คู่มือการประเมิน GCS

จัจัดจัจัทำทำทำทำโดย นางสาวปุปุปุณปุยวีวีร์วีร์วีร์ร์ศรีรีศัศัรีรีศักศัดิ์ดิ์เดิ์ดิ์พ็พ็ช พ็ ช พ็ ร พยาบาลวิวิชวิวิาชีชีพชีชีชำชำชำชำนาญการ ห้ห้อ ห้ อ ห้ งผู้ผู้ป่ผู้ป่ผู้ ว ป่ ว ป่ ยหนันักนันัรวม โรงพยาบาลกำกำกำกำแพงเพชร คู่คู่ คู่ มื คู่ คู่ มื คู่ อ มื อ มื การประเมิมินมิมิกลาสโกว์ว์โว์ว์คม่ม่า ม่ า ม่ สกอร์ร์ ร์ร์ (Glasgow Coma Score: GCS) ในห้ห้อ ห้ อ ห้ งผู้ผู้ป่ผู้ป่ผู้ ว ป่ ว ป่ ยหนันัก นั ก นั รวม

สารบัญ เรื)อง หน้า คํานํา ความหมายของกลาสโกวโ์คม่าสกอร์(Glasgow Coma Score: GCS) 1 คําอธิบายการประเมินความสามารถในการลืมตา (Eye opening/ E) 4 ข้อควรระวังในการประเมินความสามารถในการลืมตา. 5 คําอธิบายการประเมินการประเมินตอบสนองโดยคําพูด (Verbal response/V) 5 ข้อควรระวังการประเมินการประเมินตอบสนองโดยคําพูด 6 คําอธิบายการประเมินการตอบสนองโดยการเคลืBอนไหว (Motorresponse/M) 6 ข้อควรระวังการประเมินการตอบสนองโดยการเคลืBอนไหว. 8 หลักเกณฑ์ขF นัตอนและวธิีการใชก้ลาสโกวโคมาสเกลในการประเมินผปู้่วย 9-12

คํานํา การประเมินผปู้่วยท ีB มีปัญหาทางระบบประสาทและสมองนFนัมีความสาํคญัมากอาทิเช่น ผปู้่วยโรคเนF ืองอก สมอง โรคหลอดเลือดสมองผปู้่วยท ีBไดร้ับบาดเจ็บทางศีรษะ เป็นตน้ผปู้่วยเหล่านFีตอ้งไดร้ับการช่วยเหลือ อยา่งเร่งด่วนและต่อเน ืB อง เน ืB องจากเป็นภาวะคุกคามต่อชีวิต มิฉะนFนัผปู้่วยอาจเสียชีวิตหรือพิการอยา่งถาวร ปัจจุบันการใช้แบบประเมินกลาสโกว์โคมาสกอร์ประเมินความรู้สึกตัวในผู้ป่ วยทีBมีปัญหาทางระบบ ประสาทและสมองเป็นท ีB ยอมรับว่าเป็นเคร ืB องมือมาตรฐานระดบัสากล และใช้กนัอย่างแพร่หลาย และ พยาบาลเป็นบุคคลสําคัญทีBสุดในการประเมินกลาสโกวโ์คม่าสกอร์(Glasgow Coma Score: GCS) เพืBอเฝ้า ระวงัและติดตามอาการเปล ีB ยนแปลงและภาวะแทรกซ้อนท ีB อาจเกิดขFึน ดงันFันมีความจาํเป็นอย่างยิB ง ท ีB พยาบาลผูดู้แลตอ้งมีความรู้ความเช ีB ยวชาญในการประเมิน และสามารถแกไ้ขปัญหาได้จากประสบการณ์ ของผู้เขียน ในการปฏิบัติงานในหอ้งผปู้่วยหนกัรวมพบวาม่ ีสาเหตุปัจจยัท ีB ทาใํหผ้ลการประเมินกลาสโกวโ์ค มาสกอร์คลาดเคล ืB อน กาํกวม ไม่ตรงกบัแพทย์และไม่เป็นไปในแนวทางเดียวกนัซBึงอาจส่งผลทาํใหผ้ ปู้่วย ไดร้ับการดูแลรักษาท ีB ล่าชา้ ไม่ถูกตอ้งได้ดงันFนัผเู้ขียนจึงเห็นความสาํคญัของปัญหานFีจึงไดจ้ดัทาํคู่มือการ ประเมินกลาสโกวโ์คม่าสกอร์(Glasgow Coma Score: GCS) ในหอ้งผปู้่วยหนกัรวมขFึน โดยหวงัเป็นอยา่งยงิB จะช่วยในการแกป้ ัญหาดงักล่าว และช่วยให้การแปลความหมายของคะแนนไดเ้ท ีB ยงตรง พยาบาลและมี ความมนัBใจในการประเมินมากขFึน

1 การประเมินกลาสโกวโคม่าสเกล(Glasgow Coma Scale: GCS) ความหมาย กลาสโกวโคม่าสเกล(Glasgow Coma Scale: GCS) คือวิธีประเมินความ ผิดปกติและความรุนแรงทางระบบ ประสาทวิธีหนึBง ท ีB นิยมใชท้างการแพทยเ์น ืB องจากเป็นวธิีท ีBไม่ยงุยากง่ายต่อการใชแ้ละสามารถใหบุ้คลากร ทางการแพทยท์ ีBไม่ใช่แพทยป์ระเมินไดโ้ดยประเมินลกัษณะทางคลินิกในการรู้สึกตวัของผปู้่วยเป็นคะแนน ดังนFีการประเมินประกอบด้วย 1. E (Eye opening) การประเมินการลืมตา Eye openingแบ่งเป็น 4 ระดับคะแนนคือจากความ รุนแรง มากได้1 คะแนน ไปหาความรุนแรงน้อย/ปกติ ได้4 คะแนน E1 = 1คะแนน ไม่ลืมตา (None) E2 = 2 คะแนน ลืมตาเมืBอได้รับแรงกด (To pressure) E3 = 3คะแนน ลืมตาเมืBอได้ยินเสียง (To sound) E4 = 4คะแนน ลืมตาได้เอง (Spontaneous) Ec = ตาบวมปิ ด (closed , contusion) 2. V (Verbal response) การประเมนิการการพูด Verbal responseแบ่งเป็น 5 ระดับคะแนนจากรุนแรงมากได้1 คะแนน ไปหารุนแรงน้อย/ปกติได้5 คะแนน คือ V1 = 1คะแนน ไม่ออกเสียงไม่พดูไม่ส่งเสียงใดๆ (None) V2 = 2คะแนน ส่งเสียงอืออาไม่เป็นคําพดูไม่เป็นภาษาไม่มีความหมาย(Sounds) V3 = 3คะแนน ส่งเสียงพดูเป็นคาํๆ แต่ฟังไม่รู้เร ืB อง (Words) V4 = 4คะแนน พูดคุยไดแ้ต่สบัสน (Confused) V5 = 5คะแนน ถามตอบรู้เรืBองปกติพูดคุยปกติไม่สบัสน (Orientated) 3. M (Motor response) การประเมินการเคลื)อนไหวของแขน ขา แบ่งเป็น 6 ระดับคะแนนจากรุนแรงมากได้1 คะแนน ไปหารุนแรงน้อย/ปกติได้6 คะแนนคือ M1 = 1คะแนน ไม่มีการเคล ืB อนไหว หรือไม่ตอบสนองต่อสิBงกระตุน้ (None) M2 = 2คะแนน ตอบสนองต่อการกระตุน้ โดยแขนขาเหยียดเกร็ง (Extension) M3 = 3คะแนน งอแขนเมืBอถูกกระตุ้นด้วยแรงกด (Normal flexion) หรือเกร็งแขนงอเข้าหาตัวผิดปกติ (Abnormal flexion) M4 = 4คะแนน ปัดไม่ถูกตาํแหน่งท ีB กระตุน้ /เคล ืB อนไหวแขนขาอยา่งไร้ทิศทาง M5 = 5คะแนน ทราบตาํแหน่งท ีB ถูกกระตุน้ /ปัดสิBงกระตุน้ถูกตาํแหน่ง (Localising) M6 = 6 คะแนน เคลืBอนไหวได้ตามคําสงัBถูกตอ้ง (Obeying command)

2 ตารางทีB1. แสดงการประเมินและให้คะแนน (Glasgow Coma Scale: GCS : EMV) โดยการแบ่งความรุนแรงของการบาดเจ็บที)สมองโดยใช้Glasgow Coma Scale (GCS) สามารถแบ่งได้3 ระดบัดงันFี 1.การบาดเจ็บทีBศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury) GCS= 13-15. 2.การบาดเจ็บทีBศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) GCS= 9-12. 3.การบาดเจ็บทีBศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury) GCS< 8. การประเมิน การตอบสนอง คะแนน การลืมตา Eye Opening ลืมตาได้เอง (Spontaneous) 4 ลืมตาเมืBอได้ยินเสียง (To sound) 3 ลืมตาเมืBอได้รับแรงกด (To pressure) 2 ไม่ลืมตา (None) 1 การตอบสนองโดยคาํพูด Verbal response พดูคุยไดไ้ม่สบัสน (Orientated) 5 พูดคุยสับสน (Confused) 4 พูดเป็นคําๆ (Words) 3 ส่งเสียงไม่เป็นคาํพดู (Sounds) 2 ไม่พดู /ไม่ส่งเสียงใดๆ (None) 1 Motor response เคล ืB อนไหวไดต้ามคาํสงัB (Obeying command) 6 ทราบตําแหน่งท ีB ถูกกระตุ้น/ปัดสิBงกระตุ้นถูกตําแหน่ง (Localising) 5 ปัดไม่ถูกตาํแหน่งท ีB กระตุน้ /เคล ืB อนไหวแขนขาอยา่งไร้ทิศทาง 4 -งอแขนเมืBอถูกกระตุ้นด้วยแรงกด (Normal flexion) -เกร็งแขนงอเข้าหาตัวผิดปกติ (Abnormal flexion) 3 แขนขาเหยียดเกร็ง(Extension) 2 ไม่มีการเคล ืB อนไหว/ไม่ตอบสนองต่อสิBงกระตุน้ (None) 1

3 ภาพทีB1:วิธีการประเมินและให้คะแนน Glasgow Coma Scale. ( Elsevier Inc , 2016. )

4 คําอธิบายการประเมิน ทัJง3 ด้าน 1. การประเมินความสามารถในการลืมตา (Eye opening/ E) เพ ืB อดูการทาํงานของศูนยค์วบคุมความรู้สึกตวัวา่มีการเสียหนา้ท ีB จากพยาธิสภาพของสมองหรือไม่โดยแบ่ง ออกเป็น 4ระดับ ไดแ้ก่ 1.1 ลืมตาได้เอง (Spontaneous opening) โดยไม่ตอ้งใชส้ิBงเร้าหรือการกระตุน้ ใดๆ เป็นการตอบสนองท ีB ดีท ีB สุด แสดงวา่การทาํงานของระบบ ควบคุมความรู้สึกตวัในกา้นสมองไม่บกพร่องแต่ไม่ไดห้มายความว่าผปู้่วยมีความต ืB นตวั(alertness) หรือมี ความรู้สึกตัว (awareness) เพราะผูป้่วยสภาพผกัเรF ือรัง(persistent vegetative state) บางรายลืมตาได้เองโดย ปราศจากความรู้สึกตัว 1.2 ลืมตาเมื)อได้ยินเสียง (Eye opening tosound) เป็นการตอบสนองต่อเสียง ซBึงรวมถึงเสียงดงัใดๆ ท ีB ทาํใหผ้ ปู้่วยลืมตาโดยไม่จาํเป็นตอ้งเป็นคาํสงัBให้ ลืมตาเท่านFันผูป้่วยบางรายอาจมีการตอบสนองได้ดีขFึนหากเสียงกระตุ้นนFันเป็นเสียงของสมาชิกใน ครอบครัวทีBผู้ป่ วยคุ้นเคย 1.3 ลืมตาเมื)อได้รับแรงกด (Eye opening topressure) หากผปู้่วยไม่มีการตอบสนองต่อเสียง จะใชก้ารกระตุน้ โดยการสัมผสัหรือเขยา่บริเวณบ่าของผปู้่วย หากยงัไม่มีการตอบสนองจะกระตุน้ โดยใช้แรงกด (to pressure) บริเวณปลายนิF วมือ (tip of finger) หรือ บริเวณดา้นขา้งนิF วมือส่วนขอ้ต่อนิF วมือท ีB สองหรือสาม หรือการเพิB มระดบัแรงกดบริเวณกลา้มเนF ือหลงัคอ (trapezius muscle) และการกดบริเวณรอยบากเหนือเบ้าตา (supraorbital notch) ซึBงการใช้แรงกดบริเวณรอย บากเหนือเบา้ตานFนัตอ้งแน่ใจวา่ผปู้่วยไม่มีการบาดเจบ็บริเวณเบา้ตาหรือมีกระดูกหกับริเวณใบหนา้สาํหรับ ผู้ป่ วยทีBมีเบ้าตาบวมไม่สามารถลืมตาได้ไม่จาํเป็นตอ้งเปิดตาเพ ืB อทาํการประเมิน ภาพทีB2. ตาํแหน่งสาํหรับการกระตุน้ทางกาย ( Hollick, 2016.)

5 ข้อควรระวังในการประเมินความสามารถในการลืมตา ลืมตาไดเ้อง หมายถึง สามารถยกหนงัตาบน ไดแ้ละรับรู้สิBงแวดลอ้มรอบตวัเพราะฉะนFนัผูป้่วย หลบัอยเู่ม ืB อปลุกแลว้ต ืB นง่ายและรับรู้สิBงแวดลอ้ม รอบตวักถ็ือวา่ลืมตาไดเ้อง 1.ผูป้่วยบาดเจ็บท ีB ตา ดว้ยตาขา้งท ีB บวมลืมไม่ได้ในทางปฏิบตัิไม่ตอ้ง ประเมินการลืมตาขา้งนFนั รอจนกวา่จะลืมตาได้และใหบ้นัทึกวา่ C (close) หมายถึงตาบวมปิ ด และให้นับคะแนนของตาข้างทีBดีทีBสุด เพียงข้างเดียว 2.ผูป้่วยไดร้ับยาคลายกลา้มเนF ือหรือยานอนหลบัก็จะทาํให้ผลการประเมินกาํกวม ควรบนัทึก รายละเอียดในการใหย้าคลายกลา้มเนF ือหรือยานอนหลบัดว้ย 3.ผูป้่วยท ีB มีนFาํตาไหลซึมตลอดเวลา และไม่สามารถขยFีตา ให้เมือกเหนียวขาวท ีB ขอบตาหลุด ออกมาได้จะลืมตาไดล้าํบากกวา่ ปกติจึงตอ้งเช็ดเมือกออกก่อน แลว้จึงใชน้ิF วมือเปิดเปลือกตาผป่ วยออกจากู้ กนัก่อนประเมินการลืมตา 2. การประเมินตอบสนองโดยคาํพูด (Verbal response/V) เป็นการวดัการทาํงานของสมองส่วนสงัBการของศูนยป์ระสาทสูง (higher cortical function) ซึBงจําแนกเป็น 5ระดับ คือ 2.1 การพูดคุยได้ไม่สับสน (Orientated) จะพิจารณาจากการท ีB ผปู้่วยสามารถตอบคาํถามไดถู้กตอ้งชดัเจนอยา่งนอ้ย3 ข้อคือ บุคคล สถานทีB และเวลาโดยใชค้าํถามดงันFีคาํถาม ดงันFี บุคคล:คุณช ืB ออะไร หรือคุณเกิดเม ืB อไร สถานท ีB :ขณะนFีคุณอยทู่ ีBไหน หรือ สถานท ีB นFีช ืB ออะไร เวลา: เดือนนFีเดือนอะไร หรือปีนFีปีอะไร หลีกเล ีB ยงการใชค้าํถามนาํหรือคาํถามท ีB ตอ้งอาศยัความแม่นยาํจริงๆ เป็นตน้วา่การระบุวนัท ีB เวลาหรือ ตวัเลขเช่น เบอร์โทรศพัท์เพราะโอกาสผดิมีมากแมใ้นคนปกติซBึงจะทาํใหแ้ปลความหมายผดิได้ 2.2 พูดคุยสับสน (Confused) กรณีท ีB ผปู้่วยตอบคาํถาม 1ใน 3ขอ้ตามท ีB กล่าวมาแลว้ไม่ถูกตอ้ง หรือส ืB อสารดว้ยวลีหรือประโยคท ีB ไม่สอดคลอ้งกนัถือวา่ "พดูคุยสบัสน"แต่หากผปู้่วยเพิB งถูกส่งตวัเขา้รับการรักษาโดยไม่รู้วา่เป็นสถานท ีBใด หรือรับย้ายมาจากโรงพยาบาลอืBนซึBงอาจทําให้ผู้ป่ วยยงัคงมีอาการสบัสนเก ีB ยวกบัสถานท ีB เดิมอยบู่า้งควรให้ ผปู้่วยไดร้ับทราบเก ีB ยวกบับุคคล สถานท ีB และเวลาท ีB ถูกตอ้ง พร้อมสร้างความมนัBใจใหแ้ก่ผปู้่วยและกลบัมา ชกัถามผปู้่วยเก ีB ยวกบัขอ้มูลท ีBไดร้ับในการประเมินครFังต่อไป

6 2.3 พูดเป็นคาํๆ(Words) หากผปู้่วยพดูโดยไม่มีโครงสร้างของประโยคหรือวลีใหถ้ือเป็น "คาํ" (words)ซึBงเป็นการใช้ศัพท์ ใหม่แทนการใชค้าํอธิบายเดิมคือ"พดูคุยไม่รู้เร ืB อง" (inappropriate speech) เพราะคําอธิบายเดิมอาจต้องมีการ แปลความหมายหรือขยายความต่อไปวา่ ไม่รู้เร ืB องอยา่งไร 2.4 ส่งเสียงแต่ไม่เป็นคาํพูด (Sounds) เช่น ร้องครวญครางหรือส่งเสียงอืออาไม่เป็นภาษาเม ืB อไดร้ับการกระตุน้ถือเป็น "ส่งเสียงแต่ไม่เป็น คําพูด (Sounds)" ซBึงเป็นศพัทใ์หม่แทนการใชค้าํอธิบายเดิม คือ"ส่งเสียงอืออาไม่เป็นคาํพดูหรือพดูไม่เป็น ภาษา (incomprehensible speech)"ในมาตรวัดปีค.ศ.1974 2.5 ไม่ส่งเสียงใดๆ (None) หากผปู้่วยไม่พดูหรือไม่ส่งเสียงใดๆ ถือวา่ ไม่มีการตอบสนองแต่หากพบวา่ผปู้่วยมีความต ืB นตวัแต่ พดูคุยไม่รู้เร ืB องหรือไม่สามารถส ืB อสารไดอ้าจตอ้งพิจารณาโดยเฉพาะผปู้่วยท ีB มีแขนขาขา้งขวาอ่อนแรงและ ผลรังสีวนิิจฉยัพบสมองชิกซา้ยซBึงเป็นตาํแหน่งของศูนยค์วบคุมการพดูถูกทาํลาย ข้อควรระวังในการประเมินการลืมตา 1.รายท ีB บาดเจบ็บริเวณใบหนา้หรือมีพยาธิสภาพของสมองถา้ผปู้่วยพดูไม่ได้แต่ส ืB อสาร ดว้ยวธิีอ ืB นรู้เร ืB อง เช่น ภาษามือ หรือภาษาเขียน บนัทึกผลการส ืB อภาษาตามท ีBประเมินได้เช่น ส่งเสียงไม่เป็นคาํพดูให้2 คะแนน 2.ควรบนัทึกรายละเอียดดว้ยวา่ส ืB อสารไดแ้ต่พดูไม่ไดส้ืB อสารกนัคนละภาษา ส ืB อสารดว้ยภาษาถิB น ใส่ท่อ ช่วยหายใจเจาะคอไดร้ับยาคลายกลา้มเนF ือหรือยานอนหลบั 3.การประเมินการส ืB อภาษา ใชค้าํถามง่ายๆ เพ ืB อดูวา่สามารถตอบเก ีB ยวกบับุคคลกาลเวลาและสถานท ีB ถูกตอ้งหรือไม่เช่น ถามช ืB อเดือน สถานท ีBปัจจุบนัท ีB อยู่ถา้ผปู้่วยตอบผิดแม้1คําตอบ จาก3คาํตอบ กถ็ือวา่ ผปู้่วยพดูคุยไดแ้ต่สบัสน ถึงแมว้า่จะพดูเป็นวลีหรือประโยคท ีB เขา้ใจได้แต่ถา้ผปู้่วยพดูโดยขาดโครงสร้าง ประโยคหรือวลีใหถ้ือวา่พดูเป็นคาํๆ 4. ในรายผปู้่วย พดูคุยไดไ้ม่สบัสน สามารถบอกบุคคลกาลเวลาและสถานท ีB ถูกตอ้งแต่ดึงสายนF าํเกลือ ดึง สาย สวนปัสสาวะ หรือจะลงจากเตียงตลอดเวลา ให้5คะแนนตามหลกัการของกลาสโกวโ์คมาสกอร์ส่วน อาการสบัสนนFนัอาจเกิดจากภาวะอ ืB น หรือความรําคาญจากมีสิBงท ีB รุกลF าํเขา้ไป ในร่างกายจึงพยายามดึงออก 3. การประเมินการตอบสนองโดยการเคลื)อนไหว (Motorresponse/M) เป็นการวดัการทาํงานของเปลือกสมองรับความรู้สึกและสงัBการปฐมภูมิซBึงเป็นองคป์ระกอบสาํคญัท ีB ช่วย ในการพยากรณ์โรคและประเมินไดย้ากท ีB สุด โดยแบ่งการตอบ สนองออกเป็น 6ระดบั ไดแ้ก่ 3.1 เคลื)อนไหวได้ตามคําสั)ง (Obey commands) หมายถึงการท ีB ผปู้่วยตอบสนองเฉพาะต่อคาํสงัB ไมใช่ปฏิกิริยาตอบกลบัโดยอโันมตัิการใชค้าํสงัBจึง ตอ้งใหม้ีความซบัซอ้นและระบุการเคล ืB อนไหวเป็น 2 ตอน ใชร้ะดบัเสียงดงัเพียงพอและมีความชดัเจน เช่น

7 สงัBใหผ้ ปู้่วยบีบนิF วมือและปล่อยนิF วมือของผทู้าํการประเมิน ใหผ้ ปู้่วยยกแขนขFึนลง หรือใหผ้ ปู้่วยแลบลิF น ออกแลว้หดกลบัเป็นตน้การประเมินในขF นัตอนนFีจะทําการประเมินการเคลืBอนไหวของแขนเพราะเชืBอถือ ไดม้ากกวา่การเคล ืB อนไหวของขา 3.2 ทราบตาํแหน่งที)ถู กกระตุ้นหรือปัดส ิ) งกระตุ้นถู กตาํแหน่ง (localizing) หมายถึงผูป้่วยสามารถตอบสนองโดยการเคล ืB อนไหวแขนขาไปยงัตาํแหน่งท ีBไดร้ับการกระตุน้ถูก ตอ้ง หากเป็นการกระตุน้บริเวณศีรษะหรือลาํคอ ผูป้่วยตอ้งสามารถยกมือขFึนเหนือกระดูกไหปลาร้าได้ ไม่ใช่เพียงยกมือขา้มไปฝัB งตรงขา้มของร่างกายเท่านFนั ปกติการให้หน้ากากออกซิเจน (oxygen mask) หรือ การคาสายยางให้อาหาร (Nasogastric tube/ NG tube) มกัสร้างความรําคาญให้แก่ผูป้่วย ดงันFันหากผูป้่วย สามารถยกมือขFึนมาเหนือระดบัคางเพ ืB อดึงหนา้กากออกซิเจนหรือสายยางให้อาหารออกถือว่าผปู้่วยทราบ ตาํแหน่งท ีB ถูกกระตุน้หรือปัดสิBงกระตุน้ถูกตาํแหน่ง 3.3 การเคลื)อนไหวแขนขาอย่างไร้ทิศทาง หรืองอแขนเมืBอถูกกระตุ้น เป็ นการงอข้อศอกหรืองอแขนปกติ(normal fexion) หมายถึง ผู้ป่ วย ตอบสนองโดยการหดแขนอยา่งรวดเร็วไหล่กางและหมุนออก 3.4 การงอแขนแบบผิดปกติ (abnormalflexion หรือspastic fexion) เป็นการหุบแขนและไหล่หมุนเขา้ดา้นใน ขอ้มืองอเขา้หาตวัและนิF วมือกาํลงบนหัวแม่มือขาเหยียด ซBึงการจาํแนกความแตกต่างระหวา่งการงอแขนปกติและการงอแขนแบบผดิปกตินFีอาจเป็นการยากสําหรับ ผู้ทําการประเมินทีBมีทักษะหรือประสบการณ์น้อย 3.5 แขนขาเหยียดเกร็งหรือการเหยียดข้อศอก(Extension) เป็ นการเคล ืB อนไหวแบบแขนขาเหยียดเกร็งเม ืB อมีสิBงกระตุน้ผูป้่วยจะเกร็งแขนแนบเขา้หาลาํตวั ขอ้ศอกเหยียดเกร็งชิดลาํตวัขอ้ไหล่หมุนเขา้หาลาํตวัขอ้มือหันออกจากลาํตวัและนิF วมือกาํลงบนหัวแม่ สาํหรับการใชค้าํศพัทอ์ืB นๆ เพ ืB ออธิบายการเคล ืB อนไหวแขนขาอยา่งไร้ทิศทางการงอแขนปกติหรือการงอ แขนแบบผิดปกติท ีBใชก้นั โดยทวัB ไปนFนัจะมีความหลากหลาย ซBึงอาจทาํให้ผูใ้ชเ้กิดความสับสน โดยเฉพาะ หากคาํศพัทน์ Fนั ไม่มีการนิยาม เช่นเดียวกบัคาํวา่ "decorticate" และ"decerebrate" ซBึงไม่มีในกลาสโกวโ์คมา สเกลจึงควรหลีกเล ีB ยงการใชค้าํศพัทด์งักล่าว 3.6 ไม่ตอบสนองใดๆ ต่อส ิ) งกระตุ้น (None) หมายถึงผูป้่วยมีแขนขาอ่อนปวกเปียกไม่มีการเคล ืB อนไหวใดๆแม้ถูกกระตุ้น ซBึงจําเป็นต้อง ตรวจสอบดูว่าผูป้่วยเป็นอมัพาตจากการไดร้ับยา มีพยาธิสภาพของโรค หรือจากการบาดเจ็บทีBไขสันหลัง หรือไม่

8 ภาพทีB3. แสดงการตอบสนองโดยการเคลืBอนไหวใน Glasgow Coma Scale ( Van der Naalk, 2004.) ข้อควรระวังในการประเมินการเคลื)อนไหว 1.ผปู้่วยกระดูกหกัหรือบาดเจบ็แขนขาควร บนัทึกรายละเอียดดงักล่าวไว้ 2.ผู้ประเมินต้องออกแรงมากพอทีBจะทําให้ผู้ป่ วยรู้สึกเจ็บปวดมาก (response to deep pain) ซึBงทํา ไดห้ลายวิธีเช่น ใชด้า้มปากกาหรือดินสอกดโคนเลบ็ ใชน้ ิF วโป้งและ นิF วชFีบีบกลา้มเนF ือไหล่หรือใชน้ ิF วโป้ง กดบน กระบอกตาระหวา่งหวัคิF วทF งัสองขา้ง 3.การกระตุน้ ใหผ้ ปู้่วยรู้สึกเจบ็ ปวดมากในทางปฏิบตัินิยมกระตุน้ระบบประสาทส่วนปลาย โดย ใชด้า้มปากกาหรือดินสอกดเลบ็เพราะเป็นวธิีท ีB ทาํใหเ้กิดรอยเขียวชF าํนอ้ยท ีB สุด 4.ผลการประเมินกาํกวม ให้กระตุน้ระบบประสาทส่วนกลาง ซBึงเป็นวิธีหนBึงท ีBไดผ้ลดีแต่ทาํให้ เกิดรอยเขียวชF าํให้เห็นได้เช่น การบีบกลา้มเนF ือไหล่หรือกด บนกระบอกตาระหว่างหวัคิF วทFงัสองขา้งถา้ ผปู้่วย พยายามเอามือมาปัด หรือยกขFึนมาบริเวณ ท ีB ถูกกระตุน้ไดแ้สดงวา่ทราบตาํแหน่งท ีB เจบ็ 5.การประเมินโดยกดบนกระบอกตาระหว่างหวัคิF ว ทFงัสองขา้ง หรือบีบกลา้มเนF ือไหล่ ประเมิน ไดผ้ลแน่นอน แต่การกดบนกระบอกตาระหวา่งหวัคิF วทF งัสองขา้งไม่ควรทาํในรายท ีB กระบอกตาบวม 6. ในรายท ีBไดผ้ลกาํกวมควรบนัทึกรายละเอียดดว้ยวา่กระตุน้ระบบประสาทส่วนกลางดว้ยวธิีใด

9 7. ถา้ผปู้่วยอ่อนแรงหรือเป็นอมัพาต ควรกระตุน้ซีกท ีB อ่อนแรงหรือเป็นอมัพาต เพ ืB อจะไดส้งัเกตดู การเคลืBอนไหวของแขนขาข้างทีBดีได้ชัดเจน 8. เกณฑใ์นการประเมินระหวา่งชกัแขน ขาหนีเม ืB อเจบ็และแขนงอผดิปกติมีดงันFี 8.1 การชกัแขนขาหนีเม ืB อเจ็บ ผูป้่วยจะตอบสนองต่อความเจ็บปวดเร็ว และตอบสนองต่อ ความเจ็บปวดในท่าต่างๆท ีBไม่เหมือนกนัตลอดจนตอบสนองต่อความเจ็บปวด โดยแขนเคล ืB อนไหวออก จากลําตัว 8.2 แขนงอผิดปกติผปู้่วยจะตอบสนองต่อความเจ็บปวดชา้และตอบสนองต่อความเจ็บปวด ในท่าเดียวกนั โดยแขนเคล ืB อนไหวผา่นหนา้อกขาจะเหยียด ปลายแขนหมุนเขา้หาลาํ ตัวรูป คล้ายตัว C นิF ว มือกาํแน่น 9. ถา้ผูป้่วยมีรีเฟลกซ์กาํมือ (grasping reflex) ผูป้ระเมินไม่ควรให้ผูป้่วยกาํนิF วมือของผูป้ระเมิน เพราะอาจแยกไม่ออกระหว่างทาํตามคาํสัB งกบัรีเฟลกซ์กาํมือควรประเมินโดยดูการกรทาํสัมพนัธ์กบัคาํสัB ง ง่าย ๆ เช่น ลืมตา หลบัตากาํมือแบมือ ชูนิF วชFีการบนัทึกจะใชก้ารตอบสนองแขนหรือขาขา้งท ีB ดีท ีB สุด หลกัเกณฑ์ขJนัตอนและวธิีการใช้กลาสโกวโคมาสเกลในการประเมนิผู้ป่วย การประเมินผู้ป่ วยโดยใช้กลาสโกว์โคมาสเกล ประกอบด้วย4ขF นัตอน ไดแ้ก่การตรวจ(check) การสังเกต (observe) การกระตุ้น (stimulate) และการลําดับคะแนน (rate) 1. การตรวจ (Check) การตรวจเบF ืองตน้เป็นสิBงจาํเป็นเพ ืB อหาปัจจยัท ีB อาจแทรกแซงการส ืB อสารและ/หรือความสามารถในการ ตอบสนองของผูป้่วย ซBึงปัจจยัเหล่านFีมีอยู่ก่อนท ีB ผูป้่วยจะไดร้ับบาดเจ็บท ีB สมอง ผลจากการรักษา ความ บกพร่องจากการบาดเจ็บ หรือความผิดปกติท ีBไม่สัมพนัธ์กบัการบาดเจ็บของสมอง ซBึงความบกพร่องนFี รวมถึงขอ้จาํกดัท ีB มีอยกู่ ่อน เช่นความแตกต่างทางดา้นภาษา วฒันธรรม ความบกพร่องทางสติปัญญาการ สูญเสียการไดย้ิน ความบกพร่องในการพูด หรือการเจ็บป่วยดว้ยโรคต่างๆ เช่น โรคหลงลืม หรือความ ผิดปกติทางจิตเวช การดืBมของมึนเมา หรือเสพสารเสพติดผลจากการรักษาท ีBไดร้ับในปัจจุบนัเป็นตน้วา่การ ใส่ท่อช่วยหายใจการเจาะคอ หรือการไดร้ับยาบางชนิด เช่นยาสลบ ยากล่อมประสาท ยาคลายกลา้มเนF ือยา รักษาความผดิปกติทางจิต การบาดเจบ็ ในอวยัวะอ ืB น เช่น กะโหลกศีรษะหรือกระดูกรอบดวงแตก ตาบวมปิด การบาดเจ็บในทางเดินหายใจ ไม่สามารถพูดให้ผู้อืBนเข้าใจ (dysphasia) อัมพาตครึB งซีก บาดเจ็บไขสันหลัง บาดเจ็บแขนขารุนแรงความผิดปกติ 2. การสังเกต (Observe) การสงัเกต หมายถึงการท ีB ผทู้าํการประเมินตอ้งคน้หาพฤติกรรมท ีB เกิดขFึนเองโดยปราศจากการกระตุน้ ใดๆ ในแต่ละองคป์ระกอบทF งั3 ดา้นของมาตรวดัและพฤติกรรมการตอบสนองต่อการกระตุน้การลืมตา เนF ือหาของคาํพดูและการเคล ืB อนไหวของร่างกายชีกขวาและซา้ย

10 3.การกระตุ้น (Stimulate) เริBมจากการกระตุน้การไดย้นิดว้ยการพูดระดบัเสียงปกติหากผปู้่วยไม่ตอบสนองต่อระดบัเสียงปกติให้ เพิB มระดบัเสียงดงัมากขFึนหรือตามดว้ยการตะโกน หลีกเล ีB ยงการสัมผสัตวัผปู้่วยขณะทาํการกระตุน้ดว้ยการ ใชเ้สียง เพ ืB อหลีกเล ีB ยงการใชส้ิBงกระตุน้ท ีB ต่างกนั2อยา่งในเวลาเดียวกนัหากผปู้่วยยงัไม่มีการตอบสนองจะ ใช้การกระตุ้นทางกาย โดยใชแ้รงกดปลายนิF วกลา้มเนF ือหลงัคอ หรือบริเวณรอยบากเหนือเบา้ตา (ภาพทีB2) โดยผูท้าํการประเมินจะเพิB มระดบัความแรงของการกระตุน้จนกระทงัBผูป้่วยมีการตอบสนองต่อสิBงกระตุน้ และจะใช้การตอบสนองทีBดีทีBสุดหรือระดับสูงสุดซึBงการทีBจะกระตุ้นผู้ป่ วยด้วยแรงกดใดๆ ต้องอธิบายให้ ญาติผปู้่วยทราบถึงวิธีการท ีBใชใ้นการประเมินผปู้่วยและเหตุผลของการกระทาํนFนัก่อนเสมอในการกระตุ้น ดว้ยแรงกดมกัใชค้าํอธิบายว่า บริเวณส่วนปลาย (peripheral) และส่วนกลาง (central) ซBึงหมายถึงตาํแหน่ง บนร่างกาย ไม่ไดห้มายถึงระบบประสาทส่วนปลายหรือระบบประสาทส่วนกลางแต่อยา่งใด เริBมจากการ กระตุน้บริเวณส่วนปลาย (peripheral stimulus) ซBึงใชเ้พ ืB อประเมินการลืมตา โดยใชแ้รงกดบริเวณปลายนิF ว (ภาพทีB2) หรือการใชป้ากกากดบริเวณดา้นขา้งนิF วมือส่วนขอ้ต่อนิF วมือท ีB สองหรือสามประมาณ 10วนิาทีไม่ แนะนาํการกดโคนเลบ็ซBึงจะทาํใหเ้กิดรอยชF าํและทาํใหผ้ ปู้่วยคงความไม่สุขสบายโดยไม่จาํเป็น แมว้า่จะพบ อุบตัิการการเกิดนอ้ยมาก รวมทFงัไม่แนะนาํการใชข้อ้นิF วมือถูบนกระดูกสันอก(sternal rubbing) เพราะจะ ทาํใหเ้กิดรอยชF าํและยากต่อการแปลความหมายจากพฤติกรรมการตอบสนองของผปู้่วย สาํหรับการกระตุน้ ผปู้่วยใหล้ืมตาไม่แนะนาํใหใ้ชแ้รงกดบริเวณรอยบากเหนือเบา้ตาเพราะอาจทาํใหผ้ทู้าํการประเมินเขา้ใจผิด ไดจ้ากปฏิกิริยาการตอบสนองทางลกัษณะสีหนา้หรือการท ีB ผูป้่วยหลบัตาซBึงเป็นปฏิกิริยาตอบสนองตาม ธรรมชาติเม ืB อมีสิBงกระตุน้บนบริเวณใบหนา้หรือสะบดัหนา้หนีจากสิBงกระตุน้นFนั สําหรับการกระตุ้นบริเวณ ส่วนกลาง (central stimulation) จะใช้ในการประเมินการตอบสนองโดยการเคลืBอนไหวด้วยการบีบ กลา้มเนF ือหลงัคอ(ภาพท ีB 2) ประมาณ 10วินาทีหากผปู้่วยไม่มีการตอบสนองจะใชแ้รงกดบริเวณรอยบาก เหนือเบ้าตา (ภาพทีB 2) ซBึงวิธีการนFีมกั ใช้กับผูท้าํการประเมินท ีB มีทกัษะและได้รับการฝึกอบรมมาแลว้ เน ืB องจากดา้นล่างของคิF วมีรอยเล็กๆ ซBึงมีแขนงของเส้นประสาทใบหนา้(facial nerve) พาดผ่าน หรือการท ีB ผู้ป่ วยสะบดัหน้าหนีทาํให้นิF วหัวแม่มือท ีB กดพลาดไปโดนดวงตาและเกิดการบาดเจ็บขFึนได ้การระบุการ ตอบสนองโดยการเคล ืB อนไหวท ีB ดีท ีB สุด ควรทาํการประเมินการตอบสนองของแขนแต่ละขา้ง หากการ ตอบสนองของแขนชา้ยและขวาแตกต่างกนั ใหใ้ชก้ารตอบสนองของแขนขา้งท ีB ดีกวา่ส่วนขา้งท ีB แยก่วา่เป็น การบ่งบอกตาํแหน่งของสมองทีBถูกทาํลาย หากผปู้่วยมีการตอบสนองโดยการเคล ืB อนไหวแขนทF งัสองขา้งไป ยงัตาํแหน่งท ีB ถูกกระตุน้ถูกตอ้งในการกระตุน้ครFังแรกถือว่าทราบตาํแหน่งท ีB ถูกกระตุน้ โดยไม่จาํเป็นตอ้ง กระตุน้แขนอีกขา้งหนBึงซF าํหรือกรณีผปู้่วยมีการตอบสนองโดยการลืมตาพร้อมชกัมือหนีและส่งเสียงไม่เป็น คาํพดูเม ืB อถูกกระตุน้ดว้ยแรงกดบริเวณปลายนิF วถือวา่เป็นการประเมินองคป์ระกอบทF งั 3 ดา้นพร้อมกนัโดย ไม่จาํเป็นตอ้งใชก้ารกระตุน้ถึง 3ครFังและพึงระลึกเสมอว่าระดบัแรงกระตุน้ท ีBไม่เพียงพออาจนาํไปสู่การ ประเมินทีBคลาดเคลืBอนได้

11 4. การลําดับคะแนน (Rate) การลาํดบัคะแนนจะดาํเนินการตามเกณฑท์ ีB กาํหนดไวใ้นวิธีใช้( ตารางทีB1 ) โดยระบุคะแนนตามระดับ การตอบสนองสูงสุดท ีB สังเกตเห็นในแต่ละดา้น หากไม่เขา้เกณฑ์ในระดบัท ีB ระบุไว้จะพิจารณาในลาํดบั ถัดไปในระดับคะแนนทีBตํBาลงมา จนกระทงัBถึงระดบั ไม่มีการตอบสนองใดๆในการตอบสนองโดยการ เคล ืB อนไหว หากมีการตอบสนองของแขนสองขา้งไม่เท่ากนัจะให้คะแนนการตอบสนองของแขนขา้งท ีB ดี ท ีB สุด เช่น เม ืB อกระตุน้ดว้ยแรงกดบริเวณปลายนิF วผปู้่วยมีการตอบสนองโดยงอแขนขวาเขา้หาตวั(M)และยก มือซา้ยขFึนมาปัดบริเวณท ีB ถูกกระตุน้ (M5) การลําดับคะแนน คือ5คะแนน ไม่ใช่4คะแนน เป็นตน้แต่หาก ผูป้่วยไม่มีการตอบสนองใดๆ ต่อการกระตุ้น ต้องระมดัระวงัอย่างมากเม ืB อจะตดัสินใจลาํดับคะแนน โดยเฉพาะผูป้่วยบาดเจ็บไขสันหลงัท ีB มีแขนขาอ่อนแรงทFงัสองขา้ง (quadriparesis) หรือผู้ทีBได้รับยาคลาย กลา้มเนF ือหรือยากล่อมประสาทหากไม่สามารถประเมินการตอบสนองขององคป์ระกอบในดา้นใดได้จะ บนัทึกว่าไม่สามารถตรวจสอบได้(not testable) และลงบนัทึกว่า "NT" แทนการลาํดบัคะแนนเท่ากบั 1 เพราะจะทาํใหค้ ่าคะแนน GCS score ตBาํและสร้างความสบัสนใหแ้ก่ทีมแพทยผ์รู้ักษา ผู้ทําการประเมินอาจ ใช้การลงบันทึกในแผนภูมิGCS กรณีตาบวมปิ ด เป็น C หรือeye closed ผปู้่วยใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะ คอลงบันทึกเป็น Tหรือ V-Tube ผลการประเมินจะให้ค่าคะแนนขององคป์ระกอบแต่ละดา้น บนัทึกและ รายงาน ด้วยหมายเลขหรือคะแนนตามท ีB กาํหนด เช่น E = 1 V = 1 M = 1 (E1V1M1),GCS score = 3 เพืBอ ประโยชน์ต่อการแปลความหมายจากสิBงท ีB บนัทึกในผปู้่วยแต่ละคน ไม่รายงานหรือบนัทึกเป็นคะแนนรวม เช่น GCS = 12แมว้า่จะช่วยใหส้ืB อสารไดเ้ร็วก็ตาม แต่อาจมีความเส ีB ยงจากการคาํนวณเลขผิดพลาด และไม่ สามารถรายงานพฤติกรรมการตอบสนองของผู้ป่ วยทีBเต็มรูปแบบได้การทีBได้GCS = 12อาจหมายถึงผู้ป่ วย ลืมตาได้เอง(E4) พูดเป็นคําๆ (V3) และทราบตาํแหน่งท ีBไดร้ับการกระตุน้หรือปัดสิBงกระตุน้ถูกตาํแหน่ง (M5) หรือ GCS = 12อาจหมายถึงผู้ป่ วยลืมตาเมืBอเรียก (E3) พูดเป็นคําๆ (V3)และทาํตามคาํสงัB ได้(M6) เป็น ต้นผลรวมของคะแนน GCS หรือ GCS score จะช่วยในการจาํแนกระดบัความรุนแรงของการบาดเจ็บ เป็น ประโยชน์สําหรับงานวิจัยการตรวจสอบข้อมูล (audit) การพยากรณ์โรคและการรวบรวมข้อมูลทีBต้องการ ขอ้มูลดิจิตอลและการจดักลุ่มขอ้มูลทางคลินิก 4.1 การจําแนกระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ สําหรับการจําแนกระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บค่าคะแนนรวมของพฤติกรรมทFงั3 ดา้น มีระดบั คะแนนตF งัแต่3-15คะแนน คะแนน ซึBงสามารถจําแนกระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ (severity of head injury) ออกเป็น 3ระดับ คือ 4.1.1. บาดเจ็บทีBศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild head injury) มีค่าคะแนนตF งัแต่13-15คะแนน 4.1.2. บาดเจ็บทีBศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) มีค่าคะแนนอยรู่ะหวา่ง9-12 คะแนน 4.1.3. บาดเจ็บทีBศีรษะระดับรุนแรง (Severe headinjury) มีค่าคะแนนตBาํกวา่หรือเท่ากบั 8คะแนน สาํหรับผปู้่วยท ีB มีองคป์ระกอบดา้นใดดา้นหนBึงไม่สามารถประเมินได้(NT) จะไม่นาํมาคาํนวณคะแนน GCS score เพราะผลรวมคะแนนตามท ีBประเมิน อาจส ืB อความหมายท ีB คลาดเคล ืB อนได้หรือกรณีท ีB พบวา่ผปู้่วยมีค่า

12 คะแนน E1V1M6, GCSScore = 8 ต้องนํากลับมาพิจารณา เพราะอาจมีการลําดับคะแนนคลาดเคลืBอน เน ืB องจากผูป้่วยสามารถทาํตามคาํสัB งได(M6) ้จึงไม่น่าจะอยใู่นกลุ่มบาดเจ็บท ีB ศีรษะระดบรุนแรงั หากผู้ทํา การประเมินสงสัยหรือไม่แน่ใจว่าพฤติกรรมการตอบสนองนFัน จะจดัอยู่ในลาํดบัคะแนนใดหรือลาํ ดับ คะแนนทีBให้ถูกตอ้งหรือไม่ควรสอบถามความเห็นหรือมีการประเมินซFําจากพยาบาลร่วมทีมหรือทีม สุขภาพคนอ ืB นๆ เพ ืB อยนืยนัค่าคะแนนท ีB เช ืB อถือไดอ้ีกทางหนBึง ข้อควรจํา การประเมิน GCS ต้องทําหลังจากresuscitateแลว้เท่านFนั (post-resuscitation GCS)จึงจะเป็น คะแนนทีB ถูกต้องและถือเป็น standard ภาวะทีBทําให้ประเมิน GCSผิด 1. Hypotension (shock) *** 2. Hypothermia 3. Hypoxemia 4. Drunken (blood alcohol >100 mg%) 5. Under sedation

13 เอกสารอ้างอิง นภาภรณ์กวางทอง. (2560). ข้อควรระวังในการประเมินกลาสโกว์โคมาสกอร์สําหรับผู้ทีBได้รับบาดเจ็บ. ศีรษะ Caution in Assessing Glasgow Coma Score for Head Injury. วารสารเกือJการุณย์, 24(2), 195-199. สืบค้นจากhttps://he01.tcithaijo.org/index.php/kcn/article/download/109218/86974/. นลินีพสุภัศ,สายสมร บริสุทธeิและวันเพ็ญ ภิญโญภาสกุล. (2559).แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมอง สําหรับพยาบาลทั)วไป.กรุงเทพฯ: ธนาเพรส. สมศกัดeิเทียมเก่ า. (2012). มาตรกลาสโกวโคม่า (Glasgow Coma Scale: GCS). สืบค้นจากhttp://haamor. com/th/. โสพรรณ โพทะยะ. (2561). กลาสโกว์โคมา สเกล. The Glasgow coma scale.วารสารทหารบก, (19)1, 30-37. สืบค้นจากhttps://he01.tcithaijo.org/index.php/JRTAN/article/download/121904/92864/. อรพรรณ แกว้สวย, อรพรรณ แกว้สวย, และศุภรวงศ์วทัญญ. (2560). การศึกษาความตรงและความเที)ยง ของเคร ื) องมือวดัการรับรู้สตขิองผู้ป่วยระบบประสาทและสมอง (โฟร์สกอร์)โดยพยาบาลหอผู้ป่ วย วิกฤต. สืบค้นจากhttps://med.mahidol.ac.th/nursing/jns/DocumentLink/D_133720.pdf/. Elsevier Inc Coppyright (2016). How to calculate a Glasgow Coma Scale (GCS) Score. [Image]. สืบค้นจากhttps://www.netterimage.com. Hollic. (2016). Site for physical stimulation. [Image]. สืบค้นจากhttps://www. glasgowcomascale.org Sir Graham Teasdale. (2564). The glasgow structered approachto Assesment of the Glasgow coma scale. สืบค้นจากhttps://www.glasgowcomascale.org/. Van der Naalk. (2004). Motor response in Glawgow Coma Scale. [Image]. สืบค้นจากhttps://www. glasgowcomascale.org/.

คู่คู่ คู่ มื คู่ คู่ มื คู่ อ มื อ มื การประเมิมินมิมิกลาสโกว์ว์โว์ว์คม่ม่า ม่ า ม่ สกอร์ร์ ร์ร์ (Glasgow Coma Score: GCS) ในห้ห้อ ห้ อ ห้ งผู้ผู้ป่ผู้ป่ผู้ ว ป่ ว ป่ ยหนันัก นั ก นั รวม