัน..ท..ี่ ............................................................ณณ .............................................................................................
ลาดับ ลาดบั ชือ่ –ชสื่อก–ลุ สกุล ททีอ่ ี่อยยู่ ู่ ลายมลอื าชยื่อมอื ชื่อ
Mobile Friendly
Serviceสำ�นกั งานสาธารณสุขจังหวดั เชียงใหม่
ให้คำ� ปรกึ ษา รบั รูค้ วามเส่ียง
ตรวจแบบสมคั รใจ
รูผ้ ลในวันเดียว
ข้าพเจา้ นาย / นาง / นางสาว หหหหนนนนงััังงังสสสสืออืืืออแแแแสสสสดดดดงงงงคคคคววววาาาามมมมยยยยิิิินนนนยยยยออออมมมม
…เเ…เ……เ...ขขข.....ลลลล....้า้า้า…………....ขขขข....พพพ....…………ปปปป....เเเ........จจจรรรร…………........้้าาา้ะะะะ....…………....จจจจ....นนนขกเขเกเขกเขกแแแแ............าาาาปปปป........ลลลลา้าา้้า้ฎฎฎฎาาา…………ตตตต....็น็น็น็น....พพพพยยยะะะะ....หหหหััวัวววั…………....คคคคไไไไเเเเ....ปปปปมมมม....///จจจจวววว…………ววว........รรรราาาารรรร้าา้้า้าาาา....นนน…………....ะะะะยยยยสสัสสัััขขขขมมมม....าาาขขขขขขขข....ชชชชกกกก…………ตตตตา้าา้้า้....ลลลลงงง....้้้้าาาา้าาาา้้้าาาาพพพพาาาา....บััับับบ....บบบััั....พพพพพพพพชชชช…………///หหหห....เเเเออออ....จจจจเเเเเเเเ....นนนนนนนน…………นนน....จจจจจจจจัักัักกก้า้้าา้า....จจจจ....ดดดดาาาาา้้้้าาา้้้าา้าเเเเ…………....ะะะะสสสส....งงง____ไไไไ....…………ไไไไมมมมไไไไดดดด....หหหหสสสบบบบ____....มมมมดดดด....ีีีีคคคครร้ร้้ร้าาา…………รรร____ชชชช....มมม่่่ม่้้้้รรรร....ัััับบบบวววววววืืืืออออ....นนนน…………ัััับบบบ....ีีีีกกกกาาาา....กกกกตตตต____ิดิิิดดด....าาาา…………ททททมมมม....าาาาาาา____....รรรร....ปปปปรรรรรรร…………มมมมซซซซ____....เเเเ....าาาายยยยปปปปรรรร....ีีีีหหหห…………....ไไไซซซไไซเเเเบบบบแแแแืืืืนนนนะะะะ....ิดิดิดิดออออนนนน____วว....ววว…………ลลลล....ฟิิฟิิฟฟสสสสขขขขยยยยเเเเ....____รรรรร้้้้ชชชชาาาา....ผผผผวว้้ว้้ว…………งงงง้้้้ออออนันััันน....ลิลลิิลิ____ททททสัสััสสััส....ไไไไคคคคยยยยคคคค....ววววแแแแอิสสสิิิอออส....่ห่ี่หหีีหี่ตตตตต์์ท์ททท์ออออโโโโ....ววววา่าาา่่่ลลลล....____ดดดดววววรรรรับับับับบั....าาาาีจจ่่ีีจ่ีจ่รรรร((((....____ะะะะยยยยืืืืออออีีีีขขขข....ยยยยSSSSรรรระะะะอออออ....((((____มมมม....ปปปปอ้้้ออ้อมมมมุ.ุุ..ุ.ูููู้้้กกกกAAAAyyyyขขขข........กัักักกกััโีโีโโีี........มมมมขขีีขีขีรรรร....่่่่ppppออออออออออออ....nnnn....____เเเเเ....าาาา....้้้้ออออลูลูลูลู....นนนนรรรรสสสสสกกกกhhhh....tttt....____ศศศศ....บบบบสสสส....บัับัับบiiii....าาาากกกกบบบบบ....iiii____....จจจจ....llll่วว่่ว่ว....่่่สสสสงงงงกกกก----....าาาาiiii....ชชชชชาาาา....นนนนssssชชชช....ซซซซ....าาาารรรร....HHHHกกกก....____))))....นนนนน้้ีี้้ีี....บบบบรรรรตตตตักักกััก........____แแแแคคคค....IIII....ตตตตดิิิดิดดิด....ถถถถุุคคุคคุรรรรVVVV....____....ลลลลวววว........รรรรวววว....าาาาคคคค....))))าาาา....ะะะะ....ววววซซบบบบ....จจจจมมมม....ลลลลมมมมปปปป____คคคค....จจจจหหหหีี....ีีีขขขขยยยย____....ีีีีวววว((แแแแ(((....าาาาHHออออ....ิินนนนิิ____HHHาาาาลลลล....กกกก....งงงงมมมมยยยยCC....ะะะะBBBBาาาา....ขขขขจจจจ____ออออ....ไไไไVVssssรรรร....้้า้า้าาดดดด....าาาา____มมมมAAAAตตตตพพพพ))....เเเเ้้้รร้รร____....ขขขขปปปปิิิิดดดด....ggggเเเเับับัับบ....เเเเออออจจจจ....))))พพพพเเเเ็็็็นนนน....คคคค____ชชชชงงงง....้้้าาา้า....ศศศศใใใใาาาา____ขขขข....ืืื้้้้ืออออใใใในนนน....นนนนตตตต____....้า้าาา้้ ....กกกกHHHH....พพพพออออกกกก....าาาา....บบบบาาาาIIIIเเเเ____....รรรรVVVV....จจจจรรรร....____วววว....้้้้าาาาจจจจตตตต....____ซซซซิิิินนนน....นนนน....รรรรเเเเิิิิฟฟฟฟ....จิจิจจิิ....ววววววววเเเเชชชช....____ิิิิลลลลฉฉฉฉปปปป....น้น้้นน้จจจจ....____าาาา....ััััิิิิยยยยสสสส็็นนน็็นคคคคแแแแ....ยยยย____....โโโโ....ททททรรรรตตตตรรรรไไไไ........้้้ัััั้งงงง่่่่ววววเเเเีี่่ีนีน่นนคคคค....____ปปปปนนนน....รรรร....่่่่าาาาแแแแ____....นนน็น็็็้ีี้ี้้ีััััสสสสพพพพ____ลลลลจจจจววววกกกกตตตตออออะะะะะะะัันนนนัั าาาาัััับบบบใใใใไไไไฟฟฟฟ____////รรรรจจจจดดดดออออ____เเเเืื้นื้น้้นนืเเเเดดดด้้รร้ร้รััััปปปปกกกก____แแแแฟฟฟฟัััับบบบืออืืออืเเเเดดิิดิิดลลลลสสสสููููสสสสนนนนกกกกเเเเหหหห้ว้วว้ว้ บบบบภภภภผผผผาาาา////ญญญญปปปปรรรรยยยยชชชชาาาาเเเเพพพพงิิงงิงิตตตตเเีีีเีเนนนนกกกกกกกกาาาาขขขขิิิิดดดด็็็็บบบบิิิดิดดดมมมมออออไไไไททททบบบบงงงงวววว้้้้ีี่่ีี่่ีีีี
ลงนาม XXXXไไวว((((....รร....................สัสั ....................ตต....................ับบั........................ออ........................ผผผผักัก................ู้ขููข้ขู้ข้....เเ............สส....ออออ................บบ....รรรร................บับับับั ....ชช................กกกก....นน................าาาา........ิิดด........รรรร................ตตตต............ซซ....รรรร................ีีวววว................((จจจจ........HH........................CC........................VV....................))....................................................................................................................................................................))))....
ผ้ใู หค้ ายินยอม
ลงนาม ผู้ให้คายนิ ยอม
ลลงงนนาามม ผผใู้ใู้ หหค้ค้ าายยิินนยยออมม
ลงนาม .................................................................
ลลล((((งงง........นนน............าาา................มมม..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ผผผผ.......................ใูู้ใู้้ใูใ้.............หหหห..............................้กก้ก้้ก....................าาาา....................รรรร.................))))ปปปป.........รรรร......กึกึึกึก......ษษษษ.........าาาา...
ว/ด/ป
ว/ด/ป
วว//ดด//ปป
ลงนาม .................................................................
yldneirF eliboM
ecivreS ่มหใงยชี เดวั หงจั ขุสณราธาสนางกนั �ำส วววว////ดดดด////ลลลปปปปงงงนนนาาามมม((((............................................พพพพ..........................ยยยย....................าาาา....................นนนน..............................M........................................o.............................b............................i..........l............e.............................................................F...........................r.............i..........e..............................n..............................d...........................l..........y...........................................S..............................e...........................r..................v.........................i..........c.................))))...e..................I
งยสี่ เมาวครู้ บรั าษกรึ ปำค� ้หใ
จใรคมั สบบแจวรต
วยดี เนัวนใลผ้รู
แบบฟอรม์ การให้คาปรึกษาเพือ่ ตรวจเลือดหาการติดเชือ้ HIV Syphilis Hep B Hep C
ก่อนการตรวจเลือด
แชชววเแลนัันืืออ่่ บชวแขว//--ันื่อเเบปบทดดสส/-เบรดสาืืฟออุกกุ ะืฟงอุกนนลลจอกนล//อาปปา/รป..ตรรีีเเ...ม์ ีเ...กก์มัวป.ก.....กปิิดด.ก..ิดฏ....ร..า.าิบ..…….…ะ...รร...ตั………ช...ใใ...ิใ.…า..……หห...น.ช..….……ค้...้คกน...…...……า.า..า.....ป...ร..…...ป_...……ใ..ร._…..ห.ร..ึ……ก._…...ก้.ึก..……ษ.….....า_.ษ..……….า..ร_.....เ……_..าป.…พ........เร…...…….พือ่.._ึก.…...……_..ต.ษ..ื่อ…._ก...……ร...…าต...อ่…….ว..ก…ก._...ร..นจ……._อ่...่ออ..ว._เก……..น.ล..า.นจ...ากย...ือออ_...เรก..ุ..า_..ลดาา..ต....ร_า..ยย....หือร..ต..ร....ุ.ุ.....ว..ารด_..ต..........จก_ว......ห..ร.._..จ..เา......ล.....ว.าเร......ล......_ือจก..ต.........._ือ..ด....เาิด.._......ดล.....ปร..เ........ชีือ....._ต.....เ.ื้อ_....ดพิด...._ร......ปปศหHเ....ชีีัส_..I..V_เเ..ือ้.พพ_.รร.S.ศศ.หหH.y_.ชััสส.Ip_.าV._.hย......i...Sl..._...i...s_y...ชช..._.p..าาH......hยย.e..._...ip..._l...._..i...ขsB.......หอ้.._.HH...ญ_.ค.....ee_...ิิงด....pp.....เ....ห...CB.....็น..หห..H..ญญ....e..ิิงง....p........C..
1. กเาลรเขลตปขอ้ ปรนะรระจจบั าาตตัวัวปปรระะชชาาชชนน _________________________________ ______ ______ ______ __________________________________________________________
ทแนกัแวทนทวาทยาางงกกาารรปปฏฏิบิบตตัั แิใิในนกะกานารารใหตให้กวั ก้าราปรรปึกรษึกาษกาอ่กนอ่กสนารรก้าตางรรสวตมัจรเพลวันือจดธเลภือาพด __________ข_้อ__ค_ิด_เ_หข_็น_อ้ _ค__ิด_เ_ห_็น________________
1. 1ก.ากราตรอต้ อ้นนรรบั ับ ________________________________________________________________________________________________________
2.กทากัทรทักตทากยาลยงบริการแแลแนนะะกะนานาราตรตัวักวั ษาความลับสร้าสงรส้ามั งพสันัมธพภันาพธภาพ ________________________________________________________________________________________________________
ตกลงประเด็นการปรึกษา ________________________________________________________________________________________________________
32..2กกตบเเบ.ววาากกททตเบลลรรวาลบบกทาาตตลรงลบ((าาาตกรปปปงทท(ากวลปปรรทรใใจลงระะรนนะใงเบะนะมมเลกกบมดเกราาดอืราาา็นิกาณณ็นิกรรดณรกากาเเเปปรปารคา333รนน็็รน็ว000แแปปผผผา-ล--ลรู้ใรม4ูู้้ใใะ44ะหึกหหึก0กห00ก้กษ้้กกษามนาาานนราาาารราราารรทปรยักททปปี)ักรขษีี))ึกรรษอาึึกกษคงาษษาวกคาาากาวมารากกลรตมาารับรลรรกั วรรับษจกกัั าหคษษาวาาเาคคชมววอื้ ลาาับHมมIลลVบัับSyphilis________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
He3p. กBาHรตeรpวCจเลอื ด ความหมายของการตรวจหาเชือ้ HIV Syphilis ________________________________________________________________________________
3.HกตeารpรวBตจรHอวeะpจไรเCลอื ด ความอหยม่าางยไรของการตรวทจาหไมาเชอื้ HIV Syphilis________________________________________________________________________________________________________
HepวิธBตีกรHวาeจรpอตะรCไวรจ จอายน่าวงไนรเลือด (ปรทะามไามณ 5 Ml.) ________________________________________________________________________________
4.ตปรวรวิธะจีกเอามระินตไครรวจามรู้ ควจาอามนยเขว่าน้างใเไลจรือคดว(าปมระรมสู้ าึกณทนาึก5ไคมMิดl.เ)ร่ืองเอดส์ ซิฟิลสิ ________________________________________________________________________________
4.4Wกกคผวค.ไปไิธลาาววววผคกWiรnไปีกรราารรเลาววะidลรตตnมมาสสััรารเเoะdลอืรตมดดิิมหหัสตตwเoือตดดิมหตตตินมมบัับwดตรินมบับ่่ออคpาาออบว่อคpาอวยยeโโวัักกวจยeโรรวักกrขขารกเเrขiาคคเoiสส/ออมคoส/อมลdลdบบงงรบงรบบโโู้โู้ชชชรรครคคคนนนคคคววือือิดิิดดาาอจอมมบะาบบะเไีนเขไรีีไขรไไ้าวว้าววใรนจใรรัสจเััสสตลคตตับคืวอาบบััอวดมกัาออร(เมักักปสสู้ รเเบึกรสสสู้ ชะนบบึกนมึกชชนิดคานนึกณิดซิิดดคเีริด5่ือซซเงีีรMเอ่ือlด.ง)สเอ์ ซดิฟสิล์ ซสิ ิฟิล______สิ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Wอาอinกาdากoราwรแแลpละeะกrกiาoารdรดดาาเเนนินินขขอองงโรโรคค _________________________________________________________________________________________________________
กผลากรเาลปรือป้อด้องงกบกนัวนั กโโร/รลคคบปค้อ้อืองงอกกะนั นั ไตตรัววัเอเองแงลแะลผะอู้ ผืน่ อู้ รื่นับรเชบั ือ้ เเชพือ้ ิม่ เพิ่ม ______________________________________________________________________________________________________________
อกาากกราราักรรกัแษษลาาแะแกลลาะะรกกดาารเปนฏฏินิบิบขัตตัอิติตงนโนขรขอคองผงตู้ผิดตู้ เิดชื้อเชแื้อลแ้วล้ว
_________________________________________
55..5กกเกเก.ขสาาาากเเาีย่รรขสรราคปปงาี่ยรรปคอิดปงรรัก้ออิดยวะะรษงยวะา่เเ่ากามมา่เ่าตงมแนัตงนนิิไวั นิไลรวัโพพเรพรเอะอทฤฤคทฤกงงาตตาตมามปงงิิกกิกรคีคี ไไ้อรปรรหหววรงรรานฏานมกมมมมิบเนัเเเสเสัตสสสตี่ยี่ยิตีียย่่ ี่ยัวงงนงงเงหอขหรงอือรแงไือลมผไ่ะมตู้ ผ่ิดอู้ เชื่นื้อรบัแลเช้วอื้ เพิม่ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
เขาคิดวา่ ตวั เองมคี วามเสี่ยงหรือไม่ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
เสี่ยงอย่างไร ทางไหน
- Pre test 1 – _________________________________________
_______________________________________
- Pre test 1 –
Mobile Friendly
I Mobile Friendly Service - Pre test 1 – Serviceสำ�นกั งานสาธารณสุขจงั หวัดเชยี งใหม่
ให้คำ� ปรกึ ษา รับรูค้ วามเส่ียง
ตรวจแบบสมัครใจ
รู้ผลในวนั เดยี ว
แนวทางการปฏิบตั ิในการใหก้ ารปรึกษาก่อนการตรวจเลือด ข้อคิดเห็น
6. การหาวิธีลดความเสีย่ ง _____________________________________
จแานกวเทพาศงสกัมาพรปันฏธ์ิบตั ิในการให้การปรึกษาก่อนการตรวจเลือด _______________ข__้อ_ค_ิด__เ_ห_น็ ______________
6. กจแาานรกวหทกาาาวงรกิธใาชีลรย้ดปาคฏเวสิบาพตั มิใตนเสิดกี่ยา(งรหใหยก้ ดุ าใรชป้,ไรมึก่ใษชา้อกุป่อกนรกณาร์รต่วรมวจกเันลือ)ด ___________________________________________ข______อ้_________ค_____ิด______เ_____ห_____็น__________________________________________________________________________________________________________
6. กจาารกหเาพวศิธีลสดมั คพวันามธเ์ สี่ยง _________________________________________________________________________________________________
7. กจาาากรกเเกพตาศรรียสใมัมชพคย้ นัวาธาเส์มพพตริ้ดอม(ทหี่จยะดุ รใบั ชฟ้,ไงั มผ่ใลช้อเลปุ ือกดรณ์ร่วมกนั )
7.1จบาอกกกาครรใอชย้บาคเสรพวั ตแิดละ(เหพยื่อดุ นใชเก้,ไี่ยมว่ใชก้อบั ปุ ผกลรเณล์รอื ่วดมกนั ) _________________________________________________________________________________________________
7. กบาอรกเตใครียรมอคยว่าางมไรพร้อมที่จะรบั ฟังผลเลอื ด _________________________________________________________________________________________________
777777......11222กผบจเผจเบกกผจบบมกมมากกะลอะะลลาาออรือ่าอทืือ่่อาาดกททรรเดดกรกรกรราตรรีใปทปาาผู้คีีใผอคปปรผผูู้้คผผออคาฏรลรลยียรรรลลระรลลอยยเริบเ่ามละะเออสเเ้าบเเ่่าางมัตคลลเเืออสสยียยบไงงคมมนิวิตรือือด่ายขีียยตไไครสนนิิาถงรรแอวัดด่าขขัวัวมรถไ้าสสถถลขงงแแแออรเพวัผากถถอ้วอไ้้าาลลลงงนแลรราผผาางะงกกภ้้ววก้อลเรเนนผลลลาาาพบามแะภภรกกือู้ยเเรรรทลืออ่เลลับาาดใพณบบาากนี่จะนออืืยยเรรกือออ่ผะเผป์ถดดกใใณณ2รากกนล้า็นู้อนนี่ย4ับเเรผผผเบปป์์ถถื่นวกปฟล22ชวลลก้้าา็น็นีย่ังรมเ44กผผบัลบบผึกว.ลลผือชชลววกจษลดมมเเเกกะับลลลาเเไ..ลปือผอืือปจจอื็นดลไดดะะดหบเเเไไนลปปวปปกือ็น็นทไไดหหบบาอนนววะกกททไราาพออูดะะไไกรรบั ใพพคูดดูรกกบับั _______ใใ_______คค_______รร____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. กกาาารรรทกทาลารับร้า้ายมยตาตวัฟเัวอังเผงอลแงลเลแะลือผะู้อดผื่นู้อื่น _________________________________________________________________________________________________
กกวาันารรเปวปลฏฏิบาิบนัตตัิตดั ิตวั ขวั อขงอผงรู้ ผบั รู้ กับารกปารรึกปษราึกษา _________________________________________________________________________________________________
98_1919800_....._..กกกกกวเเวเ_ขปขปปาานัาาานั_้อ้อิดรริิเดดรรร_เสวยกโสวยย_กโโอลังตุลออ_ลังตุุตลเกาิกับ_กเกกาิิกกนบัากา_มตนาาสัดาาร_มตาสสัดใปรร_ฟาห_ใใปปรฟังหหผ้_ึกรรผงัรู้_ผผ้้ษึึกกลับผ_รรูู้้าเษษ_กลลบับั _าาาเือกก_ลรด_าาปือ_รรรด_ปปึก_ษรร_าึึกก_ซ_ษษ_ักาา_ถซซ_า_ักกั ม_ถถป_าาัญ_มม_ห_ปปา_ัญัญก_่อ_หห_นาา_ปกก_ิด_่่ออก_นนา_รปป_ป_ิิดด_รกก_ึกาา_ษ_รรา_ปป_รร_ึึกก______ษษ____________าา_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1__0____.__ข__้อ___ส___ัง__เ_ก____ต_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_______________________________ล_ง_น_า_ลม_ง_.น(._....า_....ม_......_....._(......_......_......._......._......_......_......._......._......_......_......._......._......_......_......._......._......_......_......_........_......_......_......_........_...._....ผ_..)..ู้ใ_..ห.._...ก้._...า._..ร.._..ป.._..ร_.กึ.ผ_.ษ)ู้ใ_หา_ก้__า_ร_ป_ร_กึ _ษ_า____________
ว/ด/ลปวง/นด../า.ป.ม.............................................................................................................................................. ผู้ให้การปรึกษา
- Pวr/eด-/Pปterset(.......2.t..e....s–....t..........2........–.................................................................................................)
yldneirF eliboM - Pre test 2 –
ecivreS ่มหใงยีชเดวั หงัจขุสณราธาสนางกัน�สำ
Mobile Friendly Service I
งยีส่ เมาวค้รู บัร าษกรึ ปำ�ค้หใ
จใรคมั สบบแจวรต
วยีดเนัวนใลผ้รู
แบบฟอรม์ การใหค้ าปรึกษาเพือ่ ตรวจเลือดหาการติดเชื้อ HIV Syphilis Hep B Hep C
ชชวเแลันอ่ื่ือชแบข/--ือ่ บปสสเบ-ดสกกุุบรฟอืุกะลลฟลนจออ/า..ปร...ตร......ีเม์.วัม์...ก...ป...กก...ิด...ร...า.า..ะ.…...ร...ชร...…...ใา...ใ...หช.…..ห....ค้..น.…...ค้...า...…...า...ป_....…..ป._..ร....…_...ึกร..........ษึก.…..._.....า.ษ…_......เ.._.….า..พ.......…เ..ื่อ._...พ...…._..ต....ือ่.._ห….ร........ตลว.…..._...หหจ.ัง..ร…..._.ก..เ.ลลว..…_.ล...า...จ..งังั.…ือ...ร..._กกเ...…ดต...ล_....าา..หร._...ืออ...รรว.า...า..ด.ตตจ..ก_.ย......_เหรร..ุ.า....ล._....รวว...า.อื...ต..ร.จจก..._ดห...ิด...เเ_า...สั ลล...เ_...รช......ออืื ..ตรรือ้.._..ดดหห..ิด_..H..สัสั._.เ..I.ปช..V......ี._ือ้......S_เ....พ.._y.H.....ศ.p...I..._hV......_.i...l.._.i..S...s....y...ช_...H...p_า...e...ย.h_...p.....i....l._..Bi...s._......H_.....H....e....e.._p......_p...C.._....B....ห....Hญ......eงิ....p......C
วเแลันวเขนลนั/ขปเว/ดปเรทดือระาือะนจนงจ/าก/าปตปตาเีัวีเรกกปปิดิดรฏะะ……ชชิบ……าาตัช…ช…นิใ…นน……ก_……_า……__ร…._ใ…_ห.…_…_ก้ _……_า…_…ร_…_ป…_…_ร…_…ึก__……ษ_……_า_……ห__……_ล_ัง…อก_า…_ย_า_.ุ_ร.อ_.ต.า.._ร.ย_.._ว.ุ..._จ......เ...ล._._.._..ือ_.._..._.ดป..ี._._.เ.พ_..ศ_..ป__ี___เพ_ช_ศ_า_ย____ช__า_ย_____ห_ขญอ้ิง_ค_ิด_เหหน็ ญิง
1221....21กกปป..ททกคาากแรรปาิดกักัคทรราะะนแรริดกัวททตตรเเะนเวว่าทมมตาาออ้้ตเวท่ามผาอ้ิินนยยนนรทผินยาลนคคียารรลคงรเงมววบับัเลกวับลกาาตาือาือามมมัวรรดดพพพเปปจจมรรรฏฏะะ่อื้อ้้ออเิบเิบปมทปมมตั ตั็นใรน็ิใใในแอิในนนาแแอนกนยบกนนกกะยา่ากาผนะะราาง่ารานนรารรไลงใรรับตรราาหไเใลรฟัวับับตต้กหอืงัฟฟวััวาก้ผรดงงััาลปผผรเรลลลปึกือเเรษลลดึกาืืออหษดดลาสงัหกรล้าาสสงรังสตกรรัมร้้าาาวพงงรจสสันตเธััมมลรภพพวือาจดันันพเธธลภภือาาดพพ____________________________________________________________________________________________________________________________________ข________________้อ____________________ค_______________ิด___________เ___________ห___________็น____ข____________________อ้ ________________ค___________________ิด______________เ___________ห________________น็_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
คอาิดกราวมร่าเณผตลร์/ียคเลมวือตาัวดมเจรมสู้ะอ่ื เทึกปรน็ าบอผยล่าเงลไอืรด _________________________________________________________________________________________________________
กกาาอรราวเรตามรงณแีย์/ผมคนวตาอัวมเนรมาสู้ อ่ื คึกทตราบผลเลือด ________________________________________________________________________________________________________________________
อการารมวณาง์/แคผวนาอมนราสู้ คึกต _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
การวางแผนอนาคต
3.3บ. อบอกกผผลลกกาารรตตรรววจจเเลลือือดดแแลละคะวคาวมาหมมหามยขาอยงขผอลงเผลอืลดเลอื ด
3.บคบอวอบคกาวอกมาผกผมหผลลหลมกกมกาาาาายรรยรตขตตอรรรวงววผจผจจลเลลกกือาารดรตแตรลวระจวคจวามหมายของผลเลือด
บอกผลการตรวจ ________________________________________________________________________________________________________________________
ความหมายของผลการตรวจ _________________________________________________________________________________________________________
44..4พพ.กกกกกกพฤฤาาาาาากกกกกฤตตรรรรรราาาาาไใใมงมตรรรรริิกกมชชไใมงดิกเเีีรรมชดถถ้้พพ่ใแูเีดรรรถ้พ่ใชดลุุงงรศศช่มืมมงุศ้อ่มืยยมส้อยสสเททสปุเทาาขุหปุาหมมัััมีีตต่่ภงงีต่กงกลลพพพอออา้้ออ้อรร้า้าพนันนนัันนงงงณณ//ใปใาปปธาาธธชช์ใมร์ใ์ทมมรรน์์ทท้สน้สบัยัีป่ับับกััยยาีี่่ปปกาเลราปเเลลราปปเอรลสเออรฉดลลสี่ยพฉดดีดภีี่่ยยนพตีดยภภัยนนิดตายััยยริดา่วรม่วกมบั กผบัอู้ ืผ่นอู้ ืน่ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
กกาารรไดมแู ่ใลชส้อขุปุ ภการพณ์ในการฉีดยาร่วมกับผอู้ ื่น _________________________________________________________________________________________________________
การงดดม่ื เหล้า/ใช้สารเสพติด _________________________________________________________________________________________________________________________
การดูแลสขุ ภาพ __________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________
- Post test 1 - _______________________________________
- Post test 1 - Mobile Friendly
Serviceส�ำ นกั งานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่
I Mobile Friendly Service - Post test 1 -
ใหค้ �ำปรกึ ษา รบั รู้ความเส่ียง
ตรวจแบบสมคั รใจ
รูผ้ ลในวันเดยี ว
แนวทางการปฏิบตั ิในการใหก้ ารปรึกษาหลงั การตรวจเลือด ข้อคิดเหน็
5. การให้ขอ้ มูลแหล่งช่วยเหลือกรณีผลเลือดเป็นบวก _____________________________________
กลแุ่มนใวหทค้ าวงากมาชร่วปยฏเิบหตลั ือิในผกตู้ าิดรเใชหือ้ ้การปรึกษาหลังการตรวจเลือด _________________ข_อ้__ค_ิด_เ_ห__น็ ____________
65.5.ป.กสกรแกสกาาถะนกสกลถรารเาใวาุ่มลาถรมสหนทนรใใ่าุมิน้ข่งหหพพาสนใอ้ตสงค้้ขยหย่งพมก่อภวาอต้าคู้ลายาเบามบ่อรพมวแาพาปเลูาาหชบื่อลพอฏลม่วแลทราื่อยาิบทห่งชบัีลใ่ รเชรหตั่วี่ใลหทคม่วับห้กิใยล่งยนวีใ่ณคา้กเชือหเากหรหวา่วผ์หม้กดาลลารยตู้รแูาชลมือือดเิดใลร่วหังหกผชูแเรดยกชก้ลร่วลตู้ักือ้แูเาณายือหรษิดลรรเกักีผาลเปใหรชผลหรษือรักลอื้ตู้เณึกก้าลษือิดผษาือีผาเราตู้ชดผลหป้ือเิดตู้เปลรลเิด็นชงัึกือกบเ้ือษชดาว้ือารเกปตน็รวบจวเลกือด ______________________________________________________________________________________________ข________________อ้ __________ค__________ิด__________________เ_______ห_______________น็_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
กากรารยสอ่งมตร่อบั เพผือ่ ลรเบั ลคือวดามช่วยเหลือ
6ส. ภปารวะะเมอินาสรมภณาพ์ (อสารบมาณยใ์หจลข้ึนังก/ดาูกรงัใหวลก้ ใาจร/ปกร้าึกวษร้าาว/ไม่สนใจ ) ________________________________________________________________________________________________
7____67.7__..ขข.__ขป้อขสก้อ__ข้อรกสข้อาภส__้อสสะร้อสาภา__ังเังสงัยวังรม__สเาเเอเกะังก__ยินกวงักอมเ__ตตอเสะตกตาก__รอภมอตรอ__บัตาาืน่มร__่นืผอพร__ๆบัณลๆ่นือม__ขผเข์__อาลๆณ(ลอ__รงือขส__มเผง์ดอลบ(__ณผใู้ าง__หือสใู้ ย์หผ__้คหดบใ__ลใู้าจ้คา__หังปข__ยาก้คร้นึ__ปใาึกา__/จรดรษป__ใขูกึก__าหร้ึนัง__ษก้ึกว/__าาดลษ__รกูใ__าปจ__ังร/__วกึก__ล้าษ__วใา__รจ__้า/__กว__/้าไ__มว__่สร__้าน__วใ__จ/__ไ__ม)__่ส__น____ใ__จ__)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
ลงนลามวงล/นดงาน/มวปา./..มด.../(...ป...............................(.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................ผ..........ใู้.......ห............้ก)......า.....ร.....ป......ร....ึกผ...ษ.ู้ใ..ผ.ห.า...ูใ้ ้ก)หา้กราปรรปึกรษกึ าษา
- Po-stPวot/esดstt/ปt2es-(t......2........-.......................................................................................................................)
yldneirF eliboM - Post test 2 -
ecivreS ่มหใงยีชเดัวหงจั ขสุ ณราธาสนางกนั �สำ
Mobile Friendly Service I
งยสี่ เมาวค้รู บรั าษกรึ ปำ�ค้หใ
จใรคมั สบบแจวรต
วยีดเนวั นใลผ้รู
แบบฟแบอรบ์มฟลองรผ์มลลกงาผรลตกราวรจตเลรวือจดเลือด
วันที่.ว..ัน..ท...ี่...............................................................แ.ณ..บ..บ....ฟ.ณ..อ..ร...์ม.....ล....ง....ผ....ล....ก.....า...ร....ต....ร....ว....จ....เ..ล.....ือ.....ด.....................................................................
วันที่....................................... ณ ......................................................................
ลาดับลาดบั ชื่อ-สชกือ่ ลุ -สกุลAnti -AnHtiIV- HIVSyphSilyisphilis HBsAHgBsAg HCV HCV
ลาดับ ชือ่ -สกลุ Anti - HIV Syphilis HBsAg HCV
ลงชื่อ .ล...ง..ช..ือ่ ...............................................................................................เ.จ..้า..ห...น. า้เจท้า่ที หานงหา้ ท้อ่ทีงปางฏหบิ ้อตั งกิ ปาฏรบิ ัตกิ าร
(.ล...ง..ช..ื่อ..(.........................................................................................)....................).. เจ้าหนา้ ทท่ี างหM้อobงileปFrฏienบิdlyัตกิ าร
Serviceส�ำ นักงานสาธารณสขุ จงั หวดั เชยี งใหม่
(......................................................) ให้คำ� ปรึกษา รับรู้ความเส่ียง
ตรวจแบบสมคั รใจ
I Mobile Friendly Service รู้ผลในวนั เดยี ว
yldneirF eliboM ตารตางรคางวคบวคบุมคกมุ ากราใรหให้คค้ าาปปรรึกึกษษาาก่อน/หหลลงั ัง
ecivreS ่มหใงยชี เดัวหงัจขสุ ณราธาสนางกนั �สำ
งยีส่ เมาวครู้ บัร าษกรึ ปำ�ค้หใ
จใรคัมสบบแจวรต
วยีดเนวั นใลผ้รู
รหสั รหัส ชื่อ-ชสื่อก-ุลสกุล เบเบออรโ์รทโ์ ทรร เเววลลาารรบั ับบบริกราิกราร เวลาเวนลัดานดั
PPrree CCoouunsnesleinligng PosPtoCstouCnsoeulninsgeling
Mobile Friendly Service I
สสำำนนัักกงงำำนนสสสสสสำำธธผผผผผผผผผำำำำนนนนำำลลลลลลลลลรรัััักกกกกกกกกกกกกณณงงงงำำำำำำำำำำำำำรรรรรรรรรสสนนนนววตตตตตตตตตุุขขสสสสันันรรรรรรรรรจจำำำำททวววววววววงงัั ธธธธผผผผผผผผผผผผผผจจจจจจจจจหหีี่ต่ตำำำำลลลลลลลลลลลลลลหหหหหหหหหววรรรรรรกกกกกกกกกกกกกกััดดววำำำำำำำำำณณณณำำำำำำำำำำำำำำจจ::::เเชช:::::รรรรรรรรรรรรรรสสสสีียยววววอซไซไเเไไตตตตตตตตตตตตตตุขุุุขขข..ออววววันันันนังง..่นืิิฟฟรรรรรรรรรรรรรรจจจจ..รรรรใใชช..ททททววววววววววววววๆังังงัังหห..ิิลลัสสสัััสไไ..จจจจจจจจจจจจจจหหหหีีีีต่่ตต่่ต..ออมมสสิิตตตต..หหหหหหหหหหหหหหววววรรรร..วว่่..บัับบับั ไไััััดดดดวววว..((ำำำำำำำำำำำำำำีี ..ดดSS((ออออจจจจ..:::::::เเเเAA..ชชชชyy:::::::::้้ตตัักกกกัั..nn..ppีีีียยยยออไเซไไซเไซไเไไเซรร..เเเเแแ..ออออtt..วววววววhhงงงงสสสสวว..น่่นืืii..ิิิิฟฟฟฟ....รรรรรรรใใใใชชชชiiจจบบ..บบบบll--..ๆๆหหหห..iiิิิิลลลล..สัสัสสััััสสัสไไไไssโโ....ชชชช....ออออมมมมลลบบ))สสสสิิิิHHตตตตตตต....นนนน....ววววหห่่่่....IIับับััับบับบบัรรไไไไVV....((((ิิิิดดดดีีีี ิิ....ตตดดดดSSSS((((อออออออ....))าาAAAA....yyyy้้้้ตตตตซบบซัักักักักักกัก....ขขยยnnnn....ppppรรรร....ีีีีเเเเเเเออแแแแtttt....hhhh((((สสสสสสสววววiiiiงง....HHงงHH....iiiiจจจจบบบบบบบบบบบllll----....าาiiiiCCBB....ssssโโโโ....ชชชชชชชนนลลลลบบบบนน....VV))))ssHHHH....นนนนนนนAAำำ....หหหห))IIII....รรรรผผVVVVยยิิิิิิิดดดดดดดgg....ิิิิตตตต....))))าาาา))....ลล//....ซบซซบบบซขขขข....ยยยยนน....ตตีีีีีีีออออ....((((....(((ำำงงงง....HHHHงงงงHHHรรงง....าาาา....CCCCBBBB....วว//....นนนนนนนนVVVVssss....นนจจ....AAAAำำำำ))))....ผผผผำำ....ยยยยggggสส....งง....))))ลลลล....////สส....ขขุุ ....นนนนำำ....ตตตต....ภภววำำำำ........รรรรงงงงซซ....าา........ึึ่่งงวววว....////......พพ..ไไ......นนนนจจจจ......ดด......ำำำำ......้้ผผสสสส......งงงง........ลล....สสสส..ุขขขุุุข..........กก..ำำำำ......ภภภภ......ววววำำ........ซซซซรร..าาาา......ตตึึึึง่่งงง่่......พพพพ..ไไไไ....รร....ดดดด....วว......้้้้ผผผผ..จจ........ลลลล..ดด........กกกก..ัังง........ำำำำนน..........รรรร..้้ีี......ตตตต..........รรรร..........วววว........จจจจ..........ดดดด..........ัััังงงง........นนนน............้้้้ีีีี..............................................................................................................................
สสไไดดำำ้้รรนนบับั ัักกททงงำำรรนนงงำำำำบบสสนนไสสสไไไสำำผผดดดดยยธธผผผผผผผผผผำำำำลล้้้้รรรรนนนนำำำำลลลลลลลลลลกกบับัับับรรเเัััักกกกกกกกกกกกกกสสำำณณททททงงงงำำำำำำำำำำรรสสพพำำำำรรรรรรรรรรรรรรสสตตำำตตนนนนงงงงำำำำววตตตตตตตตตตุขุขรรนนำำำำบบบบสสสสนนััิิดดรรรรรรรรรรจจววนนนนกกัั ำำำำททผผผผววววววววววจจงังักกยยยยงงธธธธผผผผผผผผผผผผผผผผจจจจจจจจจจลลลลหหีีต่่ตำำลลำำำำำำำำลลลลลลลลลลลลลลลลพพหหหหหหหหหหกกกกววรรนนรรรรเเเเุุ่่มมกกกกกกกกกกกกกกกกััรรดดววสสสสำำำำำำำำำำำำำำณณณณสสงง้้ำำำำำำำำำำำำำำำำออจจ::::รรรรเเสสสสพพพพำำชช::ำำ::::รรรรรรรรรรรรรรรรสสสสตตตตมมำำำำตตตตธธนนีียยววววออเเไไไซไซตตตตตตตตตตตตตตตตขขขขุุุุรรรรนนนน..ททออววววำำันันัันนิิิิดดดดงง..คคน่น่ืืิิฟฟรรรรรรรรรรรรรรรรจจจจวววว..กัักักักรรรร้้ัังงใใรรชช..ททททววววววววววววววววววๆๆจจจจงััังังงหห..ิิลลขขกกกกััสัสสัสณณงงงงไไ..บบจจจจจจจจจจจจจจจจหหหหีีีีต่่่ตตต่..ออมมออ้้ำำำำสสิิลลลลตตตต..พพพพหหหหหหหหหหหหหหหหววววคคสสรรรร..นนนนวว่่จจ..ุุุุ่่่่มมมมับบััับบไไััััรรรรดดดดวววว..((ำำำำำำำำำำำำำำำำุุุมุมขขีีสสสสำำ..ดดSSงงงง((ออออ้้้้ออออจจจจ..:::::::เเเเจจAAโโกก..ำำำำชชชชyy::::ำำำำ:::::::้้ตตััักักกก..รรมมมมงังัnn..ธธธธัดัดนนนนppีีีียยยยออออไซเไซไไซเไเไเไซรร..คคเเเเหหแแ..ททททออออtt..วววววววhhำำำำงงงงสสสสวว..คคคคใใ่่่น่นนนืืืืii..ิิิิฟฟฟฟไไ..ววนน..รรรรรรร้ั้้ััั้งงงงใใใใรรรรชชชชiiจจบบ..บบบบมมll--วววว..ๆๆๆๆหหหห....iiิิิิลลลลขขขขัดัดัััสัสสััสสสสัณณณณไไไไกกssโโ....บบบบ่่ตตชชชช....ออออมมมมลลบบออออ้้้้))สสสสิิิิเเHHตตตตตตต....ำำนนนนชชคคคคสสสส....ิิดดววววหห่่่่จจจจ....IIรรับับบััับบบับัรรไไไไVVีียย....((((ิิิิดดดดุุุุุมุมุมมุขขขขีีีีตตำำำำิิ....ตตตตดดดดSSSS((((อออออออ....งง))าาจจจจAAAAโโโโกกกก่่ออ....yyyyรร้้้้ตตตตซบซบกักกักััักกััก....ใใรรรรขขงังงงัััยยnnnn....ัดดัดัดัppppววหหรรรร....คคคคีีีีเเเเเเเออสสหหหหแแแแtttt....hhhhจจ((((สสสสสสสววววใใใใมมiiiiงง....HHไไไไงงHHุขขุววววนนนน....iiiiจจจจบบบบเเบบบบบบบมมมมllll----....่่าาiiiiปปCCภภดััดัดดัBB....กกกกssssโโโโ....่่่่ตตตตชชชชชชชนนลลลลบบบบนนVV....))))ssนน็็เเเเHHHHำำำำำำ....นนนนนนนชชชชAAิิิิดดดดำำ....หหหหพพ))ททIIIIรรรร....รรรรผผVVVVีีีียยยยยยิิิิิิิดดดดดดดgg....ตตตติิิิตตตตตตตตจจ....ีีเ่เ่ งงงง))))าาาา))....รรลล่่่่ออออ//รรรร....ิิตตซบบซบซซบใใใใขขขข....ีียยยยยยนนววววหหหห....แแตตีีีีีีีออออสสสส....บบจจจจ((((....(((ำำมมมมงงงงลล....HHHHงงงงHHHุขขุขุุขรรรรงง....เเเเ่่่่าาาาะะ....ตตววปปปปลลCCCCภภภภBBBB้้ออ....วว//ยย....นนนนันันนนนนำำVVVVssssงงนน็็็นน็ำำำำ....ยยนนจจ....ำำAAAAำำำำแแชชททพพพพ))))....ททททแแผผผผำำเเ....ยยยยggggหืหื่อ่อสส....ีี่..่สสจจจจลลีีีี่่เเเ่เ่งง......))))รรรร..ลลลล......นน////สสพพิิิิตตตตวว้้........ุขุขีีีียยยย........นนนนงง่่ำำ..แแแแ......ตตตตตต..บบบบ......ภภ..ววำำำำ........ลลลล..ิิดด..........รรรรรรรรงงงงซซ..........าาะะะะ..ตววววตตตลลลล..........้้้้ออออ..ึึ่ง่งวววว..........////..ยยยยนันัันัน......พพ..ำำำำ....งงงงไไยยยย............นนนนจจจจำำำำ..แแแแ........ดดชชชชทททท......แแแแ........ำำำำเเเเ..........หหหหืืืืออ่่่อ่อ..้้ผผสสสสีีีี.่..่่่.สสสส........ลลลล..งงงง........................นนนนลล....//สสสสพพพพ..วววว้้้้..........ขุุุขขุข................งงงง่่่่....กก....ำำำำ........ตตตต................ภภภภ........วววว..ำำ................ิิิิดดดด..............ซซซซ..รร............าาาา....................ตตึึึึง่ง่ง่ง่......................พพพพ.........ไไไไ.............รร................ดดดด................วว.....................้้้้ผผผผ...........จจ........................ลลลล....////.....ดด.............................กกกก.......ัังง..............................//ำำำำนน..................................รรรร...้้ีี.............................ตตตต...................................รรรร.................................วววว................................ผผจจจจ...................................ใใูู้้ดดดด..........................หห................ัััั....งงงง..................้้คค......////นนนน..................................ำำ......้้้้ีีีี........................ปป..........................................รร................................ึึกก..........................ผผผผ......ษษ........................ใใใใูููู้้้้........ำำ......หหหห............................้้้้คคคค................................ำำำำ........................ปปปป............................รรรร........................ึึึึกกกก................ษษษษ............ำำำำ....
ไไดด้้รรบัับททรรงงำำำำบบนนไไไไผผดดดดยยผลล้้้้รรรรำำลกกบัับบับัเเกสสำำททททำIรรสสพพรรรรรตตำำตตงงงงำำำำตMรรนนำำำำบบบบิิดดรววนนนนักักoผผผผวจจกกยยยยงงผผจลลลลbำำลลำำำำลลพพหกกกกiนนเเเเlุุ่่มมกกรรสสสสeำำำำำสสงง้้ำำออรรรรสสสสพพพพำำ:ำำรรตตตตมมำำำำตตตตธธนนFอตตรรรรนนนนททำำิิิิดดดดคคr่นืรรววววักกักัักัั้้งงรรiววววๆeจจจจขขกกกกณณงงงงบบจจnออ้้ำำำำลลลลพพพพหหคคสสนนนนdจจุุุุ่่่่มมมมรรรรำำุุมมุุขขสสสสำำlงงงง้้้้ออออyจจโโกกำำำำ::ำำำำรรมมมมังังธธธธัดัดนนนนออSคคหหททททำำำำใใคคคค่นน่ืื ไไeววนน้้ั้้ััังงงงรรรรมมววววๆๆขขขขัดัดrณณณณกกบบบบ่่ตตvออออ้้้้เเำำชชคคคคสสสสิิดดiจจจจรรcีียยุุุุุมมุุมุมขขขขตตำำำำตตeงงจจจจโโโโออกกกก่่รรใใรรรรังงังัังดััดัดัดววหหคคคคสสหหหหจจใใใใมมไไไไุขขุววววนนนนเเมมมม่่ปปภภัดัดััดดกกกก่่่่ตตตตน็็นเเเเำำำำำำชชชชิิิิดดดดพพททรรรรีีีียยยยตตตตตตตตจจีีเ่เ่ งงงงรรออออ่่่่รรรริิตตใใใใีียยววววหหหหแแสสสสบบจจจจมมมมลลขุขุุุขขรรเเเเ่่่่ะะตวตวปปปปลลภภภภ้้ออยยนันัำำงงนนน็น็็็ำำำำยยำำแแชชททพพพพททททแแเเืหหื่อ่อีี.่.่สสจจจจลลีีีี่เเ่่เเ่..รรรร....นนพพิิิิตตตตวว้้....ีีีียยยย....งง่่..แแแแ..ตต..บบบบ........ลลลล..ิิดด......รรรร......ะะะะวตตตวตววลลลล......้้้้ออออ......ยยยยันัันนนั....ำำำำ..งงงงยยยย......ำำำำ..แแแแ..ชชชชทททท....แแแแ....เเเเ....หหหหืืืืออ่ออ่่่..ีีีี่.่่.่..สสสส..ลลลล..................นนนน//พพพพ..วววว้้้้..................งงงง่่่่..........ตตตต........................ิิิิดดดด..........................................................................................................................................////...................................................//........................................................................................................................ผผ.........................ใใูู้้....................หห............................้้คค....////..........................ำำ....................ปป................................รรสM........�ำ....นใกั........งหา....oึึกกนสค้........าb....ธาำ�ร....ผผผผณตiป....สlษษขุeรร....รจ....ังวู้ผหกึว....ัดจ....ใใใใFูููู้้้้ษลเชียแ....ใางำำr....ในบหหหหหiม่eร....วSบ....eับนัสn....rรเม....dดv้้้้คคคคู....ค้คัiีย....clว....รyeวาใ........จมำำำำ....เ....ส....่ีย....ปปปป....ง................รรรร................ึึึึกกกก....ษษษษำำำำ
แแนนวทวทางาปงปฏฏิบิบตั ตัิเมิเมื่อื่อพพบบผผรู้ บัรู้ บับบริกริการาตรติดิดเชเชือ้ ื้อHHIVIV
แนวทางปฏิบัติเมื่อพบผูร้ ับบริการติดเชื้อ HIV
แนวทางปฏิบสตั อสิเบอมถบื่อาถมพาสมบทิสธผทิ ิกธู้ราิกับรารบรักรรษกั ิกาษาารติดเชือ้ HIV
สอบถามสทิ ธิการรกั ษา
ไมไม่มีส่มทิีสธทิ ิกธาิกรารรักรษักาษา สอบถามสทิ ธิการรักษา มสีมิทสี ธิทิกธาิกรารรกั รษักาษา
ไม่มีสทิ ธิการรักษา ไมไ่ปมร่ปะรสะงสคงไ์คปไ์ ตปาตมามมสี ิทธิกาปรรรปักะรษสะงาสคงไ์คป์ไตปาตมาสมถสาถนาน
ไมม่ ีสทิ ธิการรักษา สถสาถไนมาป่บนรรบะกิ รสากิ งราคตรไ์าตปมาตสมาิทสมมธิทสี ิ ธิทิ ธิการรักปษบราะรบสกิ รงากิ คราต์ไรปาตตมาาสมมิทสสธิทถิ ธาิ น
1. 1โ.รโงรพงยพายบาาบลาสสลาอสสสรบอาอภบถรบี ภาถถมีาาคมมวคคาววมาาสมมตมสสดิ ตคัมมตดิรคั คัอ่ ใตรรจใอ่คใใจจณุนคใในกุณนอากมกอราราไมรรินปไรไทปรินปบัรทร์บบั บัหรบร์บนหิกรร่อนาิกิกไร่อาชาดรไสยรชังดดวถนสยไงั ังงมี้นาวถคนนงี้ป่ ์ี้าคบรน์ ะรบสกิ รงากิ คราไ์ตรปาตตมาาสมมิทสธิทิ ธิ ปรสบะบสง่สสรตบง่รบง่ กิงตอ่ิกรตรคา่อกิไา่อิกร์ไปรไาปไาตปตตรปรตาตตาาตตมามมาาาามสมมสสมมสิทสสถิทสสถธถิทาธถิทาินาธิาธนนินิ
315246456372............542631โโโโ652347โโ.โโโโรโโ.....รรรรร......รรรรรรงโงโงงโโงงโโโโโโโโงงงงรงงพรรรรรพพพพพรรรรรรพพพพพพงงงงงงยงงงงงงยยยยยพพพพพพยยยยยยพพพพพพาาาาาายาาาายาายยยยบยบยยยยยบบบบบบบบาบบาาาาาาาาาาาาาาาาาบบาบบาาาบบาาลบบบบบบลลลลลลลลลาลลาาาาาสสดาสหาาาสสาาลดนสหสสลลลลลาลอลลลลลอันนนััาสอนันนััดคสหาสสรดนบหสสสงยปทกางยภอปทรนันนกััาดอันนนััคาถสดรา่ารพงสยาีปา่ทรกงงยปทรกภแาตาะงดแตาะสดิงา่ารพมยสเพา่ารอีงยเคพอกแตาะงแตากคะิงงงย์เพง็ดองยเคพอว็ดกกงงา์ง็ดงด็ มสตตตโตโโตโตโตตโโตตโโตตโโมทททททดดดดดดททททททิิิิิิ ดดดดดดิิิิิิตตตโตโโตโตโโัครรรรรโตตโตโตตโตโโตตตตตตททททททรรรรรรททททททตตตตตตดดดดดดิิิิิิรดดดดดดิิิิิิ00000่อ่อ่อ่อ่อ่อรรรรรรใ000000อ่่อ่อ่อ่่ออตตตรรรรรรตตตตตตตตต55555จ555555000000่ออ่อ่่อ่่ออคคคคคค33333000000อ่อ่่ออ่่่ออคคคคคคใ333333555555ณุณณุณณุณุุุน-----555555ุุณุณณณณุณุุคคคคคค------333333คคคคคค44443333333ก434443ศอสทจเณณุุณุณุณณุุ------9484ณุุณณณุณุุุณ2ศศจทเส------ยา984412ยนั443434พุมรบั52691444334นัพุรริ1อับทเศจสรา52691ศทสเจศ4948ีพ121ายท9356ร4ทร849412ิีพพไ1ยวทนั9356พุมรบั1ท7ร52691นัวุพรริ91ับิน93ป7075ร26รา91น4รล993ีพ7า1ร9ริมนท43956รทรลร6ิีพพ011549ณทวร9356ททรร07ว60า15วักณร90ิน7937วรพร-านัก-9รลณต937รบริัมง49นต-รรล-ณตต6ต049ษ15งีณตร8ทม6วต0715า์ษณรักีอ่ธ8์วมพบ่อ7า-ัก่อก-เ่อณอ่ธตตณห-อ่งต-รีเณอ่ตเตตทมงรุษตณีต8ตีเตมร7ช์ทษมีรุาตอ่8อ่1ธมต์7น่อ1ชกะอ่อ่อ่ธเ612ินอือ่์ณ่อหิก10อ่่อเะีแเือ้65ิทนอืณมรุ์่อตสี0เ่อตแือ้อ่ท1มช5รุ1าตสต12งะ5แาชน11พ7ะ1266งะิน05อื1์ิร่อ1สะ0แอ่736ไื้อใินอ6ื51์อ่ริร10่อสส3ื้อแใ่อ51124ชสงิจวแงะ0510พง27ดิจวงะ0560ิรง179สค3ไ6โใยิร41ส193ใโ24งังชริจว102งาิจวรว0งนค9ทโย91โทง1ราี้รยัวคทัยทง์ ัยคัย์ ส่งตบ่อรไิกปาตราตมาสมถสาิทนธิ
บริการตามสิทธิ
7. โรงพยาบาลนครพิงค์ โทตรดิ 0ต5อ่ 3-ค3ณุ 11ศ4ริ0ิพ4 ิมตพ่อ์ ก21า0แ4พงคา
ตดิ ตอ่ คณุ ศริ ิพิมพ์ กาแพงคา
บรบิก7รา.ิกรโารทรงีจ่พทะยีจ่ ไาะดบไ้ราดลับร้ นับครพิงค์
บรบิกราิกราทรี่จ1ท3142.ะ....ีจ่3214321ไ....ะ..ด.ยไตตกยร้ ดนื นืตตยรรรบักตตย้รยววณนืยรรนืรรรบันัจจววนัยววณยมีผครจจนัผจจันคีะลมรคีดัผรคลผดณุะกคดัีกะลกดั ลดับาดกณุรสกากกบัภรอบัรรมารสตาภมูองตภรอบรมดิโมูิคงตดิมูงรตัตบโเิคมุ้โดิเิคคชรดิคิชรัตมุ้กเ้อืคตมุ้เวค้อืชคิชกนัติดกร้อืตHว้อืนัHไิดเันCิดรIชดHIVเHVไDCเ้อืช้รCIชดIVD4้ับอืฉVD้อื้ร4ฉวย4ับฉยวาวยตโยยาอโา้ ตโอกนอา้ กาไกนสวาาไรสสวัสรสั จะจไะดไ้รดบั ้รกบั ากราปรรปะรสะาสนาเนพเ่อืพร่อื ักรษักาษดาว้ ดยว้ ยยายตาา้ ตนา้ ไนวไรวัสรสั
yecldivrneeSม่iหrใงFยชีเดัวหeงจัขงlุสณibราธาาoสงนางงMกันน�าำสานยนยายเา432าส.เ..เ4สพส.พตพตกตตดิรรรตกดิววณดิ รกจจณมีกลรคกคีะลุ่มมีดัลดณุุ่มกคีงุ่มับางรุณสงภนาอามสนมูคงนบมโิคควครัตบมุ้บวควคิ ัตบกคตบโวคินัคทมุิดรคโวไมุเรโทมุCรชดรโDไรโ้อื0้รครดร4บัฉคไ0้ร5ควมยไบั3ไ5ยมาต่มย23ตโต่ดิ1าอต่ 2า้ ตดิตกดิ11นา้ต0่อาตไ1น4สวอ่0อ่ สไ8ร4วัสส-ขุ ส8ร5ขุภัส-ขุจ0ภา5ภะจพา0ไตาะดพจพอ่ไต้รดจิตจับอ่ 1้ริตแิตก1บั 1แล3าแ1กละรล3าปยโะะรทยรายโประเทาารสสเระเสพาสสสนพรตพาาเตนิดรพ0ตเิด่อืิดพ0ส5รส3่อืาส5กั 2นรา3าษกั1นัก2นาษกั71งดกั า4าง7ว้งดน0าย4าว้นสน0ยยสาาสยธตาาาธาา้ ธตนราาา้ ณรไรนวณณไสรวสัสขุสรุขจัสขุ จงั จหังังหวหดัววดัเดั ชเเชียชียงียใงงหใใหมหม่ม่ ่
งยีส่ เมาวครู้ บรั าษกึรปำค� ้หใ
จใรคัมสบบแจวรต โทร 0 5321 1048-50 ต่อ 113 โทรสาร 0 5321 740
วยดี เนวั นใลผ้รู
Mobile Friendly Service I งานยาเสพตดิ กลมุ่ งานควบคมุ โรคไม่ตดิ ต่อ สขุ ภาพจิตและยาเสพติด สานักงานสาธารณสุขจงั หวดั เชียงใหม่
โทร 0 5321 1048-50 ต่อ 113 โทรสาร 0 5321 740
ใบส่งตอ่
วนั ท่ี …………………………………………
เรยี น .........................................................
ตามทีส่ านกั งานสาธารณสุขจงั หวดั เชยี งใหม่ รว่ มกบั ……………………………………………………………
……………………………………………………………… ได้ดาเนินงานให้บริการรับคาปรึกษาและตรวจเลือดหาการติดเช้ือ
HIV Syphilis ไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซี ในการจัดบริการ Mobile Friendly Service
เม่ือวันที่ ...................................................... ณ..............................................................................................................
โดยพบวา่ ผู้รับบรกิ ารที่เข้ารบั การตรวจ
นาย / นาง / นางสาว ........................................................................ รหัส ...........................................................
มผี ลการตรวจผดิ ปกติ ดังน้ี
ผลกำรตรวจหำกำรติดเชอื้ HIV
Determine HIV ½ ( ) Positive ( ) Negative
ผลการตรวจ ซฟิ ิลิส ( ) Reactive ( ) Non Reactive
VDRL
ผลการตรวจไวรัสตับอกั เสบบี ( ) Positive ( ) Negative
HBsAg
ผลการตรวจไวรัสตับอกั เสบซี ( ) Positive ( ) Negative
HCV
ในการนจ้ี ึงขอความรว่ มมือท่าน ดูแล รกั ษา ผู้รับบริการตามมาตรฐานของโรงพยาบาลต่อไป
ขอแสดงความนับถอื
..................................................... ผู้ให้การปรึกษา Mobile Friendly
(...................................................) Serviceสำ�นกั งานสาธารณสุขจงั หวัดเชียงใหม่
ตาแหนง่ ......................................................
วนั ท.่ี ..................................................... ใหค้ �ำปรกึ ษา รบั รูค้ วามเส่ียง
ตรวจแบบสมัครใจ
I Mobile Friendly Service รูผ้ ลในวนั เดยี ว
““กกาารรดดาาเเนนนิินงงาานน กกาาสสสรรรรรจจุุปุปปดัดั ผผผบบลลลรริกิกกกกาาาาารรรรรปปปMMฏฏฏooิบิบบิ bbตตตััั iillงิิิงงeeาาานนนFFrriieennddllyy SSeerrvviiccee””
รรกวกวกวปปููัันนันลลลแแม่มุุ่มุ่ทททบบเเเ่ี่ี่ี ปปปบบ้าาา้้ หหห.........มมม......าาา......ยยย.....................((........................)...)“............SSก............aa......า.........mm...ร............ด......ee............า............ddเ......น......aa............นิyy..................ง......rr......าee............น......ss......uu..................กll......tt......า...............ร.........จ...สสส...ัด...ถถถ......บ...าาา......นนนร......กิททท...((...า...ี่ี่่ี ......ร))..................SSM............tt......aa......o.........nn.........b......dd............iaa......l......e...rr.........dd............F...............r.........i......e..................n...............d...............l............y.....................S...............e...............r.........v...............i......c...............e............”...........................................................................................................................................................................
รจจูปาานนแววบนนบทที่ไไ่ี ดด้เ้เขขา้า้ รร่วว่ (มมกก)จิจิ Sกกaรรmรรมมeททdัั้ง้งaหหyมมดดresult (........)......S....t....a....n....d......a....r..d........................ คน
คน
จจจาาานนนวววนนนททท-่ไีี่ไี่ไดดด้เ้ร้รขPับับ้าoคครsาาว่ iปปtมiรรvกกึึกeิจษษกาารรแแมลลทะะัง้ตตหรรมววดจจ HIV .................................................................................................................................... คคคคนนนน …………………… %
HIV .................................................................. คคนน ………………………………………… %%
จานวนท--ไ่ี ดร้ PNบั oคesgาiaปtitรviกึveeษา และตรวจ HIV
จจาานนววนนทท---ไ่ีไ่ี ดดร้ร้ PRNNับบั oeคคeeasggาาicaaปปttittรรviiivกกึึvveeeeษษาา ..................................................................................................................................................................... คคคคคนนนนน …………………… %
และตรวจ ซิฟลิ ิส …………………… %
และตรวจ ซิฟิลิส …………………… %
จานวนท--ี่ได้รRNับeคoaาncปt-รivึกreeษaาctแivลeะตรวจ ซิฟิลิส .................................................................. คคนน ………………………………………… %%
จจาานนววนนทท---ี่ไี่ไดด้ร้รPRNNัับบoeคคooasาาnnicปปtti--รรvivกึึกrreeeษษaaาาccttแแiivvลลeeะะตตรรววจจ ..................................................................................................................................................................... คคคคคนนนนน …………………… %
Hep B ………………………………………… %%
Hep B
จานวนท--่ไี ดร้ PNับoคesgาiaปtitรviึกveeษา และตรวจ Hep B .................................................................. คคนน ………………………………………… %%
จจาานนววนนทท---ีีไ่่ไดด้ร้รPPNNบับั ooคคeessggาาiiaaปปttiittรรvviiึกึกvveeeeษษาา ..................................................................................................................................................................... คคคคคนนนนน …………………… %
และตรวจ Hep C ………………………………………… %%
และตรวจ Hep C
จานวนท--่ีไดร้ PNับoคesgาiaปtitรviึกveeษา และตรวจ Hep C .................................................................. คคนน ………………………………………… %%
รราายยลละะเเออ-.-ีียย...ดด...PNN...oee..s.gg.i.aat..itt.v.ii.vve..ee............................................................................................................................................................คค...นน.......... …………………… %
.…...…...…...…...…...…...…...….....%............
รายละเอ..ีย......ด................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ขข้้ออสสงังั เเกกตต............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ขอ้ สังเกต........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ผผผ......้สูสูู้้ส....รรร....ปปุุปุ......รรร....าาา....ยยย.....งงง.วว...าาา.นันั...นนน...ทท.....ีี่.่..............(((.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................))).................
yldneirF eliboM
ecivreS ่มหใงยชี เดวั หงจั ขุสณราธาสนางกัน�ำส
งยสี่ เมาวค้รู บรั าษกึรปำค� ห้ ใ
จใรคมั สบบแจวรต
วยีดเนวั นใลผรู้ วันท่ี.....M....o...b...i.l.e.....F...r.i.e...n...d..l.y....S...e...r.v..i.c...e......I
I Mobile Friendly Service Mobile Friendly
Serviceสำ�นกั งานสาธารณสุขจังหวดั เชียงใหม่
ให้คำ� ปรกึ ษา รบั รูค้ วามเส่ียง
ตรวจแบบสมคั รใจ
รูผ้ ลในวันเดียว
yldneirF eliboM Mobile Friendly Service I
ecivreS ่มหใงยชี เดัวหงัจขสุ ณราธาสนางกนั �สำ
งยีส่ เมาวครู้ บัร าษกรึ ปำ�ค้หใ
จใรคัมสบบแจวรต
วยีดเนวั นใลผ้รู
ชอ่ งทางการติดตอ่ /ประชาสัมพนั ธ์
โครงการรณรงค์ป้องกันและแก้ไขปัญหายาเสพตดิ จงั หวดั เชียงใหม่
Webpage http://www.Tobenumberonecm.com
Web link: จากสำ�นกั งานสาธารณสขุ เชียงใหม่
Facebook: ทูบีนมั เบอรว์ นั เชยี งใหม่
Line: To be No 1 Cm
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
1.Mobile Friengly Seruice
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search
1.Mobile Friengly Seruice
- 1 - 34
Pages: