คู่มือพกทริคไปเทรน

EXTRAVASATION 48

แบบประเมิน EXTRAVASATION

LEVEL SIGNS PICTURE NURSING GUIDELINE

1 ไม่มีอาการปวด - ประเมินอาการแสดงทางผิวหนัง
NORMAL หรือภาวะ ของตำแหน่งที่ให้สารน้ำ
EXTRAVASATION - ถ้าสารน้ำมีความเสี่ยง ประเมินให้
ปกติ ต่อเนื่อง ประเมินทุก 1 ชั่วโมง
ประเมินอาการแสดงทางผิวหนัง
2 สีผิวซีด/ชมพู ยังไม่มีตุ่ม 1) หยุดการให้สารน้ำทันที
MILD น้ำพอง อุณหภูมิผิวเย็น/อุ่น 2) ดูดยาที่รั่วออกให้ได้มากที่สุดโดยใช้
ระดับน้อย มีบวมแบบกดไม่บุ๋ม SYRINGE 5 มิลลิกรัม (ให้ยา ANTIDOTE)
เคลื่อนไหวได้จำกัด 3) เอาเข็มออกและกดหยุดเลือด
ปวดเล็กน้อย 4) ประคบร้อนหรือเย็นตามชนิดของยา
PAIN SCORE 1-3 5) ยกบริเวณที่ยารั่วหรือบวมสูงกว่าระดับ
อุณหภูมิกายปกติ หัวใจใน 24 ชั่วโมงแรก
(36.5 - 37.5 'C) **ติดตามดูอาการทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา
2 วัน อาการจะดีขึ้น ตามลำดับ
3 สีผิวแดง/แดงมากขึ้น/ (จดบันทึกอาการ / ถ่ายภาพ)
MODERATE สีม่วงคล้ำ สีผิวหนังชั้นนอก **ประเมินอาการแสดงทางผิวหนัง
เริ่มเปลี่ยนแปลงเป็นสีม่วง ให้การพยาบาลตามข้อ 1-5
ระดับ คล้ำ/มีผิวหนังพองเล็กน้อย ***ติดตามดูอาการทุก 8 ชั่วโมงเป็น
ปานกลาง อุณหภูมิผิวร้อน มีบวม เวลา 2 วัน หลังจากนั้นถ้าแผลยัง
กดบุ๋ม เคลื่อนไหวได้จำกัด ไม่ดีขึ้น ติดตามอาการวันละ 1 ครั้ง
มาก ปวดระดับปานกลาง เป็นเวลา 1 สัปดาห์จนกว่าอาการ
PAIN SCORE 3-5 ดีขึ้น (จดบันทึกอาการ / ถ่ายภาพ)
มีไข้ (T > 37.5 'C)

4 มีรอยดำและรอบๆตรงกลาง **ประเมินอาการแสดงทางผิวหนัง
SEVERE ซีดหรือแดง โดยรอบรอยดำ ให้การพยาบาลตามข้อ 1-5
ระดับมาก มีตุ่มน้ำพอง ผิวหนังหลุดลอก **ติดตามดูอาการทุก 8 ชั่วโมงเป็น
ลึกจนถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนัง เวลา 2 วัน หลังจากนั้นถ้าแผลยัง
มีเนื้อตายและอาจถึงกระดูก ไม่ดีขึ้นติดตามอาการวันละ 1 ครั้ง
อุณหภูมิผิวร้อนมาก บวมมาก เป็นเวลา 1 สัปดาห์
เคลื่อนไหวลำบาก ปวดระดับ **ถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 1 สัปดาห์
มาก Pain score 5-10 หรืออาการรุนแรงระดับมากขึ้นใน
ปวดบางตำแหน่งที่ได้รับการ 24 ชั่วโมง ควรปรึกษาแพทย์ทาง
ทำหัตถการ หรือระดับไม่มี ด้านศัลยกรรมเพื่อทำการรักษาโดย
ความรู้สึก มีไข้ (T> 37.5 'C) การผ่าตัดต่อไป (จดบันทึกอาการ / ถ่ายภาพ)

อ้างอิงจาก จากชมรมเครือข่ายพยาบาลผู้ให้สารน้ำแห่งประเทศไทย จัดทำโดย อ.ฐิติพร ปฐมจารุวัฒน์
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

surgery 49
Ward
Nursing
intervention :
ปัญหาที่พบบ่อย

- ปัญหาการเสียเลือด (blood Loss) - ภาวะติดเชื้อ


1. สังเกตและประเมินลักษณะ
แผลผ่าตัดว่ามีปวด บวม แดง
1. ประเมินระดับความรู้สึกตัวและสัญญาณชีพ ร้อน หรือมีสิ่งคัดหลั่งคล้าย
โดยวัด 15 นาที 4 ครั้ง 30 นาที หนองหรือไม่
2 ครั้ง 1 ชั่วโมง 1 ครั้ง จนกว่าจะคงที่
จากนั้นทุก 4 ชั่วโมง 2. ทำแผลโดยยึดหลัก
aseptic techniques
2. สังเกตอาการเหงื่อออก ตัวเย็น
ความดันต่ำ ชีพจรเบาเร็ว เยื่อบุตาซีด สีผิว ปาก
ซีด หากพบให้รายงานแพทย์

3. ประเมินว่ามี bleeding ซึมที่แผล หรือดู
ปริมาณเลือดออกที่ท่อระบาย หากมีเลือดออก
มากกว่า 200 cc ควรรายงานแพทย์

ภาวะแทรกซ้อนหลังดมยาสลบแบบทั่วร่างกาย
(General Anesthesia : GA)

1. ดูแลโดยจัดท่านอนศีรษะสูง 30-45 องศา
ตะแคงไปทางด้านใดด้านหนึ่ง

2. กระตุ้นให้หายใจลึกๆ ยาวๆ
(deep breathing exercises) และการไอ
อย่างมีประสิทธิภาพ (effective cough)

3. กระตุ้นให้ ambulate ได้เร็วที่สุด
พลิกตะแคงตัวทุก 2-3 ชั่วโมง เมื่ออาการดีขึ้นให้
ลุกเดินข้างเตียง

Gynecology 50

WARD

ประวัติการตั้งครรภ์ GPAL

Ex. หญิงตั้งครรภ์ 2 ครั้ง คลอดบุตร 2 ครั้ง ไม่มีประวัติการแท้ง
บุตรคนสุดท้ายอายุ 8 ปี G2P2A0L2

Gravidity Parity

G : จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ P : จำนวนครั้งของการคลอด



Abortion Living child

A : จำนวนครั้งของการแท้ง L : จำนวนบุตรที่มีชีวิตอยู่

Last mens periods : LMP
วันแรกของการมีประจำเดือนครั้งสุดท้าย

EX. เป็นประจำเดือนวันที่ 20-25 LMP คือ วันที่ 20



Cytotec

มีตัวยาสำคัญคือ Misoprostol เป็นอนาลอกของ Prostaglandin E
ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งตัวรับฮอร์โมนโปรเจสเตอร์โรน (Progesterone)
ทำให้ผนังมดลูกเกิดการเปลี่ยนแปลง และไม่เหมาะสำหรับการฝังตัวของ
ตัวอ่อน โดยปากมดลูกนิ่มชื้นและเปิดขยายออก เพิ่มการหดรัดและการบีบ
ตัวของมดลูก ทำให้สามารถขับตัวอ่อนจากการตั้งครรภ์ออกมาได้

Orthopediwcwaarrdd 51

การทำ Traction คือ การดึงถ่วงน้ำหนั ก โดยใช้แรงดึงที่อวัยวะ

ส่วนใดส่วนหนึ่ งของร่างกายที่สามารถยึดจับได้เพียงพอ เช่น ขา

กะโหลกศี รษะและกระดูกเชิงกราน โดยใช้น้ำหนั กถ่วงส่วนของ
ร่างกายในทิศทางตรงกันข้ามกับแรงดึงกล้ามเนื้ อ เพื่อให้เกิด


ความสมดุลในการดึงถ่วงน้ำหนั ก
เป็ นการดึงที่ผิวหนั งโดยใช้แถบพลาสเตอร์

skin traction เหนี ยว (adhesive tape) ดึงไว้ชั่วคราว ในผู้ใหญ่ปกติ
ร่างกาย สามารถทนน้ำหนั กได้ 5-7 ปอนด์ (2.27-3.18

กิโลกรัม) ในการดึงคอและขา และน้ำหนั ก 10-25


ปอนด์ (4.54-11.36 กิโลกรัม) ในการทำ pelvic traction
ดึงนานประมาณ 3-4 สัปดาห์

ข้อดี : หลีกเลี่ยงการใส่แท่งโลหะเข้าไปในกระดูก

ซึ่ งอาจเกิดการติดเชื้ อได้

ข้อเสีย : ทำให้เกิดการระคายเคืองที่ผิวหนั ง เกิดแผล

ถลอก และผื่นคันได้

ข้อห้าม : ผู้ที่มีบาดแผลบริเวณผิวหนั งที่จะติดแถบพลาส

เตอร์เหนี ยว, การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง เช่น

เนื้ อตาย, ผู้สูงอายุที่มีผิวหนั งบอบบาง

เป็ นการดึงถ่วงน้ำหนั กที่กระดูกโดยตรง skeleton traction
ด้วยแท่งโลหะขนาดใหญ่ (pin) สกรู (screw) ลวด


ขนาดเล็ก (wire) หรือ tong เข้าไปในกระดูกผู้ใหญ่

ปกติร่างกายสามารถทนน้ำหนั กได้ 20-30 ปอนด์

(9.09-13.63 กิโลกรัม) เป็ นระยะเวลานาน

ข้อดี : สามารถใช้แรงดึงได้มากกว่า skin traction
และเป็ นการดึงที่กระดูกโดยตรง สามารถใช้ได้
แม้มีบาดแผลที่ผิวหนั ง
ข้อเสีย : อาจทำให้เกิดการติดเชื้อของกระดูก
และ soft tissues ถ้าใช้แรงดึงมากเกินไปเกิด

nonunion ได้
ข้อห้าม : ในเด็กเล็กๆ ที่ยังไม่มีการเจริญเติบโตของ
กระดูก และผู้ป่ วยที่ไม่สามารถนอนอยู่บนเตียงได้

นานๆ

Orthopediwcwaarrdd 52

Type of fracture


โดยทั่วไปสามารถจำแนกกระดูกหักออกได้เป็ น 2 ประเภทหลัก ๆ คือ
1) กระดูกหักแบบไม่มีแผลเปิ ด 2) กระดูกหักแบบมีแผลเปิ ด

(Closed Fracture) (Open Fracture)

คือ กระดูกหักที่ไม่มีกระดูกหักทิ่มออก คือ กระดูกหักที่มีกระดูกทิ่มออกมานอกชั้น

มานอกชั้นผิวหนั ง ผิวหนั ง ซึ่งมีโอกาสติดเชื้อได้ค่อนข้างสูง

**เพิ่มเติม**

ชนิ ดของการเย็บแผลผ่าตัด Steri-strips

Stitches

Staples Glue

WARD URO 53

CONTINUOUS BLADDER IRRIGATION : CBI

การสวนล้างกระเพาะปัสสาวะต่อเนื่องตลอดเวลาใช้กับ
ผู้ป่วยที่มีเลือดออกค่อนข้างมากหรือมีออกมาเรื่อยๆ
เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดอุดกั้น
สารน้ำที่ใส่เข้าไปอย่างต่อเนื่องจะมีแรงกดทำให้เลือด
หยุดไหล เช่น ผู้ป่วยที่ผ่าตัดต่อมลูกหมาก

สายที่ใช้จะเป็นสายสวนปัสสาวะ 3 หาง
โดยหางที่ 1 เป็นทางให้สารน้ำและปัสสาวะ ไหลออกจาก
กระเพาะปัสสาวะจะต่อกับสายต่อของถุงรองรับ
ปัสสาวะ
หางที่ 2 เป็นทางสำหรับใส่น้ำกลั่น
หางที่ 3 เป็นทางให้สารน้ำที่สวนล้าง ไหลเข้าสายสวน
โดยต่อกับสายชุดให้สารน้ำซึ่งต่อกับขวดสารน้ำที่ใช้
สวนล้างกระเพาะปัสสาวะ

การผ่าตัดที่มักจะพบได้บ่อย

การผ่าตัดต่อมลูกหมากโดยใช้วิธีส่องกล้อง(TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE
หรือ TURP)

คือ การผ่าตัดนำเอาต่อมลูกหมากบางส่วนหรือทั้งหมดออก เพื่อรักษาภาวะต่อมลูกหมากโต
ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
การสลายนิ่วโดยการใช้คลื่นกระแทก(ESWL: EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY)

คือ การใช้คลื่นเสียงความถี่ต่ำส่งผ่านผิวหนังไปยังก้อนนิ่ว ทำให้ก้อนนิ่วแตกออกเป็นชิ้นเล็กๆ
และไหลหลุดออกมากับปัสสาวะ ส่วนใหญ่จะใช้เพื่อการรักษานิ่วในไตและท่อไต
การผ่าตัดนิ่วในท่อไตโดยวิธีส่องกล้อง (URETEROSCOPIC LITHOTRIPSY หรือ URSL)

เป็นการผ่าตัดนิ่วในท่อไตโดยใช้กล้องส่องผ่านทางท่อปัสสาวะ เพื่อดูความผิดปกติและ
สามารถเอานิ่วออกมาได้โดยไม่มีบาดแผลผ่าตัด
PERCUTANEOUS NEPHROSTOMY (PCN)

เป็นหัตถการที่ใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะอุดตันของทางเดินปัสสาวะ เพื่อให้มีการระบายน้ำปัสสาวะ
ออกชั่วคราว โดยการสอดสายระบายน้ำปัสสาวะผ่านทางผิวหนังเข้าไปที่กรวยไต

เอกสารอ้างอิง

คณาจารย์คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสวนดุสิต. (2560). การพยาบาล
พื้นฐาน. กรุงเทพมหานคร: มหาวิทยาลัยสวนดุสิต.

จันทร์ทิรา เจียรณัย. (2561). การดูดเสมหะแบบระบบปิดในผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วย
หายใจ: การทบทวนจากหลักฐานเชิงประจักษ์. ราชาวดีสารวิทยาลัย
พยาบาลบรมราชชนนี สุรินทร์. 8(1), 83-91.

ณัฐสุรางค์ บุญจันทร์. (2559). ทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล. กรุงเทพ:
โครงการตำราคณะพยาบาลศาสตร์มหาวิทยาลัยมหิดล.

พรศิริ พันธลี. (2563). กระบวนการพยาบาล&แบบแผนสุขภาพ: การประยุกต์ใช้
ทางคลินิก. (พิมพ์ครั้งที่ 24). กรุงเทพฯ: พิมพ์อักษร.

สิริรัตน์ ฉัตรชัยสุชา, มธุสร ปลาโพธิ์ และต้องตา ขันธวิธิ. (2562). หลักการและ
เทคนิคการพยาบาล. นครราชสีมา: คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยวงษ์
ชวลิตกุล.

สุภวรรณ วงศ์ธีรทรัพย์. (2561). ปฏิบัติการพยาบาลพื้นฐาน1. กรุงเทพฯ: พี.เค.เค
พริ้นท์ติ้ง จำกัด.

สุภาพ อารีเอื้อ. (2564). การพยาบาลออร์โธปิดิกส์ : จากหลักฐานเชิงประจักษ์สู่
การปฎิบัติการพยาบาลทางคลินิก. โครงการตำรารามาธิบดี คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล.

Note

……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………

Note

……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..…………………

--GUIDE BOOK

พก trick
ไป train --

คณะผู้จัดทำ

นางสาวเกดมณี รสหอม นางสาวจิณห์นิภากานต์ สมบูรณ์การ
นางสาวจิราพัชร สายชุมดี นางสาวจิราวรรณ เนียมอ่อน
นางสาวชญาดา โอฐงาม นางสาวดวงทิพย์ เสนกระจาย
นางสาวปิยธิดา มั่งมี นางสาวภัทราพร แก่นพิทักษ์

นักศึกษาพยาบาลศาสตร์ชั้นปีที่ 3

วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีสุรินทร์