Respuestas 1,2,3,4,5,67,8 y 17 del Caso Clinico N°1

Preguntas:
1. Si la paciente desarrolla IRA en el contexto de una sepsis grave a raíz de una neumonía grave de la comunidad requiriendo ventilación mecánica, uno, ¿no esperaría incremento del lactato, infiriendo que el aumento del lactato en estos casos no siempre es debido a hipoxia tisular sino también al incremento de la actividad de la bomba Na-K-ATPasa?
En el metabolismo de la glucosa ocurren dos procesos bien diferenciados, uno es citosólico y el otro, mitocondrial. A nivel de citosol o citoplasma NO se necesita oxigeno y en ausencia de éste, la glucosa se transforma en 2 moléculas de Piruvato. El piruvato, tiene dos alternativas:
a. Entrar en la mitocondria ingresando al Ciclo de Krebs transformándose en presencia de oxigeno, en 18 moles de ATP
b. NO ingresar a la mitocondria y transformarse en dos moléculas de lactato
La posibilidad de que vaya a un lado o a otro dependerá de la disponibilidad de O2 y el Potencial Redox de la célula, o sea el cociente NADH/NAD.
La función más importante del lactato es la gluconeogénesis (es decir, la obtención de glucosa para ser oxidada y producir energía para vivir, a partir de sustancias NO glucídicas, de allí el nombre “neogénesis”, hacer de novo o de nuevo glucosa”)., señalando que el lactato debe ser considerado un metabolito intermedio que puede ser rápidamente intercambiado entre los diferentes compartimentos tisulares
La molécula de piruvato es la única precursora del lactato, por lo que los precursores de piruvato regulan la concentración de lactato. Por lo tanto, y esto es un CONCEPTO CLAVE, la concentración intracelular de lactato está determinada por las concentraciones de piruvato y por el potencial redox por lo que la relación lactato/piruvato es proporcional a la relación NADH/NAD!!!!!
En situaciones de hipoxia se deteriora la fosforilación oxidativa en la mitocondria, agotándose los depósitos de ATP, esto estimula la vía glucolítica anaeróbica, produciendo mayor cantidad de lactato como fuente de NAD Este proceso consiste en el fraccionamiento enzimático de la glucosa en dos moléculas de piruvato y la posterior conversión de éste a dos moléculas de lactato. Esta ruta metabólica no requiere de la presencia de oxigeno!!!! Este proceso tiene como ganancia neta 2 moléculas de ATP. El lactato así sintetizado, difunde a través de la membrana celular hacia el espacio intersticial pasando luego a la sangre.


Cuando nos enfrentamos a un incremento en los niveles de lactato plasmático (hiperlactatemia) debemos pensar en las siguientes posibilidades:
. Aceleración de la glucólisis
. Reducción de la oxidación del piruvato
. Aumento de la transaminación de la Alanina
Alanina debemos pensar en un aminoácido proveniente del metabolismo proteico que puede transformarse en piruvato
La producción anaeróbica de lactato puede ser tanto sistémica, tal cual se aprecia en la falla cardiaca, hipovolemia o en los estados de shock o puede ser regional, como en casos de isquemia intestinal.
Un aumento de la concentración de lactato en ausencia de hipoxia tisular puede observarse cuando hay una reducción en el aclaramiento del lactato (clearence del lactato) como ocurre en presencia de disfunción hepática o en la disfunción de la piruvato deshidrogenasa (PDH)
Estudios recientes demuestran que en algunas circunstancias hay un incremento de la glucolisis “aeróbica” con una tasa de metabolismo que excede la capacidad oxidativa de la mitocondria. Esta glucolisis acelerada es promovida por las catecolaminas tanto endógenas como exógenas, así como por la respuesta inflamatoria sistémica. CONCEPTO CLAVE!!!!! Esto produce un aumento de la concentración de piruvato, generando hiperlactatemia por efecto acumulativo del piruvato!!!
La estimulación de la bomba Na-K-ATPasa de la membrana celular es glucolítica y es importante para la conversión del glucógeno muscular en lactato, el cual es capaz de difundir al intersticio y ser utilizado en otra región remota del organismo.
La hiperlactatemia inducida por catecolaminas en condiciones “aeróbicas” ha sido registrada tanto en voluntarios sanos como durante el ejercicio. Ha sido demostrado en pacientes con shock séptico que los niveles de lactato muscular han sido sistemáticamente mayores que los niveles sanguíneos(lactatemia).
Durante los estados de shock se incrementan las concentraciones de epinefrina (endógena o exógena), esta estimula los receptores beta 2 aumentando la actividad de la Na-K- ATPasa de membrana. Esto provoca activación y/o aumento de la glucogenolisis debido al aumento de la enzima fosfofructosaquinasa (PFK) y al estimulo de la glucólisis aeróbica con hiperproducción de piruvato. Todo esto tiene como consecuencia un incremento de la concentración citosólica de lactato.


La hiperlactatemia en los estados de shock podría representar un suceso metabólico protector clave y fundamental; mediante el mismo, se favorece la producción de lactato en vez de la oxidación de la glucosa en los tejidos en que el oxigeno está disponible y preservando de este modo a la molécula de la glucosa para la síntesis de ATP “no aeróbica” para aquellos tejidos en los cuales el metabolismo oxidativo es escaso.
A nivel experimental se ha demostrado una elevada producción de lactato a nivel pulmonar en la sepsis grave, siendo proporcional al grado de lesión pulmonar. Se ha hallado que la producción pulmonar de lactato ocurre en pacientes críticos con patología pulmonar aguda secundaria a procesos inflamatorios difusos (Lesión pulmonar aguda/SDRA) aunque no en pacientes con edema pulmonar cardiogénico.
Por otra parte, los leucocitos y el intestino tienen un rol muy activo en la producción de lactato. Luego de la exposición de glóbulos blancos a la presencia de endotoxina, la producción de lactato se duplica, en tanto que en los glóbulos rojos la producción permanece igual. En consecuencia, grandes cantidades de lactato pueden producirse en los estados inflamatorios agudos aun en ausencia de hipoxia Cuando nos enfrentamos a un paciente que presenta una acidosis láctica de etiología inexplicada, siempre es obligatoria la búsqueda de un foco infeccioso oculto!!!!!
Durante el shock séptico, el musculo esquelético es la principal fuente de producción de lactato; en este contexto, el origen del mismo es la glucolisis aeróbica acelerada, antes que la hipoxia tisular. Concepto Clave!!!!!
La presencia de hiperlactatemia en pacientes con sepsis grave/shock séptico no debe interpretarse simplemente como manifestación de “deuda de oxigeno” sino que debe ser interpretada como una respuesta orgánica adaptativa a la nueva situación clínica. Concepto Clave!!!!!
Resumiendo, podemos afirmar que la hiperlactatemia con o sin acidemia metabólica concomitante, refleja un disturbio metabólico complejo, en el cual se asiste a un incremento en la producción de lactato (aeróbica y/o anaeróbica) y a un aclaramiento reducido.
La hiperlactatemia es un índice del metabolismo del lactato sistémico. La hiperlactatemia significa que la tasa global de producción de lactato excede a la capacidad de hepática y renal de utilización o metabolismo de mismo
La hiperlactatemia es definida por un lactato plasmático mayor de 2 mmol/litro, siendo su valor normal dde 1 +/- 0,5 mmol/litro.


La producción de lactato es de 20 mmol/Kg (aproximadamente 1400 mmol/dia). En la sangre, a pH fisiológico, el 99% del acido láctico esta disociado en un hidrogenión (H+) y una molécula de lactato (anión), reconociendo como buffer al bicarbonato (CO3H-).
En las enfermedades agudas, la mayor concentración de lactato o aumento de su metabolismo pueden ser debidos a la sumatoria de diferentes eventos, dentro de los cuales la circulación esplácnica es fundamental. En el shock séptico, luego de la reanimación inicial, la persistencia de acidosis láctica no solo es debida a la hipoxia residual por alteración del metabolismo celular, sino que también es secundaria al efecto deletéreo del uso de drogas inotrópicas sobre la circulación esplácnica!!!!!
Evidencia acumulada demuestra que el lactato juega un rol neuroprotector además de ser un sustrato energético neuronal!!!! El lactato es el sustrato energético preferido para la recuperación de la función neuronal luego de episodios de isquemia prolongada. El lactato se produce normalmente en los astrocitos mediante glucolisis anaeróbica, el ATP proporcionado por la glucolisis es utilizado por la bomba Na-K- ATPasa de membrana celular.
Pero nuestra paciente en ningún momento presento elevación del lactato y si
presentaba, acidemia severa persistente. ¿Por qué no se elevó el lactato? Responde a la llamada "Paradoja del Lactato" (Dr. Dill y col.1931)
¿Cuáles son los determinantes de la producción de Lactato?
1. Cantidad de Piruvato, producto final de la glucólisis. Cada mol de glucosa produce dos moles de piruvato y dos ATP, en el citoplasma y en ausencia de O2. El ATP intracelular regula la vía por retroalimentación negativa ya que inhibe la fosfofructoquinasa (PFK), uno de los pasos limitantes de la velocidad, en tanto que el ADP la estimula. El piruvato también es generado por desanimación de la alanina en el hígado y de la glutamina en el riñón. Son sustratos para la gluconeogénesis (formación de glucosa a partir de productos que NO son hidratos de carbono), sin embargo, representan una fuente de piruvato cuantitativamente menos importante que la glucólisis.
2. . El otro determinante de la concentración celular de lactato es el cociente citoplasmático NADH/NAD+. Este cociente determina la fracción de piruvato que se convierte en lactato. Si hay función mitocondrial normal, el cociente es bajo y la relación lactato/piruvato es de 10. En caso de hipoxia celular, el cociente HADH/NAD+ está muy aumentado. Bajo dichas circunstancias, la concentración celular de piruvato se eleva a raíz de que la menor generación mitocondrial de ATP estimula la actividad glucolítica al desinhibir la PFK, se potencia la conversión de piruvato a lactato fuera de la mitocondria, lo que determina gran aumento de la generación de lactato


Es importante, resaltar que la acidosis inhibe la glucólisis, mientras que la alcalosis la estimula, este efecto es mediado en parte, por la sensibilidad que tiene al pH la PFK, enzima glucolítica clave, limitante de la velocidad. El pH en definitiva, ejerce un impacto similar sobre la producción de cetoácidos y acido láctico. La otra cara de este paradigma es que, en tales circunstancias, la administración de álcalis aumenta la velocidad de generación de ácido láctico o de cetoácidos, y por ende los niveles sanguíneos de estos aniones.
Existen pocas pruebas de que la acidemia aislada provoque daño tisular. La mayoría de las fuentes corresponden a estudios de shock en los que no se examinó por separado el rol de los componentes de hipoperfusión, hipoxia y acidemia. De hecho, las lesiones de las células miocárdicas se produce durante la reperfusión y no como consecuencia de la hipoxia tisular y la acidemia.
Con respecto al diagnóstico de ácidosis láctica debemos tener en cuenta que la sangre debe procesarse o desproteinizarse velozmente, a fin de evitar elevaciones espurias debidas a la actividad glucolítica de los glóbulos rojos. Debe tenerse especial cuidado con las muestras venosas, a fin de evitar la estasis de sangre durante la veno puntura. La concentración venosa de lactato es 50-100% mayor que la arterial, pero en la evaluación clínica puede usarse cualquiera de los dos. En sangre arterial, la concentración normal de lactato es menor de 1,5 mmol/L, y en sangre venosa, menor de 2 mmol/L.
Si bien es de esperar que en estado de shock el lactato se eleve hay muchas circunstancias por las que ello no puede suceder. Sabemos que para que haya elevación del lactato tiene que haber una alteración en la relación velocidad de formación vs. velocidad de extracción periférica en la que el hígado es fundamental que sostenga y amplíe su actividad funcional. Ello puede no ocurrir aún en situación de elevación de la formación por alteraciones en la perfusión periférica que no permitan el vuelco hacia circulación sistémica del lactato formado y por supuesto, la acción de resucitación con noraderenalina y líquidos hace que esta relación no tenga un buen valor predictivo positivo.
A su vez no debemos olvidar que en situaciones de pH muy extremo se inhibe la acción enzimática y esto no excluye a los electrodos sensibles a enzimas como es el caso del lactato.
Concluyendo, para que haya producto tiene que haber insumo de materia prima, dicho de otra manera si no tengo suficiente sustrato específico no habrá formación de lactato.
Entonces si no produzco piruvato porque la oxidación de glucosa está reducida, ¿cómo voy a obtener lactato?. En síntesis, el lactato tiene un buen valor predictivo positivo pero como toda práctica que reúne esa característica tiene mala sensibilidad o es tardío en su expresión ya que son numerosos los factores que intervienen.


2. El consumo de bicarbonato en esta paciente se debió ¿solo a la presencia de cuerpos cetónicos (no medidos en nuestro laboratorio) sino también a la acumulación de ácidos por la IRA y también a la dificultad de eliminar cloro por orina? Los análisis demostraban acidemia metabólica extrema antes de comenzar la TSR sin episodios de hipoglucemia e insistimos, con lactato en sangre, siempre dentro de valores normales.
La concentración de bicarbonato en plasma puede ser moderadamente reducida cuando existe un severo déficit de bicarbonato en el FEC y una severa contracción en el volumen del FEC. La adición de nuevos aniones al plasma se ve reflejada por el incremento en el Anion Gap (AG), diferencia entre los cationes (Na+ + K+) menos los aniones medibles en el laboratorio (CO3H- + Cl-). Esta diferencia o brecha o gap se debe normalmente a la presencia de valencia aniónica proporcionada por las proteínas plasmáticas, fundamentalmente la albúmina (Alb-). Siempre debe calcularse el AG teniendo en cuenta la concentración de albúmina, pero no solo cuando su concentración está reducida sino también cuando esta elevada, como sucede en la cetoacidosis diabética (CAD) por la contracción del FEC. Teniendo un valor normal de referencia de albúmina de 4 gr/dl, por cada gramo que desciende su concentración, el AG debe incrementarse en 2.5 y a la inversa, por cada gramo que asciende, debe reducirse el AG en 2.5. Habitualmente la relación entre la reducción en la concentración de CO3H- y el aumento del AG (Delta AG / Delta CO3H-) es usada para estimar la carga ácida y la coexistencia de trastornos ácido base. Esta relación tiene en cuenta las concentraciones y no los contenidos ni tampoco el déficit de FEC. Además la poliuria inicial de estos pacientes puede provocar la pérdida de cuerpos cetónicos junto al sodio y potasio por orina, creando una forma indirecta de pérdida de bicarbonato. La pérdida indirecta de bicarbonato a través de bicarbonato de sodio por orina puede a veces ser la dominante e incluso el único componente de acidemia metabólica en la CAD.
Luego de la intubación endotraqueal (IET) y ventilación mecánica la paciente presenta oligoanuria, impidiendo la excreción de ácidos por orina. El AG urinario (AGu) fue positivo cuando la paciente orinaba, cuando normalmente es negativo: (Na+ + K+) - Cl- = valor negativo. Esto es debido a la pérdida de cloro junto al amonio (NH4+) formando cloruro de amonio. Recordemos que el amonio (NH4+) proviene del amoníaco (NH3) formado en el riñón a punto de partida de la glutamina, un aminoácido cuya síntesis se produce en el hígado y riñón y la cual se incrementa en situaciones de acidemia. Es una de las formas que tiene el riñón de eliminar hidrogeniones y cloro. Frente a una acidemia metabólica si los riñones funcionan adecuadamente, uno esperaría hallar un AGu negativo y aquí no sucedió. Otra fuente de acidemia, puede ser el cloro ingresado con nuestros fármacos o drogas indicados, me refiero a los sueros! La solución fisiológica o "normal" al 0.9% utilizada en el tratamiento de la CAD aporta cloro que debemos constatar "cómo los riñones de desembarazan de él" ya que puede producirse acidemia hiperclorémia, la cual no afecta el AG en sangre ya que por un lado asciende el Cl- y por el otro, el CO3H- se


reduce y se trata de un componente de acidemia metabólica con AG normal, hiperclorémica.
3. Hubiese sido conveniente otro tipo de monitoreo de la paciente para valorar su hemodinamia? Cuáles serían nuestros objetivos? Sería necesario agregar otro dispositivos de monitoreo? Cuáles usted hubiera usado? Justifique los motivos?
Hasta hace algunos años, a nuestros pacientes les colocábamos un catéter venoso central para la medición de la presión venosa central (PVC) para orientarnos si al paciente le faltaba líquido o no, incluso usábamos la saturación venosa central (Svc) de sangre obtenida del catéter colocado en la vena cava superior (VCS) en pacientes ventilados sin trabajo de su bomba muscular para guiarnos en nuestros razonamientos si la disponibilidad de O2 era adecuada o no. A partir de los trabajos de Teboul, Jardin y otros tantos investigadores fuimos aprendiendo que la pregunta que debíamos hacernos era si el paciente era un potencial respondedor a una carga de fluidos o no, o dicho de otra manera si se beneficiaría o no con una carga de fluidos. Y fue allí cuando nos atrapó la ultrasonografía (US) multiorgánica en el paciente crítico, ya que no solo nos permitió responder esta pregunta sino también nos cambio el paradigma de evaluar y reflexionar sobre los pacientes críticos, pudiendo corroborar el éxito o fracaso de nuestras intervenciones terapéuticas. Hoy en día es popular el concepto de que la PVC no es una herramienta útil para responder a estas preguntas ni tampoco guiar nuestra terapéutica. El monitoreo dinámico de la curva del pulso arterial ha ofrecido mucha información y nos ha enseñado mucho, sin embargo, solo es útil en ciertas condiciones, en pacientes ventilados, sin drive respiratorio y adecuados volúmenes corrientes (Vt) y niveles de PEEP. El estudio US al lado de la cama del paciente, el cual es inocuo y repetible todas las veces que sea necesario y sin trasladar al paciente le agregamos el monitoreo de la presión arterial media (PAM) y niveles de lactato seriados. Con la US inferimos el gasto cardíaco del paciente, si es un buen respondedor a fluidos o no pero también valoramos y cuantificamos el agua pulmonar extravascular, sobretodo en pacientes "inflamados" en donde su órgano endotelial está comprometido con fuga del líquido al espacio intersticial incluyendo la albúmina que pudimos administrar. En esos casos, debemos ser muy cuidadosos con la administración de fluidos ya que podemos provocar síndrome compartiméntales, como en el espacio intra abdominal como en el intrarrenal.
4. El aumento de las dimensiones de los riñones e hiperecogenicidad marcada de ambos, que nos pudiera indicar?
Cuando utilizamos la ultrasonografía en los pacientes críticos, es decir realizada por nosotros, no pretendemos con ello reemplazar al especialista de imágenes ni tampoco al cardiólogo, no es nuestro objetivo. Sin embargo, no existen excusas hoy en día para no entrenarse en ultrasonografía multiorgánica ("de la cabeza a los pies") en cuidados críticos. Al valorar la ecogenicidad (cuál es la tonalidad de grises que presenta una estructura, puede


variar desde el blanco al negro, este último indicando la ausencia de ecos). Cuando valoramos la ecogenicidad del parénquima renal sabemos que debe ser menos ecogénico que el parénquima hepático, es decir menos gris, o más oscuro. En el caso de nuestra paciente, la ecogenicidad del parénquima renal estaba incrementada en relación a la del hígado, es decir era más gris!!! Haciendo referencia este hallazgo que estamos frente a una posible insuficiencia renal aguda.
5. La natremia a su ingreso en la UCC estaba dentro de valores normales, nos dice algo?
Habitualemente debido a la hiperglucemia (mayor número de partículas en el compartimento intravascular) atrae agua a ese sector, diluyendo la natremia, es decir hiponatremia. Si hallamos normonatremia nos indica que la pérdida de agua que ha tenido la paciente por orina debido a la natriuresis e hiperglucemia ha sido tan importante que ha provocado que no se manifieste la hiponatremia. Recordemos que por cada 100 mg% que ascienda la glucemia por encima de 200 mg%, la natremia desciende 1,6 mEq/l aproximadamente. Es una señal de ALARMA al encontrarnos con una natremia normal en estos casos, debemos rápidamente pensar cómo vamos restaurando el agua libre que perdió la paciente, de lo contrario corremos con el peligro de hallarnos con una hipernatremia progresiva y potencialmente fatal.
6. El AG, es decir la diferencia entre los cationes y aniones medibles, es normal? Es necesario ajustar su resultado con los valores de albúmina?
Siempre, debemos ajustar los valores del AG en relación con los valores de albúmina. Al restar la suma de los cationes medibles en el laboratorio con los aniones medibles, normalmente existe una diferencia o brecha o gap, llamada Anion Gap (AG) y porque sucede esto? Nosotros como organismos, "no somos una pila", el famoso esquema de Gamble afirma que las cargas positivas siempre deben ser iguales a las negativas, pero porque no sucede eso en el plasma, si sucede, lo que ocurre es que no medimos los aniones correspondientes a la albúmina (Alb-) responsables casi en un 100% para esa brecha o AG. Por ello, cuando el paciente ingresa a la UCC (Unidad de Cuidados Críticos) debemos siempre solicitar albúmina en sangre, recordando que teniendo en cuenta un valor normal de 4 gr/dl , por cada gramo que desciende u asciende la albúmina, debemos ascender o descender el AG en 2.5 respectivamente. Decir que tengo un determinado AG y no haberlo modificado por los valores de albúmina es un grosero error.
7. Está de acuerdo con los antimicrobianos indicados inicialmente?
Si uno sospecha de una neumonía adquirida en la comunidad pudiéramos estar de acuerdo, sin embargo, alguno de ustedes opinan que hubiera sido más conveniente indicar Ceftriazona. No estamos de acuerdo con esa indicación ya que la Ceftriazona debe estar reservada para los casos de meningitis bacteriana a pneumococo ya que de lo contrario atentamos con la resistencia a futuro a la Ceftriazona y perderíamos una herramienta


fundamental en el tratamiento de la meningitis bacteriana. Además, creamos resistencia con su uso a través de las beta lacatamasas y el espectro antimicrobiano de la Amoxicilina + Clavulánico es similar al de la Ceftriazona. Agregamos, Claritromicina para la cobertura de Mycoplasma pneumoniae. Debemos tener alguna precaución con los "nuevos macrólidos"??? Es una pregunta que no figuraba pero viene bien incorporarla. Si, sobre todo en personas añosas ya que está reportado arritmias, incluyendo mortales!
8. Porque motivo no se redujo el trabajo respiratorio? El cuadro séptico severo de la paciente en el contexto de la cetoacidosis, tiene algo que ver?
Como este es un curso de Nefrología Crítica, debemos pensar si el medio interno tiene algo que ver......Si uno observa cuánto descendió el bicarbonato a las dos horas, fue de 22 puntos (teniendo en cuenta que el bicarbonato su valor normal es de 25) y la PaCO2 descendió 14 puntos (valor normal de la PaCO2 es de 40 mmHg) por lo tanto la respuesta respiratoria fue inadecuada, estaba demasiado elevada para los valores del bicarbonato....recuerden que el pH que representa el logaritmo de base 10 de la concentración de hidrogeniones, depende de una pareja, de cómo se lleve esa pareja, tendremos el resultado en la concentración de hidrogeniones ([H+], esa pareja es: PaCO2 y COH3-. Por lo tanto, si la PaCO2 no descendió lo que tenía que descender dado los valores de CO3H- la ventilación alveolar está reducida por más que clínicamente pareciera lo contrario. Y este hallazgo nos está diciendo a los "gritos" que la paciente se está agotando, que su bomba muscular respiratoria no da para más y cuando uno se cansa de trotar, que hace, se para a descansar....cuando la bomba muscular se cansa, se para, dejar de ventilar y respirar el paciente. Además, una PaCO2 que no descendió lo que tenía que descender, nos habla de una acidemia respiratoria asociada a la acidemia metabólica.
Recordemos que la PaCO2 es el resultante del VCO2 (producción de CO2 por parte del organismo, que asumimos como constante pero que en realidad no siempre es así. dividido por la ventilación alveolar (VA) que resulta de: (Vt - Vd ) x FR :
PaCO2 = VCO2 / VA (Vt - Vd) x FR
. PaCO2 : presión parcial arterial de dióxido de carbono . VCO2 : producción de CO2
. VA : ventilación alveolar
. Vt : volumen corriente, volumen de aire que entra y sale de los pulmones con cada ciclo respiratorio


. Vd : volumen del espacio muerto: zonas pulmonares no perfundidas, no participan del intercambio amoroso, es decir, del intercambio gaseoso
. FR : frecuencia respiratoria
Por lo tanto, frente a una respuesta ventilatoria inadecuada de nuestra paciente podemos pensar que la PaCO2 "demasiado elevada dadas las circunstancias (acidemia metabólica), por más que estuviera por debajo del límite superior normal (40 mm Hg) nos está refiriendo que:
1. El Vt no es el adecuado a pesar de que impresiona por lo que vemos en la paciente un gran esfuerzo inspiratorio
2. Aumento del Vd, debido a zonas mal perfundidas en los pulmones por reducción de la perfusión de los capilares pulmonares por disminución en el VCE (volumen circulante efectivo)
Moraleja, JAMAS debemos confiarnos en como el paciente ventila, puede tener hiperpnea (grandes movimientos del tórax) y tener elevada PaCO2 como ocurre en el Cor pulmonar agudo debido al tromboembolismo de pulmón (TEP) donde la perfusión de los capilares pulmonares está reducida, incrementándose el Vd.
17. No le hubiese indicado bicarbonato de sodio frente a la acidemia de ingreso?
Continua siendo un tema de controversia. Aprendimos que la acidemia puede asociarse con la reducción de la contractilidad miocárdica, disminución de la respuesta a las catecolaminas exógenas y endógenas, pudiendo predisponer a arritmias cardíacas, todo lo cual puede predisponer a la "inestabilidad hemodinámica". También se ha reportado que la acidemia extrema no provoca alteraciones en la contractilidad cardíaca, sino que las mismas se producen en la etapa de reperfusión. Sin embargo, es muy importante recordar que la severa acidemia puede entorpecer la ligadura de la insulina a su receptor, (esto pudo suceder con nuestra paciente) lo cual puede alterar la capacidad de reducir la producción de cetoácidos por parte de la insulina. En tres ensayos controlados, incluyendo los pacientes al azar, es decir aleatorios, suman 73 pacientes adultos con CAD y los efectos de la administración de bicarbonato. Fueron excluidos pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), hemorragia digestiva, falla renal crónica o sepsis abdominal. No se hallo beneficios en relación a los cambios en el pH, CO3H- y otros metabolitos. La presión arterial media fue informada en un solo trabajo. No se halló en ningún trabajo las consecuencias potenciales del CO3H- sobre la incidencia de complicaciones como IAM, insuficiencia renal aguda (IRA) o ataque cerebral isquémico ni tampoco sobre la mortalidad en pacientes con severa acidemia. La oxidación de ácidos grasos de cadena larga como el ácido palmítico en la mitocondria de las células hepáticas produce acetyl coenzima A (precursor de la formación de cuerpos cetónicos), mientras tanto el NAD


(nicotinamida adenina dinucleótido) es reducido a NADH+ y la FAD (flavina adenina dinucleótido) es reducida a su forma hidroquinona, FADH2. Ya que estos críticos cofactores se encuentran en mínimas concentraciones en la mitocondria, el NADH puede convertirse en NAD y la FADH2 en FAD, si la producción de cetoácidos continua. Esta conversión ocurre durante la fosforilación oxidativa acoplada en la cual el ATP es regenerado a partir del ADP. A su turno, la hidrolisis del ATP (para realizar su trabajo biológico) produce ADP. Por lo tanto, la tasa de performance del trabajo biológico y por lo tanto la disponibilidad de ADP limita la tasa de la fosforilación oxidativa. Se ha observado que la tasa de producción de cetoácidos en la CAD no es muy diferente a la observada en las personas que sufren prolongado ayuno. Por lo tanto, la severa acidemia observada en los pacientes con CAD es debida a la reducción metabólica de los cetoácidos. Estos son oxidados fundamentalmente en el cerebro y en los riñones. Los pacientes con cetosis producto de un prolongado ayuno tienen una solo leve grado de acidemia metabólica ya que la remoción de cetoácidos por el cerebro y el riñón se equipara a la producción hepática de cetoácidos.!!!!!! Si la tasa de reabsorción renal de sodio esta conservada, el metabolismo de los aniones cetoácidos o su excreción por orina con amonio es equivalente ya que nuevos iones CO3H- son generados cuando iones amonio son excretados. La mayoría de los pacientes con CAD no requieren bicarbonato de sodio ya que la infusión de insulina reduce lentamente la producción de cetoácidos e iones bicarbonato son producidos en la medida que los cetoácidos son oxidados. Sin embargo, después de la infusión de insulina, la producción de cetoácidos puede no reducirse por varias horas. Además, la producción de bicarbonato puede reducirse si el cerebro y riñones oxidan pocos cetoácidos. La tasa de utilización de ATP en el cerebro está reducida en el coma y en la depresión de la reactividad de la conciencia por drogas (analgo secación hecha por nosoros) o intoxicación con metanol, ambas condiciones que pueden reducir la tasa de metabolismo cerebral. Los pacientes con baja tasa de filtrado glomerular (TFG) , causada por una reducción en la PAM y/o volumen circulante efectivo (VCE), la remoción de los cetoácidos por los riñones está reducida, debido a la reducción de la oxidación del beta-hydroxybutyrato y excreción de amonio. Además, cuando expandimos a estos pacientes a su ingreso a la UCC reducimos aún más la concentración de bicarbonato, por la dilución y por la unión del bicarbonato a los hidrogeniones que estaban unidos a las proteínas intracelulares musculares. Aunque el actual consenso es administrar bicarbonato de sodio solamente cuando el pH arterial es menor de 6.90, existe también la sugerencia de individualizar a cada paciente y la conducta a seguir al respecto y no solo basarse en un número arbitrario. Terapia con bicarbonato de sodio puede estar indicada en pacientes en los cuales un gran componente de acidemia es debido a la presencia de una acidemia metabólica hiperclorémica, ya que ellos pueden tener escasos aniones circulantes para metabolizar y producir bicarbonato y la acidemia puede agravarse rápidamente con una infusión en bolo de solución fisiológica.


Como conclusión, podríamos considerar la terapia con bicarbonato de sodio en un subgrupo de pacientes, los cuales tienen una marcada alteración de la reactividad de la conciencia o aquellos con una marcada reducción de la TGG (< 30 ml/´) evitando marcadas reducciones en el pH arterial y posible deterioro del status hemodinámico.
El bicarbonato de sodio debe ser administrado a una tasa equivalente a la producción hepática de cetoácidos, aproximadamente, 60 mEq/hora (basado en estudios de pacientes con cetosis debido a prolongado ayuno). No existen trabajos prospectivos evaluando estas recomendaciones.
El trabajo retrospectivo de Glaser y col. en niños con cetoacidosis, observó que el riesgo de edema cerebral estaba sustancialmente incrementado en los pacientes con bajos niveles de PaCO2 o elevados niveles de urea en sangre a su ingreso o recibían bicarbonato de sodio. No existen trabajos prospectivos evaluando estas recomendaciones. Es un trabajo con muchas debilidades, sin embargo, se recomienda utilizar bicarbonato de sodio en niños cuando el pH arterial es menor de 6.90 y un bicarbonato menor de 5 mEq/l y no han respondido a las maniobras estándar para restaurar la estabilidad hemodinámica.
La activación del intercambiador cerebral de Na+ - H+ 1 como resultado de la acidosis intracelular puede conducir a una ganancia neta de osmoles efectivos y contribuir al desarrollo de edema cerebral en niños con cetoacidosis diabética.