ผลการด าเนินงาน ปีงบประมาณ 2566 หอผู้ป่ วยกุมารเวชกรรม 29 กันยายน 2566
ก า ร ป รั บ ป รุ ง โ ค ร ง ส ร้ า ง
การปรบ ัปร ุ งหอ ้ งน ้ าเดก ็ DOWNLOAD TOTAL ใช้เวลาถึง 16 ตุลาคม 2566
ห ้องหัตถการ ท ี ่ คบ ั แคบ 5 ส ตด ิ ต ั ้ งช ั น ้ on process ต ิ ดต ้ ง ั เพ ิ ่ มแสงสวา ่ ง on process ทาส ีใหม ่ ข ้อจ ากัด ความสูงของเตียง กบ ั เจา ้ หนา ้ ท ี ข ่ ณะ CPR
ปร ับปรุงโครงสร ้างหน่วยงาน
www.reallygreatsite.com การควบค ุ มป้ องก ั นการต ิ ดเชื อ ้ Work ติดตั ้งอ่างลา ้ งม ื อใหผ ู้ป้่วยและญาติ 4 จุด ติดตั ้งอ่างลา ้ งจานเจา ้ หน ้ าท ี ่จัดหาล ้อฉีดยา
5 ส ยกใหญ่
บุคลากร
Work มีจริง พยาบาล 14, PN 1,AID 2 ควรมี พยาบาล 18, PN 2,AID 3 ออกแบบงาน /การใช้ IT อัตราก าลัง
Competency
วนัที่ยอดยกมา รับใหม่รับยา้ย ยา้ยไป จ าหน่าย คงพยาบาล 1 2 8 1 4 1 2 1 3 2 8 2 3 2 5 2 1 1 6 3 2 3 3 2 0 1 3 9 2 1 4 2 5 1 8 1 0 1 8 2 6 5 2 7 3 1 0 2 2 9 6 3 4 6 0 1 6 3 3 7 3 2 2 0 1 0 2 4 2 9 ขอ้มลูลักษณะภาระงานของหอผปู้่วยกมุารเวชกรรม ปี2566 เดอืน กนัยายน 2566 ระดับ พึงพอใจ ความผ ู กพน ั ระดับมากที่สุด 15.79 42.11 ระดับมาก 47.37 15.78 ระดับปานกลาง 31.58 31.58 ระดับน้อย 5.26 10.53 ระดับน้อยสุด 0 0
ผลการด าเนิ นงาน
เดือน พฤษภาคม 111.77 % มิถุนายน 120.45 % กรกฎาคม 124.33 % สิงหาคม 135.69 % productivity เดือน พฤษภาคม - สิงหาคม 2566 productivity 3083 2995 3937 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 รับใหม่
10 อันดับ โรค
ผลลัพธ์
ข ้อ 1 การผ่าตัด/ฉายร ั งส ี ผด ิ ขา ้ งผด ิ คน ผด ิ ต าแหน ่ ง ข ้อ 2 การตด ิ เชอ ื ้ ส าคญ ั SSI, VAP, CAUTI, CLABSI ข ้อ 3 บค ุ ลากรตด ิ เชอ ื ้ จากการปฏบ ิ ต ั ห ิ นา ้ ท ี ่ ข ้อ 4 Medical error และ adverse event ข ้อ 5 การให ้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ข ้อ 6 การระบุตัวตนผิดพลาด ข ้อ 7 ข ้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค ข ้อ 8 การรายงานผลการตรวจทางห ้องปฏิบัติการ/พยาธิวิทยาผิดพลาด ข ้อ 9 การคัดกรองที่ห ้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน มาตรฐานจ าเป็ น 9 ข้อ
B หอผป ู ้่ วยน ายาฉ ี ดซง ึ ่ มก ี ารเปิ ดใชแ ้ ลว ้สง ่ คน ื หอ ้ งยา โดยคย ี ค ์ น ื ในชอ ื ่ ผป ู ้่ วยและสง ่ คนห ้องยาขณะผู้ป่ วย ื มาติดต่อกลับบ ้าน เมื่อห ้องยาน ายาที่ได ้รับคืนมาตรวจสอบก่อนรับเข ้าในระบบเพื่อหมุนเวียนจ่าย เปิดดู พบวา ่ ภายในกลอ ่ งบรรจย ุ ามข ี วดยาซ ึ ่ ่ งมก ี ารเปิ ดใชแ ้ ลว ้ อย ู ่ เสย ี ่ งตอ ่ การเกด ิ ความคลาดเคลอนในการ ื ่ ไดร ้ั บยาทเ ี ่ สอ ื ่ มสภาพกลบ ั คน ื มาในระบบ B ไม่มีป้ายข ้อมือก่อนเข ้าห ้องผ่าตัด B สง ่ ผป ู ้่ วยเขา ้ หอ ้ งผา ่ ตด ั พยาบาลPre op ได ้ท าการ Identify ผป ู ้่ วยพบวา ่ แพทยไ์ มไ่ ดเ ้ซน ็ ต์ ใบ consent form B สง ่ ผป ู ้่ วยเขา ้ หอ ้ งผา ่ ตด ั พยาบาลPre op ได ้ท าการ Identify ผู้ป่ วยพบว่า ผู้ป่ วยมีแผลที่นิ้วก ้อย ข ้าง ขวา แต่ใบReq เป็นนิ้วนาง ข ้างขวา ซง ึ ่ พยาบาลPre op ไดต ้ รวจเชค ็ ในใบOrder แพทย์ พบว่าInt. เป็นผู้เขียนOrder จึงท าให ้ward set ผิดนิ้ว B HN 6616178 พยาบาล Pre op ได ้ท าการ Identify ผู้ป่ วย พบว่าแพทย์ไม่ได ้ท าการ Mark site ต าแหน่งที่ ผ่าตัด B HN 65185617 ตึก กุมาร 12/2 ไดส้ ง ่ ผป ู ้่ วยเขา ้ หอ ้ งผา ่ ตด ั พยาบาล Pre op ได ้ท าการ Identify ผู้ป่ วย พบว่า แพทย์ ไม่ได ้ท าการ Mark site ระบุต าแหน่งที่จะผ่าตัด ความเสย ี่ งระดบ ั B
C ผู้ป่ วยได ้รับสารน ้าจาก Infusion pump ท าให ้ต ้นแขนบวม (รายงานจากPICU) C แพทย์มี order ให ้ Plt. conc. ผู้ป่ วย HN.6603397 พยาบาลได ้ request lab พร ้อม sticker ของ ดช. HN.6116956 ซง ึ ่ เป็ นผป ู ้่ วยทอ ี ่ ยเ ู ่ ตย ี งใกลก ้ น ั ไปเจาะเลอ ื ด HN.6603397 น าสง ่ เวลาประมาณ 10.00 น.หลง ั จากน ั น ้ ให ้ ผชพ ไปสง ่ แลป และ พยบ เจา ้ ของเคส ไดต ้ ด ิ ตามการสง ่ แลป พบวา ่ มก ี าร request lab ผิดคน จึงได ้ประสานงานกับทางห ้อง blood bank เพื่อยกเลิกแลป และทาง blood bank ได ้แจ้ง ให ้เจาะเลือดมาใหม่พร ้อมทั้งเขียนใบบันทึกข ้อความให ้แก่ทางธนาคารเลือด และ in charge ได ้แจ้ง เหตุการณ์แก่ผู้ตรวจการทราบ หลังจากนั้นได ้ท าการให ้เลือดแก่ผู้ป่ วยตามแนวทางการให ้เลือดในเวลา 13.30 น. C เวรดึกแจกยาผิดเตียง เนื่องจากผู้ป่ วยไม่อยู่เตียงแล ้วไปไว ้ยาหัวเตียงของเตียง13 เตียง12ไม่ได ้ยา ความเสย ี่ งระดบ ั C
D พน ั กงานท าความสะอาดหอผป ู ้่ วยกม ุ ารเวชกรรม ถก ู เข ็ มท ิ ่ ม ่ ต าจากการเก ็ บขยะตด ิ เชอ ื ้ วน ั ท ี8 กรกฎาคม 2566 เวลา 8.00 น. พนักงานแจ้งหัวหน้าเวรทราบ หัวหน้าเวรได ้ปฏิบัติตามแนวทางการถูกเข็มทิ่มต า ในบุคลากร โดยการไปตรวจและท าการเจาะเลือดและรับยาต ้านไวรัสมารับประทาน ความเสย ี่ งระดบ ั D
D แพทยส์ ง ั ่ ใหย ้ า Novorapid ห ้องยาจ่าย Novomix พยาบาลท ี ่ ห ่ อผป ู ้่ วยกม ุ ารเวชกรรม ร ั บยามาและน ายา Novomix มาประกอบในหลอดฉีดยาและน าไปบริหารยาให ้กับผู้ป่ วย เนื่องจากผู้ป่ วยเป็นโรคเบาหวานที่ สามารถฉีดยาเองได ้ ยาจึงอยู่กับผู้ป่ วยและผู้ป่ วยฉีดเอง เมื่อผู้ป่ วยย ้ายมาที่หอผู้ป่ วยพิเศษ 12/5 พยาบาลไมไ่ ดต ้ รวจสอบยาซ ้ าใหก ้ บ ั ผป ู ้่ วย และใหผ ้ ป ู ้่ วยบรห ิ ารยาเอง ท าใหไ้ มท ่ ราบวา ่ ผป่ วยได ้รับยาผิด ู ้ ชนด ิ จนกระทง ั ่ เภสช ั มาชว ่ ยสอนผป ู ้่ วยเพอ ื ่ เตรย ี มจ าหน ่ ายจง ึ ท าใหท ้ ราบวา ่ ผป ู ้่ วยไดร ้ั บยาผิดชนิด D รับย ้ายผู้ป่ วยจากตึกเด็ก เวลา 21.46 น. โดยผู้ป่ วยได ้รับสารน ้าเป็น 5%D/W 1,000 ml IV drip 65 ml/hr cแต่ในป้ายที่ติดถุงสารน ้าเป็น 5%D/NSS 1,000 ml IV drip 65 ml/hr จึงทวนสอบกับ order แพทย์ พบว่าเป็นสารน ้าชนิด 5%D/NSS D ผป ู ้่ วยชอ ื ่ เด ็ กหญง ิ HN:5706562 เกิดเหตุการณ์ คือ ในวันที่ 28/8/66 มี order ให ้ยาเคมีบ าบัดทางไข สน ั หลง ั และทางเสน ้ เลอ ื ด โดยมก ี ารเปลย ี ่ นแปลงวน ั ทก ี ่ ารใหย ้ าจากเดม ิ ใหย ้ าวน ั ท ี ่ 29/8/2566 เปลี่ยนแปลงมาเป็นวันที่ 28/8/2566 และในวันที่ 28/8/2566 เวรบา ่ ย ไดม ้ ก ี ารใหย ้ าทางไขสน ั หลง ั สว ่ น ยาทใี ่ หท ้ างเสน ้ เลอ ื ด ไมไ่ ดใ้ หแ ้ กผ ่ ป ู ้่ วย ซ ึ ี ่ งเกด ิ จากการทพ ี ่ ยาบาลไมไ่ ดด ้ ค ู าสง ั ่ แพทย์อย่างละเอียด ท า ใหผ ้ ป ู ้่ วยไมไ่ ดร ้ั บยาเคมบ ี าบด ั ทางเสน ้ เลอ ื ดตามก าหนด ความเสย ี่ งระดบ ั E
การทบทวน เหตุการณ์ ส าคัญ
ค้างทบทวน เหตุการณ์ ส าคัญ 1.ร ั บผ ู ้ป่ วยมาจาก ER ผ ู ้ป่ วย หย ุ ดหายใจ CPR,ย้ายลง PICU ต่อมาเสียชีวิต 2.การย้ายระหว่าง ตึกเด็กและPICU Unplan บีบ bag รอนานเน ื ่ องจาก PICU ยุ่งมาก รอเคลียร์เตียง 3. การส ่ งผ ู ้ป่ วยเข ้ าหอ ้ งผ ่ าตด ั ลดความผ ิ ดพลาด
สง ิ ่ ทย ี ่ ั งทา ไดไ้ ม ่ ด ี เป็ นโอกาสพฒ ั นา นมแม่ในเด็กป่ วย พัฒนาการเด็ก การประเมินภาวะโภชนาการ การประเมน ิ ผ ู ้ป่ วยและดแ ู ลเดก ็ stepdown COST, UR,UM
ผลงานพัฒนาคุณภาพ ปี 2566
thank you