Borang MWTD SPI 1 2009

BorangMWTD/SPI.1/2009

BORANG PERMOHONAN PENERIMAAN MASUK
MURID WARGANEGARA TANPA DOKUMEN

KE SEKOLAH KERAJAAN/BANTUAN KERAJAAN

SURAT PEKELILING IKHTISAS BIL.1/2009
(KEMASUKAN KANAK-KANAK WARGANEGARA MALAYSIA

TANPA DOKUMEN KE SEKOLAH)

BAHAGIAN I

(Untuk diidi oleh ibu atau bapa)

Kepada : Pegawai Pendidikan Daerah
Pejabat Pendidikan Daerah

Melalui : Guru Besar /Pengetua

Saya memohon untuk memasukkan anak

(nama ibu atau bapa/penjaga)

lelaki/perempuan* di bawah jagaan saya yang bernama

yang beralamat

(alamat rumah atau surat menyurat)

ke sekolah kerajaan/bantuan kerajaan di dalam negeri

*Potong jika tidak berkenaan

A. BUTIR-BUTIR TENTANG MURID

1. Nama Penuh :
2. Tarikh Lahir :
3. Tempat Lahir :

B. BUTIR-BUTIR TENTANG BAPA

1. Nama Penuh :
2. No. Kad Pengenalan :
3. Negeri yang mengeluarkan :
4. Tarikh lahir :
5. Bangsa :
6. Warganegara :

C. BUTIR-BUTIR TENTANG IBU

1. Nama Penuh :
2. No. Kad Pengenalan :
3. Negeri yang mengeluarkan :
4. Tarikh lahir :
5. Bangsa :
6. Warganegara :

D. BUTIR-BUTIR TENTANG PENJAGA

1. Nama Penuh :
2. No. Kad Pengenalan :
3. Negeri yang mengeluarkan :
4. Tarikh lahir :
5. Bangsa :
6. Warganegara :

E. PENGAKUAN PEMOHON

Saya No.Kad Pengenalan:

(nama)

dengan sesungguhnya mengaku bahawa :-

(a) Pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-
dokumen yang dikepilkan adalah benar, dan

(b) Tandatangan pada borang permohonan ini adalah dengan tulisan tangan saya sendiri

Ditandatangani dan diakui oleh saya,

(Tandatangan) (Tarikh)

Catatan: Permohonan hendaklah sertakan dokumen-dokumen yang berikut bersama dangan borang ini.
(i) 1 Salinan Kad Pengenalan Ibu atau bapa/penjaga
(ii) Surat Perakuan Pengesahan Ketua Kampung bahawa kanak-kanak tersebut adalah anak kepada
warganegara Malaysia (Borang MWTD/PKK)

BAHAGIAN II

(Untuk diisi oleh Pejabat Pendidikan Daerah)

1. Keputusan Pegawai Pendidikan Daerah

Diluluskan dan ditempatkan di sekolah berikut :

Nama Sekolah :

di Tahun/Tingkatan Sesi tahun persekolahan

ATAU

Tidak diluluskan kerana :
a)
b)

(Tandatangan dan cap) (Tarikh)