Charla Inagural Caso Clinico CAD IRA

Nefrología Crítica
Nuestro primer encuentro
6 de enero 2015
Queridos colegas, enfermeros y médicos latinoamericanos:
Les doy la bienvenida a nuestro primer curso de Nefrología Crítica multidisciplinario. En primer lugar quiero agradecer al Profesor Dr. José Antonio Carmona Suazo del Servicio de Terapia de Intensiva del Hospital Juárez de México y a todo su equipo, a las Sociedades de Terapia Intensiva de Colombia, Bolivia y de Argentina por la confianza depositada en nosotros para el desarrollo de este curso. Muchos me han preguntado, porque multidisciplinario? Nuestra intención hace ya muchos años es el trabajo en equipo en la Unidad de Cuidados Críticos, sin inmiscuirme en las competencias profesionales, les pregunto a ustedes, dónde está escrito cuál debe ser el límite del conocimiento de un enfermero.......en ningún lado mis amigos. Está absolutamente demostrado que cuando enfermeros y médicos estudiamos y aprendemos juntos, atendemos mejor a nuestros pacientes, los cuales son nuestro único objetivo. No existen preguntas tontas, probablemente si existan respuestas tontas. No se callen nunca, estamos a su disposición todo el tiempo, y si no lo sabemos, preguntamos a otros que saben más que nosotros y listo. Nuestro objetivo, es aprender lo que no sabemos y de lo que creemos saber, aprenderlo mejor.
Los invito a un desafío entrañable, preguntarnos acerca de todo, sobretodo, los conceptos "aprendidos a fuego", de dónde provienen, cuál es su fisiopatología. Lo haremos juntos, todos vamos a dar este curso, entre todos aprenderemos o por lo menos haremos nuestro mejor esfuerzo para ello. Van a ser divididos en grupos por nosotros, les llegará la información pertinente, deben de inmediato vía e-mail contactarse, ya que estudiaran y trabajaran juntos! No den nada por sentado, todo está por descubrirse y hacerlo de nuevo........
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Reconozco que es un poco árido hablar de medio interno, fórmulas, sin embargo, debemos comenzar por el principio, por las bases del conocimiento sobre anatomía, histología y su aplicación en la clínica, la fisiología básica para luego entender los procesos patológicos.
Habitualmente, cuando evaluamos el riñón y/o el medio interno lo hacemos fuera del contexto del paciente y de nuestras intervenciones terapéuticas. Nuestro objetivo, es justamente lo contrario, no podemos comprender la oliguria de un paciente si lo sacamos de contexto y no observamos por ejemplo en un pos operatorio de cirugía programada la hoja de anestesia.
Recibirán apuntes actualizados a la mejor evidencia, sin embargo, los compañeros que quieran tal o cual artículo, o les interese profundizar más sobre algún tema en particular, pide más información y le enviaremos los artículos referentes al tópico en cuestión.Me despido de ustedes con un abrazo de oso, agradeciéndoles su esfuerzo, confianza, tiempo y expectativas en nuestro curso. Quedamos a su entera disposición.
José Luis do Pico (doPi)
Correo electrónico: [email protected] Celular: 00 (54) 2262 410020
Para comenzar les presentamos un caso clínico vivido hace poco por nosotros, al final hacemos una serie de preguntas que me gustaría muchísimo que las contestasen, consultando con otros colegas, las dudas que tienen, opiniones a favor o en contra sobre lo actuado etc etc. Espero su respuestas en mi correo electrónico. Trataremos el caso clínico en nuestro primer encuentro.
1 Caso clínico.
Abrazo de oso, dP
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Paciente de 16 años de edad que concurre al servicio de emergencia por escalofríos, fiebre y tos seca de 24 hs de evolución. Como antecedentes personales a destacar presenta una internación en la Unidad de Cuidados Críticos (UCC) 11 meses atrás por cetoacidosis diabética, desconociendo previamente el diagnóstico de diabetes. Cuatro meses previo a esta última internación, ingresó nuevamente en la UCC por cetoacidosis diabética por falta de aplicación de insulina.
Admitida la paciente a la UCC por sospecha clínica y radiológica de neumonía en lóbulo inferior derecho. A su ingreso presenta cetoacidosis diabética severa sin trastornos del sensorio con aumento del trabajo respiratorio. Frecuencia respiratoria: 34 x´. Frecuencia cardíaca: 130 x´. Presión Arterial: 80 / 50 mmHg. Sus gases venosos eran pH: 7.07; PaO2 56mmHg; PaCO2: 19 mmHg y CO3H-: 5.1; Lactato: 1,8 mmol/L. Glucemia: 430 mg%; Leucocitosis: 23.400 mm3 con desviación a la izquierda, Na: 142 mEq/L; K: 3,7 mEq/L Cl- : 109 mEq/L. Previa toma de hemocultivos, se comenzó con Amoxicilina+Clavulánico y Claritromicina. De inmediato se comenzó con la insulinoterapia, hidratación con ClNa 0,9% y oxigenoterapia.No tolera la máscara facial, se coloca bigotera.
A las dos horas de internación, la paciente refiere dificultad para conciliar el sueño, diuresis aproximada de 3 ml/Kg/hora, bien perfundida, incremento del trabajo respiratorio con semiología pulmonar en ambos hemitórax, crepitantes bilaterales, roncus y algunas sibilancias. No tolera la Ventilación No Invasiva a presiones de inicio de 5 cm H20 inspiratoria y 3 cm H2O espiratoria. Sus gases arteriales son pH: 6.70 PaO2: 322 con FiO2 al 35%; PaCO2: 26 y CO3H- de 3.3 Lactato: 1.1 mmol/L. Se procede a la intubación endotraqueal y ventilación mecánica sin esperar los gases previamente mencionados. En las 12 hs siguientes el ritmo urinario se redujo drásticamente a menos de 0,2 ml/Kg/hora, no presentó livideces, frialdad de piernas y pies. Persiste hipotensión arterial, TAM (invasiva) entre 55 y 60 mm Hg. Se incrementó la dosis de insulina a 0.3 ml/Kg/hora para intentar reducir la acidemia sin resultado positivo. Su lactato permanecía dentro de valores normales. La acidemia con AG elevado corregido por albúmina fue persistente. El AG urinario era positivo. Hiperkalemia persistente. Debido a la oliguria, acidemia e hiperkalemia se decide comenzar con terapias de soporte renal (TSR), hemodiálisis intermitente entre cuatro a seis horas a las 30 hs de internación.
En los estudios ultrasonográficos se destacaba un adecuado volumen sistólico inferido por el VTI (integral de la velocidad de los glóbulos rojos) en el tracto de salida de ventrículo izquierdo (VI); ambos lóbulos inferiores colapsados por líquido sin tabiques en ambos hemitórax, a predominio de hemitórax derecho. Líneas B en los cuatro cuadrantes de ambos hemitórax, a predominio en las zonas de declive. Aumento del diámetro longitudinal y transversal de ambos riñones, hiperecogenicidad en ambos riñones en relación a la ecogenicidad hepática. El Indice de Resistencia Renal tenía un valor promedio de 0.89 para un valor normal de 0.70.
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A las 48 hs presenta mala perfusión periférica, presión arterial media promedio de 55 mmHg. Se indica infusión de Noradrenalina, la cual no elevó la presión arterial, incrementando la mala perfusión periférica, con aparición de cianosis distal en dedos de los pies. Se decide suspender a las ocho horas de iniciada la perfusión con resultados satisfactorios en relación a la perfusión periférica. Dada la mala evolución clínica, se decidió cambiar los antimicrobianos por Vancomicina 500 mg/día pos diálisis y Piperacilina+Clavulánico.
A las 24 hs de iniciada la TSR se observa un mejoramiento progresivo de la acidemia previo al inicio de la acidemia, con reducción de la infusión de insulina y control de la hiperkalemia. ClCr de 2 hs promedio en los primeros tres días de TSR: 10 ml/´. Buena tolerancia a la nutrición enteral, incremento progresivo de las calorías y aporte proteico. PaFiO/FiO2 promedio de 200.
Al tercer día de iniciadas las TSR se observan elevadas presiones de llenado del VI, regurgitación mitral por ecografía, con persistencia de la anuria. La ultrafiltración promedio diaria con la TSR fue de 1000 ml. La ganancia de peso fue progresiva, sin elevación de la presión intraabdominal. Por la evaluación ecocardiográfica se decide indicar furosemida, 20 mg endovenosos cada ocho horas. A las 12 hs de iniciada la terapia con furosemida la paciente comienza a mejorar su ritmo urinario. Todos sus cultivos (hemocultivos, aspirado traqueal y urinario) fueron cultivos, salvo la presencia de candiduria significativa en la orina. El lactato siempre se mantuvo dentro de valores normales. La paciente comienza con balances negativos, se van reduciendo progresivamente la analgesia con fentanilo y bolos de lorazepan. A los 10 días de comenzada la TSR es suspendida por mejoría franca del ritmo urinario, control de la acidemia y kalemia. Su ClCr al 10° día era de 24 ml/´.Se retira el catéter de hemodiálisis (cultivo negativo así como los hemocultivos periféricos), reducción de la dosis de furosemida a 40 mg/día, disminución progresiva del peso de la paciente, con balances negativos diarios. Se suspenden los antimicrobianos a los 7 días de iniciados. A los 15 días se realiza prueba de tubo en T y la paciente es extubada con éxito.
No presentó proteinuria durante su internación. EL ClCr de 2 hs al alta era de 34 ml/´. Reducción franca del tercer espacio, disminución notable del agua pulmonar extravascular y sin elevación de las presiones de llenado del VI. Es dada de alta de la UCC en condiciones satisfactorias.
Preguntas:
1. Si la paciente desarrolla IRA en el contexto de una sepsis grave a raíz de una neumonía grave de la comunidad requiriendo ventilación mecánica, uno, ¿no esperaría incremento del lactato, infiriendo que el aumento del lactato en estos casos no siempre es debido a hipoxia tisular sino también al incremento de la actividad de la bomba Na-K-ATPasa?
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En el metabolismo de la glucosa ocurren dos procesos bien diferenciados, uno es citosólico y el otro, mitocondrial. A nivel de citosol o citoplasma NO se necesita oxigeno y en ausencia de éste, la glucosa se transforma en 2 moléculas de Piruvato. El piruvato, tiene dos alternativas:
a. Entrar en la mitocondria ingresando al Ciclo de Krebs transformándose en presencia de oxigeno, en 18 moles de ATP
b. NO ingresar a la mitocondria y transformarse en dos moléculas de lactato
La posibilidad de que vaya a un lado o a otro dependerá de la disponibilidad de O2 y el potencial Redox de la célula, o sea el cociente NADH/NAD.
La función más importante del lactato es la gluconeogénesis (es decir, la obtención de glucosa para ser oxidada y producir energía para vivir, a partir de sustancias NO glucídicas, de allí el nombre “neogénesis”, hacer de novo o de nuevo glucosa”)., señalando que el lactato debe ser considerado un metabolito intermedio que puede ser rápidamente intercambiado entre los diferentes compartimentos tisulares
La molécula de piruvato es la única precursora del lactato, por lo que los precursores de piruvato regulan la concentración de lactato. Por lo tanto, y esto es un CONCEPTO CLAVE, la concentración intracelular de lactato está determinada por las concentraciones de piruvato y por el potencial redox por lo que la relación lactato/piruvato es proporcional a la relación NADH/NAD!!!!!
En situaciones de hipoxia se deteriora la fosforilación oxidativa en la mitocondria, agotándose los depósitos de ATP, esto estimula la vía glucolítica anaeróbica, produciendo mayor cantidad de lactato como fuente de NAD+!!!!! Este proceso consiste en el fraccionamiento enzimático de la glucosa en dos moléculas de piruvato y la posterior conversión de éste a dos moléculas de lactato. Esta ruta metabólica no requiere de la presencia de oxigeno!!!! Este proceso tiene como ganancia neta 2 moléculas de ATP. La hipoxemia y la anemia poseen la capacidad de provocar metabolismo anaerobio per se, pero por lo general se combinan con hipoperfusión tisular en los cuadros de shock. El lactato así sintetizado, difunde a través de la membrana celular hacia el espacio intersticial pasando luego a la sangre.
Cuando nos enfrentamos a un incremento en los niveles de lactato plasmático (hiperlactatemia) debemos pensar en las siguientes posibilidades:
. Aceleración de la glucólisis
. Reducción de la oxidación del piruvato
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. Aumento de la transaminación de la Alanina
Alanina debemos pensar en un aminoácido proveniente del metabolismo proteico que puede transformarse en piruvato
La producción anaeróbica de lactato puede ser tanto sistémica, tal cual se aprecia en la falla cardiaca, hipovolemia o en los estados de shock o puede ser regional, como en casos de isquemia intestinal.
Un aumento de la concentración de lactato en ausencia de hipoxia tisular puede observarse cuando hay una reducción en el aclaramiento del lactato (clearence del lactato) como ocurre en presencia de disfunción hepática o en la disfunción de la piruvato deshidrogenasa (PDH)
Estudios recientes demuestran que en algunas circunstancias hay un incremento de la glucolisis “aeróbica” con una tasa de metabolismo que excede la capacidad oxidativa de la mitocondria. Esta glucolisis acelerada es promovida por las catecolaminas tanto endógenas como exógenas, así como por la respuesta inflamatoria sistémica. CONCEPTO CLAVE!!!!!
Esto produce un aumento de la concentración de piruvato, generando hiperlactatemia por efecto acumulativo del piruvato!!!
La estimulación de la bomba Na-K-ATPasa de la membrana celular es glucolítica y es importante para la conversión del glucógeno muscular en lactato, el cual es capaz de difundir al intersticio y ser utilizado en otra región remota del organismo.
La hiperlactatemia inducida por catecolaminas en condiciones “aeróbicas” ha sido registrada tanto en voluntarios sanos como durante el ejercicio. Ha sido demostrado en pacientes con shock séptico que los niveles de lactato muscular han sido sistemáticamente mayores que los niveles sanguíneos(lactatemia).
Durante los estados de shock se incrementan las concentraciones de epinefrina (endógena o exógena), esta estimula los receptores beta 2 aumentando la actividad de la Na-K- ATPasa de membrana. Esto provoca activación y/o aumento de la glucogenolisis debido al aumento de la enzima fosfofructosaquinasa y al estimulo de la glucólisis aeróbica con hiperproducción de piruvato. Todo esto tiene como consecuencia un incremento de la concentración citosólica de lactato.
La hiperlactatemia en los estados de shock podría representar un suceso metabólico protector clave y fundamental; mediante el mismo se favorece la producción de lactato en vez de la oxidación de la glucosa en los tejidos en que el oxigeno está disponible y
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preservando de este modo a la molécula de la glucosa para la síntesis de ATP “no aeróbica” para aquellos tejidos en los cuales el metabolismo oxidativo es escaso.
A nivel experimental se ha demostrado una elevada producción de lactato a nivel pulmonar en la sepsis grave, siendo proporcional al grado de lesión pulmonar. Se ha hallado que la producción pulmonar de lactato ocurre en pacientes críticos con patología pulmonar aguda secundaria a procesos inflamatorios difusos (Lesion pulmonar aguda/SDRA) aunque no en pacientes con edema pulmonar cardiogénico.
Por otra parte, los leucocitos y el intestino tienen un rol muy activo en la producción de lactato. Luego de la exposición de glóbulos blancos a la presencia de endotoxina, la producción de lactato se duplica, en tanto que en los glóbulos rojos la producción permanece igual. En consecuencia, grandes cantidades de lactato pueden producirse en los estados inflamatorios agudos aun en ausencia de hipoxia Cuando nos enfrentamos a un paciente que presenta una acidosis láctica de etiología inexplicada, siempre es obligatoria la búsqueda de un foco infeccioso oculto!!!!!
Durante el shock séptico, el musculo esquelético es la principal fuente de producción de lactato; en este contexto, el origen del mismo es la glucolisis aeróbica acelerada, antes que la hipoxia tisular. Concepto Clave!!!!!
La presencia de hiperlactatemia en pacientes con sepsis grave/shock séptico no debe interpretarse simplemente como manifestación de “deuda de oxigeno” sino que debe ser interpretada como una respuesta orgánica adaptativa a la nueva situación clínica. Concepto Clave!!!!!
Resumiendo, podemos afirmar que la hiperlactatemia con o sin acidemia metabólica concomitante, refleja un disturbio metabólico complejo, en el cual se asiste a un incremento en la producción de lactato (aeróbica y/o anaeróbica) y a un aclaramiento reducido.
La hiperlactatemia es un índice del metabolismo del lactato sistémico. La hiperlactatemia significa que la tasa global de producción de lactato excede a la capacidad de hepática y renal de utilización o metabolismo de mismo
La hiperlactatemia es definida por un lactato plasmático mayor de 2 mmol/litro, siendo su valor normal dde 1 +/- 0,5 mmol/litro.
La producción de lactato es de 20 mmol/Kg (aproximadamente 1400 mmol/dia). En la sangre, a pH fisiológico, el 99% del acido láctico esta disociado en un hidrogenión (H+) y una molecula de lactato (anion), reconociendo como buffer al bicarbonato (CO3H-).
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En las enfermedades agudas, la mayor concentración de lactato o aumento de su metabolismo pueden ser debidos a la sumatoria de diferentes eventos, dentro de los cuales la circulación esplácnica es fundamental. En el shock séptico, luego de la reanimación inicial, la persistencia de acidosis láctica no solo es debida a la hipoxia residual por alteración del metabolismo celular, sino que también es secundaria al efecto deletéreo del uso de drogas inotrópicas sobre la circulación esplácnica!!!!!
Evidencia acumulada demuestra que el lactato juega un rol neuroprotector además de ser un sustrato energético neuronal!!!!
el lactato es el sustrato energético preferido para la recuperación de la función neuronal luego de episodios de isquemia prolongada. El lactato se produce normalmente en los astrocitos mediante glucolisis anaeróbica, el ATP proporcionado por la glucolisis es utilizado por la bomba Na-K-ATPasa de membrana celular.
Pero nuestra paciente en ningún momento presento elevación del lactato y si, acidemia severa persistente. ¿Por qué no se elevó el lactato? Responde a la llamada "Paradoja del Lactato" (Dr. Dill y col. en 1931)
¿Cuáles son los determinantes de la producción de Lactato?
1. Cantidad de Piruvato, producto final de la glucólisis. Cada mol de glucosa produce dos moles de piruvato y dos ATP, en el citoplasma y en ausencia de O2. El ATP intracelular regula la vía por retroalimentación negativa ya que inhibe la fosfofructoquinasa (PFK), uno de los pasos limitantes de la velocidad, en tanto que el ADP la estimula. El piruvato también es generado por desanimación de la alanina en el hígado y de la glutamina en el riñón. Son sustratos para la gluconeogénesis (formación de glucosa a partir de productos que NO son hidratos de carbono), sin embargo, representan una fuente de piruvato cuantitativamente menos importante que la glucólisis.
2. . El otro determinante de la concentración celular de lactato es el cociente citoplasmático NADH/NAD+. Este cociente determina la fracción de piruvato que se convierte en lactato. Si hay función mitocondrial normal, el cociente es bajo y la relación lactato/piruvato es de 10. En caso de hipoxia celular, el cociente HADH/NAD+ está muy aumentado. Bajo dichas circunstancias, la concentración celular de piruvato se eleva a raíz de que la menor generación mitocondrial de ATP estimula la actividad glucolítica al desinhibir la PFK, se potencia la conversión de piruvato a lactato fuera de la mitocondria, lo que determina gran aumento de la generación de lactato
Es importante, resaltar que la acidosis inhibe la glucólisis, mientras que la alcalosis la estimula, este efecto es mediado en parte, por la sensibilidad que tiene al pH la PFK, enzima glucolítica clave, limitante de la velocidad. El pH en definitiva, ejerce un impacto similar sobre la producción de cetoácidos y acido láctico. La otra cara de este paradigma
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es que, en tales circunstancias, la administración de álcalis aumenta la velocidad de generación de ácido láctico o de cetoácidos, y por ende los niveles sanguíneos de estos aniones.
Existen pocas pruebas de que la acidemia aislada provoque daño tisular. La mayoría de las fuentes corresponden a estudios de shock en los que no se examinó por separado el rol de los componentes de hipoperfusión, hipoxia y acidemia. De hecho, las lesiones de las células miocárdicas se produce durante la reperfusión y no como consecuencia de la hipoxia tisularo la acidemia.
Con respecto al diagnóstico de ácidosis láctica debemos tener en cuenta que la sangre debe procesarse o desproteinizarse velozmente, a fin de evitar elevaciones espurias debidas a la actividad glucolítica de los glóbulos rojos. Debe tenerse especial cuidado con las muestras venosas, a fin de evitar la estasis de sangre durante la venopuntura. La concentración venosa de lactato es 50-100% mayor que la arterial, pero en la evaluación clínica puede usarse cualquiera de los dos. En sangre arterial, la concentración normal de lactato es menor de 1,5 mmol/L, y en sangre venosa, menor de 2 mmol/L.
Si bien es de esperar que en estado de shock el lactato se eleve hay muchas circunstancias por las que ello no puede suceder. Sabemos que para que haya elevación del lactato tiene que haber una alteración en la relación velocidad de formación vs. velocidad de extracción periférica en la que el hígado es fundamental que sostenga y amplíe su actividad funcional. Ello puede no ocurrir aún en situación de elevación de la formación por alteraciones en la perfusión periférica que no permitan el vuelco hacia circulación sistémica del lactato formado y por supuesto la acción de resucitación con noraderenalina y líquidos hace que esta relación no tenga un buen valor predictivo positivo.
A su vez no debemos olvidar que en situaciones de pH muy extremo se inhibe la acción enzimática y esto no excluye a los electrodos sensibles a enzimas como es el caso del lactato.
Concluyendo, para que haya producto tiene que haber insumo de materia prima, dicho de otra manera si no tengo suficiente sustrato específico no habrá formación de lactato.
Entonces si no produzco piruvato porque la oxidación de glucosa está caída, ¿cómo voy a obtener lactato?. En síntesis, el lactato tiene un buen valor predictivo positivo pero como toda práctica que reúne esa característica tiene mala sensibilidad o es tardío en su expresión ya que son numerosos los factores que intervienen.
El hecho es que el organismo, durante la infancia, no es capaz de producir altas cantidades
de lactato, es debido a una incapacidad enzimática, por lo que utiliza, incluso en
actividades de intensidad moderada o alta, las vías aeróbicas para obtener energía.
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2. El consumo de bicarbonato en esta paciente se debió ¿solo a la presencia de cuerpos cetónicos (no medidos en nuestro laboratorio) sino también a la acumulación de ácidos por la IRA y también a la dificultad de eliminar cloro por orina? Los análisis demostraban acidemia metabólica extrema antes de comenzar la TSR sin episodios de hipoglucemia e insistimos, con lactato en sangre, siempre dentro de valores normales.
La concentración de bicarbonato en plasma puede ser moderadamente reducida cuando existe un severo déficit de bicarbonato en el FEC y una severa contracción en el volumen del FEC. La adición de nuevos aniones al plasma se ve reflejada por el incremento en el Anion Gap (AG), diferencia entre los cationes (Na+ + K+) menos los aniones medibles en el laboratorio (CO3H- + Cl-). Esta diferencia o brecha o gap se debe normalmente a la presencia de valencia aniónica proporcionada por las proteínas plasmáticas, fundamentalmente la albúmina (Alb-). Siempre debe calcularse el AG teniendo en cuenta la concentración de albúmina, pero no solo cuando su concentración está reducida sino también cuando esta elevada, como sucede en la cetoacidosis diabética (CAD) presentando contracción del FEC. Teniendo un valor normal de referencia de albúmina de 4 gr/dl, por cada gramo que desciende su concentración, el AG debe incrementarse en 2.5 y a la inversa, por cada gramo que asciende, debe reducirse el AG en 2.5. Habitualmente la relación entre la reducción en la concentración de CO3H- y el aumento del AG (Delta AG / Delta CO3H-) es usada para estimar la carga ácida y la coexistencia de trastornos ácido base. Esta relación tiene en cuenta las concentraciones y no los contenidos y tampoco el déficit de FEC. Además la poliuria inicial de estos pacientes puede provocar la pérdida de cuerpos cetónicos junto al sodio y potasio por orina, creando una forma indirecta de pérdida de bicarbonato. La pérdida indirecta de bicarbonato a través de bicarbonato de sodio por orina puede a veces ser la dominante e incluso el único componente de acidemia metabólica en la CAD.
Luego de la intubación endotraqueal (IET) y ventilación mecánica la paciente presenta oligoanuria, impidiendo la excreción de ácidos por orina. El AG urinario fue positivo, cuando normalmente es negativo: (Na+ + K+) - Cl- = valor negativo. Esto es debido a la pérdida de cloro junto al amonio (NH4+) formando cloruro de amonio. Recordemos que el amonio (NH4+) proviene del amoníaco (NH3) formado en el riñón a punto de partida de la glutamina, un aminoácido cuya síntesis se produce en el hígado y riñón y la cual se incrementa en situaciones de acidemia. Es una de las formas que tiene el riñón de eliminar hidrogeniones. Frente a una acidemia metabólica si los riñones funcionan adecuadamente, uno esperaría hallar un AGu negativo y aquí no sucedió. Otra fuente de acidemia, puede ser el cloro ingresado con nuestros fármacos o drogas indicados, me refiero a los sueros! La solución fisiológica o "normal" al 0.9% utilizada en el tratamiento de la CAD aporta cloro que debemos constatar "cómo los riñones de desembarazan de él" ya que puede producirse
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acidemia hiperclorémia, la cual no afecta el AG ya que por un lado asciende el Cl- y por el otro, el CO3H- se reduce.
3. Hubiese sido conveniente otro tipo de monitoreo de la paciente para valorar su hemodinamia? Cuáles serían nuestros objetivos? Sería necesario agregar otro dispositivos de monitoreo? Cuáles usted hubiera usado? Justifique los motivos?
Hasta hace algunos años a nuestros pacientes les colocábamos un catéter venoso central para la medición de la presión venosa central (PVC) para orientarnos si al paciente le faltaba líquido o no, incluso usábamos la saturación venosa central (Svc) de sangre obtenida del catéter colocado en la vena cava superior (VCS) en pacientes ventilados sin trabajo de su bomba muscular para guiarnos en nuestros razonamientos si la disponibilidad de O2 era adecuada o no. A partir de los trabajos de Teboul, Jardin y otros tantos investigadores fuimos aprendiendo que la pregunta que debíamos hacernos era si el paciente era un potencial respondedor a una carga de fluidos o no, o dicho de otra manera si se beneficiaría o no con una carga de fluidos. Y fue allí cuando nos atrapó la ultrasonografía (US) en el paciente crítico multiorgánica ya que no solo nos permitió responder esta pregunta sino también nos cambio el paradigma de evaluar y reflexionar sobre los pacientes críticos, pudiendo corroborar el éxito o fracaso de nuestras intervenciones terapéuticas. Hoy en día es popular el concepto de que la PVC no es una herramienta útil para responder a estas preguntas ni tampoco guiar nuestra terapéutica. El monitoreo dinámico de la curva del pulso arterial ha ofrecido mucha información y nos ha enseñado mucho, sin embargo, solo es útil en ciertas condiciones en pacientes ventilados, sin drive del paciente y adecuados volúmenes corrientes (Vt) y niveles de PEEP. Al estudio US al lado de la cama del paciente, el cual es inocuo y repetible todas las veces que sea necesario y sin trasladar al paciente le agregamos el monitoreo de la presión arterial media (PAM) y niveles de lactato seriados. Con la US inferimos el gasto cardíaco del paciente, si es un buen respondedor a fluidos o no pero también valoramos y cuantificamos el agua pulmonar extravascular, sobretodo en pacientes "inflamados" en donde su órgano endotelial está comprometido con fuga del líquido al espacio intersticial incluyendo la albúmina que pudimos administrar. En esos casos, debemos ser muy cuidadosos con la administración de fluidos ya que podemos provocar síndrome compartiméntales, como en el espacio intra abdominal como en el intrarrenal.
4. El aumento de las dimensiones de los riñones e hiperecogenicidad marcada de ambos, que nos pudiera indicar?
Cuando utilizamos la ultrasonografía en los pacientes críticos, es decir realizada por nosotros, no pretendemos con ello reemplazar al especialista de imágenes ni tampoco al cardiólogo, no es nuestro objetivo. Sin embargo, no existen excusas hoy en día para no entrenarse en ultrasonografía multiorgánica ("de la cabeza a los pies") en cuidados críticos. Al valorar la ecogenicidad (cuál es la tonalidad de gris que presenta una estructura, puede variar desde el blanco al negro, este último indicando la ausencia de ecos). Cuando valoramos la
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ecogenicidad del parénquima renal sabemos que debe ser menos ecogénico que el parénquima hepático, es decir menos gris, más oscuro. En el caso de nuestra paciente la ecogenicidad del parénquima renal estaba incrementada en relación a la del hígado, es decir es más gris!!! Haciendo referencia este hallazgo que estamos frente a una posible insuficiencia renal aguda.
5. La natremia a su ingreso en la UCC estaba dentro de valores normales, nos dice algo?
Habitualemente debido a la hiperglucemia (mayor número de partículas en el compartimento intravascular) atrae agua a ese sector, diluyendo la natremia, es decir hiponatremia. Si hallamos normonatremia nos indica que la pérdida de agua que ha tenido la paciente por orina debido a la natriuresis e hiperglucemia ha sido tan importante que ha provocado que no se manifieste la hiponatremia. Recordemos que por cada 100 mg% que ascienda la glucemia por encima de 200 mg%, la natremia desciende 1,8 mEq/l aproximadamente. Es una señal de ALARMA al encontrarnos con una natremia normal en estos casos, debemos rápidamente pensar cómo vamos restaurando el agua libre que perdió la paciente, de lo contrario corremos con el peligro de hallarnos con una hipernatremia progresiva y potencialmente fatal.
6. El AG, es decir la diferencia entre los cationes y aniones medibles, es normal? Es necesario ajustar su resultado con los valores de albúmina?
Siempre, debemos ajustar los valores del AG en relación con los valores de albúmina. Al restar la suma de los cationes medibles en el laboratorio con los aniones medibles, normalmente existe una diferencia o brecha o gap, llamada Anion Gap (AG) y porque sucede esto? Nosotros como organismos, "no somos una pila", el famoso esquema de Gamble afirma que las cargas positivas siempre deben ser iguales a las negativas, pero porque no sucede eso en el plasma, si sucede, lo que ocurre es que no medimos los aniones correspondientes a la albúmina (Alb-) responsables casi en eun 100% para esa brecha o AG. Por ello, cuando el paciente ingresa a la UCC (Unidad de Cuidados Críticos) debemos siempre solicitar albúmina en sangre, recordando que teniendo en cuenta un valor normal de 4 gr/dl , por cada gramo que desciende u asciende la albúmina, debemos ascender o descender el AG en 2.5 respectivamente. Decir que tengo un determinado AG y no haberlo modificado por los valores de albúmina es un grosero error.
7. Está de acuerdo con los antimicrobianos indicados inicialmente?
Si uno sospecha de una neumonía adquirida en la comunidad pudieramos estar de acuerdo, sin embargo, alguno de ustedes opinan que hubiera sido más conveniente indicar Ceftriazona. No estamos de acuerdo con esa indicación ya que la Ceftriazona debe estar reservada para los casos de meningitis bacteriana a pneumococo ya que de lo contrario atentamos con la resistencia a futuro a la Ceftriazona y perderíamos una herramienta fundamental en el tratamiento de la meningitis bacteriana. Además, creamos resistencia con su uso a través de las beta lacatamasas y el espectro antimicrobiano de la Amoxicilina + Clavulánico es similar
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al de la Ceftriazona. Agregamos, Claritromicina para la cobertura de Mycoplasma pneumoniae. Debemos tener alguna precaución con los "nuevos macrólidos"??? Es una pregunta que no figuraba pero viene bien incorporarla. Si, sobre todo en personas añosas ya que está reportado arritmias, incluyendo mortales!
8. Porque motivo no se redujo el trabajo respiratorio? El cuadro séptico severo de la paciente en el contexto de la cetoacidosis, tiene algo que ver?
Como este es un curso de Nefrología Crítica, debemos pensar si el medio interno tiene algo que ver......Si uno observa cuánto descendió el bicarbonato a las dos horas, fue de 22 puntos (teniendo en cuenta que el bicarbonato su valor normal es de 25) y la PaCO2 descendió 14 puntos (valor normal de la PaCO2 es de 40 mmHg) por lo tanto la respuesta respiratoria fue inadecuada, estaba demasiado elevada para los valores del bicarbonato....recuerden que el pH que representa el logaritmo de base 10 de la concentración de hidrogeniones, depende de una pareja, de cómo se lleve esa pareja, tendremos el resultado en la concentración de hidrogeniones ([H+], esa pareja es: PaCO2 y COH3-. Por lo tanto, si la PaCO2 no descendió lo que tenía que descender dado los valores de CO3H- la ventilación alveolar está reducida por más que clínicamente pareciera lo contrario. Y este hallazgo nos esta diciendo a los "gritos" que la paciente se está agotando, que su bomba muscular respiratoria se está agotando y cuando uno se cansa de trotar, que hace, se para a descansar....cuando la bomba muscular se cansa, se para, dejar de ventilar y respirar el paciente. Además, una PaCO2 que no descendió lo que tenía que descender, nos habla de una acidemia respiratoria asociada a la acidemia metabólica.
9. Porqué la paciente no pudo conciliar el sueño? En tan poco tiempo la semiología se hizo bilateral, cuál es la causa? La hidratación tiene algo que ver con ello?
10. Cuál podría ser la explicación fisiopatológica de las sibilancias en esta paciente?
11. Cuál o cuáles serían las causas de la oliguria pos intubación y colocación en ventilación mecánica?
12. El hecho de no presentar livideces, descarta la presencia de shock? 13. El shock lo podemos definir por hipotensión arterial?
14. Si estaba en shock, que tipo de shock presentaba la paciente?
15. La acidemia metabólica es responsable del cuadro de shock?
16. Le hubiese pedido sodio y creatinina en orina para valorar la Excreción Fraccional de Sodio para clasificar el tipo de Insuficiencia Renal Aguda?
17. No le hubiese indicado bicarbonato de sodio frente a la acidemia de ingreso?
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Continua siendo un tema de controversia. Aprendimos que la acidemia puede asociarse con la reducción de la contractilidad miocárdica, disminución de la respuesta a las catecolaminas exógenas y endógenas, pudiendo predisponer a arritmias cardíacas, todo lo cual puede predisponer a la "inestabilidad hemodinámica". También se ha reportado que la acidemia extrema no provoca alteraciones en la contractilidad cardíaca, sino que las mismas se producen en la etapa de reperfusión. Sin embargo, es muy importante recordar que la severa acidemia puede entorpecer la ligadura de la insulina a su receptor, (esto pudo suceder con nuestra paciente) lo cual puede alterar la capacidad de reducir la producción de cetoácidos por parte de la insulina. En tres ensayos controlados, incluyendo los pacientes al azar, es decir aleatorios, suman 73 pacientes adultos con CAD y los efectos de la administración de bicarbonato. Fueron excluidos pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), hemorragia digestiva, falla renal crónica o sepsis abdominal. No se hallo beneficios en relación a los cambios en el pH, CO3H- y otros metabolitos. La presión arterial media fue informada en un solo trabajo. No se halló en ningún trabajo las consecuencias potenciales del CO3H- sobre la incidencia de complicaciones como IAM, insuficiencia renal aguda (IRA) o ataque cerebral isquémico ni tampoco sobre la mortalidad en pacientes con severa acidemia. La oxidación de ácidos grasos de cadena larga como el ácido palmítico en la mitocondria de las células hepáticas produce acetyl coenzima A (precursor de la formación de cuerpos cetónicos), mientras tanto el NAD (nicotinamida adenina dinucleótido) es reducido a NADH+ y la FAD (flavina adenina dinucleótido) es reducida a su forma hidroquinona, FADH2. Ya que estos críticos cofactores se encuentran en mínimas concentraciones en la mitocondria, el NADH puede convertirse en NAD y la FADH2 en FAD, si la producción de cetoácidos continua. Esta conversión ocurre durante la fosforilación oxidativa acoplada en la cual el ATP es regenerado a partir del ADP. A su turno, la hidrolisis del ATP (para realizar su trabajo biológico) produce ADP. Por lo tanto, la tasa de performance del trabajo biológico y por lo tanto la disponibilidad de ADP limita la tasa de la fosforilación oxidativa. Se ha observado que la tasa de producción de cetoácidos en la CAD no es muy diferente a la observada en las personas que sufren prolongado ayuno. Por lo tanto, la severa acidemia observada en los pacientes con CAD es debida a la reducción metabólica de los cetoácidos. Estos son oxidados fundamentalmente en el cerebro y en los riñones. Los pacientes con cetosis producto de un prolongado ayuno tienen una solo leve grado de acidemia metabólica ya que la remoción de cetoácidos por el cerebro y el riñón se equipara a la producción hepática de cetoácidos. Si la tasa de reabsorción renal de sodio esta conservada, el metabolismo de los aniones cetoácidos o su excreción por orina con amonio es equivalente ya que nuevos iones CO3H-son generados cuando iones amonio son excretados. La mayoría de los pacientes con CAD no requieren bicarbonato de sodio ya que la infusión de insulina reduce lentamente la producción de cetoácidos e iones bicarbonato son producidos en la medida que los cetoácidos son oxidados. Sin embargo, después de la infusión de insulina, la producción de cetoácidos puede no reducirse por varias horas. Además, la producción de bicarbonato puede reducirse si el cerebro y riñones oxidan pocos cetoácidos. La tasa de utilización de ATP en el cerebro está reducida en el coma y en la
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depresión de la reactividad de la conciencia por drogas o intoxicación con metanol, ambas condiciones que pueden reducir la tasa de metabolismo cerebral. Los pacientes con baja tasa de filtrado glomerular (TFG) , causada por una reducción en la PAM y/o volumen circulante efectivo (VCE), la remoción de los cetoácidos por los riñones está reducida, debido a la reducción de la oxidación del beta-hydroxybutyrato y excreción de amonio. Además, cuando expandimos a estos pacientes a su ingreso a la UCC reducimos aún más la concentración de bicarbonato, por la dilución y por la unión del bicarbonato a los hidrogeniones que estaban unidos a las proteínas intracelulares musculares. Aunque el actual consenso es administrar bicarbonato de sodio solamente cuando el pH arterial es menor de 6.90, existe también la sugerencia de individualizar a cada paciente y la conducta a seguir al respecto y no solo basarse en un número arbitrario. Terapia con bicarbonato de sodio puede estar indicada en pacientes en los cuales un gran componente de acidemia es debido a la presencia de una acidemia metabólica hiperclorémica, ya que ellos pueden tener escasos aniones circulantes para metabolizar y producir bicarbonato y la acidemia puede agravarse rápidamente con una infusión en bolo de solución fisiológica.
Como conclusión, podríamos considerar la terapia con bicarbonato de sodio en un subgrupo de pacientes, los cuales tienen una marcada alteración de la reactividad de la conciencia o aquellos con una marcada reducción de la TGG (< 30 ml/´) evitando marcadas reducciones en el pH arterial y posible deterioro del status hemodinámico.
El bicarbonato de sodio debe ser administrado a una tasa equivalente a la producción hepática de cetoácidos, aproximadamente, 60 mEq/hora (basado en estudios de pacientes con cetosis debido a prolongado ayuno). No existen trabajos prospectivos evaluando estas recomendaciones.
El trabajo retrospectivo de Glaser y col. en niños con cetoacidosis, observó que el riesgo de edema cerebral estaba sustancialmente incrementado en los pacientes con bajos niveles de PaCO2 o elevados niveles de urea en sangre a su ingreso o recibían bicarbonato de sodio. No existen trabajos prospectivos evaluando estas recomendaciones. Es un trabajo con muchas debilidades, sin embargo, se recomienda utilizar bicarbonato de sodio en niños cuando el pH arterial es menor de 6.90 y un bicarbonato menor de 5 mEq/l y no han respondido a las maniobras estándar para restaurar la estabilidad hemodinámica.
La activación del intercambiador cerebral de Na+ - H+ 1 como resultado de la acidosis intracelular puede conducir a una ganancia neta de osmoles efectivos y contribuir al desarrollo de edema cerebral en niños con cetoacidosis diabética.
18. Nos dice algo el AG urinario positivo de la paciente? Es confiable su valor?
19. Le hubiera solicitado proteinuria, densidad urinaria y sedimento urinario fresco?
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20. Hubiese comenzado antes con las TSR?
21. Es importante haber contado con el valor de a uremia, la Excreción Fraccional de Urea, no hubiese sido útil para categorizar la IRA?
22. Por qué cree que nos referimos a terapias de soporte y no a terapias de reemplazo renal?
25. Que Volumen Corriente (Vt) hubiera indicado en esta paciente? Su indicación, tendrá algún efecto sobre la función del riñón?
26. Tiene indicación de medirse la presión intraabdominal?
27. Podría hacer algún comentario sobre los estudios ultrasonográficos?
28. Porque cree que la indicación de Noradrenalina pareciera que empeoró en vez de mejorar el cuadro clínico de la paciente, sin efecto sobre la TAM?
29. Porque se hace referencia del mejoramiento de la acidemia antes de comenzar la 2° sesión de hemodiálisis?
30. Está de acuerdo con el cambio de antimicrobianos? Más allá de ello, la dosis de Vancomicina (nefrotóxico) no debiera ser menor o cada tantos horas?
31. Está de acuerdo a cómo se manejaron los fluidos de la paciente? Como resultado de ello, se fue produciendo un balance positivo progresivo con aumento del peso de la paciente?
32. No hubiese indicado furosemida de entrada para lograr un mejor ritmo urinario? Si la paciente hubiese orinado, hubiesemos estado frente a una Insuficiencia Pre-Renal? Nos enfrentamos a una Necrosis Tubular Aguda (NTA) por sepsis?
33. La mejora del ritmo urinario con furosemida nos indica mejoría de la función renal de filtración?
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