Borang Permohonan

DG48 HAKIKI

BORANG GCPC

BORANG PERMOHONAN GCPC TAHUN 2021

Sila PILIH Gred yang dimohon

DG52

Mata pelajaran/Bidang yang dimohon

PENGAJIAN AM

ARAHAN

sila baca arahan terlebih dahulu sebelum mengisi borang permohonan

Tindakan Pemohon

1. Borang ini adalah bagi permohonan Guru Cemerlang Sekolah/Sekolah Dalam Hospital/ Sekolah
Integriti/Sekolah Henry Gurney/Sekolah Tunas Bakti/Kolej Vokasional/Institut Aminuddin Baki, Kolej
Matrikulasi dan English Language Teaching Centre SAHAJA.

2. Pemohon perlu mengisi lembaran berikut:
i. MUKA DEPAN
ii. MAKLUMAT PERIBADI
iii. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
iv. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS
v. PENGALAMAN
vi. JADUAL WAKTU
vii. KOMPETENSI
viii LAMPIRAN C
ix. PERAKUAN PEMOHON

3. Semua maklumat PERLU diisi dengan lengkap dan betul. Maklumat PERIBADI dan PERKHIDMATAN perlu
diisi menggunakan HURUF BESAR. Sila isi 'TIADA' jika maklumat yang diperlukan tiada atau 'TIDAK
BERKENAAN' jika maklumat yang diperlukan tidak berkenaan. Permohonan yang mengandungi maklumat
yang tidak lengkap, tidak betul atau mengelirukan akan ditolak.

4. Pemohon boleh menyemak semua maklumat yang diisi dalam lembaran kerja BORANG CETAK (maklumat
dalam lembaran ini dijana secara automatik kecuali maklumat KOMPETENSI).

5. Setelah semua maklumat yang diperlukan telah disi dengan lengkap, pemohon hendaklah:
i. mencetak lembaran BORANG CETAK dan menandatangani borang tersebut.
ii. mencetak lembaran KOMPETENSI.

6. BORANG CETAK dan KOMPETENSI ini adalah sebahagian daripada DOKUMEN PERMOHONAN yang perlu
disediakan oleh pemohon untuk diserahkan kepada Ketua Jabatan bersama softcopy borang permohonan ini
(MS Excel ).

7. Sila rujuk Lampiran B1: Panduan Penyediaan Dokumen Permohonan GCPC Tahun 2021 untuk panduan
penyediaan DOKUMEN PERMOHONAN.

Tindakan Ketua Jabatan

1. Ketua Jabatan hendaklah menyemak semua maklumat yang diisi oleh calon dengan merujuk DOKUMEN
PERMOHONAN yang disediakan oleh calon.

2. Ketua Jabatan hendaklah menyemak maklumat dalam lembaran LAMPIRAN C (diisi oleh pemohon) dan
mengisi Lembaran PERAKUAN KETUA JABATAN.

3. Lembaran LAMPIRAN C dan PERAKUAN KETUA JABATAN yang telah diisi hendaklah dicetak dan
ditandatangan. PERAKUAN KETUA JABATAN yang telah dicetak perlu diimbas (scan ) ke format PDF untuk
diemel bersama borang permohonan ini (MS Excel) kepada Urus Setia Penilaian GCPC Tahun 2021.

4. LAMPIRAN C dan PERAKUAN KETUA JABATAN perlu disimpan oleh Ketua Jabatan dalam sampul yang
berlakri/digam sepenuhnya dan dikemukakan kepada Nazir Penilai sekiranya calon disenarai pendek dan dinilai
di lapangan.

5. Sila rujuk Lampiran B2: Panduan Permohonan GCPC Tahun 2021 untuk panduan penghantaran
permohonan calon.

Sebarang pertanyaan berhubung borang permohonan, sila hubungi:
Urus Setia Penilaian GCPC 2021

Unit Guru Cemerlang, Jemaah Nazir
03-8884 4268

MAKLUMAT PERIBADI

SILA MASUKKAN
GAMBAR BERUKURAN
PASPORT (BERWARNA)
TERKINI (insert picture

dalam ruangan ini)

BUTIR-BUTIR DIRI CALON

(diisi dalam huruf besar)

1. Gelaran : PUAN

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan) : ROHANA BINTI MOHAMED NOR

3. No. Kad Pengenalan Baharu : 770405-03-6046

4. No. Kad Pengenalan Lama : A 3712512

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) : TIADA

6. Jantina : PEREMPUAN

7. Tarikh Lahir :5 APRIL 1977

8. Tempat Lahir : JELI, KELANTAN

9. Keturunan/Bangsa : MELAYU

10. Agama : ISLAM
11. Warganegara : MALAYSIA
12. Status Perkahwinan : BERKAHWIN
13. Alamat Rumah : NO 789 KG PAYA KELADI HUJUNG

Poskod : 13200

Bandar : KEPALA BATAS

Negeri : Sila Pilih

No. Telefon Rumah : TIADA

No. Telefon Bimbit : 0195616242

Alamat Emel : [email protected]

* Alamat emel WAJIB disertakan bagi urusan maklumbalas permohonan

BUTIR-BUTIR DIRI PASANGAN CALON (jika berkaitan)

1. Gelaran : ENCIK

2. Nama (seperti dalam kad pengenalan) : RIDZUAN BIN AHMAD

3. No. Kad Pengenalan Baharu : 771017-07-6243

4. No. Kad Pengenalan Lama : A 3705228

5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) : TIADA

6. Sektor Pekerjaan : BEKERJA SENDIRI

7. Jawatan :

8. Alamat Pejabat

Poskod :
Bandar :
Negeri : PULAU PINANG

1. Jawatan Sekarang MAKLUMAT PERKHIDMATAN

: GURU TINGKATAN 6

2. a. Institusi Bertugas Sekarang : KTE DESA MURNI
b. Kod Institusi : PEA 2089
c. Alamat Tempat Bertugas : SUNGAI DUA,

Poskod : 13800

Bandar : BUTTERWORTH

Negeri : PULAU PINANG

No. Telefon : 04 3567569

No. Faks : 04 3567581

Alamat Emel Institusi : [email protected]

3. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

4. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : 2 JANUARI 2004 *Bagi pemohon
(Gred DG29 atau DG41)* PPP Siswazah,
JANUARI 2005 isikan item 4
Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : 2 Bulan Tahun sahaja

5. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : Hari Bulan Tahun **Bagi pemohon
(Gred DG41 bagi PPP Bukan Siswazah)** Bulan Tahun PPPLD dan telah
sambung
Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : Hari belajar, isikan
item 4 dan 5
ATAU 4 dan 6

6. Tarikh Disahkan Pemangkuan DG42 : Hari
(Bagi PPP Bukan Siswazah)**

7. Tarikh Bersara :5 APRIL 2037

8. Status Guru/Pensyarah Cemerlang (GCPC) : BUKAN GCPC

Tarikh Pemangkuan (Jika GCPC Sedia Ada) : Hari Bulan Tahun

9. Gred Semasa : DG48

Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Semasa : 19 OKTOBER 2018

10. Gaji Hakiki Sebulan : RM 6600.60

11. Jawatan Pentadbiran : TIDAK Nyatakan : Sila Pilih

12. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan Tahun Gred Jawatan

Bil Nama Institusi 2004 DG41
1 SEK MEN TEKNIK SEBERANG PERAI
2 SEK MEN (P) ST GEORGE 2013 DG44
3 KTE DESA MURNI
4 KTE DESA MURNI 2017 DG48
5
6 2021 DG48
7
8 Sila Pilih
9
10 Sila Pilih

Sila Pilih

Sila Pilih

Sila Pilih

Sila Pilih

MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS

1. Kelulusan Akademik/Ikhtisas (Kelulusan yang telah diterima dan BUKAN sedang dalam pengajian)

Bil Kelulusan* Ringkasan Kelulusan Contoh
1 Kedoktoran
Ph.D/Matematik/USM/2009

2 Sarjana M.A/SEJARAH/UM/2004 M.Sc/Matematik/USM/2005

3 Sarjana Muda B.A HONS /PENGAJIAN ASIA TENGGARA/UM/2000B.Sc(Hons)/Matematik/USM/1998

4 Diploma KPLI/SEJARAH/MPKB 2004 Dip/Matematik/UiTM/1992
5 Ikhtisas (sijil/diploma/ijazah) Dip.Pend/Matematik/USM/2009

*Contoh kelulusan (Nyatakan ringkasan kelulusan berdasarkan contoh SEKIRANYA berkaitan)

1. SIJIL PERGURUAN - SP

2. DIPLOMA - Dip

3. DIPLOMA PERGURUAN - Dip.Perg

4. DIPLOMA PENDIDIKAN - Dip.Pend

5. SARJANA MUDA -B

6. SARJANA MUDA (SASTERA) - B.A

7. SARJANA MUDA (SASTERA) DENGAN KEPUJIAN - B.A(Hons)

9. SARJANA MUDA (SAINS) DENGAN KEPUJIAN - B.Sc(Hons)

10. SARJANA MUDA (PENGURUSAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Mgt(Hons)

11. SARJANA MUDA (EKONOMI) DENGAN KEPUJIAN - B.Econs(Hons)

13. SARJANA MUDA (SAINS KOMPUTER) DENGAN KEPUJIAN - B.Comp.Sc(Hons)

14. SARJANA MUDA (PENGURUSAN SISTEM MAKLUMAT) DENGAN KEPUJIAN - B.MIS(Hons)

15. SARJANA MUDA (KEJURUTERAAN PERISIAN) DENGAN KEPUJIAN - B.SE(Hons)

17. SARJANA MUDA (PERAKAUNAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Acc(Hons)

18. SARJANA MUDA (PENDIDIKAN) DENGAN KEPUJIAN - B.Edu(Hons)

19. SARJANA MUDA (SAINS) PENDIDIKAN DENGAN KEPUJIAN - B.Sc(Hons)(EDU)

20. SARJANA (SASTERA) - M.A

21. SARJANA (SAINS) - M.Sc

22. IJAZAH KEDOKTORAN - Ph.D

**Sekiranya tiada dalam senarai di atas, nyatakan ringkasan kelulusan yang sesuai

/2009
/2005
SM/1998
1992
SM/2009

PENGALAMAN

1. Pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang dimohon sehingga kini : 13 Tahun
2. Senaraikan pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang yang dimohon sepanjang perkhidmatan

Tahun Mata Pelajaran/Bidang Tempoh Institusi
(Tahun)
2009-2013 PENG.AM
2013-2016 PENG.AM 5 TAHUN SEK MEN TEKNIK SEBERANG PERAI
2017-2021 PENG.AM 3 TAHUN SEK MEN (P) ST GEORGE
5 TAHUN
KOLEJ TING ENAM DESA MURNI

JADUAL WAKTU MENGAJAR

1 Nyatakan jadual waktu mengajar Mata Pelajaran/Bidang yang dimohon

Tahun Mata Pelajaran/ Bidang Bil. Waktu Mata Pelajaran lain/ Bidang Bil. Waktu
2018 Kepakaran Utama Seminggu lain Seminggu

PENG.AM (Jam) (Jam)

10 JAM

2019 PENG AM 10 JAM

2020 PENG AM 10 JAM

2021 PENG AM 10 JAM

KOMPETENSI(sila isi dan cetak)

1. Tugas dan sumbangan TERKINI dan tiga tahun terakhir berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran
pada gred SEMASA. (Maksimum 10 sumbangan sahaja bagi setiap peringkat)

a. Peringkat Antarabangsa

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur

(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/
Penceramah/ Fasilitator etc)

PROGR1AM SILANG BUDAYA-MALAYSIA IN AJK 8-11 MAC 2K01T9EDM/ SMA NEGERI 2 MED

INT2ERNATIONAL STUDENT'S CONFER AJK 28 MEI 2016 KPM

ATIONAL ASS3OCIATION OF EDUCATORS FOR W PEPSERTA ( 21-Sep-19 USA

4

5

6

7

8

9

10

b. Peringkat Kebangsaan

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur

(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/
Penceramah/ Fasilitator etc)

PERSIDAN1GAN SKEMA PEMARKAHAN ULANGKET2U(A PASUKAN Nov-19 MPM

2 INOVASI TEKNOLOGI WEBEX PEMBENTANG 8 JULAI 2020 KPM

PERSIDAN3GAN SKEMA PEMARKAHAN ULANGKET2U(A PASUKAN 22 -25 MAC 2021 MPM

PER4SIDANGAN PEMARKAHAN SEM 1 ( KETUA PASUKAN 27-31 MAC 2021 MPM

5 PEMERIKSA KERTAS STPM SEMP2EMERIKSA KERTAS MEI 2020 MPM

GAN KUIZ PE6NGETAHUAN AM TINGKATAN ENA S PESERDTA T 2-SKeOpL-2E0J TINGKATAN ENAM DESA M

PRO7GRAM HEMAH BICARA HEMAT BE PESERTA 9 MAC 2020 AKPK

8 PROGRAM # KITA SIHAT AJK 29-Jun-19 KPM

PEM9ERIKSA KERTAS STPM SEM 3 STPPEM2 ERIKSA KERTAS Apr-21 MPM

10

c. Peringkat Negeri

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur

(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/
Penceramah/ Fasilitator etc)

PAAN PROFE1SIONAL JAWATANKUASA KUMPUL PPESERTPA S 271 OKT 2020 JPN PULAU PINANG

ANTAPAN MA2TAPELAJARAN P.AM SEM 3 BAGI G FASGILITATTOR 16 OEKT 2020 JPN PULAU PINANG

3 DISKUSI KITAB FIQH WANITA PESERTA 18-Sep-19 JPN PULAU PINANG

4 KARNIVAL KOAKADEMIK KETUA HAKIM 11 OGOS 2018 JPN PULAU PINANG

5 KARNIVAL KOAKADEMIK HAKIM 12 OGOS 2017 JPN PULAU PINANG

NTAPAN PRO6FESIONALISMEGURU-GURU TING PESEERTAP -P21-Feb-20 JPN PULAU PINANG

DAN PERKON7GSIAN AMALAN TERBAIK UNTUK P FASILITATORP 8 OKPT 2020 JAPN PULAU PINANG

8 PERTANDINGAN KAWAD KAKI SETIAUSAHA 31 JULAI 2019 JPN PULAU PINANG

DALAM TALIA9N JAWATANKUASA PEMIKIR JURU PEUSERTA M P 9-Nov-20 P JPN PULAAU PSINAN3G

10 PERTANDINGAN SEKOLAH HIJAU AJK 20-Feb-19 MPSP PULAU PINANG

d. Peringkat Zon/Daerah

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur

(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/
Penceramah/ Fasilitator etc)

1 SEMINAR TEKNIK MENJAWAB PA PENCERAMAH 12 OKT 2018 SMK TELOK AIR TAWAR

2 SEMINAR TEKNIK MENJAWAB PA PENCERAMAH 8-Apr-20 KTE ZAINAL ABIDIN

3 BENGKEL PENANDAAN P.AM PENCERAMAH 7-Feb-20 KTE ZAINAL ABIDIN

4 SEMINAR TEKNIK MENJAWAB PA PENCERAMAH 19 OGOS 2016 SMK SUNGAI ARA

PRO5FESIONAL LEARNING COMMUNITY ( PEMBENTANG 11-Jan-20 KTE DESA MURNI

PROGR6AM TAUTAN BUDAYA MALAYSIA-IN AJK 27-Apr-19 KTE DESA MURNI

BE7NGKEL PENATARAN KAJIAN TINDA PESERTA 26-Feb-20 KTE DESA MURNI

OGRAM LAW8ATAN PENANDA ARAS KE KTE HU T PESERTA 5 JULAI 2019 KTE DESA MURNI

ESI DIALOG 9DAN PENETAPAN TARGET STPM B AJWK 23-Feb-19 KTE DESA MURNI

10 PROGRAM JOM DOK TING 6 AJK 22 MAC 2019 KTE DESA MURNI

e. Peringkat Institusi

Bil Program Peranan Tarikh Penganjur

(i.e Seminar/Persidangan/Kolokium etc) (i.e Pembentang/ AJK/ 2018 KOLEJ
Penceramah/ Fasilitator etc) 2019 KOLEJ
2020 KOLEJ
1 BENGKEL PENANDAAN P.AM PENCERAMAH 2018 KOLEJ
2020 KOLEJ
2 BENGKEL PENANDAAN P.AM PENCERAMAH 2020
JPN
T3EKNIK MENJAWAB SEM 1 DAN SE 2PENCERAMAH

4 BENGKEL KAJIAN TINDAKAN PEMBENTANG

5 BENGKEL PLC PEMBENTANG

6 BENGKEL PENYELIDIKAN PESERTA

7 MENGHANTAR KAJIAN TINDAKAN PESERTA 2018 JPN
8 MENGHANTAR KAJIAN TINDAKAN PESERTA 2017 JPN
9 MENGHANTAR KAJIAN TINDAKAN PESERTA 2019 JPN
PANE10L PENGUBAL SOALAN PERCUBAA S AHLI PANEL 2020 KOLEJ

2. Program/Latihan yang dihadiri TERKINI dan tiga tahun terakhir berkaitan mata pelajaran/bidang
kepakaran pada gred SEMASA. (Maksimum 15 penyertaan sahaja)

Bil Program Latihan Peringkat Tarikh Penganjur
231/09/2018
M PENGUKUH1AN DAN PEMANTAPAN PDPC GUR -G NEGPERPI 6/01/2018 JPNPP
2/01/2018 KOLEJ DESA MURNI
BENGKEL 2PEMANTAPAN PENANDAAN KERTA P INSTAITUSI 16/01/2019 KOLEJ DESA MURNI
23/04/2019
BENGKEL3PENANDAAN PENG AM BAHAGIAN A BINDSTITCUSI 25/07/2019 JPNPP
4/01/2019 JPNPP
KLIMAT PEN4YELARASAN RUBRIK PEMARKAHA K JPNKPP 12/01/2019 JPNPP
15/02/2019 KOLEJ DESA MURNI
5 PROGRAM BINA UPAYA GURU JPNPP 5/07/2019 JPNPP
10/09/2020 KOLEJ DESA MURNI
EL PENINGKA6TAN PROFESIONALISME GURU-G T JPNPP E 2/03/2020 KOLEJ DESA MURNI
8/10/2020 JPNPP
7PERBINCANGAN ILMIAH UNIT P.A INSTITUSI 26/02/2020
6/01/2020 KPM
BENGKEL KA8JIAN TINDAKAN GURU-GURU TIN JPENPP JPNPP
KOLEJ DESA MURNI
BENGK9EL TEKNIK PEMARKAHAN PENULI EINSTITUSI KOLEJ DESA MURNI

RAM PENAND10A ARAS -KOLEJ TINGKATAN ENAM H INSTTITUSI

PERJ1U1MPAAN PROFESIONAL-JU NEGER ( JPNPP

KURSUS KE1P2IMPINAN GURU-GURU KOLEJ TIN KPEM

KURSUS PEM13ANTAPAN PROFESIONALISME GU -G JPNPPP

1L4DP 2-PENATARAN KAJIAN TINDAK INSTITUSI

15 BENGKEL CANAI MINDA INSTITUSI

3. Kajian, Kertas Kerja dan penulisan profesional yang telah dihasilkan TERKINI dan tiga tahun terakhir
pada Gred SEMASA. (Maksimum 10 penghasilan sahaja)

Bil Tajuk Penerbit/ Anjuran Peringkat Tahun

1 PENULISAN MODUL STPM SEM 1 JPN (i.e Panitia/ Sekolah/
2 PENULISAN MODULSTPM SEM 3 JPN Zon/ Daerah/ Negeri/
3 KAJIAN TINDAKAN KOLEJ
4 KAJIAN TINDAKAN KOLEJ Kebangsaan etc)
5 KERTAS KERJA WEBEX TECH KPM
6 KERTAS KERJA PERTANDINGAN JPN NEGERI 2020
7 KKAERWTAADSKKAEKRIJPAEHRAINRGI KUASTAHNAEWGEARNI KOLEJ
8 KERTAS KERJA KEMBARA ACHEH KOLEJ NEGERI 2020
9 KERTAS KERJA PROGRAM # KITA KPM KOLEJ 2018

SIHAT KOLEJ 2017

KEBANGSAAN 2020

NEGERI 2019

KOLEJ 2019
2020
ANTARABANGS 2020
KAEBANGSAAN

10 KERTAS KERJA HARI APREASIASI KOLEJ KOLEJ 2019
KOKURIKULUM DAM HEM

4. Anugerah Kecemerlangan/Pengiktirafan yang diterima TERKINI dan lapan tahun terakhir berkaitan
mata pelajaran/bidang kepakaran semasa dalam perkhidmatan. (Maksimum 5 anugerah sahaja)

Bil Anugerah/Penghargaan/Sijil Kepujian Peringkat Tahun

1 JURULATIH UTAMA NEGERI (P. AM) (i.e Panitia/ Sekolah/ Negeri/ 2020
2 SIJIL PENCERAMAH TEKNIK MENJAWAB P.A Kebangsaan etc) 2019
3 SIJIL PENCERAMAH TEKNIK MENJAWAB P.A 2018
4 ANUGERAH PENINGKATAN PRESTASI P.A NEGERI 2018
5 SIJIL PENCERAMAH TEKNIK MENJAWAB P.A 2020
DAERAH

DAERAH

KOLEJ

KOLEJ

5. Inovasi berkaitan mata pelajaran/bidang kepakaran yang telah dihasilkan TERKINI dan tiga tahun
terakhir pada gred SEMASA . (Maksimum 5 inovasi sahaja)

Status Pembentangan Pencapaian

Tahun Inovasi Ya/Tidak Peringkat (sekiranya ada)
YA
TEKNOLOGI WEBEX (i.e Panitia/ Sekolah/ Negeri/ LULUS
1 Kebangsaan etc)

KEBANGSAAN

KAEDAH TLUPS DALAM YA KOLEJ
KOLEJ
2 BAHAGIAN B (PENGAJIAN KOLEJ

AM SEM 2)

KAEDAH CLOZE PASSAGE YA

3 DALAM BAHAGIAN ESEI

PENGAJIAN AM

KAEDAH TIK TOK DALAM TIDAK

4 PENGGAJARAN DAN

PEMBELAJARAN

KAEDAH PENGGUNAAN TIDAK KOLEJ
5 CANVA DAN CAPCUT

DALAM PDP

PERAKUAN PEMOHON

Saya ROHANA BINTI MOHAMED NOR No. Kad Pengenalan 770405-03-6046

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan/Penilaian Bersepadu Pegawai Perkhidmatan
Pendidikan (LNPT/PBPPP)

a) Tahun 2018 : 91.62

b) Tahun 2019 : 92.75

c) Tahun 2020 :

2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa saya;

BEBAS daripada kes tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah

* Status :

** Jenis Kesalahan :

** Jenis Hukuman :

** Tarikh Hukuman :

3. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa saya;

TELAH mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa

* Sila sertakan salinan surat pemakluman pengisytiharan harta

**Tarikh : 20 FEBRUARI 2021

**Tarikh pemohon mengemukakan pengisytiharan harta

4. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda/ Cuti Tanpa Gaji/ Bersara Pilihan/
Pelepasan Jawatan Dengan Izin/ Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa saya;

a) TIDAK PERNAH dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai pada Tahun
Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan

b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

c) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

d) Telah memohon bersara pilihan/pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan pada

Tarikh : Hari Bulan Tahun hingga Hari Bulan Tahun

/ Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ tabung
pendidikan

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
RM
mulai tarikh hingga sebanyak

Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan

pada masa ini sedang membuat bayaran melalui pembayaran tunai/potongan gaji

mulai tarikh

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan

saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada

/ Saya bebas dari hutang Lebihan Bayaran Gaji dan Elaun (LBGE)

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya
boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4(f) dan Peraturan 4(g), Peraturan-Peraturan
Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

*Bagi calon bidang Pentadbiran, sila tanda di ruang 'Sila Pilih' di bawah

2. Saya Sila Pilih untuk melepaskan jawatan

sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC.

Nama : ROHANA BINTI MOHAMED NOR

Tarikh : 2 MAC 2021

SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN
(sila cetak dan lampirkan di bahagian hadapan Dokumen Permohonan)

Nama Pemohon : ROHANA BINTI MOHAMED NOR
Tempat Bertugas : KTE DESA MURNI
Gred Dimohon : DG52

Bil Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (Ö)

1 Borang Permohonan (BORANG CETAK) dan lampiran KOMPETENSI /

2 Salinan Kad Pengenalan /

3 Salinan Surat Pelantikan Pertama Skim Perkhidmatan Pendidikan /
(Surat Pelantikan Pertama ke DG29 dan/atau DG41) /

4 Salinan surat pengesahan jawatan

5 Salinan surat kenaikan pangkat yang dikeluarkan oleh Lembaga Kenaikan Pangkat Perkhidmatan Pelajaran /
(Kecuali untuk pemohon yang memohon gred DG32 dan DG44. Bagi pemohon gred DG42 yang memohon
gred DG44 perlu mengemukakan surat pengesahan kenaikan pangkat

6 Salinan semua sijil kelulusan akademik

7 Salinan sijil kelulusan ikhtisas /

8 Salinan kenyataan perkhidmatan terkini /

9 Salinan surat pemakluman pengisytiharan harta /

10 Jadual waktu mengajar yang terkini dan tiga tahun terakhir /

11 Salinan sijil, surat penghargaan dan lain-lain dokumen sokongan /

BORANG PERMOHONAN GURU CEMERLANG TAHUN 2021

SILA CETAK BORANG
INI TERLEBIH DAHULU

DAN TAMPALKAN
GAMBAR BERUKURAN

PASPORT
(BERWARNA) TERKINI
(tampal gambar dalam

ruangan ini)

GRED DIMOHON

DG52

MATA PELAJARAN/BIDANG

PENGAJIAN AM

ROHANA BINTI MOHAMED NOR

770405-03-6046

KTE DESA MURNI

MAKLUMAT PERIBADI

BUTIR-BUTIR DIRI CALON

1. Gelaran : PUAN
2. Nama
3. No. Kad Pengenalan Baharu : ROHANA BINTI MOHAMED NOR
4. No. Kad Pengenalan Lama
5. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera : 770405-03-6046
6. Jantina
7. Tarikh Lahir : A 3712512
8. Tempat Lahir
9. Keturunan/Bangsa : TIADA
10. Agama
11. Warganegara : PEREMPUAN
12. Status Perkahwinan
13. Alamat Rumah :5 APRIL 1977

: JELI, KELANTAN

: MELAYU

: ISLAM

: MALAYSIA

: BERKAHWIN

: NO 789 KG PAYA KELADI HUJUNG

Poskod : 13200

Bandar : KEPALA BATAS

Negeri :

No. Telefon Rumah : TIADA

No. Telefon Bimbit : 0195616242

Alamat Emel : [email protected]

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. Jawatan Sekarang : GURU TINGKATAN 6
2. a. Institusi Bertugas Sekarang : KTE DESA MURNI
: PEA 2089
b. Kod Institusi : SUNGAI DUA,
c. Alamat Tempat Bertugas

Poskod : 13800

Bandar : BUTTERWORTH

Negeri : PULAU PINANG

No. Telefon : 04 3567569

No. Faks : 04 3567581

Alamat Emel Institusi : [email protected]

3. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

4. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan : 2 JANUARI 2004
(Gred DG29 atau DG41)

Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan : 2 JANUARI 2005

5. Tarikh Lantikan dalam Skim Perkhidmatan :
(Gred DG41 bagi PPP Bukan Siswazah)

Tarikh Disahkan dalam Skim Perkhidmatan :

6. Tarikh Disahkan Pemangkuan DG42 : APRIL 2037
(Bagi PPP Bukan Siswazah) :5

7. Tarikh Bersara

8. Status Guru/Pensyarah Cemerlang (GCPC) : BUKAN GCPC

Tarikh Pemangkuan (Jika GCPC Sedia Ada) :

9. Gred Semasa : DG48

Tarikh Kenaikan Pangkat Gred Semasa : 19 OKTOBER 2018
10. Gaji Hakiki Sebulan : RM 6600.60

11. Jawatan Pentadbiran : TIDAK Nyatakan :

12. Pengalaman berkhidmat di Institusi Pendidikan Tahun Gred Jawatan

Bil Nama Institusi 2004 DG41
1 SEK MEN TEKNIK SEBERANG PERAI
2 SEK MEN (P) ST GEORGE 2013 DG44
3 KTE DESA MURNI
4 KTE DESA MURNI 2017 DG48
5
6 2021 DG48
7
8
9
10

MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS

Bil Kelulusan
1 Kedoktoran
2 Sarjana M.A/SEJARAH/UM/2004
3 Sarjana Muda B.A HONS /PENGAJIAN ASIA TENGGARA/UM/2000
4 Diploma
5 Ikhtisas (sijil/diploma/ijazah) KPLI/SEJARAH/MPKB 2004

JADUAL WAKTU MENGAJAR

Jadual waktu mengajar Mata Pelajaran/Bidang yang dimohon

Tahun Mata Pelajaran/ Bidang Bil. Waktu Mata Pelajaran lain/ Bidang Bil. Waktu
2017 Kepakaran Utama Seminggu lain Seminggu

PENG.AM (Jam) (Jam)

10 JAM

2018 PENG AM 10 JAM

2019 PENG AM 10 JAM

2020 PENG AM 10 JAM

PENGALAMAN

Pengalaman mengajar mata pelajaran/bidang dimohon sehingga kini : 13 Tahun

Tahun Mata Pelajaran/Bidang Tempoh Institusi
(Tahun)
2009-2013 PENG.AM
2013-2016 PENG.AM 5 TAHUN SEK MEN TEKNIK SEBERANG PERAI
2017-2021 PENG.AM
3 TAHUN SEK MEN (P) ST GEORGE
5 TAHUN KOLEJ TING ENAM DESA MURNI

LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH
MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2021 (MANDATORI)

PERINGATAN
Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis 'TIDAK BERKENAAN' jika tiada,
tulis 'TIADA'.

1. Gelaran : PUAN

2. Nama : ROHANA BINTI MOHAMED NOR

3. 3.1.No. Kad Pengenalan (Baharu) : 770405-03-6046

3.2.No. Kad Pengenalan (Lama) : A 3712512

4. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera : TIADA

5. Jantina : PEREMPUAN

6. Tarikh Lahir :5 APRIL 1977

7. Tempat Lahir : JELI, KELANTAN

8. Keturunan/Bangsa : MELAYU

9. Agama : ISLAM

10. Warganegara : MALAYSIA

11. Gred Jawatan Terkini : DG48

12. Gelaran Jawatan Terkini : GURU TINGKATAN 6

13. Skim Perkhidmatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

14. Gaji Hakiki Sebulan : RM 6600.60

15. Tempat Bertugas : KTE DESA MURNI

16. Alamat Tempat Bertugas : SUNGAI DUA,

Telefon 13800 BUTTERWORTH
PULAU PINANG
17. Alamat Rumah
18. Emel Rasmi Pegawai : 04 3567569

: NO 789 KG PAYA KELADI HUJUNG

13200 KEPALA BATAS

Telefon : TIADA / 0195616242

: [email protected]

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (JIKA BERKAITAN)

1. Nama Pasangan : RIDZUAN BIN AHMAD
2. 2.1. No. Kad Pengenalan (Baharu) : 771017-07-6243
: A 3705228
2.2. No. Kad Pengenalan (Lama) : TIADA
3. No. Pasport/No.Polis/No. Tentera (jika ada) : BEKERJA SENDIRI
4. Jawatan/Pekerjaan :
5. Alamat Pejabat

PULAU PINANG

Tarikh : 2 MAC 2021

(Tandatangan Pemohon)

SURAT AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/TABUNG PENDIDIKAN/BEBAS LBGE

Saya ROHANA BINTI MOHAMED NOR No. Kad Pengenalan 770405-03-6046

/ Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/ tabung
pendidikan

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan
RM
mulai tarikh hingga sebanyak

Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran.

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan

pada masa ini sedang membuat bayaran melalui pembayaran tunai/potongan gaji

mulai tarikh

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada

mulai tarikh hingga sebanyak RM dan

saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada

/ Saya bebas dari hutang Lebihan Bayaran Gaji dan Elaun (LBGE)

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya
boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4(f) dan Peraturan 4(g), Peraturan-
Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

2. *Bagi calon bidang Pentadbiran, sila tanda perakuan bersetuju untuk melepaskan jawaan pentadbir s

Saya untuk melepaskan jawatan

sekiranya menerima tawaran pemangkuan sebagai GCPC.

(Tandatangan Pemohon)

Nama : ROHANA BINTI MOHAMED NOR

Tarikh : 2 MAC 2021

LAMPIRAN C

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN

(PENGARAH INSTITUSI/PENGETUA/GURU BESAR)

Nama Pemohon : ROHANA BINTI MOHAMED NOR

No. Kad Pengenalan : 770405-03-6046

1. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan/Penilaian Bersepadu Pegawai Perkhidmatan
Pendidikan (LNPT/PBPPP)

a) Tahun 2018 : 91.62

b) Tahun 2019 : 92.75

c) Tahun 2020 :

2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

BEBAS daripada kes tatatertib/SPRM/Surcaj/Mahkamah

* Status :

** Jenis Kesalahan :

** Jenis Hukuman :

** Tarikh Hukuman :

3. Kenyataan Mengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

TELAH mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa

* Sila sertakan salinan surat pemakluman pengisytiharan harta

**Tarikh : 20 FEBRUARI 2021

**Tarikh pemohon mengemukakan pengisytiharan harta

4. Kenyataan Mengenai Tempoh Percubaan Berdenda/ Cuti Tanpa Gaji/ Bersara Pilihan/
Pelepasan Jawatan Dengan Izin/ Perletakan Jawatan

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

a) TIDAK PERNAH dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai pada

Tarikh : hingga

b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : hingga

c) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada

Tarikh : hingga

d) Telah memohon bersara pilihan/pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan pada

Tarikh : hingga

PERAKUAN KETUA JABATAN
(sila nyatakan dengan telus dan jujur kekuatan pemohon)

*Sila taip ulasan anda di ruang yang berkenaan sebelum mencetak perakuan ini

PENGESAHAN KETUA JABATAN
Dengan ini saya

Sila Pilih permohonan

ROHANA BINTI MOHAMED NOR

Tandatangan

Nama : Bulan 2021
Tarikh : Hari

* Lembaran ini adalah untuk kegunaan Urus Setia sahaja.

GRED MATA PELAJARAN GELARAN NAMA
MOHON

DG52 PENGAJIAN AM PUAN ROHANA BINTI MOHAMED NOR

IC BAHARU IC LAMA PASPORT JANTINA MAKLUMAT PERIBADI
TARIKH LAHIR KETURUNAN

770405-03-6046 A 3712512 TIADA PEREMP 5 APRIL 1977 MELAYU

UMAT PERIBADI STATUS ALAMAT RUMAH POSKOD
AGAMA PERKAHWINAN 13200

ISLAM BERKAHWIN NO 789 KG PAYA KELADI HUJUNG

BANDAR NEGERI TEL RUMAH TEL BMBIT EMEL

KEPALA TIADA 0195616242 [email protected]

GELARAN NAMA IC BAHARU MAKLUMAT PASANGAN
IC LAMA

ENCIK RIDZUAN BIN AHMAD 771017-07-6243 A 3705228

MAKLUMAT PASANGAN SEKTOR JAWATAN ALAMAT PEJABAT
PASPORT PEKERJAAN

TIADA BEKERJA

JAWATAN TEMPAT BERTUGAS KOD SEKOLAH ALAMAT TEMPAT BERTUGAS POSKOD

GURU KTE DESA MURNI PEA 2089 SUNGAI DUA, 13800

BANDAR NEGERI TEL PEJABAT NO FAKS

BUTTERWORTH PULAU PINANG 04 3567569 04 3567581

EMEL SKIM TARIKH LANTIKAN (DG29/DG41) TARIKH PENGESAHAN (DG29/DG41)
PERKHIDMATAN

[email protected] PEGAWAI 2 JANUARI 2004 2 JANUARI

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

ENGESAHAN (DG29/DG41) TARIKH LANTIKAN (DG41 BG PPLD) TARIKH PENGESAHAN (DG41 BG PPLD) TARIKH PENGESAH

2005

KHIDMATAN TARIKH BERSARA GAJI HAKIKI STATUS GCPC TARIKH
TARIKH PENGESAHAN DG42 SEBULAN PEMANGKUAN GCPC

5 APRIL 2037 RM 6600.60 BUKAN GCPC

TARIKH GRED TERKINI TARIKH KENAIKAN
ANGKUAN GCPC GRED TERKINI

12

DG48 19 OKTOBER 2018 SEK MEN 2004 DG41 SEK MEN 2013 DG44

PENGALAMAN PERKHIDMATAN

3 4 5 6
2017 DG48 2021 DG48
KTE KTE

Kedok

7 8 9 10

Kedoktoran Sarjana MAKLUMAT AKADEMIK
M.A/SEJARAH/UM/2004 Sarjana Muda

B.A HONS /PENGAJIAN ASIA

MIK PENGALAMAN

Diploma Ikhtisas (sijil/diploma/ijazah) PENGALAMAN DALAM MATA
PELAJARAN/BIDANG

KPLI/SEJARAH/MPKB 2004 13

JADUAL WAKTU

2017 2018 2019 2020 MARKAH LNPT/PBPPP PENGISYTIHARAN HARTA

2018 2019 2020 STATUS TARIKH
91.62 92.75 TELAH 20
PENG.AM PENG AM PENG AM PENG AM

PENGISYTIHARAN HARTA TATATERTIB LBGE PERAKUAN
Saya bebas daripada
TARIKH
FEBRUARI 2021 BEBAS daripada kes

AKUAN PINJAMAN PENDIDIKAN PERAKUAN

KENYATAAN MENGENAI TEMPOH PERCUBAAN BERDENDA/ C

Dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai pada Telah diluluskan cut
TIDAK
Saya tidak ada mengambil

N

OH PERCUBAAN BERDENDA/ CUTI TANPA GAJI/ BERSARA PILIHAN/ PELEPASAN JAWATAN DENGAN IZIN/ PERLETAKAN JAWATAN

Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada Telah memohon bersara pilih
dengan izin/perletaka

N/ PERLETAKAN JAWATAN CALON BIDANG PENTADBIRAN

Telah memohon bersara pilihan/pelepasan jawatan
dengan izin/perletakan jawatan pada

TIDAK