ACLSอเจริญลาภ

ระดับความยาก ♦♦
บทความน้เี หมาะสําหรบั แพทย,
พยาบาล, ผสู นใจทมี่ คี วามรทู างการแพทย

การชวยชีวิตขน้ั สงู (Advanced cardiovascular life support)

เรยี บเรียงโดย น.พ.เจริญลาภ อทุ านปทุมรส

การชว ยชีวิตโดยการผายปอดปม หวั ใจ เปน ส่ิงจําเปนที่เราควรเรียนรไู วส ําหรบั กรณีฉุกเฉินท่ีเกดิ ภาวะการหยดุ หายใจ
หรอื หวั ใจหยุดเตน ในญาตสิ นิทมิตรสหาย หรอื แมแตพ บเหน็ เหตกุ ารณดงั กลา วโดยบังเอญิ

การชว ยชวี ิตโดยการผายปอดปมหัวใจ แบง เปน 2 ระดบั คือ
1.การชวยชีวิตขัน้ พืน้ ฐาน (Basic life support,BLS)
2.การชว ยชวี ิตขัน้ สูง (Advanced cardiovascular life support,ACLS)

ในบทความนีจ้ ะขอเนนเฉพาะการชวยชวี ติ ข้นั สูง โดยอางองิ ตามมาตรฐานสากลจาก แนวทางการชวยชีวติ ขนั้ สงู ป 2005
ทอ่ี อกโดยสมาคมแพทยโ รคหวั ใจอเมรกิ นั (2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)ซง่ึ จะเปน ประโยชนกบั เจาหนาท่ีทางการแพทย, พยาบาล และแพทยท ่ี
จะนําไปปฏบิ ตั จิ ริงในโรงพยาบาล

ข้นั ตอนการชวยชีวติ ขน้ั สูง (Steps for advanced cardiovascular support)

จะประกอบดว ย 2 สวนหลกั คอื
สว นแรกเกี่ยวกับการชวยชีวติ เบอื้ งตน หรือข้นั พนื้ ฐาน
สวนท่สี องทต่ี อ งทาํ ตามแนวทาง(algorithm) แยกตามปญ หาของผูปว ยซ่ึงจะมี 3 แบบทีค่ วรกลา วถงึ คอื

-หัวใจหยุดเตน (pulseless arrest)
-หวั ใจเตน เร็วแตยังคลําชีพจรได(tachycardia with pulse)
-หวั ใจเตนชา แตย ังคลาํ ชีพจรได(bradycardia with pulse)

สว นแรก การชวยชวี ิตขน้ั พื้นฐาน

‰ ขั้นตอนท่ี1 การตรวจระดบั การรูสต(ิ Level of consciousness)
เมื่อเราพบผปู ว ยนอนอยูสงสัยวาหมดสติหรือหัวใจหยุดเตน อนั ดบั แรกใหเขา ไปเขยา ตัว

พรอมทั้งปลกุ เรยี กเพอื่ ประเมินการรูสติ เพราะถารสู ติกต็ อ งหายใจและหวั ใจกย็ งั เตนอยู ทาํ ใหหยดุ ข้นั
ตอนท่จี ะทาํ ตอได ถา ทําการปลกุ เรยี กแลวไมม ีการตอบสนอง ใหเ ร่มิ เขาข้นั ตอนท่2ี ทนั ที

‰ ขัน้ ตอนที่2 เรยี กใหค นตามหนว ยกูช พี /รถพยาบาล/ทมี กูช พี (Call for help)
ขน้ั ตอนน้ีจําเปนมากกอ นการทาํ ข้นั ตอนตอ ไป เพราะปฏบิ ตั กิ ารชวยชีวิตตอ งทาํ งานเปน ทีม ดังนั้นกอนทเี่ ราจะทําการ

ผายปอดปม หัวใจ จะตองเรียกใหคนตามทมี มาชวยกอ นเสมอ ซงึ่ ถา เปน นอกโรงพยาบาลกต็ ามหนวยกูช ีพ เชน หนวยกูช พี
นเรนทร โทร.1669,รถพยาบาลโรงพยาบาลตางๆ หรอื ถา เหตุเกติ ทโ่ี รงพยาบาล เชน หองฉุกเฉนิ กต็ อ งประกาศเสยี งตามสายตาม
code ของโรงพยาบาล เชน 123 ทห่ี อ งฉกุ เฉนิ , 191 ทห่ี อ งฉกุ เฉิน เปน ตน

‰ ขั้นตอนที3่ การเปด ทางเดนิ หายใจ(A= Airway)
ใหทําการเปดทางเดินหายใจ ไมใหล้ินไปอดุ หลอดลม โดยการดันหนาผากดึงคาง(head

tilt-chin lift) โดยใชฝา มอื ดนั หนา ผากผูป วยลง ขณะทีอ่ ีกมือหนึ่งใชน้วิ ช้ีและน้ิวกลางยกคางสวนที่
เปน กระดกู ขนึ้ โดยไมก ดเนื้อเยอ่ื ใตคาง

ในกรณีทสี่ งสัยวากระดูกตน คอหัก จะตอ งเปด ทางเดินหายใจโดยการยกขากรรไกรลาง
(jaw thrust) เพือ่ ปอ งกันไมใ หม ีการขยับของกระดกู ตนคอท่ีหกั ซงึ่ จะไปกดทับเสน ประสาทไขสัน
หลังบรเิ วณคอทาํ ใหหยดุ หายใจหรอื เปน อัมพาตได
วิธกี ารทํา jaw thrustโดยผูช วยชวี ิตอยูท างดานศีรษะผปู วยหนั หนา ไปทางเทา ผปู ว ย วางมอื ท้งั สองขางบริเวณแกมผหู มด
สติ ใหน ิว้ หวั แมม ือกดยันกระดูกขากรรไกรลา งตรงใตมุมปากทงั้ สองขาง(เพื่อชว ยยนั ไมใหม ีการดงึ ขากรรไกรลา งขึ้นไปตามแนว
ศีรษะผูปวยเพราะจะทาํ ใหก ระดูกตน คอมกี ารขยับในลักษณะแหงนคอ) น้วิ ที่เหลือท้ัง4นวิ้ เกย่ี วขากรรไกรลา ง เอาขอ ศอกยนั บนพืน้
ทีผ่ หู มดสตนิ อนอยู แลว ยกขากรรไกรลา งขึน้ มาในแนวด่งิ ซงึ่ จะทําใหลิน้ ไมไ ปอดุ หลอดลม(วธิ นี บ้ี ริเวณสวนขอ มือของผทู าํ จะทาํ
หนาที่กดศรี ษะผหู มดสตไิ วไ มใหยกตาม)

‰ ขั้นตอนท4ี่ ตรวจสอบการหายใจ ใชเ วลาไมน อ ยกวา 5วนิ าทีแตไมนานเกิน 10วินาท(ี Check breathing)
ทาํ โดยการเอยี งหผู ูทาํ ไปบริเวณใกลจ มูกผูหมดสติ ตาหันไปดูบรเิ วณหนา อกผูหมดสติเพือ่ ดวู า

มีการเคลอ่ื นไหวบริเวณหนา อกซึ่งบง วา มีการหายใจหรอื ไม ขณะเดียวกัน หขู องผทู ําจะฟง เสยี งการ
หายใจและแกม เปน ตวั รบั สัมผสั ลมหายใจท่อี าจจะออกมาจากจมูกหรอื ปากของผหู มดสติ

‰ ขัน้ ตอนท5่ี เรมิ่ การชวยผายปอด(B= Breathing)
กรณีผูหมดสติไมห ายใจ หรือหายใจไมเพียงพอ (air hunger or gasping)ใหเรมิ่ ชวยผายปอดโดยการเปาปาก, ใช

pocket mask หรอื ใช ambu bag โดยตอ งจบั สว น mask ใหแ นบกับใบหนา ผหู มดสติบริเวณจมูกและปากไมใ หม ีลมรวั่ เวลาผาย
ปอด โดยใชเทคนคิ ทีเ่ รียกวา C-E clamp technique คอื นว้ิ หวั แมมอื และนิว้ ชี้ทําเปน รปู ตัว C กดบริเวณรอบรูเปดของ mask สวน
น้ิวทเ่ี หลือวางเรียงกนั เปนรปู ตัว E เก่ียวใตขากรรไกรลา ง แลว ใชเทคนคิ ของการ clampคอื ทงั้ สองสวนบบี เขาหากันเพื่อใหผ ิว
สัมผัสของ maskแนบกับใบหนา ของผูหมดสติ ใหท ําการผายปอด 2ครั้งโดยเปา ลมเขาประมาณ 1 วินาที/ครั้ง โดยเห็นบรเิ วณ
หนา อกผหู มดสตขิ ยบั ขน้ึ แลว ปลอยใหล มออกกอ นเปาครัง้ ตอไป

‰ ขน้ั ตอนท่ี6 คลาํ ชีพจร ใชเ วลาไมน อ ยกวา 5วนิ าทแี ตไ มนานเกิน 10วนิ าท(ี check pulse)
แนะนําใหคลําหาชีพจรทีค่ อ(carotid pulse) โดยใชน วิ้ ชแี้ ละนว้ิ กลางวางบนลกู กระเดือก

(thyroid cartilage) แลว เล่อื นนวิ้ ลงมาตามแนวหลอดลมลงไปถงึ รองดานขา งท่อี ยรู ะหวางหลอดลม
กบั กลามเนอื้ คอ(sternocleidomastoid)

กรณีคลาํ ชีพจรได แตไมหายใจ ไมต อ งทําการกดหนา อกปม หัวใจ ใหวัดความดันโลหิตทัน
ที และผายปอดชวยหายใจทกุ 5-6วนิ าที หรอื ประมาณ 10-12 ครงั้ ตอ นาที (โดยปกติจะพบผูปวย
อยู 3แบบคอื หายใจและมชี ีพจร, ไมหายใจแตยงั มีชพี จร, ไมห ายใจและไมมชี พี จร)
กรณีคลําชีพจรไมไ ด ใหถือเสมือนวาหวั ใจหยดุ เตนเสมอใหทาํ ตามข้ันตอนท่ี7 ทนั ที

‰ ขนั้ ตอนท่7ี หาตาํ แหนงวางมอื กดหนา อก
วางสน มอื บริเวณกึง่ กลางระหวา งแนวหวั นมทัง้ สองขางบริเวณกระดูกหนาอก วางประสานอกี มือ

หน่ึงไปบนมือแรก ประสานนว้ิ มอื ท้ังสองเขาดว ยกัน แขนเหยียดตรงหามงอขอ ศอก

‰ ขั้นตอนท่8ี เริม่ กดหนา อกปม หัวใจ(C= circulation)

การกดหนา อกทม่ี ปี ระสิทธิภาพ (effective chest compression) ประกอบดวย
1.push hard and fast กดแรงพอในแนวด่งิ คือหนาอกยบุ ลง 1.5-2 น้ิว
และเร็วพอ คืออัตราการกด 100คร้ังตอ นาที
2.full chest recoil กอนกดคร้งั ตอไปตองใหห นา อกกลบั คืนตาํ แหนง เดิมกอ น
3.minimize interruption หลกี เล่ียงการหยุดกดหนาอกโดยไมจาํ เปน เชนไมห ยุดกดหนา อกระหวา งการแทงน้าํ เกลอื ไมห ยุด
กดเพือ่ ดูEKGบอ ยๆ(เราจะดู ECG หรือท่ีเรยี กวา rhythm check ทุก 5 cyclesหรือประมาณ 2นาทีเทา น้ัน) แตจ ะหยุดกดหลงั การกด
30ครัง้ เพือ่ ผายปอด 2ครงั้ สลับกันไป ถอื เปน 1 cycle(ratio 30:2) ซึ่งอัตราสว น 30:2นี้ใชท ้งั กรณีผชู วยชวี ิต 1หรอื 2คนหรือมากกวา
(ยกเวนทารกแรกเกดิ ถามีผูชว ยชีวติ 2คนใหใชอ ตั ราสวนกดหนา อก:ผายปอดเปน 15:2แทน)

การใช advanced airway ไดแ ก endotracheal tube, combitube, LMA ไมแนะนําใหท ําเปนอนั ดับแรกถา สามารถเปด
ทางเดินหายใจไดดี แตถ า เปน ในโรงพยาบาลท่มี ที ีมพรอ มเพยี งพอก็ใหใ ช advanced airway ได โดยถา ใส advanced
airway แลว ใหกดหนา อกไปตลอดโดยไมตองหยดุ เพอ่ื ผายปอด และการผายปอดผา น advanced airway ใหท ําทุก 6-8วนิ าที
หรอื ประมาณ 8-10ครงั้ ตอนาท;ี ไมแ นะนาํ ใหทาํ hyperventilationคอื ผายปอดเรว็ และถเ่ี กนิ ไป

สว นท่ี2 การเรมิ่ algorithmสําหรบั การชวยชวี ติ ขัน้ สูง

หลังจากทาํ ตามขัน้ ตอนการชวยชีวิตขั้นพืน้ ฐานแลว และมที ีมพรอ มทั้งเครื่องมือ ใหต ดิ เคร่ืองตรวจคลื่นไฟฟา หวั ใจ และ
เปด เสนนํา้ เกลือ เพ่อื เตรยี มทําการชวยชวี ิตข้ันสูง โดยแบงเปน 3 algorithm หลักดงั น้ี
‰ Algorithm1 Pulseless arrest
‰ Algorithm2 Tachycardia with pulse หัวใจมักเตนเรว็ กวา 150ครง้ั ตอ นาที
‰ Algorithm3 Bradycardia with pulse หัวใจมกั เตน ชา กวา 60ครงั้ ตอนาที

นอกจากนยี้ ังมี algorithm ทมี่ ีใน 2005 guidelineทีไ่ มไดก ลา วถึงในที่น้ไี ดแก
‰ Acute coronary syndromes
‰ Stroke

Algorithm1 Pulseless arrest

ปฏบิ ตั ิตามแผนภมู ิ โดยมปี ระเด็นที่ตอ งเนนคอื
-ในการทําdefibrillation ไมตองกงั วลเรอ่ื งเคร่ืองวา เปน monophasic หรือ biphasic เพราะโดยปกติเคร่ืองจะออกแบบ
ใหตัวเลขสูงสดุ เปนคาที่เหมาะสาํ หรบั การใชท าํ defibrillationอยแู ลว เชน เคร่อื งแบบ Biphasic truncated exponential ก็จะมีคา
สูงสดุ ทีต่ วั เลข 200J เปน ตน
-หลังทํา defibrillation แลว ใหเรม่ิ กดหนา อกตอทันที ไมต องดู ECG เราจะดEู CG(rhythm check)หลงั จากdefibrillation
ไปอกี 5 cycles หรือประมาณ 2นาที
-ไมม กี ารทาํ defibrillation หรอื pacing ในกรณีทเ่ี ปน asystole or PEA
-rhythm check ไมควรเกนิ 10วินาทแี ละตอ งคลาํ pulseดดู ว ยกรณที ี่ไมใช VT/VF เชน ECGเปน sinus rhythm แตคลํา
ชพี จรไมได เราจะจัดเปน PEA(pulseless electrical activity)ตอ งทําการปม หัวใจตอ
-ECGของPEA สามารถเปนไดทกุ รูปแบบ โดยตอง rule out VT,VF,asystoleกอ นเสมอ(VT,VF,asystoleไมจ ดั เปน PEA);
ดังนนั้ จงึ อาจมีไดทงั้ fastPEA และ slowPEA(HRจากECGชา )
-การวางpaddleสําหรับทาํ defibrillationใหว างท่ตี าํ แหนง หนา อกดานขวาบนใตต อ กระดไู หปลาราขวา(ไมใชว างทร่ี ะดูก
หนา อกตรงกลาง) และอีกตําแหนง วางทใ่ี กลapexของหัวใจคือดา นซายตอหัวนมซา ยโดยขอบบนของpaddle อยใู ตต อซอกรักแร
ประมาณ2-3นวิ้
-ในกรณี VF/VT ยังตอ งให epinephrine 1mg IV ทุก 3-5 นาทีไปตลอดเหมือนกรณี asystole/PEA
-การใหa tropine กรณี asystole/slow PEA(ไมมีการแนะนําใหa tropineในรายทเ่ี ปน fastPEA) ตอ งใหข นาด 1mg ทกุ 3-5
นาทีไมเ กนิ 3 doses ขนาดทีใ่ หจ ะเปนสองเทา ของขนาดทใี่ หก รณี bradycardia
-ระหวางทาํ CPRตองหาสาเหตทุ ่เี ปน contributing factors ดว ยทุกราย (6H 5T)

Algorithm2 Tachycardia with pulse

ปฏิบัติตามแผนภมู ิ โดยมีประเด็นทตี่ องเนน คอื

-HRควรเกนิ 150ครัง้ ตอ นาทถี ึงจะสามารถอธิบายไดว า หวั ใจเตนเรว็ เปน ตน เหตใุ หม อี าการ

-กรณีที่เรียกวา unstable ไมไ ดหมายความเฉพาะความดันโลหิตตาํ่ เทาน้นั แตรวมถึงการมีอาการแนนหนาอกจากหวั ใจ

ขาดเลอื ด, ระดับการรสู ติซึมลงดวย

-การทํา synchronized cardioversion ใหใ ชพลังงาน(for monophasic defibrillator)ดังน้ี

Atrial fibrillation 100,200,300,360J

SVT,atrial flutter 50,100,200,300,360 J

Stable monomorphicVT 100,200,300,360J

Polymorphic VT มักจะ unstable 360J เหมอื น VF

-ผปู ว ยอาจเริม่ จาก algorithm tachycardia with pulse แตต อมาอาจจะเกิด pulseless arrestได ซึง่ ตอ งเปลยี่ นไปให

การรักษาแบบ pulseless arrestดว ย

-ระหวางการรักษา ตอ งหาสาเหตทุ ่เี ปน contributing factors ดวยทุกราย (6H 5T)

Algorithm3 Bradycardia with pulse

ปฏบิ ัติตามแผนภูมิ โดยมปี ระเด็นท่ีตองเนนคือ
-กรณที ีใ่ ห atropine หามใหข นาดทีต่ าํ่ กวา 0.5mg โดยเดด็ ขาด เพราะจะทําใหเกิด paradoxical response คือ HR จะ
ย่งิ ชาลงกวา เดิม และเราสามารถใหไดท ุก 3-5นาที สงู สุดไมเ กิน 3mg แตโ ดยปกติแลว ถา ใหไ ป 2-3 doses ไมไ ดผลก็จะใช
transcutaneous pacing แทน
-เรามักจะtryให atropine กอ นถา ไมไ ดผลใหเริ่ม transcutaneous pacing ยกเวน กรณี high degree AV block(second
degree AV block Mobitz type II,third degree AV block)ใหเ รมิ่ transcutaneous pacing เลยโดยไมตองtry atropine กอ น
-การดวู า pacemaker ทาํ งานดหี รือไม จะไมค ลํา carotid pulse เพราะจะมกี ลา มเน้ือกระตุกทาํ ใหร ูสกึ เหมอื นมี pulseท่ี
คอได ใหคลํา femoral pulse แทน
-อยาดูเฉพาะ electrical capture จาก ECG อยา งเดียว ตองคลํา femoral pulse เพอื่ ดู mechanical captureดว ยวา
ได pulse rate ตรงตาม rate ของ pacemaker ท่ีตัง้ ไวหรอื ไม
-การตงั้ คา output ของ pacemaker ใหต ้ังสูงกวาคา ที่mechanical capture ไดส มบรู ณ ประมาณ 2mA
-mode การตง้ั external pacemaker มี 2แบบคือ fixed mode และ demand mode ตา งกันที่ demand mode เครื่อง
จะcheck HR กอ น pace ถาHRเรว็ กวาทีต่ ั้งไวคอื หวั ใจผูปวยเตน เอง เครื่องจะไม paceในcycleนัน้ อาจใชm odeนีใ้ นระยะแรก
หรือระยะตอมาทก่ี าํ ลัง weanเครือ่ ง;แตถ า เปน กรณี fixed mode เครอื่ งจะpace ตามrate ทีต่ ้ังไวโดยไมสนใจวา หัวใจผูปวยจะเตน
เรว็ หรือชามักจะใช modeน้ีในระยะแรกของการรักษา
-ระหวา งการรกั ษา ตอ งหาสาเหตุทีเ่ ปน contributing factors ดวยทุกราย (6H 5T)



ยาที่ใชบ อยในการชว ยชวี ติ (ACLS Core Drugs)









เอกสารอา งองิ
1. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care.Circulation 2005 Vol. 112, Issue 24 Supplement
……download full guidelines ไดท่ี http://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_suppl/