TRG-PKDB-PK-Q5/5 1 LOG LAPORAN KETIDAKAKURAN (NCR) TARIKH AUDIT DALAMAN MS ISO 9001:2015 PKD BESUT: 17 JUN 2021-30 JUN 2021 SENARAI KLAUSA 4 Konteks Organisasi 4.1 Memahami organisasi dan konteksnya 4.2 Memahami keperluan dan jangkaan pihak berkepentingan 4.3 Menentukan skop sistem pengurusan kualiti 4.4 Sistem pengurusan kualiti dan prosesnya 5 Kepimpinan 5.1 Kepimpinan dan komitmen 5.1.1 Am 5.1.2 Fokus kepada pelanggan 5.2 Dasar 5.2.1 Membangunkan dasar kualiti 5.2.2 Mengkomunikasikan dasar kualiti 5.3 Peranan, tanggungjawab dan bidang kuasa organisasi 6 Perancangan 6.1 Tindakan menyatakan risiko dan peluang 6.2 Objektif kualiti dan perancangan untuk mencapainya 6.3 Merancang perubahan 7 Sokongan 7.1 Sumber 7.1.1 Am 7.1.2 Modal Insan 7.1.3 Prasarana 7.1.4 Persekitaran untuk operasi proses 7.1.5 Sumber pemantauan dan pengukuran 7.1.5.1 Am 7.1.5.2 Kebolehkesanan pengukuran 7.1.6 Pengetahuan organisasi 7.2 Kekompetenan 7.3 Kesedaran 7.4 Komunikasi 7.5 Maklumat didokumentasikan 7.5.1 Am 7.5.2 Mewujudkan dan mengemas kini 7.5.3 Kawalan maklumat didokumentasikan
TRG -PKDB -PK -Q5/5 2 8 Operasi 8.1 Perancangan dan kawalan operasi 8.2 Keperluan untuk produk dan pelanggan 8.2.1 Komunikasi dengan pelanggan 8.2.2 Menentukan keperluan untuk produk dan perkhidmatan 8.2.3 Kajian semula keperluan untuk produk dan perkhidmatan 8.2.4 Perubahan keperluan untuk produk dan perkhidmatan 8.3 Reka bentuk dan pembangunan produk dan perkhidmatan 8.3.1 Am 8.3.2 Perancangan reka bentuk dan pembangunan 8.3.3 Input reka bentuk dan pembangunan 8.3.4 Kawalan reka bentuk dan pembangunan 8.3.5 Output reka bentuk dan pembangunan 8.3.6 Perubahan reka bentuk dan pembangunan 8.4 Kawalan terhadap proses, produk dan perkhidmatan sediaan luar 8.4.1 Am 8.4.2 Jenis dan takat kawalan 8.4.3 Maklumat untuk penyedia luar 8.5 Penyediaan pengeluaran dan perkhidmatan 8.5.1 Kawalan penyediaan pengeluaran dan perkhidmatan 8.5.2 Pengenalpastian dan kebolehkesanan 8.5.3 Harta kepunyaan pelanggan dan penyedia luar 8.5.4 Pemeliharaan 8.5.5 Aktiviti selepas hantar serah 8.5.6 Kawalan perubahan 8.6 Pelepasan produk dan perkhidmatan 8.7 Kawalan output tak akur 9 Penilaian prestasi 9.1 Pemantauan, pengukuran, analisis dan penilaian 9.1.1 Am 9.1.2 Kepuasan pelanggan 9.1.3 Analisis dan penilaian 9.2 Audit dalaman 9.3 Kajian semula pengurusan 9.3.1 Am 9.3.2 Input kajian semula pengurusan 9.3.3 Output kajian semula pengurusan 10 Penambahbaikan 10.1 Am 10.2 Ketakakuran dan tindakan pembetulan 10.3 Penambahbaikan berterusan
TRG-PKDB-PK-Q5/5 3 LOG LAPORAN KETIDAKAKURAN (NCR) BIL KLAUSA LOKASI/ UNIT BUTIRAN NCR PEMBETULAN PUNCA TINDAKAN PEMBETULAN KEBERKESANAN TINDAKAN PEMBETULAN/ PENCEGAHAN BERKESAN/ TIDAK BERKESAN 1 7.2 Pentadbiran (Aset) Perlantikan pemeriksapemeriksa aset telah diwujudkan bersama senarai tugas dan Carta alir sebagai rujukan, tetapi pegawai yang dilantik tidak pernah mendapat latihan yang sesuai berkaitan tugas dan kepentingan bagi melaksanakan tugas. Pegawai yang menyelia juga tidak memahami tugas dan tanggungjawab berkaitan tugas terutamanya dalam mengambil tindakan yang berkesan kepada prestasi dan keberkesanan pengurusan aset dalam sistem pengurusan kualiti. Taklimat tatacara pelaksanaan semakan aset dilaksanakan pada 29 ogos 2022 Kaedah dan tatacara pemeriksaan aset yabg betul tidak dilaksanakan. Hanya menjalankan semakan secara manual. Bengkel pemeriksaan aset melalui sistem Bil 1/2022 akan diadakan pada 29 & 30 Ogos 2022. Perancangan kursus dan bengkel ini akan dilaksanakan 1 kali setahun. Berkesan 2 7.1.3 KD Air Tawar, MCH KK Kuala Besut, KD Tenang Didapati semakan ke atas beg bersalin peralatan steril, ubatan dan botol spesimen telah melepasi tarikh luput. Peralatan/ubat yang melepasi tarikh luput telah dikeluarkan serta merta. Tiada jadual penggiliran dibuat untuk semakan. Jadual penggiliran untuk semakan dibuat dan penyeliaan dilaksanakan secara berkala. Pemantauan setiap 3 bulan Berkesan
TRG-PKDB-PK-Q5/5 4 BIL KLAUSA LOKASI/ UNIT BUTIRAN NCR PEMBETULAN PUNCA TINDAKAN PEMBETULAN KEBERKESANAN TINDAKAN PEMBETULAN/ PENCEGAHAN BERKESAN/ TIDAK BERKESAN 3 7.1.4c KK JABI, KKPA, KD Keruak & KD Tenang Pengurusan Sisa Klinikal tidak mengikut SOP: 1- Tidak mengikut jadual yang telah ditetapkan. 2- Tiada tempat penyimpanan yang disediakan Tempat khas disediakan dan pembelian kotak untuk simpanan sisa klinikal sebagai cara alternatif sementara sebelum kenderaan backup dari PKD diaturkan. Kenderaan rosak. Inform kepada PKD jika kenderaan rosak Boleh guna kenderaan lain selain hilux Educate staff dgn latihan/kursus kawalan infeksi utk anggota yang terlibat Penyeliaan Tong hitam kepada KD untuk penyimpanan sementara. Berkesan
TRG-PKDB-PK-Q5/5 5 BIL KLAUSA LOKASI/ UNIT BUTIRAN NCR PEMBETULAN PUNCA TINDAKAN PEMBETULAN KEBERKESANAN TINDAKAN PEMBETULAN/ PENCEGAHAN BERKESAN/ TIDAK BERKESAN 4 5.1.2c KD Alor Lintah / KD Tok Dor, MCH KKJerteh, KD La, KD Tenang Pengurusan Pengendalian Pap Smear, tidak mengikut SOP dalam: 1- Lewat memberi rawatan kepada klien dan tiada keputusan pap smear melebihi 3 bulan. 2- tidak didaftarkan dan tidak dikemaskini di dalam buku PKW 102 Merekod keputusan pap smear ke dalam buku daftar pap smear (PKW 102). PIC tidak merekod dan mengambil tindakan ke atas keputusan pap smear yang diterima. Memo amaran kepada staf yang yang tidak merekod keputusan uijian. Refresher penggunaan Buku Daftar Pemeriksaan Pap smear (PKW 102) dilaksanakan pada 21-22/8/2022 Penyeliaan berkala setiap 3 bulan. Berkesan 5 8.5.1 Farmasi KKPA Didapati rekod Bin card (KEWPA4) bagi 3 jenis ubat di Stor Farmasi KK Pasir Akar tidak selaras dengan stok fizikal. Stok disemak semula untuk membetulkan jumlah sebenar baki ubat. Tiada pegawai incharge yang merekod secara berkala. Melantik PIC yang tetap untuk menjaga stor ubat dan merekod stok secara berkala. Berkesan 6 8.5.1 Makmal KKSM Didapati rekod suhu peti sejuk yang menyimpan stok reagen tidak dipantau suhu bermula Jan -Jun 2022 Merekod kembali suhu didalam Buku Rekod setelah mendapat termometer baru bermula Jun 2022. Tiada peruntukan untuk penggantian termometer baru. Sentiasa membuat catatan suhu secara berkala bagi memastikan thermometer berfungsi dengan baik Berkesan
TRG-PKDB-PK-Q5/5 6 BIL KLAUSA LOKASI/ UNIT BUTIRAN NCR PEMBETULAN PUNCA TINDAKAN PEMBETULAN KEBERKESANAN TINDAKAN PEMBETULAN/ PENCEGAHAN BERKESAN/ TIDAK BERKESAN 7 7.1.4 XRAY KKPL Setiap petugas di unit Xray dikehendaki memakai kad radiasi sepanjang masa bertugas. Didapati staff yang bertugas pada hari berkenaan tidak memakai kad tersebut. Mewajibkan semua staf x ray memakai OSL setiap hari. OSL Juru Xray tertinggal di rumah. Surat arahan mewajibkan setiap pekerja sinaran memakai OSL Ketika bertugas. Penyeliaan secara berkala. Berkesan 8 6.2.1 KKJabi, KKKR (UPL) Didapati pengurusan ambulans tidak mengikut tatacara pengurusan kenderaan kerajaan. Maklumat no. chasis, no pendaftaran dan rekod servis ambulan dikemaskini. Reten buku log perlu dihantar oleh pemandu dan disemak oleh penyelia sebelum dihantar ke pejabat Prosedur rekod pengurusan buku log ambulans tidak dilaksanakan mengikut SOP yang telah ditetapkan Surat arahan dikeluarkan kepada pemandu. 1.Buku log perlu diisi oleh pemandu dan disemak oleh penyelia setiap hari 2.Laporan buku log perlu dihantar kepada penyelia sebelum 7hb setiap bulan 3.Penyelia perlu menyemak dan mengesahkan laporan setiap bulan Laporan perlu dihantar ke pembantu tadbir yang menyelia kenderaan di PKD Besut sebelum 15hb setiap bulan Berkesan
TRG-PKDB-PK-Q5/5 7 BIL KLAUSA LOKASI/ UNIT BUTIRAN NCR PEMBETULAN PUNCA TINDAKAN PEMBETULAN KEBERKESANAN TINDAKAN PEMBETULAN/ PENCEGAHAN BERKESAN/ TIDAK BERKESAN 9 7.2 KKPL, KKSM (UPL) Didapati kutipan hasil yang dijalankan di klinik kesihatan adalah tidak mengikut tatacara dan garispanduan kutipan hasil dimana didapati terdapat kakitangan yang bertugas tidak mempunyai surat kuasa. Memperbaharui surat kebenaran bertulis berkaitan kuasa kutipan hasil untuk pegawai baru yang menjalankan tugas-tugas di kaunter. Arahan memperbaharui surat kuasa kutipan hasil tidak jelas. Memo dalaman arahan mengeluarkan surat kebenaran bertulis berkaitan kuasa kutipan hasil dikeluarkan. Surat kuasa perlu diperbaharui setiap kali pertukaran pegawai. Penyelia dipertanggungjawabk an untuk memperbaharui surat kuasa tersebut. Berkesan 10 7.5.3.2 (c) JK ISO (Pengawal Dokumen) Didapati penggunaan borang dokumen dalaman tidak mematuhi Prosedur Kawalan Dokumen MS ISO 9001: 2015 Bukti: Terdapat 6 dokumen dalaman yang digunakan tidak berdaftar dengan unit kualiti Kesemua dokumen didaftarkan Pengetahuan berkaitan kepentingan dan proses pendaftaran dokumen tidak jelas. Memo berkaitan pendaftaran dokumen diberikan kepada semua unit di PKD Besut. Taklimat kesedaran diberikan Bersama kursus-kursus kesedaran ISO. Berkesan
TRG-PKDB-PK-Q5/5 8 BIL KLAUSA LOKASI/ UNIT BUTIRAN NCR PEMBETULAN PUNCA TINDAKAN PEMBETULAN KEBERKESANAN TINDAKAN PEMBETULAN/ PENCEGAHAN BERKESAN/ TIDAK BERKESAN 11 7.5.3.2 (c) JK ISO (Pengawal Dokumen) Didapati Arahan Kerja Verifikasi Pengukuran Tekanan Darah yang digunakan di klinikklinik tidak mematuhi Prosedur Arahan Kerja Verifikasi peralatan MS ISO 9001: 2015 Memo arahan untuk mengikut AK Verifikasi yang telah dikemaskini. Penggunaan Dokumen bagi verifikasi oleh person incharge adalah salah. Mengemaskini tatacara verifikasi yang betul dan mengikut prosedur yang terkini. Berkesan 12 9.1.3 (d) Unit Kualiti PKDB Unit Pemakanan telah membuat laporan SIQ tetapi tidak ada bukti tindakan penambahbaikan terhadap tindakan pembetulan dilakukan. BUKTI: Bil.6.0 tindakan penambahbaikan terhadap 7 perkara yang dinyatakan tetapi hanya no 5 sahaja telah berjaya dilaksanakan. Tarikh kuat kuasa yang dinyatakan adalah Jan 2022 7 perkara dalam penambahbaikan dalam laporan SIQ dilaksanakan. Perlaksanaan bagi kesemua penambahabaikan memerlukan kerjasama dan masa bagi melaksanakan penambahbaikan tersebut. Ada penambahbaikan yang disenaraikan tidak dapat dilaksanakan kerana kekangan kemudahan masa dan sumber manusia. Memperkasakan pengurusan reten bagi tahun 2022. Meneruskan perlaksanaan penambaikan yang disenaraikan dalam laporan SIQ Menilai keberkesanan Tindakan dengan pencapaian PPKZM bagi tahun 2022. Berkesan