วนั ท่ี ...................................
เรียน คณะกรรมการ SHA Plus
เรอื่ ง รับรองจำนวนพนกั งานท้ังหมดในสถานประกอบการ
ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว ..........................................................................................................................
เจา้ ของกิจการ กรรมการ หรือผู้มีอำนาจ ของสถานประกอบการ...............................................................................
เปน็ องคก์ รที่ไดร้ ับตราสญั ลกั ษณ์ SHA เลขท่ี..............................................................................................................
ยนื ยันว่าองคก์ รของขา้ พเจ้ามพี นกั งานที่ปฏิบัตงิ านทั้งหมด จำนวน .................................................................... คน
(พนกั งานชาวไทย...................................................คน / พนักงานชาวตา่ งชาติ...................................................คน)
เพ่อื เปน็ หลกั ฐานในการสมคั รรบั มาตรฐาน SHA Plus ข้าพเจ้าไดแ้ นบสำเนาบตั รประชาชนของข้าพเจ้า และเซ็น
รับรองเพอื่ เปน็ หลักฐานในการยนื ยันมา ณ ทน่ี ี้
ขา้ พเจ้าขอรับรองวา่ ข้อมูลเบื้องต้นเป็นจริงทกุ ประการ
ลงชือ่ ..............................................
(.....................................................)
เจ้าของกจิ การ กรรมการ หรือผูม้ อี ำนาจ